Microbiota por superficies corporales8

Bacteria

Piel Conjuntiva Nariz Faringe Boca Gastrointestinal

Uretra Vagina ant.

Staphylococcus epidermidis

++

++

++

++

++

++

Staphylococcus aureus*

+/-

++

+/-

Streptococcus mitis

++

+/-

Streptococcus salivarius

++

++

Streptococcus mutans*

++

Enterococcus faecalis*

+/-

++

Streptococcus pneumoniae*

+/-

+/-

+/-

Streptococcus pyogenes*

+/-

+/-

+/-

+/-

Neisseria sp.

++

Neisseria meningitidis*

++

Enterobacteriaceae* (E coli principalmente)

+/-

+/-

+/-

++

Proteus sp.

+/-

Pseudomonas aeruginosa*

+/-

+/-

+/-

Haemophilus influenzae*

+/-

Bacteroides sp.*

++

+/-

Bifidobacterium bifidum

++

Lactobacillus sp.

++

++

++

Clostridium sp.*

+/-

++

Clostridium tetani

+/-

Corynebacterineae

++

++

Mycobacterium

+/-

+/-

Actinomycetaceae

Spirochaetes

++

++

Mycoplasmatales

+/-

Abreviaturas: sp. (significa cualquier especie del gnero) ++: Muy comn. +=Comn +/-=Raro *=Patgeno potencial

La microbiota normal, flora microbiana normal, o microbioma humano es el conjunto de microorganismos que se localizan de manera normal en distintos sitios del cuerpo humano.1 Puede ser definida como los microorganismos que son frecuentemente encontrados en varias partes del cuerpo, en individuos sanos.2 Esta microbiota normal est en relacin simbitica comensal con el hospedador, ya que tambin se obtienen ventajas de ellos tanto como ellos la obtienen del individuo; estos ayudan en la digestin del alimento, producen vitaminas y protegen contra la colonizacin de otros microorganismos que pueden ser patgenos, lo cual es llamado antagonismo microbiano.3 En particular, el equilibrio entre las comunidades microbianas que conforman la microbiota del tracto gastrointestinal y de la vagina es de vital importancia para la salud del ser humano.4 Hay pocos parmetros fisiolgicos e inmunolgicos que no estn profundamente afectados por la presencia y naturaleza de la microbiota normal del cuerpo, siendo la resistencia del husped a las infecciones uno de los factores ms prominentes. El trmino "flora" es errneo, ya se ha establecido que las bacterias y otros microorganismos no son plantas; sin embargo, se usa para definir a los habitantes microscpicos en el humano. El trmino microbiota hace referencia a la comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecolgico determinado.5 Los ms comunes son los Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Candida albicans, algunos de los cuales pueden causar enfermedades en casos especiales, por lo que se les llama patgenos oportunistas.3 Es de diferenciar que a veces, un microorganismo patgeno esta incluido en esta relacin, en este caso se refiere al hospedero como portador. 6 La microbiota humana se divide en dos categoras:7 Microbiota autctona: Engloba a aquellos microorganismos que colonizan al hospedero durante un tiempo prolongado, pueden participar en las funciones fisiolgicas y han evolucionado junto a la especie Microbiota alctona: Que incluye a los microorganismos que se pueden encontrar en cualquier hbitat y en cualquier sistema, normalmente no contribuyen a la fisiologa del hospedero y estn presentes de forma transitoria o latente. As mismo, tambin se les clasifica por el tiempo de estancia en el hospedero siendo: 7

Microbiota latente: Que son los microorganismos que preserva el hospedero durante casi toda la vida, no presentan fluctuaciones mayores en su poblacin y suelen tener actividad simbitica con el hospedero. Microbiota transitoria: Es aquella que presenta fluctuaciones continuas en su poblacin y suele no ser indispensable para la supervivencia del hospedero. Entre los cambios que afectan la colonizacin por estos microorganismos se encuentran: el cambio de hbitat, la edad, la estacin del ao, el uso de antibiticos, etc.

En un animal sano, los tejidos internos, por ejemplo, sangre, cerebro, etc; normalmente estn libres de microorganismos. Sin embargo, en los tejidos superficiales (piel y las membranas mucosas) estn constantemente en contacto con organismos del medio ambiente y sean fcilmente colonizados por especies de microbios diferentes.8 La microbiota normal est constituida por una multitud de bacterias, hongos, protozoarios y otros microbios, tan solo la microbiota intestinal constituye un complejo ecosistema integrado por ms de 400 especies bacterianas.4Asimismo, se localiza en ambientes especficos en el humano como son: piel, orofaringe, tracto gastrointestinal y genitourinario, entre otros.1 La poblacin de microorganismos que convive en contacto directo con el hombre excede al nmero de clulas corporales del ser humano en una relacin de 10:1 (por cada clula humana hay 10 microbios) Tomando en cuenta que el cuerpo humano se compone de aproximadamente 1013 el organismo humano lleva consigo a 1014 clulas no propias.7 En el intestino grueso de mamferos, que es donde reside la mayor parte de esta microbiota, la cifra de microorganismos se eleva a 1012-1014 (equivalente aproximadamente a 1-1,5 kg en peso), incluso superior a la encontrada muchas veces en el suelo, subsuelo y los ocanos.5 En 2008, el nmero total de especies bacterianas, del tracto gastrointestinal fue extendido a 40 000

Origen de la microbiota normal [editar]

El feto es estril hasta que rompe la membrana en la que se encuentra. En su salida el beb es expuesto a la flora normal del tracto genital de la madre (en este momento tambin es posible la infeccin de ciertas enfermedades de transmisin madre-hijo), 7 junto a las bacterias en el ambiente, incluso a las incluidas en la respiracin que pueda poner cualquier persona cerca del beb. Con los das, la flora empieza a esparcirse segn su exposicin a organismos, ya que no hay competidores, el infante esta expuesto a un alto rango de organismos, y los que mejor se adapten a cada sitio, sern los predominantes.2 As por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios prefieren la piel y los coliformes el intestino. Mientras el feto humano se desarrolla en un ambiente estril, el neonato se ve expuesto a microorganismos del medio ambiente y el tracto genital de su madre, en este momento tambin es posible la infeccin de ciertas enfermedades de transmisin madre-hijo, se han reportado contagios del virus del papiloma humano de esta manera.10 Lo primero que se coloniza es la piel del recin nacido, seguida de la bucofaringe, el aparato digestivo y otras mucosas. 3 Las bacterias que comienzan a colonizar el tracto digestivo del lactante son las productoras de cido lctico provenientes de la leche materna.

No obstante, segn su posicin en el cuerpo, es la complejidad predecir qu microorganismos habitarn el lugar, ya que algunas partes del cuerpo no son muy afectadas o no son nada afectadas por el medio externo y el estilo de vida. Los menos compleja puede ser la todo lo externo: piel, ojos, odos, cuero cabelludo, axilas; un nivel intermedio vendran a ser las fosas nasales, trquea, laringe, y bronquios. En el nivel ms complejo estn el tracto gastrointestinal, bucal y vaginal.11 Al final, lo ms probable es que su flora sea la misma que sus padres, personas de su misma edad y cultura. En la mayora de los casos, despus de algunos meses del nacimiento, la representacin de especies microbianas en la flora neonatal es muy similar al patrn de colonizacin en el adulto.12

Microbiota de la leche humana

La leche materna es una fuente importante de bacterias comensales, mutualistas o probiticas para el intestino infantil. Entre las bacterias predominantes destacan diversas especies de estafilococos, estreptococos y lactobacilos. El contenido de microorganismos en la leche materna es muy reducido y eso explica el hecho de que la microbiota intestinal de los lactantes tiene poca diversidad y que esta aumente con el inicio del destete. 13

Colonizacin [editar]
La colonizacin es el proceso mediante el cual los microorganismos se instalan en un determinado sitio,e inicia inmediatamente despus del nacimiento. Esta puede ser por un breve periodo de tiempo (horas o das) o de forma permanente. La colonizacin nunca afecta las funciones normales del organismo hospedero y participan varios factores como el tipo de alimentacin recibida y el grado de exposicin al medio ambiente.1 3 La colonizacin tiene a su cargo una especificidad de tejido, las bacterias escogen donde quieren vivir. A la preferencia bacteriana por un sitio determinado se le llama Tropismo tisular.8 7 Una explicacin para el tropismo tisular es que el hospedero proporciona los nutrientes esenciales y factores de crecimiento para la bacteria, adems de oxgeno, potencial de oxidorreduccin el pH adecuado y la temperatura para el crecimiento as como cidos grasos, lisozima, acidez del jugo gstrico/orina14 para su control y distribucin de entre sus microecosistemas. La mayora de las bacterias pueden colonizar un tejido especfico, ya que pueden adherirse a la que el tejido o en el sitio de una manera especfica que implica interacciones qumicas complementarias entre las dos superficies, un efecto conocido como Adherencia especfica. Esta involucra interacciones bioqumicas entre los componentes de la superficie bacteriana (ligandos o adhesinas) y receptores de la clula husped molecular. Los componentes de bacterianos que proporcionan adhesinas son parte molecular de sus cpsulas,fimbrias, o las paredes celulares. Los receptores de las clulas o tejidos humanos suelen ser molculas de glucoprotena se encuentra en la clula husped o de la superficie del tejido. Algunas bacterias producen biopelculas en la superficie tisular. Estas bacterias producen polmeros que permiten la adherencia de otras bacterias a esta superficie. Un ejemplo de esta es la formacin de placa bacteriana8 La colonizacin y el establecimiento de la microbiota normal es un proceso continuo que ocurre durante toda la vida de un individuo sano, de tal manera que la flora de un recin nacido ser diferente a la de un adulto o un anciano, esto puede explicarse mediante el cambio en la dieta, hbitos, vida sexual, niveles hormonales, entre otros. 7

Funcin de la microbiota [editar]

La microbiota intestinal contribuye al estado de salud del husped, por sus funciones en nutricin, proteccin, desarrollo y proliferacin celular e inmunomodulacin. La velocidad de colonizacin y el tipo de microorganismo que coloniza tiene una gran repercusin en el desarrollo del sistema inmune, la regulacin de la permeabilidad y el mantenimiento del equilibrio intestinal en el recin nacido, as como la determinacin de la susceptibilidad a las infecciones microbianas y de la sensibilidad a los antgenos o alergenos de la dieta.4 El tracto gastrointestinal constituye una de las principales zonas de contacto con microorganismos potencialmente nocivos como bacterias y virus as como de toxinas y otros alergenos y la mucosa forma la primera barrera frente a ellos y desempea una funcin primordial en la defensa del organismo frente a stos. Su funcin protectora depende de los componentes estructurales y funcionales de la mucosa intestinal, del sistema inmune y de sus interacciones con la microbiota intestinal.4 Los patgenos normalmente alteran la permeabilidad intestinal, mientras que las bacterias comensales beneficiosas y los probiticos pueden contribuir al restablecimiento de sta y de las uniones intercelulares, y favorecer la proliferacin celular. La sntesis de defensinas y proteasas implicadas en su activacin en las clulas de Paneth son moduladas por la microbiota intestinal y algunas bacterias probiticas.4

Microbiota cutnea [editar]

Aunque un gran nmero de microorganismos estn en contacto con la superficie cutnea, este ambiente es hostil y no es favorable para la supervivencia de la mayora de ellos 3 debido a la presencia de enzimas como la psoriasina.14 Los organismos que se han encontrado en la piel son en su mayora bacterias gram positivas, por ejemplo, estafilococos coagulasa-negativo, Staphylococcus aureus, corynebacterium,Propionibacterineae. Organismos como Clostridium perfringens, Cndida, Malassezia furfur se pueden hallar en localizaciones hmedas3 . Tambin es posible encontrar parsitos del tipoDemodex_folliculorum, rodeando los folculos pilosos.15 La microbiota vara segn las condiciones que implica cada regin del cuerpo, de esta forma se pueden dividir en tres grupos: La axila, perineo, y entre los dedos del pie Mano, cara y torso Brazos y piernas

Los primeros, al ser reas ms cerradas, retienen ms calor y lquidos corporales. reas de este tipo son colonizadas ms que todo por bacilos gram negativos que las reas que son ms secas pero no pueden colonizar de manera permanente debido a que no son capaces de sobrevivir a ambientes secos (con excepcin de Acinetobacter)3 La mayora de los microorganismos viven en el estrato crneo de la piel y en la parte ms externa de los folculos del cabello. Sin embargo, hay bacterias que se mantienen en lo ms interno de los folculos y no son alcanzados por

desinfectantes; estas bacterias son las que vuelven a poblar el rea luego de que las de la superficie han sido eliminadas.16 Una zona que merece especial atencin es el conducto auditivo externo y la oreja, donde se encuentran estafilococos coagulasanegativos y algunos patgenos potenciales como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y miembros de la familia Enterobacteriae.3 Esta flora cobra importancia en la ruptura de la membrana timpnica donde estos organismos pueden entrar alodo medio y causar infeccin.

Biota intestinal [editar]

Artculo principal: Flora intestinal.

La microbiota intestinal incluye especies nativas que colonizan permanentemente el tracto gastrointestinal y una serie variable de microorganismos vivos que se encuentran transitoriamente en el tubo digestivo. Las bacterias nativas se adquieren al nacer y durante el primer ao de vida, mientras que las bacterias en trnsito se adquieren continuamente a travs de los alimentos. 5

Biota vaginal [editar]

Artculo principal: Flora vaginal.

La biota bacteriana de la vagina femenina puede tener un profundo impacto en la salud de las mujeres y sus recin nacidos. La vagina es un ecosistema dinmico que permanece regula su equilibrio mediante el estado hormonal de la hospedera y la flora bacteriana presente. Se constituye de especies de Lactobacillus (96%) y bacterias aerobias potencialmente patgenas (4% restante), como Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo B y Escherichia coli.

Microbiota oral [editar]

Esta es de las biotas ms complejas y heterogneas en el cuerpo, la presencia de piezas dentales lo hacen an ms diferente.11 La microbiota bucal puede verse alterada con la llegada de diversas bacterias oportunistas. La sucesin bacteriana va incorporando grupos o complejos microbianos y modifica sus caractersticas. Se denomina placa bacteriana a la masa de microorganismos que en una compleja organizacin se adhieren a los dientes integrando colonias denominados biofilm. Desde el punto de vista patognico, existe un biofilm cariognico, que al metabolizar los azcares de la dieta, producen cidos orgnicos que desmineralizan la superficie dental y se forma la caries. El otro fenotipo de biofilm es caracterizado por microorganismos periodontopatgenos que al sumarse a otros factores de riesgo pueden desarrollar una gingivitis o algn tipo de periodontitis.17

Microbiota ocular [editar]

La biota que habita la conjuntiva es en mayora la misma de la piel. Las lgrimas contienen la enzima lisozima que ayuda a mantener limitado el crecimiento bacterial.6 La superficie ocular est colonizada por estafilococos coagulasa-negativos y algunos microorganismos asociados a la nasofaringe, como Haemophilus, Neisseria, Streptococcus viridans que llegan a esta zona por laespiracin.3

Los organismos causales de enfermedades oculares, como conjuntivitis, son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Pseudomonas aeruginosa y Bacillus cereus.3

Probiticos [editar]
El uso de probiticos es una alternativa cada vez ms empleada para regular y restaurar la microbiota bacteriana normal con fines profilcticos, teraputicos y/o nutricionales.1 La OMS y la FAO definen a los probiticos como microorganismos vivos, no patgenos los cuales administrados en cantidades adecuadas, confieren un beneficio saludable sobre la salud del husped o su fisiologa18 Los lactobacilos constituyen una parte integral de la microecologa gastrointestinal y urogenital en humanos y se cree que participan activamente en la regulacin de la biota normal. Por lo que la propuesta de aumentar las defensas microbianas comensales del husped, usando organismos probiticos, tiene consecuencias tan buenas para el intestino como para la vagina1 Al gnero Bifidobacterium se le atribuye una importante funcin en el mantenimiento del equilibrio del ecosistema intestinal y el desplazamiento de microorganismos patgenos. Las cepas de este gnero constituyen el grupo predominante de la microbiota fecal de nios alimentados con leche materna y constituyen a uno de los probiticos ms importantes. 4 Ente las ventajas que se han encontrado a los probiticos se incluyen: 19 Adherencia a las clulas Disminucin de la adherencia a patgenos (como una forma de micro-seleccin natural Capacidad para formar una flora equilibrada Produccin de antagonistas de crecimiento de patgenos (cidos, perxido de hidrgeno y bacteriocinas) Todas estas ventajas no constituyen un dao para el hospedero.

Estudio microbiolgico del tracto respiratorio superior

Las infecciones del tracto respiratorio superior ( TRS ) son en su conjunto la patologa ms comn a nivel mundial, y aunque las afecciones adquiridas en la comunidad no son causa de alta mortalidad, su amplia morbilidad la coloca en la de mayor consulta mdica, especialmente por la faringoamigdalitis aguda, la otitis media aguda y la sinusitis aguda. Un problema particular de stas infecciones radica en el uso y abuso de antibiticos utilizados para tratar de controlar la infeccin, estimndose que el 75% de los antibiticos utilizados en forma ambulatoria no corresponden al tratamiento correcto, por lo que el errado tratamiento de sta patologa es la mayor causa de la posterior resistencia a los antibiticos. En ste sentido el trabajo del microbilogo al reportar un cultivo ha de ser de gran ayuda en el control del abuso de los antibiticos.

Una de las particularidades del tracto respiratorio es que se trata de orificios abiertos en los que la microbiota contempla en muchos casos elconocimiento de los agentes etiolgicos saprofitos, por lo que el tomar en cuenta la microbiota del rea es requisito indispensable en la evaluacin del cultivo. Por lo anterior, ponemos a la disposicin de los microbilogos el presente protocolo que pretende orientar sobre las patologa asociadas a las infecciones del tracto respiratorio superior, como la de establecer las pautas de la correcta evaluacin y reporte de los cultivos de las vas respiratorias alta.

2. MICROBIOTA HABITUAL DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS

El sistema respiratorio se divide arbitrariamente en vas altas o superiores, que comprenden las reas anatmicas anteriores a la laringe, incluyendo la nasofaringe, orofaringe, laringe, epiglotis, odo externo y medio, y los senos paranasales, y en vas bajas o inferiores que incluyen todas las estructurasposteriores a la laringe. En ocasiones es difcil separar la etiologa y la clnica en muchos de estos procesos que finalmente acaban involucrando a ambas reas comportndose en la prctica como un nico cuadro microbiolgico y clnico.

Una cantidad importante y variada de microorganismos forman parte de la microbiota normal de las vas respiratorias superiores. Esta microbiota est influenciada por multitud de factores, como la edad, el estado inmunolgico, la antibioterapia, la hospitalizacin, y ltimamente la inmunizacin con las nuevas vacunas frente a Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Sin embargo debe quedar establecido que la gran mayora de las infecciones del tracto respiratorio superior (TRS ) , son producidas por virus. La microbiota bacteriana habitual de la cavidad oral la coloca en la tercera rea ms contaminada del cuerpo y puede estar habitada hasta por 10 UFC/ml de Enterobactericeas, Anaerobios estrictos gramnegativos y grampositivos (Porphyromonas, Prevotella,

Fusobacterium, Veillonela, Peptostreptococcus, Actinomyces ), Neiserias, Estreptococcus sp, Estafilococos coagulasa negativa, virus, e incluso organismos con capacidad patolgica como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp y S. aureus, incluso Meticilina resistentes ( MRSA ) y N. meningitidis, los cuales mientras se mantenga el equilibrio en el hbitat, no han de causar problemas, gracias a la relacin comensal de adaptacin de los microorganismos y el husped. La microbiota del tracto respiratorio superior ( TRS ) est influenciada por muchas variables tales como la edad y salud del husped, el estado del sistema inmune, el ambiente, la hospitalizacin y la previa exposicin a los antibiticos. Las fosas nasales pueden contener Estafilococos coagulasa negativa, Micrococcus sp. y Corynebacterium sp, Candida sp y ocasionalmente se pueden encontrar bacilos gramnegativos en personas sanas. El oido externo puede contener Estafilococos coagulasa negativa, Micrococcus sp, Bacillus sp. Los senos paranasales y el odo medio normalmente son zonas estriles.

3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS

El aire que respiramos est cargado con virus y otros agentes patgenos. Por eso existen muchos mecanismos de defensa, para prevenir que esos microorganismos colonicen el tracto respiratorio. Entre estos mecanismos estn: El sistema mucociliar de la nasofaringe. La accin de arrastre de la saliva en la orofaringe. La accin del tejido linftico que forma un anillo en el tracto respiratorio. Debido al fenmeno de la ventilacin, el pulmn y las vas areas estn continuamente expuestos a microorganismos ambientales que, en ocasiones, alteran o superan las barreras anatmicas naturales con las que cuenta el sistema respiratorio. Barreras como la nariz, y su intrincada estructura, hacen que se formen corrientes de aire que favorecen el depsito de partculas en la mucosa nasal. El TRS es atacado constantemente por organismos que al invadir, daan el epitelio respiratorio como resultado de su ataque o por la elaboracin de substancias qumicas, como es el caso de las peroxidasas por el M. pneumoniae o las exotoxinas por los grampositivos. La destruccin del epitelio provoca eritema, edema, hemorragia y hasta exudados, los cuales posteriormente dan lugar a efectos sistemicos como inflamacin, dolor, fiebre, tos, leucocitosis y linfadenopatas, entre otras. El aparato mucociliar o la tos eliminan los microorganismos que ingresan en el tracto respiratorio y tambin actan substancias con accin antimicrobiana, (lisozima, complemento, interfern e inmunoglobulinas).

4. PATOLOGA DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

La enfermedad clnica se manifiesta cuando un patgeno se introduce burlando las defensas del organismo, cuando se rompe el delicado equilibrio entre la microbiota normal y el husped

por traumas en el tejido o cuando ocurren cambios en la salud y/o en la respuesta inmune del husped. 4.1 Faringitis : Se define la faringitis como la inflamacin y/o la infeccin de la faringe y/o rea periamigdalar. Puede estar afectada tanto la orofaringe como la nasofaringe, adenoides y amgdalas. El trmino amigdalitis se refiere a la inflamacin de las amgdalas y puede utilizarse indistintamente junto con el de faringitis. En ocasiones la faringitis es parte de un sndrome, como el resfriado comn o la gripe. Los signos y sntomas de la faringitis causada por virus o por bacterias son inespecficos. Los hallazgos clnicos que suelen acompaar a la faringitis aguda causada por S. pyogenes son dolor de garganta, a menudo con aparicin brusca, fiebre, dolor de cabeza, nuseas, vmitos y dolor abdominal, inflamacin y/o presencia de exudado amigdalar y adenitis cervical. La aparicin concomitante de conjuntivitis, coriza, tos, exantema, estomatitis, pequeas lesiones ulceradas y diarrea se asocia ms frecuentemente con la etiologa vrica. Los virus ( Rhinovirus, adenovirus, virus syncitial respiratorio , virus de la parainfluenza y varios herpes virus ) son la causa de la gran mayora de las faringitis. Sin embargo, es reconocido el papel del Streptococcus pyogenes ( Estreptococos betahemolticos del grupo A ) como principal causante de la faringitis bacteriana. En gran parte debido al antgeno de superficie, proteina M, que le ayuda a evitar la fagocitosis y sobrevivir en el husped. Todo lo anterior envuelve a su vez un complejo proceso de adherencia, invasin celular y produccin de toxinas. Otros estreptococos betahemolticos como el grupo C y G, pueden igualmente causar faringitis y sus sntomas clnicos son indistinguibles del S. pyogenes. Los organismos involucrados incluyen al Streptococcus dysgalactiae Subs.. equisimilis, el cual puede ser grupo A,C o G., y al Streptococcus anginosus. No hay evidencia que soporte la afirmacin de que los grupos B y F son causa de faringitis. ( Ref. J. of Clin. Microb., 2003, 41: 3467-3472 ). En un estudio que publicamos evaluando la prevalencia de los Estreptococos betahemolticos ( Ref. Rev. Mdica, CSS, Vol. 19, No.1 ) reportamos que en 12,435 muestras farngeas analizadas de pacientes de la comunidad, fueron encontrados un 43.8% de Estreptococos betahemolticos del grupo C, 24.2% del grupo A, 17.7% del grupo G y 11.0% del grupo B. Sin embargo, la tendencia actual es la de sugerir que la agrupacin de los estreptococos por el sistema Lancefield no puede ser usado como mtodo de identificacin segura de especies individuales de estreptococos betahemolticos, pero si son tiles como parte del proceso de identificacin. ( Ref. Clin, Microb. Review, 2002, 15:613-630 ). Los S. pneumoniae y H. influenzae pueden en ocasiones encontrarse en los cultivos farngeos, pero es poco su significado en faringitis no complicadas. Por lo anterior y debido a la alta frecuencia en que el Haemophilus sp coloniza el TRS en personas sanas, los laboratorios no deben reportar su presencia en cultivos farngeos, lo cual puede causar confusin en el mdico y el inicio de una antibioterapia innecesaria. ( Cumitech 10, ASM ). ( J. of Clinical Microbiol, October 2007, p. 3207-3217, Vol. 45, No. 10 ). Es bueno indicar que las pruebas sexolgicas son poco tiles en el diagnstico de las faringitis estretococicas agudas. Sin embargo, los mtodos de identificacin rpida, point-of-care, se

abren paso y en muchos casos estn siendo utilizados como una alternativa al cultivo, con una especificidad de > 95% y una moderada sensibilidad ( 70 - 96% ). Se ha encontrado que solo un 2.4% de los test rpidos negativos, corresponden a un cultivo positivo. La Academia Americana de Pediatra ( AAP ) recomienda que un mtodo rpido debe ser utilizado en todos los casos de faringitis en nios. sin embargo, laSociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica ( IDSA ) recomend en el 2002 que una prueba rpida negativa en adultos no requiere confirmacin por cultivo y la antibioterapia no es necesaria, pero una prueba rpida positiva necesita ser confirmada por cultivo. A las pruebas rpidas se le ha sumado los sistemas de quimioluminiscencia que utilizan ondas de DNA ( Gen- Probe, Inc ) cuyo GASDirect Test a partir de hisopado directo de la faringe tiene una sensibilidad del 86-94.8 % y especificidad del 95-100% comparado con el cultivo. Otro mtodo de avanzada es el sistema de PCR en tiempo real Light-Cycler Strip-A Assay de Roche Applied Sc. Las infecciones por S. pyogenes pueden dar lugar a complicaciones no supurativas graves que corresponden a la fiebre reumtica y a la glomerulonefritis post estreptoccica. Fiebre reumtica : Se presenta 2 a 4 semanas despus de una faringitis estreptoccica y se manifiesta como una enfermedad febril aguda. Clnicamente se puede ver artritis migratoria de las grandes articulaciones, carditis y valvulitis, eritema marginado y ndulos subcutneos, los que se pueden presentar en diferentes grados de intensidad y mltiples combinaciones. El tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis estreptoccica hasta 9 das despus de iniciados los sntomas es capaz de prevenir esta complicacin. Glomerulonefritis post estreptoccica : Se presenta 10 das despus de una faringoamigdalitis estreptoccica y 3 semanas despus de una infeccin cutnea por S. pyogenes. Es la principal causa de sndrome nefrtico. El tratamiento antibitico adecuado y oportuno no parece proteger de esta complicacin. 4.2 LARINGITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS : La laringitis es una manifestacin frecuente de las infecciones del tracto respiratorio superior, caracterizada por rinorrea, tos y dolor de garganta, que normalmente afecta a nios mayores, adolescentes y adultos. La laringitis aguda es un sndrome clnico muy frecuente en las consultas de atencinprimaria. La laringitis comienza como un catarro comn sin fiebre asociada o con febrcula. El paciente se queja de ronquera y las cuerdas vocales aparecen hipermicas, como consecuencia del edema. Por lo general, el diagnstico de la laringitis aguda se realiza solo en funcin de los datos clnicos. El examen de la laringe revela las cuerdas vocales hipermicas y eritematosas debido al edema. Los agentes etiolgicos primarios son los virus respiratorios; de este modo, en pacientes mayores de cinco aos con laringitis se ha aislado parainfluenza, rinovirus, virus de la gripe o adenovirus.
Agentes causales Rinovirus % 25-29

Gripe Parainfluenza Adenovirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Streptococcus pyogenes Metapneumovirus humano

28-35 8,5-90 22-35 25-63 3-37 30 2,3-19 4-91

Las infecciones bacterianas tambin se han asociado en ocasiones a laringitis aguda, como son los casos de la faringitis estreptoccica aguda, de infecciones por Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, y de infecciones por M. catarrhalis o H. influenzae. En muchas circunstancias, la infeccin inicial est ocasionada por varios virus, y las bacterias juegan un papel como agentes sobreinfectantes sobre la mucosa del tracto respiratorio previamente daada. La laringotraquetis aguda o sndrome denominado crup es una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores e inferiores especfica de la infancia, que produce inflamacin en la zona de la subglotis y un cuadro de disnea acompaada de una inspiracin estridente caracterstica. El crup puede ser una infeccin grave, influyendo en esta gravedad factores del husped como la edad y el sexo, as como el tipo de virus causante de la infeccin. El inicio de la laringotraqueitis es gradual, y va seguido de una infeccin del tracto respiratorio superior. El distress respiratorio severo, especialmente en nios pequeos, y la fiebre son manifestaciones comunes. Se produce un estrechamiento de la va area y signos y sntomas similares a los de la epiglotitis, pero los nios con crup tienden a tener un curso de la enfermedad ms largo, empeorando por las noches y con tos fuerte. Al igual que en la laringitis, en la laringotraqueitis estn asociados principalmente virus. 4.3 Epiglotitis La epiglotitis es un proceso infeccioso que produce inflamacin y edema de las estructuras supraglticas, lo que incluye la epiglotis, la vula, la base de la lengua, aritenoides, las falsas cuerdas vocales y las paredes farngeas adyacentes. En contraste con la faringitis y el crup, la epiglotitis tiene una etiologa primariamente bacteriana. La mayora de los casos de epiglotitis en nios menores de cinco aos estn causadas por H. influenzae tipo b. Desde la introduccin de la vacuna frente a H. influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descenso en el nmero de casos de epiglotitis aguda ocasionada por este organismo.

Otras especies bacterianas que se han asociado con epiglotitis son H. influenzae no tipable, Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, S pyogenes yS. aureus. En algunos casos se deben tener en cuenta tambin varios virus respiratorios. El diagnstico es esencialmente clnico sin necesidad de realizar el aislamiento etiolgico de los organismos desde el lugar de la infeccin, ms an, la manipulacin de la epiglotis puede conducir a obstruccin respiratoria, siendo por tanto una contraindicacin absoluta. El cultivo de sangre puede ser con frecuencia confirmatorio, ya que el 50% de los casos son bactermicos, y el nico que se puede realizar en ellaboratorio de microbiologa para el diagnstico de epiglotitis. Generalmente se recomienda la administracin parenteral de antibiticos de espectro extendido, como las cefalosporinas, para tratar prontamente al paciente, que a menudo requiere hospitalizacin. 4. La otitis es la inflamacin del odo, tanto del canal auditivo externo como del odo medio, cuya causa ms frecuente es la infeccin bacteriana. 1. Otitis externa :

La infeccin del conducto auditivo externo es similar a una infeccin de la piel y los tejidos blandos en cualquier otra parte del organismo. Generalmente est causada por humedad excesiva que permite a las bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a maceracin e inflamacin. El principal sntoma de la otitis externa es el dolor de odo, que puede ser intenso y empeorar cuando se toca o se mueve el lbulo u otra parte del pabelln auditivo externo. A veces tambin duele al masticar, y el dolor puede ir precedido de picor. El dolor y el prurito resultantes pueden ser importantes debido al escaso espacio disponible para la expansin de los tejidos inflamados. Tambin pueden ser el resultado de un traumatismo (al intentar limpiar el odo), o de distintos cuadros dermatolgicos (eczema, psoriasis). La causa ms comn de otitis externa aguda son las Pseudomonas so y los S. aureus. Otros comensales como Estafilococos coagulasa negativa y Corinebacterias tambin pueden ser aislados del canal del oido externo, pero no son considerados de importancia clnica. En un estudio que publicamos ( Ref. Rev. Mdica, CSS, Vol. 19, No.1 ) sobre 981 muestras de secrecin de oido, encontramos una prevalencia de 37.0% de Pseudomonas y 28.1% de S. aureus. Aunque el cuadro de otitis no corresponde en sentido estricto al tracto respiratorio superior, es importante distinguir la otitis externa de la otitis media supurada secundaria a la ruptura de la membrana timpnica. La otitis externa puede aparecer a cualquier edad, y puede dividirse en varias categoras : 4.4.1.1 Localizada aguda. Puede manifestarse como una lesin pustulosa o un fornculo, causados generalmente por S. aureus. 4.4.1.2 Difusa aguda. Es un cuadro comn en adultos, denominado tambin "odo del nadador". El principal agente etiolgico es Pseudomonas aeruginosa. 4.4.1.3. Crnica. Aparece como consecuencia de la irritacin provocada por el drenaje del odo medio en pacientes con una otitis media supurativa crnica.

4.4.1.4. Invasiva Es una infeccin necrotizante grave que se propaga desde el epitelio escamoso del conducto auditivo externo hacia los tejidos blandos, los vasos sanguneos, el cartlago y el hueso circundantes. Esta enfermedad afecta principalmente a las personas de edad avanzada, a los pacientes diabticos e inmunocomprometidos. El agente causal es casi siempre Pseudomonas aeruginosa. 4.4.1.5. Fngica. Puede formar parte de una infeccin mictica local o general y en el canal auditivo externo puede presentarse de forma superficial, crnica o subaguda. Se encuentran en aproximadamente el 10% de las otitis externas, y estn asociadas a tratamientos prolongados de otitis externa bacteriana. Las especies de Aspergillus son responsables de la mayora de los casos. Las bacterias anaerbicas tienen poco significado en cultivos de oido externo, aunque recientemente se public su importancia en aquellos casos en que no haya crecimiento de otros patgenos. 4.4.2 Otitis media : La otitis media (OM) o inflamacin del odo medio se asocia a presencia de lquido en el odo medio, o con otorrea (secrecin desde el odo a travs de una perforacin de la membrana timpnica o de un tubo de ventilacin). Puede clasificarse por los sntomas asociados y duracin, frecuencia y complicaciones, as como por los hallazgos otoscpicos. No parece haber consenso en la forma de denominar las distintas formas de presentacin de la OM, aunque los ms comunes se indican a continuacin, as como sus caractersticas clnicas y patogenia. La otitis media aguda es una otitis de comienzo brusco que se acompaa de signos y sntomas que no siempre son especficos. Se debe a la colonizacin del odo medio por bacterias procedentes de la nasofaringe, que causa una reaccin aguda inflamatoria con produccin de pus. Una vez resuelto el episodio agudo, puede persistir en el odo medio cierta cantidad de lquido por dificultades de drenaje. La presencia de este fluido puede causar dificultades auditivas. Se sabe que la mencionada colonizacin se ve facilitada por el incremento de la adherencia bacteriana al revestimiento de la trompa de Eustaquio, debido a la presencia de virus y enzimas bacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios. Tres especies bacterianas representan el 80% de las causas de OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no capsulado en la mayora de los casos), yM. catarrhalis. El neumococo es responsable del 25-50% de los episodios, y H. influenzae del 15-30%; en algunos pases, M. catarrhalis est implicada hasta en el 20% de los casos. Otras bacterias, como S. pyogenes y S. aureus tambin pueden ser causa de otitis media. La coinfeccin con virus se observa en el 30-40% de los casos, pero menos del 10% de estos estn causadas exclusivamente por virus (VRS, adenovirus, enterovirus, virus influenza y rinovirus). De forma ocasional, se asocian a la otitis media Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniaey Chlamydia trachomatis en nios menores de seis meses. La otitis media no es considerada una fuente comn de bacteremia o meningitis, pero s pueden ocurrir abscesos locales ( Ref. Pediatrics, 2004. 113:1451-1465 ). 5. Otitis

6.

Sinusitis :

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno de ellos est recubierto por un epitelio ciliado pseudo-estratificado con orificios de drenaje (ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier obstruccin de stos conduce a la alteracin de la fisiologa normal y potencialmente puede producir sinusitis, cuyas causas son una infeccin vrica, bacteriana o mictica. A menudo es difcil distinguir de una simple rinofaringitis vrica o de una inflamacin sinusal de causa alrgica, y estos dos procesos son importantes factores predisponentes para la aparicin de una infeccin bacteriana de los senos paranasales.

Las afecciones de los senos paranasales constituyen una afeccin frecuente. En los adultos el seno ms frecuentemente afectado es el maxilar, seguido del etmoides, el frontal y el esfenoidal. El mecanismo habitual son las infecciones propagadas desde las fosas nasales. Cualquier resfriado nasal implica una participacin de la mucosa de los senos, si bien sin sintomatologa ( sinusitis acompaante ). La sinusitis aguda suele tener una alta tasa de resolucin espontnea. Los sntomas incluyen catarro nasal persistente con rinorrea mucopurulenta, pesadez facial, obstruccin nasal y alteracin del olfato. Varios factores pueden contribuir a la obstruccin de los orificios de drenaje: a) Inflamacin de la mucosa que obstruye el ostium b) Anormalidades en el sistema ciliar. c) Anormalidades anatmicas y estructurales. ( Desviaciones septales ) d) Sobreproduccin de moco. e) Plipos nasales Las infecciones vricas o los daos del epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetracin de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, tambin contribuyen a la inflamacin de la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales.

La sinusitis puede estar causada por virus, bacterias u hongos. La mayora de las veces la etiologa es vrica (rinovirus, virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o alrgica, pero en un pequeo porcentaje de casos, puede aparecer una infeccin bacteriana secundaria. Esto ocurre especialmente en los nios pequeos en los que las infecciones respiratorias vricas se complican en sinusitis bacteriana. En adultos esta complicacin se produce entre el 5-13% de los casos. Se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que dura hasta 4 semanas y sinusitis crnica a aquel que dura al menos 3 meses, que recurre ms de 3 o 4 veces al ao o en las que el tratamiento mdico fracasa frecuentemente. Los agentes etiolgicos involucrados en la sinusitis aguda o crnica son diversos, aunque predominan dos especies que explican el 40-90% de los casos. Estas son S. pneumoniae (20-35%) y H. influenzae (6-26%). En menor frecuencia estn los anaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios), adems M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos gramnegativos son agentes causantes de sinusitis nosocomial, especialmente en pacientes que sometidos a ventilacin mecnica o intubados durante mucho tiempo. Los hongos son agentes causantes de sinusitis crnica que se produce especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con anomalas mecnicas. Los hongos ms frecuentes son Aspergillus spp., Fusarium spp., Igualmente pueden darse casos por dermatofitos (Bipolaris spicifera, Cladosporium spp., Curvularia spp., y Alternaria spp.) y los zigomicetos (Mucor spp., y Rhizopus spp.). Deteccin de portadores de MRSA : Debido al gran incremento en la deteccin de estafilococos meticilina resistente ( MRSA ), en donde hasta un 50% de los S. aureus tienen sta caracterstica, y su gran capacidad de difundirse de paciente a paciente entre las salas de hospitalizacin, es de gran valor conocer el porcentaje de colonizacin del microorganismo. La coleccin de un hisopo nasal ( alginato de calcio ) es la forma mas comn de deteccin de portadores de MRSA. Se recomienda inocular la muestraen medio de manitol salt agar al 1%, incubados por 48 h e investigar por colonias con un halo amarillo, indicando la produccin de cido a partir del manitol. La identificacin presuntiva se acompaa de pruebas de catalasa y coagulasa. La cepa es confirmada al ser subcultivada en agar con Oxacilina. Otros mtodos son el Oxoid PBP2a Latex test ( Remel Lab. ) y el BBL CHROMagar MRSA ( Becton Dickinson ), entre otros. 4.6 Agentes infecciosos inusuales del TRS : 4.6.1 Bordetella pertussis : Es una infeccin de las vas respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis, que produce crisis intensas de tos difciles de tratar y que puede producir complicaciones respiratorias y neurolgicas graves si ataca a nios menores de 2 aos. El ser humano es el nico husped de la B. pertussis, y la transmisin se produce por estrecho contacto personal a travs de las secreciones infectadas. Se producen ciclos de infeccin cada 3 a 5 aos y es muy contagiosa entre los que no tienen la inmunidad.

La enfermedad llamada Tos ferina o Coqueluche, es producida por un cocobacilo gramnegativo muy fastidioso para crecer. Cuando ha colonizado el epitelio ciliado del tracto respiratorio superior, elabora una potente exotoxina que inicia el dao tisular y la inflamacin que desarrolla las manifestaciones clnicas, que incluyen la caracterstica tos convulsiva. Esta bacteria slo produce enfermedad en los seres humanos y se transmite de persona a persona por medio de las gotitas respiratorias transportadas por el aire. Una vez que alcanzan el TRS se adhieren al epitelio ciliado de la mucosa traqueal y bronquios, se multiplican (hecho favorecido por latemperatura corporal) pero no invade estructuras ms profundas y no invade la sangre. Luego la bacteria produce toxinas y sustancias que irritan la mucosa, produciendo linfocitsis y tos. El cuadro va acompaado de la aparicin de zonas de necrosis en el epitelio e infiltracin de PMN, inflamacin peribronquial y neumona intersticial. 2. Corynebacterium diphtheriae :

La difteria es fundamentalmente una enfermedad peditrica, pero en las zonas donde hay programas de inmunizacin activa para nios, la incidencia ms elevada se observa en los grupos de ms edad. Debido a los programas de inmunizacin activa la difteria se ha convertido en una enfermedad infrecuente en nuestro medio. Cuando el microorganismo Corynebacterium diphtheriae llega al sujeto susceptible, inicia su multiplicacin. Su virulencia est relacionada con la capacidad de elaborar y excretar toxina desde el foco local, ya que no produce bacteriemia, lo cual explica las manifestaciones locales y los efectos txicos a distancia (miocardio, sistema nervioso, rin, etc.). Las lesiones se localizan en la mucosa respiratoria del tracto respiratorio superior donde el epitelio necrosado queda incluido en un exudado de fibrina , leucocitos y eritrocitos; originndose una pseudos membrana griscea que recubre inicialmente las amigdalas y que con la evolucin del cuadro puede extenderse hacia nasofaringe, laringe, trquea e inclusive bronquios, provocandoproblemas respiratorios de naturaleza obstructiva. Cabe sealar que mientras esto ocurre, los ganglios linfticos del cuello aumentan de tamao y se produce un edema marcado en todo el cuello. Despus de 2-4 das de periodo de incubacin, las cepas lisgenas elaboran la toxina, que a nivel local dan lugar a fenmenos necrticos, inflamatorios y exudativos que condicionan un ambiente propicio para el crecimiento del microorganismo y para que siga elaborando ms toxinas. El agente etiolgico de la difteria es C. diphteriae (del cual se conocen 4 biotipos: gravis, mitis, intermedius y belfanti) as como algunas cepas de C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todos pueden portar el gen de la toxina diftrica, que se introduce en las cepas de C. diphteriae mediante un fago lisognico. En nuestro pas, la difteria es una enfermedad erradicada y su reaparicin sera excepcional. El cribado de especies de Corynebacterium se recomienda nicamente en las siguientes circunstancias:

Faringitis membranosa. Viaje en los 10 das previos o contacto con alguien que haya viajado recientemente a pases de la antigua Unin Sovitica, frica, Amrica del Sur o Sudeste asitico.

Consumo de productos lcteos sin pasteurizar o contacto con animales domsticos (C. ulcerans).

4.6.3 Angina de Vincent : Es una infeccin de la cavidad oral caracterizada por faringitis, presencia de exudado membranoso, aliento ftido, lceras orales y gingivitis necrotizante. Es infrecuente en nios, pero s se presenta en adultos que tienen una mala higiene bucal, estrs o una enfermedad sistmica grave. Es causada por una combinacin de especies bacterianas que forman parte de la microbiota normal que incluyen ciertas especies aerobias comoBorrelia vincenti y anaerobias como Fusobacterium spp. Para confirmar el diagnstico, adems de la clnica y la exploracin, se debe realizar una tincin de Gram de las lceras bucales en la que se observarn espiroquetas, bacilos fusiformes y leucocitos polimorfonucleares. El cultivo no es til para el diagnstico de esta enfermedad. Un mtodo de tincin utilizando tincin de Zielh-Neelsen diluida con 10-15 volumenes de agua y aplicado sobre el frotis por 15-30 segundos, ha sido descrito como til para visualizar las espiroquetas ( Ref. ASM- Cumitech 10 ). Coleccin de sangre para hemocultivos est indicada en caso de enfermedad severa con posible sepsis o metstasis a otros rganos. 4. M. pneumoniae es bien conocido ahora como un patgeno que causa traqueobronquitis y pneumonia. Est asociado con faringitis recurrente y fiebre. En muchos casos, la infeccin farngea es parte de un proceso infeccioso ms amplio que incluye el tracto respiratorio inferior. Debido a la falta de sntomas clnicos y los test de laboratorios no son capaces de diferenciar entre faringitis por Micoplasma o no-Mycoplasma. El diagnstico con serologa , PCR y/o cultivo, son utilizados si se requiere la identificacin etiolgica. M. pneumoniae puede ser considerado como un posible agente patgeno de la faringitis, cuando los test por estreptococos betahemolticos son negativos. 5. Mycoplasma pneumoniae : El sndrome de Lemierre es una entidad clnica caracterizada por una infeccin orofarngea aguda que origina una tromboflebitis de la vena yugular interna, as como embolismos spticos mltiples que afectan preferentemente al pulmn. Afecta principalmente a adolescentes y adultos jvenes. Es actualmente una enfermedad rara debido al uso generalizado de antibiticos; no obstante es importante tenerla en consideracin y mantener un alto ndice de sospecha diagnstica, ya que un tratamiento precoz es esencial para una evolucin satisfactoria. La presentacin tpica de esta enfermedad es la fiebre, malestar general, disfagia y antecedentes de faringitis en los das previos. Puede haber induracin del borde anterior del esternocleidomastoideo y dolor cervical intenso, que son manifestaciones de tromboflebitis de la vena yugular interna. Los mbolos spticos desde la vena yugular interna facilitan la diseminacin metastsica de la enfermedad y la formacin de abscesos en pulmn, hgado, articulaciones y otros lugares.

El agente causal en la mayor parte de los casos es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo, anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides oPeptostreptococcus. 6. 7. Sindrome de Lemierre : Micosis :

Las micosis de la cavidad oral son frecuentes y habitualmente de carcter leve o moderado. Se observan especialmente en pacientes portadores de prtesis o con inmunodeficiencias. Las entidades ms importantes son la Candidiasis y la Zigomicosis. La mayor parte de las candidiasis orales son asintomticas y ms frecuentes en lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes generales o locales. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un importante factor predisponente y, en personas con SIDA, estas lesiones pueden ser indicadoras de la evolucin de la enfermedad. La candidiasis orofarngea puede ser asintomtica o producir dolor o sensacin de mal sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis orofarngea:

Candidiasis pseudomembranosa o muguet: se caracteriza por las tpicas lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un rea eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a la mucosa bucal, labios y paladar. Candidiasis atrfica: se manifiesta como un eritema brillante con prdida de papilas en la lengua y en toda la cavidad oral. Candidiasis hiperplsica crnica: se caracteriza por reas eritematosas de distribucin simtrica junto a lesiones blanquecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es la forma menos frecuente. Queilitis angular: existe eritema y grietas o fisuras en las comisuras labiales.

La mayora estn producidas por Candida albicans y, en menor medida, por otras especies de Candida como C. tropicalis, C. parapsilosis, y C. glabrata. Las zigomicosis son un grupo heterogneo de infecciones causadas por hongos oportunistas miceliares ubicuos y generalmente saprofitos. Los zigomicetos son hongos ubicuos de distribucin mundial que tienen relativamente poco grado de patogenicidad, salvo cuando existen factores predisponentes siendo la acidosis metablica el ms implicado. Otros factores son la inmunosupresin, ruptura de barreras, enfermedades crnicas debilitantes, administracin de corticoesteroides o antibiticos de amplio espectro. El cuadro tpico de la mucormicosis es la rinocerebral, que se caracteriza por una sinusitis aguda, rpidamente progresiva, que invade los vasos sanguneos y se extiende a la zona orbital y el cerebro. La especie que causa con mayor frecuencia esta infeccin es Rhizopus oryzae. Los zigomicetos pertenecen a la divisin Zygomycota, clase Zygomycetes, la cual est formada por tres rdenes: Mucorales, Entomophthorales y Mortierellales.

5. Coleccin de muestras del Tracto respiratorio superior

En trminos generales, recomendamos seguir las instrucciones del " Manual de Coleccin y Transporte de Muestras Microbiolgicas " que hemos escrito sobre el tema. 1. Exudados farngeos :

El cultivo del exudado faringoamigdalar es la tcnica de referencia para realizar el diagnstico etiolgico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparicin de los sntomas y antes de instaurar la terapia antibitica. La muestra se debe obtener con hisopos de Dacron o alginato clcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la toma del rea amigdalar y faringe posterior, as como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental evitar rozar la torunda con la vula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto antes como despus de la toma. La torunda se introducir en un tubo con medio de transporte tipo Amies-Stuart. La muestra se trasladar lo ms rpidamente posible al laboratorio despus de su obtencin. El lmite para aceptar la muestra en el laboratorio es un mximo de 24 h a temperatura ambiente. Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del paciente y tipo de muestra y se acompaar siempre de una hoja de solicitud de anlisis microbiolgico. Se debe comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado (contiene medio de transporte) y en caso contrario se proceder a rechazarla. Sera deseable que se hicieran constar en la peticin datos clnicos de inters. En el laboratorio se comprobar que los datos de la solicitud coinciden con los de la muestra y se proceder a su procesamiento previa asignacin de un nmero de registro. 5.2 Secreciones ticas: 5.2.1 Otitis externa. Utilizando un hisopo se toma la muestra del canal del odo externo; en caso de tomarse a partir de fornculos se debe realizar por aspiracin; y si es necesario tambin podran tomarse muestras por desbridamiento quirrgico. Para estudio de otitis fngica se prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal tico. 5.2.1 Otitis media. La muestra mas representativa es la obtenida por timpanocentesis. El contenido del odo medio se debe extraer por aspiracin, evitando la contaminacin con la microbiota habitual del canal del odo externo. En el caso de que exista perforacin timpnica espontnea puede utilizarse el exudado o pus que fluye al canal externo del odo medio. Esta muestra se tomar mediante hisopo.. La muestra se debe transportar al laboratorio y procesarse lo antes posible. Si la muestra se recoge mediante hisopo y no se va a procesar en las dos horas siguientes, se debe utilizar un medio de transporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden mantener a temperatura ambiente durante 48 h como mximo antes de su procesamiento. Los raspados para cultivo fngico se transportarn en recipiente estril; se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 2 h; en caso de prolongacin del tiempo antes de su procesamiento, se deben mantener a 4C. Las muestras lquidas (obtenidas por timpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4C si no se procesan antes de dos horas. 5.3 Secreciones nasales: La obtencin de muestras destinadas a establecer el diagnstico etiolgico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos: 5.3.1. Aspiracin de secreciones nasales. Se considera un mtodo poco fiable dada la inevitable contaminacin de la muestra por la microbiota habitual del vestbulo nasal. Es una muestra

inaceptable para el diagnstico de sinusitis aguda, siendo vlida para el diagnstico de invasin fngica de los senos. 5.3.2. Aspiracin bajo visin endoscpica del meato medio. Actualmente se considera la tcnica de eleccin dada la buena correlacin con los resultados obtenidos mediante aspiracin directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fcil realizacin por el especialista. Se lleva a cabo a travs de un endoscopio rgido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a travs de dicho meato adems de la obtencin de las muestras. 5.3.3. Puncin aspirativa sinusal. Es una tcnica altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicacin de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no est totalmente exenta de complicaciones. Su prctica debe restringirse a los casos graves. Todas las muestras clnicas se deben enviar al laboratorio para ser procesadas lo antes posible. En el caso de los aspirados, se debe inocular una parte de la muestra en un medio de transporte para anaerobios y el resto se introducir en un contenedor estril o en la propia jeringa para su envo al laboratorio. Las biopsias se deben transportar en un envase estril con solucin salina. Lo ideal es que todas las muestras clnicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 4C por un periodo no superior a 24-48 h antes de su procesamiento. 4. Agentes infecciosos inusuales :

5.4.1 Bordetella pertussis : En trminos generales se recomienda el aspirado nasofarngeo, hisopado nasofarngeo con algodn, nunca con dacrn o rayn, y esputo ( recientemente recomendado solo para adulto ). La muestra se obtiene por aspirado o hisopado de la nasofaringe posterior.

Hisopo nasofarngeo : Utilice un hisopo delgado de dacrn o alginato de calcio, si es para cultivo o para estudios por antgeno de fluorescencia directa. Utilice hisopo de dacrn ( no de alginato de calcio ) si se requiere estudio de PCR- NAAT.

Inserte el hisopo nasalmente hasta la nasofaringe posterior. Rote el hisopo por algunos segundos y retire. Es recomendable tomar otro hisopado de la otra fosa nasal. El hisopado debe ser sembrado dentro de las 3 horas posteriores o colocado en un medio de transporte.

Aspirado nasofarngeo : Utilice un tubo o cateter suave. Inserte intranasalmente hasta la parte posterior de la nasofaringe.

Utilizando una bomba manual de vaco o equivalente, succione la secrecin Capture la secrecin en una trampa. Sembrar dentro de las 3 horas posteriores o colocar en un medio de transporte Si la muestra ha de ser enviada a un laboratorio de referencia, se recomienda utilizar los siguientes medios de transporte :

Si es por menos de 2 horas, solucin de 0.5-1.0 % de casaminocidos, PBS, o solucin fisiolgica a temperatura ambiente.

De 2 a 24 h, solucin de Casaminocidos con carbn activado ( 4g/l ) a temperatura ambiente. Ms de 24 h, solucin de Casaminocidos con carbn activado ( 4g/l ) o Regan- Lowe a 4C. Nunca congelar

2.

Se debe recoger la muestra de secrecin farngea mediante el empleo de un hisopo de algodn estril. Si existe presencia de pseudomembrana, se debe obtener desde el borde de la misma, idealmente en profundidad. El hisopo se deber introducir en un tubo con medio de transporte ( Amies gel, Cary Blair, Stuart o similar ). La conservacin se deber efectuar a temperatura ambiente durante el menor tiempo posible.

3.

Corynebacterium diphtheriae El cultivo no es til para el diagnstico de esta enfermedad.

4. 5.

Angina de Vincent : Mycoplasma pneumoniae :

El especimen ms apropiado para el diagnstico de faringitis por M. pneumoniae es el hisopado orofarngeo o nasofarngeo. Tener cuidado al tomar la muestra nasofarngea para evitar contaminacin con la fosa nasal anterior. Utilice hisopo de dacrn o alginato de calcio. Evite hisopos de madera con algodn, que pueden contener substancias inhibitorias. El hisopo es colocado en un medio de transporte como el 2SP o dentro de un medio de cultivo como el caldo 2SP con antibiticos. Si no se va a cultivar inmediatamente, refrigere el medio la muestra dentro del medio de transporte. Si se va a tardar 24h para su procesamiento, congele a -70C. Si se va a enviar a un laboratorio de referencia, utilice hielo seco para preservar. 5.4.5 Sindrome de Lemierre : El organismo causante se puede aislar en hemocultivos o en cultivos de otras muestras obtenidas de lugares de infeccin sistmica. En los abscesos e infecciones de cavidades cerradas las muestras se deben tomar, si es posible, mediante puncin percutnea-aspiracin. Las muestras se deben enviar en medios de transporte para anaerobios. En el mercado se encuentran disponibles tubos, frascos y viales con unaatmsfera anaerobia que contienen un medio de transporte reducido y resarzurina como indicador de la presencia de oxgeno (Port-ACul, Becton Dickinson). El envo de las muestras al laboratorio de microbiologa debe ser inmediato. Se deben transportar mantenindolas a temperatura ambiente. 5.4.6 Micosis :

Candidiasis : La recogida ir precedida de un enjuague con agua o solucin salina. Las lesiones pseudomembranosas y las secreciones se deben recoger con una torunda o hisopo

de algodn estril. Todas las muestras clnicas deben ser enviadas al laboratorio para su procesamiento lo antes posible (en menos de 2 horas desde su recogida). Los hisopos de algodn se deben introducir en un medio de transporte para microorganismos aerobios (medio de Stuart modificado, Amies o similar). Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral se transportarn en un envase estril. Estas muestras no necesitan refrigerarse para su transporte ya que la temperatura ambiente no va a afectar a la supervivencia de los hongos presentes en ellas. Lo ideal es que todas las muestras clnicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 3-6C hasta media hora antes de su procesamiento. El tiempo que se pueden mantener las muestras refrigeradas es difcil de establecer, pero ste no debera sobrepasar las 48 h.

Zigomicosis : La mayor rentabilidad se consigue con el material de biopsia de los tejidos necrticos, aunque lo ideal es realizar diagnsticos ms precoces a partir de material extrado por puncin, aspiracin o drenaje de los senos en caso de alta sospecha clnica.

Evaluacin del cultivo bacteriano en infecciones del TRS

6.1 Faringitis : La muestra es sembrada en un plato de agar-sangre estriando en forma de cuatro cuadrantes e incubada durante 24 h, preferiblemente con 5% de CO2. En los casos en que no hay crecimiento, se reincubar hasta 48 h. Otra alternativa es la incubacin en anaerobiosis por 48 h a 35C o bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo (como por ejemplo agar sangre con colistina y cido nalidxico (CNA). En caso de sospecha de infeccin por Neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra sern enriquecidos y selectivos: Thayer-Martin, Martin-Lewis, New York City o GC. Todos estos medios tienen antibiticos (vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el crecimiento de la microbiota normal. Se deben incubar las placas a 35C en atmsfera con 5% de CO2 durante 72 h. En el caso de los S. pyogenes, la presencia de cualquiera colonia de Estreptococo betahemoltico, debe ser evaluada y reportada con posibilidad de importancia clnica. Sus pequeas colonias betahemolticas, son confirmadas por las pruebas de catalasa (negativa ), la presencia de cualquier halo de inhibicin con un disco con 0,04 unidades de bacitracina, la deteccin de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la deteccin del antgeno A de Lancefield mediante la utilizacin de sistemas comercializados. Es apropiado indicar que un cultivo positivo por Estreptococos betahemolticos no distingue entre infeccin y colonizacin. Por lo anterior es til caracterizar el nmero de estreptococos patgenos como pocos (primer cuadrante ), moderado ( primer y segundo cuadrante ) y abundante ( crecimiento en el tercer y cuarto cuadrante ) del plato primario de crecimiento. En el caso de los otros Estreptococos betahemolticos, se utilizar igualmente la deteccin del antgeno de Lancefield correspondiente y el cuadro adjunto.
Especie Antgeno de Lancefield Bacitracina PYR Sorbitol Trehalosa

S. pyogenes S. dysagalactiae subsp. equisimilis S. dysagalactiae subsp. equisimilis S. dysagalactiae subsp. zooepidemicus

A C

Sensible Resistente

+ -

+ +

Resistente

Resistente

Es aceptable que los laboratorios clnicos puedan limitar su reporte de aislamientos farngeos de Estreptococos betahemolticos, a la clasificacin de grupo basada en el sistema Lancefield. Sin embargo es bueno saber que las colonias de S. pyogenes PYR negativos, son consideradas parte de la flora normal. Igual ocurre con el test de Voges-Proskauer (VP) en el caso de los Estreptococos betehemolticos del grupo C o G en los que generalmente los organismos comensales son VP positivos, los cuales se diferencian de los S. dysgalactiae subespecie equisimilis y S. equi subespecie zooepidemicus que son VP negativos y considerados organismos patgenos. Conocida la asociacin de los grupos C y G de Estreptococos betahemolticos con las faringitis, an es aceptable que algunos laboratorios identifiquen y reporten solo la presencia de S. pyogenes por su especie y los aislamientos de otros grupos patgenos sean reportados como Estreptococos betahemolticos-No grupo A. (Ref. Facklam et.al. Clin. Microb. Rev, 2002. 15:613-630 ). La deteccin de anticuerpos antiestreptoccicos mediante tcnicas serolgicas no es til para el diagnstico de faringitis por S. pyogenes pues la presencia de anticuerpos especficos refleja contacto previo con el antgeno y no necesariamente infeccin activa. Slo sera til la deteccin de dichos anticuerpos para documentar la infeccin estreptoccica previa en pacientes con sospecha de fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis postestreptoccica. No se recomienda la realizacin de tcnicas rpidas de deteccin de antgeno como prueba de confirmacin de la curacin en pacientes que se encuentran asintomticos y que han recibido antibioterapia completa, ya que pueden obtenerse resultados falsos positivos. Es un tema controvertido la informacin de rutina de N. meningitidis, ya que hacerlo implicara que el microorganismo es patgeno y que requiere tratamiento, cuando de hecho la mayor parte de las veces forma parte de la microbiota comensal. La presencia de N. meningitidis en cultivos farngeos slo se debe informar si se asla en abundancia o si el clnico ha especificado su investigacin con fines epidemiolgicos. En cuanto al antibiograma, no se recomienda la realizacin de la prueba para cualquier Estereptococo betahemoltico debido a que la primera escogencia antibitica sigue siendo la Penicilina y no se ha detectado resistencia a ste antibitico o a otros betalactmicos comparables. Sin embargo debido a los casos de alergia a la penicilina, los macrlidos y la Clindamicina, pueden ser utilizados. En ste sentido se han detectado 4.5% de resistencia a la Eritromicina ( contina su aumento a nivel mundial ) y <1% a la Clindamycina.

Hay consenso en sealar que solo Estreptococos betahemolticos deben ser evaluados y reportados en cultivos farngeos, a menos que microorganismos no usuales como N. gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis, etc sean solicitados por el clnico. El reporte de " Flora mixta normal" sigue siendo una forma aceptable de reporte de un cultivo farngeo sin colonias de Estreptococos betahemoltico. 6.2 Otitis : En el caso de otitis externa, se deben utilizar agar sangre y agar MacConkey; en otitis media, agar sangre, agar MacConkey y agar chocolate suplementado. En caso de sospecha de otitis por hongos, aadir agar Sabouraud. El lquido procedente de timpanocentesis debera cultivarse en agar sangre, agar chocolate suplementado y tioglicolato u otro medio lquido de enriquecimiento. En el caso de sospecha de anaerobios en otitis media, incluir algn medio especfico con ste propsito. Deben incubarse en aerobiosis el agar MacConkey, el agar Sabouraud y el medio de tioglicolato, y en atmsfera enriquecida en CO2 el agar sangre y el agar chocolate, inicialmente durante 48 h; si se considera necesario, se prolongar el tiempo. En todos los casos la temperatura de incubacin ser de 35-37C. Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en que se tom la muestra, as como los microorganismos definidos previamente como causantes de estos cuadros. En ste sentido, la muestra debe indicar si se trata de secrecin de oido externo o medio, ya que sta informacin es necesaria en laevaluacin y reporte del cultivo. Hay que considerar que los cultivos tomados con hisopo pueden reflejar la microbiota habitual del canal tico externo, constituida por bacterias aerobias (estafilococos coagulasa negativa, corynebacterias, micrococos, neisserias no patgenas, Acinetobacter), anaerobias (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, ) y hongos (Candida, Absidia, Mucor, Malassezia). Debe evaluarse el tipo y nmero relativo de microorganismos potencialmente patgenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tincin de Gram, en la que se observara la presencia y el tipo de clulas inflamatorias. Todas las bacterias que se aslen, a excepcin de las que compongan la microbiota habitual, deben identificarse hasta el nivel de especie en la medida de lo posible. Ahgentes de inters son el S. pneumoniae, Haemophilus sp, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, Hongos, Anaerobios, Alloiococcus otitidis. (Cocos grampositivos) y Turicella otiti ( Corynebacterias ). Se debe recordar que los agentes ms comunes de la otitis externa son el S. aureus y la Ps. Aeruginosa. En el caso de la otitis media, los virus,S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes. Un cultivo de secrecin de oido externo con crecimiento de S.aureus, Estreptococos betahemolticos o con predominio de bacilos gramnegativos, usualmente indica infeccin con stos agentes. En la identificacin del S. pneumoniae ( la causa ms comn de infeccin de oido medio ), hay que tener en cuenta el aumento en el nmero de cepas Optoquina resistente con zonas de inhibicin menor a 14 mm. ( Ref. J. Clin. Microb. January 2008, Vol.46, No.1 ).

Se debe informar en la tincin de Gram de la presencia de clulas inflamatorias, bacterias, levaduras o estructuras fngicas. El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la presencia de microbiota habitual o de cualquier bacteria descrita como patgena en el contexto de una otitis, tanto en cultivo puro como mixto. De all la importancia del conocimiento de la flora habitual y la patgena del rea. Si las bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota mixta sin predominio de ningn microorganismo debe indicarse as en el informe. En secreciones de oido medio, todo crecimiento bacteriano, excepto los organismos comensales de la piel como Estafilococos coagulasa negativa y Corynebacterias, deben ser identificadas hasta el nivel de especie. En la lectura del resultado del cultivo para bacterias anaerobias hay que ser cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que forman parte de la microbiota habitual del canal auditivo externo. Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de muestras obtenidas por timpanocentesis, as como de clulas inflamatorias y microorganismos observados en la tincin de Gram. No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado nasofarngeo recogidas para estudio de otitis. 6.3 Sinusitis : Se debe realizar una tincin de Gram al material obtenido y sembrarlo en medios de agar sangre y agar chocolate. Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa, ya que ninguno de los procedimientos descritos para la toma de muestra, ni siquiera la puncin-aspiracin sinusal, est totalmente exento del riesgo de contaminacin con la microbiota normal. La incubacin de los medios se realizar a 35C en atmsfera con 5% de CO2 y la lectura se realizar despus de 24-48 h de incubacin. Se puede prolongar su incubacin hasta 4 das si se sospecha la presencia de organismos de crecimiento lento, principalmente en los casos de sinusitis crnica. En el caso de que la sinusitis sea de origen nosocomial o que en la tincin de Gram se observen bacilos gramnegativos, la muestra tambin se debe sembrar en un medio de agar MacConkey. Se utilizarn medios para cultivo de hongos en el caso de sinusitis crnica. Estos medios deben contener antibiticos, como el medio de agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y gentamicina o el agar con infusin cerebro-corazn y antibiticos que permite el crecimiento selectivo de los hongos. Los medios con cicloheximida (o actidiona) no se deben emplear debido a que en la etiologa de estas micosis predominan los hongos filamentosos principalmente Aspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse por estos antifngicos. Los medios para hongos se incubarn a 30C y se realizarn lecturas diarias durante los 5 primeros y posteriormente de forma peridica semanal durante 3-5 semanas de incubacin. Debe evaluarse el tipo y nmero relativo de microorganismos potencialmente patgenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tincin de Gram, en la que se observara la presencia y el tipo de clulas inflamatorias y que supone una ayuda para la interpretacin del cultivo.

En la mayora de los pacientes con sinusitis aguda se aslan ms de 104 UFC/ml, mientras que el hallazgo de menos de 103 UFC/ml suele corresponder a una contaminacin. El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis , o S. pyogenes generalmente indica infeccin, y se deben realizar las pruebas para su identificacin. La identificacin de S. aureus o bacilos gramnegativos se realizar solo en el caso de un aislamiento masivo de dichos microorganismos. Los cultivos por anerobios son poco comnes y reservados para casos problemticos de sinusitis crnica o nosocomial. Los hongos se deben identificar al menos hasta el nivel de gnero en el caso de sinusitis aguda. 6.4 Agentes infecciosos inusuales del TRS : 6.4.1 Bordetella pertussis : El cultivo juega un importante papel en el diagnstico de la B. pertussis. La muestra es inoculada en medios como el RL medio, Bordet-Gengou (BG) El agar sangre debe ser usado solo para comparar la presencia o ausencia de crecimiento bacteriano. Los platos son incubados en ambiente hmedo por 7 das a 35C ( No mayor ) en ambiente areo, sin CO2. Debido a la poca frecuencia en que se solicita cultivo por Bordetella sp el medio de BG no siempre est a disposicin en el laboratorio. En ste sentido recomendamos la siguiente preparacin del medio : a. b. c. Preparar el BG en un Erlenmeyer y dispensar 15 ml del medio base en tubos de rosca. Esterilizar en autoclave a 121C por 15 mts a 15 lbs de presin. Dejar enfriar y guardar en refrigeracin hasta por un mes.

Cuando se requiera un plato de BG para cultivo, se calienta un tubo de BG base en agua hirviendo hasta diluir. Cuando la temperatura del medio sea de aproximadamente 30c- 40C, se le agrega 1.0 ml de sangre de carnero. Mezclar lentamente por inversin evitando la hemlisis. Servir inmediatamente en un plato Petri estril. Dejar coagular. Este mtodo es muy til sobretodo debido a que el paciente puede ingresar al cuarto de urgencia en horas de la madrugada. Los platos son evaluados diariamente por pequeas colonias descritas como gotas de mercurio en agar Bordet-Gengou. Las especies B. pertussis y B. parapertussis, tienen una ligera zona de hemlisis en medio de BG. B. pertussis es oxidasa positiva, no crece en agar sangre ni en MacConkey, es ureasa, nitrato y movilidad negativa. La B. parapertussis s crece en agar sangre, demora en McConkey, es oxidasa negativa, motilidad negativa, ureasa positiva (24h) y nitrato negativo. B. bronchiseptica crece en agar sangre, McConkey, es oxidasa, motilidad, ureasa (2h) y nitrato positivo. Bordetella sp no se tie bien por mtodos rutinarios y es difcil de ver y reconocer en muestras directas. Sin embargo, hay varios kit de anticuerpos monoclonales que ayudan a su identificacin rpida como el Accu-Mab Plus ( Pharma Tech ). 6.4.2 Corynebacterium diphtheriae :

Se realizar una tincin de Gram directa de la muestra donde se observar por bacilos grampositivos difterimorfos dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada. Se sembrar en los siguientes medios de cultivo: a) Agar con sangre de cordero al 5%. En este medio C. diphtheriae forma colonias de tamao medio (1-2 mm de dimetro) de color gris pizarra. b) Agar sangre con cistina y telurito (ASCT): es una modificacin del agar Tinsdale y ambos son medios selectivos y diferenciales para C. diphtheriae en los que este microorganismo forma colonias negro-grisaceas. c) Medio de Loeffler: es un medio enriquecido no selectivo. Los medios de cultivo se incubarn a 25-27C en atmsfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas. Otros medios son el de Regan.Lowe y el de Stainer-Scholte.

Corynebacterium diphtheriae en agar Telurito Los hisopos deshidratados en gel de silica, deben requerir una incubacin previa toda la noche en un medio de enriquecimiento en caldo suplementado con plasma o sangre, antes de subcultivar en alguno de los medios primarios. El medio no selectivo de Loefler no es recomendado para cultivo primario debido al sobrecrecimiento bacteriano. El medio de Tindale requiere incubacin de hasta 4 semanas y debe ser suplementado con suero de caballo. Se puede diferenciar del C. pseudodiptheriticum y C. xerosis ya que es hemoltico y glucosa positivo, sucrosa negativa. El medio de Telurito no es especfico de C. diphtheriae y no debe ser utilizado para diferenciar ste microorganismos de otras Corynebacterias basado en las caractersticas fenotpicas del crecimiento. De las colonias sospechosas en los cultivos se realizar una tincin de Gram donde se observarn bacilos grampositivos pleomrficos. Hay algunos sistemas comercializados que identifican C. diphtheriae mediante pruebas bioqumicas. Este microorganismo es catalasa positiva, ureasa negativa, reduce los nitratos, y fermenta la glucosa, la maltosa y la ribosa.

C. diphtheriae en tincin de Gram El diagnstico de confirmacin se efecta en laboratorios de referencia determinando la capacidad toxignica de la cepa mediante el test de Elek e inoculacin animal en caso que el primero sea negativo. Slo algunos laboratorios disponen de pruebas serolgicas, aunque estas no sirven de mucha ayuda para iniciar el tratamiento, ya que la presencia de bajos niveles de anticuerpos no indican necesariamente enfermedad, y altos niveles de anticuerpos inducidos por la vacunacin no suponen tampoco una enfermedad. Si en la tincin de Gram de la muestra se observan bacilos grampositivos de morfologa caracterstica (dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada), el laboratorio debe entregar un informe preliminar donde se indique: "bacilos grampositivos difterimorfos". Posteriormente se enviar el informe definitivo como C. diphtheriae cuando se haya confirmado. El Laboratorio de Referencia de la Difteria de los CDC (Diphtheria Reference Laboratory at the Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta dise y evalu la deteccin rpida de la toxina de la difteria mediante la prueba TaqMan PCR y consiste en la deteccin inmediata, en muestras clnicas, de la secuencia del gen de la toxina por medio de una tcnica de PCR cuantitativa en tiempo real. 6.4.3 Angina de Vincent : Se debe realizar una tincin de Gram de la muestra y sembrarla en medios de agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y en medios de cultivo para anaerobios. Los cultivos para bacterias aerobias se incubarn a 35-37C en atmsfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas y los de bacterias anaerobias a 35-37C en el sistema de anaerobiosis disponible. Debemos recordar que sta afeccin suele deberse a una infeccin polimicrobiana con participacin de la microbiota aerobia (S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae) y anaerobia (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, y Peptostreptococcus spp.). Se identificarn los microorganismos presentes en los cultivos. En el caso de infeccin polimicrobiana en el que ningn microorganismo es predominante se identificarn los tres microorganismos ms frecuentes y se informar como "flora mixta".

6.4.4 Micoplasma pneumoniae : Los medios SP4 en caldo o agar, son los mejores medios para el cultivo del M. pneumoniae. Ambos sob producidos por Remel Laboratorios, por lo que se deben seguir fielmente las instrucciones del fabricante, que incluyen la centrifugacin del medio de transporte ( 2SP o caldo de SP4 ), y hacer diluciones seriadas y cada porcin de las diluciones subcultivadas en agar SP4. Los platos son matenidos por 5 das a 37C en atmsfera de 10% de CO2.

M. pneumoniae como otras bacterias, cambia el indicador rojo fenol del medio de rojo a amarillo. Sin embargo, M.pneumoniae no produce ninguna turbidez. Usualmente no se realiza prueba de antibiograma, ya que es conocida su resistencia a macrlidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas. Existen varias pruebas de PCR para su identificacin. El CDC ha desarrollado una prueba de PCR en tiempo real utilizando un nico control interno. El test de fijacin de complemento ha sido por aos la prueba estndar para la deteccin de anticuerpos, sin embargo an presenta la desventaja de algunas reacciones cruzadas no especficas. 6.4.5 Sindrome de Lemierre : Recordemos que el agente causal en la mayor parte de los casos es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo, anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides oPeptostreptococcus. Se identificarn los microorganismos presentes en los hemocultivos. En el caso de infeccin polimicrobiana no es necesario realizar la identificacin a nivel de especie si crecen ms de tres especies diferentes. El diagnstico se confirma con el aislamiento microbiolgico en hemocultivos, por lo que recomendamos referirse a nuestro protocolo " Normas de Procedimiento en Hemocultivos ". 6.4.6 Micosis : La mayora de los organismos levaduriformes crecen fcilmente en un gran nmero de medios de cultivo usados rutinariamente en el laboratorio de microbiologa (agar sangre, agar chocolate, agar CLED, etc). Sin embargo el agar glucosado de Sabouraud , con o sin antibiticos aadidos, es el medio de aislamiento por excelencia para la identificacin de levaduras. Por lo general, las colonias de levaduras no desarrollan micelio areo, aunque en ocasiones pueden aparecer prolongaciones aracneidoformes en la periferia de las colonias. Los cultivos se incuban a 30C y 37C, si esto no fuera posible, las muestras orales se incubaran a 37C.

La evaluacin de un cultivo de muestras orales con colonias fngicas no puede realizarse de forma independiente de la presencia de lesiones compatibles con candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la microbiota habitual de la cavidad oral. Tambin es importante valorar el nmero de colonias en los medios de cultivo y su relacin con lo observado en la tincin del frotis oral. La evaluacin de un cultivo de muestras orales con colonias fngicas no puede realizarse de forma independiente de la presencia de lesiones compatibles con candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la microbiota habitual de la cavidad oral. Tambin es importante valorar el nmero de colonias en los medios de cultivo y su relacin con lo observado en la tincin del frotis oral. No se deben realizar pruebas de sensibilidad a antifngicos, salvo un fallo objetivo del tratamiento. En cuanto a las Zigomicosis, debido a que son muy sensibles a los cambios medioambientales, no crecen bien en los cultivos y en el 50% de ellas no se consigue aislar el organismo causal, aunque ste se haya observado en los exmenes microscpicos. No obstante, los Zygomycota se caracterizan por presentar hifas coenocticas, es decir, hifas gruesas escasamente tabicadas, por lo que la visin de una hifa de estas caractersticas en una biopsia puede ayudar a diagnosticar una zigomicosis. Las tcnicas serologicas no son tiles en el diagnstico, aunque se estn diseando pruebas de deteccin de antgenos que quiz tengan utilidad en un futuro. Existen estudios novedosos en diagnstico por PCR. Cualquier aislamiento presuntivo de un zigomiceto con clnica compatible debe informarse inmediatamente, dada la gravedad de esta infeccin. Posteriormente se continuar en el laboratorio con la identificacin de la especie implicada.