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ANALYSE DES COTS ET FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS LA ZONE GOAVIENNE EN HAITI

Karna Georges KONE

Novembre 2011

Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

La prsente tude a t mandate par Mdecins du Monde Suisse, en partenariat technique et financier avec Mdecins du Monde Espagne, Mdecins du Monde Belgique et la Direction du Rseau International de Mdecins du Monde. La rdaction et finalisation du document a t effectue par lauteur, en collaboration avec le Dr Charles Dago, ancien coordinateur de Mdecins du Monde Suisse en Hati.
Les analyses et propositions prsentes dans cette tude sont de la seule responsabilit de lauteur.

Le prsent ouvrage doit tre cit dans toute rfrence comme suit : Karna Georges KONE, 2011, Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne, en Hati. Contact : Mdecins du Monde Suisse, Rue du Chteau info@medecinsdumonde.ch; auteur : karnageorges@gmail.com 19, Neuchtel, Suisse,

Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

2009

SOMMAIRE ........................................................................................................................ i REMERCIEMENTS .............................................................................................................. ii LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................ iii LISTE DES ABBREVIATIONS ................................................................................................iv RESUME............................................................................................................................ 5 1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LETUDE.............................................................. 15 2. OBJECTIFS DE LETUDE .......................................................................................... 17 3. METHODOLOGIE ................................................................................................... 17
3.1. Sources de donnes .................................................................................................................. 18 3.1.1. Revue documentaire ................................................................................................................... 18 3.1.2. Echantillonnage des tablissements sanitaires .......................................................................... 18 3.1.3. Collecte de donnes ou enqute sur le terrain .......................................................................... 21 3.2. Traitement des donnes ........................................................................................................... 21 Estimation des cots de production des services de sant primaires dans les structures de sant de premier chelon de la zone goavienne ........................................................................ 21 3.2.2. Estimation et analyse de sensibilit du passage lchelle de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes dans les structures de sant de premier chelon de la zone goavienne ..................................................................................................... 24 3.2.3. Analyse des dispositifs de financement des cots de productions des services de sant primaires dans la zone goavienne............................................................................................... 24 3.3. Limites de ltude ..................................................................................................................... 25 3.2.1.

4.
4.1.

RESULTATS ........................................................................................................... 26
Estimation des cots de production des services de sant pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes dans les tablissements de soins de premier chelon ................................... 26

Cot annuel de production des soins de sant primaire ............................................................ 26 Cot annuel de production des soins de sant primaire par groupe cible ................................. 27 Rpartition des cots des services de sant pour les enfants gs de moins de cinq ans dans la zone goavienne ........................................................................................................................... 28 4.1.4. Cot de production des soins de sant pour les femmes enceintes /allaitantes et en ge de procrer ...................................................................................................................................... 37 4.2. Analyse de sensibilit de lvolution des visites et des cots additionnels induits par la gratuit des services pour les enfants gs de moins de cinq ans et les femmes enceintes 48 Estimation de la population des groupes cibles ......................................................................... 48 Trois scnarios de lvolution des visites et des cots suite lintroduction de la gratuit des services pour les enfants gs de moins de cinq ans dans la zone goavienne. .......................... 49 4.2.3. Scnario de lvolution du nombre de CPN et des cots de la prise en charge de la gratuit de la CPN dans la zone goavienne ....................................................................................................... 50 4.2.4. Estimation de lvolution du cot de la gratuit de laccouchement assist (en institution) ................................................ 51 4.3. Description des dispositifs de financement de la sant fonctionnels en Hati et proposition de dispositifs de financements des cots de productions des services de sant primaires aux enfants de moins de 5 ans et aux FAR ............................................................................................................ 52 4.3.1. 4.3.2. Prsentation du dispositif de financement de la sant dans la zone goavienne ........................ 52 Dispositifs de financements des cots de productions des services de sant primaires ............................................... 53 4.2.1. 4.2.2.

4.1.1. 4.1.2. 4.1.3.

CONCLUSION .................................................................................................................. 55 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 57 ANNEXES ........................................................................................................................ 59


MEDECINS DU MONDE | REMERCIEMENTS
i

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REMERCIEMENTS
Nos remerciements sadressent toutes les personnes qui nous ont accord une partie de leur temps et tout particulirement : Lensemble du personnel des dispensaires et des centres de sant visits LUnit Communale de Sant goavienne, au Dr Jean-Franois Gustave Les collaborateurs de Mdecins du Monde Suisse Petit Gove Mdecins du Monde Espagne Mdecins du Monde Belgique La coordination du rseau international Mdecins du Monde en Hati La Croix Rouge franaise LOPS/OMS Concert-Action La fondation Henry Grard Des Granges

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LISTE DES TABLEAUX


Tableau 1 : Rpartition des institutions de soins de sant par catgorie et par dpartement ............................ 19 Tableau 2 : Liste des dispensaires retenus par ltude ......................................................................................... 20 Tableau 3 : Classification des ressources impliques dans la production du service (j) selon les apports ........... 22 Tableau 4 : Identification des cls de rpartition des ressources communes ...................................................... 23 Tableau 5: Cot total annuel de production des soins de sant primaires dans la zone goavienne .................... 27 Tableau 6 : Cot total annuel des soins de sant primaires par groupe cible ...................................................... 28 Tableau 7 : Cot total annuel de production des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans .............................................................................................................................................................................. 29 Tableau 8: Rpartition du cot annuel de production des soins de sant primaires reparti en fonction des diffrents types de soins de sant ........................................................................................................................ 30 Tableau 9: Cot total annuel de production des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans ............... 31 Tableau 10 : Cot unitaire soins curatifs pour les enfants de moins de 5 ans ...................................................... 32 Tableau 11 : Cot total annuel sant prventive (Vaccination + Vitamine A) pour les enfants de moins de 5 ans .............................................................................................................................................................................. 33 Tableau 12: Cot unitaire sant prventive (Vaccination + Vitamine A) pour les enfants de moins de cinq ans 34 Tableau 13: Cot total annuel de la promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans .................... 35 Tableau 14: Cot unitaire par sance de promotion de la sant pour les enfants de moins cinq ans ................. 36 Tableau 15: Cot unitaire par bnficiaire de lactivit de promotion de la sant pour les enfants de moins de 5 ans ......................................................................................................................................................................... 37 Tableau 16 : Cot des soins de sant primaires pour les femmes enceintes et le planning familial .................... 38 Tableau 17: Rpartition des cots des soins de sant primaires pour les FAP en fonction des services de soins 39 Tableau 18: Cot total annuel de la CPN .............................................................................................................. 40 Tableau 19 : Cot unitaire moyen de la CPN ........................................................................................................ 41 Tableau 20 : Cot total annuel du service de planning familial ............................................................................ 42 Tableau 21 : Cot unitaire du service de planning familial ................................................................................... 43 Tableau 22: Cot total annuel accouchement eutocique .................................................................................... 44 Tableau 23 : Cot unitaire accouchement eutocique .......................................................................................... 45 Tableau 24: Cot total annuel service de promotion de la sant pour les FAP (femmes enceintes et PF) .......... 46 Tableau 25: Cot unitaire par activit de promotion de la sant pour les femmes enceintes et PF .................... 47 Tableau 26 : Cot unitaire par bnficiaire des activits de promotion de la sant pour les femmes enceintes 48 Tableau 27: Population de la zone goavienne ..................................................................................................... 49 Tableau 28: Estimation du nombre de visites attendues dans la zone goavienne, selon trois scnarios............. 49 Tableau 29 : Estimation de lvolution du cot des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans, selon les trois scnarios de lvolution des visites ........................................................................................ 50 Tableau 30: Estimation du nombre de CPN dans la zone goavienne, selon trois scnarios ................................. 50 Tableau 31: Estimation du cot de la gratuit de la CPN ...................................................................................... 51 Tableau 32: Estimation de lvolution de laccouchement eutocique suite lexemption du paiement dans la zone goavienne ..................................................................................................................................................... 51 Tableau 33: Estimation du niveau de prise en charge des cots lis au personnel et aux mdicaments. ........... 52 Tableau 34: Estimation de la production des soins suite la gratuit lensemble national en 2011 ................ 53 Tableau 35 : Taux de recouvrement des cots de production des soins de sant primaires par le paiement dans la zone goavienne en cas de tarification ............................................................................................................... 68

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LISTE DES ABBREVIATIONS


ACDI : AECID : BCG : CC : CPN : CSAL ou CAL: CSSL ou CSL : DSNCRP : ECHO : EMMUS : FAR : FE : HTG : IEC : IHE : IHSI : MdM : MEF : MPCE : MSPP : ONG : OPS/OMS : PCIME : PDNA : PEC : PF : PIB : PISS : PPA : RH : SSPE : Agence Canadienne de Dveloppement International Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Bacille Calmette Gurin Consultation Curative Consultation Prnatale Centre de Sant Avec Lit Centre de Sant Sans Lit Document de Stratgie Nationale pour la Croissance et la Rduction de la Pauvret. Service d'Aide Humanitaire de la Commission europenne Enqute Mortalit, Morbidit et Utilisation des Services Femme en Age de Reproduction ou de Procration Femme Enceinte Gourdes (Unit Montaire dHati, $ 1 US 40 HTG ou 1 50 HTG, 2010-2011) Information, Education, Communication Institut Hatien de lEnfance Institut Hatien de Statistique et dInformatique Mdecins du Monde Ministre de lEconomie et des Finances Ministre de la Planification et de la Coopration Externe Ministre de la Sant Publique et de la Population Organisation Non Gouvernementale Organisation Panamricaine de la Sant/Organisation Mondiale de la Sant Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfance Plan dAction pour le relvement et le Dveloppement National dHati Prise en Charge Planification Familiale Produit Intrieur Brut Plan Intrimaire du Secteur Sant Parit du Pouvoir dAchat Rpublique dHati Structure de Sant de 1er Echelon

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RESUME EXECUTIF
Contexte et justification
Selon le rapport de lOMS sur le financement de la sant paru en 2010, 49 pays faible revenu devront dpenser un peu plus de 60 USD par personne dici 2015, pour atteindre les Objectifs du millnaire pour le Dveloppement (OMD) en matire de sant et assurer laccs aux interventions essentielles (OMS, 2010). Par ailleurs, ce mme rapport stipule quil est important de connatre le cot probable de production des services travers une valuation financire, afin de garantir une bonne planification du financement. La rduction ou llimination de la barrire financire laccs aux soins, travers la mise en place de dispositifs de protection sociale en sant et de politiques de gratuit pour les plus vulnrables, est lobjectif de laction de plaidoyer de Mdecins du Monde (MdM) en Hati, comme au Burkina Faso, Mali et Niger. La mise en uvre de cette mesure ncessite toutefois, comme le souligne lOMS, une estimation pralable des ressources financires et humaines ncessaires son oprationnalisation, afin dassurer la viabilit de la suppression du paiement direct des soins pour les usagers (Yates, 2009 ; OMS, 2010). En Hati les indicateurs sanitaires mettent en relief lexistence de plusieurs barrires laccs aux services de sant, y compris des obstacles dordre financier. En effet, prs de 47% de la population na pas accs aux soins, en raison principalement des barrires gographiques et financires. La consquence de cette situation se traduit par des indicateurs alarmants. Le taux de mortalit des nourrissons et des enfants de moins de cinq ans, reste toujours trs lev, respectivement 57/1000 et 86/1000 naissances vivantes, par rapport aux autres pays de la zone panamricaine. La mortalit diffrentielle des enfants de moins de cinq ans est deux fois plus leve parmi le quintile le plus pauvre, par rapport au quintile le plus riche (125/1000 naissances vivantes par rapport 55/1000 naissances vivantes). De mme, la mortalit maternelle demeure parmi les plus leves du monde, avec 630/100 000 naissances vivantes et seulement 26% des naissances lchelle nationale ont lieu dans un tablissement de sant, en prsence de personnel qualifi, en allant de 67,4 % pour le quintile le plus riche, tout juste 6,4 % pour le quintile le plus pauvre (EMMUS IV, 2005-2006). A ce tableau dj trs sombre, sajoute limpact du sisme du 12 janvier 2010 qui a fait prs de 220 000 morts et plus de 300 000 blesss. Plus de 1 300 tablissements scolaires et de 50 structures de sant ont t dtruites ou sont inutilisables. Le cot conomique des dommages et pertes a t estim 7,8 milliards de dollars US, ce qui quivaut un peu plus que le produit intrieur brut du pays en 2009 (PDNA, 2010). Ce qui prcde montre quil sera difficile, voire impossible, pour Hati datteindre les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD), en particulier les objectifs 4 et 5 relatifs la sant des enfants et des femmes enceintes. Dans le contexte actuel de relvement, lmergence de la question de la reconstruction dun systme de sant plus quitable et dune politique de protection sociale en sant, apparaissent comme une opportunit saisir pour plaider en faveur de linstauration de lexemption du paiement des soins de sant primaires pour les populations vulnrables.
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Objectif
La prsente tude vise mettre disposition des dcideurs, des informations quantitatives et qualitatives et donnes actualises et pertinentes sur les cots de production des soins de sant primaires, ncessaires pour la bonne planification dune stratgie dexemption du paiement des soins pour les populations vulnrables. En effet, lanalyse vient rpondre deux principales hypothses qui soutiennent dune part, que lexemption du paiement des soins de sant est une stratgie bnfique pour les formations sanitaires qui la pratiquent, dans la mesure o celles-ci arrivent terme, raliser des conomies dchelle importantes dans le processus de production des services. Dautre part, lextension de cette stratgie au niveau national, au bnfice de certaines catgories vulnrables, notamment les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, reste ralisable avec des efforts financiers raisonnables de la part du gouvernement hatien. Enfin, en dmontrant quil est financirement possible doffrir des soins de qualit gratuits aux femmes enceintes et enfants de moins cinq ans en Hati, cette tude, travers les analyses et les recommandations quelle propose, se veut tre un outil de plaidoyer en faveur de la mise en uvre dune politique dexemption du paiement des soins pour les populations vulnrables.

Mthodologie
Ltude a t ralise dans 11 structures de sant de premier chelon (SSPE) de lUnit Communale de Sant (UCS) goavienne, qui couvre les communes de Petit Gove et de Grand Gove. Les institutions de sant retenues ont t regroupes selon leur mode de prestations de services aux usagers : Institutions de sant offrant la gratuit totale (4) Institutions de sant pratiquant la tarification (3) Institutions de sant offrant le forfait (3). Deux types denqutes ont t ralises : quantitatives et qualitatives. En complment, il a t procd des observations dans les SSPE cibles. a. Lenqute quantitative : elle sest droule sur deux mois (daot septembre 2011). Les informations ont t collectes au moyen dun questionnaire standardis permettant de dresser linventaire des ressources humaines et des quipements disponibles dans les tablissements sanitaires1. Les donnes sanitaires ont t recueillies dans les rapports mensuels fournis lUCS. La quantit de mdicaments consomms a t estime au niveau des ONG qui soutiennent les tablissements sanitaires. La priode dobservation a t fixe un an, de juin 2010 mai 2011. Ce choix a permis de rduire limpact de lutilisation exceptionnelle des services de sant suite au sisme du 12 janvier 2010.

Etablissement sanitaire, institution sanitaire ou structure sanitaires quivaut aussi tablissement de soins de sant dans le prsent rapport.

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b. Lenqute qualitative : elle a consist des entretiens avec : Les autorits nationales, dpartementales et locales de sant, Les acteurs internationaux qui interviennent dans le financement de la sant en Hati, Les personnels des tablissements de sant de premier chelon de la zone goavienne, Les populations qui frquentent les tablissements de sant de premier chelon, Les chefs de missions, les administrateurs, les coordonnateurs mdicaux et rfrents mdicaux des dlgations de MdM en Hati. c. Lobservation : une journe dobservation a t organise dans chaque dispensaire retenu pour ltude. Cela a permis dobtenir des informations sur la dure des consultations et sur lapplication pratique des diffrentes options de gestion. Lestimation des cots a pris en compte tous les apports, mme ceux faisant lobjet dun don, car nous nous intressons la viabilit long terme du fonctionnement des dispensaires (Creese & Parker, 1995). Les grilles proposes ont permis didentifier les ressources (i) utilises pour la production du service ou fonction (j) destin lensemble de la population cible. Ces ressources ont t par la suite classifies selon les apports, notamment en ressources dinvestissement et en ressources de fonctionnement, puis valorises pour estimer leur cot, en considrant que le cot correspond la part de la ressource consomme. Le cot total estim pour une priode (t), de la production de lensemble des services de sant correspond donc la somme du cot dinvestissement sur la priode (t) et du cot de fonctionnement sur la mme priode. Par ailleurs, les cots estims ont t rpartis par groupe de population selon une mthode dallocation directe, de cot complet ou homogne, (Drummond & al. 2005). Une analyse de sensibilit du passage lchelle de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes a t ralise partir dune hypothse qui propose trois diffrents scnarios de frquentation: pessimiste, moyen et optimiste. Ces scnarios ont t proposs pour une priode de cinq ans (2010 2015). Les cots utiliss pour les scnarios du passage lchelle dans la zone goavienne et au niveau national, sont les cots unitaires moyens. Lanalyse des modalits de financement des cots de production des services de sant primaires a t ralise au niveau national.

Rsultats
Cot annuel de production des soins de sant primaires pour lensemble de la population Sur lensemble des 11 dispensaires, la moyenne et la mdiane du cot annuel de production des soins de sant primaires par structure sanitaire, sont respectivement de 2,58 (+ ou - 0,74) Millions de HTG et 2,4 Millions de HTG. Ce cot est en moyenne par dispensaire de 2,02 Millions de HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, de 2,72 Millions de HTG pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 2,86 Millions de HTG pour les dispensaires pratiquant le forfait.
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Ces cots sont composs en moyenne de 7% pour les cots dinvestissement et 93% pour les cots de fonctionnement. Les cots lis au personnel et aux mdicaments sont les plus levs (52% pour le personnel et 33% pour les mdicaments). Par ailleurs, lanalyse de la production des services permet de constater que les structures de sant qui pratiquent la gratuit des soins enregistrent le plus grand nombre moyen de visites, avec 12 324 consultations, contre 7 454 pour les structures qui pratiquent la tarification et 7 063 pour celles qui offrent le forfait. Les structures de sant qui offrent des soins gratuits enregistrent un cot unitaire global de production de services de 164,5 HTG, tandis que les structures qui pratiquent la tarification et celles qui offrent le forfait, enregistrent respectivement des cots unitaires de 365,1 HTG et 443, 9 HTG. De ce fait, les structures de sant offrant les soins gratuits ont un cot unitaire de production deux fois plus faible que celles pratiquant la tarification ou le forfait. Cot annuel de production des soins de sant primaires par groupe cible Le cot annuel moyen par dispensaire, de production des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans, est de 596 000 HTG pour les institutions pratiquant la gratuit totale (soit 29% du cot total), de 800 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la tarification (soit 30% du cot total) et de 777 000 HTG pour les institutions de soins pratiquant le forfait (soit 25 % du cot total). La moyenne sur lensemble des 11 institutions de soins est de 722 000 HTG et reprsente 28% du cot total annuel de production des soins. Le cot annuel de production des soins de sant primaires destins aux femmes enceintes et au planning familial, est en moyenne par dispensaire, de 390 000 HTG pour les institutions pratiquant la gratuit totale (soit 19% de leur cot total) ou le forfait (soit 12% de leur cot total) et de 478 000 HTG pour les institutions pratiquant la tarification (soit 18% de leur cot total). La moyenne, sur lensemble des 11 institutions de soins, est de 426 000 HTG (soit 16% de leur cot total). Il ressort de cette analyse que le cot des soins de sant primaires pour ces deux groupes cible, reprsente moins de la moiti (44%) du cot de production total des soins dans les SSPE de la zone goavienne. Les structures de sant qui offrent les mdicaments gratuitement, notamment celles qui pratiquent la gratuit totale et le forfait, affichent le poste de cot le plus lev pour les mdicaments et consommables, pour la prise en charge des enfants de moins de cinq ans. Rpartition du cot annuel de production des soins de sant primaires par type de service Chez les enfants de moins de cinq ans, le cot total annuel de la consultation curative et le cot total annuel des soins prventifs reprsentent en moyenne respectivement 67% (soit 485 800 HTG) et 26% (soit 190 800 HTG) du cot des soins de sant dans la zone goavienne.

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Cot de production des soins de sant pour les enfants de moins de cinq ans Pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale, le cot des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans reprsente 58% du cot total, tandis que celui des soins prventifs reprsente 36%. Ces proportions sont respectivement de 67% et 28% pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 77% et 15%, pour les dispensaires qui pratiquent le forfait. Les dispensaires qui pratiquent la gratuit affichent en moyenne, un cot plus important pour les soins prventifs. Cot des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans Le cot total annuel moyen des soins curatifs sur les 11 dispensaires est de 484 000 HTG. Ce cot varie dun dispensaire un autre. Il est de 348 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, de 536 000 HTG pour ceux pratiquant la tarification et de 602 000 HTG pour les dispensaires qui pratiquent le forfait. Dans lensemble, les postes de cots du personnel (41%) et celui des mdicaments, sont les plus importants (36%). Le cot unitaire moyen des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans sur les 11 dispensaires est de 444 HTG (la mdiane est 396 HTG). Ce cot est respectivement de 376 HTG, 441 HTG et 537 HTG, pour le groupe des dispensaires pratiquant la gratuit, pour le groupe de dispensaires pratiquant la tarification et pour le groupe de dispensaires qui pratiquent le forfait. Le cot unitaire rcurrent moyen (cot total sans cot dinvestissement) des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans sur lensemble des dispensaires, est de 391 HTG : 319 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, 376 HTG pour les dispensaires qui pratiquent la tarification et 507 HTG pour les dispensaires qui pratiquent le forfait. Malgr un nombre moyen de visites quasiment identique entre structures de sant, celles qui pratiquent la gratuit totale affichent un cot unitaire de production de soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans, plus faible par rapport aux autres. Cette efficience sexplique par le faible cot salarial enregistr par les structures de sant qui pratiquent la gratuit totale, du fait des efforts de matrise des dpenses de salaires raliss. Cot des soins prventifs (vaccination+vitamine A) pour les enfants de moins de cinq ans Le cot total annuel moyen par dispensaire relatif la sant prventive pour les enfants de moins de cinq ans, est estim 191 000 HTG. Le poste des mdicaments est le plus important, avec 55%, suivi du cot du personnel (26%). La moyenne par groupe de dispensaires, est de 212 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, de 223 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 119 000 HTG pour les dispensaires pratiquant le forfait. Le cot unitaire moyen des soins prventifs pour les enfants de moins de cinq ans est de 100 HTG pour lensemble des dispensaires. La moyenne du cot unitaire par sous-groupe de dispensaires est de 52 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 112 HTG pour ceux pratiquant la tarification et de 149 HTG pour les dispensaires qui appliquant le forfait.

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La gratuit des soins entraine une attractivit vers les dispensaires qui la pratiquent, avec comme consquence, une forte utilisation des services de prvention. A titre dillustration, le nombre moyen de bnficiaires de soins prventifs est 2,87 fois plus lev dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit, par rapport celui des dispensaires appliquant le forfait (4301 contre 1 111). Cot de la promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans Le cot total moyen annuel de la promotion de la sant est de 45 000 HTG : 36 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, 46 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la tarification et 56 000 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Le poste du personnel reprsente 98% de ce cot. Lestimation montre que le cot unitaire moyen par sance de promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans, est de 994 HTG, avec une mdiane de 327 HTG. Le grand cart entre la moyenne et la mdiane montre bien quil existe une forte variation entre les dispensaires. Le cot unitaire par nombre de bnficiaires est estim pour lensemble des 11 dispensaires, 36 HTG en moyenne (avec une mdiane de 34 HTG). Il est en moyenne de 29 HTG pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale, de 38 HTG pour ceux qui appliquent la tarification et de 44 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Cot de production des soins de sant pour les femmes enceintes /allaitantes et en ge de procrer La production des soins de sant primaires pour ce groupe cible comprend la consultation pr- et post-natale (CPN, CPoN), le planning familial, laccouchement eutocique et la promotion de la sant. Le cot annuel moyen de production de ces services par dispensaire, est de 426 000 HTG (la mdiane est de 469 000 HTG). Le poste li au personnel et le poste mdicaments et consommables , reprsentent respectivement 58% et 29% du cot annuel. Par groupe de dispensaires, le cot annuel moyen de production des soins de sant primaires pour ce groupe cible, est respectivement de 391 000 HTG, de 487 000 HTG et de 390 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, les dispensaires pratiquant la tarification et pour ceux qui pratiquent le forfait. La rpartition du cot moyen annuel de production des soins de sant primaires pour les femmes en ge de procrer (FAP), montre que la part du planning familial est la plus leve (49%), suivie de la consultation prnatale (38%). Ces proportions sont de 44% et 41% pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, de 54% et 31% pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 42% et 44% pour les dispensaires qui pratiquent le forfait. Cot de la consultation prnatale (CPN) Le cot total annuel moyen de la CPN est de 162 000 HTG (avec une mdiane de 158 000 HTG). Ce cot est essentiellement domin par les postes lis au personnel (77%) et aux investissements (15%). Il est respectivement de 160 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 157 000 HTG pour ceux qui appliquent la tarification et de 170 000 HTG pour ceux pratiquant le forfait.
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Le cot unitaire moyen est de 255 HTG et le cot unitaire rcurrent moyen est de 222 HTG. Le cot unitaire moyen de la CPN pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale est de 150 HTG. Il est de 268 HTG pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 378 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Les donnes de cot unitaire de la CPN permettent une fois de plus de constater lavantage comparatif que les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale ont sur les autres structures de sant inclues dans ltude. Cot du planning familial (PF) Le cot annuel moyen de la production des services de planning familial est de 207 000 HTG, avec une mdiane de 168 000 HTG. Le poste de cot relatif aux mdicaments est le plus lev (54 % du cot annuel moyen), suivi du poste relatif au personnel (36%). Il est respectivement de 176 000 HTG, de 271 000 HTG et de 163 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, la tarification et le forfait. Le cot unitaire moyen du planning familial dans la zone goavienne est de 212 HTG (avec une mdiane de 216 HTG). Il est de 168 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 218 HTG pour ceux pratiquant la tarification et de 264 HTG pour les dispensaires qui pratiquent le forfait. Le cot unitaire rcurrent moyen est de 198 HTG et le cot unitaire moyen en mdicament est de 108 HTG pour lensemble des 11 dispensaires. Cot de laccouchement eutocique Le cot total annuel moyen de laccouchement eutocique est de 25 000 HTG par dispensaire, avec une mdiane de 23 000 HTG. Le cot total le plus faible a t observ dans le dispensaire de BAUDIN (11 000 HTG) et le cot le plus lev dans celui de MEYER (41 000 HTG). En moyenne, sur lensemble des 11 dispensaires, les postes de cots les plus importants sont ceux lis aux mdicaments (69%) et au personnel (24%). Le cot unitaire moyen de laccouchement eutocique est de 952 HTG, avec une mdiane de 963 HTG. Il varie entre 754 HTG (BAUDIN) et 1141 HTG (MEYER). Le cot unitaire rcurrent moyen est de 910 HTG et le cot unitaire en produits pharmaceutiques est de 678 HTG. Le cot unitaire lev de laccouchement eutocique dans les structures de sant de premier chelon de la zone goavienne, est essentiellement d au faible nombre daccouchements raliss par ces institutions (25 en moyenne par an). Cot des activits de promotion de la sant pour les FAP Le cot total annuel moyen de production des services de promotion de la sant pour les FAP, est estim 45 000 HTG par dispensaire. Il est en moyenne de 36 000 HTG pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, de 46 000 HTG pour ceux pratiquant la tarification et de 56 000 HTG pour ceux pratiquant le forfait.
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Tout comme chez les enfants de moins de cinq ans, le poste de cots li au personnel reprsente la quasi-totalit (98,5%) de ce cot total de production des services de promotion de la sant. Le cot unitaire dune activit de promotion de la sant pour les FAR, est en moyenne de 1042 HTG. Le cot unitaire mdian est de 521 HTG. Le cot unitaire par bnficiaire est en moyenne de 61 HTG (avec une mdiane de 56 HTG). Le cot unitaire moyen par bnficiaire est trs bas dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit (2,36 fois plus bas que dans les dispensaires pratiquant le partage des cots et 3,66 fois plus bas que dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit partielle/forfait). Estimation du passage lchelle de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans Les scnarios de lvolution des visites a t donc tabli sur la base de nos rsultats : Scnario pessimiste : 2 visites par enfant et par an ; Scnario moyen : 3 visites par enfant et par an ; Scnario optimiste : 5 visites par enfant et par an. La simulation propose permet de constater quen 2012, le cot de production des services de sant primaire induits par linstauration de la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans, est estim 20, 5 Millions de Gourdes, selon le scnario pessimiste et 51,3 Millions selon le scnario optimiste. Estimation du passage lchelle de la prise en charge de la gratuit de la CPN Sur la base de nos rsultats, lhypothse des 3 scnarios de lvolution de la CPN est la suivante : Scnario pessimiste : 50% des FEA font 3 CPN et 1 consultation postnatale ; Scnario moyen : 65% des FEA font 3 CPN et 1 consultation postnatale ; Scnario optimiste : 80% des FEA font 3 CPN et 1consultation postnatale. En 2012, le cot de production des services induit par linstauration de la gratuit de la CPN dans la zone goavienne est estim 3,05 Millions de HTG, selon le scnario pessimiste, 3,96 Millions de HTG selon le scnario moyen et 4,78 Millions de HTG selon le scnario optimiste. Estimation du passage lchelle du cot de la gratuit de laccouchement assist Sur la base de nos est la suivante : rsultats, lhypothse des 3 scnarios de lvolution des accouchements assists Scnario pessimiste : 6% daccouchements assists ; Scnario moyen : 10% daccouchements assists ; Scnario optimiste : 15% daccouchements assists.

Le cot de production des services induit par la gratuit de laccouchement est estim, en 2012, 340 000 HTG, selon le scnario pessimiste, 567 000 HTG selon le scnario moyen et 851 000 de HTG selon scnario optimiste.

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Prsentation du dispositif actuel de financement de la sant dans la zone goavienne Dans la zone goavienne, les ONG financent de plus de la moiti, les deux postes de cot les plus importants dans la production des services de sant primaires: le salaire du personnel et les mdicaments et consommables. Le MSPP ne finance que 14% des cots lis au personnel et 32% des cots lis aux mdicaments. Les usagers quant eux financent 32% des cots lis au personnel et 22% des cots lis aux mdicaments. Les deux premiers financeurs des principaux postes de cots de production des services de sant primaires dans la zone goavienne sont donc les ONG et les usagers. Dispositifs de financement des cots de production des services de sant primaires, dans le cadre du passage lchelle de la gratuit, au niveau national Selon la prsente tude, les cots des soins de sant primaires pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes au niveau national, sont estims respectivement 572 Millions de Gourdes et 339 Millions de Gourdes, soit un total pour ces deux groupes cible, de 910 Millions de Gourdes. Lestimation du cot des soins de sant primaires sur lensemble de la population est de 2,06 Milliards de Gourdes. La mobilisation de 21,38% du budget 2010-2011 de la sant (ou 0,86% du budget 2010-2011 national), pourrait garantir lexemption du paiement pour les deux populations cibles. Cela reprsente une augmentation du budget de la sant dun point (de 4% 5%). Par ailleurs, selon nos estimations, 1,87%2 de laide extrieure suffirait couvrir les besoins de financement de lexemption du paiement pour ces deux groupes cibles, au niveau des structures de 1er chelon.

Conclusions
La prsente tude nous a permis destimer le cot de production des soins de sant primaires au premier chelon, notamment pour les services destins aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes en ge de reproduction (FE, PF), dans la zone goavienne. Lanalyse comparative des donnes de production des services entre les structures de sant incluses dans ltude, a permis de constater que les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale ralisent des conomies dchelle au niveau des soins curatifs, prventifs et promotionnels, pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans. Lexemption du paiement des soins pratiqu par ces structures, tout en attirant les populations, a galement permis de rehausser le niveau dutilisation des services de prvention. Le deuxime niveau danalyse relatif aux sources de financement de la production des services de sant primaires, a permis de mettre en lumire la forte dpendance du systme de sant local goavien vis--vis du financement des ONG. Il apparait en effet que plus de la moiti des deux postes les plus importants de production des services, notamment le salaire du personnel et les mdicaments et consommables, sont financs pour plus de la moiti, par les ONG. Le MSPP ne finance que 14% des cots de personnel et 32% des cots lis aux mdicaments.
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Le cot total de lexemption du paiement des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes est estim 909 722 324 HTG. Ce montant correspond 1,87% de laide extrieure pour lexercice budgtaire 2010-2011.

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Enfin, laugmentation du support du gouvernement hatien dans le financement des soins de sant primaires et pour la mise en uvre dune politique de gratuit de ces soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, reste ralisable. Les simulations proposes dans le cadre de cette tude pour la mise en uvre dune exemption du paiement des soins au bnfice des femmes enceintes et des enfants gs de moins cinq ans, ont en effet permis de constater quil suffirait au gouvernement hatien, soit daugmenter le budget de la sant dun point (de 4% 5%), soit de mettre disposition du MSPP 1,87% de laide extrieure.

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ETUDE
1.

CONTEXTE ET JUSTIFICATION

La rduction ou llimination de la barrire financire laccs aux soins, travers la mise en place de dispositifs de protection sociale en sant et de politiques de gratuit pour les plus vulnrables, est lobjectif de laction de plaidoyer de Mdecins du Monde (MdM) en Hati, comme au Burkina Faso, Mali et Niger. La mise en uvre de cette mesure ncessite toutefois une estimation pralable des ressources financires et humaines ncessaires son oprationnalisation, afin dassurer la viabilit de la suppression du paiement direct des soins pour les usagers (Yates, 2009 ; OMS, 2010). En Hati les indicateurs de sant mettent en relief lexistence de plusieurs barrires laccs aux services de sant, y compris des barrires dordre financier. En effet, prs de 47% de la population na pas accs aux soins, en raison principalement des barrires gographiques et financires. La consquence de cette situation se traduit par des indicateurs de sant alarmants. Le taux de mortalit des nourrissons et des enfants de moins de cinq ans, reste toujours trs lev, respectivement 57/1000 et 86/1000 naissances vivantes, par rapport aux autres pays de la zone panamricaine. La mortalit diffrentielle des enfants de moins de cinq ans est deux fois plus leve parmi le quintile le plus pauvre, par rapport au quintile le plus riche (125/1000 naissances vivantes par rapport 55/1000 naissances vivantes). De mme, la mortalit maternelle demeure parmi les plus leves au monde, avec 630/100 000 naissances vivantes et seulement 26% des naissances lchelle nationale ont lieu dans un tablissement de sant, en prsence de personnel qualifi, en allant de 67,4 % pour le quintile le plus riche tout juste 6,4 % pour le quintile le plus pauvre. (EMMUS IV, 2005-2006, et Altaras 2009). A ce tableau dj trs sombre, sajoute limpact du sisme de magnitude 7,3 sur lchelle de Richter survenu le 12 janvier 2012 qui a fait prs de 220 000 morts et plus de 300 000 blesss. Plus de 1 300 tablissements dducation et de 50 hpitaux et centres de sant ont t dtruits ou sont inutilisables. Le cot conomique des dommages et pertes est estim 7,8 milliards de dollars US, ce qui quivaut un peu plus du produit intrieur brut du pays en 2009 (PDNA, 2010). Tout ce qui prcde montre quil sera difficile, voire impossible, pour Hati, datteindre les Objectifs du millnaire pour le dveloppement (OMD), en particulier les objectifs 4 et 5 relatifs la sant des enfants et des femmes enceintes (annexe1). Il convient toutefois de prciser que laction coordonne des organisations humanitaires, des partenaires au dveloppement et du Ministre de la Sant Publique et de la Population (MSPP), a permis de renforcer loffre de soins de sant durgence pour les populations affectes par le sisme. Cette rponse a t rendue possible grce au Plan intrimaire de sant dvelopp aprs le sisme faisant tat des problmes de sant publique et des besoins couvrir. Ce plan prsentait galement les perspectives futures en termes de renforcement du systme de sant, au rang desquelles figure le renforcement de laccs financier aux services de sant pour les groupes vulnrables spcifiques : femmes enceintes, enfants de moins de cinq ans, handicaps et personnes prsentant des troubles psychologiques suite au sisme (MSPP, 2010).
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Les bnfices de la stratgie de renforcement de laccs des populations les plus vulnrables aux soins de sant, travers la suppression de la barrire financire, sont documents par une vaste littrature scientifique centre sur plusieurs expriences en Afrique, Asie et Amrique Latine. En effet, plusieurs tudes ont montr, travers un modle de simulation appliqu 20 pays africains, que llimination des mesures de paiement direct par les usagers, permettrait dviter chaque anne plus de 230 000 dcs parmi les enfants de moins de cinq ans (James C. et al., 2005). Par ailleurs, une importante augmentation de lutilisation des services, suite linstauration de la suppression des paiements directs par les usagers, a t observe dans plusieurs pays (Burundi, Ouganda, Sngal, Mali, Burkina, Niger, Ghana, Zambie) et par plusieurs tudes (OMS, 2010 ; Kon et al., 2011 ; Jouquet, 2011). Ltude de Kon et celle de Jouquet, toutes deux ralises Kangaba au Mali, montrent que la gratuit des soins chez les enfants de moins de cinq ans a favoris une augmentation du taux dutilisation des services, qui est pass de 0,34 nouveau contact par personne et par an avant la gratuit (en 2006), prs de 3 nouveaux contacts par personne/an (en 2009). Pour lensemble des dlgations MdM prsentes en Hati, la reconstruction dun systme de sant plus quitable est une opportunit saisir, pour plaider en faveur de linstauration de lexemption du paiement des soins de sant primaires pour les populations vulnrables. Aussi apparat-il important, de participer de manire trs active la rflexion sur la mise en uvre de cette stratgie, travers la mise disposition de donnes actualises et pertinentes sur les cots de production des soins de sant primaires. Pour une bonne planification de la politique dexemption du paiement des soins au bnfice des populations les plus vulnrables, une estimation pralable du cot est ncessaire pour le dveloppement dun dispositif de financement adquat qui permettrait de garantir une bonne mise en uvre et la prennit de la stratgie. En effet, comme le prcise lOrganisation mondiale de la sant (OMS) dans son rapport 2010 sur la sant dans le monde, il est important didentifier lenveloppe financire et la faon dont elle pourrait voluer dans le temps et savoir combien de personnes paient de leur poche et la somme qui est dpense dans le secteur non gouvernemental, pour faciliter et soutenir le changement vers la couverture universelle en sant (OMS, 2010). Fortement prsent dans la zone goavienne, avec 3 dlgations membre (MdM Suisse, Belgique, Espagne), MdM a choisi cette rgion pour mener la prsente tude qui permettra de disposer de donnes relles sur les cots des services de sant primaires et dalimenter ainsi les rflexions et dbats sur la planification et la mise en uvre dune politique dexemption du paiement des soins. Par ailleurs, la prsente tude vient rpondre deux principales hypothses qui soutiennent dune part, que lexemption du paiement des soins de sant est une stratgie bnfique pour les structures de sant qui la pratiquent, dans la mesure o celles-ci arrivent terme, raliser des conomies dchelle importantes dans le processus de production des services. Dautre part, lextension de cette stratgie au niveau national, au bnfice de certaines catgories vulnrables, notamment les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, reste ralisable avec des efforts financiers raisonnables de la part du gouvernement hatien.

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Enfin, en dmontrant quil est financirement possible doffrir des soins de qualit gratuits aux femmes enceintes et aux enfants de moins cinq ans en Hati, cette tude, travers les analyses et les recommandations quelle propose, se veut tre un outil de plaidoyer, en faveur de la mise en uvre dune politique dexemption du paiement des soins pour les populations vulnrables.

2.

OBJECTIFS DE LETUDE

Dans le cadre du plaidoyer pour une quit majeure du systme de sant en Hati et pour la construction dun dispositif national de protection sociale en sant, MdM avait dj conduit une tude dans le dpartement de la Grand-Anse en 2009 (Altaras, 2009), afin dvaluer limpact de la suppression du paiement direct sur lutilisation et les cots des services de sant. Dans la mme perspective de renforcement de son action de plaidoyer, MdM se propose de compiler davantage dinformations quantitatives et qualitatives utiles la planification dun programme de protection sociale en sant et en particulier, pour une politique dexemption du paiement des soins au bnfice des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans. A cette fin, la prsente tude a pour objectif destimer les cots de production des soins de sant primaires au niveau des tablissements sanitaires de 1er chelon, tout en dmontrant quil reste possible de garantir une exemption du paiement des soins lchelle nationale pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes en ge de procrer (Femme enceinte et PF) dans la zone goavienne. La ralisation de cet objectif passe par les tapes suivantes : 1. Estimation des cots de production des services de sant primaires pour lensemble de la population et pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, dans les tablissements de soins de premier chelon de la zone goavienne. Proposition dune analyse de sensibilit de lvolution des visites et des cots additionnels qui seraient induits par la gratuit des services pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, dans les tablissements de sant de premier chelon de la zone goavienne. Recommandations sur les possibilits de financement de lexemption du paiement des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes en ge de procrer en Hati.

2.

3.

3.

METHODOLOGIE

Lestimation des cots de la production des soins de sant primaires peut tre effectue lchelon national, rgional ou communal (Creese & Parker, 1995). Au niveau national, les donnes ncessaires pour effectuer ce calcul proviendraient essentiellement des comptes nationaux. Cette perspective, bien quutile, ne rend toutefois pas compte des besoins locaux pour assurer le maintien de la qualit des soins fournis au premier chelon.

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Au niveau rgional, les donnes administratives permettraient peut-tre de suivre plus aisment les cots relatifs aux ressources humaines et aux mdicaments, mais inhiberaient la ralit de la dcentralisation de la gestion des soins de premire ligne en Hati. Dans le cadre de cette tude, lestimation au niveau local a t privilgie pour deux raisons. Dans un premier temps, elle rpond un besoin dinformation des SSPE, afin dassurer la continuit des services. Dans un deuxime temps, elle permet de tenir compte des particularits des SSPE, selon la zone desservie et danalyser la variation de la structure de cots (personnel, mdicaments, etc.) court et moyen terme, suite une augmentation de la demande. Chaque SSPE a une structure de cots diffrente et il convient de rendre compte de lhtrognit de la gestion des soins de premire ligne au sein dune mme rgion. Cette tude permettra en outre de prendre en compte cette htrognit et contribuera formuler un plaidoyer crdible pour une meilleure planification au niveau central, avant la mise en uvre dune politique de gratuit.

3.1.

Sources de donnes

3.1.1. Revue documentaire Une revue documentaire a t ralise : sur lorganisation de loffre de soins de sant primaires en Hati en gnral et dans les zones dintervention des dlgations de MdM en particulier. relativement aux dispositifs de financement de la sant en Hati. sur la question de la rhabilitation du systme de sant hatien (documents officiels) relativement aux mthodes de calcul et danalyse des cots des soins de sant primaires.

Cette revue documentaire a t ralise travers lexploitation des documents: du Ministre de la Sant Publique et de la Population dHati (Paquet minimum de services de sant dHati, Enqute Mortalit, Morbidit et Utilisation des services, etc.) ; du Ministre de la planification et de la coopration externe dHati (Document de Stratgie Nationale pour la Croissance et la rduction de la pauvret, carte de pauvret dHati, etc.) ; de diverses ONG

3.1.2. Echantillonnage des tablissements sanitaires Le systme de sant hatien est organis selon une pyramide de soins constitue de trois niveaux : Le niveau primaire ou premier niveau, compos de deux chelons, base de la pyramide, est constitu dtablissements de proximit, organiss au sein de lUnit Communale de Sant (UCS). Ce niveau primaire est constitu par les Centres de Sant sans Lits (CSL), les Centres de Sant avec Lits (CAL) et les dispensaires. Le niveau secondaire est constitu par les tablissements permettant un recours des soins spcialiss, comme les hpitaux dpartementaux ou les cabinets mdicaux. Le niveau tertiaire, sommet de la pyramide, constitu par les hpitaux universitaires et les hpitaux spcialiss.
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En 2011, le nombre total dtablissements de soins de sant en Hati tait estim 908 dont 854 fonctionnels (MSPP/UPE, 2011a). La rpartition par catgories ou statuts montre que 51,76% sont des dispensaires (470), 25,55% des centres de sant sans lit (232), 10,13% des centres de sant lit (92) et 11,78% des hpitaux (107) (tableau 1).
Tableau 1 : Rpartition des institutions (tablissements) de soins de sant par catgorie et par dpartement

Dpartement Artibonite Centre Grand-Anse Nippes Nord Nord-Est Nord-Ouest Ouest Sud Sud-Est Total %

Dispensaire 93 36 45 20 50 23 65 63 46 29 470 51.76%

CSL 13 10 4 1 20 6 9 146 10 13 232 25.55%

CAL 5 3 3 4 6 4 3 44 16 4 92 10.13%

Hpital 11 5 3 4 8 2 5 56 11 1 107 11.78%

Non identifi 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 0.77%

Total 122 54 55 29 84 35 82 316 83 47 908 100%

Source : MSPP/Unit de la Planification et dEvaluation (UPE), liste des Institutions (tablissements) Sanitaire en Hati, Aout 2011 (page7)

Le premier chelon qui fait lobjet de notre tude, est compos dtablissements de base offrant trois grandes catgories de services prvus par le paquet minimum. Ces services comprennent des activits de promotion, de prvention et de soins curatifs dlivrs essentiellement en ambulatoire. Ltude a t ralise dans lUnit Communale de Sant (UCS) goavienne qui couvre les communes de Petit Gove et de Grand Gove. LUCS goavienne compte deux tablissements de deuxime chelon du premier niveau3 qui couvrent la zone urbaine et 12 tablissements de premier chelon du premier niveau (huit CSL et quatre CAL) qui couvrent principalement la zone rurale. Les tablissements de premier chelon du premier niveau se rpartissent comme suit : sept tablissements publics et cinq tablissements appartenant des organismes privs but non lucratif. Afin davoir une information globale sur lensemble de la zone goavienne en ce qui concerne les cots de production des services, tous les 12 dispensaires ont t retenus pour ltude. Toutefois, un dispensaire (priv) sur les 12, na pas t enqut, car non fonctionnel sur la priode dobservation4. De ce fait, lchantillon final slve 11 dispensaires, couvrant toute la zone rurale goavienne.

3 4

Un centre de sant de deuxime niveau dans chaque commune (pour le milieu urbain). Le dispensaire de Value Petit Gove.

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Cet chantillonnage prsente un double avantage (tableau 2) : il prend en compte le secteur public et priv et les diffrents modes de fonctionnement existant en zone goavienne, en ce qui concerne les institutions de sant. En effet, lon retrouve des centres de sant qui offrent gratuitement les soins (consultation et mdicaments) lensemble de la population. Ces tablissements sont le plus souvent fortement soutenus par des ONG. Dautres institutions de sant, notamment celles soutenues par les organisations prives but non lucratif, exigent quant elles un paiement partiel des soins. Les usagers paient un forfait qui leur permet de bnficier de la consultation et des mdicaments. Le dernier groupe est reprsent par les tablissements de sant qui appliquent la mthode classique du recouvrement des cots, travers la tarification des consultations et des mdicaments aux usagers. Enfin, les structures de sant enqutes ont t regroupes selon leur mode de prestation de services aux usagers : Structures de sant offrant la gratuit totale : quatre Structures de sant pratiquant la tarification : quatre Structures de sant pratiquant le forfait : trois

Ces dispensaires ont conserv leur mode de fonctionnement sur toute la priode retenue concerne par ltude.
Tableau 2 : Liste des dispensaires retenus par ltude

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER DELATTE HENRY GERAD DESGRANGES (HGD) LES PALMES OLIVIER

Commune Grand Gove Grand Gove Grand Gove Grand Gove Petit Gove

Statut Public (CSSL) Public (CSSL) Public (CSSL)

Niveau d'exemption Gratuit totale Gratuit totale Gratuit totale

Soutenu principalement par MdM Suisse MdM Suisse MdM Suisse

Public (CSAL) Gratuit totale MdM Suisse Tarification consultation ONG locale Priv (CSAL) et mdicaments (Concert-Action) Tarification consultation et mdicaments Tarification consultation et mdicaments Fondation locale HGD et MdM Espagne ONG locale (Concert-Action)

Petit Gove Petit Gove

Priv (CSAL) Priv (CSAL)

Petit Gove ARNOUX MADELEINE VIALET


Source : auteur

Priv (CSSL) Public (CSSL) Public (CSSL)

Tarification consultation et mdicaments Eglise protestante d'Olivier Forfait Forfait Croix Rouge franaise Croix Rouge franaise Croix Rouge franaise

Petit Gove Petit Gove Petit Gove

Public (CSAL) Forfait

La plupart des dispensaires sont soutenus par plusieurs ONG. LONG cite est celle qui en plus des activits de soutien, prend en charge totalement ou une partie des salaires du personnel.

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3.1.3. Collecte de donnes ou enqute sur le terrain Pour atteindre les objectifs de ltude, deux types denqutes ont t ralises: quantitatives et qualitatives. Nous avons en outre procd des observations dans les tablissements sanitaires. Enqute quantitative : elle sest droule sur deux mois (daot septembre 2011). Les informations ont t collectes au moyen dun questionnaire standardis qui a permis de faire linventaire des ressources humaines et des quipements disponibles dans le dispensaire. Les informations sanitaires ont t recueillies dans les rapports mensuels fournis lUCS par ces derniers. La quantit de mdicaments consomme a t recueillie en grande partie au niveau des ONG qui soutiennent les tablissements sanitaires et travers les fiches de stocks pour les dispensaires qui en avaient. La priode dobservation a t fixe un an, de juin 2010 mai 2011. Ce choix permet de rduire limpact de lutilisation exceptionnelle des services de sant la suite du sisme du 12 janvier 2010. Enqute qualitative : des entretiens ont t raliss avec : Les autorits nationales, dpartementales et locales de sant, Les acteurs internationaux qui interviennent dans le financement de la sant en Hati, Les personnels des SSPE de la zone goavienne, Les populations qui frquentent les SSPE, Les chefs de missions, les administrateurs, les coordonnateurs mdicaux et rfrents mdicaux des dlgations de MdM en Hati.

Observation : une journe dobservation a t ralise dans chaque dispensaire de ltude. Cet exercice a permis dobtenir des informations sur la dure des consultations et sur lapplication pratique des diffrentes options de gestion.

3.2.

Traitement des donnes

Les donnes quantitatives ont t traites avec le logiciel Microsoft Excel 2007 et les donnes qualitatives ont t exploites selon une analyse thmatique. 3.2.1. Estimation des cots de production des services de sant primaires dans les structures de sant de premier chelon de la zone goavienne Les deux principaux postes analyser sont les cots dinvestissement et les cots de fonctionnement, c'est--dire les dpenses rcurrentes. Lestimation des cots a pris en compte tous les apports, mme ceux faisant lobjet dun don, car ltude sintresse la viabilit long terme du fonctionnement des dispensaires (Creese & Parker, 1995). Les grilles proposes ont permis didentifier les ressources (i) utilises pour la production du service ou fonction (j) destin lensemble de la population cible. Ces ressources ont t par la suite classifies selon les apports (tableau 3), notamment en ressources dinvestissement et en ressources de fonctionnement, puis valorises pour estimer leur cot, en considrant que le cot correspond la part de la ressource consomme.

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Les ressources peuvent tre directes, c'est--dire exclusivement utilises pour la production dun service ou fonction, soit indirectes ou communes c'est--dire utilises pour la production de plusieurs services ou fonctions la fois.
Tableau 3 : Classification des ressources impliques dans la production du service (j) selon les apports A) Investissements Btiments (superficie) Vhicules quipement Total partiel B) Cots de fonctionnement Personnel Mdicaments et Consommables Vhicules-exploitation et entretien Btiments exploitation et entretien Formation rgulire Mobilisation sociale rgulire Divers (Fournitures) Total partiel Cot total de production Source : adapt de Creese & Parker (1995) Cots

Les cots dinvestissement ou cots en capital, concernent la valeur des inputs dont la dure de vie dpasse une anne. Cest le cas des quipements et des btiments (Creese & Parker, 1995). Lestimation des cots dinvestissement a t ralise travers le calcul de lamortissement linaire annuel6, en tenant compte de la ncessite de renouvellement. Pour le calcul de lamortissement, le prix des quipements reus en dons a t dtermin partir du prix du march national hatien (voir annexe 1). Le prix de cession sur le march national des biens amortis et toujours utiliss par ltablissement de sant, a aussi t estim. Les cots de fonctionnement ou cots rcurrents, concernent quant eux la valeur des ressources dont la dure de vie nexcde pas une anne. Cest le cas des fournitures et de lentretien des vhicules, des locaux et de lquipement. Les cots rcurrents donnent une estimation de la charge financire annuelle laquelle la structure de sant devra faire face. Une attention particulire leur a donc t accorde. Si la rpartition des cots directs par service ou fonction reste simple raliser, cela nest pas le cas pour les cots indirects qui ncessitent didentifier des composantes dterminantes (ou cl de rpartition), pour une rpartition adquate des ressources communes entre les services ou fonctions. Les composantes dterminantes retenues pour la rpartition des ressources communes dans le cadre de ltude, sont prsentes dans le tableau 4 ci-dessous.
6

La manire la plus simple de calculer lamortissement, appele amortissement linaire consiste : -tablir quel serait le cot de remplacement (C) de la ressource correspondant linvestissement ; -estimer sa dure de vie (N) -valuer lamortissement qui consiste diviser le cot de remplacement par la dure de vie estime (C/N).

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Tableau 4 : Identification des cls de rpartition des ressources communes Ressources Salaires du personnel Consommables Vhicules Matriel et quipements
Source : auteur

Cl de rpartition Proportion du temps consacr la ralisation de lactivit Volumes dactivits Nombre de kilomtres parcourus Volume dactivit

Le cot total estim pour une priode (t), de la production de lensemble des services de sant correspond donc la somme du cot dinvestissement sur la priode (t) et du cot de fonctionnement sur la mme priode. Par ailleurs, les cots estims ont t rpartis par groupe de population, selon une mthode dallocation directe (de cot complet ou homogne), (Drummond & al. 2005), selon la formule suivante :

C o t _ to ta l _ c ib le i =

n=3 j =1

C o t _ s e r v ic e j _ c ib le i

Les groupes de population retenus dans le cadre de cette tude sont les enfants de moins de cinq ans, les femmes en ge de procrer et personnes ges de plus de cinq ans. Le cot total des services ou fonctions par groupe de population, a t par la suite ramen un cot unitaire, selon la formule suivante :

Cot _ unitaire _ cibleij =

Cot _ service j _ ciblei Nbre _ ciblei _ usagers _ servicetj

Il sagit ici de rapporter le cot total du service ou de la fonction, au nombre dutilisateurs du groupe de population concern.
Figure 1 : Approche mthodologique de calcul de cot homogne (ou complet)

Source : auteur

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3.2.2. Estimation et analyse de sensibilit du passage lchelle de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, dans les structures de sant de premier chelon de la zone goavienne Lanalyse de sensibilit du passage lchelle de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes, a t ralise partir dune hypothse qui propose trois diffrents scnarios (pessimiste, moyen et optimiste) de frquentation des services induits par la gratuit. Ces scnarios ont t proposs pour une priode de cinq ans (2010 2015). Les hypothses de frquentation ont t proposes partir de lanalyse de lvolution de la frquentation dans les tablissements sanitaires enquts qui pratiquent la gratuit totale (Annexe 9). Les cots utiliss pour les scnarios du passage lchelle dans la zone goavienne et au niveau national, sont les cots unitaires moyens. Sur la priode de simulation concerne (2010 2015), une projection de la population goavienne a t ralise sur la base dun taux daccroissement dmographique de 1,3% (UNFPA, 2011)7. Il faut souligner que les SSPE de la zone goavienne se trouvent en milieu rural. Ainsi, lestimation des populations cibles a t faite uniquement sur la base des donnes de la population rurale goavienne. Les enfants de moins de cinq ans et les femmes en ge de procrer reprsentent respectivement 14,1% et 21,1% de cette population rurale goavienne8 (EMMUS, IV 2005-2006). Enfin, le cot supplmentaire de production des services induit par la gratuit des soins pour chaque groupe cible, a t estim selon lvolution du nombre de visites obtenus pour les trois scnarios proposs. Une estimation du cot du passage lchelle au niveau national de la gratuit des soins pour les enfants moins de cinq ans et les femmes enceintes, a galement t propose, selon lhypothse quil nexiste pas de diffrence dans le plateau technique de production de soins, entre les zones rurales les zones urbaines. 3.2.3. Analyse des dispositifs de financement des cots de productions des services de sant primaires dans la zone goavienne Lanalyse des dispositifs de financement des cots de production des services de sant primaires ne peut tre effectue uniquement lchelle de la zone goavienne. La dcentralisation en Hati nest pas effective au niveau du financement de la sant. Par ailleurs, lUCS goavienne ne dispose pas dun plan de dveloppement sanitaire communal. Ainsi, lanalyse a t ralise au niveau national.

Selon le rapport de lUNFPA tat de la population mondiale en 2011 , le taux de croissance dmographique entre 2010 et 2015 serait de 1,3%. 8 Institut Hatien de Statistique et d'informatique, mars 2009.

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3.3.

Limites de ltude

Les limites de ltude sont de plusieurs ordres. En premier lieu, bien quil existe un systme de collecte mensuelle des informations sanitaires au niveau des dispensaires, la compilation de ces rapports par les archivistes est souvent lacunaire. Cela pourrait donc avoir un impact sur la qualit des donnes exploites dans le cadre de cette tude. Par ailleurs, faute de documents comptables, lestimation du prix des quipements et des immobilisations a t ralise en se rfrant au prix du march local. Cette option nest pas la meilleure, ds lors que lconomie hatienne est sujette un taux dinflation important par rapport au dollar US. Enfin, le manque de donnes rcentes sur la population goavienne constitue un risque derreur dans les propositions de simulations effectues en termes dutilisation des services en lien avec une ventuelle exemption du paiement des soins pour les femmes en ge de reproduction et les enfants de moins de cinq ans. A cela, il faut ajouter que laugmentation de lutilisation des services pourrait jusqu un certain point, rduire le cot unitaire de la production la marge (conomies dchelle). Cependant, ces limites nentament pas la validit de nos rsultats qui sont dailleurs proches de ceux de deux autres tudes similaires ralises en Hati9.

Ltude de MdM France ralis en 2009 dans le dpartement de la Grande Anse et celle de lunit de sant internationale de lUniversit de Montral sur les cots de la prise en charge de la sant maternelle, prinatale et reproductive en Hati ralise en 2011.

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4.

RESULTATS

Les montants prsents dans cette tude sont exprims en Gourdes (HTG), la monnaie hatienne. Durant la priode de ltude, 1$ US quivalait 40 HTG ou 1 quivalait 50 HTG.

4.1
4.1.1

Estimation des cots de production des services de sant pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes dans les SSPE
Cot annuel de production des soins de sant primaires

Le cot global de production des soins de sant primaires est le cot de toutes les ressources mobilises pour fournir les soins lensemble de la population, sur une anne. Ce cot est en moyenne, par tablissement, de 2,02 Millions de HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, de 2,72 Millions de HTG pour ceux qui pratiquent la tarification et de 2,86 Millions de HTG pour ceux qui appliquent le forfait (tableau 5). Sur lensemble des 11 dispensaires, la moyenne et la mdiane par tablissement, sont respectivement de 2,58 (sd=0,74) Millions de HTG et 2,4 Millions HTG. Le plus faible cot annuel est observ dans le dispensaire de BAUDIN (1,62 Millions HTG) qui pratique la gratuit totale, tandis que le dispensaire de VIALET (gratuit partielle/forfait), a le cot annuel le plus lev (4,15 Millions HTG). Ces cots annuels de production sont composs en moyenne, de 7% pour les cots dinvestissement et 93% pour les cots de fonctionnement. Les cots lis au personnel et aux consommables (mdicaments) sont les plus levs (52% pour le personnel et 33% pour les mdicaments). Lanalyse de la production de services permet de constater que les dispensaires qui pratiquent la gratuit enregistrent le plus grand nombre moyen de visites, avec 12324 consultations, contre 7454 pour les structures qui pratiquent la tarification et 7063 pour celles qui offrent le forfait (cf. Annexe 8). Aussi, les structures qui pratiquent la gratuit apparaissent-elles comme plus efficientes en termes de cot unitaire. Elles enregistrent en effet, un cot unitaire global de 164,5 HTG, tandis que les structures qui pratiquent la tarification et celles qui offrent le forfait, enregistrent respectivement des cots unitaires de 365,1 HTG et 443, 9 HTG. De ce fait, les structures de sant offrant les soins gratuits ont un cot unitaire de production deux fois plus faible que celles pratiquant la tarification ou le forfait. Ceci dmontre que la gratuit, en entranant une plus grande consommation des soins, permet de raliser des conomies dchelle sur les cots de production des services. Ces rsultats sont identiques ceux obtenus par Robin Altaras (2009), dans le cadre de ltude de comparaison dune exprience mettant en uvre deux politiques diffrentes de suppression ou de rduction des paiements directs, dans six structures de sant rurales situes dans le dpartement de la Grande Anse. Cette tude a permis en effet de noter que la mise en uvre des politiques de suppression totale des paiements et dexemptions partielles/forfait, a eu un effet marquant sur laccs aux services de sant de base. Ces mmes conclusions sont avances dans le rapport 2010 de lOMS sur la sant dans le monde qui prcise que de manire globale, lutilisation des services de sant augmente, suite la mise en place de politiques dexemption. A titre dillustration, cette augmentation de lutilisation varie de +17% Madagascar, +80% en Ouganda, pour les consultations de premire ligne (OMS, 2010).
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Tableau 5: Cot total annuel de production des soins de sant primaires dans la zone goavienne Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Cot investissement 177 829 184 899 113 394 272 704 187 207 9% 388 783 313 321 123 253 67 737 223 273 8% 105 848 123 390 166 976 132 071 4% 185 285 7% 166 976 Cot personnel 753 000 1 041 000 898 200 1 845 600 1 134 450 56% 1 398 000 1 644 000 1 416 000 1 328 400 1 446 600 53% 1 144 800 1 400 400 1 986 900 1 510 700 48% 1 350 573 52% 1 398 000 Mdicaments et consommables 651 682 622 752 667 685 646 500 647 155 32% 1 092 058 260 519 983 732 817 777 788 521 29% 1 015 130 1 087 899 1 525 312 1 209 447 39% 851 913 33% 817 777 Autres cots de Total fonctionnement Fonctionnement COT TOTAL 40 389 59 949 33 898 100 000 58 559 3% 485 349 130 709 251 175 185 298 263 133 10% 134 370 248 490 467 490 283 450 9% 194 283 8% 134 370 1 445 071 1 723 701 1 599 783 2 592100 1 840 164 91% 2 975 407 2 035 228 2 650 907 2 331 475 2 498 254 92% 2 294 300 2 736 789 3 979 702 3 003 597 96% 2 396 769 93% 2 331 475 2 400 149 2 582 054 2 400 149 2 860 179 4 146 678 3 135 669 3 364 190 2 348 549 2 774 160 2 399 212 2 721 527 1 622 900 1 908 600 1 713 177 2 864 804 2 027 370

Source : calcul de lauteur

Le paragraphe suivant prsente la rpartition du cot total global de production des services selon nos deux groupes cibles (enfants de moins de cinq ans et femmes enceintes). 4.1.2 Cot annuel de production des soins de sant primaires par groupe cible

Le cot annuel moyen de production des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans, est de 596 000 HTG, par dispensaire, pour ceux qui pratiquent la gratuit totale (29% du cot total), de 800 000 HTG pour ceux qui pratiquent la tarification (30% du cot total) et de 777 000 HTG pour ceux qui pratiquant le forfait (25 % du cot total). La moyenne sur lensemble des 11 dispensaires, est de 722 000 HTG et reprsente 28% du cot total annuel de production des soins. Le cot annuel de production des soins de sant primaires destins aux femmes enceintes et au planning familial, est en moyenne par dispensaire, de 390 000 HTG pour ceux qui pratiquent la gratuit totale (19% de leur cot total) ou le forfait (12% de leur cot total) et de 478 000 HTG pour ceux qui appliquent la tarification (18% de leur cot total). La moyenne sur lensemble des 11 institutions de soins, est de 426 000 HTG (16% de leur cot total).
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Tableau 6 : Cot total annuel des soins de sant primaires par groupe cible Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LESPALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble % MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Enfants de moins de 5 ans 371 167 569 899 528 068 915 083 596 054 29% 1 278 798 572 691 789 634 584 251 806 343 30% 555 070 715 677 1 060 588 777 112 25% 721 902 28% 584 251 Femme Enceintes et PF 469 212 364 122 254 183 476 310 390 957 19% 529 900 530 662 568 325 319 518 487 101 18% 292 505 361 598 516 903 390 335 12% 425 749 16% 469 212 Population de plus de 5 ans. 782 521 974 579 930 926 1 473 411 1 040 359 51% 1 555 492 1 245 196 1 416 201 1 495 443 1 428 083 52% 1 552 574 1 782 904 2 569 187 1 968 222 63% 1 434 403 56% 1 473 411 Total cot des SSP 1 622 900 1 908 600 1 713 177 2 864 804 2 027 370 3 364 190 2 348 549 2 774 160 2 399 212 2 721 528 2 400 149 2 860 179 4 146 678 3 135 669 2 582 054 2 400 149

Il ressort de cette analyse, que le cot de production des soins pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes en ge de procrer, reprsente moins de la moiti (44%) du cot de production total dans les dispensaires de la zone goavienne. Il apparat donc que ces deux groupes ne sont pas les populations qui gnrent le plus de dpenses pour la production des services au niveau des SSPE. Il convient toutefois de manipuler cette donne avec prcaution, dans la mesure o elle devra tre aligne avec la proportion denfants de moins de cinq ans et de femmes en ge de procrer qui utilisent les services. 4.1.3 Rpartition des cots des services de sant pour les enfants de moins de cinq ans dans la zone goavienne

Rpartition du cot total annuel des soins de sant primaires par poste de cot pour les enfants de moins de cinq ans La ventilation du cot total annuel des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans permet de dterminer les postes de cots les plus importants suivre de prs, afin de matriser la production des soins. Lanalyse de la structure gnrale des cots des 11 dispensaires permet de constater que le poste relatif au personnel est le plus important (41%), suivi du poste mdicaments et consommables (39%). Le poste investissement et le poste autres cots de fonctionnement reprsentent chacun 10% du cot total de production des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans (tableau 7).

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Il est important de noter que les dispensaires qui offrent gratuitement les mdicaments, notamment ceux qui pratiquent la gratuit totale et ceux qui appliquent le forfait, affichent le poste de cot le plus lev pour les mdicaments et consommables, avec respectivement 46% et 40% (tableau 7). Cette constatation amne se questionner sur la gestion rationnelle des mdicaments au niveau de ces structures de sant. Loffre gratuite des mdicaments nentrainerait-elle pas une surconsommation, elle-mme lie un faible contrle de la prescription ? Une autre explication pourrait tre que le poste de cot mdicaments et consommables est le plus lev dans ces structures de sant, compte tenu du nombre lev de visites denfants de moins de cinq ans enregistres. Ce nest toutefois pas le cas, car lensemble des 11 institutions de sant prsentent un nombre moyen de visites denfants de moins de cinq ans quasiment identique, avec notamment, 1243 visites, pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale, 1236 visites pour ceux qui appliquent la tarification et 1292 pour ceux qui pratiquent le forfait (cf. tableau 10). Par ailleurs, les donnes de cots permettent de noter que, mme si les dispensaires qui pratiquent le forfait enregistrent le plus faible nombre moyen de ressources humaines, les charges de personnel y sont les plus leves. Ceci pourrait sexpliquer par le fait quune grande partie du personnel bnficie, en plus de son salaire pay par le MSPP, de primes octroyes par la Croix Rouge franaise qui soutient ces structures de sant. Enfin, sur les dispensaires privs retenus par ltude, trois dentre eux possdent un laboratoire bien quip, ce qui contribue augmenter leur poste de cot investissement .
Tableau 7 : Cot total annuel de production des soins de sant primaires pour les enfants de moins de cinq ans Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Cot Personnel 155 778 225 250 192 406 389 052 240 622 40% 348 801 343 703 346 621 275 377 328 625 41% 230 506 315 580 426 346 324 144 42% 295 402 41% 315 580 Mdicaments et consommables 150 855 234 028 291 311 415 105 272 825 46% 452 930 47 962 337 982 215 223 263 524 33% 257 482 263 499 407 190 309 390 40% 279 415 39% 263 499 Autres cots de fonctionnement 11 022 19 763 8 945 28 366 17 024 3% 262 707 48 911 69 103 67 615 112 084 14% 36 600 87 069 165 040 96 236 12% 73 195 10% 48 911 Total Cot SSP enfant de moins 5 ans 371 167 569 899 528 068 915 083 596 054 1 278 798 572 691 789 634 584 251 806 343 555 070 715 677 1 060 588 777 112 721 902 584 251

Cot investissement 53 511 90 858 35 406 82 560 65 584 11% 214 360 132 116 35 928 26 036 102 110 13% 30 482 49 529 62 012 47 341 6% 73 891 10% 53 511

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Rpartition du cot annuel de production des soins de sant primaires par type de service Chez les enfants de moins de cinq ans, le cot total annuel de la consultation curative et le cot total annuel des soins prventifs, reprsentent en moyenne, respectivement 67% (soit 485 800 HTG) et 26% (soit 190 800 HTG) du cot des soins de sant dans la zone goavienne (tableau 8). Pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale, le cot des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans reprsente 58% du cot total, tandis que celui des soins prventifs reprsente 36%. Ces proportions sont respectivement de 67% et 28% pour les dispensaires pratiquant la tarification et de 77% et 15%, pour ceux qui appliquent le forfait. Les dispensaires qui pratiquent la gratuit affichent, en moyenne, un cot plus important pour les soins prventifs.
Tableau 8: Rpartition du cot annuel de production des soins de sant primaires reparti en fonction des diffrents types Total Cot des soins curatifs (enfant de moins de 5 ans) 217 274 363 779 377 952 433 362 348 092 58% 885 964 390 363 500 226 369 250 536 451 67% ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur 419 288 581 727 804 004 601 673 77% 485 744 67% 419 288 Total Cot des soins prventifs (enfant de moins de 5 ans) 120 748 173 389 111 168 442 417 211 931 36% 364 434 117 493 268 777 143 282 223 496 28% 72 087 98 062 186 627 118 925 15% 190 771 26% 143 282 Total Cot promotion de la sant (enfant de moins de 5 ans) 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032 6% 28 400 64 835 20 630 71 720 46396 6% 63 695 35 888 69 957 56 513 7% 45 387 6% 38 948 584 251 721 902 555 070 715 677 1 060 588 777 112 1 278 798 572 691 789 634 584 251 806 343 Total Cot SSP enfant de moins 5 ans 371 167 569 899 528 068 915 083 596 054

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification

Cot des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans Le cot total annuel moyen des soins curatifs sur les 11 dispensaires est de 484 000 HTG. Ce cot varie dun dispensaire un autre. Il est de 348 000 HTG pour ceux qui pratiquent la gratuit totale, de 536 000 HTG pour ceux qui appliquent la tarification et de 602 000 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Le dispensaire de BAUDIN affiche le cot total de soins curatifs le plus faible (217 000 HTG), tandis que celui de DELATTE a le cot total annuel de soins curatifs le plus lev (886 000 HTG). Dans lensemble, les postes de cots du personnel (41%) et celui des mdicaments sont les plus importants (36%) (Tableau 9).
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Le cot des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans est domin par les postes Personnel et Mdicaments et consommables , quel que soit le type de dispensaire. En effet, les proportions de ces deux postes par rapport au cot total de production, sont respectivement de 47% et 36%, pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, 42% et 28%, pour ceux qui appliquent la tarification et de 36% et 46%, pour ceux qui pratiquent le forfait. La comparaison des cots unitaires dans la section suivante permet dapporter des claircissements sur les diffrences constates.
Tableau 9: Cot total annuel de production des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble % MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Cot investissement 37 398 63 979 24 852 57 725 45 989 13% 150 695 94 785 25 567 18 482 72 382 13% 21 543 34 947 43 639 33 376 6% 51 345 11% 43 639 Cot Personnel 98 544 154 474 123 048 280 531 164 149 47% 257 232 223 584 261 099 163 659 226 393 42% 133 632 224 064 286 114 214 603 36% 200 544 41% 223 584 Mdicaments et consommables 72 552 129 558 222 911 72 546 124 392 36% 268 359 32 963 158 437 133 513 148 318 28% 234 895 253 232 343 037 277 055 46% 174 728 36% 158 437 Autres cots de fonctionnement 8 780 15 769 7 140 22 560 13 562 4% 209 678 39 030 55 123 53 596 89 357 17% 29 218 69 484 131 214 76 639 13% 57 216 12% 42 903 Total Cots des soins curatifs (enfant de moins de 5 ans) 217 274 363 779 377 952 433 362 348 092 885 964 390 363 500 226 369 250 536 451 419 288 581 727 804 004 601 673 483 832 433 362

Cot unitaire des soins curatifs pour les enfants gs de moins de cinq ans Dans le cadre de cette tude, outre du cot unitaire standard, nous avons dtermin le cot unitaire rcurrent (cot total de production sans le cot de linvestissement) et le cot unitaire en mdicaments. Le cot unitaire moyen des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans sur les 11 dispensaires, est de 444 HTG (la mdiane est 396 HTG). Ce cot unitaire est respectivement de 376 HTG, 441 HTG et 537 HTG, pour le groupe des dispensaires pratiquant la gratuit, pour le groupe de dispensaires pratiquant la tarification et pour le groupe de dispensaires qui pratiquent le forfait. Le dispensaire de MEYER affiche le cot unitaire global des soins curatifs le plus faible (178 HTG), tandis que le dispensaire de Madeleine affiche le cot le plus lev (835 HTG).

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Le cot unitaire rcurrent moyen des soins curatifs pour les enfants de moins de cinq ans sur lensemble des dispensaires est de 391 HTG : 319 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, 376 HTG pour ceux qui pratiquent la tarification et 507 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Le cot unitaire moyen en mdicaments (par cot de mdicament)10 pour lensemble des dispensaires enquts est de 159 HTG (tableau 10). La moyenne du cot unitaire en mdicaments par sous-groupe est de 138 HTG, pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, de 113 HTG, pour ceux qui pratiquent la tarification et de 249 HTG pour ceux qui appliquent le forfait. Les donnes brutes de cot unitaire des soins curatifs permettent de constater que les structures de sant qui pratiquent la gratuit totale sont plus efficientes par rapport aux autres. Cette observation ncessite toutefois une analyse plus approfondie, dans la mesure o lensemble des structures de sant enqutes enregistrent un nombre moyen de consultations curatives quasiment identiques pour ce qui concerne les enfants de moins de cinq ans. Ainsi, cette diffrence de cot pourrait sexpliquer par les efforts de matrise des dpenses de salaires ralises par les structures de sant qui pratiquent la gratuit totale, celles-ci affichant le plus faible nombre moyen de personnels de sant et dont la rmunration est aligne aux normes du MSPP.

Tableau 10 : Cot unitaire des soins curatifs pour les enfants de moins de 5 ans Total cot des soins curatifs 217 274 363 779 377 952 433 362 348 092 885 964 390 363 479 189 369 250 531 191 419 288 581 727 804 004 601 673 483 832 419 288 Nombre de bnficiaires 549 545 1 446 2 432 1 243 1 389 791 1 633 1 130 1 236 1 049 697 2 129 1 292 1 254 1 130 Cot unitaire moyen (global) 396 667 261 178 376 638 494 306 327 441 400 835 378 537 444 396 Cot unitaire rcurrent (sans investissement) 328 550 244 154 319 529 374 291 310 376 379 784 357 507 391 357 Cot unitaire en mdicaments 132 238 154 30 138 193 42 97 118 113 224 363 161 249 159 154

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

Cot unitaire moyen des mdicaments = cot mdicament soins curatifs, divis par nombre de bnficiaire des services de soins curatifs.

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Cot des soins prventifs (vaccination+vitamine A) pour les enfants de moins de cinq ans Le cot total annuel moyen par dispensaire relatif la sant prventive pour les enfants de moins de cinq ans est estim 191 000 HTG dans la zone goavienne. Le poste des mdicaments est le plus important avec 55%, suivi du cot du personnel (26%). La variation de ce poste de cots entre les diffrents dispensaires est importante. La moyenne par groupe de dispensaire est de 212 000 HTG pour ceux qui pratiquent la gratuit totale, de 223 000 HTG, pour ceux qui pratiquent la tarification et de 119 000 HTG pour ceux qui appliquent le forfait. Le plus faible cot total annuel des soins prventifs pour les enfants de moins de cinq ans a t affich par le dispensaire dARNOUX (72 000 HTG), tandis que le cot total le plus lev a t enregistr dans le dispensaire de MEYER (442 000 HTG).
Tableau 11 : Cot total annuel sant prventive (Vaccination + Vitamine A) pour les enfants de moins de 5 ans Total cot des soins prventifs (enfant de moins de 5 ans) 120 748 173 389 11 1168 442 417 211 931

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble % MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

Cot investissement 15 613 26 359 10 221 24 086 19 070 9% 63 136 36 841 10 176 7 258 29 353 13% 8 787 14 409 18 142 13 779 12% 21 366 11% 15 613

Cot Personnel 24 636 38 618 30 762 70 133 41 037 19% 64 308 55 896 65 275 40915 56 598 25% 33 408 56 016 71 528 53 651 45% 50 136 26% 55 896

Mdicaments et consommables 78 303 104 470 68 399 342 559 148 433 70% 184 571 14 999 179 546 81710 115 206 52% 22 588 10 267 64 153 32 336 27% 104 688 55% 78 303

Autres cots de fonctionnement 2 195 3 942 1 785 5 640 3 391 2% 52 419 9 757 13 781 13399 22 339 10% 7 304 17 371 32 804 19 160 16% 14 582 8% 9 757

364 434 117 493 268 777 143 282 223 496

72 087 98 062 186 627 118 925

190 771

143 282

Cot unitaire de la sant prventive pour les enfants de moins de cinq ans Le cot unitaire moyen des soins prventifs pour les enfants de moins de cinq ans est de 100 HTG pour lensemble des dispensaires. Dans lensemble, ce cot varie entre 46 HTG (MEYER et LES PALMES) et 279 HTG (MADELEINE).
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La moyenne du cot unitaire par sous-groupe de dispensaires est de 52 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 112 HTG pour ceux pratiquant la tarification et de 149 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Le cot unitaire rcurrent (sans le cot des investissements) moyen est de 84 HTG, tandis que le cot unitaire moyen des mdicaments est de 33 HTG (tableau 12).
Tableau 12: Cot unitaire sant prventive (Vaccination + Vitamine A) pour les enfants de moins de cinq ans Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Total Cot des soins prventifs (enfant de moins de 5 ans) 120 748 173 389 111 168 442 417 211 931 364 434 117 493 268 777 143 282 223 496 72 087 98 062 186 627 118 925 190 771 143 282 Nombre de bnficiaires 2 455 3 386 1 826 9 537 4 301 4 321 448 5 904 2 568 3 310 975 351 2 007 1 111 3 071 2 455 Cot Unitaire (globale) 49 51 61 46 52 84 263 46 56 112 74 279 93 149 100 61 Cot Unitaire (sans investissement) 43 43 55 44 46 70 180 44 53 87 65 238 84 129 84 55 Cot unitaire (par mdicament) 32 31 37 36 34 43 34 30 32 35 23 29 32 28 33 32

Pour rappel, nous avions observ dans les paragraphes prcdents, que les dispensaires qui pratiquent la gratuit, enregistrent une plus grande proportion de cots de production des soins de sant prventifs, par rapport aux autres dispensaires. La gratuit des soins entraine en effet une forte attractivit vers les structures de sant, avec comme consquence, une forte utilisation des services de prvention. A titre dillustration, le nombre moyen de bnficiaires de soins prventifs est 2,87 fois plus lev par rapport celui des dispensaires qui pratiquent le forfait (4301 contre 1111). Ce rsultat est aussi mis en vidence par Altaras (2009) qui prcise dans le cadre de son tude, que la forte hausse du niveau de frquentation des services induite par la suppression du paiement des soins, a eu un effet favorable sur lutilisation des services de prvention, de dpistage et de promotion de la sant. Cette attractivit permet la rduction du cot unitaire par bnficiaire dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale.

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Cot de la promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans La promotion de la sant consiste essentiellement en la ralisation dactivits dIEC dans les institutions sanitaires, pendant le temps dattente des patients. Le cot total moyen annuel de la promotion de la sant dans la zone goavienne est de 45 000 HTG. Le cot du personnel reprsente 98% de ce cot. Le groupe de dispensaires pratiquant la gratuit enregistre un cot total moyen annuel pour la promotion de la sant de 36 000 HTG. Pour les deux autres groupes, ce cot est de 46 000 HTG et de 56 000 HTG, respectivement pour les dispensaires pratiquant la tarification et pour ceux qui pratiquent le forfait (tableau 13).
Tableau 13: Cot total annuel de la promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans Cot Investissement 500 520 333 749 526 1,5% DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble % MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur 529 489 185 296 375 0,8% 152 173 231 185 0,3% 378 0,8% 333 Cot Personnel 32 598 32 158 38 596 38 388 35 435 98,3% 27 261 64 223 20 247 70 804 45 634 98,4% 63 466 35 500 68 704 55 890 98,9% 44 722 98,5% 38 388 Autres cots de fonctionnement 47 51 20 166 71 0,2% 610 123 199 620 388 0,8% 78 214 1021 438 0,8% 286 0,6% 166 38 948 45 387 63 695 35 888 69 957 56 513 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 Total cot promotion de la sant (enfant de moins de 5 ans) 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale

Le cot unitaire de la promotion de la sant a t calcul partir du nombre de sances organises et rapport au nombre de bnficiaires de moins de cinq ans estim pour les consultations curatives. Lutilisation du nombre de consultations curatives comme approximation du nombre de bnficiaires de la promotion de la sant, ne permet pas davoir la totalit de la population bnficiant de cette activit.

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Ainsi, lestimation montre que le cot unitaire moyen par sance de promotion de la sant pour les enfants de moins de cinq ans dans la zone goavienne, est de 994 HTG, avec une mdiane de 327 HTG. Le grand cart entre la moyenne et la mdiane du cot unitaire montre bien quil existe une forte variation entre les dispensaires. En effet, le cot unitaire moyen pour le groupe des dispensaires qui pratiquent la gratuit totale est de 234 HTG, tandis que celui des dispensaires pratiquant la tarification est de 1347 HTG (tableau 14). Le plus faible cot unitaire a t relev dans le dispensaire de DELATTE (144 HTG), tandis que le cot unitaire le plus lev a t enregistr dans le dispensaire de VIALET (2 704 HTG).

Tableau 14: Cot unitaire par sance de promotion de la sant pour les enfants gs de moins cinq ans Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Total Cot de promotion de la sant 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 63 695 35 888 69 957 56 513 45 387 38 948 Nombre d'activits 137 198 119 197 163 198 24 9 401 158 46 69 26 47 129 119 Cot Unitaire Moyen (globale) 242 166 327 200 234 144 2 660 2 404 179 1 347 1 385 521 2 704 1 537 994 327 Cot Unitaire Moyen (sans investissement) 239 163 324 196 230 141 2 640 2 383 178 1 335 1 381 518 2 695 1 532 987 324

Le cot unitaire par nombre de bnficiaires est estim 36 HTG en moyenne (avec une mdiane de 34 HTG), pour lensemble des 11 dispensaires. Il est en moyenne de 29 HTG pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale, de 38 HTG pour ceux qui appliquent la tarification et de 44 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait (tableau 15). Si lon suppose que la grande majorit des patients qui frquentent les institutions de sant bnficient systmatiquement dune sance de promotion de la sant, lexplication de la diffrence entre les cots de production de promotion de la sant par type de structure de sant, pourrait tre la mme que celle prsente pour les soins prventifs. En effet, compte tenu du nombre lev de visites enregistres, il est possible pour ces centres, de raliser dimportantes conomies dchelle, en proposant le mme nombre de sances dIEC un public plus nombreux.

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Tableau 15: Cot unitaire par bnficiaire de lactivit de promotion de la sant pour les enfants de moins de 5 ans Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Total Cot promotion de la sant 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 63 695 35 888 69 957 56 513 45 387 38 948 Nombre de bnficiaires 549 545 1 446 2 432 1 243 1 389 791 1 633 1 130 1 236 1 049 697 2 129 1 292 1 254 1 130 Cot Unitaire Moyen (globale) 60 60 27 16 29 20 82 13 63 38 61 51 33 44 36 34

4.1.4

Cot de production des soins de sant pour les femmes enceintes /allaitantes et en ge de procrer

La production des soins de sant primaires pour ce groupe-cible comprend la consultation pr- et post-natale, le planning familial, laccouchement eutocique et la promotion de la sant. Le cot annuel moyen de production de ces services par dispensaire est de 426 000 HTG (la mdiane est de 469 000 HTG) dans la zone goavienne. Le poste de cot li au personnel et le poste de cot mdicaments et consommables reprsentent respectivement 58% et 29% du cot annuel moyen de production des soins de sant primaires destins aux femmes enceintes/allaitantes et en ge de procrer. Par groupe de dispensaire, le cot annuel moyen de production des soins de sant primaires est respectivement de 391 000 HTG, de 487 000 HTG et de 390 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale, les dispensaires pratiquant la tarification et pour ceux qui pratiquent le forfait (tableau 16).

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Tableau 16 : Cot des soins de sant primaire pour les femmes enceintes et le planning familial Cot investissement 41 810 58 588 25 278 55 289 45 241 12% DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait 43 296 106 041 27 300 10 456 46 773 10% 14 020 16 214 30 287 20 173 5% MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur 38 962 9% 30 287 Cot Personnel 134 166 190 078 164 344 296 772 196 340 50% 298 473 294 383 289 981 230 212 278 262 57% 201 946 259 564 366 739 276 083 71% 247 878 58% 259 564 Mdicaments et consommables 283 171 100 353 55 600 108 962 137 021 35% 182 192 113 667 217 384 68 500 145 436 30% 52 964 64 703 89 011 68 893 18% 121 501 29% 100 353 Autres cots de fonctionnement 9 965 15 102 8 961 15 286 12 329 3% 5 939 16 571 33 660 10 350 16 630 3% 23 575 21 117 30 865 25 186 6% 17 399 4% 15 286 469 112 425 740 292 505 361 598 516 903 390 335 529 900 530 662 568 325 319 518 487 101 Total cot FE et PF 469 112 364 122 254 183 476 310 390 932

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale

La rpartition du cot moyen annuel de production des soins de sant primaires pour les femmes en ge de procrer (FAP), montre que la part du planning familial est la plus leve (49%), suivie de la consultation prnatale (38%). Ces proportions sont de 44% et 41% pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, de 54% et 31% pour ceux qui appliquent la tarification et de 42% et 44% pour ceux qui pratiquent le forfait (tableau 17).

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Tableau 17: Rpartition des cots des soins de sant primaires pour les FAP, en fonction des services de soins Total cot Accouchement Total Cot CPN Total Cot PF simple 77 294 163 323 136 431 263 510 160 139 41% DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble 128 779 227 468 160 315 112 307 157 217 31% 97 386 157 608 255 949 170 314 44% 161 852 38% MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur 157 608 347 553 144 611 78 803 132 434 175 850 44% 350 579 238 359 358 975 135 491 270 851 54% 131 424 168 102 190 311 163 279 42% 20 6968 49% 168 102 11 119 23 458 ND 41 062 25 213 6% 22 141 ND 28 404 ND 25 273 5% ND ND ND ND ND 25 237 6% 23 458 Total cot promotion de la sant 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032 9% 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 10% 63 695 35 888 69 957 56 513 14% 45 387 11% 38 948 469 112 425 740 292 505 361 598 516 903 390 335 529 900 530 662 568 325 319 518 487 101 Total cot FE et PF 469 112 364 122 254 183 476 310 390 932

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale

Cot de la consultation prnatale Dans le cadre de la prsente tude, la consultation prnatale11 (CPN) inclut galement la consultation postnatale qui ne reprsente que 11% du nombre de CPN (voir annexe 5). Le cot total annuel moyen de la CPN dans la zone goavienne est de 162 000 HTG (avec une mdiane de 158 000 HTG). Ce cot est essentiellement domin par les postes lis au personnel (77%) et linvestissement (15%). Il est de 160 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 157 000 HTG, pour ceux qui appliquent la tarification et de 170 000 HTG pour ceux qui pratiquent le forfait. Le dispensaire de BAUDIN affiche le cot annuel de production des CPN le plus faible (77 000 HTG) et celui de MEYER, le cot annuel le plus lev (264 000 HTG), sexpliquant principalement par le niveau lev du poste de cot Personnel (77,46% du cot total de la CPN).

Dans les dispensaires pratiquant la tarification, la CPN est partiellement gratuite, car la femme paye le ticket de consultation et reoit les mdicaments gratuitement

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Tableau 18: Cot total annuel de la CPN Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait Cot investissement 20 242 40 647 20 954 43 087 31 232 20% 17 106 67 553 13 015 6 300 25 994 17% 7 627 9 624 21 340 12 864 8% MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble
Source : calcul de lauteur

Cot Personnel 49 768 110 544 105 628 204 123 117 516 73% 108 485 147 302 129 472 98 833 121 023 77% 76 164 134 438 211 605 140 736 83% 125 124 77% 110 544

Mdicaments et consommables 2 375 1 596 2 338 4 355 2 666 2% 1 056 2 086 1 766 1 142 1 512 1% 671 1 003 1 816 1 163 1% 1 837 1% 1 766

Autres cots de fonctionnement 4 909 10 536 7 510 11 945 8 725 5% 2 132 10 527 16 061 6 033 8 688 6% 12 924 12 542 21 189 15 551 9% 10 573 7% 10 536

Total cot CPN 77 294 163 323 136 431 263 510 160 139

128 779 227 468 160 315 112 307 157 217

97 386 157 608 255 949 170 314

24 318 15% 20 242

161 852

157 608

Cot unitaire de la consultation prnatale Le cot unitaire de la CPN a t dtermin partir du rapport entre le cot total annuel des CPN et le nombre des CPN12. Le cot unitaire moyen est de 255 HTG et le cot unitaire rcurrent moyen est de 222 HTG dans la zone goavienne. Le cot unitaire moyen de la CPN pour les dispensaires pratiquant la gratuit totale est de 150 HTG, de 268 HTG pour ceux qui pratiquent la tarification et de 378 HTG pour ceux qui appliquent le forfait. Le dispensaire de BAUDIN (80 HTG) affiche le plus faible cot unitaire de la CPN (80 HTG) et le cot unitaire le plus lev est enregistr dans le dispensaire de MADELEINE (435 HTG).

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Il convient de prciser que les CPN ont t comptabilises dans leur ensemble, sans distinction.

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Tableau 19 : Cot unitaire moyen de la CPN Total Cot CPN 77 294 163 323 136 431 263 510 160 139 128 779 227 468 160 315 112 307 157 217 97386 157608 255949 170 314 161 852 157 608 Nombre de CPN 967 699 1 029 1 693 1 097 403 792 664 506 591 265 362 774 467 741 699 Cot Unitaire Moyen (globale) 80 234 133 156 150 320 287 241 222 268 368 435 331 378 255 241 Cot unitaire moyen (sans investissement) 59 176 112 130 119 277 202 222 210 228 339 409 303 350 222 210 Cot unitaire moyen (par mdicament) 2,46 2,28 2,27 2,57 2,4 2,62 2,63 2,66 2,26 2,5 2,54 2,77 2,35 2,6 2,5 2,5

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

Les donnes de cot unitaire de la CPN permettent une fois de plus de noter lavantage comparatif que les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale conservent sur les autres structures de sant inclues dans ltude. En effet, avec un nombre de CPN qui reprsente quasiment le double de celui enregistr par les structures de sant qui pratiquent la tarification ou le forfait, les dispensaires pratiquant la gratuit complte arrivent obtenir un bnfice considrable dans la production de ce service. Cette conomie a t rendue possible grce au nombre lev de visites prnatales conscutives la gratuit des services offerts par ces tablissements. Par ailleurs, cette situation pourrait avoir un impact positif sur les indicateurs de sant materno-infantiles dans la zone goavienne, en permettant de dtecter le plus tt possible, les potentielles grossesses risque qui mriteraient un suivi plus rigoureux et une rfrence vers les hpitaux communautaires, afin de prvenir les complications pouvant dboucher sur une mort maternelle ou nonatale. Cot du planning familial (PF) Le cot annuel moyen de production des services de planning familial13 dans la zone goavienne est de 207 000 HTG (avec une mdiane de 168 000 HTG). Le poste de cot relatif aux mdicaments est le plus lev (54 % du cot annuel moyen), suivi du poste li au personnel (36%), (tableau 20). Il est respectivement de 176 000 HTG, de 271 000 HTG, et de 163 000 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, la tarification et le forfait. Le dispensaire de DUFOUR affiche le cot annuel de production des services de planning familial le plus faible (79 000 HTG), tandis que le cot annuel le plus lev est observ dans le dispensaire de BAUDIN (348 000 HTG).

Le planning familial est gratuit dans les dispensaires pratiquant la tarification. Les intrants pour ce service sont fournis par le MSPP/UCS.

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Tableau 20 : Cot total annuel du service de planning familial Cot investissement 20 655 16 259 3 991 8 727 12408 7% DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait 24 804 37 999 13 287 3 861 19 988 7% 6 241 6 416 8 716 7 124 4% MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur 13 723 7% 8 727 Cot Personnel 50 784 44 218 20 120 41 341 39116 22% 157 303 82 858 132 170 60 575 108 226 40% 62 316 89626 86 430 79 457 49% 75 249 36% 62 316 Mdicaments et consommables 27 1206 79 920 53 262 79 947 121084 69% 165 381 111 581 197 123 67 358 135 361 50% 52 294 63 699 86 510 67 501 41% 111 662 54% 79 947 Autres cots de fonctionnement 4 909 4 214 1 431 2 419 3 243 2% 3 091 5 921 16 396 3 697 7 276 3% 10 574 8 361 8 655 9197 6% 6 333 3% 4 909 168 102 206 968 131 424 168 102 190 311 163 279 350 579 238 359 358 975 135 491 270 851

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale

Total cot PF 347 553 144 611 78 803 132 434 175 850

Cot unitaire du planning familial Le cot unitaire moyen du planning familial dans la zone goavienne est de 212 HTG (avec une mdiane de 216 HTG). Il est de 168 HTG pour les dispensaires pratiquant la gratuit, de 218 HTG pour ceux qui pratiquent la tarification et de 264 pour ceux qui appliquent le forfait. Le plus faible cot unitaire est enregistr par le dispensaire de BAUDIN (138 HTG) et le plus lev par celui de MADELEINE (284 HTG). Le cot unitaire rcurrent moyen est de 198 HTG et le cot unitaire moyen en mdicaments est de 108 HTG pour lensemble des 11 dispensaires (tableau 21).

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Tableau 21 : Cot unitaire du service du planning familial Cot Unitaire Moyen (sans investissement) 130 173 151 166 155 212 193 189 210 201 258 273 226 252 198 193 Cot unitaire Moyen (par mdicament) 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

Total Cot PF 347 553 144 611 78 803 132 434 175 850 350 579 238 359 358 975 135 491 270 851 131 424 168 102 190 311 163 279 206 968 168 102

Nombre de bnficiaires 2 521 743 495 743 1 125 1 537 1 037 1 832 626 1 258 486 592 804 627 1 038 743

Cot Unitaire Moyen (globale) 138 195 159 178 168 228 230 196 216 218 270 284 237 264 212 216

Les diffrences de cots de production des services de PF sont nettement prononces entre les structures de sant qui pratiquent la gratuit totale et celles qui pratiquent la tarification et le forfait. Le faible cot des services de PF enregistr dans les dispensaires pratiquant la gratuit totale est li au faible cot du poste Personnel . Il apparat en effet que mme avec un nombre quasiment identique de bnficiaires de services PF, les structures de sant qui pratiquent la tarification affichent un cot de production plus lev. Cela pourrait sexpliquer par le fait quen dehors des mdicaments qui sont offerts par le MSSP/UCS, le poste Personnel reste plus lev dans ces tablissements. Cette explication est aussi valable pour les dispensaires qui pratiquent le forfait et qui prsentent le cot de production le plus lev par rapport aux autres tablissements. Cot de laccouchement eutocique Le cot total annuel moyen de laccouchement eutocique dans la zone goavienne est de 25 000 HTG par dispensaire (avec une mdiane de 23 000 HTG). Le cot total le plus faible a t observ dans le dispensaire de BAUDIN (11 000 HTG) et le cot le plus lev dans le dispensaire de MEYER (41 000 HTG). En moyenne, sur lensemble des 11 dispensaires, les postes de cot les plus importants sont les postes de cots lis aux mdicaments (69%) et au personnel (24%), (tableau 22).

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Tableau 22: Cot total annuel accouchement eutocique (simple, sans complications) Cot investissement 413 1 161 S.O. 2 727 1 434 6% DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble % MEDIANE Ensemble 855 S.O.* 813 S.O. 834 3% S.O. S.O. S.O. S.O. S.O. 1 194 5% 855 Cot Personnel 1 016 3 158 S.O. 12 919 5 698 23% 5 424 S.O. 8 092 S.O. 6 758 27% S.O. S.O. S.O. S.O. S.O. 6 122 24% 5424 Mdicaments et consommables 9 590 18 838 S.O. 24 660 17 696 70% 15 755 S.O. 18 495 S.O. 17 125 68% S.O. S.O. S.O. S.O. S.O. 17 468 69% 18 495 Autres cots de fonctionnement 100 301 S.O. 756 386 2% 107 S.O. 1 004 S.O. 555 2% S.O. S.O. S.O. S.O. S.O. 454 2% 301 23 458 S.O. S.O. S.O. S.O. S.O. 25 237 22 141 S.O. 28 404 S.O. 25 273 Total cot Accouchement simple 11 119 23 458 S.O. 41 062 25 213

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale

Source : calcul de lauteur, * Sans Objet

Cot unitaire de laccouchement eutocique Dans la zone goavienne, le cot unitaire moyen de laccouchement eutocique est de 952 HTG (avec une mdiane de 963 HTG). Il varie entre 754 HTG (BAUDIN) et 1141 HTG (MEYER). Le cot unitaire rcurrent moyen est de 910 HTG, tandis que le cot unitaire en produits pharmaceutiques est de 678 HTG (tableau 23).

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Tableau 23 : Cot unitaire accouchement eutocique (simple, sans complications) Total Cot Accouchement simple 11 119 23 458 S.O. 41 062 25 213 22 141 S.O*. 28 404 S.O. 25 273 S.O. S.O. S.O. S.O. 25 237 23 458 Nombre de Cot Unitaire bnficiaires Moyen (globale) 15 28 S.O. 36 26 23 S.O. 27 S.O. 25 S.O. S.O. S.O. S.O. 26 27 754 853 S.O. 1 141 916 963 S.O. 1 052 S.O. 1007 S.O. S.O. S.O. S.O. 952 963 Cot Unitaire Cot Unitaire rcurrent (sans (par investissement) mdicament) 726 811 S.O. 1 065 867 925 S.O. 1 022 S.O. 974 S.O. S.O. S.O. S.O. 910 925 650 685 S.O. 685 673 685 S.O. 685 S.O. 685 S.O. S.O. S.O. S.O. 678 685

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Source : calcul de lauteur, *Sans objet.

Les cots unitaires de laccouchement eutocique sont quasiment identiques, autant pour les tablissements qui pratiquent la gratuit totale, que pour ceux qui pratiquent la tarification. Par ailleurs, il est important de prciser que le cot unitaire de laccouchement eutocique dans la zone goavienne reste lev (952 HTG) et est pratiquement le mme que celui estim dans les structures de sant de niveau secondaire (maternit, hpital communautaire de rfrence/dpartemental) pour le mme service (995 HTG), selon les rsultats de ltude du cot des services de la sant de la reproduction dans des tablissements de sant, ralise en Hati par lUnit Sant Internationale (USI) de luniversit de Montral, en 2010. Le cot unitaire lev de laccouchement eutocique dans les SSPE de la zone goavienne est essentiellement d au faible nombre daccouchements raliss par ces institutions (25 en moyenne par an). Si des mesures vigoureuses ne sont pas mises en uvre, cette situation ne contribuera pas rehausser le niveau des accouchements institutionnels dans une rgion fortement marque par le rle prpondrant des accoucheuses traditionnelles qui favorisent les accouchements domicile. Ces mesures pourraient consister renforcer la promotion de laccouchement en milieu institutionnel, tout en prenant en compte les besoins des accoucheuses traditionnelles et en renforant la qualit des services des accouchements dans les centres de sant. Avec ces mesures, il sera en outre possible pour les structures de sant de la zone goavienne, de faire baisser de moiti les cots de production de laccouchement eutocique, en doublant le nombre dactes raliss en institution.
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Cot des activits de promotion de la sant pour les FAP Le cot total annuel moyen de production des services de promotion de la sant pour les FAP dans la zone goavienne est estim 45 000 HTG par dispensaire. Il est en moyenne de 36 000 HTG pour les dispensaires qui pratiquent la gratuit, de 46 000 HTG pour ceux qui appliquent la tarification et de 56 000 pour ceux qui pratiquent le forfait. Ce cot oscille entre 20 000 HTG (dispensaire de DELATTE) et 72 000 HTG (dispensaire dOLIVIER). Tout comme chez les enfants de moins de cinq ans, le poste de cot li au personnel reprsente la quasi-totalit (98,5%) de ce cot total de production des services de promotion de la sant (tableau 24).

Tableau 24: Cot total annuel service de promotion de la sant pour les FAP (femmes enceinte et PF) Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Cot investissement Cot Personnel 500 520 333 749 526 1,5% 529 489 185 296 375 0,8% 152 173 231 185 0,3% 378 0,8% 333 32 598 32 158 38 596 38 388 35 435 98,3% 27 261 64 223 20 247 70 804 45 634 98,4% 63 466 35 500 68 704 55 890 98,9% 44 722 98,5% 38 388 Autre cot de fonctionnement 47 51 20 166 71 0,2% 610 123 199 620 388 0,8% 78 214 1021 438 0,8% 286 0,6% 166 38 948 45 387 63 695 35 888 69 957 56 513 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 Total cot promotion de la sant 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032

Cot unitaire de la promotion de la sant pour les FAP Dans la zone goavienne, le cot unitaire dune activit de promotion de la sant pour les FAR est en moyenne de 1042 HTG. Le cot unitaire mdian est de 521 HTG. La grande diffrence entre moyenne et mdiane signale une forte variation entre les dispensaires. En effet, le cot unitaire dune activit de promotion varie entre 166 HTG par sance (dispensaire de DANO), 2 660 HTG par sance (dispensaire H.GERAD D. GRANGES) (tableau 25).

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Tableau 25: Cot unitaire par activit de promotion de la sant pour les femmes enceinte et PF Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur Total Cot promotion de la sant 33 146 32 730 38 948 39 304 36 032 28 400 64 835 20 630 71 720 46 396 63 695 35 888 69 957 56 513 45 387 38 948 Nombre d'activits 137 198 119 197 163 43 24 9 401 119 46 69 26 47 115 69 Cot Unitaire Moyen (globale) 242 166 327 200 234 668 2 660 2 404 179 1 478 1 392 521 2 704 1 539 1 042 521 Cot Unitaire (sans investissement) 239 163 324 196 230 656 2 640 2 383 178 1 464 1 389 518 2 695 1 534 1 035 518

Si lon considre que le nombre de bnficiaires des activits de promotion de la sant (tableau 27) quivaut au nombre de visites de CPN, le cot unitaire par bnficiaire est en moyenne de 61 HTG (avec une mdiane de 56 HTG) dans la zone goavienne. Le cot unitaire moyen par bnficiaire est trs bas dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit (2,36 fois plus bas que dans les dispensaires pratiquant le partage des cots et 3,66 fois plus bas que dans ceux qui pratiquent la gratuit partielle/forfait). Ce faible cot unitaire dans les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale est intimement li au nombre lev de visites de CPN (1097 contre 591 dans les dispensaires privs et 467 dans les dispensaires pratiquant la gratuit partielle/forfait) qui est elle-mme la consquence directe de la gratuit des services.

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Tableau 26 : Cot unitaire par bnficiaire des activits de promotion de la sant pour les femmes enceintes Total Cot promotion de la sant 33146 32730 38948 39304 36032 28400 64835 20630 71720 46396 63695 35888 69957 56513 45387 38948 Nombre de bnficiaires 967 699 1029 1693 1097 403 792 664 506 591 265 362 774 467 741 699 Cot Unitaire Moyen (global) 34 47 38 23 33 70 82 31 142 78 241 99 90 121 61 56

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

4.2

Analyse de sensibilit de lvolution des visites et des cots additionnels induits par la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes
Estimation de la population des groupes cible

4.2.1

Lestimation de lvolution de la population des enfants de moins de cinq ans a t effectue partir de la population rurale de la zone goavienne estime 269 263 habitants en 2010, par lInstitut Hatien de Statistique et d'informatique. Le nombre dhabitants des aires de sant des SSPE (milieu rural) de la zone goavienne, est estim 162 420 habitants. Les enfants de moins de cinq ans reprsentent 14,1% de cette population rurale, ce qui correspond 22 901 enfants de moins de cinq ans en 2010 (EMMUS IV, 2006). Le nombre de femmes en ge de procration (FAP) est estim 21,1% de la population rurale goavienne, soit une population de 34 220 FAP. La croissance annuelle de la population de la zone goavienne se ferait au taux de 1,3% (daprs le rapport sur ltat de la population mondiale en 2011, UNFPA, 2011) sur cinq ans, de 2010 2015.

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Tableau 27: Population de la zone goavienne (accroissement naturel et dcs dus au sisme pris en compte) Anne 2010 Population urbaine Population rurale Population totale Enfant - 5 ans urbaine Enfant de - 5 ans rurale Enfant de - 5 ans totale FAP urbain FAP rural FAP total Petit Gove 87 828 62 667 150 495 10 100 8 836 18 936 26 194 13 203 39 397 Grand Gove 19 015 99 753 118 768 2 187 14 065 16 252 5 671 21 017 26 688 Total 106 843 162 420 269 263 12 287 22 901 35 188 31 865 34 220 66 084

Source : Institut Hatien de Statistique et d'informatique, Mars 2011.

Par ailleurs, lestimation propose ne tient pas compte de linflation intrieure qui pourrait avoir un effet sur les salaires (augmentation) et de linflation extrieure qui pourrait avoir un effet sur le prix des mdicaments imports14. 4.2.2 Trois scnarios de lvolution des visites et des cots suite lintroduction de la gratuit des services pour les enfants de moins de cinq ans dans la zone goavienne.

En 2010, le nombre de visites annuelles pour les enfants de moins de cinq ans est estim en moyenne 3 visites par enfant, dans la zone goavienne. Ce nombre varie entre 2 et 5 visites par enfant (annexe 8). Les scnarios de lvolution des visites a t donc tabli sur la base de ces chiffres : Scnario pessimiste : 2 visites par enfant et par an ; Scnario moyen : 3 visites par enfant et par an ; Scnario optimiste : 5 visites par enfant et par an. Le nombre de visites attendues entre 2010 et 2015 est prsent dans le tableau 28, ci-dessous.
Tableau 28: Estimation du nombre de visites attendues dans la zone goavienne, selon trois scnarios Population des enfants de moins cinq ans dans la zone goavienne 24 797 28 021 31 663 35 780 40 431 45 687 Nombre de visites attendues Moyen Optimiste (3 visites/enfant/ an) (5 visites/enfant/ an) 74 391 84 062 94 990 107 339 121 293 137 061 123 985 140 103 158 316 178 898 202 154 228 434

Anne 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Pessimiste (2 visites/enfant/ an) 49 594 56 041 63 327 71 559 80 862 91 374

Source : calcul de lauteur

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Le taux dinflation extrieure tait estim 4,7% en 2010.

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

La simulation propose permet de constater quen 2012, le cot supplmentaire de production des services de sant primaires induits par linstauration de la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans, est estim 20, 5 Millions de Gourdes, selon le scnario pessimiste et 51,3 Millions selon le scnario optimiste.
Tableau 29 : Estimation de lvolution du cot des soins primaires pour les enfants de moins de cinq ans, selon les trois scnarios de lvolution des visites Cot estim selon le scnario Normal (3 visites/enfant/ an) 24 102 684 27 236 033 30 776 717 34 777 690 39 298 790 44 407 633

Anne 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Source : calcul de lauteur

Pessimiste (2 visites/enfant/ an) 16 068 456 18 157 355 20 517 811 23 185 127 26 199 193 29 605 089

Optimiste (5 visites/enfant/ an) 40 171 140 45 393 388 51 294 529 57 962 817 65 497 984 74 012 722

4.2.3

Scnario de lvolution du nombre de CPN et des cots de la prise en charge de la gratuit de la CPN dans la zone goavienne

Le nombre de femmes enceintes et allaitantes (FEA) attendu a t estim partir de la population des femmes en ge de reproduction. Selon lEMMUS IV, les femmes enceintes et allaitantes reprsentent 5,5% des FAR. Selon les informations issues du suivi des dispensaires soutenus par MdM Suisse dans lesquels la gratuit totale est effective, en moyenne, 62% des femmes enceintes ont fait au moins trois CPN. De ce fait, les trois scnarios suivants ont t labors : Scnario pessimiste : 50% des FEA font 3 CPN et 1 consultation postnatale Scnario moyen : 65% des FEA font 3 CPN et 1 consultation postnatale Scnario optimiste : 80% des FEA font 3 CPN et 1consultation postnatale

Tableau 30: Estimation du nombre de CPN pour les femmes enceintes dans la zone goavienne, selon trois scnarios Nombre de CPN attendues 50% Scnario 2: 65% Scnario3 : 80% CPN4 CPN4 12158 13738 15524 17542 19823 22400 14963 16908 19107 21590 24397 27569

Anne 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de femmes enceintes et allaitantes 4676 5284 5971 6747 7624 8615

Scnario 1 : CPN4 9352 10568 11942 13494 15248 17230

Source : calcul de lauteur

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

En 2012, le cot supplmentaire de production des services induit par linstauration de la gratuit de la CPN dans la zone goavienne, est estim 3,05 Millions de HTG selon le scnario pessimiste, 3,96 Millions de HTG selon le scnario moyen et 4,78 Millions de HTG, selon le scnario optimiste.
Tableau 31: Estimation du cot de la gratuit de la CPN Estimation du cot de la CPN Scnario 2: 65% CPN4 3 100 188 3 503 212 3 958 630 4 473 252 5 054 775 5 711 895

Anne 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Scnario 1: 50% CPN4 2 384 760 2 694 779 3 045 100 3 440 963 3 888 288 4 393 766

Scnario 3: 80% CPN4 3 815 616 4 311 646 4 872 160 5 505 541 6 221 261 7 030 025

Source : calcul de lauteur

4.2.4

Estimation de lvolution du cot de la gratuit de laccouchement assist (en institution)

En utilisant comme rfrence le taux daccouchement en institution qui est en moyenne de 6,21%, dans la zone goavienne (voir Annexe 11), les trois scnarios suivants de lvolution des accouchements assists, suite linstauration de la gratuit, ont t proposs : Scnario (1) pessimiste : 6% daccouchements assists Scnario (2) moyen : 10% daccouchements assists Scnario (3) optimiste : 15% daccouchements assists
Tableau 32: Estimation de lvolution de laccouchement eutocique, suite lexemption du paiement dans la zone goavienne Scnario 1 6% accouchements assists 266 532 301 181 340 335 384 578 434 573 491 068 Scnario 2 10% accouchements assists 444 220 501 969 567 225 640 964 724 289 818 447 Scnario 3 15% accouchements assists 666 330 752 953 850 837 961 446 1 086 433 1 227 670

Anne 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Source : calcul de lauteur

Le cot supplmentaire de production des services induit par la gratuit de laccouchement est estim, en 2012, 340 000 HTG selon le scnario pessimiste, 567 000 HTG, selon le scnario moyen et 851 000 de HTG, selon scnario optimiste.

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4.3

Description des dispositifs de financement de la sant fonctionnels en Hati et proposition de dispositifs de financements des cots de production des services de sant primaires aux enfants de moins de 5 ans et aux FAP
Dispositif de financement de la sant dans la zone goavienne

4.3.1

Le dispositif du financement de la sant dans la zone goavienne et en Hati, est compos de 3 principaux acteurs. LEtat Hatien, travers le MSPP, reprsent au niveau dpartemental par la Direction sanitaire de lOuest (DSO) et au niveau communal, par lUnit Communale de Sant (UCS). Les ONG Les dispensaires, travers la tarification des services fournis aux usagers.

Le tableau 33, prsente le niveau de financement support par ces acteurs sur les deux postes de cot les plus importants (personnel et mdicaments/consommables)15.) Dans la zone goavienne, les ONG financent plus de la moiti de ces deux postes : 54% pour les salaires du personnel et 48% pour les mdicaments et consommables. Les usagers financent 32% des cots lis au personnel et 22% des cots lis aux mdicaments. Le MSPP ne finance que 14% des cots lis au personnel et 32% des cots lis aux mdicaments. Les mdicaments financs par le MSPP/UCS sont en gnral des vaccins et les produits pour le planning familial. Ces produits sont en ralit financs par les bailleurs de fonds tels que lUNICEF, le UNFPA et lOMS) qui les mettent la disposition du MSPP. De ce fait, le niveau de financement du MSPP/UCS pourrait tre en ralit plus bas que celui prsent (32%).
Tableau 33: Estimation du niveau de prise en charge des cots lis au personnel et aux mdicaments. Cot en personnel pris en charge par ONG MSPP Usagers 85% 76% 73% 40% 69% 5% 0% 0% 38% 11% 90% 91% 93% 91% 54% 73% 15% 24% 27% 60% 32% 0% 0% 0% 0% 0% 10% 9% 7% 9% 14% 9% 0% 0% 0% 0% 0% 95% 100% 100% 62% 89% 0% 0% 0% 0% 32% 0% Cot en mdicaments pris en charge par ONG MSPP Usagers 45% 69% 82% 32% 57% 0% 16% 0% 3% 5% 93% 93% 90% 92% 48% 45% 55% 31% 31% 68% 46% 33% 49% 38% 18% 35% 7% 7% 10% 8% 32% 31% 0% 0% 0% 0% 0% 67% 35% 62% 79% 61% 0% 0% 0% 0% 22% 0%

Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Source : calcul de lauteur

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Ces 2 postes de cots reprsentent 85% du cot total de production des soins de sant primaires dans la zone goavienne

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4.3.2

Dispositifs de financement des cots de production des services de sant primaires au niveau national

Ressources publiques internes au niveau central (Budget de lEtat) Le Budget 2010-2011 de lEtat hatien est estim 106,285 Milliards de Gourdes (RH/MEF, 2010). Seulement 4% de ce budget revient au MSPP, soit 4,2514 Milliards. Selon la prsente tude, les cots des soins de sant primaires pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes au niveau national, pourrait tre estim respectivement 572 Millions de Gourdes et 339 Millions de Gourdes, soit un total pour ces deux groupes cible de 910 Millions de Gourdes. Lestimation du cot des soins de sant primaires sur lensemble de la population est de 2,06 Milliards de Gourdes16. Ces cots ne tiennent pas compte de linflation susceptible dagir sur les postes de cot tels que le personnel et les mdicaments. Ces estimations permettent de dterminer les efforts financiers fournir pour le passage lchelle de lexemption du paiement des soins pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans (tableau 34).
Tableau 34: Estimation de la production des soins, suite la gratuit lensemble national en 2011 Cible Enfant 5 ans FEA Totale Ensemble de la population Cot total annuel 719 393 426 353 1 145 746 2 582 054 Nombre d'institutions de 1er chelon au niveau national 794 794 794 794 Total 571 198 042 338 524 282 909 722 324 2 050 150 876

La mobilisation de 21,38% du budget de la sant (ou 0,86% du budget national) pourrait garantir lexemption du paiement pour ces deux groupes cible. Cela reprsente une augmentation du budget de la sant dun point (de 4% 5%). Aide extrieure (Budget de lEtat) Le montant de laide extrieure allou au gouvernement hatien pour lexercice budgtaire 20102011, slve 48 527 929 132 HTG et reprsente prs de la moiti (45,66%) du budget de lEtat17 (Figure 2). Laide extrieur pourrait donc reprsenter une source importante pour le financement de la gratuit des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Selon nos estimations, 1,87%18 de laide extrieure suffirait couvrir les besoins de financement de lexemption du paiement pour ces deux groupes cible, au niveau des dispensaires de premier chelon.

Estimation formule sur la base de nos rsultats dans la zone goavienne, o le cot moyen annuel par dispensaire de la er prise en charges des soins de sant primaire au 1 chelon est de 719 393 HTG pour les moins de 5 ans, de 426 353 pour les FAP (FE et PF) et de 2 582 054 pour lensemble de la population. Le nombre de SSPE est estim 794 sur lensemble du pays (Rapport institutions sanitaires, 2011). 17 Le Budget 2010-2011 de lEtat Hatien est estim 106 284 926 099 HTG. 18 Le cot total de lexemption du paiement des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes est estim 909 722 324 HTG. Ce montant correspond 1,87% de laide extrieure pour lexercice budgtaire 2010-2011.

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Figure 2 : Sources de financement du Budget 2010-2011 de lEtat Hatien

Source : MEF, Dcret tablissant le budget de la Rpublique (exercice 2010-2011), page 33.

Enfin, une rorganisation du systme de production des soins pourrait favoriser son efficience, permettant ainsi un gain de productivit, synonyme dun plus grand volume de soins budget constant. Actuellement, dans la zone goavienne, le personnel soignant (infirmiers et mdecins) soigne, en moyenne, 12 patients par jour (Annexe 7), ce qui reste en dessous des normes de lOMS qui stipulent que le personnel de sant devrait en moyenne prendre en charge 20 patients par jour. Le gain de productivit, en atteignant les 20 patients par jour par personnel soignant, permettrait daugmenter lactivit de 40 %, budget constant. Autres sources de financement Dautres sources de financement plus prennes et autonomes peuvent tre exploites, comme titre illustratif, le fond spcial pour lcole aliment par des taxes sur les transferts dargent de ltranger vers Hati et sur les appels (tlphonique) internationaux. Ainsi, des taxes pourraient tre imposes sur lalcool, la cigarette et sur les produits ptroliers (carburant) (OMS, 2010). Ce mme schma pourrait tre appliqu pour financer la gratuit des soins de sant primaires pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

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CONCLUSION
La prsente tude nous a permis destimer le cot de production des soins de sant primaires au premier chelon, notamment pour les services destins aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes en ge de reproduction (FE, PF), dans la zone goavienne. Ainsi, les cots moyens suivants par institution sanitaire, ont t obtenus : Le cot total moyen annuel de la production des services de sant primaires par institution sanitaire est estim 2,6 millions (avec un cot mdian est de 2,4 millions) de HTG, pour lensemble des services (52% pour le poste de cots personnel et 33% pour le poste de cot mdicaments). La rpartition du cot moyen annuel par groupe cible est de 721 902 HTG (28% du cot total) pour les enfants de moins de cinq ans, 425 749 HTG (16% du cot total) et de 1 434 403 HTG (56% du cot total) pour la population de 5 ans et plus. Le cot de production des services de sant primaires au bnfice de ces deux groupes cible reprsente 44% du cot total de production. Le cot de production des services de sant primaires pour les enfants de moins de 5 ans se rpartit comme suit : o Consultation curative : cot total 483 832 HTG, cot unitaire 444 HTG. o Soins prventifs : cot total 190 771, cot unitaire 100 HTG o Promotion de la sant (IEC) : cot total 45 387 HTG, cot unitaire 994 HTG/activits et de 36 HTG/bnficiaires Le cot de production des services de sant primaires pour les FAP : o Cot de la CPN : cot total 161 852 HTG, cot unitaire 255 HTG, o Cot de la PF : cot total 206 968 HTG, cot unitaire 212 HTG, o Cot accouchement eutocique : cot total 25 237 HTG, cot unitaire 952 HTG o Promotion de la sant : Cot total 45 387 HTG, cot unitaire 1 042 HTG/bnficiaire et de 61 HTG/bnficiaires.

Lanalyse comparative des donnes de production de services entre les structures de sant retenues par la prsente tude a permis de constater que les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale ralisent des conomies dchelle, tant en ce qui concerne les soins curatifs que pour les soins prventifs et promotionnels au bnfice des femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans. Lexemption du paiement des soins appliqu par ces structures, tout en attirant les populations, a galement permis de rehausser le niveau dutilisation des services de prvention.

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Il convient toutefois de prciser que, sagissant des accouchements eutociques, les dispensaires qui pratiquent la gratuit totale ne sont pas plus efficients que ceux qui offrent le forfait ou ceux qui appliquent la tarification. Loffre daccouchement reste en effet coteuse pour lensemble des structures de sant de la zone goavienne, compte tenu du faible nombre daccouchements qui y sont raliss. Il est toutefois possible pour ces tablissements, de raliser des conomies importantes en mettant en uvre des mesures qui permettent de rehausser le nombre daccouchements institutionnels. Il sagira en effet de promouvoir davantage les accouchements en milieu institutionnel, tout en renforant la qualit des services pour les rendre plus attractifs et en prenant en compte les besoins des accoucheuses traditionnelles qui jouent un rle prpondrant dans la zone goavienne. Le deuxime niveau danalyse relatif aux sources de financement de la production des services de sant primaires a permis de mettre en lumire la forte dpendance du systme de sant local goavien vis--vis du financement des ONG. Il apparait en effet que plus de la moiti des deux postes les plus importants de production des services, le salaire du personnel et les mdicaments et consommables, sont financs pour plus de la moiti par les ONG. Le MSPP ne finance que 14% des cots de personnel et 32% des cots lis aux mdicaments. Afin de garantir une offre de soins de sant primaires moins dpendante de laide extrieure et prenne, le MSPP devra rehausser sa part de financement des postes de cots les plus importants que sont le salaire du personnel et les mdicaments. Cela contribuera par ailleurs renforcer la position et le rle du MSPP en tant quorgane tatique de rgulation du secteur de la sant. Laugmentation du support du gouvernement hatien dans le financement des soins de sant primaires, ainsi que dans la mise en uvre dune politique de gratuit pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, reste ralisable. Les simulations proposes dans la prsente tude, ont effet permis de noter quil suffirait au gouvernement hatien soit daugmenter le budget de la sant dun point (de 4% 5%), soit de mettre disposition du MSPP, 1,87% de laide extrieure.

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BIBLIOGRAPHIE
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MEDECINS DU MONDE | BIBLIOGRAPHIE
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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

ANNEXES
Annexe 1 : Indicateurs du Millnaire, EMMUS-IV, Hati 2005-2006

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Annexe 2 : Liste non exhaustive des quipements prsents dans les dispensaires (prix et dure damortissement)
Equipement et petits matriels Armoire mtallique Autoclave Balance adulte Balance pieds Balance pdiatrique Balance pdiatrique pour N-N Batteries PS Bureau Chaise en fer Chaise en plastique Chaise roulante Chaise pliante Chaise en paille Chariot Drums Etagre mtallique Inverseur Lit Marteau rflexe Mgaphones Microscope Otoscope batterie Plateau d'accouchement complet Rfrigrateur gaz Rchaud gaz Rotateur Sparateur salle accouchement Strilisateur Stthoscope Table d'accouchement Tiroir Table de consultation Table simple Tambour (gaz) Tensiomtre Thermomtre Ventilateur (plafond) Total Prix unitaire 30000 350 27500 2480 11550 24750 5600 7500 1600 1600 14050 1550 400 21878 1200 14000 48000 10000 350 2500 35000 4950 72500 59760 2650 9000 30000 1500 24000 5107 24000 3000 1200 1650 990 3000 Annuit 5 3 5 5 5 5 5 5 5 3 5 3 3 5 3 5 5 5 3 5 5 5 5 7 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 Amortissement 6000 117 5500 496 2310 4950 1120 1500 320 533 2810 517 133 4376 400 2800 9600 2000 117 500 7000 990 14500 8537 530 0 1800 6000 300 4800 1021 4800 600 240 550 198 600 98565

MEDECINS DU MONDE | ANNEXES

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 3 : Estimation du cot des vaccins (dispensaire Les Palmes)


Vaccination DPT POLIO ROUGEOLE BCG Vitamine A Cot total prvention enfant Prix /dose 34 78 42 5,575 2,4 Quantit 1208 1095 913 1116 3540 Cot 41072 85410 38346 6222 8496 179546

Annexe 4 : Estimation du cot des mdicaments du planning familial (dispensaire Les Palmes)
Planning Familial Comprim (Lofemenal; Ovrette; Norplan) Depo-provera Cot total planning Famille Niveau Utilisation 0,4 0,6 Quantit 733 1099 1832 Prix moyen unitaire 20 166 Cot Total 14656 182467 197123

Annexe 5 : Kit type daccouchement eutocique


Libell Intracoth 18 R. L. 1000u fl Ocytocine 10uts D. W. 1000u fl Paire de gant Seringue 5 cc Ttracycline oculaire Vitamine K TOTAL ACCOUCHEMENT SIMPLE quantit 1 1 2 1 3 2 1 1 prix unitaire 75 100 25 100 35 10 35 200 Prix total 75 100 50 100 105 20 35 200 685

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 6 : Prsentation des activits de consultation pr-et-post-natales


Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Consultation Prnatale
857 576 844 1571 962 88% 381 752 637 412 546 92% 242 362 655 420 90% 663 89% 637

Consultation Postnatale
110 123 185 122 135 12% 22 40 27 94 46 8% 23 0 119 47 10% 79 11% 94

Total CPN
967 699 1029 1693 1097 403 792 664 506 591 265 362 774 467 741 731

Annexe 7 : Cot des soins de sant primaires pour la population de 5 ans et plus. Annexe 7 A : Cot total des soins de sant primaires pour la population de 5 ans et plus
Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Mdicaments Cot Cot et investissement Personnel consommables


82579 35939 54995 134855 77092 7% 132818 74219 801021 31244 259826 18% 61089 57292 76293 64891 3% 140213 10% 74219 462052 625124 537501 1164943 697405 67% 792660 1030459 428366 833438 771231 54% 712748 839260 1225583 925863 47% 786558 55% 792660 217656 288371 320775 122837 237410 23% 462484 98890 60024 543266 291166 20% 704684 764762 1044753 838066 43% 420773 29% 320775

Total cot des soins Autre cot de population plus de 5 fonctionnement ans
20234 25145 17655 50776 28453 3% 167530 41628 126719 87494 105843 7% 74054 121591 222559 139401 7% 86853 6% 74054 1473411 1434397 1552574 1782904 2569187 1968222 1555492 1245196 1416129 1495443 1428065 782521 974579 930926 1473411 1040359

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 7 B : Cot des soins curatifs pour la population de 5 ans et plus


Total cot des soins curatifs population plus de 5 ans
593826 788259 709187 1249654 835232 1393754 876070 1298689 1087126 1163910 1189995 1578571 2170929 1646498 1176005 1189995

Nom des dispensaires


BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Cot investissement
79731 32978 53100 130593 74101 9% 129805 71434 685769 29560 229142 20% 60225 56305 74979 63836 4% 127680 11% 71434

Cot Personnel
276492 442068 317802 946424 495696 59% 637482 664883 428366 430402 540283 46% 351480 637182 834496 607719 37% 542461 46% 442068

Mdicaments et consommables
217656 288371 320775 122837 237410 28% 462484 98890 58973 543266 290903 25% 704684 764762 1044753 838066 51% 420677 36% 320775

Autres cots de fonctionnement


19947 24843 17510 49800 28025 3% 163983 40863 125582 83898 103581 9% 73607 120322 216701 136876 8% 85187 7% 73607

Annexe 7 C : Cot unitaire moyen par soins curatifs pour la population de plus de 5 ans
Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Total cot soins Cot Unitaire curatifs population Nombre de Cot Unitaire Moyen (sans plus de 5 ans bnficiaires Moyen (globale) investissement)
593826 788259 709187 1249654 835232 1393754 876070 1239717 1087126 1149167 1189995 1578571 2170929 1646498 1170644 1189995 7380 1427 6492 12158 6864 4960 1943 5626 5466 4499 4263 4392 5237 4631 5395 5237 80 552 109 103 211 281 451 231 199 290 279 359 415 351 278 279 70 529 101 92 198 255 414 220 193 271 265 347 400 337 262 255

Cot unitaire Moyen (par mdicament)


29 202 49 10 73 93 51 76 99 80 165 174 199 180 105 93

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 7 D : Cot promotion de la sant pour la population de 5 ans et plus


Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Cot investissement
2848 2961 1894 4262 2991 1,5% 3013 2785 1052 1684 2134 0,8% 864 987 1314 1055 0,3% 2151 0,8% 1894

Cot Personnel
185560 183056 219699 218519 201709 98,3% 155178 365576 115252 403037 259761 98,3% 361268 202078 391087 318144 98,9% 254574 98,5% 218519

Autre cot de fonctionnement


287 302 145 976 428 0,2% 3547 765 1136 3596 2261 0,9% 447 1269 5858 2525 0,8% 1666 0,6% 976

Total cot des soins population 5 ans et plus


188695 186319 221739 223757 205128 161738 369126 117440 408317 264155 362579 204334 398258 321724 258391 221739

Annexe 7 E : Cot unitaire promotion de la sant population 5 ans et plus


Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Total cot promotion de la sant population 5 ans et plus


188695 186319 221739 223757 205128 161738 369126 117440 408317 264155 362579 204334 398258 321724 258391 221739

Nombre Cot Unitaire d'activits Moyen (globale)


779 1125 619 1120 911 242 139 49 2284 678 442 49 2284 925 830 619 242 166 358 200 242 668 2660 2405 179 1478 820 4184 174 1726 1096 358

Cot Unitaire Moyen (sans investissement)


239 163 355 196 238 656 2640 2383 178 1464 818 4164 174 1718 1088 355

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 8 : Nombre de consultation par personnel de sant et salaires Annexe 8 A : Nombre de consultations par personnel de sant
Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Nombre de visites 11708 5762 11364 20460 12324 7142 6475 8827 7372 7454 5716 7036 8436 7063 9118 7372 Nombre moyen de patients/infirmier/jour 18 9 17 23 17 8 7 10 11 9 9 11 13 11 12 11 Nombre moyen de patients/personnel soignant/jour 13 5 13 19 13 4 5 5 6 5 6 8 8 7 8 6

Annexe 8 B : Rpartition du personnel travaillant dans les dispensaires selon le type.


Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Personnel soignant 4 5 4 5 5 8 6 8 6 7 4 4 5 4 5 5 Personnel communautaire 4 5 6 4 5 6 14 4 21 11 4 2 4 3 7 4 Personnel administrative 3 4 4 10 5 5 4 8 4 5 2 4 4 3 5 4 Total 11 14 14 19 15 19 24 20 31 24 10 10 13 11 17 14

Annexe 8 C : Salaire moyen par type de personnel


Type de personnel Personnels soignants Mdecin Infirmier Infirmier auxiliaire Technicien de Laboratoire Gestionnaire de la pharmacie Personnels communautaires Agents de sant Personnels administratifs Administrateur Archiviste Statisticien Comptable Manuvre ou mnagre Gardien 8 575 9 125 10 000 16 500 4 000 5 000 2 700** 6 760 ND ND 3 200 3 338 **prime ONG 5 000 3 688 ND 10 000 2 167 2 333 2 960 2 726 ND 4 596 919 1 347 6 233 5 600 2 167 2 188 MSPP 5 000* ND 10 000 ND 9 750 ONG Type de salaire Dispensaire 42 000 17 500 7 375 8 550 4 250 Ecart type 18 877 202 1 317 6 329 3 092

30 000 17 214 8 500 17 500 9 450

*prime du MSPP pour le service social des mdecins

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 8 D : Rpartition en %, de la masse salariale (cot personnel) en fonction du type de personnel


Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Personnel soignant
53% 57% 57% 36% 51% 82% 55% 81% 48% 66% 49% 63% 57% 56% 58% 57%

Personnel communautaire
32% 21% 29% 9% 23% 10% 27% 7% 38% 21% 40% 16% 23% 26% 23% 23%

Personnel administratif
15% 22% 14% 55% 26% 8% 18% 12% 14% 13% 10% 21% 20% 17% 19% 15%

Annexe 9 : Estimation du nombre de visites chez les enfants de moins de 5 ans.


Enfants de moins de cinq ans Nombre de visites Population des enfants denfants de moins Nombre de visites de moins de 5 ans de 5 ans par enfant/ an 586 2342 4,0 1361 2133 1,6 659 3641 5,5 2606 8116 3,1 1474 3959 2,7 1001 2222 2,2 999 3729 3,7 3474 9910 2,9 3,3 3,2

Nom des dispensaires BAUDIN DUFOUR MEYER Grand Gove DELATTE OLIVIER VIALET Petit Gove MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble

Population de l'aire de sant 5096 11834 5728 22658 12821 8703 8683 30207

Annexe 10 : Estimation du cot unitaire par visite dun enfant de moins de 5 ans
Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Cot total production des soins pour enfants de moins de 5 ans 371 167 569 899 528 068 915 083 2 027 370 1 278 798 572 691 762 032 584 251 2 721 527 555 070 715 677 1 060 588 3 135 669 1 144 673 815 380 Nombre de visites denfants de moins de 5 ans 2 342 1 767 2 133 3 641 2 471 3 959 1 679 1 633 2 222 2 373 1 049 1 914 3 729 2 231 2 370 2 133 Cot unitaire de la visite 158 323 248 251 245 323 341 467 263 348 529 374 284 396 324 323 66

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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Annexe 11 : Taux daccouchements institutionnels dans la zone goavienne.


Nom des dispensaires
BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble

Nombre accouchements assists


15 28 ND 36 26 10,21% 23 ND 27 ND 25 3,85% 26 6,21%

Nombre accouchements matrone


251 225 ND 212 229 89,79% 633 ND 617 ND 625 96,15% 388 93,79% 251

Total accouchements
266 253 ND 248 255

656 ND 644 ND 650

413

MEDIANE Ensemble

27

266

Annexe 12 : Rflexion sur autre source de financement existant en Hati


Il existe deux autres types de financement des systmes de sant qui pourraient bien sappliquer aux services de sant primaires destins aux enfants de moins de 5 ans et aux FAR dans la zone goavienne. Nous les envisageons ci-dessous, tout en analysant leur niveau de faisabilit en Hati. Il sagit du paiement direct et du prpaiement (assurance sant et mutuelle).

a.

Recouvrement des cots ou paiement direct et ses limites Le paiement direct ou le recouvrement des cots auprs des usagers par la tarification des actes de soins, pourrait tre un dispositif de financement des cots de production des services de sant primaires dans la zone goavienne. Ce dispositif, n de lInitiative de Bamako (1987), sappuie sur la contribution des usagers. Il est cens crer une opportunit pour rendre la voix des consommateurs plus audible et inciter les tablissements de soins publics ou privs, offrir des prestations de meilleure qualit (Chabot, 1988). Dans la zone goavienne, sur 11 dispensaires, quatre dispensaires pratiquent le recouvrement des cots par la tarification de la consultation et la vente des mdicaments et trois dispensaires offrent le forfait (tarification de la consultation et distribution gratuite des mdicaments). Le tableau 35 prsente le niveau de recouvrement des cots de production des soins de sant primaires dans la zone goavienne, sous lhypothse que le tarif de la consultation est fix 25 HTG (prix de la consultation indiqu par lUCS/MSPP et pratiqu par les dispensaires publics) et que les mdicaments sont vendus avec une 19 marge bnficiaire de 30% du prix dachat (prix et niveau de recouvrement indiqu par lUCS/MSPP). Le taux de recouvrement moyen du cot total des productions des soins est de 16%. Par rapport au seul cot du 20 personnel, ce taux de recouvrement est de 32% .
Voir le tableau 1, pour la tarification relle pratique dans les dispensaires. Au dispensaire dOlivier, la consultation est 50 HTG, le taux de recouvrement est de 43% pour les charges de personnel et de 24% pour les charges totales.
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Analyse des cots et financement des soins de sant primaires dans la zone goavienne en Hati

Tableau 35 : Taux de recouvrement des cots de production des soins de sant primaires par le paiement dans la zone goavienne
Nom des dispensaires BAUDIN DANO DUFOUR MEYER Moyenne Gratuit totale DELATTE H. GERAD D. GRANGES LES PALMES OLIVIER Moyenne Tarification ARNOUX MADELEINE VIALET Moyenne Forfait MOYENNE Ensemble MEDIANE Ensemble Taux de recouvrement du cot du personnel (en %) 46 26 50 25 37 28 14 28 29 25 37 34 36 36 32 29 Taux de recouvrement du cot total (en %) 21 14 26 16 19 12 10 14 16 13 18 17 17 17 16 16

Source : calcul de lauteur Le paiement par les usagers permet peine dobtenir un sixime (16%) du financement ncessaire pour la production des soins dans la zone goavienne. LOMS a montr que les paiements directs des soins concourent chaque anne faire basculer des millions de foyers sous le seuil de pauvret absolue et imposent un nombre plus important encore, des dpenses de sant qualifies de catastrophiques, parce que mobilisant plus de 40% des revenus nets des mnages, aprs paiement des biens de subsistance (Xu et al., 2006). De plus, le paiement direct ne saccompagne daucun gain defficience significatif lchelle densemble. Il aggrave les inefficacits, en limitant le pouvoir de ngociation des autorits publiques face aux professionnels de sant et autres prestataires de soins (Moatti et Ventelou, 2009). En outre, le paiement direct est source diniquit, car il rduit laccs aux services de base pour les populations pauvres et vulnrables, y compris des activits de prvention dcisives pour la sant publique (Moatti et Ventelou, 2009). Prpaiement (mutuelle et assurance sant) et ses limites Le financement de la production des soins de sant primaires par un systme prpaiement ou dassurance maladie pourrait tre envisag dans la zone goavienne. Bas sur un systme de cotisation de toutes les couches de la population au prorata de leur revenu ou de leur avoir, lassurance maladie permettrait une rduction progressive de la part du financement base sur le paiement direct. Au niveau national, le dispositif dassurance maladie mis en place par lEtat, mais pas encore fonctionnel, est le Systme dAssurance Sant Etatique (SASE). Son principe de fonctionnement est lorigine communautaire, avec une gestion dcentralise. Son financement est assur par la cotisation de lEtat qui prend 3% de manire linaire sur le bnfice des entreprises, quel que soit leur chiffre daffaire et de la cotisation de toutes les couches sociales, en change dune Carte de Sant Etatique (CASE). La plus grande assurance maladie fonctionnelle en Hati est le Groupe Sant Plus (GSP, assurance prive), avec plus de 300 000 adhrents et bnficiaires (essentiellement des agents de lEtat ou travailleurs du priv). Les travailleurs dans le secteur formel peuvent bnficier dune assurance maladie, travers lOffice National dAssurance-Vieillesse (ONA). La cotisation est effectue parts gales entre les employs (6%) et les employeurs (6%). Il existe plusieurs disfonctionnement au niveau de cet organisme, ce qui fait quen ralit, moins dune personne sur dix bnficie dune assurance maladie en Hati. Ce systme ne permet donc pas une plus large frange de la population davoir accs aux services de soins de sant.

b.

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