Vous êtes sur la page 1sur 5

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Professeur Jean-Luc MAGNE, Docteur Carmine SESSA, Docteur Sbastien PENILLON Mai 2005 Pr-requis : Anatomie, embryologie des artres des membres Physiologie de la circulation artrielle : Hmorhologie Microcirculation Physiologie de la coagulation Smiologie vasculaire

Ischmie aigu des membres infrieurs (208)

Mots-cls : Ischmie aigu. Rfrences : Liens : Site du collge des enseignants de mdecine vasculaire : o http://www.angioweb.fr/ o puis aller dans informations pdagogiques. Pathologie chirurgicale P Boissel tome1 Masson 1989 Artriopathie athromateuse des membres infrieurs J Rouffy et J Natali Masson 1991

Exercices :

1. Introduction
1.1. Dfinition
L'ischmie aigu est une insuffisance circulatoire aigu par oblitration d'un tronc vasculaire principal compromettant le membre ou sa fonction en l'absence d'un traitement institu en urgence.

1.2. Etiologie
Trois mcanismes principaux sont l'origine d'une ischmie aigu. 1.2.1. L'embolie L'embole cruorique, oblitre brutalement un axe artriel, la circulation collatrale ne supple pas l'occlusion tronculaire. L'embole peut provenir : du cur gauche (fibrillation auriculaire, R.M), d'un axe artriel sus-jacent (pathologie embolique partir d'un anvrysme aortique, d'une aortite emboligne : plaque ulcre, thrombus mural). 1.2.2. La thrombose aigu artritique (T.A.A)

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/

1/5

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Par dcompensation brutale d'une stnose athromateuse, la thrombose aigu d'un axe vasculaire principal entrane une ischmie aigu. La collatralit dj fonctionnelle peut tre mise en jeu plus rapidement. Les facteurs dterminants d'une T.A.A. sont : un bas dbit systmique (insuffisance cardiaque, choc septique), l'hyperviscosit sanguine (polyglobulie, thrombocytose). Par thrombose aigu d'un anvrysme priphrique : poplit, fmoral ou iliaque. 1.2.3. L'embolie sur artre pathologique

Ce mcanisme conjuguant les deux prcdents est le plus frquent dans l'volution de la maladie athromateuse, surtout chez le sujet g.

1.3. Physiopathologie
1.3.1. L'ischmie L'anoxie tissulaire est en fonction de : La qualit de la perfusion systmique La qualit de la circulation collatrale Notes : une embolie du trpied fmoral entrane une ischmie plus svre qu'une oblitration fmorale superficielle dcompensant une stnose chronique avec une fmorale profonde dveloppe assurant une bonne revascularisation de l'artre poplite par le biais des anastomoses physiologiques. L'anoxie tissulaire est responsable : D'une ischmie nerveuse (paralysie, anesthsie) tmoin le plus prcoce de la gravit de l'ischmie. Elle aboutit un axonotmsis. D'une ischmie musculaire: avec induction d'un mtabolisme anarobie, acidose, rhabdomyolyse, ncrose musculaire irrversible en 6 h en l'absence de collatralit. Notes : on ne peut se fonder sur cet horaire pour apprcier l'irrversibilit de la vitalit musculaire puisque la circulation collatrale est trs variable. D'une ischmie cutane : plus tardive. 1.3.2. Le syndrome de reperfusion C'est l'ensemble des consquences de la recirculation brutale sur un membre ischmique. Consquences locales : apparition d'un oedme par altration de la membrane capillaire.

Schma : Syndrome de reperfusion (J.L. Magne)

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/

2/5

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

o L'oedme tissulaire entrane: un obstacle au retour veineux une compression musculaire aggravant la rhabdomyolyse une compression de la circulation artrielle (garrot interne) o La prvention = aponvrotomie prcoce des loges musculaires. Consquences gnrales : o dpendent de la dure d'ischmie, de la masse musculaire ischmique. o Lors de la revascularisation il y a libration dans la circulation de mtabolites intracellulaires : Une hyperkalimie brutale peut tre responsable d'un arrt cardiaque. La prvention = lavage de membre per-opratoire La myoglobinmie entrane une tubulopathie rnale avec oligurie, puis anurie rversible en 3 semaines. Le dosage des CPK est le reflet de l'intensit de la lyse musculaire. La prvention = diurse force L'acidose mtabolique (lactate, pyruvate) est responsable d'un collapsus.

2. Clinique
2.1. Diagnostic: il est clinique dans la forme sensitivo motrice
La douleur est brutale, extrmement vive. On note : une impotence fonctionnelle avec paralysie et anesthsie; le membre est ple, froid, les veines superficielles sont collabes. Les pouls distaux sont absents. Dans les formes graves ou vues tardivement l'infarctus musculaire se traduit par une douleur la pression des masses musculaires.

2.2. Diagnostic tiologique


Dbut Embolie TAA Brutal Variable Antcdents de claudication O + Arythmie + O Pouls distaux controlatraux Prsents Absents

2.3. Formes topographiques


La thrombose aigu du carrefour aortique induit une ischmie bilatrale avec abolition des 2 pouls fmoraux. Le pronostic vital est mis en jeu en raison de la masse musculaire ischmique. Le risque de ncrose colique ischmique est lev. Les thromboses distales avec une atteinte des axes de jambe sont de mauvais pronostic.

2.4. Formes rares


L'intolrance humorale l'hparine se traduit au dixime jour environ d'un traitement l'hparine par l'apparition d'une ischmie avec thrombopnie. Ceci impose l'arrt immdiat de toute injection d'hparine.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/5

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Une ischmie fugace, spontanment rversible peut s'observer au cours d'une dissection aortique. Les emboles tumoraux sont constitus par les myxomes de l'oreillette, les emboles noplasiques exceptionnels. Le diagnostic est fait par l'examen anatomo-pathologique.

3. Conduite pratique. URGENCE


3.1. Une angiographie est effectue sans retard pour
Le diagnostic topographique Le choix du mode de revascularisation

Elle peut ne pas tre ralise si le dlai d'ischmie est important.

3.2. Le traitement mdical


Hparine en injection flash 500 UI/kg, ou plus efficace en injection continue la seringue lectrique ds le diagnostic clinique pos Vasodilatateurs par voie veineuse Les traitements fibrinolytiques l'Actilyse sont utiliss par voie artrielle par un cathter amen au contact du thrombus par une ponction percutane ou par abord chirurgical. Ce traitement est utilis pour lyser les thrombi distaux difficilement accessibles un traitement chirurgical. Ce traitement nest pas indiqu en prsence dune ischmie sensitivo motrice en raison de son dlai daction. La ranimation corrige l'acidose mtabolique par injection de soluts bicarbonats. L'insuffisance rnale est prvenue par une hyperhydratation et une diurse force par Furosmide IV.

3.3. Le traitement chirurgical


La thrombo-embolectomie au cathter de Fogarty est ralise par abord chirurgical fmoral ou poplite. Elle peut tre associe un traitement fibrinolytique intra-artriel. C'est le traitement de choix des embolies. La chirurgie de reconstruction est assure par les pontages. o A l'tage fmoral la revascularisation est assure en urgence par une chirurgie de surface, par des pontages extra-anatomiques : axillo-fmoral ou fmorofmoral crois. C'est le traitement des oblitrations iliaques athromateuses. o A l'tage poplite les pontages sont raliss en fmoro-poplites ou fmorojambiers. Les aponvrotomies sont larges et prcoces; elles sont ralises sur les trois loges jambires lorsque la revascularisation est tardive. Le lavage de membre : lorsque l'oblitration est leve tardivement le membre est lav par l'artriotomie au srum bicarbonat et l'axe veineux est ouvert pour vacuer le liquide de lavage.

4. Pronostic

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/

4/5

Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Le pronostic vital est fonction : o De la dure d'ischmie o De la masse musculaire ischmique

La mortalit est proche de 25 %. Le pronostic fonctionnel du membre est fonction : o De la dure dischmie o De l'atteinte de la microcirculation

Une ischmie dpasse est une indication d'amputation d'emble. Le taux global d'amputation atteint 20 %.

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/

5/5