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FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher

A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C. Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA

VOLUME

5 edio

MEMBRO SUPERIOR
I. - O OMBRO 11. - O COTOVELO 111.- A PRONAO-SUPINAO IV. - O PUNHO V. - A MO

Com 550 desenhos originais do autor

~r MALOINE

Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Suprieur ditions MALOL'lE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

S.A.

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions 1\IALOINE. 27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, K26f v.1 Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de mecnica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. ; reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 550 il. Traduo de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre suprieur Inclui bibliografia Contedo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo A pronao-supinao - O punho - A mo ISBN 85-303-0043-2 l. j\!ecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo. 00-1623. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009947

RJ.>

231100

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ADVERTNCIA

DO AUTOR QUINTA EDIO

A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este livro, inspirado principalmente por Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permneceufiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes. em especial no que se refere mo. De fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, lu: de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacalpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao intelfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies funcionais e de imobilizao. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balano funcional rpido da mo, prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as valoraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo,facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse, e substitumos por um modelo da mo que explica. neste caso de maneira satisfatria, a oposio do polegar. Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitims. O fato de que estes livros no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est viva e, conseqentemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutivas, que se mod!ficm segundo os contratempos e evolu,em em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI

1- ---

NDICE

o OMBRO
Fsiologia do ombro A flexo-extenso e a aduo A abduo A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal Movimentos do coto do ombro no plano horizontal Flexo-extenso horizontal O movimento de circunduo O "paradoxo" de Codman Avaliao dos movimentos do ombro Movimentos de explorao global do ombro O complexo articular do ombro As superfcies articulares da articulao escpulo-umeral Centros instantneos de rotao A cpsula e os ligamentos do ombro O tendo da poro longa do bceps intra-articular Funo do ligamento glenoumeral O ligamento craco-umeral na flexo-extenso A coaptao muscular do ombro A "articulao" subdeltide A articulao escpulo-torcica Movimentos da cintura escapular Os movimentos reais da articulao escpulo-torcica A articulao estemocostoclavicular A articulao estemocostoclavicular A articulao acrmio-clavicular Funo dos ligamentos craco-claviculares Msculos motores da cintura escapular O supra-espinhal e a abduo Fisiologia da abduo As trs fases da abduo As trs fases da flexo Msculos rotadores A aduo e a extenso (As superfcies articulares) (Os movimentos)
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14 16 18 18
20 22

24
26 28

30 32 34 36
38

40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 62
64 68 70

74 76 78 80

o COTOVELO
Flexo-extenso O cotovelo: Articulao de separao e aproximao da mo
82

84

8 NDICE

As superfcies articulares A paleta umeral Os ligamentos do cotovelo A cabea radial A trclea umeral As limitaes da flexo-extenso Os msculos motores da flexo Os msculos motores da extenso Os fatores de coaptao articular A amplitude dos movimentos do cotovelo As referncias clnicas da articulao do cotovelo Posio funcional e posio de imobilizao Eficcia dos grupos flexor e extensor A PRONAO-SUPINAO Significado Definio Utilidade da pronao-supinao Disposio geral Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar superior Anatomia fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior Dinmica da articulao rdio-ulnar superior Dinmica da articulao rdio-ulnar inferior O eixo de pronao-supinao As duas articulaes rdio-ulnar so co-congruentes Os motores da pronao-supinao: Compensaes e posio funcional O PUNHO Significado Definio dos movimentos do punho Amplitude dos movimentos do punho O movimento de circunduo O complexo articular do punho As articulaes rdio-carpeanas e mdio-carpeanas Os ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana Funo estabilizadora dos ligamentos A dinmica do carpo O par escafide-semilunar O carpo de geometria varivel os msculos As alteraes mecnicas da pronao-supinao

86 88

90
92

94 96
98 100
102 104 104 106

106

108
110
112 114 116 118 122

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128
132

134 136 138

140
142 144 146

148 150 152 154 158


162 164

NDICE 9

As alteraes patolgicas Os msculos motores do punho Ao dos msculos motores do punho A MO A sua funo Topografia da mo Arquitetura da mo O macio do carpo A escavao palmar As articulaes metacarpofalangeanas O aparelho fibroso das articulaes metacarpofalangeanas A amplitude dos movimentos das articulaes metacarpofalangeanas As articulaes interfalangeanas Sulcos ou canais e bainhas dos tendes tlexores Os tendes dos msculos flexores longos dos dedos Os tendes dos msculos extensores dos dedos Msculos intersseos e lumbricais A extenso dos dedos Atitudes patolgicas da mo e dos dedos Os msculos da eminncia hipotenar O polegar Geometria da oposio do polegar A articulao trapzio-metacarpeana A articulao metacarpofalangeana A interfalangeana do polegar Os msculos motores do polegar As aes dos msculos extrnsecos do polegar As aes dos msculos intrnsecos do polegar A oposio do polegar A oposio e a contra-oposio Os tipos de preenso As percusses - O contato As mos fices A mo do homem Modelos de mecnica articular para cortar
-=-

166 168

170

174
176 178 182 184 186 190 194 196 200 202 206 208 210 214 216 218 220 222

do polegar

238 246 248

252 254 258


264 266

A expresso gestual

284 286 288 290 292

Posies funcionais e de imobilizao

BIBLI OG RAFIA

296

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

1. ME\fBRO

SUPERIOR

11

Fig.1-1

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulao proximal do membro superior (fig. 1-1, pg. 11), a mais mvel de todas as articulaes do corpo humano.
Possui trs graus de liberdade (fig. 1-2), o que permite orientar o membro superior em relao .... aos trs planos do espao, graas a trs eixos pnnClpals: 1) Eixo transverso, frontal: includo no plano

bro superior, de duas maneiras diferentes: a rotao voluntria (tambm denominada "rotao adjunta') que utiliza o terceiro grau de liberdade e no possvel se,no for em articulaes de trs eixos (as enartroses). Deve-se contrao dos.msculos rotadores; a rotao automtica (tambm denominada "rotao conjunta") que aparece sem nenhuma ao voluntria nas articulaes de dois eixos, ou nas articulaes de trs eixos quando funcionam como articulaes de dois eixos. Mais adiante trataremos o paradoxo de CODMAN. A posio de referncia definida como decrevemos a seguir: O membro superior pende ao longo do corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do mero (4) coincide com o eixo vertical (3). Na posio de abduo a 90 o eixo longitudinal (4) coincide com o eixo transversal (1). Na posio de fIexo de 90, coincide como o eixo ntero-posterior (2). Portanto, o ombro uma articulao com trs eixos principais e trs graus de liberdade; o eixo longitudinal do mero pode coincidir com um dos dois eixos ou se situar em qualquer posio intermdia para permitir o movimento de rotao externa/interna.

Permite movimentos de fIexo-extenso realizados no plano sagital (ver figo 1-3 e plano A da figo 1-9). 2) Eixo ntero-posterior, plano sagital: includo no

Permite os movimentos de abduo (o membro superior se afasta do plano de simetria do corpo), aduo (o membro superior se aproxima ao plano de simetria) realizados no plano frontal (ver figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9). 3) Eixo vertical, determinado pela interseco do plano sagital e do plano frontal: Corresponde terceira dimenso do espao; dirige os movimentos de fIexo e de extenso realizados no plano horizontal, o brao em abduo de 90 (ver tambm figo 1-8 e plano C da figo 1-9). O eixo longitudinal do mero (4) permite a rotao externalinterna do brao e do mem-

1. MEMBRO

SUPERIOR

13

i/0
,
I

,I2-4. I J\ -., ,

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(

Fig.1-2

14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXO-EXTENSO E A ADUO
Os movimentos de flexo-extenso (fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal (1, figo 1-2): a) extenso: movimento de escassa amplitude, 45 a 50; b) flexo: movimento de grande amplitude, 180; observar que a mesma posio de flexo a 180 pode ser definida tambm como uma abduo de 180, prxima rotao longitudinal (ver mais adiante o paradoxo de CODMAN). Com freqncia se utilizam, embora de modo errneo, os termos de antepulso para se referir flexo e retropulso para a extenso. Isto leva a uma confuso com os movimentos

do "coto" do ombro no plano horizontal (pg. 18) e por isso prefervel no utiliz-los quando nos referimos aos movimentos do membro supenor. A partir da posio anatmica (mxima aduo), a aduo (fig. 1-4) no plano frontal mecanicamente impossvel devido presena do tronco. A partir da posio anatmica, no possvel a aduo se no for associada com: a) uma extenso: aduo muito leve; b) uma flexo: a aduo alcana de 30 a 45. A partir de qualquer posio de abduo, a aduo, neste caso denominada "aduo relativa", sempre possvel no plano frontal, at a posio anatmica.

L MEMBRO SUPERIOR

15

Fig. 1-3

Fig.1-4

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUO
A abduo (fig. 1-5), movimento que afasta o membro superior do tronco, se realiza no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor do eixo ntero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). A amplitude da abduo alcana os 180: o brao est em posio vertical por cima do tronco (d). Duas advertncias: a partir dos 90, a abduo aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo; tambm possvel chegar posio final de abduo de 180 mediante um movimento de flexo de 180; do ponto de vista das aes musculares e do jogo articular, a abduo, a partir da posio anatmica (a), passa por trs fases: (b) abduo de 0 a 60, que unicamente pode se realizar na articulao escpulo-umeral; (c) abduo de 60 a 120 que necessita da participao da articulao escpulo-torcica; (d) abduo de 120 a 180 que utiliza, alm das articulaes escpuloumeral e escpulo-torcica, a inclinao do lado oposto do tronco. Observar que a abduo pura, descrita unicamente no plano frontal, um movimento pouco comum. Pelo contrrio, a abduo associada com uma fiexo determinada, isto , a elevao do brao no plano da escpula, formando um ngulo de 30 em sentido anterior com relao ao plano frontal, o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mo at a nuca ou boca.

1. J\IEMBRO SUPERIOR

17

/ \ 1/\
c

Fig.1-5

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAO DO BRAO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL


A rotao do brao sobre o seu eixo longitudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em qualquer posio do ombro. Trata-se da rotao voluntria ou adjunta das articulaes com trs eixos e trs graus de liberdade. Em geral, esta rotao se mede na posio anatmica do brao que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. 1-6, vista superior). a) Posio anatmica, denominada rotao externa/interna 0: para medir a amplitude destes movimentos de rotao, o cotovelo deve estar necessariamente jlexionado a 90 de maneira que o antebrao esteja no plano sagital. Se no tomamos esta precauo, amplitude dos movimentos de rotao externa/interna do brao se somaria dos movimentos de pronao-supinao do antebrao. ao longo do corpo. Pelo contrrio, a rotao externa mais utilizada, portanto a mais importante do ponto de vista funcional, o setor compreendido entre a posio anatmica fisiolgica (rotao externa -30) e a posio anatmica clssica (rotao 0). c) Rotao interna: a sua amplitude de 100 a 110, Para conseguir realizar essa rotao, o antebrao deve passar necessariamente.por trs do tronco, o que exige um certo grau de extenso do ombro. A liberdade deste movimento indispensvel para que a mo possa chegar at as costas. a condio para se poder realizar a higiene perineal posterior. Com relao aos primeiros 90 graus de rotao interna, exigida necessariamente uma flexo do ombro sempre que a mo estiver na frente do tronco.

Esta posio anatmica, o antebrao no plano sagital, se utiliza de maneira totalmente arbitrria. Na prtica, a posio de partida mais utilizada, porque se cor- . Os msculos motores da rotao longitudiresponde com o equilbrio dos rotadores, nal sero estudados na pgina 78. No que se re a de rotao interna de 30 com relao fere rotao longitudinal de brao nas outras posio anatmica, de maneira que a posies que no seja a anatmica, no possmo fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se no for medianse denominar posio de referncia fite um sistema de coordenadas polares (ver pg. siolgica. 26). Os msculos rotadores intervm de maneira diferente em cada posio, uns perdem a sua b) Rotao externa: a sua amplitude de ao rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto 80, jamais alcana os 90. Esta amplitude total de 80 normalmente no utili um exemplo da lei da inverso das aes musculares segundo a posio. zada nesta posio, com o brao vertical

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ao da articulao escpulo-torcica (fig. 1-7):


a)

maior do que a da retroposio. Ao muscular: Anteposio: peitoral maior, peitoral menor, serrtil anterior. Retroposio: rombides, trapzio (poro mdia), grande dorsal.

posio anatmica;

b) retroposio do coto do ombro; c) anteposio do coto do ombro.

Observar que a amplitude da anteposio

1. MEMBRO SUPERIOR

19

Fig.1-6

Fig.1-7

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FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXO-EXTENSO HORIZONTAL

o movimento do membro superior no plano horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em tomo de uma sucesso de eixos verticais, dado que o movimento se realiza no s na articulao escpulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tambm na escpulo-torcica (ver figo 1-37). Posio anatmica: o membro superior est em abduo de 90 no plano frontal, o qual provoca a contrao da seguinte musculatura: deltide (principalmente a sua poro acromial, figo 1-65, IIl), supra-espinhal, trapzio: pores superior (acromial e clavicular) e inferior (tubercular), serrtil anterior.

Extenso horizontal, movimento que associa a extenso e a aduo de menor amplitude, 30-40, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos pstero-extemos IV e V, e pstero-intemos VI e VII em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), , supra-espinhal, infra-espinhal, redondos maior e menor, rombides, trapzio (fascculo espinhal que se soma aos outros dois), grande dorsal (em antagonismo-sinergismo com o deltide que anula o importante componente de aduo do grande dorsal). A amplitude total deste movimento de flexo-extenso horizontal alcana quase os 180. Da posio extrema anterior posio extrema posterior se ativam, sucessivamente, como se fosse uma escala musical de piano, as diferentes pores do deltide (ver pg. 70), que o principal msculo deste movimento.

Flexo horizontal, movimento que associa a flexo e a aduo de 140 de amplitude, ativa os seguintes msculos: deltide (fascculos ntero-intemo I e ntero-extemo II em proporo varivel entre eles e com o fascculo IIl), subescapular, peitorais maior e menor, serrtil anterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

21

Fig.1-8

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FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO

DE CIRCUNDUO
por trs do setor III e esquerda do setor V. O setor VII, no visvel, se situa por cima). A seta, prolongamento da direo do brao, indica o eixo do cone de circunduo e a sua orientao no espao se corresponde levemente com a definida como posio funcional (ver figo 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em extenso. O setor V que inclui o eixo do cone de circunduo o ~etor de acessibilidade preferencial. A orientao para a frente do eixo do cone de circunduo r.esponde necessidade de proteger as mos que trabalham sob o controle visual. O cruzamento parcial e para frente dos dois setores de acessibilidade dos membros superiores obedece mesma necessidade, permitindo que ambas as mos trabalhem simultaneamente sob controle visual, cooperem entre si e, se for necessrio, se substituam uma outra; de modo que o conjunto dos dois setores esfricos de acessibilidade dos membros superiores controlado pelo campo visual dos olhos at seus movimentos extremos, mantendo a cabea fixa no plano sagital. Os campos visuais e os setores de acessibilidade das mos se superpem quase completamente.

A circunduo combina os movimentos elementares ao redor de trs eixos (fig. 1-9). Quando esta circunduo alcana a sua amplitude mxima, o brao descreve no espao um cone irregular: o cone de circunduo. Este cone delimita, na esfera cujo centro o ombro e cujo raio igual longitude do membro superior, um setor esfrico de acessibilidade, em cujo interior a mo pode pegar objetos sem deslocar o tronco, para eventualmente lev-Ios boca. Neste esquema, a curva representa a base do cone de circunduo (trajetria da extremidade dos dedos), percorrendo os diferentes setores do espao determinados pelos planos de referncia da articulao: a) plano sagital (ftexo-extenso), b) plano frontal (aduo-abduo), c) plano horizontal (ftexo horizontal ou extenso horizontal). A partir da posio de referncia - representada por um ponto espesso - a curva passa sucessivamente (para o membro superior direito) pelos setores: lU - abaixo, na frente e

esquerda;

II - acima, na frente e esquerda; VI - acima, atrs e direita; V - abaixo, atrs e direita;


VIII - abaixo, atrs e esquerda, em um trajeto muito curto, porque a extenso-aduo tem pouca amplitude (no esquema o setor VIII se localiza por baixo do plano C,

necessrio ressaltar que esta disposio s possvel no percurso da filogenia graas ao deslocamento para baixo do forame occipitaL permitindo assim que a superfcie possa se dirigir para a frente e que o olhar adote uma direo perpendicular ao eixo longitudinal do corpo, enquanto nos quadrpedes o olhar est dirigido em direo ao eixo do corpo.

1. MEMBRO

SUPERIOR

23

VI

11

IV

111

Fig.1-9

24

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o "PARADOXO" DE CODMAN
Quando, a partir da posio anatmica (fig. 1-10, a e b), o membro superior vertical ao longo do corpo, a palma da mo girada para dentro, o polegar apontando para a frente (a), pedimos a um sujeito que realize, com o seu membro superior, um movimento de abduo de +180 no plano frontal (c), seguido por um movimento de extenso relativa de -180 no plano sagital (d), o membro superior se encontra novamente vertical ao longo do corpo mas com a palma da mo girada para fora e o polegar apontando para trs (e). Tambm possvel realizar o ciclo inverso: flexo de 180 e, a seguir, uma aduo de 180, mas os sinais esto invertidos e obtemos uma rotao externa de 180. de descrever um ciclo ergonmico; tais ciclos se utilizam com freqncia nos gestos profissionais ou esportivos repetidos, por exemplo na natao. Esta rotao longitudinal voluntria que Mac Conaill denomina rotao adjunta, s vivel em articulaes com trs graus de liberdade e indispensvel durante o ciclo ergonmio. Isto fica demonstrado na seguinte experincia: a partir da posio anatmica, em rotao interna, com a palma da mo girada par fora e o polegar para trs, abduo at os 180, a partir dos 90 de abduo, o movimento fica bloqueado e necessrio realizar uma rotao externa voluntria para continuar. De fato, causas anatmicas, tenso ligamentar e muscular, no permitem que a rotao conjunta continue no sentido da rotao interna e necessrio recorrer a uma rotao adjunta externa para anular a rotao conjunta interna e finalizar o ciclo ergonmico. Isto explica a necessidade de uma articulao de trs eixos na raiz dos membros. Em resumo, o ombro capaz de realizar dois tipos de rotao longitudinal: a rotao voluntria ou adjunta e a rotao automtica ou conjunta. Em todo momento estas duas rotaes se somam algebricamente: - se a rotao voluntria (adjunta) nula, a rotao automtica (conjunta) aparece com claridade: o (pseudo) paradoxo de Codman, - se a rotao voluntria tem a mesma direo que a rotao automtica, ela se amplifica, - se a rotao voluntria tem direo contrria, esta diminui ou at mesmo anula a rotao automtica: o ciclo ergonmlCO.

fcil constatar que a palma da mo modifica a sua orientao, provocando um movimento de rotao longitudinal de 180.
Neste duplo movimento de abduo seguido por uma extenso, se produz AUTOMATICAMENTE uma rotao interna de 180: um movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos do ombro dirige mecanicamente e involuntariamente um movimento ao redor do eixo longitudinal do membro superior. o que Mac Conaill denominou rotao conjunta, que aparece num movimento diadocal, isto , realizado sucessivamente em tomo dos dois eixos de uma articulao com dois graus de liberdade. Neste exemplo, a articulao do ombro, que possui trs graus de liberdade, utilizada como uma articulao de dois eixos. Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, voluntria e simultaneamente, uma rotao inversa de 180, desta vez, a mo retoma posio de partida, o polegar apontando para a frente, depois

1. MEMBRO SUPERIOR 25

+ 1800

c
b

e
d

Fig.1-10

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

AVALIAO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO


A avaliao dos movimentos e das posies nas articulaes com trs eixos principais e trs graus de liberdade, como o ombro, representa uma dificuldade, porque existem ambigidades. Por exemplo, se de maneira geral definimos a abduo como um movimento de separao do membro superior do plano de simetria, esta definio s vlida at os. 90, j que, a partir da, o membro superior se aproxima do plano de simetria por cima e, contudo, continuamos com a denominao de abduo; para avaliar a rotao longitudinal o problema ainda mais rduo. Embora seja simples avaliar um movimento quando o membro se desloca no plano de referncia, frontal ou sagital, sem dvida selecionado arbitrariamente, a questo mais complicada quando nos referimos aos setores intermdios; so necessrias pelo menos duas coordenadas angulares que utilizam um sistema de coordenadas retangulares, ou um sistema de coordenadas polares. No sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-11), medimos o ponto de projeo do eixo longitudinal do brao, pelo menos em dois dos trs planos de referncia: frontal, F, sagital, Se trans\erso, T, localizando o "centro" do ombro na interseo O dos trs planos. A projeo do ponto P no plano frontal F em M e no plano sagitalAS em Q permite medir o n~ulo de abduo SO?vl e o ngulo de flexo SOQ. Observar que a posio do ponto N, projeo de P no plano transverso T, pode ser definido sem ambigidade a partir do momento em que conhecemos M e Q. Contudo, neste sistema, no existe nenhum modo de avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal
OP.

brao pela posio que ocupa o cotovelo P numa esfera cujo centro o ombro O e o raio OP equivale longitude do mero. Do mesmo modo que no globo terrqueo, a posio do ponto P se define mediante dois ngulos, a longitude e a latitude. O ponto P se localiza na interseco de um grande crculo cuja lqngitude passa pelos dois plos e de um crculo pequeno de latitude cujo plano paralelo ao do Equador, representado aqui J?elo grande crculo do plano sagital S. A linha dos plos a interseo do plano frontal F e do plano transversal T, o meridiano O o semicrculo inferior do plano frontal F. Mede-se aflexo como uma longitude contada para a frente, ou como o ngulo BL (L a interseco do meridiano que passa por P e do Equador), e a abduo como uma latitude, isto , o ngulo AK, ou melhor ainda o seu suplementar BK. Alm disso vivel avaliar a rotao longitudinal do mero como um cabo em relao com um meridiano vertic~l BPA que passe por P: este cabo o ngulo C determinado a partir de AP. Portanto, este sistema de avaliao bem mais preciso e completo que o primeiro; inclusive o nico que permite representar o cone de circunduo como uma trajetria fechada na esfera, embora se utilize menos na prtica devido sua complexidade. Apresenta uma diferena importante com o sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13): se o ngulo de flexo BL o mesmo, o ngulo de abduo BK diferente de BM (em coordenadas retangulares) e esta diferena mais importante quanto mais se aproxime a flexo aos 90. De fato, para uma flexo de 90 o ponto P se situa no meridiano horizontal que passa por E. O ngulo BM, ento, sempre igual a 90, enquanto o ngulo AK pode variar de O a 90.

No sistema das coordenadas polares (fig. 1-12) ou acimutais, se define a direo do

1. ME\IBRO

SUPERIOR

27

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13

28

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXPLORAO GLOBAL DO OMBRO


terna, a mo entra em contato com a regio lombar. Quando est livre e a sua amplitude normal, este movimento dirige a mo at a parte inferior da regio escapular contralateral. Posio funcional do ombro (fig. 1-16) O eixo longitudinal do brao est em flexo de 45 e abduo de 60, isto , se encontra no plano vertical formando um ngulo diedro de 45 com o plano sagital (ou frontal) e o brao est em rotao interna de 30-40. Esta posio se corresponde com o estado de equilbrio dos msculos periarticulares do ombro: por isso se utiliza esta posio para a imobilizao das fraturas da difise umeral j que, nestas condies, o fragmento inferior, o nico sobre o qual podemos atuar, se encontra no eixo do fragmento superior sobre o qual atuam os msculos periarticulares. Corresponde-se tambm com o eixo do cone de circunduo (fig. 1-9).

Primeiro movimento de explorao global do ombro (fig. 1-14) a) pentear-se; b) levar a mo nuca. Quando est livre e a sua amplitude norlal, este movimento dirige a mo em direo elhaoposta e da parte superior da regio escar'ular contralateral. Este movimento realizado com o cotovelo em flexo explora tanto a abduo (120) quanto a rotao externa (90). Segundo movimento de explorao global do ombro (fig. 1-15) Vestir um casaco: o brao que se introduz na primeira manga (brao esquerdo na figura) realiza um movimento de flexo-abduo; o brao que vai procurar a segunda manga (brao direito na figura) realiza um movimento de extenso-rotao in-

1. MEMBRO SUPERIOR

29

Fig.1-14

Fig.1-16 Fig.1-15

30

FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO

ARTICULAR DO OMBRO

o ombro no est constitudo por uma articulao, mas por cinco articulaes que conformam o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relao ao membro superior acabamos de explicar. Estas cinco articulaes se classificam em dois grupos:
Primeiro grupo: duas articulaes:
1) Articulao escpulo-umeral

grupo, contudo no pode atuar sem as outras duas, j que est mecanicamente unida a elas .. 4) Articulao acrmio-clavicular Articulao verdadeira, localizada na poro externa da clavcula.
S)

Articulao esternocostoclavicular Articulao verdadeira, localizada na poro interna da clavcula.

Articulao verdadeira do ponto de vista anatmico (contato de duas superfcies cartilaginosas de deslizamento) Esta articulao a mais importante do grupo. 2) Articulao subdeltide ou "segunda articulao do ombro" Do ponto de vista estritamente anatmico no se trata de uma articulao; contudo podemos considerar do ponto de vista fisiolgico, devido ser composta por duas superfcies que deslizam uma sobre a outra. A articulao subdeltide est mecanicamente unida articulao escpulo-umeral: qualquer movimento na articulao escpulo-umeral provoca um movimento na subdeltide. Segundo grupo: trs articulaes. 3) Articulao escpulo-torcica Neste caso se trata outra vez de uma articulao fisiolgica e no anatmica. a articulao mais importante do

Em geral, o complexo articular do ombro pode ser esquematizado da seguinte maneira: Primeiro grupo: uma articulao verdadeira e principal: a articulao escpulo-umeral; uma articulao "falsa" e acessria: a articulao subdeltide. Segundo grupo: uma articulao "falsa" e principal; a articulao escpulo-torcica; duas articulaes verdadeiras e acessrias: a acrmio-clavicular e a estem o-costo-cIavicular. Em cada um dos grupos, as articulaes esto unidas mecanicamente, isto , atuam necessariamente ao mesmo tempo. Na prtica, os dois grupos tambm funcionam simultanearnente, segundo propores variveis no percurso dos movimentos. De maneira que podemos afirmar que as cinco articulaes do complexo articular do ombro funcionam simultaneamente e em propores variveis de um grupo ao outro.

1. MEMBRO SUPERIOR

31

32

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFCIES ARTICULARES DA ARTICULAO ESCPULO-UMERAL


Superfcies esfricas,

caractersticas de uma enartrose e, portanto, articulao de trs eixos e com trs graus de liberdade (fig. 1-18).
a)

- tuberosidade rior, tuberosidade

menor ou troquino,
I

ante-

maior ou troquino, externa.

Cabea umeral

b) A cavidad'e glenide da escpula


Localizada no ngulo superior-externo do corpo da escpula, se orienta para fora, para a frente e levemente para cima. cncava em ambos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua concavidade irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabea. Est rodeada pela proeminente margem glenide, interrompida pela incisura glenide na sua parte ntero-superior. A sua superfcie menor que a da cabea umeral.

Orientada para cima, para dentro e trs, pode ser comparada com um tero de esfera de 30 mm de raio. Na verdade, esta esfera est longe de ser regular devido a seu dimetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu dimetro nteroposterior. Alm disso, num corte vrtico- frontal (quadro) podemos comprovar que o seu raio de

curva diminui levemente de cima para baixo e


que no existe um nico centro da curva, mas uma srie de centros de curva alinhados ao longo de uma espiral. Portanto, quando a parte superior da cabea umeralentra em contato com a glenide, a regio de apoio maior e a articulao mais estvel, quanto mais tensos estejam os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral. Esta posio de abduo de 90 corresponde posio de bloqueio ou close-packed position de Mac Conaill. O seu eixo forma com o eixo diafisrio um ngulo denominado "inclinao" de 135 e, com o plano frontal, um ngulo denominado "declinao" de 30. Est separada do resto da epfise superior do mero pelo colo anatmico, cujo plano est inclinado 45 com relao horizontal (ngulo suplementar do ngulo de inclinao). Contm duas proeminncias nas quais se inserem os msculos periarticulares:

c) O lbio glenide
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso localizado na margem glenide, de maneira que ocupa a incisura glenide e aumenta ligeiramente a superfcie da glenide, embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruncia (coincidncia) das superfcies articulares. Triangular, quando est seccionado, senta trs superfcies: apre-

uma superfcie interna que se insere no contorno glenide; uma superfcie perifrica onde se inserem algumas fibras da cpsula; uma superfcie central (ou axial) cuja cartilagem um prolongamento da glenide ssea e que entra em contato com a cabea umeral.

1. MEMBRO SUPERIOR 33

Fig.1-18

34

FISIOLOGIA

ARTICULAR

CENTROS INSTANTNEOS DE ROTAO

o centro da curva de uma superfcie articular no necessariamente coincide com o centro de rotao porque, alm da forma da superfcie, intervm tambm o jogo mecnico da articulao, a tenso dos ligamentos e a contrao dos msculos.
No que se refere cabea umeral, no existe, como se acreditava durante muito tempo quando se comparava a sua forma com uma poro de esfera, um centro fixo e imutvel durante o movimento, mas sim, como demonstraram os recentes trabalhos de Fischer e cols., uma srie de centros instantneos de rotao (CIR) que se correspondem com o centro do movimento realizado entre duas posies muito prximas entre elas. Estes pontos se determinam mediante a anlise informtica de uma srie de radiografias suceSSivas. Assim sendo, durante o.movimento de abduo considerado plano, isto , mantendo unicamente o componente de rotao de mero no plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. 1-19) dentre os quais aparece uma descontinuidade (3-4) at hoje sem explicao vivel. O primeiro grupo se localiza num "crculo de disperso" C1, situado perto da parte inferior-interna da cabea umeral, cujo centro o baricentro dos CIR e cujo raio a mdia das distncias desde o baricentro at cada um dos CIR. O segundo gru-

po se situa em outro "centro de disperso" C2, situado na metade superior da cabea. Os dois crculos esto separados pela descontinuidade. Com relao ao movimento de abduo, podemos comparar a articulao escpulo-umeral (fig. 1-20) com duas articulaes: - no incio do movimento at os 500, a rotao da cabea umeral se realiza ao redor de um ponto situado em algum lugar do crculo Ci; no fim da abduo entre 50 e 900, o centro de rotao se localiza no crculo C2; ao redor dos 500, a descontinuidade do movimento acontece cujo centro se localiza claramente por cima e por dentro da cabea.

Durante o movimento de flexo (fig. 1-21, vista externa) a mesma anlise demonstra que no existe uma grande descontinuidade na trajetria dos CIR, o que corresponde a um nico "crculo de disperso" centrado na parte inferior da cabea mesma distncia de ambas as margens. Por ltimo, durante o movimento de rotao longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o crculo de disperso se localiza perpendicularmente cortical diafisria interna e mesma distncia das duas margens da cabea.

1. MEMBRO SUPERIOR

35

3-4

Fig.1-19

Fig. 1-20

'00

Fig.1-21

Fig.1-22

36 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO


As superfcies articulares e a bainha capsular (fig. 1-23, segundo Rouviere).
a) A cabea wneral (vista interna) Rodeada pela cpsula como se fosse uma gorjeira (1) na qual se distingue: os "frenula capsulae" (2) por baixo do plo inferior da cabea; trata-se de pregas sinoviais elevadas por fibras recorrentes da cpsula; o engrossamento formado pelo fascculo superior do ligamento glenoumeral (3). Dentro da cpsula podemos ver o tendo seccionado da poro longa do bceps (4). Por fora da cpsula podemos apreciar a seco do msculo subescapular (5), perto de sua insero na tuberosidade menor. b) A cavidade glenide (vista externa) Com o lbio g1enide (1) que passa por cima da incisura glenide formando uma ponte (2) e cujo plo superior serve de insero para as fibras da poro longa do bceps (intracapsular) (3), neste caso seccionado. Com a cpsula (4) e os seus reforos ligamentares: raco-umeral fecha, na parte de cima, a incisura intertuberositria, por onde o tendo da poro longa do bceps sai da articulao: este percorre o sulco intertuberositrio, convertido em canal pelo ligamento umeral transverso (8).

ligamento glenoumeral, com os seus trs fascculos, superior supraglenosupra-umeral (9), mdio suprag1enopr-umeral (10) e inferior pr-g1enossubumeral (11). O conjunto forma um Z expandido sobre a superfcie anterior da cpsula. Entre os trs fascculos existem pontos fracos: Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rouviere (13), por onde a sinovial articular pode-se comunicar com a bolsa serosa subcoracide. a poro longa do trceps (14).

Vista posterior da articulao escpuloumeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)


Na parte posterior da cpsula, abrimos uma "janela" e a cabea umeral foi removida (1). A lassido da cpsula permite separar 3 cm das superfcies articulares no cadver, de maneira que podemos distinguir: os fascculos mdio (2) e inferior (3) do ligamento glenoumeral (vistos desde a sua superfcie profunda); ligamento craco-umeral (4), ao qual est unido o ligamento craco-glenide (5), que no possui funo mecnica; a parte intra-articular da poro longa do bceps (6); a cavidade glenide (7) e o lbio glenide (8); dois ligamentos que no possuem ao mecnica: o ligamento coracide (9) e o ligamento espinho-g1enide (10); as inseres dos trs msculos periarticulares: o supra-espinhal (11), o infra-espinhal (12) e o redondo menor (13).

1. .\1E~'1BRO SUPERIOR

37

5
8

Fig.1-23

14

Fig.1-24

10

5
11

12

13

.!

Fig. 1-24bis

38

FISIOLOGIA ARTICULAR

o TENDO

DA PORO LONGA DO BCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulao escpuloumeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos observar: as irregularidades da cavidade glenide ssea desaparecem na cartilagem glenide; margem cotilide (2) acentua a profundidade da cavidade glenide; contudo, o encaixe desta articulao no muito compacto, o qual explica as freqiientes luxaes. Na sua parte superior (3) a margem glenide no est totalmente fixa: a sua margem central cortante fica livre dentro da cavidade, como se fosse um menisco; na posio anatmica, a parte superior da cpsula (4) est tensa, enquanto a inferior (5) apresenta pregas: esta "elasticidade" capsular e o "despregamento" dos frenula capsulae (6) possibilitam a abduo; tendo da poro longa do bceps (7) se insere no tubrculo subglenide e no plo superior do lbio glenide. Para sair da articulao pela incisura intertuberositria (8) se desliza por baixo da cpsula (4).

se afastam da insero tendinosa. Mas, em todo caso, o tendo, embora intracapsular, permanece extra-sinovial. N a atualidade sabemos que o tendo da poro longa do bceps desempenha um papel importante na fisiologia e na patologia do ombro. Quando o bceps se contrai 'para levantar um objeto pesado, as suas duas pores desempenham um papel muito importante para manter a coaptao simultnea do ombro: a poro curta e1e\"a o mero com relao escpula e se apia sobre o processo coracide; assim sendo, junto com os outros msculos longitudinais (poro longa do trceps, coracobraquial, deltide), impede a luxao da cabea umeral para baixo. Simultaneamente, a poro longa coapta a cabea umeral na glenide; isto exatamente assim no caso da abduo do ombro (fig. 1-26), porque a poro longa do bceps tambm forma parte dos abdutores: quando sofre mptura a fora da abduo diminui 29%. O grau de tenso inicial da poro longa do bceps depende da longitude do trajeto percorrido pela poro horizontal intra-articular (fig. 1-27, vista superior). Esta longitude mxima em posio intermdia (A) e em rotao externa (B): neste caso a eficcia da poro longa mxima. Pelo contrrio, em rotao interna (C) o trajeto intra-articular o mais curto e a eficcia da poro longa mnima. Tambm podemos compreender, considerando a reflexo do tendo da poro longa do bceps na incisura intertuberositria, que neste ponto ele sofre uma grande fadiga mecnica qual no pode resistir se o seu trofismo no excelente, considerando que isto tambm se acentua pelo fato de no contar com um sesamide neste ponto crtico. Se, com a idade, aparece a degenerao das fibras colgenas, o tendo termina se rompendo pela sua poro intra-articular, na entrada do sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforo mnimo, produzindo um quadro clnico caracterstico das periartrites escpulo-umerais.

Corte que mostra as conexes do tendo com a sinovial (quadro): Na cavidade alticular o tendo da poro longa do bceps pode estabelecer ligaes com a sinovial mediante trs posies diferentes: 1) aderido superfcie profunda da cpsula (c) pela sinovial (s); 2) a sinovial forma duas pequenas pontas (fundos de saco) entre a cpsula e o tendo que, desta maneira, se une cpsula mediante um fino septo denominado mesotendo; 3) estando dois "fundos de saco" unidos de tal maneira que desaparecem, o tendo fica liberado, mas envolvido por uma pequena lmina sinovial. Normalmente, estas trs disposies podem observar-se de dentro para fora medida que

1. MEMBRO SUPERIOR

39

3 1 1

32Z//////~c
2~
~.:.I

Fig.1-25

Fig.1-26

Fig.1-27

40

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DO LIGAMENTO

GLENOUl\:1ERAL

Durante a abduo (fig. 1-28) a) posio anatmica (as franjas tracejadas representam os fascculos mdio e inferior do ligamento); b) durante a abduo podemos comprovar como esto tensos os fascculos mdio e inferior do ligamento glenoumeral, enquanto o fascculo superior e o ligamento craco-umeral - no representado no desenho - se distendem. A tenso mxima dos ligamentos, associada maior superfcie de contato possvel das cartilagens articulares (o raio da curva da cabea umeral ligeiramente maior em cima que embaixo) fazem da abduo a posio de bloqueio do ombro, a closepacked position de Mac Conaill. Outro fator limitante o impacto da tuberosidade maior do mero contra a parte supe-

rior da glenide e da margem cotilide. A rotao externa desloca a tuberosidade do mero para trs no fim da abduo, que se encontra por baixo da abbada acrmio-coracide e a incisura intertuberositria, e distende ligeiramente o fascculo inferior do ligamento glenoumeral de maneira que consegue retardar o impacto. Assim sendo, a amplitude da abduo de
90.

Quando a abduo se realiza com uma flexo de 30, no plano do corpo da escpula, a tenso do ligamento glenoumeral retardada, permitindo que a abduo atinja uma amplitude de 110 na articulao escpulo-umeral. Durante a rotao (fig. 1-29) a) a rotao externa provoca a tenso dos trs fascculos do ligamento g1enoumeral, b) a rotao interna os distende.

1. MEMBRO SUPERIOR

41

Fig.1-28

Fig.1-29

42

FISIOLOGIA ARTICULAR

o LIGAMENTO

CRACO-UMERAL NA FLEXO-EXTENSO

Em vista esquemtica extema (fig. 1-30) podemos observar a tenso relativa dos dois fascculos do ligamento craco-umeral: a) posio anatmica mostrando o ligamento craco-umeral com os seus dois fascculos (tuberosidade maior do mero por trs e tuberosidade menor do mero pela frente); b) tenso predominante sobre o fascculo da

tuberosidade menor do mero durante a extenso;

c) tenso predominante sobre o fascculo da tuberosidade maior do mero durante a


fiexo.

A rotao intema do mero que aparece no fim da flexo distende os ligamentos craco-umeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento.

1. MEMBRO SUPERIOR

43

c
b

Fig.1-30

44

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A COAPTAO MUSCULAR DO OMBRO

Os msculos periarticulares transversais (fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da articulao, proporcionam a coaptao das superfcies articulares: encaixam a cabea umeml na cavidade glenide: a) vista posterior, b) vista anterior, c) vista superior. Nestes esquemas podemos observar os seguintes msculos: 1) supra-espinhal, 2) subescapular, 3) infra-espinhal, 4) redondo menor, 5) tendo da poro longa do bceps. Quando este msculo se contrai, o tendo, sujeito ao tubrculo supraglenide, desloca a cabea para dentro. Alguns autores mencionam um papel coaptador da presso atmosfrica, que no atua na glenide, mas por baixo da camada dos msculos periarticulares (ver tambm figs. 1-33 e 134). Os msculos longitudinais do brao e da cintura escapular (fig. 1-32) impedem, mediante a sua contrao tnica, que a cabea umeral se luxe por baixo da glenide sob trao de uma carga mantida na mo ou o prprio peso do membro superior. Esta luxao inferior se observa na sndrome do "ombro cado" quando, por qualquer motivo, os msculos do brao e do

ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos eletromiogrficos demonstram que s intervm ativamente quando o membro superior suporta grandes cargas, desempenhando o papel de suporte em situao normal e no, como se acreditava at ento, ligamento craco-umeral, clssica faixa de fixao de Farabeuf, mas a poro inferior da cpsula, como se demonstra nos trabalhos de Fischer e cols. Contudo, a presena da abbada acrmiocoracide acolchoada pela poro final do supra-espinhal impede e limita a luxao da cabea para cima, sob influncia de uma potente contrao destes msculos longitudinais. Quando destruda esta abbada acolchoada pela terminao do supra-espinhal, a cabea umeral realiza um impacto direto contra a superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide, e isto a causa das dores da periartrite escpulo-umeral ou, mais concretamente, da sndrome da ruptura da bainha rotatria. a) vista posterior, b) vista anterior. Nos desenhos podemos observar: (5') a poro curta do bceps, (6) o craco-braquial, (7) a poro longa do trceps, (8 e 8') fascculos do deltide, (9) o fascculo clavicular do peitoral maior. (A seta preta indica a trao para baixo.)

1. MEMBRO SUPERIOR

45

Fig.1-31

Fig. 1-32

46

FISIOLOGIA ARTICULAR

A "ARTICULAO"

SUBDELTIDE

Articulao subdeltide aberta (fig. 1-33,


segundo Rouviere) O deltide est seccionado horizontalmente e deslocado para um lado (1), permitindo,~ desta maneira, a vista da "superfcie" profunda do plano de deslizamento anatmico subdeltide, constitudo por: extremidade superior do mero (2);

Em corte vertical-frontal do coto do ombro (fig. 1-34)


, a) com o brao vertical ao longo do corpo podemos distinguir: o supra-espinhal (1), que se desliza para baixo da articulao acrmio-clavicular (2) para se inserir na tuberosidade maior do mero, e o deltide (4) acima do qual se situa a bolsa serosa suldeltide (5). b) durante desloca a abduo: o infra-espinhal (1) a tuberosidade maior do mero

bainha dos msculos periarticulares: supra-espinhal (3), infra-espinhal (4), redondo menor (5). O subescapular no est representado no desenho, contudo, podemos claramente distinguir o tendo da poro longa do bceps (6) ao sair do canal bicipital.

(3) para cima e para dentro, de maneira que: o fundo superior da bolsa se desloca e se situa debaixo da articulao acrmio-clavicular (2), a lmina profunda da bolsa se desloca para dentro com relao lmina superficial (6), que se enruga. Desta forma, a cabea umeral podese deslizar por baixo da abbada acrmio-deltide.

Entre a superfcie descrita e a abbada acrmio-coracide formada pela superfcie inferior do acrmio e do ligamento acrmio-coracide que se prolonga pela frente ao tendo do craco-bceps, o plano de deslizamento anatmico celular adiposo contm uma bolsa se rosa subdeltide (7), aberta no desenho. Outros msculos visveis no desenho so: o redondo maior (8), a poro longa do trceps (9), a poro lateral do trceps (10), o craco-braquial (11), a poro curta do bceps (12), o peitoral menor (13) e o peitoral maior (14).

Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da articulao escpulo-umeral (7) se desdobra e est tenso. Poro longa do trceps (8).

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Fig.1-33
5 4

Fig.1-34

48

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESCPULO- TORCICA

fcil entender a articulao escpulo-torcica num corte horizontal do trax (fig. 1-35).
Na metade esquerda do corte (posio anatmica), podemos observar as duas zonas de deslizamento desta falsa articulao: 1) Zona escpulo-serrtica, compreendida entre: por trs e por fora: a escpula recoberta pelo msculo subescapular; pela frente e por dentro: a camada muscular do serrtil anterior, que se estende da margem interna da escpuIa at a parede ntero-Iateral do trax. -

ra fora e de trs para adiante, formando com o plano frontal um ngulo diedro de 30, aberto para fora e para a frente; a direo geral da clavcula oblqua para fora e atrs e forma com o plano da escpula um ngulo de 60 aberto para I dentro.

Em vista posterior do trax (fig. 1-36) possvel localizar a scpula. A escpula, em posio normal, se estende da 2a 7a costela. Com relao linha dos processos espinhosos (linha mdia): seu ngulo superior-interno se corresponde com o 1. processo espinhoso torcico; seu ngulo inferior ao 7. ou 8. processo espinhoso torcico; a poro interna da espinha da escpula (ngulo constitudo pelos dois segmentos da margem interna) ao 3. processo espinhoso torcico.

2) Zona traco-serrtica ou parieto-serrtica, compreendida entre: por dentro e pela frente: a parede torcica (costelas e msculos intercostais); por trs e por fora: o serrtil anterior. -

N a metade direita do corte (estrutura funcional da cintura escapular), podemos comprovar que: a escpula no se localiza no plano frontal, mas no plano oblquo de dentro pa-

A margem interna ou espinhal da escpula se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos espinhosos.

Fig. 1-35

Fig.1-36

50

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR


Moyimentos de deslocamento lateral da escpula (fig. 1-37, corte esquemtico horizontal)
1) Lado direito do corte: quando a escpula

2) Lado esquerdo: translao externa. 3) A amplitude total entre estas duas posies extremas de 15 cm.
I

se desloca para dentro: tende a orientar-se no plano frontal; a cavidade glenide est dirigida mais diretamente para fora; a poro externa da clavcula se dirige para dentro e atrs; ngulo entre a clavcula e a escpula mostra tendncia a abrir-se.

Moyimentos de translao yertical da escpula (fig. 1-39) 1) Lado direito: descenso. 2) Lado esquerd0: ascenso. 3) Amplitude total: 10 a 12 cm. Estes movimentos verticais vo acompanhados, necessariamente, de uma certa basculao. Moyimentos denominados "sino" ou basculao da escpula (fig. 1-40)
perpendicular

2) Lado esquerdo do corte: quando a escpu-

Ia se desloca para fora: tende a se orientar no plano sagital; a poro externa da clavcula est dirigida para fora e para frente e o seu eixo longitudinal tem a tendncia de estar no plano frontal; assim sendo, o dimetro transversal dos ombros chega at a sua mxima amplitude; o ngulo entre a clavcula e a escpula tende afechar-se.

Rotao da escpula ao redor de um eixo ao plano da escpula localizado ligeiramente por baixo da espinha; no muito
longe do ngulo superior-externo.

1) Lado direito: rotao "para baixo" (no caso da escpula direita, no sentido dos ponteiros do relgio): o ngulo inferior se desloca para dentro, o ngulo superior e externo para baixo e a glenide tem a tendncia a se dirigir para baixo. 2) Lado esquerdo: rotao "para cima": movimento inverso, a glenide orientada mais diretamente para cima e o ngulo externo se eleva. 3) Amplitude total: 60. 4) Deslocamento do ngulo inferior: 10 a 12 cm; do ngulo superior-externo: de 5 a 6 cm.

Entre estas duas posies extremas, o plano da escpula forma um ngulo diedro de 40 a 45, que corresponde amplitude global da mudana de orientao da glenide no plano horizontal, isto , em tomo de um eixo vertical fictcio. Moyimentos de translao lateral da escpula (fig. 1-38; vista superior) 1) Lado direito: translao interna (observar uma ligeira basculao).

1. MEMBRO SUPERIOR

51

Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39

Fig.1-40

52

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAO ESCPULO- TORCICA

Antes existia uma descrio dos movimentos elementares da articulao escpulo-torcica, mas, na atualidade, sabemos que durante os movimentos de abduo ou de fiexo do membro superior estes movimentos diferentes elementares se combinam em um grau varivel. Graas a uma srie de radiografias (fig. 1-41) realizadas no percurso do movimento de abduo, J. '{ de Ia Caffiniere pde, comparando-as com fotografias da escpula "seca" em diferentes atitudes, estudar os componentes do seu movimento real; as vistas em perspectiva do acrmio (fig. 1-42), da coracide e da glenide (fig. 1-43) permitem estabelecer que, durante a abduo ativa, a escpula realiza quatro movimentos: um ascenso de 8 a 10 cm aproximadamente sem ter associado, como classicamente afirmado, um deslocamento para frente. um movimento de sino de progresso praticamente linear, de 38 quando a abduo do membro superior passa de O a 145. A partir de 120 de abduo, a rotao angular igual na articulao escpulo-umeral e na escpulo-torcica. um movimento de basculac70 ao redor de um eixo transversal, oblquo de dentro para fora e de trs para diante, deslo-

cando a ponta da escpula para a frente e para cima, enquanto a poro superior do osso se desloca para trs e para baixo, movimento que imita o de um homem inclinado para trs para olhar o topo de um arranha-cus. A sua amplitude de 23 durante a abduo de O a 45. um movimento de "pv" ao redor de um eixo vertical cuja caracterstica a de ser difsico: no primeiro momento, durante a abduo de O a 90, a glenide tende paradoxalmente a orientar-se para trs seguindo um ngulo de 10, a seguir, a partir dos 90 de abduo, a glenide tende a recuperar a orientao para cima seguindo um ngulo de 6; em realidade, no recupera a sua orientao inicial no plano ntero-posterior. No percurso da abduo, a glenide sofre um deslocamento complexo, ascendendo e aproximando-se da linha mdia, ao mesmo tempo que realiza uma mudana de orientao de tal maneira que a tuberosidade maior do mero "escapa" pela frente do acrmio para se deslizar para baixo do ligamento acrmio-coracide.

1. MEMBRO SUPERIOR

53

145

Fig.1-43
I I I I
I

Fig.1-42

Fig.1-41

54

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

(As superfcies articulares)

Estas duas superfcies articulares (fig. 144), representadas aqui em separado, tm aforma de uma sela usada para cavalgar (superfcie "toride negativa", ver mais adiante quando mencionarmos a articulao trapzio-metacarpeana), com uma curva dupla, mas no sentido inverso; so convexas num sentido e cncavas no outro. Da curva cncava um eixo perpendicular no espao corresponde ao eixo da curva convexa; estes dois eixos se localizam em um e noutro lado da superfcie com forma de sela. A de menor superfcie (1) c1avicular, a de maior superfcie (2) esternocostal. Na verdade, a superfcie c1avicular (1), mais estendida horizontalmente que verticalmente, ultrapassa pela frente e, principalmente, para trs, os limites da superfcie esternocostal (2). A superfcie c1avicular encaixa com facilidade (fig. 1-45) na superfcie esternocostal, da mesma maneira que o cavaleiro se adapta sela e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva cncava da primeira e a curva convexa da segunda encaixam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada uma das superfcies coincidem de dois em dois, de maneira que o sistema s possui dois eixos perpendiculares no espao, representados no desenho em perspectiva:

eixo 1 se corresponde com a concavidade da superfcie c1avicular e permite os movimntos c1a\'iculares no plano horizontal; eixo 2 se corresponde com a concavidade da superfcie esternocostal e permite os movimentos c1aviculares no plano vertical.

Portanto, esta articulao possui dois eixos e dois graus de liberdade. O seu modelo mecnico o "CARDO", Contudo, existe um movimento de rotao longitudinal (ver pg. 56). A articulao esternocostoc1avicular direita est representada aberta na sua superfcie anterior (fig. 1-46). A poro interna da c1a\'cula (1), cuja superfcie articular podemos observar (2), foi removida depois da seco do ligamento superior (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento costoc1avicular (5), o mais poderoso. S se conserva o ligamento posterior (6). A superfcie esternocostal (7) se v nitidamente junto com as suas duas curvas: concavidade no sentido vertical e convexidade no sentido nteroposterior.

1. MEMBRO SUPERIOR

55

Fig.1-44

Fig.1-45

423

Fig.1-46

56

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)

Vista composta da articulao esternocostoclavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). - Metade direita: corte vrtico-frontal no qual podemos observar: -ligamento costoclavicular (1) que, a partir de sua insero na superfcie superior da primeira costela se dirige para cima e para fora, em direo superfcie inferior da clavcula; com freqncia, as duas superfcies articulares no tm os mesmos raios de curva; um menisco (3) reestabelece a concordncia, como a sela entre o cavaleiro e o cavalo. Este menisco subdivide a ar-

30 de amplitude. At agora acreditavase que isso era possvel graas ao jogo mecnico da articulao, devido lassido ligamentar. Porem, mais que provvel que, como todas as articulaes de dois graus de liberdade, a esternocostoclavicular realize uma rotao conjunta durante a rotao ao redor de dois eixos. Isto se confirma pelo fato de que, na prtica, rotao longitudinal da clavculajamais aparece isolada fora de um movimento de levao-retroposio ou descenso-anteposio.

ticulao em duas cavidades secundrias, que podem ou no se comunicar entre elas, dependendo se o menisco est ou no perfurado na sua parte central; -ligamento estemoc1avicular (4), ligamento superior da articulao, est recoberto por cima pelo ligamento interclavicular (5). - Metade esquerda: "istaanterior que mostra: -ligamento costoc1avicular (1) e o msculo subclvio (2); - eixo X, horizontal e levemente oblquo para a frente e para fora, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano vertical. Amplitude: elevao 10 cm; descenso 3 cm; o eixo Y, localizado no plano vertical, oblquo para baixo e levemente para fora, passando pela parte mdia do ligamento costoclavicular, se corresponde com os movimentos da clavcula no plano horizontal. Amplitude: anteposio da poro externa da clavcula: 10 cm; retroposio da poro interna da clavcula: 3 cm. Do ponto de vista estritamente mecnico, o verdadeiro eixo (Y') deste movimento paralelo ao eixo Y; mas est situado por dentro da articulao (ver eixo 1, figo 1-45). - tambm existe um terceiro movimento, a rotao longitudinal da clavcula de

Movimentos da clavcula no plano horizontal (fig. 1-48, vista superior)


posio mdia da clavcula (trao escuro); o ponto Y' se corresponde com o eixo mecnico do movimento; as duas cruzes representam as posies extremas da insero clavicular do ligamento costoclavicular.

No quadro: corte no nvel do ligamento costoclavicular mostrando sua tenso nas posies extremas. - a anteposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento anterior (1); - a retroposio est limitada pela tenso do ligamento costoclavicular e do ligamento posterior (2).

Movimentos da clavcula no plano frontal


(fig. 1-49, vista anterior) - a cruz se corresponde com o eixo X; - quando a poro externa da clavcula se eleva (trao escuro), sua poro interna se desliza para baixo e para fora (seta branca). O movimento est limitado pela tenso do ligamento costoclavicular (faixa tracejada) e pelo tnus do msculo subclvio (seta grande estriada); - quando a clavcula descende, a sua poro interna se eleva. O movimento est limitado pela tenso do ligamento superior e pelo contato da clavcula com a superfcie superior da primeira costela.

1. MEMBRO SUPERIOR

57

Fig.1-47

Fig.1-48
y'

Fig.1-49

58

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ACRMIO-CLA VICULAR

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (1) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia ~ orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro extema est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona mgosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).

- a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-clavicular (15); , - a presena - num tero dos casos - de uma fibrocrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um me'nisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrnuo.

A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoc1aviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem intema do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.

O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:

58

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

ACRMIO-CLA VICULAR

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-cIavicular (fig. l-50) esto separados artificialmente a escpula e a clavcula, uma da outra. De tal modo que podemos observar: a espinha da escpula (I) prolongada para fora pelo acrmio (2) que possui uma superfcie articular plana e ligeiramente convexa na sua margem nterointerna - esta articulao uma artrdia - orientada para a frente, para dentro e para cima; a clavcula (3), cuja poro externa est seccionada custa de sua superfcie inferior por uma superfcie articular (5) plana ou ligeiramente convexa "orientada" para baixo, para trs e para fora; da base do processo coracide (6) partem dois potentes ligamentos: o ligamento conide (7) que se insere na superfcie inferior da clavcula no tubrculo conide, prximo a sua margem posterior; o ligamento trapezide (8) que se dirige obliquamente para cima e para fora, em direo tuberosidade coracide, zona rugosa e triangular que prolonga o tubrculo conide para a frente e para fora, na superfcie inferior da clavcula; fossa supra-espinhal (9) e cavidade glenide (10).

a existncia de uma cpsula reforada por cima por um potente ligamento acrmio-cIavicular (15); ,

- a presena - num tero dos casos - de uma fibrocdrtilagem interarticular (11) que restabelece a congruncia das superfcies articulares. excepcional que esta fibrocartilagem chegue a constituir um menisco completo; - a obliqidade do plano articular: a clavcula est como "pousada" sobre o acrmIO.

A vista anterior do processo coracide direito (fig. l-51) permite observar ligamentos cracoclaviculares. - o ligamento conide (C), que se insere no vrtice da dobra do processo coracide, com forma de leque de vrtice inferior, situado no plano frontal; - o ligamento trapezide (T), que se insere na margem interna do segmento horizontal do processo, dirigindo-se para cima e para fora, lmina fibrosa com forma de quadriltero, orientada obliquamente de tal maneira que a sua superfcie ntero-intema esteja dirigida para dentro, para a frente e para cima e a sua superfcie pstero-externa para trs, para fora e para baixo. A margem posterior do ligamento trapezide faz contato com o ligamento conide e, em geral, no nvel de sua margem externa. Estes ligamentos esto dispostos em dois planos mais ou menos perpendiculares e formam um ngulo diedro aberto para a frente e para dentro.

O plano vertical P secciona a articulao acrmio-clavicular pela sua parte mdia. Este corte representado no quadro permite localizar os diferentes elementos j descritos e, alm disso, observar:

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig. 1-50

c
T

Fig.1-51

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FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR
(continuao)

Em vista pstero-externa da articulao acrmio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo Rouviere) o plano superficial do ligamento acrmio-clavicular (11) est seccionado para mostrar o seu plano profundo que refora a cpsula; alm dos ligamentos conide (7) e trapezide (8), podemos observar o ligamento craco-clavicular interno (12), tambm denominado ligamento bicorne de CALDANI; o ligamento acrmio-coracide (13), que no tem ao mecnica, contribuipara formar o canal do supra-espinhal (ver fig. 1-49);

superficialmente se localiza a camada


aponeurtica do deltide e do trapzio,

no representada no desenho, constituda por fibras aponeurticas que unem as fibras musculares do deltide e do trapzio. Esta formao recentemente descrita desempenha um papel importante na coaptao da articulao, e o nico fator limitante da amplitude da luxao acrmio-clavicular. A clavcula aparece "em lao" na sua poro interna (fig. l-53, vista inferior-externa, segundo Rouviere). Podemos observar novamente os elementos antes descritos e o ligamento coracide (14) que se estende de uma margem a outra da incisura coracide, carente de ao mecnica.

1. MEMBRO SUPERIOR

61

Fig.1-52

Fig.1-53

62

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DOS LIGAiVIENTOS CRACO-CLAVICULARES


caso de urna p de debulhadeira no extremo do cabo. Podemos c'mprovar a tenso dos ligamentos conide (faixa tracejada) e trapezide (pontilhado). A amp1itude desta rotao (30) se sorna rotao de 30 da articulao esternocostoclavicular para possibilitar os 60 de amplitude dos movimentos de "sino" da escpula. Um estudo recente realizado por Fischer e co1s. demonstra, graas a uma srie de fotografias, a complexidade dos movimentos da articulao acrmio-clavicular, artrdia debilmente encaixada. Durante a abduo, tornando como ponto de referncia fixo a escpula, podemos comprovar: urna elevao de 10 da poro interna da clavcula; urna abertura at 70 do ngulo escpulo-clavicular; e urna rotao longitudinal de 45 da clavcula para trs.

Vista superior esquemtica da articulao acrmio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a funo do ligamento conide: em pontilhado, a escpula vista desde
Cima;

em traos descontnuos, a silhueta da clavcula em posio de partida; em traos contnuos, posio extrema da clavlcula.

Este desenho mostra como quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula se abre, o ligamento conide (as duas faixas tracejadas representam a suas duas posies sucessivas) est tenso e limita o movimento. Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a funo do ligamento trapezide. Quando o ngulo formado pela clavcula e a escpula sefecha, o ligamento trapezide est tenso e limita o movimento. O movimento de rotao axial na articulao acrmio-clavicular (fig. 1-56) se v com clareza nesta vista ntero-intema: a cruz representa o centro de rotao da articulao; os traos contnuos, a posio inicial da escpula (cuja metade inferior foi removida); a superfcie tracejada representa a posio final da escpu1a aps ter osciJado na extremidade da clavcula, como no

Durante a flexo os movimentos elementares so semelhantes, embora um pouco menos acentuados no que diz respeito abertura do ngulo escpulo-clavicular. Durante a extenso, o ngulo escpuloclavicular se fecha 10. Durante a rotao interna, o ngulo escpulo-clavicular s se abre 13.

I. MEMBRO SUPERlOR

63

Fig.1-54

Fig.1-56

64

FISIOLOGIA ARTICULAR

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

Neste esquema do trax (fig. l-57) a metade direita representa uma vista posterior: 1) Trapzio: dividido em trs pores cujas aes so diferentes: Poro superior (1); acrmio-clavicular. Ao: - eleva o coto do ombro, evita a sua queda sob o peso de uma carga; hiperlordose cervical + rotao da cabea para o lado contrrio, quando este fascculo toma o ombro como ponto fixo.

gira a escpula para baixo: a glenide fica orientada para baixo; fixa o ngulo inferior da escpula contra as costelas; a sua paralisia provoca um "descolamento" das escpulas. 3) Angular: direo oblqua para cima e para dentro. Ao (parecida 'com a dos rombides): desloca o ngulo superior interno para cima (2 a 3 cm) e para dentro (ao de levantar os ombros). Contrai-se quando seguramos algo pesado. A paralisia deste msculo provoca a queda do coto do ombro; leve rotao da glenide para baixo.

Poro mdia (1'); espinhal. Direo transversal. Ao: aproxima de 2 a 3 cm a margem interna da escpula linha dos processos espinhosos, encaixa a escpula no trax; desloca o coto do ombro para trs.

4) Serrtil anterior: (Yer figo l-58). A metade esquerda (fig. l-57) representa uma vista anterior. 5) Peitoral menor: direo oblqua para baixo, para frente e para dentro. Ao: - descende o coto do ombro, deslocando a glenide para baixo. Esta ao exercida, por exemplo, nos movimentos que realizamos nas barras paralelas; desliza a escpula para fora e para a frente, descolando a sua margem posterior.

Porcio inferior (1 "). Direo oblqua para baixo e para dentro. Ao: desloca a escpula para baixo e para dentro.

Contrao simultnea das trs pores: - desloca a escpula para dentro e para trs; gira a escpula para cima (20): desempenha um modesto papel na abduo, embora importante na hora de levar cargas pesadas; impede a queda do brao e o descolamento da escpula.

6) Subclvio: direo oblqua para baixo e para dentro, quase paralela clavcula. Ao: descende a clavcula e, portanto, o coto do ombro; encaixa a poro interna da clavcula contra o manbrio esternal de maneira que coapta a articulao esternocostoclavicular.

2) Rombide: direo oblqua para cima e para dentro. Ao: desloca o ngulo inferior para cima e para dentro, de maneira que:

eleva a escpula;

1. l\IEMBRO SUPERIOR

65

Fig. 1-57

66

FISIOLOGIA ARTICuLAR

MSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR


(continuao)

No esquema do trax visto de perfil (fig. l-58), podemos observar com nitidez o msculo serrtil anterior com as suas duas pores: - poro superior: direo geral horizontal para frente. Ao:
o

te de cargas pesadas, mas s quando a abduo do brao ultrapassa os 30 ( o caso de transporte de um balde cheio de gua). Neste corte horizontal do trax (fig. l-59), podemos observar: - do lado esquerdo: ao dos msculos trapzio (poro mdia), angular, rombides, todos eles adutores da escpula: a aproximam da linha mdia. Tambm so, em conjunto (com exceo da poro inferior do trapzio), elevadores da escpula; - do lado direito: ao dos msculos serrtil anterior e peitoral menor como abdutores da escpula: a afastam da linha mdia. Por outro lado, o peitoral menor e o subc1vio descendem pela cintura escapular.

dirige a escpula de 12 a 15 cm para a frente e para fora, ao mesmo tempo que a impede de retroceder quando empurramos um objeto pesado para a frente (prova de paralisia: ao realizar esta ao a margem interna se "descola");

- poro inferior: direo geral oblqua para a frente e para baixo. Ao: realiza a basculao da escpula para cima: a glenide tem a tendncia a se orientar para a frente. Esta ao intervm na flexo, na abduo, no transpor-

I. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-58

Fig.1-59

68

FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:
por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.

E A ABDUO

que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-58

I
I

I
I I I

I
1~

I I

Fig.1-59

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FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL
o canal do supra-espinhal (representado por uma estrela) comunica a fossa supra-espinhal com a regio subdeltide (fig. 1-60, vista externa da escpula) e est limitada:
por trs, pela espinha da escpula e do acrmio; pela frente, pelo processo coracide; por cima, pelo ligamento acrmio-coracide. Acrmio, ligamento e coracide constituem uma abbada steo-ligamentar: a abbada acrmio-coracide.

E A ABDUO

que se estende da fossa supra-espinhal at a tuberosidade maior do mero, se desliza por baixo do ligamento acrmio-coracide. Os quatro msculos responsveis da abduo, esquematizados (fig. 1-61) numa vista posterior da escpula e do mero, so os seguintes: o deltide; o supra-espinhal; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-umeral; o serrtil anterior; o trapzio; estes dois msculos formam um par funcional, motor da abduo da articulao escpulo-torcica. Sem representar no esquema, mas no por isso menos teis para a abduo segundo conceitos recentes, participam tambm os msculos subescapular, infra-espinhal e redondo menor. Deslocam a cabea umeral para baixo e para dentro, formando junto com o deltide um segundo par funcional responsvel pela abduo da articulao escpulo-umeral. Por ltimo, o tendo da poro longa do bceps tambm motor da abduo, j que a sua ruptura produz uma perda de 20% da fora da abduo.

Este canal do supra-espinhal forma um anel rgido e sem possibilidade de estender; se o tendo do msculo aumenta em volume, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatrio, j no pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o ndulo consegue vencer a dificuldade, o movimento de abduo pode continuar com um ressalto: o fenmeno, no muito freqente, do ombro em ressalto. Nas perfuraes da bainha rotatria, o tendo do supra-espinhal degenerado e roto j no se interpe entre a cabea umeral e a abbada. O contato direto da cabea umeral e da abbada acrmio-coracide durante a abduo , para muitos autores contemporneos, a causa das dores da "sndrome de ruptura da bainha". Em vista ntero-superior da escpula (fig. 1-62), podemos observar como o supra-espinhal,

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.1-60

Fig.1-61

Fig.1-62

70

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUO
primeira vista, a fisiologia da abduo parece simples: o resultado da ao de dois msculos, o deltide e o supra-espinhal. Contudo, no existe uma opinio unnime sobre o papel que desempenha cada um deles, nem sobre as suas aes recprocas. Recentes estudos eletromiogrficos realizados por J.J. Comtet e Y. Auffray (1970) aportam uma nova viso a respeito.

pula, isto , com uma flexo de 30 ao redor de um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano da escpula, quase todo o fascculo clavicular , de aferncia, abdutora. Os estudos eletromiogrficos demonstram que as diferentes pores atuam sucessivamente medida que a abduo progride, com um intervalo de tempo maior quanto mais adutoras sejam no incio do movimento, como se fossem dirigidas pr um quadro de comandos. Por isso, as pore.s abdutoras no esto restringidas pelas antagonistas. Neste caso se trata de um exemplo do fenmeno de inervao recproca de Sherrington. Durante a abduo pura, a ordem de entrada em ao a seguinte: - fascculo acromial III; pores IV e V quase imediatamente depOIS;

Papel do deltide Para Fick (1911) podemos distinguir sete pores funcionais no deltide (fig. 1-65, corte esquemtico horizontal, parte inferior): - fascculo anterior, clavicular, inclui dois: I e lI; fascculo mdio, acromial, s um: III; fascculo posterior, espinhal, quatro: IV, V, VI e VII.

Considerando estas pores com relao sua localizao em funo do eixo de abduo puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, vista posterior), podemos comprovar que algumas delas so em princpio abdutoras, como o caso de todo o fascculo acromial (III), a parte mais externa da poro II do fascculo clavicular e a poro IV do fascculo espinhal, porque esto situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo contrrio, as outras restantes (I, V, VI e VII) so adutoras quando o membro superior pende ao longo do corpo. Por isso, estas pores do deltide so antagonistas das primeiras. Elas vo, se convertindo em abdutoras medida que o movimento de abduo as desloca para fora do eixo sagital. De maneira que, no que se refere a estas pores, podemos ver uma inverso de sua ao dependendo da posio de incio do movimento. De todas as maneiras, algumas permanecem como adutoras (VI e VII) seja qual for o grau de abduo. Em linhas gerais, Strasser (1917) est de acordo com este conceito, embora ressalte que, no caso da abduo realizada no plano da esc-

- por ltimo, a poro II a partir dos 20-30. Durante a abduo associada a uma flexo de 30: as pores III e II atuam imediatamente; as pores IV e V cada vez mais tarde. como a poro L

Quando a rotao externa do mero se associa com a abduo: a poro II se contrai desde o primeiro momento; as pores IV e V nem sequer intervm no fim da abduo.

Quando a rotao interna do mero se associa com a abduo: - se observa o mecanismo inverso. Em resumo, o deltide, ativo desde o incio da abduo, pode realizar a abduo sozinho at a sua mxima amplitude. A sua atividade mxima se estabelece ao redor dos 90 de abduo. Para Inman, sua fora seria equivalente a 8,2 vezes o peso do membro superior.

1. MEMBRO SUPERIOR

71

Fig.1-63

Fig.1-64

Fig.1-65

72

FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUO
(continuao)

Papel dos msculos rotadores Depois de fazer com que a sinergia deltide supra-espinhal desempenhe um papel importante, inclusive fundamental, parece agora que os outros msculos da bainha so indispensveis para a eficcia do deltide (Inman). De fato, durante a abduo (fig. 1-66), a decomposio da fora do deltide D provoca a apario de um componente longitudinal Dr, que, diminudo do componente longitudinal Pr do peso P do membro superior (atuando sobre o centro de gravidade), se aplica como fora R ao centro da cabea umeral. Contudo, esta fora R pode, por sua vez, se decomponer em uma fora Rc que encaixa a cabea na glenide, e em oura fora Ri, mais potente, que tem a tendncia de provocar uma luxao para cima e para fora. Se os msculos rotadores (infra-espinhal, subescapular, redondo menor) se contraem neste preciso momento, a sua fora global Rm se ope diretamente ao componente de luxao Ri e a cabea no pode luxar-se para cima e para fora (quadro em destaque). Desta maneira, a fora descendente Rm dos msculos rotadores cria, com a fora de elevao Dt do deltide, um par de rotao que d origem abduo. A fora dos msculos rotadores mxima aos 60 de abduo. A eletromiografia (Inman) confirma dita atividade mxima no caso do infra-espinhal. Papel do supra-espinhal At ento, o msculo supra-espinhal era considerado como o iniciador da abduo (o "abductor starter" dos autores anglo-saxes). A "deixada de escanteio" do supra-espinhal mediante bloqueio anestsico do nervo supra-escapular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demonstrar que ele no indispensvel para

realizar a abduo, nem sequer para inici-la isoladamente abduo; o deltide no suficiente para obter uma abduo completa. Contudo, e ao contrrio, o supra-espinhal capaz de realizar uma abduo da mesma amplitude que a do deltide (experincia de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne e observaes clnicas da :earalisia isolada do deltide). A eletromiografia demonstra que ele se contrai ao longo de toda a abduo e que a sua atividade mxima aparece aos 90 de abduo, como no caso do deltide. No incio da abduo (fig. 1-67) o seu componente tangencial Et proporcionalmente mais forte que o do deltide Dt, embora o seu brao de alavanca seja mais curto. O seu componente radial Er encaixa com fora a cabea umeral sobre a g1enide e contribui vigorosamente para evitar a sua luxao para cima e sob ao do componente radial Dr do deltide. Assim sendo, desempenha um papel coaptador idntico ao dos msculos rotadores. De igual maneira, provoca a tenso da parte superior da cpsula e se ope subluxao inferior da cabea umeral (Dautry e Gosset). Desse modo, o supra-espinhal sinrgico dos outros musculos da bainha, os msculos rotadores. Ajuda com fora e eficcia ao deltide que, quando atua isoladamente, se fatiga com rapidez. Em resumo, a sua ao ao mesmo tempo qualitativa sobre a copatao articular, e quantitativa sobre a resistncia e potncia da abduo. A sua fisiologia, bastante simples, se ope do deltide, j complexa por si mesma. Sem dar o ttulo de abductor-starter que teve at hoje, podemos afirmar que til e eficiente principalmente no incio da abduo.

3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL

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13

6 10
11

12 4 5

2
4

3
4

3
2 5

Fig.2-27

72 FISIOLOGIA ARTICULAR

INFLUNCIA

DA POSIO SOBRE AS ARTICULAES

DA CINTURA PLVICA

Em posio ortosttica simtrica, as arti. culaes da cintura plvica so solicitadas pelo peso do corpo. O mecanismo destas presses se pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na qual o osso ilaco, supostamente transparente, permite ver o fmur. O conjunto formado pela coluna vertebral, sacro, osso ilaco e membros inferiores constitui um sistema articulado: por um lado, na articulao coxofemoral e, por outro, na articUlao sacroilaca. O peso do tronco (seta P), ao recair sobre a face superior da primeira vrtebra sacral, tem a tendncia de deslocar o promontrio para baixo. Portanto, o sacro solicitado no sentido da nutao (NJ Este movimento rapidamente limitado pelos ligamentos sacroilacos anteriores, o freio de nutao, e principalmente, pelos dois ligamentos sacrociticos que impedem a separao do vrtice do sacro com relao tuberosidade isquitica. Simultaneamente, a reao do cho (seta R), transmitida pelos fmures e exercida no nvel das articulaes coxofemorais, forma, com o peso do corpo sobre o sacro, um par de rotao, que tem a tendncia de bascular o osso ilaco para trs (seta NJ Esta retroverso da pelve acentua mais a nutao nas articulaes sacroilacas. Embora esta anlise trate dos movimentos, na verdade, deveria referir-se s foras que os provocam, visto que os movimentos so quase nulos; se trata mais de tendncia de movimentos, do que movimentos propriamente ditos, porque os sistemas ligamentares so extremamente potentes e impedem imediatamente qualquer deslocamento. Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada passo durante a marcha, a reao do cho (seta R), transmitida pelo membro que suporta o peso, levanta a articulao coxofemoral correspondente, enquanto do outro lado, o peso do membro em suspenso tem a tendncia de fazer descer a coxofemoral oposta. Isto provoca uma compresso em cisalhamento da snfise pbica que apresenta a tendncia de levantar o pbis do lado que suporta , o peso (A) e a descer o pbis do lado em suspenso (B). Normalmente, a solidez da snfise pbica impede qualquer deslocamento nesta articulao, porm quando est deslocada, se pode ver como

aparece um desnvel (d) na margem superior de cada um dos pbis durante a marcha. Do mesmo modo, se pode entender que as articulaes sacroilacas se solicitem de forma oposta em cada passo. A sua resistncia aos movimentos se deve fora dos seus ligamentos, mas quando uma das sacroilacas est lesada por um deslocamento traumtico, aparecem movimentos que provocam dor em cada passo. A solidez mecnica do anel plvico condiciona assim tanto a posio ortosttica quanto a marcha. Em decbito, as articulaes sacroilacas se solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) dependendo se os quadris esto em flexo (A) ou em extenso (B). Quando os quadris esto estendidos (fig. 2-32), a trao sobre os msculos flexores (seta branca) bascula a pelve em anteverso, ao mesmo tempo em que o vrtice do sacro est impulsado para a frente. Produz-se uma diminuo da distncia entre o vrtice do sacro e a tuberosidade isquitica e, simultaneamente, uma rotao na sacroilaca no sentido da contranutao (a seta 2 indica o movimento do osso ilaco ao redor do eixo de nutao). Esta posio corresponde ao incio do parto e a contranutao, que alarga a abertura superior da pelve, favorece a descida da cabea letal em direo escavao plvica. Quando os quadris esto flexionados (fig. 2-31), a trao dos msculos squio-tibiais (seta I) tem a tendncia de bascular a pelve em retroverso com relao ao sacro. Isto constitui, ento, um movimento de nutao (a seta 1 indica o movimento do osso ilaco com relao ao sacro); este movimento diminui o dimetro ntero-posterior da abertura superior da pelve e aumenta os dois dimetros da abertura inferior da pelve. Esta posio adotada durante o momento expulsivo do parto favorece, assim, a sada da cabea letal durante a sua passagem pela abertura inferior da pelve. Durante a mudana de posio entre a extenso e a flexo das coxas, a amplitude mdia do deslocamento do promontrio de 5,6 mm. As mudanas de posio das coxas modificam, notavelmente, as dimenses da escavao plvica para facilitar a passagem do feto durante o parto.

1. MEMBRO SUPERIOR

73

Pr

Fig.1-67

74 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRS FASES DAABDU


Primeira fase da abduo (fig. 1-68): de O a 90 Os msculos motores desta primeira fase so principalmente: deltide (1); supra-espinhal (2). os msculos motores desta segunda fase so: o trapzio (3 e 4); o serrtil anterior (5). Constituem o par ~bdutor da articulao escpulo-torcica. O movimento est limitado perto dos 150 (90 + 60 de amplitude do mo\"imento pendular da escpula) pela resistncia dos msculos adutores: grande dorsal e peitoral maior. Terceira fase da abduo (fig. 1-70): de 150 a 180
necessrio que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar vertical.

Estes dois msculos formam o par da abduo da articulao escpulo-umeral. De fato, nesta articulao onde se inicia o movimento de abduo. Esta primeira fase finaliza perto dos 90, quando a articulao escpulo-umeral se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do mero contra a margem superior da glenide. A rotao externa, e tambm uma ligeira ftexo, desloca a tuberosidade maior do mero para trs e atrasa dito bloqueio. Com Steindler, podemos considerar que a abduo associada com uma ftexo de 30 no plano do corpo da escpula a verdadeira abduo fisiolgica. Segunda fase da abduo (fig. 1-69): de 90 a 150 Com a articulao escpulo-umeral bloqueada, a abduo s pode continuar graas participao da cintura escapular: movimento pendular da escpula, rotao no sentido inverso aos ponteiros do relgio (no caso da escpula direita) que dirige a glenide mais diretamente para cima; sabemos que a amplitude deste movimento de 60; movimento de rotao longitudinal, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoclavicular e acrmioclavicular, cuja amplitude de movimento de 30 cada uma;

Se s um brao realiza a abduo, basta uma inclinao lateral sob ao dos msculos espinhais do lado contrrio (6). Se os dois braos realizam a abduo, no podem estar paralelos se no estiverem emftexo mxima. Para chegar vertical necessria uma hiperlordose lombar, tambm sob dependncia dos msculos espinhais. Esta descrio da abduo em trs fases , naturalmente, esquemtica: em realidade, as participaes musculares esto inter-relacionadas e "encadeadas intimamente"; fcil comprovar que a escpula comea um "giro" antes que o membro superior chegue a uma abduo de 90. Igualmente, a coluna vertebral comea a se inclinar antes de chegar a uma abduo de 150. No fim da abduo, todos os msculos motores da abduo esto contrados.

1. MEMBRO SUPERIOR

75

I)

Fig.1-69 Fig.1-68

Fig.1-70

76

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRS FASES DAFLEXO

Primeira fase da flexo (fig. 1-71): de 0 a 50-60 Os msculos motores desta primeira fase so: - fascculo anterior, c1avicular, do deltide (1); - craco-braquial (2); - fascculo superior, clavicular, do peitoral maior (3). Estafiexo est limitada na articulao escpulo-umeral por dois fatores: a tenso do ligamento craco-umeral (ver figo 1-30, c); - a resistncia dos msculos redondo menor, redondo maior e infra-espinhal.

cular e acrmio-clavicular, cuja amplitude de 30 cada uma. Os msculos motores so os mesmos que participam da abduo: trapzio (4 e 5); serrtil anterior.

Esta flexo escpulo-umeral est limitada pela resistncia do msculo grande dorsal e da poro inferior do peitoral maior. Terceira fase da flexo (fig. 1-73): de 120 a 180 O movimento de flexo est bloqueado pela articulao escpulo-umeral e a interveno da coluna vertebral na escpulo-torcica necessria. Se a flexo unilateral, possvel finalizar o movimento realizando uma abduo mxima do brao e, a seguir, uma inclinao lateral da coluna. Se a flexo bilateral, o fim do movimento idntico ao da abduo associada a uma hiperlordose por ao dos msculos lombares (7).

Segunda fase da flexo (fig. 1-72): de 60 a 120 Funo da cintura escapular: - rotao da escpula 60 mediante um movimento pendular que orienta a glenide para cima e para a frente; - rotao axial, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternocostoc1avi-

1. J\'lEMBRO SUPERIOR

77

Fig.1-71

Fig.1-72

Fig.1-73

78

FISIOLOGIA ARTICULAR

MSCULOS ROTADORES

a) Vista superior esquemtica (Fig. 1-74) da articulao escpulo-umeral, que mostra os msculos rotadores; b) Rotadores internos (desenho): 1) grande dorsal; 2) redondo maior; 3) subescapular; 4) peitoral maior. c) Rotadores externos (desenho): 5) infra-espinhal; 6) redondo menor. Diante da quantidade e da potncia dos rotadores internos, os rotadores externos so fracos; contudo, so indispensveis para a correta utilizao do membro superior, porque s eles podem afastar a mo da superfcie anterior do tronco, deslocando-a para a frente e para fora; este movimento da mo direita de dentro para fora imprescindvel para a escritura.

Observe-se que, embora estes dois msculos possuam um nervo diferente (nervo supra-escapular no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo no caso do redondo menor), ambos os nervos tm origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de maneira que podem paralisar-se simultaneamente nos alongamentos do plexo braquial nas quedas sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta). Mas a rotao da articulao escpuloumeral no suficiente para completar a mxima rotao do membro superior: necessrio acrescentar modificaes na orientao da escpula (e da glenide) durante os movimentos de translao lateral da articulao (ver figo 1-37); esta mudana de orientao de 40 a 45 aumenta. na mesma medida, a amplitude da rotao. Os msculos motores so: no caso da rotao externa (aduo da escpula): rombide e trapzio;

- no caso da rotao interna (abduo da escpula): serrti1anterior e peitoral menor.

1. MEMBRO SUPERIOR

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6 2

,
b

Fig.1-74

80

FISIOLOGIA ARTICULAR

AADUO E A EXTENSO
Os msculos adutores so representados em vista anterior (fig. 1-75) e em vista psteroexterna (fig. 1-76). Nmeros comuns para ambas as figuras: (1) redondo maior; (2) grande dorsal; (3) peitoral maior; (4) rombide. No quadro: esquemas que explicam o funcionamento dos dois pares musculares da aduo: a) par rombide (1) redondo maior (2) A ao sinrgica destes dois msculos indispensvel para a aduo. De fato, se o redondo maior se contrai sozinho, o membro superior resiste aduo e a escpula gira para cima sobre o seu eixo (representado por uma cruz). A contrao do rombide evita esta rotao e possibilita a ao adutora do redondo maior. b) par poro longa do trceps (4) grande dorsal (3) A contra~o do grande dorsal, msculo adutor muito potente, tende a luxar a cabea umeral para baixo (seta preta); A poro longa do trceps, que ligeiramente adutora, quando se contrai simultaneamente, se ope a esta luxao e eleva a cabea umeral (seta branca). Os msculos extensores esto representados em vista pstero-extema (fig. 1-77). Extenso da articulao escpulo-wneral: redondo maior (1); redondo menor (5); grande dorsal (2).

- poro posterior, espinhal, do deltide (6); Extenso da articulao escpulo-torcica, por aduo da escpula: rombide (4); poro mdia, transversal, do trapzio (7); grande dorsal (2).

Fig.1-76 Fig.1-75

82

FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXO-EXTENSO

Anatomicamente O cotovelo s contm uma articulao: de fato, s existe uma cavidade articular. Contudo, a fisiologia permite distinguir duas funes diferentes: a pronao-supinao, que envolve a articulao rdio-ulnar superior;

a f1exo-extenso, que precisa da ao de duas articulaces: a articulao mero-ulnar; a articulao mero-radial.

Neste captulo, ser analisada nIca e exclusivamente a funo da FLEXOEXTENSO.

1. MEMBRO SUPERlOR

83

84

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o COTOVELO:

ARTICULAO DE SEPARAO E APROXIMAO DA MO

o cotovelo a articulao intermdia do membro superior: ao realizar a unio mecnica entre o primeiro segmento - o brao - e o segundo - o antebrao - do membro superior, possibilita, orientado nos trs planos do espao graas ao ombro, deslocar mais ou menos longe do corpo a sua extremidade ativa: a mo.
O homem pode levar os alimentos boca

graas flexo do cotovelo. Quando pegamos um alimento com extenso-pronao (fig. 2-1), este levado boca mediante um movimento de flexo-supinao; assim sendo, podemos afirmar que o bceps o msculo da alimentao.

o cotovelo constitui junto com o brao e o antebrao um compasso (fig. 2-2, a) que possibilita a aproximao, at quase tocar, do punho P ao ombro O (a distncia que os separa o que mede o punho), de maneira que a mo chega com facilidade ao ombro e boca. Na montagem telescpica (fig. 2-2, b) a mo no pode alcanar a boca porque o comprimento mnimo a soma da longitude L de um segmento e da coaptao necessria para manter a rigidez da montagem. No caso do cotO\elo, a soluo tipo "compasso" mais lgica e melhor em comparao com a do tipo "telescpico", supondo que esta ltima seja vivel.

1. 11EMBRO SUPERIOR

85

Fig.2-1

Fig.2-2

. b

86 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFCIES ARTICULARES
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)

No nvel da poro inferior do mero: duas superfcies articulares (figo 2-3, segundo Rouviere): - a trclea umeral (2), em forma de polia ou diabol (fig. 2-3, a), com urna garganta que se localiza no plano sagital, entre duas "superfcies articulares" convexas; cndilo umeral, superfcie esfrica (3), situada por fora da trclea.

Podemos comparar o conjunto cndilo-trelea com a associao (figo2-4) de um diabol e de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. Este eixo representa - numa primeira aproximao - o eixo de flexo-extenso do cotovelo. So necessrias duas observaes: o cndilo no uma esfera completa, mas sim uma hellliesfera (a metade anterior da esfera) "localizada" pela frente da poro inferior do mero. Conseqentemente, o cndilo, ao contrrio da trclea, no existe na parte posterior; se interrompe na extremidade inferior do osso sem ascender para trs; no espao (4) situado entre o cndilo e a trc1ea (figo 2-4), existe urna zona de transio, a superfcie ou canal cndilotrodear (figo 2-3), com forma de cone cuja base maior se apia na superfcie articular externa da trclea. Mais adiante esclareceremos a utilidade desta zona cndilo-troclearo

por cima, com o bico do olcrano (11), por baixo e pela frente com o bico do processo coronide (12); a cada lado da crista,. que se corresponde com a garganta da trclea, se localizam duas vertentes cncavas (13), que se correspondem com as "superfcies articulares" trocIeares. A forma geral desta superfcie articular _,comparve1(fig. 2-4, b) superfcie de urna prancha de ferro ondulada, da que s.tomamos um elemento (seta branca): uma nervura (10) e dois canais (11). a abbada radial (fig. 1-3), superfcie superior da cabea radial, cuja concavidade (14) possui a mesma curva que o cndilo (3) sobre a qual se adapta. Est limitada por uma margem (ver pg. 93) que se articula com a zona cndilo-troclear.

Estas duas superfcies constituem um conjunto nico graas ao ligamento anular (16). As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das superfcies articulares. Figura 2-5, vista anterior (lado direito) com: a fosseta coronidea (5) por cima da trclea, e a fosseta supracondilar (6), a epitrclea (7) e o epicndilo (8). Figura 26, vista posterior (lado esquerdo), que tambm mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do bico do olcrano (20). Na seco vrtico-frontal da articulao (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar corno a cpsula (17) constitui s urna cavidade articular para duas articulaes funcionais: (fig. 2~8, corte esquemtico) a articulao de flexo-extenso (traos verticais) com a interlinha trcleo-ulnar (18) (fig. 2-7) e a interlinha cndilo-radial (19) e a articulao rdio-ulnar superior (traos horizontais) no caso da pronao-supinao. Tambm podemos distinguir o bico do olcrano (11) que, na extenso, ocupa a fosseta olecraniana.

No nvel da poro superior dos dois ossos do antebrao, duas superfcies correspondentes:
a grande cavidade sigmide da ulna

(fig. 1-3) que se articula com a trc1ea, de modo que a sua conformao inversa, isto , que apresenta urna crista romba longitudinal (10) que finaliza,

13
14
15

12

16
b

Fig.2-4
Fig.2-5

Fig.2-3

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20 8
\1

14

18

17

Fig.2-8

~~

Fig.2-6

88

FISIOLOGIA ARTICULAR

A PALETA UMERAL

Denomina-se paleta umeral poro inferior do mero (fig. 1-12, vista anterior e figo213, vista posterior), plana de diante para trs e em cuja margem inferior se localizam as superfcies articulares, trclea e cndilo.

junto articular cndilo-troclear. Esta estmtura em forquilha a que faz a reduo to delicada e, principalmente, a correta imobilizao das fraturas da poro inferior do mero. 2) a paleta umeral, em conjunto, se encontra deslocada para a frente (fig.2-15, a). O plano da paleta forma um ngulo de aproximadamente 45 com o eixo da difise. Esta ..configurao tem uma conseqncia mecnica: toda a trclea se situa pela frente do eixo diafisrio. Igualmente, a grande cavidade sigmide da u/na, orientada para frente e para cima seguindo um eixo inclinado 45 sobre a horizontal (a), tambm se situa totalmente pela frente do eixo diafisrio da ulna. Isto est esquematizado
em (b).

importante conhecer a estrutura e a forma


desta paleta umeral para compreender a fisiologia do cotovelo. 1) a paleta umeral possui a estrutura de uma forquilha que suporta entre os seus dois ramos o eixo das superfcies articulares (fig. 2-14), como se fosse uma forquilha de bicicleta. De fato, na sua parte central, a paleta umeral apresenta duas cavidades: pela frente, a fosseta supratroclear, receptora do bico do processo coronide durante a flexo (fig. 2-11); por trs, a fosseta olecraniana, recep~ tora do olcrano durante a extenso (fig. 2-9).

O deslocamento das superfcies articulares para frente junto com sua orientao de 45 favorece a flexo por dois motivos (e): I) o impacto do bico coronide no ocorre at que os dois ossos estejam paralelos (flexo terica: 80);
2)

Estas duas fossetas so imprescindveis para que o cotovelo tenha uma determinada amplitude de flexo-extenso: atrasam o momento em que os bicos da coronide ou do olcrano impactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavidade sigmidea da ulna, que realiza um arco de 180, s percorreria um trajeto muito curto sobre a trclea, ao redor da posio mdia (fig. 2-10). Em algumas ocasies, ditas fossetas so to profundas que a fina lmina ssea que as separa se perfura: neste moemento quando entram em contato entre si. Seja como for, a slida estrutura da paleta se localiza a cada lado das fossetas, conformando dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finalizam por dentro da epitrclea, por fora do epicndilo e que, no seu intervalo, contm o con-

inclusive em flexo mxima, persiste uma separao (seta dupla) entre os dois ossos, o que permite paIpar as massas musculares.

Se estas duas condies mecnicas no existissem (f), fcil entender: - que a flexo estaria limitada a 90 devido ao impacto coronide (g); e, supondo que no existisse tal impacto (como seria o caso de uma perfurao importante da paleta), os dois ossos entrariam em contato durante a flexo sem deixar lugar para as massas musculares (h).

1. MEMBRO SUPERIOR

89

Fig.2-13

Fig.2-14

Fig.2-11

Fig.2-9

Fig.2-12 Fig.2-10

o
a
b

Fig.2-15

90

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicaes so as mesmas para todas as figuras)

Os ligamentos da articulao do cotovelo tm a funo de manter as superfcies articitlares em contato. So autnticos tensores, dispostos a cada lado da articulao: o ligamento lateral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o ligamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rouviere).

que possa produzir o movimento de lateralidade para o lado oposto (seta preta) e para que as superfcies articulares percam contato: o mecanismo habitual da luxao do cotovelo, que numa primeira fase, uma entorse grave do cotovelo (ruptura do ligamento lateral i~terno).

Particularidades:
o ligamento~ lateral interno (LU) est constitudo por trs fascculos (fig. 2-16):

Em conjunto, tm a forma de um leque fibroso que se estende de cada uma das duas proeminncias para-articulares - epicndilo por fora, epitrc1ea por dentro -, onde o vrtice do leque se fixa num ponto que se corresponde, aproximadamente, com o eixo xx' de flexo-extenso (fig. 2-18, segundo Rouviere), at o contorno da grande cavidade sigmide da ulna onde se insere a periferia do leque. Por isso, podemos imaginar o modelo mecnico do cotovelo como vemos a seguir (fig. 2-19): na parte superior, a forquilha da paleta umeral, suporte da polia articular; na de de xa parte inferior, um semi-anel (a grancavidade sigmide) unido ao brao alavanca antebraquial e que se encaina polia;

um fascculo anterior (1), cujas fibras


mais anteriores reforam (fig. 2-17) o ligamento anular (2);

um fascculo mdio (3), o mais potente; um fascculo posterior (4), ou ligamento de Bardinet, reforado pelas fibras transversais do ligamento de Cooper (5). Alm disso, neste esquema podemos distinguir: a epitrc1ea (6), de onde sai o leque do LU, o olcrano (7), a corda de Weitbrecht (8), o tendo do bceps (9) que se insere na tuberosidade bicipital do rdio.

- o ligamento lateral externo (LLE),


constitudo tambm por trs fascculos (fig. 1-17):

o sistema ligamentar est representado por dois tensores unidos ao "talo" que simula o antebrao, e que se articula com os dois extremos do eixo da polia.

um fascculo anterior (10), que refora o ligamento anular pela frente;

um fascculo mdio (11), que refora


o ligamento anular por trs;

fcil entender que estes "tensores" laterais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a):
manter o semi-anel encaixado (coaptao articular); impedir qualquer movimento lidade. na polia de latera-

um fascculo posterior (12). Epicndilo (13). a cpsula se encontra reforada, pela frente, pelo ligamento anterior (14) e o ligamento oblquo anterior (15). Por trs, est reforada por fibras transversais mero-umerais e por fibras meroolecranianas.

Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos tensores, por exemplo o interno (seta branca), para

1. MEMBRO SUPERIOR

91

Fig.2-16

Fig.2-17

X'

15

Fig.2-19
b

Fig.2-18 Fig.2-20

92

FISIOLOGIA ARTICULAR

A CABEA RADIAL
A forma da cabea radial est totalmente condicionada pela sua funo articular: funo de rotao axial (ver captulo IIl: pronao~supinao): cilndrica; funo de flexo-extenso em tomo ao eixo xx' do cndilo: em primeiro lugar, a cabea radial deve-se adaptar (fig. 2-21) forma esfrica do cndilo umeral (A): por isso, a sua superfcie superior (B) cncava, a abbada radial. Para que isto acontea basta remover (C) um casquete esfrico, cujo raio de curva seja igual ao do cndilo; de modo que durante a pronao-supinao a abbada radial possa pivotar sobre o cndilo umeral seja qual for o grau de flexoextenso do cotovelo; porm o cndilo umeral se encontra limitado (fig. 2-22), por dentro, por uma superfcie troncocnica, a zona cndilo-troclear (A). Desta forma, durantea flexo-extenso, para que possamos realizar a adaptao da cabea radial, necessrio que uma "esquina" (C) do contorno interno dela desaparea, como se um plano (B) tangente ao tronco do cone tivesse sepa-

rado uma poro da margem da abbada; por ltimo, a funo da cabea radial no consist_~unicamente em se deslizar sobre o cndilo e a zona cndilotroclear girando em tomo ao eixo xx', mas pode girar ao mesmo tempo em tomo de seu eixo vertical yy' , durante a pronao-supinao (B); a seco praticada no contorno da abbada (C) se estende sobre uma poro de sua circunferncia, como se, no percurso desta rotao (B), uma navalha tivesse recortado uma lmina espiral no bordo (fig. 2-23). Ligaes articulares da abbada radial nas posies extremas (fig. 2-24): - em extenso mxima (a), s a metade anterior da abbada se articula com o cndi10; de fato, a superfcie cartilaginosa do cndilo se interrompe no limite inferior da paleta umeral e no ascende para trs; - emjlexo mxima (b), O contorno da cabea radial ultrapassa, por cima, a superfcie do cndilo e se introduz na fosseta supracondilar (ver figo 2-5), muito menos profunda que a fosseta supratroclear ou coronide.

1. MEMBRO

SUPERIOR

93

Fig.2-21

Fig.2-22

Fig.2-23

a Fig.2-24

94

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A TRCLEA UMERAL
(variaes) A primeira vista, afirmamos anteriormente (pg. 86) que a garganta da trclea se localiza no plano sagital. A realidade bastante mais complexa. De fato, a garganta da trclea no vertical, mas oblqua; alm disso, esta obliqidade varia segundo o sujeito. A figura 2-25 um resumo destas situaes diferentes e as suas conseqncias do ponto de vista fisiolgico:
1)

Em conjunto

(c), a garganta descreve uma

autntica espiral em tomo do eixo.


Durante a extenso (d), o antebrao fica oblquo para baixo e para fora: a ulna em valgo fisiolgico, como no caso anterior. Durante a ftexo (e), a obliqid~de da parte anterior da garganta determina a obliqidade do antebrao: este ltimo se projeta levemente por

fora do brao.
3) Caso muito rar~ (fileira inferior) De frente (a), a garganta da trclea obl-

Caso mais freqente (fileira superior)

De frente (a), a garganta da trclea vertical: por trs, a parte posterior da garganta (b: vista posterior) oblqua para baixo e para fora. Em conjunto (c), a garganta da trclea se enrola em espiral em tomo do eixo. As conseqncias fisiolgicas so as seguintes: em extenso (d) (esquema inspirado em Roud), a parte posterior da garganta faz conexo com a cavidade sigmidea; de modo que a sua obliqidade provoca a do antebrao; portanto, o antebrao se posiciona levemente oblquo para baixo e para fora e o seu eixo no prolonga o do brao, porque forma com ele um ngulo obtuso aberto para fora, claramente definido na mulher e denominado val-

qua para cima e para dentro.


A parte posterior da garganta (b) oblqua

para baixo e para fora.


Em conjunto (c), a garganta da trclea descreve um crculo, cujo plano oblquo para baixo e para fora, ou uma espiral muito fechada e inclinada para dentro. Conseqncias fisiolgicas: na extenso (d): valgo fisiolgico; na ftexo (e): o antebrao se projeta por

dentro do brao.
Outra conseqncia desta fOffi1a em espiral da garganta que no existe um eixo da trclea, mas uma srie de eixos instantneos entre duas posies extremas (fig. 2-27):

go fisiolgico (fig. 2-26);


em ftexo, a parte anterior da garganta a que determina a direo do antebrao e, como esta parte da garganta vertical, durante a ftexo (e), o antebrao acaba-se projetando exatamente pela

- um eixo naflexo (trao contnuo): perpendicular direo do antebrao ftexionado (aparece ilustrado o caso mais freqente: ver I);

- um eixo na extenso (trao descontnuo):


perpendicular tendido. ao eixo do antebrao es-

frente do brao.
2) Caso menos freqente (fileira mdia) inter-

De frente (a), a garganta da trclea obl-

A direo do eixo de ftexo-extenso varia continuamente entre duas posies extremas, durante os movimentos de ftexo-extenso do cotovelo, diz-se que o eixo evolutivo. A figura 2-28 ilustra estas duas posies extremas no esqueleto.

qua para cima e para fora.


A parte posterior da garganta (b)

oblqua

para baixo e para fora.

1. MEMBRO SUPERIOR

9S

lU

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Fig.2-26

a
b

/';9.2-27

...

II

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\ \ \ \

I I
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I I I

111

a
d

Fig.2-25

96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR

AS LIMITAES DA FLEX-EXTENS
A limitao da extenso (fig. 2-29) se deve a trs fatores: 1) o impacto do bico olecraniano no fundo da fosseta olecraniana; 2) a tenso da parte anterior da cpsula articular; 3) a resistncia que opem os msculos flexores (bceps, braquial anterior e braquirradial). Se a extenso continua. um dos mencionados ji-eios se rompe: ~ fratura do olcrano (1) (fig. 2-30), seguida de desgane capsular (2); -o olcrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a cpsula (2) e os ligamentos se rompem, e se produz uma luxao posterior (3) do cotovelo. Os msculos, em geral, p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artria umeral pode romper-se ou, pelo menos, sofrer uma contuso. -

compartimento anterior do brao e do antebrao, endurecida pela contrao. Este mecnismo explica que a flexo ativa no pC!de ultrapassar os 145, fato que se acentua quanto mais musculoso o indivduo. os outros fatores, impacto sseo (2) e tenso capsular (3), quase no intervm.

Se a flexo passiva (fig. 2-33) pela ao de uma fora (seta preta) que "fecha" a articulao: as massas musculares sem contrair (1) podem - se achatar ltma contra a outra de modo que a flexo possa ultrapassar os
145;

neste momento aparecem fatores limitantes:

os outros

A limitao da flexo diferente, dependendo de ser uma flexo ativa ou passiva. Se a flexo atim (fig. 2-32): o primeiro fator de limitao o contato das massas musculares (1) do
160.

impacto da cabea radial contra a fosseta supracondlea e do processo coronide contra a fosseta supratroclear (2); tenso da parte posterior da cpsula (3); tenso passiva do trceps braquial (4). Nestas condies, a flexo pode alcanar os

1. MEMBRO SUPERIOR

97

Fig.2-29 Fig.2-31

Fig.2-32

Fig.2-33

98

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS MOTORES DA FLEXO


Os msculos motores da ftexo do cotovelo so essencialmente trs: o braquial anterior (1) que se estende do tubrculo do processo coronide da ulna at a superfcie anterior do mero (fig. 2-34): mono articular, exclusivamente ftexor do cotovelo; um dos raros msculos do corpo que realizarp uma nica funo; o braquiorradial (2) que se estende do processo estilide do rdio at a margem externa do mero (fig. 2-34): a sua funo principal a fiexo do cotovelo. Como msculo acessrio e s na pronao mxima se converte em supinador, igualmente pronador na supinao mXIma;

A eficcia dos msculos fiexores mxima com o cotovelo fiexionado a 90. De fato, quando o cotovelo est estendido (fig. 2-36), a direo da fora muscular quase paralela (seta branca) direo do brao de alavanca. O componente centrpeto dirigido ao centro da articulao preponderante, mas ineficaz. O componente tangencial ou transversal T, o nico realmente ncaz, relativamente insignificante, quase nulo. Contudo, na semifiexo (fig. 2-37), a fora muscular est perpendicular direo do brao de alavanca (seta branca: bceps, seta preta: braquirradial), o componente centrpeto se anula e o componente tangencial se confunde com a prpria fora muscular: assim, toda a fora muscular se utiliza na ftexo. Este ngulo de mxima eficcia se situa entre os 80 e 90 no caso do bceps. Com relao ao braquirradial, a 90 a fora muscular no se confunde com o componente tangencial; isso no se apresenta at os 100II 0, isto , numa fiexo mais acentuada que a
do bceps.

o bceps braquial (3) o fiexor principal (fig. 2-35). A sua insero inferior se localiza na tuberosidade bicipital do rdio. As suas inseres superiores no se situam no mero (se trata de um msculo biarticular), mas na escpula mediante duas pores:
(I

poro longa (3') no tubrculo supraglenide aps ter atravessado a articulao (ver captulo I: o ombro);

a poro curta (3") no bico do processo coracide. Mediante as suas duas inseres superiores, o msculo bceps coapta o ombro e sua poro longa o abduz. A sua ao principal a ftexo do cotovelo. A sua ao secundria, porm importante, a supinao (ver captulo III: a pronao-supinao), mxima quando o cotovelo est fiexionado a 90. Com o cotovelo fiexionado, o bceps tende a luxar o rdio (ver pg. 102).

A ao dos msculos fiexores se realiza segundo o esquema das alavancas de terceiro gnero: de modo que favorece a amplitude e a rapidez dos movimentos a expensas de sua potnCIa.

Msculos ftexores fundamentalmente acessrios: extensor radial (RI): debaixo do braquirradial (fig. 2-37);

- pronador redondo: sua retrao, provocada pela sndrome de Volkmann, constitui uma corda que impede a extenso completa do cotovelo.

1. MEMBRO SUPERIOR

99

Fig.2-34

Fig.2-35

Fig.2-37 Fig.2-36

100 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS MOTORES DA EXTENSO

A extenso do cotovelo se deve ao de s um msculo: o trceps braquial (fig. 2-38); de fato, a ao do ancneo (A), embora notvel para Duchenne de Boulogne, no vale a pena tratar no plano fisiolgico devido debilidade do seu momento de ao. trceps braquial est constitudo por trs corpos carnosos que finalizam num tendo comum que se insere no olcrano. Os trs corpos musculares do trceps tm

uma insero superior diferente:

a cabea (ou poro) medial (1) se fixa

na superfcie posterior do mero, para baixo do canal ou sulco do nervo radial;


a cabea (ou poro) lateral (2) se fixa

sobre a margem externa da difise umeral, principalmente por cima do canal do nervo radial; Portanto, estas duas pores so monoarticulares.
a poro longa (3), que no se insere so-

bre o mero, mas sobre a escpula, no tubrculo subglenide: de modo que esta poro um msculo biarticular. A eficcia do trceps diferente dependendo do grau de flexo do cotovelo: - em extenso completa (fig. 2-39), a fora muscular se decompe em: um componente centrfugo C, que tende a luxar a ulna para trs; um componente tangencial ou transversal T, o nico eficaz e predominante; - em ligeira flexo (fig. 2-40), entre 20 e 30, o componente radial (anteriormente centrfugo) se anula, e o componente eficaz se confunde com a fora muscular: a posio na qual o msculo desenvolve
a sua mxima eficcia;

-na flexo completa (fig. 2-42), o tendo tricipital se reflete na superfcie superior do olcrano, como se fosse uma polia, o que contribui a compensar a sua perda de eficcia. Por outro lado, com as fibras musculares em mxima tenso, a sua potncia de contrao mxima de mopo que se transforma em outro fator de compensao. A eficcia da poro longa do trceps e, conseqentement, todo o msculo, tambm depende da posio do ombro: este fato deriva de sua natureza biarticulr (fig. 2-43). fcil comprovar que a distncia que separa os dois pontos de insero da poro longa do trceps maior na posio de flexo de 90 que na posio vertical do brao (o cotovelo permanece no mesmo grau de flexo). De fato, os centros dos dois crculos "traados" pelo mero (1) e pela poro longa do trceps (2) esto separados. Se a longitude do trceps no varia, se situaria em O', mas como o olcrano se encontra em 02' necessariamente, o msculo se alonga passivamente uma distncia 0'02' De modo que a fora do trceps maior
quando o ombro est flexionado. A poro longa

do trceps refora uma parte da potncia dos msculos flexores do ombro com o cotovelo estendido (fascculos claviculares do peitoral maior e do deltide); este um exemplo do papel que desempenham os msculos biarticulares. Tambm maior para o movimento que associa a extenso do cotovelo e a extenso do ombro (a partir da posio de flexo de 90), como o caso do movimento do lenhador ao bater com o machado. Pelo contrrio, a fora do trceps menor quando o movimento que associa a extenso do cotovelo com a flexo do ombro, como por exemplo dar um soco para a frente (a poro longa do trceps fica "cercada" entre dois imperativos contraditrios: alongar (flexo), encurtar (extenso do cotovelo).

em conseqncia (fig. 2-41), quanto mais aumenta a flexo mais diminui o componente eficaz T em benefcio do componente centrpeto C;

bom lembrar que a poro longa do trceps constitui junto com o grande dorsal um par adutor do ombro (ver pg. 80).

1. MEMBRO SUPERIOR

101

Fig.2-38
T

Fig.2-39

0'\ I

Fig.2-40

Fig.2-41

Fig.2-42

102

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS FATORES DE COAPTAO ARTICULAR


A coaptao longitudinal impede que a articulao do cotovelo em extenso se desloque: tanto quando se exerce uma fora para baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, vista interna), como quando transportamos um balde de gua; quanto quando exercemos uma fora para cima (figs. 2-47 e 2-48), como acontece na queda com as mos para a frente e os cotovelos em extenso.
1) Resistncia trao longitudinal

para baixo com relao ao ligamento anular: o mecanismo desencadeado no caso da "pronao dolorosa das crianas". O nico elemento anatmico que impede o "descenso" do rdio com relao ulna a membrana interssea.
2) Resistncia presso longitudinal
,

S a resistncia ssea intervm mecanicamente: no rdio: a cabea a que transmite as foras de presso e a que se fratura (fig. 2-47); na ulna, o processo coronide o que transmite as presses, da vem a denominao processo consolador que o dera Henle. Se fratura por efeito do impacto, permite a luxao posterior da ulna. Devido a isso, a luxao irredutvel (fig. 2-48).

O fato de que a grande cavidade sigmide no ultrapasse os 180 de arco faz com que a trclea no fique fixa mecanicamente devido ausncia de partes moles. A coaptao assegurada por:

LU (1) e LLE (2); -ligamentos: - os msculos: no unicamente os do brao: trceps (3), bceps (4), braquial (5), mas tambm os do antebrao: braquirradial (6), msculos epicondilares (7), msculos epitrocleares (8). Em mxima extenso, o bico do olcrano se engancha por cima da trclea na fosseta olecraniana, o qual proporciona articulao mero-ulnar certa resistncia mecnica em sentido longitudinal.
Contudo, preciso ressaltar que a articulao cndi10-radial est mal disposta para resistir s foras de trao: a cabea radial se luxa

Coaptao em flexo (fig. 2-46) Na posio de ftexo de 90, a ulna perfeitamente estvel (a) porque a grande cavidade sigmide est limitada pelas duas potentes inseres musculares do trceps (3) e do braquial anterior (5) que mantm o contato entre as superfcies articulares. Contudo (b), o rdio tende a se luxar para cima sob a trao do bceps (4). Somente o ligamento anular evita esta luxao. Quando o ligamento se rompe, a luxao do rdio para cima e para a frente acontece com a menor tentativa de flexo do cotovelo (contrao do bceps).

1. MEMBRO SUPERIOR

103

Fig.2-44

Fig.2-45

Fig.2-46

104

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A AMPLITUDE

DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO

A posio de referncia (fig. 2-49) definida da seguinte maneira: o eixo do antebrao se localiza no prolongamento do eixo do brao. A extenso o movimento que dirige o antebrao para trs. A posio de referncia corresponde extenso completa (fig. 2-49); por definio, no existe amplitude no caso da extenso do cotovelo, menos em alguns sujeitos que possuem uma grande lassido ligamentar, como as mulheres e as crianas, que podem alcanar de 5 a 10 de hiperextenso do cotovelo (fig. 2-50, z). Contudo, a extenso relativa sempre vivel em qualquer posio de flexo do cotovelo. Quando a extenso incompleta se mede negativamente; por exemplo, uma extenso de - 40 corresponde a um dficit de extenso de

40, estando o cotovelo flexionado em 40 quando tentamos estender o mesmo completamente. Neste esquema (fig. 2-50), o dficit de extenso -y, a flexo + x (Df representa ento o dficit de flexo) e a amplitude til de flexo-extenso x - y. A flexo o movimento que dirige o antebrao para diante, de tal maneira que a superfcie anterior do antebrao entra em contato com a superfcie anterior .do brao. A amplitude 2-51). dafiexo ativa de 145 (fig.

A amplitude da fiexo passiva de 160 (a distncia entre o coto do ombro e o punho corresponde medida de lima mo fechada: o punho no entra em contato com o ombro.

AS REFERNCIAS CLNICAS DA ARTICULAO DO COTOVELO

Os trs pontos de referncia, pveis, do cotovelo so:

visveis e paldo coto-

o olcrano (2), proeminncia


velo, na linha mdia;

mo). No lado externo, por baixo do epicndilo, podemos palpar o giro da cabea radial durante os movimentos de pronao-supinao. Em posio de flexo (fig. 2-53), estes trs pontos de referncia formam um tringulo eqiltero (b), situado no plano vrtico-frontal tangente superfcie posterior do brao (a). Nas luxaes de cotovelo estas conexes se alteram: em extenso, o olcrano ascende por cima da linha epicndilo-epitroclear (luxao posterior); em flexo, o olcrano recua para trs do plano frontal (luxao posterior).

a epitrclea (1), por dentro; o epicndilo (3), por fora.

Em posio de extenso (fig. 2-52), estes trs pontos de referncia esto alinhados na horizontal. Entre o olcrano (2) e a epitrclea (1) se localiza o canal epitrcleo-olecraniano, por onde passa verticalmente (seta tracejada) o nervo ulnar ou cubital: um impacto violento neste ponto provoca uma dor de tipo eltrico que se irradia por toda a zona ulnar (borda interna da

1. MEMBRO SUPERIOR

lOS

./

1
Fig.2-49

Fig.2-51

Fig.2-50

~/ 3

Fig.2-52

Fig.2-53

106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

POSIO FUNCIONAL E POSIO DE IMOBILIZAO


fiexo de 90; pronao-supinao neutra (mo no plano vertical; ver captulo IlI).

A posio funcional do cotovelo e a sua posio de imobilizao (fig. 2-54): se definem como segue

EFICCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR

Em conjunto, os flexores so um pouco mais eficazes que os extensores: em posio de relaxamento, brao pendente ao longo do corpo, o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcionalmente mais flexionado quanto mais musculoso seja o indivduo. A fora dos flexores diferente dependendo da posio de pronao-supinao: a fora de flexo em pronao maior que a fora de flexo em supinao.

a fora de flexo (seta 2), como quando elevamos um corpo em suspenso,

de 83 kg.
2) Brao em flexo de 90 (AV): a fora de extenso (seta 3), como quando empurramos um objeto pesado para frente, de 37 kg; a fora de fiexo (seta 4), como quando remamos, de 66 kg. a fora de fiexo (seta 5), como para levantar um objeto pesado, de 52 kg; a fora de extenso (seta 6), como a que realizamos ao levantarmos para cima em barras paralelas, de 51 kg.

3) Brao vertical ao longo do corpo (B): -

De fato, o bceps est mais alongado e, portanto, mais eficaz quando o antebrao est em pronao. A relao entre ambas as potncias 5 3 (F em pronao) (F em supinao)

de:

Por ltimo, a fora dos grupos musculares diferente, dependendo da posio do ombro: isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: 1) Brao vertical por cima do ombro (O) a fora de extenso (seta 1), como no caso do levantamento de pesos, de 43 kg;

De modo que existem posies preferenciais nas que a eficcia dos grupos mxima: no caso da extenso, para baixo (seta 6); no caso da fiexo, para cima (seta 2).

Isto significa que a musculatura dos membros superiores est totalmente adaptada para trepar (fig. 2-56).

1. .MEMBRO SUPERIOR

107

Fig.2-54

Fig.2-56

108 FISIOLOGIA ARTICULAR

SIGNIFICADO

A pronao-supinao o movimento de rotac7odo antebrao ao redor do seu eixo longitudinal. Este movimento precisa da interveno de DUAS ARTICULAES MECANICAMENTE UNIDAS (fig. 3-1): - a articulac70 rdio-ulnar superior (RUS), que pertence anatomicamente articulao do cotovelo; a articulac70 rdio-ulnar inferior (RUI) que diferente anatomicamente da articulao rdio-carpeana.

talar" na extremidade mvel, o carpo por exemplo, proeminncias apofisirias que pudessem serr como brao de alavanca aos msculos rotadores; alm disso, seria mecanicamente impossvel que os tendes dos msculos do antebrao "franqueassem" o punho, devido toro que realizaria sobre si mesmo durante a rotao ao redor do seu eixo longitudinal; conseqentemente a maior parte dos msculos extrnsecos se encontrariam na mo de tal maneira que a sua potncia diminuiria e a mo seria pesada e volumosa. Esta rotao longitudinal no antebrao a soluo lgica e elegante, cuja nica conseqncia complicar um pouco o esqueleto deste segmento, introduzindo um segundo osso, o rdio, que suporta a mo e a ulna gira ao seu redor, graas s duas articulaes rdio-ulnares. Esta estrutura do segundo segmento do membro apareceu na filogenia a 400 milhes de anos atrs, quando alguns peixes abandonaram o mar e colonizaram a terra se convertendo em anfbios tetrpodes.

Esta rotao longitudinal de antebrao introduz um terceiro grau de liberdade no complexo articular do punho. Deste modo, a mo, como "extremidade realizadora" do membro superior, pode-se situar em qualquer ngulo para poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos corretamente, a presena de uma articulao tipo enartrose com trs graus de liberdade no punho, complicaria extraordinariamente os problemas mecnicos: neste caso seria necessrio "ins-

1. MEMBRO SUPERlOR

109

Fig.3-1

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

DEFINIO
S possvel analisar a pronao-supinao com o cotovelo flexionado a 90 e encostado no corpo. De fato, se o cotovelo est estendido, o antebrao se encontra no prolongamento do brao e na rotao longitudinal do antebrao se acrescenta a rotao do brao ao redor do seu eixo longitudinal, graas aos movimentos de rotao externa e interna do ombro. Com o cotovelo em flexo de 90: a posio de supinao (fig. 3-2) se realiza quando a palma da mo se dirige para cima com o polegar para fora; a posio de pronao (fig. 3-3) se realiza quando a palma da mo "se orienta" para baixo e o polegar para dentro; a posio intermdia (fig.3-4) determinada pela direo do polegar para cima e da palma para dentro, ou seja, nem pronao, nem supinao. As amplitudes dos movimentos de pronao-supinao se medem a partir desta psio intermdia ou posio zero.

a mo em posio de supinao (fig. 3-6) se situa no plano horizontal; assim sendo,


a amplitude de mm'imento de supinao de 90.

a mo em posio de pronao (fig. 3-7) s chega at o plano horizontal; a amplitude de pronao de 85 ( mais adiante poderemos ver por que no chega at os 90)

Em resumo, a amplitude total da verdadeira pronao-supinao, isto , quando unicamente participa a rotao axial do antebrao, de aproximadamente 180.
Quando tambm participam os movimentos de rotao do ombro, com o cotovelo em exten-

so total, esta amplitude total alcana: 360 quando o membro superior est vertical ao longo do tronco;

360 quando o membro superior est em abduo de 90; - 270 em flexo de 90 e em extenso de 90; ultrapassa um pouco os 180 quando o membro superior est vertical, em posio de mxima abduo. Isto confirma que o ombro tem uma amplitude de rotao axial quase nula em abduo de 180.

De fato, quando observamos o antebrao e a mo alinhados e de frente, quer dizer, no prolongamento do eixo longitudinal: a mo em posio intermdia (fig. 3-5) se situa no plano vertical, paralela ao plano sagital, plano de simetria do corpo;

. 1. MEMBRO SUPERIOR 111

Fig.3-3 Fig.3-2

Fig.3-4

Fig.3-6

Fig:--3-5

Fig.3-7

112 FISIOLOGIA

ARTICULAR

UTILIDADE DA PRONAO-SUPINAO

Dos sete graus de liberdade que comporta a cadeia articular do membro superior, comeando pelo ombro e terminando na mo, a pronao-supinao um dos mais importantes, porque indispensvel para o controle da atitude da mo. De fato, este controle permite que a mo esteja perfeitamente colocada para alcanar um objeto num setor esfrico de espao centralizado no ombro e lev-Io boca (funo de alimentao). Tambm permite que a mo chegue a qualquer ponto do corpo com a finalidade de proteo ou higiene (funo de limpeza). Alm disso, a pronao-supinao desempenha um papel essencial em todas as aes da mo, principalmente durante o trabalho. Graas pronao-supinao, a mo pode (fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em supinao, ou comprimir um objeto para baixo e inclusive se apoiar em pronao. Tambm permite que se realize um movimento de rotao nas preenses centradas e rotativas, como no caso em que utilizamos uma chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do utenslio coincide com o eixo de pronao-supinao. Por causa da obliqiiidade da preenso com

toda a palma da mo em contato com o cabo (fig. 3-10), a pronao-supinao modifica a orientao da ferramenta atravs do mecanismo da rotao cnica: como conseqncia da assimetria da mo, o cabo pode-se situar no espao sobre um segmento de cone centralizado pelo eixo de pronao-supinao, de modo que o martelo bate no prego sob uma incidncia regulvel. Neste caso, podemos comprovar um dos aspectos do encaixe funcional entre a pronaosupinao e a articulao rdio-carpeana, onde podemos observar outro exemplo na variao da abduo-aduo do punho em funo da pronao-supinao: a atitude normal da mo em pronao ou em posio intermdia o desvio ulnar que "centraliza" a pina tridigital sobre o eixo da pronao-supinao, enquanto na supinao a mo se coloca mais em desvio radial, favorecendo a preenso de sustentao, como quando carregamos uma bandeja. Este encaixe funcional obriga a integrao fisiolgica da articulao rdio-ulnar inferior com a do punho, embora mecanicamente esteja unida articulao rdio-ulnar superior.

1. MEMBRO SUPERIOR

113

Fig.3-8

Fig.3-9

Fig. 3-10

114 FISIOLOGIA ARTICULAR

DISPOSIO GERAL
Em posio de supinao (figs. 3-11, 3-12 e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17): A ulna e o rdio esto um ao lado do outro, a ulna por dentro e o rdio por fora. Os seus eixos longitudinais so paralelos (fig. 3-17, a). Podemos observar: - no esquema frontal (fig. 3-11), onde vemos: a membrana interssea, com a camada superior (1) cujas fibras so oblquas para baixo e para dentro e sua camada posterior (2) de obliqidade inversa, realiza o principal da ligao mecnica em sentido longitudinal e transversal: impede o deslocamento do rdio para baixo, porque o deslocamento para cima bloqueado pelo cndilo umeral, e inclusive aps uma seco dos ligamentos das duas articulaes rdioulnares, por si mesma suficiente para manter os dois ossos em contato. De modo que a grande desconhecida do antebrao; a corda de Weitbrecht (3), elemento fibroso; o ligamento anterior da articulao rdio-ulnar inferior (4). Estes trs elementos esto em tenso durante a supinao e a limitam; o ligamento anular (5), reforado pelo fascculo anterior do ligamento lateral externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo fascculo anterior do ligamento lateral interno do cotovelo (7) (LLI); ligamento triangular (8) visto em seco; no esquema dorsal (fig. 3-11): a membrana interssea (1) com suas duas camadas; ligamento posterior da articulao rdio-ulnar posterior (2); ligamento anular (3) reforado pelo fascculo mdio do LLE do cotovelo (4); - em vista externa (fig. 3-13) o rdio oculta em parte a ulna, e podemos comprovar que h uma leve concavidade anterior do rdio, acentuada no desenho e esquematizada no diagrama b da figura 3-17. Em posio de pronao (figs. 3-14, 3-15 e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17): A ulna e o rdio no esto paralelos, mas esto cruzados: isto pode ser apreciado tanto no esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal (fig. 3-15), e est esquematizado no diagrama da figura 3-17. Em pronao (fig. 3-17, d) o rdio est: por cima, externo com relao ulna, e por baixo, interno com relao ulna.

Em vista de perfil externo (fig. 3-16) podemos observar que o rdio deslocado pela frente da ulna. A sua concavidade, dirigida para trs, lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ulna. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17. Assim sendo, podemos entender que a pronao s pode~se aproximar de 90 de amplitude, sem conseguir alcanar esta cifra, graas curva do rdio no plano sagital. Tambm podemos entender que os msculos flexores, que se localizam pela frente do esqueleto na supinao (fig. 3-18, a), se interpem entre o rdio e a ulna (fig. 3-18, b) durante a pronao, para constituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colcho" que amortece o contato entre ambos os ossos. Simultaneamente a membrana interssea se enrola ao redor da ulna, de modo que, junto com o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por trs do rdio, produzindo a subluxao posterior da cabea ulnar no fim da pronao.

1. MEMBRO SUPERIOR

115

Fig.3-15 Fig.3-13
7 4

Fig.3-12
a

I
b

Fig.3-17 Fig.3-18 Fig.3-14

Fig.3-16

116 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR


(os nmeros das explicaes se correspondem em todas as figuras)

A ,articulao rdio-ulnar superior uma TROCOIDE, as suas superfcies so cilndricas e possui s um grau de liberdade: rotao ao redor do eixo dos dois cilindros encaixados. Podemos comparar, em mecnica, com um simples amortecedor ou, melhor ainda, com um verdadeiro rolamento de bolas (fig. 3-20). Portanto, est constituda por duas superfcies cilndricas: a cabea radial (fig. 3-21) com o seu contorno cilndrico (1) preenchido de cartilagem, mais ampla pela frente e por dentro e que se corresponde com o anel central (1) do amortecedor ou rolamento de bolas. Outras particularidades: a abbada (2), cncava, que se articula (fig. 3-25, seco sagital) com o cndilo umeral (9). Dado que o cndilo no se expande para trs, a abbada entra em contato com ele durante a extenso s pela metade anterior da sua superfcie; o biseI (3) do contorno (ver figo3-21). um anel osteofibroso, claramente visvel na figura 3-19 (segundo Testut), no qual a cabea radial est removida. Se corresponde com o anel perifrico (5 e 6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e est constitudo por: pequena cavidade sigmide da ulna (6) preenchida de cartilagem, cncava de diante para trs, separada da grande cavidade (8) por uma crista romba (7):

ligamento anular (5), intato na figura 3-19 e seccionado na figura 3-21. Faixa fibrosa inserida nas margens anterior e posterior da pequena cavidade sigmide, a sua superfcie interna est preenchida por uma cartilagem, prolongamento da pequena cavidade que ao mesmo tempo :

* um meio de unio: rodeia a cabea radial e a encaixa contra a pequena cavidade sigmide;

* uma superfcie articular: se articula


com o contorno da cabea radial e ao revs da pequena cavidade sigmide, se deforma. O ligamento quadrado de Dnuc (4), segundo meio de unio, est seccionado na figura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento anular seccionado e rdio deslocado, segundo Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olcrano e ligamento anular seccionados, segundo Testut). uma faixa fibrosa que se insere na margem inferior da pequena cavidade sigmide da ulna e na base do contorno interno da cabea radial (fig. 3-24, seco central). Estas duas margens esto reforadas (figs. 3-21 e 3-22) por fibras originadas da margem superior do ligamento anular. O ligamento quadrado representa um reforo da parte inferior da cpsula; o resto desta (10) une as articulaes do cotovelo em um conjunto anatmico.

1. MEMBRO SUPERIOR

117

5-6

Fig.3-19

Fig.3-20

Fig.3-21

2
1

Fig.3-22

2 1

Fig.3-23

Fig.3-25

118 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLGICA DA ARTICULAO

RDIO-ULNAR INFERIOR

(estrutura e constituio mecnica da poro inferior da ulna)

Como a articulao rdio-ulnar superior, a articulao rdio-ulnar inferior tambm uma trocide: as suas superfcies so cilndricas e somente possui um grau de liberdade, ou seja, a rotao em tomo ao eixo dos dois cilindros encaixados. A primeira destas superfcies cilndricas (tig.3-26) est presa pela cabea da ulna. Podemos considerar que a poro inferior da ulna est formada (a) pela penetrao de um cilindro diatisrio (1) num cone epitisrio (2). Mas, necessrio ressaltar que o eixo do cone est deslocado para fora com relao ao do cone do cilindro. Por cima desta slida composio (b), o plano horizontal (3) desprende um tronco de cone (c) e forma a superfcie inferior (4) da cabea da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro secante (5) desprende uma meia-lua slida (6) e determina (e) a formao da superfcie cilndrica (7) da cabea da ulna. necessrio destacar que o cilindro secante (5) no concntrico ao cilindro diatisrio (1), nem ao cone epitisrio (2), estando deslocado para fora. Isto explica a forma da superfcie articular: uma meia-lua "en-

rolada" num cilindro, com uma haste pela frente e outra por trs, que "limitam" o processo estilide da ulna (8), deslocado-a em direo pstero-interna da eptise. Na verdade, esta superfcie no totalmente cilndrica (tig. 3-27) j que o seu gerador est levemente convexo para fora, o que lhe d uma forma de barrilnho inclinado para baixo e para dentro, embora esteja inscrita num cone de vrtice inferior cujo eixo paralelo ao eixo diatisrio da ulna d. A superfcie perifrica da cabea da ulna (A, vista de perfil, B, vista anterior) apresenta uma altura mxima (h) para frente e levemente para fora. A superfcie inferior da cabea da ulna (D) apresenta uma superfcie semilunar cuja largura mxima corresponde com o ponto de mxima altura (h) da superfcie perifrica. Desta maneira, sobre o plano de simetria (seta) esto alinhados: a insero do LU da rdio-ulnar (quadrado) sobre o processo estilide, a insero principal do vrtice do ligamento triangular (estrela), o centro da curva da superfcie perifrica (cruz) e o ponto de mxima altura do contorno.

1. MEMBRO SUPERIOR

119

\
8~

Fig.3-26

Fig.3-27

120 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLGICA

DA ARTICULAO

RDIO-ULNAR INFERIOR

(continuao) (as explicaes so as mesmas para todas as figuras)

A segunda superfcie, a cavidade sigmide do rdio (3), est presa pela epfise do rdio (figs. 3-28 e 3-29), onde est includa nos ramos de desdobramento da margem interna (2). Esta superfcie (3) est "orientada" para dentro (fig. 3-29), cncava de diante para trs, plana ou levemente cncava de cima para baixo, est inscrita na superfcie de um cone de vrtice inferior (fig. 3-27, c). A sua mxima altura se localiza na parte mdia e se articula com a superfcie cilndrica (4) da cabea radial. Na sua margem inferior se insere o ligamento triangular (5) situado no plano horizontal (fig. 5-30, seco frontal). O seu vrtice se insere por dentro, em trs nveis: a fossa localizada entre o processo estilide e a superfcie inferior da cabea da ulna; a superfcie externa do processo estilide da ulna; a superfcie profunda do LU da articulao rdio-carpeana.

Desta forma, o ligamento triangular ao mesmo tempo : - um meio de unio da articulao rdioulnar inferior; - uma supeifcie articular; acima se articula com a cabea ulnar e abaixo com o cndilo carpeano. Devemos ressaltar que a cabea ulnar no se articula com o cndilo carpeano; um septo entre a articulao rdio-ulnar inferior (acima) e a articulao rdiocarpeana (abaixo) (fig. 3-30), que so anatomicamente diferentes, menos nos casos em que: o ligamento triangular, muito bicncavo, esteja perfurado no seu centro; a insero da sua base esteja incompleta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pequena fenda (6), mais freqente com a idade, o que, para alguns autores, seria a prova de sua origem atrfica. Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29) para a cabea radial junto com a cavidade sigmide do rdio. Parte desta cavidade receptora tem a propriedade de se deformar. Funcionando como um autntico "menisco suspenso" entre a articulao rdio-cubital inferior e a rdio-carpeana, o ligamento triangular est submetido a importantes foras (fig. 3-31): trao (seta horizontal), compresso (setas verticais), movimento de ziguezague (setas horizontais) Freqentemente, estas foras se combinam.

Assim sendo, o ligamento triangular ocupa o espao entre a cabea da ulna e o piramidal, constituindo uma "almofada elstica" que se comprime no curso da aduo do punho. As suas margens anterior e posterior so mais espessas, apesar de a seco ser bicncava (fig. 3-29, vista ntero-superior interna). A sua superfcie superior, preenchida de cartilagem, prolonga a cavidade glenide do rdio (8) para dentro, limitada por fora pelo processo estilide radial (1), e se articula com o cndilo carpeano (13).

1. MEMBRO Sl.JPERIOR

121

Fig.3-29 Fig.3-28

Fig.3-31

Fig.3-30

122 FISIOLOGIA

ARTICULAR

DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR SUPERIOR


(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde supinao, os nmeros das explicaes so os mesmos) a inferior (b) pronao;

movimento principal (fig. 3-32) um movimento de rotao da cabea radial (1), ao redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2) osteofibroso, ligamento anular-pequena cavidade sigmide. Este movimento est limitado (fig. 3-33) pela tenso do ligamento quadrado de Dnuc (3) que, desta forma, atua como freio. Por outro lado, no cilndrica, mas levemente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a), oblquo de diante para trs, mede 28 mm, em comparao com os 24 mm do eixo menor. Isto explica que o anel que aperta a cabea radial no pode ser sseo, rgido. Est constitudo, nas suas trs partes, pelo ligamento anular, flexvel, o que permite que se deforme, ao mesmo tempo que proporciona cabea radial uma fixao permanente. Os movimentos secundrios so quatro: 1) abbada radial (1) gira ao contato do cndilo umeral (fig. 3-36); 2) o bisel radial (2) (ver pg. 92) se desliza por baixo da cabea conide (fig. 3-36); 3) o eixo da cabea radial se desloca para fora durante a pronao (fig. 3-35). Este fato se deve forma "ovalada" da cabea radial: na pronao (b) o eixo maior da abbada est transversal, deslocando o eixo xx' para fora, a uma distncia (e) igual metade da diferena entre os dois eixos da abbada e equivalente a 2 mm. A importncia deste deslocamento mecnico primordial: permite que o rdio

se afaste da ulna no momento ideal para que a tuberosidade bicipital possa passar pela fossa supinadora (nela se insere o msculo supinador). A seta branca da figura 3-32, b, indica esta insinuao da tuberosidade bicipital "entre" o rdio e a ulna. 4) o plano da superfcie da cabea radial se inclina para baixo e para fora, durante a pronao (fig. 3-37). Isto se deve ao movimento de rotao do rdio ao redor da ulna durante a pronao: no incio do movimento, em supinao (a), o eixo diafisrio do rdio vertical e paralelo ao da ulna;

no fim do movimento, em pronao (b), o eixo do rdio oblquo para baixo e para dentro: o plano da abbada radial, que perpendicular a este eixo, se inclina para baixo e para fora e forma um ngulo (y) com o plano horizontal. Neste movimento, o eixo diafisrio do rdio "varre" uma poro da superfcie cnica cujo eixo (pontilhado fino) o eixo comum para as duas articulaes rdio-ulnares. Observamos tambm que a ulna valga (ver tambm figo 3-26, pg. 95) que, em supinao aparece claramente (c), pode desaparecer em pronao (d) devido mudana de obliqidade do eixo diafisrio do rdio: em pronao, o eixo global do antebrao se localiza no prolongamento do eixo do brao.

1. MEMBRO SUPERIOR

123

2
2

Fig.3-33
X'

Fig.3-34

Fig.3-35

Fig.3-32

Fig.3-37

124 FISIOLOGIA ARTICULAR

DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR


o deslocamento circular (seta tracejada, figo 3-40, manivela em supinao) em torno de um cilindro, que corresponde cabea ulnar; rotao sobre si mesma, manifestada pela mudana de direo da seta branca (fig. 3-41): o processo estilide radial "se orienta" para fora durante a supinao e para dentro durante a pronao.

Podemos comear pensando que a nIna permanece fixa e que s o rdio mvel. Neste caso (fig. 3-38), o eixo de pronao-supinao na mo se localiza no nvel do lado ulnar e do quinto dedo (o eixo est indicado por uma cruz preta). Isto acontece quando o antebrao, apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de pronao-supinao sem perder o contato com a mesa. O principal movimento (fig. 3-39) uma translao circunferencial da poro inferior do rdio ao redor da ulna. supinao: rdio e ulna vistos de baixo aps ablao do carpo e do ligamento triangular. Amplitude de 90. pronao: amplitude de 85.

Quando o rdio gira ao redor da ulna, passando da supinao pronao, a congruncia articular (concordncia geomtrica das superfcies) varia. Isto devido a: por um lado, as superfcies articulares no so superfcies de revoluo; o seu raio de curva varia: mais curto no centro que nas extremidades; por outro lado, o raio de curva da cavidade sigmide levemente maior que o da cabea ulnar.

Este movimento de translao circunferencial fica explcito quando o rdio comparado a uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetria de um ramo (o outro permanece fixo) uma translao circunferencial:

1. 1-lEMBRO SUPERIOR

125

SUPINAO

PRONAO

Fig.3-39 Fig.3-38

I -I Fig.3-40 Fig.3-41

126 FISIOLOGIA ARTICULAR

DINMICA DA ARTICULAO RDIO-ULNAR INFERIOR


(continuao)

Portanto, existem posies incongruentes (fig. 3-42), em supinao (B), a cabea ulnar s entra em contato com a cavidade sigmide atravs de uma pequena parte da sua superfcie e os raios de curva so pouco concordantes, da vem esta escassa congmncia; e em mxima pronao (C), est agravada por uma verdadeira subluxao posterior da cabea ulnar, e uma posio de mxima congruncia que, em geral se corresponde com a posio intermdia ou posio zero (nula): a mxima altura da superfcie perifrica coincide com a altura mxima da cavidade sigmide de maneira que, simultaneamente, o contato entre as superfcies mximo enquanto coincidam os raios da curva. Durante os movimentos de pronao-supinao, o ligamento triangular "varre" literalmente a superfcie inferior da cabea ulnar (fig. 3-43) como se fosse um limpador de pra-brisas, mas o que provoca a descentralizao do seu ponto de insero ulnar o que proporciona a notvel variao do seu estado de tenso: a tenso mnima em mximas supinao e pronao (B e C); pelo contrrio, a tenso mxima na posio de mxima congruncia, que se corresponde com a maior altura da superfcie perifrica da cabea ulnar, porque o ligamento "percorre" o caminho mais longo entre a sua insero e o contorno da cabea (D).

das superfcies associada com tenso ligamentar mxima. Neste caso no uma posio de bloqueio intermdio, embora possamos observar a distribuio de funes entre o ligamento triangular e a membrana interssea: em mximas pronao e supinao, o ligamento triangular est estendido, porm a membrana interssea est tensa. Observamos que os ligamentos anterior e posterior da articulao rdio-ulnar inferior, pequenos espessamentos capsulares, no desempenham nenhuma funo nem na coaptao, nem na limitao dos movimentos; em posio de estabilidade mxima, perto da posio intermdia, o ligamento triangular est tenso e a membrana interssea est distendida, a menos que os msculos que se inserem nela provoquem a sua tenso novamente.

Em resumo, podemos afirmar que a coaptao da articulao rdio-ulnar inferior est fixa por duas formaes anatmicas desconhecidas freqentemente no tratamento das leses traumticas desta zona: a membrana interssea, cuja funo primordial, e o ligamento triangular. A pronao est limitada pelo impacto de rdio contra a ulna, da vem a importncia da leve concavidade da difise radial para frente, de maneira que atrasa o contato. A supinao est limitada pelo impacto do extremo posterior da cavidade sigmide contra o processo estilide ulnar atravs do tendo do extensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode deter este movimento que, apesar disso, consegue amortecer o tnus dos msculos pronadores.

De maneira que podemos nos referir a uma posio de estabilidade mxima da articulao rdio-ulnar inferior, que se corresponde, em geral, co~ a posio intermdia de pronao-supinao. E o que denominamos "c1ose-packed position" de Mac Conai11: congmncia mxima

1. MEMBRO SUPERIOR 127

c
Fig.3-42

Fig.3-43

128 FISIOLOGIA

ARTICULAR

o EIXO

DE PRONAO-SUPINAO
Quando estas duas articulaes deixam de ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzida de um ou de ambos os ossos, a pronao-supinao se encontra comprometida dado que no existem duas charneiras para o mesmo segmento mvel: o caso de uma porta cujas dobradias deixam de estar alinhadas e que necessitaria se partir em duas para poder abrir totalmente. Se a pronao-supinao se realiza ao redor de um eixo que passa pela coluna do polegar, o rdio gira ao redor do processo estilide radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que no a charneira da pronao-supinao, e a extremidade inferior da ulna sofre urna translao seguindo um semicrculo que a desloca para baixo e para fora, sem deixar de permanecer paralela a si mesma. O componente vertical deste movimento pode-se explicar por um movimento de extenso seguido por um movimento de flexo na articulao mero-ulnar. Com relao ao deslocamento para fora, parece difcil, em vista da sua amplitude (quase duas vezes a amplitude do punho) explicar, como fazemos at agora, por um movimento de lateralidade numa articulao troclear to fechada quanto a da mero-ulnar. M.C. Dbjay props recentemente uma explicao mais mecnica e satisfatria: a rotao externa associada com o mero sobre o seu eixo longitudinal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento externo da cabea ulnar (A) enquanto o rdio gira sobre si mesmo (B).

At agora tratamos a fisiologia da articulao rdio-ulnar inferior (RUI) isoladamente, mas fcil compreender que existe um par funcional entre a articulao rdio-ulnar inferior e a superior, porque estas duas articulaes esto mecanicamente unidas de maneira que uma no pode funcionar sem a outra. Este par funcional se encontra em dois nveis: o dos eixos e o da congruncia. As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais: o seu funcionamento normal necessita de que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' que constitui a charneira de pronao-supinao e passa pelo centro das cabeas ulnar e radial. Durante o seu movimento com relao ulna, ao redor deste eixo, o rdio se desloca sobre um segmento de superfcie cnica, aberto por trs, de base inferior e cujo vrtice se situa no nvel da articulao cndilo-radial. Estando a cabea ulnar fixa, a pronao-supinao se realiza por rotao da epfise radial inferior ao redor do eixo da articulao rdio-ulnar inferior que tambm o da rdio-ulnar superior. Esta situao a nica em que o eixo de pronao-supinao se confunde com a cherneira de pronao-supinao. As duas articulaes rdio-ulnares so coaxiais igual s duas dobradias de uma porta (fig. 3-45): os seus eixos esto sobre uma mesma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem dificuldade (a).

1. MEMBRO SUPERIOR

129

Fig.3-46

Fig.3-45

Fig.3-44

130 FISIOLOGIA ARTICULAR

o EIXO

DE PRONAO-SUPINAO
(continuao)

Para confirmar esta hiptese seriam necessrias radiografias precisas ou registros eletromiogrficos dos rotadores, para ser objetivos, demonstrando que a sua amplitude de 5 a 20. Se a experincia a confirmasse, esta hiptese somente seria vlida no caso da pronao-supinao com o cotovelo flexionado em um ngulo reto, quando alcana a sua amplitude mxima (supinao de 90 e pronao de 80-85). Com o cotovelo em extenso total, a ulna est imobilizada devido ao encaixe do olcrano na sua fossa e se o cotovelo for imobilizado com firmeza podemos comprovar que a pronao quase nula, enquanto a supinao se mantm intata em toda a sua amplitude. A pronao perdida compensada por uma rotao interna do mero. No curso da extenso do cotovelo existiria um "ponto de transio" no qual a rotao associada com o mero seria nula. Que podemos dizer sobre a limitao da pronao em 45 com o cotovelo completamente tlexionado? Parece que o mero no pode girar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que necessrio um deslocamento para fora da cabea ulnar mediante um movimento de lateralidade externa na trc1ea do cotovelo. Entre os dois casos extremos, em que o eixo de pronao-supinao passa pelo lado ulnar ou pelo lado radial do punho, a pronao-supinao normal baseada na preenso tridigital (fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo intermedirio que passa pela epfise inferior do rdio,

perto da cavidade sigmide (fig. 3-49): o rdio gira sobre si mesmo aproximadamente 180 e a ulna desloca, sem nenhuma rotao, por uma trajetria em arco de crculo de igual centro, integrando um componente de extenso E e um componente de lateralidade externa L. O eixo de pronao-supinao ZZ', sem materializar, na verdade totalmente diferente da charneira de pronao-supinao (fig. 3-50) que, deslocado de XX' para YY' pela cabea ulnar descreve um segmento de superfcie cnica cuja cavidade est "orientada" para frente. Definitivamente, no existe uma pronaosupinao, mas vrias pronaes-supinaes, das quais a mais comum se realiza sobre um eixo que passa pelo rdio e ao redor do qual "giram" os dois ossos. O eixo de pronao-supinao, geralmente diferente da charneira de pronao-supinao, um eixo sem materializar, varivel e evolutivo. O fato de que este eixo de pronao-supinao esteja sem materializar e no esteja fixo no significa de jeito nenhum que no exista; neste caso tambm no existiria o eixo de rotao da Terra. O fato de que a pronao-supinao seja uma rotao permite deduzir exatamente que o eixo de pronao-supinao existe, real embora imaterial, e que se confunde com a chameira de pronao-supinao excepcionalmente, mas a sua posio com relao ao esqueleto depende tanto do tipo de pronao~supinao quanto do seu estado em cada instante.

1. MEMBRO

SUPERIOR

131

Fig.3-48

L
~111111111111111111111111111111l~

i I
I

I I I I I
,

Fig.3-49

Y'

Z''f

Fig.3-50

132

FISIOLOGIA

ARTICULAR

AS DUAS ARTICULAES RDIO-ULNAR SO CO-CONGRUENTES

o par funcional das articulaes rdio-ulnar se destaca pela sua congruncia simultnea: a posio de estabilidade mxima da articulao rdio-ulnar inferior (RUI) e a da articulao rdio-ulnar superior (RUS) se consegue com o mesmo grau de pronao-supinao (fig. 3-51). Ou seja, quando a cabea da ulna se situa na sua altura mxima (h) na avidade sigmide do rdio, o contorno da cabea radial tambm alcana a sua altura mxima (y) na pequena cavidade sigmide da ulna. O plano de simetria da cavidade sigmide do rdio (s) e o da cabea radial (T), que passam pelo ponto de maior altura do contorno, formam um ngulo diedro para dentro e para frente ou um ngulo de toro do rdio igual ao ngulo de toro da ulna determinado da mesma maneira pelo plano de simetria da cabea ulnar (passando pelo ponto de maior altura do contorno) e pelo da pequena cavidade sigmide da ulna.
Porm, este ngulo varia dependendo de cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer suficiente observar uma ulna "em escapada" pela sua extremidade inferior. Dependendo da posio do estilide ulnar e do ponto de mxima altura no contorno da cabea, podem aparecer trs casos: a) o processo estilide est situado exatamente por trs: o plano de simetria (S) da cabea ulnar coincide com o plano sagital (F), que contm a crista romba da grande cavidade sigmide. No existe nem "avano" nem "atraso" para a pro-

nao e a posio de estabilidade mxima coincide com a posio intermdia de pronao-supinao; b) o processo estilide est situado por trs e levemente para dentro: o plano de simetria da cabea ulnar (S) forma um ngulo aberto para frente e para fora de 20 com o plano sagital (F). Se avalia em -20 e se diz que existe um "atraso de 20 da pronao". A posio de estabilidade mxima no coincide com a posio intermdia. Est em supinao de 20 de maneira que a pronao completa menos ampla que no caso anterior; c) o processo estilide est situado por trs e levemente para fora: desta vez existe um ngulo de "avano da pronao", por exemplo de 15, avaliado + 15, e a posio de estabilidade mxima a de 15 de pronao, e a amplitude da pronao mxima maior que nos dois casos anteriores. Para cada um dos trs casos existe um ngulo diferente de toro da ulna, sendo mais agudo quanto mais acentuado seja o "avano da pronao". Embora em todos os casos o ngulo de toro da ulna (u) seja igual ao ngulo de toro do rdio (r), o que determina a congruncia simultnea das duas articulaes rdio-ulnares. Um estudo estatstico sobre numerosos casos permitiria, sem dvida, conhecer as variaes e as distribuies dos ngulos.

1. MEMBRO SUPERIOR

133

t)

Fig.3-51
SnF

Fn +150

Fig.3-52

134 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOTORES DA PRONAO-SUPINAO:

OS MSCULOS

Para poder compreender a forma de atuar dos msculos rotadores devemos analisar, desde um ponto de vista mecnico, a forma do rdio (fig. 3-53). Este osso est constitudo por trs segmentos cuja unio representa, de maneira aproximada, uma manivela. o colo (segmento superior, oblquo para baixo e para dentro) forma com o segmento mdio (poro mdia da difise, oblqua para baixo e para fora) um ngulo obtuso aberto para fora, cujo vrtice (seta 1) est ocupado pela tuberosidade bicipital, insero do bceps. Estes dois segmentos descrevem, em conjunto, a "curva supinadora" do rdio; o segmento mdio constitui, com o segmento inferior (oblquo para baixo e para dentro), um ngulo obtuso aberto para dentro, cujo vrtice (seta 2) o ponto de insero do pronador redondo. Ambos os segmentos descrevem, em conjunto, a "curva pronadora" do rdio.

Os msculos pronadores-supinadores so quatro, associados de dois em dois. Para cada um dos movimentos existem: ,um msculo curto e plano, cuja ao a de "desenrolar" (ver seta 1); um msculo longo que se insere no vrtice de uma curva (ver seta 2).

Msculos motores da supinao (figs. 3-55 e 3-56; seces, lado direito, vista do fragmento inferior). So os seguintes: 1) o supinador (1), enrolado em tomo do colo do rdio (fig. 3-56, a): atua ao "desenrolar-se";
2) o bceps (2), que se insere no vrtice da curva supinadora no nvel da tuberosidade bicipital (fig. 3-56, b): atua por trao e mostra a sua mxima eficcia quando o cotovelo est em ftexo de 900 E o msculo mais potente de todos os que intervm na pronao-supinao, o que explica que se enrole como um parafuso "supinando", com o cotovelo ftexionado.

preciso ressaltar que a "manivela radial" oblqua com respeito ao seu eixo (esquema pequeno): de fato, este eixo xx', que o eixo de pronao-supinao, passa pelos extremos dos ramos e no pelos prprios ramos. De maneira que os vrtices das duas curvas se localizam a um lado e a outro do eixo. O eixo xx' comum para as duas articulaes rdio-ulnares; esta coincidncia dos dois eixos indispensvel para poder realizar a pronao-supinao. Isto requer que os dois ossos estejam ntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou em separado. Existem duas formas de mover essa manivela (fig. 3-54): - "desenrolar" um tracionador enrolado em um dos ramos (seta 1); ~ puxar do vrtice de uma das curvas (seta
2).

Msculos motores da pronao (figs. 3-57 e 3-58). So os seguintes: 1) o pronador quadrado (1), enrolado ao redor da extremidade inferior da ulna: atua "desenrolando" a ulna com relao ao rdio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito); 2) o pronador redondo (2), que se insere no vrtice da curva pronadora, atua por trao, mas o seu momento de ao fraco, especialmente com o cotovelo em extenso.
Os msculos pronadores so menos potentes que os supinadores: na tentativa de desaparafusar um parafuso bloqueado, necessria a ajuda da pronao obtida mediante a abduo do ombro. Apesar do seu nome, o braquiorradial no supinador, mas ftexor do cotovelo. No supinador inclusive na posio zero, a no ser a partir da pronao completa. Paradoxalmente, a partir da supinao completa, pronador at a posio zero. Existe somente um nervo para a pronao: o mediano. Dois nervos para a supinao: o radial o msculo-cutneo (no caso do bceps).

Esta a forma de atuar dos msculos pronadores-supinadores.

1. tvfEMBRO SUPERIOR

135

Fig.3-57

Fig.3-58

Fig.3-54

Fig.3-56

136 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ALTERAES MECNICAS DA PRONAO-SUPINAO


Fraturas dos dois ossos do antebrao (figs. 3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne). O deslocamento dos fragmentos diferente dependendo da localizao das linhas de fratura; est condicionado pelas aes musculares. 1) se a linha de fratura radial se localiza no tero superior (fig. 3-59), separa fragmentos sobre os que atuam msculos com a mesma funo: supinadores no fragmento superior, pronadores no fragmento inferior. Neste caso, o deslocamento (rotao dos fragmentos um com relao ao outro) ser mximo: o fragmento superior estar em pronao mxima e o inferior em supinao mxima; 2) se a linha de fratura radial se localiza na poro mdia (fig. 3-60), o deslocamento ser normal. De fato:

da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61) (operao de M. Kapandji e Sauv); 2) luxao da cabea radial Associa-se com freqncia (fig. 3-62) a uma fratura por impacto direto (seta branca) da ulna (fratura de Monteggia). A luxao da cabea radial para cima (seta preta) se produz quando o bceps se contrai (seta tracejada): para realizar a oponncia desta ao luxante do bceps, necessrio reconstruir cirurgicamente um ligamento anular.
Fraturas da poro inferior do rdio

a pronao do fragmento inferior realizada exclusivamente pelo pronador quadrado; - a supinao do fragmento superior moderada pelo pronador redondo. O deslocamento fica reduzido pela metade. A reduo deve corrigir o desvio angular e tambm restabelecer as curvas de ambos os ossos, principalmente do rdio: - curva no plano sagital, de concavidade anterior. Se desaparece ou fica invertida, a pronao menos ampla; ~ curvas no plano frontal, na prtica a CUIva pronadora, sem a qual a pronao fica limitada pela ineficcia do pronador redondo.
Luxaes das articulaes rdio-ulnares

Durante as fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-63), a basculao externa da epfise radial (A) provoca uma incongruncia da articulao rdio-ulnar inferior e uma tenso exagerada do ligamento triangular. Se no reduzimos o deslocamento com preciso e se a consolidao se realiza com um calo vicioso, a pronao-supinao pode estar gravemente alterada. Quando o traumatismo suficientemente intenso para arrancar o ligamento triangular, fato que observamos em radiografias, o resultado o mesmo. Em alguns casos (B), o ligamento triangular arranca a sua insero interna, isto , a estilide radial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca duas conseqncias: - uma luxao da articulao rdio-ulnar inferior com distase, limitada unicamente pela membrana interssea; - uma entorse grave do ligamento lateral interno da articulao rdio-carpeana. A basculao posterior das fraturas da poro inferior do rdio (fig. 3-64) tambm prejudica a pronao-supinao: a) em estado normal os eixos das superfcies radial e ulnar se confundem; b) quando o fragmento epifisrio inferior do rdio realiza a basculao para trs, o eixo da superfcie radial forma com o da superfcie ulnar um ngulo aberto para baixo e para trs: a congruncia das superfcies articulares desaparece.

1) luxao da articulao rdio-ulnar inferior Pode ocorrer de forma isolada ou associada com uma fratura da difise radial. O seu tratamento complicado e pode provocar a resseco da cabea ulnar (operao de Darrach) ou a sua reposio. Somente podemos repor e fixar com parafuso se provocamos uma pseudo-artrose intencionada por resseco segmentria

..... "1

,
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I I I I

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p

Fig.3-59 Fig.3-61

Fig.3-63

Fig.3-62

138 FISIOLOGIA ARTICULAR

COMPENSAES

E POSIO FUNCIONAL
e a posio de semi-pronao (figs. 3-68 e 3-69): segurar uma colher ou escrever.

"A supinao se realiza com o antebrao" (fig. 3-65) De fato, como a posio normal do membro superior ao longo do corpo com o cotovelo flexionado, no existe outra possibilidade de realizar a supinao se no for nas articulaes rdioulnares exclusivamente: verdadeira supinao.

A posio funcional corresponde a um estado de equilbrio natural entre os grupos musculares antagonistas e, portanto, com o mnimo gasto muscular possvel. O movimento de pronao-supinao imprescindvel para levar os alimentos boca. De fato, quando pegamos um alimento de um plano horizontal (uma mesa ou o cho), a mo realiza a sua aproximao em pronao, para pegar o objeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar o alimento at a boca necessrio flexionar o cotovelo ao mesmo tempo que se apresenta o alimento realizando um movimento de supinao. necessrio fazer duas advertncias: a supinao "poupa" a flexo do cotovelo: se fosse necessrio levar o mesmo objeto at a boca mantendo uma atitude de pronao, para realizar este gesto precisamos de uma maior flexo do cotovelo; o bceps o msculo que melhor se adapta a este movimento "alimentar", j que flexor do cotovelo e supinador.

. o movimento que se realiza quando abrimos uma fechadura com chave.


O fato de que o ombro no intervm na supinao explica a dificuldade para compensar a paralisia da supinao. Contudo, isto se atenua porque a paralisia completa da supinao rara, porque o bceps possui uma inervao diferente (nervo msculo-cutneo) da do supinador (nervo radial). "A pronao (fig. 3-66) se realiza com o ombro"

Porm, no caso da pronao, a ao dos msculos pronadores puros pode-se ampliar com relativa facilidade ou pode-se compensar com uma abduo do ombro. O movimento realizado para virar o contedo de uma panela. Posio funcional Esta posio se situa entre: a posio intermdia (fig. 3-67) utilizada, por exemplo, para segurar um martelo;

1. MEMBRO SUPERIOR

139

Fig.3-66

Fig.3-67

Fig.3-68

~.

Fig.3-69

140 FISIOLOGIA ARTICULAR

SIGNIFICADO

articulao distal do membro superior, permite que a mo - segmento realizador - se coloque numa posio tima para a preenso. De fato, o complexo articular do punho possui dois graus de liberdade. Com a pronao-supinao, rotao do antebrao sobre o seu eixo longitudinal, a mo pode-se orientar em

o punho,

qualquer ngulo para pegar ou segurar um objeto. O complexo articular do punho compreende duas articulaes: - a rdio-carpeana, que articula a glenide antebraquial com o cndilo carpeano; - a mdio-carpeana, que articula entre elas as duas fileiras dos ossos do carpo.

1. MEMBRO SUPERIOR 141

142 FISIOLOGIA

ARTICULAR

DEFINIO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO


Os movimentos do punho (fig. 4-1) se realizam em torno de dois eixos, com a mo em posio anatmica, isto , em mxima supinao: -.- um eixo AA', transversal, que pertence ao plano frontal (tracejado vertical). Este eixo condiciona os movimentos de ftexo-extenso que se realizam no plano sagital (tracejado horizontal): flexo (seta 1): a superfcie anterior ou palmar da mo se aproxima da superfcie anterior do antebrao; extenso (seta 2): a superfcie posterior ou dorsal da mo se aproxima da superfcie posterior do antebrao. prefervel no utilizar os termos ftexo dorsal e, com maior motivo, ftexo palmar, por tratar-se de uma tautologia.

um eixo BB', ntero-posterior que pertence ao plano sagital (tracejado horizontal). Este eixo condiciona os movimentos de aduo-abduo que se realizam no plano frontal (tracejado vertical): aduo ou desvio ulnar (seta 3): a mo se aproxima do eixo do corpo e o seu lado interno - ou lado ulnar (do dedo mnimo) -, forma, com o lado interno do antebrao, um ngulo obtuso aberto para dentro; abduo ou desvio radial (seta 4): a mo se afasta do eixo do corpo e o seu lado externo - ou lado radial (do po~ legar) -, forma, com o lado externo do antebrao, um ngulo obtuso aberto para fora.

1. MEMBRO SUPERIOR 143

f\g.4-"\

----------

144 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Movimento de abduo-aduo (fig. 4-2) A amplitude dos movimentos medida a partir da posio de referncia (a): o eixo da mo, representado pelo terceiro metacarpeano e terceiro dedo, se localiza no prolongamento do eixo do antebrao. A amplitude do movimento de abduo ou desvio radial (b) no excede os 150 A amplitude de aduo ou desvio ulnar (c) de 450, quando medimos o ngulo na linha que une o centro do punho com a poro distal do terceiro dedo (linha tracejada). Contudo, esta amplitude diferente dependendo do que consideramos: - o eixo da mo: em cujo caso de 300; o eixo do dedo mdio: em cujo caso de
550

em geral, a amplitude dos movimentos de aduo-abduo mnima em flexo forada ou em extenso do punho, posies nas quais os ligamentos do carpo esto tensos. mxima na posio de referncia ou em leve flexo, porque os ligamentos se distendem.

Movimentos de flexo-extenso (fig. 4-3) A amplitude dos movimentos medida a partir da posio de referncia (a): punho alinhado, superfcie dorsal da mo no prolongamento da superfcie posterior do antebrao. A amplitude da flexo (b) de 850, isto , que no alcana os 900 A amplitude da extenso (c), incorretamente denominada "flexo dorsal", tambm de 850, de modo que tambm no alcana os
900

Isto se deve a que a aduo da mo se associa com a aduo dos dedos. Todavia, na prtica, podemos considerar que a amplitude da aduo de 450 Devemos ressaltar vrios fatos: o desvio ulnar de duas a trs vezes mais amplo do que o desvio radial; o desvio ulnar mais amplo em supinao que em pronao (Sterling Bunnel), quando no ultrapassa os 25-300;

Como no caso dos movimentos laterais, a amplitude dos movimentos depende do grau de distenso dos ligamentos do carpo: a flexo-extenso mxima quando a mo no se encontra nem em abduo nem emaduo;

-- a flexo-extenso de menor amplitude quando o punho est em pronao.

1. MEMBRO SUPERIOR

145

a
b

Fig.4-2

Fig.4-3

146 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO
movimento de circunduo se define como a combinao dos movimentos de flexo-ex-

DE CIRCUNDUO

A figura 4-5 mostra a parte da base do cone de circunduo (c): o corte do cone pelo plano frontal (a) com a posio de abduo R-aduo C e o eixo do cone de circunduo OA; o corte do cone pelo plano sagital (b) com a posio de flexo F e a posio de extenso E.

tenso com os movimentos de aduo-abduo.


Ento, um movimento que se realiza, simultaneamente, com relao aos dois eixos da articulao do punho. Quando o movimento de circunduo alcana a sua mxima amplitude, o eixo da mo descreve uma superfcie cnica no espao, denominada "cone de circunduo" (fig. 4-4). Este cone tem um vrtice O, localizado no "centro" do punho, e uma base, representada na figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a trajetria que segue a ponta do dedo mdio durante o movimento de mxima circunduo. Alm disso, o citado cone no regular, a sua base no circular. Isto se deve a que a amplitude dos diferentes movimentos elementares no simtrica com relao ao prolongamento do eixo do antebrao 00'. Sendo a amplitude mxima no plano sagita! FOE e mnima no plano frontal ROC, o cone achatado no sentido transversal e podemos comparar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com um eixo maior ntero-posterior FE. Inclusive est deformada pela parte interna C, devido maior amplitude do desvio ulnar. Por conseguinte, o eixo do cone de circunduo OA no se confunde com 00', mas que se encontra em desvio ulnar de 15. Por outro lado, a posio da mo em aduo de 15 corresponde posio de equilbrio entre os msculos que dirigem o desvio. um elemento da posio funcionaL

A amplitude dos movimentos do punho menor em pronao do que em supinao, de modo que o cone de circunduo menos "aberto" em pronao. Contudo, graas aos movimentos associados de pronao-supinao, o achatamento do cone de circunduo pode-se compensar de certo modo, e o eixo da mo pode ocupar todas as posies no interior de um cone cujo ngulo de abertura de 160 a 170. Alm disso, como em todas as articulaes com dois eixos e dois graus de liberdade, do mesmo modo que vamos expor mais adiante ao falar da articulao trapzio-metacarpeana, um movimento simultneo ou sucessivo em torno de dois eixos ocasiona uma rotao automtica ou inclusive uma rotao conjunta (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal do segmento mvel, a mo, que orienta a palma em direo oblqua com relao ao plano da superfcie anterior do antebrao. Isto no est claro, salvo nas posies de extenso-aduo e de flexo-aduo, embora no tenha a mesma importncia funcional que no caso do polegar.

1. MEMBRO SUPERIOR

147

Fig.4-4

/
E

/ O'

c
R

Fig.4-5

148 FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO
o complexo
1)

ARTICULAR DO PUNHO

articular

do punho (fig. 4-6)

inclui duas articulaes:

a articulao rdio-carpeana entre a poro inferior do rdio e os ossos da fileira superior do carpo;

Os ligamentos anterior e posterior (fig. 4-11, vista externa esquemtica) que sero estudados com detalhe mais adiante:
3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema ligamentar anterior) se insere no lado anterior da glenide radial e do colo do osso capitato; 4) o ligamento (ou complexo ligamentar) posterior, que tambm constitui uma faixa posterior. Os dois ligamentos anterior e posterior se fixam no carpo nos pontos de "incio" do eixo BB' de abduo-aduo. Sempre considerando, numa primeira aproximao, que o carpo constitui um bloco nico, o que est longe de ser verdade como veremos mais adiante, a entrada em ao dos ligamentos da rdio-carpeana se decompe da seguinte maneira: nos movimentos de aduo-abduo (figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores), so os ligamentos anteriores os que trabalham. Partindo da posio de repouso (fig. 4-8), podemos observar que: durante a aduo (fig. 4-9), o ligamento externo est tenso e o interno est distendido; durante a abduo (fig. 4-10), se produz o fenmeno inverso.

2) a articulao mdio-carpeana entre a fileira superior e a fileira inferior do carpo.

A articulao rdio-carpeana
A articulao rdio-carpeana uma articulao condilar (fig. 4-7): a superfcie do cndi10 carpeano,

considerada como um bloco, apresenta duas curvas convexas: uma curva transversal (seta 1), de raio R e cujo eixo BB' ntero-posterior: esta curva se corresponde com os movimentos de aduo-abduo; uma curva ntero-posterior (seta 2), de raio r (menor que R) e cujo eixo AA' transversal: esta curva se corresponde com os movimentos de flexo-extenso. passa pela

No esqueleto: eixo AA' de f1exo-extenso

interlinha semilunar-osso capitato;


eixo BB' de aduo-abduo passa pela cabea do osso capitato, perto de sua superfcie articular.

Os ligamentos da articulao rdio-carpeana se organizam em dois sistemas: Os ligamentos laterais (fig. 4-8):
1) o ligamento lateral externo, que se estende do processo estilide radial at o escafide; 2) o ligamento lateral interno, que se estende do processo estilide ulnar ao piramidal e ao pisiforme. A insero inferior destes dois ligamentos se localiza, aproximadamente, no ponto de "incio" do eixo AA' de flexo-extenso.

O ligamento anterior, fixo perto do centro de rotao, participa pouco. Nos movimentos de flexo-extenso (figs. 4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), so, principalmente os ligamentos anterior e posterior os que mais trabalham. Partindo da posio de repouso (fig. 4-11), podemos observar que: o ligamento posterior est tenso durante a f1exo (fig. 4-12); o ligamento anterior est tenso durante a extenso (fig. 4-13).

Os ligamentos laterais participam pouco.

A'

Fig.4-7

Fig.4-9

.... ....

....

I
Fig.4-13

4~4J. L3
Fig.4-12 Fig.4-11

150 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAES RDIO-CARPEANAS E MDIO-CARPEANAS


As superfcies articulares da rdio-carpeana so (figs. 4-14 e 4-15): o cndilo carpeano e a glenide antebraquial. Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), podemos observar como o cndilo carpeano formado pela justaposio da superfcie superior dos trs ossos da fileira superior que so, de fora para dentro: -- o escafide (1), o semilunar (2), o piramidal (3), unidos entre si pelos ligamentos escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl). Observar que o pisiforme (4) no participa da formao do cndilo carpeano, e com mais razo os ossos da fileira inferior, o trapzio (5), o trapezide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou ganchoso (8), unidos entre si pelos trs ligamentos trapzio-trapezideo (tt), trapzio-osso capitato (toc) e hamato-osso capitato (hoc). A superfcie superior do escafide, do semilunar e do piramidal tem uma camada de cartilagem, igual aos ligamentos que unem estes trs ossos entre si, formando uma superfcie contnua. Numa vista da articulao aberta (fig. 4-14, segundo Testut), podemos observar, alm do cndilo carpeano com as superfcies articulares do escafide (1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfcie cncava da glenide antebraquial constituda por: - poro inferior do rdio (9), por fora, cuja superfcie inferior, cncava e coberta com cartilagem fica dividida por uma crista romba em duas superfcies articulares que se correspondem aproximadamente com o escafide (10) e o semilunar (11); - superfcie inferior do ligamento triangular (12), cncavo e coberto com cartilagem, o seu vrtice se insere no processo estilide ulnar (13); a cabea ulnar (14) o ultrapassa levemente pela frente e por trs; algumas vezes, a sua base no se insere totalmente, provocando o aparecimento de uma pequena fenda (15) que comunica a rdio-carpeana com a rdio-ulnar inferior. A cpsula (16), desenhada intata na sua parte posterior, une o cndilo com a glenide. A mdiocarpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada ,aberta por sua superfcie posterior), situada entre as duas fileiras do ossos do carpo, compreende: - a superfcie superior, em vista psteroinferior. Est constituda de fora para dentro por:

escafide, com: duas superfcies articulares inferiores, levemente convexas, uma (1) para o trapzio, outra (2), por dentro, para o trapezide; uma superfcie articular interna (3), de concavidade acentuada, para o osso capitato; superfcie articular inferior do semillllzar (4), cncava abaixo, que se articula com a cabea do osso capitato; superfcie articular inferior do piramidal (5), cncava abaixo e para fora, que se articula com a superfcie superior do osso hamato. O pisiforme, articulado sobre a superfcie anterior do piramidal, no participa na formao da interlinha mdio-carpeana. - a superfcie inferior, em vista pstero-superior. Est constituda de fora para dentro por: superfcie articular superior do trap:.:io (6) e do trapezide (7); cabea do osso capitato (8), que se articula com o escafide e o osso capitato; superfcie superior do osso hamato (9), sua maior parte se articula com o piramidaL e uma pequena superfcie articular (I O) que entra em contato com o semilunar. Considerando que cada uma das fileiras do carpo formam um bloco, podemos comprovar que a interlinha mdio-carpeana est constituda por duas partes: - uma parte externa, formada por superfcies articulares planas (trapzio e trapezide sobre a base do escafide), articulao tipo artrdia; - uma parte interna, constituda pela superfcie convexa, em todos os sentidos, da cabea do osso capitato e do osso hamato, que se encaixa na superfcie cncava dos trs ossos da fileira superior: uma articulao condilar. Os movimentos numa articulao deste tipo esto condicionados pela maior ou menor elasticidade dos ligamentos que permite um determinado 'jogo" mecnico. So os movimentos de flexo-extenso, de desvio lateral e de rotao em tomo do eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudlos mais detalhadamente.

1. MEMBRO SUPERIOR 151

. 10

14

Fig.4-14

Fig.4-15

Fig.4-16

152 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO RDIO-CARPEANA E DA MDIO-CARPEANA


Usamos como referncia a N. Kuhlmann (1978) para ressaltar os elementos novos na descrio dos ligamentos da articulao rdio-carpeana e da mdio-carpeana. Como poderemos ver mais adiante, este conceito moderno do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na verdade, na sua adaptao s alteraes que derivam dos movimentos do punho. Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem: - os dois ligamentos laterais da rdio-carpeana: o ligamento lateral interno, que se origina no processo estilide ulnar e se entrelaa com a insero do triangular (1), no nvel de seu vrtice. A seguir, se divide num fascculo posterior estilo piramidal (2) e um fascculo anterior estilo-pisiforme (3); o ligamento lateral externo, tambm constitudo por dois fascculos que se originam no processo estilide radial: um fascculo posterior (4), que se expande do vrtice do processo estilide at a superfcie extema do escafide para inserir-se por baixo da superfcie articular superior, e umfascculo anterior (5), muito espesso e resistente que se estende do lado anterior do processo estilide at o tubrculo do escafide; - o ligamento anterior da rdio-carpeana, constitudo por dois fascculos: por fora, o fascculo rdio-lunar anterior (6), que se estende obliquamente por baixo e por dentro do lado anterior da glenide radial at o haste anterior do semilunar; da vem a denominao de freio anterior do lunar; por dentro, o fascculo rdio-piramidal anterior (7), recentemente individualizado por N. Kuhlmann; suas inseres superiores ocupam a metade interna do lado anterior da glenide e todo o lado anterior da cavidade sigmide do rdio, onde se entrelaa com as inseres radiais do ligamento anterior (8) da rdio-ulnar inferior; este ligamento, de forma triangular, forte e resistente, se dirige para baixo e para dentro para inserir-se na superfcie anterior do piramidal, por fora da sua superfcie articular junto com o pisiforme; constitui a parte anterior da "tira do piramidal", que voltaremos a ver mais adiante; - os ligamentos da mdio-carpeana: o ligamento rdio-capital (9), que se estende obliquamente por baixo e por dentro da parte externa do lado anterior da glenide at a superfcie anterior do osso capitato. Est includo no mesmo plano fibroso que 9s fascculos rdio-lunar e rdio-piramidal. E um ligamento anterior da rdio-carpeana e da mdio-carpeana ao mesmo tempo; o ligamento lunatocapital (10), que se estende verticalmente desde o haste anterior do semilunar superfcie anterior do colo do osso capitato, prolonga para baixo o ligamento rdio-lunar; o ligamento triqueto-capital (11), que se estende obliquamente por baixo e por fora da superfcie anterior do piramidal ao colo do osso capitato onde constitui, com os dois ligamentos precedentes, um autntico aparelho ligamentar; o ligamento trapzio-escaf6ide (12), curto, mas largo e resistente, une o tubrculo do escafide com a superfcie anterior do trapzio, por cima da sua crista oblqua; o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-hamata!) (13), verdadeiro ligamento lateral interno da mdio-carpeana; finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e pisimetacarpeano (15), este ltimo participa na articulao carpometacarpeana. vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar: o ligamento lateral externo da rdio-carpeana, pelo seu fascculo posterior (4); o ligamento lateral interno da rdio-carpeana, tambm pelo seu fascculo posterior (2), cujas inseres esto entrelaadas com o vrtice do ligamento triangular (1); o ligamento posterior da rdio-carpeana constitudo por dois fascculos oblquos para baixo e para dentro: ofascculo rdio-lunar posterior (16), ou freio posterior do lunar; o fascculo rdio-piramidal posterior (17), cujas inseres so mais ou menos simtricas com as do seu homlogo anterior, includa a sua unio com a terminao do ligamento posterior da rdio-ulnar inferior (18) sobre o lado posterior da cavidade sigmide do rdio: este fascculo posterior completa a "tira do piramidal"; as duas faixas transversais posteriores do carpo: afaixa da primeira fileira (19), que se estende transversalmente da superfcie posterior do piramidal at a do escafide, para se inserir no haste posterior do lunar e enviando uma expanso (20) ao ligamento lateral externo e uma expanso (21) ao ligamento rdio-piramidal posterior; afaixa da segunda fileira (22) que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo da superfcie posterior do piramidal do trapezide (23) e a do trapzio (24), passando por trs do osso capitato; por ltimo, o ligamento triqueto-hamatal (13), cuja parte posterior se insere na superfcie posterior do piramidal que, de tal forma desempenha, para a parte posterior do carpa, o papel de segurar o ligamento atribudo ao colo do osso capitato na sua superfcie anterior.

Em -

1. MEMBRO SUPERIOR

153

6
9 4

5
10 12

Fig.4-17

Fig. 4-17 bis

154 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS


Estabilizao no plano frontal
A primeira funo dos ligamentos do punho a de estabilizar o carpo nos dois planos frontal e sagita!. presso de origem muscular acentua a instabilidade e acarreta urna tendncia ao deslocamento do cndilo carpeano para cima e para dentro. Os ligamentos laterais da rdio-carpeana no so suficientes para "atrapalhar" este movimento devido sua direo longitudinal. Corno o demonstrara N. Kuhlmann, esta funo prpria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rdio-piramidais anterior e posterior cuja direo oblqua para cima e para fora permite centralizar de novo e de maneira permanente o cndilo carpeano de modo que evita o seu deslocamento para dentro. Em vista pstero-interna (fig. 4-22) da poro inferior do rdio, aps ter sido removida a poro inferior da ulna, de modo que podemos observar a cavidade sigmide do rdio (1) e o piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3), e removidos tambm os outros ossos do carpo, se observa que o piramidal se une com o rdio mediante os dois ligamentos rdio-piramidal anterior (4) e posterior (5). Constituem em conjunto uma "faixa ligamentar" que dirige permanentemente o piramidal para cima e para dentro. Tambm desempenham, como veremos mais adiante, urna funo importante na mecnica interna do carpo durante a abduo.

No plano frontal, o papel que desempenham os ligamentos necessrio, devido orientao da glenide antebraquial (fig. 4-18, vista anterior esquemtica) que "se orienta" para baixo e para dentro, de tal modo que pode parecer, no seu conjunto, com um plano oblquo de cima para baixo e de dentro para fora, formando com a horizontal um ngulo de 25 a 30. Sob a presso das foras musculares longitudinais, o carpo alinhado tende a deslizar para cima e para dentro, no sentido da seta branca.
Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz aproximadamente 30, a fora da compresso de origem muscular se exerce perpendicularmente ao plano de deslizamento descrito anteriormente, o que estabiliza e centraliza novamente o cndilo carpeano na glenide. Alm disso, esta posio em leve aduo a posio natural do punho, a posio funcional, que coincide com a sua mxima estabilidade. Pelo contrrio (fig. 4-20), quando o carpo se abduz, por escassa que seja a abduo, a com-

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Fig.4-18

Fig.4-19

Fig.4-20

156 FISIOLOGlAARTICULAR

FUNO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS


(continuao)

Estabilizao no plano sagital No plano sagital, as condies so muito parecidas. Devido orientao para baixo e para diante da glenide (fig. 4-23, vista esquemtica de perfil), o cndilo carpeano tem a tendncia de "escapar" para cima e para frente, na direo da seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da glenide que forma um ngulo de 20 a 25 com a horizontal. A flexo do punho de 30 a 40 (fig. 4-24) orienta o deslocamento sseo, sob presso das foras musculares, perpendicularmente ao "plano" da glenide, o que estabiliza e centraliza novamente o cndilo carpeano. Assim sendo, a funo dos ligamentos (fig. 4-25) se reduz relativamente: os ligamentos anteriores, distendidos, no intervm; pelo contrrio, o freio posterior do lunar e a faixa transver-

sal da primeira fileira se encontram tensos, o que coapta o semilunar na glenide radial. Em posio de alinhamento (fig. 4-26), a tenso dos ligamentos anteriores e posteriores se equilibra, estabilizando o cndilo na glenide. Pelo contrrio, em extenso (fig. 4-27), a tendncia a que o cndilo carpeano escape para cima e para diante se refora. A funo dos ligamentos (fig. 4-28) essencial, no tanto a dos ligamentos posteriores, que permanecem distendidos, mas a dos anteriores, cuja tenso proporcional ao grau de extenso. Pela sua superfcie profunda, comprimem o semilunar e a cabea do osso capitato para cima e para trs, produzindo ao mesmo tempo a estabilizao e a recentralizao do cndilo carpeano; o que corresponde posio de tenso ligamentar e de mxima compresso articular, ou tambm "close packed position" de Mac Conaill.

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Fig.4-24

Fig.4-23

Fig.4-28

Fig.4-26

158 FISIOLOGIA ARTICULAR

A DINMICA DO CARPO
Coluna do semilunar Se conveniente, numa primeira aproximao, considerar o macio do carpa como um bloco imutvel, os recentes trabalhos de anatomia funcional mostram que este conceito monoltico j no corresponde realidade: melhor ter em mente um carpo de geometria varivel no qual se produzem, por ao de presses sseas e de resistncias ligamentares, movimentos relativos dos ossos no interior do carpa que modificam sensivelmente a sua forma. N. Kuhlmann estudou recentemente estes movimentos elementares, principalmente no que se refere coluna mdia do semilunar e do osso capitato, alm da coluna externa do escafide e do par trapzio-trapezide. A dinmica da coluna mdia depende da forma assimtrica do semilunar, mais avultado, mais espesso pela frente que por trs: dependendo dos casos, a cabea do osso capitato est coberta por um capuz frgio (fig. 4-29), um bon de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 431); raro que esteja coberto por um bicorne "primeiro imprio" (fig. 4-32) simtrico e neste caso, a cabea do osso capitato assimtrica, mais oblqua pela frente. Aproximadamente na metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca entre o osso capitato e a glenide radial, como se fosse uma cunha curva. Conseqentemente, esta distncia til entre a cabea do osso capitato e a glenide radial varia dependendo do grau de flexo-extenso do punho. Em posio de alinhamento (fig. 4-33), a distncia til corresponde espessura mdia do semilunar. Na extenso (fig. 4-34) esta distncia til diminui j que corresponde menor espessura do semilunar. Pelo contrrio, esta aumenta na flexo (fig. 4-35), j que se interpe a maior espessura da ,cunha lunar. Contudo, a obliqidade da glenide se combina com esta variao da distncia til, o

que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em alinhamento, o centro da cabea do osso capitato o mais afastado do fundo da glenide, no sentido do eixo longitudinal do rdio. Em extenso (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabea do osso capitato se anula em parte pela "descida" do lado posterior da glenide. Em flexo (fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela "subida" do lado anterior da glenide. Porm, o centro da cabea do osso capitato se localiza, em ambos os casos, aproximadamente no mesmo nvel h por cima de sua posio de alinhamento. Por outro lado, em flexo (fig. 4-35), este centro se submete a um deslocamento anterior a igual a mais de duas vezes a retrocesso r associada extenso (fig. 4-34), o que modifica ao contrrio o grau de tenso e o momento de ao dos flexores em relao aos extensores. Tradicionalmente, a flexo maior na rdio-carpeana (50) que na mdio-carpeana (35), e ao contrrio, a extenso maior na mdio-c arpeana (50) que na rdio-carpeana (35). Isto correto para as amplitudes extremas, mas nos setores de escassa amplitude, o grau de flexo ou de extenso mais ou menos o mesmo em cada uma das articulaes. A assimetria do semilunar faz com que a esttica do carpo seja muito sensvel sua posio relativa na cadeia articular. Se, a partir da posio de alinhamento (fig. 4-36) que corresponde a um adosamento normal do semilunar pelos seus dois freios anterior e posterior, se introduz, sem nenhuma flexo-extenso do osso capitato com relao ao rdio, uma basculao do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma basculao para trs (fig. 4-38), podemos constatar que o centro da cabea do osso capitato se desloca para cima (e) e respectivamente para trs (c) ou para frente (b): a instabilidade localizada do semil~tnar, por ruptura ou distenso do freio anterior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38), repercute, mediante o osso capitato, em todo o carpa.

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Fig. 4-30

VFi9.4-31

VF9.4-32

Fig.4-34

Fig.4-35

Fig.4-36
c
b

Fig.4-38

160 FISIOLOGIA ARTICULAR

A DINMICA DO CARPO
(continuao)

Coluna do escafide A dinmica da coluna externa depende da forma e orientao do escafide. De perfil (fig. 4-39), o escafide possui uma silhueta renifonne, ou em forma de feijo, a parte mais alta, arredondada, corresponde superfcie superior convexa, articulada com a glenide radial, a parte inferior representa a parte alta do tubrculo escafide, em cuja superfcie inferior se articulam o trapezide e o trapzio; s este ltimo est representado aqui; situa-se claramente mais para frente que o trapezide e o osso capitato, j
que, com ele, se inicia a anteposio da coluna do polegar com relao ao plano da mo. Deste modo, o escafide fica intercalado obliquamente entre o rdio e o trapzio, embora esta obliqidade

Isto envolve trs observaes: 1) os pontos de contato se deslocam sobre a glenide radial e o escafide (fig. 4-46):
na glenide radial, o contato em ex-

tenso c' se localiza pela frente do ponto de contato em posio de alinhamento a', e estes dois ltimos pela frente do ponto de contato em flexo e';
no escafide:

no nvel da supeifcie superior, o contato em flexo e anterior, o contato em extenso c posterior, e o contato em posio de alinhamento a entre ambos; no nvel da supeifGie infe ri 01; a ordem dos pontos correspondentes f para a flexo, d para a extenso, b para a posio de alinhamento a mesma (j para diante, d para trs e b entre ambos).
2) os dimetros
eJ,

esteja mais ou menos acentuada dependendo da sua forma. Assim sendo, podemos encontrar escafides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafides dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafides quase erguidos "em p" (fig. 4-41). Nos esquemas est representado o escafide "deitado" por tratar-se do mais freqente. A forma alongada do escafide permite observar dois dimetros (fig. 4-42), os dimetros maior e menor, que aparecem, dependendo da posio, em contato com a glenide radial e a superfcie articular superior do trapzio; isto determina as variaes do "espao til" entre estes dois ossos. Em posio neutra ou de "alinhamento" (fig. 4-43) quando a distncia maior entre o rdio e o trapzio; o contato entre o escafide e a glenide radial se localiza nos dois pontos correspondentes a a e a', e entre o ponto central g da superfcie superior do trapzio e o escafide em b. Em extenso (fig. 4-44), a distncia til diminui enquanto o escafide se "ergue" e o trapzio se desloca para trs; o contato entre a glenide e o escafide se produz nos pontos homlogos c e c' , e entre o trapzio e o escafide nos pontos de g. Em fiexo (fig. 4-45), a distncia rdio-trapzio tambm diminui quando o escafide est totalmente deitado e o trapzio se desloca para frente; os pontos de contato se situam em e, e' e J, g.

teis no escafide ab, cd e

que correspondem respectivamente posio de alinhamento, de extenso e de flexo, so quase paralelos e praticamente iguais:
cd e ef so paralelos; ab e ef so iguais, cd levemente mais

curto.
3) deslocamento do trapzio com relao ao rdio (fig. 4-47)

As posies de alinhamento A, de flexo F e de extenso E, se realizam praticamente num crculo concntrico com curva ntero-posterior da glenide radial, enquanto o trapzio realiza uma rotao sobre si mesmo, aproximadamente igual ao ngulo do arco que descreve: dito de outra forma, a sua superfcie articular superior se dirige para o centro do crculo C. Toda esta dinmica se refere aos movimentos simultneos do escafide e do trapzio. Mais adiante exporemos o resultado dos movimentos isolados do escafide.

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Fig.4-44

Fig.4-43

Fig.4-45

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FlSIOLOGIA

ARTICULAR

o PAR ESCAFIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexo-extenso do punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores (fig. 4-48): o setor de adaptao pennanente (I) at 20: as amplitudes dos deslocamentos elementares so escassas e difceis de apreciar; os ligamentos esto distendidos e a presso sobre as superfcies articulares mnima. Os movimentos mais .. comuns e que preCIsam necessanamente restabelecer a sua mobilidade aps uma interveno cirrgica ou traumatismo se realizam neste setor; o setor de mobilidade comum (lI) at
40; o jogo ligamentar comea a se ma-

carpo, ou uma fratura ou luxao, como veremos mais adiante. O fato de se repetir a idia do bloqueio articular foi necessrio para esclarecer o assincronismo do bloqueio em extenso das colunas do semilunar e do escafide. De fato, o bloqueio em extenso da coluna do escafide (fig. 4-49), causado pela tenso mxima dos ligamentos rdio-escafide (1) e trapzio-escafide (2), provoca um autntico encaixamento do escafide entre o trapzio e a glenide radial, que acontece antes do bloqueio em extenso da coluna do semilunar (fig. 4-50): neste bloqueio intervm no s a tenso dos ligamentos rdio-lunar anterior (3) e lunatocapital (4), mas tambm o impacto sseo da superfcie posterior do colo do osso capitato contra o lado posterior da glenide; de modo que o movimento de extenso continua na coluna do semilunar, enquanto j est parado na do escafide. Se partirmos da posio de flexo (fig. 4-51) (vista conjunta de perfil do semilunar e do escafide), num primeiro momento (fig. 4-52), a extenso arrasta simultaneamente o escafide e o semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafide se detm, enquanto o semilunar continua a sua basculao anterior 30 mais, graas elasticidade do ligamento intersseo escafolunar. Assim sendo a amplitude total do movimento do semilunar 30 maior que a do escafide.

nifestar e as presses articulares se notam. At este ponto, as amplitudes na rdio-carpeana e na mdio-carpeana so quase iguais; o setor de alterao fisiolgica momentnea (IlI) at 80; as tenses ligamentares e as presses articulares alcanam o seu ponto mximo, para realizar no fim do trajeto a posio de bloqueio ou dose packed position (Mac Conaill);
O setor de alterao patolgica (IV) superior aos 80: a partir deste ponto, a continuao do movimento ocasiona obrigatoriamente um ruptura ou uma distenso ligarnentar que, lamentavelmente, passa despercebida com freqnCia, provocando uma instabilidade do

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Fig.4-48

3 Fig.4-50

Fig.4-51

164 FISIOLOGIA ARTICULAR

o CARPO
A abduo-aduo

DE GEOMETRIA VARIVEL

Mais que como um bloco monoltico, o carpo deve ser considerado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se refere aos movimentos de abduo-aduo no percurso dos quais a sua forma se modifica sob presses sseas e tenses ligamentares. O estudo minucioso das radiografias frontais em abduo e em aduo permite constat-lo: os esquemas desta pgina correspondem a este estudo.

Durante a abduo (fig. 4-54), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um centro situado na cabea do osso capitato, a fileira superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro de tal maneira que a metade do semilunar se situa abaixo da cabea ulnar e o piramidal, no seu movimento para baixo, aumenta o espao que o separa. Mas a tenso do ligamento lateral interno (LU) e principalmente a "faixa" do piramidal (C) detm muito cedo este deslocamento, transformando o piramidal num bloco contra o qual impacta o semilunar. Como a abduo continua, a segunda fileira a nica que continua o seu movimento: o trapzio e o trapezide ascendem (seta 2), diminuindo o espao til entre o trapzio e o rdio, por efeito da compresso entre o trapzio (2) e o rdio (3), o escafide perde a sua altura "encostando-se" por flexo (f) na rdio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a mdio-carpeana se estende (e); o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando o espao til do semilunar; retido pelo seu freio anterior. de modo que pode bascular (fig. 4-57) para trs por flexo (f) na rdiocarpeana, apresentando a sua maior espessura; simultaneamente, o osso capitato se acopIa (e) na mdio-carpeana; a diminuio da altura do escafide permite um deslizamento relativo do osso capitato e do osso hamato por baixo da primeira fileira (setas pretas): o piramidal, retido pelos seus trs ligamentos, "sobe" pela rampa do osso hamato em direo cabea do osso capitato. Como os movimentos relativos dos ossos do carpa esto esgotados. o conjunto constitui um bloco travado em abduo (close packed position).

baixo do rdio, enquanto o trapzio e o trapezide descem (seta 1) aumentando o espao til para o escafide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento trapzio-escafide, se endireita (fig. 4-58) em extenso (e) da rdio-carpeana, de modo que ganha altura e preenche o espao que estava vazio debaixo do rdio. Simultaneamente, o trapzio se desliza em flexo (f) da mdio-carpeana debaixo do escafide; quando a descida do escafide (seta 2) fica interrompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a abduo continua na segunda fileira; provocando um deslizamento relativo em relao primeira fileira (setas pretas): a cabea do osso capitato se afunda na superfcie cncava do escafide, o semilunar se desliza sobre a cabea do osso capitato e toca o osso hamato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hamato. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em direo cabea ulnar que constitui um topo, mediante o ligamento triangular, transmitindo as foras que provm do antebrao para os dois raios internos da mo; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o espao til para o semilunar, o qual, graas distenso do seu freio anterior pode bascular para frente (fig. 4-59) em extenso (e) na rdio-carpeana, de modo que apresenta a sua menor espessura, enquanto o osso capitato se flexiona (f) na mdio-carpeana. Tambm neste caso, por ter esgotado todos os movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjunto constitui um bloco travado em aduo (close packed position).
Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par escafide-semilunar em abduo (cor cinza) e em aduo (cor clara), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma ao contrrio: em abduo, o escafide diminui de superfcie e o semilunar aumenta; em aduo ocorre o contrrio. Esta "metamorfose" se deve aos movimentos de f1exo-extenso nas duas articulaes do carpo: em abduo (figs. 4-56 e 4-57), a f1exo na rdio-carpeana desaparece devido extenso na mdio-carpeana; em aduo (figs. 4-58 e 4-59), ao contrrio, a extenso na rdio-carpeana se compensa pela f1exo na mdio-carpeana.

Por lgica, se considerarmos a proposta recproca, podemos afirmar que: a f1exo de punho se associa com uma abduo da rdiocarpeana e uma aduo da mdio-carpeana; a extenso de punho provoca uma aduo da rdio-carpeana e uma abduo da mdio-carpeana.

Durante a aduo (fig. 4-55), num primeiro momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez, a primeira fileira se desloca para baixo e para fora, de modo que o semilunar se desliza totalmente por

Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.

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Fig.4-54 Fig.4-55

Fig.4-56

Fig.4-58

Fig.4-57

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FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ALTERAES PATOLGICAS
Os dois movimentos cujo esforo mximo gera mais desgastes anatmicos so a abduo e a extenso, com freqncia associados. A abduo levada alm da posio de bloqueio pode provocar dois tipos de leses:
umafratllra da poro inferior do rdio

perfcie externa do corpo do osso que se fratura neste ponto devido ao cisalhamento. A extenso exagerada acarreta, com muita freqncia, como' acabamos de comentar (fig. 461), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito poucas vezes provoca desgastes ligamentares cujo primeiro momento a ruptura do ligamento lunatocapital; em segundo lugar podem existir duas possibilidades: o osso capitato ascende em extenso e a sua cabea se encaixa por trs da haste posterior do semilunar que permanece no lugar: a lllxao retrollll1ar do carpo (fig. 4-64): o freio posterior do semilunar, solicitado pela hiperextenso e a cabea do osso capitato, se desprende, provocando a enucleao para frente do lunar que, ao ficar fixo pela sua haste anterior, realiza uma rotao sobre si mesmo de 90 a 120 em tomo de um eixo transversal, de modo que a sua superfcie inferior se dirige para cima; ento, a cabea do osso capitato ascende por baixo da glenide, deslocando o lunar para frente no canal carpeano onde comprime o nervo mediano. a lllxao anterior do semilunar (fig. 4-65).

(fig. 4-60): a presso do escafide sobre a SALINCIA externa da glenide radial fratura a epfise mais frgil devido osteoporose do indivduo de idade avanada; o deslocamento se realiza para fora e se associa com uma basculao posterior pela extenso do punho (fig. 4-61). Este tipo de fratura permite notar a resistncia do escafide, sem dvida bem protegido quando est "ftexionado" (fig. 4-61), situado totalmente debaixo do processo estilide radial; tambm indica a resistncia dos ligamentos anteriores; o processo estilide ulnar sob trao associada do ligamento triangular e do ligamento lateral interno da rdio-carpeana se fratura com freqncia na sua base; ou umafratura do escafide (fig. 4-62): o escafide, desta vez se encontra em extenso e se localiza, em toda a sua longitude, debaixo da salincia da glenide radial; por conseguinte, o processo estilide radial impacta contra a su-

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Fig.4-60

Fig.4-63

. Fig.4-64

168 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MSCULOS MOTORES DO PUNHO

Em vista anterior do punho (fig. 4-66), podemos observar: o palmar maior (1) que, aps ter percorrido um canal especial por baixo do ligamento anular anterior do carpa, se insere na superfcie anterior da base do segundo metacarpeano e, de maneira acessria, no trapzio e base do terceiro metacarpeano; o palmar menor (2), menos potente, entrelaa as suas fibras verticais com as fibras transversais do ligamento anular anterior do carpo e envia quatro faixas pr-tendneas que se inserem na superfcie profunda da dermis da palma da mo; o flexor ulnar do carpo (3) que, aps ter passado pela frente do processo estilide ulnar, se insere no plo superior do pisiforme e, de maneira acessria, no ligamento anular, osso hamato e o quarto e quinto metacarpeanos.

ca, se inserem, o primeiro (6) na base do segundo metacarpeano e o segundo (5) na base do terceiro metacarpeano. Para simplificar, nesta vista posterior no se representaram: os quatro tendes extensores comuns; o tendo do extensor p~prio do dedo indicador; o tendo do extensor prprio do dedo mnimo.

Poderemos ver mais adiante no corte (fig. 4-71). Numa vista do lado interno do punho (fig. 4-68), podemos observar os tendes: do flexor ulnar do carpo (3), a sua insero, deslocada para frente pelo pisiforme, aumenta a sua eficcia;

do extensor ulnar do carpo (4). Estes dois tendes delimitam lateralmente o processo estilide ulnar. -

Para no sobrecarregar este esquema, no desenhamos os tendes flexores dos dedos que passam pelo canal carpeano junto com o nervo mediano: os quatro tendes flexores profundos; os quatro tendes flexores superficiais; o flexor longo prprio do polegar.

Numa vista do lado externo do punho (fig. 4-69), podemos observar os tendes: - do extensor radial longo (6) e curto (5) do carpo; do abdutor longo do polegar (7), que se insere na parte externa da base do primeiro metacarpeano; do extenso r curto do polegar (8), que se insere na superfcie dorsal da base da primeira falange do polegar; do extenso r longo do polegar (9), que se insere na segundafalange do polegar.

Esto representados no corte (fig. 4-71). Em vista posterior do punho (fig. 4-67), podemos observar: o extensor ulnar do carpo (4) que, aps passar por trs do processo estilide ulnar, se insere na supeifcie posterior da base do quinto metacarpeano; os dois extensores radiais longo e curto do carpo (5 e 6) que, aps percorrer a parte superior da tabaqueira anatmi-

Tanto os extensores radiais quanto os msculos do polegar delimitam o processo estilide radial. O tendo do extensor longo do polegar constitui o limite posterior da tabaqueira anatmim. Os tendes do abdutor longo e do extensor curto do polegar constituem o seu limite anterior.

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Fig.4-68

Fig.4-69

170 FISIOLOGIA

ARTICULAR

AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO


Na superfcie posterior do punho, os tendes extensores passam por baixo do ligamento anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicaes so as mesmas para a figura seguinte) por seis tneis osteofibrosos acompanhados de seis bainhas sinoviais. So de dentro para fora: o tnel do extensor ulnar do carpo; o do extensor prprio do dedo mnimo; o dos quatro extensores comuns e o do extensor prprio do dedo indicador; 3. grupo: os palmares, o maior (2) e o menor (3), so: flexores do punho (localizados pela frente do eixo AA'); abdutores (localizados por fora do eixo

BB').

4. grupo: os extensores radiais do carpo, o longo (4) e o curto (5), so: extensres do punho (localizados por trs do eixo AA'); abdutores do punho (localizados por fora do eixo BB').

- - o do extensor prprio do polegar; - o dos dois extensores radiais; o do abdutor longo e o do extensor curto do polegar.

O ligamento anular e os tneis osteofibrosos constituem para os tendes polias de reflexo quando o punho se encontra em extenso. Tradicionalmente, os msculos motores do punho se classificam em quatro grupos. O esquema 4-71 representa esta classificao em relao aos dois eixos do punho: o eixo AA': flexo-extenso; o eixo BB': aduo-abduo.

Pela sua situao com relao aos dois eixos da rdio-carpeana, nenhuma ao dos msculos motores do punho pura, o qual significa que para obter uma ao pura ser sempre necessria a ao simultnea de dois grupos para anular um componente: este um exemplo de relao antagonismo-sinergia muscular. Flexo (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3. grupos (palmares); Extenso (b): 2. (extensor ulnar do carpo) e 4. grupos (radiais);

(O esquema representa um corte do punho direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na frente, B por trs, A' por fora e A por dentro. Os tendes assombreados so os motores do punho, os brancos so os motores dos dedos.)
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) :

-Aduo (c): 1.(flexorulnar do carpo) e 2. grupos (extensor ulnar do carpo); -Abduo (d): 3. (palmares) e 4. grupos (radiais). Na verdade, estas aes esto mais matizadas. As experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne (1867) demonstraram que: s o extensor radial longo (4) extensorabdutor; o extensor radial curto diretamente extensor, da vem a sua importncia fisiolgica; palmar menor diretamente flexor; o palmar maior tambm diretamente flexor; e tambm flexiona o segundo metacarpeano sobre o camo de maneira que prona a mo. Portanto, o palmar maior excitado de maneira isolada no abdutor, e se se contrai durante a desvio radial, para contrabalanar o componente extensor do radial longo, principal motor da abduo.

flexor do punho (localizado para diante do eixo AA') e adutor (localizado para dentro do eixo BB'), mas em menor grau que o extensor ulnar do carpo. Exemplo de flexo-aduo: mo esquerda tocando o violino. extensor do punho (localizado por trs do eixo AA'); adutor (localizado por dentro do eixo

2. grupo: o extensor ulnar do carpo (6) : -

BB').

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Fig.4-70

172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR

AO DOS MSCULOS MOTORES DO PUNHO


(continuao)

Os msculos motores dos dedos no podem mover o punho se no for em determinadas condies: Os flexores dos dedos, flexores comuns profundos (7), flexores comuns superficiais (12) e o flexor longo prprio do polegar (13) s so flexores do punho se a flexo dos dedos se detm antes do que o trajeto dos tendes se esgote: por exemplo, se a mo segura um objeto volumoso, como uma garrafa, a flexo do punho pode ser ajudada com a flexo dos dedos. Assim sendo, os extensores dos dedos, os extensores curtos (8), o extensor prprio do dedo mnimo (14) e o extensor prprio do dedo indicador (15) participam na extenso do punho quando a mo est fechada.

os msculos extensores do punho so sinrgicos dos flexores dos dedos (a): ao estender o punho, os dedos se flexionam automaticamente, para estender os dedos nesta posio, necessria uma ao voluntria. Alm disso, nesta posio de extenso do punho, os flexores possuem a sua mxima eficcia, porque os tendes flexores so relativamente mais curtos que na posio de alinhamento do punho e, conseqentemente, em flexo do punho: a fora dos fiexores dos dedos, medida com o dinammetro , em fiexo do punho, a quarta parte da que desenvolvem em extenso.

O abdutor longo (9) e o extensor curto do polegar (10) se converiem em abdutores do punho se a sua ao no contrabalanada pela do extensor ulnar do carpo. Se o extensor ulnar do carpo se contrai simultaneamente, a abduo isolada do polegar se realiza por ao do abdutor longo. De modo que a ao sinrgica do extensor ulnar do carpo indispensvel para a abduo do polegar. Neste caso, podemos inclusive afirmar que o extensor ulnar do carpo estabiliza o punho. O extensor longo do polegar (11), que realiza uma extenso e uma retropulso do polegar, pode acarretar uma abduo e uma extenso do punho se o flexor ulnar do carpo est distendido. Outro estabilizador do punho, o extensor radial longo do carpo (4), imprescindvel para manter uma posio correta da mo: a sua paralisia provoca um desvio ulnar pemwnente. dos

os msculos flexores do punho so sinrgicos dos extensores dos dedos (b): quando se flexiona o punho, a extenso da primeira falange dos dedos automtica; necessria uma ao voluntria para flexionar os dedos sobre a palma da mo e esta flexo carece de fora. Assim sendo, a tenso dos flexores dos dedos limita a flexo do punho; suficiente estender os dedos para que a flexo do punho aumente 10. Este delicado equilbrio muscular podese alterar com facilidade: a deformao de uma fratura de Pouteau-Colles sem reduzir no s determina uma mudana de orientao da glenide antebraquial, mas tambm provoca um alongamento relativo dos extensores do punho, de modo que repercute na eficcia dos flexores dos dedos.

A posio funcional de punho (fig. 4-73) se corresponde com a mxima eficcia dos msculos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexores. Esta posio funcional definida como: - leve extenso do punho, de 40-45; -leve aduo (desvio u1nar), de 15. Nesta posio do punho que a mo se adapta melhor para realizar apreenso.

A ao sinrgica e estabilizadora msculos do punho (fig. 4-72):

1. MEMBRO SUPERIOR

173

Fig.4-72

Fig.4-73

174 FISIOLOGIA ARTICULAR

A SUA FUNAO
A mo do homem uma ferramenta maravilhosa, capaz de executar inumerveis aces graas sua funo principal: a preenso. E "o instrumento dos instrumentos" como disse Aristteles. Est dotada de uma grande riqueza funcional que lhe proporciona uma superabundncia de possibilidades nas posies, nos movimentos e nas aes. Esta funo de preenso pode-se encontrar desde a pina do caranguejo mo do smio, mas em nenhum outro ser, que no seja o homem, alcana este grau de perfeio. Isto se deve posio peculiar que apresenta o polegar de poder opor-se a todos os outros dedos. Em macacos avanados, o polegar oponente, mas a amplitude desta oposio jamais alcana a do polegar humano. Ao mesmo tempo, a ausncia de especializao da mo do homem um fator de adaptabilidade e de criatividade. Do ponto de vista fisiolgico, a mo representa a "extremidade realizadora" do membro superior que constitui o seu suporte e lhe permi-

te adotar a posio mais favorvel para uma ao determinada. Porm, a mo no unicamente um rgo de execuo, tambm um receptor funcional extremamente sensvel e preciso, cujos dados so imprescindveis para a sua prpria ao. Por ltimo, graas ao conhecimento da espessura e das distncias que lhe proporciona o crtex cerebral, a mo a educadora da viso, permitindo-lhe controlar e interpretar as informaes: sem ela a nossa viso do mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a base deste sentido to especfico que a estereognosia, conhecimento do relevo, da forma, da espessura, em resumo, do espao. Tambm a educadora do crebro devido s noes de superfcie, peso e temperatura. capaz, por si mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer recorrer vista.
I

Portanto, a mo constitui junto com o crebro um par funcional indissocivel, onde cada termo reage logicamente sobre o outro, e graas proximidade desta inter-relao que o homem pode modificar a natureza segundo os seus desgnios e ser superior a todas as espcies terrestres viventes.

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1. MEMBRO SUPERIOR

175

176 FISIOLOGIA ARTICULAR

TOPOGRAFIA DA MO
Podemos estudar a topografia das duas superfcies da mo: a palmar e a dorsal. A superfcie palmar (fig. 5-1), ou anterior da mo, consta de duas partes possveis de descrever: a palma e a superfcie palmar dos dedos. Assim sendo, a palma da mo inclui trs partes: no centro, a palma propriamente dita (1), o "oco" da mo, que corresponde cela palmar mdia com os tendes flexores, os vasos e os nervos, limitada por duas pregas transversais: a prega palmar inferior (2), que se corresponde com as trs ltimas articulaes metacarpofalangeanas e a prega palmar mdia (3), que corresponde, por fora, com a metacarpofalangeana do dedo indicador; por fora, uma zona especialmente convexa, carnosa, contgua base do polegar, a eminncia tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar superior (5), tambm denominada prega de oposio do polegar, inclui os msculos tenares que so motores intrnsecos do polegar; na sua poro superior, a palpao indica a proeminncia ssea dura do tubrculo do escafide (1); por dentro, a eminncia hipotenar (7), menos proeminente que a anterior, inclui os msculos hipotenares, que so motores intrnsecos do dedo mnimo: a palpao permite localizar na sua parte superior a proeminncia dura do pisiforme (8), lugar de insero da corda tendnea do ulnar anterior. (20) que esto ao redor da sua metacarpofalangeana; a primeirafalange (21) est separada da polpa do polegar (22), superfcie anterior da segunda falange, pela prega da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da sua articulao. A superfcie dorsal (fig. 5-2), ou posterior da mo, tambm compreende duas regies, a superfcie dorsal da mo e a dos dedos. A supeifcie dorsal da mo, coberta com uma pele fina e mvel, percorrida pela rede venosa que drena todo o sangue da mo e dos dedos, elevada pelos tendes extensores (24), est limitada por baixo por trs eminncias duras e arredondadas, que correspondem s cabeas dos metacarpeanos (25), e pelas trs comissuras interdigitais (26) profundamente marcadas na superfcie dorsal. Por dentro, o bordo ulnar da mo (27) est acolchoado pelo adutor do dedo mnimo. Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comissura (19) e a tabaqueira anatmica (28); esta ltima ligeiramente cncava, situada na unio do punho com o polegar, est limitada pelos tendes do abdutor longo adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatmica se situam de cima para baixo o processo estilide radial, a articulao trapzio-metacarpeana (31) e a artria radial; os tendes convergem sobre a superfcie dorsal do primeiro metacarpeano (32) no nvel da metacarpofalangeana do polegar (33). Na parte interna da superfcie dorsal do punho aparece, s na pronao, a proeminncia dura e arredondada da cabea ulnar (34). A superfcie dorsal dos dedos est indicada pelas pregas de extenso da inteifalangeana proximal (35) que correspondem sua articulao. A ltima e terceira falange contm a unha, inserida no limbo periungueal (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfalangeana distal cobre a matriz ungueal (38). A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a mo em trs partes dependendo da sua utilizao: O polegar (I) que representa por si mesmo quase todas as funes da mo, graas sua propriedade de oposio em relao aos outros dedos; O dedo indicador e o mdio (lI) que constituem junto com o polegar as preenses de preciso, as pinas do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais; O anular e o dedo mnimo (III) que, com o resto da mo, so indispensveis para as preenses palmares, porque bloqueiam as preenses dos cabos das ferramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a firmeza do punho.

Acima da palma, o punho se corresponde com o macio do carpo, a articulao rdio-carpeana no nvel da prega de fiexo do punho (9), sobre o qual finalizam perpendicularmente o tendo do palmar maior (10); que limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anular anterior do carpo que forma um septo transversal nesta zona e a poro superior da palma. A supeifcie palmar dos dedos tem origem na prega dgito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo da metacarpofalangeana. Os quatro ltimos dedos esto separados entre si pela segunda, terceira e quarta comissuras (13), menos profundas que na superfcie dorsal. A prega defiexo da inteifalangena proximal (14) dupla e se situa um pouco acima da sua articulao; separa a primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexo da inteifalangeana distal simples (17), tambm localizada um pouco acima da sua articulao; constitui o limite superior da polpa do dedo (18), superfcie anterior da terceira falange. O polegar, situado na base do lado externo da mo est separado pela primeira comissura (19), ampla e profunda; est unido eminncia tenar mediante duas pregas de fiexo do polegar com a palma

1. MEMBRO SUPERIOR

177

Fig.5-1

Fig.5-4 Fig.5-2

178 FISIOLOGIA

ARTICULAR

ARQUITETURA DA MO

sua forma.

Para pegar objetos a mo deve adaptar a

arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)

Numa superfcie plana, um vidro por exemplo (fig. 5-5), a mo se estende e se aplaina, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminncia tenar (1), a eminncia hipotenar (2), a cabea dos metacarpeanos (3) e a superfcie palmar das falanges (4). S a parte inferior-externa da palma permanece distncia. Quando desejamos pegar um objeto volumoso, a mo se escava e se formam uns arcos orientados em trs direes: no sentido transversal (fig. 5-7): o arco do carpo XOY que corresponde concavidade do macio do carpo. Prolonga-se para baixo mediante o arco metacarpeaDO, no qual se alinham as cabeas metacarpeanas. O eixo longitudinal do canal do carpo passa pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo; no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8): os arcos carpometacarpofalangeanos que assumem uma posio radiada do macio do carpo e esto constitudos, em cada dedo, pelo metacarpeano e as falanges correspondentes. A concavidade destes arcos se orienta para a frente da palma e a chave da abbada se localiza na articulao metacarpofalangeana: um desequilbrio muscular neste ponto provoca uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b, pg. 215). Os dois arcos longitudinais mais importantes so:
arco do dedo mdio OD3 (fig. 5-7), arco

que o que se ope com maior fre qncia ao do polegar; no sentido oblquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9). os arcos de oposio do polegar com os outros quatro dedos: o mais importante destes arcos oblquos une ope o polegar e o dedo indicador: D1-D2 (fig. 5-8); mais extremo dos arcos de oposio passa pelo polegar e o dedo mnimo: D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
1

Em conjunto, quando a mo se "escava", forma um canal de concavidade anterior, cujas margens esto limitadas por trs pontos: o polegar (D), que constitui por si mesmo a superfcie externa;

o dedo indicador (D 2) e o dedo mnimo (Ds)' que limitam a superfcie interna. Os quatro arcos oblquos de oposio se localizam entre ambas as superfcies. A direo geral, oblqua, deste canal palmar - representado pela seta enorme que mantm a mo (figs. 5-8 e 5-9) - est cruzada com relao aos arcos de oposio: se localiza em uma linha que se estende da base da eminncia hipotenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pisiforme - cabea do segundo metacarpo (2) (fig. 5-7). Esta direo se obtm, na palma da mo, pela parte mdia da prega de oposio do polegar ("linha da vida"). Tambm a direo que segue um objeto cilndrico segurado com toda a mo, como por exemplo o cabo de um instrumento.

axial, porque prolonga o eixo do canal do carpo, e especialmente

1. MEMBRO SUPERIOR 179

Fig.5-6

Fig.5-7

Fig.5-9

180 FISIOLOGIA

ARTICULAR

ARQUITETURA DA MO
(continuao)

Quando os dedos se separam, vollmtariamente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles converge com a base da eminncia tenar, num ponto que cOlTesponde aproximadamente ao tubrculo do escafide, fcil de palpar. Na mo, os movimentos dos dedos no plano frontal normalmente no se realizam com relao ao plano de simetria do corpo (movimentos de aduo-abduo), mas sim em relao ao eixo da mo, constitudo pelo terceiro metacarpeano e o dedo mdio; assim sendo nos referimos aos movimentos de separao (fig. 5-10) e de aproximao (fig. 5-12) dos dedos. Durante estes movimentos, o dedo mdio permanece praticamente imvel. Porm, possvel que realize movimentos voluntrios para fora (verdadeira abduo, em relao ao plano de simetria) e para dentro (autntica aduo). Quando se aproximam voluntariamente os dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos dedos no so paralelos, mas convergem num ponto bastante afastado, que se localiza fora da extremidade da mo. Isto se deve ao fato de que os dedos no so cilndricos, sendo de calibre decrescente da base at a ponta.

Quando permitimos que os dedos assumam uma posio natural (fig. 5-11) - posio a partir da qual podemos realizar os movimentos de separao ou aproximao - ficam ligeiramente afastados entre si, mas os seus eixos no convergem todos num nico ponto. No exemplo que se expe, existe um paralelismo entre os trs ltimos dedos e uma divergncia entre os trs primeiros, sempre considerando que o mdio constitui o eixo da mo e serve de zona de transio. Quando fechamos a mo com as articulaes interfalangeanas distais estendidas (fig. 5-13), os eixos das duas ltimas falanges dos quatro ltimos dedos e o eixo do polegar, menos a sua ltima falange, convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Observe-se que desta vez, o eixo longitudinal o do dedo indicador, enquanto os eixos dos trs ltimos dedos so mais oblquos quanto mais se afastam do dedo indicador. Mais adiante poderemos ver (pg. 198) a utilidade e o motivo desta flexo oblqua dos dedos.

1. ':'IEMBRO SUPERIOR

181

\.' ''-. ~
\ \ -~ \ Fig.5-10

Fig.5-13

Fig.5-11

Fig.5-12

182 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MACIO
o macio do carpo constitui um corredor de concavidade anteri07; convertida em canal pelo ligamento anular anterior do carpo, que se estende de lado a lado do corredor.
Esta disposio em forma de sulco ou canal pode ser apreciada com bastante evidncia quando observamos o esqueleto da mo, com o punho em hiperextenso (fig. 5-14). Nesta posio, a direo do olhar se encontra exatamente no eixo do canal do carpo, cujas margens podemos distinguir facilmente: - por fora: o tubrculo do escafide (1) e a crista do trapzio; - por dentro: o pisiforme (3) e o processo unciforme do osso hamato (4) (estas anotaes levam a mesma numerao nas figuras seguintes). Uma radiografia especial permite tanto observar o mesmo aspecto em sulco quanto encontrar as mesmas referncias. Dois cortes horizontais confirmam esta forma em sulco: o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira sllperi07; nvel A (fig. 5-13): se distinguem, de fora para dentro, o escafide (1), a cabea do osso capitato (5), limitada pelos dois comas do semilunar, o piramidal (7) e o pisiforme (3); o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira inferior, nvel B (fig. 5-13): de fora para dentro se localizam o trapzio (2), o trapezide (6), o osso capitato (5) e o osso hamato (4).

DO CARPO
po se aumenta ligeiramente graas aos pequenos movimentos de deslizamento nas artrdias que se localizam entre os diferentes ossos do carpo. A cavidade glenide do escafide se desliza sobre a convexidade da cabea do osso capitato num movimento de "parafuso" para baixo e para frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslocam simetricamente para frente, e especialmente o trapezide e o trapzio se deslizam sobre as duas superfcies articulares inferiores do escafide: o trapzio, em particular, percorre para frente e para dentro da superfcie articular de forma cilndrica que se estende at a superfcie inferior do tubrculo do escafide. Os motores destes movimentos so os msculos tenares (seta X) e hipotenares (seta Y) cujas inseres superiores provocam a tenso do ligamento anular (fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproximam (representao em pontilhado). No sentido longitudinal, podemos considerar que o macio do carpo (fig. 5-17) est constitudo por trs colunas (fig. 5-18): a coluna externa (a) (traos verticais): a mais importante, por se tratar da coluna do polegar de Destot. Est constituda pelo escafide, o trapzio e o primeiro metacarpo; a coluna mdia (b) (traos oblquos): constituda pelo semilunar, o osso capitato e o terceiro metacarpo, e forma, como mencionado anteriormente, o eixo da mo; a coluna interna (c) (traos horizontais): desemboca nos dois ltimos dedos. Est constituda pelo pir~midal e o osso hamato, que se articula com o quarto e o quinto metacarpeanos. O pisiforme se desloca pela frente do piramidal, de modo que no intervm na transmisso de foras.

Nestes dois cortes, o ligamento anular anterior do carpo est representado por uma linha tracejada. Durante os movimentos de "escavao da palma da mo", a concavidade do tnel do car-

1. MEMBRO SUPERIOR

183

Fig.5-16
~A

Fig.5-17

184 FISIOLOGIAARTICliLAR

A ESCAVAO PALMAR

A escavao da palma se deve principalmente aos movimentos dos quatro ltimos metacarpeanos (por enquanto se exclui o primeiro metacarpeano) em relao ao carpo. Estes movimentos, realizados nas articulaes carpometacarpeanas, consistem em movimentos de flexo-extenso de escassa amplitude, como acontece com todas as artrdias. Porm, dita amplitude vai aumentando do segundo ao quinto metacarpo: quando a mo est plana, as cabeas dos quatro ltimos metacarpeanos esto alinhadas numa mesma reta AB (fig. 5-20: mo "em p"); quando se torna "oca", a cabea dos trs ltimos metacarpeanos "vo para frente" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima do quinto metacarpeano. Assim as cabeas dos metacarpeanos se dispem ao longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20): o arco transversal metacarpeano.

t claramente oblquo em relao ao plano frontal (trao preto): est oblquo de fora para dentro e de trs para diante. Qualquer movimento de flexo ao redor deste eixo desloca, logicamente, a cabea do quinto metacarpeano para frente e para fora (direo da seta branca); 2) o eixo XX' desta articulao no estritamente~perpendicular ao eixo diafisrio OA do quinto metacarpeano, mas forma um ngulo XOA um pouco menor que o ngulo reto (fig. 5-18). Esta disposio tambm contribui para deslocar a cabea do quinto metacarpo para fora, pelo mecanismo de rotao cnica: quando um segmento OA (fig. 5-23) gira ao redor de um eixo perpendicular YY', o ponto A descreve um crculo de centro 0, includo no plano P perpendicular ao eixo YY' (rotao plana); aps certo grau de rotao, o ponto A se situa em A'; se este segmento OA gira ao redor de um eixo XX' no perpendicular, j no descreve um crculo, e sim um cone de vrtice 0, tangencial ao plano P em relao ao segmento OA. Aps o mesmo grau de rotao, o ponto A se localiza num ponto A' da base do cone (rotao cnica), e este ponto A' se situa, em relao ao plano P, do mesmo lado que o ngulo agudo que formam o eixo XX' e o segmento OA.

necessrio salientar duas observaes:


a) a cabea do segundo metacarpeano B quase no avana: os movimentos de fiexo-extenso na articulao trapez.idesegundo metacarpeano so, praticamente, inexistentes; b) a cabea do quinto metacarpeano A, dotada do movimento mais amplo, se desloca no somente para frente, mas tambm ligeiramente para fora, at a posio A' . Isto conduz ao estudo da articulao osso hamato-quinto metacarpeano: Trata-se de uma artrdia (fig. 5-22) cujassuperfcies so ligeiramente cilndricas e cujo eixo XX' apresenta uma dupla obliqidade. Esta dupla obliqidade explica os deslocamentos da cabea do metacarpeano no sentido lateral externo. I) quando se observa a superfcie inferior do macio do carpo (fig. 5-21), o eixo XX' da superfcie articular interna (indicado com uma cruz) do osso hamato es-

Se transportarmos esta demonstrao geo~ mtrica ao esquema da articulao (fig. 5-22), entendermos que a cabea do metacarpeano sai do plano sagital para situar-se ligeiramente para fora. Este movimento do quinto metacarpo para frente e para fora ao mesmo tempo que realiza uma ligeira supinao por rotao longitudinal automtica pode ser semelhante a uma oposio em direo ao polegar, participando na oposio simtrica do quinto dedo.

1. MEMBRO SUPERIOR

185

Fig.5-20

XI

Fig.5-19

Fig.5-21
~XI
XI

Fig.5-22

186 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
limitando o movimento. A liberdade de movi-

As articulaes metacarpofalangeanas de tipo condilar (fig. 5-24). Possuem dois graus de liberdade:

so

- fiexo-extenso,

no plano sagital, tomo do eixo transversal yy'; xx'.

em

- desvio lateral, no plano frontal, em torno do eixo ntero-posterior A cabea do metacarpeano possui uma superfcie articular A, o cndilo, convexa em ambos os sentidos e mais extensa e larga pela frente que por trs. A base da primeira falange est "escavada" por uma superfcie B, a cavidade glenide, cncava em ambos os sentidos, de menor superfcie que a cabea do metacarpeano. Prolonga-se pela frente mediante uma superfcie de "apoio": afibrocartilagem glenide (2), pequena lingeta fibrosa inserida no bordo anterior da base falangeana, com uma pequena serve de charneira. incisura (3) que lhe

mento da flexo-extenso possvel graas ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da cpsula. A profImdidade da ponta arredondada anterior indispensvel para o deslizamento da fibrocartilagem gle.nide. Na parte posterior da base falangeana, se insere a lingeta profunda (6) do tendo extensor. A cada lado da articulao se estendem

dois tipos de ligamentos:


um ligamento metacarpoglenide (ver mais adiante) que controla os movimentos da fibrocartilagem glenide; um ligamento lateral, mostrado num corte (1) da figura 5-24. Os dois ligamentos laterais mantm as superfcies articulares em contato e limitam os movimentos.

De fato (fig. 5-25), na extenso (a), a superfcie profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem se encontra em contato com a cabea do metacarpo. Enquanto na flexo (b), a fibrocartilagem ultrapassa a cabea e, pivotando em tomo da sua chameira, desliza sobre a superfcie anterior do metacarpeano, o que possvel graas sua flexibilidade. A fibrocartilagem permite conciliar dois imperativos aparentemente contraditrios: uma superfcie de mximo contato entre as duas extremidades sseas e a ausncia de pico,

Na cabea metacarpeana (fig. 5-26, segundo Dubousset), a insero proximal A do ligamento lateral no se situa no centro da curva articular, estando claramente por trs; por outro lado, existe toda uma srie de centros de Cllrra que formam uma espiral, o que indica a variao do raio de curva da cabea metacarpeana. Deste modo, a distncia entre o ponto de insero proximal A e o ponto de insero distal B na primeira falange em extenso e B' em flexo passa de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamento lateral se distende na extenso e est tenso na

jlexo.

1. MEMBRO SUPERlOR

187

X'

Fig. 5-25 a

Fig.5-24

Fig.5-26

188 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS
(continuao) Assim sendo, fcil entender (fig. 5-27, corte frontal) que na extenso (a) a distenso dos ligamentos laterais permite os movimentos de lateralidade (b): um est tenso, enquanto o outro se distende. Por isso, a estabilizao da metacarpofalangeana se mantm na flexo pelos ligamentos laterais e na extenso pelos msculos intersseos. Outra conseqncia importante desta considerao que as metacarpofalangeanas jamais devem imobilizar-se em extenso a no ser em caso de rigidez quase impossvel de recuperar: a distenso dos ligamentos laterais permite a sua retrao, algo que no pode acontecer na flexo. A forma das cabeas metacarpeanas (figs. 5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeas dos metacarpeanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longitude dos ligamentos, bem como a sua direo, desempenham um papel essencial, por uma parte, na flexo oblqua dos dedos (ver mais adian-

te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no mecanismo das inclinaes ulnares durante o seu processo reumtico. A cabea do II metacarpeano (fig. 5-28) claramente as simtrica devido sua grande superfcie posterior-interna e ao seu aplainamento externo; o ligamento lateral interno mais grosso e mais longo que o externo cuja insero mais posterior. A cabea do III metacarpeano (fig. 5-29) possui uma assimetria similar do II metacarpo. embora menos acentuada; os seus ligamentos possuem caractersticas idnticas. A cabea do IV metacarpeano (fig. 5-30) mais simtrica com superfcies dorsais iguais: os ligamentos laterais so de espessura e obliqidade idnticos, sendo o externo ligeiramente mais longo. A cabea do V metacarpeano (fig. 5-31) possui uma assimetria inversa do dedo indicador e do mdio; os ligamentos laterais se apresentam como os da IV cabea.

1. MEMBRO SUPERIOR 189

Fig.5-27

Fig.5-28

Fig.5-29

Fig.5-30

Fig.5-31

190 FISIOLOGIA

ARTICULAR

o APARELHO

FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS


contra a cabea de metacarpeano de modo a manter a sua estabilidade; o fascculo falangoglenide (11) mais fino, que realiza a "chamada" da fibrocartilagem glenide durante a extenso; ligamento transverso intermetacarpeano (4) se insere nas margens adjacentes das fibrocartilagens glenides vizinhas, de tal forma que as suas fibras se estendem de um ldo ao outro da mo, no nvel das articulaes metacarpofalangeanas com as que delinlitam tneis osteofibrosos por cujo interior passam os tendes dos intersseos (sem representao nas figuras); pela frente do ligamento transverso se desliza o tendo do msculo lumbrical (sem representao nas figuras).

Os ligamentos laterais da metacarpofalangeana se integram num aparelho fibroso mais complexo que levanta e "c entra" os tendes extensores e ftexores. Numa vista em perspectiva posterior, superior e lateral da articulao (fig. 5-32), podemos observar os seguintes tendes: o extensor comum (1), que, na superfcie dorsal da cpsula dirige a sua expanso profunda (a) para a base da primeira falange na qual se insere; a seguir, o tendo se divide numafaixa mdia (b) e duas faixas laterais (c), que recebem as expanses dos intersseos (no representadas nas figuras). Pouco antes da separao da expanso profunda, podemos observar como se desprendem das margens laterais do extensor umas faixas sagitais (d), supostamente transparentes nos desenhos, que atravessam as margens laterais da articulao para inserir-se no ligamento transverso intercarpeano (4); deste modo, o tendo extensor se mantm no eixo sobre a superfcie dorsal convexa da cabea metacarpeana, no percurso da ftexo da articulao; os flexores, o profundo (2) e o superficial (3), se introduzem na polia metacarpeana (5) que tem origem nafibrocartilagem glenide (5) e se prolonga (5) sobre a superfcie palmar da primeira falange: neste ponto, o ftexor superficial se divide em suas duas faixas (3') antes que o tendo do ftexor profundo o perfure (2).

Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se insere nas superfcies laterais da fibrocartilagem, fica literalmente suspensa na cabea metacarpeana mediante o fascculo metacarpoglenideo e a fibrocartilagem glenide. Este dispositivo desempenha um papel muito importante durante a flexo da metacarpofalangeana: - em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas fibras se 'arregaam" distalmente, transmite todo o "componente de decolagem" (seta) cabea do metacarpeano, atravs do fascculo glenide: os tendes ftexores permanecem aderidos ao esqueleto e a base falangeana fica estvel; - em estado patolgico (fig. 5-34), quando os fascculos do ligamento lateral se distendem at destruir-se por um processo reumtico, o "componente de decolagem" (seta), provocado pela trao dos ftexores, j no se exerce sobre a cabea do metacarpeano, mas sim sobre a base da primeira falange que se luxa anteriormente e para cima, de modo que provoca uma proeminncia acentuada da cabea do metacarpeano; a correo de tal situao (fig. 5-35) podese conseguir, em certa medida, mediante uma remoo da parte proximal da polia metacarpeana, mas em detrimento da eficcia dos ftexores.

Tambm podemos observar o aparelho cpsulo-ligamentar: a cpsula articular (7) reforada por: ligamento lateral que se insere no tubrculo lateral (8) da cabea metacarpeana, deslocada por trs da linha dos centros de curva (ver antes) e se divide em trs partes: - um fascculo metacarpofalangeano (9) oblquo para baixo e para frente em direo base da primeira falange; mencionado anteriormente; - o fascculo metacarpoglenide (10), que se dirige para frente para inserir-se nas margens da fibrocartilagem glenide (6) que o adapta

1. MEMBRO SUPERIOR

191

Fig.5-33 Fig.5-34 Fig.5-35

] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR

o APARELHO

FIBROSO DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS


(continuao)

Os tendes extensores comuns (fig. 5-36) que convergem na superfcie dorsal do punho so extremamente solicitados para dentro (setas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ngulo de distrao" formado entre o metacarpeano e a primeira falange, mais acentuado no caso do dedo mnimo (14) e do anular (13) que no caso do dedo indicador (8) e especialmente do mdio (4). Unicamente a faixa sagital do extensor, situada no bordo radial, se ope a este componente de luxao ulnar do tendo extensor sobre a superfcie dorsal convexa da cabea do metacarpeano. No curso de um processo reumtico (fig. 5-37, vista em corte das cabeas metacarpea-

nas), as leses degenerativas destroem no somente os ligamentos laterais (10), o que "desengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartilagem glenide na qual se insere a polia metacarpeana (5) que inclui os flexores profundo (2) e superficial (3), mas tambm distendem ou despegam a faixa sagital (d) do bordo radial, permitindo assim o deslocamento do tendo extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxao" nos "vales" intermetacarpeanos. Em condies normais, este espao intermetacarpeano s contm os tendes dos intersseos (12) pela frente do ligamento intermetacarpeano (4), enquanto o tendo do lumbrical (13) se localiza por trs.

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Fig.5-36

Fig.5-37

194 FISIOLOGIA ARTICULAR

A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAES METACARPOFALANGEANAS

A amplitude da flexo (fig. 5-38) aproximadamente de 90; todavia, necessrio ressaltar que, embora alcance os 90 justos no caso do dedo indicador, aumenta progressivamente at o quinto dedo. Alm disso, a flexo isolada de um dedo (neste caso o dedo mdio) est limitada pela tenso do ligamento palmar interdigital. A amplitude da extenso ativa varia em cada indivduo: pode atingir de 30 a 40 (fig. 540). A extenso passiva pode atingir quase os 90 em indivduos com uma grande lassido ligamentar (fig. 5-41). De todos os dedos (exceto o polegar), o dedo indicador o que possui (fig. 5-42) a maior amplitude de movimento em direo lateral (30) e, como fcil mov-l o de forma isolada, podemos nos referir abduo (A) e aduo (B). O dedo indicador deve a sua denominao, ndice = indicador, esta mobilidade privilegiada. Combinando movimentos em diferentes graus (fig. 5-43) de abduo (A)-aduo (B) e de extenso (C)-flexo (D), o dedo indicador pode realizar movimentos de circunduo. Estes movimentos se limitam ao interior do cone de circunduo definido pela sua base (ACBD) e o seu vrtice (articulao metacarpofalangeana). Este cone est achatado transversalmente devido maior amplitude dos movimentos de flexoextenso. O seu eixo (seta branca) representa a

posio de equiltbrio - tamb~m denominada funcional - da articulao metacarpofalangeana do dedo indicador. As articulaes de tipo condilar no possuem normalmente p terceiro grau de liberdade (rotao longitudinal). o caso das articulaes metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos que no possuem rotao longitudinal ativa. Contudo, a laxitude ligamentar permite certa amplitude de rotao axial passiva. A sua amplitude de 60 aproximadamente (Roud).

necessrio ressaltar que no caso do dedo indicador, a amplitude da rotao axial passiva interna - ou pronao - muito maior (45) que a amplitude da rotao axial externa - supinao - quase nula.
Se no possuem movimento de rotao longitudinal ativa individualizada, as metacarpofalangeanas possuem, porm, devido as simetria do cndilo metacarpeano e da desigualdade de tenso e de comprimento dos ligamentos laterais, um movimento de rotao longitudinal automtica no sentido da supinao. Este movimento cujo mecanismo idntico ao da interfalangeana do polegar mais acentuado quanto mais interno seja o dedo, de modo que mximo no caso do dedo mnimo onde se integra no movimento de oposio simtrica ao do polegar.

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195

Fig.5-40 Fig.5-38

Fig.5-42

Fig.5-41

Fig.5-43

196 FISIOLOGIA ARTICULAR

ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
As articulaes interfalangeanas so do tipo troclear: possuem s um grau de liberdade: a cabea da falange (fig. 5-44 e figo5-45, A) tem a forma de uma polia e possui s um eixo XX', transversal, em tomo do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso, no plano sagital; a base da falange distal (B), que lhe corresponde (fig. 5-45), est escavada por duas pequenas cavidades glenides que se encaixam sobre as duas superfcies articulares da trclea. A crista romba que separa ambas as cavidades glenides se aloja na garganta da polia. Outro fator de rigidez em fiexo est constitudo pela retrao dos "freios da extenso". O autores anglo-saxes recentemente decreveram estas estruturas nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-48, vista palmar externa e superior de uma articulao interfalangeana proximal) com a denominao ,de "check rein ligaments": esto constitudas por um fascculo de fibras longitudinais (8) localizado na superfcie anterior da placa palmar (2) em um e noutro lado dos tendes fiexores profundo (11) e superficial (12), entre a 'insero da polia da segunda falange (10) e a da primeira (sem representao), formando o limite lateral das fibras diagonais (9) da polia da interfalangeana proximal. Estes freios da extenso impedem a hiperextenso da interfalangeana proximal e, pela sua retrao, so uma causa primordial da rigidez em ftexo; de modo que devem remover-se cirurgicamente. Em resumo, as interfalangeanas, especialmente as proximais, devem ser imobilizadas numa posio prxima extenso.
A amplitude dafiexo nas articulaes interfalangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os 90: por conseguinte. F I e F _ formam entre si um ngulo agudo (neste esquema, as falanges no se \"m exatamente de perfil, o qual faz com que os ngulos paream obtusos). Como no caso das metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexo aumenta progressivamente do segundo ao quinto dedo, para alcanar os 135 no dedo mnimo. A amplitude da fiexo nas articulaes interfalangeanas distais (fig. 5-50) ligeiramente inferior a 90 (o ngulo entre F2 e F3 permanece

Como no caso das articulaes metacarpofalangeanas, e pelas mesmas razes meglenide cnicas, existe uma fibrocartilagem (2) (os nmeros cOlTespondem aos da figura
5-24). Em fiexo (fig. 5-46), a fibrocartilagem glenide desliza sobre a superfcie anterior da falange proximal.

Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distinguir, alm dos ligamentos laterais (1), as expanses do tendo extensor (6) e os ligamentos falangoglenides (7).

necessrio ressaltar que os ligamentos laterais esto mais tensos na fiexo que no caso
das articulaes metacarpofalangeanas: de fato (fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga notavelmente para frente, de modo que a tenso dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio mais amplo para a base da falange distal. Portanto, os movimentos no caso da fiexo. de lateralidade no existem

obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude aumenta do segundo ao quinto dedos, para atingir os 90 no dedo mnimo. nas articulaes interfalangeanas : (P); A amplitude da extenso ativa (fig.j-51)

Tambm esto tensos durante a mxima extenso que representa uma posio de estabilidade lateral absoluta. Contudo, esto distendidos na posio de fiexo intermdia, que jamais deye ser uma posio de imobilizao porque favoreceria a sua retrao e uma rigidez posterior.

inexistente nas articulaes proximais inexistente ou muito pequena (5) nas articulaes distais (D).

1. MEMBRO SUPERIOR

197

XI

Fig.5-49 Fig.5-50 Fig.5-47


11

Fig.5-46

12

8
1 2

Fig.5-45 Fig.5-48

t
P D

198 FISIOLOGIA

ARTICULAR

ASARTICULAESINTERFALANGEANAS
(continuao)

Com relao extenso passiva (fig. 552), esta inexistente na interfalangeana proximal (P), mas bastante acentuada (30) na interfalangeana distal (D). As articulaes interfalangeanas possuem s um grau de liberdade, nesse caso no existem movimentos ativos de lateralidade. Se existem alguns movimentos passivos de lateralidade no caso da interfalangeana distal (fig. 5-53), pelo contrrio, a interfalangeana proximal bastante estvel lateralmente, o que explica o transtorno que traz uma ruptura de um ligamento lateral neste nvel. Um ponto importante o plano no qual se realiza a flexo dos quatro ltimos dedos (fig. 5-54): - o dedo indicador se flexiona diretamente no plano sagital (P), em direo base da eminncia tenar (seta branca grande); porm, vimos anteriormente (ver figo 5-13) que, na flexo dos dedos, os seus eixos convergem num ponto situado na parte inferior do canal do pulso. Portanto, para que isto acontea, necessrio que os trs ltimos dedos se flexionem, no como o dedo indicador no plano sagital, mas sim numa direo mais oblqua quanto mais interno seja o dedo; com relao ao dedo mnimo, esta direco, oblqua ao mximo, est representada no esquema pela seta branca pequena.

(ver no final deste volume) facilitam a compreenso: uma tira estreita de papelo (a) representa a cadeia articular de um dedo: o metacarpeano (M) e as trs falanges (FI' F2 e F); se a dobra, que representa o eixo de flexo de uma interfalangeana, perpendicular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a falange vai se flexionar diretamente no plano sagital (d) e vai cobrir exatamente a falange suprajacente; pelo contrrio, se a dobra levemente oblqua para dentro (xx'), a flexo j no se produz no plano sagital e a falange flexionada (b) desdobrar para fora a falange suprajacente; basta uma leve obliqidade do eixo de flexo, j que se multiplica por trs (xx', yy', zz'), para que o dedo mnimo totalmente flexionado (c), sua obliqidade lhe permita atingir o polegar:

esta demonstrao vlida, em graus decrescentes, para o anular e o mdio. Na realidade, os eixos de flexo das metacarpofalangeanas e das interfalangeanas no so fixos nem imutveis: perpendiculares em mxima extenso, se tornam progressivamente oblquos no decurso da flexo; assim, dizemos que so evolutivos. A evoluo dos eixos de flexo das articulaes dos dedos se deve assimetria das superfcies articulares metacarpeanas (ver acima) e falangeanas e tenso diferencial dos ligamentos laterais, como teremos ocasio de comprovar no caso da metacarpofalangeana e interfalangeana do polegar.

A importncia deste tipo de flexo "oblqua" que permite que os dedos mais internos realizem o movimento de oposio ao polegar do mesmo modo que o faz o dedo indicador. Como possvel esta flexo "oblqua"? Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe

Fig.5-52

Fig.5-53

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Fig.5-54

Fig.5-55

200 FISIOLOGIA ARTICULAR

SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDES FLEXORES

Para percorrer as pores cncavas da sua trajetria, os tendes devem estar ligados ao esqueleto mediante sulcos ou canais fibrosos, porque seno, a tenso provocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de modo que seriam ineficazes devido ao relativo alongamento em relao ao esqueleto. Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 556) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os tendes flexores que se dirigem do antebrao mo. No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos observar os dois planos dos tendes flexores superficiais (2) e profundos (3), bem como o tendo do flexor longo prprio do polegar (4). O tendo do palmar maior (5) passa por um compartimento especial do canal do carpo para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O nervo mediano (6) tambm passa pelo canal, onde, em determinadas circunstncias, pode ficar comprimido, o qual no acontece com freqncia no caso do nervo ulnar (7) que, acompanhado da sua artria, passa por um canal especial, o canal de Guyon, pela frente do ligamento anular. Os tendes flexores esto mantidos por trs polias fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8) ligeiramente acima da cabea do metacarpeano, a segunda (9) na superfcie anterior da primeira falange, a terceira (10) na superfcie anterior da segunda falange. Desse modo, com a superfcie anterior ligeiramente cncava das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56) autnticos canais osteofibrosos. Entre estes trs canais, os tendes esto mantidos por um sistema de fibras tanto oblquas quanto cruzadas (11) que passam "em fanfarra", diante da articulao metacarpofalangeana e interfalangeana proximal. As bainhas serosas permitem o deslizamento dos tendes no interior dos sulcos, como se fossem as bainhas dos cabos de freio. As bainhas digitais tm a estrutura mais simples no caso dos trs dedos mdios (fig. 5-60, esquema simplificado): o tendo (para simplificar s est representado um deles) est envolvido numa bainha serosa (uma parte do qual foi removida no esquema) constitudo por duas lminas: uma lmina "visceral" (a) em contato com o tendo e uma lmina "parietal" que recobre a superfcie profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas lminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c), porque as duas lminas continuam uma com a outra formando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor-

responde a esta disposio simples. Quando o tendo se desloca no seu sulco, a lmina visceral, lubrificada por uma pequena quantidade de lquido sinovial, desliza sobre a lmina parietal (semelhante ao movimento da corrente de um trator). Se, por conseqncia da infeco de uma bainha, as duas lminas se aderem entre si, o tendo j no pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" como se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de funcionar. Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao tendo deslocam arlbas as lminas, de modo que constituem um "mesotendo" (e), os vincula tendinorum, espcie de septo longitudlnal que parece manter o tendo no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma descrio bastante simplificada, principalmente com relao aos recessos (ver a descrio num tratado de anatomia). Na palma da mo, os tendes deslizam por trs bainhas carpeanas (fig. 5-56) que so, de fora para dentro: a bainha rdio-carpeana (13), que envolve o tendo do flexor longo do polegar e se continua com a bainha digital do polegar; a bainha mdia (12), anexa ao tendo flexor profundo do dedo indicador; a bainha ulnocarpeana (14), que desloca trs recessos para frente, para trs e entre os tendes superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolonga com a bainha digital do quinto dedo. importante ressaltar:

No plano topogrfico,

1) as pontas superiores das bainhas do carpo ultrapassam amplamente por cima do ligamento anular, em direo ao antebrao (fig. 5-56); 2) as bainhas digitais dos trs dedos mdios ascendem quase at a metade da palma e as suas pontas superiores se correspondem com a prega palmar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo e com a prega palmar mdia (ppm) para o segundo (fig. 5-56), 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexo dos dedos (fig. 5-59) so - salvo a prega superior - suprajacentes s articulaes correspondentes; neste caso a pele entra diretamente em contato com a bainha que pode ser inoculada por uma injeo sptica. Observar tambm que as pregas dorsais (setas brancas) so suprajacentes sua articulao.

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201

Fig.5-57
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Fig.5-60

---.....
Fig.5-59

) J

202 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS-TENDES DOS MSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS

dos msculos flexores dos dedos se localiza no compartimento anterior do antebrao: portanto, se trata de msculos extrnsecos, com relao mo. Aps haver estudado o seu trajeto no punho e na palma da mo, resta considerar de que maneira finalizam e que ao realizam. O msculo mais superficial - o flexor comum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 561, a) - deve terminar antes (em F) que o msculo mais profundo - o flexor comum profundo dos dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que necessrio que estes dois tendes se Cnlzem no espao e de forma simtrica a no ser que seja introduzido um componente lateral prejudicial. A nica soluo que um dos tendes passe atra-rs do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o outro? Podemos entender com facilidade que o profundo o que perfura o supe1jicial. Os esquemas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram as diferentes modalidades do cruzamento: o tendo superficial (b) se divide em duas lingetas no nvel da articulao metacarpofalangeana; ditas lingetas rodeiam as margens do tendo profundo (c) antes de reunir-se na articulao FoF " 1 para se inserir nas superfcies laterais de F2 Isto fica claro nos cortes e na vista em perspectiva (fig. 5-62), na qual podemos observar tambm os mesotendes (ver figo5-60).

o corpo carnoso

distal, para a zona B, pelos vasos do vinculum brevis (3) nas inseres das faixas laterais da segunda falange; Entre as duas zonas, existe um segmento avascular (4) que se corresponde com a diviI so das faixas. o siste~ma do flexor comum profundo, por trs aportes: proximal, para a zona A, com os dois tipos de vasos (5) e (6) comparveis aos do flexor superficial; intermdio, para a zona B, pelos vasos do vinculum longus (7) dependente por sua vez do vinculum brevis do flexor superficial; distal, para a zona C, pelos vasos do vinculum brevis, que se insere na terceira falange (8). No caso do flexor profundo, existem trs zonas avasculares: um segmento (9) entre as zonas A e B; um outro segmento (10) entre as zonas B e C; e por ltimo, no nvel da "terra de ningum", na frente da interfalangeana proximal, urna zona perifrica (11) de um milmetro de espessura, ou seja a quarta parte do dimetro do tendo.

Estes vincula tendinorum asseguram a vascularizao dos tendes, segundo Lundborg e cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62): o sistema do flexor comum superficial, por dois aportes: proximal, para a zona A, pelos microvasos longitudinais intrnsecos (1) e os vasos da ponta proximal da bainha sinovial (2);

O conhecimento desses sistemas de vascularizao tendinosa indispensvel para o cirurgio da mo, se ele no quiser comprometer ou destruir os aportes vasculares necessrios para o bom trofismo dos tendes. Alm disso, as zonas avasculares tm o maior risco de desco1amento das suturas.

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.5-61

Fig.5-62

204 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TENDES DOS MSCULOSFLEXORES


(continuao)

LONGOS DOS DEDOS

Poderamos conceber uma disposio mais simples na qual os tendes no deveriam se cruzar (o tendo que termina em Fo seria profundo e o que se insere em F3 seria sperficial) de modo que seria til perguntar: qual a

trao do extensor comum (antagonismo-sinergia) , seu ngulo de aproximao, e portanto a sua eficcia, aumenta progressivamente medida que F2 se flexiona.

necessidade mecnica deste cruzamento to complicado? Sem cair na posio finalista,


conveniente assinalar (fig. 5-63) que permanecendo superficial quase at a sua terminao o tendo flexor da segunda falange forma com esta um ngulo de trao ou ngulo de aproximao. maior que se estivesse em contato com o esqueleto; isto aumenta a sua eficcia e podemos dar uma explicao lgica ao fato de que o tendo superficial e no o profundo o que perfurado. A ao destes dois msculos se pode deduzir pela sua insero: o flexor comum superficial dos dedos (fig. 5-63) que se insere, como foi comprovado anteriormente, na segunda falange, fiexor da segunda falange: naturalmente, est privado de ao sobre a terceira falange; pouco flexor da primeira falange e inclusive necessrio que a segunda esteja completamente flexionada; a sua eficcia mxima quando a pri-

flexor comum profundo dos dedos (fig.


5-64); que se insere na base da terceira falange, antes de tudo flexor da terceira falange: mas esta flexo de F3 se associa rapidamente com a flexo de Fo, porque no existe extensor seletivo de Fo capaz de realizar a oposio a esta flexo. Para explorar a fora do flexor profundo necessrio manter manualmente F2 em

extenso;
quando FI e F2 se colocam manualmente em flexo de 900, o flexor profundo incapaz de flexionar F3: fica distendido demais e, portanto, ineficaz; a sua eficcia mxima quando a pri-

meira falange se mantm em extenso por contrao do extenso r comum (antagonismo-sinergia) . Apesar dessas limitaes, se pode demonstrar a importante funo do flexor profundo. Os extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o extensor comum (EC) so sinrgicos dos fiexores (fig. 5-65).

meira falange est estendida pela con-

1. MEMBRO SUPERIOR

205

Fig.5-63

EC

Fig.5-64

EC

~EC Rs

Fig.5-65

206 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TENDES DOS MSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS


Os msculos extensores dos dedos tambm so msculos extrnsecos. Percorrem os sulcos, mas como o seu trajeto , em conjunto, convexo, so menos numerosos. S existem no punho, nico ponto onde o trajeto dos tendes se transforma em cncavo durante a extenso. Neste caso, o sulco osteofibroso est constitudo pela poro inferior dos dois ossos do antebrao e pelo ligamento anular posterior do carpo (fig. 566). Este sulco, por sua vez, est subdividido em seis tneis por septos fibrosos que se estendem da superfcie profunda do ligamento anular ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para fora (de esquerda direita no esquema), os tneIS:

da cpsula da metacarpofalangeana, para inserirse junto com a cpsula na base de FI: em uma vista dorsal (a), um segmento de tendo removido deixa ver esta expanso profunda (1). Pelo contrrio, a ao sobre a segunda falange - atravs da lingeta mdia (2)- e sobre a terceira falange - atravs das duas lingetas laterais (3) - depende do grau de tenso do tendo e, por conseguinte, da posio do punho (fig. 5-69), e tambm do grau de fiexo da metacarpofalangeana: - s relevante quando o punho est flexionado (A); parcial e incompleta em posio de alinhamento (B); inexistente quando o punho est estendido (C).

1) do extensor ulnar do carpo; 2) do extensor do dedo mnimo cujo tendo se une mais abaixo com o do extensor comum destinado tambm ao quinto dedo; 3) dos quatro tendes do extensor comum, acompanhado em profundidade pelo tendo do extensor prprio do dedo indicador, que se une um pouco mais abaixo do tendo do extensor comum destinado ao dedo indicador; 4) do extensor longo prprio do polegar; 5) dos extensores radiais longo e curto do carpo; 6) do extensor prprio curto do polegar e do abdutor longo do polegar. Nestes sulcos osteofibrosos, os tendes expostos esto envolvidos por bainhas serosas (fig. 5-67) que passam por cima do ligamento anular dorsal e se estendem bastante abaixo sobre a superfcie dorsal da mo. Do ponto de vista fisiolgico, o extenso r comum dos dedos , principalmente, o extensor da primeira falange sobre o metacarpeano. Esta ao se manifesta com fora e evidncia, seja qual for a posio do punho (fig. 5-69). Transmite-se primeira falange pela expanso profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se descola da superfcie profunda do tendo, diferente -

De fato, a ao do extensor comum sobre as duas ltimas falanges depende do grau de tenso dos flexores: se os tendes esto tensos devido extenso do punho ou da metacarpofalangeana, o extensor comum incapaz, por si s, de estender as duas ltimas falanges; se, pelo contrrio, os tendes esto distendidos devido flexo do punho ou da metacarpofalangeana (ou por sua seco), o extensor comum pode estender facilmente as duas ltimas falanges.

O tendo do extensor prprio do dedo indicador e o do dedo mnimo possuem a mesma fisiologia que o tendo correspondente do extensor comum com o qual se confundem. Permitem a extenso isolada do dedo indicador e do quinto dedo (gesto de "pr chifres"). De maneira acessria, no caso do dedo indicador, os tendes extensores tm, segundo Duchenne de Boulogne, uma ao de lateralidade (fig. 5-70): o extensor prprio (EP) realiza a "aduo" e o extensor comum (EC) a "abduo". Esta ao aparece quando a flexo das duas ltimas falanges e a extenso da primeira anulam a ao dos intersseos correspondentes.

1. MEMBRO SUPERIOR

207

Fig.5-66

Fig.5-67

Fig.5-68

Fig.5-69

EP
EC

Fig.5-70

208 FISIOLOGIA ARTICULAR

MSCULOS INTERSSEOS
No descreveremos de novo as inseres dos intersseos; e:'.to resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 573. Estas inseres no interessam se no for para esclarecer as aes musculares. No plano fisiolgico, os intersseos possuem dois tipos de aes: ao de lateralidade e ao sobre a flexo-extenso. Sua ao de lateralidade sobre os dedos est determinada pela insero de uma parte do tendo terminal sobre o tubrculo lateral da base da primeirafalange (1); esta ao to diferente que esta insero inclusive se cOlTesponde, s vezes, com um corpo muscular diferente (disposio encontrada no primeiro intersseo dorsal, segundo Winslow).

E LUMBRICAIS
do se desloca para frente e perde a sua ao de abduo para se converter em flexor.

A sua ao sobre a flexo-extenso no pode ser entendida sem descrever previamente a estrutura da aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76): aps ter emitido a sua insero (1) para o tubrculo lateral de FI' o tendo do intersseo constitui uma lmina fibrosa que,' passando sobre a superfcie dorsal de F. vai continuar na sua homloga cOfltralateral:' se trata da correia dos intersseos (2). Vista pela sua superfcie profunda (foram removidas as falanges), a aponeurose dorsal(fig. 5-75) permite observar esta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras oblquas que se expandem em direo s lingetas laterais (7) do extensor comum. A parte espessa (2) desliza sobre a superfcie dorsal de FI e da articulao metacarpofalangeana mediante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo da qual se descola a lingeta profunda (4) do extensor comum; uma terceira expanso do tendo do intersseo constitui uma fina lingeta (3) que se dirige em dois contingentes de fibras para o extensor: algumas fibras oblquas (10) para a lingeta mdia constituem a lmina triangular; a maior parte das fibras se fundem com a lingeta lateral pouco antes da sua passagem pela interfalangeana proximal, para formar uma faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a sua homloga contralateral: ' observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12) no passa exatamente pela superfcie dorsal da interfalangeana proximal, mas sim ligeiramente sobre o lado onde est colada cpsula por algumas fibras transversais, a expanso capsular (11): os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados de fora para dentro. se inserem nas margens dos tendes fiexores profundos, principalmente na margem radial. O seu tendo (13) se dirige para baixo e volta para dentro. Em primeiro lugar o ligamento transverso intermetacarpeano o separa do tendo do intersseo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posio mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se funde com a terceira expanso do intersseo, mais abaixo do que a correia.

O sClllido do movimento de lateralidade est regulado pela direo do corpo muscular:


quando se dirige em direo ao eixo da mo (terceiro dedo) - o caso dos intersseos dorsais (traos verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o msculo ordena a separao dos dedos (setas brancas, figo 5-71).

evidente que, se o segundo e o terceiro intersseos se contraem simultaneamente, a sua ao de lateralidade sobre o mdio se anula. Com relao ao quinto intersseo, a separao realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 572), que equivale a um intersseo dorsal. No polegar, a escassa separao que produz o abdutor curto do polegar (6) est compensada pela realizada pelo abdutor longo que age sobre o primeiro metacarpeano;
quando se afasta do eixo da mo - o caso dos intersseos palmares (traos horizontais, figs. 5-72 e 5-73) - o msculo dirige a aproximao dos dedos (setas brancas, figo 5-72); os intersseos dorsais so mais volumosos e portanto mais potentes que os pa1mares, o que explica que estes ltimos sejam menos eficazes quanto aproximao dos dedos; os tendes dos intersseos, envolvidos em formaes fibroaponeurticas anexadas ao ligamento transverso intermetacarpeano, no podem se luxar para frente durante a flexo das metacarpofalangeanas, porque o ligamento transverso, localizado na frente deles, os mantm no seu lugar. No o caso do primeiro intersseo dorsal que carece deste mecanismo: quando a faixa fibrosa que o mantm seguro se distende por um processo reumtico, o seu ten-

1. MEMBRO SUPERIOR

209

Fig.5-77

Fig.5-76

Fig.5-75

Fig.5-74

210 FISIOLOGIA

ARTICULAR

A EXTENSO DOS DEDOS

A extenso dos dedos se deve ao combinada do extensor comum (EC), dos intersseos (Is), dos lumbricais (Ls) e tambm em certa medida, do flexor superficial (FCS); todos estes msculos intervm nas ligaes de sinergia-antagonismo variveis dependendo da posio da articulao metacarpofalangeana (MP) e do punho. Acrescente-se a ao totalmente passiva do ligamento retinacular, que coordena a extenso das duas ltimas falanges. O extensor comum J vimos anteriormente (pg. 206) que o extensor comum no verdadeiro extensor salvo no caso da primeirafalange (F) e que no atua sobre F2 e F3 se os flexores no esto distendidos (flexo do punho, flexo da metacarpofalangeana, seco dos flexores). Numa pea anatmica. a trao do extensor comum determina uma extenso completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C).
O grau de tenso das diferentes inseres do extensor comum depende praticamente da flexo das falanges: a flexo isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa mdia e a expanso profunda; de modo que o extensor comum j no atua diretamente sobre F, e F,;

se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82) por distenso do extensor comum (a) e contrao do lumbrical (sem representao na figura); a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu trajeto de 7 rnm (Sterling Bunnel); a contrao dos intersseos (c) atuando sobre a correia flexiona com potnc~a a metacarpofalangeana; embora, por este fato, as expanses laterais, mantidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ao extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto mais flexionada estiver a metacarpofalangeana; contudo, neste preciso momento quando o extensor comum eficaz sobre FI e F2

Portanto existe, cmo o demonstrara Sterling Bunnel, um balano sinrgico na ao de extenso do extensor comum e dos intersseos sobre FI e F2 (fig. 5-89): metacarpofalangeana flexionada 90: ao mxima do extensor comum sobre F2 e F3; ao mxima dos lumbricais estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os intersseos; metacarpofalangeana em posio intermdia: ao complementar do extensor comum e dos intersseos; metacarpofalangeana estendida: ao inexistente do extensor comum sobre F2 e F,; ao mxima dos intersseos estando as faixas laterais tensas outra vez (fig. 5-81, b).

a flexo de F, (fig. 5-79) tem duas conseqncias: distende 3 rum as faixas laterais (a) graas "derrapagem" das faixas que deslizam em posio palmar, atradas pela expanso capsular (fig. 5-75, 11). Durante a extenso de F, voltam sua posio dorsal devido elasticidade da lmina triangular (fig. 5-75, 10); distende de 7 a 8 rum a expanso profunda (c) o que anula a ao direta sobre F, do extensor comum. Porm, pode estender indiretamente F, atravs de F" se esta ltima est estabilizada em flexo pelo flexor comum superficial' que desempenha assim um papel coadjuvante do extensor comum na extenso da metacarpofalangeana (fig. 5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decompem sobre FI em A, componente axial e em B, componente de extenso, incluindo uma parte da ao do flexor comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).

Os lumbricais Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao contrrio dos intersseos, estas funes seja qual for a flexo da metacarpofalangeana. So msculos extremamente importantes para os movimentos dos dedos. Devem esta eficcia a duas disposies anatrnicas: - a sua localizao mais palma/; pela frente do ligamento transverso intermetacarpeano, lhes outorga um ngulo de aproximao de 35 com FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a metacarpofalangeana inclusive se est hiperestendIda. So, assim, os "iniciadores" da flexo de FI (flexor-starters), os intersseos atuam secundariamente sobre a correia; a sua insero distal se localiza (fig. 5-84) nas expanses laterais debaixo do nvel da correia. Ao no estar mantidos por este ltimo, podem tensionar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual for o grau de flexo da metacarpofalangeana.

Os intersseos Os intersseos so flexores de FJ e extensores de F2 e F3, mas a sua ao sobre as falanges depende do grau de flexo da metacarpofalangeana e do estado de tenso do extensor comum: se a metacarpofalangeana est estendida (fig. 581) por contrao do extensor comum; se a correia se desloca (a) por cima da metacarpofalangeana em direo superfcie dorsal do primeiro metacarpo (Sterling Bunnel); deste modo, as expanses laterais podem estar tensas (b) e produzir a extenso de FI e F2;

1. MEMBRO

SUPERIOR

211

EC

Fig.5-81

Ec

Fig.5-83

Fig.5-82

Fig.5-85

Fig.5-84 Fig.5-86

Fig.5-87

Fig.5-88

212 FISIOLOGIA

ARTICULAR

A EXTENSO DOS DEDOS


(continuao)

Eyler e Marque, e Landsmeer demonstraram que em certos indivduos os intersseos possuem duas pores, uma poro para a correia e outra poro para a expanso lateral; para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a extenso de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a distenso da poro distal dos tendes do fiexor comUln superficial (a) nos quais se localiza a sua insero superior (b). Graas a este sistema diagonaI, a contrao dos lumbricais desloca funcionalmente a insero teI1lnal do flexor comum superficial da superfcie palmar superfcie dorsal de F3' transformando-o num extensor, equivalente a um intersseo; este sistema semelhante, em eletrnica, a um transistor que troca a passagem da corrente num sentido ou outro dependendo do seu estado de excitao. Este "efeito transistor" conduz, graas a uma baixa potncia - a do lumbrical -, derivao de uma forte potncia - a do flexor comum profundo - para o sistema extensor; por ltimo, os lumbricais, possuidores de numerosos receptores proprioceptivos, recolhem infOlmaes essenciais para coordenar o tnus dos extensores e dos flexores entre os quais esto tensos formando uma diagonaI.

Em caso de patologia, a retrao do ligamento retinacular: - instaura a deformao do dedo denominada "em casa de boto", devido ruptura da aponeurose dorsal; provoca a hiperextenso da interfalangeana distal na doena de Dupuytren nO,seu terceiro grau. Resumo das aes musculares para a flexo-extenso dos dedos Extenso simultnea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A): Sinergia EC + Is + Ls. Ao passiva e automtica do ligamento retinacular. Extenso isolada de Fj: EC. (coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is + Flexo F : FCS ) + Flexo F): FCP + Flexo F2: FCS (Id.) + Extenso F3: Ls + Is (esta ltima ao muito difcil). Flexo isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonismo EC/Is: relaxamento EC). + Extenso F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em qualquer psio da metacarpofalangeana) + balano sinrgico EC + Is (fig. 5-89, B). + Flexo F,: FCS. + Extenso F}: Ls (ao difcil porque a ftexo das interfalangeanas proximais distende as faixas laterais). + Flexo F,: FCS. + Flexo F3: FCP (a sua ao est facilitada pela "derrapagem das faixas laterais devido ftexo da interfalangeana proximal ").
Os movimentos tuaes: habituais dos dedos ilustram as seguintes durante a escritura si(Du-

(LR) O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) est constitudo por fibras (fig. 5-86) que partem da superfcie palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais do extensor comum e, atravs destas, sobre F). Todavia, necessrio ressaltar como algo essencial o fato de que, ao contrlio das faixas laterais do extensor comum, as fibras do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proximal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto , em posio palmar. Ento podemos deduzir que (fig. 5-87) a extenso da interfalangeana proximal provoca a tenso das fibras do ligamento retinacular e produz a extenso da interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido, passando de uma flexo de 80 a uma flexo de 40. Esta tenso do ligamento retinacular pela extenso da interfalangeana proximal fcil de comprovar (fig. 5-88): se seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extenso da F, j no se associa com a extenso automtica de F3 ' enqllamo possvel observar a separao de uma distncia CD (D representa a posio final de B, ponto do ligamento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C representa a posio final de B, ponto de Fo girando em torno de O) das duas margens do ligament retinacular. Ao contrrio, possvel obter, mediante uma flexo passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o ligamento retinacular, a flexo automtica da interfaIangeana proximal.

O ligamento retinacular

os movimentos que se realizam chenne de Boulogne): -

quando empurramos o lpis para frente (fig. 5-90), o intersseo flexiona F, e estende F, e F,; - quando conduzimos novamente o lpis para trs (fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor comum superficial tlexiona F,: os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o flexor comum superficial e o flexor comum profundo se contraem e os intersseos se relaxam. Este movimento indispensvel para o alpinista que se agarra a uma parede rochosa vertical;

os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o extensor comum intervm para estender FI enquanto o flexor comum superficial e o flexor comum profundo flexionam F, e F, . a posio inicial dos dedos do pianista. O dedo percute a tecla por contrao dos intersseos e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana quando o extensor comum se relaxa.

1. i\IEMBRO SUPERIOR

213

Fig.5-89

214 FISIOLOGIAARTIClJLAR

ATITUDES PATOLGICAS
A insuficincia ou o excesso de ao de qualquer dos msculos que acabamos de expor pode desencadear mltiplas atitudes ,iciosas. Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94), devemos conhecer: a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lmina triangular, que se estende entre as duas faixas laterais e cuja elasticidade necessria para que estas faixas voltem posio dorsal quando a interfalangeana proximal se estenda de novo. Neste caso. a superfcie dorsal da articulao produz uma hrnia na fenda aponeurtica, e as faixas se luxam sobre as suas superfcies laterais; se mantm assim em semi-fiexo, enquanto a interfalangeana proximal est em hiperextenso. Esta mesma atitude denominada "em casa de boto" aparece ante uma seco do extensor na interfalangeana proximal; b) a ruptura do tendo extenso r imediatamente anterior sua insero em F} provoca a fiexo de F,. que pode reduzir-se de forma passiva, mas no ativa. A flexo se deve tonicidade do flexor comum profundo no compensada pelo extensor comum; a deformao se denomina "dedo em martelo" (ou mallet finger); c) a ruptura do tendo do extenso r longo por cima da metacarpofalangeana se deve fiexo da metacarpofalangeana sob a ao predominante da correia dos intersseos; esta atitude "intrnseca plus" se observa quando os intersseos predominam sobre o extensor comum, d) a ruptura ou a insuficincia do flexor comum superficial determina uma hiperextenso da interfalangeana proximal sob a influncia predominante dos intersseos. Esta atitude "em inverso" da interfalangeana proximal se associa com uma ligeira flexo da interfalangeana distal devido ao encurtamento relativo do flexor comum profundo (por hiperextenso da interfalangeana proxirnal), da a sua denominao de deformao "em pescoo de cisne";

DA MO E DOS DEDOS
f) a insuficincia dos intersseos, implica uma hiperextenso de M/FI sob a ao do extensor comum e por uma fiexo acentuada das duas ltimas falanges sob a ao do flexor comum superficial e do flexor comum profundo. Deste modo, a paralisia dos msculos intrnsecos rompe o arco longitudinal na "chave" da sua abbada. Esta atitude, denominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrnseca menos", aparece principalmente na paralisia d nervo ulnar - que inerva os intersseos - e a razo pela qual tambm se denomina garra ulnar. Acompanha-se de uma atrofia da eminncia tenar e dos espaos intersseos. A perda dos extensores do punho e dos dedos, com freqncia no curso de uma paralisia radial, determina uma atitude caraterstica de "mo cada" (fig. 5-95) com flexo acentuada do punho e flexo das articulaes metacarpofalangeanas, estando as duas ltimas falanges estendidas pelos intersseos. Na doena de Dupuytren (fig. 5-97), a retrao das faixas pr-tendneas da aponeurose palmar mdia acarreta umafiexo irredutvel dos dedos sobre a palma: flexo da metacarpofalangeana e da interfalangeana proximal e extenso da interfalangeana distal. Freqentemente, esta atitude viciosa mais acentuada nos dois ltimos dedos, o dedo indicador e o mdio se afetam posteriormente e poucas vezes afeta o polegar. A doena de Volkmann (fig. 5-98) se deve retrao isqumica dos msculos fiexores e determina uma atitude em garra dos dedos, muito ntida na extenso do punho (a), e menos visvel na flexo (b), que distende os flexores. Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corresponde com a inflamao da bainha ulnocarpeana. A garra mais acentuada quanto mais interno o dedo (atinge o seu mximo no quinto dedo). Qualquer tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa. Por ltimo, a atitude em "rajada ulnar" (fig. 5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de mendigos") se caracteriza pelo desvio simultneo dos quatro ltimos dedos em direo superfcie interna da mo; tambm podemos apreciar a proeminncia anormal das cabeas metacarpeanas. Este conjunto de deformaes permite considerar o diagnstico (retrospectivo) de poliartrite reumatide.

e) a paralisia ou a seco do tendo do flexor comum profundo conduz impossibilidade de flexionar ativamente a ltima falange;

1. MEMBRO SUPERIOR

215

~/rc

c.~
~~~
d

Fig.5-95 e

Fig.5-94

Fig.5-98

Fig.5-100

216 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS

DA ElVIINNCIA HIPOTENAR

A eminncia hipotenar trs msculos (fig. 5-101):

est composta

por

1) o flexor curto do quinto dedo (1); se insere abaixo, no tubrculo interno da base de FI' a sua direo oblqua para cima e para fora em direo sua insero carnosa na superfcie anterior do ligamento anular e do processo unciforme; 2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em relao ao plano de simetria do corpo. termina abaixo como um intersseo no tubrculo lateral de F I (com o fiexor CUfto), por uma correia comum com o quarto intersseo palmar e por uma expanso para a faixa lateral do extensor comum. Por cima, se insere na superfcie anterior do ligamento anular e no pisiforme; 3) o oponente do quinto dedo (3) se insere abaixo na superfcie interna do quinto metacarpeano, rodeia a sua margem (fig. 5-88) para se dirigir (seta branca) para cima e para fora em direo margem inferior do ligamento anular e do processo unciforme, no qual se insere.

XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e parafora (seta 2). Esta direo oblqua a do corpo muscular (seta branca). Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao quinto metacarpeano um movimento de rotao em torno ao seu eixo longitudinal (representado por uma cruz) no sentido da seta 3, em supinao, isto , de tal maneira que a parte anterior do metacarpeano se orienta para fora, em direo ao polegar. Portanto, o oponente merece a sua denominao porque realiza a oposio do dedo mnimo com relao ao polegar.

do (2) exercem
-

O fle_xor curto (1) e o adutor do quinto deem conjunto uma ao quase idntica (fig. 5-103): o fiexor curto (1) fiexiona a primeira falange sobre o metacarpeano e separa o quinto dedo em relao ao eixo da mo; o adutor (2) possui a mesma ao: de modo que abdutor com relao ao eixo da mo (terceiro dedo) e pode ser considerado equivalente a um intersseo dorsal. Como os intersseos, flexiona a primeira falange, por ao da correia, e estende duas falanges por ao de sua expanso lateral.

No plano fisiolgico
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo

1. MEMBRO SUPERIOR

217

Fig.5-102

Fig.5-103

218 FlSIOLOGIAARTICULAR

o POLEGAR
o polegar ocupa uma posio e desempenha uma funo parte na mo, porque indispensvel para realizar as pinas polegar-digitais com cada um dos outros dedos, e principalmente com o dedo indicador, e tambm para a constituio de uma preenso de fora com os outros quatro dedos. Tambm pode participar em aes associadas s preenses que se referem prpria mo. Sem o polegar, a mo perde a maior parte de suas capacidades.
O polegar deve esta funo eminente, por uma parte, sua localizao para frente tanto da palma da mo quanto dos outros dedos (fig. 5-104) que lhe permite, no movimento de oposio, se dirigir aos outros dedos, de forma isolada ou global, ou se separar pelo movimento de contra-oposio para relaxar a preenso. Por outro lado, deve a sua funo grande flexibilidade funcional que lhe proporciona a organizao to peculiar da sua coluna articular e dos seus motores musculares. A coluna steo-articular do polegar (fig. 5-105) contm cinco peas sseas que constituem o raio externo da mo: o escafide (esc); - o trapzio (T) que os embriologistas consideram equivalente a um metacarpeano; o primeiro metacarpeano a primeira falange (F);
(Mr);

maiS curto, como seria o caso aps uma amputao falngica, perde as suas possibilidades de oposio por no ter suficiente longitude, nem suficiente separao, nem suficiente flexo global; mais longo, como seria o caso de uma malfor,mao congnita com trs falanges, a oposio fina ponta do dedoponta do ~edo (trmino-terminal) pode se ver perturbada pela flexo insuficiente da interfalangeana distal do dedo ao qual se ope.

Ento, isto um exemplo do princpio de economia universal (princpio de OCCAM). segundo o qual qualquer funo est assegurada pela mnima estrutura e organizao: para uma funo tima do polegar, so necessrias e suficientes cinco peas. As articulaes da coluna do polegar so quatro: a trapo-escafidea (TE) artrdia que, como j vimos, permite que o trapzio realize um curto deslocamento para frente sobre a superfcie articular inferior, a qual se apia sobre o tubrculo do escafide: neste caso se esboa um movimento de flexo de escassa amplitude; a trapo-metacarpeana (TM) dotada de dois graus de liberdade; a metacarpofalangeana (MF) que possui dois graus de liberdade; a interfalangeana (IF) com s um grau de liberdade; ou seja, em total, CINCO GRAUS DE LIBERDADE necessrios e suficientes para se realizar a oposio do polegar.

- a segunda falange (F). O polegar anatomicamente s possui duas falanges, mas, o que importante, a sua coluna se articula com a mo num ponto muito mais proximal que no caso dos outros dedos. A sua coluna claramente mais curta e o seu extremo s alcana a parte mdia da primeira falange do dedo indicador. Este o seu comprimento perfeito porque:

1. MEMBRO SUPERIOR

219

Fig.5-104

Fig.5-105

TOTAL: 5 GRAUS

,_1F:10

220 FISIOLOGIA ARTICULAR

GEOMETRIA DA OPOSIO DO POLEGAR


mveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em torno dos trs eixos de flexo yy' para a TM, fi para a MF e f, para a IF, podemos constatar que so necessrios dois graus para situar o extremo de F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:. s existe uma forma para ambos os casos alcanarem o ponto H. Porm, introduzir um terceiro grau permite chegar a H com diferentes incidncias: esto representadas na figura duas orientaes O e O' da polpa, de modo que podemos constatar como este mecanismo necessita de trs graus de liberdade no plano. No espao (fig. 5-109), se acrescenta um quarto grau de liberdade, em tomo do segundo eixo xx' da TM, permitindo uma orientao adicional da polpa que "se orienta" numa direo diferente, a qual autoriza uma verdadeira escolha da oposio com um determinado dedo do dedo indicador ao dedo mnimo. Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110) conseguido graas ao segundo eixo da MF melhora ainda mais a coincidncia dos planos das polpas, permitindo uma rotao limitada de um plano sobre outro em torno do ponto de tangncia. De fato, podemos comprovar que o eixo de flexo f 1 da MF no estritamente transversal a no ser no curso da flexo direta; na verdade. durante a maior parte do tempo oblquo num sentido ou outro: oblquo em f' 1: a flexo se associa com um desvio ulnar e com uma supinao: oblquo em f" 1: neste caso se associa com um desvio radial e com uma pronao.

Desde um ponto de vista estritamente geomtrico (fig. 5-106), a oposio do polegar consiste em que, num ponto dado A' , a polpa do polegar seja tangente polpa do outro dedo, como por exemplo o dedo indicador, num ponto A: isto , fazer coincidir no espao num nico ponto A + A' os planos das polpas tangentes A e A' . Para comear, para coincidir dois pontos no espao (fig. 5-107) so necessrios trs graus de liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A seguir, so necessrios mais dois graus de liberdade para que possam coincidir os planos das polpas, plano sobre plano e direo sobre direo, por rotao em tomo aos eixos teu (como as polpas no podem entrar em contato pela superfcie dorsal, intil um terceiro grau em tomo de um eixo y e perpendicular aos dois precedentes). Em resumo, a coincidncia dos planos das polpas necessita de cinco graus de liberdade: trs para que coincidam os pontos de contato; dois para que coincidam mais ou menos os planos das polpas.

Como podemos demonstrar de forma simples que cada eixo de uma articulao constitui um grau de liberdade que se soma aos outros para contribuir para o resultado final, podemos deduzir que os cinco graus de liberdade da coluna do polegar so imprescindveis e suficientes para se realizar a oposio. Se considerarmos, unicamente no plano (fig. 5-108), o movimento dos trs segmentos

1. MEMBRO

SUPERIOR

221

tI

Fig.5-106 Fig.5-107
y

H
Xl

Fig.5-108

Xl

Fig. 5-110

Fig.5-109

222 FISIOLOGIA

ARTICULAR

A ARTICULAO

TRAPZIO-META

CARPEANA

Topografia das superfcies A articulao trapzio-metacarpeana (TM) se localiza na base da coluna mvel do polegar e desempenha um papel primordial dado que assegura a sua orientao e participa de maneira preponderante no mecanismo da oposio. Os anatomistas a denominam articulao por encaixamento recproco, o que no significa muito, ou tambm articulao selar (fig. 5-111), o que parece mais correto porque esta ltima denominao lembra a forma de sela de cavalgar, cncava num sentido e convexa no outro. Existem duas superfcies em sela, uma no trapzio e a outra na base do primeiro metacarpeano que s se correspondem por causa de uma rotao de 90 que faz coincidir a curva convexa de uma com a curva cncava da outra e vice-versa. A topografia exata das superfcies desta articulao tem sido causa de numerosos estudos e debates. A descrio mais precisa foi exposta recentemente por K. Kuczynski (1974). Com a trapzio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a base do primeiro metacarpeano deslocada para fora, as superfcies articulares do trapzio T e do primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguintes particularidades: a superfcie do trapzio T apresenta uma crista mdia CD ligeiramente curva seguindo uma concavidade orientada para dentro e para frente. A parte dorsal C desta crista claramente mais convexa que a sua parte palmar F que quase plana. Esta crista aparece deprimida na sua parte mdia por um sulco AB que a cruza transversalmente e se estende da margem dorsal externa A margem palmar interna B onde evidentemente mais escavada. Um fato importante que este sulco curvo e apresenta uma -

convexidade ntero-externa. A parte posterior-externa E quase plana; a superfcie metacarpeana M) se forma ao contrrio, apresentando uma crista A'B' que corresponde ao sulco AB da superfcie do trapzio e um sulco C'D' que encaixa sobre a crista do trapzio CD. -

Encaixada sobre a superfcie do trapzio (fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por ambos os extremos a e b do sulco. Alm disso, num corte (fig. 5-114) se pode observar que a concordncia das duas superfcies no absoluta. Porm, encaixadas com firmeza uma contra a olltra, "o encaixamento" das superfcies no permite nenhuma rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpo, sempre segundo Kuczynski. A causa da curva da sela sobre o seu eixo longitudinal, Kuczynski a compara com uma sela (mole) colocada sobre o lombo de um "cavalo com escoliose" (fig. 5-115). Tambm podemos compar-Ia com um desfiladeiro (fig. 5116) entre duas montanhas, percorrido por uma rodovia curva: a direo do caminho que sobe pela rodovia forma um ngulo r com a do caminho que desce por ela. Para Kuczynski, este ngulo que atinge os 90 entre os pontos a e b do sulco do trapzio explicaria a rotao do primeiro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no percurso da oposio. Todavia, para que isto seja assim, seria necessrio que a base de M) percorresse (como o caminho no desfiladeiro) todo o sulco do trapzio, o que requereria uma luxao completa da articulao num sentido e/ou no outro, enquanto o deslocamento s parcial: o importante desta rotao longitudinal se realiza, ento, segundo a nossa opinio, graas a outro mecanismo que ser exposto mais adiante.

1. MDIBRO SUPERIOR 223

224 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULA O TRAPZIO- METACARPEANA


(continuao)

Coaptao A cpsula da articulao trapzio-metacarpeana conhecida pela sua lassido, de modo que permite um importante jogo mecnico, que, segundo os autores clssicos e inclusive segundo os modernos, origina a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal, o que, como se poder comprovar mais adiante, falso. De fato, a lassido capsular s tem como efeito, na prtica, permitir o deslocamento da superfcie metacarpeana sobre a do trapzio, mas esta articulao trabalha em compresso, semelhante a um piv (fig. 5-117), permitindo assim orientar o primeiro metacarpeano em todas as direes do espao, como se se tratasse de uma capa cuj a orientao se pode variar modificando a tenso das cordas representadas neste caso pelos msculos tenares. Estes asseguram a coaptao articular em qualquer posiao. Os ligamentos da trapzio-metacarpeana dirigem o movimento e asseguram, segundo o seu grau de tenso, a coaptao em cada posio. A sua descrio e a sua funo foram recentemente particularizados por J.Y. da Caffiniere (1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista anterior, e 5-119, vista posterior). o ligamento intermetacarpeano (UM). Ramo fibroso, espesso e curto, se estende das bases do primeiro e do segundo metacarpeanos .. . at a parte superior da pnmelra cormssura;

o ligamento oblqUf( pstero-interno (LOPI), descrito pelos clssicos, se trata de uma faixa larga mas fina que envolve a articulao por trs como uma gravata, para se enrolar por dentro da base do primeiro rnetacarpeano se dirigindo para frente; o ligamento oblquo ntero-interno (LOAI) se estende da parte distal da crista do trapzio at a zona justacomissural da base do primeiro metacarpeano, cruza a superfcie anterior da articulao se enrolando no sentido inverso ao precedente; o ligamento reto ntero-externo (LRAE) se estende diretamente entre o trapzio e a base do primeiro metacarpeano at a superfcie ntero-externa da articulao, o seu claro e agudo limite interno delimita um hiato capsular por onde passa uma bolsa serosa para o tendo do abdutor longo (AbL).

Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos podem se associar de dois em dois: UM e LRAE, a abertura da primeira comissura no plano da palma da mo limitada pelo LIM e o seu fechamento pelo LRAE; LOPI e LOAI so solicitados principalmente durante a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal. O LOPI limita a pronao e o LOAI a supinao .

1. 1IEMBRO SUPERIOR

225

Fig.5-117

AbL

UM

Fig.5-118

Fig.5-119

226 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO

TRAPZIO-lVIETACARPEANA
(continuao)

Funo dos ligamentos Segundo a nossa opinio, estes fenmenos so algo mais complexos, j que precisamos descrever a ao dos ligamentos em relao aos movimentos de anteposio e retroposio, e de flexo e extenso do primeiro metacarpeano tal como sero definidos mais adiante. N o curso dos movimentos de anteposio e retroposio podemos observar: numa vista anterior (fig. 5-120) em anteposio, como o LOAI est tenso e se distende o LRAE ao passo que para trs (fig. 5-121) o LOPI est tenso; numa vista anterior (fig. 5-122) em retroposio, como o LRAE est tenso e se distende o LOAI, ao passo que para trs (fig. 5-123) se distende o LOPI;

bre o trapzio e M2M) o LOPI e o LOAI controlam a estabilidade rotatria de M sobre o seu eixo longitudinal.
1

o LOAI est tenso durante a pronao; de modo que a sua tenso isolada acarretaria urna supinao; o LOPI solicitado durante a supinao; podemos afirmar que a sua tenso independente dos outros acarretaria uma pronao do primeiro metacarpeano.

-. com relao ao UM (fig. 5-124, vista anterior), como est tenso, tanto em anteposio (AP), onde "traciona" a base de M1 para ;"12, quanto em retroposio (RP) onde "retm" a base de M1 anteriormente subluxada pelo trapzio. Distende-se em posio intermdia. No curso dos movimentos de flexo-extenso podemos observar: como na extenso (fig. 5-125) os ligamentos anteriores LRAE e LOAI esto tensos e o LOPI se distende; como naflexo (fig. 5-126) se produz a situao contrria: distenso dos LRAE e LOAI e tenso do LOPI.

Na oposio que associa a anteposio e a flexo, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI) esto tensos exceto o LRAE, o que normal porque este ligamento paralelo aos msculos contrados (abdutor curto, oponente, flexor curto). notvel que o mais tenso seja o LOPI que assegura deste modo a estabilidade da articulao para trs. A oposio se corresponde ento com a close packed position, como j havia ressaltado Mac Conaill: a posio na qual as superfcies articulares esto mais firmemente encaixadas uma contra a outra, o que, somado ao fato de que os dois ligamentos oblquos esto simultaneamente tensos, exclui toda rotao sobre o eixo longitudinal do primeiro metacarpeano que corresponderia a um jogo mecnico entre as superfcies articulares. Na posio intermdia, que ser definida mais adiante, todos os ligamentos esto distendidos e, conseqentemente, o jogo mecnico mximo, o qual no aporta nenhuma vantagem com relao rotao longitudinal de M. Na contra-oposio, a tenso quase isolada do LOAI capaz de produzir certo grau de supinao de M1 sobre o seu eixo longitudinal.

Ao estar enrolados em sentido contrrio sobre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so-

1. MEMBRO SUPERIOR

227

LRAE$ LOPI ffi LOAI8

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ANTEPOSIO

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ANTEPOSI

Fig.5-120

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RETROPOSIO

Fig.5-122

LOPI

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EB

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RETROPOSIO

Fig.5-123 Fig.5-125

LOPI

EB

LRAE LOAI

Fig.5-126

Fig.5-127

228 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)

Geometria das superfcies


Se a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal no se pode explicar nem pelo jogo mecnico nem pela ao dos ligamentos, a nica explicao que resta pelas propriedades das superfcies articulares (alm disso, esta explicao no foi contestada no caso do quadril). As superfcies selares possuem, como afirmam os matemticos, uma curva negativa, isto que sendo convexas num sentido e cncavas no outro, no podem fechar-se sobre si mesmas, como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de curva positiva. Tentaram comparar estas superfcies selares a um segmento hiperbolide de revoluo (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler, ou com um segmento hiperbolide parablico (fig. 5-129, a hiprbole H se apia sobre uma parbola P), ou inclusive hiperblico (fig. 5-130, a hiprbole H se apoia sobre outra hiprbole H'). No nosso caso, parece mais interessante compar-Ias com um segmento axial de superfcie trica (fig. 5-131): na parte central de uma cmara de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma curva cncava cujo centro o eixo da roda O e uma curva convexa cujo centro o eixo da "moldura" (na verdade, existem uma srie de eixos p, q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde posio mdia). Esta superfcie selar ou "toride negativa" possui dois eixos principais ortogonais e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se considerarmos a descrio de K. Kuczynski, com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo com escoliose"), este segmento axial de superfcie trica deve delimitar-se assimetricamente (fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tivesse deformado, deslizando lateralmente sobre o lombo de um cavalo normal. O eixo maior longitudinal (a crista) da sela nm est curvado late-

ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que passam por cada ponto da crista, convergem num ponto O' situado no eixo xx' do tara para fora do seu plano de simetria. Esta superfcie selar sempre uma superfcie, toride negativa com dois eixos principais ortogonais e dois graus de liberdade. Claro que isto s certo para um pequeno segmento de superfcie, porque, caso contrrio, a multiplicidade dos eixos converteria em "caduca" a comparao. De fato, enquanto a superfcie for pequena, os eixos sucessivos (p, q, s, etc ... ) estaro suficientemente prximos entre si para que o jogo mecnico compense as discordncias. o caso das superfcies do trapzio e das metacarpeanas cujas curvas so relativamente moderadas, menos acentuadas que nos esquemas. Nestas condies, totalmente lgico e lcito modelar a articulao trap::.io-metacarpeana do mesmo modo que os biomecnicos modelam o quadril, como se se tratasse de uma articulao "de patela", embora saibamos de sobra que a cabea femoral no uma esfera perfeita. articulao de dois eixos o "Cardo" (fig. 5-133): dois eixos xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que permitem movimentos em dois planos perpendiculares AB e CD. Do mesmo modo, duas superfcies selares A e B situadas uma sobre a outra (fig. 5-134) permitem, uma em relao outra (fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois planos perpendiculares. Porm, o estudo da mecnica do cardo mostra que as articulaes de dois eixos possuem uma possibilidade adicional, a rotao automtica do segmento mvel sobre o seu eixo longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.

o modelo mecnico de uma

1. MEMBRO SUPERIOR

229

Fig.5-128
x

Fig.5-129
x

Fig.5-130

Fig.5-131

Fig.5-132

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Fig.5-134

Fig.5-133

Fig.5-135

230 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)

A rotao sobre o eixo longitudinal

fcil construir um cardo cortando e colando (fig. 5-136): sobre as duas superfcies de um crculo a, colar os semicrculos de duas tiras b e c pregadas em ngulo reto em 1-2 e 3-4, de tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. Este cardo de demonstrao (faa-o!) permitir materializar a rotao automtica em torno ao eixo longitudinal do segmento mvel. Em primeiro lugar, podemos constatar (fig. 5-137), que estando um dos segmentos fixos, pode mobilizar o segundo ao redor dos dois eixos do cardo; seja em torno do eixo 1-2 num movimento a no curso do qual permanece no mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num movimento b que faz formar um ngulo diedro com a sua posio inicial. Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro movimento em torno do eixo 1-2, sem que se realizem flexo ou extenso prvias em torno do eixo 3-4 que permanece perpendicular ao segmento mvel, podemos constatar, que este "se orienta" sempre na mesma direo, indicada pelas setas: uma rotao plana, igual s que se observam nas articulaes de charneira onde o eixo perpendicular ao segmento mvel. Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento mvel realiza uma flexo b, inferior a 90, em torno do eixo 3-4, a rotao a em torno do eixo 1-2 provoca uma mudana de orientao do segmento mvel, representado nesta figura pelas setas que apontam para um ponto P situado no prolongamento do eixo 1-2. Esta troca de orientao do segmento mvel no curso de uma rotao cnica realiza uma rotao automtica sobre o eixo longitudinal que Mac Conaill denomina rotao conjunta. Esta existe nas articulaes de charneira cujo eixo oblquo em relao ao segmento mvel; de valor constante. Existe principalmente nas articulaes de dois eixos

nas quais varivel em funo do grau de flexo prvia. Podemos calcular com uma frmula trigonomtrica simples considerando as duas rotaes. Um caso particular interessante desta rotao conjunta automtica, ocorre durante a rotao cilndrica (fig. 5-140): sendo de 90 a flexo prvia sobre o eixo 3-4, toda rotao a em torno do eixo 1-2 produz uma mudana de orientao grau a grau do segmento mvel; neste caso, a rotao automtica mxima. Claro que entre a rotao conjunta automtica nula da rotao plana e o mximo da rotao cilndrica, so viveis todos os valores intern1dios nas articulaes de dois eixos de tipo cardo.

possvel encontrar de novo esta rotao cilndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardo trs segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos outros dois 5-6 e 7-8. A flexo de 90 sobre o eixo
3-4, podemos, ento, distribuir sobre os trs eixos, o que faz com que o ltimo segmento seja paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rotao conjunta automtica aumenta do primeiro ao ltimo segmento para atingir o seu valor mximo no segmento distal. Isto modela a coluna do polegar articulada na sua base por um cardo e cuja segunda falange sofre uma rotao conjunta automtica sem que em nenhum momento intervenha qualquer jogo mecnico na trapziometacarpeana. Graas ao coordenada das trs articulaes trapzio-metacarpeana, metacarpofalangeana e interfalangeana se realiza a rotao do polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas a trapzio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o movimento. Esta demonstrao pode se reproduzir com o modelo mecnico da mo mostrado ao final deste volume.

1. MEMBRO SUPERIOR

231

Fig.5-136

Fig.5-137

I
I
I

Fig.5-140

~
I
I

I , I
I
\

Fig.5-139

Fig.5-141

232 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)

Os movimentos do primeiro metacarpeano


metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou simultnea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimentos precedentes. Resta definir a posio no espao de dois eixos principais da trapzio-metacarpeana. Numa pea anatmica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto metlico no centro da curva mdia de cada uma das superfcies do trapzio e do metacarpeano, podemos materializar: na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corresponde curva cncava do trapzio; no trapzio, o eixo yy' que corresponde da sela metacarpeana. curva cncava

o primeiro

rige o polegar para frente, quase perpendicular ao plano da palma da mo, numa posio que os autores da lngua inglesa denominam abduo (o que no contribui para esclarecer muito); em tomo ao eixo yy' que, por referncia ao primeiro, se denominar secundrio, se realiza um movimento de flexo-extens&o num plano FOE perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente. A extens E dirige o primeiro metacarpeano para cima, para trs e para fora e se prolonga pela extenso da primeira e da segunda falanges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao plano da palma da mo. Aflexo F dirige o primeiro metacarpeano para baixo, para frente e para dentro, sem ultrapassar nesta direo o plano sagital que passa pelo segundo metacarpeano, embora prolongando-se atravs da f1exo das falanges que faz com que a polpa contate com a palma da mo no nvel da base do dedo mnimo. Assim, a noo de f1exo-extenso do primeiro metacarpeano perfeitamente justificada porque se complementa com o movimento homlogo nas outras duas articulaes da coluna do polegar. Alm destes movimentos puros de ante-retroposio e de flexo-extenso, todos os outros movimentos do primeiro metacarpeano so movimentos complexos que associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos dois eixos, sucessivos ou simultneos e que integram, como ficou demonstrado anteriormente, uma rotao automtica ou uma rotao conjunta sobre o eixo longitudinaL Esta, como teremos ocasio de comprovar, desempenha uma funo essencial na oposio do polegar. Os movimentos de f1exo-extenso e de ante-retroposio do primeiro metacarpeano se originam na posio neutra ou de repouso muscular do polegar (fig. 5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se correspondendo com a posio de "silncio" eletromiogrfico: nenhum dos msculos do polegar, em estado de descontrao, libera potencial de ao. Esta posio N importante nas radiografias: a projeo sobre o plano frontal de Mj com M2 forma um ngulo de 30. No plano sagital, o mesmo ngulo de 40. Devemos lembrar que esta posio N corresponde distenso dos ligamentos e mxima congruncia das superfcies articulares que, neste caso, se recobrem totalmente.

Claro que na realidade viva, estes eixos no so imutveis mas sim mveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o espeto representa uma posio mdia. Contudo, numa primeira aproximao. podemos consider-Ios, com objetivo de modela1; isto , de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreenso de um fenmeno complexo, como os dois eixos da trapziometacarpeana. Constituem o que os mecnicos denominam um cardo porque so ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si no espao. Portanto, a articulao possui as propriedades de um cardcio. Alm disso, observamos duas caractersticas importantes:

por uma parte, o eixo xx' paralelo aos eixos de flexoextenso da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana f" fato que se poder ver as conseqncias; por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', tambm o ao fi e f, e, portanto, est includo no plano de flexo da primeira e da segunda falange; isto , no plano de flexo da coluna do polegar.

Por ltimo, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da trapzio-metacarpeana so oblquos em relao aos trs planos de referncia frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos deduse realizam zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano nos planos oblquos em relao aos trs planos de referncia clssicos e no podemos design-los pelos termos inventados pelos antigos anatomistas, ao menos quanto abduo cujo plano frontal.

Desse modo, podemos definir os movimentos puros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema de referncia do trapzio: em torno do eixo XX' que se denominar principal, porque graas a este eixo o polegar "escolhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um movimento de anteposio-retroposio no percurso do qual a coluna do polegar supostamente estendida se desloca num plano AOR perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha do polegar. A retroposio R dirige a unha do polegar para trs para conduzi-Io ao plano da palma da mo, afastado aproximadamente 60 do segundo metacarpeano. A anteposio A di-

1. MEMBRO SUPERIOR

233

Fig.5-142

Fig.5-143

Fig.5-144

234 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO TRAPZIO-METACARPEANA
(continuao)

Avaliao dos movimentos do primeiro metacarpeano Aps definir os movimentos reais do primeiro metacarpeano, convm explicar corno avali-Ias na prtica. Existem trs sistemas, o que no ajuda a esclarecer o problema. O primeiro sistema que poderia se denominar clssico (fig. 5-145): o primeiro metacarpeano evolui num triedro de referncia retangular constitudo pelos trs planos perpendiculares. transversal T, frontal F e sagital S, estes dois ltimos se cortam no eixo longitudinal do segundo metacarpeano e a interseco dos trs planos se situa na trapzio-metacarpeana. A posio de referncia se consegue quando o primeiro metacarpeano est "colado" ao segundo no plano da palma da mo, a grosso modo o plano F. Convm ressaltar duas observaes: esta posio no natural e o primeiro metacarpeano no pode ser estritamente paralelo ao segundo. A abduo (seta 1) a separao do primeiro em relao ao segundo metacarpeano no plano F, a aduo ou aproximao, o movimento contrrio. A flexo (seta 2), ou avano, o movimento que dirige o primeiro metacarpeano para frente, a extenso ou retrocesso, o movimento contrrio. A posio do primeiro metacarpeano se define mediante dois ngulos (ilustrao menor): a abduo a e a flexo b.

Este sistema apresenta dois inconvenientes: medir projees sobre p'lanos abstratos e no sobre ngulos reais;

-- no avaliar a rotao sobre o eixo longitudinal. ~ O segundo sistema, que poderia se denominar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Dupare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, no define movimentos, mas sim, posies do primeiro metacarpeano seguindo um sistema de coordenadas polares. A localizao do primeiro metacarpeano se define pela sua posio sobre um cone cujo eixo se confunde com o eixo longitudinal do segundo metacarpeano e o vrtice se situa na trapzio-metacarpeana. O semi-ngulo no vrtice do cone (seta 1) o ngulo de separao a, vlido quando o primeiro metacarpeano se desloca sobre a superfcie do cone. A sua posio se particulariza sem ambigidade alguma, graas ao ngulo (seta 2) que forma o plano que passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpeanos com o plano frontal. Este ngulo b denominado por alguns autores "ngulo de rotao espacial", o que urna tautologia porque qualquer rotao somente pode ocorrer no espao. Assim sendo, seria mais indicado denomin-Io ngulo de circunduo, j que o deslocamento do primeiro metacarpeano sobre a superfcie do cone uma circunduo. O mais interessante deste sistema de avaliao que estes dois ngulos so bastante fceis de medir com um esquadro.

1. MEMBRO SUPERIOR 235

Fig.5-146

236 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULA O TRAPZIO-META CARPEANA


(continuao)

o sistema

do trapzio

Porm, o maior inconveniente destes sistemas de avaliao, que medem movimentos complexos da trapzio-metacarpeana integrando obrigatoriamente um componente de rotao longitudinal, produto das rotaes em tomo dos dois eixos da articulao. O terceiro sistema que se prope um sistema de referncia do trapzio que s pode explorar-se com radiografias em incidncias especficas: quando colocamos a coluna do polegar de frente (fig. 5-147), a curva cncava do trapzio e a curva convexa do primeiro metacarpo se vm estritamente de perfil, sem nenhum efeito de perspectiva. Se realizamos uma radiografia em retroposio e outra em anteposio e se constata que: a retroposio de 15 a 25 de amplitude conduz o eixo do primeiro metacarpeano a estar quase paralelo ao do segundo, enquanto a sua base se "subluxa" por fora da superfcie do trapzio; a anteposio de 25 a 35 de amplitude "abre" o ngulo entre os dois primeiros metacarpeanos at 65, enquanto a base do primeiro desliza por dentro em direo a do segundo. Estes deslocamentos da base do primeiro metacarpo sobre a sela do trapzio se entendem perfeitamente como o resultado de uma rotao em tomo centro da curva cncava do trapzio, projeo na base de M] do eixo principal xx' da trapzio- metacarpeana.

quando se dispe a coluna do polegar de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do trapzio e a curva cncava do metacarpeano se vm sem nenhuma defomlao em perspectiva. Uma radiografia da coluna do polegar em mximafiexo e outra em extenso permitem constatar que: afiexo de 20 a 25 de amplitude coloca quase paralelo o eixo dos dois primeiros metacarpeanos; a extenso de 30 a 45 de amplitude faz com que o eixo do primeiro metacarpeano forme um ngulo de 65 com o do segundo. Tambm, neste caso, o deslizamento da superfcie basal cncava do primeiro metacarpeano sobre o trapzio se entende perfeitamente como o resultado de uma rotao em torno do centro da curva convexa do trapzio, se projetando no trap~io como o eixo secundrio YY' da trapziometacarpeana.

Em resumo, a amplitude dos movimentos na trapzio-metacarpeana mais reduzida do que podamos pensar pela grande mobilidade da coluna do polegar: trajeto de 40 a 60 entre a anteposio e retroposio mximas; trajeto de 50 a 70 entre a flexo e a extenso mximas.

S a realizao de radiografias em incidncias especficas da trapzio-metacarpeana, colocando a coluna do polegar de frente e de perfil, permite explorar convenientemente a fisiologia desta articulao e apreciar as limitaes (Kapandji, 1980).

1. MEMBRO SUPERIOR

237

25-85

ANTEPOSIO-

RETROPOSIO

= 40-60'

Fig.5-147

FLEXO-EXTENSO

= 50-70'

Fig.5-148

238 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

Os anatomistas consideram a articulao metacarpofalangeana uma condilar, uma ovide, como denominam os autores ingleses. Portanto, possui, como todas as condilares, dois graus de liberdade, a flexo-extenso e a lateralidade. Na verdade, a sua complexa biomecnica associa um terceiro grau de liberdade, a rotao da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal, seja em supinao ou em pronao, movimento no somente passivo, mas principalmente ativo indispensvel na oposio. Com a metacarpofalangeana aberta pela frente (fig. 5-149) e a primeira falange deslocada para trs, a cabea do metacarpeano (1) aparece convexa em ambos os sentidos, mais longa que larga, prolongada para frente por dois espaldes assimtricos, o interno (a) mais proeminente que o externo (b). A base da primeirafalange est ocupada por uma superfcie cartilaginosa (2) cncava nos dois sentidos e a sua margem anterior serve de insero fibrocartilagem glenide (3) ou placa palmar que contm, prximos sua margem inferior, os dois ossos sesamides internos (6) e externos (7). O corte da cpsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro, pelo espessamente que formam os ligamentos metacarpoglenides interno (9) e externo (10). Podemos observar os recessos capslllares anterior (11) e posterior (12), bem como os ligamentos laterais, o interno (13) mais curto e que est tenso antes que o externo (14). As setas xx' representam o eixo de fiexo-extenso e a seta yy' o eixo de lateralidade. Em vista anterior (fig. 5-150), podemos observar os mesmos elementos: o metacarpeano (15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embora se distingam muito melhor os detalhes da placa palmar com a fibrocartilagem glenide (3), o sesamide interno (4) e o externo (5) unidos pelo ligamento intersesamide (17) e fixos cabea

metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenides interno (18) e externo (19) e base da primeira falange pelas fibras falango-sesamides diretas (20) e cruzadas (21). Os msculos sesamides internos (6) se inserem no sesamide interno e enviam uma expanso (22) base da falange ocultando parcialmente o ligament0 lateral interno (13). Est seccionada a expanso falangeana (23) dos sesamides externos (7) para poder observar melhor o ligamelto lateral externo (14). Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em vista lateral externa (fig. 5-153) podemos observar tambm o recesso capsular posterior (24) e o anterior (25), bem como a insero do tendo do extensor curto prprio do polegar (26), e preciso ressaltar a insero do metacarpo claramente descentrada dos ligamentos laterais interno (13) e externo (14) e dos ligamentos metacarpoglenides (18) e (19). Tambm podemos constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5152), mais curto, est tenso antes que o externo (fig. 5-153), o que provoca um deslocamento mais limitado da base da falange sobre a margem interna da cabea do metacarpeano que sobre a margem externa. Uma vista esquemtica superior (fig. 5-157, pgina 241) da cabea do metacarpeano (tracejada) explica como este deslocamento diferencial, I para dentro, L para fora, provoca uma rotao longitudinal em pronao da base da falange, especialmente quando os sesamides externos (SE) se contraem mais vigorosamente que os internos (SI). Este fenmeno se acentua ainda mais pela assimetria da cabea do metacarpeano (fig. 5151, vista de frente), onde o espaldo ntero-interno (a) mais proeminente desce menos que o externo (b): no lado externo a base da falange se desloca mais para frente e para baixo o que, na flexo, provoca uma pronao e um desvio radial da primeira falange.

1. MEMBRO SUPERIOR

239

6 4 9

5
10

3 8
2 12

13
1

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13 21_
20~ 22
4 18

23

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Fig.5-149 Fig.5-150
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Fig.5-151

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240 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR


(continuao)

As possibilidades de inclinao e de rotao longitudinal da falange dependem de seu grau de flexo.


Em posio de alinhamento ou de extensc70

tenares externos. a dose packed position Mac Conaill. Trata-se da segunda posio bloqueio, em flexo. '

de
de

(fig. 5-154) os ligamentos laterais esto distendidos, mas o sistema da placa palmar e dos ligamentos metacarpoglenides est tenso (como as superfcies articulares condilares do joelho em extenso), o que impede a rotao longitudinal e a lateralidade. a primeira posic7o de bloqueio, em extenso.
Em posio intermdia ou de sel71ifle:rc7o

Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpofalangeana do polegar pode realizar dois tipos de movimentos a partir da posio de alinhamento (fig. 5-158, vista posterior da cabea do metacarpeano com os eixos de diferentes movimentos):
afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei-

(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda esto distendidos, o externo mais que o interno, e o sistema da placa palmar se distende, devido basculao dos sesamides debaixo dos espaldes anteriores da cabea do metacarpeano. Trata-se da posio de mxima mobilidade na qual os movimentos de lateralidade e rotao longitudinal so viveis pela ao dos msculos sesamides: a contrao dos internos determina um desvio ulnar e uma leve supinao e a dos externos um desvio radial e uma pronao.
Em posio de fiexc70 mxima Oli de bloqueio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se

xo transversal fi' por ao equilibrada dos msculos sesamides externos e internos at a semiflexo; desvio-rotao

os movimentos complexos de fiexolongitudinal:

seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinao (seta 2) ao redor de um eixo oblquo (e evolutivo) f" o que produz uma rotao cnica. Este movimento se deve ao predominante dos sesamides internos; seja a fiexc7o-desvio radial-pronao (seta 3) em tomo de outro eixo oblquo no outro sentido (e tambm evolutivo) de obliqidade mais acentuada f3'Tambm neste caso se trata de uma rotao cnica e o movimento se deve ao predominante dos sesamides externos. A mxima flexo sempre conduz ao desvio radial-pronao devido forma assimtrica da cabea do metacarpeano e tenso desigual dos ligamentos laterais.

distende, mas os ligamentos laterais esto tensos ao mximo, o que acarreta um deslocamento da base da falange em desvio radial e pronao. A articulao fica literalmente bloqueada pela tenso dos ligamentos laterais e o recesso dorsal numa posio de oposio mxima pela ao predominante e quase exclusiva dos msculos

1. MEMBRO SUPERIOR

241

Fig.5-154

Fig.5-156 Fig.5-155

Fig.5-157

Fig.5-158

242 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO METACARPOFALANGEAN~
(continuao)

DO POLEGAR

Os movimentos Aposio de referncia da metacarpofalangeana do polegar a posio de alinhamento (fig. 5-159): o eixo da primeira falange se localiza no prolongamento do eixo do primeiro metacarpeano. A partir desta posio, a extenso num indivduo normal, seja ativa ou passiva, inexistente. A fiexo ativa (fig. 5-160) de 6070, afiexo passiva pode atingir 80 e inclusive 90, As amplitudes dos diferentes componentes do movimento na metacarpofalangeana podem ser observadas, fixando sobre a superfcie dorsal do polegar, de um lado e outro da articulao, um triedro de referncia construdo com fsforos, de tal modo que na posio de alinhamento sejam paralelas (ou no prolongamento uma da outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evidenciar os componentes de rotao e desvio.

Em posio de semifiexo podem-se contrair tanto os sesamides internos quanto os externos. A contrao dos sesamides internos (fig. 5-162, vista distal com o polegar em leve anteposio e figo5-163, vista proximal com o polegar em retroposio no plano da palma) leva a um desvio ulnar de alguns graus e a uma supinao de 5 a

A contrao dos sesamides externos (fig. 5-164, vista distal e figo 5-165, vista proximal) produz um desvio radial, muito visvel na vista proximal, claramente maior que o desvio ulnar precedente e uma pronao de 20. Poderemos ver mais adiante toda a importncia deste movimento de fiexo-desvio radialpronao na oposio do polegar.

1. MEMBRO

SUPERIOR

243

'~
'" \ \ \'
,

Fig. 5-161
~

Fig.5-160

Fig.5-162

Fig.5-163

Fig.5-165

Fig.5-164

244 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR


(continuao)

Os movimentos Nas preenses cilndricas com toda a palma da mo, a ao dos msculos sesamides externos sobre a metacarpofalangeana a que assegura o bloqueio da preenso. Quando o polegar no intervm (fig. 5-166) e permanece paralelo ao eixo do cilindro, a preenso no bloqueada e o objeto pode cair facilmente pelo espao que fica livre entre os dedos e a eminncia tenar. Se, por outro lado, o polegar se dirige aos outros dedos (fig. 5-167), o cilindro j no pode cair: o desvio radial da primeira falange, claramente visvel no desenho, completa o movimento de anteposio do primeiro metacarpeano. Desta maneira, o polegar percorre o caminho mais curto em tomo do cilindro, isto , o crculo gerado (f), enquanto sem desvio radial seguiria um trajeto elptico mais longo (d). Portanto, o desvio radial indispensvel para o bloqueio da preenso, cada vez melhor quanto mais fechado esteja o anel formado pelo polegar e o dedo indicador que segura o objeto e percorre na sua superfcie o trajeto mais curto (fig. 5-168): da posio onde o polegar est situado ao longo de um gerador do cilindro e pela qual se rompe o anel da preenso, passando pelas posies sucessivas b-c-d-e pelas quais o anel vai se fechando progressivamente at chegar, finalmente, posio f onde o polegar segue o crculo gerador, o que fecha totalmente o anel e d firmeza preenso. Alm disso, a pronao da primeira falange (fig. 5-169), visvel pelo ngulo de 12 formado pelos dois pontos de referncia transversais,

permite que o polegar entre em contato com o objeto com a mxima superfcie da sua superfcie palmar e no com a sua margem interna. Aumentando a superfcie de contato, a pronao da primeira falange um fator de consolidao da preenso. Quando, por causa do dimetro mais reduzido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre parcialmente o dedo indicador, o anel da preenso ainda mais estreito, o bloqueio absoluto e a preenso mais firme. A fisiologia peculiar da metacarpofalangeana do polegar e dos seus msculos motores se adapta notavelmente funo de preenso. A estabilidade da metacarpofalangeana do polegar no somente depende de fatores articulares, mas tambm de fatores musculares. Normalmente, no movimento de oposio do polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares do dedo indicador e do polegar se estabilizam pela ao de msculos antagonistas (representados por pequenas setas pretas). Em alguns casos (fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos constatar como "se inverte a metacarpofalangeana" em extenso (seta branca): 1) quando uma insuficincia do abdutor curto e do flexor curto provoca um deslocamento da falange: 2) quando uma retrao dos msculos do primeiro espao intersseo aproxima o primeiro metacarpeano do segundo; 3) quando uma insuficincia do abdutor longo impede a abduo do primeiro metacarpeano.

1. MEMBRO SUPERIOR

245

Fig.5-166

Fig.5-168

Fig.5-170

Fig.5-169

Fig.5-171

Fig.5-172

246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

A INTERFALANGEANA DO POLEGAR

primeira vista, a articulao interfalangeana do polegar no tem mistrio: de tipo troclear, possui s um eixo transversal e fixo, que passa pelo centro da curva dos cndilos da primeira falange, ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso. Flexo (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passiva de 900 Extenso (fig. 5-174) ativa de 5 a 10, mas especialmente notvel a hiperextenso passiva (fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada (30) em alguns profissionais, como o caso dos escultores que utilizam o polegar como esptula para trabalhar a argila. A realidade muito mais complexa porque, medida que se fiexiona, a segunda falange roda longitudinalmente no sentido da pronao. Numa pea anatmica (fig. 5-176), aps haver inserido dois espetos paralelos, a na cabea da primeira falange e b na base da segunda, em mxima extensCY.a fiexo da interfalangeana produz a apario de um ngulo de 5 a 100, aberto do lado interno. no sentido da pronao. A mesma experincia, realizada no ser vivo com fsforos colados paralelos entre si na superfcie dorsal de F e F . conduz ao mesmo resultado: a segunda falange do polegar realiza a pronao de 5 a 10 no curso da sua fiexo.
I 2

5-177), podemos observar as diferenas entre ambos os cndilos: o interno mais proeminente, se estende mais para frente e para dentro que o externo. O raio de curva do externo menor, embora a sua parte anterior "desa" de forma mais abrupta em direo superfcie palmar. Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento lateral interno (LU), que est rapidamente mais tenso que o externo durante a fiexo, freia a parte interna da falange, enquanto a parte externa da base da falange continua o seu trajeto. Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto percorrido AA' sobre o cndilo interno levemente mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o que acarreta a rotao longitudinal da pequena falange. De modo que podemos afirmar que no existe um eixo de fiexo-extenso, mas sim, uma srie de eixos instantneos e evolutivos entre a posio inicial i e a posio final.f Se temos a inteno de modelar esta articulao, sobre uma lmina de papelo, por exemplo, (fig. 5-179), basta traar uma prega de fiexo, que no seja perpendicular ao eixo longitudinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10: a pequena falange descrever o seu trajeto em fiexo corno uma rotao cnica provocando uma mudana de orientao proporcional ao grau de fiexo. Este componente de pronao na interfalangeana se integra, como poderemos conferir mais adiante, na pronao global da coluna do polegar no percurso da oposio.

A explicao deste fenmeno se consegue com argumentos puramente anatmicos: com a articulao aberta pela sua superfcie dorsal (fig.

1. MEMBRO SUPERIOR

247

Fig.5-175

LU

Fig.5-174

Fig.5-177 Fig.5-176

Fig.5-179

Fig.5-178

248 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR

o polegar possui nove msculos motores: esta riqueza muscular, que ultrapassa com evidncia dos outros dedos, condiciona a mobilidade superior e a principal funo deste dedo. Estes msculos se classificam em dois grupos:
a) os msculos extrnsecos, ou msculos longos, so quatro e se localizam no antebrao. Trs so abdutores e extensores e se utilizam para soltar a preenso, o ltimo flexor e a sua potncia se utiliza para o bloqueio das preenses de fora; b) os msculos intrnsecos, includos na eminncia tenar e no primeiro espao intersseo, so cinco. Participam na realizao de diferentes preenses e em particular na oposio. No se trata de motores de potncia. mas de preciso e coordenao. Para entender a ao dos motores sobre o conjunto da coluna do polegar, necessrio situar o seu trajeto em relao aos dois eixos tericos da trapzio-metlcmpeana (fig. 5-180): o eixo yy' de flexo-extenso, paralelo aos eixos fi' e f2 de f1exo da metacarpofalangeana e da interfalangeana, e o eixo xx' de anteposio e retroposio delimitam entre eles quatro quadrantes: - um quadrante x'y' localizado atrs do eixo yy' de f1exo-extenso da trapziometacarpeana e diante do eixo xx' de antepu1so/retropulso, ocupado pelo tendo de s um msculo, o abdutor longo (1), que se localiza muito perto deste ltimo eixo xx'. Isto explica a escassa importncia do seu componente de anteposio e a sua forte ao de extenso so-

bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181, vista externa e proximal do punho em posio de fuga); - um quadrante x'y situado por trs do eixo xx' e por trs do eixo yy', que inclui os dois tendes extensores: o extensor:.curto (2), o extensor longo (3); - um quadrante Xy localizado pela frente do eixo yy' e por trs do eixo xx', ocupado por dois msculos situados no primeiro espao e que produzem uma retroposio associada a uma ligeira f1exo na trapzio-metacarpeana: o adutor com os seus dois fascculos (8), o primeiro intersseo palmar (9) quando existe. Estes dois msculos so adutores do primeiro metacarpeano: fecham a primeira comissura. aproximando o primeiro metacarpeano do segundo (fig. 5-182); - um quadrante xy' situado pela frente dos dois eixos xx' e yy' que inclui os principais msculos da oposio, por realizarem ao mesmo tempo uma f1exo e uma anteposio do primeiro metacarpeano: o oponente (6), o abdutor curto (7). Com relao aos dois ltimos: o flexor longo prprio do polegar (4), e o flexor curto (5). Situam-se no eixo xx' e, portanto, so f1exores puros da trapzio-metacarpeana.

1. MEMBRO SUPERIOR

249

y'

Fig.5-181

Fig.5-180

Fig.5-182

250 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MSCULOS MOTORES DO POLEGAR


(continuao)

Uma breve lembrana de anatomia esclarece a fisiologia dos msculos motores do polegar. Msculos extrnsecos (fig. 5-183, vista anterior e 5-184, vista externa): - o abdutor longo do polegar (1) se insere na parte ntero-externa da base do primeiro metacarpeano; - o extensor curto do polegar (2) paralelo ao anterior (fig. 5-184) se insere na parte dorsal da base da primeira falange; - o extenso r longo do polegar (3) se insere na parte dorsal da base da segunda falange; Com relao a estes trs msculos podemos constatar duas observaes: no plano anatmico: estes trs tendes, visveis na superfcie dorsal e externa do polegar, delimitam entre si um espao triangular de vrtice inferior, a tabaqueira anatmica, em cujo fundo deslizam os tendes paralelos do primeiro (10) e segundo radial (11); no plano "funcional: cada um deles motor de um segmento do esqueleto do polegar e os trs em conjunto no sentido da extenso; - o fiexor prprio do polegar (4) corre pelo tnel do carpo, passa entre os dois fascculos musculares do flexor curto, desliza entre os dois ossos sesamides (fig. 5-183) para se inserir na superfcie palmar da base da segunda falange. Msculos intrnsecos (figs. 5-183 5-184). Classificam-se em dois grupos: e

do ligamento anular e do tubrculo do trapzio; terminam mediante um tendo comum no sesamide externo e no tubrculo externo da base da primeira falange; direo oblqua para cima e para dentro; - o oponente (6) se insere na parte externa da superfcie anterior do metacarpeano, se dirige pata cima, para dentro e para frente para se inserir na metade externa da superfcie anterior' do ligamento anular; - o abdutor curto (7) se fixa no ligamento anular, acima do anterior e sobre o tubrculo do escafide, constituindo o plano superficial dos msculos tenares e se insere no tubrculo externo da primeira falange; uma expanso dorsal forma um espaldo com o primeiro intersseo palmar (9), este msculo no se localiza para fora, mas para frente e para dentro do primeiro metacarpeano, e se dirige, como o oponente, para cima, para dentro e para a frente. Estes trs msculos constituem o grupo externo porque se inserem na parte e:rterna do metacarpeano e da primeira falange. O flexor curto e o abdutor curto formam os sesamides extemos.

O grupo interno contm dois msculos inervados pelo ulnar que se inserem na margem interna da articulao metacarpofalangeana: - o primeiro intersseo palmar (9), cujo tendo se insere no tubrculo interno da base da primeira falange e envia uma expanso dorsal; - o adutor do polegar (8), cujos dois fascculos oblquo e transverso se inserem no sesamide interno e no tubrculo interno da base da primeira falange. Por motivo de simetria, estes dois msculos constituem os sesamides internos. So sinrgicos-antagonistas dos sesamides externos.

O grupo externo contm trs msculos, inervados pelo mediano, que so, da profundidade superfcie: - o fiexor curto (5) constitudo por dois fascculos, um se fixa no fundo do canal do carpo e o outro na margem inferior

Fig.5-183

Fig.5-185

Fig.5-186

252 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS AES DOS MSCULOS EXTRNSECOS DO POLEGAR


longo do polegar (AL) (fig. 5-187) o primeiro metacarpeano para fora e para frente. Portanto, no s abdutor mas tambm antepulsor do metacarpeano, especialmente quando o punho est em flexo leve. Este componente anterior se deve ao fato de que o tendo do abdutor longo o mais anterior dos tendes da tabaqueira anatmica (ver figo 5-184). Quando o punho no est estabilizado pelos extensores radiais - principalmente o curto - o abdutor longo tambm fiexor do punho. Quando o punho est estendido, o abdutor longo se transforma em retropulsor do primeiro metacarpeano.
desloca

o abdutor

esta abduo se relize de maneira isolada, necessrio estabilizar o punho mediante a contrao sinrgica do flexor ulnar do carpo e principalmente do extensor ulnar do carpo, caso

contrrio, o extensor curto tambm realiza a abduo do punho. O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tem trs aes: a) estende a segundafa/ange b) estende a primeirafalange peano; c) desloca trs: o metacarpeano sobre a primeira: sobre o metacarpara dentro e para

No p/ano funcional, o par abdutor longo e msculos do grupo externo desempenha um papel
primordial na oposio. De fato, para que o polegar se coloque em oposio, necessrio que o primeiro metacarpeano se desloque perpendicularmente pela frente do plano da palma da mo, com a eminncia tenar formando um cone proeminente por cima da margem externa da palma da mo. Esta ao o resultado do funcionamento do par funcional (figs. 5-185 e 5-186, pgina anterior: o primeiro metacarpeano aparece estilizado):

para dentro: "fecha"


intersseo,

o primeiro espao de modo que adutor do pri-

meiro metacarpeano; por trs do plano da mo: retropulsor do primeiro metacarpeano graas a sua
reflexo sobre o tubrculo de Lister (fig. 5-181). Devido a isto, o extensor longo um antagonista da oposio: contribui a aplanar a palma da mo; a polpa do polegar se orienta para frente. O extensor longo forma um par antagonistasinrgico com o grupo externo dos mLsculos tenares: de fato, quando queremos estender a segunda falange sem deslocar o polegar para trs, necessrio que o grupo tenar externo estabilize o metacarpeano e a primeira falange pela frente. O grupo tenar externo atua como moderador do extenso r longo do polegar: quando os msculos tenares se paralisam, o polegar se desloca irresistivelmente para dentro e para trs. De maneira acessria, o extensor longo tambm extenso r do punho quando esta ao no est anulada pela contrao do palmar maIOr.

- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo


(]) estende o metacarpeano, para frente para fora, da posio posio

II;

- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta posio II, os msculos do grupo externo, flexor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente (6) deslocam o metacarpeano para frente e para dentro (posio lU) e o rodam sobre o seu eixo longitudinal. Para maior comodidade da descrio expor as duas fases de maneira sucessiva. vamos

lII do

Na verdade, so simultneas e a posio final metacarpeano o resultado da ao sincrni-

ca dos dois elementos do par funcional. O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188)
possui duas aes: a) estende a primeirafalange peano; sobre o metacar-

O flexor longo prprio do polegar (FL) (fig. 5-190) fiexor da segunda falange sobre a primeira, e de maneira acessria flexiona levemente meira falange sobre o metacarpeano. Para que xo da segunda falange se realize de maneira da, o extensor curto, mediante sua contrao, impedir a flexo da primeira (par sinrgico). a pria fleisoladeve

b) desloca o primeiro metacarpeano e, por conseguinte o polegar, diretamente para fora: se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o que corresponde a uma extenso e a uma retroposio da trapzio-metacarpeana. Para que

Mais adiante poderemos analisar o papel indiscutvel que desempenha o fiexor longo do polegar na preenso terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).

EC EL

AL

Fig.5-189

Fig.5-187

254 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR


Grupo interno dos msculos tenares, tambm denominados msculos sesamides internos: O adutor do polegar (fig. 5-191), com os seus dois fascculos (I, fascculo transverso; 1', fascculo oblquo), estende sua ao sobre as trs peas sseas do polegar: a) no primeiro metacarpeano (esquema, figo5-192), a contrao do adutor desloca o primeiro metacarpo para uma posio de equilbrio ligeiramente para fora e para frente do segundo metacarpeano (posio A), embora o sentido do movimento dependa da posio inicial do metacarpeano (segundo Duchenne de Boulogne): o adutor realmente adutor se o metacarpeano parte de uma posio de mxima abduo (posio 1); mas se transforma em abdutor se o metacarpeano est, no ponto de partida, em mxima aduo (posio 2); se o metacarpeano est em mxima retropulso, sob a influncia do extensor longo prpri (posio 3), o adutor se transforma em antepulsor; ao contrrio, se o metacarpeano colocado previamente em anteposio pelo abdutor curto (posio 4), se transforma em retropulsor; (R indica a posio de repouso do primeiro metacarpeano); Recentes estudos eletromiogrficos demonstraram que o adutor do polegar no intervm ativamente durante a aduo somente, mas tambm durante a retropulso do polegar, durante a preenso com toda a palma e no percurso da preenso subterminal (pulpar) e principalmente subterminal-lateral (pulparlateral). Durante a oposio do polegar aos outros dedos, intervm mais ativamente quanto mais o polegar realiza a oposio a um dedo mais interno. Portanto, sua ao mxima para a oposio polegar/dedo mnimo. O adutor no intervm na abduo, na antepulso, na preenso tetminal-terminal (pulpoungueal). Posteriores -trabalhos eletromiogrficos confirmaram que "a sua atividade se manifesta principalmente no movimento que aproxima o polegar do segundo metacarpeano, e isto em todos os setores da oposio. Sua atividade menor num trajeto maior que em outro menor" (fig. 5-193, esquema de ao do adutor segundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opsomer). b) na primeira falange (fig. 5-191) a ao tripla: ligeira fiexo, inclinao sobre a margem interna (margem ulnar), rotao longitudinal em supinao (rotao externa) (seta preta); c) na segllndafalange: extenso, na medida em que as inseres terminais do adutor so comuns com as do primeiro intersseo. O primeiro intersseo palmar possui uma ao muito semelhante: - adllo (aproximao do primeiro metacarpeano ao eixo da mo); - fiexo da primeirafalange pelo espaldo; - extenso da segunda por expanso lateral. A contrao global dos msculos do grupo tenar interno provoca que a polpa do polegar entre em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador e, ao mesmo tempo, uma supinao da coluna do polegar (fig. 5-191). Estes msculos so indispensveis para segurar com firmeza os objetos entre o polegar e o dedo indicador.

1. MEMBRO SUPERIOR

255

Fig.5-191

~p
~~ ~~~

@
Fig.5-192

256 FlSIOLOGIAARTICULAR

AS AES DOS MSCULOS INTRNSECOS DO POLEGAR


(continuao)

Grupo externo dos msculos


(fig.5-194)

tenares

O oponente (2) possui trs aes, simtricas s do oponente do quinto (ver figo 5-102); o diagrama eletromiogrfico (fig. 5-195, mesma origem) ressalta os setores:
antepulso do primeiro metacarpeano sobre o carpo, principalmente no maior trajeto; aduo, aproximando o primeiro metacarpeano ao segundo nas posies extremas; rotao longitudinal no sentido da prona-

o.
Sendo estas trs aes simultneas necessrias para a oposio, este msculo faz jus ao seu nome. De modo que o oponente intervm ativamente em qualquer tipo de preenso que necessita da interveno do polegar. Alm disso, a eletromiografia demonstra sua atuao paradoxal na abduo, no curso da qual desempenharia uma funo estabilizadora sobre a coluna do polegm:

O flexor curto (4) participa na ao geral dos msculos do grupo externo (fig. 5-197). Porm, quando se contrai de maneira isolada (experincias de excitao eltrica de Duchenne de Boulogne), podemos constatar que a sua ao de aduo muito mais pronunciada, porque desloca a polpa do polegar em oposio com os dois \timos dedos. Pelo contrrio, sua ao de antepulso do primeiro metacarpeano (projeo para frente) menos ampla, porque o seu fascculo profundo (4') realiza a oposio neste ponto ao superficial (4). Possui uma ao de rotao longitudinal muito acentuada no sentido da pronao.
A concentrao dos potenciais sobre o seu fascculo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a mesma origem) mostra que existe uma atividade semelhante do oponente: sua ao mxima se realiza durante o maior trajeto da oposio. Este tambm fiexor da primeira falange sobre o metacarpeano, porm o abdutor curto. com o qual forma o grupo dos sesamides externos. e o primeiro intersseo palmar que fonna o espaldo da primeira falange, tambm participam ajudando-o a realizar esta ao. A contrao global dos msculos do grupo tenar externo, reforada pela do abdutor longo. realiza a oposio do polegar. A extenso da segunda falange se realiza (experincias de Duchenne de Boulogne) por trs msculos ou grupos musculares que intervm em circunstncias diferentes: 1) pelo extenso r longo prprio do polegar: se associa com uma extenso da primeira falange e uma diminuio da eminncia tenar. Estas aes acontecem quando abri~ mos e aplanamos a mo; 2) pelos msculos do grupo tenar interno (primeiro intersseo palmar): se associa com uma aduo do polegar. Estas aes acontecem quando fazemos a oposio da polpa do polegar superfcie externa da primeira falange do dedo indicador (ver figo 5-214); 3) pelos msculos do grupo tenar externo (principalmente o abdutor curto) na ao de oposio da polpa (ver figo5-213).

O abdutor curto (3) afasta o primeiro metacarpeano do segundo no final da oposio (fig. 5-196, esquema eletromiogrfico; mesma origem):
desloca o primeiro metacarpeano para frente e para dentro no percurso do maior trajeto da oposio, durante a mxima separao do segundo;

- jfexiona a primeira falange sobre o metacarpeano,provocando: um movimento de desvio radial (sobre a margem externa) e uma rotao longitudinal no sentido da pronao (rotao interna) (seta preta) por ltimo, estende a segunda falange sobre a primeira mediante a sua expanso ao extensor longo.

Quando se contrai de maneira isolada (excitao eltrica), o abdutor curto desloca a polpa do polegar em oposio com o dedo indicador e o mdio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um msculo essencial na oposio. J vimos anteriormente (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdutor longo, um par funcional indispensvel para a oposio.

1. MEMBRO SUPERIOR

257

Fig.5-194

\.

Fig.5-196

Fig.5-197

258 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIO DO POLEGAR
A oposio o principal movimento do polegar: a ao de deslocar a polpa do polegar em contato com a polpa de um dos outros quatro dedos para constituir uma pina polegar-digital. Portanto, no existe uma nica oposio, mas toda uma gama de oposies que realizam uma grande variedade de preenses e de aes dependendo do nmero de dedos envolvidos e de sua modalidade de associao. O polegar adquire todo o seu significado funcional em relao aos outros dedos e vice-versa. Sem o polegar, a mo perde quase totalmente o seu valor funcional at o ponto que as intervenes cirrgicas complexas planejam a sua reconstruo partindo dos elementos remanescentes: se trata das operaes de "polegarizao" de um dedo e atualmente, de transplante. Todos os tipos de oposio esto includos no interior de um setor cnico de espao em cujo vrtice se localiza a trapzio-metacarpeana, o

cone de oposio. Na verdade, este cone bastante deformado porque a sua base est limitada pelos "trajetos maior e menor de oposio". O trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamente por Sterling Bunnel durante a sua clssica experincia dos "fsforos" (fig. 5-203). O trajeto menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o primeiro metacarpeano realiza num plano e de forma praticamente linear um movimento que desloca progressivamente a sua cabea pela frente do segundo metacarpeano", , na verdade, uma reptao do polegar pela palma da mo, muito pouco utilizada e pouco funcional, que no merece a denominao de oposio porque no se associa praticamente com este componente de rotao que , como j vimos, fundamental para a oposio. Por outra parte, esta reptao do polegar pelo interior da palma da mo se observa justamente nas paralisias da oposio por dficit do nervo mediano.

1. MEMBRO SUPERIOR

259

Fig.5-199

Fig.5-200

260 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)

Do ponto de vista mecnico, a oposio do polegar um movimento complexo que associa, em diversos graus, trs componentes: a anteposio, a flexo e a pronao da coluna steo-articular do polegar: a anteposio ou projeo (fig. 5-201) o movimento que desloca o polegar para frente com relao ao plano da palma da mo, de modo que a eminncia tenar constitui um cone no ngulo spero-externo da mo. Realiza-se principalmente no nvel da trapzio-metacarpeana e de maneira acessria na metacarpofalangeana, onde o desvio radial acentua o alinhamento da coluna do polegar. Esta separao do primeiro metacarpeano com relao ao segundo se denomina abduo no caso dos autores ingleses, o que se contradiz com o segundo componente de aduo que desloca o dedo para dentro. De modo que, se desejamos utilizar o termo de abduo, devemos reserv-lo para a separao do primeiro metacarpeano do segundo no plano fron tal; - a flexo (fig. 5-202) desloca toda a coluna do polegar para dentro, e este o motivo pelo qual se denomina aduo na terminologia clssica. Participam as trs articulaes do polegar: principalmente a trapzio-metacarpeana, embora no possa deslocar o primeiro metacarpeano alm do plano sagital que passa pelo eixo longitudinal do segundo. Trata-se de um movimento de flexo porque se continua com a flexo da segunda articulao; a metacarpofalangeana que acrescenta sua flexo em diversos graus dependendo do dedo "enfocado" pelo polegar no seu movimento de oposio; por ltimo, a interfalangeana se flexiona para dar o "toque final" prolongando a ao da metacarpofalangeana de mo-

do que atinja o seu objetivo; a pronao (fig. 5-203), componente essencial da oposio do polegar, graas a qual as polpas dos dedos podem tocar umas s outras, definida como a mudana de atitude da ltima falange do polegar que "se orienta" em direes diferentes dependendo do seu grau de rtao sobre o seu eixo longitudinal. A denominao de pronao se deve analogia com o movimento do antebrao e se realiza no mesmo sentido. Esta rotao da primeira falange sobre o seu eixo longitudinal o resultado da atividade da coluna do polegar em conjunto, onde todas as articulaes esto envolvidas em graus e por mecanismos diversos. A experincia "dos fsforos" de Sterling Bunnel (fig. 5-203) o comprova: aps ter colado um fsforo transversalmente na base da unha do polegar, e observando a mo "em p", medimos um ngulo de 90 a 1200 entre a sua posio inicial A, mo plana, e a sua posio final B, posio de mxima oposio, polegar contra dedo mnimo. Em princpio, pensamos que a rotao da coluna do polegar sobre o seu eixo longitudinal se realizava graas lassido da cpsula da trapzio-metacarpeana. Porm, trabalhos recentes demonstram que durante a oposio quando a articulao est mais "fechada" (close packed position) e que o jogo mecnico menor. Hoje sabemos que se o essencial da rotao provm da trapzio-metacarpeana, graas a outro mecanismo, o do "c ardo" desta articulao de dois eixos. Por conseguinte, uma prtese de dois eixos da trapzio-metacarpeana realizada seguindo estes princpios desempenha perfeitamente a sua funo, permitindo uma oposio normal.

1. MEMBRO SUPERIOR

261

Fig.5-202

Fig.5-201

Fig.5-203

262 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIO DO POLEGAR
(continuao)

o componente
-

de pronao

A pronao da coluna do polegar provm de dois contingentes de rotao: a rotao automtica produzida pela ao da trapzio-metacarpeana, como se mencionou anteriormente (ver pg. 230), lembrando que as duas outras articulaes metacarpofalangeana e interfalangeana intervm acrescentando a sua flexo da trapzio-metacarpeana; isto faz com que o eixo longitudinal da segunda falange seja quase paralelo ao eixo principal xx' de anteposio e retroposio, conseguindo que esta falange terminal realize uma rotao cilndrica onde toda rotao da trapzio-metacarpeana ao redor deste eixo realize uma rotao igual, uma mesma mudana de atitude, da polpa do polegar.

1) rotao na trapzio-metacarpeana em torno do eixo xx' da pea inter,mdia do cardo no sentido da anteposio (seta 1) deslocando o primeiro metacarpeano da posio 1 posio 2 e o eixo YIYI' a y2y2'; 2) rotao da trap~zio-metacarpeana da primeira falange em tomo do eixo fi; 3) flexo da metacarpofalangeana da primeira falange em torno do eixo fi; 4) flexo da interfalangeana lange em tomo do eixo da segunda faf2

Desse modo se demonstra, no mediante argumentos tericos, mas por trabalhos prticos, a importante funo do cardo da trapzio-metacarpeana na rotao longitudinal do polegar.

~ a rotao "acrescentada" (fig. 5-207)


que aparece com clareza aps ter fixado os fsforos de referncia transversais sobre os trs segmentos mveis do polegar cuja posio a mxima oposio. Assim, podemos constatar que a pronao aproximada de 30 que se soma anterior se situa em dois nveis: na metacarpofalangeana onde uma pronao de 24 o resultado da ao dos msculos sesamides externos, abdutor curto e flexor curto. uma rotao ativa; na inteifalangeana onde uma pronao de 7, puramente automtica, o resultado do fenmeno de rotao cnica (ver figo 5-176).

fcil de verificar graas ao modelo mecnico da mo (ver ao final deste volume). Da posio de partida (fig. 5-204) posio de chegada (fig. 5-205) a mudana de atitude da segunda falange e a sua oposio com a ltima falange do dedo mnimo se obtm mediante a mobilizao em tomo dos quatro eixos xx', yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelo que seria equivalente a "um jogo mecnico" numa das articulaes. Resumindo (fig. 5-206), basta realizar sucessivamente (ou simultaneamente) as quatro operaes seguintes:

Este mecanismo

1. MEMBRO SUPERlOR 263

Fig.5-204

Fig.5-206

Fig.5-205

Fig.5-207

264 FISIOLOGIA

ARTICULAR

A OPOSIO E A CONTRA-OPOSIO
J mencionamos a funo essencial que desempenha a trapzio-metacarpeana, "a rainha", poderamos dizer, da oposio do polegar; s falta dizer que a trapzio-metacarpeana e a interfalangeana permitem distribuir a oposio sobre cada um dos ltimos quatro dedos. De fato, graas ao grau de flexo mais ou menos acentuado destas duas articulaes que o polegar pode escolher o dedo que vai realizar a oposio. Na oposio polegar-dedo indicador, polpa contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangeana se ftexiona muito pouco sem nenhuma pronao nem desvio radial. o seu ligamento lateral interno o que se ope ao desvio radial do polegar sob o deslizamento do dedo indicador; a interfalangeana est estendida; mas existem outras formas de oposio polegar-dedo indicador, a ponta do dedo-ponta do dedo (trmino-terminal) por exemplo, onde, pelo contrrio, a metacarpofalangeana est totalmente estendida e a interfalangeana ftexionada. Na oposio polegar-dedo mnimo trmino-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalangeana se ftexiona com desvio radial e pronao, e a interfalangeana se flexiona. Na oposio da polpa, a interfalangeana est estendida. Portanto, totalmente vivel afirmar que a partir de uma posio de base do primeiro metacarpeano em oposio, a metacarpofalangeana a que permite escolher a oposio. A oposio, indispensvel para pegar objetos, no serviria de nada sem a contra-oposio

que permite solt-Ios ou preparar a mo para objetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5209) definido por trs componentes a partir da oposio: - extenso; " retroposio; - supinao da coluna do polegar. Os seus motores so: o abdutor longo; o abdutor curto;

- e, principalmente, o extensor longo do polegar, que o nico capaz de desloc10 em mxima retroposio, no plano da mo. Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
so:

o radial no caso da contra-oposio;

o ulnar e especialmente o mediano para a oposio. Os testes de movimentos so: a extenso do punho e das metacarpofalangeanas dos quatro ltimos dedos, a extenso e separao do polegar para a integridade do radial; a extenso das duas ltimas falanges dos dedos e separao e aproximao para o ulnar; o fechamento da mo e a oposio do polegar para o mediano.

1. MEMBRO SUPERIOR

265

Fig. 5-208 bis Fig.5-208

Fig.5-210 Fig.5-209

266 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO

A complexa organizao anatmica e funcional da mo converge na preenso; porm, no existe s um tipo de preenso, mas vrios tipos que se classificam em trs grandes grupos: as preenses propriamente ditas, as preenses com a gravidade e as preenses com ao. Isto no resume todas as possibilidades de ao da mo: alm da preenso, tambm pode realizar percusses, contato e expresso gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preenso, a percusso, o contato manual e a expresso gestual da mo.

APREENSO
As preenses propriamente ditas se classificam em trs grupos: as preenses digitais, as preenses palmares, as preenses centradas. Todas tm um ponto em comum: ao contrrio das que vamos expor a seguir, no necessitam da participao da gravidade. A) As preenses digitais se dividem por sua vez em dois subgrupos: as preenses bidigitais e as preenses pluridigitais: a) as preenses bidigitais constituem a clssica pina polegar-digital, geralmente polegar-dedo indicador. Assim, so de trs tipos, dependendo de que a oposio seja terminal, subterminal o subterminal-lateral:
1)

2) a preenso por oposio subterminal ou da polpa (fig. 5-213) o tipo mais comum. Permite segurar objetos relativamente mais grossos: um lpis ou uma folha de papel: o teste de eficcia da preenso da polpa sub-terminal consiste em tentar arrancar uma folha de papel segurado com firmeza pelo polegar e o dedo indicador. Se a oposio boa, a folha no se pode arrancar. Tambm denominamos signo de Froment, que avalia tanto a potncia do adutor quanto a integridade do nervo ulnar que o inerva. Neste tipo de preenso, o polegar e o dedo indicador (ou qualquer outro dedo) realizam a oposio pela superfcie palmar da polpa. Naturalmente, o estado da polpa importante, porm a articulao interfalangeana distal pode estar em extenso ou inclusive bloqueada em semifiexo mediante uma artrodese. Os principais msculos deste tipo de preenso so: o fiexor superficial (lado dedo indicador) para a estabilizao em flexo da segunda falange; os msculos tenares fiexores da primeira falange do polegar: flexor curto, primeiro intersseo palmar, abdutor curto e especialmente o adutor;

a preenso por oposio terminal ou terminal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) a mais


fina e precisa. Permite segurar um objeto de pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um objeto muito fino: um fsforo ou um alfinete (fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador (ou o mdio) realizam a oposio pela extremidade da plpa e inclusive no caso de alguns objetos extremamente finos (pegar um cabelo) com a ponta da unha. Portanto, precisa de uma polpa elstica e corretamente terminada pela unha, cuja funo primordial neste tipo de preenso. Por este motivo, tambm podemos denomin-Ia preenso pulpoungueal. a preenso mais fcil de ser prejudicada, mesmo com uma mnima alterao da mo; de fato, precisa de um mximo jogo articular (a fiexo mxima) e principalmente necessita de que os grupos musculares e os tendes estejam ntegros, e especialmente: o fiexor profundo (lado dedo indicador), que estabiliza a pequena falange em fiexo, da a importncia de uma reparao prioritria do fiexor comum profundo quando ambos os fiexores esto seccionados;

3) a preenso por oposio subterminal-Iateralou pulpolateral (fig. 5-214), como quando seguramos uma moeda. Este tipo de preenso pode substituir a oposio terminal ou a sub-terminal no caso de amputao das duas ltimas falanges do dedo indicador: a preenso no to fina embora continue sendo slda. A superfcie palmar da polpa do polegar entra em contato com a superfcie externa da primeira falange do dedo indicador. Os msculos mais importantes deste tipo de preenso so: o primeiro intersseo dorsal (lado dedo indicador) para estabilzar o dedo indicador lateralmente (alm de estar auxiliado pelos outros dedos);

- fiexor longo prprio do polegar (lado polegar), pela mesma razo;

o fiexor curto, o primeiro intersseo palmar e especialmente o adutor do polegar. A atividade deste ltimo msculo est confirmada por eletromiografia.

1. MEMBRO SUPERIOR

267

Fig.5-212

Fig.5-214

Fig.5-213

268 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

4) entre as preenses digitais, existe uma que no constitui uma pina polegar-digital, se trata da: preenso interdigital lateral-lateral (fig. 5-215): um tipo de preenso acessria: por exemplo segurar um cigarro. Geralmente, se realiza entre o dedo indicador e o mdio, o polegar no intervm. O dimetro do objeto que se deseja pegar deve ser pequeno. Os msculos que participam so os intersseos (segundos intersseos palmar e dorsal). uma preenso dbil e sem preciso, embora os indivduos que tenham sofrido amputao do polegar a realizem de maneira surpreendente; b) as preenses pluridigitais provocam a participao, alm do polegar, dos outros dois, trs ou quatro dedos. Permitem uma preenso muito mais firme que a bidigital que persiste como preenso de preciso; I) as preenses tridigitais envolvem o polegar, dedo indicador e o mdio e so as que se utilizam com maior freqncia. Uma parte importante, para no dizer preponderante, da humanidade que no usa o garfo, utiliza esta preenso para levar os alimentos boca. semelhante preenso tridigital da polpa (fig. 5-216), que se utiliza para segurar uma bola pequena em que o polegar realiza a oposio da sua polpa do dedo indicador e do mdio com relao ao objeto. Por exemplo, para escrever com um lpis (fig. 5-217), necessitamos de uma preenso tridigital, da polpa, no caso
do dedo indicador e do polegar, e do lateral para a terceirafalange do mdio que serve de suporte da mesma

muito direcional e semelhante s preenses centradas e s preenses ativas, que poderemos analisar mais adiante, j que a escritura no somente o resultado dos m'Ovimentos do ombro e da mo que se desliza pela mesa sobre o seu bordo ulnar e o dedo mnimo, mas tambm dos movimentos dos .trs primeiros dedos que provocam a participao do ftexor longo prprio do polegar e do ftexor superficial do dedo indicador para o vaivm do lpis e dos msculos sesamides externos e do segundo intersseo dorsal para segur-Io. A ao de desenroscar a tampa de uma garrafa (fig. 5-208) uma preenso tridigital, lateral para o polegar e a segunda falange do mdio que realizam a oposio diretamente e da polpa para o dedo indicador que bloqueia o objeto sobre o terceiro lado. O dedo mdio serve de pico, encaixado entre o anular e o dedo mnimo. O polegar aperta com fora a tampa contra o mdio graas contrao de todos os msculos tenares; o bloqueio se inicia graas ao ftexor longo prprio e termina com o dedo indicador por ao do seu ftexor superficial. Quando abrimos a tampa, para desenroscar, no necessitamos de ajuda do dedo indicador, com o polegar e o mdio: ftexo do polegar, extenso do mdio. Se no incio a tampa no estiver muito apertada, podemos realizar apreenso tridigital da polpa para os trs dedos com movimento de desenroscar por ftexo do polegar, extenso do mdio e participao do dedo indicador em abduo (primeiro intersseo dorsal). Tambm considerada como uma preenso ativa.

maneira que o fundo da primeira comissura. Assim sendo, esta preenso

Fig.5-217

/
Fig.5-216

Fig.5-215

Fig.5-218

270 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

2)

as preenses tetradigitais se utilizam quando um objeto muito grande e deve ser segurado com maior firmeza. Ento, a preenso pode ser:
- tetradigital
(fig. 5-219) quando pegamos um objeto esfrico como uma bola de pingue-pongue. Neste caso podemos observar que o contato se faz com a polpa no caso do polegar, dedo indicador e mdio, sendo lateral no caso da terceira falange do anular, cuja funo evitar que o objeto escape para dentro da mo, 220) quando desenroscamos uma tampa. Neste caso, o contato do polegar amplo, abrangendo a polpa e a superfcie palmar da primeira falange, bem como sobre o dedo indicador e o m-

da polpa

dio; lateral e da polpa na segunda falange do anular que bloqueia o objeto por dentro. "A volta" da tampa pelos quatro dedos produz um movimento em espiral sobre o segundo, o terceiro e o quarto dedos e podemos demonstrar que a resultante das foras que exercem se anula no centro da tampa, que se projeta para a metacarpofalangeana do dedo indicador;

- tetradigital da polpa do polegar-tridigital (fig. 5-221), como quando se


mantm um crayon, um pincel ou um lpis: a polpa do polegar dirige e mantm o objeto com fora contra a polpa do dedo indicador, do mdio e do anular quase em mxima extenso. Tambm a maneira como o violinista e o violoncelista seguram o seu arco.

- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5-

1. MEMBRO SUPERIOR

271

/
Fig.5-219

I/

Fig.5-221

\0 ;/;
(

Fig.5-220

272 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

3) as preenses pentadigitais utilizam todos os dedos, o polegar realiza a oposio de forma variada com relao aos outros dedos. So utilizadas geralmente para pegar grandes objetos. Porm, quando se trata de um objeto pequeno, podemos pegar com urna preenso pentadigital da polpa (fig. 5-222), de modo que s o quinto dedo realiza um contato lateral. Se o objeto um pouco mais volumoso, como urna bola de tnis, a preenso se converte em pentadigital polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro primeiros dedos entram em contato com toda a sua superfcie palmar e envolvem o objeto quase totalmente, o polegar realiza a oposio aos trs outros dedos e o dedo mnimo evita, mediante sua superfcie externa, qualquer possvel deslocamento do objeto para dentro e em sentido proximal. Embora no se trate de uma preenso palmar, a bola se localiza mais nos dedos que na palma da mo, tambm uma preenso firme. Outra preenso pentadigital que poderia ser denominada pentadigital comissural (fig. 5-224) pega objetos grossos semi-esfricos, um prato de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a primeira comissura: polegar e dedo indicador amplamente estendidos e separados entram em contato com toda sua superfcie palmar, o qual

precisa de uma grande flexibilidade e possibilidades normais de separao da primeira comissura. Este no o caso aps fraturas do primeiro metacarpeano ou feridas do primeiro espao que acarretam uma~retrao da primeira comissura. Alm do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225) com os dedos mdio, anular e mnimo, que s entram em contato por meio das suas duas ltimas falanges. Portanto, se trata de uma preenso digital e no palmar. Apreenso pentadigital "panormica" (fig 5-226) permite pegar grandes objetos planos, uma travessa, por exemplo. Para poder realiz-Ia necessitamos de uma grande separao dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se coloca em retroposio e em mxima extenso, de modo que em mxima contra-oposio. A preenso se realiza diametralmente ao anular (setas brancas) com o qual tensiona um arco de 180 sobre o que se engancham o dedo indicador e o mdio. O dedo mnimo "morde" o outro semicrculo de tal maneira que o arco estabelecido entre ele e o polegar de 215; estes dois dedos, em mxima separao. uma oitava segundo os pianistas, formam com o dedo indicador uma preenso "triangular" quase regular e, com os outros dedos, uma preenso tipo "gancho" da qual o objeto no pode escapar. Observamos que a eficcia desta preenso depende da integridade das interfalangeanas distais e da ao dos flexores profundos.

1. MEMBRO SUPERIOR

273

Fig.5-223 Fig.5-222

Fig.5-225

Fig.5-224

Fig.5-226

274 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

B) Nas preenses palmares particIpam tanto os dedos quanto a palma da mo. So de dois tipos, dependendo da utilizao ou no do polegar: a) apreenso digital-palmar (fig. 5227) realiza a oponncia da palma da mo com os ltimos quatro dedos. um tipo de preenso acessria, mas utilizada com freqncia quando acionamos uma alavanca ou seguramos um volante. O objeto, de escasso dimetro (de 3 a 4 cm), est segurado entre os dedos flexionados e a palma da mo, o polegar no participa: a preenso, at certo ponto, s firme no sentido distal; o objeto pode deslizar com facilidade em direo ao punho, porque a preenso no est bloqueada. Alm disso, podemos constatar que o eixo da preenso perpendicular ao eixo da mo e no segue a direo oblqua do sulco palmar. Esta preenso digital-palmar tambm pode ser utilizada para se pegar um objeto mais volumoso, um copo, por exemplo, (fig. 5-228), mas quanto mais importante seja o dimetro do objeto, menos firmeza possui apreenso. b) apreenso palmar com toda a mo ou toda a palma (figs. 5-229 e 5230) a preenso de fora para os objetos pesados e relativamente volumosos. Um termo antigo e pouco usado, mo fechada, idneo para denominar este tipo de preenso e merece esta honra. A mo literalmente se fecha ao redor de objetos cilndricos (fig. 5-229); o eixo do objeto fica na mesma direo que o eixo do sulco palmar, isto , oblquo da base

da eminncia hipotenar base do dedo indicador. Com relo base da mo e do antebrao, esta obliqidade se corresponde com a inclinao do cabo das ferramentas (fig. 5-230) que forma um ngulo de 100 a 110. fcil constatar que possvel compensar com mais facilidade um ngulo muito aberto (120 a 130) graas ao desvio ulnar do punho, do que um ngulo muito fechado (90), j que o desvio radial bastante menos amplo. O volume do objeto que seguramos condiciona a fora da preenso: perfeita quando o polegar pode entrar em contato (ou quase) com o dedo indicador. De fato, o polegar constitui o nico elemento que realiza a oposio com relao fora dos outros quatro dedos, e sua eficcia maior quanto mais flexionado esteja. O dimetro dos cabos das ferramentas depende desta constatao. A forma do objeto que seguramos tambm no indiferente e na atualidade se fabricam cabos que contm as marcas dos dedos. Os principais msculos deste tipo de preenso so: os flexores superficiais e profundos e especialmente os intersseos para a flexo potente da primeira falange dos dedos; todos os msculos da eminncia tenar,especialmente o adutor e o flexor longo prprio do polegar para bloquear a preenso graas flexo da segunda falange.

1. MEMBRO SUPERIOR 275

Fig.5-228

Fig.5-227

Fig.5-230

276 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

1) Quando utilizamos apreenso palmar cilndrica para objetos de dimetro grande (figs. 5-231 e 5-232), apreenso menos firme quanto maior seja o dimetro. De modo que o bloqueio depende, como j vimos anteriormente, da ao da metacarpofa1angeana que permite que o polegar percorra uma direo do cilindro, ou seja, um crculo, ou o caminho mais curto para dar a volta. Por outro lado, o volume do objeto exige a mxima liberdade de separao da pri.. melra comlssura;
2) as preenses palmares esfricas po-

dem envolver trs, quatro ou cinco de-

dos. Quando intervm trs (fig. 5-233) ou quatro dedos (fig. 5-234), o ltimo dedo envolvido por dentro, seja o mdio na preenso esfrica tridigital, ou o anular na preenso esfrica tetradigital, entram em contato com o objeto pela superfcie lateral externa, constituindo assim um elemento interno, reforado pelos outros dedos (dedo mnimo sozinho ou junto com o anular). Este elemento realiza a oposio presso do polegar de modo que o objeto fica bloqueado distalmente pelos "ganchos" dos dedos que mantm um contato palmar com o objeto.

1. MEMBRO SUPERIOR

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Fig.5-232

;Fig.5-233 Fig.5-234

278 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

Na preenso palmar esfrica pentadigital (fig. 5-235) todos os dedos entram em contato com o objeto pela sua superfcie palmar. O polegar realiza a oponncia ao anular; em conjunto ocupam o maior dimetro e o bloqueio da preenso est assegurada distalmente pelo dedo indicador e o mdio e proximalmente pelaeminncia tenar e pelo dedo mnimo. O objeto, segurado com firmeza por todos os dedos em forma de gancho, o que supe tanto as mximas possibilidades de separao das comissuras quanto a eficcia dos f1exores superficiais e profundos, entra em contato com toda a palma da mo. Esta preenso muito mais simtrica que as duas anteriores e, assim sendo, constitui a transio para as seguintes. C) As preenses centradas realizam, de fato. uma simetria em tomo do eixo longitudinal que. em geral, se confunde com o eixo do antebrao. Isto evidente no caso da batuta do maestro (fig. 5-236) cuja funo prolongar a mo e representa uma extrapolao do dedo indicador

com relao sua funo de assinalar. Isto indispensvel do ponto' de vista mecnico na preenso da chave de fenda (fig. 5-237) que se confunde com o eixo de pronao-supinao no ato de parafusar ou desparafusar. Tambm est bastante claro na preenso de um gaifo (fig. 5238) ou de uma faca que tem o objetivo de prolongar a mo distalmente. Em todo caso, o objeto de forma alongada se agarra com firmeza mediante uma preenso palmar na qual participam o polegar e os ltimos trs dedos, o dedo indicador, neste caso, desempenha uma funo orientativa indispensvel para dirigir o talher. As preenses centradas ou direcionais se utilizam com freqncia; requerem a integridade da flexo dos trs ltimos dedos, a extenso completa do dedo indicador cujos f1exores devem ser eficazes, e um mnimo de oposio do polegar para o qual a flexo da interfalangeana no indispensvel.

1. MEMBRO SUPERIOR

279

Fig.5-236

Fig.5-235

Fig.5-238

---~----.-rI) '-"---

\
Fig.5-237

280 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

At aqui analisamos os tipos de preenso nos casos em que a gravidade no intervm, mas existem outros nos que a ao da gravidade indispensvel, de modo que no podem utilizar-se em meios sem gravidade, como o caso de uma cpsula espacial. Nestas preenses em que a gravidade ajuda, a mo serve de suporte, como quando seguramos uma travessa (fig. 5-239), o que supe que podemos aplanar, com a palma da mo horizontal, orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em forma de gancho) ou que podemos constituir um trpode debaixo do objeto que queremos segurar. Graas gravidade, a mo tambm pode-se comportar como uma colher que contm gros (fig. 5-240) ou um lquido. A escavao da palma da mo se prolonga pela dos dedos aduzidos ao mximo, pela ao dos intersseos palmares, para evitar as possveis fugas. O polegar, muito importante nesta ao, fecha o sulco palmar por fora: em semiflexo, se aproxima do segundo metacarpeano e da primeira falange do dedo indicador, pela ao do adutor. A aproximao das duas mos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar

pode constituir uma~cavidade muito mais ampla. Todos estes tipos de preenso de suporte necessitam de que a supinao esteja ntegra: de fato, sem ela, a palma da mo, nica parte da mo capaz de constituir uma parede cncava, no pode orientar-se para cima. Desse modo, o teste da travessa permite constatar a recuperao da supinao j que no existe nenhuma possibilidade de compensao do ombro. A preenso de uma xcara com trs dedos (fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua circunferncia est segurada por dois elementos, constitudos pelo polegar e dedo mdio, alm de um gancho formado pelo dedo indicador. Esta preenso necessita de uma grande estabilidade do polegar e do mdio, bem como a integridade do flexor profundo do dedo indicador cuja terceira falange mantm a margem da xcara. O adutor do polegar tambm imprescindvel. As preenses em forma de gancho com um ou vrios dedos, como quando se transporta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa, tambm utilizam a ao da gravidade.

1. MEMBRO SUPERIOR

281

Fig.5-239

Fig.5-240

Fig.5-241

Fig.5-242

282 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSO
(continuao)

As preenses estticas analisadas at aqui no bastam para esgotar todas as possibilidades da mo. A mo tambm capaz de "atuar pegando algo". o que se denominar de preenses ativas ou preen-

- a ao de comer com pauzinhos chineses


(fig. 5-248), em que um dos pauzinhos manece missura mvel fixo, bloqueado do polegar, mediante e o outro
I

per-

pelo anular na copauzinho tridigital forma uma

ses-ao.
Algumas destas aes so elementares como por exemplo lanar um pio (fig. 5-243) mediante uma preenso polegar-dedo indicador tangencial, ou tambm lanar uma bolinha de gude (fig. 5-244) mediante um impulso abrupto da segunda falange do polegar (ao do extensor longo); a bolinha de gude est mantida previamente na concavidade do dedo indicador totalmente ftexionado (ao do ftexor profundo). Existem ainda outras aes mais complexas, nas quais a mo realiza uma ao reflexa sobre si mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por uma parte da mo sofre uma ao que provm de outra parte. Estas preenses-ao em que a mo atua sobre si mesma so inumerveis; podemos mencionar como exemplos:

uma preenso

polegar-dedo

indicador-mdio

pina com o primeiro. Isto constitui, sem dvida, um teste excelente de habilidade manual para m europeu, j que os asiticos o realizam de forma inconsciente;

- a ao defazer ns s com uma mo (fig. 5249). Neste caso, tambm se trata de um teste de habilidade dependente manual que supe a ao inde duas pinas bique e a outra popolegare coordenada

digitais; uma dedo indicador-mdio,


atua de preenso lateral-lateral, legar-anular, que atua de preenso

digital embora muito pouco utilizada. Os cirurgies utilizam um mtodo muito parecido para fazer ns com uma mo s. Estas aes mltiplas, destreza, exerccios mdia; com uma mo s, so muito free nos mgicos, cuja constantemente claramente com superior aperfeioada cotidianos, qentes nos digitadores

- a ao de acender um isqueiro (fig. 5-245)


que se parece bastante com a ao de lanar uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro na concavidade do dedo indicador e dos outros ltimos dedos, enquanto o polegar, em forma de gancho, atua sobre o mecanismo (ao do ftexor prprio e dos msculos tenares);

- a ao de apertar a tampa de um frasco de aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o


objeto por uma preenso palmar e a ftexo do dedo indicador em forma de gancho a que atua sobre a tampa (ao do ftexor profundo);

- a mo esquerda de um violinista (fig. 5-250) ou a do guitarrista realiza uma preenso ativa mvel: o polegar segura o "cabo" do violino e, mesmo que se mova, serve de contraapoio ao dos outros quatro dedos que, ao tocar as cordas, formam as notas. Esta presso que se exerce sobre a corda deve ser ao mesmo tempo precisa, firme e modulada para conseguir complexas aprendizagem a vibrao. e devem-se Estas aes to de uma longa manter e aperfeiso o resultado

- a ao de cortar com tesoura (fig. 5-247): os


anis se inserem, por uma parte, com o polegar e, por outra, com o dedo mdio ou o anular. A ao do polegar principalmente motora tanto para fechar a tesoura (msculos tenares) quanto para abri-Ia (extensor longo prprio). A separao dos anis pode, quando se repete como um ato profissional, provocar a ruptura do extensor longo. O dedo indicador orienta a tesoura, o que constitui um exemplo de preenso ativa orientativa;

oar com exerccios

cotidianos.

Cada leitor pode descobrir por si mesmo a infinita variedade de preenses ativas que representam a atividade tegridade mais elaborada da mo em plena infuncional.

:/: '/
Fig.5-250 Fig.5-244

284 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS PERCUSSES - O CONTATO - A EXPRESSO


A mo do homem no utilizada somente para a preenso, mas tambm a podemos utilizar corno instrumento de percusso: seja no trabalho, por exemplo quando se utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou urna mquina de escrever, ou quando tocamos piano: cada dedo se comporta corno um martelo diminuto que toca a tecla, graas ao coordenada dos intersseos e dos flexores, especialmente o profundo. A dificuldade consiste em adquirir a independncia funcional dos dedos entre si e das mos entre si, o que requer urna aprendizagem cerebral e muscular, bem como um treino permanente;

GESTUAL

seja na luta onde os golpes so dados com a mo fechada (fig. 5-255) corno no boxe, com o bordo ulnar da mo ou a extremidade dos dedos, no karat, ou tambm a mo amplamente estendida como numa tapa comum. O contato da mo no caso de uma carcia (fig. 5~253) menos brusco; a mo desempenha uma funo primordial no contato social e principalmente afetivo. Tambm devemos ressaltar a necessidade de urna sensibilidade cutnea intata, tanto para a mo que acaricia quanto para o objeto da carcia. Em alguns casos, o contato de ambas as mos pode desempenhar urna funo teraputica na imposio de mos que pode ser "eficaz", mesmo a distncia. Por ltimo, o gesto mais trivial da vida cotidiana do homem ocidental, o aperto de mos (fig. 5-254), representa um contato social cheio de significado simblico. Isto conduz, sem dvida, a urna funo insubstituvel da mo na expresso gestual. De fato, esta expresso se realiza em estreita colaborao com o rosto e a mo; depende de cen-

tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu desaparecimento na doena de Parkinson. Esta linguagem da mo e do rosto est codificada para a comunicao entre surdo-mudos, mas a gesticulao instintiva constitui uma segunda linguagem; com diferena do sistema I de comunicao falado, o seu significado universal. Este tipo de comunicao compe inumerveis formas, que podem contar com algumas variaes regionais, mas que, em 'geral, se compreendem em todos os lugares do planeta, tanto se se trata da mo fechada em sinal de ameaa (fig. 5-252), quanto do cumprimento com a mo amplamente aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de Isenheim) como sinal de acusao, ou inclusive dos aplausos em sinal de aprovao. Esta gesticulao est "trabalhada" profissionalmente pelos atores de teatro, mas instintiva no caso do homem comum, mais irreprimvel quanto mais meridional seja a sua origem. O seu objetivo o de ressaltar e acentuar o sentido da expresso, mas, com freqncia, o gesto ultrapassa palavra e, se basta por si s para expressar sentimentos e situaes, o que explica a grande abundncia da "mo gesticuladora" nas obras pictricas e nas esculturas. Esta funo da mo no a menos importante ao lado da sua utilidade funcional e sensorial. Em certas atividades artesanais, como o caso das mos do alfareiro (fig. 5-256), a ao da mo se realiza em todos os planos de maneira simultnea: funo realizadora na modelagem do objeto, funo sensorial para reconhecer sua forma que se modifica continuamente sob a sua carcia-trabalho e, por ltimo, o seu significado simblico, gesto de oferecimento da sua criao coletividade dos homens. Este carter completo do gesto criativo do arteso o que lhe d todo o seu valor.

1. MEMBRO

SUPERlOR

285

Fig.5-251

Fig.5-252

~
Fig.5-255

Fig.5-256

286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR

POSIES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAO


Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posio da mo em repouso, a posio funcional da mo , na verdade, bastante diferente da que se observa no indivduo adormecido (fig. 5-257, segundo Miguel ngel), igualmente denominada posio de rela"Xamento, que tambm constitui a posio antilgica da mo lesada: antebrao em pronao, punho jlexionado, polegar em aduolretroposio, comissura fechada, dedos relativamente estendidos principalmente no nvel das metacarpofalangeanas. W. Littler (1951) mencionou a posio funcional (figs. 5258 e 5-259): antebrao em semipronao, punho em extenso de 30 e aduo que situa o polegar, especialmente o primeiro metacarpo, em alinhamento com o rdio, constituindo com o segundo metacarpo um ngulo aproximado de 45, metacarpofalangeana e interfalangeana quase em posio de alinhamento, dedos ligeirament flexionados, mais no nvel das metacarpofalangeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posio funcional aquela a partir da qual poderamos realizar a preenso com o nnimo de mobilidade articular se uma ou vrias articulaes dos dedos ou do polegar estivessem anquilosadas ou a partir da qual a recuperao dos movimentos resultasse relativamente fcil. realizando a oposio quase em sua totalidade e bastando para complet-Ia alguns graus de flexo numa das articulaes remanescentes. Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prtica prefervel definir trs tipos de posies de imobilizalio: a posio de imobilizao temporal, denominada "proteo" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma mobilidade da mo:
o

quando os dedos perdem a sua funo de preenso, o bloqueio do punho mais vantajoso em flexo; se os dois punhos esto definitivamente imobilizados, necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene perineal; a utilizao de uma muleta ou de uma bengala induz ao bloqueio do punho em posio de alinhamento. A utilizao de duas muletas conduz a uma artrodese em extenso de 10 da mo dominante e uma artrodese em flexo de 10 da outra; para imobilizar o antebrao em pronao mais ou menos completa;
o

no relativo s metr;zcarpofalangeanas, a posio de flexo varia de 35" no caso do dedo indicador a 50 no caso do dedo ilnimo; com relao s intelfalangeanas proximais a flexo vai de 40 a 60; a artrodese da trapzio-metacmpeana se realiza numa posio adaptada a cada caso. mas cada vez que se bloqueia definitivamente um dos elementos da pina polegar-digital, devemos considerar necessariamente as possibilidades da zona que fica mvel;

as posies no funcionais denominadas "imobilizao temporal"-posies de imobilizao parcial. S se justificam num perodo de tempo mais curto possvel para se obterem uma maior estabilidade num foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendinosa ou nervosa. Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e linftica. Este perigo diminui consideravelmente se as articulaes adjacentes s imobilizadas se movimentam ativamente:
o

antebrao em semiflexo, pronao, cotovelo flexionadl\ 100. punb em extenso a 20 e ligeira aduo, ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam.

o
o

As mtacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80, aumc'otando em proporo quanto menos estejam flexionclJas as interfalangeanas proximais. As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. proporcionalmente menos quanto se quer diminuir a tenso e a isquemia neste ponto: o

no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40, no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20, polegar preparado para realizar a oposio: primeiro metacarpo em ligeira aduo e tambm em anteposio, de modo que a abertura da primeira comissura esteja assegurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa breve flexo de tal modo que a polpa do polegar esteja dirigida em direo ao dedo indicador e mdio. as posies de imobilizao denominadas "fixao". no caso do punho: quando os dedos mantm as suas possibilidades de preenso. devemos realizar uma artrodese do punho em extenso de 25 para colocar a mo em posio de preenso: funcionais definitivas
o o

aps uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexores. podemos flexionar o punho at os 40 sem grandes conseqncias durante trs semanas, porm imprescindvel imobilizar as metacarpofalangeanas em flexo aproximadamente de 80, deixando as interfalangeanas no seu grau de extenso natural porque a sua extenso difcil de recuperar aps uma flexo forada; aps a reparao dos elementos dorsais, as articulaes devem ser imobilizadas em extenso, porm necessrio conservar sempre pelo menos 10 de flexo nas metacarpofalangeanas. Com relao s interfalangeanas a flexo pode ser de 200 se a seco se localiza acima das metacarpofalangeanas, mas dever ser nula se a seco se localiza na primeira falange; aps tratamento das leses denominadas "em casa de boto", se imobiliza a interfalangeana proximal em extenso e a interfalangeana distal em flexo para realizar a trao distal do aparelho extensor; ao contrrio, se a leso est localizada perto da interfalangeana distal, esta articulao ficaria imobilizada em extenso e a interfalangeana proximal em flexo para relaxar, desta maneira, as faixas laterais do extensor.

Dependem de cada caso particular:


o

1. MEMBRO SUPERIOR

287

Fig.5-259

Fig.5-258

Fig.5-260

288 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS MOS FICES
As mos fices no so um simples exerccio de imaginao, mas permitem uma melhor compreenso das razes arquitetnicas da mo. De fato, poderamos imaginar, sem problemas, outras solues que no fossem a mo normal, por exemplo a mo assimtrica ou a simtrica. As mos assimtricas derivam da mo normal por reduo ou aumento do nmero de dedos, ou por inverso da simetria. O aumento do nmero de dedos, seis ou sete dedos, depois do dedo nnimo no lado ulnar da mo, com certeza aumentaria a preenso com toda a palma da mo, mas custa de uma complicao funcional proibitiva. A reduo do nmero de dedos a quatro ou trs faz com que a mo perca as suas possibilidades. Alguns macacos de Amrica Central possuem, no membro superior, uma mo com quatro dedos sem polegar, e a nica ao que podem realizar a de se agarrarem nos ramos, mas no membro inferior possuem uma "mo" de cinco dedos com polegar capaz de realizar a oposio. A mo com trs dedos (fig. 5-261), como podemos observar aps determinadas amputaes, conserva as preenses tridigitais e bidigitais, as mais freqentes e as mais precisas, mas perde a preenso com toda a palma da mo, indispensvel para pegar os cabos das ferramentas. A mo com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo indicador, pode realizar um gancho, com o dedo indicador e uma pina bidigital para as preenses finas, mas no pode realizar, de jeito nenhum, as preenses tridigitais e as preenses com toda a palma da mo; contudo, podemos notar o resultado inesperado que pode oferecer a conservao ou a restituio de uma mo com dois dedos em alguns mutilados! Observamos tambm que esta mo chega a ser simtrica com os defeitos inerentes a esta disposio. A mo de simetria inversa, isto , uma mo com cinco dedos, mas com um polegar ulacarretaria uma mudana de obliqidade do sulco palmar: em pronao-supinao neutra, o cabo de um martelo em vez de estar oblquo para cima, estaria oblquo para baixo, o que impediria bater um prego de cima para baixo, a no ser que houvesse uma alterao de + 1800 da posio neutra de pronao-supina0, a palma da mo estaria orientada para fora! Desse modo, a ulna passaria por cima do rdio e a insero do bceps sobre este osso careceria de eficcia. Em resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura do membro superior sem nenhuma evidncia de vantagem funcional. As mos simtricas teriam dois polegares, um radial, outro ulnar, limitando um, dois ou trs dedos mdios. A mais simples, a mo simtrica com trs dedos (fig. 5-263) pode realizar duas pinas polegar-digitais, uma pina bipolegar (entre ambos os polegares) e uma preenso tridigital (fig. 5-264) por oposio dos dois polegares sobre o dedo indicador, sendo quatro preenses de preciso. Tambm impossvel imaginar uma preenso "com toda a palma da mo" (fig. 5-265) entre os dois polegares por uma parte e, pela outra, entre a palma da mo e o dedo indicador. Porm, dotada de certa firmeza, esta preenso teria um srio inconveniente, a sua simetria converteria o cabo da ferramenta perpendicular ao eixo do antebrao; entretanto, vimos anteriormente que a obliqidade do cabo unida pronao-supinao permite orientar a ferramenta. O mesmo aconteceria no caso de qualquer mo simtrica com dois ou trs dedos mdios (fig. 5-266), ou seja, de cinco dedos dos quais dois so polegares. Os papagaios possuem dois dedos posteriores que realizam uma garra simtrica que os permite se segurar com firmeza a um galho. Uma conseqncia inoportuna da mo com dois polegares seria a estrutura simtrica do antebrao. Nestas condies, o que aconteceria com a pronao-supinao?

nar,

1. MEMBRO SUPERIOR

289

Fig.5-262 Fig.5-261

Fig.5-263

1I

Fig.5-265 Fig.5-264

Fig.5-266

290 FISIOLOGIA ARTICULAR

A MO DO HOMEM

A mo do homem, na sua complexidade, se realiza como uma estrutura perfeitamente lgica e adaptada s suas diferentes funes. A

sua arquitetura reflete o princpio da economia universal. um dos mais belos logros do universo.

1. MEMBRO SUPERIOR

291

Fig.5-267

292 FISIOLOGIA ARTICULAR

MODELOS DE MECNICA ARTICULAR

PARA CORTAR

Estes modelos mecnicos, construdos mediante cortes, dobradias e colagens, esto destinados a concretizar no espao noes expostas ao longo deste volume; so esquemas em trs dimenses, com possibilidade de movimento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nenhum esforo, graas ao sentido cinestsico que adquirem, conhecimentos difceis de descobrir de outra forma. Portanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de tempo e pacincia; ter a sua recompensa. Antes de comear, necessrio ler atentamente todas as indicaes.

Dobradura

No se deve realizar nenhuma dobradia sobre o papelo sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete a terceira parte ou a metade da espessura do papelo - inciso na parte da frente para as linhas tracejadas; - inciso no verso para as linhas de pontos e traos; para transportar estas ltimas com preciso ao verso, conveniente assinalar os seus extremos perfurando o papelo com uma agulha ou a ponta de um compasso. Aps haver reaizado a inciso, se dobra o papelo com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto inciso; durante a realizao das dobradias, a flexo do papelo nunca deve ultrapassar, no incio, os 4SO. As duas dobradias longitudinais da pea A se marcam levemente e representam a escavao da mo. As dobradias marcadas eixo I sobre A e eixo 2 sobre C so de 90. As duas pregas convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a pea A so superiores a 90, igual que as das lingetas j e h. A pea B no contm nenhuma dobradia. Observar sobre a pea C a obliqidade das dobradias de flexo da interfalangeana e da metacarpofalangeana, que traduzem o tipo de flexo to particular destas duas articulaes; quanto metacarpofalangeana, consideramos um dos trs eixos. o que. no curso da oposio do polegar, permite a flexo-pronao-desvio radial.
A10ntagem

Pranchas

I e lI: Modelo

mecnico da mo

Este modelo est composto por quatro peas A, B, C e D. distribudas nas pranchas I e 11. Na parte inferior da prancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c. Por razes inerentes edio deste livro, o papel sobre o qual esto impressos os desenhos no tem a espessura necessria para dar uma boa consistncia ao modelo, isto significa que o melhor resultado pode se obter transferindo os desenhos das quatro peas A, B, C e D para um papelo de pelo menos um milmetro de espessura.
Corte

Cortam-se com tesouras as quatro peas seguindo o trao contnuo da linha de contorno. Algumas peas contm recortes de linhas interiores que devero ser feitos com uma lmina Olfa ou estilete: - pea A: entre as lingetas h, j e k; - pea D: linha reta perto de m e n -linha composta por trs segmentos perto de m' e n'. Tambm se indicam algumas partes que ficaro vazias mediante: - traos espessos pea A: perto de k'; pea D: fenda central; - traos duplos paralelos sobre as peas A e C: se deve realizar uma fenda estreita entre os dois traos uma vez aproximados, de modo que possamos receber posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c). Tambm se devem perfurar alguns furos: - furos circulares: passagem dos tendes cujos nmeros correspondem ao esquema c; - furos circulares marcados com uma cruz: inseres tendinosas; - cruz simples: fixao de faixas elsticas de lembrana.

O esquema a mostra a montagem dos elementos: . a peanha (pea D) se monta aproximando e fazendo coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se colar as lingetas m e 11 nas superfcies tracejadas m' e n'; se posteriormente desejamos desmontar o modelo, podemos unir as duas com dois grampos que passem atravs dos furos m, m', n, n '; . na mo (pea A) aps haver assinalado as dobradias dos dedos e da palma da mo, devemos preparar o suporte da articulao trapzio-metacarpeana: 1. invertemos a superfcie semicircular tracejada 90 para trs; 2. pregamos para frente os dois tringulos para constituir uma pirmide triangular de base supenor; 3. esta pirmide est fixa: - colando as lingetas h e j sobre as superfcies h' e j' (montagem definitiva); - fixando a lingeta k, que vai passar pelo espao vazio entre h' e j'. dobrada por trs de k' e fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo desmontvel);

1. MEMBRO SUPERIOR

293

- o polegar (pea C), aps preparado pela dobradia do eixo 2 para trs (seta 1) e colado (seta 2) na parte da frente da pea B,fsobref', fazendo com que os furos e as linhas do eixo 2 coincidam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na pirmide que suporta o polegar, unindo o verso g' da pea B sobre a parte da frente g da pea A, de tal forma que tanto os furos quanto as linhas do eixo 1 coincidam. Deste modo, se realiza a articulao de tipo cardo de dois eixos 1 e 2 da trapzio-metacarpeana. O esquema b mostra como se fixa a mo sobre a sua base, introduzindo-a na fenda central. Utilizao Tal como est, este modelo permite entender por mobilizao passiva trs caractersticas funcionais fundamentais da mo: I. a escavao da palma da mo, por flexo das duas dobradias longitudinais que simula os movimentos de oposio do 4. e principalmente do 5. metacarpo; 2. a ftexo oblqua dos dedos, que os faz converger para a base da eminncia terrar, graas obliqidade cada vez mais acentuada dos eixos das interfalangeanas e das metacarpofalangeanas, quando se dirige o dedo indicador em direo ao mnimo (exemplo de rotao cnica). Este fenmeno reforado pela oposio dos raios metacarpeanos internos (4. e principalmente 5. metacarpo); 3. a oposio do polegar: os trs casos de rotao plana, rotao cnica e rotao cilndrica expostos no texto podem se verificar aqui, considerando o eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo secundrio; deste modo, podemos comprovar que a flexo sllcessiva no eixo 2 e as duas outras articulaes do polegar (metacarpofalangeana e interfalangeana) permitem realizar uma rotao cilndrica da ltima falange do polegar que provoca uma mudana de orientao sem que esteja marcada a flexo na trapzio-metacarpeana e sem que a rotao do primeiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudinal seja relevante. Podemos comprovar que sem a interveno de nenhum jogo mecnico nas articulaes do polegar, possvel realizar a oposio em "pequeno e grande trajeto" do dedo indicador at o mnimo com uma mudana de orientao da polpa do polegar que se corresponde rigorosamente com a realidade. A flexo-pronao da interfalangeana e a da metacarpofalangeana aparecem graas obliqidade das dobradias. Instalao dos "tendes" possvel animar este modelo instalando "tendes" (esquema c). Estes so constitudos por um cordozinho bloqueado por um n na sua insero falangeana (furos

circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realizados na base. Cada tendo tem um nmero em todo o seu trajeto:
1.

abdutor longo do polegar: fixo na pea B, mobiliza a trapzio-metacarpeana ao redor do seu eixo principal (eixo 1); passa pelo sulco (2) da primeira falange na pea B. Flexiona as duas falanges do polegar;

2. flexor prprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,

3. este "tendo" de direo transvt;rsal, fixo sobre o primeiro metacarpo (3), e que desenha numa polia da palma da mo (3), ao mesmo tempo equivalente do adl1tor e do flexor curto; 4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a terceira falange do dedo indicador (4) e que passa atravs de trs poias: flexiona totalmente o dedo indicador; 5. este "tendo" de direo transversal, simtrico ao 3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espessura (trapzio tracejado 5); se reflete na palma da mo sobre a polia 5, equivale ao oponente do dedo mnimo; 6. flexor profundo do dedo mnimo (o mesmo trajeto, a mesma funo que 04). Nota: Os ftexores do 3. e do 4. dedos no esto instalados com a finalidade de simplificar. apesar de se poder fazer isto sem dificuldade; 7. este tendo no est visvel no esquema. Trata-se do extensor longo prprio do polegar: se fixa na face dorsal de sua segunda falange no mesmo furo que o ftexor prprio (os dois ns esto opostos). passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira falange e logo aps por um furo na pea B. As polias podem ser construdas com facilidade me diante pequenas faixas de papelo de 6 mm de largura, suficientemente flexveis para poder penetrar num tnel; cada um dos seus extremos se passa de diante para trs pelas fendas realizadas nas peas A e C, e se cola sobre a sua face dorsal, depois de dobrar para o (em mega). A nica exceo a polia dupla 2-7 da pea C : ventral para 2 e dorsal para 7 (dois megas invertidos um com relao ao outro). No extremo de cada tendo podem se fazer rolos para passar os dedos, ou fixar anis que permitam mobilizar os tendes com mais facilidade. Para estabilizar o polegar numa posio funcional, podemos utilizar elsticos para manter os eixos 1 e 2 numa posio mdia. No caso do eixo 1, o elstico tem origem num dos furos el da pea B, se reflete no furo el da base da pea A a e se fixa de novo na pea B, no nvel do outro furo posio mdia se obtm deslizando o elstico pelo furo da pea A. Fixamos o elstico com um pouco de cola em cada extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os trs furos marcados e2 nas peas B e C se realiza a mesma operao.

e,-

294

FISIOLOGIA ARTICULAR

Para ter certeza de que o dedo indicador e o mnimo voltem exten"so, podemos colocar um elstico em tenso sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e outros furos que se realizaro na face palmar da pea A. Tambm neste caso possvel regular a tenso com um pouco de cola. Animao do modelo Graas aos tendes podemos realizar praticamente todos os modelos da mo: 1. escavao da palma da mo: puxando o tendo 5 (a eficcia desta manobra depende da altura do cuneiforme 5); 2. flexo do dedo indicador e do mnimo mediante trao dos tendes 4 e 6; 3. animao do polegar a) colocao do polegar no plano da palma da mo (mo plana: posio inicial da experincia de Sterling-Bunnel): puxando de forma equilibrada os tendes 7 e 3; b) oposio polegar-dedo indicador: enquanto flexionamos o dedo indicador necessrio puxar simultaneamente os tendes 1. 3 e
7:

de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano est bem seca, procedemos montagem das articulaes, como se indica no esquema 5: o eixo constitudo por um alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo anteriormente perfurados. Porm, na articulao F/ F2 o eixo de arame (um grampo de cabelo fino bastante malevel) se dobra em forma de garfo de cada lado (esquema 7). Enquanto as falanges se secam, podemos construir a base. Cortar a pea C, com as suas trs fendas marcadas f e as suas dobradias (seguindo o mesmo cdigo); colar a lingeta tracejada sobre o lado aposto de maneira que se forme uma espcie de chamin com quatro lingetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por suas lingetas de base. a chamin sobre um quadrado de papelo de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um retngulo com as dimenses exteriores do p da chamin, colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chamin (esquema 6). Uma vez constituda a base, encaixar o metacarpeano (a chamin, levemente cnica, se coloca com facilidade na base do metacarpeano). Resta construir e mas em perspectiva 8 elsticos planos de 3-4 papelarias ou nas lojas fixar, como se indica nos esquee 9, os diferentes tendes: com mm de largura (se encontram em de modelos de avies):

c) oposio polegar-dedo mnimo: enquanto tlexionamos o dedo mnimo preciso puxar simultaneamente os tendes 1,3 e 4; d) oposio polegar-base do dedo mnimo: preciso puxar os tendes 1 e 2 e eventualmente o 3; e) oposio trmino-lateral polegar-dedo indicador: como no caso b), mas tlexionando mais o dedo indicador. Prancha

- o flexor comum profundo (FCP) se coloca com facilidade como se indica no esquema 9, passando um elstico pelas trs polias e fixando o extremo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou uma fita adesiva; - o flexor comum superficial (FCS), constitudo por um elstico separado 2,5 cm no seu extremo (esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces laterais de F2 (ponto v); - o extensor comum (EC) mais difcil de realizar (esquema 8); podemos cortar longitudinalmente o elstico ou juntar trs cabos de 1 mm com fios aos pontos p, q, r, S, t. De tas os trs cabos esto colados. A partir de s se descola a expanso profunda Ep que se fixa na face dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q com trs cabos colados. A partir de q o cabo central figura a lingeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articulao FI / F2 antes de se unir em p para, por ltimo, se fixar na face dorsal de F]; - os intersseos e lumbricais esto constitudos por duas partes diferentes: a) a expanso lateral El, constituda por um fino cordo amarrado firmemente na faixa lateral, antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa pelos sulcos B e A; b) o espaldo Es, localizado na face dorsal de FI (esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com

III

Modelo de um dedo com as suas articulaes e os seus tendes. Cortar com cuidado as quatro peas M, FI' F, e F] que representam o metacarpeano e as trs falanges. deixando vazia a fenda lateral de M, FI e F2 Marcar as dobradias incidindo levemente com uma pequena faca, na parte da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do eixo no nvel das cruzes. Uma vez dobrada em ngulo reto a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no esquema 1 a lingeta da base das falanges (depositar a cola no canto da lingeta). Dobrar a segunda face lateral colando igualmente a lingeta e colar a face palmar com a sua lingeta para colar, tal como se indica no esquema 2. Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie F, como se indica no esquema 3 (a lingeta para colar deve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar as peas A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal

1. MEMBRO SUPERIOR

295

um alfinete que perfura o ponto u e que finalmente .passa pelo sulco A; - o ligamento retinacular (sem representao na prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada lado da expanso lateral do extensor no nvel de F2, o mais perto possvel da articulao F3/ F2' O dedo em extenso mxima, depois se fixa cada um dos fios com adesivos na polia de FI procurando que esteja moderadamente tenso e passe para diante do eixo FI / F2 Este modelo permite verificar praticamente todas as aes dos msculos motores dos dedos: 1. ao de extenso preferente do EC sobre FI; 2. ao de extenso preferente dos intersseos e lumbricais sobre F2e F, quando o EC ineficiente;

3. ao de flexo do espaldo sobre FI quando se relaxa ligeiramente o EC; 4. eficcia do FCS na flexo de F, aumentada pela sua posio superficial, que aumenta o seu ngulo de ataque; 5. "luxao" lateral das faixas laterais do EC no nvel da articulao FI / F" que ao distender o sistema extensor facilita a flexo de F3' Neste caso no existe sistema elstico dorsal para que retomem sua posio dorsal o que se corresponde com uma ruptura da aponeurose dorsal; , 6. a funo do ligamento retinacular: F2 e F3 flexionados, se a tenso do fio regulada corretamente, podemos comprovar que a extenso passiva de F2 acarreta a extenso automtica de F,.

296 FISIOLOGIA ARTICULAR

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11

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FISIOLOGIA ARTICULAR

minha mulher

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A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA

VOLUME

11

5 edio

MEMBRO INFERIOR
I. - O QUADRIL 11. - O JOELHO 111.- O TORNOZELO IV. - O P V. - AABBADA PLANTAR

Com 690 desenhos

originais do autor
___ ~c.-.._ ;"~'~ __
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Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote- sr entregue nos pracas da UC2.",.~ solkitado O aluno zos prevltil, OJ quandO ser responsavel pelo livro e em caso de danificao ou perda dever repo-Io.

Cpanamericana

- EDITORIALMEDICA-

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MALOINE

~Tr

Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Infrieur ditions MALOINE. 27, Rue de l'cole de Mdecine.

75006 Paris.

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

S.A.

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions MALOINE. 27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~ K26f


v.2

Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de mecnica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. : reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 690 il.
UNIVERSIDADE CAT()IICA DE BRASil IA

Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membre nfrieur Inclui bibliografia Contedo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho O tornozelo - O p - A abbada plantar ISBN 85-303-0044-0 1. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo. 00-1624. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009948

Sistema de Bjtliiotecas

231100

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PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio e).plicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite lima memorizao e uma compreenso definitivas. O fato de que estes liiTos no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto . inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. lima mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

ADVERTNCIA

DO AUTOR QUINTA EDIO

A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este lin'o, inspirado principalmente por . Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especiai no que se refere mo. De da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao fato, o rpido desenvolvimento conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao inteJfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies fzlllcionais e de imobilizao. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balano fzlllcional rpido da mo. prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as ,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo, facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse. e substitumos por um modelo da mo que explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do poleg([J~ Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.

PREF CIO EDIO EM PORTUGUS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitivas. O fato de que estes lii'J"OS no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimellSo, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiCIOIICIlS.

Eis aqui o esprito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , lia i'erdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI

NDICE

o QUADRIL
Movimentos de flexo do quadril Movimentos de extenso do quadril Movimentos de abduo do quadril Movimentos de aduo do quadril Movimentos de rotao longitudinal do quadril O movimento de circunduo do quadril Orientao da cabea femoral e do ctilo Relaes das superfcies articulares Arquitetura do fmur e da pelve A orla cotilide e o ligamento redondo A cpsula articular do quadril Os ligamentos do quadril Funo dos ligamentos na flexo-extenso Funo dos ligamentos na rotao externa-rotao Funo dos ligamentos na aduo-abduo Fisiologia do ligamento redondo Fatores de coaptao da coxo-femoral Fatores musculares e sseos da estabilidade do quadril Os msculos flexores do quadril Os msculos extensores do quadril Os msculos abdutores do quadril A abduo O equilbrio transversal da pelve Os msculos adutores do quadril Os msculos rotadores externos do quadril Os msculos rotadores do quadril A inverso das aes musculares Interveno sucessiva dos abdutores interna 14 16 18
20 22 24 26 28

30 32 34 36
38

40 42 44
46

48 50
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54 56
58 60

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66 68

72

o JOELHO
Os eixos da articulao do joelho Os deslocamentos laterais do joelho Os movimentos de flexo-extenso A rotao axia1 do joelho Arquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articulares As superfcies da flexo-extenso
76

78 80
82

84
86

8 NDICE

As superfcies em funo da rotao axial Perfil dos cndilos e .das glenides Determinismo do perfil cndilo-troc1ear Os movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extenso Os movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axial A cpsula articular O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular Os meniscos interarticulares Os deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso Os deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscais Os deslocamentos da patela sobre o fmur As ligaes fmoro-patelares Os deslocamentos da patela sobre a tbia Os ligamentos laterais do joelho A estabilidade transversal do joelho A estabilidade ntero-posterior do joelho As defesas perifricas do joelho Os ligamentos cruzados do joelho Ligaes da cpsula e dos ligamentos cruzados Direo dos ligamentos cruzados Funo mecnica dos ligamentos cruzados A estabilidade rotatria do joelho em extenso Os testes dinmicos em rotao interna Os testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externo Os testes dinmicos em rotao externa Os msculos extensores do joelho Fisiologia do reto anterior Os msculos tlexores do joelho Os msculos rOladores do joelho A rotao automtica do joelho O equilbrio dinmico do joelho

88

90 92 94
96

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102 104 106 108


110

112 114 116


120 122

124 126 128 130 136


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152 154 156

o TORNOZELO
O complexo articular do p A flexo-extenso As superfcies da tbio-tarsiana Os ligamentos da tbio-tarsiana Estabilidade ntero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexo-extenso Estabilidade transversal da tbio-tarsiana As articulaes tbio- fibulares Fisiologia das articulaes tbio- fibulares 160 162 164 166 168
170

172 174

NDICE

OP
Os movimentos de rotao longitudinal e de lateralidade do p As superfcies articulares da subastragaliana Congruncia e incongruncia da subastragaliana O astrgalo, um osso singular Os ligamentos da articulao subastragaliana A mdio-tarsiana e os seus ligamentos Os movimentos na subastragaliana Os movimentos na subastragaliana e na mdio-tarsiana Os movimentos na mdio-tarsiana Funcionamento global das articulaes do tarso posterior O cardo heterocintico da parte posterior do p As cadeias ligamentares de inverso e everso As articulaes cneo-escafides, A extenso dos dedos do p Msculos intersseos e lumbricais Msculos da planta do p Canais tendinosos do dorso e da planta do p Os flexores do tornozelo O trceps sural Os outros extensores do tornozelo Os msculos abdutores-pronadores: Os msculos adutores-supinadores: Os fibulares Os tibiais A ABBADA PLANTAR A abbada plantar em conjunto O arco interno O arco externo O arco anterior e a curvatura transversal Distribuio das cargas e deformaes estticas da abbada plantar O equilbrio arquitetnico do p Deformaes dinmicas da abbada plantar durante a marcha Deformaes dinmicas segundo a inclinao lateral da perna sobre o p Adaptao da abbada plantar ao terreno Os ps cavos Os ps chatos Os desequilbrios BIBLIOGRAFIA MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR NDICE DE ABREVIATURAS do arco anterior
228 230 232 234 236 238 240 242 244 178 180 182 184

186
188

190 192 194 196 198


200

intercuneiformes

e tarso-metatarsianas

202 204

Movimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsiana

206
208

210
212 214

216
220 222 224

246
248 250 253 255 279

10 FISIOLOGIA ARTICULAR

2. MEMBRO INFERIOR 11

12 FISIOLOGIA ARTICULAR

o quadril a articulao proximal do membro inferior: situada na raiz do membro inferior, a sua funo orientar-lhe em todas as direes do espao, por isso possui trs eixos e trs graus de liberdade (fig. 1-1): - um eixo transversal XOX', situado no plano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexo-extenso;
um eixo ntero-posterior YOY', situado no plano sagital, que passa pelo centro da articulao, ao redor do qual se realizam os movimentos de abduo-aduo; um eixo vertical OZ, que se confunde com o eixo longitudinal OR do membro inferior quando o quadril est numa posio de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotao externa e rotao interna.

lidade com detrimento da estabilidade. Conseqentemente, a articulao coxofe~oral tem menos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, muito mais estvel e a articulao mais difcil de luxar de todo o corpo. Todas estas caractersticas prprias do quadril esto condicionadas pelas funes de suporte do peso corporal e de locomoo desempenhadas pelo membro inferior. Foi justamente por causa da articulao do quadril que surgiu a era das prteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. Esta articulao, aparentemente a mais simples de amoldar, devido s suas superfcies articulares muito parecidas com as de uma esfera, ainda hoje provoca muitos problemas: dimenso da esfera prottica, natureza das superfcies de contato com relao ao coeficiente de atrito, resistncia ao desgaste, eventual toxicidade dos resduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difcil de abordar a unio com o osso vivo, sob a controvrsia de incrustao ou no. Tambm graas ao quadril, a investigao sobre as prteses se desenvolveu de tal forma que a quantidade de modelos disponveis aumentou bastante.

Os movimentos do quadril so realizados por uma nica articulao: a articulao coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta caracterstica se ope totalmente da articulao do ombro, que se caracteriza por ser um verdadeiro complexo articular cuja articulao escpulo-umeral uma enartrose com pouca capacidade de coaptao e uma grande mobi-

2. MEMBRO INFERIOR 13

X'

Fig.1-1

14 FISIOLOGIA

ARTICULAR

MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL

A ftexo do quadril o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as pores remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulao, situando~se por diante dela.
A amplitude da flexo varia dependendo de

diversos fatores: No conjunto, a ftexo ativa do quadril no to ampla como a passiva. A posio do joelho tambm intervm na amplitude da ftexo: quando o joelho est estendido (fig. 1-2), a ftexo no passa dos 90, ao passo que quando o joelho est fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120. No que diz respeito flexo passiva, a sua amplitude sempre ultrapassa os 120, po-

rm a posio do joelho importante: se est estendido (fig. 1-4), a flexo muito menor que quando est flexionado (fig. 1-5); neste ltimo caso, a amplitude ultrapassa os 140 e a coxa quase toca totalmente o trax. Constataremos mais adiante (pg. 150) como a flexo do joelho, sempre que os squio-tibiais estejam relaxados, permite uma maior flexo do quadril. Se ambos os quadris se fiexionam de forma passiva ao mesmo tempo estando os joelhos tambm fiexionados (fig. 1-6), a face anterior das coxas mantm um amplo contato com o tronco, j que, alm da fiexo das articulaes coxofemorais, vemos a retroverso da pelve fazendo desaparecer a lordose lombar (seta).

,--------t

I
1-,.' ~
o'

I /900
Fig.1-3 Fig. 1-2

Fig.1-6

Fig.1-5

Fig.1-4

16 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRIL

A extenso leva o membro inferior para trs do plano frontal. A amplitude da extenso do quadril muito menor que a da flexo, estando limitada pela tenso do ligamento lio-femoral (ver pg. 36).
A extenso ativa de menor amplitude que

a extenso passiva. Quando o joelho est estendido (fig. 1-7), a extenso maior (20) que quando est tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao fato de os msculos squio-tibiais perderem totalmente a sua eficcia como extensores do quadril, porque utilizam grande parte de sua fora de contrao na flexo do joelho (ver pg. 150).
A extenso passiva de apenas 20 no passo para diante (fig, 1-9); alcana os 30 quando o membro inferior se situa bem para trs (fig. 1-10).

medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ngulo compreendido entre a vertical (traos finos) e a posio de alinhamento normal da coxa (traos grossos). Esta ltima posio se obtm graas ao ngulo invarivel que a coxa forma com a linha que une o centro do quadril e a espinha ilaca ntero-superior. Todavia, este ngulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da esttica da pelve, ou seja, do grau de retroverso ou anteverso plvica. As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivduos "normais" sem treinamento prvio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graas ao exerccio e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinas podem realizar a abertura de ambas as pernas sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio no cho, graas flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porm, necessrio destacar que a escassa extenso relativa da coxa posterior compensada com uma importante anteverso da pelve.

necessrio destacar que a extenso do quadril aumenta notavelmente devido bscula de pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participao da coluna lombar pode

2. MEMBRO INFERIOR

17

Fig.1-9

18 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRIL

A abduo dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Se teoricamente possvel realizar a abduo de s um quadril, na prtica a abduo de um quadril se acompanha de uma abduo idntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30 (fig. 1-12), amplitude em que se inicia uma bscula da pelve pela inclinao da linha que une as duas fossas laterais e inferiores (que correspondem projeo cutnea das espinhas ilacas pstero-superiores). Prolongando-se o eixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simtrico da pelve: portanto, podemos deduzir que nesta posio os quadris esto em abduo de 15. Quando se completa o movimento de abduo (fig. 1-13), o ngulo formado pelos dois membros inferiores atinge os 90. A simetria de abduo de ambos os quadris reaparece, ento deduzimos que a amplitude mxima de abduo de um quadril de 45. Observe-se que, neste preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-

o de 45 com respeito horizontal, do lado que suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa est inclinao da pelve com uma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participao da coluna nos movimentos do quadril. A abduo est limitada pelo impacto sseo do colo do fmur com o rebordo cotilide (ver pg. 34), porm antes que isto acontea, intervm os msculos adutores e os ligamentos lio-femorais e pubofemorais (ver pg. 42). Com exerccio e treinamento adequados, possvel aumentar a mxima amplitude da abduo, como no caso das bailarinas, que podem atingir de 120 (fig. 1-14) a 130 (fig. 1-15) de abduo ativa, isto , sem apoio. Na abduo passiva, os indivduos que se treinam podem alcanar os 180 de abduo frontal (fig. 1-16a); na realidade, no se trata de abduo pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo que o quadril est em abduo-flexo.

Fig.1-13

Fig.1-16

20

FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL


A aduo leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. Como na posio de referncia ambos os membros inferiores esto em contato um com o outro, no existe movimento de aduo "pura". Pelo contrrio, existem movimentos de aduo relativa (fig. 1-17) quando, a partir de uma posio de abduo, o membro inferior se dirige para dentro. Tambm existem movimentos de aduo combinada com extenso do quadril (fig. 118) e movimentos de aduo combinada com flexo do quadril (fig. 1-19). Finalmente, existem movimentos de aduo de um quadril combinada com uma abduo do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados de uma inclinao da pelve e de um encurvamento da coluna. Destacar que a partir do momento em que os ps se separam - e isto necessrio para assegurar o equilbrio do corpo - o ngulo de aduo de um quadril no exatamente o mesmo que o ngulo de abduo do outro quadril (fig. 1-21): a sua diferena igual ao ngulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posio simtrica de partida. Em todos estes movimentos de aduo combinada, a amplitude mxima de aduo de 30. Entre todos estes movimentos de aduo combinada, existe um que realiza uma posio bastante freqente (fig. 1-22): a posio de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduo associa-se flexo e rotao externas. a posio mais instvel do quadril (ver pg. 46).

2. MEMBRO INFERIOR

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Fig.1-17

Fig.1-18

Fig.1-19

Fig.1-20

Fig.1-21

Fig.1-22

22

FISIOLOGIA

ARTICULAR

MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL


Os movimentos de rotao longitudinal do quadril se realizam ao redor do eixo mecnico do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na posio normal de alinhamento, este eixo se confunde com o eixo vertical da articulao coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condies, a rotao externa o movimento que leva a ponta do p para fora, enquanto a rotao interna leva a ponta do p para dentro. Quando o joelho est totalmente estendido no existe nenhum movimento de rotao nele (ver pg. 136), sendo o quadril, neste caso, o nico responsvel pelos movimentos de rotao. Contudo, esta no a posio utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotao. prefervel realizar este estudo com o sujeito em decbito prono ou ventral, ou sentado sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado em ngulo reto. Em decbito ventral, a posio de referncia (fig. 1-23) se obtm quando o joelho tlexionado em ngulo reto est vertical. A partir desta posio, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotao interna (fig. 1-24), cuja amplitude mxima de 30 a 40. Quando a perna se dirige para dentro, mede-se a rotao externa (fig. 1-25), cuja amplitude mxima de 60. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados em ngulo reto, a rotao externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa girando sobre si mesma, e a rotao interna quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27). Nesta posio, a amplitude mxima da rotao externa pode ser maior que na posio de decbito ventral, porque a tlexo do quadril distende os ligamentos lio-femorais e pubofemorais, que so os principais fatores limitantes da rotao externa (ver pg. 40). Na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotao externa se combina com uma tlexo que ultrapassa os 90 e com uma abduo. Os adeptos do Yoga chegam a forar a rotao externa at tal ponto que os eixos de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos e horizontais (posio denominada de "ltus"). A amplitude das rotaes depende do ngulo de anteverso do colo do fmur. Geralmente, esta anteverso est bastante acentuada na criana, o que leva a uma rotao interna da pel71aa criana caminha com "os ps para dentro" e apresenta com freqncia um p plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ngulo de anteverso volta a ter o seu valor norn1al, fazendo com que os problemas citados anteriormente desapaream. Contudo, necessrio citar uma circunstncia na qual a anteverso pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianas adquirem o hbito de sentar-se no cho sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotao interna do fmur e a uma anteverso exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda muito grande. Uma forma de remediar esta situao obrigar a criana a realizar uma atitude inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruzadas, o melhor ainda, na posio de Yoga, que, com o passar do tempo, amolda o colo do fmur em retroverso. At pouco tempo atrs a medida do ngulo de anteverso dos colos femorais suscita, pelo menos com o mtodo radiolgico clssico, algumas dificuldades para interpretar os resultados. Atualmente, graas tomografia computadorizada, esta medida se realiza de forma simples e precisa. Portanto, convm utilizar este mtodo quando queremos diagnosticar rotaes defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ molstia "origina-se" no quadril.

2. MEMBRO INFERIOR

23

Fig.1-24

Fig.1-23

Fig.1-25

Fig.1-26

24 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO

DE CIRCUNDUO DO QUADRIL
Observar como a trajetria contorna o membro que suporta o peso; se ele se desviasse, a trajetria sofreria um leve deslocamento para dentro. A seta R que prolonga o membro inferior no setor IV para baixo, para diante e para fora representa o eixo do cone de circunduo, que corresponde posio funcional e de imobilizao do quadril. Strasser props projetar esta trajetria sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O est ocupado pelo centro da articulao coxofemoral, cujo raio OL est formado pelo fmur e na qual o eixo dos plos EI horizontal. Nesta esfera as amplitudes mximas podem ser localizadas graas a um sistema de meridianos e de paralelas (no ilustrados nesta figura). Este mesmo sistema foi proposto para a medida do ombro, embora neste ltimo caso seja certamente muito mais interessante, visto que a rotao sobre o eixo longitudinal maior para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posio determinada OL do fmur, a articulao pode realizar movimentos de abduo (seta Ab) ou de aduo (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal (MH), movimentos de rotao interna (seta rI) ou de rotao externa (rE) pela rotao ao redor do eixo OL Quanto aos movimentos de fiexo-extenso, estes so de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz ento que a fiexo FI circumpolar- ou no sentido do crculo grande C - em cujo caso se diz que a f1exo F2 circuncentral -. Estas distines parecem no ter muita utilidade prtica.

Como no caso de todas as articulaes com trs graus de liberdade, o movimento de circunduo do quadril se define como a combinao simultnea de movimentos elementares realizados ao redor de trs eixos. Quando a circunduo atinge a sua amplitude mxima, o eixo do membro inferior descreve no espao um cone cujo vrtice o centro da articulao coxofemoral: ele o chamado cone de circunduo (fig. 1-29). Este cone est longe de ser regular, porque as amplitudes mximas no so iguais em todas as direes do espao; portanto, a trajetria descrita pela poro distal do membro inferior no um crculo, mas uma curva sinuosa que percorre diversos setores do espao determinados pela interseco dos trs planos de referncia: A) Plano sagital, no qual se realizam os movimentos de flexo-extenso. B) Plano frontal, no qual se executam os movimentos de abduo-aduo. C) Plano horizontal. Os oito setores do espao numerados de I a VIII demonstram que a trajetria atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII no so visveis na figura porque esto situados por trs, entre os planos I e lI. So deduzidos por raciocnio lgico.

2. MEMBRO INFERIOR 25

VI

Fig.1-29

Fig.1-30

--

26

FISIOLOGIA ARTICULAR

ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO


(as legendas so comuns a todas as figuras)

A articulao coxofemoral uma enartrose: as suas superfcies articulares so esfricas. A cabea femoral (fig. 1-31, vista anterior) est constituda por 2/3 de uma esfera de 40 a 50 mm de dimetro. Pelo seu centro geomtrico O passam os trs eixos da articulao: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ntero-posterior (3). O colo femoral serve de suporte para a cabea femoral e assegura a sua unio com a difise. O eixo do colo femoral (seta Cf) oblquo para cima, para dentro e para diante, formando assim o eixo diafisrio (D), ngulo denominado "de inclinao", de 125 no adulto; ele forma um ngulo com o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinao ", de 10 a 30, aberto para dentro e para diante e tambm denominado ngulo de anteverso. Desta forma (fig. 1-34, vista pstero-intema), o plano frontal vertical que passa pelo centro da cabea femoral e pelo eixo dos cndilos (plano P) deixa a difise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrs de si; dito plano P contm o eixo mecnico MM' do membro inferior, que junto com o eixo diafisrio (D) forn1a um ngulo de 5 a 7 (ver pg. 76). A forma da cabea e do colo varia segundo os indivduos, de maneira que os antroplogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptao funcional. Portanto, se distinguem dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue): um tipo "longilneo" no qual a cabea representa mais de 2/3 de uma esfera e os ngulos crvico-diafisrios so mximos (I = 125, D = 2SO). A difise femoral fina e a pelve pequena e alta. Uma morfologia como esta favorece grandes amplitudes articulares e corresponde a uma adaptao velocidade da corrida (esquemas a e c); um tipo "brevilneo": a cabea mal ultrapassa a semi-esfera, os ngulos so pequenos (I = 115, D = 10), a difise mais larga e a pelve macia e larga. A amplitude articular no to grande, porm o que a articulao perde em velocidade ganha em robustez (b e d). uma morfologia de "fora".

A cavidade cotilide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabea femoral; ela est situada na face externa do osso ilaco, na unio das trs partes que o compem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilide (C). Apenas a periferia do ctilo est recoberta de cartilagem: a meia.:lua articular (Ml), interrompida na sua parte inferior pela profunda incisura ($quio-pbica. A parte central do ctilo est situada para trs em relao meia-lua articular e, portanto, no entra em contato com a cabea femoral: o fundo cotilide (Tf) que uma fina lmina ssea separa da superfcie endoplvica do osso ilaco (fig. 1-33, osso transparente). Veremos mais adiante (pg. 32) como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilide (Rc). O ctilo no est orientado diretamente para fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C' representa o eixo do ctilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientao para baixo pode ser nitidamente vista: o eixo do ctilo forma um ngulo de 30 a 40 com a horizontal, isto faz com que a parte superior do ctilo ultrapasse a cabea para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ngulo de cobertura W, que geralmente de 30 (ngulo de Wiberg). No nvel do teto do ctilo a presso da cabea maior e a cartilagem dela e da meia-lua articular mais grossa. Sobre um corte horizontal (fig. 1-37) aparece a orientao para diante: o eixo do ctilo (C') forma um ngulo de 30 a 40 com o plano frontal. Distingue-se tambm o fundo (Tf) para trs da meia-lua (Ml) e da orla encaixado no rebordo cotilide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilide (Pr) oblquo para diante e para dentro.
Na prtica, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar: para o corte vrtico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante da figura 1-36; para o corte horizontal, ao exame escanogrfico do quadril, que nos d uma imagem semelhante a da figura 1-37 e permite medir o ngulo de anteverso do cti10 e do colo femoral, que muito til para o diagnstico das displasias do quadril.

2. MElviBRO I;-";FERlOR 27

Fig.1-33 Fig.1-31

Tf

Fig.1-35

Pr

28

FISIOLOGIA ARTICULAR

RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARES


Quando o quadril est em alinhamento (fig. 1-38), o que corresponde posio de p tambm denominada posio "ereta" (fig. 1-39)~ a cabea femoral no est totalmente recoberta pelo ctilo, toda a parte ntero-superior da sua cartilagem est descoberta (seta, figura 1-38). lsto deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos trs planos de referncia do quadril direito) ao fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblquo para cima, para diante e para dentro no est no prolongamento do eixo do ctilo (C') oblquo para baixo, para diante e para fora. Graas a um modelo da articulao do quadril (fig. 1-40), pode-se constatar a seguinte disposio: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundo os ngulos de inclinao e de declinao, o plano D representa o plano que passa pelos eixos diafisrio e transversal dos cndilos. Por outro lado, uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S; um pequeno plano F representa o plano frontal que passa pelo centro da hemi-esfera. Na posio ereta, a esfera fica amplamente descoberta por cima e pela frente: a meia-lua preta representa a parte da cartilagem que no est coberta. Fazendo girar de determinada maneira a hemi-esfera-ctilo com relao esfera-cabea femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir totalmente as superfcies articulares da cabea e o ctilo: neste caso a meia-lua preta desaparece totalmente. Graas aos planos de referncia S e 'l\ fcil comprovar que para que as superfcies art;iculares coincidam, so necessrios trs movimentos elementares: uma flexo prxima aos 90 (seta 1); uma leve abduo (seta 2); uma leve rotao externa (seta 3).

Nesta nova posio (fig. 1-45), o eixo do ctilo C' est alinhado em CU com o eixo do colo. No esqueleto (fig. 1-41), possvel conseguir a coincidncia das superfcies articulares graas aos mesmos movimentos de flexo, abduo e rotao externa: a cabea se encaixa totalmente no ctilo. Esta posio do quadril corresponde situao de quadrpede (fig. 142), que , portanto, a autntica posio fisiolgica do quadril. A evoluo, que fez o homem passar da marcha quadrpede para a marcha bpede, responsvel pela falta de coincidncia das superfcies articulares da coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidncia das superfcies articulares pode ser utilizada como argumento a favor da origem quadrpede do homem.

2. MEMBRO INFERIOR

29

Fig.1-38

Fig.1-43

C"

Cf

Fig.1-44

Fig.1-45

30 FISIOLOGIA ARTICULAR

ARQUITETURA

DO FlVIUR E DA PELVE
necessrio destacar trs pontos:
1. No macio trocanteriano se constitui um sistema ogival pela convergncia dos feixes arciforme (1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois pilares forma uma chave de arco mais densa que desce da conical superior do colo. O pilar interno menos slido e se debilita com a idade, devido osteoporose senil. 2. No colo e na cabea se constitui um outro sistema ogiral formado desta vez pela convergncia do feixe arciforme (I) e do leque de sustentao (2). Na interseco destes dois feixes, uma zona mais densa forma o ncleo da cabea. Este sistema crvicoceflico se apia 'numa zona extremamente slida, a cortical inferior do colo, que forma o esporo cervical inferior de Merkel (Ep). tambm denominado de Adams ou "Calcar". 3. Entre o sistema ogival do macio trocanteriano e o sistema de sustentao crvico-ceflico existe uma zona de menor resistncia (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnervel e mais frgil: esta a zona onde se localizam as fraturas crvico-trocanterianas (fig. I-51). A estrutura da cintura plvica (fig. 1-46) tambm se pode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente fechado, transmite as foras verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais. Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que tr:msmitemas foras atravs da faceta auricular, em direo ao ctilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47). - As trabculas sacrocotilides se organizam segundo dois sistemas: 1. O primeiro (5). procedente da parte superior da superfcie auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura citica - formando o esporo citica (Ec) - para expandir-se na parte inferior do ctilo. onde continua com as trabculas de trao do colo femoral (1). 2. O segundo (6), procedente da parte inferior da superfcie auricular. condensa-se no nvel do estreito superior - formando o esporo inominado (Ei) - para expandir-se na parte superior do ctilo onde continua com as trabculas de presso do leque de sustentao (2). - As trabculas sacroisquiticas (7) se originam na superfcie auricular com os dois feixes citados antetiormente, para descer at o squio. Entrecruzam-se com as trabculas que nascem no rebordo cotilide (8). Este sistema de trabcuIas isquiticas suporta o peso do corpo em posio sentada. - Finalmente, as trabculas que se originam no esporo inominado (Ei) e no esporo citico (Ec) se inserem no ramo horizontal do pbis. completando o anel plvico.

A cabea, o colo e a difise do fmur formam um conjunto que realiza o que se denomina, em mecnica, um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai sobre a cabea femoral se transmite difise femoral atravs de um brao de alavanca: o colo femoral. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa forca (fig. l-50), na qual a fora vertical tem a tendncia a "cortar" a barra horizontal no ponto de juno com a haste e fechar o ngulo que formam ambas as peas. Para evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar obliquamente uma perna de fora. O colo do fmur constitui a barra superior da forca e. observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8), se pode constatar que o eixo mecnico (traos grossos) no qual se alinham as trs articulaes do quadril. joelho e tornozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambm que o eixo mecnico no coincide com a vertical, representada na figura por uma linha de traos intercalados de tamanhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o interesse mecnico desta disposio. Para evitar o corte da base do colo de fmur (fig. 151), a extremidade superior do fmur possui uma estrutura bem visvel sobre um corte vertical de osso seco (fig. 1-46). As lminas do osso esponjoso esto dispostas em dois sistemas de trabculas que correspondem a linhas de fora mecnicas. um sistema principal formado por dois feixes de trabculas que se expandem sobre o colo e a cabea: o primeiro (1) origina-se na cortical externa da difise e termina na parte inferior da cortical ceflica. o feixe arciforme de Gallois e Bosquette; o segundo (2) se expande a partir da cortical interna da difise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical ceflica: o feixe ceflico ou leque de sustentao.

Culmann demonstrou que carregando excentricamente um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de fora: um oblquo, na convexidade, que corresponderia aforas de trao e representa o homlogo do feixe arciforme; e outro vertical, na concavidade. que corresponderia a foras de presso e representa o feixe ceflico (haste de fora da forca): um sistema acessrio formado por doisfeixes que se expandem em direo ao trocnter maior: o primeiro (3), a partir da cortical interna da difise: o feixe trocanteriano: o segundo (4), de menor importncia. formado por fibras verticais paralelas cortical externa do trocnter maior.

2. MEMBRO INFERIOR 31

Fig.1-47

Fig.1-46 Fig.1-48

Fig.1-49 Fig.1-51 Fig.1-50

32

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDO

A orla cotilide (Rc) um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilide (fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilide (ver pg. 44) e igualando as irregularidades do rebordo (C): se removemos a palie superior da orla, podemos ver a incisura flio-pbica (IP). Quanto incisura squio-pbica (IlP), a mais profunda das trs, a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetbulo (LT), fixado por sua vez nos dois bordos da incisura: no esquema esto "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53), a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver tambm a figo 1-36). De fato, no corte pode-se apreciar a forma triangular da orla alm das trs faces que se descrevem a continuao: uma face interna que se insere totalmente no rebordo e ligamento transverso; uma face central (que est orientada para o centro da articulao) recoberta de cartilagem, continuao da meia-lua articular e, portanto, em contato com a cabea femoral, uma face perifrica na qual se insere a cpsula articular (Ca), embora esta insero capsular s ocorra na parte mais interna dessa face, deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular; desta forma, aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cpsula (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado prega perilmbica (Pp). O ligamento redondo (LR) uma banda fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de comprimento, que se estende da incisura squiopbica (fig. 1-52) at a cabea femoral e se encaixa no fundo do ctilo (fig. 1-53). Asua insero na cabea femoral (fig. 1-55) situa-se na parte superior de uma fosseta localizada um pouco abaixo e por trs do centro da superfcie cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-

mento somente desliza-se sobre ela. A banda se divide em trs feixes: um feixe posterior isquitico (fp), o de maior comprimento, que sai pela incisura squio-pbica, passando por baixo do ligamento transverso (fig: 1-52), para inserir-se abaixo e atrs do corno posterior da meia-lua articular, umfeixe anterior pbico (fa) que se fixa na mesma inisura, por trs do corno anterior da meia-lua articular, um feixe mdio (fm) mais fino, que se insere no bordo superior do ligamento transverso (fig. 1-52).

O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53), junto com tecido celular adiposo, na cavidade posterior (CP), onde est recoberto pela sinovial (fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma parte, no bordo central da meia-lua articular e no bordo superior do ligamento transverso e, pela outra, na cabea femoral, no bordo da fosseta de insero do ligamento redondo. Portanto, a sinovial tem uma forma troncocnica, e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts). O ligamento redondo no desempenha uma funo mecnica importante, apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45 kg); contudo, contribui para a vascularizao da cabea femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior segundo Rouviere), do ramo posterior da artria obturatria (1) se desprende uma arterola, a artria do ligamento redondo (6), que passa por baixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. Por outro lado, a cabea e o colo esto vascularizados pelas artrias capsulares (5), ramos das artrias circunflexas anterior (3) e posterior (4), colaterais da artria femoral profunda (2).

I
GM T2

00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U!

2. MEMBRO INFERIOR 33

Fig.1-52

Fig.1-57

34

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A CPSULA ARTICULAR DO QUADRIL

A cpsula do quadril tem a forma de bainha cilndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilaco at a extremidade superior do fmur. Esta bainha est constituda por quatro tipos de fibras: fibras longitudinais (1), de unio, paralelas ao eixo do cilindro; fibras oblquas (2), tambm de unio, porm formando uma espiral, mais ou menos longa, ao redor do cilindro; fibras arciformes (3), cuja nica insero o osso ilaco, expandidas em forma de "guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilide, formam um arco, de comprimento varivel, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estes arcos fibrosos "envolvem" a cabea femoral como se fossem um n de gravata e ajudam a mant-Ia no ctilo; fibras circulares (4), sem nenhuma insero ssea. So abundantes no centro da bainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-se na face 'profunda da cpsula formando o anel de Weber ou zona orbiclllar, que rodeia e estreita o colo.

ce posterior do colo (8), por cima da correde ira (9) do tendo do obturador externo, antes de fixar-se na fossa digital (Fd); a linha de insero cruza, obliquamente, os bordos superior e inferior do colo. Embaixo, passa por cima da fosseta pr-trocantiniana (10), e 1,5 cm acima e adiante do trocnter menor (Tme). s fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colo para fixar-se no limite da cartilagem da cabea. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11), o mais saliente de todos forma a prega pectneo-foveal de Amantini (12).

Pela sua extremidade interna, a bainha capsular se fixa no rebordo cotilide (5), no ligamento transverso e na superfcie perifrica da orla (ver pg. 32), estabelecendo relaes estreitas com o tendo do reto anterior (RA, figo 1-52).
seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilaca nteroinferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da corredeira supracotilide aps haver-se deslizado por um desdobramento da insero capsular (fig. l-53) e do ligamento lio-tendino-pr-trocanteriano (Lit) que refora a parte superior da cpsula (ver pg. 36); o seu feixe recorrente (T,) refora a parte anterior da cpsula.

A utilidade destes fremtla capsulae se toma evidente nos movimentos de abduo. De fato, se em aduo (fig. 1-60) a parte inferior da cpsula (1) se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abduo (fig. 1-61) a longitude da parte inferior da cpsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-se, no acrescentassem uma folga adicional. Podemos ver de que maneira a cpsula se dobra para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo cotilide atravs da orla (4) que se deforma e se achata: este mecanismo explica que a orla aumente a profundidade do ctilo sem limitar o movimento. Nos movimentos de flexo extrema, a poro ntero-superior do colo faz impacto contra o rebordo, o qual em alguns indivduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem.
Se podemos dril (fig. sula e da infiltramos um produto opaco na cavidade articular obter, radiologicamente, uma artrografia do qua1-62), que pe em evidncia alguns detalhes da cporla.

A extremidade externa da bainha capsular no se insere no limite da cartilagem da cabea, mas na base do colo, seguindo uma linha de insero que passa: adiante, ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6); atrs (fig. l-59), no na linha intertrocantellana posterior (7), mas na unio do tero externo e dos dois teros internos da fa-

O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ o evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua poro superior (3) e os recessos inferiores na sua poro inferior (4). Na poro superior do compartimento interno se ranfica um esporo, cujo vrtice se orienta em direo ao rebordo cotilide: o recesso supralmbico (5) (comparar com a figo 1-53); de sua poro inferior se desprendem duas "ilhas" pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo": so os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). Finalmente, entre a cabea e o ctilo fica desenhada a interlinha articular (8).

2. MEMBRO INFERIOR 35

3 352

Fig.1-62

Tme

Fig.1-58

Fig.1-60

Fig.1-61

36

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicaes so comuns a tods as figuras)

A cpsula da articulao coxofemoral est reforada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces anterior e posterior: Na face anterior (fig. 1-63) se encontram dois ligamentos: o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento 'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vrti'ce-se insere n-b-ord"ilnterior do Osso aco abaixo da espinha ilaca ntero-inferior (onde se insere o reto anterior: RA) e cuja base se adere ao fmur, ao longde toda a linha intertrocanteriana anterior. Este leque mais fino na sua poro m~~a (c), enquanto os seus dois bordos so espessados por:

d~ira infrapbica, onde as suas fibras se en{eIaair1'_c~rn.:li~s:efo dOlfntsculo pctneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pr~{rocantiniana. __ 1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJad~~ um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo trao superior (hs), o feixe lio-pr-trocanteriano, quase horizontal, o trao mdio (hi), o feixe lio-pr-trocantiniano, quase vertical e o trao inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+), a cpsula mais fina corresponde bolsa serosa que a separa do tendo do lio-psoas (PI); s vezes, a cpsula est perfurada neste nvel, o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do lio-psoas se comumquem.

- o feixe superior ou z1io-pr-trocanteriano (fs), o mais forte dos ligamentos da articulao (8 a 10 mm de espessu.Naface posterior (fig. 1-65) existe um nira), que termina fora no tubrculo prco ligamento, o ligamento squio-femoral trocanteriano e na parte superior da -tLif): a sua insero interna ocupa a parte poslinha intertrocanteriana. Est reforaterior do rebordo e da orla cotilides; suas fibras do, acima, pelo ligamento tlio-tendino,se dirigem para cima e para fora, cruzando a fatrocanteriano (Litt), o qual, segundo ce posterior do colo (h) para fixar-se na face inRouviere, est formado pela unio do terna do trocnter maior pela frente da fossa ditendo recorrente do reto anterior (Tr) gital; o obturador externo termina nesta fossa e e de uma lmina fibrosa que sai do reoseu tendo se desliza (seta branca) por uma bordo cotilide (Lf). A face profunda corr.e.deira que passa ao lado da insero capsudo glteo mnimo (Gm) desprende lar;! tambm podem-se distinguir (fig. 1-66) aluma expanso aponeurtica (Exa) que gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente se funde com a parte externa do ligazona orbicular (j). mento lio-pr-trocanteriano; Na passagem da posio quadrpede posi- o feixe inferior ou lio-pr-trocantio bpede, a pelve se estende sobre o fmur (ver niano (fi), cuja origem se confunde pg. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mescom a do anterior, se insere mais mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num quaabaixo, na parte inferior da linha indril direito _"isto pela sua face externa, os ligatertrocanteriana anterior. mentos giram no'sentido horrio (dirigindo-se do o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse2ss0 ilaco para o fmur), isto significa que-a exte.nso enrola os ligamentos ao redor do colo enre acima, na parte anterior da eminnCia quanto aflexo os desenrolq.lio-pectnea e a orla anterior da corre-

2. MEMBRO IJfFERIOR

37

LB fi

VE

Fig.1-63 Fig. 1-67

Lpf

Lpf fi

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-

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Lif

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~.I~.-~

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Fig. 1-65

Fig.1-66

38 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSO


Na extenso do quadril (fig. 1-70) todos os ligamentos entram f!m tenso (fig. 1-71), visto que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre todos eles, o feixe lio-pr-trocantiniano do ligamento de Bertin o que apresenta mais tenso, devido sua posio quase vertical (fig. 1-70): portanto o que limita, essencialmente, a retroverso plvica. Na flexo do quadril (fig. 1-72) produz-se o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem, tanto o squio-femoral, quanto o pubofemora1 ou o lio-femoral.

Na posio de alinhamento normal (representada na figo 1-68), os ligamentos esto moderadamente tensos. Isto est esquematizado sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa o ctilo e o crculo central representa a cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que aparecem representados por molas, esto dispostos entre a coroa e o crculo central e tambm podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o squio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral no est representado na figura para no sobrecanegar o desenho).

2. MEMBRO INFERIOR

39

Lif

Fig.1-69

Fig.1-68 Fig. 1-71

Fig.1-72

40

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNA

Quando o quadril realiza uma rotao externa (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilide; de maneira que todos os ligamentos anteriores do quadril esto tensos, e, portanto, a tenso mxima nos feixes cuja direo horizontal, isto , o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tenso dos ligamentos anteriores pode ser observada tanto num corte horizontal visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista

pstero-superior dq articulao (fig. 1-76); demonstrando que durante a rotao externa o ligamento squio-femoral est distendido. Pelo contrrio, na rotao interna (fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se distendem e em particular o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral, enquanto o ligamento squio-femoral entra em tenso (figs. 1-78 e 1-79).

2. MEMBRO INFERIOR

41

Fig.1-74

Fig.1-75

Fig.1-79 Fig.1-76

1- -

42 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUO


durante os. movimentos de abduo (fig. 1-82) acontece o contrrio: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tenso, enquanto o feixe liopr-trocanteriano se distende, assim como o feixe lio-pr-trocantiniano, porm este ltimo num grau menor.

N a posio de alinhamento normal (fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores esto moderadamente tensos, simples constatar que: durante os movimentos de aduo (fig. 1-81), o feixe lio-pr-trocanteriano entra em tenso e o ligamento pubo-femoral se distende. Quanto ao feixe lio-pr-trocantiniano, este entra ligeiramente em tenso;

Quanto ao ligamento squio-femoral, visvel somente numa vista posterior, se distende durante a aduo (fig. 1-83) e entra em tenso durante a abduo (fig. 1-84).

2. MEMBRO INFERIOR 43

Fig.1-82

Fig.1-83

Fig.1-84

_____

n __

44

FISIOLOGIA

ARTICULAR

FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO

o ligamento redondo representa uma relquia anatmica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitao dos movimentos do quadril.
N a posio de alinhamento normal (fig. 1-85, corte vrtico- frontal) est levemente tenso e a sua insero femoral ocupa na parte profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilide profunda com as diferentes posies da fosseta do ligamento redondo) sua posio mdia (1), um pouco abaixo e atrs do centro (+). Durante a flexo do quadril (fig. 1-87), o ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante do centro da parte profunda (2). Por conseguinte, o ligamento redondo no intervm na limitao da flexo. Durante a rotao interna (fig. 1-88, corte horizontal, vista superior), a fosseta se desloca para a parte posterior e a insero femoral do ligamento entra em contato com a parte posterior da meia-lua articular (3). O ligamento se mantm ligeiramente tenso. Durante a rotao externa (fig. 1-89), a fosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-lua articular (4). O ligamento, novamente, s aparece ligeiramente tenso. Observar o impacto da

face posterior do colo no rebordo cotilide representado pela orla deslocada e comprimida. Na abduo~fig. 1-90), a fosseta desce em direo incisura squio-pbica (5) e o ligamento est dobrado sobre si mesmo. A orla est comprimida entre o bordo superior do colo e o rebordo cotilide. Finalmente, a aduo (fig. 1-91) desloca a fosseta para cima (6) at o contato com o limite superior da parte profunda. Esta a nica posio onde o ligamento est verdadeiramente tenso. A parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto a orla quanto o ligamento transverso. Assim sendo, parece que a parte cotilide profunda representa a localizao em todas as posies possveis da fosseta do ligamento redondo, incluindo as incisuras posterior (7) e anterior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de aduo-extenso-rotao interna (7) e aduo-flexo-rotao externa (8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde posio na qual a aduo est mais limitada no plano frontal, pelo obstculo que representa o outro membro inferior. Portanto, o perfil interno da meia-lua articular no devido ao acaso, mas representa a linha das posies extremas da fosseta do ligamento redondo.

2. MEMBRO

INFERIOR

4S

Fig.1-91

J Fig.1-85

Fig.1-90

46

FISIOLOGIA

ARTICULAR

FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORAL


Ao contrrio da articulao escpulo-umeral, que pode padecer um deslocamento pela fora da gravidade, a articulao do quadril se beneficia com esta fora, pelo menos na posio de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida em que o teto do ctilo recobre a cabea femoral. esta se encaixa no ctilo pela fora de reao (seta branca ascendente) que se ope ao peso do corpo (seta branca descendente). Sabemos que a cavidade cotilide ssea representa, apenas, uma semi-esfera; portanto, no existe o que em mecnica se denomina umajunta de encaixe: do ponto de vista mecnico, o ctilo sseo no pode reter a cabea femoral devido sua forma semi-esfrica. Porm, a orla cotilide prolonga a superfcie do ctilo e lhe proporciona mais profundidade, embora toda a ca,'idade cotilide ultrapasse a semi-esfera (setas pretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla retm a cabea com ajuda da zona orbicular da cpsula cujo corte est designado por pequenas setas brancas, e que aperta o colo. A presso atmosfrica um fator importante na coaptao do quadril, como foi provado pela experincia dos irmos Weber. De fato, eles constataram que, seccionando todas as partes moles que unem o osso ilaco ao fmur (includa a cpsula), a cabea femoral no saa espontaneamente do ctilo, e que, inclusive, precisava-se de uma fora muito grande (fig. 1-93) para extrair a cabea do seu encaixe. Contudo (fig. 1-94), realizando um pequeno furo no fundo do ctilo, a cabea femoral e o membro inferior caam pelo seu prprio peso. A experincia inversa, que consistia em tapar o orifcio aps ter reintegrado a cabea no ctilo, demonstrava que, como no princpio, a cabea permanecia no ctilo. Esta experincia comparvel com a clssi-

ca experincia dos hemisfrios de Magdebourg, na qual impossvel separar os hemisfrios aps se ter feito o vcuo no seu interior (fig. 1-95), tomando-se muito fcil separ-los quando o ar entra atravs de uma abertura (fig. 1-96). Os ligamentos e os msculos desempenham um papel essencial na manuteno das superfcies articulares. necessrio destacar (fig. 1-97, corte horizontal) que existe um determinado "equilbrio" entre suas respectivas funes: na face anterior da articulao no existem muitos msculos (seta branca A), mas os ligamentos so potentes (seta preta), enquanto na face posterior acontece o contrrio: predominam os msculos (B). Tambm necessrio destacar que a ao dos ligamentos diferente segundo posio do quadril: em alinhamento normal ou em extenso (fig. 1-98), os ligamentos esto tensos e a coaptao ligamentar eficaz; porm, em flexo (fig. 1-99) os ligamentos esto distendidos (ver pg. 38) e a cabea no est coaptada no ctilo com a mesma fora. fcil compreender este mecanismo com um modelo (fig. 1-100): entre dois crculos de madeira esto estendidos fios paralelos (a), de forma que quando se faz girar um dos crculos em relao ao outro (b) eles se aproximam. Portanto, a posio de flexo do quadril instvel para a articulao, devido ao relaxamento ligamentar. Quando se soma a aduo, como na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque relativamente pequeno na direo do eixo do fmur (seta) para provocar uma luxao posterior do quadril com fratura ou no do bordo posterior do ctilo (choque com o painel nos acidentes de carro).
uma posio

2. MEMBRO Th'FERIOR

47

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Fig. 1-94

Fig.1-96

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Fig.1-101

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Fig.1-100

Fig.1-98

Fig.1-97

48

FISIOLOGIA ARTICULAR

FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE


Os msculos tm uma funo essencial na estabilidade do quadril, porm com a condio de que tenham uma direo transversal. De fato (fig. 1-102), os msculos cuja direo semelhante do colo mantm a cabea no ctilo; isto rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturador externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glteos, principalmente o glteo mnimo e o glteo mdio (GM), cujo componente de coaptao (seta preta) muito importante, e graas sua potncia desempenham uma funo primordial, por isso se denominam msculos suspensores do quadril. Contudo, os msculos que tm uma direo longitudinal, como o caso dos adutores (Ad), tm a tendncia de luxar a cabea femoral para cima do ctilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do ctilo est achatado; esta malformao do cti10 pode-se observar nas luxaes congnitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografia ntero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente o ngulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do ctilo, de 25 no recm-nascido e de 15 no final do primeiro ano; quando este ngulo ultrapassa os 30 se pode afirmar que existe uma malformao congnita do ctilo. A luxao pode ser diagnosticada pela subida do ncleo ceflico por cima da linha dos Y (signo de Putti) e pela inverso do ngulo de Wiberg (ver figo 1-36). Quando existe uma malformao do cti10. a ao luxante dos adutores (-I-') est mais acentuada quando a perna est em aduo (fig. 1-102), porm o componente de luxao dos adutores diminui com a abduo (fig. 1-104) de forma que acabam sendo

DO QUADRIL

aduo deste tipo refora o componente de luxao dos adutores. A coxa valga favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, este quadril malformado estar estabilizado com uma posio em abduo, o que explica as posies utilizadas para o tratamento ortopdico da luxao congnita do quadril, consistindo a primeira manobra numa abduo de 90 (fig. 1-106). No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama do quadril vista superior), o valor mdio do ngulo de declinao de 20 (a), devido orientao divergente do colo e d ctilo na posio bpede, tal como vimos anteriormente (pg. 26), a parte anterior da cabea femoral n est coberta pelo ctilo; se o colo est mais orientado para frente por um aumento, por exemplo, de 40 do ngulo de declinao (b), podemos dizer que existe uma anteverso do colo e a cabea se encontra mais exposta luxao anterior. De fato, numa rotao externa de 25 (c), o eixo de um colo normal ainda "cai" no ctilo (N), enquanto o eixo do colo em anteverso (P), situado 20 pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo cotilide: o quadril est prestes a sofrer uma luxao anterior. A ante verso do colo favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, a retroverso do colo femoral um fator de estabilidade; assim como a rotao interna (d); isto explica por que a posio 3 de reduo ortopdica da luxao congnita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal

e rotao interna.
Estes fatores arquitetnicos e musculares so muito importantes na estabilidade das prteses. Na artroplastia total do quadril, o cirurgio deve cuidar especificamente: a orientao correta do colo: que no tenha muita anteverso, especialmente se opera por via anterior e vice-versa; a orientao correta do ctilo prottico como o ctilo natural, deve "orientar-se" ra baixo (fig. 1-106) (inclinao mxima bre a horizontal: 45-50) e ligeiramente diante (15); que, pasopara

coaptadores em abduo mxima.


A orientao do colo femoral intervm, de maneira importante, na estabilidade do quadril, considerando sua orientao tanto no plano frontal quanto no plano horizontal. J vimos (pg. 24), que no plano frontal, o eixo do colo do fmur forma um ngulo de inclinao de 120-125 com o eixo diafisrio (a, figo 1105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxao congnita do quadril existe uma abertura do ngulo de inclinao (coxa valga) que pode alcanar os 140 (b); durante a aduo (c), o eixo do colo estar "adiantado" 20 com relao sua posio normal: uma aduo de 30 no caso de um quadril patolgico (P) corresponde, portanto, a uma aduo de 50 num quadril normal; contudo, como vimos anteriormente, uma -

o restabelecimento de um "comprimento fisiolgico" do colo femoral, isto , um brao de alavanca normal dos glteos, que desempenham uma funo essencial na estabilidade das prteses.

Tambm deve-se ter em conta a importncia da escolha da via de abordagem, para alterar o menos possvel o equilbrio muscular.

2. MEMBRO INFERIOR 49

Normal

Fig. 1-104
Patolgico

20

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Fig.1-106

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50 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRIL


o tenso r da fscia lata (TFL), alm da sua ao estabilizadora da pelve (ver pg. 58) e sua potente ao de abduo, possui um grande componente de flexo.

Os msculos flexores do quadril esto situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao (fig. 1-108), todos eles passam adiante do eixo de fiexo-extenso XX' includo neste plano frontal. Os msculos flexores do quadril so muitos, porm os mais importantes so (fig. 1-109): o psoas (Ps) e o ilaco (I), cujos tendes, unidos, se fixam no trocanter. Ele o mais potente de todos os flexores e o que tem um trajeto mais longo (as fibras mais superiores do psoas se inserem na D12). Embora o seu tendo passe por dentro do eixo ntero-posterior, muitos autores discutem a sua ao adutora; esta ausncia de aduo poderia ser explicada pelo fato de que o vrtice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecnico do membro inferior (ver figo 148). Contudo, a favor da sua ao adutora pode constatar-se, no esqueleto, que em flexo-aduo-rotao externa a distncia entre o trocnter menor e a eminncia lio-pectnea menor. O liopsoas tambm rotador externo; o sartrio (Sa) , principalmente, flexor do quadril e age como acessrio na abduo e rotao externa (fig. 1-110); tambm participa no joelho (flexo-rotao interna; ver pg. 152). Sua potncia (2 kg) no deve-se desprezar, visto que as suas 9/1 O partes so utilizadas na flexo; o reto anterior (RA) um potente flexor (5 kg), porm a sua ao no quadril depende do grau de flexo do joelho: quanto maior seja a flexo deste, maior a eficcia do reto anterior no quadril (ver pg. 148). Ele intervm, principalmente, nos movimentos que associam a extenso do joelho com a flexo do quadril, como na fase de oscilao da marcha quando o membro inferior avana (fig. 1-111);

Alguns msculos possuem, acessoriamente, um componente de flexo sobre o quadril, ao coadjuvante que no deve desprezar-se; so os seguintes: _ o pectneo (Pec) principalmente adutor, e tambm o adutor mdio (AM), que flexiona at um determinado ponto (ver pg. 68), o reto interno (VI) e, finalmente, os feixes mais anteriores dos glteos mnimo (Gm) e mdio (GM).

Todos os flexores do quadril tm, como aes secundrias, componentes de aduo-abduo ou de rotao externa-interna, de tal forma que, sob este ponto de vista, podem classificar-se em dois grupos: No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores dos glteos mnimo e mdio (Gm e GM) e o tensor da fscia lata (TFL): so os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita da figo 1-109), cuja contrao isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. 1-112). No segundo grupo se incluem o lio-psoas (PI), o pectneo (Pec) e o adutor mdio (AM), que realizam o movimento defiexo-aduo-rotao externa (perna esquerda da figo 1-109), como no jogador de futebol da figura 1-113. Durante a flexo direta, como acontece na marcha (fig. 1-111), necessrio que ambos os grupos realizem uma contrao sinrgica-antagonista equilibrada. A flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fscia lata, assim como os glteos mnimo e mdio como rotadores internos.

2. MEMBRO INFERIOR 51

XI

Fig.1-108

Fig.1-112 Fig.1-109

Fig.1-113

Fig.1-114

Fig.1-111

Fig.1-110

52

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL

Os msculos extensores do quadril esto situados atrs do plano frontal que passa pelo centro da articulao (fig. 1-115), este plano contm o eixo transversal XX' de fiexo-extenso.

aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo YY' so tanto extensores quanto adutores, como ilustra a figura 1-118: so os squio-tibiais, os adutores {os que esto situados por trs do plano frontal) e a maior parte do glteo mximo (G).

Distinguem-se dois grandes grupos de msculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fmur ou ao redor do joelho (fig. 1-116). No primeiro grupo, o mais importante o glteo mximo (G e G'); o msculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de 15 cm), tambm o de maior tamanho (66 cm2 de seco) e, naturalmente, o mais forte (238 kg). A sua ao est complementada pelos feixes mais posteriores dos glteos mdios (GM) e mnimo (Om). Estes msculos tambm so rotadores externos (ver pg. 64). No segundo grupo figuram essencialmente os msculos squio-tibiais: poro longa do bceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM), cuja potncia total de 22 kg (isto , 2/3 da do glteo mximo). Trata-se de msculos biarticulares e a sua eficcia no quadril depende da posio do joelho: o bloqueio do joelho em extenso favorece a sua ao de extenso sobre o quadril; portanto, existe uma relao de antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais e o quadrceps (principalmente o reto anterior). Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes msculos extensores (ver pg. 62) e em particular o terceiro adutor (A'), cuja funo acessria a extenso do quadril. Os msculos extensores do quadril possuem aes secundrias dependendo da sua posio com relao ao eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo: aqueles cujo trajeto passa acima do eixo YY' determinam uma abduo simultnea extenso, como no movimento de dana da figura 1-117: so os feixes mais posteriores dos glteos mnimo (Gm) e mdio (GM) e os feixes mais elevados do glteo mximo (G');

Quando queremos obter um movimento de extenso direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente de abduo nem de aduo, necessrio que estes dois grupos musculares entrem em ao em contrao aptagonista-sinrgica equilibrada. Os extensores do quadril tm uma funo essencial na estabilizao da pelve no sentido ntero-posterior (fig. 1-120). quando a pelve basculada para trs (a), isto , no sentido da extenso, a estabilidade se consegue unicamente atravs da tenso do ligamento de Bertin (LB) que limita a extenso (ver pg. 38) -; existe uma posio (b) na qual o centro de gravidade (C) se localiza exatamente acima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervm, porm o equilbrio instvel; quando a pelve bascula para diante (c), o centro de gravidade (C) passa pela frente da linha dos quadris e os squiotibiais (IT) so os primeiros a iniciar a ao para endireitar a pelve; nos esforos de extenso sobre uma pelve muito basculada (d) o glteo mximo (G) se contrai energicamente, assim como os squio-tibiais, cuja eficcia aumenta se o joelho estiver em extenso (posio de p, tronco inclinado para frente, mos tocando os ps).

Durante a marcha normal, os squio-tibiais realizam a extenso e o glteo mximo no intervm. No acontece o mesmo ao correr, saltar ou caminhar num plano ascendente, quando o glteo mximo indispensvel e tem um papel principal.

2. MEMBRO INFERIOR

53

VI Xl Xl

Fig.1-115

Fig.1-118

Fig.1-116
....

IT

IT

[)
b

f)
d

Fig.1-120

54

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL

So msculos que esto geralmente situados fora do plano sagital que passa pelo centro da articulao (fig. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo nteroposterior YY' de abduo-aduo contido neste plano. O principal msculo abdutor do quadril o glteo mdio (GM): com seus 40 cm2 de superfcie de seco e 11 cm de longitude, ele realiza uma potncia de 16 kg. Ele de uma grande eficcia, visto que a sua direo quase perpendicular ao seu brao de alavanca OT (fig. 1-122). Podemos constatar tambm que ele desempenha uma funo essencial junto ao glteo mnimo, na estabilidade transversal da pelve (ver pg. 58). O glteo mnimo (Gm) principalmente abdutor (fig. 1-123), sua seco de 15 cm2 e seu comprimento de 9 cm lhe do urna potncia trs vezes menor que a do glteo mdio (4,9 kg). O tensor da fscia lata (TFL) um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal; a sua potncia aproximadamente a metade da do glteo mdio (7,6 kg), embora seu brao de alavanca seja muito mais longo. Ele tambm estabiliza a pelve. O glteo mximo (G) s abdutor atravs de seus feixes mais superiores (na sua maior parte, este msculo adutor) e da sua poro

mais superficial, que forma parte do glteo deltide (fig. 1-127). O piramid.l da pelve (Pm) possui uma ao abdutora inegvel porm difcil de apreciar experimentalmente .devido sua localizao profunda. Dependendo das suas funes secundrias na flexo-extenso e abduo-aduo, podemos classificar os msculos abdutores em dois grupos. No primeiro grupo se incluem todos os msculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao: o tensor da fscia lata, quase todos os feixes anteriores dos glteos mdio e mnimo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada ou predominante, um movimento de abduo-flexo-rotao interna (fig. 1-124). No segundo grupo se encontram os feixes posteriores dos glteos mnimo e mdio (os que esto situados por trs do plano frontal), assim como os feixes abdutores do glteo mximo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada ou predominante, um movimento de abduo-extenso-rotao externa (fig. 1-125). Para obter urna abduo direta (fig. 1126), isto , sem nenhum componente parasita, necessrio que ambos os grupos entrem em contrao antagonista-sinrgica equilibrada.

2. MEMBRO INFERIOR 55

Fig.1-121

Fig.1-122

Fig.1-124

Fig.1-123

56 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUO
(continuao)

o glteo deltide (Farabeuf) forma um amplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa da perna, no nvel do quadril. Sua denominao se deve sua forma triangular com uma ponta inferior e sua analogia tanto anatmica quanto funcional com o deltide braquial. Contudo, no est formado por uma camada muscular contnua, mas por dois corpos musculares que ocupam os bordos anterior e posterior do tringulo; pela frente, o tensor da fscia lata (TFL), que se insere na espinha ilaca anterior e superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo e para trs; por trs, a poro superficial do glteo mximo (G), que se fixa no tero posterior da crista ilaca e crista sacra, para dirigir-se para baixo e adiante. Ambos os msculos finalizam com um desdobramento do bordo anterior e do bordo posterior da banda lio-femoral ou banda de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da fscia lata (poro externa da aponeurose CfUral); deste modo, a partir da insero do tensor e do glteo superficial, esta banda se converte no tendo terminal do glteo deltide (DG) que ir fixar-se na face externa da tuberosidade tibial externa, no tubrculo de Gerdy (TG). Entre o tensor e o glteo mximo, a aponeurose gltea (AO) recobre o glteo mdio. Naturalmente, as duas pores musculares do glteo deltide podem contrair-se de forma isolada, porm quando agem de maneira equilibrada a trao sobre o tendo se realiza no eixo longitudinal e o glteo deltide realiza uma abduo pura.
A eficcia dos glteos mdio e mnimo est condicionada pelo comprimento do colo femoral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabea femoral esteja "colocada" diretamente sobre a difise, a amplitude total da abduo aumentaria consideravelmente, porm o brao de alavanca OT/ do glteo mdio seria quase trs vezes mais curto, o qual dividiria por trs sua potncia muscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabea femoral no "postigo" (ver pg. 30), soluo mecnica mais

frgil que limita mais rapidamente a abduo, porm refora a ao do glteo mdio, indispensvel para a estabilidade transversal da pelve. A ao do glteo mdio (fig. 1-129) sobre o brao de alavanca do colo femoral varia de acordo com o grau de abduo:- na posio de alinhamento normal do quadril (a), a fora do msculo F no perpendicular ao brao de alavanca OTj; de forma que pode ser decomposta num vetor fU dirigid<?ao centro da articulao e portanto centrpeto, componente coaptador do glteo mdio (fig. 1-102) e num vetor perpendicular f/, e portanto tangencial, que representa a fora eficaz do msculo no incio da abduo. Por isso, medida que a abduo aumenta (b), o vetor fU tem a tendncia a diminuir, enquanto o vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glteo mdio cada vez menos coaptador e mais abdutor. Sua mxima eficcia se desenvolve em abduo de 35 aproximadamente: neste momento, a direo da sua fora perpendicular ao brao de se confunde com F - toda a alavanca OT2 e fora do msculo se utiliza para realizar a abduo. O msculo encurtou-se numa longitude TjTZ' que representa aproximadamente um tero do seu comprimento: porm conserva um sexto deste.

A ao do tensor da fscia lata (fig. 1-130) pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua fora F aplicada na espinha ilaca CI se decompe em dois vetores: flu centrpeto e fi' tangencial que fazem bascular a pelve. medida que a abduo se consolida (b) o componente f2/ aumenta, porm nunca poder ser igual fora global F do msculo. Por outro lado, fcil ver neste esquema que o encurtamento CITz do msculo representa uma frao mnima do seu comprimento total, da espinha ao tubrculo: isto explica que o corpo muscular seja curto com relao ao comprimento do tendo, visto que sabemos que o comprimento mximo de um msculo no ultrapassa a metade do comprimento das suas fibras contrteis.

2. 1IEMBRO INFERIOR 57

Eil AG

eM
G

TFL

DG

TG

Fig.1-128

Fig.1-127

Fig.1-130
a
b

58 FISIOLOGIA ARTICULAR

o EQUILBRIO

TRANSVERSAL DA PELVE

Quando a pelve est em apoio bilateral (fig. 1-131), seu equilbrio transversal est assegurado pela ao simultnea e bilateral dos adutores e abdutores. Quando estas aes antagonistas esto equilibradas (a), a pelve estvel numa posio simtrica, como na "posio de sentido" por exemplo. Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto do outro predominam os adutores (b), a pelve se deslocar lateralmente para o lado no qual predominam os adutores; se no se restabelece o equihrio muscular se produz a queda lateral. Quando a pelve est em apoio unilateral (fig. 1-132), o equilbrio transversal se assegura unicamente sob a ao dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a tendncia a bascular em volta do quadril que suporta o peso. Neste caso podemos considerar a cintura plvica como um brao de alavanca de primeiro gnero (fig. 1-133), cujo ponto de apoio est constitudo pelo quadril que carrega O, a resistncia pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade G e a potncia pela fora do glteo mdio GM aplicada fossa ilaca ntero-superior. Para que a linha dos quadris permanea horizontal em apoio unilateral necessrio que a fora do glteo mdio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo, tendo em conta a desigualdade dos braos de alavanca OE e OG. Neste equilbrio da pelve, os glteos mdio e mnimo no esto sozinhos, con-

tam com a poderosa ajuda do tensor da fscia lata TFL (fig. 1-132). Se um destes msculos se debilitar (fig. 1132, b), a ao da gravidade no estar contrabalanada e veremos como a pelve se "inclina" do lado oposto, de um ngulo a que aumenta segundo a importncia da paralisia. O tensor da fscia lata estabiliza, no somente, a pelve, mas tambm o joelho: como se demonstrar mais adiante (ver pg. 118), um verdadeiro ligamento lateral externo ativo, portanto a sua debilidade pode, depois de algum tempo, favorecer uma abertura externa da interlinha articular do joelho (ngulo B). A estabilizao da pelve atravs dos glteos mdio e mnimo e o tensor da fscia lata indispensvel para uma marcha normal (fig. 1134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha da pelve, representada pela linha biilaca, permanece horizontal e sensivelmente paralela linha dos ombros. Quando os msculos do lado do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a pelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria uma queda se o tronco no se inclinasse em bloco para o lado do apoio junto com uma inclinao inversa da linha dos ombros. Esta atitude caracterstica do apoio unilateral, que associa a basculao da pelve para o lado oposto e a inclinao da parte superior do tronco, constitui o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnstico de paralisia ou de insuficincia dos glteos mnimo e mdio.

Fig.1-132

Fig.1-131

Fig.1-133 Fig.1-134 Fig.1-135

60

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

Os msculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulao (fig. 1-136). De qualquer modo, a direo destes msculos passa abaixo e por dentro do eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo, situado no plano sagital. Os msculos adutores so particularmente numerosos e potentes. Numa vista posterior (fig. 1-137), formam um amplo leque que se estende por todo o fmur: -o msculo grande adutor (A) o mais potente (13 kg); sua conformao to especial (fig. 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo squio-pbico se inserirem na poro superior do fmur e as mais externas no squio, terminando mais abaixo, na linha spera. Por conseguinte, seus feixes superior (2) e mdio (1) formam urna corredeira de concavidade pstero-externa que pode ser vista graas transparncia do feixe superior e desarticulao do quadril com rotao externa do fmur. Na concavidade de ambos os feixes (detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tenso o terceiro feixe, o inferior, denominado tambm terceiro adutor (A'), que forma um corpo muscular diferente.
Esta disposio das fibras musculares tem como resultado a reduo do alongamento relativo que se realiza durante a abduo, portanto per-

mite uma maior amplitude de abduo mantendo a eficcia do msculo, tal como podemos ver nafigura 1-139: do lado A, a direo real das fibras; do lado B, a direo real das fibras (traos longos) e a direo. "simplificada" (pontilhado): as fibras mais internas e mais baixas, as fibras mais externas mais altas (disposio inversa da disposio real). Estas duas posies esto representadas em aduo (adu) e em abduo (abd). O alongamento das fibras entre a abduo e a aduo, tanto na disposio real (faixa preta) quanto na disposio "inversa ou simplificada" (faixa branca), aparece nitidamente.
(;J

O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;

o semimembranoso (SM), o semitendinoso (ST) e a poro longa do bceps femoral (B), embora sejam msculos squio-tibiais, essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho, tm um importante componente adutor, o glteo mximo (G) adutor quase totalmente (todos seus feixes passam por debaixo do eixo YY'); o quadrado crural (CC) adutor e rotador externo; tambm assim com o pectneo (P); o obturador interno (Obi) ajudado pelos gmeos plvicos (no figurados) e o obturador externo (Obe) possuem um componente de aduo.

Fig.1-138

Fig.1-136

Fig.1-137

Fig.1-139

62 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL


(continuao)

mostra: -

o esquema

frontal dos adutores (fig. 1-140)

o adutor mdio (AM), cuja potncia (5 kg) alcana apenas a metade da do adutor malOr; o adutor curto (Am), cujos dois feixes esto recobertos pelo adutor mdio, por baixo, e o pectneo (P), por cima; o reto interno (Ri) limita, por dentro, o compartimento dos adutares.

J unto sua ao principal, os adutores possuem componentes de flexo-extenso e de rotao axial.

Sua funo na flexo-extenso (fig. 1-141, vista interna) depende da localizao da sua insero superior. Quando esta insero se encontra no ramo squio-pbico, atrs do plano

frontal que passa pelo centro da articulao (linha de pontos e traos), agem como extensares; o caso especfico dos feixes inferiores do adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente, dos squio-tibiais. Quando a insero superior se localiza adiante do plano frontal. os adutores so tambm flexores, o caso do pectneo, dos adutores mnimo e mdio, do feixe superior do adutor magno e do reto interno. Contudo, este componente de flexo-extenso depende tambm da posio de partida do quadril (ver pg. 68). Como vimos anteriormente, os adutores so indispensveis para o equilbrio da pelve em apoio unilateral; alm disso, desempenham um papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos, como a prtica do esqui (fig. 1-142) ou a equitao (fig. 1-143).

2. MEMBRO INFERIOR 63

y
fIJIC.

Fig.1-141 Fig.1-143

-----

64

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL

Os rotadores externos do quadril so numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trs do eixo vertical do quadril. Esta caracterstica aparece nitidamente num corte horizontal da pelve que, realizado ligeiramente por cima do centro da articulao (fig. 1-144, vista superior), mostra o conjunto dos rotadores externos. Estes so: os pelvitrocanterianos, que desempenham o papel principal: o piramidal da pelve (Pm), que se fixa no bordo superior do trocnter maior, se dirige para dentro e atrs, penetra na incisura citica maior (fig. 1-145, vista pstero-superior) e se insere na face anterior do sacro; o obturador interno (Obi), que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal, porm logo se reflete em ngulo reto no bordo posterior do osso ilaco, abaixo da espinha citica (fig. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') endoplvica e o conduz at suas inseres no bordo interno do forame obturador. Na primeira parte de seu trajeto est acompanhado pelos dois gmeos plvicos, pequenos msculos que se estendem ao largo dos seus bordos superior e inferior e se inserem (fig. 1-145) nas proximidades da espinha citica (+) e da tuberosidade isquitica (+) respectivamente .. Eles terminam na face interna do trocnter maior atravs de um tendo comum com o do obturador interno. Sua ao idntica; o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital, na face interna do trocnter maior, a se-

guir o seu tendo rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferior da articulao, suas fibras carnosas se fixam na face externa do contorno do forame obturador. Em conjunto, ele se enrola ao redor do colo e para poder v-Io inteiro necessrio flexionar ao mximo a pelve sobre o fmur (fig. 1-146, vista pstero-nferoexterna' da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos entender duas caractersticas da sua ao: principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver a pgina seguinte) e ligeiramente flexor do quadril devido sua disposio, enrolado em volta do colo; alguns msculos adutores so tambm rotadores externos:

- o quadrado crural (CC), que se estende da linha intertrocanteriana posterior (fig. 1-145) at a tuberosidade isquitica. Alm disso, ele extensor ou flexor segundo a posio do quadril (fig. 1-153); o pectneo (Pec), que se expande da linha mdia de trifurcao da linha spera (fig. 1-146) at o ramo horizontal do pbis, adutor, flexor e rotador externo; os feixes mais posteriores do adutor magno possuem um componente de rotao externa, do mesmo modo que os squio-tibiais (fig. 1-147); os glteos: o glteo mximo inteiro, tanto sua poro superficial (G) quanto sua poro profunda (G'); os feixes posteriores do glteo mnimo e, principalmente, os do glteo mdio (Gm) (figs. 1-144 e 1-145).

2. MEMBRO INFERIOR 65

Fig.1-146

Fig.1-145

Fig.1-144

66 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ROTADORES DO QUADRIL

o corte horizontal (fig. 1-147) que passa ligeiramente abaixo da cabea femoral (em pontiado) mostra o componente de rotao dos squio-tibiais e adutores. A projeo horizontal da poro longa do bceps femoral (B), do semitendinoso, do semimembranoso e do terceiro adutor (seta branca A) e inclusive dos adutores mdio (AM) e mnimo passa por trs do eixo vertical: portanto estes msculos so rotadores externos quando o membro inferior gira ao redor do seu eixo mecnico longitudinal (fig. 1-148), isto , com o joelho estendido, e o quadril e o p servindo como eixo. Alm disso, necessrio destacar que na rotao interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores passa pela frente do eixo vertical e que, por isso, eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos so menos numerosos que os externos e sua potncia trs vezes menor (54 kg para os rotadores internos, em comparao com os 146 kg dos rotadores externos). A trajetria destes msculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. O corte horizontal (fig. 1-148) mostra os trs rotadores internos do quadril: o tenso r da fscia lata (TFL), que se dirige espinha ilaca ntero-superior (Eil); o glteo mnimo (Gm), rotador interno quase totalmente;

o glteo mdio (GM), spmente pelos seus feixes anteriores.

Na rotao interna de 30 a 40 (fig. 1-149), o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectneo se projeta exatamente abaixo do centro da articulao; assim, estes dois msculos no so rotadores externos. Os glteos mnimo e mdio continuam sendo rotadores internos. Contudo, se a rotao interna continua (fig. 1-150), o obturador externo e o pectneo se transformam em rotadores internos, visto que o seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto o tensor da fscia lata e os glteos mnimo e mdio se transformam em rotadores externos. Isto s verdade quando a rotao interna alcana a sua amplitude mxima; este um exemplo da inverso das aes musculares dependendo da posio da articulao. Esta inverso das aes musculares devida a uma mudana na orientao das fibras musculares, cuja vista em perspectiva ntero-spero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o quadril em rotao interna mxima os msculos obturador externo e pectneo (setas tracejadas) passam pela frente do eixo vertical (linha em pontos e traos), enquanto os glteos mnimo e mdio (setas pretas) tomam uma direo oblqua para cima e para trs.

2. .\fEMBRO INFERIOR 67

Fig.1-148

Fig.1-150

68 FISIOLOGIA ARTICFLAR

A INVERSO DAS AES MUSCULARES


Para o quadrado crural, a inverso do componente de flexo tambm muito ntida (figura 1-153: o osso ilaco, transparente, deixa ver o fmur e o trajeto do quadrado crural): na extenso (E), o quadrado crural flexor, enquanto na flexo (F) ele se transforma em extensor, o ponto de transio corresponde posio de alinhamento normal. A eficcia dos msculos depende da posio da articulao. A flexo prvia (fig. 1-154) coloca os msculos extensores do quadril em tenso: na flexo de 120, o alongamento passivo do glteo mximo corresponde a um comprimento FF' que em algumas fibras alcana os 100%, por sua vez, o alongamento dos squio-tibiais corresponde a um comprimento JJ' prximo dos 50% do seu comprimento em alinhamento normal, mas o joelho deve permanecer em extenso. Isto explica a posio de partida dos corredores (fig. 1-155): mxima flexo do quadril, seguida de uma extenso de joelho (um segundo tempo no figurado aqui), que coloca os extensores de quadril em uma tenso favorvel poderosa impulso de sada. Esta tenso dos squio-tibiais a que limita a flexo do quadril quando o joelho est estendido. O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que da posio de alinhamento normal posio de extenso a -20, a variao do comprimento JJo dos squio-tibiais relativamente fraca: isto confirma a noo de que a mxima eficcia dos squio-tibiais na posio de semiflexo.

Os msculos motores de uma articulao com trs graus de liberdade no possuem a mesma ao, dependendo da posio da articulao; as aes secundrias podem-se modificar e at mesmo se inverter. O exemplo mais tpico a inverso do componente de flexo dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma posio de alinhamento normal (0), todos os adutores se transformam em flexores menos os feixes posteriores do adutor magno e principalmente do "terceiro adutor" (A') que , e continua sendo, extensor at a extenso de -20. Contudo, o componente de flexo somente persiste enquanto no se sobrepassa a insero superior de cada msculo: assim sendo, o adutor mdio (AM) flexor at os +50, mas a partir de + 70 se transforma em extensor. Do mesmo modo, o adutor menor flexor at os +50, depois disso se transforma em extensor; quanto ao reto interno, o limite da flexo de +40. Neste esquema se v nitidamente que somente os flexores podem levar o movimento de flexo at o seu limite: para + 120 o tensor da fscia lata (TFL) esgota o seu comprimento (encurtando a distncia aa' que igual metade do comprimento das suas fibras); quanto ao psoas (Ps), ele tambm alcana o limite da sua eficcia, visto que o seu tendo tem a tendncia a se "descolar" da eminncia lio-pectnea (o esquema faz compreender "por que" o trocnter est situado to atrs: o tendo do psoas possui um trajeto suplementar igual espessura da difise femoral).

2. MEMBRO INFERIOR 69

Fig.1-153

Fig.1-152

Fig.1-155 Fig.1-154

70 FISIOLOGIA ARTICULAR

A INVERSO DAS AES MUSCULARES


(continuao)

Na posio de flexo acentuada do quadril (fig. 1-156), o piramidal modifica as suas aes (fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento normal rotador externo-flexor-abdutor (seta branca), na flexo acentuada se transforma (seta tracejada) em rotador interno-extensor-abdutor, a transio entre estas duas zonas de ao se situa perto da flexo de 600, onde ele somente abdutor. Em flexo sempre acentuada (fig. 1-158: vista pstero-externa do quadril fle-

xionado), no somente o piramidal (Pm) abdutor, mas tambm o obturador interno possui a mesma ao (Obi), assim como todo o glteo mximo (G); a ao destes msculos permite assim, com os quadris flexionados a 900, separar os joelhos um do outro. O glteo mnimo (Gm) um rotador interno evidente e se transforma em adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fscia lata (TFL); o movimento global realizado uma flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-160).

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2. MEMBRO INFERIOR 71

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Fig.1-157

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Fig.1-158

Fig.1-159

Fig.1-160

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72 FISIOLOGIA ARTICULAR

ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES

Segundo o grau de flexo do quadril, a pelve, em apoio unilateral, est estabilizada por diferentes msculos abdutores. Com o quadril em extenso (fig. 1-161), o centro de gravidade cai por trs da linha dos quadris e este no pode realizar a bscula posterior da pelve devido tenso do ligamento de Bertin (ver tambm pgina 38) e contrao do tensor da fscia lata que, ao mesmo tempo, flexor do quadril: portanto, o tensor corrige a bscula lateral e a bscula posterior da pelve ao mesmo tempo. Quando a pelve est menos basculada para trs (fig. 1-162), o centro de gravidade continua caindo por trs da linha dos quadris e o glteo mnimo comea a agir: no devemos esquecer

que este msculo tambm abdutor-flexor, como o tensor. Quando a pelve est em equilbrio no plano ntero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravidade cai na linha dos quadris, e neste caso ser o glteo mdio que estabiliza a pelve lateralmente. A partir do momento no qual a pelve bascula para frente, o glteo mximo intervm, ao qual se juntam sucessivamente o piramidal (fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e o quadrado crural (fig. 1-166), medida que a flexo do tronco aumenta: estes msculos so simultaneamente abdutores - com o quadril em flexo - e extensores, o que permite que se corrija a bscula da pelve, simultaneamente, nos dois planos.

2. MEMBRO INFERIOR 73

Fig.1-161

Fig.1-162

Fig.1-163

Fig.1-164

Fig.1-165

Fig.1-166

74

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o joelho a articulao intermdia do membro inferior. , principalmente, uma articulao com s um grau de liberdade - a ftexo-extenso -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro sua raiz, ou seja, regular a distncia do corpo com relao ao cho. O joelho trabalha, essencialmente, em compresso, pela ao da gravidade.
De forma acessria, a articulao do joelho

do corpo e ao comprimento dos braos de alavanca; adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ngulo de ftexo. Esta mobilidade necessria na corrida e para a orientao tima do p com relao s irregularidades do cho.

possui um segundo grau de liberdade: a rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s
aparece quando o joelho est jlexionado.

Do ponto de vista mecnico, a articulao do joelho um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditrios: possuir uma grande estabilidade em extenso mxima. Nesta posio o joelho faz esforos importantes devido ao peso

O joelho resolve estas contradies graas a dispositivos mecnicos extremamente sofisticados; porm, como suas superfcies possuem um encaixe frouxo, condio necessria para uma boa mobilidade, ele est sujeito a entorses e luxaes. Quando est em ftexo, posio de instabilidade, o joelho est sujeito ao mximo a leses ligamentares e dos meniscos. Em extenso mais vulnervel a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.

2. MEMBRO INFERIOR 75

76

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS EIXOS DA ARTICULAO

DO JOELHO

grau de liberdade est condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os cndilos femorais. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da difise femoral no est situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ngulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175: se trata do valgo fisiolgico do joelho. Contudo, os trs centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) esto alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecnico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porm, na coxa, o eixo mecnico HO forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecnico do membro
inferior seja ligeiramente oblquo para baixo e para dentro, formando um ngulo de 3 com

o primeiro

XX' e o eixo do fmur e 93 entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em mxima fiexo, o eixo da perna no se situa, exatamente por trs do eixo do fmur, mas por trs e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direo ao plano de' simetria: a fiexo mxima faz com que o calcanhar entre em contato com a
ndega, no nvel da "tuberosidade isquitica.

O segundo grau de liberdade consiste na rotao ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexo. A estrutura do joelho toma esta rotao impossvel quando a articulao est em mxima extenso; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecnico do membro inferior e a rotao axial no se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ntero-posterior e perpendicular aos dois ei-

a vertical. Este ngulo ser mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiolgico do joelho mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexo-extenso XX' mais horizontal, assim sendo, no constitui a bissetriz (Ob) do ngulo de valgo: medem-se 81 entre

xos mencionados. Este eixo no representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho est fiexionado, uma certa folga mecnica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porm, em extenso completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patolgicos.

Contudo, necessrio saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente

minimamente o joelho; para saber se so patolgicos, indispensvel compar-Ios com os do lado oposto, com a condio de que este lado seja normal.

2. MEMBRO INFERIOR

77

x Fig.2-2

Fig.2-3

78

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO


Alm das suas yariaes fisiolgicas dependendo do sexo, o ngulo de valgo sofre variaes patolgicas dependendo de cada indivduo (fig. 2-4). Quando este ngulo se inverte, se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivduo est "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado pela incisura interespinhosa da tbia e a incisura intercondiliana do fmur, se desloca para fora. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: medindo o ngulo entre o eixo diafisrio do fmur e o da tbia: quando maior do que o seu valor fisiolgico de 170, por exemplo, 180 ou 185, representa uma inverso do ngulo obtuso; - medindo o deslocamento externo (fig. 2-5) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.E. = 15 mm. que na maior parte dos casos a deformao semelhante e bilateral, porm no obrigatoriamente simtrica, j que um joelho pode estar mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja, com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta uma situao muito incmoda, que provoca um desequilbrio do lado do genu valgo; podemos encontrar este caso, quando aps uma osfeotomia, se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo; assim sendo, necessrio operar rapidamnte o outro lado para restabelecer o equilbrio. Os desvios laterais dos joelhos no so raros, visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose; de fato, as cargas no esto repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgizao e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varizao. Na atualidade, para prevenir estes problemas, se d muita importncia vigilncia dos desvios laterais dos joelhos nas crianas pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral muito freqente nas crianas, e embora desaparea progressivamente durante o crescimento, necessrio realizar um seguimento desta evoluo favorvel com radiografias do conjunto dos membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante at o final da infncia, seria conveniente avaliar uma interveno por epifisiodese tbio-femoral interna no caso de genu valgo, ou externa no caso de genu varo, que deve ser realizada antes do final do perodo de crescimento visto que estas intervenes agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" .

Pelo contrrio, quando o ngulo de valgo se "fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz ento que o indivduo "zambro" (fig. 2-8). Tambm existem dois mtodos possveis para se detectar o genu valgo: medindo o ngulo dos eixos diafisrios, cujo valor estar menor do que o ngulo fisiolgico de 170: por exemplo 165. - medindo o deslocamento interno (fig. 2-7) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.I = 15 mm.

A medida do deslocamento externo ou interno mais rigorosa do que a do ngulo de valgo, porm requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cmulo do azar, o indivduo apresenta um genu valgo direita e um genu varo esquerda. Esta circunstncia estranha, visto

2. 1'1EMBRO INFERIOR

79

Fig.2-5

Fig.2-4

Fig.2-8

Fig.2-6

80

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS DE FLEXOEXTENSO

A fiexo-extenso o movimento principal do joelho. A sua amplitude se mede a partir da posio de referncia definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De perfil, o eixo do fmur segue sem nenhuma angulao, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posio de referncia, o membro inferior possui o seu comprimento mximo. A extenso se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, no existe uma extenso absoluta, pois na posio de referncia o membro inferior est no seu estado de alongamento mximo. Porm, possvel realizar, principalmente passivamente, um movimento de extenso de 5 a 10 a partir da posio de referncia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome, sem dvida errado, de "hiperextenso". Em alguns indivduos, esta hiperextenso est mais marcada por razes patolgicas, provocando um genu recun1atum. A extenso ativa, poucas vezes ultrapassa, e por pouco, a posio de referncia (fig. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posio do quadril: de fato, a eficcia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com a extenso do quadril (ver pg. 148). Isto significa que a extenso prvia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extenso do joelho. A extenso relativa o movimento que completa a extenso do joelho, a partir de qualquer posio de fiexo (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o cho. A flexo o movimento que aproxima a face posterior da perna face posterior da coxa. Existem movimentos de fiexo absoluta, a partir da posio de referncia, e movimentos de fiexo relativa, a partir de qualquer posio em fiexo.

A amplitude da flexo do joelho diferente dependendo da posio do quadril e segundo s modalidades do prprio movimento. Aflexo ativa atinge os 140 se o quadril estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e somente chega aos 120 se o quadril estiver em extenso (fig. 2-13). Esta diferena de amplitude se deve diminuio da eficcia dos squio-tibiais quando o quadril est estendido (ver pg. 150). Porm, possvel ultrapassar os 120 de flexo lo joelho com o quadril estendido, graas contrao balstica: os squio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexo do joelho que termina como uma flexo passiva. Afiexo passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a ndega. Este movimento uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexo do joelho. Para apreciar a sua flexo passiva pode medir-se a distncia que separa o calcanhar da ndega. Em condies normais, a flexo est limitada apenas pelo contato elstico das massas musculares da panturrilha e da coxa. Em condies patolgicas, a flexo passiva do joelho est limitada pela retrao do aparelho extensor -. principalmente o quadrceps - ou pelas retraes capsulares (ver pg. 108). Embora sempre seja vivel detectar um dficit de flexo diferenciando o grau de flexo atingido e a amplitude da flexo mxima (160), ou tambm, comprovando a distncia calcanhar/ndega, o dficit de extenso se determina por um ngulo negativo, por exemplo - 60: este o que se mede entre a posio de extenso passiva mxima e a retitude. Desta forma, na figura 2-13 tambm podemos dizer que a perna esquerda est flexionada a 120, ou, se no pode atingir uma extenso maior, que apresenta um dficit de extenso de -120.

2. MEMBRO INFERIOR 81

Fig.2-9

Fig.2-10

Fig.2-14 Fig.2-13

82 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAO AXIAL DO JOELHO

Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto.

A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.

82

FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAO AXIAL DO JOELHO


A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.

Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto.

2. MEMBRO INFERIOR

83

,
I" ~

Fig.2-16

Fig.2-17

Fig.2-18 Fig.2-21 Fig.2-20

Fig.2-19

84

FISIOLOGIA

ARTICULAR

ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES

A orientao dos cndilos femorais e dos plats tibiais favorece a flexo do joelho (fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades sseas mveis uma com relao outra (a) modelam rapidamente a sua forma em funo dos seus movimentos (b) (experincia de Fick). Todavia, a flexo no pode atingir o ngulo reto (c), a menos que no se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfcie inferior. O ponto fraco criado no fmur se compensa pela transposio para diante (e) da difise, o qual desloca os cndilos para trs. Simetricamente, a tbia se torna mais fraca atrs e mais forte adiante (f), deslocando para trs a superfcie tibial. Desta forma, na flexo mxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tbia e o fmur. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforos que agem sobre eles. Obedecem s leis das "colunas com carga excntrica" de Euler (Steindler). Quando uma coluna est articulada pelos seus dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa toda a sua altura, este o caso da curvatura de concavidade posterior da difise femoral (fig. 2-23, b). Se a coluna est fixada embaixo e mvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem s curvaturas do fmur no plano frontal. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a), a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais, o que corresponde s curvaturas da tbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano sagital, a tbia apresenta trs caractersticas (fig. 2-26, b): - a retrotoro (T), deslocamento posterior citado anteriormente; - a retroverso (V), declive de 5-6 dos plats tibiais para trs; - a retroflexo (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna mvel em ambos os extremos (fig. 2-23, a), como no caso do fmur.

Durante a flexo (fig. 2-27), as curvaturas cncavas do fmur e da tbia esto face a face, aumentando, portanto, o espao disponvel para as massas musculares. As figuras na margem inferior da pgina explicam atravs de uma espcie de "lgebra anatmica" as tores axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cima no esquema. " Toro do fmur (fig. 2-28): se a cabea e o colo (1) com o macio condiliano (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo do colo est no mesmo plano que o eixo dos cndilos; porm, na verdade, o colo forma um ngulo de 30 com o plano frontal (c), de modo que o eixo dos cndiIas permanece frontal (d) e necessrio introduzir uma toro da difise femoral de -300 por uma rotao interna que corresponde ao ngulo de anteverso do colo femora!. Toro do esqueleto da perna (fig. 2-29): se a tbio-tarsiana (1) e os plats tibiais (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo dos plats e o eixo da tbio-tarsiana so frontais; na verdade (c), a retroposio do malolo externo converte o eixo da tbio-tarsiana oblquo para fora e para trs, o qual corresponde a uma toro do esqueleto da perna de +250 por uma rotao externa. Se unirmos (fig. 2-30, a) os cndilos (1) e os plats, parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). Na realidade, a rotao axial automtica acrescenta +5 de rotao externa da tbia sobre o fmur em extenso mxima. Estas torses escalonadas ao longo do membro inferior (-30 +25 +5) se anulam (fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tbiotarsiana est quase na mesma direo do que o eixo do colo, ou seja, em rotao externa de 30, provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do p, na posio de p, com os calcanhares juntos e a pelve simtrica (b). Durante a marcha, o avano do membro oscilante leva o quadril homlogo para diante (c); se a pelve gira 30, o eixo do p se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "timo desenvolvimento do passo".

2. MEMBRO INFERIOR 85

Fig.2-22

Fig.2-24

Fig.2-23

Fig: 2-27

Fig.2-26

Fig.2-25
+30

+ 'G-_~ -W2 a

+30 ~30~30

Fig. 2-28 b

1W+ --.-

Fi9.2-302

-O

@
b

Fig.2-31
~+5

~30

~;
c

1.6+
a

OFig.2-29

~4b

---~

~+25

86 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFCIES DA FLEX-EXTENS

grau de liberdade do joelho o da flexo-extenso, que corresponde ao eixo transversal. Ele est condicionado por uma articulao de tipo troclear: de fato, as superfcies da extremidade inferior do fmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma, lembra um trem de aterrissagem duplo de avio (fig. 2-33). Os dois cndilos femorais, convexos em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem s rodas do trem de aterrissagem; eles se prolongam para frente (fig. 2-34) pelas duas faces da trclea femoral. Quanto garganta da polia, est representada, adiante, pela garganta da trc1ea femoral e, atrs, pela incisura intercondiliana, cujo significado mecnico ser explicado mais adiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulao bicondiliana; isto verdadeiro do ponto de vista anatmico, porm do ponto de vista mecnico , sem nenhuma dvida, uma articulao troclear especfica. Na parte tibial, as superfcies esto inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos, incurvados e cncavos, separados por uma crista romba ntero-posterior (fig. 2-35): a glenide externa (GE) e a glenide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfcie (S), alm de estar separadas pela

o principal

crista romba ntero-posterior na qual se encaixa o macio das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenides. Este conjunto de superfcies dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos cndilos (U) quando a articulao est encaixada. Assim, as glenides correspondem aos cndilos enquanto o macio das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulao fmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfcie articular da patela correspondem s duas faces da trclea femoral, enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da trclea, desta forma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulao fmoro-patelar. As duas articulaes funcionais, fmoro-tibial e fmoropatelar, esto includas numa nica e mesma articulao anatmica, a articulao do joelho. Considerada somente sob o ngulo de fIexo-extenso e numa primeira aproximao, podemos imaginar a articulao do joelho como uma superfcie em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, cncavo e parelho (fig. 2-36). Porm, como poderemos ver mais adiante, a realidade mais complexa.

2. MEMBRO INFERIOR

87

Fig.2-32

Fig.2-33

Fig.2-34

GI

Fig.2-35

88 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL


As superfcies articulares, tal corno esto descritas na pgina anterior, s permitem um nico movimento que o da fiexo-extenso. De fato, a crista romba da superfcie inferior, ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento, impede qualquer movimento de rotao axial da superfcie inferior sob a superfcie superior. Para que a rotao axial seja factvel, devese modificar a superfcie inferior (fig. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38) as duas extremidades desta crista, de forma que a parte mdia que permanece forme um piv, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfcie inferior pode girar. Este piv o macio das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenide interna e a vertente interna da glenide externa; por este piv central, ou mais concretamente, pela espinha tibial interna, passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotao longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes piv central, considerados o eixo de rotao longitudinal do joelho. Esta terminologia parece no ser muito apropriada, visto que o conceito de piv significa um ponto de apoio slido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que o verdadeiro piv mecnico do joelho. Quanto ao sisterna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS apropriado o termo unio central. Esta transformao das superfcies articulares mais fcil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecnico (ver o modelo lU no final do volume). Se pegarmos duas peas (fig. 2-39), uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores fenda, as duas peas podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas no podem girar uma com relao outra. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da pea inferior para que permanea somente a sua parte central, cujos dimetros no excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se substitui a espiga por um piv cilndrico, capaz de ser encaixado na fenda da pea superior. Ento (fig. 2-41), as duas peas so capazes de realizar dois tipos de movimento, uma em relao outra: - um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde fiexo-extenso; - um movimento de rotao da espiga no interior da fenda (seja qual for a posio na fenda), que corresponde rotao ao redor do eixo longitudinal da perna.

--------.-.---

2. MEl\IBRO INFERIOR

89

Fig.2-37 ;

Fig.2-38

Fig.2-39 Fig.2-41 Fig.2-40

90 FISIOLOGIA ARTICULAR

PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES

Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os

cndilos formam duas proeminncias convexas em ambas as direes e alongadas de diante para
trs. Os cndilos no so estritamente idnticos: seus grandes eixos ntero-posteriores no so paralelos, mas sim divergentes para trs; alm disso, o cndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e tambm mais estreito. Entre a trclea e os cndilos se perfila, de cada lado, a fenda cndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcada que a externa. A incisura intercondiliana (e) est no eixo da garganta trodear (g). A face externa da trclea

pela frente do cndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do cndilo externo (fig. 2-46). Novamente, os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (cndilo interno) e n'n" (cndilo externo). No total, as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o cndilo ao ponto t de transio entre dois segmen-

tos do contorno condiliano:

mais proeminente do que a interna.


Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a convexidade dos cndilos em sentido transversal corresponde concavidade das glenides. Para analisar as curvaturas dos cndilos e das glenides no plano sagital, conveniente realizar um corte vrtico-sagital nas direes aa' e bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil exato dos cndilos e das glenides sobre o osso fresco (figs. 2-45 a 2-48). Ento, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfcies condilianas no uniforme, mas sim que sofre variaes como se fosse uma espiral. Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig. 2-44) est construda ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C), e cada vez que o raio R descreve um ngulo igual, aumenta o seu comprimento na mesma medida.

- atrs do ponto t, a parte do cndilo forma parte da articulao fmoro-tibial; - adiante do 'ponto t, a parte do cndilo e da trclea formam parte da articulao fmoro-patelar. Portanto, o ponto de transio t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfcie tibial.

O perfil ntero-posterior das glenides


(figs. 2-47 e 2-48) diferente segundo a glenide de que se trate:

- a glenide interna (fig. 2-47) cncava para cima (o centro da curvatura O est
situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm;

- a glenide externa (fig. 2-48) convexa para cima (o centro da curvatura O' est
situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm.

A espiral dos cndilos muito diferente;


verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trs para diante, que varia de 17 a 38 mm no caso do cndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do cndilo externo (fig. 2-46), porm no existe um centro nico nesta espiral, exis-

Enquanto a glenide interna cncava nos dois sentidos, a externa cncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmao que se o cndilo femoral interno relativamente estvel na sua glenide, o cndilo externo est numa posio instvel sobre a lombada da glenide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE). Por outra parte, os raios da curvatura cndilos e das glenides correspondentes no iguais, portanto existe uma certa discordncia tre as superfcies articulares: a articulao dos so en-

te uma srie de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (cndilo interno) e nn'
(cndilo externo). Portanto, a curvatura dos cndiIas uma espiral de espiral, como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta espiral dos centros da curvatura. Por outro lado, a partir de um certo ponto t do contorno condiliano, o raio da curvatura comea a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm

do joelho uma verdadeira imagem das articulaes no concordantes. O restabelecimento da concordncia depende dos meniscos (ver pg. 102).

Fig.2-42 Fig.2-44

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Fig.2-46

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Fig.2-43

Fig.2-47
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Fig.2-48

92 FISIOLOGIA ARTICULAR

DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR

Utilizando um modelo mecnico (fig. 2-49), em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da trc1ea e os cndilos femorais esto determinados corno lugares geomtricos que dependem, por uma parte, das relaes estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de insero na tbia e no fmur e, por outra parte, das relaes existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo (fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos cndilos femorais e da trc1ea como se fosse a parte envolvente das posies sucessivas das glenides tibiais e da patela (fig. 2-51). A parte pstero-tibial do contorno cndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 5 (alm de todas as intenndias), do plat tibial, "submetidas" ao fmur pelo ligamento cruzado ntero-externo (LCAE) (traos pequenos) e o ligamento cruzado pstero-interno (LCPI) (grandes traos), cada um deles descrevendo um arco de crculo centrado pela sua insero femoral, de raio igual ao seu comprimento; note-se que numa flexo mxima, a abertura anterior da interlinha fmoro-tibial demonstra a "distenso" do LCAE no final da flexo, enquanto o LCPI est contrado. A parte anterior patelar do contorno cndilo-troc1ear (fig. 2-52) est determinada pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas as intermdias), da patela, unidas ao fmur pelas asas patelares e tbia pelo ligamento patelar. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil cndilo-troc1ear existe um ponto de transio t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulao fmoropatelar e a articulao fmoro-tibial. Modificando as relaes geomtricas do sistema dos ligamentos cruzados, possvel tra-

ar uma famlia de curvaturas dos cndilos e da trclea, a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geomtrico, da a dificuldade em se colocarem prteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximao relativamente ,fiel. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das prteses ligamentares, por exemplo (fig. 2:53), se a insero tibial do LCAE se desloca para diante, o crculo descrito pela sua insero feinoral vai deslocar-se tambm para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um novo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a apario de umjogo mecnico que seria um fator de desgaste das superfcies cartilaginosas. Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstrao com meios puramente geomtricos. Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geomtrico do perfil cndilo-troc1ear se baseia na hiptese da isometria, isto , da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que no est confirmada pelos fatos. Isso no significa que no explique corretamente as COllStataes e possa servir de guia no conceito das operaes sobre os ligamentos cruzados. Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemtico baseado no estudo anatmco de 20 joelhos, confirmaram a noo de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantneos, insistindo nas constantes inter-relaes funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.

2. MEMBRO INFERIOR

93

Fig.2-50

Fig.2-52

Fig.2-54

94

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MOVIMENTOS

DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES NA FLEXO-EXTENSO


nenhuma, que o cndilo roda e resvala sobre a glenide simultaneamente. De fato, esta a nica maneira de se evitar a luxao posterior do cndilo permitindo simultaneamente uma flexo mxima (160: comparar a flexo nas figs. 2-58 e 2-60). (Estas experincias podem ser Feproduzidas com o modelo m includo no final do volume.) Experincias mais recentes (Strasse, 1917) demonstraram que a proporo de rolamento e de deslizamento no era a mesma durante todo o movimento de flexo-extenso: a partir de uma extenso mxima, o cndilo comea a rolar sem resvalar e depois o deslizamento comea progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexo o cndilo resvala sem rolar. Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no incio da flexo, diferente segundo o cndilo considerado: - no caso do cndilo interno (fig. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexo; - no caso do cndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue at os 20 de flexo. Isto significa que o cndilo externo rola muito mais que o cndilo interno, o que explica, em parte, que o caminho que ele percorre sobre a glenide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noo importante para explicar a rotao automtica (ver pg. 154). Por outro lado, tambm interessante notar que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspondem amplitude habitual dos movimentos de jlexoextenso que se realizam durante a marcha normal. P. Frain e cols. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido, por uma parte, o centro do crculo basculante, que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e, por outra parte, o centro do movimento, que representa o ponto ao redor do qual o fmur gira com relao tbia; somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro, ou ento a proporo de deslizamento com relao ao rolamento mais importante quanto mais afastado o centro instantneo esteja do movimento do centro da curvatura.

A forma arredondada dos cndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfcies tibiais; esta uma opinio errnea. De fato, quando uma roda gira sem resvalar no cho (fig. 2-55) a cada ponto do cho corresponde s um ponto da roda; a distncia percorrida no cho (OOU) , portanto, exatamente igual parte da circunferncia "desenvolvida" no cho (compreendida entre a referncia triangular e o retngulo). Se fosse assim (fig. 2-56), a partir de certo grau de flexo (posio II), o cndilo bascularia para trs da glenide produzindo uma luxao - ou ento seria necessrio que o plat tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro no seria possvel dado que o desenvolvimento do cndilo duas vezes maior do que o comprimento da glenide. Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. 2-57): toda uma poro de circunferncia da roda corresponderia a um s ponto no cho. o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfcie gelada. Tal deslizamento puro concebvel para ilustrar (fig. 2-58) os movimentos do cndilo na glenide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um nico ponto na glenide; porm se pode constatar que, deste modo, ajlexo ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenide (seta) representa um obstculo. Tambm possvel imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porm avana. Neste caso, distncia-percorrida no cho (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o tringulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no cho (entre o losango preto e o tringulo branco). Em 1836 a experincia dos irmos Weber (fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas ocorriam da seguinte maneira: em vrias posies entre a flexo e a extenso mximas, eles marcaram os pontos de contato entre o cndilo e a glenide na cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o ponto de contato na tlia recuava com a jlexo (tringulo preto: extenso - losango preto: flexo) e, por outra parte, que a distncia entre os pontos de contato marcados no cndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenide. Portanto, esta experincia demonstra, sem dvida

2. MEMBRO INFERIOR 95

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Fig.2-61

Fig.2-60

Fig.2-62

96

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAO AXIAL


Mais adiante veremos por que os movimentos de rotao axial s podem ser realizados quando o joelho est fiexionado. Em posio de rotao neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a parte posterior dos cndilos entra em contato com a parte central das glenides. Este fato posto em evidncia pelo diagrama (fig. 2-64), no qual a silhueta dos cndilos se superpe por transparncia sobre o contorno tracejado das glenides tibiais. Tambm se pode constatar neste esquema que a fiexo do joelho separou o macio das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana, onde est encaixada durante a extenso (esta uma das causas do bloqueio da rotao axial em extenso). Durante a rotao externa da tbia sobre o fmur (fig. 2-65), o cndilo externo avana sobre a glenide externa, enquanto o cndilo interno recua na glenide interna (fig. 2-66). Durante a rotao interna (fig. 2-67) produz-se o fenmeno inverso: o cndilo externo recua na sua glenide, enquanto o interno avana na sua prpria (fig. 2-68). Os movimentos ntero-posteriores do cndilos nas suas glenides correspondentes no so totalmente semelhantes: o cndilo interno (fig. 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenide interna (1); o cndilo externo (fig. 2-70) pelo contrrio, possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenide externa. Durante o seu deslocamento na glenide de diante para trs, "ascende" primeiro na vertente anterior, at o vrtice da "lombada", e depois desce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e).

A diferena de forma entre as duas glenides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do macio das espinhas, pode-se constatar que a face externa da espinha externa convexa de diante para trs (como a glenide externa), enquanto a face interna da glenide interna cncava (como a glenide interna). Se a isto juntamos que a espinha interna nitidamente mais alta do que a externa, se pode compreender que a espinha interna forme uma espcie de ressalto sobre o qual o cndilo interno vai embater, enquanto o cndilo externo contorna a espinha externa. Por conseguinte, o eixo real da rotao axial no passa entre as duas espinhas tibiais, mas sim, no nvel da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro piv central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, por um trajeto maior do cndilo externo, como vimos anteriormente.

2 . .\IEtvillRO INFERIOR

97

Fig.2-65 Fig.2-63

Fig.2-68 Fig.2-64 Fig.2-66

Fig.2-69

Fig.2-71

Fig.2-70

98

FISIOLOGIA ARTICULAR

A CPSULA ARTICULAR

A cpsula articular uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fmur e a extremidade superior da tbia, mantendo-as em contato entre si e formando as paredes no sseas da cavidade articular. Na sua camada mais profunda est recoberta pela sinovial. A forma geral da cpsula do joelho (fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relaes com os ligamentos cruzados sero tratadas mais adiante (ver pg. 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades, externa e interna. Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fmur na parte de cima e na tbia na parte de baixo. A insero sobre o plat tibial relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfcies articulares; a insero retroglenide interna se une com a insero tibial do LCPI; quanto linha retroglenide externa, contorna a glenide externa no nvel da superfcie retroespinhal e se funde de novo com a insero tibial do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a cpsula interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem ser considerados como espessamentos da cpsula articular na incisura intercondiliana. A insero femoral da cpsula (figs. 2-74 a 2-77) um pouco mais complexa: pela frente (fig. 2-74), ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cpsula forma um profundo fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), o fundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja

importncia veremos mais adiante (ver pg. 108). dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a insero capsular segue ao longo das faces articulares da trc1ea, onde forma os fundos de saco ltero-patelares (ver pg. 108), para depois percorrer a certa distncia o limite cartilaginoso dos cndilos, em cujas superfcies cutneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch); no cndilq externo, a insero capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendo do poplteo (Pop), a insero deste msculo , assim, intracapsular (figs. 2-147 e 2-232); atrs e em cima (fig. 2-75), a linha de insero capsular contorna a margem pstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da insero dos gmeos (Oe); a cpsula recobre a face profunda destes msculos, separando-os dos cndilos, neste nvel tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pg. 120); na incisura intercondiliana (figs. 2-76 e 2-77, com o fmur serrado no plano sagital), a cpsula se fixa na face axial dos cndilos em contato com a cartilagem, e no fundo da incisura, de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do cndilo interno (fig. 2-76), a insero capsular passa pela insero femoral do ligamento cruzado pstero-interno (LCPI). Na face axial do cndilo externo (fig. 2-77), a cpsula se fixa com a insero femoral do cruzado ntero-externo (LCAE).

Tambm neste caso, a insero dos cruzados se confunde praticamente com a da cpsula, constituindo os reforos da cpsula.

2. MEMBRO INFERIOR

99

Rch

Fig.2-75 Fig.2-74

Fig.2-76

Fig.2-73

100

FISIOLOGIA ARTICULAR

o LIGAMENTO

ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR


Ia, podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular; ela s patolgica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". - aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente da margem interna da pate1a at o fmur, como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do cndilo interno. Os problemas cessam imediatamente com a resseco artroscpica. A capacidade articular apresenta variaes de importncia, tanto normais quanto patolgicas. Um derrame patolgico - hidrartrose ou hemartrose - pode aument-Ia consideravelmente (fig. 2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o lquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e ltero-patelares, assim como atrs e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posio do joelho, a distribuio do lquido varia: na extenso (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos esto comprimidos pelos gmeos em tenso e o lquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e ltero-patelares; na flexo (fig. 2-82), so os fundos de sacos anteriores os que esto comprimidos pelo quadrceps em tenso e o lquido se desloca para trs. Entre a flexo e a extenso mximas, existe uma posio denominada "capacidade mxima" (fig. 2-80), na qual a presso do lquido intra-articular menor: a posio de semiflexo que adotam, de forma espontnea, os pacientes com derrame articular, porque ela a menos dolorosa. Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial - ou sinvia - escassa (apenas alguns centmetros cbicos). Contudo, os movimentos de flexo-extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato.

Entre a superfcie pr-espinhal do plat tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da trc1ea femoral existe um espao morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfcie prespinhal. Sua face superior (4) reforada por um cordo celular adiposo que se estende do pice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. 2-78 e 2-79): o ligamento adiposo (5). Aos lados (fig. 2-79, o joelho est aberto pela frente e a patela est separada), o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulao; na flexo, ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. O ligamento adiposo o vestgio do septo mdio, que no embrio divide em dois a articulao at a idade de quatro meses. No adulto existe normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo mdio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulao se comunicam atravs deste hiato e tambm por um espao situado acima do ligamento (seta li) e atrs da pate1a. s vezes, o septo mdio persiste no adulto e a comunicao s se estabelece acima do ligamento adiposo. Esta formao tambm se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema das plicae (plural do latim plica) composto (fig. 2-83) de trs pregas sinoviais, inconstantes porm muito freqentes: segundo Dupont, presentes em 85% dos joelhos. Na atualidade, so bem conhecidos graas artroscopia: - aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em 65,5% dos casos; aplica suprapatellaris (Psp), em 55% dos casos; forma um septo transversal mais ou menos completo, acima da pate-

2. MEMBRO INFERIOR 101

5
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LCAE

3
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Fig.2-79

Fig.2-78

Fsq

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Pif

Fig.2-83 Fig.2-82

102 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MENISCOS INTERARTICULARES

A no concordncia das superfcies articulares (ver pg. 90) se compensa pela interposio dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja forma fcil de compreender (fig. 2-84): quando uma esfera (E) colocada sobre um plano (P), ela s entra em contato com o plano atravs do ponto tangencial. Se queremos aumentar a superfcie de contato entre ambas, suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial esfera. Este anel (espao de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco, triangular quando seccionado, com suas trs faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenides): - superior (1) cncava, em contato com os cndilos; - perifrica (2) cilndrica, sobre a qual se fixa a cpsula (representada pelos traos verticais) pela sua face profunda; inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenide interna (GI) e da glenide externa (GE).

o como posterior do menisco interno (7), no ngulo pstero-interno da superfcie retroespinhal; o como anterior do mesmo menisco (6), no ngulo ntero-interno da superfcie pr-espinhal;

os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso, fixado pa.tela atravs dos tratos do corpo adiposo; as asas menisco-patelares (9), fibras que se estendem de ambas as margens da pateIa (P) at as faces laterais dos meniscos; o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno; pelo contrrio, o ligamento lateral externo (LLE) est separado de seu menisco pelo tendo do msculo poplteo (Pop), que envia uma expanso fibrosa (10) margem posterior do menisco externo; formando o que alguns denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas perifricas do joelho; o tendo do semimembranoso (11) tambm envia uma expanso fibrosa margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI; finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado pstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). Tambm existem fibras do ligamento cruzado ntero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig. 2-152).

Estes anis esto interrompidos ao nvel das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua, com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo esto mais prximos entre si que os do interno, alm disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a forma de O - enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua - tem a forma de C -. Como norma mnemnica simples usar a palavra CItrOEn, para lembrar a forma dos meniscos. Os meniscos no esto livres entre as duas superfcies articulares, mas mantm conexes muito importantes do ponto de vista funcional: j vimos a insero da cpsula (fig. 2-86) na face perifrica; cada um dos cornos se fixa no plat tibial, no nvel da superfcie pr-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): - o como anterior do menisco externo (4), pela frente da espinha externa; o como posterior do mesmo menisco (5), por trs da espinha externa;

Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpem entre os cndilos e as glenides, exceto no centro de cada glenide e nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam dois espaos na articulao: o espao suprameniscal e o espao submeniscal (fig. 2-86).

2. MEMBRO INFERIOR 103

2 6 4
LU

7
GI

5 Fig.2-84

Fig.2-85

Fig.2-87

Fig.2-86

Fig.2-88

104

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXO-EXTENSO

Vimos (pg. 94) anteriormente que o ponto de contato entre os cndilos e as glenides recua sobre as glenides no caso da fiexo e avana no caso da extenso; os meniscos seguem este movimento, como se pode constatar perfeitamente numa preparao anatmica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. Em extenso (fig. 2-89), a parte posterior das glenides est descoberta, principalmente a glenide externa (GE). Emflexo (fig. 2-90), os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da glenide, principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenide externa. Uma vista superior dos meniscos sobre as glenides mostra que a partir da posio de extenso (fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual: na fiexo (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto do menisco interno de 6 mm, enquanto o do externo de 12 mm. Os esquemas mostram, alm disso, que, ao mesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam. Isto se deve a que eles tm dois pontos fixos, os seus comos, enquanto o remanescente mvel. O menisco extemo se deforma e se desloca mais do que o intemo, visto que as inseres de seus comos esto mais prximas. Certamente, os meniscos desempenham um papel importante como meios de unio elsticos transmissores das foras de compresso entre a tbia e o fmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): necessrio destacar que, na extenso, os cndilos tm o seu raio de curvatura maior nas glenides (fig. 2-93) e os meniscos esto peifeitamente intercalados entre as superfcies articulares. Estes dois elementos favorecem a transmisso das foras de compresso durante a extenso mxima do joelho. Contudo, no caso da fiexo, os cndilos tm o seu menor raio de curvatura nas glenides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os cndilos (fig. 2-98): estes dois elementos, junto com a distenso dos ligamentos laterais (ver pg. 114), favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade. Depois de ter definido os movimentos dos meniscos, vo-se expor os fatores que intervm neles. Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos. S existe um fator passivo do movimento de translao dos meniscos: os cndilos empurram os meniscos para diante, como um caroo de cereja que foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-

recer muito simples, muito evidente quando se mobiliza uma preparao anatmica na qual foram eliminadas todas as conexes dos meniscos, exceto as inseres dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfcies so muito deslizantes e a "esquina" do menisco expulsa entre a "roda" do cndilo e a "base" da glenide (portanto, se trata de uma cunha completamente ineficaz). Os fatores ativos so numerosos: durante..a extenso (figs. 2-94 e 2-95), os meniscos se deslocam para diante graas s asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pg. 112), que arrasta tambm o ligamento jugal. Alm disso, o corno posterior do menisco externo (fig. 295) impulsionado para diante devido tenso do ligamento menisco-femoral (2), simultnea tenso do ligamento cruzado pstero-interno (ver pg. 134); - durante a ftexo: o menisco intemo (fig. 2-97) impulsionado para trs pela expanso do semimembranoso (3), que se insere na sua margem posterior, enquanto o como anterior impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ntero-extemo (4) que se dirigem at ele; o menisco extemo (fig. 2-98) impulsionado para trs pela expanso do poplteo (5).

A funo de articulao de transmisso de foras de compresso entre o fmur e a tbia foi subestimada at que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princpio" comearam a sofrer artrose antes da idade habitual, em comparao com os pacientes que no foram operados de meniscectomia. A chegada da artroscopia supe um grande progresso, visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as leses meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos, que derivavam numa meniscectomia "-toa" (na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!), e, por outra parte, fez possvel a meniscectomia " Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do menisco que provoca a alterao mecnica e que pode ser causa de uma leso das superfcies carti1aginosas. Tambm permite entender que a leso meniscal somente uma parte do diagnstico, visto que com muita freqncia a leso ligamentar a que produz ao mesmo tempo a leso menisca1 e a leso carti1aginosa.

2. MEMBRO INFERIOR

105

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Fig.2-95

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106

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAO AXIAL. LESES MENISCAIS


Durante os movimentos de rotao axial, os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides (ver pg. 96). A partir da sua posio em rotao neutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenides: durante a rotao externa (fig. 2-100) da tbia sobre o fmur, o menisco externo (Me) puxado para frente (1) da glenide externa, enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trs (2); canismo, muito freqente nos jogadores de futebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinseres do corno anterior (b), que se dobra como "um canto de um carto de visita". O outro mecanismo de leses meniscais se deve distoro do joelho associando (fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotao externa (2); desta forma, o menisco interno deslocado para o centro da articulo, para baixo da convexidade do cndilo interno, o esforo de endireitamento lhe surpreende nesta posio e ele fica entalado entre o cndilo e a glenide, provocando uma fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou uma desinsero capsular total (fig. 2-105), ou, inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106). Em todas as leses longitudinais citadas, a parte central livre do menisco pode ficar elevada dentro da incisura intercondiliana, formando um menisco em "ala de balde". Este tipo de leso meniscal muito freqente nos jogadores de futebol (durante as quedas sobre uma perna dobrada) e nos mineiros que so obrigados a trabalhar de ccoras nas galerias estreitas das minas de carvo. Outro mecanismo de leso meniscal a ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo o LCAE (fig. 2-108). O cndilo interno no fica forosamente retido na parte posterior, se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco interno, provocando uma desinsero capsular posterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno). A partir do momento no qual um menisco se rompe, a parte lesada no segue os movimentos normais e se encaixa entre o cndilo e a glenide; conseqentemente, se produz um bloqueio do joelho numa posio de flexo mais acentuada quanto mais posterior seja a leso meniscal: a extenso completa torna-se impossvel.

durante a rotao interna (fig. 2-101), o menisco interno (Mi) avana (3), enquanto o externo (Me) recua (4). Tambm neste caso, os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam, em volta dos seus pontos fixos, as inseres dos cornos. A amplitude total do deslocamento do menisco externo duas vezes maior do que a do menisco interno. Os deslocamentos meniscais na rotao axial so, principalmente, passivos - arrastados pelos cndilos -; contudo, tambm existe um fator ativo: a tenso da asa menisco-patelar, devido ao deslocamento da patela com relao tbia (ver pg. 112); esta trao arrasta um dos meniscos para frente. Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando estes no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides; assim, eles so "surpreendidos" em posio anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". o caso, por exemplo, de um movimento de extenso brusca do joelho (como um pontap numa bola): no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais forte se estenda o joelho, mais o menisco ficar entalado entre o cndilo e a glenide. Este me-

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Fig.2-100

Fig.2-99

Fig. 2-101

Fig.2-108

Fig.2-104

Fig.2-105

Fig.2-106

Fig.2-107

108 FISIOLOGIA ARTICLLAR

OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FMUR

o aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fmur como se fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A trclea femoral e a incisura intercondiliana (fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal vertical profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza. Desta forma, a fora do quadrceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora, se converte numa fora estritamente vertical.
Portanto, o movimento normal da patela sobre o fmur durante a flexo uma translao vertical ao longo da garganta da trclea e at a incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias). Assim, o deslocamento da patela de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo realizado com um giro sobre um eixo transversal; de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trs em posio de extenso (A), se orienta diretamente para cima quando a pate1a, no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexo extrema, sob os cndilos. Por conseguinte, se trata de uma translao circunferencial. Este deslocamento to importante s possvel porque a patela est unida ao fmur por conexes com comprimento suficiente. A cpsula articular forma trs fundos de saco profundos ao redor da patela (fig. 2-111): por cima, o fundo de saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os fundos de saco ltero-patelares (Lp). Quando a patela se desliza por baixo dos cndilos de A a B, os trs fundos de saco se abrem: graas profundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a distncia XX' pode transformar-se em XX" (ou seja, quatro vezes mais); e graas profundidade dos fundos de saco ltero-patelares, a distncia YY' pode transformar-se em YY" (ou seja, duas vezes mais). Quando a inflamao une as duas lminas dos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fmur (XX' e YY' se tornam inextensveis) e no po-

de deslizar-se pelo seu canal: esta retrao capsular uma das causas da rigidez do joelho em extenso aps traumatismos ou infeces. Na sua "descida" a pate1a acompanhada pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa da posio ZT posio ZZ", modificando 1800 a sua orientao. Quando a pate1a "ascende", o fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a trclea, se algumas fibras separadas da face profunda do crural no lhe puxassem para cima, e que fo.rmam o chamado msculo subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco subquadricipital. Normalmente, a patela s se desloca de cima para baixo e no transversalmente. De fato, a patela est muito bem encaixada (fig. 2-113) na sua fenda pelo quadrceps, mais quanto maior a flexo (a); no fim da extenso (b), esta fora de coaptao diminui e em hiperextenso (c) inclusive tem a tendncia a inverter-se, isto , a descolar a pate1a da trclea. Neste momento (d), tem tendncia a deslocar-se para fora, porque o tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ngulo obtuso aberto para fora. O que impede realmente a luxao da patela para fora (fig. 2-114) a face externa da trclea muito mais proeminente do que a interna (diferena = e). Se, devido a uma malformao congnita (fig. 2-115), a face externa est menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que a interna), a pate1a no est suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extenso completa. Este o mecanismo da luxao recidivante da pate/a. A toro externa da tbia debaixo do fmur, assim como o genu valgo, ao fechar o ngulo entre o tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar, aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da pate1a. Estes so fatores de luxao e de subluxao externas, de condromalacia patelar e de artrose fmoro-patelar externa.

Fig.2-112

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Fig.2-115
c
d

Fig.2-113

110 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS LIGAES FMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) est envolvida por uma cartilagem muito espessa (4 a 5 mm), principalmente no nvel da crista mdia: a cartilagem de maior espessura de todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas considerveis presses (300 kg, sem mencionar os halterofilistas!) que se exercem neste nvel durante a contrao do quadrceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemos umas escadas ou quando ficamos de p estando agachados. De um lado e do outro da crista mdia existem duas faces articulares cncavas em ambos os sentidos: a face externa, em contato com a superfcie externa abaulada da trclea; a face interna, em contato com a superfcie abaulada interna; esta ltima face se subdivide, por uma crista oblqua pouco proeminente, numa face principal e uma face acessria, situada no ngulo spero-interno e que se articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexo mxima.
-

90 (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulao em toda sua extenso. Estas radiografias em incidncias fmoropatelares permitem apreciar: - o centrado da patela, principalmente na radiografia com flexo de joelho a 30 (A), por correspondncia entre a crista patelar e a garganta troclear, e pelo transbordamento do ngulo externo da patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxao externa.
a diminuio da espessura da interlinha, principalmente na sua parte externa, em comparao com o lado supostamente sadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses j "avanadas", uma eroso cartilaginosa pode ser observada; a densificao ssea subcondral na face

externa, que representa uma sndrome de hiperpresso externa;


um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relao garganta da trclea; este sinal s pode ser visto nas radiografias com flexo do joelho de 30 (A) e de 60 (B); representa uma toro externa da tbia para baixo do fmur nas subluxaes e nas hiperpresses externas.

Durante o seu deslocamento vertical ao longo da trclea quando se realiza uma flexo (fig. 2-117), a patela entra em contato com a trclea pela sua parte inferior em extenso mxima, pela sua parte mdia em flexo de 30 e pela sua parte superior e a face spero-externa em flexo mxima. Observando a topografia das leses cartilaginosas, possvel conhecer o ngulo crtico de flexo, e vice-versa, apontando o ngulo de flexo dolorosa para prever o surgimento de leses. At agora, as conexes da articulao fmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidncia axial da patela" ou tambm "em incidncia fmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30 (A), 60 (B) e

Atualmente, graas ao escaner, cortes da articulao fmoro-patelar em mxima extenso e inclusive em hiperextenso podem ser realizados, o que era impossvel com a radiografia; isto permite observar a subluxao externa da patela no momento em que a fora de coaptao nula ou negativa, permitindo assim reconhecer as instabilidades fmoro-patelares menores. Quanto artroscopia, ela permite diagnosticar as leses cartilaginosas fmoro-patelares que no aparecem nas radiografias em incidncia axial e os desequilbrios dinmicos.

2. MEMBRO INFERIOR 111

Fig.2-116

Fig.2-117

Fig.2-118

112 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TBIA

Pode-se-ia imaginar a patela aderi da tbia para formar um olcrano (fig. 2-119) como no cotovelo. Esta disposio impediria qualquer movimento da pateIa sobre a tbia e limitaria de modo notvel a sua mobilidade, impedindo qualquer movimento de rotao axial. De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tbia, dependendo se realiza flexo-extenso ou rotao axial. Nos movimentos de flexo-extenso (fig. 2-120), a patela se desloca no plano sagital. A partir da sua posio em extenso (A), ela recua deslocando-se ao longo de um arco de circunferncia cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tbia (O) e cujo raio igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo tempo, bascula 35 sobre si mesma, de forma que sua face posterior, orientada para trs, se orienta para trs e para baixo durante a flexo mxima (B). De modo que realiza um movimento de translao circunferencial, com relao tbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trs (D) do ponto de contato dos cndilos nas glenides e, por outro, a reduo da distncia (R) da pateIa ao eixo de flexo-extenso (+). Nos movimentos de rotao axial (figs. 2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela com respeito tbia se realizam no plano frontal. Em rotao neutra (fig. 2-121), a direo do ligamento menisco-patelar ligeiramente oblqua para baixo e para fora. Durante a rotao interna (fig. 2-122), o fmur gira em rotao externa com relao tbia, deslocando a patela para fora: o ligamento menisco-patelar fica oblquo para baixo e para dentro. Durante a rotao externa (fig. 2-123), acontece o contr-

rio; o fmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblquo para baixo e para fora, porm mais oblquo para fora que na rotao neutra. Conseqentemente, os deslocamentos da patela com relao tbia so indispensveis tanto para os, movimentos de fiexo-extenso quanto para os de rotao axial. Graas a um'modelo mecnico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a patela amolda a trclea e o perfil anterior dos cndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela est unida tbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fmur pelas asas patelares (ver pgina seguinte). Quando os cndilos realizam seu movimento sobre as glenides no percurso da flexo do joelho, a face posterior da patela, arrastada por suas conexes ligamentares, gera geometricamente o perfil anterior dos cndilos representado pela curvatura envolvente das sucessivas posies da face posterior da patela. O perfil anterior dos cndilos depende essencialmente das conexes mecnicas da pateIa e da sua disposio, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. J citamos anteriormente (pg. 92) de que maneira o perfil cndilo-troclear est literalmente "fabricado" pela tbia e a patela, unidas ao fmur pelo sistema de cruzados por uma parte, e pelo ligamento e as asas patelares por outra. Certas intervenes cirrgicas, ao transpor a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexes entre a patela e a trclea, e principalmente os componentes de coaptao e subluxao externa, o que explica que eles se pratiquem nas sndromes patelares.

2. MEMBRO INFERIOR

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Fig.2-120

Fig.2-122

Fig.2-121

114 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO


A estabilidade da articulao do joelho depende de ligamentos poderosos, que so os ligamentos cruzados e laterais. Os ligamentos laterais reforam a cpsula articular pelo seu lado interno e externo. Eles asseguram joelho em extenso. a estabilidade lateral do est separado da face perifrica do menisco externo pela passagem do tendo do poplteo,que participa no que alguns autores denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE; oblquo para baixo e para trs; de forma que a sua direo Sy cruza no espao com a direo do ligamento lateral interno (seta B).

O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se estende da face cutnea do cndilo interno at a extremidade superior da tbia (LU): sua insero tero-superior da linha dos cndi10 (ver superior se situa na parte psda face cutnea, atrs e acima centros da curvatura (XX') do pg. 90);

Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) esto desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e as asas patelares (3'e 4) que mantm a patela ligada trclea femoral. Os ligamentos laterais se contraem durante a extenso (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexo (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferena de comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extenso e a flexo, alm da obliqidade para diante e para baixo que um pouco mais acentuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tambm se pem em evidncia uma diferena de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna mudana de direo: de ser oblquo para baixo e para trs, ele passa a ser oblquo para baixo e ligeiramente para diante. A mudana de tenso dos ligamentos pode ser facilmente ilustrada por um modelo mecnico (fig. 2-130): uma cunha C se desliza da posio I 2 numa prancha B, esta cunha est encaixada num "estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente elstico, se contrai e adquire um novo comprimento ab', a diferena de comprimento e corresponde diferena de espessura da cunha entre as duas posies 1 e 2. Quanto ao joelho, medida que a extenso se completa, o cndilo se interpe, como uma cunha, entre a glenide e a insero superior do ligamento lateral. O cndilo desempenha a funo de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente, de trs para diante, e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos centros da curvatura. A flexo de 30 que distende os ligamentos laterais a posio de imobilizao aps a sutura dos ligamentos laterais.

sua insero inferior se situa atrs da zona de insero dos msculos da "pata de ganso", sobre a face interna da tbia; suas fibras anteriores so diferentes da cpsula e compem o seu fascculo superficial; suas fibras posteriores, que seguem as anteriores, se confundem mais ou menos com a cpsula, formando uma lmina triangular de vrtice posterior; este feixe profundo contm inseres muito prximas face perifrica interna do menisco interno na sua face profunda, constituindo assim um ponto de unio essencial, que alguns autores denominam o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI;

-. sua direo oblqua para baixo e para diante; portanto, cruzada no espao com a direo do ligamento lateral externo (seta A). O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se estende da face cutnea do cndilo externo at a cabea da fbula (LLE): sua insero superior est localizada acima e atrs da linha dos centros da curvatura (yy') do cndilo externo; sua insero inferior se localiza na zona anterior da cabea da fibula; no interior da zona de insero do bceps; se diferencia da cpsula em todo seu trajeto;

2. MEMBRO INrERIOR

115

Fig.2-124

Fig.2-125

Fig.2-130

Fig.2-127

Fig.2-126

Fig.2-128

Fig.2-129

116

FISIOLOGIA

ARTICULAR

A ESTABILIDADE

TRANSVERSAL DO JOELHO

o joelho est sujeito a importantes foras laterais e a estrutura das extremidades sseas (fig. 2-131) representa estas violncias mecnicas. Do mesmo modo que na extremidade superior do fmur, se encontram sistemas de trabcuIas sseas que constituem as linhas de fora mecnica:
a poro inferior do fmur est estruturada por dois sistemas trabeculares: um deles se inicia na cortical interna e se expande ao cndilo do mesmo lado (fibras de compresso) e ao cndilo contralateral (fibras de trao); e o outro sai da cortical externa e fica numa disposio simtrica; ele um sistema de trabculas horizontais que une ambos os cndilos; a poro superior da tbia possui uma estrutura semelhante, com dois sistemas que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenide do mesmo lado (fibras de compresso) e da glenide contralateral (fibras de trao); com trabculas horizontais que unem ambas as glenides.

10

(a) aberto para dentro. O sistema ligamentar interno o que norn1almente se ope a este deslocamento. Quanto mais acentuado o valgo (fig. 2-133), mais frte o componente transversal (t): para uma direo F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo), o componente transversal t2 duas vezes maior que no caso de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Da se deduz que quanto mais acentuado seja o valgo, mais ele necessita do sistema ligamentar interno e maior a tendncia a acentuar-se.

Nos traumatismos das faces laterais do joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tbia. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e determina em primeiro lugar uma fratura completa do plat tibial interno (1), e tambm uma ruptura do ligamento lateral externo (2), se a fora no est esgotada. Quando o ligamento o primeiro em romper-se, no se produz a fratura do plat tibial. Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-135), como no caso de um choque ocasionado por um pra-choques de um carro, em primeiro lugar, o cndilo externo se desloca ligeiramente para dentro, para introduzir-se depois na glenide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do plat tibial: desta forma, se produz uma fratura mista (afundamento-separao) do plat tibial externo.

Devido inclinao do eixo femoral para baixo e para dentro, a fora (F) que vai para a poro superior da tbia no totalmente vertical (fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta numa fora vertical (v) e em outra transversal (t) dirigida horizontalmente para dentro. Ao deslocar a articulao para dentro, este componente (t) tem a tendncia a acentuar o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ngu-

2. MEMBRO INFERIOR

117

Fig.2-131 Fig.2-132

Fig.2-133

Fig.2-135

118 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO


(continuao) Durante a marcha e a corrida, o joelho est continuamente submetido a foras laterais. Em alguns casos, o corpo est em desequilbrio interno sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o que provoca um aumento do valgo fisiolgico e uma abertura da inter1inha para dentro. Se a fora transversal muito importante, o ligamento lateral interno se rompe (fig. 2-137): o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno ( necessrio reforar esta,afirmao destacando que uma entorse grave nunca o resultado de uma simples posio de desequi1brio, para que isto acontea necessrio um choque violento). No outro sentido, um desequilbrio externo sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e a abrir a interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento, o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): a entorse grave do ligamento lateral externo. Quando existe uma entorse grave do joelho, os movimentos de lateralidade que se realizam ao redor de um eixo ntero-posterior podem aparecer. A explorao destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em mxima extenso como em ligeira flexo e sempre se compara com o lado supostamente normal. Estando o joelho em extenso (fig. 2"141), ou at mesmo em hiperextenso, o peso do membro o desloca nesta direo: um movimento de lateralidade externa, ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2137) e das formaes fibroligamentares localizadas atrs; se trata da convexidade condiliana interna e do PAPI; o movimento de lateralidade interna, ou em varo, representa uma ruptura associada do ligamento lateral externo (fig. 2-138) e das formaes fibro1igamentares posteriores, principalmente a convexidade condiliana externa. tendidas pelos primeiros graus de flexo. O fato de que no se pode estar seguro da posio em que se realizaram as radiografias faz com que no seja fidedigno o diagnstico radiolgico da oscilao da interlinha interna em va1go forado ou da oscilao externa em varo. Na verdade, francamente difcil conseguir um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma explorao vlida. Isso indica o carter quase obrigatrio de uma explorao com anestesia geral. A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulao. De fato, a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se s foras laterais que o solicitam continuamente (figs. 2-136 e 2-138). Nas foras laterais bruscas da corrida e da marcha, os ligamentos laterais no so os nicos que asseguram a estabilidade do joelho; eles esto reforados pelos msculos que constituem ligamentos ativos autnticos e que so os principais responsveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140). O ligamento lateral externo (LLE) est muito reforado pela banda de Maissiat (BM), contrada pelo tensor dafscia lata - esta contrao aparece no esquema 2-138. O ligamento lateral interno (LU) tambm est reforado pelos msculos da "pata de ganso": sartrio (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri) - a contrao do sartrio pode ser observada no esquema 2-136. Portanto, os ligamentos laterais esto "protegidos" por tendes consistentes. Eles tambm esto reforados pelo quadrceps cujas expanses diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulao, uma camada fibrosa. As expanses diretas se opem oscilao da interlinha do mesmo lado, e as expanses cruzadas impedem a oscilao do lado oposto. Cada msculo age sobre a estabilidade da articulao em ambos os sentidos graas a estes dois tipos de expanses. De forma que se pode entender perfeitamente a importncia da integridade do quadrceps para garantir a estabilidade do joelho e, inversamente, as alteraes da esttica ('joelho que se afrouxa") que so o resultado de uma atrofia do quadrceps.

Com o joelho flexionado 10 (fig. 2-142), os mesmos movimentos anormais representam uma ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente, visto que as convexidades condilianas esto dis-

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119

Ed

Ec

Fig.2-140

@
Fig.2-136 Fig.2-138

Fig.2-139

Fig.2-142 Fig.2-141

120 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR

DO JOELHO

A estabilidade do joelho totalmente diferente se est ligeiramente flexionado ou se est em hiperextenso. Em alinhamento normal com ligeira fiexo (fig. 2-143), a fora que representa o peso do corpo passa por trs do eixo de flexo-extenso do joelho e a flexo tem a tendncia a aumentar por si mesma se a contrao esttica do quadrceps no intervm; portanto, nesta posio, o
quadrceps indispensvel para a posio de p.

fibrosos. A cada lado, da face aos cndilos, um engrossamento da cpsula forma os capas condilianas (1), na face posterior, onde se inserem fibras dos gmeos. Partindo da estilide fibular, se expande um leque fibroso, o ligamento poplteo arqueado, no qual dois fascculos podem ser distinguidos: o fascculo externo, ou ligamento lateral externo curto de Valois, cujas fibras finalizam n capa condiliana externa (2) e no sesamide do gmeo externo, ou fabela (3), tambm nesta camada; o fascculo interno, que se expande em forma de leque para dentro e cujas fibras inferiores (4) constituem o ligamento poplteo arqueado, arcada onde o poplteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulao; constituindo assim a margem superior do orifcio de penetrao deste msculo atravs da cpsula.

Pelo contrrio, se o joelho se coloca em hiperextenso (fig. 2-144), a tendncia natural ao aumento da citada hiperextenso fica rapidamente bloqueada pelos elementos cpsulo-ligamentares posteriores (em preto), e possvel manter a posio de p sem a interveno do qltadrceps: se

trata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias do quadrceps necessrio acentuar o gemi recurvatum para que o paciente possa estar de p ou caminhar. Quando o joelho est em hiperextenso (fig. 2-145), o eixo da coxa oblquo para baixo e para trs, e a fora f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do corpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal (h), que se dirige para trs e que tem a tendncia a acentuar a hiperextenso: quanto mais -oblqua para trs seja a fora f, mais importante ser este vetor (h) e mais solicitados estaro os elementos do plano fibroso posterior; um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os ligamentos e se agrava a si mesmo. Embora no se encontre um obstculo rgido como o caso do olcrano no cotovelo, a limitao da hiperextenso dojoelho de uma eficcia extrema (fig. 2-146). Esta limitao depende, essencialmente, de elementos cpsulo-ligamentares e de elementos musculares acessrios. Os elementos cpsulo-ligamentares contm: o plano fibroso posterior da cpsula (fig.2-147); os ligamentos laterais e o cruzado pstero-interno (fig. 2-148).

No lado interno, o plano fibroso capsular est reforado pelo ligamento poplteo oblquo (5), constitudo pelo fascculo recorrente, separado do lado externo do tendo do semimembranoso (6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela. Todas as formaes do plano fibroso posterior entram em tenso na hiperextenso (fig. 2-148), principalmente as capas condilianas (1). J vimos anteriormente que a extenso provoca a tenso do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). O ligamento cruzado pstero-interno (9) tambm entra em tenso durante a extenso. De fato, fcil constatar que as inseres superiores (A, B, C) destes elementos se projetam para diante durante a hiperextenso, ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posio o cruzado ntero-externo. Por ltimo, os fiexores (fig. 2-149) so fatores ativos de limitao: os msculos da "pata de ganso" (10) que passam por trs do cndilo interno, o bceps (11) e tambm os gmeos (12) na medida em que estejam tensos pela flexo dorsal da articulao tbio-tarsiana.

A parte posterior da cpsula articular (fig. 2-147) reforada por potentes elementos

2. MEMBRO INFERIOR 121

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Fig.2-148

Fig.2-149

122

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DEFESAS PERIFRICAS

DO JOELHO

As diferentes estruturas cpsulo-ligamentares, descritas at agora de maneira analtica, se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as defesas perifricas do joelho (fig. 2-150). Neste corte transversal do joelho, no nvel da interlinha, se podem reconhecer: por dentro, a glenide interna (1), com o menisco interno (2); por fora, a glenide externa (3), com o menisco externo (4), unido pela frente com o interno pelo ligamento jugal (5); pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7), e a insero anterior do LCAE (8); por trs, a insero posterior do LCPI (9).

a camada fibrotendinosa pstero-externa ou PAPE, bastante menos potente que a interna, visto que o merusco externo, neste nvel, est separado da cpsula e do LLE pela passagem do tendo do poplteo (19) que se insere no cndilo externo. Contudo, este tendo tambm tem uma expanso meniscal (20) que mantm a parte posterior do menisco externo. O reforo fibroso se completa com o ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da convexidade condiliana externa. a camada fibrotendinosa ntero-externa (PAAE) constituda pela'banda de Maissiat (22), que envia uma expanso (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a parte externa do aparelho extensor.

a camada fibrotendinosa

ntero-interna

(PAAI)

constituda pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos

Trs formaes principais so responsveis pelas defesas perifricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento lateral externo e o plano cpsulo-fibroso posterior: o ligamento lateral interno (10) apresenta, segundo F. Bonnel, um impedimento ruptura de 115 kg/cm' e uma deformao ruptura de 12,5%: o ligamento lateral externo (11) apresenta um impedimento ruptura de 276 kg/cm' e uma deformao ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente, mais resistente e mais elstico que o interno; o plano cpsulo-fibroso posterior est formado pela convexidade condiliana interna (12), a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamide ou fabela (14) e os reforos: o ligamento poplteo oblquo (15) e o ligamento poplteo arqueado (16).

(25), reforadas pela expanso do tendo do sartrio (26) que se insere na margem interna da patela. Os msculos periarticulares tambm partiCIpam nas defesas perifricas do joelho: com a sua contrao perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e na previso dos possveis problemas que o crtex cerebral antecipa, eles se opem s distorses articulares, sendo uma ajuda indispensvel para os ligamentos que s podem reagir passivamente. Entre estes msculos, o mais importante o quadrceps, sem o qual no vel nenhuma estabilidade no joelho; pela sua potncia e sua perfeita coordinao, inclusive capaz, em certa medida, de compensar as claudicaes ligamentares. O seu bom trofismo uma condio imprescindvel para o sucesso de qualquer interveno cirrgica. Sabemos que ele muito propenso a atrofiar-se e difcil de recuperar, ento conclumos que ele merece uma grande considerao por parte dos cirurgies e dos fisioterapeutas. No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendo terminal do deltide glteo. No lado pstero-interno se localizam o semimembranoso (16) e os msculos da "pata de ganso": o sartrio (27), o reto interno (28) e o sernitendinoso (29). No lado pstero-externo se situam dois msculos: o poplteo (19), cuja fisiologia ser analisada mais adiante, e o bceps (30), cujo potente tendo refora o LLE. Finalmente, por trs, o espao est ocupado pelos gmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gmeo interno (31), cuja lmina tendinosa de insero cruza em forma de X alongada o tendo do semimembranoso atravs da bolsa serosa do gmeo interno e do semimembranoso (32), comunica, amide, com a sinovial articular; o gmeo externo (33), cuja lmina tendinosa de insero cruza da mesma maneira o tendo do bceps, porm sem interposio da bolsa serosa.

As formaes acessrias constituem quatro camadas fibrotendinosas de resistncia e importncia diferentes: a camada fibrotendinosa pstero-interna a mais importante. F. Bonnel denomina ncleo fibrotendinoso, o que sem dvida alguma correto no caso do psterointerno, porm de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet destaca um ponto de ngulo pstero-interno, abreviado PAPI, o que representa um aspecto mais cirrgico que anatmico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa psterointerna, situada detrs do LU, constituda por: fibras mais posteriores do LU (10 bis), margem interna da convexidade condiliana interna (12), dois prolongamentos do tendo do sernimembranoso (16), o fascculo refletido (17) que percorre a margem infraglenide interna e a expanso meniscal (18), que se fixa na periferia posterior do menisco interno, da qual constitui um ponto importante de insero.

2. MEMBRO INFERIOR 123

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Fig.2-150

124 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO


Quando se abre pela frente a articulao do joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se que os ligamentos cruzados esto situados em pleno centro da articulao, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana. O primeiro que se encontra o ligamento cruzado ntero-externo (1), cuja insero tibial (5) se localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superf" cie pr-espinhal, ao longo da glenide interna, entre a insero do como anterior do menisco interno (7) pela frente e a do menisco externo (8) por trs (ver tambm a figo 2-73). O seu trajeto oblquo para cima, para trs e para fora e sua insero femoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere) sobre a face axial do cndilo externo, no nvel de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem, na parte mais posterior desta face (ver figo 2-77). O ligamento ntero-extemo o mais anterior sobre a tbia e o mais externo sobre o fmur, fazendo jus ao nome que o identifica, de maneira que prefervel seguir denominando-o ntero-externo e no simplesmente anterior, como se faz na atualidade. Descrevem-se trs fascculos: o fascculo ntero-interno: o mais longo, o primeiro que se localiza e o mais exposto aos traumatismos; ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere) a margem posterior do plat tibial (ver tambm figo 2-73). A insero tibial do cruzado pstero-interno est localizada bem para trs (fig. 2-152) da insero dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do pstero-interno oblquo para diante, para dentro e para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90). Sua insero femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere), e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a face axial do cndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, numa zona de insero alongada horizontalmente (ver tambm figo 2-76). O ligamento pstero-interno o mais posterior sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur, por isso merece a sua denominao. De forma que mais correto denomin-Io pstero-interno. Descrevem-se quatro fascculos: o fascculo pstero-externo: o mais posterior sobre a tbia e o mais externo sobre o fmur; o fascculo ntero-interno: o mais anterior sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur; o fascculo anterior constante; de Humphrey, in-

--'-'o fascculo pstero-externo: oculto pelo anterior, o que persiste nas rupturas parciais; - o fascculo intermdio. Em conjunto, na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo, visto que suas fibras mais anteriores sobre a tbia apresentam as inseres mais inferiores e mais anteriores no fmur, e suas fibras mais posteriores sobre a tbia se inserem na parte mais superior do fmur, embora todas as suas fibras no tenham o mesmo comprimento. Segundo F. Bonnel, o comprimento mdio das fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim sendo, existe uma grande diferena dependendo da localizao das fibras. O ligamento cruzado pstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana, por trs do ligamento cruzado ntero-externo (fig. 2-151). A sua insero tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte mais posterior da superfcie retroespinhal; inclusive

o fascculo meniscofemoral de Wrisberg (3), que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente com ele na face axial do cndilo interno. Existe, s vezes, um equivalente desta mesma disposio para o menisco interno (fig. 2-152): algumas fibras (12) do LCAE se inserem no como anterior do menisco interno, prximo insero do ligamento transverso (11).

Os ligamentos transversos esto em contato um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados perto da sua insero femoral seccionados) por sua margem axial, enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. Estes ligamentos no esto livres no interior da cavidade articular, mas esto recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im" portantes conexes com a cpsula, como veremos na pgina seguinte.

2. MEMBRO INFERIOR

125

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Fig.2-151

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Fig.2-155

Fig.2-154 8

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Fig.2-152

126 FISIOLOGIA ARTICULAR

RELAES DA CPSULA E DOS LIGAMENTOS

CRUZADOS

Os ligamentos cruzados estabelecem conexes to ntimas com a cpsula articular que poderia dizer-se que na realidade eles so espessamentos da cpsula articular, e que, como tais, so parte integrante dela. Na pgina 98 vimos como a cpsula penetra na incisura intercondiliana para formar um septo duplo no eixo da articulao. Por comodidade, dizemos que a insero tibial da cpsula (fig. 2-156) deixava as inseres dos ligamentos cruzados fora da articulao, quando na realidade a insero da cpsula passa pela insero dos ligamentos cruzados. Simplesmente, a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cpsula e, portanto, no interior do septo duplo. Em vista pstero-interna (fig. 2-157), aps ter sido removido o cndilo interno e seccionado parte da cpsula, o ligamento cruzado ntero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado pstero-interno no pode ser visto no desenho). Em vista pstero-externa (fig. 2-158) nas mesmas condies que a anterior, o ligamento cruzado pstero-interno aparece "incrustado" na lmina interna do septo capsular.

Em corte vrtico-frontal (fig. 2-156), que passa pela parte posterior dos cndilos, pode-se observar a diviso da cavidade articular em compartimentos (o fmur e a tbia se separaram artificialmente): o septo capsular, reforado pelos ligamentos cruzados na parte central, e separando a cavidade em duas metades, externa 0 interna; este septo prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pg. 100); - cada uma das duas metades da articulao est separada, por sua vez, pelos meniscos em dois espaos, o superior ou suprameniscal, que corresponde interlinha fmoro-meniscal, e o interior ou inframeniscal, que corresponde interlinha tbio-meniscal.

necessrio destacar que nem todas as fibras cruzadas tm o mesmo comprimento, nem a mesma orientao (ver tambm figo 2-159): portanto, durante os movimentos no se contraem todas simultaneamente (ver pg. 130).
Alm disso, estes esquemas permitem destacar as capas condilianas, intactas no cndilo interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no cndilo externo (fig. 2-157).

A presena dos ligamentos cruzados o que modifica profundamente a estrutura desta articulao troc1ear (do ponto de vista mecnico no tem nenhum sentido denomin-Ia bicondiliana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como posio de partida sua posio mdia (1), comea horizontalizando-se (2) sobre o plat tibial durante a flexo de 45-50, at alcanar a sua posio mais elevada (3) na flexo mxima; quando desce, se aloja na incisura interespinhosa, como se o plat das espinhas tibiais estivesse "serrado", como quando cortamos po (destaque). O LCPI (fig. 2-160), no percurso da extenso (A) flexo mxima (B), varre um setor muito mais importante (aproximadamente 60) que o LCAE e, com relao ao fmur "secciona" a incisura intercondiliana, separando as duas convexidades da trc1ea fisiolgica constituda pelos dois cndilos.

2. MEMBRO INFERIOR

127

Fig.2-157 Fig.2-156

Fig.2-160

128 FISIOLOGIA ARTICULAR

DIREO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS

Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espao, um com relao ao outro. No plano sagital (fig. 2-162) esto cruzados (fig. 2162), o ntero-externo (LCAE) oblquo para cima e para trs, enquanto o pstero-interno oblquo para cima e para diante. As suas direes tambm esto cruzadas no plano frontal (fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inseres tibiais (pontos pretos) esto alinhadas no eixo ntero-posterior (seta S), enquanto as suas inseres femorais esto a 1,7 cm de distncia: conseqentemente, o pstero-interno oblquo para cima e para dentro e o ntero-externo oblquo para cima e para fora. Pelo contrrio, no plano horizontal (ver figo 2-185) eles so paralelos e entram em contato entre si atravs da sua margem axial. Os ligamentos cruzados no esto somente cruzados entre si, mas tambm esto cruzados com o ligamento lateral do lado homlogo. Assim sendo, o cruzado ntero-externo se cruza com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o cruzado pstero-interno com o ligamento lateral interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternncia regular na obliqidade dos quatro liga-

mentos quando eles so considerados dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.

por or-

~xiste uma diferena de inclinao entre os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o joelho em extenso, o ligamento cruzado nteroexterno (LCAE) mais vertical, enquanto o pstero-interno (LCPI) mais horizontal; acontece o mesmo com a direo geral das zonas de insero femorais: a do pstero-interno horizontal (b), enquanto a do ntero-externo vertical (a). Uma norma mnemotcnica lembra este fato graas ao adgio clssico: "O externo est em p quando o interno est deitado." Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o LCPI, horizontalizado durante a extenso, se endireita verticalmente, descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCAE se endireita pouco. A relao de comprimento entre ambos os ligamentos cruzados varia, dependendo de cada indivduo, porm, junto com as distncias dos pontos de insero tibiais e femorais, constitui a caracterstica prpria de cada joelho, visto que determina entre outras, como j vimos, o perfil dos cndilos.

2. MEMBRO mFERIOR

129

LCPI

Fig.2-163 Fig.2-161
LLE LCAE

LCPI

LU

Fig.2-165

Fig.2-166

130 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS


Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares, fixas por inseres pontudas. Isto s verdadeiro numa primeira aproximao e tem a vantagem de esclarecer a ao geral de um ligamento, porm em nenhum caso permite conhecer as suas reaes finas. Por este motivo, necessrio levar em conta trs fatores: 1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO A espessura e o volume do ligamento so diretamente proporcionais sua resistncia e inversamente proporcionais s suas possibilidades de alongamento, podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar. 2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO Devido extenso das inseres, nem todas as fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqncia importante: no se solicita cada fibra ao mesmo tempo. Como no caso das fibras musculares, se trata de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares durante o movimento, o que faz variar a sua elasticidade e a sua resistncia. 3. A EXTENSO E A DIREO DAS INSERES De fato, as fibras no so sempre paralelas entre si, se organizam muito amide segundo planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos, porque as linhas de insero no so paralelas entre si, mas sim, com freqncia, oblquas ou perpendiculares no espao; alm disso, a direo relativa das inseres varia durante o movimento, o que contribui para "o recrutamento"; modificando a direo da ao do movimento, considerado globalmente. Esta variao na ao da direo do ligamento no se realiza somente no plano sagital, mas nos trs planos do espao, o que demonstra suas aes complexas e simultneas na estabilidade ntero-posterior, na estabilidade lateral e na estabilidade rotatria.

CRUZADOS

Assim sendo, a geometria dos ligamentos cruzados determina o perfil cndilo-troclear no plano sagital e tambm nos outros dois planos do espao. Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ntero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfcies articulares em,contato. A sua funo pode ser ilustrada com um modelo mecnico' (fig. 2-167) fcil de realizar: duas tbuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um lado de uma delas ao lado oposto da outra, de forma que podem bascular uma com relao outra, ao redor de duas chameiras: quando a se confunde com c, e b se confunde com d, porm impossvel o deslizamento de uma sobre a outra. Os ligamentos cruzados do joelho tm uma montagem e um funcionamento semelhantes, com a diferena de que no existem apenas dois pontos de chameira, mas uma srie de pontos alinhados sobre a curvatura do cndilo. Como acontece no modelo, o deslizamento ntero-posterior impossvel. Seguindo com a demonstrao, os ligamentos esto representados de forma linear (LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas; nas maiores esto representadas as fibras extremas e mdias, assim como as linhas de insero. Partindo da posio de alinhamento normal (fig. 2-168), ou de uma flexo mnima de 30 (fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados esto contrados igualmente, a flexo faz bascular a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No esquema mais completo (fig. 2-171) com flexo de 60, a tenso das fibras elementares de cada um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.

2. MEMBRO INFERIOR 131

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Fig.2-167

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Fig.2-168 Fig.2-169

Fig.2-170

132

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO

MECNICA

DOS LIGAMENTOS
(continuao)

CRUZADOS

A partir do momento em que a flexo aumenta at 90 (fig. 2-172) e depois at 120 (fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se pode observar que as fibras mdias e inferiores do LCAE esto distendidas (-), enquanto as fibras ntero-superiores so as nicas que esto tensas (+); pelo contrrio, no caso do LCPI as fibras pstero-superiores esto pouco distendidas (-), enquanto as fibras ntero-inferiores esto tensas (+). O cruzado pstero-interno est tenso em flexo. Em extenso e hiperextenso (fig. 2-175), com relao posio de partida (figs. 2-176 e 2-177), todas as fibras do LCAE esto, pelo contrrio, tensas (+), enquanto s as fibras pstero-superiores do LCPI esto tensas (+); por outro lado,

em hiperextenso (fig. 2-178), o fundo da incisura intercondiliana c se apia sobre o LCAE que se contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ntero-externo est tenso em extenso e um dos freios da hiperextenso. Ento, os trabalhos recentes de F. Bonnel confirmam o que pensava Strasser (1917); quem, graas a um modelo mecnico, descobriu que o LCAE est tenso na extenso e o LCPI na flexo. Contudo, uma anlise mais minuciosa das condies mecnicas confirmam que Roud (1913) tambm estava certo, visto que pensava que os cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. por causa do seu comprimento diferente. Como acontece amide em biomecnica, duas propostas aparentemente contraditrias podem ser certas simultaneamente e no se exc1uirem.

2. :-'JEMBRO INFERIOR

133

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Fig.2-172

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I Fig.2-177

134

FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS


(continuao) Antes, analisando o movimento dos cndilos sobre as glenides (ver pg. 94), se pde constatar que este movimento combina rolamento e deslizamento; assim como o rolamento pode ser explica~ do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento numa articulao to pouco encaixada como o joelho? Certamente, intervm fatores ativos; os extensores puxam a tbia sobre ofmur para diante na extenso (ver pg. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o plat tibial se deslize para trs na tlexo; porm, quando os movimentos numa amostra anatmica so estudados, predomina o papel dos fatores passivos e, mais concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados solicitam aos cndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenides em sentido inverso ao do seu rolamento. Partindo (fig. 2-179) da extenso (I), se o cndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar posio II e a insero femoral b do cruzado ntero-externo ab deveria situar-se em b', descrevendo o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada na figura 2-108 (pgina 107), e causa das leses do como posterior do menisco interno. Contudo, o ponto b s pode deslocar-se ao longo de uma circunferncia de centro e e de raio ab (supondo que o ligamento seja inextensvel), a conseqncia que o trajeto real de b no bb', mas bb", o que corresponde posio m do cndilo, mais anterior que a posio II de comprimento e. Durante a flexo, o cruzado ntero-externo age dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o ligamento cruzado ntero-externo responsvel pelo deslizamento do cndilo para diante, associado ao seu rolamento para trs. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. 2-180) o papel do cruzado pstero-interno durante a extenso. Passando da posio I posio II por um rolamento simples, o ligamento pstero-interno cd desloca o cndilo para trs, a trajetria de sua insero femoral c no cc', mas sim cc" numa circunferncia de centro d e de raio dc. A conseqncia que o cndilo se desloca a um comprimento f para trs para situar-se numa posio m. Durante a extenso, o ligamento cruzado pstero-interno responsvel pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para diante.

CRUZADOS

Esta demonstrao se pode retomar graas a um modelo mecnico (ver modelo m no final deste volume), que faz reaparecer a tenso alternada dos ligamentos representados por elsticos. Os movimentos de gaveta so movimentos anormais de deslocamento ntero-posterior da tbia com respeito ao fmur. Exploram-se em duas posies: com o joelho tlexionado em ngulo reto e com o joelho ~m extenso mxima. Com o joelho fiexionado em ngulo reto (fig. 183): o paciente em decbito supino sobre um plano duro, o joelho que vai ser explorado em ngulo reto, o p apoiado sobre a mesa de exame; o examinador bloqueia o p do paciente sentando-se em cima dele, para a seguir segurar com ambas as mos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrando para trs explora uma gaveta posterior; esta explorao deve ser realizada com o p em rotao neutra - gaveta direta -, o p em rotao externa gaveta em rotao externa - e o p em rotao interna - gaveta em rotao interna -. prefervel esta terminologia denominao "gaveta rotatria externa ou interna", que tem implcita uma idia de rotao durante o movimento de gaveta. A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta por um deslocamento da tbia sobre o fmur para trs; devido a uma ruptura do cruzado pstero-intemo. A regra mnemotcnica simples: gaveta posterior = cruzado posterior. A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por um deslocamento para diante da tbia sobre o fmur devido ruptura do cruzado ntero-externo. Gaveta anterior = cruzado anterior. Com o joelho em extenso, uma mo segura a face posterior da coxa, enquanto a mo anterior, segurando a extremidade superior da perna, tenta mover a perna de diante para trs e vice-versa: o teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento para frente pode ser percebido, este "Lachmann anterior" a prova de uma ruptura do LCAE, associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa pstero-externa (PAPE); esta explorao complicada, visto que o movimento de escassa amplitude e, por conseguinte, difcil de se afirmar.

2. MEMBRO INFERIOR 135

Fig.2-180 Fig.2-179

Fig.2-182

Fig.2-181

Fig.2-183

136 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ESTABILIDADE ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO

Sabemos que os movimentos de rotao longitudinal do joelho s so viveis quando ele est flexionado. Contudo, na extenso mxima, a rotao longitudinal impossvel: ele est impedido pela tenso dos ligamentos cruzados e laterais. Em viso anterior do joelho em rotao neutra (fig. 2-184, as superfcies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal dos ligamentos), os ligamentos cruzados esto bem cruzados um com relao ao outro, e sua dupla obliqidade, bem visvel em vista de plano (fig. 2-185), faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro. Durante a rotao interna da tbia sobre o fmur (fig. 2-186, vista anterior), a direo dos ligamentos nitidamente mais cruzada no plano frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal (fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre si atravs da sua margem axial (detalhe); desta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig. 2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como as cordas de um "torniquete", conseguindo a aproximao das supeifes da tiNa e do fmur, embora a rotao interna se bloqueie rapidamente. Simultaneamente, como o centro desta rotao - marcado com uma cruz - (fig. 2-187) no coincide com o centro da articulao (de fato corresponde vertente interna da espinha tibial interna), este movimento distende o LCPI (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expanso para o como anterior do menisco interno, que se desloca para trs. Durante a rotao externa da tbia sobre o fmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos tm a tendncia a tornar-se paralelos (detalhe), enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista superior) esto mais cruzados, porm perdem o contato de sua margem axial, distendendo o "torniquete" e permitindo uma ligeira separao das superfcies articulares (fig. 2-193). Por conseguinte, a rotao externa no est limitada pela tenso dos ligamentos cruzados. Contudo, o fato de que o centro de rotao no coincida com o centro da articulao

(fig. 2-191) determina, por razes inversas rotao interna, uma distenso do LCAE (-) e uma tenso do LCPI (+) assim como do freio menisco-femoral (seta branca) que se insere no corno posterior do menisco interno, deslocando-o para diante. Os ligamentos cruzados impedem a rotao interna do joelho estendido. A rotao, interna contrai o LCAE e distende o LCPI. A rotao externa contrai o LCPI e distende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and Joint Surg., maro 68) analisaram a estabilidade rotatria dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores de futebol, que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotao externa. Estes autores demonstraram a funo relevante que desempenha a parte interna da cpsula: o seu tero anterior est excessivamente exposto ruptura se o traumatismo em valgo-rotao externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90; o seu tero posterior vulnervel sempre que o joelho esteja estendido; o seu tero mdio, assimilado a um fascculo profundo do ligamento lateral interno, se rompe quando o traumatismo ocorre com o joelho em tlexo de 30 a 90.

Alm disso, se o joelho est tlexionado em 90 ou mais, o ligamento cruzado ntero-externo comea a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotao externa, para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do cndilo externo se a rotao externa continua. Finalmente, a metade posterior do menisco interno, pelas suas conexes capsulares com a tbia, pode impedir, por si mesma, a rotao externa com o joelho tlexionado. Em concluso, um traumatismo em valgo-rotao externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e seguindo uma fora crescente: uma ruptura do tero anterior da cpsula; uma ruptura do ligamento lateral interno, comeando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais; uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo; uma desinsero do menisco interno.

Fig.2-185

Fig.2-189

Fig.2-193

Fig.2-190
~
J

Fig.2-192 Fig.2-188

\ Fig.2-191

138 FISIOLOGIA

ARTICULAR

A ESTABILIDADE

ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO


(continuao)

A funo dos ligamentos laterais na estabilidade rotatria do joelho pode ser explicada por razes simtricas. Em posio de rotao neutra (fig. 2-194, vista superior, cndilos transparentes), a obliqidade do LU para baixo e para diante, e do LLE para baixo e para trs, faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da poro superior da tbia. A rotao interna (fig. 2-195) se ope a este enrolamento, e diminui a obliqidade dos ligamentos laterais, embora sua tendncia seja a de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista pstero-intema: superfcies "separadas"); como b enrolamento diminui, as superfcies articulares

esto menos coaptadas pelos ligamentos laterais (fig. 2-197) - enquanto esto mais coaptadas pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distenso .dos ligamentos laterais compensado pela tenso dos cruzados. Ao contrrio; a rotao externa (fig. 2-198) aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual as superfcies articulares se aproximam (fig. 2-200) e se limita o movimento, enquanto os cruzados se distendem. Os ligamentos laterais limitam a rotao externa, os cruzados a rotao interna. A estabilidade rotatria do joelho em extenso est assegurada tanto pelos ligamentos laterais quanto pelos ligamentos cruzados.

2. MEMBRO INFERIOR

139

Fig.2-197

Fig.2-196

Fig.2-194

Fig.2-198

Fig.2-200

Fig.2199

140 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TESTES DINMICOS EM ROTAO INTERNA


Junto com os testes estticos de estabilidade do joelho, to clssicos como a explorao da lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes dinmicos de estabilidade (ou de instabilidade) que pretendem a apario de um movimento anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. Estes testes dinmicos de instabilidade so numerosos (cada escola de cirurgia do joelho prope mais um em cada congresso!), por isso necessrio tentar classific-los e, principalmente, destacar os mais significantes. O mais prtico classificar estes testes dinmicos em dois grupos: os testes em valgo-rotao interna e os testes em valgo-rotao externa. dilo femoral externo pular, literalmente, diante do plat tibia1 externo. para

Em primeiro lugar vamos analisar os testes dinmicos em valgo-rotao interna. O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot Shift Test o mais conhecido e utilizado. Pode ser explorado com o paciente em decbito supino (fig. 2-201) ou em inclinao de 45 (fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a mo que segura o p pela planta fora uma rotao interna, enquanto o prprio peso do membro aumenta um valgo no joelho. No segundo caso (fig. 2-202), a mo segura o p pela face anterior do tornozelo passando por trs dele e provocando uma rotao interna com a extenso do punho. A posio de partida do joelho a extenso (fig. 2-201), a mo livre empurra o joelho para diante para esboar a flexo e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo (fig. 2-202), para os 25-30, aps ter experimentado uma resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se aprecia e se observa o cn-

A positividade do teste de Mac-Intosh, ou seja, a existncia de um ressalto externo em rotao interna, diagnostica uma ruptura do LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotao interna, se o joelho est em extenso e rotao interna (fig. 2-203), o cndilo femoral externo se subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente posterior (1) da "lombada" da glenide externa; mantido nesta situao pelo tensor da fscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o cndilo sobre a glenide. Enquanto a fscia lata passa pela frente da lombada, o cndilo permanece bloqueado em subluxao posterior, porm quando se ultrapassa este ponto devido a uma ftexo crescente (fig. 2-204), o cndilo supera o vrtice (S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo LCPI. Um fato importante a sensao de ressalto que o paciente percebe espontaneamente. O jerk test de Hughston o inverso do MacIntosh. Explora-se tambm com o paciente em decbito supino simtrico (fig. 2-205) ou em um decbito intermdio (fig. 2-206), com uma inclinao de 45, com as mesmas posies das mos. A diferena est em que a posio de partida de flexo de 35-40 para estender de novo o joelho, mantendo a rotao interna do p e a limitao em valgo do joelho. O cndilo femoral externo parte, ento, de sua posio (fig. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenide externa, para "pular" bruscamente (1) em subluxao posterior, sem ficar retido pelo LCAE quando se aproxima extenso. A positividade do jerk test tambm indica uma ruptura do LCAE.

2. MEMBRO INFERIOR

141

Fig.2-201

Fig.2-205

Fig.2-202

Fig.2-206

142 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TESTES DINMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO NTERO-EXTERNO


(continuao)

Embora os testes de Mac- Intosh e de Hughston sejam os mais utilizados, os mais fceis de explorar e os mais fidedignos, no so os nicos que permitem diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE). Podem-se utilizar outros trs testes; se trata dos testes de Losee, de Noyes e de Slocum. O teste de Losee (fig. 2-207) se explora com o sujeito em decbito supino, o examinador segura o calcanhar com uma mo mantendo o joelho fiexionado em 30, com a outra mo mantm o joelho pela sua face anterior, enganchando o seu polegar na cabea da fbula. Simultaneamente realiza uma rotao externa com a primeira mo, o que impede qualquer subluxao posterior do cndilo externo, e um valgo com a outra mo; conduzindo o joelho em extenso relaxando a rotao externa - este ltimo ponto muito importante, visto que no caso contrrio seria em todos os casos negativo. Quando a extenso se completa, o polegar da mo que segura o joelho desloca a fbula para diante: quando o teste positivo, se produz um ressalto do plat tibial para diante ao final da extenso. O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion rotation drawer test, se explora tambm com o paciente em decbito supino, com o joelho fiexionado em 20 a 30 e rotao neutra, as mos do examinador se limitam a segurar a perna, e unicamente o peso da coxa o que provoca uma subluxao posterior do cndilo externo (1) e uma rotao externa do fmur. possvel reduzir esta subluxao empurrando a poro superior da tlia para trs (2), como quando se ex-

pIora uma gaveta posterior, da o nome ingls deste teste que indica tambm uma ruptura do LCAE. O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora com o paciente em decbito supino, semigirado para o lado oposto e com o membro a explorar sobre a mesa de exame; desta forma, quando o joelho est em extenso, o prprio peso da perna provoca um valgo automtico - rotao interna; o fato de no ter que segurar o membro de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas mos do examinador se colocam no nvel do joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma que se pode flexionar progressivamente, enquanto o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh, aparece um ressalto nos 30-40 de flexo, e como no teste de Hughston, se reproduz em sentido inverso quando o joelho se estende. Este teste de Slocum tambm diagnostica uma ruptura do LCAE. Embora os cinco testes sejam indicativos de uma ruptura do LCAE, existem duas circunstncias nas quais no so exatos: - no caso das adolescentes hiperlaxas: podem ser positivos sem existir uma ruptura do ligamento, da a necessidade de explorar tambm o lado oposto que pode ser tambm hiperlaxo; - uma leso importante da camada fibrotendinosa pstero-interna impede o bloqueio do cndilo externo sob a ao do valgo e pode dificultar a apario de um ressalto.

2. MEMBRO INFERIOR 143

Fig.2-207

Fig.2-208

Fig.2-209

__

n_

144 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TESTES DINMICOS EM ROTAO EXTERNA

A explorao de um joelho no seria completa sem os testes dinmicos em rotao externa, que procuram um ressalto externo em rotao externa. O teste em rotao externa, valgo e extenso ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) est constitudo pela mesma manobra que o teste de Mac-Intosh, no qual a rotao interna se substitui pela rotao externa da perna realizada pela mo que segura o p; partindo de uma flexo entre 60-90, a extenso progressiva combinada com uma presso contnua na face externa do joelho sempre consegue que a extenso no ultrapasse os 30 (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco do cndilo femoral externo para a pendente posterior da glenide tibial externa. De fato, quando o joelho est fiexionado, em rotao externa (fig. 2-212), o cndilo externo, que j no retido pela tenso do LCPI em rotao externa (RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente anterior da lombada da glenide externa (seta 1); durante a extenso progressiva (fig. 2-213), o tensor da fscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o cndilo e a glenide, embora o cndilo externo esteja deslocado para trs (fig. 2-212) na sua posio normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenide. A percepo do ressalto, pelo prprio paciente em ocasio dos episdios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta manobra, se deve reduo brusca da subluxao anterior do cndilo externo, o que possvel devido ruptura do LCPI. O teste em rotao externa, valgo e flexo (fig. 2-214) se explora com a mesma manobra, porm partindo da mxima extenso: o ressalto que se percebe quando a flexo atinge os 30 corresponde (fig. 2-212) subluxao anterior (SLA) do cndilo externo que pula bruscamente (S) de sua posio normal (seta 2) na pendente posterior da glenide externa a uma posio anormal (seta 1) na vertente anterior, o que possvel graas ruptura do LCPI. Outros trs testes permitem diagnosticar uma leso da camada fibrotendinosa pstero-externa (o PAPE) e do LLE em ausncia de ruptura do LCPI.

O teste da gaveta pstero-externo ou pstero-Iateral drawer test de Hughston: os ps se apiam planos na mesa de exame, os quadris fiexionados 45 e os joelhos 90. Sentando-se sobre o p do paciente, o examinador pode bloquear a rotao do joelho sucessivamente em rotao neutra, externa 15 e interna 15. Segurando com ambas as mos a poro superior da tbia, se procura uma gaveta posterior em suas trs posies. O teste positivo quando se aprecia !lma sublu.xao pstero-externa do plat tibial externo, enquanto o plat interno no recua - , portanto, uma verdadeira gaveta rotatria - pela rotao externa do p. Esta gaveta rotatria externa se detm em rotao neutra e desaparece em rotao interna pela tenso do LCPI intacto. O teste em hipermobilidade externa de Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60; ao acrescentar uma presso na poro superior da tbia para tentar que se deslize para baixo e para trs dos cndilos, se percebe um ressalto posterior enquanto o p gira em rotao externa. Portanto, tambm neste caso se. trata de uma verdadeira gaveta rotatria externa. O teste de recurvatum e rotao externa se pode explorar de duas formas, procurando, em ambos os casos. um bom relaxamento do quadrceps: - em extenso: ambos os membros inferiores, segurados pela parte anterior do p. se elevam em extenso, o que comporta, no membro lesado, um recurvatum e uma rotao externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior (TTA) para fora; a subluxao pstero-externa do plat tibial externo conduz a um genu varo. - em flexo: enquanto uma mo segura o p e dirige progressivamente o joelho para a extenso, a mo que mantm o joelho percebe a subluxao pstero-externa da tbia representada por um recurvatum, um genu varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior. Todos estes testes, com freqncia difceis de demonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento muscular imperfeito, aparecem nitidamente sob anestesia geral.

2. MEMBRO INFERIOR

145

Fig.2-211

Fig.2-214

'-Fig.2-210

Fig.2-213

146 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS EXTENSORES DO JOELHO

o quadrceps crural o msculo extensor do joelho. Trata-se de um msculo potente: sua superfcie de seco fisiolgica de 148 cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma potncia de trabalho de 42 kg. O quadrceps trs vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, vimos que quando o joelho est em hiperextenso a ao do quadrceps no necessria para manter a posio de p (ver pg. 120); porm quando se inicia uma mnima flexo, uma interveno enrgica do quadrceps necessria para evitar a queda por flexo do joelho.
O quadrceps (fig. 2-215) constitudo, como o seu nome o indica, por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor, na tuberosidade tibial anterior (TTA): - trs msculos monoarticulares: o crural (Cr), o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI); - um msculo biarticular: o reto anterior (RA), cuja fisiologia, um tanto especfica, ser analisada na pgina seguinte. Os trs msculos monoarticulares so somente extensores do joelho, embora tenham um componente lateral, no que se refere a ambos os vastos; necessrio destacar, falando no vasto interno, que mais potente do que o externo, desce mais para baixo e que seu relativo predonnio est destinado a opor-se tendncia que a patela tem para luxar-se para fora. A contrao de ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra uma fora resultante dirigida para cima, no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse sobre o outro, como seria o caso de um vasto externo predominante sobre um vasto interno insuficiente, a patela se "escaparia" para fora: este um dos mecanismos causadores da luxao recidivante da patela, que sem dvida alguma sempre externa. Pelo contrrio, possvel evitar a subluxao externa da patela reforando seletivamente o vasto interno. A patela um osso sesamide que pertence ao aparelho extensor do joelho entre o tendo

quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. Sua funo primordial, visto que aumenta a eficcia do quadrceps deslocando para diante a sua fora de trao. Somente devemos traar o esquema das foras com e sem patela para estar convencido deste fato. A fora Q do quadrceps efetuada sobre a patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois vetores: uma ~ora Ql' dirigida para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a patela na trc1ea, e uma fora Q2' qirigida no prolongamento do ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta fora Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior da tbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma fora Q3 dirigida para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a tbia sobre o fmur, e uma fora tangencial Q4' nico componente eficaz para realizar a extenso: faz com que a tbia se deslize para diante sobre o fmur. Se a patela extirpada - operao denominada "patelectomia" - e se segue o mesmo raciocnio (fig. 2-217): a fora Q do quadrceps, supondo que seja idntica, se dirige tangencialmente para a trc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior; se pode decompor em dois vetores: Q5' fora de coaptao que encaixa a tbia sobre o fmur, e Q6' fora eficaz para a extenso; o componente tangencial Q6 diminui consideravelmente enquanto o componente centrpeto Q5 aumenta. Se compararmos agora as foras eficazes em ambas as hipteses (fig. 2-218), se pode constatar que Q4 50% maior que Q6: a pate/a, afastando o tendo quadricipital como um cavalete, aumenta nitidamente a eficcia do quadrceps. Tambm se pode constatar que na ausncia de patela a fora de coaptao Q5 aumenta, porm este efeito favorvel contrariado pela perda de amplitude da fiexo, devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor, quanto sua fragilidade. Assim, a patela muito til, o que explica a m reputao e a escassa freqncia da patelectomia.

2. MEMBRO INFERIOR 147

Fig.2-216

Fig.2-215

Fig.2-217

148

FISIOLOGIA

ARTICULAR

FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR

o reto anterior somente representa a quinta parte da fora total do quadrceps e no pode realizar a extenso mxima sozinho, porm o fato de ser um msculo biarticular lhe confere um interesse especial.
Graas a seu trajeto para diante do eixo de flexo-extenso do quadril e do joelho, o reto anterior tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. 2-220), porm sua eficcia como extensor de joelho depende da posio do quadril, assim como a sua ao como flexor do quadril est relacionada com a posio do joelho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distncia entre a espinha ilaca ntero-superior (a) e a margem superior da trclea menor em flexo (ab) do que em extenso (ab). Esta diferena de comprimento (e) determina um alongamento relativo do msculo quando o quadril est em flexo e o joelho se flexiona sob o peso da perna (lI); nestas condies, para obter a extenso do joelho (lU), os outros trs fascculos do quadrceps so muito mais eficazes que o reto anterior, j distendido pela flexo do quadril. Pelo contrrio, se o quadril passa de uma posio de alinhamento normal (I) extenso (IV), a distncia entre as duas inseres do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficcia. Isto o que acontece durante a marcha ou a corrida, ao distender o membro posterior (fig. 2-223): pela ao dos glteos o quadril se estende, enquanto o joelho e o tornozelo tambm se estendem; assim, o quadrceps desenvolve a sua mxima potncia, graas eficcia aumentada do reto anterior. O glteo mximo

sinrgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinrgico no joelho. Na fase de apoio unilateral da marcha, quando o membro oscilante avana (fig. 2-222), o reto anterior se contrai para realizar a flexo do quadril e a extenso do joelho ao mesmo tempo. Ento, constata-se que a condio biarticular do reto anterior til nos dois tempos da marcha: na fase de impulso do membro posterior e na fase de avano do merp.bro oscilante. Durante a ao de ficar de p, partindo da posio de ccoras, o reto anterior desempenha um papel muito importante, visto que o nico dos quatro fascculos do quadrceps que no perde sua eficcia durante o movimento. De fato, enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a ao do glteo mximo, tambm se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua insero superior, conservando assim um comprimento constante no incio da ao. Neste caso se constata outra vez a funo exercida como transmissor de fora por um msculo potente da raiz do membro, o glteo mximo, sobre uma articulao mais distal, o joelho, por um msculo biarticular, o reto anterior. Finalmente, ao contrrio, a flexo do joelho sob a ao dos squio-tibiais favorece a flexo do quadril pelo reto anterior. Isso pode ser til no salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os retos anteriores possuem muita eficcia na flexo dos quadris. outro exemplo da relao antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais, que so flexores do joelho e extensores do quadril, e o reto anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.

2. MEMBRO INFERIOR

149

Fig.2-219

Fig.2-223

Fia. 2-222

Fig.2-221

150 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS FLEXORES DO JOELHO


Os fiexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa (fig. 2-224); se trata dos msculos squio-tibiais: bceps CfUral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso (SM), os msculos da "pata de ganso": reto interno (Ri), sartrio (Sa) e o semitendinoso (que tambm forma parte dos squio-tibiais), o poplteo (ver pg. seguinte); os gmeos (Ge) no so realmente fiexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (ver pg. 218). Contudo, os gmeos desempenham um papel importante na estabilizao do joelho: se inserem por cima dos cndilos, quando se contraem, durante a fase do passo, isto , quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os cndilos para frente, de forma que so antagonistas-sinergistas do quadrceps. Todos estes msculos, exceto dois, so biarticulares: a poro curta do bceps e o poplteo que so monoarticulares (ver pgina seguinte). Portanto, os fiexores biarticulares possuem uma ao simultnea de extenso do quadril e sua ao sobre o joelho depende da posio do quadril. O sartrio (Sa) fiexor, abdutor e rotador externo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor e rotador interno do joelho. O reto interno (Ri) principalmente adutor e acessrio da fiexo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor do joelho, de maneira que tambm forma parte dos ratadores internos (ver pg. 152). Os squio-tibiais so tanto extensores do quadril (ver pg. 52) quanto flexores do joelho, e sua ao no joelho est condicionada pela posio do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril se flexiona, a distncia ab que separa as inseres destes msculos aumenta regularmente, visto que o centro do quadril O, ao redor do qual o fmur gira, no se confunde com o ponto a, ao redor do qual se orientam; deste modo, quanto mais se flexiona o quadril, maior o encurtamento relativo dos squio-tibiais e mais se contraem. Quando o quadril est flexionado 40 (posio lI), o encurtamento relativo ainda pode ser compensado pela flexo passiva do joelho (ab = ab'), porm no caso de uma flexo de 90 (posio lU) o encurtamento relativo tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em ngulo reto, ainda persiste um encurtamento relativo importante (f). Se a flexo do quadril ultrapassa os 90 (posio IV), muito difcil manter os dois joelhos (fig. 2-226) em mxima extenso: a elasticidade dos msculos, que diminui bastante com a falta de exerccio, quase no absorve o encurtamento relativo (g). A entrada em tenso dos squio-tibiais pela fIexo do quadril aumenta a sua eficcia como fIexores do joelho: quando, no percurso de uma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores avana, a flexo do quadril favorece a flexo do joelho. Ao contrrio, a extenso do joelho favorece a ao dos squio-tibiais como extensores do quadril: o que se produz durante os esforos de endireitamento do tronco a partir de uma posio de inclinao para frente (fig. 2-226), e tambm durante a escalada, quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior. Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende completamente o quadril (posio V), os squiotibiais se alongam relativamente (e), o que explica que a fiexo do joelho seja menos intensa (ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos msculos monoarticulares (poplteo e poro curta do bceps), que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril. A potncia global dos fiexores do joelho de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um tero da do quadrceps.

2. MEMBRO INFERIOR

151

Fig.2-224

Fig.2-226

Fig.2-227

152 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ROTADORES DO JOELHO


Os flexores do joelho so, ao mesmo tempo, os seus rotadores; se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de insero na perna (fig. 2-228): os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotao do joelho: so os rotadores externos (RE), representados (fig. 2-231) pelo bceps (B) e o tensor da fsca lata (TFL). Quando deslocam a parte externa do plat tibial para trs (fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do p se dirige diretamente para fora. O tensor da fscia lata s age como flexor-rotador externo quando o joelho est flexionado; num joelho totalmente estendido, perde a sua ao de rotao para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extenso. A poro curta do bceps (fig. 2-232, B ') o nico msculo rotador externo monoartiCldar; o que significa que a posio do quadril no repercute em absoluto sobre a sua ao. os que se inserem por dentro do eixo vertical XX' de rotao do joelho: so os rotadores internos (RI), representados (fig. 2-231) pelo sartrio (Sa), o semitendinoso (ST), o semimembranoso (SM), o vasto interno (VI) e o poplteo (fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para trs a parte interna do plat tibial (fig. 2-230), o joelho gira de tal forma que a ponta do p se dirige para dentro. Agem como freios da rotao externa com o joelho flexionado, de forma que protegem os elementos cpsulo-ligamentares quando estes so requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso. O poplteo (fig. 2-234, vista posterior) a nica exceo desta disposio geral: se insere na face posterior da poro proximal da tbia, para penetrar, a seguir, na cpsula do joelho debaixo da ogiva que forma o ligaj1lento poplteo arqueado (ver tambm figo2-147); antes de que isso acontea, ele envia uma expanso que se insere na margem posterior do menisco externo; no interior da cpsula -porm para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o menisco externo (fig. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta que ocupa a parte inferior da superfcie cutnea do cndilo externo. o nico rotador interno monoarticular, de forma que a sua ao no est influenciada pela posio do quadril. Esta ao pode ser compreendida com facilidade por uma vista superior do plat tibial (fig. 2233): o poplteo (seta preta) desloca a parte posterior do plat tibial para fora. Embora esteja situado por trs da articulao, o poplteo extensor do joelho: durante a flexo, a fosseta de insero do poplteo se desloca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo o msculo e reforando a sua ao como rotador interno. Pelo contrrio, quando se contrai com o joelho flexionado e, especialmente, em rotao externa, desloca a fosseta para baixo e atrs, provocando um deslizamento do cndilo externo para a extenso. Em resumo, o poplteo tanto extensor quanto rotador interno do joelho. Em conjunto, o grupo dos rotadores internos mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1,8 kg); porm, esta diferena no tem muita importncia.

Fig.2-232

Fig.2-234

RE

Fig.2-230

Fig.2-229

154 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAO AUTOMTICA DO JOELHO

J vimos (ver pg. 84) que o fim da extenso se acompanha de uma ligeira rotao externa e que o incio daflexo no possvel sem uma ligeira rotao interna, e tudo isso de forma automtica, sem interveno de nenhuma ao voluntria. Esta rotao automtica evidente numa preparao anatmica com a experincia de Round: duas varetas transversais e horizontais, paralelas entre si quando o joelho est em extenso, so introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no plat tibial e no macio condiliano; se o fmur se flexiona sobre a tbia (fig. 2-236), que permanece fixa, se pode comprovar como o eixo do fmur se inclina para trs e para dentro (o desenho representa um joelho direito); no caso de uma flexo de 90, pode-se constatar que ambas as varetas formam, no plano horizontal, um ngulo de 30 aberto para fora e para trs (Roud prope 45); quando o eixo do fmur numa direo sagital se situa outra vez (fig. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta nesta situao de dentro para fora e de trs para diante; o que indica uma rotao interna da tbia sobre o fmur. Esta vareta forma um ngulo de 20 com a perpendicular ao eixo do fmur. Portanto, a ftexo do joelho se acompanha de uma rotao interna automtica de 20. A diferena de 10 se deve a que a vareta femoral (no ilustrada aqui), por causa do valgo fisiolgico do joelho, no perpendicular ao eixo diafisrio, mas sim que forma com ele um ngulo de 80 (ver figo 2-3); esta experincia tambm pode ser realizada no sentido inverso: partindo de uma posio de ftexo em ngulo reto, em que as varetas divergem (fig. 2-236), para alcanar a mxima extenso na qual as varetas so paralelas (fig. 2-235): deste modo se evidencia uma rotao externa automtica contempornea da extenso do joelho.

estendido, os pontos de contato a e b esto alinhados sobre uma transversal Ox; a ftexo provoca o retrocesso do cndilo interno de a para a' (5-6 mm) e do cndilo externo de b para b' (10-12 mm); os pontos de contato a' e b' que correspondem flexo esto alinhados sobre Oy que junto com Ox formam um ngulo xOy de 20. Para que Oy esteja transversal, necessrio que a tbia realize uma rotao interna de 20. Este retrocesso diferencial dos cndilos se deve a trs fatores:
1) A desigualdade

do desenvolvimento do contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240). Quando se desenvolvem as superfcies articulares do cndilo interno (fig. 2-239) e se comparam com o desenvolvimento das superfcies do cndilo externo (fig. 2-240) pode-se constatar que o desenvolvimento bd' da curvatura posterior do cndilo externo um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o cndilo externo rode mais do que o interno.

2) A forma das glenides: o cndilo interno recua pouco, visto que est dentro de uma glenide cncava (fIg. 2-241), enquanto o cndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenide externa convexa (fIg. 2-242). 3) A orientao dos ligamentos laterais: quando os cndilos recuam sobre as glenides, o ligamento lateral interno entra em tenso mais rapidamente (fig. 2-241) que o externo (fig. 2-242); deixando este ltimo ao cndilo externo mais margem de retrocesso, devido sua obliqidade. Alm disso, existem pares de rotao: a ao predominante dos msculos ftexores-rotadores internos (fig. 2-243), msculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplteo (seta branca); a tenso do ligamento cruzado ntero-extemo no fim da extenso (fig. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo, de forma que a sua tenso provoca uma rotao externa.

A rotao interna da tbia aparece porque durante a ftexo do joelho (fig. 2-238) o cndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho

2. MEMBRO INFERIOR

155

Fig.2-236

Fig.2-237

o .------:
y

Fig.2-238

RI

Fig.2-239

Fig.2-240

RE

Fig.2-244 Fig.2-241 Fig.2-242

156

FISIOLOGIA ARTICULAR

o EQUILBRIO

DINMICO DO JOELHO

Ao final deste captulo, parece que a estabilidade do joelho, articulao frouxamente encaixada, se mantm graas a um milagre constante. por este motivo que tentamos expor num esquema sinptico (fig. 2-245) os principais testes com relao s estruturas implicadas. A escolha destes testes pode gerar discuso, assim como a sua interpretao, embora se baseie nas publicaes mais recentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se trata de uma classificao provisria.

9)

A gaveta posterior em rotao interna seria um sinal especfico da ruptura do LCPI associada a uma leso da CFTPl (PAP/). Um movimento de lateralidade em extenso, de forma que provoque um ligeiro valgo (+) corresponde a uma ruptura do LLI; quando o valgo mais acentuado (++) indica uma leso associada da convexidade condiliana intema: por ltimo, quando muito acentuada (+++) existe, alm disso, uma ruptura do LCAE. Um movimento de lateralidade externa em ligeira ftexo (10-30) indica uma ruptura associada do LU, da convexidade condiliana interna e da CFTPI, assim como uma leso do corno posterior do menisco interno. Um movimento de lateralidade interna em extenso indica, quando existe um varo moderado (+), uma ruptura do LLE que pode estar ou no associada a uma ruptura da banda de Maissiat, e quando acentuado (++), uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE). Um movimento de lateralidade interna em ligeira ftexo (I 0- 30) indica as mesmas leses que no caso anterior, porm sem que a ruptura da banda de Maissiat esteja associada. O teste de recurvatum, rotao externa e valgo ou inclusive o teste de suspenso do dedo polegar do p indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE).

10)

1) A gaveta anterior em rotao neutra, ou gaveta "direta", pode existir, em menor grau, de forma fisiolgica; portanto, sempre ser necessrio comparar com o lado supostamente normal. Contudo, quando seu sinal claro (+) diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele muito acentuado, se une uma ruptura do LLI anterior. Porm, cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia reduo de uma subluxao posterior espontnea por ruptura do LCPI! 2) A gaveta anterior em rotao interna de 15 constitui um sinal claro de ruptura do LCAE que pode estar unido com uma leso da CFTPE (camada fibrotendinosa psteroexterna ou PAPE). A gaveta anterior em rotao interna de 30 traduz uma ruptura do LCAE associada do LCPI, e quando se percebe um ressalto se associa a uma desinsero do corno posterior do menisco externo. O ressalto externo em valgo, rotao interna e ftexo, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e o jerk test de Hughston so sinais claros de ruptura do LCAE. A gaveta anterior em rotao externa, quando moderado (+) indica uma leso da CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um ressalto se associa a uma desinsero do corno posterior do menisco interno. veta posterior direta o sinal infalvel da ruptura do LCPl. 11)

12)

13)

3)

14)

4)

5)

Para entender a mecnica do joelho necessrio compreender que o joelho em movimento realiza um equilbrio dinmico e, principalmente, abandonar a idia de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos de uma balana. Contudo, uma tbua de vela (fig. 2-246) muito mais representativa, visto que corresponde a um equilbrio de trs termos: o mar, que segura a tbua, corresponde ao das supeifcies articulares; o vento, que bate na vela, a fora motora, ou seja, os msculos; o indivduo, que dirige o movimento pelas suas constantes reaes em funo do vento e do mar. corresponde ao sistema ligamentar.

6) A gaveta posterior em rotao neutra ou ga-

7) O ressalto externo em valgo, rotao externa


e extenso ou pivot shift reverse test, assim como o ressalto externo em valgo, rotao externa e flexo, indicam uma ruptura do LCPI. 8) A gaveta posterior em rotao externa traduz uma leso da CFTPE (PAPE), podendo-se associar a uma ruptura do LCPI.

O funcionamento do joelho est determinado, em todo momento, pelas reaes mtuas e equilibradas destes trs fatores, superfcies articulares, msculos e ligamentos em equilbrio dinmico trilateral.

2. MEMBRO INFERIOR

157

(j)
Res. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) Res. VURI/EX

TA/R0(Direto)

// ++ +

"" "\

TAlRE

+j
+
LAT.INT. EXT

+-;;@

DI '@VUREC/RE (Suspenso)

@ TP/R0 (Direto)

Fig.2-245

Res. VURE/EX (J) (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL

Fig.2-246

158 FISIOLOGIA ARTICULAR

A articulao do tornozelo, ou tbio-tarsiana, a articulao distal do membro inferior. Ela uma trclea, o que significa que possui s um grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relao ao p no plano sagital. Ela necessria e indispensvel para a marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno acidentado. Trata-se de uma articulao muito "fecha-

da", muito encaixada, que tem limitaes importantes, visto que quando est em apoio monopodaI suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar aumentado pela energia cintica quando o p entra em contato com o cho a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparao para o salto. fcil imaginar a quantidade de problemas que tm que ser resolvidos para criar prteses tbio-tarsianas totais, com certa garantia de longevidade.

2. MEMBRO INFERIOR 159

160 FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO ARTICULAR
Na realidade, a tbio-tarsiana a articulao mais importante - "a rainha" como diria Farabeuf - de todo o complexo articular da parte posterior do p. Este conjunto de articulaes, auxiliado pela rotao axial do joelho, tem as mesmas funes que uma articulao de trs graus de liberdade sozinha, que permite orientar a abbada plantar em todas as direes para que esta se adapte aos acidentes do terreno. Novamente encontramos um paralelismo com o membro superior, no qual as articulaes do punho, auxiliadas pela pronaosupinao, permitem a orientao da mo em qualquer plano. Contudo, a amplitude desta capacidade de orientao muito mais limitada no p do que na mo. Os trs eixos principais deste complexo articular (fig. 3-1) se interrompem aproximadamente na parte posterior do p. Quando o p est em posio de referncia, estes trs eixos so perpendiculares entre si; neste esquema a extenso do tornozelo modifica a orientao do eixo Z.

DO P

O eixo transversal XX' passa pelos dois malolos e corresp.onde ao eixo da articulao tbio-tarsiana. De modo geral, ele est compreendido no plano frontal e condiciona os movimentos de flexo-extenso do p (ver pg. 162) que se realizam no plano sagital. O eixo longitudinal da perna Y vertical e condiciona os movimentos de aduo-abduo do p, que se realizam no plano transversal. J vimos (ver pg. 82) que estes movimentos so possveis graas rotao axial do joelho flexionado. Em uma medida menor, estes movimentos de aduo-abduo se localizam nas articulaes posteriores do tarso, embora sempre estejam combinados com movimentos ao redor do terceiro eixo. O eixo longitudinal do p Z horizontal e pertence ao plano sagital. Condiciona a orientao da planta do p permitindo-lhe "orientar-se" tanto diretamente para baixo quanto para fora ou para dentro. Por analogia com o membro superior, estes movimentos se denominam pronao e supinao.

2. MEMBRO INFERIOR

161

Fig.3-1

162 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXO-EXTENSO

A posio de referncia (fig. 3-2) a que a planta do p est perpendicular ao eixo da perna (A). A partir desta posio, a flexo do tornozelo (B) definida por ser o movimento que aproxima o dorso do p face anterior da perna; tambm se denomina flexo dorsal ou dorsiflexo.
Pelo contrrio, a extenso da articulao tbio-tarsiana (C) afasta o dorso do p da face anterior da perna enquanto o p tem a tendncia a situar-se no prolongamento da perna. Este movimento tambm se denomina flexo plantar, embora esta no seja a denominao mais adequada porque a flexo sempre corresponde a um movimento que aproxima os segmentos dos membros ao tronco. Nesta figura se pode comprovar que a amplitude da extenso muito maior do que a da flexo. Para medir estes ngulos melhor avaliar o ngulo entre a planta do p e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como referncia o centro da articulao tbio-tarsiana:

quando este angulo agudo (b), se trata de uma flexo. Sua amplitude de 20 a 30. A zona assombreada indica a margem de variaes individuais amplitude, isto de 10; de

quando este ngulo obtuso (c), podese afirmar que se trata de uma extenso. Sua amplitude de 30 a 50. A margem de variaes individuais maior (200) que o da flexo.

Nos movimentos extremos no intervm somente a tbo-tarsiana. mas tambm se associa a amplitude prpria das articulaes do tarso, que, sendo menos importante, no desprezvel. Na fiexo extrema (fig. 3-4) as articulaes do tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a abbada se aplana. Pelo contrrio. na extenso mxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+) provm de uma escavao da abbada.

2. MEMBRO INFERIOR

163

Fig.3-2

c
Fig.3-3

(~ jJ
+
),

)
) /I

A Fig.3-4 A

C'

164

FISIOLOGIA

ARTICULAR

AS SUPERFCIES DA TBIO- TARSIANA


(as legendas so comuns a todas as figuras)

Se compararmos a tbio-tarsiana com um modelo mecnico (fig. 3-6), ela pode ser descrita da maneira seguinte:
uma pea inferior (A), o astrgalo ou ta-

lo, que suporta uma superfcie cilndrica (em primeira aproximao) com um grande eixo transversal XX';
uma pea superior (B), a poro inferior

da tbia e a fbula, que formam um bloco - aqui supostamente transparente cuja superfcie inferior apresenta um orifcio em forma de segmento cilndrico idntico ao anterior. O cilindro macio, encaixado no segmento de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os dois flancos da pea superior, pode realizar movimentos de fiexo (F) e de extenso (E) ao redor do eixo comum XX'.

para trs (fig. 3-12, corte sagital, vista externa), apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz na "garganta" da trclea (fig. 3-11, corte frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco" interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas vertentes da polia. A face interna (7), visvel em vista interna do astrgalo (fig. 3-10), praticamente plana - salvo adiante, onde se desvia para dentro (fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face articular (8) da superfcie externa do malolo interno (9), recoberta com uma cartilagem que prolonga a da superfcie inferior do pilo tibial. Entre estas duas superfcies, o ngulo diedro (10) recebe a aresta aguda (11) que separa a vertente e face articular internas da polia. A face externa (12) est fortemente desviada para fora (fig. 3-8), cncava tanto de cima para baixo (fig. 3-11) quanto de diante para trs (fig. 3-9); seu "plano" ligeiramente oblquo para diante e para fora. Entra em contato com a face articular (13) da face interna (fig. 3-7) do malolo fibular (14). Esta face est separada da superfcie tbial pela interlinha tbio-fibular inferior (15), ocupada por uma faixa sinovial (16) (ver pg. 174) em contato com a aresta (17) que separa a vertente e face articular externas da trclea. Esta aresta est biselada para diante (18) e para trs (19) (ver pg. 172). Portanto, as duas faces laterais da polia do astrgalo esto mantidas pelos malolos, cujas
diferenas so:

Na realidade anatmica (fig. 3-7, vista ntero-interna da tbio-tarsiana "desmontada" e figo 3-8, idem, vista pstero-externa), o cilindro macio corresponde polia astragaliana composta de trs partes: uma superfcie superior e duas superfcies laterais, as faces articulares. A superfcie superior, a polia propriamente dita, convexa de diante para trs, marcada longitudinalmente por uma depresso axial, a "garganta" da polia (1), para a qual convergem a vertente interna (2) e a vertente externa (3) da trc1ea. Como pode constatar-se em vista superior (fig. 3-9), esta "garganta" no estritamente sagital, mas sim ligeiramente desviada para diante e para fora (seta Z), na mesma direo do eixo longitudinal do p, enquanto o colo do astrgalo se dirige para diante e para dentro (seta T) de forma que o astrgalo est torcido sobre si mesmo. Esta vista superior tambm mostra que a trc1ea mais larga (L) para diante que para trs (1). Esta superfcie troc1ear corresponde a uma superfcie inversamente conformada, situada na superfcie inferior do pilo tibial (figs. 3-7 e 3-8): cncava de diante

a externa mais volumosa do que a interna; desce mais para baixo (m, figo3-11):

mais posterior (fig. 3-9), o que explica a ligeira obliqidade (20) para fora e para trs do eixo XX'. Tambm se descreve como terceiro malo10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da superfcie tibial (20) que desce mais abaixo (p) que a margem anterior.

2. MEMBRO INFERIOR

165

5
6 27
13 21

5
14

Fig.3-11 Fig.3-10

Fig.3-12

166

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA TBIO- TARSIANA


(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicaes so comuns a todas elas e s da pgina anterior)

Os ligamentos da articulao tbio-tarsiana se compem de dois sistemas ligamentares principais, os ligamentos laterais externo e interno, e dois sistemas acessrios, os ligamentos anterior e posterior. Os ligamentos laterais formam, a cada lado da articulao, leques fibrosos potentes cujo vrtice se fixa no malolo correspondente, perto do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos dois ossos do tarso posterior: O ligamento lateral externo (LLE) (fig. 3-13, vista externa) formado por trs fascculos, dois deles se dirigem para o astrgalo e o outro para o calcneo: o fascculo anterior (21), fixado na margem anterior do malolo fibular (14), se dirige obliquamente para baixo e para diante para inserir-se no astrgalo, entre a face articular externa e a abertura do seio do tarso; o fascculo mdio (22) se inicia nas proximidades do ponto mais proeminente do malolo para dirigir-se para baixo e para trs e inserir-se na face externa do calcneo. O ligamento astrgalo-calcneo externo (32) percorre toda a sua margem inferior;

3-16, vista interna) se divide em dois planos, superficial e profundo. - O plano profundo formado por dois fascculos astrgalo-tibiais: fascculo anterior (25), oblquo para baixo e para diante, se'insere no ramo interno do jugo astragaliano; o fasclculo posterior (24), oblquo para baixo e para trs, se insere numa fosseta profunda (fig. 3-10) localizada debaixo da face articular interna; suas fibras mais posteriores se fixam no tubrculo pstero-interno (39).

o fascculo posterior (23) se origina na face interna do malolo (ver figo3-7), detrs da face articular, para dirigir-se horizontalmente para dentro e ligeiramente para trs e inserir-se no tubrculo psteroexterno do astrgalo (37). Sua posio e direo fazem com que seja mais visvel no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se atravs de um pequeno ligamento denominado astrgalo-calcneo posterior (31). Do malolo externo saem tambm os dois ligamentos tbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e 3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja funo ser analisada mais adiante. O ligamento lateral interno (LLI) (fig.

- O plano superficial, muito extenso e triangular, fonna o ligamento deltide (26). Recobrindo os fascculos profundos, na vista anterior (fig. 3-15), foi necessrio seccionar e separar o ligamento deltide para poder ver o fascculo profundo anterior (25); e na vista interna (fig. 3-16) foi representado transparente. A partir da sua origem tbial (36), se expande por uma linha de insero inferior contnua sobre o escafide (33), a margem interna (34) do ligamento glenide e o processo medial da tuberosidade do calcneo (35). Assim, o ligamento deltide, como no caso do fascculo mdio do LLE, no tem insero no astrgalo, da os clssicos o denominarem tbio-escafo glenosustentacular transastragaliano. Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista anterior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tbio-tarsiana so simples espessamentos capsulares. O anterior (29) une obliquamente a margem anterior da superfcie tibia1e o ramo da bifurcao posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior (30) formado por fibras de origem tbial e fibular que convergem para o tubrculo pstero-intemo do astrgalo (39), formando, com o tubrculo pstero-externo (37), os limites do sulco profundo do flexor do hlux (38). Pode-se ver como se prolonga na face inferior do sustentculo.

2. MEMBRO INFERIOR

167

14
37 23
X

31 22 32 39

38 37

Fig.3-13

Fig.3-14

26 25 26 9 33 26 27~ 35 3334

36

~lllIn~~~~~,

I~

29

~~

Fig.3-16 Fig.3-15

168 FISIOLOGIA ARTICULAR

ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO E FATORES LIMITANTES DA FLEXO-EXTENSO

A amplitude dos movimentos de flexo-extenso est, principalmente, determinada pelo desenvolvimento das superfcies articulares (fig. 3-17). Sabendo-se que a superfcie tibial tem um desenvolvimento de 70 de arco e que a polia do astrgalo se estende de 140 a 150, se pode deduzir, por uma simples subtrao, que a amplitude global da fiexo-extenso de 70 a 80. Tambm se pode constatar que o desenvolvimento da polia maior para trs que para diante, o que explica o predomnio da extenso sobre a fiexo. A limitao da flexo (fig. 3-18) depende de fatores sseos, cpsulo-ligamentares e musculares: fatores sseos: na fiexo mxima, a face superior do colo do astrgalo embate (1) contra a margem anterior da superfcie tibial. Se o movimento muito forado, o colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao ser deslocada (2) pela tenso dos fiexores, a parte anterior da cpsula est protegida do pinamento, graas s aderncias que ela contrai com as bainhas dos fiexores; fatores cpsulo-ligamentares: a parte posterior da cpsula se contrai (3), assim como os fascculos posteriores dos ligamentos laterais (4); fator muscular: a resistncia tnica do msculo trceps (5) intervm antes que os fatores anteriores. Portanto, uma retrao muscular pode limitar prematuramente a fiexo; o tornozelo pode, inclusive, permanecer em extenso (p eqino); neste caso, se pode recorrer a uma interveno cirrgica para o alongamento do tendo de Aquiles.

fatores cpsulo-ligamentares: a parte anterior da cpsula se contrai (3) assim como os fascculos anteriores dos ligamentos laterais. fator muscular: a resistncia tnica dos msculos fiexores (5) limita em primeiro lugar a extenso. A hipertonia dos fiexores provoca uma fiexo permanente (p talo).

A estabilidade ntero-posterior da tbio-tarsiana e sua coaptao (fig. 3-20) esto asseguradas pela ao da gravidade (1) que o astrgalo aplica sobre a superfcie tibial cujas margens anterior (2) e posterior (3) representam barreiras que impedem que a polia escape para diante ou, com muito maior freqncia, para trs quando o p estendido entra em contato com o cho com muita fora. Os ligamentos laterais (4) asseguram a coaptao passiva e todos os msculos (no representados aqui) agem como coaptadores ativos sobre uma articulao intata. Quando os movimentos de fiexo-extenso ultrapassam a amplitude permitida, um dos elementos deve necessariamente ceder. Assim, a hiperextenso pode provocar uma luxao posterior (fig. 3-21) com uma ruptura cpsulo-ligamentar mais ou menos completa, ou uma fratura da margem posterior (fig. 3-22), ou terceiro malolo, provocando uma subluxao posterior. A deformao pode reproduzir-se inclusive aps uma reduo correta (deformao incoercvel) se o fragmento marginal supera em desenvolvimento o tero da superfcie tibial. Neste caso, ser necessrio fix-lo cirurgicamente (colocao de um parafuso). A hiperflexo tambm pode provocar uma luxao anterior (fig. 3-23), ou uma fratura da margem anterior (fig. 3-24). Na entorse do ligamento lateral externo, o fascculo anterior (fig. 3-25) o primeiro a entrar em jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benigna estar simplesmente "alongado", mas se rompe nas entorses graves. Ento possvel observar uma gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, radiologicamente: o astrgalo se desloca para diante e os dois arcos de crculo da polia do astrgalo e do teto da mortalha tibial no so concntricos; quando os centros da curvatura esto deslocados mais de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascculo anterior do LLE.

A limitao da extenso (fig. 3-19) tem a ver com fatores idnticos: fatores sseos: os tubrculos posteriores do astrgalo, principalmente o externo, entram em contato (1) com a margem posterior da superfcie tibial. Apesar de serem raras, tambm existem fraturas do tubrculo externo por hiperextenso, mas muitas vezes o tubrculo externo isolado anatomicamente do astrgalo, formando o osso trgono. A cpsula est protegida do pinamento (2) por um mecanismo anlogo ao da fiexo;

2. MEMBRO INFERIOR 169

Fig.3-17

Fig.3-19

Fig.3-23

Fig.3-21

Fig.3-25

170

FISIOLOGIA ARTICuLAR

ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TBIO- TARSIANA

A tbio-tarsiana uma articulao com s um grau de liberdade, visto que sua prpria estmtura lhe impede qualquer movimento ao redor de um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade se deve a um estreito encaixamento, verdadeira unio entre espigo e mortalha: o espigo do astrgalo est fixado na mortalha tbio-fibular (fig. 3-26). Cada ramo da pina bimaleolar fixa lateralmente o astrgalo, com a condio de que a separao entre o malolo externo (A) e o interno (B) permanea inalterado. Isto supe, alm da integridade dos malolos, a dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1). Alm disso, os poderosos ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem qualquer movimento de balano do astrga10 sobre o seu eixo longitudinal. Quando um movimento forado de abduo dirige o p para fora, a face articular externa do astrgalo exerce uma presso sobre o malolo fibular. Podem ocorrer ento vrias possibilidades: a pina bimaleolar se desloca (fig. 3-27) por mptura dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1): assim aparece a distase intertbio-fibular. O astrgalo no mais est mantido e pode realizar movimentos de lateralidade (oscilao astragaliana); tambm pode realizar (fig. 3-28) uma rotao sobre o seu eixo longitudinal (inclinao ou "alojamento"), favorecida por uma entorse do LLI (3) - neste caso. o ligamento sofreu somente um alongamento: se trata de uma entorse benigna -; por ltimo, pode girar (fig. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Abd), enquanto a parte posterior da polia faz saltar a margem posterior (seta 2), se o movimento vai mais longe (fig. 332), o LU se rompe (3): se trata da entorse grave do LU associada distase intertbio- fibular; ou ento o malolo interno (B) cede (fig. 3-30) ao mesmo tempo que o externo (A) por cima dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1). Assim se produz uma fratura de Dupuytren "alta". s vezes, a linha de fratura fibular est situada muito

mais acima, no colo: se trata da fratura de Maisonneuve, no representada aqui; muitas vezes, os ligamentos tbio- fibulares inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo menos o anterior. A fratura do malolo interno (B) se associa a uma fratura do malo10 externo para baixo ou atravs da articulao tloio-fibular inferior. Fala-se ento de uma fratura de Dupuytren "baixa" ou d um dos seus equivalentes quando a ruptura do LU (3) substitui a fratura do malolo interno (fig. 3-31). As fraturas "baixas" de Dupuytren se associam amide a uma fratura da margem posterior com desprendimento de um terceiro fragmento posterior que pode formar um bloco com o fragmento maleolar interno.

Junto com estes deslocamentos da pina maleolar produzidas por um movimento de abduo, podem observar-se fraturas bimaleolares por aduo (fig. 3-34): a ponta do p, dirigida para dentro, faz com que o astrgalo gire (fig. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face articular interna faz saltar (seta 3) o malolo interno (B) e a basculao do astrgalo quebra o malolo externo (A) no nvel do pilo tibial. Contudo, muitas vezes o movimento de aduo ou de inverso no provoca uma fratura, mas sim uma entorse do ligamento lateral externo. Felizmente, na maior parte dos casos, a entorse benigna, visto que o ligamento est distendido, porm no quebrado. Pelo contrrio, no caso de uma entorse grave, com ruptura do ligamento lateral externo, a estabilidade da tbio-tarsiana est comprometida. Numa radiografia anterior do tornozelo em inverso forada (se necessrio, sob anestesia local) se pode constatar (fig. 3-35) uma basculao do astrgalo: ambas as linhas da interlinha superior, em vez de estar paralelas, formam um ngulo aberto para fora superior aos 10-12. De fato, alguns tornozelos so hiperlaxos e necessrio realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio. No necessrio afirmar que todas estas leses da pina bimaleolar exigem uma correo estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade da articulao e o seu funcionamento normal.

2. MEMBRO INFERIOR 171

Fig.3-28

Adu

Fig.3-32

172 FISIOLOGIA

ARTICULAR

AS ARTICULAES TBIO-FIBULARES

A tbia e a fbula se articulam pelas suas duas extremidades no nvel das articulaes tbio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e inferior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poder ver na pgina seguinte, estas articulaes esto mecanicamente comprometidas com a tbio-tarsiana: portanto, lgico fazer a sua anlise para

tratar o tornozelo. A articulao tbio-fibular superior pode ver-se claramente (fig. 3-36) quando se desloca a fbula aps a seco do seu ligamento anterior (1) e a expanso anterior (2) do tendo do bceps (3). Assim sendo, a articulao se abre ao redor da charneira formada pelo ligamento posterior (4): a tbio-fibular superior uma artrdia que pe em contato duas superfcies ovais planas ou ligeiramente convexas. A face articular tibial (5) se localiza no contorno pstero-externo do plat tibial; est orientada obliquamente para trs, para baixo e para fora (seta). A face articular fibular (6) se localiza na face superior da cabea da fbula. A sua orientao oposta da face articular tibia!. Ela est localizada por baixo do processo estilide da fbula (7) no qual se insere o tendo do bceps crural (3). O ligamento lateral externo do joelho (8) se insere entre o bceps e a face articular. Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posio posterior da cabea da fbula na articulao. Tambm se pode observar o ligamento anterior (1) da tbio-fibular, curto e retangular, assim como a espessa expanso do bceps (2), que se insere na tuberosidade externa da tbia. Uma vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas conexes do msculo poplteo (9) com a articulao tbio-fibular superior, enquanto se desliza sobre seu ligamento posterior (4).

Com a abertura semelhante, a articulao tbio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausncia de superfcies cartilaginosas: portanto, se trata de uma sindesmose. Na tbia, uma superfcie cncava (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bifurcao da margem externa do osso, se ope a uma superfcie fibular (2) convexa, plana ou inclusive cncava, debixo da qual se localiza a face articular fibular (3) da tbio-tarsiana, flanqueada pela insero do fasccuio posterior (4) do LLE. O ligamento anterior (5) da tbio-fibular inferior, espesso e nacarado, se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua margem inferior ocupa o ngulo externo da mortalha; de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da aresta externa da polia do astrgalo nos movimentos de flexo do tornozelo. O ligamento posterior (6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista posterior), se expande, muito longe, para o malolo interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfradura sobre a parte posterior da mesma aresta durante os movimentos de extenso do tornozelo. Alm dos ligamentos tbio-fibulares, os dois ossos da perna esto unidos pelo ligamento intersseo, que se insere na margem externa da tbia e na face interna da fbula (trao pontilhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39). A tbio-fibular inferior no coloca os dois ossos em contato direto: permanecem separados por um tecido celular adiposo e este espao se pode ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normalmente, a projeo da fbula (c) penetra mais (8 mm) no tubrculo tibial anterior (a) do que a sua separao (2 mm) do tubrculo posterior (b). Se a distncia cb maior do que a distncia ac, podemos falar de distase intertibio-fibular.

2. :\1EMBRO INFERIOR

173

2 1

Fig.3-37
5 1 5

2
6

Fig.3-39

a c b

Fig.3-42

Fig.3-41

174 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DAS ARTICULAES TBIO-FIBULARES


A flexo-extenso da tbio-tarsiana provoca automaticamente a entrada em jogo das duas articulaes tbio-fibulares: elas esto mecanicamente unidas. A articulao tbio-fibular inferior a primeira interessada. O seu funcionamento foi esclarecido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primeiro lugar, a forma da polia do astrgalo (fig. 3-43, vista superior) permite deduzir que a face articular tibial interna (Ti) sagital, enquanto a externa, fibular (Fi), pertence a um plano oblquo para diante e para fora. Por conseguinte, a largura da polia menor para trs (aa') que para diante (bb'): a diferena de 5 mm. Para manter as duas faces articulares da polia estreitamente ligadas, a separao intermaleolar deve variar dentro de certos limites: mnimo na extenso (fig. 3-44, vista inferior), mximo na flexo (fig. 3-45). No cadver, se pode determinar a extenso do tornozelo apenas comprimindo os malolos com fora e no sentido transversal. Alm disso, se pode constatar numa preparao anatmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movimento de separao e de aproximao dos malolos se acompanha de uma rotao axial do malolo externo, s vezes fazendo de charneira o ligamento tbio-fibular anterior (1). Esta rotao facilmente posta em evidncia por uma haste que atravessa o malolo externo em sentido horizontal: entre sua posio na extenso (nn', figo 3-44) e sua posio na flexo (mm', figo 3-45) existe uma diferena de 30 em rotao interna. Simultaneamente, o ligamento tbio-fibular posterior (2) se contrai. Contudo, esta rotao axial do mal>lo externo mais limitada no ser vivo, sem deixar de estar presente. Por outra parte, a faixa sinovial (f) da articulao se desloca: desce (1) quando os malolos se aproximam na extenso (fig. 346) e sobe (2) na flexo (fig. 3-47). Finalmente, a fbula realiza movimentos verticais (figs. 3-48 e 3-49, a fbula aparece representada como uma rgua). De fato, unido tbia pelas fibras oblquas para baixo e para fora da membrana interssea (para melhor compreenso s aparece o desenho de uma fibra), a fbula, separando-se da tbia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:

Durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50): o malo10 externo se afasta do interno (seta 1); simultaneamente, ele sobe ligeiramente (seta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tbio-fibulares e da membrana interssea tm a tendncia a tornar-se horizontais (xx'); finalmente, ele gira sobre si mesmo no sentido da.rotao interna (seta 3).

Durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51), acontece o contrrio .. aproximao do malolo externo ao interno (seta 1). Este movimento ativo: a contrao do tbial posterior (TP), cujas fibras se inserem nos dois ossos, fecha a pina bimaleolar (fig. 3-52, seco do lado direito, fragmento inferior, as setas correspondem contrao das fibras do TP). Assim, a polia do astrgalo est bem fixa seja qual for o grau de flexo-extenso do tornozelo; descenso do malolo externo (seta 2) com verticalizao das fibras ligamentares (yy');

-ligeira rotao externa do malolo externo (seta 3). A articulao tbio-fibular superior recebe o contragolpe dos movimentos do malolo externo: durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50) a face articular fibular se desliza para cima e a interlinha se entreabre para baixo (separao dos malolos) e para trs (rotao interna); durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51) se podem observar os movimentos inversos.

Estes deslocamentos so muito leves, porm existem: a melhor prova que, atravs da evoluo, a articulao tbio-fibular superior ainda no est soldada. Assim, pelo jogo das articulaes tbio-fibulares, dos ligamentos e do tbial posterior, a pina bimaleolar se adapta permanentemente s variaes de largura e de curvatura da polia do astrgalo, assegurando a estabilidade transversal da articulao tbio-tarsiana. Entre outras razes, para no comprometer esta adaptabilidade se abandonou a fixao com pregos no tratamento da distase tbio-fibular.

2. MEMBRO INFERIOR 175

5mm

Fig.3-50

Fig.3-43 Fig.3-51

Fig.3-49

Fig.3-48

Fig.3-45

Fig.3-47

176 FISIOLOGIA ARTICULAR

As articulaes do p so numerosas e complexas; elas unem os ossos do tarso entre si e com os do metatarso. So elas: - - a articulao astrgalo-ca1cnea, tambm denominada subastragaliana; --a a articulao Chopart; mdio-tarsiana ou de ou de

qual for a posio da perna e a inclinao do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma quanto a curvatura da abbada plantar para que o p possa adaptar-se s desigualdades do terreno e, desta maneira, criar entre o cho e a perna, transmitindo o peso do corpo, um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo.

articulao tarso-metatarsiana Lisfranc;

e as articulaes escafocubide e escafocuneais.

Estas articulaes tm uma dupla funo: Em primeiro lugar, orientam o p com relao aos outros dois eixos (visto que a orientao no plano sagital corresponde tbio-tarsiana) para que o p possa orientar-se corretamente no cho, seja

Portanto, o papel que desempenham estas articulaes fundamental. Pelo contrrio, as articulaes dos dedos, metatarsofalangeanas e interfalangeanas, so muito menos importantes do que suas equivalentes na mo. Porm, uma delas desempenha um papel essencial no desenvolvimento do passo: a articulao metatarsofalangeana do hlux.

2. MEMBRO INFERIOR

177

178

FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL E DE LATERALIDADE DO P

Alm dos movimentos de flexo-extenso, localizados, como j vimos, na tbio-tarsiana, o p tambm pode realizar movimentos ao redor do eixo vertical da perna (eixo Y, pg. 160) e do seu eixo longitudinal e vertical (eixo 2). Ao redor do eixo vertical Y se realizam os movimentos de aduo-abduo, no plano horizontal. aduo (fig. 4-2): quando a ponta do p se dirige para dentro, para o plano de simetria do corpo; abduo (fig. 4-3): quando a ponta do p se dirige para fora e se afasta do plano de simetria.

A amplitude total dos movimentos de aduoabduo realizados no p apenas de 35 (Roud) a 45. Contudo, estes movimentos da ponta do p no plano horizontal podem ser produto da rotao externa-interna da perna Goelho flexionado) ou da rotao de todo o membro inferior a partir do quadril Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de aduo-abduo so muito mais amplos e podem atingir at 90, nas bailarinas clssicas.

Acabamos de definir por abduo-aduo e pronao-supinao movimentos que, em realidade, no existem em estado puro nas articulaes do p. De fato, se poder constatar que estas articulaes esto configuradas de tal forma que um movimento num dos planos se acompanha, obrigatoriamente, por mn movimento nos outros dois planos. Desta forma, a aduo se acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de uma supinao e uma ligeira extenso. Estes trs componentes caracterizam a posio denominada inverso. Se a extenso se anula por uma flexo equivalente do tornozelo, se obtm a atitude denominada varo. Por ltimo, se uma rotao externa do joelho compensa a aduo, ento s se pode observar um movimento aparen-

temente puro de supinao.


No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abduo se acompanha necessariamente da pronao e da flexo: se trata da posio de everso. Se a flexo se anula por uma extenso equivalente do tornozelo (nas figuras est hipercompensada em extenso), se obtm a atitude denominada valgo. Por outro lado, se uma rotao interna do joelho oculta a abduo, se pode observar um movimento aparentemente puro de

Ao redor do eixo longitudinal Z, o p gira


de tal forma que a planta se orienta:

- para dentro (fig. 4-4): por analogia com


o membro superior, este movimento define como uma supinao; se

pronao.
Deste modo, salvo compensaes distncia das articulaes do p, a aduo jamais se poder associar com uma pronao e, vice-versa, a abduo jamais se poder associar com uma supinao. Assim, existem combinaes proibidas pela prpria configurao das articulaes do p.

- para fora (fig. 4-5), e ento se denomina pronao.


A amplitude da supinao 52 (Biesalski e Mayer, 1916) maior do que a da pronao 25-30.

2. MEMBRO INFERIOR

179

Fig.4-2

V \1
..

Fig.4-4

Fig.4-5

180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

AS SUPERFCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA


(as explicaes so comuns a todas as figuras)

o astrgalo se articula pela sua face inferior (A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrgalo foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo que forma uma charneira) com a face superior do calcneo (B, figo4-6). Estes dois ossos entram em contato, cada um deles, atravs de duas superfcies articulares, constituindo o que se denomina articulao subastragaliana:
a superfcie posterior do astrgalo (a) se adapta superfcie maior (a') localizada na face superior do calcneo: o tlamo de Destot. Estas duas superfcies esto unidas entre si por ligamentos e uma cpsula que fazem delas uma articulao anatomicamente autnoma;

tambm possui .. esta forma cilndrica, com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,porm se trata de um segmento de cilindro oco (fig. 4-7), enquanto o tlamo um segmento de cilindro compacto (slido); globalmente, a cabea do astrgalo esfrica e os planos que possui podem ser considerados como faces articulares talhadas sobre uma esfera (linha tracejada) de centro g (fig. 4-6). De fato, a superfcie anterior do calcneo (b') cncava em ambos os sentidos, enquanto a superfcie astragaliana (b), que se ope a ela, convexa nos seus dois sentidos com os mesmos raios de curvatura. Com freqncia, a superfcie calcnea est pinada na sua parte central, como se fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6) e inclusive, s vezes, se subdivide em duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8), uma (b') mantida pelo processo medial da apfise e outra (b') pelo processo lateral da apfise do calcneo. Constatou-se que a estabilidade do calcneo proporcional superfcie desta ltima face articular. No astrgalo se pode observar esta subdiviso (b1 e bJ

a superfcie menor (b), localizada na face inferior do colo e da cabea do astrgalo, descansa na superfcie anterior do calcneo (b'), alongada em sentido oblquo e mantida pelas apfises maior e menor. Estas superfcies, a astragaliana e a calcnea, pertencem anatomicamente a uma articulao mais ampla que inclui, tambm, a face posterior do escafide (d') e que constitui com a cabea do astrgalo (d) a parte interna da articulao mdiotarsiana, ou interlinha de Chopart. Antes de introduzir o funcionamento destas articulaes, indispensvel compreender a forma das suas superfcies. Trata-se de artrdias: o tlamo (a') uma superfcie oval, com um grande eixo oblquo para diante e para fora, convexa ao longo de todo o eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista interna) e retilnea ou ligeiramente cncava em sentido perpendicular. Portanto, se pode comparar com um segmento cilndrico (f) cujo eixo seria oblquo de trs para diante, de fora para dentro e ligeiramente de cima para baixo. A superfcie astragaliana (a) oposta anterior

A superfcie calcnea (b' ou b'l+ b'z) forma parte de uma superfcie esfrica oca mais ampla que inclui a superfcie posterior (d') do escafide e a parte superior do ligamento glenide (c'), que se estende entre as duas superfcies. Estas superfcies formam uma cavidade de recepo esfrica para a cabea do astrgalo, com o ligamento deltide (5) e a cpsula. Na cabea do astrgalo se encontram as faces articulares correspondentes: a maior parte da superfcie (d) corresponde ao escafide; entre esta superfcie (d) e a face articular calcnea (b) se interpe um campo triangular (c) de base interna que corresponde ao ligamento glenide (c').

2. MEMBRO INFERIOR

181

9
1 2

Fig.4-6
Xl

Fig.4-7

Fig.4-8

182

FISIOLOGIA ARTICULAR

CONGRUNCIA E INCONGRUNCIA DA SUBASTRAGALIANA

A descrio da pgina anterior permite compreender a disposio e a correspondncia das superfcies articulares, porm no permite captar a sua forma to especfica de funcionar. De forma que para poder entender o seu funcionamento necessrio aprofundar na descrio das superfcies da articulao astrgalocalcnea anterior representada aberta na figura (figs. 4-9 e 4-10), o astrgalo, situado como se fosse as pginas de um livro que passam em tomo a um eixo ntero-posterior, visto pela sua face inferior, enquanto a parte anterior do calcneo (fig. 4-10) se observa pela sua face superior (as explicaes so comuns a todas as figuras desta pgina, porm no se correspondem com as da pgina anterior). Sobre a face inferior do colo do astrgalo (fig. 4-9), a face articular (b) corresponde face articular (b') localizada na face superior do calcneo (fig. 4-10), no nvel da apfise menor do ca1cneo. Na cabea do astrgalo (fig. 4-9) se encontram de novo o campo escafide (e) e o campo glenide (g). Contudo, a poro cartilaginosa localizada por fora do campo glenide subdividida em trs faces articulares: de dentro para fora (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente face aI1icular situada na face superior da apfise maior do ca1cneo (fig. 4-10), por sua vez subdividida em duas faces articulares: de fora para dentro (C'I e c'J Por trs, se encontram as duas superfcies da articulao astrgalo-ca1cnea posterior: o tlamo (a') e a superfcie inferior do corpo do astrgalo. Existe apenas uma posio de congruncia da subastragaliana: a posio mdia. O p alinhado com o astrgalo, isto , sem inverso nem everso, esta a posio adotada por um p normal (nem chato, nem cavo) com o indivduo de p sobre um plano horizontal, em posio de descanso, com apoio simtrico. Assim, as superfcies articulares da subastragaliana posterior so completamente correspondentes, a face articular (b) do colo do astrgalo descansa sobre a face articular (b') da apfise menor do calcneo

e a face articular mdia (cz) da cabea do astrgalo descansa na face articular horizontal (C'I) da apfise maior. Esta posio de alinhamento em que as superfcies se adaptam umas s outras pela ao da gravidade e no pelos ligamentos, alm de ser estvel, pode ser mantida durante muito tempo graas congruncia. Todas as outras posies so instveis e provocam uma incongruncia mais ou menos acentuada. No movimento de everso, a extremidade anterior do calcneo (fig. 4-11, vista superior do lado direito. o astrgalo se supe transparente) se desloca para fora e tem a tendncia a "deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua face interna. Neste movimento, as duas faces articulares (b e b') permanecem em contato, de forma que constituem um piv, enquanto a superfcie subastragaliana (a) se desliza para baixo e para diante sobre o tlamo (a') fazendo impacto com o soalho do seio do tarso; a parte pstero-superior do tlamo fica "descoberta". Pela frente, a pequena face articular astragaliana (c) se desliza at entrar em contato (fig. 4-12) com a face articular oblqua (c'z) do calcneo. Por este motivo. estas duas faces articulares (cz> e (c') podem denominar-se "faces articulares de everso". Durante o movimento de inverso, o calcneo se desloca ao inverso: a extremidade anterior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendncia de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 414). As duas faces articulares-piv permanecem em contato entre si; a grande superfcie subastragaliana (a) se desloca sobre o tlamo (a') deixando descoberta a sua parte ntero-inferior; pela frente, a face articular de inverso (c) do astrgalo repousa sobre a face articular horizontal (c') do processo lateral da apfise do ca1cneo (fig. 4-14). Portanto, estas duas posies so evidentemente instveis, incongruentes, de forma que solicitam ao mximo os ligamentos. Elas somente podem ser transitrias.

2. MEMBRO INFERIOR 183

b'

a
a'

Fig.4-9

Fig.4-10

a
a'

Fig.4-11

a'

Fig.4-13

184 FISIOLOGIA ARTICULAR

o ASTRGALO,

UM OSSO SINGULAR

N a estrutura da parte posterior do tarso, o astrgalo um osso singular desde trs pontos de vista: Em primeiro lugar, se localiza no ponto

7. o fiexor prprio do hlux, 8. o fiexor comum dos dedos do p, 9. o extensor prprio do hlux, 10. o tibial anterior. Finalmente, ele completamente coberto por superfcies articulares e inseres ligamentares, o que lhe _d o apelido de osso relevo. Podem-se distinguir: 1. o ligamento intersseo ou astrgalo-calcneo inferior, 2. o ligamento astrgalo-calcneo 3. o ligamento astrgalo-calcneo externo, posterior,

mais proeminente da parte posterior do tarso, o osso que distribui o peso do corpo e as foras
exercidas sobre o conjunto do p (fig. 4-15): pela sua face articular superior, a trclea do astrgalo recebe (seta 1) o peso do corpo e as foras transmitidas pela pina bimaleolar e distribui todas estas solicitaes em trs direes; para trs, o calcanhar (seta 2), isto , a tuberosidade maior do calcneo, atravs da articulao astrgalo-calcnea posterior (superfcie talmica do astrgalo); para diante e para dentro (seta 3), em direo ao arco interno da abbada plantar, atravs da articulao astrgalo-escafide; para diante e para fora (seta 4), em direo ao arco externo da abbada plantar, atravs da articulao astrgalo-calcnea anterior. e sua fun-

4. o fascculo anterior do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, 5. o plano profundo do fascculo anterior do ligamento lateral interno da tbiotarsiana, 6. o fascculo posterior do ligamento lateral interno da tbio-tarsiana, 7. o fascculo posterior do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, 8. a cpsula anterior da tbio-tarsiana o seu reforo, 9. o reforo tarsiana, posterior da cpsula com tbio-

Ele "trabalha" em compresso, o mecnica muito importante.

Alm disso, ele no tem nenhuma insero muscular (fig. 4-16): todos os msculos que vm da perna passam ao redor dele formando uma ponte, que lhe d o apelido de osso "enjaulado". Podem-se distinguir: 1. o extensor comum dos dedos do p, 2. o fibular anterior (inconstante), 3. o fibular lateral curto, 4. o fibular lateral longo, 5. o tendo calcneo ou de Aquiles, que a terminao do trceps da panturrilha, 6. o tibial posterior,

10. o ligamento astrgalo-escafide. Dado que no possui insero muscular nenhuma, o astrgalo se "nutre" somente dos vasos que chegam das inseres ligamentares, o que constitui um aporte arterial suficiente em condies normais. No caso de fratura do colo do astrgalo, principalmente com luxao do corpo do osso, o seu trofismo pode estar irremediavelmente comprometido, provocando uma pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma necrose assptica do corpo do osso.

2. MEMBRO INFERIOR

185

Fig.4-15

1 2 9

3
4

10

7
6 8 5

7
6

Fig.4-17

186 FISIOLOGIA

ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO

SUBASTRAGALIANA

(as explicaes so comuns s da pgina anterior)

o calcneo e o astrgalo esto unidos por potentes ligamentos curtos, visto que devem suportar foras importantes durante a marcha, a corrida e o salto.
O sistema principal est constitudo pelo ligamento astrgalo-calcneo intersseo, tambm denominado "fileira interssea", formado por duas lminas tendinosas fortes e retangulares, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista ntero-externa): -. o fascculo anterior (1) se insere no sulco calcneo, que constitui o soalho do seio do tarso, por trs da superfcie anterior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se dirigem obliquamente para cima, para diante e para fora, para inserir-se na fenda astragaliana, situada na face inferior do colo do astrgalo e formando o teto do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediatamente por trs da superfcie cartilaginosa da cabea; o fascculo posterior (2) se insere por trs do anterior, no solo do seio, justo pela frente do tlamo. Suas fibras, igualmente espessas, oblquas para cima, para trs e para fora, se inserem no teto do seio (fig. 4-6, A), imediatamente pela frente da superfcie posterior do astrgalo.

galo se afasta do calcneo se sup,usermos que os ligamentos sejam elsticos (fig. 4-19). Do mesmo modo, o astrgalo est unido ao calcneo por outros dois ligamentos menos importantes (figs. 4-18 e 4-19): o ligamento astrgalo-calcneo externo (3), que se origina no processo lateral do astrgalo e, aps um trajeto oblquo para baixo e para trs, paralelo ao fascculo mdio do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, se insere na face externa do calcneo; o ligamento astrgalo-calcneo posterior (4), banda fina que se expande do tubrculo pstero-externo do astrgalo at a face superior do calcneo.

A disposio dos fascculos do ligamento intersseo aparece nitidamente quando o astr-

O ligamento intersseo desempenha um papel essencial na esttica e na dinmica da articulao subastragaliana, visto que, como mostra o esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma trclea do astrgalo, supostamente transparente, nas superfcies calcneas, ocupa uma posio central. Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo, que se transmite trclea do astrgalo atravs do esqueleto da perna, se reparte sobre o tlamo e sobre as superfcies anteriores do calcneo. Tambm se pode observar que o ligamento astrgalocalcneo intersseo est situado exatamente no prolongamento do eixo da perna (crculo com a cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto em toro quanto em alongamento (ver pg. 190).

2. MEMBRO INFERIOR

187

Fig.4-18
3 2

Fig.4-19

188 FISIOLOGIA ARTICULAR

A MDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS


(as explicaes so comuns s das duas pginas anteriores)

Com a articulao mediotarsiana aberta, o cubide e o escafide so deslocados para baixo (fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulao aparece composta por duas partes: a interlinha astrgalo-escafide, cncava para trs, constitui a parte interna (ver pg. 180), a parte externa formada pela interlinha ca1cneo-cubide, ligeiramente cncava para diante, de modo que, vista desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma do S itlico. A superfcie anterior (e) do ca1cneo tem uma forma complexa: no sentido transversal cncava na sua parte superior e convexa na sua parte inferior; de cima para baixo cncava em primeiro lugar e depois convexa. A superfcie posterior (e') do cubide, oposta anterior, tem uma estrutura inversa, embora com freqncia (fig. 426, vista posterior do escafide e do cubide) se prolongue por uma face articular (e') para o escafide, que repousa atravs da sua extremidade externa sobre o cubide: o contato se realiza por duas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos esto fortemente unidos por trs ligamentos, um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um intersseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos os ossos foram separados artificialmente). Os ligamentos da mediotarsiana so cinco: o ligamento glenide (c') ou ca1cneoescafide inferior, que une o calcneo com o escafide (fig. 4-22) e constitui ao mesmo tempo uma superfcie articular (ver pg. 180). Sua margem interna (8) serve de insero para a base do ligamento deltide (ver pg. 166); o ligamento astrgalo-escafide superior (9), que se estende da face dorsal do colo do astrgalo at a face dorsal do escafide (fig. 4-25); o ligamento em Y de Chopart (figs. 422 e 4-25), que constitui a chave da articulao, graas sua posio mdia. Ele composto por dois fascculos cuja origem comum (10) na face dorsal da apfise maior do ca1cneo, prximo a sua margem anterior. O fascculo interno (11) ou calcneo-escafide externo se es-

tende no plano vertical para inserir-se na extremidade externa do escafide, enquanto sua margem inferior se une, s vezes, com o ligamento calcneo-escafide inferior, de modo que divide a articulao mediotarsiana em duas, cavidades sinoviais diferentes. O fascculo externo (12) ou calcneo-cubide interno, menos espesso que o anterior, forma uma lmina horizontal que se fixa na face dorsal do cubide. OS'dois fascculos do ligamento de Chopart constituem assim (fig. 4-24, vista anterior esquematizada) um ngulo reto diedro, aberto para cima e para fora; - o ligamento calcneo-cubide dorsal (13) uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25) que se expande para a face spero-externa da ca1cneo-cubide: o ligamento calcneo-cubide plantar, espesso e nacarado, se estende sobre a face inferior dos ossos do tarso. constitudo por duas camadas diferentes: - uma camada profunda (14) que une (fig. 423, vista inferior, se seccionou e removeu a camada superficial) a tuberosidade anterior do ca1cneocom a face inferior do cubide, atrs do sulco por onde se desliza o tendo do fibular lateral longo (FLL); - uma camada superficial (15) que se insere por trs, na face inferior do ca1cneo entre as tuberosidades posteriores e a tuberosidade anterior; este leque fibroso se adere face inferior do cubide pela frente do sulco do FLL e suas expanses (16) terminam na base dos quatro ltimos metatarsianos. Deste modo, o sulco do cubide se transforma num canal steo-fibroso percorrido pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25, 17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois cortes paramdios (fig. 4-28, direo dos dois planos de seco) mostra o tendo do FLL quando se desprende do cubide. O grande ligamento ca1cneo-cubide plantar um dos elementos essenciais de suporte da abbada plantar (ver pg. 232). -

2. :'IEMBRO INFERIOR 189

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Fig.4-24

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Fig.4-25

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Fig.4-28

190 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA

Tomadas em separado, cada uma das superfcies da subastragaliana pode ser comparada com uma superfcie geomtrica: o tlamo um segmento cilndrico e a cabea astragaliana um segmento de esfera. Contudo, ela deve ser considerada como uma artrdia, porque geometricamente impossvel que duas superfcies esfricas e duas superfcies cilndricas pertencentes a um mesmo conjunto mecnico se deslizem simultaneamente uma sobre a outra, sem que aparea uma abertura, pelo menos, num dos pares, isto . a perda de contato mais ou menos extensa entre as superfcies que esto de frente. O funcionamento desta articulao implica determinado "jogo" devido sua prpria estrutura. Neste sentido, ela se ope totalmente a uma articulao muito fechada como no caso do quadril, cujas superfcies so geomtricas e concordantes, e o jogo fica reduzido ao mnimo. Contudo, se as superfcies da subastragaliana concordam perfeitamente na posio mdia, posio que necessita da maior superfcie de contato para transmitir o peso do corpo, nas posies extremas se tomam muito discordantes, reduzindo assim a superfcie de contato, embora as foras que se deveriam transmitir sejam muito menos contundentes. Partindo da posio mdia (fig. 4-29, vista anterior do calcneo e do astrgalo, ambos transparentes), o movimento do calcneo sobre o astrgalo, supostamente fixo, se realiza simultaneamente nos trs planos do espao. No moyimento de inverso do p (ver pg. 178), a poro anterior do ca1cneo realiza trs deslocamentos elementares (fig. 4-30, posio inicial em linha descontnua): ele baixa ligeiramente (t): ligeira extenso do p; deslocamento para dentro (v): aduo;

inclinao sobre a sua face externa (r): supinao.

(A mesma demonstrao pode ser feita, em sentido inverso, no caso da everso.) Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento complexo, dizendo que "o calcneo oscila, vira e roda sabre o astrgalo". A comparao com um navio est totalmente justificada (fig. 4-33): oscila: sua proa se submerge nas ondas (a); vira (b);

- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c). Estes movimentos elementares em tomo dos eixos de oscilao, de virada e de balano se associam de maneira automtica quando o navio desce obliquamente s ondas (e). Em geometria se pode demonstrar que um movimento em que se conhecem os componentes elementares com relao a trs eixos pode reduzir-se a um simples movimento em torno de um s eixo oblquo com relao aos outros trs. No caso do ca1cneo, esquematizado no desenho em forma de paraleleppedo (fig. 431), este eixo mn oblquo de cima para baixo, de dentro para fora e de diante para trs. A rotao ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os deslocamentos descritos anteriormente. Este eixo, descrito por Henke, penetra pela parte spero-interna do colo do astrgalo, passa pelo seio do tarso e emerge pela tuberosidade ps tero-externa do ca1cneo (ver pg. 196 e tambm o modelo do p no final do volume). Como veremos mais adiante, o eixo de Henke no s representa o eixo da subastragaliana, mas tambm o da mediotarsiana, de modo que condiciona todos os movimentos da poro posterior do p com relao ao tornozelo.

2. MEMBRO INFERIOR

191

Fig.4-29

Fig.4-30

m
m

Fig.4-31

Fig.4-32

Fig.4-33 c a

192 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA


Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso posterior so fceis de analisar sobre uma preparao anatmica onde se fazem radiografias em posio de inverso e de everso. Deve-se tomar a precauo de atravessar cada um dos ossos com uma vareta metlica (a: para o astrgalo, b: para o ca1cneo, c: para o escafide, d: para o clibide); os ngulos tambm podem ser observados. Numa radiografia de incidncia vertical (vista superior), com o astrgalo fixo, a passagem da everso (fig. 4-34) inverso (fig. 4-35) se produz pelos seguintes deslocamentos: - - o escafide (c) se desliza para dentro sobre a cabea do astrgalo e gira SO, o cubide (d) segue o movimento, gira o mesmo ngulo e se desliza para dentro com relao ao ca1cneo e ao escafide; o ca1cneo (b) avana ligeiramente e gira tambm 5 sobre o astrgalo.

o ca1cneo (b) se desliza para dentro debaixo do astrgalo e gira 20.

Estas trs rotaes elementares se realizam no mesmo sentido, o da supinao, e o escafide gira mais que o calcneo e, principalmente, mais do que o cubide. Finalmente, numa incidncia lateral (vista de perfil), entre a everso (fig. 4-38) e a inverso (fig. 4-39), se podem constatar os seguintes deslocamentos: o escafide (c) se desliza, literalmente, debaixo da cabea do astrgalo e gira sobre si mesmo 45, de tal forma que sua face anterior tem a tendncia a orientar-se para baixo; o cubide (d) tambm se desliza para baixo, com relao ao astrgalo e ao ca1cneo ao mesmo tempo. Esta descida com relao ao astrgalo muito mais importante que o do escafide com relao ao astrgalo. Simultaneamente, o cubide gira 12; por ltimo, o ca1cneo (b) avana com relao ao astrgalo, cuja margem posterior cobre a superfcie retrotalmica. Ao mesmo tempo, gira 10 para a extenso, como o escafide.

Estas trs rotaes elementares se realizam no mesmo sentido, o da aduo. Uma incidncia frontal (vista ntero-posterior), com o astrgalo sempre fixo, mostra os seguintes deslocamentos ao passar da everso (fig. 4-36) inverso (fig. 4-37): o escafide (c) gira 25 e quase no ultrapassa o astrgalo para dentro; o cubide (d) desaparece totalmente detrs da sombra do calcneo e gira 18; -

Estes trs movimentos elementares se realizam no mesmo sentido, o da extenso.

2. MEMBRO INFERIOR 193

b' 15

b / /

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Fig.4-34

Fig.4-35

Fig.4-36

Fig.4-37

Fig.4-38

194 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA

Os movimentos na mediotarsiana esto condicionados pela forma das superfcies articulares e pela disposio dos ligamentos. Globalmente (fig. 4-40), as superfcies articulares esto dispostas de acordo com um eixo XX' oblquo de cima para baixo e de dentro para fora, inclinado 45 sobre a horizontal e que serve de charneira, permitindo os deslocamentos do escafide e do cubide para baixo e para dentro (setas E e C) ou para cima e para fora. A superfcie da cabea do astrgalo, oval, com um grande eixo yy' inclinado 45 sobre a horizontal (ngulo "de rotao" do astrgalo), est alongada no sentido do movimento. Os deslocamentos do escafide sobre a cabea do astrgalo se realizam para dentro (fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido trao do tibial posterior (TP), cujo tendo se insere no tubrculo do escafide. A tenso do ligamento astrgalo-escafide dorsal (a) limita este movimento. A mudana de orientao do escafide provoca, por meio dos cuneiformes e dos trs primeiros metatarsianos, a aduo e a escavao do arco interno da abbada plantar (ver pg. 230). Simultaneamente, o escafide se desloca com relao ao calcneo: na posio de everso (fig. 4-43, vista superior, o astrgalo foi extirpado) o ligamento glenideo (b), a margem inferior do ligamento deltide (c) e o fascculo interno do ligamento de Chopart (d) entram em tenso; a contrao do TP durante o movimento de inverso (fig. 4-44) aproxima o escafide ao calcneo e provoca uma subida do astrgalo sobre o tlamo (seta tracejada), de forma que os li-

gamentos antes citados se distendem. Agora podemos entender por que as superfcies anteriores do ca1cneo no se prolonga~ at o escafide: uma superfcie articular, fixa por uma consola ssea, e portanto rgida, no permitiria estes deslocamentos relativos do escafide com relao ao calcneo. Pelo contrrio, a ligeira superfcie do ligamento glenideo (b) indispensvel, como se poder comprovar mais adiante (pg. 230), para a elasticidade do arco interno da abbada plantar. Os movimentos do cubide sobre o calcneo esto muito limitados para cima (fig. 4-45, vista interna) por dois fatores: a proeminncia do processo lateral (seta) da apfise do ca1cneo, verdadeiro esporo constituindo um ressalto na parte superior da interlinha; a tenso do potente ligamento ca1cneocubide plantar (f), que limita com rapidez a abertura inferior (a) da interlinha.

Pelo contrrio, (fig. 4-46) o cubide se desliza para baixo com facilidade pela convexidade da face articular calcnea. Ele detido somente pela tenso do fascculo externo (e) do ligamento de Chopart. No sentido transversal (fig. 4-47, corte horizontal segundo o nvel AB da figo4-40), o deslizamento do cubide mais fcil para dentro, limitado somente pela tenso do ligamento calcneo-cubide dorsal (g). Em resumo, o deslocamento do cubide se realiza preferentemente para baixo e para dentro.

Fig.4-45

~f

Fig.4-41

Fig.4-46

Fig.4-44

Fig.4-47

196 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAES DO TARSO POSTERIOR


(as explicaes so as mesmas da pg. 188)

Ao observar e manipular uma preparao anatmica do tarso posterior, h um fato que evidente: todas estas articulaes constituem um conjunto funcional indissocivel, o complexo articular da parte posterior do p, que possui o papel de adaptar a orientao e a forma total da abbada plantar. As articulaes subastragaliana e mediotarsiana esto mecanicamente unidas e equivalem, todas juntas, a uma nica articulao, com um grau de liberdade em tomo ao eixo de Henke (mn) (ver tambm o modelo do p no final do volume). Os esquemas desta pgina mostram os quatro ossos do tarso posterior desde dois pontos de vista diferentes: vistas ntero-externas (figs. 4-48 e 450) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para cada um destes pontos de vista, as posies que correspondem inverso (figs. 4-48 e 4-49) e everso (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no sentido vertical. Deste modo, possvel observar as mudanas de orientao do escafide e do cubide em relao ao astrgalo que permanece fixo. Movimento de inverso (figs. 4-48 e 49): o tibial posterior desloca o escafide (esc), que deixa descoberta a parte spero-externa da cabea do astrgalo (d); o escafide desloca o cubide (cub) atravs dos ligamentos cubide-escafides; o cubide, por sua vez, desloca o calcneo (cale), que se introduz, para diante, debaixo do astrgalo (astr); o seio do tarso se abre ao mximo (fig. 4-48), enquanto os dois fascculos do ligamento intersseo (1 e 2) entram em tenso;

que dirige a parte anterior do p para diante e para dentro (fig. 4-48: seta I); ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um eixo ntero-posterior que passa pelo ligamento de Chopart, que deste modo trabalha em alongamento-toro. Esta rotao, conseqncia da subida do escafide e da descida da cubide, realiza uma supinao (seta Supin.): a planta do p "se orienta" para dentro devido ao descenso do arco externo - a face articular cubide que corresponde ao 5. metatarsiano (5.om) se orienta para baixo e para diante - e por ascenso do arco interno - a face articular para o primeiro cuneiforme (le) do escafide se orienta para diante. o fibular lateral curto, que se insere no processo estilide do 5. metatarsiano, desloca o cubide para fora e para trs; o cubide desloca o escafide que deixa descoberta a poro spero-interna da cabea do astrgalo; igual ao caleneo, que se desloca para trs, debaixo do astrgalo; o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o movimento se detm pelo impacto do astrgalo contra o soalho do seio do tarso; a parte pstero-superior do tlamo (a') fica descoberta.

Movimento de everso (figs. 4-50 e 4-51): -

Em resumo: o par do escafide e do cubide (fig. 451) se desloca para fora (seta Abd.), o que dirige a parte anterior do p para diante e para fora (fig. 4-50, seta E); ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo no sentido da pronao (seta Pron.) devido ao descenso do escafide e abduo do cubide cuja face articular do 5.om, se orienta para diante e para fora.

o t1amo (a') fica descoberto na sua poro ntero-inferior, enquanto a interlinha astrga1o-calcnea se entreabre para cima e para trs. En resumo: o par do escafide e do cubide (fig. 449) se desloca para dentro (seta Adu.), o

2. MEMBRO INFERIOR

197

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Fig.4-48 Fig.4-49
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5Qm 4Qm

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IIc

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Fig.4-50

Fig.4-51

198 FISIOLOGIA ARTICULAR

o CARD

HETEROCINTICO DA PARTE POSTERIOR DO P

o eixo de Henke que se acaba de definir, no , como se poderia imaginar, um eixo fixo e imutvel; na realidade, um eixo evolutivo, o que significa que se desloca no percurso do movimento. Isto se pode deduzir do exame das sucessivas radiografias do tarso posterior, obtidas durante o movimento de inverso-everso: quando se criam os centros instantneos de rotao nos pares de radiografias, eles no coincidem entre si. Pode-se propr a hiptese de um eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma posio de partida (1) e uma posio de chegada (2), descrevendo entre estas duas posies extremas um "plano inclinado" que contenha suas posies intermdias. Resta fazer a demonstrao matemtica por computador.
Portanto, no nvel da parte posterior do p existem dois eixos sucessivos, no paralelos, o eixo da tbio-tarsiana e o eixo de Henke, representando, como se acaba de ver, o eixo global da subastragaliana e a mdio-tarsiana. Assim, podemos considerar o card como um modelo mecnico do complexo articular da parte posterior do p. Em mecnica industrial, o card se define como Llmaarticulao com dois eixos perpendiculares entre si, compreendida entre duas rvores (fig. 4-53); tais articulaes transmitem o movimento de rotao de uma rvore outra, seja qual for o ngulo formado entre elas; nos automveis existe uma "trao dianteira" entre a rvore motora de cada uma das rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se "articulao homocintica", visto que o par motor permanece igual a si mesmo independentemente das posies relativas. Em biomecnica se conhecem trs articulaes deste tipo: a esternocostoclavicular, "em sela"; articulao

a trapzio-metacarpiana, segunda articulao em sela, cujo funcionamento foi exaustivamente analisado (ver volume I).

No que se refere parte posterior do p, a grande diferena est no fato de que se trata de um "card heterocintico". Isto significa que o card no "regular": seus eixos, em vez de ser perpendiculares entre si no espao - se diz que so ortogonais -, so oblquos um com relao ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54), se superps sobre um esquema do tornozelo o modelo mecnico deste card heterocintico, no qual se podem observar: o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior do p (B); o eixo XX' da tbio-tarsiana, transversal, porm ligeiramente oblquo para diante e para dentro; o eixo de Henke. oblquo de trs para diante, de baixo para cima e de fora para dentro; uma pea intermdia (C), que no tem equivalente sseo, tetraedro deformado, cujas duas arestas opostas esto ocupadas pelos dois eixos do card.

A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria direes preferenciais nos movimentos do complexo articular da parte posterior do p, os msculos, que se organizam conforme estes dois eixos (ver pg. 214), s podem realizar dois tipos de movimentos, ficando "proibidos" os que restam: a inverso (fig. 4-55), que dirige o p para a extenso e orienta a planta para dentro; a everso (fig. 4-56), que flexiona o p sobre a perna e dirige sua planta de modo que fica orientada para fora.

o punho, que um complexo articular de tipo condilar;

A compreenso do mecanismo deste "card heterocintico" fundamental para interpretar as aes musculares, a orientao da planta do p, sua esttica e sua dinmica.

2. MEMBRO INFERIOR 199

Fig.4-53

Fig.4-54

Fig.4-56

200

FISIOLOGIA ARTICULAR

AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSO E EVERSO

Os movimentos de inverso e de everso do p esto limitados por dois tipos de resistncias: os ressaltos sseos, as cadeias ligamentares da parte posterior do p. DE INVERSO

Como relevo ligamentar, o astrgalo constitui, durante a inverso, dois pontos de chegada e trs pontos de partida ligamentares. LIMITAO DO MOVIMENTO DE EVERSO

LIMITAO DO MOVIMENTO

Como j vimos, durante a inverso, o deslocamento do calcneo para baixo e para dentro provoca um ascenso do astrgalo para a parte superior da superfcie talmica onde no encontra nenhum ressalto sseo, enquanto a parte ntero-inferior do tlamo permanece descoberta; simultaneamente, a cabea do astrgalo fica descoberta pelo escafide que se desliza para baixo e para dentro sem ser detido por nenhum ressalto sseo. Portanto, nenhum ressalto sseo limita o movimento de inverso, salvo o malolo interno que mantm a trclea do astrgalo para dentro. A cadeia ligamentar de inverso o nico fator que limita este movimento no percurso no qual se pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo duas linhas de tenso: A linha de tenso principal externo, -logo parte do malolo

Durante o movimento de everso, a superfcie posterior principal da face inferior do astrgalo "desce" pela pendente do tlamo para bater contra a face superior do calcneo, no nvel do solo do seio do tarso; a face articular externa do astrgalo, deslocada para fora, bate contra o malolo externo, e o fratura se o deslocamento continua. Portanto, os ressaltas sseos so preponderantes.

A cadeia ligamentar de everso tambm inclui


duas linhas: A linha de tenso principal se inicia no malolo interno, utilizando os dois planos do fascculo anterior

do LU da tbio-tarsiana,
o plano supeificial, o ligamento deltide (1), o une diretamente com o escafide e o calcneo, ambos unidos entre si pelo ligamento glenide (2);

- o plano profundo o une ao astrgalo pelo fascculo tbio-astragaliano (sem representao aqui), e ao calcneo atravs do ligamento intersseo (3), por sua vez, o ca1cneo unido ao cubide e ao escafide pelo ligamento de Chopart (4); se pode constatar que este ligamento assegura a coeso entre os trs ossos no percurso da inverso tanto quanto da everso, a unio plantar assegurada pelo grande ligamento calcneo-cubide plantar (sem representao aqui). se origina no malo-

continua o fascculo anterior (1) do LLE da tbio-tarsiana,

se desdobra para o calcneo e o cubide passando por: -

- ligamento intersseo (2), - fascculo calcneo-cubide do ligamento de Chopart (3), seu ramo externo, - ligamento calcneo-cubide spero-externo
(4) ou dorsal,

-ligamento

calcneo-cubide plantar (sem re-

A linha de tenso acessria 10 externo, -

presentao aqui),

- fascculo escafide do ligamento de Chopart


(5),

por um lado, o fascculo posterior do LLE da tbio-tarsiana (sem representao aqui) para o astrgalo e, da, para o calcneo graas ao ligamento astrgalo-calcneo externo (5); por outro lado, atravs do fascculo mdio do LLE da tbio-tarsiana (6) diretamente para o calcneo.

a partir do astrgalo, a tenso se transmite ao escafide atravs do ligamento astrgalo-es-

cafide dorsal (6).


A linha de tenso acessria se inicia no malolo interno, continua o fascculo posterior do LLI da tbio-tarsiana (sem representao aqui), (sem representao aqui).

Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas chegadas e a origem de duas sadas ligamentares. Globalmente, pode-se deduzir que a inverso rompe os ligamentos e, em particular, o fascculo anterior do LLE da tbio-tarsiana e que a everso fratura os malolos e o externo em primeiro lugar.

- e o ligamento astrgalo-calcneo posterior

2. NfEMBRO INFERIOR

201

Fig.4-57

202 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAES CNEO-ESCAFIDES, INTERCUNEIFORMES E TARSOMETATARSIANAS


(as explicaes so comuns s das pgs. 188 e 196) Todas estas articulaes so artrdias que realizam movimentos de deslizamento e de abertura de escassa amplitude. Em vista anterior do par do escafide e do cubide (fig. 4-59) se podem distinguir trs faces articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafide com o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes, e outras trs faces articulares que articulam o cubide com o quinto metatarsiano (5m), quarto metatarsiano (4m) e terceiro cuneiforme (lI!' c); alm disso, o cubide fixa a extremidade esquerda do escafide (articulao escafocubide, setas brancas). Uma vista em perspectiva ntero-extema (fig. 4-60) permite observar como o bloco dos trs cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o escafide e o cubide: a seta dupla indica como o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubide, numa face articular (U!'c) localizada na frente da face articular da articulao com o escafide (articulao cubide-cuneal). guir as diferentes faces articulares do tarso e as faces articulares que correspondem base dos metatarsianos. A base do segundo metatarsiano (lvf) se encaixa na mortalha dos trs cuneiformes composta por: face articular externa (lImC) do primeiro cuneiforme (C), face articular anterior (lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti(lImC3) do terceiro cuneiforme cular interna (C). Alm disso, la est mantida por potentes ligamentos, fceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando se abre a articulao para cima, se faz girar sobre o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2). Ento podemos observar: por dentro, o potente ligamento de Lisfranc (18), que se estende da face externa do primeiro cuneiforme face interna da base do segundo metatarsiano. a chave da desarticulao; por fora, um sistema ligamentar que inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e (22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23) entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.

As articulaes intercuneiformes compreendem (fig. 4-61, vista superior das articulaes cneo-escafides, intercuneiformes e a de Lisfranc parcialmente) cada uma faces articulares e ligamentos intersseos: entre o primeiro e o segundo cuneiforme o ligamento intersseo foi seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cuneiforme, este ligamento (20) se deixou intacto. A articulao tarsometatarsiana, ou interlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63, vista superior), por um lado, os trs cuneiformes (CI' Cl e C) para dentro e o cubide (cub) para fora; por outro lado, a base dos cinco metatarsianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela constituda por uma sucesso de artrdias intimamente imbricadas. Em vista dorsal da articulao aberta (fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-

Por outra parte, a solidez da articulao assegurada por numerosos tarsometatarsiana ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64, vista plantar) que se expandem da base de cada metatarsiano at o osso correspondente do tarso e para a base dos metatarsianos vizinhos. Especialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem ligamentos que se expandem da base do segundo metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e para a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos estendidos do primeiro cuneiforme aos trs primeiros metatarsianos. No lado plantar da base do primeiro metatarsiano se fixa o tendo do fibular lateral longo (FLL) aps percorrer o seu sulco plantar (linha descontnua 25).

2. MEMBRO INFERIOR

203

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Fig.4-62
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Fig.4-64

204 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS

NAS ARTICULAES DO TARSO ANTERIOR E NA METATARSIANA


a interlinha M/CI, oblqua para diante e para fora, cai, quando se prolonga, no meio do quinto metatarsiano; a interlinha M/cub, oblqua para diante e para dentro, finaliza, aps um prolongamento idneo, perto da cabea do primeiro metatarsiano. Portanto, o eixo de flexo-extenso dos metatarsianos localizados nos extremos, os mais mveis, no perpendicular ao eixo longitudinal destes metatarsianos, mas sim oblquo. Conseqentemente, estes metatarsianos no se deslocam no plano sagital, mas numa superfcie cnica; quando se flexionam, se deslocam ao mesmo tempo no sentido lateral para o eixo do p (fig. 4-69, vista esquemtica spero-externa da interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos localizados nos extremos): o movimento aa' da cabea do primeiro metatarsiano compreende um componente de flexo (F) e um componente de abduo (Abd) de 15 (Fick); - simetricamente, o movimento bb' da cabea do quinto metatarsiano se compe de uma flexo (F) associada a uma aduo (Adu)

As articulaes intercuneiformes (fig. 4-65, corte frontal) permitem ligeiros movimentos verticais que modificam a curvatura transversal da abbada plantar (ver pg. 236). O terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubide (cub), cujo tero interno (tracejado) serve de apoio ao arco formado pelos cuneiformes. No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sagital), os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes com relao ao escafide (esc) contribuem para a modificao da curvatura do arco interno (ver pg. 230). Os movimentos na articulao tarsometatarsiana se podem deduzir segundo a forma da interlinha de Lisfranc e segundo a orientao das superfcies articulares, perfeitamente descritas na anatomia clssica (fig. 4-67, vista superior): No seu conjunto, a interlinha de Lisfranc oblqua para dentro e para fora, de cima para baixo e de diante para trs: sua poro interna se localiza dois centmetros para diante da externa. A obliqidade geral deste eixo de flexoextenso dos metatarsianos contribui, assim como a obliqidade do eixo de Henke, para os movimentos de eversoinverso (ver modelo mecnico do p).

- A ultrapassagem dos cuneiformes segue uma progresso geomtrica: O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa 2 mm ao cubide (cub); O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o segundo (C); O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa 8 mm o segundo. Desta forma, entre os trs cuneiformes se desenha a mortalha na qual se encaixa a base do segundo metatarsiano. Portanto, este o menos mvel de todos e constitui a parte superior da abbada plantar (ver pg. 234). Os dois segmentos extremos da interlinha possuem uma obliqidade oposta:

Deste modo, no somente as cabeas destes metatarsianos descem, mas tambm se aproximam do eixo do p, o que provoca (fig. 4-70) um aumento da curvatura do arco anterior e, em conseqncia, uma escavao da parte anterior da abbada plantar. Ao contrrio, a extenso dos metatarsianos se acompanha de seu achatamento (ver modelo mecnico do p no final do volume). O movimento de aproximao dos metatarsianos localizados nos extremos tambm est favorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfcies cubides e cuneais) pela obliqidade dos eixos transversais (xx' e yy') de suas superfcies articulares: o movimento segue a seta espessa nos dois sentidos. Em resumo, as modificaes da curvatura do arco anterior so a conseqncia dos movimentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.

2. MEMBRO INFERIOR

205

Fig.4-66

astr esc C1.2.3.


E + Adu

Fig.4-67 Fig.4-68

Fig.4-70

206

FISIOLOGIA ARTICULAR

A EXTENSO DOS DEDOS DO P

No vamos descrever as articulaes metatarsofalangeanas e as articulaes interfalangeanas dos dedos dos ps, visto que so similares s dos dedos das mos (ver volume I); as nicas diferenas so de ordem funcional e implicam, principalmente, as metatarsofalangeanas. De fato, enquanto no caso das metacarpofalangeanas a flexo supera a extenso, no caso das metatarsofalangeanas a extenso supera a flexo: a extenso ativa de 50-60 em comparao com os 30-40 da flexo ativa;

este msculo extensor da metatarsofalangeana dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73). O extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux se localizam no compartimento anterior da perna, seus tendes se inserem nas falanges de acordo com as modalidades que sero analisadas mais adiante (ver pg. 208). O tendo do extenso r comum (Ecd) (fig. 4-74) se dirige para a face anterior da garganta do p pelo feixe externo do ligamento fundiforme, se subdivide em quatro tendes que vo inserir-se nos quatro ltimos dedos aps ter passado por baixo da lmina inferior do ligamento anular anterior (ver tambm figo4-89). Portanto, o quinto dedo s se estende pelo extensor comum. Este msculo, como o seu nome indica, extensor dos dedos, mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo (ver pg. 214). Para que a sua ao nos dedos seja pura, se deve associar a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do tornozelo (o trceps (T) representado por uma seta). O tendo do extensor prprio do hlux (Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lmina superiordo ligamento anular anterior, no feixe interno do ligamento fundiforme, para, a seguir, passar por baixo da lmina inferior (ver tambm figo 4-89) e terminar nas duas falanges do hlux: nas margens laterais da primeira e na face dorsal da base da segunda. Portanto, extensor do hlux, mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo. Como no caso do extensor comum, a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do tornozelo necessria para que a sua ao sobre o hlux seja pura. Para Duchenne de Boulogne, o verdadeiro extensor dos dedos do p o msculo extensor curto dos dedos; mas adiante justificaremos esta afirmao.

a extenso passiva, imprescindvel na ltima fase do passo (fig. 4-71), alcana ou ultrapassa os 90 em comparao com os 45-50 da flexo passiva. Os movimentos de lateralidade dos dedos do p nas metatarsofalangeanas so de menor amplitude que os dos dedos da mo. Em particular, o primeiro dedo do p do homem, com diferena do macaco, perdeu todas as possibilidades de oposio, o que traduz a adaptao do p humano marcha bpede no solo. A extenso ativa dos dedos do p se deve a trs msculos: dois msculos extrnsecos, o extensor prprio do hlux e o extensor comum, e um msculo intrnseco, o extensor curto dos dedos. O msculo extenso r curto dos dedos (fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do p. Os quatro corpos carnosos que o compem tm uma insero no soalho calcneo do seio do tarso, no desdobramento de origem do ligamento anular anterior da garganta do p. Os quatro tendes de pouca espessura que os prolongam se unem com o tendo extensor dos quatro primeiros dedos, salvo no caso do primeiro que se insere diretamente na face dorsal da primeira falange do hlux. O quinto dedo carece de extensor curto dos dedos. Portanto,

Fig.4-73

Fig.4-71

Fig.4-74

Fig.4-75

208

FISIOLOGIA

ARTICULAR

MSCULOS INTERSSEOS E LUMBRICAIS


(as explicaes so comuns a todas as figuras)

Os msculos intersseos, como na mo, se dividem em dorsais e palmares (no caso do p denominam-se plantares), embora sua disposio seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte frontal, fragmento posterior): os quatro intersseos dorsais (Isd) esto centrados no segundo osso do metatarso (e no no terceiro como no caso da mo) e se inserem (setas brancas) no segundo dedo (1 Q e 2Q intersseos) ou no dedo mais prximo do segundo: 3Q intersseo no 3Q dedo, 4Q intersseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os trs intersseos plantares (Isp) se inserem na margem interna dos trs ltimos ossos do metatarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem.

mo um intersseo: na base da primeira falange (6) e na banda lateral (7) do extensor.

O tendo do flexor dos dedos (Fd) se


comporta como o FPC dos dedos da mo (figs. 4-79 e 4-88): passa prximo fibrocartilagem glenide (8) da metatarsofalangeana para, a seguir, perfurar o tendo do fiexor plantar curto (FPC) e finalizar na base da terceira falange. Portanto, o flexor plantar curto, msculo intrnseco do p, o equivalente do FCS dos dedos da mo: superfiCial, ele perfurado pelo anterior e finaliza nas faces laterais da segunda falange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plantar curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira. Os intersseos e os lumbricais, como na mo, so (fig. 4-80) fiexores da primeira falange e extensores das duas ltimas. Desempenham um papel fundamental na estabilizao dos dedos. Flexionando a primeira falange, proporcionam um ponto de apoio slido aos extensores dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando os intersseos e os lumbricais so insuficientes, se produz uma deformao em "martelo" ou em "garra" dos dedos do p (fig. 4-82): os intersseos no estabilizam a primeira falange, de forma que, devido trao do extensor, se hiperestende para deslizar-se pela face dorsal da cabea do metatarsiano. Em segundo lugar, esta deformao se fixa pela luxao dorsal dos intersseos, para cima do eixo (+) da metatarsofalangeana. Alm disso, as duas primeiras falanges se fiexionam devido ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta deformao fica fixa quando a interfalangeana proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do extensor, cuja ao fica invertida. Como na mo, a posio dos dedos depende assim do equilbrio entre os diferentes msculos. De forma que, como afirma Duchenne de Boulogne, s o extensor curto dos dedos realmente extensor dos dedos, e se os verdadeiros extensores fossem os fiexores do tornozelo, estariam fixados diretamente nos ossos do metatarso (Duchenne sempre demonstrou).

A forma com que terminam os intersseos do p (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos msculos dos dedos) parecida com a da mo: na parte lateral da base da primeira falange (1) e por uma lmina tendinosa (2) na banda lateral (3) do tendo do extensor.

De fato, o tendo do extensor comum (Ecd) se insere, como na mo, nas trs falanges, por meio de: algumas fibras (4) nas margens da primeira falange (e no na base); uma faixa mdia (5) na base da segunda falange e duas faixas laterais (3) na base da terceira.

Na poro superior da articulao metatarsofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendo extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos recebe, por sua margem externa, o fino tendo do extensor curto dos dedos (Ecu). Como na mo, existem quatro msculos lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos aos tendes do flexor comum dos dedos do p (homlogo do FPC dos dedos da mo). O tendo de cada lumbrical se dirige para dentro (fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-

2. MEMBRO INFERIOR 209

Adu.g Ecd FPC Ecu Fd+L Fph Abd.1 +2 '\. ~~ Eph

-.

Isd Fig.4-76 CFp

Ecu

Fig.4-78

Fig.4-77

210 FISIOLOGIA ARTICULAR

MSCULOS DA PLANTA DO P
(as explicaes so comuns pgina anterior) interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tubrculos laterais da base da primeira falange e nos dois ossos sesamides anexos metatarsofalangeana do hlux. Este o motivo pelo qual tambm se denominam msculos sesamides: no lado interno, sesamide e falange recebem a poro interna do flexor curto (FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina na tuberosidade pstero-interna do calcneo (fig. 4-86) e constitui um dos suportes do arco interno (ver pg. 230); no lado externo, sesamide e falange recebem as duas pores do abdutor (Abd.l e Abd.2) e a poro externa do fiexor curto do hlux (FC.h) que tem origem nos ossos do tarso anterior. msculos sesamides so potentes flehlux: desempenham um papel imporestabilizao do hlux (insuficincia = hlux sob ao do extensor curto) e na fase do passo (ver pg. 240).

Os msculos da planta do p se dispem, da profundidade at a superfcie, em trs planos. A. O plano profundo composto pelos intersseos e os msculos anexos do 5 dedo e do hlux: os intersseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior) possuem, alm de sua participao na ftexo-extenso, uma ao de abduo dos dedos com relao ao eixo do p (segundo osso do metatarso e segundo dedo). A separao do hlux realizada pelo adutor do hlux (Adu.h) e a abduo do quinto dedo a realiza o abdutor do quinto dedo (Abd.5). Estes dois msculos so os equivalentes dos intersseos dorsais; os intersseos plantares (fig. 4-84, vista inferior) aproximam os trs ltimos dedos ao segundo. O hlux se aproxima do eixo do p graas ao seu abdutor, constitudo por duas pores: o abdutor oblquo (Abd.l) que se origina nos ossos do tarso anterior; o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao ligamento glenide da terceira, da quarta e da quinta articulaes metatarsofalangeanas e ao ligamento intermetatarsiano profundo. Desloca diretamente para fora a primeira falange do hlux e desempenha uma funo de suporte do arco anterior (ver pg. 234).

Os xores do tante na garra do primeira

os msculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85, vista inferior) so trs e se localizam no compartimento plantar externo: o oponente do 59 dedo (Op.5) o mais prafundo; se estende do tarso anterior at o quinto osso do metatarso, tem uma funo anloga, embora em menor grau, do oponente do 5 dedo: afunda a abbada e o arco anterior; os outras dois msculos se inserem ambos no tubrculo externo da base da primeira falange. So: o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se origina no tarso anterior; o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado anteriormente, cujas inseres posteriores se localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pstera-externa do calcneo e na estilide do 59 osso do metatarso. um dos suportes do arco externo (ver pg. 232).

B. O plano mdio formado pelos msculos ftexores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza debaixo do ftexor prprio do hlux (Fph) na sada do canal calcneo. Posteriormente, eles intercambiam uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor comum divide-se em quatro tendes destinados aos quatro ltimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88) de dois tendes adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada tendo perfurante para acabar na terceira falange. A trao oblqua destes tendes compensada por um msculo aplainado, expandido pelo eixo da planta, (fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1cneo e a margem externa do tendo do 5 osso do metatarso: se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessrio do ftexor comum. Sua contrao simultnea corrige os desvios axiais dos tendes. O flexor prprio do hlux (Fph, figs. 4-85 e 4-87) se desliza entre os dois sesamides para inserir-se na segunda falange do hlux a qual ftexiona com fora. C. O plano superficial representado (fig. 4-86) por um msculo, includo como flexor comum no compartimento plantar mdio, o flexor plantar curto (FPC), fixado atrs sobre as tuberosidades posteriores do calcneo e destinado aos quatro ltimos dedos. o equivalente do FCS dos dedos da mo: seus tendes so perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda falange, a qual ftexionam.

os msculos anexos do hlux (fig. 4-85) so trs e se localizam no compartimento plantar

2. MEMBRO INFERIOR 211

Fph

FPC

Abd.5

Fig.4-87 Fig.4-85 Fig.4-86

Fd

Isd

I
Fig.4-83 Fig.4-84

212

FISIOLOGIA ARTICULAR

CANAIS TENDINOSOS

DO DORSO E DA PLANTA DO P

ligamento anular anterior do tarso (fig. 4-89) adere os quatro tendes anteriores no esqueleto, na concavidade da face anterior do dorso do p, servindo-Ihes de polia de reflexo, seja qual for o grau de flexo do tornozelo. Da sua origem no soalho do seio do tarso, na face superior do processo lateral da apfise do calcneo, este ligamento se divide imediatamente em duas lminas divergentes: uma lmina inferior (a), que se perde na margem interna do p; uma lmina superior (b), que termina crista tibial perto do malolo interno: na

mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do

fascculo superficial do ligamento calcneo-cubide plantar (fascculo profundo, 8) estendidas do calcneo


(9) at o cubide e a base de todos os ossos do metatarso (x) e pelas expanses terminais (10) do tendo do tibial posterior (TP). O tendo do FLL se fixa na base do 1Q osso do metatarso (11) e envia expanses ao 2Q osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase constante, na entrada no canal, se localiza um sesamide (12) que facilita sua reflexo. Portanto, a face plantar do tarso coberta por trs sistemas fibrosos: as fibras longitudinais do grande ligamento calcneo-cubide plantar; as fibras oblquas para diante e para dentro do tendo do fibular lateral longo; as fibras oblquas para diante e para fora das expanses do tendo do tibial posterior, destinadas a todos os ossos do tarso e do meta-

- por dentro atravessada pelo tendo do


tibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de sua margem supenor,

- por fora reforada em profundidade pelo ligamento fundiforme, cujas fibras se originam e se terminam no seio do tarso, de modo que formam duas espirais: o ramo interno, que contm o tendo do extensor prprio do hlux (Eph), envolvido por uma bainha serosa que ultrapassa por pouco o ligamento anular por cima; o ramo externo destinado aos tendes do extenso r comum dos dedos (Ecd) e do fibular anterior (FA) envolvidos numa bainha serosa comum localizada um pouco mais acima do que a anterior. O resto dos tendes passam pelos canais retromaleolares. Por trs do malolo externo (fig. 4-90) se deslizam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento anular externo, os dois tendes paralelos do fibular lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fibular lateral longo (FLL) para trs e abaixo. Aps refletir-se no vrtice do malolo ficam fixados face externa do calcneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4), apoiados no tubrculo dos fibulares (5). Sua bainha serosa comum se desdobra neste ponto. Ento, o FLC se fixa na estilide do 5Q osso do metatarso (6) e na base do 4Q Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para comprovar quando o tendo do FLL muda de direo para introduzir-se no canal do cubide. A seguir, aparece de novo na planta do p (fig. 4-90), envolvido por uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente para diante e para dentro num canal osteofibroso for-

tarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos.


Por trs do lizam, por canais ligamento anular diante para trs e malolo interno (fig. 4-92) se dese bainhas diferentes, emariaes do interno, trs tendes dispostos de de dentro para fora:

o tibial posterior (TP), em contato com o malolo interno: aps refletir-se no seu canal (13) sobre o vrtice do malolo, se fixa no tubrculo do escafide (14) e envia numerosas expanses plantares (10); o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza com o anterior e junto margem interna do sustentculo (15, ver tambm figo 4-94) antes de atravessar o tendo do flexor prprio por baixo (16); o flexor prprio do hlux (Fph) passa, em primeiro lugar, entre os dois tubrculos posteriores (17) do astrgalo (ver tambm pg. 166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo do sustentculo (18, ver tambm figo 4-94), de modo que muda de direo duas vezes.

Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado direito), cujo nvel fica especificado pelas setas A e B nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as disposies dos tendes e suas bainhas nos canais retromaleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os malolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza no nvel do sustentculo e do tubrculo dos fibulares.

2. MEMBRO INFERIOR

213

2Tdd

9
FLC

5
FLL

12 6

Fig.4-89

Fig.4-93
FLL FLC

3
5
4 FLC FLL

TP
Fd Fph Adu.h

1
Abd.5

S
FPC

16

Fig.4-94

Fig.4-92

214

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS FLEXORES DO TORNOZELO

A mobilidade do p e da parte posterior do p se realiza graas aos msculos fiexores e extensores do tornozelo, agindo com relao aos eixos do complexo articular do tarso posterior, tal como se definiram no card heterocintico (fig. 4-95); de fato, parece prefervel abandonar o antigo esquema de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos XX' e ZZ' so perpendiculares, visto que no corresponde realidade. Por definio, os eixos XX' e UU' do card heterocintico no so perpendiculares entre si, o que introduz direes preferenciais de movimentos, caracterstica reforada pela desigual distribuio dos msculos. Os dois eixos do card determinam quatro quadrantes nos quais se distribuem dez msculos e treze tendes. Todos os msculos situados diante do eixo transversal XX' so fiexores do tornozelo, embora possam ser classificados em dois grupos com relao ao eixo de Henke DD': os dois msculos localizados por dentro deste eixo, isto , o extensor prprio do hlux (Eph) e o tibial anterior (TA). quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores sero ao mesmo tempo: isso significa que o tibial mais adutor-supinador do que extensor prprio; os dois msculos localizados por fora deste eixo, a saber, o extensor comum dos dedos (Ecd) e o fibular anterior (FA), so abdutores e pronadores ao mesmo tempo. Pela mesma razo, o fibular mais abdutor-pronador do que o extensor comum.

Entre os quatro flexores do tornozelo, dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso: o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no primeiro cuneiforme e no primeiro osso do metatarso; . o fibular anterior (fig. 4-98), msculo inconstant, mas freqente (90% dos casos), se insere na base do quinto osso do metatarso.

Portanto, sua ao no p direta sem necessidade de nenhum auxiliar. No ocorre o mesmo com os outros dois msculos fiexores do tornozelo: o extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux, que agem nos dedos: se os intersseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fiexo (fig. 4-98), o extensor comum flexor do tornozelo, porm se os intersseos so fracos, a flexo do tornozelo se realizar custa da garra dos dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato de que os msculos sesamides (Ss) estabilizem o hlux, permite ao extensorprprio flexionar o tornozelo. Quando os sesamides so fracos, a ao do extensor prprio sobre o tornozelo vai acompanhar-se de hlux em garra (fig. 4-100). Quando os msculos do compartimento anterior da perna se paralisam ou enfraquecem, eventualidade relativamente freqente no caso de patologia, no possvel levantar a ponta do p (fig. 4-99): se fala ento de "p eqino" (o cavalo, equus em latim, realiza a marcha sobre a ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivduo forado a levantar a perna para que a ponta do p no arraste pelo cho: a marcha "em steppage". Em alguns casos, o extensor comum conserva certa eficcia (fig. 4-101): o p, embora cado, desviado para fora, se trata ento de um p "eqino- valgo".

Para conseguir uma fiexo pura de tornozelo, sem componente de aduo-supinao ou de abduo-pronao, necessrio que estes dois grupos musculares atuem simultnea e equilibradamente; so, por conseguinte, antagonistas-sinergistas (estas aes podem reproduzir-se no modelo mecnico do p no final do volume).

2. MEMBRO INFERIOR

215

FLEX. ADU. SUPIN. Eph


TA

F1f: Fph

Fig.4-95
Ecd

Fig.4-101

Fig.4-98

j
\

Fig.4-97

Fig.4-102

216

FISIOLOGIA

ARTICULAR

o TRCEPS
Os msculos extensores do tornozelo passam todos atrs do eixo XX' de flexo-extenso (fig. 4-96). Em teoria, existem seis msculos extensores da tbio-tarsiana (sem contar o plantar delgado, visto que se pode omitir totalmente). Na prtica, somente o trceps eficaz: tambm um dos msculos mais potentes do corpo, depois do glteo mximo e do quadrceps. Por outra parte, sua posio ligeiramente axial faz dele um extensor. Como o seu nome indica, o trceps sural formado por trs corpos musculares (fig. 4-103) que possuem um tendo terminal comum, o tendo de Aquiles (1), que se insere na face posterior do calcneo (ver pgina seguinte). Das trs pores, somente uma monoarticular, o solear (2): que se insere simultaneamente na tbia e na fbula e no arco fibroso do solear (3) que unifica estas duas inseres. Msculo profundo, representado aqui atravs dos gmeos, s aparece na parte inferior da perna, de um lado e outro do tendo calcneo. As outras duas pores so biarticulares; se trata dos gmeos. O gmeo externo (3) se insere acima do cndilo externo do fmur e sobre a capa condilar externa, que s vezes contm um sesamide. O gmeo interno (5) se insere no nvel do cndilo e da capa condilar internos. Ambas as pores carnosas convergem na linha mdia, constituindo o V inferior do losango poplteo (10). Esto mantidos lateralmente pelos tendes dos msculos squio-tibiais, cuja divergncia forma o V superior invertido do losango poplteo: o bceps (6) por fora e os msculos da "pata de ganso" (7) por dentro; o deslizamento entre os gmeos e os tendes dos squio-tibiais est facilitado por uma bolsa serosa interposta no seu ponto de interseco: a bolsa serosa do semitendinoso e do gmeo interno (8), constante, a bolsa do b-

SURAL

ceps e do gmeo externo (9), inconstante; bolsas onde se localizam os quistos poplteos. Gmeos e solear finalizam num sistema aponeurtico complexo, descrito na pgina seguinte, que d origem ao tendo ca1cneo propriamente dito. O comprimento das diferentes pores do trceps (fig. 4-104) ligeiramente desigual: o comprimento do 'solear (Ls) de 44 mm, o dos gmeos (Lg) de 39 ~. Isso explica o fato de que a eficcia dos gmeos, msculos biarticulares, esteja sobreposta ao grau de fiexo do joelho (fig. 4-105): entre a fiexo e a extenso mximas, o deslocamento da insero superior dos gmeos comporta um alongamento ou um encurtamento relativo (e) igualou superior ao seu comprimento (Lg). Em conseqncia, quando o joelho estendido (fig. 4-106), os gmeos, estendidos passivamente, podem desenvolver sua mxima potncia; esta disposio permite transferir ao tornozelo parte da potncia do quadrceps. Contudo, quando o joelho fiexionado (fig. 4-108), os gmeos totalmente distendidos (e maior que Lg) perdem toda a sua eficcia, s intervm o solear, porm sua potncia seria insuficiente para assumir a marcha, a corrida ou o salto se estas atividades no implicassem necessariamente a extenso do joelho. Portanto, os gmeos no so fiexores do joelho. Todos os movimentos que intervm na extenso do joelho e na do tornozelo ao mesmo tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs. 4-109 - 4.110), favorecem a ao dos gmeos. O trceps sural desenvolve sua mxima potncia quando, a partir de uma posio de flexo do tornozelo e extenso do joelho (fig. 4109), se contrai para estender o tornozelo (fig. 4-110) e proporcionar o impulso motor na ltima fase do passo.

2. MEMBRO INFERIOR 217

6 9

Fig.4-103 Fig.4-106

Fig.4-110

218 FISIOLOGIA ARTICULAR

o TRCEPS
o aparelho aponeurtico do trceps sural muito complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tbia foi removida): inclui as aponeuroses de origem e as de terminao que compem, a seguir, o tendo de Aquiles:
as aponeuroses de origem so trs:

SURAL

(continuao) uma camada anterior cujas fibras internas (Sal) se inserem na face interna da lmina sagital e cujas fibras externas (SaE) se inserem na face externa da lmina sagital.

- as duas bandas aponeurticas dos gmeos,


o interno (1) e o externo (2), que se localizam na parte lateral da zona de insero dos gmeos, acima dos cndi10s femorais; a espessa lmina aponeurtica do solear (3) que se origina na tbia e na fbula, estando separados estes dois pontos de origem pelo arco do solear; a parte inferior desta lmina profundamente decotada "em estandarte", com uma lingeta interna (4) e uma externa (5). de terminao so duas: uma espessa lmina comum terminal (6), paralela lmina do solear, que continua com o tendo calcneo ou de Aquiles (A) inserindo-se no calcneo (C); uma lmina sagital (7), perpendicular lmina comum terminal em cuja face anterior se adere; a particularidade desta lmina sagital que se afina e ascende para a face anterior da lmina do solear, aps passar pela sua incisura.

Este esquema tambm lembra a estrutura em espiral do tendo de Aquiles que lhe proporciona elasticidade. A fora do tendo de Aquiles se exerce sobre a extremidade posterior do calcneo (fig. 4-113), numa direo que forma lm ngulo muito acentuado com seu brao de alavanca AO. A decomposio desta fora T demonstra que o componente eficaz t[ - perpendicular ao brao de alavanca - mais importante que o componente centrpeto t2 Deste modo, o msculo

trabalha em excelentes condies mecnicas.


O componente eficaz ti predomina sobre t2, independentemente do grau de flexo-extenso do tornozelo. Isto se deve ao modo de insero do tendo calcneo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da face posterior do calcneo (ponto K), enquanto uma bolsa serosa o separa da parte superior. A fora muscular no se exerce no ponto de insero (K), mas no ponto tangente (A) do tendo com a face posterior docalcneo. Na flexo (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza relativamente alto na face posterior do calcneo. Na extenso (fig. 4-114, b), o tendo se "desenrola" e se descola da face posterior do calcneo, e o ponto de tangnciaA' "desce" com relao ao osso, embora a direo do brao de alavanca A 'O permanea ligeiramen-

as aponeuroses -

De trs para diante se encontram assim, sucessivamente, trs planos aponeurticos: o das bandas dos gmeos, a seguir, o da lmina comum terminal e, por ltimo, o da lmina do solear; quanto lmina sagital, ela cavalga sobre o plano desta ltima. As fibras musculares do trceps se organizam com relao ao citado sistema aponeurtico (fig.4-112):

te horizontal,jormando um ngulo constante com a direo do tendo. Este modo de insero do tendo calcneo permite assim que este se "desenrole" sobre o segmento de polia composto pela face posterior do calcneo de forma que aumenta a eficcia do trceps durante a extenso. Ela idntica insero do trceps braquial no olcrano (ver volume I). Quando a contrao do trceps alcana seu mximo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa extenso um movimento de aduo-supinao que dirige a planta do p para trs e para dentro (seta). Este componente terminal de aduo-supinao se deve a que o trceps age sobre a tbio-tarsiana atravs da subastragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessivamente estas duas articulaes (fig. 4-117): primeiro a tzio-tarsiana, estendendo a mesma 30 em tomo do eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, provocando uma basculao do calcneo em tomo do eixo de Henke (mn), o que determina uma aduo de 13 e uma supinao de 12 (Biesalski e Mayer, 1916).

as fibras dos gmeos (Gin e Gex) partem diretamente da superfcie supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de cada uma das bandas; se dirige para baixo e adiante e para o eixo da perna para inserir-se na face posterior da lmina terminal.

As fibras musculares do solear se dispem em duas camadas: uma camada posterior (Sp), cujas fibras se expandem pela face anterior da lmina terminal e tambm um pouco sobre as faces laterais da lmina sagital;

2. MEMBRO INFERIOR 219

Gex

SaE

Fig.4-114

Fig.4-116

220 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO


Todos os msculos que passam detrs do eixo transversal XX' de flexo-extenso (fig. 4-118) so extensores do tornozelo. Alm do trceps sural (T), outros cinco msculos tm uma ao extensora na tbio-tarsiana, - o plantar (no descrito aqui) muito fraco para tom-lo em conta; s interessa como "banco de tendo"; infelizmente ele inconstante. Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto (FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do eixo de Henke UU' (fig. 4-95), so abdutores e pronadores (ver pgina seguinte). Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior (TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor prprio do hlux (Fph), localizados por dentro do eixo UU' (fig. 4-95), so adutores e supinadores (ver pg. 224). Portanto, a extenso pura deriva da ao sinrgica-antagonista dos msculos do grupo externo e do grupo interno. Contudo, a ao extensora destes msculos, que se poderiam denominar "extensores acessrios", muito modesta comparada com a do trceps sural (fig. 4-121). De fato, a potncia do trceps de 6,5. kg enquanto a potncia global de outros extensores (f) de 0,5 kg, ou seja a 1/14 da potncia total de extenso. Se a potncia de um msculo proporcional superfcie da sua seco fisiolgica e ao seu comprimento, ele pode ser esquematizado num volume cuja base a superfcie de seco e a altura o comprimento. O solear (Sol), cuja seco de 20 cm2 e comprimento de 44 mm, tem uma potncia um pouco inferior (8,80) (8,97) dos gmeos (Ge), cuja seco global de 23 cm2 e o comprimento de 39 mm. Por outra parte, a potncia dos fibulares (cubo cinza) representa a metade da potncia global dos extensores acessrios. O fibular lateral longo duas vezes mais potente do que o fibular lateral curto. Portanto, quando o tendo calcneo se rompe, os msculos extensores acessrios podem estender ativamente o tornozelo, com o p livre sem apoio. Porm s o trceps permite a elevao sobre a ponta do p. A perda da elevao ativa sobre a ponta do p - posio tambm denominada "esprito da Bastilha"- , assim, o teste que permite diagnosticar a ruptura do tendo calcneo.

2. MEMBRO li"lFERIOR 221

Fig.4-121

222 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ABDUTORES-PRONADORES:

OS FIBULARES

Os msculos fibulares, que passam detrs do eixo transversal XX' e para fora do eixo de Henke UU', so simultaneamente (fig. 4-122): - extensores (seta 1); abdutores (seta 2), desviando para fora o eixo 22';

2. Ele extensor de forma direta e indireta: diretamente (figs. 4-124 e 125), desce a cabea do primeiro metatarsiano; indiretamente: deslocando o primeiro metatarsiano para fora (fig. 4-125, seta 5), aproxima os ossos do metatarso internos dos externos. Contudo (fig. 4-126), o trceps s estende diretamente os metatarsianos externos (esquematizados em forma de viga). "Engatando" os metatarsianos internos sobre os externos (seta 5), o fibular lateral longo permite que a fora do trceps se reparta por todos os raios da planta. A confirmao est clara nas paralisias do fibular lateral longo, nas que o trceps s estende o arco externo: o p gira em supinao. A extenso pura do p , assim, o resultado da contrao sinrgica-antagonista do trceps e do fibular laterallongo: sinrgica na extenso e antagonista na pronao-supinao.

- pronadores (seta 3), orientando para fora o plano geral da planta do p. O fibular lateral curto (FLC), que se insere (fig. 4-123) no processo estilide do quinto osso do metatarso , principalmente, abdutor do p: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele o nico abdutor direto (ver tambm figo 4-90). Ele , em todo caso, mais abdutor que o fibular lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na pronao (seta 3) da parte anterior do p, elevando (seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta ao, ele est reforado pelo fibular anterior (FA) e o extensor comum dos dedos (sem representao aqui), que tambm so abdutores-pronadores e, ao mesmo tempo, flexores do tornozelo. Portanto, a ao abduo-pronao pura o resultado da ao sinrgica-antagonista dos fibulares laterais por um lado e do fibular anterior e do extensor comum dos dedos pelo outro. O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e 4-125) desempenha um papel primordial tanto nos movimentos do p como na esttica e dinmica da abbada plantar: 1. Ele abdutor, como o fibular lateral curto, e sua contrao desloca a parte anterior do p para fora (fig. 4-127), em baioneta, enquanto o malolo interno est proeminente;

3. Ele pronador (fig. 4-124), de modo que desce (seta b) a cabea do primeiro metatarsiano quando a parte anterior do p no est apoiada no cho. A pronao (seta 3) o resultado da elevao do arco externo (a) associado ao descenso do interno (b). Veremos (pg. 234) tambm como o fibular lateral longo acentua a curvatura dos trs arcos da abbada plantar e constitui seu principal suporte muscular.

Fig.4-127

Fig.4-126

224

FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MSCULOS ADUTORES-SUPINADORES:

OS TIBIAIS

Os trs msculos retromaleolares internos, localizados por trs do eixo XX' e pela frente do eixo UU' (fig. 4-95) so simultaneamente (fig. 4-128): extensores (seta 1); adutores (seta 2), desviando para dentro o eixo longitudinal do p; supinadores (seta 3), orientando para dentro o plano geral do p.

O tibial anterior e o extensor prprio do hlux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo transversal XX' e por dentro do eixo de Renke UU' (fig. 4-95). De modo que so jiexores, adutores e supinadores do tornozelo simultaneamente. O tibial anterior (fig. 4-128) mais supinador do que adutor. Ele age elevando todos os elementos do arco interno (fig. 4-132): eleva a base do primeiro metatarsiano sobre o primeiro cuneiforme (seta c), pelo qual a cabea do primeiro metatarsiano ascende; eleva o cuneiforme sobre o escafide (seta d) e o escafide sobre o astrgalo (seta e) antes de flexionar a tbio-tarsiana (seta f).

O tibial posterior (TP), o mais importante dos trs, se insere (fig. 4-129) no tubrculo do escafide (cor cinza). Atravessando a tbio-tarsiana, a subastragaliana e a mdio-tarsiana, ele atua simultaneamente nestas trs articulaes: deslocando o escafide para dentro (fig. 4-130), um potente adutor (para Duchenne de Boulogne mais adutor do que supinador). Desta forma, um antagonista direto do fibular lateral curto, que desloca o tarso anterior para fora (fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano; graas s suas expanses plantares nos ossos do tarso e do metatarso (ver figo491), supinador e desempenha um papel primordial no suporte e orientao da abbada plantar (ver pg. 234). Foi possvel incriminar a ausncia congnita destas expanses do tibial posterior na determinao de um p chato valgo. Os 52 de amplitude da supinao se distribuem em 340 na subastragaliana e em 180 na mdio-tarsiana (Biesalski e Mayer);

Ao aplainar o arco interno durante a supinao, antagonista direto do fibular lateral longo: a sua ao adutora mais moderada que a do tibial posterior; fiexor do tornozelo e sua contrao sinrgica-antagonista com o tibial posterior determina uma aduo-supinao pura sem flexo nem extenso; sua contratura comporta um p astrga10varo com flexo de dedos (fig. 4-134), principalmente do hlux.

- no s extensor (fig. 4-132) da tbiotarsiana (seta a), mas tambm estende a mdio-tarsiana descendo o escafide (seta b): o movimento da parte anterior do p prolonga o do tornozelo (ver pg. 163, figo4-5). Em suas aes de extenso e de aduo, o tibial posterior est reforado pelo flexor prprio do hlux e pelo fiexor comum.

O extensor prprio do hlux (fig. 4-133) um adutor-supinador mais fraco do que o tibial anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na flexo do tornozelo, porm ento se encontra com freqncia um hlux em garra. A potncia dos supinadores (2,82 kg) supera dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o p gira espontaneamente em supinao. Este desequilbrio compensa a tendncia natural do p em apoio a virar em pronao (ver pg. 236) quando o peso do corpo provoca que o p entre em contato com o cho.

2. MEMBRO INFERIOR

225

Fig.4-134

Fig.4-128

Fig.4-129

Fig.4-133

Fig.4-130

Fig.4-131

226 FISIOLOGIA ARTICULAR

A abbada plantar um conjunto arquitetnico que associa com harmonia todos os elementos steo-articulares, ligamentares e musculares do p. Graas s suas modificaes de curvatura e sua elasticidade, a abbada capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade do terreno e transmitir ao cho as foras e o peso do corpo nas melhores condies mecni-

cas e nas circunstncias mais diversas. Ele desempenha o papel de amortecedor indispensvel para a flexibilidade da marcha. As alteraes que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas repercutem gravemente no apoio no cho, de modo que obrigatoriamente alteram a corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato de estar de p.

2. MEMBRO INFERIOR

227

228 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ABBADA PLANTAR EM CONJUNTO

Considerada no seu conjunto, a estrutura da planta do p pode definir-se corno urna abbada sustentada por trs arcos. Os arquitetos e engenheiros realizaram urna abbada semelhante (fig. 5-1, pavilho do CNIT na La Dfense): se fixa no cho por trs pontos, A, B e C, que esto dispostos sobre um plano horizontal (fig. 5-2), nos vrtices de um tringulo eqiltero. Um arco que delimita os lados laterais da abbada foi colocado entre dois apoios consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abbada recai (fig. 5-3) sobre a chave da abbada (seta) e se reparte atravs dos dois arcobotantes para os pontos de apoio A e B, tambm denominados "estribos do arco". Alguns autores posteriores a Lapidus, corno De Doncker e Kowalski, criticam o conceito de abbada, que consideram muito esttico, e opinam, com certas justificativas, que os arcos externos e anteriores somente so construes da imaginao. Eles preferem comparar o p com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4), parte da armao com duas vigas (SA) e (SB), articuladas conjuntamente no remate (S), e sutentadas na base por um tirante de coberta (AB) que impede que o tringulo caia debaixo da carga sobre o remate. Portanto, o p somente teria urna abbada axial com um tirante de coberta principal composto essencialmente por potentes ligamentos plantares e msculos plantares e dois tirantes laterais secundrios, no nvel do que se denominava, at ento, de arcos interno e externo. Certamente, este conceito corresponde melhor realidade anatmica, e particularmente, no que diz respeito aos elementos ligamentares e musculares que formam cordas de arcos e que, de fato, tambm podem ser comparados com tirantes de coberta. Contudo, os termos

abbada e arcos esto to expandidos e to aceitos na linguagem, que prefervel seguir utilizando-Ihes de forma paralela aos termos de armadura de carpintaria e tirantes de coberta. Corno freqente em biomecnica, duas noes que parecem contraditrias no se excluem e participam num conceito sinttico. Portanto, se continuar empregando os termos de abbada plantar e arcos.

A abbada plantar (fig. 5-5, vista interna, transparente) no forma um tringulo equiltero, mas ao ter trs arcos e trs pontos de apoio, sua estrutura comparvel: seus pontos de apoio (fig. 5-6, o p visto desde cima, supostamente transparente) esto includos na zona de contato com o cho, ou impresso plantar (tracejada). cabea do primeiro osso do Correspondem metatarso (A), cabea do quinto osso do metatarso (B) e s tuberosidades posteriores do calcneo (C). Cada ponto de apoio comum aos
dois arcos contguos. O arco anterior, o mais curto e baixo, se localiza entre os dois pontos de apoio anteriores A e B. O arco externo, de longitude e altura intermdias, se localiza entre os dois pontos de apoio externos B e C. Por ltimo, o arco interno, o mais longo e alto, se localiza entre os dois pontos de apoio internos C e A. Ele o mais relevante dos trs, tanto no plano esttico quanto no dinmico. De modo que a forma da abbada plantar (parte inferior da figo 5-5) semelhante a uma vela triangular inflada pelo vento. O seu vrtice deslocado para trs e o peso do corpo se exerce na sua vertente posterior (seta) num ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro da garganta do p.

2. MEMBRO INFERIOR

229

Fig.'5-2

,~
Fig.5-3

AFig.5-4

-B

Fig.5-5

230 FISIOLOGIA ARTICULAR

o ARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in-

clui cinco peas sseas; de diante para trs: o primeiro osso do metatarso (M), cujo nico contato com o cho sua cabea; - o primeiro cuneiforme (C), sem contato algum com o cho; - o escafide (esc), chave da abbada (tracejado) deste arco, localizado a 15-18 mm por cima do cho; - o astrgalo (astr), que recebe as foras transmitidas pela perna e as reparte (ver figo 5-34) pela abbada; - o calcneo (cale), cujo nico contato com o cho pela sua extremidade posterior. A transmiso das foras mecnicas se pode constatar (fig. 5-8) na disposio das trabcuIas sseas: as trabculas originadas na cortical anterior da tbia percorrem, oblquas para baixo e atrs, o arcobotante posterior, atravessando o corpo do astrgalo para expandir-se no leque subtalmico para o arcobotante posterior do arco; - as trabculas originadas na cortical posterior da tbia se orientam para baixo e adiante no colo e a cabea do astrgalo, para atravessar o escafide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano. O arco interno conserva sua concavidade graas aos ligamentos e aos msculos (fig. 5-7). Numerosos ligamentos plantares unem as cinco peas sseas: cneo-metatarsiana, cneo-escafide, mas especialmente a calcneoescafide inferior (1) e a subastragaliana ou astrgalo-calcnea (3). Eles resistem todas as foras violentas, embora de curta durao, ao contrrio dos msculos que se opem s deformaes prolongadas. Os msculos que unem dois pontos mais ou menos afastados do arco formam cordas parciais ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores. O tibial posterior (TP) constitui uma corda parcial (fig. 5-10) situada perto do vrtice -

do arco, porm o papel que desempenha primordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafide para baixo e atrs, sob a cabea do astrgalo (crculo tracejado); a um encurtamento relativamente pouco importante (e) corresponde uma mudana de orientao do escafide que determina um descenso do arc9botante anterior. Alm disso, as expanses plantares do seu tendo (fig. 5-7, 3) se entrelaam com os ligamentos plantares' de modo que incidem sobre os trs metatarsianos mdios. O fibular laterllongo (FLL) tambm influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este por sua vez sobre o escafide (fig. 5-9) (ver tambm sua ao sobre a curvatura transversal, pg.234). O flexor prprio do hlux (Fph) forma uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco interno; portanto, age com potncia em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos (Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor prprio tambm desempenha o papel de estabilizador do astrgalo e do calcneo: passando entre seus dois tubrculos posteriores, se ope (fig. 5-14) ao retrocesso do astrga10 (r) pelo escafide que empurra (seta branca): em primeiro lugar, o ligamento intersseo entra em tenso (2) de modo que o astrgalo se desloca para diante pelo tendo que o propulsa como se fosse a corda de um arco que lana a seta. Ao passar por baixo da proeminncia do sustentculo do astrgalo (fig. 5-15), o tendo do flexor prprio, pelo mesmo mecanismo, levanta a extremidade anterior do caleneo que recebe o impulso vertical (seta branca) da cabea do astrgalo. O adutor do hlux (Adu.h) constitui a corda total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, um tensor particularmente eficaz: aumenta a concavidade do arco interno aproximando as suas duas extremidades. Contudo (fig. 5-17), o extensor prprio do hlux (Eph) - em certas condies - e o tibial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e o achatam.

2. MEMBRO INFERIOR 231

Fig.5-8

Fig.5-10 ~ Fi9.5.11~ ~
/

~.
FLL

Fd

~ TP
/~Ph ~FPh

-.'

Fig.5-12

-TA

Fig.5-13

Fig.5-16

/~
E:i,.

;Z

".17

232

FISIOLOGIA ARTICULAR

o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contm trs peas sseas (fig. 5-18):
o quinto osso do metatarso (5m), cuja cabea constitui o ponto de apoio anterior (B) do arco anterior; o cubide (cub), sem nenhum com o cho; contato de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo (seta). A chave de abbada do arco composta pela apfise maior do calcneo (D) onde se opem as foras do arcobotante posterior CD e anterior BD. Quando se exerce verticalmente uma fora muito violenta sobre o arco, pelo astrgalo - cada sobre os ps desde um lugar elevado - se produzem duas conseqncias (fig. 5-21): o ligamento calcneo-cubide plantar resiste, porm o arco se rompe no nvel da sua chave de abbada e a apfise maior se descola por um .trao vertical que passa pelo ponto fraco; o tlamo se afunda no corpo do ca1cneo: o ngulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso (fig. 5-20) para baixo est anulado e inclusive invertido em PT'D; no lado interno, a apfise menor se descola com freqncia por um trao sagital (sem representar).

o calcneo (cale), cujas tuberosidades posteriores constituem o ponto de apoio posterior (C) do arco.

Este arco, ao contrrio do interno que se descola do cho, est pouco distanciado (3-5 mm) e entra em contato com o cho atravs das partes moles. A transmisso de foras mecnicas (fig. 5-19) se realiza atravs do astrgalo, fixado ao calcneo por dois sistemas trabeculares: Originadas na cortical anterior da tbia, as trabculas posteriores se expandem para o leque subtalmico; Originadas na cortical posterior da tbia, as trabculas anteriores atravessam em primeiro lugar o astrgalo, cuja cabea repousa em parte na apfise maior do calcneo e, em segundo lugar, o cubide, atravs do qual alcanam o quinto osso do metatarso e o apoio anterior.

Este tipo de fraturas do ca1cneo so muito complicadas de reduzir-se, visto que no s necessrio levantar o tlamo, mas tambm que a apfise maior tem que ser endireitada, sem a qual o arco interno permaneceria afundado. Trs msculos so os tensores ativos do citado arco: o fibular lateral curto (FLC) uma corda parcial (fig. 5-22) do arco, porm, como o ligamento calcneo-cubide, impede a abertura inferior das articulaes (fig. 5-23); o fibular lateral longo (FLL), que segue at o cubide um trajeto paralelo ao anterior, desempenha o mesmo papel; porm, tambm (fig. 5-24), enganchado ao calcneo pelo tubrculo dos fibulares (6), mantm elasticamente sua extremidade anterior como o flexor prprio do hlux no lado interno; o abdutor do quinto dedo (Abd.5) constitui a corda total do arco externo (fig. 525); como seu par o adutor do hlux: tem uma ao anloga.

Alm do leque subtalmico, o ca1cneo contm dois sistemas trabeculares principais: um sistema arciforme superior, cncavo para baixo, que se condensa numa lmina compacta no cho do seio do tarso, suas fibras trabalham em compresso; um sistema arciforme inferior, cncavo para cima, que se condensa na cortical inferior do osso e trabalha em alongamento.

Entre estes dois sistemas se encontra um ponto fraco (+). Enquanto o arco interno todo flexvel, graas mobilidade do astrgalo sobre o calcneo, o arco externo muito mais rgido para poder transmitir o impulso motor do trceps (fig. 5-125, pg. 223). Esta rigidez se deve potncia do grande ligamento calcneo-cubide plantar, cujos feixes profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura inferior das articulaes ca1cneo-cubide e cubi-

O fibular anterior (F) e o extensor comum dos dedos (Ecd) - em certas condies - diminuem a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade. O mesmo acontece com o trceps (T).

2. ivIEMBRO INFERIOR

233

Fig.5-19

5 6 4 T

Abd.5

Fig.5-18

Fig.5-20

FLC

..

..

Fig. 5-22 ~"'"

Fig.5-21

Fig.5-25

Fig.5-26

Fig.5-23

234

FISIOLOGIA ARTICULAR

o ARCO

ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL

o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se estende entre a cabea do primeiro osso do metatarso, que repousa sobre os dois sesamides, a 6 mm do cho (A), e a cabea do quinto osso do metatarso (B), tambm a 6 mm do cho. Este arco anterior passa pela cabea de outros metatarsianos: a segunda cabea, a mais elevada (9 mm), constitui a chave da abbada. A terceira (8,5 mm) e a quarta cabeas (7 mm) esto em posio intermdia.
A concavidade deste arco pouco acentuada e entra em contato com o cho por intermdio das partes moles, constituindo o que alguns denominam "o calcanhar anterior do p". Este arco est subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficcia, e por um s msculo, o fascculo transverso do abdutor do hlux (Abd.h), que forma uma srie de cordas parciais e totais entre a cabea do primeiro metatarsiano e a dos outros quatro. um msculo relativamente pouco potente e fcil de forar. O arco anterior "cai" com freqncia - parte anterior do p chato - ou mesmo invertido - parte anterior do p convexo -, o que provoca a formao de calos debaixo das cabeas metatarsianas rebaixadas (ver pg. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no

xo do p, a cspide da abbada. Este arco subtenso pelo tendo do fibular lateral longo (FLL), que desta forma age com grande potncia sobre a curvatura transversal. No nvel do escafide e do cubide (fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente entra em contato com o cho atravs da sua extremidade externa composta pelo cubide (cub). O escafide (esc), suspenso acima do cho, descansa "em suport em falso" sobre o cubide pela sua extremidade externa. A curvatura deste arco est mantida pelas' expanses plantares do tibial posterior (TP). Uma vista inferior do p (esquerdo) supostamente transparente (fig. 5-28) mostra como a curvatura transversal da abbada est mantida por trs msculos, sucessivamente de diante para trs: - o abdutor do hlux (Abd.h), de direo transversal; o fibular lateral longo (FLL), o mais importante do ponto de vista dinmico e que constitui um sistema tensor oblquo para diante e para dentro, que age sobre os trs arcos; as expanses plantares do tibial posterior (TP), desempenhando um papel principalmente esttico, e que constituem um sistema tensor oblquo para diante e para fora.

arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) o mais erguido e forma, segundo Fick, um ngulo de 18 a 25 com o cho. A seguir, este ngulo metatarsiano/cho diminui regularmente: 15 para o segundo (fig. 5-30), 10 para o terceiro (fig. 5-31), 8 para o quarto (fig. 5-32) e s 5 para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33), quase paralelo ao cho. A curvatura transversal da abbada segue de diante para trs. No nvel dos cuneiformes (fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente contm quatro ossos e entra em contato com o cho atravs da sua extremidade no nvel do cubide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) est totalmente suspenso, sem nenhum contato com o cho; o segundo cuneiforme (C,) constitui a chave da abbada (tracejado) e foma, com o segundo metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-

A curvatura longitudinal do conjunto da abbada plantar controlada por: o adutor do hlux (Adu.h)* por dentro, junto com o flexor prprio (sem representao); o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por fora.

Entre estes dois tensores extremos, o flexor comum dos dedos (sem representao) e seu acessrio e o flexor plantar curto (FPC) mantm a curvatura dos trs raios mdios igual a do externo.
*Nota do autor: abdutor com relao ao plano sagital e adutor com relao ao eixo do p.

2. MEMBRO INFERIOR 235

11

111

Fig.5-28

Fig.5-27

236

FISIOLOGIA ARTICULAR

DISTRIBUIO

DAS CARGAS E DEFORMAES DA ABBADA PLANTAR

ESTTICAS

o peso do corpo, transmitido pelo membro inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 534) no nvel da polia do astrgalo atravs da articulao tbio-tarsiana. Da, as foras se distriburem em trs direes, para os trs pontos de apoio da abbada (Seitz, 1901): - para o apoio anterior e interno (A), atravs do colo do astrgalo, no arcobotante anterior do arco interno,
- para o apoio anterior e externo (B), atravs da cabea do astrgalo e da grande apfise do calcneo, no arcobotante anterior do arco externo. A direo divergente destas duas linhas de fora, para A e para B, forma um ngulo agudo de 35-40, aberto pela frente, que corresponde ligeiramente ao ngulo compreendido entre o eixo do colo e o eixo do corpo do astrgalo; - para o apoio posterior (C), atravs do colo do astrgalo, a articulao subastragaliana e o corpo do calcneo (leque subtalmico), nos arcobotantes posteriores e unidos com os arcos interno e externo. A relativa distribuio das foras sobre os trs pontos de apoio da abbada (fig. 5-35) fcil ser lembrada se pensarmos que quando se aplicam 6 kg sobre o astrgalo UM corresponde ao apoio ntero-externo (B), DOIS ao apoio ntero-interno (A) e TRS ao apoio posterior (C) (Morton, 1935). Em posio de p, vertical e imvel, o calcanhar o que suporta a maior fora, a metade do peso do corpo. Ento, se pode entender que, quando esta fora se concentra no meio centmetro quadrado de salto fino de sapato, este perfure os pisos de plstico. Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga: - no arco interno (fig. 5-36): as tuberosidades posteriores do calcneo, distantes do cho de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a grande apfise 4 mm; o astrgalo recua sobre o calcneo; o escafide ascende sobre a cabea do astrgalo ao mesmo tempo que descende com relao ao cho; as articulaes cneo-escafides e cneo-

metatarsianas se entreabrem para baixo; o ngulo de alinhamento do primeiro osso do metatarso diminui; o calcanhar recua e os sesamides avanam ligeiramente; - no arco externo (fig. 5-37): os mesmos deslocamentos verticais do calcneo; descenso de 4 mm do cubide, de 3,5 mm da estilide do quinto metatarsiano; as articulaes ca1cneo-cubide e cubide-metatarsiana entreabrem-se para baixo; retrocesso do calcanhar e avano da cabea do quinto metatarsiano; - no arco anterior (fig. 5-38): o arco se aplaina e se expande dos dois lados do segundo osso do metatarso. A abertura aumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU, 4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V, de modo que no total, a parte anterior do p se alarga 12,5 mm sob o apoio. Durante a fase anterior do passo, a curvatura do arco anterior desaparece e todas as cabeas metatarsianas entram em contato com o cho, segundo diversas presses; - a curvatura transversal tambm diminui no nvel dos cuneiformes (fig. 5-39) e no nvel do escafide (fig. 5-40) ao mesmo tempo que estes dois arcos tm a tendncia de bascular em volta do seu apoio externo um ngulo x proporcional ao aplainamento do arco interno. Por outra parte (fig. 5-41), a cabea do astrgalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a grande apfise de 2 a 4 mm. Em conseqncia, aparece uma rotura-toro do p localizada na mdio-tarsiana: o eixo da parte posterior do p se desloca para dentro enquanto o eixo da parte anterior do p se desvia para fora, de modo que formam um ngulo y com o anterior. A parte posterior do p gira em aduo-pronao (seta 1) e ligeira extenso, enquanto a parte anterior do p realiza um movimento relativo de flexo-abduo-supinao (seta 2). Este fenmeno especialmente marcado no p chato valgo (ver pg. 248).

2. MEMBRO INFERIOR 237

Fig.5-36

Fig.5-37

Fig.5-35

..

+12,5m/m

Fig.5-38

Fig.5-39

Fig.5-40

238 FISIOLOGIA ARTICULAR

o EQUILBRIO
com:

ARQUITETNICO DO P

o p tem uma estrutura triangular


-

(fig. 5-42)

complexo articular do tarso posterior: um aumento ~a curvatura plantar, provocando um p cavo, pode dever-se tanto a uma retrao dos ligamentos plantares ou uma contratura dos msculos plantares, quanto a uma insuficincia dos msculos flexores do tornozelo, um aplainamento da curvatura plantar, o p chato, pode dever-se tanto a uma insuficincia das formaes ligamentares ou musculares plantares, quanto a um tnus exagerado dos msculos anteriores ou posteriores.

um lado inferior (A), a base ou abbada, subtensas pelos msculos e os ligamentos plantares; um lado ntero-superior (B), onde se localizam os flexores do tornozelo e os extensores dos dedos; um lado posterior (C), que compreende os extensores do tornozelo e os flexores dos dedos.

Uma forma normal da planta do p, que condiciona sua correta adaptao ao cho, o resultado de um equilbrio entre as foras prprias de cada um destes trs lados (fig. 5-43), organizados sobre trs raios esquelticos articulados entre si, no nvel do tornozelo e do

Novamente, encontra-se a noo de equilbrio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tbua de vela que permite compreender o equilbrio dinmico do joelho.

2. MEMBRO INFERIOR

239

Fig.5-43

Fig.5-42

Fig.5-44

240

FISIOLOGIA

ARTICULAR

DEFORMAES

DINMICAS DA ABBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA

Durante a marcha, o desenvolvimento do passo vai submeter a abbada plantar a foras e deformaes que demonstram o seu papel de amortecedor elstico. O desenvolvimento do passo se realiza em quatro fases. Primeira fase: tomada de contato com o cho (fig. 5-45). Quando o membro oscilante lanado para diante est a ponto de entrar em contato com o cho, o tornozelo est alinhado ou em ligeira flexo (fig. 5-45) devido ao dos flexores da tbio-tarsiana (Ft). Portanto, o p entra em contato com o cho atravs do calcanhar, ou seja, o ponto de apoio posterior (C) da abbada. Imediatamente, sob o impulso da perna (seta branca), o resto do p entra em contato com o cho (seta 1) enquanto o tornozelo se estende passi vamente. Segunda fase: mximo contato (fig. 5-46). Ento, a planta do p entra em contato com o cho com toda a sua superfcie de apoio (fig. 5-46) que representa a impresso plantar. corpo, propulsionado pelo outro p, vai passar por cima e depois para diante do p em apoio (fase de apoio unilateral). O tornozelo passa passivamente da extenso anterior flexo (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do corpo (seta branca) incide totalmente sobre a abbada plantar que se aplaina. Simultaneamente, a contrao de todos os tensores plantares (Tp) se ope a este afundamento da abbada (primeiro efeito amortecedor); aplainando-se, a abbada se alonga ligeiramente: ao incio do movimento, o apoio anterior (A) avana ligeiramente, porm no final, quando o apoio anterior entra cada vez mais em contato com o cho devido ao peso do corpo, o apoio posterior C, o calcanhar, recua. A superfcie da impresso plantar mxima quando a perna passa pela vertical do p.

Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47). Agora, o peso do corpo se encontra para diante do p em apoio, a contrao dos extensores do tornozelo (T), e principalmente a do trceps, vai levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tbiotarsiana se estende ativamente, o conjunto da abbada realiza uma rotao em volta do seu apoio anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais importante, visto que pe em jogo msculos muito potentes. Contudo, a- abbada, apanhada entre o cho pela frente, a fora muscular por trs e o peso do corpo no meio (alavanca de segundo gnero, denominada inter-resistente) teria a tendncia a aplainar-se se no interviessem uma vez mais os tensores plantares (Tp): o segundo efeito amortecedor, que permite reservar uma parte da fora do trceps para restitu-Ia no final do impulso. Por outra parte, no momento do apoio anterior quando o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte anterior do p se expande pelo cho (fig. 5-49). Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).

o impulso fornecido pelo trceps se prolonga por um segundo impulso (seta 4), devido contrao dos flexores dos dedos (Fd), especialmente os msculos sesamides e o flexor prprio do hlux. O p, deslocado uma vez mais para cima e para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar anterior e somente est em contato com os trs primeiros dedos, especialmente o hlux, na fase terminal do apoio (A'). Durante este segundo impulso motor, a abbada plantar resiste, uma vez mais, ao aplainamento graas aos tensores plantares, entre os quais se destacam os flexores dos dedos. no final desta fase quando a energia reservada anteriormente se restitui. O p se levanta do cho enquanto o outro comea a desenvolver seu passo: de modo que ambos os ps esto simultaneamente em contato com o cho, durante um pequeno instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte, denominada apoio unilateral, a abbada do p oscilante - o que acaba de descolar do cho - recupera a sua posio normal.

2. MEMBRO INFERIOR 241

Fig.5-45

\\

\\

\ \

\\

c__
Fig.5-46

Fig.5-47

I I

I I

, , I

\I

\ ~ \ ~ \ \ \

OL--A'
Fig.5-51

242

FISIOLOGIA

ARTICULAR

DEFORMAES DINMICAS SEGUNDO A INCLINAO LATERAL DA PERNA SOBRE O P


Nas pginas anteriores, analisamos as modificaes que ocorrem na abbada plantar durante o passo, isto , as diferentes inclinaes da perna sobre o p no plano sagital. Contudo, durante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno acidentado, necessrio que a perna possa inclinar-se sobre o p no plano frontal, ou seja, para fora e para dentro da impresso plantar. Estes movimentos de inclinao lateral se localizam na subastragaliana e na mdio-tarsiana e determinam modificaes da forma da abbada plantar. Pelo contrrio, a tbio-tarsiana no participa: o astrgalo, fixado na pina bimaleolar, se move com relao aos demais ossos do tarso. A inclinao da perna para dentro, em relao ao p considerado fixo (fig. 5-51), tem quatro conseqncias: 1. Rotao externa da perna sobre o p (seta 1), que s aparece quando a planta do p entra com firmeza em contato com o cho. Manifesta-se pelo retrocesso do malolo externo, nitidamente visvel se comparado com a posio na qual o p, perpendicular perna, somente entra em contato com o cho mais com sua borda interna (fig. 5-52). Esta rotao externa da pina bimaleolar provoca o deslizamento do astrgalo para fora, principalmente da sua cabea no escafide. 2. Abdllo-supinao da parte posterior do p (fig. 5-53). A abduo se deve a uma frao de rotao externa sem compensar. Quanto supinao, esta deriva do movimento do ca1cneo para dentro, perfeitamente visto por trs (ngulo x) e em comparao com um p sem apoio no cho (fig. 5-54): este varo do ca1cneo se reconhece pela incurvao da borda interna do tendo de Aquiles. 3. Aduo-pronao da parte anterior do p (fig. 5-51). Para que o arco anterior entre em contato com o cho, a parte anterior do p deve deslocar-se para dentro: o eixo da parte anterior do p, que passa pelo segundo osso do metatarso, e o plano sagital P, que passa por este eixo, se desviam para dentro um ngulo m (P' representa a posio final deste plano e P sua posio inicial) que mede esta aduo. Alm disso, a parte anterior do p realiza uma pronao, porm bastante evidente que estes movimentos de aduo-pronao so movimentos relativos aos da parte posterior do p localizados na rticulao mdio-tarsiana. 4. Escavao do arco interno (fig. 5-51). Este aumento da curvatura do arco interno (seta 2) a conseqncia dos movimentos relativos da parte posterior e anterior do p. Ele se manifesta pela elevao do escafide com relao ao cho, fenmeno simultaneamente passivo (deslizamento para fora da cabea do astrgalo) e ativo (contrao do tibial posterior). A modificao da curvatura global da abbada plantar est clara na impresso plantar, cujo golfo se afunda, como no caso de um p cavo varo. A inclinao da perna para fora (fig. 5-55) tem quatro conseqncias simtricas: 1. Rotao interna da perna sobre o p (seta 3): retrocesso do malolo interno (comparar com a figo 5-56, na qual o p s entra em contato com o cho pela sua borda externa), deslizamento do astrga10 para dentro, cuja cabea sobressai na margem interna do p. 2. Aduo-pronao da parte posterior do p (fig. 5-57): aduo por rotao interna no totalmente compensada, pronao por valgo (ngulo y) do ca1cneo (comparar com a figo5-58). 3. Abdllo-supinao da parte anterior do p (fig. 5-55): ngulo de abduo (n) entre os planos P e P". 4. Aplainamento do arco interno (seta 4), com aumento da superfcie da impresso plantar, como no caso de um p chato valgo.

2. ME\fBRO DlFERIOR 243

Fig.5-56==

Fig.5-51

Fig.5-57

244

FISIOLOGIA ARTICULAR

ADAPTAO DA ABBADA PLANTAR AO TERRENO

o homem da cidade caminha sempre sobre um terreno liso e resistente, com os ps protegidos pelo calado. Suas abbadas plantares devem realizar poucos esforos de adaptao e os msculos, que so o seu suporte principal, acabam por atrofiar-se: o p chato a conseqncia do progresso e certos antroplogos no hesitam em prognosticar tempos que o homem "caminhar" com uns ps reduzidos a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos e na perda da oposio do hlux, ainda presente no macaco.
Contudo, ainda no chegou este momento e o homem, at mesmo o "civilizado", capaz de andar com os ps nus na areia ou entre as pedras. Este "retorno ao estado natural" beneficia consideravelmente a abbada plantar (entre outros), que reencontra suas possibilidades de adaptao. Adaptao s asperezas do terreno sobre as quais o p se agarra (fig. 5-59) graas ao afundamento da abbada. Adaptao s inclinaes do cho com relao aos ps:

o apoio anterior mais amplo nas inclinaes para fora (fig. 5-60) graas ao comprimento decrescente de dentro para fora dos raios metatarsianos;

- de p sobre uma inclinao transversal (fig. 5-61), o p "de baixo" est em supinao, enquanto o p "de cima" est em everso ou em astrgalo valgo; - a escalada (fig. 5-62) necessita da ancoragem do p de baixo, em posio de p cavo varo, perpendicular linha de declive, enquanto o p de cima entra em contato com o cho em flexo mxima e paralelo inclinao; - a descida (fig. 5-63) s vezes obriga as atitudes do p em everso para conseguir uma aderncia mxima. Desse modo, como a palma da mo, que permite a preenso graas s modificaes de sua curvatura e de sua orientao (ver volume I), a planta do p pode, com algumas limitaes, adaptar-se s irregularidades do terreno para assegurar o melhor contato possvel com o cho.

2. MEMBRO INFERIOR

245

Fig.5-60

246

FISIOLOGIA ARTICULAR

os PS
A curvatura e a orientao da abbada plantar dependem de um equilbrio extremamente delicado entre as diferentes aes musculares, que o modelo de Ombrdanne (fig. 5-64) permite analisar: a abbada est aplainada pelo peso do corpo (seta branca) e pela contratura dos msculos que se inserem na sua convexidade: o trceps (1), o tbial e fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux (3); no caso dos dois ltmos, com a condio de que as primeiras falanges fiquem estabilizadas pelos intersseos (7); a abbada est escavada pela contratura dos msculos que se inserem na sua concavidade: o tbial posterior (4), os fibulares laterais (5), os msculos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela tambm pode estar escavada por um relaxamento dos msculos da convexidade. Pelo contrrio, um relaxamento dos msculos da concavidade provoca um aplainamento da abbada.

CAVOS

Segundo o mecanismo, cavo anterior: -

se define a variedade

do p

a contratura do tbial posterior (4) e dos fibulares laterais (5) origina o descenso da parte anterior do p (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais pode ser suficiente por si mesma para provocar um p cavo (fig. 5-71), que ento se inclina em valgo: p cavo valgo equino; um desequilbrio das metatarsofalangeanas (fig. 5-72) uma causa freqente do p cavo: a insuficincia dos intersseos (7) deixa que os extensores dos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextenso da primeira falange; provocando a seguir um descenso da cabea dos metatarsianos (b), que desce por sua vez a parte anterior do p e da vem o p cavo; o descenso das cabeas metatarsianas tambm pode ser devido (fig. 5-73) a uma insuficincia do tibial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta substituir, de modo que bascula as primeiras falanges; os msculos plantares, sem contrabalanar, agravam a curvatura e o trceps determina um ligeiro eqino: o predomnio do extensor comum dos dedos origina uma inclinao lateral em valgo (fig. 5-7'+): p cavo valgo eqiiino; uma causa freqente de p cavo o calado muito apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos tropeam com a ponta do sapato e se hiperestendem (a). fazendo com que as cabeas metatarsianas (b) baixem; sob a intluncia do peso do corpo (fig. 5-76) o p desliza sobre o plano inclinado e o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuando a curvatura da abbada.

A insuficincia ou a contratura de s um dos msculos destri todo o equilbrio e provoca uma deformao; Duchenne de Boulogne afirma que, deste ponto de vista, melhor que a paralisia afete a todos os msculos antes que a um s, porque assim o p conserva uma forma e uma atitude quase normais. Estes desequilbrios musculares podem ser estudados no modelo mecnico do p (no final do volume). Distinguem-se trs tipos de ps cavos:

1. O p cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado desta maneira porque a alterao se localiza no arcobotante posterior: insuficincia do trceps (1). Os msculos da concavidade predominam (6) determinando o p cavo; os flexores do tornozelo (2) flexionam o p. De modo que aparece um p cavo astrgalo "posterior" (fig. 5-66) que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmente em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura dos abdutores (extensor comum, fibulares laterais e anterior). 2. O p cavo "mdio" (fig. 5-68), pouco freqente, devido contratura dos msculos plantares (6) por palmilhas muito rgidas, por exemplo, ou por retrao da aponeurose plantar (doena de Ledderhose). 3. O p cavo "anterior", do qual existem distintas variedades cujo ponto em comum uma atitude em equino (fig. 5-69) com duas caractersticas: o equino da parte anterior do p (e) por descenso dos arcobotantes anteriores, o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior e posterior, mais ou menos redutvel em apoio.

A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de p cavo (fig. 5-77): com relao impresso normal (I), o incio do p cavo (lI) se caracteriza por uma proeminncia convexa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do "golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo" alcana a borda externa (p) dividindo a impresso em dois; nos ps cavos inveterados (IV). alm de tudo se soma a desapario da impresso dos dedos (q) devido garra dos dados. Contudo, convm saber que no p chato valgo das crianas e adolescentes se pode observar uma impresso de p cavo com interrupo da banda de apoio externa: o valgo do calcneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira "descolagem" do externo, que perde contato com o cho por sua parte mdia, o que pode induzir a erros. Todavia, fcil reconhecer esta causa defalsa impresso do p cavo: todos os dedos entram em contato com o cho; levantando o arco interno ou, melhor ainda, fazendo girar o esqueleto da perna em rotao externa, com o p apoiado, se pode observar como a banda de apoio externo se completa, enquanto o arco interno se escava novamente.

2. MEMBRO INFERIOR

247

Fig.5-70

Fig.5-72

Fig.5-73

Fig.5-75

Fig.5-74

11

Fig.5-77

_m

., i
111

IV

248

FISIOLOGIA ARTICULAR

os PS CHATOS
o afundamento
da abbada plantar devido
debilidade de seus meios de suporte naturais,

msculos e ligamentos. Os ligamentos so suficientes para manter a curvatura normal da abbada durante um perodo curto de tempo, visto que a impresso plantar de uma amputao normal salvo se os ligamentos forem seccionados. Contudo, no ser vivo, se os suportes musculares se enfraquecem, os ligamentos acabam por distender-se e a abbada se aplaina definitivamente. Portanto, o p chato se deve, principalmente, a uma insuficincia muscular (fig. 5-78), insuficincia do tibial posterior (4) ou, mais freqentemente, do fibular lateral longo (5). Sem apoio, o p adota uma atitude em varo (fig. 579), posto que o fibular lateral longo abdutor. Contudo, no momento em que o peso do corpo se descarrega sobre a abbada, o arco interno se afunda (fig. 5-80) e o p gira em valgo. Este valgo se deve a dois fatores: 1. A curvatura transversal da abbada, normalmente mantida pelo tendo do fibular lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig. 5-82), ao mesmo tempo que o arco interno desce: isto est seguido por uma rotao da parte anterior do p (e) sobre seu eixo longitudinal de modo que a planta do p entra em contato com o cho em toda sua amplitude, ao mesmo tempo que a parte anterior do p se desloca (d) para fora. 2. O calcneo gira em pronao (fig. 5-83) sobre seu eixo longitudinal e tem a tendncia a inclinar-se sobre a sua face interna. Este valgo, visvel e mensurvel pelo ngulo que forma o eixo do calcanhar com o tendo de Aquiles, ultrapassa os 5 de variao fisiolgica para alcanar os 20 no caso de alguns ps chatos; para

certos autores, isso poderia dever-se a uma malformao das superfcies da subastragaliana e a uma lassido anormal do ligamento intersseo, enquanto para outros estas leses seriam secundrias. Em todo caso, este valgo desloca o centro de presso para a margem interna do p e a cabea do astrgalo se slesloca para baixo e para dentro. Assim sendo, na margem interna do p, com maior ou menor nitidez, aparecem trs proeminncias (fig. 5-82): o malolo interno (a) anormalmente saliente, o tubrculo do escafide (c).

- a parte interna da cabea do astrgalo (b), A proeminncia do tubrculo do escafide representa o vrtice do ngulo aberto para fora que formam juntos o eixo da parte posterior do p e o da parte anterior do p: a aduo-pronao da parte posterior do p compensada por uma abduo-supinao da parte anterior do p, a seguir desaparece a abbada cujo mecanismo foi manifestado pelos autores clssicos (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur). Este conjunto de deformaes j foi descrito, embora no minuciosamente, quando se mencionaram as foras estticas exercidas sobre a abbada (pg. 237, figo5-41). Trata-se de uma alterao bastante estendida, conhecida com o nome de p chato valgo doloroso ou tarsalgia do adolescente. A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de p chato (fig. 5-84): com relao impresso normal (1), se v um enchimento progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o p chato acaba tomando-se convexo (IV) nos ps planos inveterados.

2. MEMBRO INFERIOR

249

Fig.5-81

Fig.5-82

Fig.5-83

Fig.5-78

Fig.5-80

IV

III

II

Fig.5-79 Fig.5-84

250 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS DESEQUILBRIOS DO ARCO ANTERIOR

No decurso das deformaes da abbada plantar, o arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou deformar-se em sua curvatura. Em geral, o desequilbrio secundrio a um p cavo anterior: o eqino da parte anterior do p aumenta as presses suportadas pelo arco anterior segundo trs possibilidades: 1. O eqino da parte anterior do p simtrico (fig. 5-85), sem pronao, nem supinao; a curvatura do arco se conserva; portanto, existe uma sobrecarga dos dois pontos de apoio, que provoca a formao de um calo debaixo das cabeas do primeiro e do quinto ossos do metatarso; 2. O eqino da parte anterior do p acompanhase de uma pronao (fig. 5-86) devido ao descenso predominante do raio interno (contratura do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a curvatura do arco permanece, a sobrecarga se centra no apoio interno do p, aparecendo um calo debaixo da cabea do primeiro metatarsiano; 3. O eqino da parte anterior do p se acompanha de uma supinao (fig. 5-87); a curvatura do arco permanece, a sobrecarga se centra no ponto de apoio externo (calo debaixo da cabea do quinto metatarsiano). Em alguns ps cavos anteriores, a curvatura normal do arco anterior se pode deformar: simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexistente: se trata de uma parte anterior do p chato, a sobrecarga se reparte por todas as cabeas metatarsianas (calo debaixo de cada cabea); totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se denomina parte anterior do p redonda ou convexa; a sobrecarga representada pelos calos se localiza na cabea dos trs metatarsianos mdios.

nmeno: p ancestral (ou Neanderthal foot ou pes anticus), que lembra o p pr-humano com hlux preensor (fig. 5-91), este fenmeno tambm favorecido por: ~ o primeiro metatarsiano curto, hipermvel e, especialmente, muito separado do segundo (metatarso varo ou aduzido), deslocando o hlux numa direo oblqua para diante e para dentro; o segundo metatarsiano nitidamente os outros, o que. provoca um apoio passo levando a uma sobrecarga, dolorosa na base e algumas vezes marcha (p forado)'; ultrapassa no final do articulao fratura da

quinto metatarsiano muito separado para fora (quinto metatarsiano valgo ou abduzido).

Quando esta parte anterior do p, amplamente expandido, est aprisionada num calado de ponta fina (fig. 5-92), o hlux se desloca para fora (a). O desequilbrio se transforma em permanente, fixado pelas retraes capsulares, a luxao para fora dos sesamides (c) e dos tendes, acompanhado por uma exostose (b) da cabea do metatarsiano, onde aparece uma calosidade: assim se forma um hallux valgus. O hlux atravessado desloca os dedos mdios (fig. 5-93) de modo que agrava a deformao em martelo dos dedos. O quinto dedo deforma-se ao contrrio (d): se trata do quintus varus, que contribui tambm para a garra dos dedos mdios. Desta maneira o arco se toma convexo. O tipo morfolgico do p desempenha um papel importante na apario destas deformaes. Por referncia s artes plsticas e grficas, distinguem-se trs variedades de ps: o p grego, como pode ser observado nas esttuas da poca clssica: o segundo dedo mais longo, depois o hlux e o terceiro dedo, quase iguais, a seguir o quarto dedo e, por ltimo, o quinto. Este tipo de p o que mais bem repartidas tem as cargas sobre a parte anterior do p; o p polinsio, ou p "quadrado", como se pode observar nos quadros de Gauguin, cujos dedos so quase todos iguais, pelo menos os trs primeiros. Este tipo de p "no tem histria"; o p egpcio, visvel nas esttuas dos faras, cujo hlux o mais longo e os outros se classificam por tamanho e ordem decrescentes. o tipo de p mais "exposto": o relativo comprimento do hlux o obriga a inclinar-se para fora no sapato (hallux valgus) e causa tambm uma sobrecarga na fase anterior do passo, fator de artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).

A inverso do arco anterior se deve deformao dos dedos em garra ou em martelo; j vimos que a causa desta deformao poderia ser um desequilbrio entre intersseos e extensores; muito freqentemente a conseqncia de calado muito apertado, ou de saltos altos (o que equivale a um calado apertado): os dedos tropeam (fig. 5-90) e se dobram; a cabea da primeira falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabea metatarsiana se desloca tambm para baixo (calo) provocando o afundamento do arco. A utilizao de calado de ponta fina para alguns ps de conformao especial tambm favorece este fe-

2. MEMBRO INFERIOR 251

Fig.5-85

Fig.5-86

Fig.5-87

Fig.5-89

t
Fig.5-90

Fig.5-91

Fig.5-93 Fig.5-92

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2. BIBLIOGRAFIA 253

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2. :MEMBRO INFERIOR

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MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR

RECOMENDAES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar deve-se sobrepor o desenho em papelo, do tipo grosso. Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente descolada (isso no o mais adequado porque no permite correes em caso de erro), ou colar uma fotocpia da pgina que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com papel carbono, sendo esta a melhor soluo, visto que os incmodos gerados pelo papel colado se podem evitar. A fabricao destes modelos fcil, com a condio de seguir atentamente as instrues que acompanham as lminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se deve comear a cortar sem ter lido totalmente as instrues. Se se comete um erro, a pea pode ser trocada por outro papelo da mesma espessura e comear de novo. As pregas so claras e regulares sempre que se tenha cuidado e se pratique antes uma ligeira inciso no papelo, de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado exterior da prega. Portanto, necessrio ficar muito atento direo das dobras, indicada sempre da mesma maneira: as dobras indicadas com uma linha de traos descontnuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso a face impressa e o verso a parte de trs da folha); as pregas indicadas com uma linha de cruzes se devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso. Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais cmodo perfurar com uma agulha fina cada extremidade das linhas.

alfinetes com cabea redonda de cores (modelos IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e grficos); grampos metlicos de pequeno tamanho (no caso do modelo II), em papelarias; elstico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se vendem modelos reduzidos de motores de avio; borracha elstica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de 2,5 de comprir.nento (idem); fio grosso, resistente ou cordo tranado ( o melhor).

A borracha elstica e os cordes se utilizam nos modelos IV e V para realizar os tendes e os ligamentos; se fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso dos elsticos) assinalados com um nmero. Os alfinetes atravessam o cordo ou o fio por cima do n de suporte.

Modelo I: As peas articuladas. Estabilidade nteroposterior do joelho


Este modelo permite compreender como, graas aos ligamentos cruzados, o deslizamento ntero-posteriar impossvel, sem que isso impea a flexo-extenso do joelho.

Realizao (Prancha I): 1. recortar as duas peas A e B (Prancha I); 2. num papelo mais resistente, cortar outras duas peas com as mesmas dimenses; 3. numa folha de papel comum, cortar trs tiras de 1 cm de largura por 14 cm de comprimento; 4. na pea A, colar a extremidade de cada uma das tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a precauo de que elas fiquem paralelas com o lado maior da pea; 5. colar acima da pea A e das extremidades das trs tiras, uma das peas de papelo grosso; deve cobrir exatamente a pea A; 6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelo grosso del<aixo,e dobrar por cima da pea A as trs tiras de ppel, que devem ficar paralelas entre si e com o lado maior da pea; 7. colocar a pea B em cima, com o anverso para cima, orientando a zona tracejada a' para o lado da extremidade livre da tira mdia;

Para colar os modelos, necessrio uma cola de celulose de secagem rpida. As superfcies tracejadas delimitadas por linhas pontilhadas (ateno, no confundir estas linhas pontilhadas com os traos de uma prega) representam as zonas que se devem colar no anverso. As superfcies quadriculadas correspondem s zonas que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se indicam as superfcies que se vo colar juntas com a mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que uma esteja bem seca para passar seguinte na mesma pea. Entretanto, se podem ir colando outras peas diferentes. Enquanto estejam secando, melhor colocar as peas numa tbua de madeira fixadas por elsticos ou alfinetes que fixam uma prega e mantm uma lingeta. Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras que representam chameiras articulares se devem realizar sem incises para que mantenham a solidez. Como material acessrio, precisa-se de: papelo grosso (l mm) para reforar algumas peas (modelos I e III) ou servir de base (modelo III);

256 FISIOLOGIA ARTICULAR

8. dobrar a extremidade livre das trs tiras sobre a pea que vo ser coladas em a, b e c; 9. colar a segunda pea de papelo grosso em cima e esperar que fique bem seco. O esquema de montag