Sndrome de Hombro Doloroso: Sndrome de Pellizcamiento; Enfermedad del Manguito Rotador Mg. Ricardo Solano Lpez. Lic.

Mara Graciela Carter B. Lic. Jacqueline Inostroza Q Datos epidemiolgicos El dolor de hombro y cinturn escapular es muy comn en la poblacin general. Se reporta prevalencia del 6.9 a 34% En individuos de 40 a 50 aos la prevalencia es de 15 a 25% Esta cifra podra aumentar por la explosin contempornea de las actividades fsicas Los factores de riesgo son: tener ms de 40 aos y participar en deportes o trabajos que involucren movimiento repetitivo del brazo sobre la cabeza Datos Epidemiolgicos Tendinitis del supraespinoso / Bursitis subacromial (60%). Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%). Ruptura del manguito rotador, lesin del manguito (Sndrome de pinzamiento)(10%) Artritis de la articulacin acromioclavicular/esternoclavicular. (7%) Tendinitis bicipital (4%) Otras causas (7%)

Etiologa del hombro doloroso La compresin mecnica producida con los movimientos de elevacin de la extremidad superior o cada con extremidad en abduccin Pellizcamiento primario Resultado de factores internos y externos que ocasionan conflicto de espacio contra los tejidos en el espacio subacromial Factores internos: Variaciones anatmicas del acromion Cambios degenerativos hipertrficos de la AC Cambios tpicos en el arco coracoacromial o cabeza humeral Pellizcamiento primario

Factores externos: Rigidez capsular posterior de la glenohumeral Pobre control neuromuscular de los msculos del MR Alteracin postural escapulotorcica

 Desgarro parcial o total de los tejidos en el espacio suprahumeral (por causa traumtica o degenerativa) Pellizcamiento secundario Descrito como sntomas por fallas mecnicas originado por hipermovilidad o inestabilidad de la GH, con de la traslacin de la cabeza humeral La inestabilidad puede ser unidireccional o multidireccional, provocado por un traumatismo o laxitud de tejido capsular Zona del pellizcamiento Tejidos musculotendinosos afectados Tendn del Supraespinoso (SE) Tendn de Infraespinoso (IE) Tendn del Bceps Bursas (Subacromial o Subdeltodea) Otros: Pectoral menor; cabeza corta del bceps y corabraquial> tenis. Cabeza larga del trceps y estabilizadores escapulares>sostener firme el manubrio, etc Clasificacin Basada en el estado patolgico del tendn (Clasificacin de Neer)

Estado I: edema, hemorragia. (reversible) Individuos < 25 aos Estado II: Tendinitis/ Bursitis y fibrosis. Individuos entre 25 40 aos Estado III: Espoln seo y ruptura de tendn.Individuos > 40 aos Clasificacin Basada en tejidos comprometidos

Tendinitis del supraespinoso Tendinitis del infraespinoso Tendinitis bicipital Bursitis Subdeltoidea (subacromial) Otras distensiones musculotendineas (pectoral menor, subescapular, etc) Clasificacin Basada en disfuncin mecnica y direccin de la inestabilidad

Inestabilidad multidireccional por laxitud capsular con o sin pellizcamiento Inestabilidad unidireccional (anterior, posterior o inferior) con o sin pellizcamiento: traumtico, insidioso (atraumtico), laxitud inherente Diagnostico Historia clnica y examen fsico

Radiografas simples

Ecografa de alta definicin Resonancia Magntica (con o sin medio de contraste) Evaluacin Kinsica Historia clnica: Datos generales del paciente Lateralidad Pasatiempos (deportes, etc) Dolor (localizacin, frecuencia, intensidad, qu lo agrava? qu lo alivia?)

Inspeccin: Postura: columna vertebral, cinturn escapular Evaluacin de la movilidad articular: Cinturn escapular: rasgados de Apley; goniometra Columna cervical: funcional; especfica

Evaluacin Kinsica Evaluacin de la fuerza muscular, mtodo manual Evaluacin funcional Evaluacin analtica

Pruebas especiales: Arco doloroso (abduccin) Prueba cada del brazo Prueba del supraespinoso Pruebas bicipitales: Speed, Yergason Pruebas de pellizcamiento: Neer, Hawkins

Prueba del Supraespinoso Prueba de Speed Prueba de Yergason Pruebas de Pellizcamiento Evaluacin Kinsica Palpacin: sea blanda Evaluacin: hallazgos comunes Dolor en la unin miotendnea del msculo comprometido con palpacin, contraccin resistida y elongacin Signos de pellizcamiento (+) y arco doloroso Hipomovilidad por rigidez de la cpsula articular posterior de la glenohumeral (GH)

Alteracin postural: cifosis dorsal, anteposicin decabeza y hombros Evaluacin: hallazgos comunes Desequilibrio muscular: tensin/ acortamiento, produce hipomovilidad de los pectorales, elevador escapular y rotadores mediales de la GH, debilidad del serrato anterior y rotadores laterales Falla kinemtica por ascenso humeral: de la inclinacin posterior escapular y sobreuso del trapecio superior. Descoordinacin del ritmo escapulotoracico Evaluacin: hallazgos comunes Con desgarro total del MR: incapacidad para abducir el hmero contraresistencia Dolor referido al hombro en relacin a nivel dermatmico C5 y C6 Limitaciones funcionales Cuando es agudo, el dolor puede interferir el sueo, principalmente al girar el cuerpo sobre el hombro

Dolor con actividades que implican alcance sobre la cabeza, empujar o tirar, levantamiento de peso, vestirse.

Cuadro clnico 1. Tendinitis del Supraespinoso Neer la identifica como estado II Lesin cerca de unin miotendinosa Arco de elevacin doloroso, sobre todo con actividades sobre el nivel de la cabeza Palpacin del tendn sensibilizada: casi inferior al aspecto anterior del acromion, cuando el paciente ubica su mano detrs de la espalda Difcil de diferenciar con bursitis SA por proximidad anatmica 2. Tendinitis del Infraespinoso Neer la identifica como estado II Lesin cerca de unin miotendinosa Arco de elevacin doloroso, sobre todo con actividades en flexin sobre el nivel de la cabeza Palpacin del tendn sensibilizada: casi inferior al vrtice posterior del acromion, cuando el paciente aduce horizontalmente y rota externamente el hmero 3. Tendinitis Bicipital Neer la identifica como estado II Compromete a la porcin larga del bceps dentro de la corredera bicipital y bajo el ligamento humeral transverso La inflamacin se perpeta por conflicto espacio en corredera sea / tendn Palpacin del tendn sensibilizada: cara anterior e inferior al acromion, sobre la corredera

Tratamiento

Conservador: Reposo (cabestrillo) e indicaciones AINES (diclofenaco, celecoxib, rofecoxib,etc) Terapia Fsica (6- 8 semanas) Infiltraciones de corticoesteroides (hidrocortisona) Quirrgico, en caso de ruptura total y en individuos jvenes

Consideraciones Determinar tempranamente en el hombro reaccin inflamatoria aguda o crnica Inflamacin aguda: cambios primariamente de fluidos: edema o sangramiento y un estimulo de duracin breve Inflamacin crnica: cambios fibrosos con pequeos fludos y un estmulo que persiste Terapia Fsica Kinesiterapia Fisioterapia Terapia Fsica: Objetivos I. FASE DE PROTECCIN Control de la inflamacin y promover la reparacin Crioterapia X 20. Repetir cada 2 horas Ultrasonido pulstil, 3 Mhz, ERA: 5, local, X 5-7 Masaje friccional transverso tendneo X 5- 6

Terapia Fsica: Objetivos I. FASE DE PROTECCIN Mantener integridad y movilidad de los TB Movilizacin precoz: ejercicio teraputico pasivo, activo-asistido, evitando pellizcamiento a menudo en posicin de rango medio o final de la elevacin Educar al paciente respecto a modificar o evitar situaciones que provoquen sntomas Terapia Fsica: Objetivos I. FASE DE PROTECCIN Control del dolor y mantener integridad articular

 GII

TENS, convencional X 20 30, 4 electrodos, aplicacin local / segmentario Movilizacin precoz: ejercicios pendulares sin carga produce alivio por distraccin

Terapia Fsica: Objetivos I. FASE DE PROTECCIN Educacin al paciente Ambientes y hbitos que provocan los sntomas deben ser modificados o evitados completamente Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Educacin al paciente Adherencia del paciente al tratamiento y evitar irritacin de los tejidos en reparacin. El programa de ejercicios caseros es progresado tanto como el paciente aprende seguro y efectivo la ejecucin de cada ejercicio calidad en vez de cantidad Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Desarrollar cicatriz mvil y fuerte Masaje friccional transverso del tendn posicionado en elongacin, segn tolerancia Contracciones isomtricas del msculo en varias posiciones del rango de movimiento (ROM) y a intensidad indolora Educar al paciente a autoadministrarse el masaje y los ejercicios isomtricos Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Reeducar o mejorar postura Ejercicios con reforzamiento verbal y tactil para toma de conciencia de la postura escapular y cervical tirar los hombros hacia atrs enderece la cabeza Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Aumentar la movilidad articular artrokinemtica

Movilizacin articular especfica perifrica Deslizamiento caudal (abduccin) Deslizamiento anterior (extensin/ rotacin lateral) Deslizamiento posterior (flexin/ rotacin medial) Traccin

Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Aumentar la movilidad articular osteokinemtica Ejercicios teraputicos Activo asistido Activo libre Activo resistido Pasivo forzado stretching Terapia Fsica: Objetivos II. FASE DE MOVIMIENTO CONTROLADO Desarrollar equilibrio en longitud y fuerza en msculos del cinturn escapular Ejercicios teraputicos Pasivo forzado o estiramiento o stretching de pectorales, latissimo dorsi, teres major, subescapular y elevador escapular Activo libre - resistido de serrato anterior y trapecio inferior para estabilizar escpula y para trapecio medio y romboides para retraccin escapular Activo libre - resistido para fortalecer MR, principalmente rotadores laterales de hombro Terapia Fsica: Objetivos III. FASE DE RETORNO A LA FUNCIN Incrementar la resistencia muscular Ejercicios teraputicos aumentando las carga repetitivamente cada 3 a 5 minutos

Terapia Fsica: Objetivos III. FASE DE RETORNO A LA FUNCIN Desarrollar respuestas motoras rpidas al stress impuesto Ejercicios teraputicos para aumentar la velocidad de los ejercicios de estabilizacin Iniciar entrenamiento pliomtrico en patrones de cadenas cinticas abiertas y cerradas si la fuerza es requerida Terapia Fsica: Objetivos III. FASE DE RETORNO A LA FUNCIN Desarrollar funcin

 Ejercicios teraputicos destinados a progresar el entrenamiento en timing y secuencia del movimiento usando situaciones de aceleracin/ desaceleracin de destrezas. Ejercicios teraputicos progresando el entrenamiento de la carga excntrica mxima Terapia Fsica: Objetivos III. FASE DE RETORNO A LA FUNCIN Educar al paciente Toma de pausas si la actividad a desarrollar es repetitiva Mantencin de buen alineamiento postural, adaptando el asiento o la estacin de trabajo para minimizar el stress. En el deporte depurar la tcnica Comience con un programa de fortalecimiento y entrenamiento, antes de iniciar alguna actividad nueva Bibliografia Brotzman, B. Wilk, K.(2005)Rehabilitacin Ortopdica Clnica. Elsevier. Madrid, Espaa.