AMERICAN ACADEMY OF PEDlATRlCS

Puntuacin de Apgar
Committee on Fetus and Newborn

La puntuacin de Apgar es una herramienta conveniente para notificar el estado del neonato y la respuesta a la reanimacin. Ha sido utilizada inadecuadamente para predecir resultados neurolgicos especficos en el recin nacido a trmino. Carecemos de datos vlidos sobre el significado de la puntuacin de Apgar en los neonatos pretrmino. La puntuacin de Apgar posee limitaciones y no es adecuado utilizarla de forma aislada para establecer el diagnstico de asfixia. La puntuacin de Apgar asignada durante la reanimacin no equivale a una puntuacin asignada a un recin nacido que respira espontneamente. Un impreso ampliado de la puntuacin de Apgar explicara las intervenciones de reanimacin simultneas y dara informacin para mejorar los sistemas de asistencia perinatal y neonatal. En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un sistema de puntuacin que constituye un mtodo rpido para evaluar el estado clnico del recin nacido al minuto de edad y la necesidad de una rpida intervencin para establecer la respiracin'. En 1958 public un segundo informe2,en el que evalu a un mayor nmero de pacientes. Este sistema de puntuacin ofreci una evaluacin normalizada de los recin nacidos tras el parto. La puntuacin de Apgar tiene 5 componentes: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color, cada uno de ellos puntuado como O, 1 o 2. Ahora se informa de la puntuacin al cabo de 1 y 5 minutos del nacimiento. La puntuacin de Apgar sigue siendo una herramienta conveniente para informar del estado del neonato y de la respuesta a la reanimacin. Ha sido utilizada inadecuadamente en los neonatos a trmino para predecir resultados neurolgicos especficos. Dada la ausencia de datos vlidos sobre el significado de la puntuacin de Apgar en los recin nacidos pretrmino, en esta poblacin no se debe utilizar la puntuacin con otro objetivo que la evaluacin realizada en la sala de partos. El objetivo de este informe es colocar la puntuacin de Apgar en su perspectiva correcta. Las pautas del programa de reanimacin neonata13 (PRN) indican que "las puntuaciones de Apgar no deben ser utilizadas para dictar las adecuadas acciones de reanimacin, ni deben retrasarse hasta la evaluacin al rninuto las intervenciones en los recin nacidos deprimidos". Sin embargo, una puntuacin de Apgar que sigue siendo O despus de los 10 minutos de edad puede ser til para determinar si est indicado continuar la reanimacin4. Las actuales pautas del PRN3 indican que "la retirada de la reanimacin puede ser oportuna tras 15 minutos de ausencia de latido cardaco pese a unos esfuer-

zos de reanimacin completos y adecuados. Los datos actuales indican que la reanimacin de los neonatos tras 15 minutos de asistolia tiene muy pocas probabilidades de desembocar en supervivencia o supervivencia sin discapacidad grave". Anteriormente, una puntuacin de Apgar de 3 o menos a los 5 minutos era requisito esencial para el diagnstico de asfixia perinatal. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defning the pathogenesis and pathophysiology5,publicado en 2003 por el American College of Obstetricians and Gynecologists en colaboracin con la American Academy of Pediatrics, cita la puntuacin de Apgar de O a 3 pasados los 5 minutos como criterio sugestivo de agresin asfctica intraparto. Sin embargo, una puntuacin de Apgar persistentemente baja no es, por s sola, un indicador especfico de compromiso intraparto. Adems, aunque la puntuacin se utiliza ampliamente en los estudios de resultados evolutivos, su empleo inadecuado ha desembocado en una definicin errnea de la asfixia. La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia fetal que, de prolongarse, desembocar en una acidemia metablica. Como la interrupcin intraparto del flujo sanguneo uterino o fetal es raras veces, o nunca, absoluta, la asfixia constituye un trmino general impreciso. Descripciones como hipercapnia, hipoxia y acidemia metablica, respiratoria o lctica son ms precisas para la evaluacin inmediata del neonato y para la evaluacin retrospectiva del tratamiento intraparto.
LIMITACIONES DE LA PUNTUACIN DE APGAR

Es importante reconocer las limitaciones de la puntuacin de Apgar. La puntuacin de Apgar constituye la expresin de la situacin fisiolgica del recin nacido, tiene un esquema temporal limitado e incluye componentes subjetivos. Adems, la alteracin bioqumica debe ser significativa antes de que se altere la puntuacin. Elementos de la puntuacin como el tono, el color y la irritabilidad refleja dependen, en parte, de la madurez fisiolgica del recin nacido. El neonato pretrmino sano, sin evidencia de asfixia, puede recibir una puntuacin baja slo a causa de la inmadurez6. Una serie de factores pueden modificar la puntuacin de Apgar, entre ellos, pero no de forma exclusiva, los frmacos, los traumatismo~,las anomalas congnitas, las infecciones, la hipoxia, la hipovolemia y el parto pretrmino7.La incidencia de bajas puntuaciones de Apgar tiene una relacin inversa con el peso al nacimiento, y la capacidad

270

Pediatrics (Ed esp). 2006;61(4):270-2

Krishnan S et al. Lesiones pulmonares en nios con enfermedad de Crohn presentada en forma de neumona sin resolucin y respuesta al tratamiento con infliximab

ximab.

Fig. 4. Radiagraffas de t6ra.x del caso 3. A) Radiografia de trax inicial. B) Radiografia de tdrax despubs de la infusin de injl-

lesiones pulmonares que no respondieron al tratamiento antimicrobiano y manifestaron una rpida respuesta al tratamiento con infliximab. Se requieren ensayos a largo plazo adicionales para determinar l a tolerabilidad y eficacia d e esta estrategia.

l. Feldman M, Scharschrnidt BF, Sleisenger MH, Fordtran JS, editores. Sleisenger and Fordtran's eastrointestinal and liver disease: patho~ysiology/diagnosi~/management. 7." ed. 2002. p. 2005-38. 2. Levin JB, Lukawski-Trubish D. Extraintestinal considerations in inflarnmatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am. 1995;24:633-46. 3. Lucero PF, Frey WC, Shaffer RT, Moms MJ. Granulomatous lung masses in an elderly patient with inactive Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2001;7:256-9. 4. Kraft SC, Earle RH, Roesler M, Esterly JR. Unexplained bronchopulmonary disease with inflammatory bowel disease. Arch Intem Med. 1976;136:454-9. 5. Omori H, Asahi H, Inoue Y, irinoda T, Saito K. Pulmonary involvement in Crohn's disease report of a case and review of the literature. Inflamm Bowel Dls. 2004;10:129-34. 6. Faller M, Gasser B, Massard G, Pauli G, Quoix E. Pulmonary rnigratory infiltrates and pachypleuritis in a patient with Crohn's disease. Respiration. 2000;67:459-63. 7. Golpe R, Mateos A, Perez-Valcarcel J, Lapena JA, GarciaFigueiras R, Blanco J. Multiple pulmonary nodules in a patient with Crohn's disease. Respiration. 2003;70:306-9. 8. Al-Binali AM, Scott B, Al-Garni A, Montgomery M, Robertson M. Granulomatous ~ulmonarv disease in a child: an unusual presentation of ~ r i h n ' s disease. Pediatr Pulmonol. 2003:36:76-80. 9. ~ e n &L, r Lachter J, Koren 1, et al. Severe pulmonary disease in association with Crohn's disease in a 13-year-old girl. Pediatr Pulmonol. 2000;29: 151-4.

10. Calder CJ, Lacy D, Raafat F, Weller PH, Booth IW. Crohn's disease with ulmonary involvement in a 3 year old boy Gut. 1993;34:f636-8. 11. Puntis JW, Tarlow MJ, Raafat F, Booth IW. Crohn's disease of the lung. Arch Dis Child. 1990;65:1270-1. 12. Farrell RJ, Shah SA, Lodhavia PJ, et al. Clinical experience with inflixirnab therapy in 100 patients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2000;95:3490-7. 13. Rutgeerts P, D'Haens G, Targan S, et al. Eficacy and safety of retreatment with anti-tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain rernission in Crohn's disease. Gastroenterology. 1999;117:761-9. 14. Hyams JS, Markowitz J, Wyllie R. Use of infliximab in the treatment of Crohn's disease in children and adolescents. J Pediatr. 2000;137:192-6. 15. Kugathasan S, Werlin SL, Martinez A, Rivera MT, Heikenen JB, Binion DG. Prolonged duration of response to infliximab in early but not late pediatnc Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2000;95:3189-94. 16. Stephens MC, Shepanski MA, Mamula P, Markowitz JE, Brown KA, Baldassano RN. Safety and steroid-sparing experience using infliximab for Crohn's disease at a pediatric inflarnrnatory bowel disease center. Am J Gastroenterol. 2003;98:104-11. 17. Cezard JP, Nouaili N, Talbotec C, et al. A prospective study of the efficacy and tolerance of a chimeric antibody to tumor necrosis factors (rernicade) in severe pediatric Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36: 632-6. 18. Baidassano R, Braegger CP, Escher JC, et al. Infliximab (REMICADE) therapy in the treatment of pediatric Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 2003;98:833-8. 19. Diarnanti A, Papadatou B, Knafelz D, Gambarara M, Ferretti F. Castro M. Clinical outcome and safetv of ~eriodic infliximab therapy in children and adolescents bith ~ r o h n ' s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004:39:302-3. 20. Lamireau T, Cezard JP, Dabadie A, et al. fficacy and tolerance of infliximab in children and adolescents with Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:745-50.

Pediatrics (Ed esp). 2006;61(4):266-9

269

Cornrnittee on Fetus and Newborn. puntuacin de Apgar

PUNTUACI~N DE APGAR

Edad gestacional

Semanas

Fig. l . Impreso ampliado de puntuacin de Apgar. Registrar la puntuacin en el lugar oportuno a los intervalos de tiempo indicados. Las medidas adicionales de reanimacin (si son oportunas) se registran al mismo tiempo que se notifica la puntuacin marcando en la casilla oportuna. Utilizar el recuadro de comentarios para citar otros factores, como las medicaciones maternas, la respuesta a la reanimacin entre los momentos de registro de la puntuacirz, o ambos.

de prediccin de la morbilidad o la mortalidad de una puntuacin baja es limitada8. Por ello no es adecuado utilizar de forma aislada la puntuacin de Apgar para establecer el diagnstico de asfixia.
PUNTUACIN DE APGAR Y REANIMACIN

La puntuacin de Apgar a los 5 minutos, y especialmente el cambio de puntuacin entre 1 y 5 minutos, constituye un til ndice de la respuesta a la reanimacin. Si la puntuacin de Apgar es inferior a 7 a los 5 minutos, las pautas del PRN indican que se debera repetir cada 5 minutos hasta los 20 minutos". Sin embargo, la puntuacin de Apgar asignada durante la reanimacin no es equivalente a la otorgada a un recin nacido que respira espontneamenteg. No existe norma aceptada para notificar la puntuacin de Apgar en los neonatos sometidos a reanimacin tras el parto, ya que muchos de los elementos que contribuyen a la puntuacin estn alterados por la reanimacin. Se ha sugerido el concepto de una puntuacin "ayudada" que tuviera en cuenta las intervenciones de reanimacin, pero no se ha estudiado la fiabilidad de prediccin. Para describir correctamente a estos recin nacidos y ofrecer una documentacin y recogida de datos exacta proponemos un impreso de puntuacin de Apgar ampliado (fig. 1).
PREDICCIN DEL RESULTADO

Una puntuacin baja de Apgar al minuto no se correlaciona, por s sola, con el resultado futuro del recin naci-

do1! Un anlisis retrospectivo concluy que la puntuacin de Apgar a los 5 minutos segua ofreciendo una prediccin vlida sobre la mortalidad neonatal, pero que su empleo para predecir el resultado a largo plazo era inadecuado". Por otra parte, otro estudioI2indic que las bajas puntuaciones de Apgar a los 5 minutos estaban asociadas con la muerte o la parlisis cerebral, y esta asociacin aumentaba si ambas puntuaciones, a 1 y 5 minutos, eran bajas. En los recin nacidos a trmino, la puntuacin de Apgar a los 5 minutos muestra mala correlacin con los resultados neurolgicos futuros. Por ejemplo, una puntuacin de O a 3 a los 5 minutos se asoci con un ligero aumento del riesgo de parlisis cerebral, comparado con puntuaciones mayoresI3.A la inversa, el 75% de los nios con parlisis cerebral tuvo puntuaciones normales a los 5 minutosL3.Adems, la baja puntuacin a los 5 minutos, combinada con otros marcadores de asfixia, puede identificar a los recin nacidos en riesgo de desarrollar convulsiones'4 (odds rafio = 39; intervalo de confianza del 95% = 3,9-392,5). El riesgo de mal resultado neurolgico aumenta cuando la puntuacin de Apgar es 3 o menos a los 10, 15 y 20 minutos7. Una puntuacin de Apgar de 7 a 10 a los 5 minutos se considera normal. Las puntuaciones de 4, 5 y 6 son intermedias y no constituyen marcadores de aumento del riesgo de disfuncin neurolgica. Ests puntuaciones pueden ser consecuencia de la inmadurez fisiolgica, las medicaciones maternas, la presencia de malformaciones congnitas o de otros factores. Por estas otras circunsPediatrics (Ed esp). 2006;61(4):270-2

271

Committee on Fetus and Newborn. Puntuacin de Apgar

tancias, la puntuacin de Apgar aislada no puede ser considerada prueba ni consecuencia de asfixia. Al definir un episodio hipxico-isqumico intraparto como causa de parlisis cerebral se deben considerar otros factores, como unos patrones no tranquilizadores en la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal y anomalas en la gasometra de la arteria umbilical, la funcin cerebral clnica, los estudios de neuroimagen, la electroencefalografa neonatal, la anatoma patolgica de la placenta, los estudios hematolgicos y la disfuncin orgnica multisistmica5.
OTRAS APLICACIONES

de Apgar ampliado que tiene en cuenta las intervenciones de reanimacin coetlneas.

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newbom infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32:260-7. 2. Apgar V, Holiday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. Evaluation of the newborn infant: second report. JAMA. 1958;168:1985-8. 3. American Academy of Pediatrics and Arnerican Heart Association. Textbook o f neonatal resuscitation. Elk Grove Village, IL: ~ m e r i c a Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2000. 4. Jain L. Ferre C. Vidvasaear D. Nath S. Sheftel D. Cardiopulmonary resuscita6on gf app'arently s'tillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991;118:778-82. 5. American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy, and Amencan Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003. 6. Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS IV, et al. The Apgar score revisited: influence of gestational age. J Pediatr. 1986;109:865-8. 7. Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics. 1988;82:240-9. 8. Hegyi T, Carone T, Anwar M, et al. The Apgar score and its components in the preterm infant. Pediatrics. 1998;lOl: 77-81. 9. Lopriore E, Van Burk F, Walther F, Arnout J. Correct use of the Apgar score for resuscitated and intubated newbom babies: questionnaire study. BMJ. 2004;329: 143-4. 10. American Academy of Pediatrics, Comrnittee on Fetus and Newborn. Use and abuse of the Aoear score. Pediatrics. 1996;98:141-2. 11. Casev BM. McIntire DD. Leveno KJ.The continuine value of th ~ ~ g score a r for the assessmqnt of the newb:m infants. N Engl J Med. 2001;344:467-71. 12. Moster D, Lie RT, irgens LM, et al. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a po u Iation-based study in term infants. I Pediatr. 2001;138:7!8:
x
L,

La monitorizacin de las bajas puntuaciones de Apgar en un servicio obsttrico puede ser til. Las revisiones de casos pueden identificar la necesidad de programas formativos orientados y de mejorar los sistemas de asistencia prenatal. El anlisis de las tendencias permite la evaluacin del impacto de las intervenciones de mejora de la calidad.

La puntuacin de Apgar describe la situacin del neonato inmediatamente despus del partoI5 y, cuando se utiliza adecuadamente, es una herramienta para la evaluacin normalizada. Tambin ofrece un mecanismo para registrar la transicin feto-neonatal. Una puntuacin de Apgar de O a 3 a los 5 minutos puede correlacionarse con la mortalidad neonatal pero, por s sola, no predice una disfuncin neurolgica posterior. La edad gestacional, las medicaciones maternas, la reanimacin y las alteraciones cardiopulmonares y neurolgicas modifican la puntuacin de Apgar. Las bajas puntuaciones de Apgar al minuto y 5 minutos no son, por s .solas, marcadores concluyentes de un episodio hipxico agudo intraparto. Las intervenciones de reanimacin modifican los componentes de la puntuacin de Apgar. Es necesario que los profesionales sanitarios perinatales sean constantes en la asignacin de la puntuacin de Apgar durante la reanimacin. La American Academy of Pediatrics propone el empleo de un impreso de puntuacin

8137.

13. iiion KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediatrics. 1981;68:36-44. 14. Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current high-risk markers? Pediatrics. 1996;97:456-62. 15. Papile LA. The A gar score in the 21st century. N Engl J Med. 2001;344:5 18-20.

272

Pediatrics (Ed esp). 2006;61(4):270-2