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Desafios para os Centros de Ateno Psicossocial como servios substitutivos: a nova cronicidade em questo Challenges for Psychosocial Care Centers as alternative services: the new chronicity in question

ARTIGO ARTICLE

Mariana Nogueira Rangel Pande 1 Paulo Duarte de Carvalho Amarante 1

Abstract This paper is part of a qualitativelyoriented research project conducted in a Psychosocial Care Center (Caps) in Rio de Janeiro, Brazil. The goal of this work was to analyze the risks of a new chronicity in this service. The research was based on semi-structured interviews with professionals, patients and relatives, analyzing the data from a social constructionist perspective. The main conclusion of this study is that the people interviewed agree with the tendency of a new chronicity, an expression that was useful to analyze the operations, advances and challenges of this service. Key words Psychiatric reform, Disinstitutionalization, Psychosocial care, New chronicity

Resumo Este artigo advm de uma pesquisa exploratria, de base qualitativa, realizada em um Centro de Ateno Psicossocial (Caps) do Rio de Janeiro, com o objetivo de compreender a produo da nova cronicidade. Alm da observao participante, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com tcnicos, usurios e familiares, tendo como base para anlise dos dados a teoria do construcionismo social. Os resultados mostram que os entrevistados tm perspectivas que vo ao encontro da ideia de nova cronicidade, expresso que colaborou para uma anlise do funcionamento, dos avanos e desafios encontrados nesse servio. Palavras-chave Reforma psiquitrica, Desinstitucionalizao, Ateno psicossocial, Nova cronicidade

Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental e Ateno Psicossocial, Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz. Avenida Brasil 4036/506, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro RJ. nogueirarangel@gmail.com

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Pande MNR, Amarante PDC

Introduo
A preocupao com o tema da nova cronicidade no mbito dos servios de ateno psicossocial tem surgido recentemente, medida que se evidenciam os grandes desafios na construo de servios de fato inovadores1. Tradicionalmente, a psiquiatria entende, grosso modo, que a doena mental (agora denominada de transtorno mental) tem carter crnico, incurvel, evoluindo naturalmente para um quadro de degradao. Segundo essa perspectiva, os aspectos de degenerao da doena mental so inerentes a ela2. J numa perspectiva crtica, autores como Barton3, Basaglia4 e Goffman5 acentuam o papel da institucionalizao na produo da cronicidade, mais do que a suposta natureza da doena mental. Entendem que as instituies psiquitricas tradicionais, baseadas na tutela, na hierarquia entre tcnicos e pacientes, no afastamento dos internos em relao com a sociedade, entre outros aspectos, promovem um processo de cronificao dos pacientes. Com os princpios da reforma psiquitrica brasileira, supe-se a superao do modelo asilar, subentendendo que a instaurao de novos servios, de portas abertas, de base territorial, com maior interlocuo com a comunidade, proporcionaria um curso diferente daquele atribudo suposta doena mental. No entanto, com o surgimento dos novos servios, retornam a crtica institucionalizao e a reflexo sobre a nova cronicidade, assim como o entendimento de que tais servios podem criar novas formas de institucionalizao, cronificao ou at mesmo manicomializao6. Em algumas cidades, a implantao de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) tem como objetivo substituir o modelo hospitalar. Em outras, como o caso do Rio de Janeiro, esses novos servios passaram a compor a rede, coexistindo com os servios j existentes, tais como ambulatrios e hospitais psiquitricos. Trs autores apontam a existncia da nova cronicidade vinculada aos novos servios. Pepper et al.7 destacam mais a caracterstica dos pacientes adultos jovens crnicos, perspectiva ligada ao entendimento tradicional de que parte da clientela dos servios de sade mental crnica por sua natureza. Entendem que esses novos crnicos fazem uso recorrente, porm pouco resolutivo, dos servios de sade mental. Tais pacientes tm duas caractersticas comuns: dificuldade severa no funcionamento social e tendncia a usar os servios de sade mental inapropriadamente,

drenando tempo e energia dos clnicos, sem se adequar exatamente a um plano teraputico. Para esses autores, os pacientes adultos jovens crnicos confundem nossos esforos em trat-los de modo convencional, provocam distrbios e evadem nossos programas de sade mental, e aparecem de novo e de novo nas emergncias psiquitricas e delegacias de polcia7. Desviat et al.8,9 destacam a insistncia de pacientes crnicos nos novos servios, apesar de todos os esforos na construo de estratgias territoriais. Para os autores, com o fechamento dos hospcios, o otimismo quanto ao fim da cronicidade foi substitudo pela evidncia da persistncia da cronicidade. Afirmam que a deteco [desse] grupo parece desafiar o movimento desinstitucionalizador e tem servido como excelente argumento aos novos defensores do manicmio8. Desviat9 defende a posio de que, a despeito da mudana na ateno sade mental, em que a cura foi substituda pelo cuidado, e em que maiores so os esforos em aumentar a autonomia e qualidade de vida dos pacientes, preciso aceitar a cronicidade e a limitao da eficcia reabilitadora9. Desviat9 classifica quatro tipos de nova cronicidade: 1 Remanescentes institucionais so, de acordo com a literatura norte-americana, os tipo hard core, dificilmente desinstitucionalizveis e que retornam aos hospitais aps tentativas de insero nos novos servios; 2 Crnicos externalizados so pacientes com longas internaes em hospitais psiquitricos que receberam alta devido poltica de reduo de leitos; 3 Usurios crnicos dos ambulatrios pacientes que chegam a ser crnicos sem nunca haver sido internados; so os eternos demandantes dos ambulatrios e dos centros psicossociais; no seguem tratamento regular porque no querem se deparar com seus conflitos internos e no sustentam a relao teraputica; 4 Pacientes adultos jovens crnicos (YACP, sigla em ingls) termo cunhado por Pepper7, relativo a pacientes sem internaes prolongadas, com comportamentos regredidos, quadros clnicos variados, dificuldade de adaptao social e uso inapropriado dos servios, causando estresse aos profissionais. Caracterizam-se por agressividade, baixa tolerncia frustrao, impulsividade e problemas com a lei. Apresentam grande mobilidade quanto ao uso dos servios fenmeno conhecido como porta-giratria ou revolving-door. Nos Estados Unidos, eles so 10% dos pacientes psiquitricos, ocupando cerca de

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40% do tempo dos terapeutas. comum que procurem excessivamente as emergncias e que passem por numerosas internaes8,10. J Rotelli et al.11 argumentam que a nova cronicidade est relacionada com as caractersticas do circuito psiquitrico, que no rompeu definitivamente com o paradigma tradicional. Os novos servios adotam uma lgica empresarial, em que selecionam os pacientes de acordo com sua prpria competncia e recusam aqueles que no se encontram em seu perfil de atendimento nem esto adaptados s exigncias do servio. Tais autores utilizam a ideia do circuito para explicar que, ao contrrio da instituio total, em que havia a esttica da segregao, na psiquiatria reformada h a dinmica da circulao entre servios especializados e prestaes pontuais e fragmentadas11, o que resulta em um nmero crescente de crnicos, um sentimento de impotncia entre operadores e a necessidade de locais de internao como vlvula de escape. Assim, Rotelli et al.11 defendem a ideia de que a nova cronicidade produto das prticas reformistas, que apostam na liberao do controle social exercido pela psiquiatria e procuraram resgatar seu aspecto teraputico. O resultado foi um sistema complexo que, somente reproduzindo a desospitalizao, acaba por selecionar, decom-

por, no se responsabilizar e abandonar. Assim, a nova cronicidade torna-se o sinal mais evidente da falncia das intenes da psiquiatria reformada. Cada autor apresenta assim uma viso particular a respeito da noo de nova cronicidade, conforme sintetizado no Quadro 1. Baseado no entendimento de nova cronicidade pelos autores estudados, procurou-se investigar a existncia desse fenmeno em um Caps no municpio do Rio de Janeiro12, na perspectiva dos usurios, familiares e tcnicos. Em outras palavras, o objetivo desta pesquisa foi extrair da fala dos entrevistados e da explorao do campo caractersticas do servio e dos usurios que levassem a considerar a possibilidade de se reproduzir nos servios de ateno psicossocial a chamada nova cronicidade.

Mtodos
O presente artigo tem por base os dados advindos de uma pesquisa exploratria, fundamentalmente qualitativa, utilizando a estratgia de estudo de caso em um Caps situado no municpio do Rio de Janeiro. Um estudo de caso comumente focaliza apenas uma unidade, como uma determinada insti-

Quadro 1. A nova cronicidade de acordo com Pepper et al.7, Desviat et al.8 e Rotelli et al.11. Autor Pepper et al.
7

Expresso utilizada Pacientes adultos jovens crnicos.

Foco no problema No paciente.

Caractersticas Dificuldade no funcionamento social. Tendncia a usar os servios de sade mental inapropriadamente. Uso recorrente mas pouco resolutivo dos servios. No adeso aos servios. Comorbidade com drogas. Problemas com a lei.

Desviat et al.8

Nova cronicidade.

Nos novos servios. Atuao ritualizada contedo estereotipado das entrevistas, frequncias inalteradas, neurolpticos prolongados. No paciente. Remanescentes institucionais. Crnicos externalizados. Usurios crnicos dos ambulatrios. Pacientes adultos jovens crnicos. Hiperespecializao. Refinamento das tcnicas de interveno. Circuito psiquitrico. Resultado das prticas reformistas.

Rotelli et al.11

Novos crnicos.

Na instituio.

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tuio. No estudo de caso instrumental, parte-se do princpio de que ele poder ser til para a compreenso de algo mais amplo, fornecendo insights sobre um determinado assunto. Ainda que no defina generalizaes quantitativas, o estudo de caso pode gerar proposies tericas aplicveis a outros contextos. Alm disso, o caso deve trazer algo de original, seja por sua natureza, seja por seu histrico, o contexto de que faz parte, outro caso pelo qual conhecido, ou por seus informantes13. No caso desta pesquisa, trata-se de um servio considerado inovador no campo da assistncia sade mental, sendo um dos primeiros criados no Rio de Janeiro, servindo de modelo para outros que surgiram posteriormente. Quando da realizao da pesquisa, o Caps tinha mais de dez anos de funcionamento. O critrio utilizado para a escolha desse determinado Caps foi por se tratar de um dos mais antigos inaugurados nesse municpio, marcando uma trajetria que pode trazer contribuies para o tema. A rea programtica (AP) onde se localiza abrange uma populao de cerca de um milho de habitantes. Durante a realizao da pesquisa, essa rea contava com mais um Caps, que se encontrava em fase de implantao e carecia de muitos profissionais. Nessa AP no havia hospitais psiquitricos. Havia mais dois servios com atendimento em sade mental: um hospital geral e um centro municipal de sade (CMS). Esse Caps, assim como todos os outros do municpio do Rio de Janeiro, classificado como Caps II. Isto significa que ele deve ser responsvel por atender demanda de uma regio com at 200 mil habitantes, e funciona das 8h s 16h, de segunda a sexta-feira. O tempo de pesquisa em campo durou dois meses, tempo este suficiente para compreender, em linhas gerais, o funcionamento do servio e colher os dados necessrios para a pesquisa. Como tcnica para a produo de dados, foi realizada observao participante, incluindo as reunies de equipe e as assembleias gerais, registradas no dirio de campo. Alm disso, realizaram-se entrevistas semiestruturadas com dez sujeitos a coordenadora do servio, trs tcnicos, trs usurios e trs familiares ligados ao Caps, sendo as entrevistas gravadas e transcritas, baseadas em um roteiro previamente elaborado. Foram selecionados os tcnicos que participavam do servio desde sua criao e que estavam diretamente ligados assistncia. Devido ao tempo de vinculao ao servio, podiam ser considerados informantes privilegiados sobre a his-

tria e as caractersticas do servio. Tambm foram selecionados os usurios e familiares que estavam vinculados ao servio por um perodo de ao menos cinco anos, caracterizando assim uma relao slida com o servio. Cabe destacar que os familiares selecionados no eram parentes dos mesmos usurios entrevistados. Todos os usurios e familiares residiam na rea de abrangncia do servio, em bairros do subrbio do Rio de Janeiro, onde habita, grosso modo, uma populao com baixo poder aquisitivo. Dos usurios entrevistados, dois eram do sexo masculino e um do sexo feminino. Apenas um deles j havia tido vida laborativa formal e todos haviam sido internados. Cada um deles ia ao servio com frequncias distintas. Dois participavam de oficinas e/ou trabalho de gerao de renda. Um deles tinha participao menos regular, privilegiando atendimentos individuais com sua terapeuta. Das familiares entrevistadas, duas delas eram mes dos usurios, e a outra, irm. Uma das mes tinha participao ativa no servio, frequentando o grupo de familiares e acompanhando o filho s atividades dirias. As outras duas s acompanhavam os usurios nas situaes mais graves, ou em encontros casuais com as terapeutas. Para a anlise dos dados, foi utilizada a teoria do construcionismo social, atravs da anlise das prticas discursivas e da produo de sentido no cotidiano14,15. As relaes estabelecidas no campo do estudo foram interpretadas a partir de seus protagonistas, capazes de dar sentido e transformar a realidade. Essa metodologia parte da ideia de que o sujeito produz realidade ao falar, vendo-se implicado com o seu discurso. Enquanto os entrevistados explicitam o seu entendimento sobre o servio, apresentam-se como atores em construo do processo, reproduzindo e/ou transformando a realidade. Como instrumento de anlise dos dados foi utilizado um mapa de associao de ideias, que se caracteriza por uma tabela com colunas temticas que apontam os pontos principais do roteiro das entrevistas14. Elas permitem manter a sequncia das falas e a contextualizao do contedo. O mapa permite, em um segundo momento, redefinir as categorias de acordo com as entrevistas realizadas15. Os temas que serviram como referncia para a elaborao do roteiro de entrevistas estavam relacionados s caractersticas do servio, como a forma de atendimento oferecida, a comparao com o hospital psiquitrico e a sua relao com a comunidade, ou seja, indcios de como

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vinha se dando a construo de um servio que se propunha verdadeiramente substitutivo. Outras perguntas estavam ligadas relao entre tcnicos, usurios e familiares, como uma forma de compreender os novos tipos de vnculos formados nesse contexto. Abordou-se, por exemplo, a perspectiva de alta e as expectativas dos usurios em relao a isso, a participao dos diversos atores sociais no interior do servio, o ideal de lugar de tratamento, o tempo de vinculao ao servio e a expectativa de tcnicos, familiares e usurios quanto ao tratamento e a vida desses ltimos. Abordou-se tambm a trajetria dos usurios, a fim de se identificarem possveis mudanas que tivessem ocorrido em suas biografias a partir da ligao com o Caps. Para isto, foram levantados como tema as atividades cotidianas e laborais dos usurios, seu histrico de internaes psiquitricas e o vnculo com outros servios. Finalmente, foi perguntado aos tcnicos sobre suas perspectivas quanto prpria noo de nova cronicidade, a fim de se identificarem debates e ideias que vinham se construindo sobre o tema no mbito do servio estudado. A pesquisa na qual este artigo se baseou levou em considerao os aspectos ticos necessrios, tendo como base a Resoluo no 196/96, e a aprovao da coordenao do servio pesquisado, da Prefeitura do Rio de Janeiro e do Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz.

Resultados e discusso
A partir dos dados advindos das observaes nas reunies de equipe e das entrevistas com os tcnicos, foi possvel identificar quadro grandes grupos de casos clnicos, considerados exemplares no sentido de propor desafios para a equipe. Estas quatro categorias de usurios lanam luz forma de funcionamento do servio, assim como destacam temas que se mostram importantes para a equipe. Apesar de suas particularidades, cada grupo tem situaes que se podem identificar com os chamados novos crnicos e/ou institucionalizados e ocupam a equipe com os desafios que lanam, provocando questes quanto sua vinculao ao servio e exigindo mudanas constantes de estratgias. Os usurios que ganham destaque na fala dos profissionais permitem uma boa anlise da situao, uma vez que evidenciam as maiores contradies do servio. Parte destas, usualmen-

te latentes, revelam-se nos momentos em que tais usurios representam desafios para os tcnicos. Nesses momentos so enfatizadas as relaes hierrquicas, por meio das posies especficas ocupadas pelos tcnicos e usurios. Alm disso, torna-se mais evidente o carter patolgico atravs do qual a equipe os v, o que serve para justificar as aes tidas como teraputicas. No h como evitar uma comparao dessa dinmica com a interpretao psiquitrica, entendida por Goffman5 como um olhar preconcebido, pautado em bases cientficas, que justifica as aes de controle a partir das intervenes teraputicas. Relacionando os casos clnicos discutidos nas reunies de equipe s concepes de nova cronicidade7-9,11, identificamos caractersticas dos usurios e do servio que esto conectados com o conceito estudado. O primeiro tipo refere-se aos usurios parcialmente vinculados ao Caps, ainda em processo de avaliao no servio; que tm uma demanda ambivalente, e parecem se aproveitar das contradies do servio e manipular os tcnicos a fim de obter vantagens, como, por exemplo, medicao. comum apresentarem comorbidade com o uso de drogas. So usurios que confundem a equipe e evidenciam as falhas do Caps. Circulam entre diferentes servios, sem adeso a nenhum especificamente. Apresentam-se pouco disponveis a aproximaes, tanto que durante a observao de campo no foi possvel ter acesso a eles. So pacientes cujo comportamento se assemelha ao que Pepper et al.7 denominaram de pacientes adultos jovens crnicos. Para estes autores, tais pacientes fazem uso recorrente, porm pouco resolutivo, dos servios de sade mental. Eles tm como caractersticas a dificuldade severa no funcionamento social e a tendncia a usar os servios de sade mental inapropriadamente, drenando tempo e energia dos clnicos, sem se adequar a um plano teraputico. O segundo tipo refere-se aos usurios geralmente vinculados ao servio h muito tempo e tidos como pacientes-problema. Assim como os primeiros, representam desafios para a equipe, colocam em xeque o funcionamento do servio, evidenciam suas falhas e contradies. So presentes no cotidiano da instituio, polmicos e afrontadores, desafiam os limites entre pacientes e tcnicos, provocam repetidas e exaustivas discusses pela equipe. Diante desses desafios, a tendncia dos tcnicos de reforar o carter patolgico de suas aes, entendendo que suas reivindicaes so produto de sua doena mental. Ao mesmo tempo, tais usurios apresentam cer-

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to grau de dependncia em relao ao servio. Ainda que apresentem caractersticas de liderana, a maior parte deles restringe grande percentual de suas atividades cotidianas ao servio, como suas refeies, atividades de gerao de renda, oficinas teraputicas etc. Na perspectiva dos tcnicos, tais usurios parecem tambm estar de acordo com a noo de Pepper7, porque trazem problemas ao servio devido ao seu carter patolgico e por no apresentarem demandas claras e resolutivas. Apesar disso, no circulam pelos servios como no tipo apresentado por Pepper, mas seu vnculo demasiado forte, quase dependente, aponta para o tipo que Desviat8 se referiu como os usurios crnicos dos ambulatrios, tornando-se crnicos sem nunca terem sido internados. Alm desses, comum a discusso sobre usurios provenientes de longas internaes e que passam por um complexo processo de vinculao e adaptao ao Caps. Os usurios desse terceiro grupo exigem da equipe muitas negociaes com seus familiares, com as equipes dos hospitais aos quais esto ligados, e a flexibilizao de seus projetos teraputicos. So usurios que refletem um processo visvel de sequela decorrente da institucionalizao e exigem estratgias complexas de interveno. Eles parecem estar mais prximos da concepo de nova cronicidade segundo a perspectiva de Desviat9. Para este autor, o otimismo quanto ao fechamento dos hospcios foi substitudo pela persistncia da cronicidade, mesmo nos novos servios. So, portanto, os remanescentes institucionais e desafiam qualquer possibilidade teraputica. Finalmente, ganha destaque um quarto grupo de usurios, que parecem excessivamente vinculados ao Caps, que dependem de seu funcionamento, chegando mesmo a se restringir quele espao. Participam de muitas oficinas, assembleias, fazem todas as refeies na unidade. No apresentam problemas de adeso aos projetos teraputicos oferecidos pelo servio. Esses usurios so representantes da noo de nova cronicidade conforme apontada por Rotelli et al.11, para quem os novos crnicos surgem em nmero crescente devido hiperespecializao e ao refinamento das tcnicas de interveno. Ou seja, com o avano das formas de tratamento oferecidas pelos servios territoriais, tais servios podem muitas vezes se especializar em um determinado tipo de pacientes, ofertando-lhes atividades no interior do prprio servio que promovam a desospitalizao, mas no necessariamente um processo complexo de desinstitucionalizao da

doena mental, mantendo uma lgica manicomial baseada na tutela e na dependncia. Muitos relatos dos entrevistados apontaram avanos importantes quanto assistncia prestada aos usurios no Caps, quando comparada com o tratamento do hospital psiquitrico. Observou-se a diminuio do tempo e da frequncia das internaes na maioria das falas, apontando para um servio que prescinde gradativamente do recurso manicomial. Encontraram-se tambm, em muitos relatos, a boa qualidade dos servios prestados no Caps, relaes menos hierarquizadas entre os tcnicos e os usurios e familiares, entre outras caractersticas que indicam transformao do modelo assistencial em relao ao tradicional. No entanto, muitos entrevistados levantaram pontos importantes que levam ideia de que pode haver resqucios de institucionalizao no servio estudado. Os tcnicos foram aqueles que se referiam mais claramente noo de cronicidade e nova cronicidade, no s por havermos feito essa pergunta mais diretamente a eles como tambm por tal tema ter sido objeto de discusso anterior por parte dos tcnicos no servio estudado. Dessa forma, foram destacadas neste artigo mais referncias claras produo da nova cronicidade por parte dos tcnicos. Por sua vez, os usurios e tcnicos entrevistados tambm fizeram referncias importantes a caractersticas da nova cronicidade, conforme encontrado na literatura revisada. Durante as entrevistas, essa noo se destacou atravs do empobrecimento da vida dos usurios, da limitao de seus interesses e vnculos afetivos, da pouca mudana no seu cotidiano, o que apresentado pelo usurio que fica em casa, deitado e fumando. Uma das tcnicas associa a vida no produtiva s pessoas com histrico de internaes, relacionando-a ao processo de cronificao decorrente do Caps. Mas a caracterstica destes pacientes que no produzem l fora. Ficam nesse lugar mesmo do protegido. mais ou menos essa a caracterstica mesmo de paciente com histria de manicmio. Alguns pacientes mais antigos esto bem, mas esto em casa deitados, fumando. Mas a gente no v o sujeito produtivo. A eu comeo a achar que o Caps tambm um instrumento que cronifica. (T3) Dia a dia? Dormindo! A de noite no dorme! Ele acorda, a eu fico dando remdio a ele. A ele acorda, pronto, acabou. A perde o sono... fica vendo televiso. Ele aposentado! Ele trabalhou l na metalrgica. Trabalhava l, entendeu? Tanto que o patro dele adora ele. Que era um rapaz responsvel. No faltava servio, sempre tava ali, entendeu? (F2)

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Uma tcnica evidencia um antagonismo presente nas discusses de equipe em que as mesmas caractersticas podem ser lidas tanto como produto da institucionalizao quanto como resultado da doena mental, noo prpria ao paradigma psiquitrico tradicional. Aquele que t se beneficiando realmente do servio, buscando a sua cidadania, t querendo participar de oficinas, e tem outro que no quer nada, quer vir aqui, dormir o dia inteiro [...] buscar remdio, almoar, mas no tem interesse nenhum, um projeto de vida que ele queira fazer. A equipe v aqueles que ah, ele no quer trabalhar porque preguioso. Outros no: a doena mesmo, que no deixa ele fazer nada. (T2) A noo de que a doena mental incurvel justifica o fato de que os usurios no recebem alta do servio. Alguns familiares acreditam que os usurios precisaro ser atendidos at o fim de suas vidas, tendo o Caps como referncia. Para alguns tcnicos no h possibilidade de cura, de modo que mesmo tendo sua frequncia diminuda, eles tm sempre o risco da agudizao de seu quadro. Curado ele no vai ficar nunca mais. [...] e admitir que ele a vida toda vai precisar [do servio]. (F1) A noo de dependncia apareceu nitidamente na fala dos entrevistados. Alguns trechos trazem a frequncia diria dos usurios no servio; outros, a concentrao de numerosas atividades ali, inclusive as que poderiam ser realizadas em outros espaos. [A gente faz] tudo aqui no Caps, [...] a gente vem todo ms. Segunda, tera, segunda, tera, quarta e sexta. E sbado e domingo a gente no vem, quinta a gente no vem. (U1 a entrevista foi realizada numa quinta-feira) J uma entrevistada aponta que o momento em que os usurios entram no servio favorece o incio de um processo de dependncia, uma vez que no se informa a possibilidade de que um dia ele poder ser encaminhado para outro servio. Tem usurio a que fica num desespero, que no quer sair daqui, [...] ir pro ambulatrio. [...] quando comeou ningum falou que as pessoas tinham um perodo pra ficar. Deveria ser assim: Voc vai ficar em avaliao por at seis meses. Se voc melhorar, vai pro ambulatrio. A o cara t: Ah, no, aqui bom demais, tem almoo, tem caf da manh, tem o lanche... Porque tudo feito aqui. [Os tcnicos tm que] ir diminuindo o projeto dele. Que tem usurio a que no precisa ficar aqui o dia inteiro. (T2) Uma familiar traduz o desejo do vnculo cotidiano de seu filho ao servio, o que parece indi-

car uma relao de dependncia com o servio, ao mesmo tempo que implica a restrio de outros vnculos externos. Mesmo a vontade de que ele passeie deve se dar pelo intermdio do Caps. Ao mesmo tempo, refere-se ao servio como uma clnica, apontando ainda para uma viso tradicional do servio como lugar de tratamento. Essa clnica aqui, quem dera! Que meu filho, que eu quero que ele venha aqui todo dia! Ele tava vindo de segunda a sexta aqui, entendeu? Que a tem atividade, pra ele fazer, entendeu? Tem passeio pra ele ir. (F2) A longa durao apareceu de duas maneiras na fala dos entrevistados. Uma primeira relacionada ao tempo em que o usurio est vinculado ao servio, que se estende indefinidamente, ao no receber alta; a outra relacionada espera, o Caps como lugar para passar o tempo: O dia passa rapidinho quando voc t fazendo as coisa. Quando voc v j passou, j meio-dia, j hora de almoo, quando voc v j 3 horas, 4 horas, 5 horas. (U3) ...a prpria terapeuta que me dava em cima: Ah, faz um negocinho, faz um trabalhinho, negcio do interno aqui de dentro, faz um trabalhinho, uma coisinha que te agrade, um passatempo, um exerccio para passar o tempo. Eu nada! (U2) Em todas as categorias de entrevistados, surgiu alguma referncia aos usurios como infantis. Em alguns casos, atribuiu-se sua natureza; em outros, s relaes entre tcnicos e usurios e o tipo de tratamento que estes recebem. Em outros relatos, a infantilizao no aparece explicitamente, mas atravs da compreenso do servio como um lugar em que os usurios so protegidos. Um usurio sugere algumas atividades para o Caps, dentre elas a apresentao de desenhos animados, mais adequados para a clientela que frequenta o servio. Um filme que passa no vdeo uma coisa pesada, uma coisa filmada, agora um desenho j bate mais com a infncia. E alguns aqui so infantis ainda. Um desenho animado cairia bem, mais distrativo pra eles, n? Comunica mais com eles, n? A infncia. (U2) Partindo da perspectiva sociolgica, Goffman5 esquadrinha o estabelecimento psiquitrico tradicional, dando visibilidade s malhas sutis que formam o comportamento do paciente. No identifica a infantilizao como decorrente de um processo patolgico, mas como o produto da prpria instituio. Chama a ateno o fato de que o esforo do Caps para se aproximar da comunidade no apareceu como um projeto coletivo, mas como

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uma iniciativa particular de duas tcnicas especficas, tidas como pessoas que tm o perfil da interlocuo com a sociedade. Em outros momentos, a dificuldade na execuo de atividades externas ao Caps aparece como uma falta de iniciativa do prprio usurio, que prefere se manter vinculado s ao Caps a usufruir de outros recursos oferecidos pela comunidade. Com a comunidade a gente tem um trabalho da [tcnica] que sai com eles por aqui. Ento o pessoal da comunidade conhece. Mas ainda tem uma coisa cultural, ainda tem essa barreira. Isso pode ser um motivo tambm pelo qual eles prefiram s vezes estar dentro de casa do que enfrentar isso na rua. (T3) Finalmente, em alguns momentos aparecem relaes pautadas em diferenas hierrquicas, ainda que, em alguns discursos, aponte-se que tcnicos e usurios tm uma relao de parceria e com poucas barreiras as separando. Eu acho que at legal [...] aquela coisa do profissional entre paciente, no existe tanto. claro que s vezes at aqui mesmo acaba muitas vezes sendo confundido. J aconteceu do usurio ter tanta liberdade dessa relao que acaba no entendendo a presena dele aqui. Quando a gente percebeu que [uma usuria] se sentia tcnica! Exercia poder em cima dos outros usurios, sabe? Ela fazia o que ela achava [...], queria comparar poder: Olha, eu estou aqui h muito tempo e voc acabou de chegar, ento.... Ento a gente parou pra conversar e dizer: Espera a, no assim. Ela aqui tem que entender que ela paciente psiquitrica. (T4) Um usurio transmite a ideia, ainda presente no imaginrio social, do portador de sofrimento mental como um alienado. Em seu discurso, isso justifica uma relao em que o tcnico pode conduzir o usurio, o que vai contra o seu exerccio de autonomia: Por exemplo: voc t internando uma pessoa que no tem reflexo nenhum. Ento pra que perguntar? No tem mais pergunta. Voc j sabe que ele t conduzido, tem que conduzir mesmo, isso. No raciocina direito. No tem faculdade, facultao, ento pra que pergunta se necessrio pegar por ele? Ento pega por ele, ele vai sem saber. [Rindo] Maluco no tem conscincia. (U2) Alvarenga e Dimenstein16 apontam que a desinstitucionalizao do social, do nosso apego s formas de vida institucionalizadas, onde preciso [...] instigar a desconstruo cotidiana e interminvel das relaes de dominao. A lgica manicomial a ser desinstitucionalizada sustenta saberes e prticas cronificadoras e de subjugao de uns pelos outros16.

Os tcnicos entrevistados encontram no Caps a possibilidade de produo da nova cronicidade, destacando sobretudo a capacidade do servio em manter os usurios em seu interior. Entendem que isso se d por proporcionar um espao protegido, o que tambm implica sobrecarga e dependncia. Voc quando se fecha muito fica naquela coisa muito enrijecida, que fica muito trabalho. [...] A gente tambm reforando, [o usurio] acaba ficando no Caps. O Caps a nica forma de vinculao, tudo: L no Caps tudo na minha vida. [...] Quando voc chega a restringir a tua vida a uma coisa s, muita falta de opo! (T1) Eles acreditam que o Caps pode produzir uma nova cronicidade, ainda que comporte caractersticas distintas dos pacientes institucionalizados dos hospcios. Entendem que a maior diferena so os ideais de cuidado, que, longe das prticas cruis dos manicmios, conservam os usurios no servio para proteg-los. Reconhecem uma crtica social ao potencial cronificador do Caps, reagindo com um misto de concordncia e desagrado, uma vez que pontuam a qualidade do servio e a inteno em oferecer ateno e cuidado. Quando falam mini-hospcio [...] eu no vejo isso, no. Porque ele no tem alta, o cara fica aqui dez anos. Ento o cara j t, n, crnico aqui dentro! Mas um crnico-light. Mas no uma cronificao ruim, perversa. Voc vai cronificando porque voc quer manter ele ali, dando aquele cuidado. Tem muitas crticas [...] que o Caps t cronificando. (T2) Ento um hospcio de porta aberta? O Caps cronifica, sim. um outro modo, mas que cronifica de alguma forma esses pacientes. (T3) Curioso o relato de uma tcnica, para quem o usurio cronifica o servio: Essas pessoas que no so to graves, vamos colocar entre aspas, poderia estar fazendo outras coisas e acabam cronificando o servio. (T4) Ainda que tocados pelos ideais da reforma psiquitrica, as equipes dos servios de sade mental podem reproduzir a institucionalizao e afirmar o manicmio, de modo que os desejos de manicmio16 atravessam o tecido social e esto presentes no cotidiano das prticas no campo da sade mental.

Consideraes finais
Verificou-se que persiste no imaginrio dos entrevistados a concepo de que a clientela que

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Cincia & Sade Coletiva, 16(4):2067-2076, 2011

frequenta o servio intrinsecamente crnica, noo esta retirada da psiquiatria tradicional e reeditada pela ideia de novos pacientes crnicos, conforme abordado por Pepper et al.7. No entanto, em muitos momentos as entrevistas e a observao em campo apontaram para uma reflexo crtica dos tcnicos a respeito de suas prprias prticas, reconhecendo-se como agentes que contribuem para uma relao de dependncia dos usurios em relao ao servio. Com todas as falas levantadas, tornam-se claras as relaes que comportam perspectivas dicotmicas. Ora o Caps tem a preocupao em favorecer um intercmbio com a comunidade, ora se reconhece fechado em si mesmo. Se por um lado exalta a cidadania dos usurios, por outro entende que deve proteg-los dos desafios impostos pela sociedade. Ao mesmo tempo que entende a necessidade de aproximao entre todos os seus membros, ressalta as diferenas e as mantm intactas. As perspectivas opostas esto presentes, em um jogo de foras que compe diferentes desenhos de acordo com a ocasio. Os servios podem, a um s momento, cronificar, restringir, segregar, proteger, bem como libertar, favorecer autonomia, cidadania e protagonismo.

Mesmo considerando as limitaes desta pesquisa, que contou com nmero reduzido de sujeitos entrevistados em um nico servio, foi possvel inferir a importncia do objeto estudado. Os resultados indicaram que os mecanismos de institucionalizao podem se dar mesmo em alguns servios territoriais, ainda que estes tenham o objetivo de substituir o hospital psiquitrico e, portanto, no reproduzir o modelo tradicional de ateno. O reconhecimento dos riscos da institucionalizao por parte dos tcnicos da assistncia e de gestores fundamental para que tais problemas possam ser minimizados. A conscincia e a crtica a esses fatores elemento de mudana necessrio no processo de transformao do modelo de ateno sade mental. Finalmente, a pesquisa indicou a importncia de que o Caps deve utilizar, na medida do possvel, estratgias e recursos existentes no territrio, procurando no se centrar exclusiva ou majoritariamente nas prprias atividades ou aes do servio. Isso favorecer o exerccio da autonomia dos usurios, indo contra o risco da produo de uma nova cronicidade ou institucionalizao.

Colaboradores
MNR Pande e PDC Amarante participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Pande MNR, Amarante PDC

Referncias
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Artigo apresentado em 21/07/2009 Aprovado em 25/09/2009 Verso final apresentada em 12/11/2009