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PREMIRE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES Module 11 - Synthse clinique et thrapeutique De la plainte du patient la dcision mdicale urgences Question 191

91 Crise dangoisse aigu et attaque de panique Rdaction : A Pelissolo, G Loas.

Objectifs pdagogiques - Diagnostiquer une crise dangoisse aigu et une attaque de panique. - Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.

Introduction La crise dangoisse aigu, dnomme attaque de panique dans les classifications actuelles, se rencontre frquemment en psychiatrie, en mdecine durgence et en mdecine gnrale. Elle peut survenir dans de nombreux syndromes diffrents, sans relle spcificit, comme dans les dpressions, certaines psychoses, des tats dintoxication, et surtout dans diffrents troubles anxieux et phobiques. Elle peut galement survenir de manire isole et ponctuelle, sans consquence ni rptition. Mais les attaques de panique peuvent galement constituer le signe central dune pathologie svre et chronique, dnomm trouble panique, qui est abord dans le chapitre des troubles anxieux (module 3, question 41). Lobjectif de lexamen dun patient prsentant, ou ayant prsent, une crise dangoisse est donc de poser le diagnostic dattaque de panique mais surtout de tenter den dterminer le contexte et dans certains cas la cause, afin de dcider du traitement court et long terme le plus adapt.

Smiologie Les attaques de panique correspondent la survenue brutale dune sensation de peur intense qui saccompagne de symptmes psychiques, physiques et comportementaux (tableau 1). Le diagnostic repose avant tout sur le caractre paroxystique de ces manifestations, avec une intensit maximale atteinte en quelques secondes ou quelques minutes, et surtout sur limpression de perte de contrle totale que ressentent les patients qui y sont confronts. Symptmes psychiques Les principaux symptmes psychiques sont la peur, langoisse, voire une relle terreur ou panique. Ils peuvent saccompagner, dans les formes svres, dune impression violente de dpersonnalisation ( je ne sais plus qui je suis, mon corps se transforme ) ou de dralisation (lenvironnement se modifie, dans ses formes ou ses couleurs par exemple). Lesprit est assig par des penses catastrophiques : peur de svanouir, dtouffer, davoir un accident cardiaque, et surtout de perdre le contrle de soi ( devenir fou ) ou de mourir. La concentration sur une tache devient impossible, et la mmoire peut tre fortement perturbe. Symptmes physiques et comportementaux Les signes physiques sont trs polymorphes, les plus frquents concernant la respiration (polypne, dyspne, sensation dtouffement ou de blocage respiratoire) et le rythme cardiaque (palpitations, tachycardie), ct de symptmes gnraux : tourdissement, vertiges, sensation de drobement des jambes, sueurs, bouffes de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou gnes thoraciques ou abdominales, nauses, vomissement, diarrhe, impriosit mictionnelle, paresthsies. Certains signes peuvent tre objectivs par lexamen clinique, comme une lvation de la tension artrielle systolo-diastolique, ainsi quune discrte augmentation de la temprature corporelle. Les signes physiques augmentent langoisse du patient, craignant un infarctus ou un autre accident fatal, ce qui ne fait que les augmenter en retour. Lhyperventilation est souvent lorigine de nombreux autres symptmes (paresthsies, crispation, vertiges). Le comportement du patient peut tre aussi trs variable : agitation dsordonne, fuite immdiate dun lieu considr comme dangereux, ou au contraire inhibition plus ou moins marque, jusqu la sidration totale. A la diffrence des crises conversives dagitation hystrique, les crises

dangoisse saccompagnent peu de manifestations spectaculaires et thtrales, les sujets anxieux ayant le plus souvent tendance dissimuler autant que possible leur gne aux yeux des autres. volution de la crise Lvolution de chaque crise dangoisse dpend de son tiologie et du contexte dans lequel elle survient. Le plus souvent, lintensit des symptmes augmente trs rapidement au dpart, atteint un maximum puis un plateau qui peut durer quelques minutes ou plus, puis le calme revient progressivement avec persistance pendant un certain temps dune grande fatigue ou dune grande motivit (larmes, instabilit motionnelle). La dure totale des crise peut varier de quelques minutes une heure, voire un peu plus, avec une moyenne autour de 20 30 minutes. Formes particulires Certaines attaques de panique ne comportent quun ou que quelques signes physiques isols, comme des palpitations, des douleurs abdominales ou des vertiges. Leur diagnostic est alors difficile, et les patients consultent souvent de nombreux spcialistes avant que lorigine anxieuse ne soit voque, alors que ces crises peuvent tre trs gnantes et se rpter souvent. Les crises dites de spasmophilie (ou de ttanie ), terme utilis uniquement en France, correspondent le plus souvent des attaques de panique marques par des manifestations respiratoires (hyperventilation), neuromusculaires (paresthsies, hypertonie) et comportementales. Elles ne correspondent en rien un syndrome biologique spcifique, et ne doivent pas tre traites par magnsium, calcium ou vitamine D puisquil ne sagit pas de relles crises de ttanie, comme celles qui peuvent survenir chez des patients dnutris ou carencs. Diagnostic tiologique Les attaques de panique peuvent tre de quatre types : 1/ compltement spontanes (sans facteur dclenchant et donc imprvisible), 2/ secondaires des peurs pralables ou un tat psychologique particulier (anxit phobique ou humeur dpressive par exemple), 3/ dclenches par des vnements traumatisants intenses, et 4/ favorises par une prise de toxiques ou par une maladie organique. Les crises spontanes, quand elles se rptent, peuvent correspondre au trouble panique et se compliquer dagoraphobie. La plupart des crises secondaires surviennent chez

des patients phobiques lors de la confrontation avec lobjet ou la situation redoute (tre enferm pour un claustrophobe, devoir faire face un public pour un phobique social, etc.). De nombreuses substances sont susceptibles dinduire des attaques de panique, et leur recherche doit tre systmatique en cas de contexte vocateur : alcool, cannabis, cocane, hallucinognes (LSD), amphtamines (ecstasy), solvants volatils, thophylline, phencyclidine, produits anticholinergiques, drivs nitrs, prparations thyrodiennes, corticostrodes, oxyde et dioxyde de carbone. Des crises peuvent tre galement induites par le sevrage de certaines substances : alcool, opiacs, cafine, benzodiazpines, certains anti-hypertenseurs. Certaines pathologies somatiques aigus peuvent comporter des symptmes anxieux, parfois au premier plan, ou mimer les symptmes habituels de lanxit : cardio-vasculaires : angor, infarctus, pousse dinsuffisance cardiaque, hypertension artrielle, troubles du rythme ; pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire ; neurologiques : pilepsie, notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Menire, accidents ischmiques transitoires, etc. endocriniennes : hypoglycmie, phochromocytome, hyperthyrodie, syndrome de Cushing, hypoparathyrodie, etc. autres : hmorragies internes, pancratite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, ractions anaphylactiques, etc. Physiopathologie La physiopathologie des attaques de panique nest pas univoque, et diffrents facteurs biologiques et psychologiques peuvent se combiner. Au plan psychologique, des ractions lies des interprtations catastrophistes de sensations internes (palpitations voquant une crise cardiaque, vertiges voquant une attaque crbrale, etc.) ou de conditions extrieures (lieu clos, impossibilit de sortir, stress intense, etc.) contribuent une perte de contrle des motions et un vritable tat de panique. Il se met en place un vritable cercle vicieux sauto-renforant car la peur aggrave les signes physiques qui eux-mmes amplifient langoisse. On sait par ailleurs quil existe des agents inducteurs biologiques permettant de dclencher des attaques de panique : le lactate de sodium, le dioxyde de carbone (CO2), la cholcystokinine (et notamment le ttrapeptide cholcystokinine 4 (CCK4) ainsi que des drivs qui stimulent les systmes noradrnergiques ou srotoninergiques. Par lintermdiaire de laction de ces

agents inducteurs, des hypothses physiopathologiques sont formules : possibilit de lexistence dune voie finale commune entre le CO2, le lactate, le CCK4 travers le noyau du tractus solitaire qui module les fonctions cardiorespiratoires et existence probable de dysfonctionnements dans la rgulation de neurotransmetteurs tels que la noradrnaline, la srotonine, le GABA et la cholcystokinine. Traitement Conduite tenir court terme L'examen somatique dans l'urgence est adapter la situation et aux premiers signes d'orientation, pouvant se limiter une auscultation et une prise de tension artrielle mais pouvant aller jusqu' la ralisation d'examens complmentaires en urgence : lectro-cardiogramme, examens sanguins, et recherche de toxiques au moindre doute. Au plan psychopathologique, il est surtout important de recueillir le plus d'informations possibles sur les antcdents du patient et les circonstances de la crise, avec la contribution ventuelle de l'entourage. Une coute attentive du discours du patient est naturellement indispensable, mme sur une priode courte, pour orienter le diagnostic tiologique. Dans la plupart des cas, l'loignement des facteurs anxiognes extrieurs et la prsence rassurante d'un professionnel permettent trs rapidement de rduire l'intensit de la crise ou de la faire cesser. Si l'examen est en faveur de l'existence d'une pathologie organique associe l'angoisse, il faut le prciser au patient et le prvenir des ventuels traitements et examens complmentaires prescrits. Dans le cas contraire, il est important galement de le signaler au patient, sans conclure l'absence de pathologie mais en pointant l'origine psychologique de son tat, permettant d'attribuer l'anxit les symptmes physiques observs. Lui rappeler que la crise va naturellement cder et qu'en aucun sa vie n'est en danger est souvent indispensable. Des mthodes simples permettent galement de rduire les symptmes psychiques et physiques : dfocaliser l'attention du patient des menaces externes ou de sensations internes anxiognes, orienter cette attention vers un essai de dtente d'une partie du corps comme les muscles du bras ou des paules, et surtout modifier le rythme respiratoire. Celui-ci doit tre le plus lent et le plus superficiel possible, bouche ferme et en s'aidant d'une respiration abdominale plutt que thoracique. Les respirations amples et l'hyperventilation favorisent en effet l'hypocapnie responsable de nombre des symptmes somatiques.

Ces mesures permettent dans la trs grande majorit des cas d'obtenir une interruption de la crise. Il faut ensuite expliquer au patient ce qu'il vient de vivre, complter ventuellement l'examen somatique, et approfondir l'valuation psychopathologique. En fonction de celle-ci, le patient sera orient vers son mdecin traitant ou vers un spcialiste en fonction de l'tiologie (traitement prventif dans un trouble panique par exemple). La prescription mdicamenteuse au cours de la crise d'angoisse elle-mme doit tre limite autant que possible. Le patient ne doit pas en effet conserver en mmoire une issue uniquement mdicalise de sa crise, en vitant tous les actes les plus symboliques et les plus techniques (perfusions, injections, etc.). C'est ainsi qu'un meilleur contrle du sujet sur son anxit pourra tre obtenu, dans la perspective d'ventuelles rcidives, vitant de le rendre dpendant des structures de soin les plus lourdes. Une administration mdicamenteuse ne s'impose que lorsque la crise se prolonge malgr les mthodes nonces ci-dessus, par exemple au-del d'une demi-heure, ou que les symptmes sont trs intenses (agitation psychomotrice trs importante par exemple). La voie orale est privilgier, car elle assure la meilleure biodisponibilit et rapidit d'action pour les produits anxiolytiques, et elle permet de limiter le caractre technique de l'acte. Les traitements disponibles dans le traitement aigu de l'anxit sont essentiellement les benzodiazpines, par exemple : - diazpam (Valium), un comprim 5 ou 10 mg; - alprazolam (Xanax), un comprim 0,25 ou 0,50 mg; - lorazpam (Tmesta), un ou deux comprims 1 mg. L'effet anxiolytique, s'accompagnant ventuellement d'un effet sdatif (en fonction de la dose et de la sensibilit du sujet), est obtenu en 15 30 minutes environ. La surveillance concerne essentiellement la vigilance et la fonction respiratoire, surtout en cas de prise rcente d'alcool ou d'autres toxiques, opiacs notamment. La voie intra-musculaire est rserver aux cas exceptionnels o la voie orale n'est pas accessible (agitation majeure, contracture de la mchoire, troubles de la dglutition), avec par exemple : - diazpam (Valium), une ampoule 10 mg; - clorazpate dipotassique (Tranxne), une ampoule 20 mg. La voie intra-veineuse ne doit pas tre utilise dans les crises d'angoisse aigu. Signes de gravit En dehors des ventuels signes de gravit somatique qui peuvent tre lis la co-existence dune pathologie organique, et qui doivent alors tre pris en

charge en urgence par une unit de ranimation par exemple, certains signes de gravit psychiatrique (trs rares) doivent tre reprs : - risque de raptus suicidaire - risque dhtro-agrssivit - sidration anxieuse - rptition des crises - pathologie associe : abus dalcool ou de toxiques, troubles graves de la personnalit, pisode dpressif majeur, pisode dlirant aigu, schizophrnie et autres psychoses chroniques. Dans ce contexte une hospitalisation en milieu psychiatrique doit tre envisage, soit en hospitalisation libre si le patient reconnat la ncessit des soins, est demandeur de soins et si son consentement est recevable ; soit en milieu psychiatrique spcialis selon la loi du 27 juin 1990 (hospitalisation la demande d'un tiers) si les troubles du patient rendent impossible son consentement aux soins. Conduite tenir moyen et long terme En cas de diagnostic avr de trouble psychiatrique, et notamment de trouble anxieux chronique (trouble phobique, trouble panique, etc.), une prise en charge spcifique au long cours doit tre mise en place. Elle combine en gnral un suivi psychiatrique rgulier, une psychothrapie et en particulier une thrapie comportementale et cognitive, et un traitement mdicamenteux prventif, le plus souvent un antidpresseur srotoninergique (voir troubles anxieux : module 3, question 41).

Tableau I. Critres diagnostiques de l'attaque de panique selon la classification DSM-IV (Diagnostic Statistical Manual, 4me rvision).

Priode bien dlimite de crainte ou de malaise intense, durant laquelle au moins 4 des symptmes suivants se sont dvelopps de faon brutale et ont atteint un pic d'intensit dans les 10 minutes : 1. Palpitations, sentiment de battement cardiaque ou acclration du rythme cardiaque 2. transpiration 3. tremblements ou secousses musculaires 4. sensations de "souffle coup" ou d'touffement 5. sensation d'tranglement 6. douleur ou gne thoracique 7. nause ou gne abdominale 8. tourdissement, sensations d'instabilit ou d'vanouissement 9. dralisation (sentiment d'irralit) ou dpersonnalisation (sentiment d'tre dtach de soi) 10. peur de perdre le contrle ou de devenir fou 11. peur de mourir 12. paresthsies (sensations d'engourdissement ou de picotements) 13. bouffes de chaleur ou frissons