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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CATEDRA DE FARMACOLOGÍA

LECTURA CRÍTICA DE LITERATURA CIENTÍFICA PARA LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS BASADA EN EVIDENCIAS PARA USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

UNIDAD 2: IDENTIFICACIÓN, REGISTRO, PRIORIZACIÓN DE DUDAS CLÍNICAS Y FORMULACIÓN DE PREGUNTAS EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Alberto Narváez Olalla. MD, MPH, Ph.D Quito, 2013

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Identificar, registrar y priorizar dudas de la práctica clínica y formular preguntas clínicas estructuradas de problemas que requieran tomar decisiones para el uso racional de medicamentos.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

Tareas Individuales

1. Lea en forma individual o en el grupo el texto que se presenta a continuación utilizando las técnicas de lectura comprensiva y sistemática.

2. Identifique dudas de la práctica médica y registre todas las dudas en el Diario de Dudas de la Práctica Médica.

3. Priorice una o más dudas clínicas relevantes y describa los criterios que utilizó para priorizar.

4. De las dudas priorizadas seleccione dudas sobre decisiones terapéuticas farmacológicas.

5. Formule la pregunta clínica estructurada en las dos modalidades en texto y utilizando el acrónimo PICOT.

Tareas Grupales

1. Tomando como base el trabajo individual anterior, presente en grupo sus casos seleccionados y escojan en conjunto uno relacionado con dudas o problemas terapéuticos a ser resuelto por el grupo:

Describa el caso (duda o pregunta) escogido,

Describa las razones por las que el grupo escogió este caso,

Transforme el caso en Pregunta estructurada en texto y utilizando el acrónimo PICOT utilizando la matrices de la Tarea Individual 2 Sección C.

Elaboren un poster de estas preguntas estructuradas con las dos modalidades.

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1. INTRODUCCIÓN

La práctica de la Medicina Basada en Evidencias se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuación.

1. Identificar las necesidades de información: identificar y priorizar dudas o preguntas de la práctica sanitaria.

2. Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta:. formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Este paso es muy importante, por lo que resulta de gran interés adquirir la habilidad necesaria para hacerlo bien.

3. Localizar las mejores evidencias para responder a la o las preguntas, a través de:

Bases de datos bibliográficas.

Revistas científicas.

Literatura secundaria o terciaria.

Guías de práctica clínica.

4. Valoración y evaluación crítica de la evidencia: Determinar la utilidad y validez científica para la necesidad (duda o pregunta clínica).

5. Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración: el nivel de evidencia de literatura seleccionada, el nivel de relevancia o utilidad para mi caso, los riesgos y beneficios de la intervención, y las expectativas, preferencias y necesidades emocionales de los pacientes.

6. Evaluación de los resultados e impacto de esta aplicación. Esto implica generar nuevas evidencias de la aplicabilidad de las intervenciones o diagnósticos en nuestra práctica cotidiana.

En la presente unidad se abordarán los dos primeros pasos.

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2. IDENTIFICACIÓN, REGISTRO Y PRIORIZACIÓN DE DUDAS DE LA PRÁCTICA SANITARIA

2.1. INDENTIFICACIÓN DE DUDAS O PREGUNTAS DE LA PRÁCTICA SANITARIA

En la práctica cotidiana los profesionales de la salud tienen muchas dudas. En un estudio inglés se reporta que en un día de práctica habitual, cada médico familiar se hizo 2 preguntas o dudas por cada 3 pacientes, de las cuales el 64% de las preguntas no son respondidas inmediatamente, y se generaban 4 preguntas sin respuestas por cada medio día de trabajo. Un medico puede tener hasta 8 dudas diarias y hasta 80 por semana (Soto M & Rada G, 2003). La gran cantidad de dudas que tienen los médicos amerita que los estudiantes de ciencias de la salud y profesionales registren sus dudas y las prioricen como una herramienta que les permita identificar sus necesidades de aprendizaje y mejorar sus competencias.

Lectura 2.1

HISTORIA: IDENTIFICANDO DUDAS O PREGUNTAS

Mirando por la ventana del consultorio, el Dr. Figueroa tenía la cabeza a mil kilómetros de distancia. La última noche había dormido como un tronco, pero a pesar del descanso acumulado, en su cabeza todavía resonaban las palabras del Dr. Martínez y del Dr. Barragán.

De repente, alguien empezó a golpear con insistencia la puerta, al mismo tiempo que sonaba el teléfono. "Le están esperando sus pacientes", le dijo la enfermera por teléfono, "hoy tiene la consulta a tope, tiene que atender a 12 enfermos". El primero de ellos ya aparecía por la puerta, "pensaba que aún no había llegado Doctor, como no contestaba a mis llamadas

El Dr. Figueroa suspiró y decidió volver a sus pensamientos más tarde, "después del café", pensó. El breve momento de meditación inicial había sido sólo un espejismo, pero le proporcionó la suficiente energía como para continuar trabajando intensamente el resto del día.

El trabajo cotidiano le absorbió durante toda la jornada, pero después de comer pudo gozar de un oasis de paz mientras tomaba su café. Había aprendido mucho durante estos días, pero el caso de Fernando todavía le oprimía. Guardaba en un cajón de su despacho el montón de pápeles que su paciente díscolo le había entregado, pero todavía no se sentía capaz de arremeter con ellos.

- "Pero ¿adónde vas con esta cara de atribulado? Parece que nunca" - El Dr. Figueroa, sobresaltado, pareció aterrizar de nuevo en el mundo. El Dr. Martínez se le había acercado tranquilamente, y ensimismado en sus pensamientos, ni siquiera le había visto.

- Dr. Martínez: "Es una suerte que ahora nos encontremos. Precisamente estaba pensando en ti, en relación a todo lo que estuvimos hablando sobre la MBE…. Pues no sé si sentirme muy satisfecho de nuestra conversación, si vas a quedarte con esa cara que deprime hasta a un muerto".

- Dr. Figueroa: "Mira, se trata del caso del paciente Fernando Puente. Tengo los documentos que él me entregó, pero la mayoría son dispersos y abordan cuestiones distintas. La verdad, no sé por dónde empezar, ni cómo procesar la información."

El Dr. Martínez le preguntó algunos detalles clínicos sobre el caso, y estuvieron un rato de charla

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definiendo su caso concreto.

- Dr. Martínez: "Antes de empezar debes clarificar qué es lo que pretendes. Para poder encontrar respuestas, el primer paso, antes de buscar más información, es averiguar qué queremos saber, ¿cuáles son tus dudas o preguntas?"… "No es recomendable mezclar estudios que responden a cuestiones distintas: las respuestas se pueden convertir en confusas y contradictorias. Una vez llegado al punto que sabemos qué queremos saber, podemos dar el siguiente paso, que es definir dónde buscaremos las respuestas".

El café se alargó durante casi una hora, hasta que las tareas de cada uno les obligaron a separarse y a continuar con su trabajo. El Dr. Figueroa vislumbrava por fin alguna salida al embrollo en que se encontraba, así que apenas llegó a su consultorio decidió ponerse manos a la obra.

Lectura 2.2.

IDENTIFICANDO DUDAS

El acumulo de trabajo cotidiano puede desbordarnos fácilmente y frecuentemente olvidamos cuestionarnos:

¿Qué estamos realmente haciendo? ¿Y por qué?

Los pacientes empiezan a desfilar por la consulta, completamos la historia clínica, los examinamos, solicitamos una batería de pruebas complementarias y prescribimos un nuevo tratamiento. Hasta aquí todo parece correcto, pero

¿Estamos realmente seguros de haber actuado de la mejor forma posible? ¿Hemos tenido realmente tiempo para pensar en posibles alternativas? ¿Hay alguna forma mejor de completar y organizar la historia clínica? ¿Tienen algún sentido las exploraciones realizadas? ¿Son adecuadas las pruebas diagnósticas solicitadas? O bien, ¿el tratamiento prescrito es el más eficaz para esta enfermedad?.

Volvamos de nuevo, sólo durante un instante, a nuestro escenario. Al pensar en Fernando Puente, el Dr. Figueroa se pregunta ¿cuál es el mejor tratamiento para él?. Sin embargo hubiera podido hacerse muchas otras preguntas:

¿Tiene alguna utilidad realizar esta radiografía? ¿Qué valor pronóstico tiene un marcador tumoral -o unos determinados valores de éste-, o la presencia de un signo o síntoma específico, en este contexto? ¿Es realmente eficaz este nuevo medicamento quimioterápico que me ha aconsejado el jefe de servicio de oncología?

Preguntas como estas son las que nos ayudarán a ser mejores profesionales. Como afirma Muir Gray, es ya una cuestión del pasado plantearse "hacer correctamente las cosas", confiando en la suerte para que "se hagan las cosas correctas". Esta situación no puede sostenerse hoy en día y debemos preguntarnos sin temor: "¿estamos haciendo bien las cosas que hay que hacer?".

REFLEXIONES CRÍTICAS SOBRE NUESTRA PRÁCTICA

Algunas razones por las que no nos planteamos más preguntas, de manera más frecuente, en nuestro ejercicio profesional cotidiano son:

i) porque no somos plenamente conscientes de nuestras propios vacios de conocimiento y actuamos con una falsa y temeraria sensación de seguridad,

ii) o bien porque éstas nos parecen de difícil respuesta y nos resulta tremendamente

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incómoda la sensación de incertidumbre e inseguridad que provocan,

iii) o quizá porqué no estamos en condiciones de resolver nuestras dudas de manera eficiente y tenemos que dejarlas pasar.

Al médico se le supone un experto y se espera de él que sea capaz de dar respuesta adecuada y satisfactoria a todos los problemas que le son planteados. Por eso, la incertidumbre respecto a qué decisiones se debe tomar resulta tan molesta y difícil de manejar. Por fortuna, no todo lo que hacemos debe ser cuestionado. Por el contrario, gran parte de lo que hacemos cotidianamente y que hemos aprendido en base a nuestra propia experiencia, o que nos ha sido transmitido por otros mediante una u otra fuente, demuestra ser útil, en alguna medida, para conseguir el objetivo último que nos hemos propuesto: "hacer el bien por nuestros pacientes", o para ser más exactos y rigurosos, maximizar la cantidad y calidad de vida de los pacientes mediante una atención sanitaria que proporcione un óptimo balance entre los beneficios aportados y los riesgos inherentes a toda forma de atención sanitaria.

No obstante, no cuestionarnos nada acerca de nuestra propia práctica clínica es un error en la que no debemos caer. En algunas ocasiones, resulta sumamente fácil identificar un problema clínico que pone de manifiesto nuestra ignorancia e inseguridad al respecto. Por ejemplo, cuando se presenta un paciente con una patología rara o que no hemos manejado con anterioridad. En ese caso, resulta sencillo reconocer que uno presenta un vacio de conocimiento y ello le impulsa a buscar la respuesta más adecuada. No obstante, en otras ocasiones uno no es consciente de que existe un problema. Esto puede ocurrir cuando se ha seguido siempre un mismo procedimiento ante una situación clínica concreta, sin estar prevenido de la posibilidad de que este procedimiento haya quedado obsoleto y haya sido superado por otras alternativas mejores.

Esta situación, ciertamente habitual, podría ser catalogada como de "falsa seguridad" o de "certeza inconsistente e infundada" puesto que no se fundamenta en evidencias científicas fiables y sólidas. Ser consciente de este problema es precisamente una de las tareas más difíciles a las que nos enfrentamos, y requiere de unos hábitos y destrezas que nos capaciten para evaluar de forma crítica y permanente nuestra propia práctica clínica actual.

Lo anterior supone un cambio radical de actitud en el ejercicio de la profesión, por cuanto supone aceptar la posibilidad de que aquello que uno hace -y que hace bien-, no siempre será lo mejor y más adecuado, a la luz del conocimiento que nos proporcionan los nuevos hallazgos científicos. Así, son varias las señales de alerta que debemos aprender a detectar y que debieran activar los resortes de análisis crítico de la propia práctica sanitaria por si pudiera existir un problema:

Cuando otros colegas han empezado a utilizar enfoques alternativos al nuestro,

Cualquier signo o indicio de que nuestra práctica no es tan efectiva como uno supone y espera. Por ejemplo, ante la insatisfacción o queja de un paciente, o los resultados de un estudio de evaluación o de la comparación con otros datos,

Publicación de artículos que sugieren que en algún otro lugar la práctica se ha modificado.

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Lectura 2.3.

RECONOCIENDO LA INCERTIDUMBRE

El reconocer la incertidumbre implica, el ya no comportarse como una “vaca sagrada” o un super experto que "todo lo sabe, o se le debe suponer, aún a pesar de su propia incertidumbre" sino reconocer las incertidumbres y estar dispuesto a utilizarlas como una ocasión para aprender, Esta actitud alerta o reflexiva del médico o del profesional de la salud permite que la atención sanitaria que proporciona se desplace de forma progresiva a lo largo del continuum que va desde la "certidumbre infundada" hasta la "certeza basada en evidencias".

El camino a seguir es por tanto pasar dela certidumbre infundada a la incertidumbre y actitud reflexiva que permita identificar un vacio de conocimiento y luego se proceda a buscar y seleccionar las mejores evidencias para alcanzar una “certeza basada en evidencias”.

Certidumbre Infundada

“certeza basada en evidencias”. Certidumbre Infundada Incertidumbre Actitud reflexiva Identificación de un vacío

Incertidumbre

basada en evidencias”. Certidumbre Infundada Incertidumbre Actitud reflexiva Identificación de un vacío de

Actitud reflexiva

Certidumbre Infundada Incertidumbre Actitud reflexiva Identificación de un vacío de conocimiento Búsqueda de la

Identificación de un vacío de conocimiento

reflexiva Identificación de un vacío de conocimiento Búsqueda de la evidencia Certeza basada en la evidencia

Búsqueda de la evidencia

de un vacío de conocimiento Búsqueda de la evidencia Certeza basada en la evidencia Debemos, pues

Certeza basada en la evidencia

Debemos, pues tomar la incertidumbre e inseguridad como algo positivo, como magníficas oportunidades para aprender. Saber identificarla de forma clara y reconocerla abiertamente sin falsos pudores son actitudes imprescindibles para poder iniciar el proceso gradual que debe guiarnos hacia una práctica de la medicina basada en la evidencia.

Para que esto sea así, primero debemos ser capaces de clarificar y definir el problema de forma más precisa y explícita. Para ello, debemos permitir que la incertidumbre aflore a la superficie, meditar detenidamente en ello y, si es necesario, compartir esa inquietud con nuestros colegas. A partir de ahí, con los estímulos que habremos recibido, estaremos preparados para traducir nuestros problemas en preguntas que puedan ser contestadas.

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2.2. REGISTRO, CLASIFICACIÓN Y PRIORIZACION DE DUDAS DE LA PRÁCTICA SANITARIA

En el presente curso se propone que los estudiantes y en general los profesionales de la salud tengan un Cuaderno de Sistematización de la Práctica Clínica que les permita no solo identificar dudas y preguntas y resolverlas, sino hacer de su práctica cotidiana un proceso de investigación continua para mejorar la calidad de su trabajo.

El Cuaderno tiene varias secciones, la primera sección es el Diario de Dudas y Preguntas Clínicas en el que se registrarán dudas o preguntas como un ejercicio que permita mejorar su proceso de auto aprendizaje iniciando con la identificación de sus propias necesidades. En esta sección del cuaderno se registrarán los siguientes aspectos:

Consignar el número de caso y la fecha de registro.

Describir las características del caso.

Describir la duda o problema de la práctica médica. Se puede formular la incertidumbre o duda como pregunta a resolver.

Clasificar el tipo de duda: básica o clínica

Evaluar la prioridad de resolución.

Al final de esta sección se presenta un formato para desarrollar estas tareas.

2.2.1.

Descripción

incertidumbre.

de

las

características

del

caso

y

de

la

duda

o

Se describirán las características mas importantes de paciente. No se trata de presentar la historia clínica completa sino las características relacionadas con duda o incertidumbre e información que puedan afectar la resolución del problema. Son datos importantes en todo caso:

edad, sexo, lugar de atención, nivel de atención (ambulatorio, hospitalizado, UCI), signos, síntomas o diagnóstico (presuntivo o confirmado), antecedentes de tratamiento, etc.

Luego se debe describir la duda o incertidumbre. Esta puede ser formulada como una pregunta.

2.2.2. Identificación del tipo de duda

Los problemas o dudas que enfrentan los profesionales o los estudiantes de medicina pueden clasificarse en dos tipos preguntas básicas y preguntas clínicas:

Preguntas Básicas o de preparación (formación básica): referentes al conocimiento general de una condición o trastorno. Ejemplo: ¿qué es la fibromialgía?, ¿Cuál es la fisiopatología de la fibromilagía, etc.?, ¿Cuál es el mecanismo de acción de un fármaco?, etc. Este tipo de

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preguntas se pueden responder usando como fuentes de información los textos generales (libros de referencia, artículos de revisión no sistemática).

Preguntas Clínicas o de acción: son preguntas o dudas sobre conocimientos específicos acerca del manejo de los pacientes con una determinada condición. Son, por tanto, interrogantes orientadas al paciente que requieren aplicaciones en «tiempo real» y tienen repercusión directa en la toma de decisiones sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento, prevención, etc. En el caso de las preguntas clínicas específicas, muchas veces se encuentra que los textos o revisiones generales no son capaces de responder y se debe recurrir entonces a fuentes más específicas como los estudios publicados en revistas científicas.

Tipos de preguntas clínicas

Los tipos de preguntas clínicas están relacionadas con las distintas áreas de la toma de decisiones. Para resolver cada tipo de pregunta se requieren evidencias con diferentes diseños de estudios:

Pregunta

Diseño de estudio

Causalidad o etiología

 

Estudios de Cohorte o estudios caso-control

Pronóstico

Estudios de Cohorte longitudinal

Tamizaje o Screening

 

Ensayo clínico aleatorizado (ECA)

Diagnóstico

(evaluación

de

criterios

Estudio de validación de pruebas diagnósticas (con estándar de referencia)

diagnósticos)

Intervenciones: tratamiento, prevención, Costo-efectividad

Ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA)

Adaptado de: (Soto M et al., 2003).

2.2.3. Priorización de dudas o preguntas

Criterios para priorización

Como ya se explicó anteriormente no hay razones para cuestionar siempre todo. Esta actitud de escepticismo exacerbado conduciría de forma inexorable a la parálisis de nuestra actividad, generando en los profesionales una angustia innecesaria. Más bien se trata de mantener una actitud reflexiva, siempre abierta a la posibilidad de cambio en nuestra forma de proceder, pendiente de aquellas señales que puedan revelar la existencia de un problema que deba ser revisado.

Es imposible que un profesional pueda resolver todas las dudas que se presentan en su práctica diaria, por lo que se deben priorizar las más importantes. La interacción con los pacientes genera a diario muchos dilemas o necesidades de información que, sin duda, requerirán tiempo y esfuerzo. Éstos pueden llegar a ser ilimitados. No obstante, si se quiere ser práctico y no quedar bloqueado, debemos establecer algún tipo de priorización a la hora de abordar las dudas o preguntas.

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Una forma fácil de priorizar una duda es recurrir a la opinión de otros colegas a fin de obtener una visión menos subjetiva y sesgada del tema. Una forma más elaborada es utilizando los siguientes criterios: i) la urgencia de resolverlo, ii) la importancia, iii) el esfuerzo necesario para resolverlo iv) y la viabilidad en hallar una respuesta.

Urgencia

Si no se resuelve rápido puede ocasionar la muerte u ocurrir complicaciones. Obviamente, las preguntas que son urgentes e importantes deben ser priorizadas y no requiren otro criterio.

Importancia

Los principales sub criterios para definir la importancia de un problema son la: frecuencia del problema, la gravedad y sus posibles repercusiones (muerte, discapacidad), el impacto económico en los servicios de salud o la familia (factor de empobrecimiento), el nivel de evitabilidad o vulnerabilidad del problema (es de mi competencia resolverla) y la preferencia o interés personal del profesional o estudiante.

Esfuerzo y viabilidad de hallar una respuesta

El esfuerzo está determinado por el acceso a literatura científica y el costo de la misma. No todos los artículos científicos son gratuitos, hay una gran cantidad de literatura pagada.

En relación a viabilidad de hallar una respuesta, hay que considerar que no hay evidencias o estudios publicados para todos los problemas que nos planteamos.

Procedimiento de priorización

Para priorizar el nivel de urgencia de la resolución del problema, con base a la aplicación de los criterios descritos anteriormente, se puede clasificar a las preguntas utilizando la clasificación que se presenta en la tabla 2 X 2. Se puede ubicar la pregunta en el cuadrante correspondiente, en función de cómo hayamos considerado su urgencia e importancia:

a)

Muy urgente y muy

b)

Muy

urgente

y

importante.

poco importante.

c)

Poco urgente y muy

d)

Poco

urgente

y

importante.

poco importante

Las preguntas con la calificación a) Muy urgente y muy importante, deberán ser resueltas inmediatamente. Las con calificación b) Muy urgente y poco importante pueden resolverse un poco más tarde, el mismo día que se identifica. Las con calificación c) Poco urgente y muy importante pueden resolverse cuando se tenga tiempo (la noche o el fin de semana) y las d) se pueden dejar sin resolver. En todo caso, es el profesional el que tiene que decidir los tiempos en los que resolverá la pregunta, duda o incertidumbre.

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2.3. DIARIO DE DUDAS DE LA PRÁCTICA SANITARIA

En el siguiente recuadro se presenta un ejemplo de cómo registrar, clasificar, evaluar y priorizar las dudas clínicas en el Cuaderno de Práctica Clínica.

DIARIO DE REGISTRO DE DUDAS O PREGUNTAS CLÍNICAS Numero de Caso: 1 Fecha: 21 enero
DIARIO DE REGISTRO DE DUDAS O PREGUNTAS CLÍNICAS
Numero de Caso: 1
Fecha: 21 enero 2011
Descripción del caso
Paciente de 35 años, proveniente del cantón San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnóstico de
malaria por P. falciparum. El paciente se automedicó Sulfadoxina-Pirimetamida y posteriormente en el
Hospital cantonal le dieron, cloroquina primaquina sin lograr cura parasitológica. Llega a la consulta
externa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicación. Esmeraldas es una provincia
con una alta resistencia a la cloroquina y mediana resistencia a la Sulfadoxina Pirimetamida
(Fancidar®).
Descripción de la duda o problema (pregunta):
Se quiere decidir que esquema de tratamiento con terapia doble se debe utilizar, en el que uno de los
medicamentos sea Sulfadoxina-Pirimetamida mas artesunato, que es el medicamento de primera
elección en el Ecuador, para el tratamiento de malaria por P. falciparum . En la farmacia del hospital solo
hay Sulfadoxina-Pirimetamida, artesunato, mefloquina y amodiaquina.
Evalúe el tipo de duda o pregunta o área de estudio:
a. Causalidad o etiología
b. Pronóstico
c. Tamizaje o Screening
d. Diagnóstico (evaluación de criterios diagnósticos)
e. Tratamiento o prevención
f. Coste-efectividad
Evalúe la importancia del problema o duda:
a. Urgencia: Alta ( )
Media
(
)
Baja (X)
b. Importancia : Alta ( )
Media
(
)
Baja (X)
∑ Magnitud o frecuencia
Alta (
)
Media
(
)
Baja (X)
∑ Gravedad
Alta (X)
Media
(
)
Baja (
)
∑ Impacto Económico
Alta (X ) Media
(
)
Baja (
)
∑ Vulnerabilidad a intervenciones o evitabilidad
Alta (X)
Media
(
)
Baja (
)
∑ Preferencia Personal
Alta (
)
Media (X)
Baja (
)
c. Esfuerzo y costo: Alto ( )
Medio (
)
Bajo (X)
Priorice la duda (defina si vale la pena resolverla)
a.
Muy urgente y muy importante
(
)
b. Muy urgente y poco importante
(
)
c.
Poco urgente y muy importante
(
)
d. Poco urgente y poco importante ( )

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3.

ESTRUCTURADA

FORMULACIÓN

DE

LA

PREGUNTA

CLÍNICA

Una vez que se tiene una duda o pregunta clínica, el siguiente paso es iniciar el proceso de búsqueda de información. Sin embargo, por la gran cantidad de literatura científica existente es difícil encontrar lo que se busca. Por lo que, es necesario una adecuada formulación de la pregunta que permita obtener una respuesta pertinente en forma eficiente. Transformar las dudas en preguntas clínicas, constituye la primera etapa de la Medicina Basada en Evidencia.

Una buena formulación de la pregunta clínica es de gran ayuda para la definición de una estrategia de búsqueda bibliográfica que permita poder encontrar artículos relevantes, que luego serán analizados críticamente y tomar decisiones con el paciente o persona beneficiaria final de todo el proceso de la Medicina Basada en Evidencia.

A continuación se describe como realizar una pregunta clínica pertinente.

Lectura 2.3.

CONSTRUYENDO LA PREGUNTA

En nuestro escenario, el Dr. Figueroa se preguntaba cuál era el manejo terapéutico óptimo para su paciente. El diagnóstico había quedado bien resuelto tras practicar una biopsia sobre la pieza quirúrgica que había establecido la presencia de un cáncer gástrico (adenocarcinoma de tipo intestinal) localizado (no se había observado afectación de la grasa ni de los ganglios). Además, la cirugía practicada había permitido una completa erradicación del tumor. En principio, pues, el pronóstico del caso era esperanzador. La duda se centraba ahora en si debía administrarse quimioterapia adyuvante a fin de erradicar cualquier posible célula tumoral residual y prevenir, de ese modo, la recidiva y a más largo plazo, la muerte. ¿Añadiría algún beneficio el tratamiento quimioterápico? En caso afirmativo, ¿compensaría las molestias que éste pudiera originar? ¿Qué opción, entre las diversas posibles, resultaba la más óptima?

Sigamos ahora el razonamiento y el proceso de la MBE, y tratemos de plantearnos con el Dr. Figueroa cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de estómago.

¿Por qué formular preguntas?

Para resolver rápidamente sus dudas, el Dr. Figueroa podría haber optado por hacer una consulta en una base de referencias bibliográficas electrónica, por ejemplo en Medline. Seguramente, como usuario convencional no experto en el manejo de estas herramientas, se hubiera limitado a entrar el término "cáncer gástrico" ("gastric cancer") como condición para la búsqueda e identificación de los artículos que tratan ese mismo tema. Con esa estrategia recuperaría la enorme cantidad de 13.271 documentos. Ante tal avalancha de información, imposible de manejar, se podría plantear buscar la respuesta en algún otro lugar. Quizás sería mejor conectar con un buscador general en

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Internet, puesto que probablemente éste seleccionaría los sitios más recomendables, es decir, los que contengan mejor información. Al introducir "cáncer gástrico" en la ventana de búsquedas del apartado de Ciencias de la Salud de Altavista (www.altavista.com), el resultado es la identificación de 2.181 páginas web con información sobre cáncer de estómago, cáncer de colon, cáncer y hierbas medicinales, cáncer y dieta, etc., con información específica dirigida a los pacientes, sus familiares, los médicos de atención primaria o los médicos especialistas.

Podríamos seguir infinitamente por esta senda, pero andaríamos equivocados en dos sentidos. Primero, porque nuestra búsqueda no estaría estructurada y el tiempo que perderíamos en buscar información (¡que luego habría que leer!) que no será de ninguna utilidad es considerable. Segundo, y quizás más importante, porque la pregunta no ha sido todavía definida y, por tanto, no hemos establecido los criterios para decidir qué artículos vamos a seleccionar. Se supone que los artículos que nos interesa identificar y leer serán aquellos que abordan la misma cuestión que nosotros nos hemos planteado y que, por tanto, nos ayudarán a resolver mejor nuestras dudas. ¿Pero cómo decidimos que esos artículos tratan de lo mismo y no de otra cosa?.

Si planteamos una pregunta de forma estructurada, se facilita enormemente la tarea de localizar la respuesta.

3.1. COMPONENTES DE LA PREGUNTA CLÍNICA

Para evaluar la relevancia se requieren varios parámetros, los cuales tienen que ser definidos antes de iniciar la búsqueda bibliográfica. Una pregunta clínica bien estructurada contiene cinco elementos que deben ser bien definidos. Estos elementos pueden resumirse en el acrónimo PICOT, el quinto elemento es opcional.

P: Problema y paciente de interés. ¿Qué tipo de pacientes o de población? ¿Qué patología o condición de interés?.

I: Intervención, (o exposición, en las preguntas sobre etiología o factores pronósticos) que

estoy considerando como opción a aplicar en mi o mis pacientes.

C: Comparación: o intervención alternativa (sólo si procede) -en el caso de existir una intervención o abordaje alternativo a ese mismo problema.

O: Objetivo o resultados que quiero considerar para valorar su impacto. Indicador con el que se quiere medir el impacto de una intervención o la validez de una prueba. ¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

T: Tiempo en el que evaluará el impacto de la intervención A continuación se describe como aplicar este acrónimo.

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P: El problema y los pacientes

La primera parte de la pregunta consiste en identificar el problema de salud. Los problemas de salud no tienen por qué ser siempre problemas de pacientes individuales. Pueden ser también problemas relacionados con la salud pública o la Epidemiología; por ejemplo problemas organizativos como conocer si el hecho de disponer de un cierto número de camas para los problemas agudos en el área de urgencias es más eficaz que disponer del mismo número de camas en la planta del hospital, o si distribuir folletos de información a los pacientes de la consulta externa mejora la adherencia a la medicación.

Debemos estar seguros de que enfocamos correctamente el problema de interés, lo que supone, a su vez, haber considerado detenidamente otros dos aspectos en este primer nivel: 1) los pacientes o población en la que pensamos al analizar nuestro problema (¿cómo son? ¿qué características los definen?) y 2) la patología o problema de salud (¿cómo se determinó su presencia?).

a. Los pacientes: es posible que nos interese concretar más la población de interés. Esto implica decidir si nos interesa un grupo específico de la población, en función de factores que consideramos de interés, particularmente los que puedan influir en el resultado o efecto que se quiere lograr como la edad, el sexo, el grupo étnico, clase social o nivel educacional. Cualquier restricción basada en características específicas de la población tiene que estar justificada por un argumento de peso. Cuando existe incertidumbre acerca de la existencia de diferencias importantes entre varios subgrupos, probablemente es mejor incluirlos todos en la pregunta inicial y luego, si es necesario, modificar la pregunta en sentido restrictivo, es decir, afinar un poco más.

b. La patología o condición de interés: de igual modo, si somos muy específicos o restrictivos a la hora de definir la patología o condición de interés podemos perder pruebas relevantes. Por el contrario, si no somos lo suficientemente precisos podemos acabar recogiendo todas las pruebas que afecten a las diferentes variedades de esa misma patología. Por ejemplo, si queremos analizar un aspecto relacionado con un tipo concreto de cáncer (por ejemplo, linfoma gástrico) debemos definirlo en este momento. Por el contrario, si nuestro interés se centra en el cáncer gástrico en general, utilizaremos términos más amplios ganando así en sensibilidad a cambio de tener que revisar más referencias quizás poco relevantes para resolver la duda que tenemos planteada. La clave está en encontrar el equilibrio necesario entre sensibilidad y especificidad, cosa que no siempre es fácil.

En resumen, a la hora de definir nuestro problema, deberemos considerar todas aquellas características demográficas o clínicas del paciente que, con algún fundamento, podamos pensar que van a determinar un comportamiento substancialmente distinto de la intervención que estamos analizando. El nivel de evidencias científicas existentes sobre la cuestión planteada así como el conocimiento previo que uno tenga sobre los distintos aspectos de esa misma cuestión determinará, en parte, el enfoque de la misma.

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I: La intervención

La intervención (terapéutica, preventiva o rehabilitadora) es igualmente importante. Las intervenciones no son únicamente farmacológicas, sino que pueden ser también quirúrgicas, psicológicas, educativas, organizativas, etc. A veces, pueden estar muy bien delimitadas, como probar un nuevo fármaco o la última técnica quirúrgica. Otras pueden ser un poco más complicadas, como son diversas formas de atención combinadas que integran, a su vez, distintas intervenciones (tratamiento poliquimioterápico, manejo de la hipertensión arterial con base de fármacos, dieta y/o consejos sobre hábitos saludables), o las formas de presentar la información a los pacientes, por su difícil estandarización, medición y evaluación.

Como ya se ha comentado antes, las preguntas clínicas pueden surgir en relación a cualquiera de las áreas clínicas: tratamiento o prevención, diagnóstico, etiología, pronóstico, etc. Por tanto, se debe entender la intervención (o exposición) en un sentido más amplio que el de simple tratamiento. Este enfoque debe quedar bien establecido aquí. ¿Se trata de una prueba diagnóstica? ¿Una exposición de riesgo o protectora? ¿Un factor pronóstico?, etc.

Resulta conveniente ser muy específico o restrictivo a este nivel, ya que siempre se tendrá la oportunidad de modificar nuestra pregunta y ampliarla un poco más si no se encuentra ninguna información de interés. Se puede concretar la vía de administración del fármaco si se considera importante para la adherencia al tratamiento, o bien el ámbito específico donde nos interesa aplicar dicha intervención (como la atención primaria u hospitalaria). Asimismo, si la pregunta que se planteamos es acerca de factores pronósticos o etiológicos, deberemos concretar cuáles son las variables que realmente nos interesa tener en cuenta.

A continuación se presenta un ejemplo de cómo formular preguntas amplias o restrictivas sobre cáncer de Cólon.

a. Intervención terapéutica

¿Qué tratamiento es más efectivo para mejorar el pronóstico del paciente con cáncer de colon?

¿Cuál es la dosis efectiva de quimio y radio terapia para evitar la recidivas en el cáncer de colon?

b. Exposición o pronostico

¿Cuál es el pronóstico de la cirugía en pacientes con cáncer de colón?

¿Cuál es el la sobrevida y el riesgo de recidivas posterior a la cirugía en pacientes con cáncer de colon?

El plantear una pregunta amplia nos permite tener un número suficiente de investigaciones y por tanto tener mayor posibilidad de analizar la información para responder nuestras

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inquietudes. En cambio con una pregunta muy restringida puede que no se encuentren ningún artículo.

C: La Comparación

Se formulará la intervención alternativa (sólo si procede) -en el caso de existir una intervención o abordaje alternativo a ese mismo problema. Hay muchas veces que no hay intervención específica, en estos casos se puede poner como comparación ninguna intervención o un placebo.

O: Objetivos o resultados

En Ingles la O significa “Outputs” que traducido al español es “resultados”. Sin embargo para no modificar el acrónimo la “O” es definida como objetivos.

Las medidas de resultado que es importante conocer para contestar de manera satisfactoria la pregunta que se ha planteado es un tema de particular importancia. Por ello, resulta necesario detenerse un poco más en este punto para identificar el resultado o resultados que realmente se quiere conocer. Esto es así, porque muchas de las investigación realizadas no están correctamente planteadas para resolver preguntas clínicas (quizás sí para cuestiones particulares de otros campos de las ciencias básicas, como algunas áreas de la farmacología o la patología molecular), es decir, no es relevante para el clínico porque no pretende responder a cuestiones que no son de su interés inmediato.

Por tanto, se debe contemplar aquellos resultados que puedan ser significativos y ayuden mejor a tomar una decisión en relación con la pregunta planteada. Los resultados útiles en cuestiones clínicas son los llamados resultados finales (o end-points), por ejemplo número e episodios de angor en el grupo experimental en un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un nuevo agente antihipertensivo, en contraposición a los resultados intermedios, por ejemplo número de milímetros de mercurio que ha descendido la presión arterial en el grupo experimental del mismo ensayo clínico del ejemplo anterior.

En algunas enfermedades es fácil concentrarse en un único resultado. Por ejemplo, en enfermedades graves es frecuente observar la mortalidad como único resultado. Otras veces no va a ser así y resultará complicado hallar información relevante sobre un resultado clínico concreto. Una vez más, se puede limitar o ampliar más la pregunta en función de lo que se pretende responder.

En resumen, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y útiles para cada caso es una habilidad que requiere de una cuidadosa reflexión y mucha experiencia. Como se ha explicado, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple. Requiere una reflexión rigurosa previa, por lo que deberá analizarse con cuidado y decidirse sobre qué aspectos específicos del problema vamos a centrarnos en nuestra búsqueda de información. A veces, será necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros términos más adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo.

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Una de las consecuencias de haber formulado bien la pregunta es que la búsqueda e identificación de información relevante será mucho más sencilla y efectiva.

T: Tiempo

3.2. PROCEDIMIENTO

3.2.1. ¿Cómo formular una pregunta bien definida?

Para formular una pregunta estructurada se debe empezar por los pacientes, "¿Cómo describiría un grupo de pacientes similares al mío?". Recuerde mantener equilibrio entre la precisión y la brevedad.

Continúe con las siguientes preguntas:

"¿Qué intervención principal estoy considerando?" Sea específico.

"¿Cuál es la alternativa principal con la que puedo comparar la intervención?" De nuevo, sea específico.

"¿Qué puedo esperar obtener con esta intervención?" o "¿qué efecto puede causar realmente esta exposición?" De nuevo, sea específico

Se debe resaltar que no todos los elementos son siempre relevantes, en todas y cada una de las posibles preguntas que se planteen, así como tampoco el orden en que se presentan aquí será el mismo. Por ejemplo, ante preguntas sobre etiología o causalidad, la intervención (que se refiere a una acción deliberada) puede ser substituida por la exposición (acción accidental) a un factor de riesgo.

Para dudas sobre terapia o intervenciones la pregunta debe tener por lo menos cuatro siguientes componentes:

Paciente y problema : Malaria por P. Falciparum.

Intervención: Sulfadoxina Pirimetamida mas artesunato.

Comparación: Sulfadoxina Pirimetamida mas mefrloquina o amodiaquina.

Resultado: Eliminación de parásitos en sangre.

En el caso de otro tipo de preguntas se recomienda usar sólo tres componentes: i) Paciente, población o problema, ii) Intervención (test o examen diagnóstico) y iii) Resultado (Outcome).

Ejemplo: ¿i) En paciente con disuria, ii) el tacto rectal iii) descarta prostatitis aguda?

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En resumen, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y útiles para cada caso es una habilidad que requiere de una cuidadosa reflexión y mucha experiencia. Como se ha explicado, establecer la pregunta no es en absoluto un proceso simple. Requiere una reflexión rigurosa previa por la que deberá analizarse con cuidado y decidirse sobre qué aspectos específicos del problema vamos a centrarnos en nuestra búsqueda de información. A veces, será necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros términos más adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo.

Una de las consecuencias de haber formulado bien la pregunta es que la búsqueda e identificación de información relevante será mucho más sencilla y efectiva.

3.2.2. Tipos de formulación de pregunta estructurada

La pregunta estructurada se puede platear en texto corrido o utilizando la matriz con el acrónimo PICOT. A continuación se presentan ejemplos de estas dos formas de formular la pregunta clínica.

Formulación en texto corrido

"¿En los pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada y que están en

ritmo sinusal

si se añade tratamiento anticoagulante con warfarina al tratamiento

en comparación con este último tratamiento

se reduce la mortalidad o la morbilidad debida a

tromboembolismo? ¿Compensa este beneficio el incremento de riesgo de hemorragia?"

administrado en solitario

convencional de la insufiencia cardíaca

Esta misma forma se presenta en el siguiente cuadro:

Pacientes o

Intervención (un tratamiento, un factor pronóstico, una causa, etc.)

Intervención

Resultados

problema

de

comparación

(si procede)

"¿En los pacientes con insuficiencia cardíaca por miocardiopatía dilatada y que están en ritmo sinusal

si se añade tratamiento anticoagulante con warfarina al tratamiento convencional de la insufiencia cardíaca

en comparación con este último tratamiento administrado en solitario

se reduce la mortalidad o la morbilidad debida a tromboembolismo? ¿Compensa este beneficio el incremento de riesgo de hemorragia?"

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Formulación utilizando el acrónimo PICOT

Población y problema estudiado:

Paciente de 35 años, proveniente del cantón San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnóstico de malaria por P. falciparum y que recibio cloroquina primaquina sin lograr cura parasitológica. Regresa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicación.

Se quiere decidir que esquema de tratamiento con terapia doble se debe utilizar, tomando en cuenta que en la farmacia del hospital solo hay: Sulfadoxina Pirimetamida, Artesunato, mefloquina y amodiaquina.

Intervención:

Sulfadoxina Pirimetamida (Fancidar) mas artesunato (Esquema de tratamiento de primera línea en Ecuador).

Comparación

Cualquier otra combinación de terapia doble que contenga Sulfadoxina Pirimetamida como uno de los medicamentos. SP con mefloquina; SP con amodiaquina.

Objetivo o resultado (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la intervención):

Cura clínica : remisión de fiebre y dolor de cabeza Cura parasitológica: eliminación de parásitos en sangre (gota gruesa)

Tiempo (opcional) en el que se evaluará al paciente:

72

horas para cura clínica

28

días para cura parasicológica.

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4. ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

4.1. TAREA INDIVIDUAL 1

Ejercicio 1: Paciente de 35 años, proveniente del cantón San Lorenzo, Provincia de Esmeraldas con diagnóstico de malaria por P. falciparum y que recibió cloroquina primaquina sin lograr cura parasitológica. Regresa con fiebre y dolor de cabeza y no presenta ninguna complicación.

Formule que pregunta haría:

Describa que tipo de duda clínica es:

Ejercicio 2: Paciente de 55 años que después de una hemorroidectomía, en el que se le practicó un sondaje vesical por retención de orina 10 horas después de la cirugía. Presenta disuria, dolor al orinar. Se sospecha de prostatitis, uretritis. Se quiere saber que pruebas utilizar para confirmar el diagnóstico.

Formule que pregunta haría:

Describa que tipo de duda clínica es:

Ejercicio 3: En la ciudad de Guayaquil se presenta un brote epidémico de infecciones intra hospitalarias en neonatos en la unidad de cuidados intensivos. Se quiere saber cuales son los gérmenes más frecuentes en este tipo de brotes.

Formule que pregunta haría:

Describa que tipo de duda clínica es:

Ejercicio 4: Piense por un momento en el siguiente escenario: un paciente que acude con dolor gástrico de intensidad creciente de 2 meses de evolución y que no cede con tratamiento sintomático a base de antiácidos o anti secretores. Posteriormente este paciente es diagnosticado de cáncer gástrico y tratado quirúrgicamente. Trate de plantear seis preguntas que, a lo largo del proceso, pudieran haberse planteado y que estén relacionadas con cada una de las cinco áreas mencionadas:

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Áreas

1. Prevención

2. Diagnóstico

3. Pronóstico

4. Etiología

5

Tratamiento

6.

Costo-efectividad

7.

Reacciones adversas

Pregunta

4.2. TAREA INDIVIDUAL 2

Tomado de Curso de Complementación, Unidad: Lectura Crítica.

Autoras: Patricia Ortiz, Patricia Granja

CASO 1: Juan Pérez

Se trata de un paciente de 73 años, con antecedentes de hipertensión moderada desde hace tiempo, bien controlada por el Dr. Palacios con tratamiento farmacológico. También padece de varices en ambas piernas, lo que motivó ya una varicectomía en una pierna y que esté en lista de espera para la otra.

El Dr. Palacios y el Sr. Pérez mantienen numerosas charlas y se profesan un respeto y estima mutuos. Por ello, a Miguel Palacios le afectó bastante cuando tuvo que asistir de urgencia a su paciente porque presentaba una hemiparesia derecha súbita, con desorientación témporo-espacial considerable. La tensión arterial era de 140/110 mmHg y dedujo que se trataba de un accidente vascular cerebral de origen no hipertensivo. Le asaltó la duda de si debía iniciar algún tratamiento activo o no:

una vez más, venían a su memoria varios artículos sobre este tema, pero no con suficiente claridad para decidirse. Cuando llegó la ambulancia y lo envió al hospital de referencia, se quedó con las ganas de profundizar más en el tema.

Al cabo de una semana y aprovechando su día libre, visitó al Sr. Pérez en el hospital y se quedó gratamente sorprendido de su buena recuperación. Apenas unas pequeñas secuelas funcionales recordaban el trance que acababa de pasar. Los colegas del hospital le mostraron el área de infarto cerebral en el TAC que se le practicó a su ingreso y la evidente mejoría que se observaba en el practicado unos días después. Le explicaron que iban a comenzar tratamiento anti-agregante con aspirina,

20

"¿No piensan que hubiese sido mejor empezar antes con la aspirina?" -les sugirió, con toda la prudencia de que fue capaz.

"Qué va!!!, -le dijo rápidamente el más joven. “No está demostrado que sirva de nada empezar tan pronto y en cambio, podría ser contraproducente en caso de tratarse de una hemorragia".

"Claro, claro… " -respondió Miguel. "Pero me pregunto si el riesgo de una hemorragia cerebral no continúa existiendo, teniendo en cuenta que se trata de un paciente con una hipertensión moderada. O en todo caso, si los beneficios del tratamiento prolongado con aspirina compensan aquellos riesgos".

1. Lea cuidadosamente el caso

2. Analice el ejemplo que se presenta a continuación

POBLACIÓN

INTERVENCIÓN (un

COMPARACIÓN

RESULTADOS

(pacientes

o

tratamiento, un factor

 

problema)

pronóstico, una causa, etc.)

¿Cómo

podría

¿Cuál es la principal

¿Cuál

es

la

¿Qué puedo esperar

describir

un grupo

intervención que

alternativa(s)

con

obtener con esta

de

pacientes

quiero llevar a cabo?

la(s)

que

puedo

intervención? o ¿qué

similares al que nos

brevedad

con

comparar

 

la

efecto puede causar

interesa?

(Ser específico)

 

intervención?"

realmente

esta

(Compensar

 

(Ser específico)

exposición? ¿Qué esperamos que le

precisión)

suceda al paciente?

Ejemplo 1

(Ser específico)

¿En

pancreatitis aguda grave

con

pacientes

el

empleo

… profilaxis antibiótica

de

… en comparación con el tratamiento médico estándar

… ayuda a disminuir las complicaciones infecciosas?

Ejemplo 2

¿

En

pacientes

con

… el tratamiento de anti

en comparación

… disminuye la mortalidad

insuficiencia cardiaca

coagulación con

del tratamiento de

y

la

morbilidad

por

por

miocardiopatía

warfarina añadido al

la

IC

estándar en

tromboembolia

dilatada

en

ritmo

tratamiento estándar de

solitario

 

sinusal,

 

la Insuficiencia Cardiaca (IC)

3. Tomando como referencia el ejemplo estructure una pregunta clínica usando el acrónimo PICO

4. Describa cada uno de los elementos y complete la siguiente matriz.

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POBLACIÓN

(pacientes

o

problema)

¿Cómo

podría

describir

un

grupo

de

pacientes similares al que nos interesa?

(Compensar

brevedad

con

precisión)

¿

INTERVENCIÓN

¿Cuál es la principal

que

a

cabo?

quiero

intervención

llevar

(Ser específico)

C OMPARACIÓN

RESULTADOS

¿Cuál

es

la

¿Qué

puedo

esperar

alternativa(s)

con

la(s)

obtener

con

esta

que puedo comparar la

intervención?

o

¿qué

intervención?"

efecto

puede

causar

(Ser específico)

realmente esta exposición?

¿Qué esperamos que le suceda al paciente?

(Ser específico)

4.3. TAREA INDIVIDUAL 3

a. Identificación de dudas o preguntas.

Piense por un momento en su propia experiencia personal - en el lugar de prácticas o lugar de trabajo-, en situaciones de incertidumbre que haya enfrentado. Identifique alguna ocasión en la que una mayor evidencia científica le hubiera ayudado a resolver el problema. Trate de identificar un ejemplo para cada una de estas situaciones:

Situación

Identificó

un

 

vacio

de

conocimiento claro.

 

Sintió

una

sensación

de

incertidumbre

o

falta

de

seguridad.

 

Tenía

una

certidumbre

infundada. En este caso, ¿qué le hizo replantear su propia práctica y revisar los presupuestos que tenía?

Caso y pregunta (describa el caso y la situación)

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b. Diario de Dudas o Preguntas Clínicas

En el Diario de Dudas de la Práctica Médica, que se presenta a continuación, registre individualmente todas las preguntas o dudas que se presenten durante sus prácticas o trabajo en los servicios de salud.

 

DIARIO DE REGISTRO DE DUDAS O PREGUNTAS CLÍNICAS

 

Numero de Caso:

Fecha:

Descripción del caso

Descripción de la duda o problema (pregunta):

 

Evalúe el tipo de duda o pregunta o área de estudio:

 

Causalidad o etiología ( ) Pronóstico ( )

Tamizaje o Screening ( )

 

Diagnóstico (evaluación de criterios diagnósticos) ( )

Terapia

(

)

Evalúe la importancia del problema o duda:

 

a. Urgencia:

Alta (

)

Media

(

)

Baja (

)

 

b. Importancia : Alta ( )

Media

(

)

Baja (

)

 

o

Magnitud o frecuencia

 

Alta (

)

Media

(

)

Baja (

)

o

Gravedad

Alta (

)

Media

(

)

Baja (

)

o

Impacto Económico

 

Alta (

)

Media (

)

Baja (

)

o

Vulnerabilidad a intervenciones o evitabilidad

Alta (

)

Media

(

)

Baja (

)

o

Preferencia Personal

 

Alta (

)

Media

(

)

Baja (

)

c. Esfuerzo y costo Alta ( )

Media

(

)

Baja (

)

 

Priorice la duda (defina si vale la pena resolverla)

 

a.

Muy urgente y muy importante

(

)

b. Muy urgente y poco importante

(

)

c.

Poco urgente y muy importante

(

)

d. Poco urgente y poco importante ( )

 

c. Formulación de la pregunta estructurada

Continuando con el mismo ejemplo que ha utilizado en el ejercicio anterior, trate ahora de identificar una pregunta o duda relacionada con una intervención terapéutica comparada con otra exposición. Hágalo primero de forma muy amplia y posteriormente de forma muy restrictiva. Justifique ambos planteamientos.

Especifique ahora el resultado o resultados pertinentes para la pregunta que antes formuló

Formule la pregunta clínica en las dos modalidades: i) en texto corrido utilizando el cuadro que se presenta a continuación y ii) utilizando el acrónimo PICOT.

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Texto

Pacientes o

Intervención (un tratamiento, un factor pronóstico, una causa, etc.)

Intervención de comparación (si procede)

Resultados

problema

PICOT

Población y problema estudiado:

Intervención:

Comparación:

Objetivo (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la intervención):

Tiempo (llenado opcional) en el que se evaluará al paciente:

4.3. TAREA GRUPAL

Tarea 1: Identificación y selección de una duda o incertidumbre

Tomando como base el trabajo individual anterior, presente en grupo sus casos seleccionados y escojan en conjunto uno relacionado con dudas o problemas terapéuticos a ser resuelto por el grupo:

Utilizando la matriz del diario de dudas clínicas sintetice el caso escogido:

Describa el caso (duda o pregunta) escogido:

Identifique el tipo de pregunta,

Describa los criterios y las razones que utilizó para seleccionar este.

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Tarea 2: Formulación de Pregunta Clínica Estructurada

Transforme el caso en Pregunta estructurada en texto y utilizando el acrónimo PICOT. Utilice las matrices de la Tarea Individual 2 sección c.

Elaboren un poster de ésta pregunta estructurada con las dos modalidades. Para elaborar el posters puede utilizar el siguiente esquema, aunque ustedes pueden hacer las modificaciones que consideren pertinentes.

Titulo del caso:

Contexto o antecedentes:

Pregunta estructurada

Texto

Pacientes o

Intervención (un tratamiento, un factor pronóstico, una causa, etc.)

Intervención de comparación (si procede)

Resultados

problema

PICOT

Población y problema estudiado:

Intervención:

Comparación:

Objetivo (desenlace o criterios a ser medidos para evaluar el resultado de la intervención):

Tiempo (llenado opcional) en el que se evaluará al paciente:

Institución y curso:

Participantes:

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5. BIBLIOGRAFÍA

Henríquez R, Sánchez G. Introducción a la medicina basada en evidencias. Salud de Altura. Ecuador 2008.

Ortiz P, Granja P. Curso de Complementación: Unidad Lectura Critica. Colegio Medico de Pichincha. Quito-Ecuador, 2009.

Soto M, Rada G. Medicina Basada en Evidencias: Formulación de Preguntas en Medicina Basada en la Evidencia. Revista Medica de Chile; 131:1202-1207.

Universidad Autónoma de Barcelona. Curso de Lectura Crítica. UAB, Barcelona–España, 2009.

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