Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Phlegmon de la gaine des flchisseurs (207a)

Professeur Franois MOUTET Dcembre 2002 (Mise jour Mars 2005) Pr-Requis : Cours FIHU Rsum : Lsion au dbut discrte, sans extriorisation dautre signe que la douleur au cul de sac suprieur de la gaine, le phlegmon de la gaine des flchisseurs doit tre diagnostiqu et trait tt pour viter, synovite, adhrences et doigts en crochet. Mots-cls : Phlegmon, Flchisseurs Rfrences : R.VILAIN, J.MICHON, Infections de la main chez l'adulte et l'enfant.Masson Editeur Paris 1972

Exercices :

1. Introduction
On appelle phlegmon de la gaine des flchisseurs l'infection des gaines synoviales digitales (pour les trois doigts centraux) ou digito-carpiennes (pour le pouce et le cinquime doigt). L'extrmit proximale de cette gaine ou cul de sac se situe au niveau du pli palmaire distal pour les doigts centraux et au dessus du bord suprieur du ligament annulaire du carpe pour le pouce et le cinquime doigt. Cette infection est en gnrale conscutive l'inoculation directe de la gaine par un agent pntrant septique (aiguille, dent de chat, fragments de verre souill etc.). Elle peut toutes fois tre lie la diffusion d'une infection de voisinage et s'accompagne alors des signes gnraux lis cette infection.

Schma : les phlegmons des gaines

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(F. Moutet)

2. Diagnostic
2.1. L'interrogatoire recherche
L'agent causal la notion de piqre ou de morsure, le mode de survenue, le dlai coul depuis l'accident et les traitements ventuels mis en route (antibiothrapie l'aveugle?) Les problmes de terrain (diabte, immunodpression etc.) L'tat des vaccinations antittaniques

2.2. A la phase de dbut l'examen

Recherche la porte d'entre : o Son sige par rapport aux plis articulaires et le trajet de la gaine o Son caractre inflammatoire ou non se souvenir quelle est souvent minime et parfois dj totalement cicatrise.

Photo : la porte dentre (F. Moutet)

Il note l'aspect et l'attitude doigt : o Ici le doigt n'est pas inflammatoire, il se prsente en trs lgre flexion. Cette flexion est une attitude antalgique en lger crochet rductible au prix d'un rveil de la douleur lors de la mise en extension du doigt. o La douleur au cul de sac suprieur de la gaine, la pression directe ou l'extension du doigt signe le diagnostic et lui seul doit faire porter l'indication opratoire. Il n'y a ni fivre ni signe gnraux La recherche de signe de diffusion (lymphangite, adnopathie axillaire) est en rgle ngative.

2.3. A un stade plus avanc l'examen

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Retrouve des signes inflammatoires locaux toujours discrets Par contre l'attitude en crochet est nette La douleur au cul de sac suprieur de la gaine est trs vive accentue par l'extension passive du doigt. Avec le temps le crochet devient irrductible, le doigt est fig dans sa position antalgique, l'extension passive force du doigt rveille une douleur syncopale. Les signes gnraux sont discrets ou absents. La recherche d'une lymphangite ou d'une adnopathie satellite est systmatique.

2.4. Sans traitement

L'volution se fait irrmdiablement vers la diffusion. L'examen retrouve alors un doigt inflammatoire tumfi manifestement infect. Il n'y a plus de position en crochet, au contraire le doigt est ballant en extension toute flexion active est impossible. Le phlegmon a diffus aprs avoir entran la rupture de l'appareil flchisseur. A un stade de plus l'limination des fragments ncross de l'appareil flchisseur peut se faire spontanment peau par fistulisation.

Schma : clinique (F. Moutet)

3. Formes cliniques
Les formes dcapites par les antibiotiques prescrits l'aveugle voluent bas bruit et sont d'volution graves. Le phlegmon en fer cheval du la communication des gaines digito-carpiennes du pouce et du cinquime doigt doit tre connu. Il explique l'apparente diffusion inexplique de l'un l'autre. La forme de dbut doit tre reconnu et c'est ce stade, de simple douleur au cul de sac suprieur de la gaine que le diagnostic doit tre port et le traitement instaur. La forme avec doigt en crochet irrductible doit tre considre comme dj une forme complique.

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4. Traitement
4.1. Mthodes
4.1.1. Le traitement mdical C'est l'antibiothrapie adapte sur l'antibiogramme du liquide prlev lors du lavage de la gaine si il existe des signes de diffusion. 4.1.2. Le traitement chirurgical Il comporte : L'excision de la porte d'entre Le prlvement pour recherche de tous germes et antibiogramme du liquide contenu dans la gaine L'ouverture et le lavage de proximal en distal de la gaine des flchisseurs Ce dernier doit tre minutieux et prolong. Le liquide de lavage doit revenir absolument clair et sans effort aprs son passage dans la gaine. Le contrle de l'tat de la synoviale est systmatique. Il peut de plus avoir recours : La synovectomie extensive du canal digital en respectant les poulies. La rparation de l'appareil flchisseur rompu, mais toujours trs distance et en deux temps selon la technique de Hunter. Les rsultats en sont assez incertains. L'amputation qui parfois tre le dernier recours o vitant la plus large diffusion d'un phlegmon dj diffus o seul traitement d'un doigt en crochet invtr n'ayant pas rpondu aux gestes de reconstruction secondaires et/ou aux tnolyses itratives

Schma : traitement chirurgical (F. Moutet)

4.2.

Indications

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4.2.1. Le traitement mdical Il ne doit jamais tre entrepris l'aveugle. Il sera toujours adapt sur le liquide de prlvent ralis en per opratoire Il n'est systmatique qu'en cas de signe de diffusion (lymphangite). La forme de dbut sans signes de diffusion ne ncessite pas de traitement antibiotique. 4.2.2. Le traitement chirurgical

Il est ralis sous anesthsie loco-rgionale si aucun signe de diffusion ne vient en contreindiquer la ralisation, si c'est le cas, il faut recourir l'anesthsie gnrale. L'anesthsie locale ou tronculaire distale est contre-indique ici car trop porche du foyer septique. Il est systmatique et comporte toujours quelque soit le stade d'volution : L'excision de la porte d'entre qui est laisse ouverte et mise la cicatrisation dirige

Photo : excision de la porte dentre (F. Moutet)

Les prlvements du contenu de la gaine qui sont adresss en bactriologie pour recherche tous germes et antibiogramme L'ouverture du cul de sac suprieur de la gaine et lavage de celle-ci. L'incision (au pli palmaire distal) est laisse ouverte et mise la cicatrisation dirige

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Photo : lavage de la gaine (F. Moutet)

La mise en route d'une rducation immdiate en post-opratoire afin de retrouver au plus vite les amplitudes fonctionnelles de la main et des doigts, fait partie intgrante du traitement.

Photo : mobilisation immdiate (F. Moutet)

Suivant l'tat local du canal digital et de son contenu, il comprendra : une synovectomie des flchisseurs respectant les poulies du canal digital une mise plat des tissus ncross tendineux et cutans Secondairement au stade de squelles, il pourra recourir: la tno-arthrolyse d'un doigt en crochet la reconstruction en deux temps de l'appareil flchisseur selon Hunter sur un malade cooprant et averti de la lourdeur du procd et de la qualit incertaine de ses rsultats l'amputation d'un doigt en crocher non fonctionnel et dangereux.

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