EFICACIA

SELECCIN DE GRUPO P
Los grupos farmacolgicos a tratar son: Estatinas Fibratos Resinas Inhibidores de la absorcin de colesterol

ESTATINAS
Las estatinas fueron descubiertas en los aos 1970 por Endo y Kuroda quienes identificaron este producto en el hongo penicullium citrium y lo llamaron mevastatina. Las investigaciones posteriores que estos componentes inhiban la enzima limitante en el proceso de biosntesis de colesterol; y estudios de cristalografa mostraron que la razn porque esta sustancia inhiba a esta enzima se deba porque ocupaba el sitio de unin, bloqueando de esta manera el sitio activo del sustrato. (1)

La afinidad de las estatinas por el sitio activo de la HMGR es muy grande comparada con la del HMG-CoA, la cual dejara un efectividad desplazada del sustrato natural y inhibicin de la sntesis del colesterol endgeno.la inhibicin de este colesterol endgeno lleva consigo una induccin de la LDL-C y de receptores de LDL (LDLR) sobre los hepatocitos lo cual resulta en incremento en la eliminacin del colesterol de la circulacin. Como se muestra en un trabajo (1); por otro lado en un trabajo presentado por new england journal of medicine, nos mencionan que las estatinas actan sobre la concentracin de LDL por activacin de los SREBPs protenas ligadas a elementos regulatorios de sitios de colesterol) y incrementan la expresin de LDLR, pero ellos adems inducen la sntesis de PCSK9 la cual lleva a la degradacin de los receptores de LDL (2).

En otros estudios se le atribuye otros importantes efectos a las estatinas los cuales constituyen el efecto pleitropico. El efecto pleitropico de las drogas son acciones que realizan para las cuales no fueron especficamente desarrolladas, lo cual podra relacionarse a su mecanismo primario. Tal efecto pleitropico incluye la mejora de la disfuncin endotelial, el aumento de la biodisponibilidad de xido ntrico, efectos antioxidantes, propiedades antiinflamatorios, y la estabilizacin de la placa aterosclertica. Otros efectos del creciente inters incluyen la capacidad para reclutar clulas progenitoras endoteliales (CPE), una supuesta actividad inmunosupresora, y la inhibicin de corazn hipertrofia (2). Mejora de la disfuncin endotelial: el dao endotelial contribuye para la iniciacin de los procesos aterogenicos. Una temprana manifestacin de la disfuncin endotelial est asociada con una paradjica vasoconstriccin por acetilcolina debida a la afectada sntesis, liberacin y actividad del oxido ntrico derivado del endotelio (NO). La accin que causan las estatinas en la mejora de la disfuncin endotelial la realizan por disminucin de los niveles de la protena C reactiva (hsCRP). Incremento de la biodisponibilidad de xido ntrico: las estatinas mejoran la disfuncin endotelial en parte por la disminucin del colesterol LDL, ms especficamente por prevenir el downregulation de la sntasa endotelial de xido ntrico (eNOS), la downregulation de la eNOS podra ser mediada por la habilidad de la LDL para incrementar los niveles de caveolin-1, un mayor inhibidor de la actividad de la eNOS. Las estatinas tambin aumentan directamente la biodisponibilidad de la eNOS, los cuales pueden estar involucrados varios mecanismos incluyendo una reduccin de la caveolin-1 y un aumento de la Hsp90, que acta como una protena chaperona para facilitar a largo plazo la activacin de eNOS. Las estatinas tambin interfieren con la prenilacion de Rho GTPasa por geranilgeranil pirofosfato (GGPP), previniendo esta translocacin hacia la membrana celular donde se regula negativamente la actividad de la eNOS. Efecto antioxidante: esto se rige en la teora de oxidacin para la aterosclerosis, siendo el que acta principalmente el LDL oxidado el cual inhibe la eNOS. Las estatinas tienen un efecto directo sobre la LDL, adems tienen mecanismos indirectos afectando los mecanismos normales de oxidacin mediante la disminucin de la capacidad de los macrfagos para oxidar a las lipoprotenas, y adems disminuye la actividad de los macrfagos CD36 en el cual hay un receptor de reconocimiento para el LDL oxidado.

 Efectos antiinflamatorios: elevados niveles de marcadores para la inflamacin tales como CRP, IL-6,ICAM-1, y el suero amieloide A han sido asociado con incremento de riesgo para los eventos cardiovasculares. En estudios levados acabo tomando como medicamento a diferentes estatinas entre ellas pravastatina, atorvastatina y simvastatina, en donde se observ que las estatinas tenan reduccin en los niveles de CRP, siendo para pravastatina 20%, simvastatina 23% y atorvastatina 28% (2).

Estabilizacin de la placa aterosclertica: las estatinas inhiben la absorcin de LDL oxidado por la CD36, el receptor de scavenger y el receptor de oxidasa LDL tipo lecitina (LOX-1), estos efectos de las estatinas tericamente podran contribuir a la reduccin de la formacin de las clulas espumosas. El efecto beneficioso de las estatinas sobre el proceso de inflamacin, es el debilitamiento de la capa fibrotica de las placas inestables, la cual se asocia con un aumento de produccin de metaloproteinas de la matriz (MMP) por parte de los macrfagos (2).

FIBRATOS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOLIPEMIANTE

Sus mayores representantes son:

Gemfibrozil Clofibrato Bezafibrato Fenofibrato

FARMACODINAMIA

Los fibratos inducen sus efectos metablicos a travs de la modulacin de la expresin gentitca. Un receptor PPAR- alfa, se une al frmaco y es activado para actuar sobre el ADN. Se producen diversas protenas (por ejemplo apolipoprotena CII), o bien, se reprime su accin (por ejemplo fibringeno o molculas de respuesta inflamatoria). (1)

El mecanismo de accin de los fibratos es complejo y con variaciones entre los distintos frmacos de este grupo. Los recientes avances de las tcnicas de biologa molecular han permitido identificar receptores especficos que son activados por los fibratos y que mediatizan su efecto farmacodinmico. La estimulacin del receptor consigue la regulacin de varias

enzimas implicadas en el metabolismo de lipoprotenas ricas en TG. Disminuye principalmente los niveles de TG, y -de forma inconstante- en menor grado el colesterol; lo cual se aprecia en un notable descenso de las VLDL, una disminucin menor o nula de las LDL y, a veces, un aumento de las HDL y sus principales constituyentes, las apo-AI y apo-AII. (1)

La estimulacin de los PPAR-alfa:

Lleva a un aumento de la produccin de la lipasa lipoprotica (LPL) (Clofibrato). Inhibe la expresin de la apolipoprotena C3 (APOC3), que a su vez inhibe la lipasa lipoprotica responsable de la hidrlisis intravascular de los triglicridos (TG). Los PPAR-alfa, por tanto, aumentan la actividad de la lipasa lipoprotica, lo cual significa la disminucin de triglicridos en la sangre.

Los fibratos ms modernos como el bezafibrato y el gemfibrozil reducen en general las lipoprotenas de baja densidad (LDL), al estimular no slo la lipoprotenlipasa, sino que tambin lo hace con la lipasa heptica.

El bezafibrato reduce los triglicridos plasmticos por disminuir la expresin de los genes relacionados con la beta oxidacin de los cidos grasos y por disminuir la

expresin de los genes vinculados con la sntesis de apolipoprotena A-1 y A-2. Estos dos hechos estn relacionados con el efecto protector cardiovascular de los fibratos.

Aumento de la sntesis de APO A1 y de la APO A2, en consecuencia, del colesterol ligado a las lipoprotenas de alta densidad (HDL).

Efectos extralipdicos: los fibratos reducen la expresin de la endotelina 1, que es un potente vasoconstrictor, lo que determina una mejora de la funcin endotelial. Tambin por este mecanismo, los fibratos reducen la expresin de citoquinas, especialmente de la interleuquina 1(IL-1) y la interleuquina 6 (IL-6), de modo que tambin se podra atribuir a estos frmacos un efecto antiinflamatorio. Se sabe, adems, que, mediante PPAR alfa, algunos fibratos pueden reducir la expresin del fibringeno de esta manera podran ejercer un efecto antitrombtico. (1)

Algunos fibratos como clofibrato, ya prcticamente en desuso, aumentan la excrecin de colesterol por la bilis, lo cual puede favorecer la litognesis. El siguiente diagrama facilita la compresin de los distintos mecanismos de accin que explican los efectos de los fibratos.

En conclusin: Aumentan la oxidacin de cidos Grasos en Hgado y Msculo. Disminuyen la secrecin de lipoprotenas ricas en TG. Estimulan a la LPL (Lipoprotein lipasa). Inhibe la secrecin heptica de VLDL Inhibe liplisis de triglicridos Disminuye captacin de cidos grasos por el hgado

FARMACOCINETICA

Buena absorcin gastrointestinal Vida media: 1,5 hs 98% unin a protenas plasmticas 70% excretado por rin Dosis: 600-1200 mg/d

REACCIONES ADVERSAS

Sistema implicado. Aparato Digestivo

Reacciones Adversas de los fibratos. Segn Grupo Tipo de reaccin. CIOSM. Frecuentes. Raras. Molestias gastrointestinales: anorexia, sensacin de opresin del estmago, nuseas. Litiasis biliar y aumentos reversibles de las transaminasas hepticas. Erupcin cutnea, prurito, urticaria. Fotosensibilidad, alopecia. Anemia, leucopenia, pancitopenia y trombocitopenia. Ligeros incrementos en la creatinina srica. Disminucin de la libido, disfuncin erctil. Mialgia, debilidad muscular, calambres musculares y aumentos considerables de la creatinquinasa. Rabdomiolisis. Cefalea y vrtigo.

Piel y tejido subcutneo. Alteraciones hematolgicas. Aparato genitourinario. Sistema musculoesqueltico.

Frecuentes. Raras. Raras. Muy Frecuentes. Raras. Frecuentes.

Sistema nervioso central.

Raras. Raras.

RESINAS
Sus mayores representantes son: Colestiramina Colestipol Filicol

FARMACODINAMIA

El colesterol es el principal, y probablemente el nico precursor de los cidos biliares. Durante la digestin normal, los cidos biliares son secretados por la bilis desde el hgado y la vescula biliar en el intestino. Los cidos biliares emulsionar el contenido de grasas y lpidos presentes en los alimentos, lo que facilita la absorcin. Una parte importante de los cidos biliares secretadas es reabsorbido por el intestino y devueltos a travs de la circulacin portal al hgado, completando as el ciclo enteroheptico. Solamente muy pequeas cantidades de cidos biliares se encuentran en el suero normal. (1)

Acta unindose a los cidos biliares e impidiendo su reabsorcin. De esta manera se fomenta la transformacin del colesterol heptico en cidos biliares. Secundariamente, la disminucin del colesterol incrementa la actividad de los receptores LDL de los hepatocitos, con lo que se incrementa la eliminacin del colesterol LDL plasmtico.

Siguiendo una secuencia de pasos en su mecanismos podremos decir que: primero Interrumpen la circulacin enteroheptica de los Acidos Biliares; segundo, se da la estimulacin de la enzima que sintetiza Ac. Biliares a partir del colesterol, ocasionando por ende un aumento de la sntesis del colesterol y de receptores LDL para que finalmente se de la disminucin de la concentracin plasmtica (Cp) de LDL. (1)

RESINAS Colesterol --------Ac. biliares

RESINAS

FARMACOCINETICA

Administracin: VO No se absorben, actan localmente unindose a cidos biliares, se excretan por materia fecal Dosis: Colestiramina: 4-24 mg/d Colestipol: 5-30mg/d

ACIDO NICOTINICO

FARMACODINAMIA: En condiciones fisiolgicas, el cido nicotnico es un agente reductor (o antioxidante: se oxida al ceder el protn del grupo OH que es aceptado por una sustancia que se reduce); en cambio, la nicotinamida es un agente oxidante (reducindose al aceptar un protn su grupo amino terminal, NH2, que es donado por una sustancia que se oxida; acta como una base). 1) inhibicin de la liplisis en tejidos adiposos; 2) reduccin de la formacin de triacilglicerol en el hgado;

3) incremento de la actividad de la lipoproten lipasa (LPL); 4) inhibicin de la sntesis y secrecin de apoB-100 y de la VLDL heptica; 5) deterioro de la biosntesis del colesterol y reduccin de la velocidad fraccional catablica de HDL-apo A-I. El cido nicotnico disminuye los niveles circulantes de VLDL y de sus productos catablicos aterognicos, IDL y LDL, disminuye la apoB-100 que contiene Lp(a), y eleva la antiaterognica apoA-I. La accin principal ms probable del cido nicotnico es una reduccin en la tasa de produccin heptica de VLDL, que trae como consecuencia una disminucin en la razn de conversin de IDL a LDL. (1)

REACCIONES ADVERSAS

Gastrointestinales: Constipacin, dolor abdominal, meteorismo, nuseas, vmitos, diarrea. Esteatorrea Descenso vitamina K, predisposicin a hemorragias. Descenso absorcin vitamina D, tendencia a osteoporosis. (1)

ESTUDIOS DE EFICACIA

Estudio N 1

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Efectos del bezafibrato combinado con simvastatina o con ezetimibe en la funcion endotelial y el perfil de lipidos de pacientes hipertensos con hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia y colesterol-LDL limitrofe Fuente: Medicina Interna de Mexico. 2007 Tipo de estudio: ECCA Antecedentes: Los trastornos del metabolismo de las lipoprotenas (dislipidemias) son factores de alto riesgo para la enfermedad cardaca coronaria. Esto hace necesario buscar tratamientos antihipertensivos e hipolipemiantes que mejoren la funcin endotelial. Objetivo: Determinar si los efectos de los fibratos en combinacin con estatina y ezetimiba con el perfil de lpidos estn asociados a la mejora de la funcin endotelial en pacientes hipertensos con niveles altos de triglicridos y bajos niveles de colesterol HDL. Pacientes y mtodo: Doce pacientes fueron incluidos en un tratamiento clnico y activos controlados: bezafibrato + ezetimiba (BEZA + EZE) y bezafibrato + simvastatina (BEZA + SIMVA), en un modelo cruzado, con una duracin de 4 semanas. Enzimas musculares y hepticas, y la evaluacin ecogrfica de la funcin endotelial se midieron. Resultados: Ambos tratamientos redujeron los niveles de colesterol total y los triglicridos significativamente, y aumentaron los del colesterol HDL, mientras que slo BEZA + SIMVA disminuy los de la LDL colesterol. En la funcin endotelial slo BEZA + EZE produjo una mejora significativa. Este tratamiento tambin redujo la presin arterial diastlica. No hubo cambios en las enzimas hepticas ni musculosos, con ninguno de los tratamientos. Conclusiones: La combinacin de bezafibrato y ezetimibe es inocua y eficaz para los pacientes con sndrome metablico y colesterol LDL limtrofe; adems muestra mayores beneficios que la combinacin de bezafibrato y simvastatina, ya que mejora la funcin vasomotora endotelial. Copyright

Estudio N 2

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Efectos de la ezetimiba aadido a un rgimen permanente el tratamiento con estatinas sobre el perfil lipdico de los pacientes hipercolesterolmicos con diabetes mellitus o sndrome metablico. Fuente: University of NSW and St. Vincent's Hospital EEUU .2004 Tipo de estudio: estudio abierto, multicntrico, aleatorizado OBJETIVO: Realizar una evaluacin post-hoc de los efectos modificadores de los lpidos de la adicin del inhibidor de la absorcin del colesterol, ezetimiba, a un rgimen permanente el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes mellitus (DM) o el sndrome metablico (SM). DISEO DE LA INVESTIGACIN Y MTODOS: Se realiz un anlisis post-hoc de los datos de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, diseado para evaluar el colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C)-reduccin eficacia y seguridad de la adicin de ezetimiba 10 mg / da versus placebo para el tratamiento continuo y abierto con

estatinas durante 8 semanas en pacientes hipercolesterolmicos. Clasificacin en los niveles de C-LDL y metas objetivo de C-LDL se basaron en National Cholesterol Education categoras de riesgo del Programa. El subgrupo de pacientes con DM se entr en el estudio con un diagnstico previo de DM. Los pacientes fueron clasificados como sndrome metablico si cumplan con 3 o ms de los criterios siguientes al inicio del estudio: triglicridos (TG)> o = 150 mg / dL (1,69 mmol / L), colesterol de alta densidad (HDL-C) <40 mg / dl (1,04 mmol / L) para los hombres o <50 mg / dL (1,29 mmol / L) para las mujeres, la glucosa srica en ayunas (FSG)> o = 110 mg / dl (> o = 6,1 mmol / L), un diagnstico de la hipertensin o tomar medicacin para la hipertensin o presin arterial> o = 130 /> o = 85 mmHg, la circunferencia de cintura> 88 cm (mujeres) o> 102 cm (hombres). Pacientes con DM fueron excluidos del anlisis de subgrupos SM. Principales medidas de resultado: Los objetivos fueron evaluar los efectos del tratamiento sobre las concentraciones plasmticas de LDL-C y de otras variables de lpidos, y en el porcentaje de pacientes que alcanzaron niveles de colesterol LDL objetivo al final del estudio. Resultados: De 769 pacientes incluidos en el estudio original, hubo 191 (24,8%) con DM y 195 (25,4%) con sndrome metablico. Independientemente del subgrupo, la ezetimiba + estatina fue significativamente ms eficaz que las estatinas solas a reducir los niveles plasmticos de LDL-C, colesterol no HDL-C, colesterol total, apolipoprotena B y triglicridos entre los grupos (p <0,001 para todos). Para todos los parmetros lipdicos, los efectos relativos del tratamiento fueron generalmente consistentes independientemente del estado de DM o SM. Ezetimibe Significativamente ms pacientes tratados con placebo en todos los subgrupos preespecificados alcanzados los objetivos de C-LDL (p <0,001 para todos), y aunque ms pacientes en el grupo DM y SM, respectivamente, alcanzaron el objetivo en comparacin con sus contrapartes no-DM y no MetS- [83,6% (DM) versus 67,2 (sin DM) y 71,8% (SM) versus 65,6% (non-SM)], estas diferencias no fueron significativas despus de ajustar por las diferencias de lnea de base de CLDL. Ezetimiba fue bien tolerada y tena un perfil de seguridad favorable en todos los subgrupos. Conclusiones: La co-administracin de ezetimiba con estatinas, un rgimen teraputico que inhibe tanto la absorcin y sntesis de colesterol, ofrece un tratamiento bien tolerado y eficaz para disminuir el colesterol LDL-C en pacientes con DM y SM.

ESTUDIO N3

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La enfermedad cardiovascular o diabetes con el metabolismo sndrome : debe estatinas o fibratos ser la terapia de primera lnea de los lpidos? Publicacin: Medline Estudio: ensayo clinico aleatorizado EEUU 2003 OBJETIVO DE LA REVISIN: Los subgrupos con diabetes o con las caractersticas de la metablico sndrome han sido cada vez ms destacado en los grandes ensayos clnicos con terapia de punto final de lpidos. Esta revisin se centrar en los resultados de los ensayos con estatinas ofibratos y examinar la solidez de la evidencia para la reduccin importante evento

cardiovascular con cada tipo de terapia en estos subgrupos de alto riesgo que suelen tener bajos a moderados niveles de colesterol LDL. HALLAZGOS RECIENTES: De los seis ensayos con estatinas en la poblacin con colesterol LDL moderadamente aumentado slo uno, el Estudio de Proteccin del Corazn, se ha demostrado que el tratamiento con estatinas reduce significativamente los eventos coronarios mayores enfermedades del corazn no fatal de un infarto de miocardio o muerte coronaria del corazn enfermedad de la diabetes. Ninguno de estos ensayos ha demostrado que las estatinas tienen una especial predileccin por la reduccin de eventos cardiovasculares en individuos con niveles ms altos de peso corporal u otras caractersticas de la metablico sndrome . Hay muchos menos datos de los ensayos con fibratos que con las estatinas.Sin embargo, el de Asuntos de Veteranos de lipoprotenas de alta densidad ensayo de intervencin ha demostrado que un fibratos pueden reducir significativamente los eventos cardiovasculares, mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria, muy especialmente en las personas con diabetes, as como aquellos sin diabetes que tienen resistencia a la insulina. De hecho, todos los estudios muestran que los fibratos esta terapia parece beneficiar selectivamente a los individuos con obesidad y las caractersticas del metabolismo sndrome . RESUMEN: Basado principalmente en pruebas del ensayo Veterans Affairs Lipoprotena de alta densidad de Intervencin y de la experiencia acumulada con las estatinas, los datos de prueba que hasta el momento sugieren que el paciente con un modesto incremento en el colesterol LDL que tiene diabetes o las caractersticas del metabolismo sndrome podra ser probable que logren ms importante beneficio cardiovascular de fibrato que de la terapia con estatinas.

ESTUDIO N4

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Efectos de la rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina y pravastatina sobre la dislipidemia aterognica en pacientes con caractersticas de la metablico sndrome . EEUU- 2005 Tipo de estudio: aleatorio, de etiqueta abierta, de grupos paralelos Este anlisis post hoc de los datos de un 6-semanas, aleatorio, de etiqueta abierta, de grupos paralelos, el juicio comparativo (terapias con estatinas para los niveles elevados de lpidos en comparacin con las dosis a travs de la rosuvastatina [estelares]) evaluaron los efectos de la rosuvastatina 10, 20 y 40 mg, 10 mg de atorvastatina, 20, 40, y 80, simvastatina 10 mg, 20, 40, y 80, y 10 mg de pravastatina, 20, y 40 sobre los lpidos plasmticos en pacientes con hipercolesterolemia (colesterol de baja densidad de lipoprotenas> / = 160 y <250 mg / dl, triglicridos <400 mg / dl) que haban> / = 3 de los 5 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Criterios para la EM (ndice de masa corporal> 30 kg / m (2) sustituido por la circunferencia de cintura ). De 2.268 pacientes, 811 cumplieron con los criterios para la EM. Porcentaje

de reduccin en el colesterol de lipoprotenas de baja densidad vari de 20% en la pravastatina 10-mg grupo a 55% en la rosuvastatina 40-mg grupo. En los pacientes con EM, las reducciones de triglicridos fueron 22% a 34% con rosuvastatina, 23% a 33% con atorvastatina, 15% a 23% con simvastatina, y 12% a 15% con pravastatina. De alta densidad de colesterol de las lipoprotenas increment en un 8% a un 11% con rosuvastatina, 5% a 9% con atorvastatina, 8% a 10% con simvastatina, y 3% a 7% con pravastatina. Tratamiento con rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina, pravastatina y tuvo efectos favorables en pacientes hipercolesterolmicos sobre la dislipidemia aterognica asociada con la EM. Rosuvastatina tuvo el efecto ms favorable sobre el perfil lipdico aterognico de MS general.

Estudio 5

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El efecto del tratamiento con fenofibrato en el perfil de riesgo de los pacientes con metablico sndrome y dislipidemia mixta tratados de forma ambulatoria Fuente:Reino Unido. 2005 Tipo de estudio: ECCA El estudio ha demostrado que los pacientes con metablico sndrome tpico y dislipidemia tratada de forma ambulatoria por mdicos generales o especialistas son aquellos cuya anamnesis incluyen la diabetes y la cardiopata isqumica o que estn muy a menudo indicado en combinacin con estatinas, fibratos terapia. El fenofibrato terapia combinada con un estilo de vida nico de intervencin en forma de entrevista individual como resultado la siguiente mejora del perfil de riesgo de los pacientes de ms: disminucin significativa del peso corporal y la circunferencia de cintura, la disminucin de la presin arterial y la glucemia en ayunas, la mejora de la dislipidemia tpico en 90% de los pacientes, sin embargo, slo el 30% de los pacientes alcanz los niveles objetivo de TG por debajo de 1,7 mmol / l, y los niveles de colesterol HDL por encima de 1,3 mmol / ly 1 mmol / l en mujeres y hombres, respectivamente. Un total de 60% de los pacientes ya no se cumplen los criterios para la MS despus de 6 meses de terapia.Sin embargo, los niveles de colesterol LDL-colesterol y total en pacientes con cardiopata isqumica o con diabetes fueron muy satisfactorios, y slo el 6% de los pacientes haban alcanzado el nivel recomendado de LDL-colesterol objetivo por debajo de 2,5 mmol / l antes de la intervencin, es decir, el 94% de los pacientes muestra se indica para el tratamiento con estatinas. 86% de los pacientes con LDL-colesterol por encima de 2,5 mmol / l permaneci en nuestra muestra de pacientes despus de la terapia con fibratos no farmacolgico y farmacolgico. Los resultados muestran que la combinacin de estatinas - La terapia con fibratos sera la mejor terapia para los pacientes con cardiopata isqumica o diabetes que cumplan con los criterios de SM y cuya tpica dislipidemia se expresa.

ESTUDIO N6

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Beneficios de la niacina en pacientes con versus sin metablico sndrome y san infarto de miocardio (desde el Coronary Drug Project). Fuente EEUU- 2006 Tipo de estudio: estudio aleatorizado, controlado

Este anlisis post hoc del Coronary Drug Project (CDP) evaluaron los efectos de la niacina monoterapia en los resultados clnicos en pacientes con y sin metablico sndrome (MS). El CDP fue un estudio aleatorizado, controlado con placebo ensayo clnico de agentes modificadores de lpidos en hombres con antecedentes de infarto de miocardio (MI). De los 5 regmenes de medicamentos, slo niacina disminuye significativamente definido MI no fatal recurrente a los 6 aos y la mortalidad total en un 15-aos de seguimiento. Los pacientes tratados con niacina (n = 1.119) y placebo (n = 2.787) fueron agrupados de acuerdo a la presencia o ausencia de la MS en la lnea base. El SM se defini sobre la base de la reunin de> o = 3 de 5 criterios de las directrices actuales National Cholesterol Education Program en un pequeo subgrupo de pacientes con alta densidad de las determinaciones de colesterol de lipoprotenas al inicio del estudio y sobre la base de> o = 3 de 4 criterios de la poblacin total, sin incluir el criterio de lipoprotena de alta densidad de colesterol. niacina disminuye la incidencia de infarto de miocardio de 6 aos y 15 aos la mortalidad total similar entre los pacientes con o sin el MS. Por ejemplo, en la poblacin total, 15-aos las tasas de mortalidad total fueron 60% y 64% (razn de riesgo 0,86) en los pacientes con la MS tratados con niacina y placebo, respectivamente, y 50% y% 57 (cociente de riesgos 0,86) en aquellos sin la MS (Z para la interaccin = 0,06, lo que indica la homogeneidad del efecto del tratamiento entre los grupos). En conclusin, estos resultados apoyan el uso de niacina en pacientes postinfarto con y sin la MS.

ESTUDIO N7

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La niacina y fibratos en dislipemia aterognica: farmacoterapia para reducir el riesgo cardiovascular. Fuente Instituto Nacional de Salud e Investigacin Mdica (INSERM), Hpital de la PitiSalpetriere, Paris, Francia. 2010. Aunque la terapia con estatinas representa una piedra angular de la enfermedad cardiovascular (ECV) la prevencin, un importante riesgo residual ECV (60-70% del riesgo relativo total) sigue siendo, atribuible a tanto modificables y no modificables factores de riesgo. Entre los primeros, los niveles bajos de HDL-C, junto con elevado de

triglicridos (TG), lipoprotenas ricas y sus restos representan las principales dianas teraputicas. La actual pandemia de la obesidad, metablico sndrome y la diabetes tipo 2 est ntimamente asociada con un fenotipo aterognico dislipmicos con bajos niveles de HDL-C en combinacin con elevadas lipoprotenas ricas en TG y LDL pequeas y densas. En este contexto, existe un renovado inters en las estrategias farmacoteraputicas que implican niacina y fibratos en monoterapia como en asociacin con estatinas. Esta revisin integral y crtica de los datos disponibles en pacientes con dislipidemia indica que la niacina es ms eficaz en el aumento de HDL-C que los fibratos, la niacina y mientras los fibratos reducen las lipoprotenas ricas en TG y LDL comparable. La niacina se distingue por su capacidad nica de Lp efectivamente inferior (a) los niveles. Varios estudios han demostrado anti-aterosclertica accin tanto para la niacina y fibratos. En contraste con la terapia con estatinas, el beneficio clnico de los fibratos parece limitarse a la reduccin de infarto de miocardio no fatal, mientras que beneficio niacina (frecuentemente asociada con las estatinas y / u otros agentes) ejerce a travs de una gama ms amplia de puntos finales cardiovasculares en estudios con un nmero limitado de pacientes. Es evidente que el futuro tratamiento de las dislipidemias aterognicas que implican la trada lipdica, como se ejemplifica por la aparicin del fenotipo dislipidmico mixto en metablico sndrome , diabetes tipo 2, renal, y enfermedades auto-inmunes, requiere farmacoterapia integrado dirigidos no slo a las partculas proaterognicos, en particular VLDL , IDL, LDL y Lp (a), sino tambin para HDL ateroprotector.

ESTUDIO N8

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Los efectos beneficiosos del fenofibrato para mejorar la disfuncin endotelial y elevar los niveles de adiponectina en pacientes con hipertrigliceridemia primaria. Fuente: Medicina Vascular y Unidad de Aterosclerosis de la Divisin de Cardiologa. Corea 2005 Estudio: aleatorizado, doble ciego, controlado y cruzado en el diseo.

OBJETIVO: Mejora de la funcin endotelial se prev para mejorar la sensibilidad a la insulina, y esto puede ser un mecanismo por el que el fenofibrato reduce la incidencia de la enfermedad cardaca coronaria. Nuestra hiptesis es fenofibrato mejora la funcin endotelial mediante la mejora de sensibilidad a la insulina. DISEO DE LA INVESTIGACIN Y MTODOS: Se administr placebo o fenofibrato 200 mg al da durante 8 semanas a 46 pacientes con hipertrigliceridemia primaria (24 tuvo metablico sndrome ). Este estudio fue aleatorizado, doble ciego, controlado y cruzado en el diseo. RESULTADOS:

Comparado con placebo, el fenofibrato redujo el colesterol total, colesterol no-HDL, apolipoprotena B y los triglicridos y el colesterol HDL y aumento de la apolipoprotena AI (todos P <0,001), mientras que tiende a disminuir el colesterol LDL (p = 0,069). Fenofibrato mejorado significativamente por ciento mediada por flujo dilatador respuesta a la hiperemia de 48 + / - 5% (P <0,001) y redujo los niveles en plasma de alta sensibilidad protena C-reactiva (hsCRP) relativos a las mediciones de lnea de base desde 0,80 hasta 0,70 mg / l ( P = 0,001) y los niveles de fibringeno en un 16 + / - 3% (P <0,001). En comparacin con placebo, fenofibrato terapia significativa en los niveles plasmticos de adiponectina por 14 + / - 5% (P = 0,008) y la sensibilidad a la insulina (evaluada mediante el ndice cuantitativo sensibilidad a la insulina [QUICKI]) de 6 + / - 2% (P = 0,048). Se encontraron correlaciones significativas entre los porcentajes de cambio en los niveles de adiponectina y los cambios porcentuales en dilatacin mediada por flujo (r = 0,401, P = 0,006), hsCRP (r = -0,443, p = 0,002), o QUICKI (r = 0,292, P = 0,049 ). El anlisis de regresin multivariable, slo los cambios en los niveles de adiponectina persisti como un predictor independiente de los cambios en la dilatacin mediada por el flujo (r = 0,504, P = 0,013). En general, hemos observado resultados similares en 24 pacientes con metablico sndrome . CONCLUSIONES: El fenofibrato terapia mejora significativamente ciento mediada por flujo respuesta dilatador a niveles reducidos hiperemia, inflamacin marcador, el aumento de los niveles de adiponectina, y la sensibilidad a la insulina en hipertrigliceridemia o metablicos del sndrome delos pacientes.

ESTUDIO N9

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Fluvastatina / fenofibrato versus simvastatina / ezetimiba en pacientes con metablico sndrome : diferentes efectos sobre el LDL-perfiles. Fuente Centro Mdico Universitario de Freiburg, Freiburg, Alemania. 2009 Estudio: Multicntrico, aleatorizado, abierto, cruzado ANTECEDENTES: Los pacientes con metablico sndrome (MS) y la diabetes tipo 2 (DM2) presentan un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria. Metabolismo de las lipoprotenas se caracteriza por niveles elevados de triglicridos (TG), bajo colesterol de alta densidad (HDL-C) y el predominio de aterognicas densas y pequeas lipoprotenas de baja densidad (sdLDL), mientras lipoprotena de baja densidad (LDL) es slo ligeramente elevada . MTODOS:

Multicntrico, aleatorizado, abierto, cruzado estudio que investiga el efecto de la combinacin de fluvastatina / fenofibrato (80/200 mg) (F & F) en LDL-subfracciones en comparacin con la combinacin de simvastatina / ezetimibe (20/10 mg) (S & E) en pacientes con MS/T2DM. RESULTADOS: Setenta y cinco pacientes fueron asignados al azar, 69 completaron el estudio y subfracciones de LDL de 56 pacientes fueron analizados. Treinta y ocho de los 56 pacientes (68%) mostraron un perfil dominado por sdLDL. En stas, el colesterol y TG total (TC) fueron elevados en comparacin con los no-sdLDL pacientes. En todos los casos, la reduccin de TC y LDL colesterol (LDL-C) por S & E era ms fuerte que el de F & F. El aumento de HDL-C fue ms fuerte con S & E en el grupo de no sdLDL, mientras que en el grupo sdLDL, no hubo diferencias entre los tratamientos. En no sdLDL pacientes, no hubo ningn efecto sobre TG LDL o radio. Sin embargo, en el grupo sdLDL, F & F fue ms eficaz en la reduccin de radio de LDL y TG mayor, mientras que S & E reducido radio de LDL an ms. CONCLUSIONES: S & E es ms eficaz en la reduccin de TC y LDL-C. Esto tambin es cierto para el aumento de HDL-C en los pacientes no sdLDL. Sin embargo, en pacientes con sdLDL, F & F fue ms eficiente en la reduccin de los TG y aumentar el radio LDL.

ESTUSIO N10

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Diferencial regulacin de la cintica de las lipoprotenas de atorvastatina y fenofibrato en pacientes con elmetabolismo sndrome . Fuente: Departamento de Medicina, Universidad de Western Australia, 2003 Tipo de estudio: ECCA El metablico sndrome se caracteriza por la resistencia a la insulina y anormal apolipoprotena AI (apoAI) y la apolipoprotena B-100 (apoB) metabolismo que en conjunto pueden acelerar la aterosclerosis. Los efectos de la atorvastatina (40 mg / da) y fenofibrato micronizado (200 mg / da) en la cintica de apoAI y apoB fueron investigados de forma controlada ensayo cruzado de 11 hombres con dislipidemia con el metabolismosndrome . ApoAI y la cintica de apoB se estudiaron despus intravenosa d (3)-leucina administracin usando cromatografa gas-espectrometra de masa con los datos analizados por modelizacin compartimental. En comparacin con placebo, la atorvastatina redujo significativamente (P <0,001) las concentraciones plasmticas de colesterol, triglicridos, colesterol LDL, VLDL apoB, lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) apoB y apoB LDL. El fenofibrato redujo significativamente (P <0,001) y de triglicridos en plasma apoB VLDL y HDL elevado (2) colesterol (P <0,001), HDL (3) colesterol (P <0,01), apoAI (P = 0,01), y apoAII (P <0,001 concentraciones), pero no alter significativamente el colesterol LDL. Atorvastatina aument significativamente (P <0,002) la tasa catablica fraccional (FCR) de VLDL apoB, apoB IDL, LDL y apoB pero no afect a la produccin de apoB en cualquier

fraccin de lipoprotenas o en el volumen de ventas de apoAI. El fenofibrato aument significativamente (P <0,01) de la FCR de VLDL, IDL, LDL y apoB pero no afect a la produccin de VLDL apoB. Relacin con el placebo y atorvastatina, fenofibrato aument significativamente la produccin (P <0,001) y FCR (P = 0,016) de apoAI. Ambos agentes redujo significativamente los triglicridos en plasma y las concentraciones de apoCIII, pero slo atorvastatina redujo significativamente (P <0,001) plasma transferencia de colesteril ster actividad de la protena. Ni el tratamiento altera la resistencia a la insulina. En conclusin, estos efectos diferenciales de atorvastatina y fenofibrato en apoAI y cintica apoB apoyar el uso de la terapia de combinacin para optimizar la regulacin de dislipemia en el metabolismo sndrome . ESTUDIO N11 (13)

Efectos de la adicin de fenofibrato (200 mg / da) y simvastatina (10 mg / da) en pacientes con hiperlipidemia combinada y metablico sndrome . Fuente: Departamento de Nutricin Clnica de la Universidad de Texas. EEUU. 2003. ECCA Hiperlipidemia combinada predispone a los sujetos a la enfermedad cardaca coronaria. Dos anormalidades en los lpidos - aumento del colesterol y la dislipidemia aterognica - son objetivos potenciales de la terapia hipolipemiante. El manejo exitoso de los dos pueden requerir terapia combinada de medicamentos. Las estatinas son eficaces lipoprotena de baja densidad (LDL), frmacos reductores del colesterol. Para dislipidemia aterognica (triglicridos elevados, colesterol LDL pequea y baja lipoprotena de alta densidad [HDL]), los fibratos son potencialmente beneficioso. El presente estudio fue diseado para evaluar la seguridad y eficacia de una combinacin de dosis bajas de simvastatina y fenofibrato en el tratamiento de la hiperlipidemia combinada. Fue un estudio aleatorizado, controlado con placebo, con un diseo cruzado. Tres fases aleatorios fueron empleados (doble placebo, simvastatina 10 mg / da y placebo y simvastatina 10 mg / da ms fenofibrato 200 mg / da). Cada fase dur 3 meses, y en la ltima semana de cada fase, se hicieron mediciones de los lpidos plasmticos, colesterol unido a lipoprotenas plasmticas, apolipoprotenas B, C-II y CIII y la especiacin LDL en 3 das consecutivos. El tratamiento con simvastatina redujo el colesterol total, el 27% del colesterol no HDL en un 30%, el total de la apolipoprotena B en un 31%, de muy baja densidad (VLDL) + lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y el colesterol en un 37%, VLDL + IDL apolipoprotena B en un 14%, el colesterol LDL en un 28%, y el LDL apolipoprotena B en un 21%. La adicin de fenofibrato causado una disminucin adicional en colesterol VLDL + IDL y VLDL + IDL apolipoprotena B en un 36% y 32%, respectivamente. Simvastatina sola provoc un pequeo aumento en la proporcin de grande a pequeo LDL, mientras que la adicin de fenofibrato a la simvastatina terapia causado un marcado aumento en la proporcin de grandes a pequeas especies de LDL. La simvastatina sola produjo un pequeo aumento (6%) e insignificante en las concentraciones de colesterol HDL. Cuando fenofibrato se aadi a la terapia de simvastatina, colesterol HDL aument significativamente en un 23%.No se observaron efectos secundarios significativos fueron observados con simvastatina sola o con terapia de frmaco combinado. Por lo tanto, una combinacin de simvastatina 10 mg / da y fenofibrato 200

mg / da parece ser eficaz y seguro para el tratamiento de la dislipidemia aterognica en la hiperlipidemia combinada. ESTUDIO N12 (14)

Fenofibrato: una revisin de su hipolipemiantes efectos en la dislipidemia y sus efectos vasculares en la diabetes mellitus tipo 2. Fuente: Adis Nueva Zelanda. 2011 Tipo de Estudio: ECCA El fenofibrato es un fbrico derivado de cido con hipolipemiantes efectos que son mediados por la activacin de peroxisoma proliferador activado del receptor-. El fenofibrato tambin tiene un nmero de efectos pleiotrpicos no lipdicos, (por ejemplo, reducir los niveles de fibringeno, protena C-reactiva, y varios marcadores proinflamatorios, y la mejora de la dilatacin mediada por flujo) que pueden contribuir a su eficacia clnica, especialmente en trminos de mejorar microvascular resultados. Los efectos beneficiosos de fenofibrato en el perfil lipdico se han demostrado en un nmero de ensayos controlados aleatorios. En la dislipemia primaria, fenofibrato en monoterapia seguido disminuyendo los triglicridos (TG) en un grado significativamente mayor que el placebo; incrementos significativamente mayores en el colesterol de lipoprotenas de alta densidad (HDL-C) los niveles y las reducciones significativamente mayores en el colesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL-C ) y el total de los niveles de colesterol (TC) tambin se observaron en algunos ensayos. La monoterapia con fenofibrato o gemfibrozil tuvieron efectos similares en general, los niveles de TG y HDL-C, aunque en un ensayo, los niveles de CT y LDL-C se redujeron en un grado significativamente mayor con fenofibrato que con gemfibrozilo. El fenofibrato en monoterapia tendi a mejorar los niveles de TG y HDLC en un grado significativamente mayor que la monoterapia con estatinas en la dislipidemia primaria, mientras que la monoterapia con estatinas redujo el C-LDL y los niveles de CT en un grado significativamente mayor que la monoterapia con fenofibrato. Sin embargo, el fenofibrato ms simvastatina fue de beneficio en los pacientes que tenan niveles marcadamente elevados de TG y los niveles de HDL-C marcadamente bajas al inicio del estudio. Adems, fenofibrato ms simvastatina redujo la progresin de la retinopata diabtica. El fenofibrato es generalmente bien tolerado. Los efectos secundarios comunes incluyen aumentos en los niveles de transaminasas que eran por lo general leves, transitorios y asintomticos, y los signos y sntomas gastrointestinales.

ESTUDIO N13

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Fenofibrate mejora la funcin endotelial y disminuye activable por trombina concentracin inhibidor de la fibrinlisis en metablico sndrome . Fuente: Departamento de Medicina Interna, Ankara, Turqua. 2008

Estado procoagulante, la inflamacin y la disfuncin endotelial han sido documentados en metablico sndrome . La disfuncin endotelial es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares. Los estudios sobre la asociacin de inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina y trombosis todava son controvertidos, pero la evidencia sugiere que el aumento sustancial activable por trombina o inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina fibrinlisis inhibe o protege contra la trombosis arterial. Este estudio tuvo como objetivo evaluar concomitantemente los efectos del tratamiento con fenofibrato sobre la trombina se activan con concentraciones de inhibidores de la fibrinolisis y funciones endoteliales en pacientes con metablico sndrome .Veinticinco pacientes (16 mujeres, edad media 50,4 + / - 7,0) fueron incluidos en el estudio. Plasma activable por trombina inhibidor de la fibrinlisis, protena C-reactiva, y los niveles de fibringeno se midieron antes de la administracin de fenofibrato y despus de 8 semanas de tratamiento con fenofibrato. La funcin endotelial se evalu mediante dependiente del endotelio dilatacin mediada por flujo de la arteria braquial. Tratamiento previo (basal) activable por trombina nivel inhibidor de la fibrinlisis fue de 52.3 (1.2 a 119.7) con disminucin de 7.7 (0.9 a 51.2, p <0,001) despus de 8 semanas de tratamiento con fibratos. Funciones endoteliales, los cuales fueron medidos con dilatacin mediada por flujo, se mejoraron significativamente despus del tratamiento (media de dilatacin mediada por flujo era 6,76 + / - 2,21 en el momento basal y 10,66 + / - 1,17% despus de 8 semanas de tratamiento con fenofibrato, P <0,001). Fenofibrato reduce activable por trombina niveles de inhibidor de la fibrinlisis y mejora la funcin endotelial en metablico sndrome y, por lo tanto, sugiere un potencial de proteccin contra los efectos cardiovasculares. Se necesitan ms estudios para confirmar los efectos de los fibratos en inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina y de pruebas concluyentes sobre la asociacin entre el inhibidor de la fibrinlisis activable por trombina y trombosis.

ESTUDIO N14

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El fenofibrato reduce los marcadores de inflamacin sistmica independientes de sus efectos sobre el metabolismo de lpidos y glucosa en pacientes con la metablico sndrome . Fuente: La Universidad de Texas Health Science Center en San Antonio 2010. Tipo de estudio: estudio aleatorizado, doble ciego Contexto: El fenofibrato es un proliferador de peroxisoma activados agonista de receptor alfa utiliza ampliamente en la prctica clnica, pero su mecanismo de accin se entiende incompletamente. Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar si la mejora en la inflamacin subclnica o metabolismo de la glucosa contribuye a sus efectos en la insulina antiaterognicas resistentes a los sujetos con el metabolismo sndrome (SM).Diseo y Configuracin: Se realiz un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en la unidad de investigacin en un centro acadmico. Pacientes: Se estudiaron 25 diabticos insulino-resistentes sujetos con SM. Intervencin (s): Administramos fenofibrato (200 mg / da) y placebo durante 12 semanas. Principales medidas de resultado: antes y despus del tratamiento, se midieron los lpidos plasmticos / apolipoprotenas, marcadores inflamatorios (alta sensibilidad la protena C reactiva, IL-6, molcula de adhesin intercelular / molcula

de adhesin celular vascular), adipocitoquinas (adiponectina, TNF-alfa, leptina), y la secrecin de insulina (prueba de tolerancia oral a la glucosa). Tambin se evalu el tejido adiposo, heptico y perifrico (msculo) en ayunas durante la resistencia a la insulina y una abrazadera de insulina euglucmica con (3) glucosa H y C (14) palmitato de infusin combinada con la calorimetra indirecta. Resultados: Los sujetos muestran resistencia grave a la insulina y la inflamacin sistmica. El fenofibrato reduce significativamente plasma de triglicridos , apolipoprotena (apo) CII, Apo CIII, y apo E (todos P <0,01), con un modesto incremento en lipoprotenas de alta densidad de colesterol (+12%, p = 0,06). Fenofibrato redujo notablemente plasma de alta sensibilidad la protena C reactiva de 49,5 + / - 8% (P = 0,005) e IL-6 en un 29,8 + / 7% (P = 0,03) en comparacin con placebo. Sin embargo, ni la secrecin de insulina ni tejido adiposo, heptico o sensibilidad a la insulina del msculo o glucosa / oxidacin de lpidos mejoraron con el tratamiento. Los niveles de adiponectina y TNF-alfa tambin sin cambios. Mejora en los marcadores plasmticos de vascular / inflamacin sistmica fue disociada a partir de los cambios en triglicridos / lipoprotena de alta densidad-colesterol, apo CII / CIII, o concentraciones de cidos grasos libres o la secrecin de insulina / sensibilidad a la insulina. Conclusiones: En los pacientes con el sndrome metablico, el fenofibrato reduce la inflamacin sistmica independiente de las mejoras en el metabolismo de las lipoprotenas y sin cambiar la sensibilidad de la insulina. Esto sugiere una directa proliferador de peroxisoma activados por los receptores alfa-mediada por efecto de fenofibrato en las vas inflamatorias, que pueden ser importantes para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.

CUADRO RESUMEN DE EFICACIA ESTATINAS EFICACIA

FIBRATOS

+++

ESTATINAS

++++

RESINAS

NIACINAS

++

EZETIMIBE

++

ESTUDIOS SEGURIDAD

Fenofibrato: una revisin de su uso en la dislipidemia primaria, el metabolismo sndrome y diabetes mellitus tipo 2. (17) Los anlisis de subgrupos revel una reduccin significativa en el total de eventos cardiovasculares y eventos de enfermedad coronaria en pacientes sin ECV previa, lo que sugiere un posible papel en la prevencin primaria con fenofibrato en pacientes con diabetes tipo 2 de diabetes temprana. Tambin se observaron mejoras en los resultados microvasculares con fenofibrato en la prueba de campo. El fenofibrato es generalmente bien tolerado, tanto en monoterapia como cuando se administran en combinacin con una estatina. La terapia de combinacin con una estatina ms fenofibrato parece estar asociado con un bajo riesgo de rabdomilisis, no hay casos de rabdomiolisis se registraron en los pacientes que reciben este tipo de tratamiento en el ensayo de campo. Por lo tanto, el fenofibrato es un valioso agente reductor de lpidos, particularmente en pacientes con dislipidemia aterognica. Publicaco: Cochrane Ao: 2007

La terapia de combinacin con estatinas y fibratos en pacientes con dislipidemia asociada con la resistencia a la insulina, metabolismo sndrome y tipo 2 diabetes mellitus. (18) El tratamiento con esta combinacin es poco comn ya que los mdicos y los pacientes tienen miedo de los msculos, el hgado y las complicaciones renales y porque la evidencia de que la combinacin realmente reducen el riesgo se ha faltado. En esta revisin, los autores examinan la eficacia y seguridad de la combinacin de estatinafibrato, particularmente fenofibrato y simvastatina, la combinacin utilizada en el estudio ACCORD. La opinin de los autores es que esta combinacin de fenofibrato con estatinas y es tan seguro como cualquiera de los frmacos solos y en pacientes con dislipemia importante, es probable que reduzca las enfermedades cardiovasculares. Sigue habiendo preocupacin sobre fenofibrato asociados a aumentos en los niveles de creatinina srica y la heterogeneidad significativa en la reduccin de las enfermedades cardiovasculares mediante la combinacin de mujeres. Un ensayo de estatina + fenofibrato en personas con IR / MS y / o diabetes tipo 2 que tambin tienen dislipidemia significativo que se necesita. Publicaco: Cochrane Ao: 2011 EEUU- University College de Mdicos y Cirujanos ECCA

UNA VISIN GENERAL DE SPARCL - PREVENCIN DE LA CARRERA POR LA REDUCCIN AGRESIVA EN LOS NIVELES DE COLESTEROL. 2006 (19) Este estudio (SPARCL: atorvastatina 80 mg vs. placebo) se realiz en pacientes con enfermedad cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria, y encontr elevacin de enzimas hepticas en 2,2% de los pacientes tratados con atorvastatina vs. 0,5% de los pacientes que recibieron placebo. Se observ igual incidencia de miopata (0,3%) y de rabdomilisis (0,1%).

LOS EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS CON CADA UNO DE LOS TRATAMIENTOS CON ESTATINAS PARA LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UNA COMPARACIN INDIRECTA META-ANLISIS. 2012 (20) Fuente Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario, Canad. Setenta y dos ensayos que incluyeron a 159.458 pacientes cumplieron los criterios de inclusin. El uso de comparaciones indirectas, tambin encontramos que la atorvastatina los niveles de AST significativamente elevados en comparacin con pravastatina (OR: 2,21, IC 95%: 1.13 a 4.29) y simvastatina aument significativamente los niveles de CK en comparacin con rosuvastatina (OR: 4,39, IC 95%: 1.01- 19.07).Los estudios superiores de dosis ha aumentado el riesgo de elevaciones de AST. DISCUSIN: Aunque las estatinas son generalmente bien tolerado, hay riesgos asociados con casi todas las drogas. Con pocas excepciones, las estatinas parecen ejercer un riesgo similar entre los frmacos individuales.

LAS ESTATINAS Y LA APARICIN DE DIABETES: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE COHORTE LONGITUDINAL. 2012 (21) Fuente

Departamento de Salud del Servicio de Gestin, Universidad Mdica de China, Taichung, Taiwn, Repblica de China. Un total de 1360 (8,5%) casos NOD fueron identificados entre 16.027 pacientes con hipertensin y dislipidemia durante el perodo de estudio. La simvastatina no se asoci con el riesgo de aparicion de diabetes (NOD). Adems, el riesgo de NOD despus de ajustar por el uso de medicacin concomitante y dosis media de estatinas era neutral entre los usuarios de la atorvastatina. Pravastatina, fluvastatina, lovastatina, simvastatina, rosuvastatina y produjo resultados similares a los de ajustar por edad y sexo.

CONCLUSIONES:

Estos pacientes ambulatorios con hipertensin y dislipidemia que tom fluvastatina, lovastatina, rosuvastatina y tuvieron un menor riesgo de NOD, mientras que los pacientes que tomaban pravastatina estaban en mayor riesgo. Simvastatina y atorvastatina pareca tener un efecto neutro.

El uso de estatinas y el riesgo de incidentes de diabetes mellitus : revisin de la literatura. Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canad.2012 (22)

Las estatinas son uno de los medicamentos ms recetados en el mundo. Son beneficiosos tanto en la prevencin primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares aterosclerticas eventos. En aos recientes, sin embargo, se han planteado inquietudes con respecto a un aumento en la incidencia de la nueva aparicin de diabetes mellitus observadas en los ensayos clnicos de la terapia con estatinas. Mientras que la mayora aleatorizado, controlado con placebo, ensayos con estatinas no han incluido la incidencia de la nueva aparicin diabetes como punto final primario importante, un efecto adverso muy pequeo pero consistente sobre la hemoglobina glucosilada y los niveles de glucosa en la sangre, que es actualmente de importancia clnica desconocida, tiene se ha observado. Es importante destacar que se debe recordar que algunos subgrupos de pacientes expuestos a la terapia con estatinas, tales como aquellos con el sndrome metablico, ya pueden ser particularmente vulnerables a desarrollar diabetes mellitus . Experimentalmente, aunque el peso de la evidencia sugiere un efecto protector de las estatinas sobre el desarrollo dela diabetes mellitus , los estudios de ciencia bsica han documentado pruebas contradictorias con respecto a ambos el beneficio y los efectos adversos de la terapia con estatinas sobre la secrecin de insulina y la sensibilidad. Adems, la posibilidad de que las estatinas inducida por inflamacin muscular puede elevar los niveles de glucosa en sangre no se puede excluir. As, aunque la plausibilidad biolgica de las estatinas que induce diabetes puede ciertamente existen, en la actualidad, la cantidad y la calidad de la evidencia cientfica no existe para establecer definitivamente la veracidad o la fuerza de cualquier supuesta causa y efecto. Y sin esas pruebas, no hay impulso actual para alterar actuales recomendaciones de prctica clnica sobre el uso apropiado de la terapia con estatinas.

Segn una publicacin de la Revista Cubana de Cardiologia. 2005 (23) Para los secuestradores de cidos biliares (principalmente colestiramina y colestipol), los efectos adversos que han aparecido con mayor frecuencia son los trastornos gastrointestinales. Se han reportado casos de constipacin, flatulencia, pirosis, vmitos y diarreas. Adems de esto La colestiramina disminuye la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D y K, as como la del cido flico por lo que debe evitarse su uso en el tratamiento de las mujeres embarazadas. La mala absorcin de grasa puede causar esteatorrea.

Conclusin Los secuestradores de cidos biliares, poseen un perfil de seguridad aceptable y sus reacciones adversas son en general de intensidad leve o moderada, principalmente de naturaleza gastrointestinal ya que estos frmacos son esencialmente no absorbidos.

CUADRO RESUMEN SEGURIDAD

ESTATINAS

SEGURIDAD

FIBRATOS

++++

ESTATINAS

+++

RESINAS

NIACINAS

+++

EZETIMIBE

+++

TABLA MULTIATRIBUTO GRUPO P

GRUPO FARMACOLGICO

PERFIL FARMACOLGICO

EFICACI A

SEGURIDAD

ELECCIN

Farmacodinamia INHIBIDORES DE LA REDUCTASA DE HMG-CO A ( ESTATINAS) inhibicin competitva y reversible de la reductasa de HMG-CO A, que cataliza el paso de HMG a mevalonato que colesterol en plasma ---- LDL por incremento de la captacin heptica. triglicridos. HDL, Activacin de SREBPs y PCSK9, Efectos pleitropicos +++

Leves Diarrea, Nauseas estreimiento, Dolor de cabeza, Dolor de msculos

Graves Hepatoxocidad Miopata

valo r ++

1 ELECCION

DERIVADOS DEL CIDO FBRICO ( FIBRATOS)

Disminuyen la sntesis de triglicridos (estimulan de oxidacin de cidos grasos en higado). actividad de la lipoproteinlipasa. VLDL y triglicridos. HDL dependiente de dosis (incremento de AAPR)

++++

Nauseas, Vmitos, Diarrea, Dolor de cabeza, Alteracin del sueo

Alteracin enzimtica del hgado, Miositis, Litogenesidad

+++ +

2 ELECCION

SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES O RESINAS DE UNION A ACIDOS BILIARES (COLESTIRAMINA Y COLESTIPOL) INHIBIDOR DE LA ABSORCIN DE COLESTEROL (EZETIMIBE)

Secuestro de sales biliares en el lumen del leon, y aumento en excrecin por heces. sintesis de acidos biliares a partir de colesterol en hepatocitos. receptores LDL y catabolismo.

Flatulencia, Nauseas, Estreimiento o diarrea

Aumenta la produccin heptica de VLDL y triglicridos y alteran la absorcin de otros medicamentos. debilidad muscular inusual, sensibilidad o dolor; nausea, dolor de estmago, fiebre baja, prdida del apetito, orina oscura, heces de color de arcilla, ictericia.

No en hipertriglicerde mia

Inhibe proceso de transporte especfico (NPC1L1) en enterocitos yeyunales que captan colesterol en la luz. No afecta la absorcin de triglicridos a nivel intestinal.

++

Reacciones alrgicas , dolor de estmago leve, diarrea.

+ ++

ELECCION EN LA TERAPIA COMBINADA

NIACINAS

El cido nicotnico inhibe la liberacin de cidos grasos libres del tejido adiposo, lo que podra contribuir a la reduccin de las concentraciones plasmticas de LDL-c, CT, VLDL-c, apo B, TG y Lp(a) as como al incremento del HDL-c y la apo A-I, todos los cuales se asocian a un menor riesgo cardiovascular. Tambin inhibe la lipognesis de novo o la esterificacin de cidos grasos a TG en el hgado.

++

enrojecimiento, calor, prurito y hormigueo

eritema, parestesia, prdida de la conciencia, vmitos, urticaria

++ +

3ra eleccin terapia combinada

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

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