I N F O R M A C I N

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ALOPECIAS EN LA PRCTICA CLNICA DIARIA

Ricardo Ruiz Villaverde (Unidad de Dermatologa. Complejo Hospitalario de Jan) Rosa Ortega del Olmo (Profesora Titular de Dermatologa. Universidad de Granada)

1. Introduccin 2. Tipos de alopecia

5. Efluvios

2.1. Alopecias cicatriciales 2.2. Alopecias no cicatriciales 3.1. Etiopatogenia 3.2. Epidemiologa 3.3. Clnica 3.4. Clasificaciones 3.5. Diagnstico 3.6. Tratamiento

5.1. Efluvio telognico 5.2. Efluvio anagnico

3. Alopecia androgentica

6. Qu debemos hacer ante un paciente que acude a nuestra consulta con alopecia? Protocolo de actuacin
6.1. Historia clnica 6.2. Exploracin fsica 6.3. Test diagnsticos 6.4. Otras pruebas

4. Alopecia areata

7. Bibliografa

4.1. Etiopatogenia 4.2. Epidemiologa, concepto y clnica 4.3. Asociaciones 4.4. Diagnstico 4.5. Tratamiento

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1. Introduccin
Existen muchos factores que contribuyen a modular la importancia de la imagen corporal tanto en mujeres como en hombres, y uno de ellos es la presencia o no de alopecia. La alopecia es por tanto uno de los principales motivos de consulta en la actualidad tanto a nivel de la sanidad pblica como privada. Aunque clsicamente la alopecia masculina es socialmente aceptada e influye en menor medida en el mantenimiento de la autoimagen corporal en el varn, suele suponer un factor de importante estrs en la mujer. No obstante, hemos de precisar que los tratamientos mdicos y quirrgicos que en la actualidad existen para el tratamiento de los diferentes tipos de alopecia, en especial la androgentica, hacen del dermatlogo el especialista que mejor puede orientar a los pacientes acerca del tratamiento ms conveniente para su problema. Muchos enfermos con grados moderados o graves de alopecia presentan repercusiones ansiosas y/o depresivas asociadas. Estos pacientes pueden restringir sus actividades sociales, rechazar la intimidad y el contacto sexual y restringir tambin su abanico de posibilidades profesionales. Por eso, y aunque existen abundantes textos y artculos en relacin a los diferentes tipos de alopecia, hemos querido realizar una revisin de los principales motivos de consulta por alopecia en la prctica clnica diaria, su orientacin diagnstica y teraputica y establecer un protocolo bsico de historia clnica en estos pacientes que pueda ayudarnos a desarrollar mejor nuestra actividad.

Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artculos.
Edita: Domnec Pujades. Artculo: Ricardo Ruiz Villaverde y Rosa Ortega del Olmo. Revista Laboratorios Thea. Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc.), sin el permiso previo del titular de los derechos de la propiedad intelectual. Impresin: Eurogrfica Sant Vicen - B-20237/2007. ISSN: 1887-679 X

2. Tipos de alopecia
2.1. Alopecias cicatriciales
Las que se producen como consecuencia de una lesin irreversible del folculo, suelen asociarse a alteraciones de la piel afectada. Pueden presentarse de forma congnita en sndromes hereditarios: queratosis pilar decalvante, atriquia con ppulas; formas localizadas: aplasia cutis, nevus organoide y las formas difusas: ictiosis, enfermedad de Darier, sndrome de Conrado y hamartoma generalizado del folculo piloso. Tambin hay formas adquiridas en placas: por traumatismos, radiaciones ionizantes, quemaduras, infecciones (bacterianas, vricas, micticas o zooparasitarias), tumores o metstasis cutneas de neoplasias cutneas y por dermatosis inflamatorias (liquen plano, enfermedad injerto contra husped, esclerosis en banda, necrobiosis lipoidica, sarcoidosis, lupus eritematoso, penfigoide cicatricial, mucinosis folicular y enfermedad de Darier). Formas difusas: dermatosis pustular y erosiva del cuero cabelludo, ictiosis y porfiria.

2.2. Alopecias no cicatriciales

En ellas la alteracin del folculo piloso es reversible y no se afecta la piel de alrededor. Tambin pueden deberse a lesiones intrnsecas del tallo piloso. En ambos casos se produce un desprendimiento del cabello. Como las alopecias cicatriciales, pueden ser en placas (tricotilomana, alopecia areata focal, tricorrexis nodosa proximal y alopecia mecnica o por friccin) o difusas (alopecia areata total o universal, alopecia androgentica, efluvios telognico y anagnico y alopecias difusas por otras causas fiebre o anemia crnicas, senil, colagenosis, sfilis y dermatosis localizadas. nicamente nos vamos a referir a los tipos de alopecia clnicamente ms frecuentes, por tanto dejamos aparte las alopecias cicatriciales.

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3. Alopecia androgentica
La alopecia androgentica (AGA), o calvicie comn, puede considerarse como una consecuencia del estado fisiolgico del cuero cabelludo. Pero segn la intensidad y precocidad con la que aparezca en el varn o su aparicin en la mujer, deja de ser considerada como tal. Viene determinada por el impacto hormonal andrgeno dependiente, en personas que presentan una clara predisposicin gentica. El cuero cabelludo es un importante rgano diana de actuacin andrognica y su porcin central es la que presenta la enzima 5 alfa reductasa que facilita la transformacin de testosterona (T) en dihidrotestosterona (DHT). En la mayora de los casos las cifras circulantes de andrgenos no experimentan alteraciones significativas y en la pubertad es cuando empiezan a notarse las primeras manifestaciones clnicas de este tipo de alopecia. El efecto clnico bsico es la miniaturizacin del folculo piloso que se har efectiva en los sucesivos ciclos de crecimiento, producindose la recesin de la lnea frontoparietal y la aclaracin del vertex en el varn (AGA de patrn masculino o MAGA) o bien una prdida difusa en las reas parietales en la mujer (AGA de patrn femenino o FAGA).

3.1. Etiopatogenia
a) Patrn hereditario. Se trata de una herencia polignica dominante de penetrancia variable. En ella se codificaran los receptores con mayor facilidad para captar los andrgenos circulantes aunque se produzcan en cantidad y calidad normal a nivel de las diferentes zonas del cuero cabelludo susceptibles de producir el proceso de miniaturizacin del folculo piloso por accin de la dihidrotestosterona. b) Actividad hormonal andrognica. La respuesta folicular al estmulo andrognico es especfica de cada regin anatmica y depende del subtipo de enzima 5-alfa-reductasa y de la cantidad de testosterona libre (no unida a Sex Hormon Binding Globulin-SHBG-) o bien la producida en exceso por alguna causa en la mujer, en los denominados sndromes SAHA de diferente etiologa Seborrea, Acn, Hirsutismo y Alopecia.

3.2. Epidemiologa
Desde el punto de vista racial es una afeccin predominante en la raza caucsica, pudiendo llegar a afectar al 50% de la poblacin masculina de 50 aos o ms, mientras que es raro encontrar cifras de prevalencia superiores al 10% en la poblacin femenina segn la serie estudiada.

3.3. Clnica
a) Alopecia androgentica femenina (FAGA) Normalmente se caracteriza por afectar de forma difusa a todo el cuero cabelludo (vrtex y sienes) respetando de forma relativa la regin occipital. Puede afectar a la mujer o al varn (FAGA-M).

Figura 1. Alopecia androgentica femenina (vista frontal respetando lnea de implantacin frontal).

Figura 2. Alopecia androgentica femenina (discreto aclaramiento parietal).

b) Alopecia androgentica masculina (MAGA) La recesin frontoparietal y la afectacin del vrtex son caractersticas en el varn para determinar la denominada calvicie comn. Puede afectar al varn y a la mujer (MAGA-F).

3.4. Clasificaciones
Tipos de Hamilton y Norwood Se clasifica en 7 grados (del I al VII). Las categoras de Hamilton se han convertido en estndares para la evaluacin de los varones con alopecia androgentica. En 1975, Noorwood actualiz el trabajo de Hamilton aadiendo cuatro nuevos grados a su clasificacin.

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Figura 3. Alopecia androgentica masculina en paciente de edad media.

Figura 4. Alopecia androgentica masculina en paciente de edad avanzada.

Tipo I: Lnea del cabello normal, sin recesin, o recesin mnima a lo largo del borde anterior de la lnea del pelo en la regin frontotemporal. Tipo II: El borde anterior del cabello en la regin frontotemporal presenta reas triangulares de recesin que tienden a ser simtricas. Estas reas no se extienden hacia la parte posterior ms de 2 cm antes de la lnea de las orejas. Tambin se pierde cabello, o se presenta escaso, en el borde frontal medio del cuero cabelludo, pero la profundidad de las reas afectadas es mucho menor que en la regin frontotemporal. Tipo III: Grado mnimo de cada delpelo suficiente para considerarse calvicie. La mayor parte de los cueros cabelludos de tipo III presentan recesiones frontotemporales generalmente simtricas, sin pelo o con pelo muy escaso. Estas recesiones se extienden hacia la parte posterior al menos 2 cm ms que en el tipo II. El tipo III-coronilla se aadi a la clasificacin ya que es ms frecuente al avanzar la edad. En este tipo hay poca recesin frontal y la prdida de cabello se localiza principalmente en la coronilla. Tipo IV: La recesin frontal y frontotemporal es ms profunda que en el tipo III y se observa escasez o ausencia de cabello en la coronilla. Las reas de recesin se encuentran separadas entre s por una franja de pelo moderadamente denso que se extiende a travs de la parte superior del cuero cabelludo. Esta franja une las dos zonas de cabello poblado a ambos lados de la cabeza. Tipo V: La zona de calvicie en la coronilla sigue estando separada de la zona de calvicie frontotemporal, aunque esta separacin ya no es tan evidente debido a que la franja de cabello, a travs de la parte superior del cuero cabelludo, se ha estrechado y el pelo se ha vuelto ms escaso. Las reas de calvicie de la coronilla y de la regin frontotemporal han aumentado de tamao. Tipo VI: El puente de cabello que atravesaba la parte superior del cuero cabelludo se pierde y las dos zonas de calvicie se han convertido en una sola. Adems, el tamao de la zona de alopecia ha aumentado lateral y posteriormente.

Tipo VII: Esta es la forma ms avanzada de calvicie de patrn masculino. Lo nico que queda es una franja de pelo con forma de herradura que comienza justo frente a la oreja y se extiende hacia la parte posterior del cuero cabelludo y el cuello. Este pelo no es denso y con frecuencia tambin es fino. Tambin es escaso en la nuca y en un semicrculo por encima de las orejas. En la Tabla 1 que presentamos a continuacin se especifican las equivalencias entre ambas escalas.

II

IIa

III

IIIa

IIIa-Vertex

IV

IVa

Va

VI

VII

Tabla 1. Escalas de Hamilton y Norwood.

Tipos de Ebling Esta clasificacin (del I al V) facilita ms la tipificacin de la alopecia. El tipo I incluira a los tipos I y II de Hamilton, el tipo II a los tipos II y III, el tipo III, los tipos IV y V, el tipo IV a los tipos V y VI y el tipo V al tipo VII.

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Tipos de Ludwig Para valorar la alopecia de patrn femenino Erich Ludwig, en 1977, consider tres estadios caracterizados por la prdida difusa en la corona y la persistencia de la lnea de implantacin frontal, que podramos identificar como leve, moderada y severa (Tabla 2).

II

III

Tabla 2. Escala de Ludwig.

3.5. Diagnstico
Los exmenes complementarios como histopatologa o tricograma raramente son necesarios para el diagnstico. La bsqueda de un hiperandrogenismo no suele ser necesaria, pues en el hombre la alopecia androgentica nunca es signo de exceso de andrgenos despus de la pubertad, como hemos comentado en la etiopatogenia, y en la mujer, sin otros signos de hiperandrogenismo como alteraciones menstruales, hirsutismo o acn, es excepcional; slo la presencia asociada de estos signos justifica un estudio hormonal. Por eso, en casos con otros signos de hiperandrogenismo asociados debe descartarse un hiperandrogenismo tumoral, ovrico o suprarrenal.

3.6. Tratamiento
Tratamiento mdico Finasteride oral El finasteride es un 4-azasteroide, cuya composicin qumica responde a la frmula N-(1,1-dimetil)-3-oxo-4-aza-5-a-androst-1-eno-17-b-carboxamida. El frmaco acta como un inhibidor competitivo y especfico de la 5-a-reductasa tipo 2. Su utilizacin por va oral est aprobada desde 1997 por la FDA. Bloquea de manera selectiva la conversin de la testosterona a dihidrotestosterona, su metabolito ms activo. Su especificidad se basa en su mayor afinidad por la isoenzima tipo 2 frente a la tipo 1. Sin embargo, posee tambin un efecto inhibidor competitivo de la isoenzima tipo 1 dependiente del tiempo. Esto

explica que aunque se ha demostrado que finasteride consigue disminuir los valores de dihidrotestosterona entre un 60 y un 80%, nunca lo hace de forma absoluta debido a la produccin residual mantenida por la 5-a-reductasa tipo I. Inicialmente estaba indicado slo en varones, pero en la actualidad se considera que tambin puede ser eficaz en mujeres posmenopusicas, aunque a dosis mayores (en Espaa, an no est autorizada esta indicacin). Sigue desaconsejndose en mujeres en edad frtil. Su efecto a la dosis habitual de 1 mg/da parece depender de la disminucin de DHT circulante y no de una accin local sobre el folculo, pues la aplicacin tpica es poco eficaz. En hombres detiene la cada en el 80-90% de los pacientes y existe repoblacin a los 2 aos en el 66%, sobre todo en la zona del vrtex. Las alteraciones erctiles o de la libido son escasas y similares a placebo. En mujeres posmenopusicas parece ser menos eficaz que en el hombre, aunque en algn estudio reciente ha mostrado eficacia a dosis superiores (2,5 mg/da). Existe cierta discrepancia sobre si la asociacin con minoxidil al 5% tiene efecto sinrgico. Minoxidil tpico El minoxidil tpico aumenta la sntesis de cido desoxirribonucleico en las clulas foliculares, entre otras acciones. Su efectividad consiste ms en detener la evolucin de la alopecia androgentica que en recuperar el cabello perdido de una forma cosmticamente evidente. En la actualidad est comercializado a dosis del 2 y el 5% y se administra dos veces al da (normalmente 1cc cada 12 horas). Los estudios que tratan de establecer diferencias entre ambas concentraciones abogan ms por el uso de la dosis del 5% aun a riesgo de incrementar los efectos secundarios tpicos. Debe aplicarse en el cuero cabelludo y con el pelo seco. Hay que advertir al paciente que debe lavarse las manos despus de su aplicacin porque el contacto con otras zonas de la cara puede llevar a la produccin de hipertricosis. Los principales efectos secundarios suelen estar relacionados con el propilenglicol asociado a su formulacin y que causa picor, enrojecimiento e intensa xerosis, motivos por los cuales el paciente puede llegar a abandonar el tratamiento. En ocasiones se ha descrito dermatitis de contacto asociada a su uso prolongado. Es un tratamiento muy seguro, pero existe una mnima absorcin sistmica que podra causar palpitaciones o hipotensin. La disminucin de la cada se inicia a partir del tercer mes, y a partir del cuarto mes puede iniciarse una repoblacin que primero es lineal en su intensidad pero a partir de los 12 meses aumenta lentamente hasta estabilizarse entre 1 y 3 aos despus. La aplicacin debe ser de por vida, pues si se suspende el tratamiento el pelo que ha rebrotado cae en unos tres meses, regresando el paciente a su estado inicial.

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Antiandrgenos sistmicos El acetato de ciproterona es un derivado de la progesterona que a dosis bajas (2 mg/da), como las utilizadas cuando se asocia a etinilestradiol en la pldora, tiene efecto antigonadotropo, pero a dosis altas (25 mg o superior) tiene un efecto antiandrognico no exclusivamente cutneo, por lo que est contraindicado en la alopecia androgentica masculina. Las dosis de 2 mg no son antiandrognicas y podran beneficiar la alopecia en mujeres con menstrua ciones irregulares o que han interrumpido un tratamiento con algn anticonceptivo que incluya un progestgeno con importante accin antiandrognica. A dosis de 25 o ms mg/da puede detener la alopecia, pero no parece inducir repoblacin. No se ha demostrado que la asociacin con minoxidil tenga accin aditiva. Flutamida, espirolactona y cimetidina son tres antiandrgenos que parecen tener cierta utilidad en la AGA femenina. Los posibles efectos secundarios o la falta de reconocimiento por el Ministerio de Sanidad como indicacin, en otros casos, los relegan a una segunda lnea. Anticonceptivos orales Los estrgenos slo tienen un efecto antiandrgeno significativo sobre el cabello a dosis elevadas, no utilizadas actualmente por el riesgo de efectos secundarios a largo plazo. Sin embargo, pueden beneficiar la alopecia androgentica al reducir la produccin de andrgenos ovricos e incrementar la globulina transportadora de andrgenos con la consiguiente reduccin de los niveles de testosterona libre. En mujeres que no responden satisfactoriamente a los estrgenos pueden utilizarse anticonceptivos que asocien un progestgeno con baja accin andrognica (ciproterona, gestodeno, norgestimato, desogestrel). El efecto ptimo no se produce hasta, como mnimo, 12 meses de tratamiento. Otros tratamientos Serenoa repens. La Serenoa repens es una planta americana de la familia de las palmas, que crece como mximo unos cuatro metros de altura. En distintas regiones se la conoce con nombres muy diferentes: Palmito Silvestre, Palmito Enano, Serenoa serrulata o en ingls, Saw Palmetto. El extracto de Serenoa repens parece ser un inhibidor de la enzima 5-alfa-reductasa, impidiendo la conversin de testosterona en dihidrotestosterona (DHT). Que sea un inhibidor de DHT no significa que funcione como el finasteride. No hay estudios controlados que avalen su uso y el porcentaje de respuesta es variable. cidos grasos esenciales. El cido linolnico (Omega-3) y el cido linoleico (Omega-6) son los dos cidos grasos esenciales que ms se han usado en el tratamiento de los diferentes tipos de alopecia.

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Podemos encontrarlos en aceites de pescado y de semillas no adulteradas como el girasol y el lino. No se han hecho estudios orientados hacia la alopecia, pero son muchas las personas que han comunicado buenos resultados con su ingesta. HSOR. Enzima hidroxiesteroide-oxidoreductasa. Degrada la DHT a un metabolito inactivo. Se asocia a HUCP, rico en cido hialurnico y proteoglicanos, que bloquea el receptor del folculo especfico para la DHT. Se usa como tratamiento en la alopecia androgentica masculina, femenina, efluvios telognicos y en todas las que precisen activar la microcirculacin y nutricin del cabello, con resultados ms que prometedores. Tratamiento quirrgico El trasplante de cabello consiste en la extirpacin de una tira de piel de la zona occipital o parieto-occipital (zona donante) para, posteriormente, dividirlo en microinjertos y miniinjertos que se implantan en la zona del cuero cabelludo que presente alopecia o reduccin de la densidad (zona receptora) y pueden aplicarse entre los cabellos que se mantienen en dicha rea. Dependiendo del grado de alopecia de la zona frontal o del vertex, pueden ser necesarias de una a tres intervenciones que impliquen la realizacin de varios centenares de injertos para lograr la densidad deseada. Siempre ser sustitutivo y no va a evitar seguir con el tratamiento oral o tpico, segn cada caso, para mantener los cabellos originarios de la zona receptora.

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4. Alopecia areata (AA)

4.1. Etiopatogenia
Existen diversas hiptesis respecto al mecanismo desencadenante de la AA pero, en general, se admite que es un proceso multifactorial. La incidencia familiar y los estudios en gemelos justifican la implicacin gentica. La etiologa infecciosa asociada principalmente a infecciones ORL de repeticin, procesos odontolgicos o infecciones en los senos paranasales slo se ha comunicado en situaciones puntuales y parciales, por lo que la mayora de los autores no la interrogan dentro de la anamnesis de consulta. La influencia de situaciones del estrs y de la ansiedad en el paciente parece ser similar a la de otras enfermedades inflamatorias de la piel. Causa o consecuencia, difcil de determinar, habr que considerar cada caso individualmente y no insistir en el origen psicolgico de una afeccin que ya causa estrs de por s. El principal mecanismo implicado hoy en da es el inmunolgico y la AA es considerada una enfermedad autoinmune.

4.2. Epidemiologa, concepto y clnica

La AA es un proceso benigno pero de gran repercusin psicolgica que afecta al 0,2% de la poblacin y genera el 2% de las consultas dermatolgicas. Suele determinar un rea circunscrita y de tamao variable de piel lampia, sin descamacin ni afectacin de los orificios foliculares. En su evolucin se pueden distinguir tres fases: extensin, estabilidad y repoblacin.

Figura 5. Alopecia areata.

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Figura 6. Alopecia areata de mayor extensin.

a) En la fase de extensin, el pelo cercano a los bordes del rea alopcica se desprende fcilmente a la traccin y en el propio borde de la alopecia existen pequeos pelos de 5 mm, con el extremo distal ms dilatado (forma de porra) y que tambin se desprenden fcilmente a la traccin, conocidos como pelos peldicos o en signo de admiracin. b) En la fase de estabilidad, los cabellos perilesionales ya no se desprenden a la traccin y no existen pelos peldicos. c) En la fase de repoblacin, de producirse, el nuevo pelo surge en forma de vello y no est pigmentado. Este color blanquecino o canoso debe ser informado al paciente para no suscitar ningn tipo de alarma ni estrs. Otras formas clnicas de menor incidencia en la alopecia areata son la AA difusa (simple disminucin de la densidad pilosa del cuero cabelludo, rara y de diagnstico difcil), AA total (prdida de todo el pelo en el cuero cabelludo), AA universal (prdida de todos los pelos de la superficie corporal), tambin se puede observar la AA localizada en barba, pestaas, cejas u otra rea corporal.

4.3. Asociaciones
La afectacin ungueal se puede presentar como piqueteados puntiformes o traquioniquia, antes, durante o despus del proceso piloso hasta en el 20% de los pacientes y en el 50% de los nios. La atopia se asocia en el 10% de los casos y el vitligo en el 5%. Las alteraciones oculares son discutidas y las tiroideas, principalmente tiroiditis de Hashimoto, tambin son dudosas pues, aunque referidas con frecuencia en diversas series, deberan ser comparadas con poblaciones de control. No obstante, no es infrecuente encontrar alteraciones analticas encuadradas dentro de un hipotiroidismo subclnico hasta en un 20% de los pacientes con alopecia areata.

Figura 7. Afectacin ungueal en alopecia areata.

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4.4. Diagnstico
Es fundamentalmente clnico y no se requiere ninguna prueba complementaria confirmatoria. Muchas veces el clnico est obligado a realizar un estudio analtico rutinario a instancias de los progenitores en el caso de nios con varios focos cuando la explicacin dada por el facultativo no es suficiente.

4.5. Tratamiento
Actitud expectante. Puede estar justificada en casos con afectacin parcial o en una sola placa ya que hay una repoblacin completa espontnea en el 60% de los casos a los 6 meses. Corticoides. La experiencia clnica sugiere que pueden ser tiles los corticoides tpicos potentes de clase I. De ser utilizados, y dado el alto riesgo de yatrogenia por uso y absorcin excesivos, es necesario cuantificar y controlar la cantidad mensual aplicada por el paciente. Las inyecciones intralesionales parecen ser muy eficaces y pueden estar indicadas en lesiones aisladas de cuero cabelludo, y menos frecuentemente de barba o cejas. La atrofia cutnea por dosis excesiva o tcnica de infiltracin inadecuada (profunda) es el principal efecto secundario. Los corticoides sistmicos a dosis altas suelen ser muy efectivos para detener la alopecia, pero la reca da al suspenderlos es frecuente y los efectos secundarios de un tratamiento a largo plazo inevitables. Los bolos de corticoides orales es una modalidad reciente y segura, muy eficaz en la fase precoz del proceso tanto en nios como en adultos, pero ineficaces en las AA antiguas. Minoxidil. Su efectividad es proporcional a la dosis (de eleccin al 5%). El minoxidil parece presentar accin sinrgica con betametasona y antralina. PUVAterapia. Ha sido durante tiempo el tratamiento de eleccin en la AA total o universal del adulto. Sin embargo, los resultados de las diferentes series son contradictorios y los estudios retrospectivos la consideran ineficaz. Otros tratamientos. La ciclosporina posee efecto tricgeno propio, pero en la AA es ineficaz de forma tpica y slo dosis orales muy altas (6 mg/kg/da) tendran cierto beneficio. El tacrolimus es ineficaz por va oral pero muestra efectividad por va tpica en modelos animales. La antralina inhibe la actividad citotxica y la produccin de IL-2, normaliza la funcin de los LT supresores, tiene un efecto inmunomodulador. Puede estar indicada en casos de AA multifocal y total. Se utiliza la antralina al 5-1% en contacto con la piel durante 20-60 minutos o durante toda la noche. Hay que tener cuidado con los efectos secundarios que provoca. Han sido utilizados otros mltiples tratamientos con ms o menos xito, pero ningn estudio objetivo los avala.

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5. Efluvios
Alopecias difusas generalizadas que se presentan de forma aguda o con carcter crnico. Para comenzar a estudiar los efluvios y sus diferentes causas vamos a realizar un breve resumen del ciclo capilar y sus diferentes fases. Fase de anagen. El anagen es la fase de crecimiento del folculo piloso. Aproximadamente el 80% del cabello en el cuero cabelludo est en esta fase en cualquier momento. Estos folculos son metablicamente muy activos. Dura aproximadamente 3 aos y su proporcin es diferente segn la zona de cuero cabelludo estudiada. Fase de catagen. Esta es la fase ms corta del ciclo capilar, y su duracin media es de 14 das. El nmero de folculos pilosos que estn en esta fase en un momento determinado es muy pequeo. Durante esta fase se detiene la mitosis en la matriz germinal y la parte ms profunda del folculo se acorta y se encoge. Fase de telogen. El telogen es la fase de reposo del ciclo capilar y menos del 20% del cabello est en esta fase al mismo tiempo. El telogen dura aproximadamente 3 meses. El cabello telognico tiene un extremo con forma de garrote o porra.

FOLCULO PILOSO
cabello glndula sebacea

CICLOS DEL CABELLO

Angena Catgena Telgena

msculo erector

folculo bulbo raz del cabello papila drmica Papila drmica

Figura 8. Estructura del pelo y ciclo de crecimiento del pelo terminal.

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Esta actividad cclica del crecimiento del pelo ocurre en un patrn en mosaico de distribucin al azar y cada folculo produce su propio procedimiento de control a lo largo de la evolucin y desencadenamiento de fases sucesivas. El cociente angeno/telgeno: 9/1. El ciclo normal del cabello da lugar a la sustitucin de todos los del cuero cabelludo en 2 a 6 aos. Aunque hay variaciones estacionales en la cantidad de cabello que se cae cada da, esta cantidad se mantiene bastante uniforme a lo largo de la vida. La mayor parte de esa cada pasa desapercibida, la cantidad de pelo que se forma compensa la que se desprende. Dependiendo en qu fase del ciclo se desprenda el pelo estaremos ante un Efluvio telognico (pelos normales) o un Efluvio anagnico (pelos distrficos).

5.1. Efluvio telognico

Headinton propone 5 mecanismos por los que se puede manifestar la situacin de efluvio telognico: a) Paso rpido de anagen a telogen. Se establece de forma clnica en un mes. Suele producirse en situaciones de tensin emocional o consumo de determinados frmacos. b) Retraso de la fase de anagen. Se manifiesta clnicamente como una alopecia difusa aguda. Un ejemplo es la alopecia postparto. c) Reduccin de la fase anagnica. Se manifiesta con una situacin moderada de prdida difusa del cabello que se acompaa de una limitacin de longitud del cabello. Se produce tras la ingesta de etretinato y a veces en el caso de la alopecia androgentica. d) Prdida rpida telognica. Prdida de los cabellos telognicos en poco tiempo. Se ha asociado al consumo de frmacos como carbamacepina, cimetidina, bromocriptina e) Retraso de la fase telognica. Hay una disminucin global del nmero de cabellos de modo no significativo. El trmino de Efluvio telognico ha sido introducido por Klingman y se define como la prdida de cabellos normales de forma aguda, que sigue a una evolucin prematura de los folculos en fase angena hacia la fase telgena. La proporcin de folculos afectados y la severidad de la alopecia dependen de la duracin y la fuerza del agente desencadenante, as como de la susceptibilidad individual de la persona que la padece. Cuando la causa responsable no puede ser evitada, la experiencia clnica sugiere que tambin hay un efluvio telognico crnico, y en individuos genticamente predispuestos puede evolucionar hacia una alopecia androgentica.

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Efluvio telognico agudo Clnica Prdida de pelo difusa, sin patrn, que ocurre aproximadamente 3 meses despus de un acontecimiento desencadenante. Suele ser autolimitado a los 6 meses. En ocasiones puede tener un patrn similar al androgentico masculino. En raras ocasiones es total. La historia clnica y la disminucin de la fraccin de folculos en anagen en relacin a los folculos en telogen es diagnstica. Causas de efluvio telognico a.- Endgenas Alopecia postparto. Es el efluvio telognico ms comn. Suele comenzar entre el primer y el cuarto mes despus del parto y puede durar hasta un ao. Los altos niveles de estrgenos que existen durante el embarazo parecen ser los responsables de la prolongacin de la fase de anagen del ciclo folicular. Dietas hipocalricas y alteraciones en la nutricin. Suele manifestarse entre 1 y 6 meses despus de inicio de la dieta. En general se trata de dietas hipocalricas por debajo de las 1000 caloras/ da. Es cada vez ms frecuente en chicas jvenes y chicos adolescentes con trastornos alimenticios (anorexia y bulimia nerviosas) en los que se observa un aumento de alfa DHT, asociado a hipertricosis en la frente y las mejillas. El pronstico tras el cese de la dieta suele ser bueno. Entre los factores patognicos desarrollados encontramos la valoracin de equilibrio del nitrgeno o la reduccin de la actividad tiroidea. El marasmo o desnutricin proteico-calrica produce una atrofia progresiva del bulbo piloso. Otras causas que no debemos olvidar son el dficit de cidos grasos esenciales en la dieta (suplementos inadecuados en la alimentacin parenteral), la anemia ferropnica o la simple ferropenia, los dficit de zinc en la dieta o bien hipozinquemias hereditarias (se manifiesta con dermatitis periorificial y acra, diarrea, predisposicin a infecciones, alteraciones neurolgicas y retraso en el crecimiento), desrdenes en el contenido de biotina Factores de ndole psicolgica. La presencia de estrs emocional no es causa obligada de prdida de pelo, aunque estudios recientes sugieren que las mujeres sometidas a estrs intenso tienen ms posibilidad de padecer prdida de pelo. En modelo murino se ha demostrado que el estrs inhibe el crecimiento folicular, indicando que hay conexin entre el cerebro y el folculo piloso (neuropptidos: sustancia P).

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 Intervenciones quirrgicas. Fiebre. A los 2-5 meses de haber sufrido un proceso febril se ha descrito un aumento de la cada de cabello en fase telogen. La fiebre aumenta las demandas metablicas, lo cual compromete la normal proliferacin celular cuando el estado nutricional est disminuido. Es posible que la fiebre por medio de pirgenos endgenos pueda regular la proliferacin de las clulas del folculo. Patologa sistmica. Queda resumida en la Tabla 3. TABLA 3. Patologas que pueden asociar Efluvio telognico. Sfilis Procesos linfoproliferativos Enfermedad inflamatoria intestinal Patologa heptica crnica Amiloidosis sistmica Sndrome mialgia eosinofilia

b.- Exgenas Existen diversos frmacos que pueden asociarse al efluvio telognico, aunque en ciertos casos la relacin causa-efecto no est perfectamente documentada. Los describimos en la Tabla 4, as como sus principales caractersticas. TABLA 4. Frmacos que pueden asociarse al Efluvio telognico. FRMACO Anticoagulantes Betabloqueantes Bromocriptina
Contina en la pgina siguiente.

CARACTERSTICAS Heparina. Produce efluvio telognico a las 4-12 semanas. Inhibe el desarrollo de folculos en anagen. Warfarina. Tambin se ha descrito ET entre el 4-100% de los pacientes a los que se les administra. Metoprolol. Acebutolol. En su mecanismo de accin puede estar implicada la reduccin de AMPc que suprime las mitosis en la epidermis. Incrementa los fenmenos de vasoconstriccin. Se aprecia ms en mujeres y se interrumpe al cesar el tratamiento.

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Viene de la pgina anterior.

FRMACO Cimetidina Fluoxetina Agentes hipolipemiantes

CARACTERSTICAS Acta sobre el efluvio del varn por su actividad antiandrognica, efecto que se aprovecha en las mujeres con FAGA. Inhibidor de la recaptacin de la serotonina. El efecto que causa suele ser muy persistente. El tiempo de latencia oscila entre 1-3 meses. Se han detallado casos con bezofibrato, gemfibrocil y simvastatina. Reducen la biosntesis de colesterol alterando e interrumpiendo el normal proceso de queratinizacion. Es importante excluir el hipotiroidismo inducido por este frmaco como causa de la misma. Se ha descrito tanto en nios como en adultos. Puede ocasionar alopecia por sincronizacin de los ciclos foliculares, inducido seguramente por la formacin de cabello en anagen. La cada difusa de cabello es un efecto comnmente observado en pacientes bajo tratamiento con etretinato e isotretinona. El mecanismo de accin no es conocido y hay que advertrselo al paciente antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento con ellos. No es citotxico pero inhibe la accin del enzima xantino-oxidasa, lo cual puede favorecer el efluvio. El captopril posee un grupo tiol que podra ser quelante de metales y formar complejos con el zinc causando el efluvio.

Litio Minoxidil Retinoides

Alopurinol IECAs

Efluvio telognico crnico En 1996, Whiting separ una forma especial de efluvio telognico que presentaba unas caractersticas particulares. La primera de ellas era que su duracin era mayor de seis meses, por lo que lo denomin efluvio telognico crnico. Adems, presentaba las siguientes caractersticas: El curso es fluctuante, acompandose de un adelgazamiento difuso capilar, aunque posteriormente puede presentar recesin bitemporal. En muchos casos el paciente es el nico que constata la prdida de pelo y refiere encontrar gran cantidad de cabellos en el cepillo, peine, lavabo, etc. Prcticamente slo se aprecia en mujeres y su comienzo es entre la cuarta y la sexta dcada.

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 Las pacientes refieren una historia de cada abundante y prolongada de cabello con exacerbaciones estacionales, lo que provoca una disminucin de la densidad del cabello, a veces con una marcada recesin bitemporal. En algunas ocasiones es de difcil diagnstico diferencial con la AGA femenina. Dura entre seis meses y seis aos y no se conocen casos que hayan provocado una alopecia total. Puede aparecer por un trastorno primario o secundario a diversos procesos sistmicos. a. Efluvio telognico crnico primario (idioptico) Suelen ser mujeres sanas, de entre 30-60 aos, con la cabeza llena de pelo grueso y miedo a quedarse calvas. La prueba del tirn es positiva en todo el cuero cabelludo. No hay aclaramiento en zona central como la alopecia de patrn femenino, ni evidencia clnica de calvicie. La analtica es normal (ferritina, TSH, Serologa Lues, Ana). Se aprecia una prdida difusa y cclica de cabello, que corresponde ms a un desprendimiento exagerado de pelo que a una prdida real. Sera una teloptosis prematura. Tambin puede verse en varones de cualquier edad. En el 34% de los casos se acompaa de tricodinia dolor en el cuero cabelludo, como agujas que se clavan. b. Efluvio telognico crnico secundario Puede haber numerosas causas: Deficiencia de hierro (en mujeres post-menopusicas o en hombres con sangre gastrointestinal) y otras deficiencias dietticas. La mayora de los autores opinan que no debera darse hierro a pacientes con alopecia, si no tienen anemia sideropnica, pero es evidente que la alopecia mejora cuando se trata el dficit de Fe aunque no haya anemia. Infecciones: vricas, SIDA (queratinocitos apoptticos en el folculo, inducido por una protena R-viral), sfilis. Enfermedades metablicas crnicas, Conectivopatas (LES), algunos frmacos (enoxaparina, agonistas de la dopamina).

5.2. Efluvio anagnico

Etiopatogenia Existe una patogenia comn: agresin directa sobre las clulas de la matriz que se dividen rpidamente. Como consecuencia, cesa la produccin de pelo, el tallo se hace estrecho y se rompe dentro del folculo, lo que provoca la prdida de pelo. Morfolgicamente se observa un pelo distrfico en angeno con el extremo proximal amputado sin raz. En el efluvio en anagen aparece una copiosa prdida de cabello que acontece de manera brusca y simultnea y que puede llegar
Figura 9. Pelo en anagen.

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a afectar casi al 90% de los cabellos. Normalmente el periodo de duracin es ms corto que el efluvio en telogen. La ingestin o exposicin a una toxina suele ser el ejemplo clsico del efluvio anagnico. Normalmente al cabo de varios das o semanas se produce la alopecia tan caracterstica. Si el agente causal se elimina, la repoblacin vuelve a ser normal en un corto periodo de tiempo ya que el crecimiento en la fase de anagen solamente se habr interrumpido durante un corto intervalo de duracin. Efluvios en anagen por frmacos o drogas Clnicamente se presenta como una cada difusa no cicatricial que casi siempre es reversible. Habitualmente no existen otros sntomas que la acompaen y no aparece inflamacin folicular ni interfolicular. Suele afectar ms a las mujeres que a los varones. Debido a la larga duracin del anagen y el alto porcentaje de cabellos en cuero cabelludo comparado con otras zonas corporales, la cabeza es la localizacin ms frecuentemente implicada en este tipo de alopecia. Rara vez se afecta el vello pubiano, axilar o corporal. El nico sntoma apreciable puede ser una prdida difuminada de cabello cuando el paciente se cepilla o se lava la cabeza. La alopecia no suele ser aparente hasta que se ha perdido de un 25 a un 40% del cabello total. Se observa ms en el vrtex, con una recesin frontal y se conservan ms las zonas occipital y temporal. El diagnstico de alopecia inducida por frmacos abarca los mismos pasos en la historia clnica que la evaluacin de cualquier tipo de toxicodermia. La correlacin temporal se antoja como uno de los factores ms importantes. El patrn de prdida capilar puede ser de ayuda tal y como ocurre en la alopecia androgentica. En el efluvio en telogen la cada es difusa y nunca es total mientras que en el efluvio en anagen el efluvio es severo y sbito afectando a la mayor parte del cuero cabelludo simultneamente. Cuando se retira el frmaco existe una franca mejora, lo cual apoya la relacin causaefecto. La causalidad tambin se aprecia cuando es dosis-dependiente, empeorando o mejorando la alopecia si la dosis del frmaco aumenta o disminuye. Agentes antineoplsicos La eficacia de los agentes antineoplsicos se basa en su capacidad de localizar y destruir a las clulas en fase activa de multiplicacin o mitosis. El efluvio en anagen como manifestacin de la quimioterapia es el resultado de un ataque txico directo contra las clulas en divisin en la matriz capilar. La incidencia y severidad de la prdida de cabello es variable y normalmente dosis-dependiente. Algunos de los quimioterpicos ms frecuentemente relacionados estn en la Tabla 5.

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TABLA 5. Quimioterpicos implicados en el efluvio en anagen. Bleomicina Carmustina Colchicina Ciclofosfamida Citarabin Dactinomicina Etopido 5-fluoracilo Hidroxiurea Fosfamida Mecloretamina Metotrexate Tiotepa Vincristina Vinbastina Vindesina

Algunos autores opinan que aunque hay muchas drogas que inducen cada de cabello por el efecto txico sobre la matriz, depende de la droga, su dosis y la susceptibilidad del paciente, para que se provoque efluvio anagnico, efluvio telognico o ambos. Otras causas de Efluvio anagnico Si bien los agentes quimioterpicos son la principal causa asociada al efluvio anagnico, no debemos dejar de mencionar otras igualmente importantes y que no deben pasar desapercibidas. a) Hipervitaminosis A b) Productos de origen qumico cido brico Intoxicacin por metales pesados: talio, mercurio, arsnico c) Radiaciones d) Alteraciones metablicas Dficit bruscos de protenas, hierro, zinc Alteraciones tiroideas tanto por hipo como por hipertiroidismo Sndrome adrenogenital Hipopituitarismo Sndrome de Cushing Cabello en anagen suelto Este sndrome es una afeccin recientemente descrita que se desarrolla en nios y consiste en una alopecia difusa en la cual se pueden arrancar los pelos del cuero cabelludo en fase de anagen sin causar dolor alguno.

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Este sndrome fue descrito por primera vez en 1984 por Zaun, aunque Price y Gummer lo definieron clnica y tricolgicamente. Normalmente afecta a nias de edades comprendidas entre 2 a 5 aos, con cabello fino, casi siempre rubio, escaso y corto, que no crece o lo hace muy lentamente. Suelen consultar los padres ante el hecho de que estas nias pierdan mechones ante tirones de tipo accidental sin aquejar ninguna clase de dolor. No obstante no se observan reas de alopecia. Este sndrome no suele estar asociado a otras anomalas de origen ectodrmico, aunque en los casos descritos por Camacho y Moreno se asociaban a dermatitis atpica. Esta patologa no requiere tratamiento alguno, ya que las manifestaciones clnicas tienden a estabilizarse hacia la pubertad, cuando los cabellos se convierten en cosmticamente aceptables y ms densos. Se aconseja nicamente una proteccin mecnica en particular de medidas capilares traumticas.

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6. Qu debemos hacer ante un paciente que acude a nuestra consulta con alopecia? Protocolo de actuacin
Resumidamente estructuraremos la consulta de un paciente de alopecia de la siguiente manera:

6.1. Historia clnica

El clnico deber establecer si el trastorno piloso es congnito o adquirido, difuso o focal, y en casos de alopecia, cicatricial o no cicatricial. Tambin debe tenerse en cuenta cualquier anomala de la piel, uas y dientes. a) Historia mdica general b) Interrogatorio por enfermedades endocrinolgicas y sistmicas c) Medicacin habitual d) Dieta y hbitos alimenticios e) Estilo de vida f ) Historia ginecolgica: menstruacin/embarazos/infertilidad, ingesta de anticonceptivos orales, galactorrea, hirsutismo, virilizacin, acn.

6.2. Exploracin fsica

a) Examen fsico general b) Examen del pelo: adelgazamiento difuso del pelo, disminucin de la densidad frontovertical, retencin de la lnea de implantacin frontal, placas alopcicas, fragilidad del pelo, textura. c) Maniobras exploratorias: Maniobra de Sabouraud o signo del arrancamiento. Consiste en efectuar discretas tracciones sobre los cabellos de la regin frontal y temporal, observando el nmero que se desprende. Normalmente se pueden extraer unos 50 si se lav el pelo 2 3 das antes. Signo de Jacquet o signo del pellizcamiento. El cuero cabelludo es difcil de pellizcar por estar situado directamente sobre la galea y el periostio, y lleno de folculos pilosos. Si se puede pellizcar significa que hay menos folculos por rea de cuero cabelludo, y la repoblacin pilosa es improbable, excepto en la alopecia areata, por tener folculos anagnicos situados en un nivel alto en la piel. Signo de la traccin de un mechn (Pull test): consiste en aislar un mechn de cabellos pinzando entre el pulgar y el ndice por su base, haciendo tracciones firmes con la otra mano. Puede repetirse en varios sitios del cuero cabelludo. Normalmente se obtendrn despus de 5 6 pases entre 2 y 5 pelos en telogen, ya que los pelos normales en anagen estn firmemente anclados al cuero cabelludo.

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6.3. Test diagnsticos

1. Si existen alteraciones menstruales, hirsutismo, acn: testosterona total y libre, dihi droepian dros terona sulfato, prolactina, FSH/LH, androstendiona, 17-OH-progesterona, 17-beta-estradiol. 2. Si no existen las alteraciones anteriores: hemograma y frmula, ferritina, sideremia y globulina fijadora de hierro, tiroxina y TSH.

6.4. Otras pruebas

a) Tricograma: En los casos en que se desee establecer la relacin anagen/telogen se debe extraer el pelo traccionndolo. Para ello, se suelen utilizar unas pinzas protegidas en las puntas por cilindros con gomas. El pelo debe ser pinzado en la base y extrado con un movimiento de traccin rpido. Se montan los pelos en un porta y se fijan con alguna solucin de montaje. En un cuero cabelludo normal, la relacin anagen/telogen es del 90% en nios y del Figura 10. Fototricograma. 85% en adultos. Los pelos extrados permiten comprobar si la anomala es intrnseca (o folicular) cuando se encuentra en los dos primeros centmetros, mientras que alteraciones ms alejadas reflejarn una etiologa extrnseca. El fototricograma consiste en la obtencin de imgenes fotogrficas de un rea determinada en un perodo de tiempo dado, para estudiar el ritmo de crecimiento del cabello en ese rea. Es un mtodo muy til para conocer el efecto teraputico de diversos tratamientos en el crecimiento del cabello. b) Biopsia del cuero cabelludo: es una buena tcnica, que proporciona informacin histo- Figura 11. Biopsia de cuero cabelludo. lgica til. Debe llegar a tejido celular subcutneo para poder incluir los bulbos anagnicos. Es necesaria para establecer el diagnstico de alopecia cicatricial, til en las tricotilomanas y en situaciones no explicadas de prdida de pelo, y tambin para determinar el potencial de recrecimiento en aparentes alopecias no cicatriciales de larga evolucin.

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7. Bibliografa recomendada
1. Camacho F. Anatoma y fisiologa del folculo piloso. Piel 1987;3:156-1168. 2. Camacho F. Exploracin en Tricologa. En: Camacho F, Montagna W. Tricologa. Enfermedades del folculo pilosebceo. Madrid: Grupo Aula Mdica; 1996. pp. 97-156. 3. Camacho F. Alopecia areata. Cuadros clnicos. Dermatopatologa. En: Camacho F, Montagna W (eds): Tricologa. Enfermedades del folculo pilosebceo. Madrid, Aula Mdica; 1996. pp. 417-40. 4. Camacho F. Hypertricosis. En: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting D,Trueb R, eds. Texbook on hair. From basic science to clinical Application. Heidelgerg: Springer-Vegag, Ed 2006. 5. Ferrando J. Alopecias. Gua de diagnstico y tratamiento. 2 edicin. Aula Mdica Ed. 2007. 6. Garca Mellado JV, Gutirrez Salmern MT. Alopecias. Concepto. Etiopatogenia. Manifestaciones clnicas. Medicine 2002; 89: 4797-4804. 7. Harper JC. Antiandrogen therapy for skin and hair disease. Dermatol Clin. 2006;26:137-43. 8. Harrison S, Sinclair R. Telogen effluvium. Clin Exp Dermatol. 2002;27:389-5. 9. Headington JT. Telogen effluvium. New concepts and review. Arch Dermatol. 1993;129:356-63. 10. Kaufman KD, Olsen EA, Whaiting D, et al Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia (male pattern hair loss). J Am Acad Dermatol 1998;39:578-89. 11. Moreno G, Lacueva L, Hausmann G, Ferrando J. Alopecia areata. En: Ferrando J, editor. Alopecias. Gua de diagnstico y tratamiento. Barcelona: Pulso ediciones; 2000. pp. 133-73. 12. Otberg N, Finner AM, Shapiro J. Androgenetic alopecia. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:379-98. 13. Sehgal VN, Aggarwal AK, Srivastava G, Rajput P. Male pattern androgenetic alopecia. Skinmed 2006; 5:128-35. 14. Stroud JD. Diagnosis and management of the hair loss patient. Cutis 1987; 40:272-6. 15. Tosti A, Camacho F, Dawber R Management of androgenetic alopecia. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;12:205-14. 16. Tosti A, Pazzaglia M. Drugs reactions affecting hair: diagnosis. Dermatol Clin. 2007;25(2):223-231. 17. Trost LB et al. The diagnosis and treatment of iron deficiency and its potencial relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol 2006;54:824-842. 18. Treb RM. Avances en tricologa clnica. En: Camacho F. ed IX Curso Internacional de Avances en Dermatologa. Madrid: Aula Mdica Ed,2006;305-329. 19.Whiting DA. Chronic telogen effluvium: increased scalp hair shedding in middle age women. J Am Acad Dermatol 1996; 35:899-906. 20.Whiting DA. Chronic telogen effluvium. Dermatol Clin 1996;14:723-31.

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