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PSICOPATOLOGIA

El trmino psicopatologa, etimolgicamente psych (psyj): alma o razn. pthos (pazos): enfermedad, logia: o lgos, que significa discusin o discurso racional, puede ser usado en tres sentidos: 1. Como designacin de un rea de estudio: Es aquella rea de la salud que describe y sistematiza los cambios en el comportamiento que no son explicados, ni por la maduracin o desarrollo del individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje tambin entendidos como trastorno psicolgico, enfermedades o trastornos mentales. A modo de ejemplo, encontramos el estudio que diferencia entre percepcin normal/sana y percepcin que no es normal/sana, al margen de la definicin de trastorno psicolgico; en este sentido, la alucinacin hipnoggica es una percepcin normal y sana.

2. Como trmino descriptivo: Es aquella referencia especfica a un signo o sntoma que se puede encontrar formando parte de un trastorno psicolgico.

3. Como designacin de un rea de estudio en psicologa que, en oposicin al estado de salud (tal y como es definida por la Organizacin Mundial de la Salud: social, psicolgica y biolgica), se centra en estudiar los procesos que pueden inducir estados no sanos en el proceso mental. As, el papel del aprendizaje, anlisis de la conducta (Psicologa conductista) o cualquier otro proceso cognitivo, permite explicar los estados no sanos de las personas, as como posibles aproximaciones de tratamiento. En este sentido, enfermedades o trastornos mentales no es estrictamente un sinnimo de psicopatologa, ya que existen aproximaciones que permiten explicar la ausencia de salud. Por ejemplo, los procesos de aprendizaje relativos a la fobia son bien conocidos, encaje este cuadro clnico o no dentro de la categora psiquitrica de fobia.

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA

EL MUNDO OCCIDENTAL ANTIGUO Los filsofos de la antigua Grecia fueron los primeros en escribir sobre los enfoques psicolgicos y orgnicos de las desviaciones. Los griegos se concentraron en el anlisis racional del mundo natural. En la poca en que Homero escribi la Ilada y la Odisea (siglo IX a.c) la conducta desequiibrada o psictica se interpretaba como una forma de castigo para los que ofendan a los dioses. (Aquellos que los dioses destruiran, primero los volvan locos). La terapia se llevaba a cabo en un conjunto de templos dedicados a Esculapio, el dios de la salud. Cada templo era una estructura con forma de laberinto en la cual las personas con padecimientos mentales caminaban y dorman hasta que por fin llegaban al centro. Se crea que durante el proceso, Esculapio se haca cargo de sus sueos y los curaba.

Hipcrates describi los ataques epilpticos y lleg a la conclusin de que eran provocados por un cerebro enfermo. Tambin escribi sobre la depresin, los estados de delirio, los temores irracionales (actualmente fobias) y la histeria. las tcnicas teraputicas eran: descanso, bao y dieta. Platn (427-347), crea que la conducta desequilibrada surga de los conflictos entre la emocin y la razn. Hizo hincapi en el poder de las ideas, y llego a decir que la mente es la nica realidad de la existencia humana. Galeno (130-200) Hizo las teoras de los 4 humores del carcter y temperamento: tierra, aire, fuego y agua. Sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. LA EDAD MEDIA San Agustn (354-430) emple la introspeccin o anlisis de sus propios pensamientos, sentimientos y motivaciones para estudiar los procesos mentales como el conflicto entre el placer y la disciplina. Trabaj arduamente por lograr un autoanlisis completo, aunque doloroso, y en sus confesiones revel sus pensamientos, tentaciones y temores ms profundos. La demonologa y la supersticin adquirieron una importancia renovada en la explicacin de la psicopatologa. A finales de la edad Media se increment el antiintelectualismo y la creencia en la magia y la brujera. Muchas personas crean fuertemente en el exorcismo, la extraccin del diablo del cuerpo de una persona afectada de los malos espritus En Inglaterra, la corona tena el derecho y el deber de proteger a los enfermos mentales, a los que dividi en 2 categorias: Tontos naturales: retraso mental, capacidad mental de nio. Despus idiota. Non compos mentis (no en su sano juicio) no mostraban incapacidad mental al nacer. Despus luntico

EL RENACIMIENTO Johann Weyer (1515-1576) hiz hincapi en el conflicto psicolgico y las relaciones interpersonales desequilibradas como causas de los trastornos mentales. Insisti en que las brujas eran personas mentalmente perturbadas y no criaturas de satans. Salv a muchos de morir en la hoguera. Weyer describi lo que ahora se conoce como paranoia, epilepsia, psicosis, depresin y pesadillas recurrentes. estableci que el tratamiento clnico debera orientarse a las necesidades de las personas perturbadas y no para seguir las reglas de instituciones religiosas. LA EDAD DE LA RAZN Y LA ILUSTRACIN En los siglos XVII y XVIII los que analizaban la experiencia subjetiva y quienes trataban de identificar los defectos fsicos, rechazaron la idea de que los demonios y las causas sobrenaturales provocaran la conducta anormal. En Inglaterra, el rey Jorge III en 1765 sufri un ataque psictico y precipit una crisis constitucional e hizo que se tomara conciencia de que ni las personas sobresalientes fueran inmunes a los trastornos mentales. En 1774 en Gran Bretaa se aprob la primera ley que autorizaba los manicomios y regulo su admisin. A finales del siglo XVII y principios del XVIII, surgi inters por la fisiognoma, el arte de juzgar el carcter, la personalidad y los sentimientos a partir de la forma del cuerpo, sobre todo del rostro. Franz Joseph Gall (1758-1828) recopil evidencias de jvenes, ancianos trastornados y sugera que el tamao del cerebro y el desarrollo mental estaban relacionados. (Frenologa, distintas facultades en reas del cerebro). William Cullen (1710-1790), crea que la conducta neurtica era provocada por los defectos fsicos del sistema nervioso. Trataba a sus pacientes con baos fros, sangras, induccin de vmito, dietas especiales, programas de ejercicio y fisioterapia. Empleaba severas restricciones y camisas de fuerza para controlar a los individuos violentos. Franz Anton Mesmer (1734-1815), escucho que haba mdicos ingleses que trataban ciertas enfermedades con imanes. Dio tratamiento a una paciente hacindola ingerir una preparacin que contena hierro y sujetndo 3 imanes a su cuerpo, uno en el estmago y dos en las piernas. Baquet: Tina redonda en la que colocaba agua magnetizada. El mecanismo de su terapia estaba ms relacionado con el poder de la sugestin que con los lquidos magnticos humanos. Philippe Pinel (1745-1826), fue un lder en la reforma de los hospitales mentales franceses, expres gran simpata por la condicin de los dementes. Crea con firmeza que lo que necesitaban era cuidado humano y tratamiento. Estaba en contra de que las instituciones eran necesarias para proteger a la sociedad que para ayudar a los enfermos. EL MOVIMIENTO DE LA REFORMA El 25 de mayo de 1815 la Cmara de los Comunes britnica orden una Investigacin Parlamentaria en los manicomios de Inglaterra. El tratamiento era brutal. Los pacientes era n azotados, apaleados y encadenados adems de los tratamientos de sangrado y vmito.

El Hospital de St. Mary de Bethlehem, en Londres se haba hecho famosa por el ruido y el caos que siempre haba adentro. Los visitantes iban con frecuencia a observar las extravagancias de los pacientes. Incluso se vendan boletos para esta atraccin turstica. Carecan de regulacin y su personal no estaba capacitado. A mediados del siglo XIX se iniciaron movimientos enrgicos para establecer asilos protectores y benignos para los enfermos mentales. Se trataba de rehabilitar mediante un horario fijo que apoyara sus hbitos regulares; un trato bondadoso, visita diaria del superintendente, algunos medicamentos, actividades fsicas y mentales, ambiente tranquilo y agradable. Instalaciones para separar a los pacientes con distintos grados de trastornos.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mutua es lo que indica e xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante: es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoteraputico, como si se decide el uso de frmacos, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones. Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Objetivos de la entrevista psiquitrica son:


Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. 1. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. 2. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. 3. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. Estructurada o semiestructurada Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales). Fundamental a la hora de realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la nica va de hacer

los datos comparables. En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente.

PARTES DE LA ENTREVISTA
Modo de acceso
El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista
Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la confidencialidad.

Duracin
El tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es as que conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin, ya que muchas veces en estas segundas, la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea ms menos de 70 minutos.

LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA La historia clnica psiquitrica registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando as una relacin mdicopaciente de considerable valor teraputico.

ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA 1) Anamnesis Es donde se recogen datos de filiacin, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Datos de filiacin e identificacin del paciente Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesin, situacin laboral y socioeconmica, religin, previsin. (Importante consignar la fecha de la entrevista). Motivo de consulta Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. Enfermedad actual Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales, especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido (tanto teraputico como secundarios o indeseables). Antecedentes personales Adems de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situacin vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. La historia personal se suele dividir en tres grandes partes: Perodo del desarrollo, infancia tarda y vida adulta. a. Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situacin familiar en que naci el paciente, si el embarazo fue deseado y planeado, el estado emocional de la madre durante el embarazo, si hubo patologa materna o fetal durante la gestacin, tipo de parto, condicin del nio al nacer (si se puede, consignar el APGAR). b. Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres aos): Se debe investigar sobre la calidad de la interaccin madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del nio (durante el aprendizaje del comer, control de esfnteres, etc.), y la existencia de problemas en esta rea. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante, condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y hermanos, etc. personalidad emergente del

nio es de crucial importancia, deben recopilarse datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o de posponer gratificaciones, etc. c. Infancia media (de 3 a 11 aos): evaluar factores importantes identificacin del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercan la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. las primeras experiencias escolares, cmo le afect la separacin con la madre. primeras amistades y relaciones personales. Dentro de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. Tambin es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la vez la presencia de pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciun excesiva. Infancia Tarda El individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Establecer los valores de los grupos sociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Explorar la vida escolar del paciente, su participacin en actividades de grupo, relaciones con compaeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies, reas de inters, etc. Importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes reas: Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y sexualidad. Edad adulta Debe consignarse la historia ocupacional del paciente, la formacin y prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual, las relaciones con compaeros, jefes o empleados, y describir la historia laboral (nmero y duracin de los trabajos que ha tenido). Tambin es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su historia marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la historia legal, sexual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los mbitos, sus sueos y fantasas. Antecedentes mrbidos personales Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la psicobiografa del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica. Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento.

Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones, etc). Hbitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente, hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma deadministracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos, etc.). Tambin es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo de uso y efectos que le producen. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y ncleo familiar actual. As mismo, es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumacin o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquitricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraos, etc.) en alguno de los miembros de la familia. Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquitrica o el suicidio de algn familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "muri en circunstancias extraas", con el objetivo de eludir la respuesta. Antecedentes mrbidos familiares Se debe constatar las patologas mrbidas y psiquitricas de familiares cercanos y adems si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de alguno de ellos. 2.- Exploracin psicopatolgica Tambin conocida como examen mental, es la parte de la valoracin clnica que describe la suma total de observaciones e impresiones del mdico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo. A continuacin, un esquema modelo para el examen del estado mental: I.- Descripcin general a. Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo. b. Conducta explcita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as como los signos fsicos de ansiedad. c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en trminos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier otro adjetivo que pueda ser til. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.

II.- Humor y afectividad a. Humor: Se define como la emocin persistente y constante que exhibe la percepcin del mundo del paciente b. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente, incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. c. Grado de adecuacin al afecto: Es el grado de adecuacin de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se est comentando. III.- Caractersticas del lenguaje Se describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de produccin y cualidad. IV.- Percepcin Se debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Tambin son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. V.- Contenido del pensamiento y tendencias mentales a. Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar, puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas, deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. b. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes, etc. c. Control del pensamiento. VI.- Sensorio y cognicin Busca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente. a. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de s mismo y del entorno. Es muy importante su exploracin porque influye considerablemente en el resto del examen mental. b. Orientacin y memoria: Se debe explorar la orientacin temporal, espacial. Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones. c. Concentracin y atencin: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentracin. d. Lectura y escritura e. Capacidad visuoespacial f. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se utilizan test de similitudes, diferencias y refranes. g. Informacin e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. VII.- Impulsividad Se evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las conductas sociales bsicas.

VIII.- Juicio e introspeccin El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. IX.- Fiabilidad El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente. 3.- Exploracin fsica y neurolgico Es muy importante para descartar posibles causas orgnicas enmascaradas por sntomas psiquitricos o concomitantes, en ningn caso debera omitirse. 4.- Pruebas complementarias Fsicas y psicomtricas: Test psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio segn estn indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografa computada, resonancia magntica, test para establecer o descartar otras enfermedades, test de escritura y de comprensin de la lectura, test de afasia, test de proyeccin psicolgica, test de supresin de dexametasona, anlisis de orina por probable intoxicacin, etc. 5.- Impresin diagnstica Una vez recogida y ordenada la exahustiva informacin aportada por la anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr modificar para encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la complejidad de la sintomatologa, que se confirmarn con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que debemos realizar una modificacin en su tratamiento de base. 6.- Tratamiento y evolucin Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.

Qu es la Arteterapia
La Arteterapia es un tipo de Terapia artstica que consiste en la utilizacin del arte como va teraputica. Se emplea para sanar trastornos psicolgicos, tratar miedos, bloqueos personales, traumas del pasado, etc. Pero, a parte de los fines meramente teraputicos, la arteterapia es una tcnica de desarrollo personal, de autoconocimiento y de expresin emocional. Por tanto no es necesario poseer ningn trastorno psicolgico, sino simplemente sentir la necesidad de explorarnos a travs del arte.

Para qu sirve la Arteterapia


Si bien inicialmente comenz a usarse la arteterapia con fines meramente teraputicos, actualmente ha ampliado su mbito de actuacin, sirviendo igualmente para procesos de cambio, como va de autonocimiento y para desarrollar ciertas habilidades como la creatividad, percepcin, intuicin, etc. Muchos terapeutas utilizan la terapia artstica para abarcar reas en las que una terapia verbal no alcanza. Cada vez se emplea ms en residencias de ancianos, colectivos con problemas de integracin, con deficiencias psquicas, o con enfermos psiquitricos, etc. Tambin en el tratamiento de enfermedades

como el estrs, la ansiedad, la fibromialgia o los trastornos alimenticios. Es igualmente eficaz para paliar el fracaso escolar, trastornos de atencin u otra serie de dificultades que muchos estudiantes tienen en la actualidad. Adems gran parte de la pedagoga Waldorf, est basada en fundamentos similares en los que el arte como mtodo pedaggico ha aportado interesantes resultados.

Cmo se lleva a cabo la Arteterapia


A travs de diferentes manifestaciones artsticas: pintura, teatro, modelado, collage, danza, escritura, msica, etc

expresamos lo que guardamos en nuestro interior. Nuestros conflictos, miedos, angustias, necesidades, frustraciones, anhelos, sueos afloran cuando nos dejamos llevar por la obra que estemos representando. En arteterapia Gestalt nadie ms que el autor interpreta la obra. El terapeuta ofrece una serie de instrucciones o consignas y ejercicios a realizar, pero es la persona la que sabe lo que su trabajo significa, independientemente de que luego se compartan los resultados con el terapeuta o con el grupo. Por ello es importante que el trabajo se desarrolle sin hablar, que no se produzcan interrupciones externas que puedan sacar al artista de la conexin con su tarea. Es mediante la actividad creativa como la persona llega a la

realizacin consciente del ejercicio, en el cual se manifiesta la parte ms inconsciente. Adems, no se requiere de unas brillantes dotes artsticas, ni que el resultado de la obra tenga un gran valor artstico. Sin ser necesarias grandes habilidades ni conocimientos plsticos, la obra es siempre valiosa porque nace de la autenticidad del creador. Para lo cual se hace fundamental que el trabajo se haga con la suficiente espontaneidad, responsabilidad, conciencia y sinceridad. El mayor valor es lo que la persona rescata de su interior, lo que descubre y los cambios que se producen dentro de l. Una vez adquirida conciencia, es necesaria una buena dosis de autoresponsabilidad: que la persona se comprometa consigo misma para llevar a cabo ciertas correcciones en su manera de actuar.

Pero es, observando la creacin y reflexionando sobre la misma como el terapeuta y el paciente ven reflejado el mundo interno y establecen dnde se encuentra el desequilibrio. Los elementos artsticos son la base para tomar conciencia y sobre la cual posteriormente se empezaran a efectuar cambios que se trasladaran al da a da. Por tanto requiere de un compromiso por parte del paciente, dado que es l quin se ha de responsabilizar en su proceso sanador.

Cundo surge la Arteterapia


El ser humano ha empleado el arte como modo de expresin incluso antes de que apareciera el lenguaje verbal. El arte supone

una forma diferente de bucear dentro de nosotros mismos, de explorar nuestros yoes ms profundos. Posee un efecto integrador del ser humano puesto que contempla la parte mental, emocional, fsica y espiritual. Los orgenes los podemos encontrar desde los tiempos de las cavernas. Ya en ese momento los seres humanos creaban expresiones artsticas que representaban sus modos de vida, sus costumbres, plasmando en las paredes de las cuevas sus imgenes y sus percepciones. Desde entonces, el arte es una herramienta mediante la cual el hombre se expresa, conecta con su ser, plasmando sus sentimientos y por tanto aliviando de sus dolores fsicos, emocionales o espirituales.

Posteriormente, en la Antigedad Clsica se descubrieron las propiedades teraputicas del arte y los beneficios de practicarla para conseguir el equilibrio general del ser humano y la elevacin de la consciencia. Al encontrar la consonancia entre cuerpo y mente gracias al aprendizaje de oficios, esas personas se reinsertaban totalmente en armona con su interior y con el resto de la sociedad. Pero es en el siglo XIX, cuando un grupo de psiquiatras europeos comienzan a interesarse por las producciones plsticas de pacientes mentales. En este momento, destaca especialmente el aporte de Hans Prinzhorn, psiquiatra viens, que consideraba la motivacin creativa como una motivacin bsica de la especie humana, y

que toda creacin albergaba un potencial de autosanacin. Posteriormente, en el siglo XX la arteterapia se institucionaliza como profesin, tomando como referencia dos escuelas de pensamiento: el Psicoanlisis y la Educacin Artstica. Hacia los aos 40 comienza a practicarse basndose en el resultado teraputico de la actividad creadora. Por tanto, se considera que los padres de la Arteterapia son Jung, Freud y Steiner. Tambin son relevantes las aportaciones de Winnicott, Kramer y Gombrich. Cobra especial relevancia la influencia de la escuela Gestaltica, cuando Fritz Perls dio un nuevo rumbo a la psicologa humanista. La terapia Gestalt se enfoca ms en los procesos que en los contenidos. Pone nfasis sobre lo

que est sucediendo, por encima de lo que fue, pudo haber sido, podra ser o debera estar sucediendo.

Algunos ejemplos prcticos


R.C. acudi a terapia para superar una ruptura sentimental. Estaba asustada y bloqueada. Empezamos trabajando sus miedos infantiles y sus miedos de adulto, poco a poco su Nia Interior fue sanndose y pronto volvi a recuperar el bienestar y la felicidad. A.M. necesitaba orientacin profesional. Quera dejar el trabajo, pero algo le impeda hacerlo. Al localizar su mayor obstculo y dibujarlo, se dio cuenta de su falta de confianza le impeda tomar la decisin, al

trabajarla consigui estar seguro de que quera luchar por su sueo. E. J. quera cumplir su sueo de ser actriz, pero la falta de paciencia y su poca tolerancia a la frustracin hacan que se desesperara y se planteara tirar la toalla. Al hacer un ejercicio de visualizacin de metas, se dio cuenta de dispona de los recursos necesarios, pero que debera adquirir otros, comprometindose a dar ciertos pasos que le acercaran a su objetivo.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) es el trmino que se utiliza para designar un novedoso y efectivo abordaje teraputico de aspecto integrador. Este

mtodo esta preferiblemente indicado para trabajar acontecimientos traumticos. Cuando hablamos de traumas podemos diferenciar dos tipos: Traumas (con T mayscula) y traumas (con t minscula).

Los traumas T es lo que tradicionalmente definimos como trauma, una sola experiencia terriblemente dolorosa y que fcilmente hace reaccionar a la persona ante una situacin similar o algn aspecto que le recuerde la vivencia. Ejemplos de este tipo incluiran atentados, robos, accidentes de coche, experiencias de una batalla, abusos sexuales o fsicos. Los traumas t se refieren a las situaciones perturbadoras consistentes en el tiempo, ninguna de la experiencia en s misma fue

traumtica, pero si que fueron suficientemente repetidas como para que el efecto acumulado sea tan impactante como un trauma T. Ejemplos de este tipo son el rechazo de los padres, la exigencia excesiva de un profesor o el desprecio de los compaeros de clase. Segn la experiencia en la aplicacin del mtodo, parte de las dificultades actuales de los demandantes parece estar relacionada con sucesos angustiosos sufridos en la infancia que han quedado bloqueados y siguen influyendo no solo en la conducta del individuo, sino que tambin en la gestin de situaciones traumticas posteriores. EMDR se basa en el modelo del Procesamiento Adaptativo de la Informacin que considera que todas las personas somos

capaces, en las condiciones adecuadas, de gestionar situaciones traumticas. Segn este modelo los recuerdos se archivan en redes neuronales interconectadas entre si, pero en caso de situaciones traumticas, la intensa reaccin fisiolgica de estrs y terror, bloquea el procesamiento de la informacin del suceso y la informacin queda fragmentada en el sistema nervioso. De ese modo pensamientos, imgenes, emociones y sensaciones relacionadas a la situacin, pueden activarse ante estmulos internos y externos, y continan influyendo en nuestra conducta y personalidad en el presente. Cuando se reactiva alguno de estos aspectos la persona puede experimentar, entre otros aspectos, pesadillas, flashbacks y/o algn tipo de respuesta fisiolgica como la ansiedad, en

situaciones en que considera que no debera sentirse as (sobresaltarse por un portazo como si fuera un disparo o entrar en pnico ante la presencia de un perro).

Situar las cosas del pasado en el pasado y vivir el presente con ms libertad
El protocolo de aplicacin de EMDR pone en funcionamiento el mecanismo mediante el cual la informacin del trauma se reestructura, dando lugar a un funcionamiento adaptativo, es decir, favoreciendo la regulacin emocional en el presente y facilitando el cambio a nivel de pensamiento (el portazo no es un disparo o el perro no es una bestia feroz).

La aplicacin del proceso incluye la estimulacin bilateral alternada (considerando la parte derecha e izquierda del cuerpo, se promueve que reaccionen alternamente primero una y luego la otra), mediante el movimiento ocular, tapping (golpecitos en las rodillas o en las manos) o a nivel auditivo. Este procedimiento estimula los dos hemisferios, favoreciendo la comunicacin entre estos y desbloqueando la informacin contenida en el sistema nervioso. As todos los aspectos que haban quedado fragmentados por la situacin traumtica, se vuelven a estructurar y se integran adecuadamente a nivel neuronal, pasando a ser parte de los recuerdos, es decir, dejan de activarse en el presente y causarnos perturbacin. El sentimiento de miedo consecuencia de los hechos pasados

desaparece y se logra un sentimiento de seguridad.

Origen y evolucin del mtodo


En 1987, Francine Shapiro, psicloga e investigadora en el Mental Research Insitute de Palo Alto (California) se dio cuenta mientras paseaba por el parque como ciertos pensamientos que antes le provocaban ansiedad, dejaban de causarle malestar. Quiso investigar como se haba dado este proceso y observ que cuando un pensamiento perturbador le venia a la mente

los ojos se movan de una manera determinada y el malestar desapareca. A medida que la Dra. Shapiro sigui investigando este efecto consider que, a veces, el movimiento ocular, no era suficiente para lograr el efecto deseado y desarroll un procedimiento estructurado para aplicar el mtodo. En 1989 inform de la utilidad de este mtodo en vctimas de trauma en el Journal of Traumatic Stress. El tiempo y la experiencia han permitido adaptar el protocolo bsico, suficiente para tratar a personas con Trastorno por Estrs Postraumtico, a otro tipo de demandas y patologas.

Actualmente desde las Asociaciones de EMDR se sigue investigando para el desarrollo, la formacin y la promocin del modelo.

Que se puede tratar con EMDR


EMDR es un mtodo teraputico til para aliviar el malestar y ayudar a las personas a cumplir su potencial de crecimiento, en el espacio de tiempo ms breve posible y con efectos profundos y duraderos. EMDR esta validado como tratamiento para:

Sintomatologa postraumtica
o

Fobias Ataques de pnico Ataques sexuales Vctimas de catstrofes

Trastorno por estrs postraumtico

Duelo complicado Trastornos de ansiedad Depresin Estrs agudo Temas de autoestima Imagen corporal negativa Disfunciones familiares y de pareja Adicciones Problemas somticos y somatoformes Obtener mejor resultado en deportistas y ejecutivos

Cmo se realiza el trabajo con EMDR?


El procedimiento para la aplicacin del mtodo consta de ocho fases:

1.Recogida de datos y establecimiento del Plan de Tratamiento En todo procedimiento teraputico es importante recoger la historia del paciente, caractersticas propias de este, el momento que se encuentra, su predisposicin y el motivo de consulta, para considerar si EMDR es el procedimiento de eleccin de tratamiento. Una vez establecido, el siguiente paso es seleccionar el objetivo a trabajar (aspecto de la memoria traumtica, problema significativo o disparadores presentes de las dificultades existentes) 2.Preparacin Antes de empezar a trabajar es crucial establecer una relacin de confianza y facilitar recursos que nos pueden ayudar ms adelante. Se facilitan tcnicas de

estabilizacin y gestin de la ansiedad como el lugar seguro, relajacin, tcnicas de respiracin, autohipnosis, etc. 3.Evaluacin En este punto se decide, conjuntamente, que experiencia se trabajar. Y se establece la imagen de la situacin elegida, las creencias, las emociones y las sensaciones fsicas relacionadas. Tambin es importante que el cliente elija la cognicin positiva (la creencia sobre si mismo) que le gustara asociar con la experiencia. 4.Desensibilizacin Se pide al consultante que focalice su atencin en la experiencia a trabajar y en los elementos asociados a esta, localizados en las fases anteriores, y se inicia la estimulacin bilateral alternada. Este tipo de estimulacin promueve el reprocesamiento

de la informacin asociada a la situacin traumtica de manera que puede cambiar las emociones, las sensaciones, las cogniciones, etc. Se realizan varias tandas de estimulacin bilateral hasta que el recuerdo de la situacin traumtica sea por lo menos neutra, es decir, este desensibilizada y no nos cause perturbacin. 5.Instalacin A continuacin, cuando la situacin traumtica esta desensibilizada, se prosigue reforzando la cognicin positiva. Se pide al consultante que recuerde el evento traumtico y piense en la cognicin positiva elegida (por ejemplo, soy capaz) y evale en que grado le parece verdadera en relacin a la situacin traumtica, en una escala del 1 al 7.

Se estimula nuevamente de forma bilateral hasta que la validez de la cognicin llegue como mnimo al seis en esta misma escala. 6.Valoracin de las sensaciones corporales En este punto se solicita al cliente que se centre en su cuerpo, mientras se piensa en la situacin traumtica y la cognicin positiva. Si existe algn tipo de tensin se procesa mediante estimulacin bilateral. 7.Cierre El objetivo de esta fase es establecer el equilibrio emocional y recordar que es probable que siga procesando informacin entre las sesiones y que es importante que lo escriba y lo traiga a la siguiente sesin. 8.Reevaluacin Al inicio de cada sesin se valorar la situacin trabajada en la anterior sesin para

comprobar si queda algn aspecto pendiente o si se mantienen los efectos. Para poder aplicar el procesamiento en las condiciones adecuadas es importante haber realizado la formacin pertinente, facilitada por la Asociacin EMDR, yseguir la supervisin adecuada.

Hoy en da hablar de Gestalt es hablar de Friedrich Salomn Perls (8 de julio de 1893, Berln, Alemania - 14 de marzo de 1970, Chicago, EE.UU.) conocido como Fritz Perls, mdico neuropsiquiatra y psicoanalista. Fu el creador, junto con su esposa, Laura Perls, de la Terapia Gestalt. Gestalt no tiene una traduccin directa en castellano pero aproximadamente significa Forma, Estructura y Totalidad. Desde este enfoque concebimos al ser humano como un sistema en s mismo, el cual siempre tiende a vivir en grupo, no est aislado, es parte de un sistema mayor en el que se encuentra la naturaleza, los animales, las plantas hasta estar inmerso en otro medio an mayor que es el planeta. En este sentido, podramos considerar al hombre como una totalidad, como un ente en el cual lo racional, lo

emocional, lo fsico, lo intelectual y lo afectivo no se encuentran aislados sino que estn interrelacionados. La Gestalt, en el trabajo teraputico, trabaja el Aqu y el Ahora de la persona. Considera que el pasado es algo que sucedi y, por tanto, nada podemos hacer para modificarlo. Y el futuro es algo incierto que va a suceder, con lo cual lo nico seguro que tenemos, y que es, es el presente. A diferencia de cmo se trabajara desde otros enfoques buscando el por qu, la causa. En Gestalt buscamos el para qu, el cmo Vivir en el ahora tratando de darnos cuenta de cmo lo hacemos. Actualmente en el mundo existen muchas escuelas de Gestalt: Europa, Estados Unidos, Brasil, Hispanoamrica De hecho en Espaa existe ms de una. S, misma tcnica distinto enfoque. Y lo mismo ocurre con las diferentes

aplicaciones: Gestalt Counselling, Gestalt Transpersonal, Gestalt Eneagrama, etc. Algunas personas han seguido los pasos de Fritz Perls que es ms confrontativo e implica una terapia reactiva. Esto es o significa que no existe una metodologa cientfica que valide el trabajo teraputico. Este mtodo ha sido efectivo para algunas personas. Otros, sin embargo, han seguido los pasos de la esposa de Fritz, Laura Perls, quien era ms amorosa pero tambin careca de una metodologa cientfica. Ella no confrontaba de forma directa. Hoy en da existen diversos intentos por darle metodologa cientfica a la Gestalt. Algunos se basan en el Eneagrama, otros en teoras humanistas e incluso, por citar otras opciones, en el Ciclo de la Experiencia Gestalt de Hctor

Salama (alumno de Laura Perls). Para quien suscribe estas lneas, Gestalt es todo, se llame como se llame. O como se dira coloquialmente: Para el gusto, lo colores Principalmente es una cuestin de sintona, de msica. En mi caso la que ms me llena es la que surge del estudio de los eneatipos del Eneagrama.

Origenes de la hipnosis
En casi todas las culturas, y en diferentes pocas, se ha venido usando el trance como medio visionario para la sanacin. En algunos rituales es el curandero o sacerdote quien entra en trance y, en otros, es el paciente quien lo hace. Hoy en da, el trance hipntico se sigue induciendo como forma de acceso a esa otra mente que se esconde por detrs de la consciencia, el subconsciente, tanto para obtener informacin de ella, como para reorganizar viejas creencias, hbitos o apegos.

En el ao 2001, el Comit de Asuntos Profesionales de la Sociedad Britnica de Psicologa encarg una investigacin sobre la Hipnosis y sus aplicaciones. Para ello se form una comisin de trabajo, cuyo informe final titulado The Nature of Hypnosis se encuentra en la web de la Sociedad Britnica de Psicologa (http://www.bps.org.uk/), es de libre acceso y tiene permiso explcito de reproduccin. Dicho informe establece que la Hipnosis es un tema vlido para el estudio e investigacin cientficos, y es, adems, una herramienta teraputica de eficacia probada. Podemos afirmar que, en Occidente, el primero en usar la hipnosis tal y como hoy la conocemos fue Franz Anton Mesmer, mdico austraco interesado en estudiar los efectos del magnetismo sobre los planetas y los seres

vivos. En 1773 logr curar en Viena a una paciente que sufra convulsiones, aplicndole unos imanes en su vientre, lo cual le dio una importante notoriedad. Luego viaj hasta Pars, en aquel entonces el centro del mundo moderno, y all continu investigando los efectos de los imanes. Cre unas cubetas sanadoras, consistentes en unas varillas sumergidas en agua imantada, a las cuales los pacientes se amarraban. Pasados unos minutos de tensa expectacin, Mesmer haca entrada en la sala vestido con llamativas tnicas y, mediante histrinicos pases magnticos -gestos efectuados sobre el paciente-, este empezaba a convulsionar liberando todas sus tensiones. La espectacularidad del magnetismo de Mesmer atrajo numerosos clientes de la alta

nobleza y aristocracia francesa, incluida la mismsima Mara Antonieta, lo que despert la inquietud del rey Luis XVI, quien decidi erigir una comisin investigadora sobre tales prcticas. De forma que, en 1784, la Academia de Ciencias decret que as como la imaginacin sin magnetismo puede producir convulsiones, no se comprueba que el magnetismo sin imaginacin lo logre. De tal hecho se deduce que el magnetismo por s solo no produce nada. Desacreditado y humillado, F. A. Mesmer abandon Pars dejando tras de s una estela mezcla de curiosidad, glamur, envidia y escepticismo. Pero pronto otros protagonistas tomaron su relevo. El marqus de Puysgur imit sus prcticas, descubriendo que no eran necesarios los imanes para obtener

interesantes fenmenos como la clarividencia o el sonambulismo. O el padre Faria, quien lleg a la conclusin que esos efectos eran producidos por lo que llam fascinacin, y no por influjos magnticos. Durante el siglo XIX, varios cirujanos britnicos usaron estas prcticas para operar sin dolor en un tiempo en que todava no estaba descubierta la anestesia. Destac James Braid, quien acu el trmino Hipnosis, proveniente de Hypnos (), que significa sueo, ya que el paciente adoptaba un aspecto como de dormido. A finales del s. XIX se crearon en Francia dos importantes escuelas de hipnosis de reputacin mundial: la escuela de Nancy, liderada por Bernheim y Libault, quienes

defendan que la hipnosis se daba por sugestin; y la Salptrire en Pars, dirigida por el neurlogo Charcot, quien afirmaba que era fruto de la histeria, trastorno que consiste en padecer una enfermedad imaginaria que imita a una enfermedad real. Ya en los cambios de siglo, el entonces jovencsimo Sigmund Freud se interes por la hipnosis, y viaj hasta la Salptrire para aprender con Charcot. Pero 3 aos ms tarde, el propio Freud afirmaba que no es necesaria la presencia de un estado patolgico como la histeria, y que la hipnosis puede reactivar los recuerdos reprimidos. Esto le hizo pensar que hay una parte de la mente no explorada, fuera del alcance de la consciencia, que llam inconsciente, y a partir de aqu, sent las

bases del Psicoanlisis. Ms tarde fue abandonando la prctica de la hipnosis, aunque siempre conserv el uso del divn, y la costumbre de colocar su mano en la frente del paciente, as como fomentar la asociacin libre de ideas. Cuando Freud se apart definitivamente de la hipnosis, esta pareci volver a caer en desuso, aunque varios premios Nobel la aplicaron, como el espaol Ramn y Cajal, o el francs Richet. Los vaivenes de la historia hacen que, con la Primera y Segunda Guerras Mundiales, se reactive de nuevo el inters por la hipnosis. Y as, los ejrcitos norteamericano y britnico investigan sus aplicaciones sobre los soldados afectados de traumas de guerra.

En aquellos aos se conocan ya las investigaciones sobre reflejo condicionado de Pavlov, as como los mtodos de autohipnosis de Schultz y de Jacobson. El francs E. Cou haba formulado sus famosas leyes sobre la sugestin, y numerosos estudios sobre neurofisiologa haban detallado los pormenores de los fenmenos obtenidos bajo trance hipntico. En este contexto, el norteamericano Milton Erickson inicia una nueva forma de hipnotizar: la que no requiere un ritual formal de trance; la que no implica autoritarismo, sino que se basa en la creencia que el subconsciente del paciente contiene todos los elementos necesarios para el cambio y la mejora; que cree que basta sugerir para despertar las respuestas inconscientes, y que todos tenemos capacidad para entrar en trance y activar nuestros propios recursos. A

esta nueva forma de proceder, se le ha llamado posteriormente hipnosis ericksoniana, objeto del presente artculo.

Milton Erickson
Doctorado en Medicina y Psiquiatra en la Universidad de Wisconsin, Milton H. Erickson fund en 1957 la American Society of Clinical Hypnosis. Esta entidad y su revista -la American Journal of Clinical Hypnosis, de la que ser director durante la primera dcada de su existencia- han sido los trampolines definitivos para la consideracin de la hipnosis como una herramienta teraputica oficialmente aceptada en los mbitos acadmicos y cientficos actuales.

Erickson subrayaba que cada persona tiene necesidades individuales, y requiere maneras originales de abordaje en vez de estilos ortodoxos doctrinarios y poco creativos. Promova la flexibilidad y la singularidad, por lo que su intervencin variaba con cada paciente. Su modelo teraputico no responde a ninguna escuela de terapia reconocida, autoexcluyndose de la influencia del psicoanlisis, del conductismo y de la terapia cognitiva, aunque a menudo utilizaba metodologa de todas ellas, y de otras orientaciones. Nacido en Nevada en 1901, al poco tiempo se traslad junto con sus padres y hermanos a una granja rural de Wisconsin. A los 17 aos sufri un ataque de poliomielitis que lo oblig a guardar cama y a permanecer en casa durante

muchos meses. Ello le permiti observar bien a sus siete hermanas y un hermano, dndose cuenta que poda leer en sus expresiones faciales, en sus palabras y en sus gestos. Seguramente esta capacidad de observacin contribuy en gran medida a ser uno de los mejores psicoterapeutas de la historia, pero adems le volc hacia la observacin del ms mnimo movimiento en su propio cuerpo, lo cual le permiti recuperar progresivamente su motricidad. En menos de un ao lograba caminar y se matricul en Medicina. En 1923, el joven universitario asisti a unas demostraciones sobre hipnosis que imparta Clark Hull, y qued tan fascinado, que nunca ms dej de realizar sus propios experimentos hipnticos.

Su fama pronto empez a aumentar, y en los aos cuarenta, la revista "Life" public sus mtodos. Algo ms tarde trabaja para Margaret Mead, quien buscaba un experto que le ayudara a explicarse los trances de los bailarines balineses. Durante la Segunda Guerra Mundial trabaja junto con ella para el Consejo Militar de Reclutamiento, investigando el carcter japons y los efectos de la propaganda nazi. En los aos cincuenta le confiaron la redaccin de la entrada sobre Hipnosis para la Enciclopedia Britnica, y colabor con Aldous Huxley, quien exploraba los mecanismos de la creatividad por medio de la hipnosis, e investigaba sobre los recuerdos precoces . En 1949 se traslada a Arizona por problemas alrgicos, donde acepta el puesto de Director

Clnico del Hospital de Phoenix. All cri a los tres hijos de su primer matrimonio, y a los cinco que tuvo con su segunda esposa. Adems, establece consulta particular en un pequeo despacho en su propia casa. En 1952 sufre una segunda crisis de poliomielitis, que le lleva a vivir en constante dolor y limitacin de sus movimientos. En 1953, Jay Haley y John Weakland iniciaron sus visitas semanales a Phoenix para su investigacin sobre las paradojas en la comunicacin. Haley fue el primer gran difusor de las tcnicas ericksonianas, pero a l le siguieron otros tantos clebres alumnos.

Entre las dcadas de los 50 y 60 colabora con el grupo de Palo Alto, en particular con el proyecto de estudio sobre la comunicacin que dirigi Gregory Bateson. Ya en la dcada de los 70, forma a profesionales de todo el mundo, y se inicia la sistematizacin de sus mtodos por parte de dos modlicos investigadores: Ernst L. Rossi y Jeffrey Zeig. En sus ltimos aos de vida, Erickson se vio obligado a hacer largos ejercicios de autohipnosis que le permitieran controlar el dolor y seguir atendiendo a pacientes y alumnos. Finalmente fallece en 1980, y en diciembre de ese mismo ao, su discpulo Jeffrey Zeig organiza el Primer Encuentro Internacional de Hipnosis de Influencia Ericksoniana, al que asistieron 2.000 participantes.

A fecha de agosto de 2010, la Fundacin Milton Erickson cuenta con 135 centros distribuidos por todo el mundo, y los encuentros internacionales llegan a juntar a 7.000 congresistas.

Conceptos de Hipnosis
Actualmente, se considera que la hipnosis es un conjunto de procedimientos por los que una persona que se designa hipnotizador, sugiere a otra llamada paciente, que experimente como reales algunos cambios sensitivos, cognitivos o motores. El sujeto hipnotizado suele vivir esos cambios como producidos sin esfuerzo o de forma involuntaria.

En 1955 la British Medical Association la defini como: "Un estado transitorio de modificacin de la atencin, que puede ser producido por otra persona o por uno mismo autohipnosis-, en el que diversos fenmenos llamados hipnticos pueden aparecer espontneamente o en respuesta a los estmulos aplicados. Estos fenmenos comprenden un cambio en la conciencia y la memoria, una mayor susceptibilidad a la sugestin, la aparicin de ideas que no le son familiares en su estado anmico habitual, as como fenmenos corporales como la anestesia, parlisis, rigidez muscular y modificaciones vasomotoras". Milton Erickson y Ernest Rossi defendan la existencia de lo que denominaron Trance Cotidiano Comn, un estado de abstraccin o

ensimismamiento que aparece peridicamente a lo largo del da, como una forma natural de descanso y renovacin de la mente. En este estado contactamos involuntariamente con nuestro mundo interno, accediendo a emociones, vivencias e ideas profundas que facilitan la aparicin de intuiciones o insights episodios de revelacin, de darse cuenta, o de profundo entendimiento-. Estos trances siguen los ciclos ultradianos, apareciendo intermitentemente durante unos minutos cada pocas horas, por lo que los citados autores proponen aprovechar esta ventana natural hacia el inconsciente como forma de acceso teraputico. De ah que la hipnosis ericksoniana sea naturalista, ya que l consideraba el trance como una alteracin natural de la consciencia,

ya sea de aparicin espontnea, o inducida por un hipnlogo o por s mismo. Otras caractersticas del legado de este psiquiatra norteamericano que distancian la hipnosis ericksoniana de la clsica son:

Adaptarse al estilo del paciente, lo que significa evitar la clasificacin clnica (diagnstico psiquitrico), observar a la persona, y acompasar su forma de expresin verbal y no verbal. Ello implica escuchar abiertamente al paciente para entender su esquema de valores, la visin del mundo, y cmo supera los obstculos a su manera. Revisar el pasado no es la clave para solucionar el conflicto. Segn l, el pasado no se puede cambiar, y aunque se puedan encontrar explicaciones, lo que se vive es el

hoy y el maana, y eso es lo que debe atenderse.

Buscar un cambio progresivo, y trazar objetivos concretos para futuros prximos. Mas no es el terapeuta quien dirige la vida del paciente, sino que es este mismo quien sabe lo que mejor le conviene. Crear situaciones en las que las personas puedan darse cuenta de su propia capacidad para modificar su manera de pensar, su conducta, o su emocin. Para Erickson era fundamental facilitar que el paciente reconociera sus propios recursos, y motivarle para que ejerciera el cambio ms adecuado para s mismo. Por ello enfatizaba el descubrimiento del lado positivo (ms que del negativo) para producir el insight en el paciente.

Indicaciones de la Hipnosis
Qu profesional puede realizar un tratamiento con hipnosis? La Sociedad Britnica de Psicologa (SBP) especifica que Quien utilice la hipnosis con un propsito teraputico, debe limitar su aplicacin a aquellos trastornos que est profesionalmente cualificado para tratar. As que un buen consejo sera slo aplicar la hipnosis para el tratamiento de aquellas cuestiones que uno estara cualificado para tratar sin la utilizacin de la hipnosis. Por ello, quien tenga un problema mdico o psicolgico deber ante todo consultar a un profesional sanitario cualificado. Este especialista ser quien mejor podr asesorar

al paciente si la hipnosis es aconsejable para su problema y cmo incluirla en su tratamiento si es el caso. El informe de la SBP de 2001 afirma que Hay suficientes estudios que demuestran que los procedimientos hipnticos pueden ser beneficiosos para el tratamiento de un amplio rango de problemas, tanto del campo de la medicina como de la psiquiatra o la psicoterapia. Est demostrada su efectividad en el manejo y alivio del dolor agudo y crnico. Tambin en la prevencin del dolor y del estrs asociados a procedimientos mdicos, odontolgicos y obsttricos, incluido el parto.

Mejora significativamente la ansiedad general, la tensin o el estrs, reduce el insomnio, y proporciona alivio en enfermedades psicosomticas como la cefalea tensional o las migraas, el asma, sndromes gastrointestinales como el colon irritable, y afecciones cutneas como verrugas, eccema, psoriasis o urticaria. Adems, la hipnosis se ha mostrado al menos tan efectiva como otros mtodos en la deshabituacin tabquica, y su inclusin en programas de reduccin de peso puede mejorar significativamente sus resultados. Suelen aplicarse tres tipos de procedimientos hipnticos:

Sugestiones para estimular los cambios deseados, ya sean cognitivos (creencias), conductuales (comportamientos), o sensitivos (tratamiento del dolor, acfenos, parlisis, etc.) Tcnicas de imaginera guiada para explorar los posibles conflictos que subyacen al sntoma o queja, y sus creativas formas de resolucin. Autohipnosis para facilitar la relajacin y el autocontrol

Qu es la hipnosis?
La hipnosis es una tcnica y un estado. Una tcnica psicolgica que produce un cambio en la persona hipnotizada llamado trance hipntico. En este estado diferente de la vigilia y del sueo, se puede aprovechar para hacer psicoterapia. Tambin la podemos definir como la comunicacin verbal y no verbal que se da entre un profesional hipnotizador (psicoterapeuta, psiclogo o mdico) y un paciente o cliente, el cual es guiado para responder a las sugestiones de cambios en la percepcin, sensacin, emocin, pensamiento o conducta, de acuerdo a la consulta del cliente o paciente.

HISTORIA DE LA HIPNOSIS
Tenemos constancia escrita que se prctica en Egipto, por los sacerdotes, en el papiro de Ebers 1550 aos A.c., es un tratado de medicina. Podemos dividir la hipnosis en periodos interpretativos (Llaurad 1993):

Periodo mgico religioso


Del principio de la humanidad hasta 1776. Los magos y sacerdotes, de todas las culturas, la utilizaban para fines religiosos y curativos, bien directamente o a travs de ritos y cultos en grupo.

Periodo magntico, fluidito y mdico de 1766 a 1813.


El mdico vienes Franz Anton Mesmer en 1766, en la ciudad de Paris, explica y prctica el fluido magntico, otro nombre de la hipnosis.

Periodo psicolgico, la sugestin (1813 a 1882 Paris)


El abate Faria en Paris, enseaba un crucifijo y deca durmete y los espectadores se dorman, tambin utilizaba la fascinacin les miraba a sus ojos y deca: durmete. Ya no hay fluido magntico, ni pases, hay una sugestin. Dr. Ambroise Auguste Liebeault (1823-1904) mdico rural, utiliza la sugestin hipntica con sus pacientes. Cura a un paciente del Dr.Bernheim (profesor de la universidad de Nancy) de una citica rebelde. A ste mdico que no crea en la hipnosis, va a ver a su colega y all se convence, fundan la escuela de Nancy de hipnosis.

Periodo de interpretacin patolgica: la histeria (1878-1880)

El neurlogo J.M. Charcot (1825-1893) en el hospital de la Salpetriere, dice que solo se puede hipnotizar a las histricas (1842), las pacientes de su hospital. All acudir S. Freud a estudiar hipnosis con una beca.

Nacimiento de la palabra HIPNOSIS 1843 J.Braid


El Dr. James Braid (1795-1860) cirujano escocs, afincado en Manchester, viendo una actuacin del magnetizador de teatro suizo Charles Lafontaine. Al principio no se lo cree, pero empieza a estudiar el fenmeno, el mtodo fijar la mirada en un objeto brillante en movimiento (el mtodo preferido en las pelculas). Dos aos ms tarde en 1843 publica NEURYPNOLOGY, ya esta bautizada la hipnosis, deca que era un sueo especial, despus se dio cuenta que no tenia que ver con el sueo, pero la palabra ya estaba creada.

Periodo de interpretacin psicoanaltica Viena 1880.


Dr. Breuer amigo de S.Freud, neurlogo (1856-1939), utiliza la hipnosis con una paciente suya Anna O, una histrica que presenta diversos trastornos, el ltimo es una hidrofobia, Breuer hipnotiza a su paciente y sta le cuenta que haba visto a su institutriz darle de beber agua a su perro en una copa suya, lo que le dio mucho asco, pero reprimi el decrselo por educacin, entonces estando hipnotizada solicita agua y bebe, con lo que desaparece la hidrofobia. Es seguramente el primer caso de hipnosis regresiva que tenemos constancia. Se lo cuenta a Freud y despus escribirn el caso en un libro sobre la histeria.Posteriormente Freud marcha a Paris a estudiar hipnosis, cuando vuelve empieza a practicarla con sus pacientes, despus la abandona por haber creado el psicoanlisis. La mayora de psicoanalistas desde Jung y Adler han utilizado la hipnosis.

Periodo de interpretacin neurofisiolgica: la escuela rusa

Dr. I. Petrovich Paulov (1849-1936) fisilogo y creador de los reflejos condicionado, premio Nobel de medicina 1904. La hipnosis es un estado de inhibicin parcial de la corteza cerebral, producido por el segundo sistema de seales: la palabra, tambin por reflejos condicionados.

Hipnosis ericksoniana
El Dr. Milton H. Erickson (1901-1980), psiquiatra y psiclogo norteamericano, utiliza la hipnosis natural o hipnosis sin trance, tambin metforas. Nos presenta un inconsciente lleno de recursos personales, para resolver problemas psicolgicos. Consigue crear escuela independiente del psicoanlisis, la cognitivo conductual y la humanista. Ejerce influencia en la terapia familiar, la estratgica y la PNL.

Tcnicas de relajacin
Dr. E. Jacobson 1908, fisilogo de la universidad de Harvard: relajacin progresiva, tensar y relajar los msculos de diversas partes del cuerpo. Dr. J.Schultz neuropsiquiatra 1908, universidad de Berln: entrenamiento autgeno, Esta influenciada por la hipnosis que prctico con su maestro Oscar Vog, lo que sus pacientes comentaban con ms frecuencia despus de la hipnosis por ejemplo: mi brazo pesa, despus lo utilizo en su mtodo: su brazo derecho pesa.

La sofrologa Dr. Caycedo, Barcelona 1960


Aunque su autor dice que no tiene que ver con la hipnosis. Yo sofronizo es igual que yo hipnotizo. Uno de los discpulos favoritos de Caycedo el cardilogo francs Dr. Rager, publica un libro en Barcelona (1973): Hipnosis, sofrologa y medicina, el titulo lo dice todo, se habla de la hipnosis aplicada a problemas mdicos y lateralmente de sofrologa. Hay un cambio de palabras por ejemplo en hipnosis decimos crear analgesia, ellos dicen sofroanalgesia. Tambin le han aadido algunas prcticas orientales del Zen japons y del Yoga.

La programacin neurolingistica o PNL


La crean R.Bandler y J.Grinder a mediados de los aos 70 en California, al interesarse por tres famosos psicoterapeutas: F. Perls (creador de la terapia gestltica), V. Satir, (terapeuta familiar), M.Erickson (psiquiatra e hipnlogo). Es un conjunto de mtodos y tcnicas, para que la persona consiga sus objetivos, en diferentes campos de la actividad humana.

Preguntas y mitos de la hipnosis

Se puede quedar alguien eternamente hipnotizado? No. Es imposible que suceda. Tanto si es heterohipnosis (un profesional nos la aplique) como autohipnosis. Si el hipnotizador desapareciera, el sujeto inducido pasara de hipnosis a sueo natural y se despertara como sucede cada DIA. Tiene la hipnosis contraindicaciones? En general la hipnosis y tcnicas similares, producen un beneficio al organismo, ayudan a eliminar tensiones fsicas o emocionales, reduce la tensin arterial, regula el ritmo cardiaco y respiratorio, equilibra los hemisferios cerebrales. Tambin se supone que la prctica un profesional cualificado. Hay dos contraindicaciones en personas epilpticas, porque podra tener una crisis en teora, porque esto depende del hipnotizador y la tcnica que emplee, si crea un buen rapport y emplea una tcnica no autoritaria y lenta, es muy difcil que se produzcan crisis epilpticas (no utilizar tcnicas de fijacin de la atencin a puntos brillantes, ni linterna), tambin los enfermos esquizofrnicos, podramos agravarle sus sntomas. Se puede inducir a alguien hipnotizado a hacer lo que no desea? No. Las personas tenemos un cdigo tico y este permanece aunque estemos hipnotizados. Hay pelculas que ensean lo contrario. Pero las pelculas dependen de un guionista y un director. La realidad es diferente. Tiene el hipnotizador algn poder especial?

No. La hipnosis es una tcnica y puede ser aprendida por cualquier persona que ponga inters y practique. Todo el mundo puede entrar en hipnosis? Si quiere si. Si no quiere no. Nadie puede ser hipnotizado en contra de su voluntad. De todos modos si dividimos la hipnosis en tres grados: hipnoidal, medio y sonambulico. El ltimo grado mencionado, es ms difcil de alcanzar por todo el mundo. Sin embargo en consulta solo utilizamos el primero y segundo grado. Nos podemos hipnotizar a nosotros mismos? Por supuesto es la llamada autohipnosis, de hecho toda hipnosis es autohipnosis, pues tenemos que colaborar para llegar al estado hipntico. El mtodo ms sencillo es grabar la induccin y despus escucharla. La hipnosis es una psicoterapia? No. La hipnosis es una tcnica psicolgica. Una vez la persona hipnotizada hay que aadirle la terapia que puede ser de orientacin cognitivo-conductual, psicoanaltica, humanista o terapia estratgica.

Garantas de la hipnosis
En 1948 se funda la British Sciety of Medical Hipnotists. En 1949 en EE.UU, se fund la Society for Clinical and Experimental Hipnosis La hipnosis ha sido aprobada por la American Psychological Association, que tiene una divisin para su estudio la 30 y la American Psychiatric Association, las cuales hacen cursos de hipnosis para sus asociados. Son las dos asociaciones de salud mental ms importantes del mundo, tanto por el nmero de asociados, como por el prestigio de los mismos y sus estudios. En Espaa hay varias universidades que tienen programas de formacin en hipnosis entre ellas estn la UNED, universidad de Barcelona y la de Valencia. Hoy en da muchos de los profesionales que aplicamos la hipnosis (psicoterapeutas, psiclogos, mdicos, otros profesionales sanitarios) nos hemos formado en programas universitarios.

Hipnosis e hipnoterapia
La hipnosis no es una psicoterapia, como hemos comentado es una tcnica psicolgica, por ello debe estar apoyada por las tcnicas de una escuela psicoteraputica: psicoanaltica, cognitivo conductual, humanista o sistmica. Vemos que es ms correcto hablar de hipnoterapia que de hipnosis, pero esta ltima tiene mucha fuerza. Muchos profesionales estamos formados en estas

escuelas y utilizaremos una vez hipnotizado el cliente o paciente, la tcnica que se adapte mejor a las necesidades del mismo. El profesional que solo conoce una escuela psicolgica, esta ms limitado.

Qu se puede tratar con hipnoterapia?


Es una tcnica til para producir el cambio y mejorar la calidad de vida, de los pacientes o clientes. Citaremos algunas aplicaciones: problemas de dolor crnico estrs trastornos de ansiedad (miedos) depresin trastornos sexuales y abusos problemas de autoestima duelos complicados insomnio enuresis (mojar la cama) onicofagia (comerse las uas) tabaquismo (para otras drogodependencias hay que tener formacin especifica)

Casos en consulta
MIEDO A LAS ARAAS
Juan de 35 aos, trabajaba en un almacn de material de construccin y tenia un miedo atroz a las araas, cuando encontraba una en el almacn, sala corriendo, esto le haba ocasionado problemas con su encargado. Juan estaba ansioso por saber de donde le venia este miedo. Utilizamos algunas sesiones a rebajar su estrs, le enseamos autohipnosis para que practicara en su casa. Despus le aplicamos la regresin de edad para saber cuando fue la primera vez que le asusto una araa. En uno de estos recuerdos, Juan haba bajado al stano de su casa y revolviendo objetos antiguos, una araa salto y se arrastro por la mano de Juan. Se le formulo la pregunta es esta la primera vez que te asusto una araa? Juan dijo que no. Se continuo la regresin hasta los 5 aos, recuerda que estaba jugando en un almacn ferroviario de su pueblo, de pronto una gran mano oscura, cuyos dedos se parecan a una araa, sali de los escombros y lo copio por una pierna, Juan lucho hasta que pudo librarse y despus correr a su casa. Despus repracticamos la induccin de enfrentamiento, aumentar la confianza en si mismo y la reprogramacin del inconsciente. A las cinco sesiones Juan no tenia miedo a las araas.

FALTA DE CONFIANZA

Pedro locutor de radio, 40 aos, soltero, empez a perder la confianza en si mismo, despus de ms de 10 aos haciendo programas de radio, le preguntaba a su director si lo haba hecho bien. Dejo de comunicarse con sus compaeros, solo lo justo. Una relacin con una mujer, se fue al traste, ha pesar que los dos se caan bien, el rompi. Despus de cinco sesiones de hipnoterapia, Juan deca que haba cambiado, su director tambin se lo dijo. Volvi a comunicarse con los compaeros. A las diez sesiones, por acuerdo mutuo, dimos por terminado el tratamiento.

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO


Jaime, msico de 40 aos, casada, tuvo un accidente mltiple de coches, ella salio solo con heridas leves, pero hubieron muertos y se incendio un autocar y otros coches. Estuvo unos das impactada por el suceso, pero reanudo su vida normal. Al mes empez a despertarse a las dos de la maana y tener visiones y revivir lo sucedido con mucha angustia. Esto le causo un gran problema, hasta el punto de tener miedo de conducir y no poder ir a trabajar, se le haban olvidado la msica de muchas canciones. Su esposa deca que le haba cambiado el carcter, pero no sabia como ayudarle. Tras cuatro meses de psicoterapia hipntica, las pesadillas de Jaime remitieron, empez a sentirse ms relajado. Pudo volver a conducir. Recupero la capacidad de concentracin y la msica de las canciones. Comenz a comunicarse mejor con su esposa. A las veinte sesiones terminamos el tratamiento.

RETRASO MENTAL
Retardo mental como un funcionamiento intelectual significativamente por abajo del promedio, con dficit asociados al desarrollo. En esta definicin se emplean tres conceptos bsicos, comnmente aceptados, que son los que propone el manual de diagnstico y estadstica de la cadena americana de psiquiatra.

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: Un C.I. aproximadamente de 70 o inferior en un test de C.I. administrado individualmente (en el caso de nios pequeos un juicio clnico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). B. Dficit o alteraciones de la capacidad concurrente de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: Comunicacin Cuidado personal Vida domstica Utilizacin de recursos comunitarios Trabajo

Habilidades sociales/interpersonales Auto control Ocio Salud

Habilidades acadmicas funcionales Seguridad

C. Diagnosticado antes de los 18 aos (ya que el retardo mental es una patologa presente durante el perodo de desarrollo). Para determinar la alteracin hay que hacer una relacin entre la edad mental y la edad cronolgica. Esta relacin se llama CI (cociente intelectual) y es lo nico objetivable que escapa a todas las subjetividades. Con frecuencia, el cociente de inteligencia se utiliza como medida de funcionamiento intelectual; y la puntuacin del CI se utilizara como un indicador del desarrollo mental, que en el caso del retardo mental estara por debajo del promedio (por debajo de 70). El cociente intelectual es establecido a travs de una prueba de inteligencia general administrada de manera individual. Entre los test de inteligencia se destacan: K- ABC, NEMI, TERMAN, LNEA WESCHELER (Wisc, Wippsi y Wais). La capacidad cognitiva se puede definir como: La aptitud para procesar grandes cantidades de informacin en forma eficiente y programar los conocimientos que producirn una adaptacin favorable, no solo en el presente, sino para toda la vida (Rapin).

Tambin puede ser definida como la habilidad para resolver nuevos problemas gracias al descubrimiento de los principios subyacentes. La capacidad cognitiva se desarrollara como resultado de una interrelacin dinmica entre los programas genticos del cerebro de la persona en desarrollo y de las circunstancias particulares de su ambiente. B. El segundo requisito son los trastornos adaptativos, esto implica a los aspectos sociales. Si un nio tiene CI bajo, pero no tiene trastornos adaptativos, no debe ser incluido en la clasificacin de Retardo Mental. Los criterios son dos 1) El rendimiento intelectual. 2) Como ste rendimiento incide en su vida diaria. Si se adapta socialmente no se lo debe incluir en esta categora. Las reas de la conducta que hay que evaluar son: Comunicacin Cuidado personal Vida domstica Auto control Seguridad Trabajo

Habilidades sociales/interpersonales Utilizacin de recursos comunitarios Habilidades acadmicas funcionales Ocio Salud

Por lo menos dos de estas reas deben ser afectados para considerarse un Retardo Mental. Las escalas de medicin del comportamiento adaptativo incluyen una valoracin de habilidades para: La comunicacin hablada y escrita. Actividades diarias de la vida personal, domstica, y en la comunidad. Actividades de socializacin en relaciones interpersonales, utilizacin del tiempo para juego y diversin, responsabilidad con terceras personas. Destrezas motoras gruesas y finas. La presencia o no de conductas inadaptadas. C. El R.M. debe ser diagnosticado antes de los 18 aos de edad, es decir es una patologa del desarrollo. Se debe presentar antes del desarrollo de la inteligencia.

Gravedad del Retraso Mental El DSM-IV, clasifica a los individuos retardados en cinco niveles:

Nivel de R.M.
Retardo mental leve Retardo mental moderado

CI
50-70 35-50 20-35 Inf. a 20

Retardo mental grave

Retardo mental profundo

Retardo Mental de gravedad no especificada

Las pruebas de inteligencia, que determinan cocientes de inteligencia son las que se utilizan como la medida de clasificacin. Las personas con retardo mental leve (educables), desarrollarn la mitad, o las tres cuartas partes de lo esperado en un nio normal. Como adultos sern capaces de vivir en forma independiente, obtener un empleo remunerado, y tener habilidades de lectoescritura funcionales. Las personas con retardo mental moderado (entrenables), desarrollan de un tercera parte hasta la mitad de lo esperado en un nio normal. No requieren cuidado o atencin custodial, pero s supervisin contnua y respaldo econmico. Sern capaces de autoasistencia, trabajos en lugares protegidos, y aprender a leer algunas palabras. Las personas con retardo grave podrn desarrollar hasta una tercera parte de lo esperado en un nio normal. Dependern econmicamente en forma total. Pueden tener dficit para percatarse de lo que sucede, dficit en la postura y en la adaptacin social. Durante los primeros aos de la niez adquieren un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. Las personas con retardo mental profundo constituyen el 1-2 % de las personas con retraso mental. El desarrollo motor y las habilidades para la comunicacin y el cuidado personal pueden mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente supervisados.

El retraso mental de gravedad no especificada es una categora que puede utilizarse cuando exista una clara presuncin de R.M., pero no sea posible verificar la inteligencia del sujeto mediante los test usuales. Diagnstico Diferencial El retardo mental, es esttico, comienza a manifestarse generalmente a una edad muy temprana, y el dficit es global. A diferencia del retardo, la demencia implica un trastorno que tiene que ver con la disolucin de la capacidad intelectual, y es progresiva. Despus de los 18 aos se debe analizar si no se trata de una demencia. Al hablar de demencia se hace alusin a la prdida de la capacidad intelectual. En el retardo mental, el agente etiolgico tiene su accin antes de que el sujeto complete su desarrollo intelectual. Etiologa El retardo mental es la expresin sintomtica de enfermedad o lesin neurolgica que estuvo activa durante el tiempo de la gestacin, el perodo perinatal, o durante la infancia o la niez. Se habla de factor etiolgico cuando se confirma que un factor de riesgo ha sido el causante del retardo mental. No hay un nico factor causante del retardo mental, este puede ser causado por mltiples factores. Causas ms frecuentes del retardo mental PRENATALES Genticos: Aberraciones cromosmicas, alteraciones genticas, errores congnitos del metabolismo, sndromes especficos y/o asociados a malformaciones mltiples, etc. Malformaciones cerebrales Adquiridos intrauterinamente: infecciones, intoxicaciones, desnutricin, hemorragias, radiaciones, traumatismos, etc. Factores maternos: edad de la madre (menor de 16 aos, o mayor de 40), antecedentes de abortos, tabaquismo excesivo, insuficiencia del cuello uterino, estrechez pelviana, tumores en el cuello del tero. Nivel socioeconmico de la madre: Problemas de desnutricin Anemias muy prolongadas Adicciones

Tumores en el cuello del tero no tratados

Estas madres realizan pocas consultas durante el embarazo, aumentando el riesgo.

PERINATALES Traumatismo obsttrico Prematurez.

Prolapso de cordn, desprendimiento de placenta. Parto gemelar Anoxia.

Convulsiones del neonato. Partos en avalancha, generales, prolongados. Txicos, etc. POSTNATALES Infecciones del sistema nervioso Traumatismo craneano Trastornos vasculares Psicosis, Autismo, radiaciones, etc. Retardo mental y conducta Los sntomas observados con ms frecuencia son: Dficit en la atencin Conductas obsesivas Impulsividad Reacciones explosivas Enfermedades desmielizantes Intoxicacin Desnutricin

Trastornos metablicos

Actividades motoras repetitivas, estereotipadas, y sin objetivo definido. Juegos estereotipados Bsqueda desusual de experiencias sensoriales

Manejo teraputico del nio con retardo mental a) Consejo gentico: Se realiza en las patologas en que est indicado. b) Tratamiento mdico especfico: Cuando existe un tratamiento mdico o quirrgico para modificar la patologa de base. c) Tratamiento farmacolgico sintomtico: Para el control de crisis convulsivas, hiperactividad, trastornos de la atencin, crisis depresivas, trastornos del sueo, enuresis, trastornos de la conducta o reacciones psicticas.

d) Tcnicas habilitadoras para el desarrollo de conductas de adaptacin e integracin al ambiente: Comunicacin oral y escrita Actividades de la vida diaria Actividades de socializacin Destrezas motoras gruesas y finas e)Psicoterapia: Para la modificacin de conductas anormales.

RANSTORNO DEL APRENDIZAJE Se define como un desorden en uno o ms de los procesos psicolgicos bsicos involucrados en la comprensin o uso del lenguaje, hablado o escrito que puede Manifestarse en una habilidad imperfecta para escuchar pensar, hablar leer escribir deletrear o hacer clculos matemticos. Dificultades que interfieren con la capacidad para lograr el aprendizaje que puede deberse a factores contextuales como la situacin familiar el mbito escolar, afectivo y social, as como alteraciones del desarrollo neurolgico. En los trastornos del aprendizaje predominan dificultades en: Organizacin viso-espacial Organizacin de secuencia temporales. Memoria.

En trminos generales se utiliza para describir la condicin que padece la Perona e interfiere con su habilidad para almacenar, procesar o producir la informacin deseada. Traducindose en dificultad para escuchar hablar, leer, escribir, razonar, realizar con xito tareas matemticas o relacionarse con los dems. CARACTERISTICAS Desarrollo hablado ms lento, deficiencias para orientarse en el espacio, su percepcin del tiempo y el espacio son inadecuadas, direccionalidad confusa, coordinacin motora general deficiente y motora fina. CLASIFICACION. Problemas generales para aprender. Trastornos especifico del aprendizaje (TEA) TRANSTORNOS ESPECIFICOS DE APRENDIZAJE Implican dificultades para seguir un ritmo escolar normal Estos trastornos provienen de alteraciones a nivel neurolgico afectando areas delimitadas del aprendizaje. Un nio con TEA aprende en cantidad inferior a la esperada para su edad mental y sus capacidades reales. FACTORES Q UE INTERVIENEN EN LOS TEA Factores etiolgicos (alteran el funcionamiento del SNC)

Genticos , disfuncionales, anomalas en el hemisferio izquierdo, alteracin en la configuracin de las redes neuronales, que intervienen en las actividades perceptivas y cognitivas del lenguaje. Factores psicolgicos (alteran el proceso de aprender) Maduracionales: retardo en el desarrollo de las funciones bsicas previas al aprendizaje. Alteraciones en el procesamiento de la informacin en sus diversas etapas. Factores Correlativos (Acompaan Frecuentemente Los TEA Pero No los Originan) Psicomotores. Intelectuales. (Lentitud) Emocionales y/o conductuales. Factores intervinientes (constituyen riesgo y/o alteran el pronstico). Somticos: depravacin socio-cultural o diferencias culturales en la escuela. Bajo nivel motivacional. Factores Consecuentes. Reacciones angustiosas o depresiva Desinters por el aprendizaje escolar. Alteraciones familiares. TIPOS MAS COMUNES DE TRASTORNOS DE APRENDIZAJE Dislexia: trastorno relacionado con el lenguaje por el cual la persona tiene problemas para entender palabras, oraciones o prrafos. Cuando nos encontramos con problemas de lectura a menudo se plantea la posibilidad de una visin incorrecta pero, los ojos no suele ser la causa de la dislexia, sino que se trata de la incapacidad del cerebro para interpretar correctamente las imgenes recibidas por los ojos.

Discalculia: trastorno relacionado con las matemticas por el cual la persona tiene dificultades para resolver problemas y entender conceptos matemticos.

Disgrafa: trastorno relacionado con la escritura por el cual la persona tiene dificultades para formar correctamente las letras o escribir dentro de un espacio determinado.

Trastorno de procesamiento auditivo o visual, trastorno sensorial: por el cual la persona tiene dificultades para comprender el lenguaje a pesar de tener el odo y la vista normales.

TRANSTORNOS DE LA COORDINACION MOTORA


Es un trastorno de la niez que lleva a que se presente coordinacin deficiente y torpeza. Causas Alrededor del 5% de los nios en edad escolar tienen algn tipo de trastorno del desarrollo de la coordinacin. Los nios que tienen esta afeccin pueden: Tener problemas para sostener objetos. Tener una forma de caminar inestable. Chocar contra otros nios. Tropezar con sus propios pies.

El trastorno del desarrollo de la coordinacin puede aparecer solo o con el trastorno de hiperactividad y dficit de atencin u otros trastornos del aprendizaje, como los trastornos de la comunicacin o el trastorno de la expresin escrita. Sntomas Los nios con trastorno del desarrollo de la coordinacin tienen dificultades con la coordinacin motora comparados con otros nios de la misma edad. Algunos de los sntomas comunes pueden incluir: Torpeza Retrasos en el desarrollo para sentarse, gatear y caminar Problemas para succionar y tragar durante el primer ao de vida Problemas con la coordinacin motora gruesa (por ejemplo, saltar, brincar, pararse en un pie) Problemas con la coordinacin motora fina o visual (por ejemplo, escribir, usar tijeras, amarrarse los cordones de los zapatos, golpear los dedos uno contra otro) Pruebas y exmenes Se deben descartar causas fsicas y otros tipos de trastornos de aprendizaje antes de poder confirmar el diagnstico. Tratamiento La educacin fsica y el entrenamiento motor perceptivo son las mejores formas para el tratamiento del trastorno de la coordinacin. Usar una computadora para tomar notas puede ayudar a los nios que tengan dificultades para escribir. Los nios con trastorno del desarrollo de la coordinacin tienen el triple de probabilidades de tener sobrepeso que otros nios de su edad. Estimular la actividad fsica es importante para prevenir la obesidad.

Expectativas (pronstico) El pronstico del nio depende de la severidad del trastorno. Este trastorno no empeora con el tiempo y generalmente contina hasta la edad adulta. Posibles complicaciones Problemas de aprendizaje Autoestima baja, como resultado de la poca habilidad en los deportes y por las bromas de los otros nios Lesiones repetitivas Aumento de peso como resultado de no desear participar en actividades fsicas, como los deportes Prevencin Las familias afectadas por esta enfermedad deben tratar de reconocer los problemas oportunamente y procurar que se les realice tratamiento. El tratamiento a tiempo conducir al xito futuro.

TRANSTORNOS DE LA COMUNICACIN.
Existen muchos tipos diferentes de trastornos de la comunicacin, entre los que se incluyen: Trastorno del lenguaje expresivo El trastorno del lenguaje expresivo abarca los retardos en el desarrollo y las dificultades en la capacidad para producir el habla. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo abarca los retardos en el desarrollo y las dificultades en la capacidad para comprender el lenguaje oral y para producir el habla.

Cules son las causas de los trastornos de la comunicacin? Los trastornos de la comunicacin pueden ser evolutivos o adquiridos. Se cree que la causa se origina por problemas biolgicos, como por ejemplo las anomalas en el desarrollo del cerebro, o posiblemente por la exposicin a las toxinas durante el embarazo, como por ejemplo el abuso de sustancias o la exposicin a las toxinas ambientales (ej., el plomo). En algunos casos, se considera al factor gentico entre las causas que contribuyen al trastorno. A quines afectan los trastornos de la comunicacin? Por razones que se desconocen, es ms frecuente el diagnstico de trastornos de la comunicacin en los varones que en las nias. Con frecuencia, los nios con trastornos de la comunicacin presentan tambin otros trastornos psiquitricos. Cules son los sntomas de los trastornos de la comunicacin? A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de los trastornos de la comunicacin. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos en forma diferente. Es posible que los nios pequeos con trastornos de la comunicacin no puedan desarrollar el habla, o tengan un vocabulario limitado para su edad. Algunos nios con trastornos de la comunicacin tienen dificultad para comprender instrucciones simples o no pueden asignarle nombres a los objetos. La mayora de los nios con trastornos de la comunicacin desarrollan el lenguaje hacia la edad escolar. Sin embargo, siguen teniendo problemas de comunicacin. Con frecuencia, los nios en edad escolar tienen problemas para comprender y formular palabras. Los adolescentes pueden presentar mayor dificultar para comprender o expresar ideas abstractas. Los sntomas de los trastornos de la comunicacin pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre consulte al mdico de su hijo para obtener un diagnstico. Cmo se diagnostican los trastornos de la comunicacin? La mayora de los nios con trastornos de la comunicacin son sometidos, en primer lugar, a evaluaciones del habla y el lenguaje cuando se observa algn tipo de retraso en la comunicacin. Generalmente se consulta con un psiquiatra de nios, en particular cuando tambin se manifiestan problemas emocionales o del comportamiento. La evaluacin integral tambin implica el examen psicomtrico (examen diseado para evaluar la capacidad de razonamiento lgico, las reacciones a las diferentes situaciones y el rendimiento del pensamiento; no son exmenes de conocimiento general) y el examen psicolgico de las capacidades cognitivas. Tratamiento para los trastornos de la comunicacin: El tratamiento especfico para los trastornos de la comunicacin debe ser determinado por el mdico de su hijo, los maestros especiales, los terapeutas del habla y del lenguaje y los profesionales de la salud mental, basndose en lo siguiente:

La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia mdica La gravedad del trastorno El tipo de trastorno La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Las expectativas para la evolucin del trastorno Su opinin o preferencia

El esfuerzo conjunto de los padres, los maestros, los terapeutas del habla y del lenguaje y los profesionales de la salud mental proporciona las bases para estrategias individualizadas de tratamiento que pueden incluir una terapia de rehabilitacin individual o grupal y clases o recursos especiales. Generalmente se consideran dos enfoques. Las tcnicas de rehabilitacin se utilizan para incrementar las destrezas de comunicacin en las reas donde hay una deficiencia. Un segundo enfoque ayuda a que el nio/a se apoye en sus virtudes o puntos fuertes para sortear su dficit de comunicacin. Prevencin de los trastornos de la comunicacin: En la actualidad no se conocen medidas preventivas para reducir la incidencia de los trastornos de la comunicacin. Sin embargo, la deteccin e intervencin tempranas pueden reducir las necesidades de desarrollo y las dificultades acadmicas y mejorar la calidad de vida de los nios que sufren trastornos de la comunicacin.

Autismo
Es un trastorno del desarrollo que aparece en los primeros 3 aos de la vida y afecta el desarrollo cerebral normal de las habilidades sociales y de comunicacin. El autismo es un trastorno fsico ligado a una biologa y una qumica anormales en el cerebro, cuyas causas exactas se desconocen. Sin embargo, se trata de un rea de investigacin muy activa. Probablemente, haya una combinacin de factores que llevan al autismo. Los factores genticos parecen ser importantes. Por ejemplo, es mucho ms probable que los gemelos idnticos tengan ambos autismo, en comparacin con los gemelos fraternos (mellizos) o con los hermanos. De manera similar, las anomalas del lenguaje son ms comunes en familiares de nios autistas, e igualmente las anomalas cromosmicas y otros problemas del sistema nervioso (neurolgicos) tambin son ms comunes en las familias con autismo. Se ha sospechado de muchas otras causas posibles, pero no se han comprobado. stas implican: Dieta Cambios en el tubo digestivo Intoxicacin con mercurio Incapacidad del cuerpo para utilizar apropiadamente las vitaminas y los minerales Sensibilidad a vacunas El autismo afecta a los nios con ms frecuencia que a las nias. El ingreso familiar, la educacin y el estilo de vida no parecen afectar el riesgo de padecerlo. Algunos mdicos creen que el aumento de la incidencia de autismo se debe a las nuevas definiciones de la enfermedad. El trmino "autismo" en la actualidad incluye un espectro ms amplio de nios. Por ejemplo, un nio al que se le diagnostica autismo altamente funcional en la actualidad pudo haber sido considerado simplemente raro o extrao hace 30 aos. Sntomas La mayora de los padres de nios autistas empiezan a sospechar que algo no est bien cuando el nio tiene 18 meses y buscan ayuda hacia los 2 aos de edad. Los nios con autismo se caracterizan por presentar dificultades en: Juegos actuados Interacciones sociales Comunicacin verbal y no verbal Algunos nios con autismo parecen normales antes del ao o los 2 aos de edad y luego presentan una "regresin" sbita y pierden las habilidades del lenguaje o sociales que haban adquirido con anterioridad. Esto se denomina tipo regresivo de autismo. Las personas con autismo pueden: Ser extremadamente sensibles en cuanto a la vista, el odo, el tacto, el olfato o el gusto (por ejemplo, puede negarse a vestir ropa "que da picazn" y se angustian si se los obliga a usar estas ropas). Experimentar angustia inusual cuando les cambian las rutinas. Efectuar movimientos corporales repetitivos. Mostrar apegos inusuales a objetos. Los sntomas pueden variar de moderados a graves. Los problemas de comunicacin pueden abarcar: Es incapaz de iniciar o mantener una conversacin social. Se comunica con gestos en vez de palabras.

Desarrolla el lenguaje lentamente o no lo desarrolla en absoluto. No ajusta la mirada para observar objetos que otros estn mirando. No se refiere a s mismo correctamente (por ejemplo, dice: "Quieres agua", cuando en realidad quiere decir: "Quiero agua"). No seala para dirigir la atencin de otros hacia objetos (ocurre en los primeros 14 meses de vida). Repite palabras o memoriza pasajes, como comerciales.

Interaccin social: Tiene dificultad para hacer amigos. No participa en juegos interactivos. Es retrado. Puede no responder al contacto visual o a las sonrisas o puede evitar el contacto visual. Puede tratar a otros como si fueran objetos. Prefiere pasar el tiempo solo y no con otros. Muestra falta de empata. Respuesta a la informacin sensorial: No se sobresalta ante los ruidos fuertes. Presenta aumento o disminucin en los sentidos de la visin, el odo, el tacto, el olfato o el gusto. Los ruidos normales le pueden parecer dolorosos y se lleva las manos a los odos. Puede evitar el contacto fsico porque es muy estimulante o abrumador. Frota superficies, se lleva objetos a la boca y los lame. Parece tener un aumento o disminucin en la respuesta al dolor. Juego:

No imita las acciones de otras personas. Prefiere el juego ritualista o solitario. Muestra poco juego imaginativo o actuado. Comportamientos: "Se expresa" con ataques de clera intensos. Se dedica a un solo tema o tarea (perseverancia). Tiene un perodo de atencin breve. Tiene intereses muy restringidos. Es hiperactivo o demasiado pasivo. Muestra agresin a otras personas o a s mismo. Muestra gran necesidad por la monotona. Utiliza movimientos corporales repetitivos.

Pruebas y exmenes Se debe practicar un examen rutinario para la evaluacin del desarrollo en todos los nios en las consultas con el pediatra y es posible que se necesiten exmenes adicionales si existe alguna preocupacin por parte del mdico o de los padres. Esto es particularmente cierto cuando el nio no alcanza cualquiera de los siguientes hitos del desarrollo del lenguaje: Balbucear hacia los 12 meses Hacer gestos (por ejemplo sealar, decir adis con la mano) hacia los 12 meses Decir palabras aisladas hacia los 16 meses Decir frases espontneas de dos palabras hacia los 24 meses (no slo la repeticin de lo que oye).

Perder cualquier habilidad social o del lenguaje a cualquier edad

Tratamiento La intervencin temprana, apropiada e intensiva mejora en gran medida el resultado final de la mayora de los nios pequeos con autismo.. Las ayudas visuales con frecuencia son tiles. El tratamiento es ms exitoso cuando apunta hacia las necesidades particulares del nio. Un especialista o un equipo con experiencia deben disear el programa individualizado para el nio. Se dispone de varias terapias efectivas, como: Anlisis del comportamiento aplicado (ABA, por sus siglas en ingls) Medicamentos Terapia ocupacional Fisioterapia Terapia del lenguaje y del habla MEDICAMENTOS Con frecuencia, se utilizan medicamentos para tratar problemas de comportamiento o problemas emocionales que la gente con autismo pueda tener, como: Agresin Ansiedad Problemas de atencin Compulsiones extremas que el nio no puede parar Hiperactividad Impulsividad Irritabilidad Cambios en el estado anmico Explosiones de ira o clera Dificultad para dormir Rabietas Actualmente, slo la risperidona est aprobada para el tratamiento de nios de edades entre 5 y 16 aos que presenten irritabilidad y agresin con el autismo. Otros medicamentos que se pueden usar abarcan ISRS, Divalproex sdico y otros estabilizadores del estado de nimo, y posiblemente estimulantes como metilfenidato. No existe ningn medicamento que trate el problema subyacente del autismo. Pronstico El autismo sigue siendo una condicin de reto para los individuos y sus familias, pero el pronstico en la actualidad es mucho mejor de lo que era hace una generacin. En esa poca, la mayora de las personas autistas eran ingresadas en instituciones. En la actualidad, con la terapia adecuada, muchos de los sntomas del autismo se pueden mejorar, aunque la mayora de las personas tendrn algunos sntomas durante todas sus vidas. La mayora de las personas con autismo son capaces de vivir con sus familias o en la comunidad. El pronstico depende de la severidad del autismo y del nivel de terapia que la persona recibe. Nombres alternativos Autismo: trastorno generalizado del desarrollo; Trastorno del espectro autstico

TRANSTORNO DE RETT
El sndrome de Rett es un trastorno en el desarrollo neurolgico infantil caracterizado por una evolucin normal inicial seguida por la prdida del uso voluntario de las manos, movimientos caractersticos de las manos, un crecimiento retardado del cerebro y de la cabeza, dificultades para caminar, convulsiones y retraso mental. El sndrome afecta casi exclusivamente a nias y mujeres. El trastorno fue identificado por el Dr. Andreas Rett, mdico austriaco que lo describi por primera vez en un artculo publicado en 19661. El trastorno fue reconocido en forma generalizada slo despus de la publicacin de un segundo artculo en 1983. La evolucin del sndrome de Rett, incluyendo la edad de inicio y la gravedad de los sntomas, vara de nio a nio. Sin embargo, antes de que los sntomas comiencen, el nio parece estar creciendo y desarrollndose normalmente. Luego, aparecen gradualmente sntomas mentales y fsicos. La hipotona (prdida del tono muscular) generalmente es el primer sntoma. A medida que el sndrome progresa, el nio pierde el uso voluntario de las manos y el habla. Otros sntomas iniciales pueden incluir problemas al gatear y caminar, y disminucin del contacto visual. La prdida del uso funcional de las manos es seguida por movimientos compulsivos de la mano tales como frotarse y lavarse las manos. El inicio de este perodo de regresin a veces es repentino. Otro sntoma, apraxia-la incapacidad de realizar funciones motoras quizs la caracterstica ms debilitante del sndrome de Rett. La apraxia interfiere con todos los movimientos del cuerpo, incluyendo la fijacin de la mirada y el habla. Los individuos que padecen del sndrome de Rett a menudo presentan comportamientos autistas en las primeras etapas. Otros sntomas pueden incluir caminar con la punta de los pies, problemas del sueo; marcha con amplia base de sustentacin (es decir, con las piernas muy separadas); rechinar o crujir los dientes y dificultad para masticar; crecimiento retardado; convulsiones; incapacidades cognoscitivas (del aprendizaje e intelecto) y dificultades en la respiracin al estar despierto, como por ejemplo la hiperventilacin, apnea (respiracin contenida) y aspiracin de aire. Cules son las etapas del trastorno Hay cuatro etapas del sndrome de Rett. La etapa I, llamada inicio prematuro, comienza generalmente entre los 6 y 18 meses de edad. Con mucha frecuencia se pasa por alto esta etapa porque los sntomas del trastorno pueden ser muy sutiles y los padres y los mdicos no notan el retraso leve inicial en el desarrollo. El nio puede comenzar a mostrar menos contacto visual y presentar menos inters en los juguetes. Puede haber retrasos en las capacidades motoras importantes tales como sentarse o gatear. Tambin puede presentarse frotamiento de las manos y disminucin en el crecimiento de la cabeza, pero no lo suficientemente marcados como para llamar la atencin. Esta etapa generalmente dura algunos meses, pero puede durar ms de un ao. La etapa II, o la etapa de destruccin acelerada, normalmente comienza entre las edades de 1 y 4 aos y puede durar semanas o meses. Esta etapa puede tener una evolucin rpida o gradual

a medida que se van perdiendo las capacidades motoras de la mano y el habla. Los movimientos caractersticos de la mano comienzan a emerger durante esta etapa y a menudo incluyen estrujamiento, temblores, washing, aplauso involuntario o golpes ligeros, as como el llevarse las manos a la boca con frecuencia. Algunas veces, las manos se cruzan al revs o se llevan a los lados, con movimientos de tacto, sujecin y liberacin al azar. Los movimientos persisten mientras que el nio permanece despierto pero desaparecen durante el sueo. Pueden ocurrir irregularidades en la respiracin tales como episodios de apnea y de hiperventilacin, aunque la respiracin es generalmente normal durante el sueo. Algunas nias tambin presentan sntomas autistas tales como la prdida de la interaccin social y de la comunicacin. Pueden presentarse irritabilidad general e irregularidades del sueo. Los patrones de la marcha son inestables e iniciar actividades motrices puede ser difcil. El crecimiento retardado de la cabeza se nota generalmente durante esta etapa. La etapa III, tambin llamada etapa de estabilizacin o etapa seudo-estacionaria, comienza generalmente entre las edades de 2 y 10 aos y puede durar aos. La apraxia, los problemas motores y las convulsiones son prominentes durante esta etapa. Sin embargo, pueden presentarse mejoras en el comportamiento, una disminucin en la irritabilidad, el llanto y las caractersticas de autismo. Un individuo en la etapa III puede mostrar ms inters en el medio que le rodea y puede haber mejoras en su nivel de atencin y en las capacidades de comunicacin. Muchas nias permanecen en esta etapa la mayor parte de su vida. La ltima etapa o etapa IV-llamada etapa de deterioro motor tardo-puede durar aos o dcadas y se caracteriza por una movilidad reducida. La debilidad muscular, rigidez (tensin) muscular, espasticidad (msculos rgidos con espasmos ocasionales), distona (aumento en el tono muscular con postura anormal de las extremidades o del tronco) y escoliosis (curvatura de la espina dorsal) son otras caractersticas resaltantes. En las nias, la capacidad de caminar podra perderse. Generalmente, no hay disminucin en las capacidades cognitivas, de la comunicacin o de las destrezas de la mano en la etapa IV. Los movimientos repetitivos de la mano pueden disminuir y la capacidad de mirar fijamente generalmente mejora.

causas el sndrome de Rett El sndrome de Rett es causado por mutaciones (alteraciones o defectos estructurales) en el gen MECP2 (pronunciado "mec-pi-t" en ingls), que se encuentra en el cromosoma X (vase la seccin "Quin padece del sndrome de Rett", que contiene informacin sobre la importancia del cromosoma X en este trastorno). En 1999 los cientficos identificaron el gen que se cree controla las funciones de otros genes. Cuando funciona normalmente, el gen MECP2 contiene instrucciones para la sntesis de una protena llamada protena metilo citosina de enlace 2 (MeCP2), que acta como uno de los muchos interruptores bioqumicos que indican a otros genes cundo dejar de funcionar y parar de producir sus propias protenas. Debido a que el gen MECP2 no funciona correctamente en las personas que padecen del sndrome de Rett, se forman cantidades escasas de dicha protena. La ausencia de la protena hace que otros genes se activen y se mantengan activos en las etapas inadecuadas, generando cantidades excesivas de protena. A largo plazo, esto puede causar los problemas de desarrollo neurolgico que son caractersticos en este trastorno. Entre setenta y ochenta por ciento de las nias diagnosticadas con el sndrome de Rett tienen la mutacin gentica de tipo MECP2. Los cientficos creen que 20 a 30 por ciento de los casos

restantes pueden deberse a mutaciones en otras partes del gen o a genes que todava no han sido identificados, por lo que continan investigando otras mutaciones. El sndrome de Rett es hereditario? Aunque el sndrome de Rett es un trastorno gentico, es decir, que resulta de un gen o genes defectuosos, en menos del 1 por ciento de los casos registrados se hereda o se transmite de una generacin a la siguiente. La mayora de los casos son espordicos, lo que significa que la mutacin ocurre al azar y no se hereda. Quin padece del sndrome de Rett? El sndrome de Rett afecta a una de cada 10 mil a 15 mil nias recin nacidas. Ocurre en todos los grupos raciales y tnicos a nivel mundial. Existen exmenes prenatales disponibles para las familias que tengan una hija en la que se haya identificado una mutacin de tipo MECP2. Puesto que el trastorno ocurre espontneamente en la mayora de los individuos afectados, el riesgo de que una familia tenga un segundo nio con el trastorno es de menos del 1 por ciento. Las pruebas genticas tambin estn disponibles para las hermanas de las nias que padecen del sndrome de Rett para determinar si son portadoras asintomticas (sin sntomas) del trastorno, lo cual constituye una posibilidad muy baja. Las nias poseen dos cromosomas X, pero solamente uno est activo en cualquier clula. Esto significa que en una nia que padece del sndrome de Rett, aproximadamente la mitad de las clulas del sistema nervioso utilizar el gen defectuoso. Algunas clulas cerebrales de la nia utilizan el gen sano y presentan cantidades normales de protenas. El caso es diferente para los varones que poseen una mutacin de tipo MECP2. Debido a que los nios poseen solamente un cromosoma X, carecen de una copia de reserva que podra compensar la defectuosa y no tienen ninguna proteccin contra los efectos dainos del trastorno. Los varones que poseen este defecto mueren poco antes o despus del nacimiento. Cmo se diagnostica el sndrome de Rett? Los mdicos diagnostican el sndrome de Rett observando signos y sntomas durante el crecimiento inicial y el desarrollo del nio y realizando evaluaciones peridicas de su estado fsico y neurolgico. Recientemente, los cientficos desarrollaron una prueba gentica para confirmar el diagnstico clnico de este trastorno; la prueba involucra buscar la mutacin de tipo MECP2 en el cromosoma X del nio o nia. Dado lo que sabemos sobre los genes involucrados en el sndrome de Rett, tales pruebas pueden identificar hasta un 80 por ciento de los casos. Algunos nios que padecen de caractersticas similares al sndrome de Rett o que presentan mutaciones genticas de tipo MECP2 no satisfacen los criterios para el diagnstico del sndrome como se especifica a continuacin. Estas personas se describen como poseedoras de un sndrome de Rett "atpico". Los casos atpicos constituyen cerca del 15 por ciento del nmero total de casos diagnosticados. Se recomienda consultar con un neurlogo peditrico o a un pediatra especializado en el desarrollo para confirmar el diagnstico clnico del sndrome de Rett. El mdico utiliza unas pautas sumamente especficas, las cuales se dividen en tres tipos de criterios clnicos

diversos: esencial, de apoyo y de exclusin. La presencia de cualquiera de los criterios de exclusin niega un diagnstico "clsico" o "tpico" del sndrome de Rett. Ejemplos de criterios o sntomas de diagnstico esenciales incluyen un desarrollo aparentemente normal hasta los 6 y 18 meses de edad y poseer una circunferencia de la cabeza normal al nacer seguida por retrasos en el ndice del crecimiento de la cabeza con el pasar del tiempo (entre los 3 meses y los 4 aos de edad). Otros criterios de diagnstico esenciales incluyen un deterioro significativo del habla, movimientos repetitivos de la mano, sacudidas del torso, caminar sobre las puntas del pie o un paso inestable, rgido y con aumento en la base de sustentacin (piernas separadas). Tratamiento No existe cura para el sndrome de Rett. El tratamiento del trastorno es sintomtico - se centra en el manejo de los sntomas - y de apoyo, requiriendo un esquema multidisciplinario. Pueden requerirse medicamentos para controlar las irregularidades respiratorias y las dificultades motoras y se pueden utilizar drogas antiepilpticas para controlar las convulsiones. Debe haber supervisin regular para la escoliosis y las posibles anormalidades del corazn. La terapia ocupacional (en la cual los terapistas ayudan a los nios a desarrollar las capacidades necesarias para realizar actividades autnomas- ocupaciones -por ejemplo, vestirse, alimentarse y realizar labores artsticas o artesanales), la fisioterapia y la hidroterapia pueden prolongar la movilidad. Algunos nios pueden requerir equipo y ayuda especiales, tales como soportes para detener la escoliosis, frulas o tablillas para modificar los movimientos de la mano y programas alimenticios para ayudarles a mantener el peso adecuado. Tambin se pueden requerir en algunos casos servicios especiales acadmicos, sociales, vocacionales y de ayuda. Cul es el panorama para las personas que padecen del sndrome de Rett? A pesar de las dificultades que acarrean los sntomas, la mayora de los individuos que padecen del sndrome de Rett continan viviendo bien hasta la edad adulta o mayor. Debido a que el trastorno es poco comn, se sabe muy poco sobre la esperanza de vida y la prognosis a largo plazo. A pesar de que se estima que hay muchas mujeres de edad mediana (entre 40 y 50 aos) que padecen este trastorno, no se han estudiado suficientes mujeres para llevar a cabo estimados confiables sobre la esperanza de vida ms all de la edad de 40 aos.

Qu investigacin se est realizando? Dentro del gobierno federal, el Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS por su sigla en ingls) y el Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano (NICHD), dos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), apoyan la investigacin clnica y bsica del sndrome de Rett. Es necesario entender la causa de este trastorno para desarrollar nuevas terapias que permitan manejar sntomas especficos, as como para proveer mejores mtodos de diagnstico. El descubrimiento del gen del sndrome de Rett en 1999 ha servido de base para otros estudios genticos y ha permitido el uso de modelos animales recientemente desarrollados, tales como los ratones transgnicos. Un estudio patrocinado por el NINDS est investigando mutaciones en el gen MECP2 en individuos que padecen del sndrome de Rett para descubrir cmo funciona la protena MeCP2. La

informacin proveniente de este estudio incrementar el entendimiento de dicho trastorno y podr hacer posibles nuevas terapias. Los cientficos saben que la carencia de una protena MeCP2 que funcione correctamente causa problema en el estrictamente regulado patrn de desarrollo, pero se desconocen los mecanismos exactos por los que esto ocurre. Los investigadores tambin estn intentando encontrar otras mutaciones genticas que puedan causar el sndrome de Rett y otros interruptores genticos que funcionan de manera similar a la protena MeCP2. Una vez que descubran cmo funciona la protena y logren conseguir interruptores similares, podrn crear las terapias que puedan reemplazar al interruptor que funciona incorrectamente. Otro resultado pudiera involucrar la manipulacin de otras rutas bioqumicas para sustituir el gen MECP2 que funciona incorrectamente, previniendo as la progresin

TRANSTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO


QU ES EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es el trastorno psiqutrico ms frecuente en la infancia. Actualmente, existen evidencias de que es un trastorno del neurodesarrollo con una base biolgica clara en el que los componentes genticas y ambientales se combinan en un porcentaje no claramente establecido. Se trata pues de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 aos, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta. Es importante destacar que solo una tercera parte de los nios con diagnstico de TDAH, cumplen criterios diagnsticos en la edad adulta y entre el 30% y el 50% de los nios afectados experimentan claras mejoras en muchos de los sntomas al crecer. El resto de los afectados en la infancia van a tener sntomas del trastorno o problemas de adaptacin en la edad adulta. Se trata de un diagnstico que, en s mismo no es grave, pero que trae asociados un gran nmero de problemas y consecuencias que s lo pueden ser . Por este motivo, es muy importante que se realice un buen diagnstico a tiempo y que se instaure un tratamiento adecuado para la persona afectada.

SNTOMAS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN EL TDAH Tanto en nios como en adultos, el TDAH se caracteriza por: Dificultad de concentracin y atencin Dificultad para inhibir o frenar los impulsos, por ello tienen impulsividad Dificultad en regular el nivel de actividad. Ello produce inquietud psicomotora e hiperactividad. En los nios, los sntomas ms llamativos y los que ms inquietan a los padres y a los maestros son los sntomas de hiperactividad e inquietud psicomotora. Se trata de aquellos nios que son un torbellino en casa y en la escuela, que son imposibles de controlar. Algunos autores consideran que la impulsividad podra ser considerada como la esencia del TDAH, mientras que la hiperactividad y la falta de atencin seran manifestaciones de la impulsividad en las esferas motora y cognitiva, respectivamente. (Se entiende por impulsividad un estilo de respuesta inapropiadamente rpido, prematuro, fcilmente cambiante y por tanto no persistente, pobremente controlado, regido por la inmediatez, que afecta la conducta).

Esta sintomatologa tiene consecuencias en el desarrollo del nio y provoca alteraciones sociales, afectivas y de aprendizaje en la escuela, que se van manifestando en las distintas etapas de desarrollo:

En la poca pre-escolar existen alteraciones del comportamiento. En la edad escolar se mantienen las alteraciones del comportamiento, problemas acadmicos, problemas de interaccin social, que acaban generando problemas de autoestima. En la adolescencia estos problemas se mantienen y aparecen otros nuevos asociados a los anteriores relacionados con los nuevos retos que esta edad plantea, as van apareciendo problemas con las drogas, problemas legales y, en ocasiones, lesiones y accidentes. Finalmente, durante la edad adulta, a los anteriores problemas se asocian los problemas de tipo laboral. Los nios con TDAH que no reciben un tratamiento correcto suelen alcanzar en la edad adulta trabajos o profesiones por debajo de su capacidad. En aquellas personas, nios y adultos, en los que exista sospecha de TDAH es esencial realizar un buen diagnstico psicolgico y neuropsicolgico.

LISTADO DE SIGNOS DEL TDAH A continuacin se especifican, a ttulo de ejemplo, algunas de los sntomas del TDAH en las distingas esferas en las que se manifiesta el trastorno. Hiperactividad e impulsividad Movimiento constante cuando est sentado Dificultad para estar sentado durante tiempo Inquietud subjetiva interior Hablar permanentemente Sensacin de motor interior Dificultad para estar tranquilo como los dems Precipitar las respuestas ante preguntas Dificultad para esperar su turno Entrometerse en las conversaciones de otros Falta de atencin

Cometer errores en tareas por inatencin Dificultad de mantener la atencin sostenida Fcilmente distraible Perder objetos No escuchar cuando le hablan directamente Dificultades de organizacin y planificacin Presentar despistes No realizar tareas que requieran esfuerzo mental Tendencia a dejar cosas para ms adelante. Sntomas asociados Baja autoestima Bsqueda de sensaciones Baja tolerancia a la frustracin Inestabilidad emocional Inseguridad Sensacin de fracaso Irritabilidad

DIFERENCIAR: "TDAH" de "ACTIVIDAD ELEVADA o DESPISTES CARACTERSTICOS en NIOS PEQUEOS" Algunos sntomas del TDAH se pueden confundir con caractersticas normales en nios sanos, pero, al crecer y pasar de la educacin infantil a la primaria, estos sntomas tiendes a disminuir. Lo ms importante que nos har distinguir entre un nio con TDAH y un nio sin TDAH es la cantidad e intensidad de los sntomas y su permanencia en el tiempo y en diferentes situaciones. En el TDAH, los sintomas van a ser muchos y no uno o dos solamente y de intensidad alta por lo que interfieren en la vida diaria.

TIPOS DE TDAH No todas los individuos que padecen este trastorno tienen exactamente las mismas manifestaciones sintomticas. Existen 3 subgrupos de TDAH claramente diferenciados: TDAH de tipo inatento. Estos pacientes presentan su sintomatologa centrada en la esfera de las dificultades de atencin y concentracin TDAH de tipo hiperactivo/impulsivo . Estos pacientes presentan su sintomatologa centrada en la hiperactividad motora TDAH de tipo combinado . Estos pacientes presentan ambos tipos de sntomas.

Por tanto, no todos los nios con TDAH son hiperactivos. Los nios TDAH de tipo inatento no tienen problemas de hiperactividad o impulsividad, solo presentan los sntomas de inatencin: cometen errores por no prestar atencin a los detalles, no mantienen la atencin en tareas largas, parece que no escuchen, tienen dificultad para completar rdenes complejas, evitan las acciones que requieren esfuerzo mental y se distraen con facilidad.

EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS CON LA EDAD

Los sntomas del TDAH van evolucionando a lo largo del tiempo, de manera que con la edad algunos de los sntomas van desapareciendo. La hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, disminuyen su intensidad en adultos y se modifica su expresin clnica. Sin embargo, los sntomas de la esfera atencional y relacionados se mantiene durante la edad adulta prcticamente invariables respecto a la infancia y adolescencia (imagen_2).

ALGUNAS COMPLICACIONES DEL TDAH No tratar adecuadamente el TDAH puede traer muchas complicaciones tanto en las adolescencia como en la edad adulta. A ttulo de ejemplo podemos mencionar que los adolescentes que no reciben tratamiento tienen ms riesgo de empezar a fumar tabaco, beber alcohol, consumir drogas como la marihuana y tener relaciones sexuales de riesgo que los adolescentes sin TDAH. Ello se debe a que debido a su impulsvidad no piensan en las consecuencias de sus actos. Solo viven en el presente. COMORBILIDAD Uno de los aspectos importantes del TDAH es la elevada comorbilidad (presencia concomitante de otros trastornos) que se observa en estos pacientes. Los trastornos asociados predominantes son: 1) el abuso y dependencia de sustancias, 2) los trastornos de la conducta en los nios (de la personalidad, en el adulto), 3) la depresin, 4) la ansiedad.

LOS ADULTOS CON TDAH Los adultos con TDAH continan con una sensacin interna de inquietud, con poca capacidad de planificacin y organizacin, poca memoria, frustracin y mal carcter, con enfados frecuentes. Suelen tener un rendimiento acadmico y ocupacional y un trabajo inferior a sus capacidades reales. Les resulta difcil acabar las tareas de cada da. A nivel familiar tienen ms problemas, mayor ndice de accidentes de trfico. Son frecuentes tambin otros problemas psiquitricos asociados como la depresin y los problemas de ansiedad ALTERACIONES FUNCIONALES La mayora de las alteraciones que afectan a los pacientes con TDAH afectan a las capacidades cognitivas y pueden clasificarse como alteraciones de las funciones ejecutivas, que pueden evaluarse Los pacientes con TDAH presentan dficits en estas capacidades, que se van desarrollando de la infancia hasta el inicio de la edad adulta, a lo largo de la adolescencia. Los nios con TDAH tienen un retraso en el desarrollo de estas capacidades en relacin a su edad.

Gracias al desarrollo que a partir de los aos 80 del siglo pasado han experimentado las tcnicas de neuroimagen funcional, ha sido posible observar los correlatos biolgicos de las alteraciones neuropsicolgicas que caracterizan a los pacientes con TDAH. Vamos a exponer algunos ejemplos en este sentido.

Las funciones ejecutivas son capacidades bsicas en el ser humano e incluyen: Capacidad de planificacin, definida como la capacidad para secuenciar una serie de acciones requeridas para resolver un problema. Flexibilidad cognitiva, habilidad para pensar en diferentes soluciones para una determinada situacin o problema. Memoria de trabajo, la capacidad para mantener activa la informacin necesaria para resolver un problema. Inhibicin, la capacidad para inhibir o retener una determinada actuacin. Cambio, la habilidad para cambiar un tipo de acciones o conductas a voluntad y de acuerdo con las necesidades de las circunstancias

CAPACIDAD de INHIBICION Una de las pruebas utilizadas para evaluar a los pacientes con TDAH es el Stroop . Esta prueba permite evaluar 1. La capacidad de atencin selectiva, es decir, de centrar la atencin en determinados aspectos de la informacin entrante de acuerdo con la consigna dada y 2. De responder de acuerdo con una consigna determinada inhibiendo la respuesta no requerida en un moment o determinado, aun cuando la respuesta inhibida sea prepotente y automtica. Bush y colaboradores han utilizado una versin modificada de la prueba de Stroop prueba para evaluar a un grupo de pacientes con TDAH y a un grupo de sujetos sanos que se utilizaron como grupo control. Estos investigadores utilizaron esta prueba al mismo tiempo que evaluaron a los todos los individuos (pacientes y controles) mediante resonancia magntica funcional (IRMf). La IRMf permite visualizar las regiones cerebrales activas cuando los individuos estn realizando una tarea determinada (Bush et al., 1999). Los resultados obtenidos mediante IRMf ponen de manifiesto diferencias claras en la activacin cerebral entre pacientes con TDAH y controles:

El grupo integrado por sujetos sanos present activacin en el cingulado anterior, sobre todo durante la realizacin de la prueba de interferencia, mientras que los pacientes con TDAH no mostraron activacin en esta regin. En cambio, los pacientes con TDAH presentaron activacin en los circuitos fronto-estriato-insular-talmicos (Imagen_5)

MEMORIA de TRABAJO

La memoria de trabajo, la capacidad para mantener en la memoria activa la informacin necesario para la realizacin de una determinada tarea, es una de las alteraciones que caracterizan el TDAH. Valera y colaboradores evaluaron un grupo de pacientes con TDAH y un grupo de individuos sanos que se utilizaron como controles mediante una prueba de memoria de trabajo al mismo tiempo que, a cada uno de los individuos explorados, se les realizaba una prueba de IRMf. El objetivo era comparar los patrones de activacin de pacientes y controles en el momento de realizar la prueba de memoria de trabajo (Valera et al., 2005). Los pacientes con TDAH obtuvieron los mismos resultados que los controles en la prueba de memoria de

trabajo, sin embargo, los patrones de activacin cerebral difirieron entre ambos grupos. Los pacientes presentaron menor activacin en la regin cerebelar, en la regin occipital izquierda y tambin en la regin prefrontal del hemisferio derecho. Tratamiento 1. 2. Psicopedaggico y psicolgico En aquellos casos en que sea necesario, farmacolgico o ambos.

El metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacolgico de eleccin para el TDAH (Castells et al., 2004). MPH es un frmaco anfetamnico que acta bloqueando el transportador de la dopamina (DAT), el mecanismo principal de eliminacin de dopamina del espacio sinptico. Ello produce un aumento de la dopamina extracelular, proporcional al nivel de bloqueo del transportador (DAT), que se cree que es responsable de la mejora de los sntomas del TDAH.

Se ha descrito una disminucin de la densidad del transportador de dopamina despus del tratamiento con metilfenidato (Krause et al., 2000) y una disminucin de la disponibilidad de los receptores D2 que implica un aumento de dopamina extracelular despus del tratamiento con MPH. El aumento en la liberacin de dopamina inducida por el MPH se ha asociado a un aumento de la percepcin de la saliencia del estmulo, un efecto que se cree que debe mejorar el rendimiento escolar, emocional y social de nio (Volkow et al., 2005).

Adems, en un estudio la disminucin de la densidad de DAT correlacion con la mejora en la sintomatologa clnica de estos pacientes (Dresel et al., 2000). El MPH ha demostrado ser til en el tratamiento del TDAH en el nio. Sin embargo, existen pocos estudios controlados que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de este tratamiento farmacolgico en el adulto. Acaba de publicarse un estudio, en el que ha participado el Hospital Vall d'Hebron, que evala la eficacia del MPH en adultos con TDAH (Medori et al., 2008):

http://www.neuroclassics.org/TDAH/TDAH.htm

TRANSTORNOS DE LA INGESTA ALIMENTARIA


PICA Pica es un problema de comportamiento grave, ya que puede resultar en secuelas mdicas significativa. La naturaleza y cantidad de la sustancia ingerida determinar las secuelas mdicas. Pica ha demostrado ser un factor predisponente en la ingestin accidental de venenos, en particular en el envenenamiento por plomo. La ingestin de sustancias extraas o inusuales tambin ha dado lugar a otras toxicidades potencialmente mortales, como la hiperpotasemia tras cautopyreiophagia (ingestin de cabezas de fsforos quemados). La exposicin a agentes infecciosos a travs de la ingestin de sustancias contaminadas es otro peligro potencial para la salud asociado con la pica, la naturaleza de las cuales vara con el contenido del material ingerido. En particular, geofagia (suelo o la ingestin de arcilla) se ha asociado con infecciones parasitarias transmitidas por el suelo, tales como la toxoplasmosis y toxocariasis. Complicaciones gastrointestinales (GI), incluyendo problemas mecnicos intestinales, estreimiento, lceras, perforaciones y obstrucciones intestinales, son el resultado de pica. ETIOLOGIA Aunque se desconoce la etiologa de la pica, numerosas hiptesis han sido propuestas para explicar el fenmeno, que van desde las causas psicosociales a causas de origen puramente bioqumico. Causas sugeridas incluyen lo siguiente: Las deficiencias nutricionales Los factores culturales y familiares Estrs El bajo nivel socioeconmico Nondiscriminating comportamiento verbal Conducta aprendida Trastorno bioqumico subyacente Aunque no hay datos empricos firmes apoyan ninguna de las hiptesis etiolgico nutricional, las deficiencias en hierro, calcio, zinc, y otros nutrientes (por ejemplo, tiamina, niacina, y las vitaminas C y D) se han asociado con la pica. En algunos pacientes con desnutricin que comen arcilla, se han diagnosticado deficiencia de hierro, pero la direccin de esta asociacin causal no est clara. Si la deficiencia de hierro hizo que el consumo de arcilla o la inhibicin de la absorcin de hierro causada por la ingestin de arcilla produce la deficiencia de hierro es desconocido.

Las metodologas actuales para la fsica, mineralgico, y la caracterizacin qumica de las sustancias pica, especialmente arcilla y tierra, pueden ser tiles para la determinacin de la biodisponibilidad de los nutrientes y otros componentes bioactivos y para la generacin de datos para apoyar o negar estas hiptesis nutricionales. La ingestin de arcilla, tierra, o el almidn puede ser considerado como culturalmente aceptable por ciertos grupos sociales. Comer arcilla y la alimentacin de almidn son vistos en los Estados Unidos, en algunos, las comunidades afroamericanas rurales del sur, sobre todo entre las mujeres y los nios. Alimentacin almidn, en particular, con frecuencia se inicia en el embarazo como un tratamiento para la enfermedad de la maana y se puede continuar en el perodo postparto. Los padres pueden ensear a sus hijos de forma proactiva a comer estas y otras sustancias. Pica comportamiento tambin puede ser adquirida a travs de modelado y refuerzo. Privacin materna, separacin de los padres, negligencia parental, abuso de menores, y una cantidad insuficiente de la interaccin entre padres e hijos se han asociado con la pica. La ingestin de pintura es ms comn en los nios de familias de bajo nivel socioeconmico y se asocia con la falta de supervisin de los padres. La desnutricin y el hambre tambin pueden dar lugar a la pica. Se ha sugerido que en personas con retraso mental, pica puede ser consecuencia de una incapacidad para discriminar entre alimentos y artculos no alimentarios, sin embargo, los resultados que las personas seleccionan los artculos pica y que suelen buscar en forma agresiva bsqueda de artculos no alimenticios de la opcin no es compatible con esta teora. En las personas con retraso mental y discapacidades del desarrollo, en particular, el punto de vista tradicional es que la aparicin de la pica es un comportamiento aprendido mantenida por las consecuencias de ese comportamiento. La asociacin de pica, deficiencia de hierro, y una serie de estados fisiopatolgicos con disminucin de la actividad del sistema de la dopamina ha planteado la posibilidad de una correlacin entre la disminucin de la neurotransmisin dopaminrgica y la expresin y el mantenimiento de pica. Hasta la fecha, sin embargo, no especfica patognesis resultante de cualquiera de los trastornos bioqumicos subyacentes ha sido identificado empricamente. Los factores de riesgo para la pica se incluyen los siguientes: Padres y psicopatologa infantil Desorganizacin de la familia Privacin ambiental Embarazo Epilepsia Dao cerebral Atraso mental Los trastornos del desarrollo

ETIOLOGIA Epidemiologa

Debido a que pica es a menudo no reconocida y no denunciado, su prevalencia real es desconocida,. Aunque las tasas de prevalencia varan dependiendo de la definicin de la pica, las caractersticas de la poblacin de la muestra, as como los mtodos utilizados para la recoleccin de datos, la pica se reporta con mayor frecuencia en nios y en personas con retraso mental. Los nios con retraso mental y el autismo se ven afectados con mayor frecuencia que los nios sin estas condiciones. Entre las personas con retraso mental, pica es el trastorno alimenticio ms comn. En esta poblacin, el riesgo de y la gravedad de pica aumenta al aumentar la gravedad del retraso mental. Estadsticas internacionales Pica se produce en todo el mundo. Geofagia es la forma ms comn de la pica en las personas que viven en la pobreza y las personas que viven en los trpicos y en las sociedades orientadas a la tribu. Pica es una prctica generalizada en el oeste de Kenia, el sur de frica y la India. Pica ha sido reportada en Australia, Canad, Israel, Irn, Uganda, Gales, Turqua y Jamaica. En algunos pases, Uganda, por ejemplo, el suelo est disponible para su compra a efectos de la ingestin. Demogrficos por edad, sexo y raza relacionados Pica se observa con mayor frecuencia durante el segundo y tercer ao de vida y se considera inapropiadas para el desarrollo en nios mayores de 18 a 24 meses. Las investigaciones sugieren que la pica se presente en el 25% -33% de los nios y el 20% de los nios atendidos en clnicas de salud mental. Una disminucin lineal en la pica se produce al aumentar la edad. Pica se extiende en ocasiones hasta la adolescencia, pero se observa raramente en los adultos que no son discapacitados mentales. En las personas con retraso mental, pica es ms frecuente en los mayores de 10 a 20 aos. Los bebs y los nios generalmente ingieren pintura, yeso, cuerdas, pelo y ropa. Los nios mayores tienden a ingerir excrementos de animales, arena, insectos, hojas, piedras, y colillas de cigarrillos. Los adolescentes y adultos con mayor frecuencia ingieren arcilla o suelo. En las mujeres jvenes embarazadas, el inicio de la pica se produce con frecuencia durante su primer embarazo en la adolescencia tarda o adultez temprana. Aunque la pica por lo general remite al final del embarazo, puede continuar de forma intermitente durante aos. Pica tpicamente ocurre con igual frecuencia en nios y nias, sin embargo, es poco comn en los varones adolescentes y adultos de inteligencia media que viven en los pases desarrollados. Aunque no existen datos especficos sobre la predileccin por razas de la pica, la prctica se inform a ser ms comn entre ciertos grupos culturales y geogrficas. Por ejemplo, la geofagia es aceptada culturalmente entre algunas familias de linaje africano y se inform a ser problemtico en el 70% de las provincias de Turqua. Presentacin clnica La presentacin clnica de la pica es muy variable y est asociada a la naturaleza especfica de las condiciones mdicas resultantes y las sustancias ingeridas. En la intoxicacin o la exposicin a agentes infecciosos, los sntomas reportados son extremadamente variables y estn relacionados con el tipo de toxina o agente infeccioso ingerido. Sntomas del tracto gastrointestinal (GI)

pueden incluir estreimiento, dolor abdominal crnico o agudo que puede ser difusa o enfocada, nuseas y vmitos, distensin abdominal, y prdida de apetito.

Los pacientes pueden retener informacin relativa al comportamiento pica y negar la presencia de pica al ser interrogado. Este secretismo frecuentemente interfiere con el diagnstico preciso y un tratamiento eficaz. La amplia gama de complicaciones derivadas de las diversas formas de pica y el retraso en el diagnstico preciso puede dar lugar a secuelas leves a potencialmente mortal. Examen fsico Los hallazgos fsicos asociados con la pica son extremadamente variables y estn relacionados directamente con las materias ingeridas y las consecuencias mdicas posteriores. Estos hallazgos pueden incluir los siguientes: Las manifestaciones de la ingestin txica Las manifestaciones de la infeccin o infestacin parasitaria Las manifestaciones gastrointestinales (GI) Manifestaciones dentales La toxicidad del plomo es la intoxicacin ms comn asociado con pica. Las manifestaciones fsicas son inespecficos y sutiles, y la mayora de los nios envenenados con plomo son asintomticos. Las manifestaciones fsicas de la intoxicacin por plomo pueden incluir sntomas neurolgicos (por ejemplo, irritabilidad, letargo, ataxia, incoordinacin, dolor de cabeza, parlisis del nervio craneal, edema de papila, encefalopata, convulsiones, coma o muerte) y los sntomas del tracto gastrointestinal (por ejemplo, estreimiento, dolor abdominal, clicos , vmitos, anorexia, o diarrea). Toxocariasis (incluyendo larva migrans visceral y larva migrans ocular) y ascariasis son las infecciones parasitarias transmitidas por el suelo ms comunes asociados con la pica. Los sntomas de la toxocariasis son diversos y parecen estar relacionados con el nmero de larvas ingeridas y los rganos a los que las larvas migran. Los hallazgos fsicos asociados con larva migrans visceral pueden incluir fiebre, hepatomegalia, malestar general, tos, miocarditis y encefalitis. Larva migrans oculares pueden dar lugar a lesiones en la retina y la prdida de la visin.

Sntomas del tracto GI pueden ser evidentes secundaria a problemas mecnicos intestinales, estreimiento, ulceraciones, perforaciones, y obstrucciones intestinales causadas por la formacin de bezoar y la ingestin de materiales no digeribles en el tracto GI.

Anomalas dentales pueden ser evidentes en el examen fsico, incluyendo abrasin severa diente, abfraccin, y la prdida de superficie dental

Pronstico Pica con frecuencia remite de forma espontnea en los nios pequeos y las mujeres embarazadas, sin embargo, puede persistir durante aos si no se trata, sobre todo en personas con retraso mental y discapacidades del desarrollo. En general, la morbilidad y la mortalidad estn relacionadas con el tipo de la ingestin y la secuelas mdicas. La toxicidad del plomo es el tipo ms comn de intoxicacin asociado con pica. El plomo tiene neurolgico, hematolgico, endocrino, cardiovascular, y los efectos renales. Encefalopata plomo es una complicacin potencialmente mortal de intoxicacin grave plomo, que presentaban dolor de cabeza, vmitos, convulsiones, coma y paro respiratorio. La ingestin de dosis altas de plomo puede causar significativa discapacidad intelectual y problemas de conducta y aprendizaje. Los estudios tambin han demostrado que la disfuncin y el dficit en el desarrollo neurolgico neuropsicolgicas pueden ser resultado de niveles muy bajos de plomo, incluso a niveles crean estar a salvo. Una anemia microctica se asemeja a la anemia hipocrmica por deficiencia de hierro tambin puede ser visto con la toxicidad del plomo porque el plomo interfiere con la sntesis del grupo hemo, a partir de las concentraciones de plomo en sangre de aproximadamente 25 g / dl. TRATAMIETO Aunque pica en los nios con frecuencia remite espontneamente, se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluye psiclogos, trabajadores sociales y mdicos para un tratamiento eficaz. Desarrollo del plan de tratamiento debe tener en cuenta los sntomas de la pica y los factores contribuyentes, as como la gestin de las posibles complicaciones de la enfermedad. El tratamiento de la pica se lleva a cabo principalmente en forma ambulatoria. Sin tratamiento mdico es especfico para pica. Se han realizado pocos estudios sobre el tratamiento farmacolgico de la pica;. Sin embargo, la hiptesis de que la neurotransmisin dopaminrgica reducida se asocia con pica sugiere que las drogas que mejoran el funcionamiento dopaminrgico puede proporcionar alternativas de tratamiento en las personas con pica que es refractaria a la intervencin de la conducta Adems, un solo caso encontr que un agente antipsictico con prominentes dopaminrgicos, serotoninrgicos, adrenrgicos, y los efectos colinrgicos reducido comportamientos pica. Los medicamentos usados en el tratamiento de problemas de conducta severos puede tener un impacto positivo en la pica comrbidas. Tratamiento teraputico: consulta con un psiclogo o psiquiatra es aconsejable. El anlisis cuidadoso de la funcin del comportamiento de la pica en pacientes individuales es fundamental

para un tratamiento eficaz. Actualmente, las estrategias de comportamiento se considera que son los ms eficaces en el tratamiento de pica. Estas estrategias incluyen los siguientes: Dieta Evaluacin de las creencias nutricionales puede ser relevante en el tratamiento de algunos pacientes con pica. Deben abordarse las deficiencias nutricionales que se identifican. Hay que tener presente, sin embargo, que los enfoques nutricionales y dietticos han ayudado a evitar que pica en un nmero muy limitado de pacientes.

TRANSTORNO DE RUMIANCION

Trastorno de rumiacion o maricismo


.Es una afeccin en la cual una persona se la pasa devolviendo el alimento del estmago hasta la boca (regurgitacin) y lo vuelve a masticar. Causas El mericismo generalmente se inicia despus de los 3 meses de edad, despus de un perodo de digestin normal. Se presenta en bebs y es raro en nios y adolescentes. La causa de este trastorno a menudo se desconoce, aunque se lo ha asociado con ciertos problemas como falta de estimulacin del beb, rechazo y situaciones familiares de mucho estrs. El mericismo tambin puede ocurrir en adultos. Sntomas Vmito o regurgitacin repetitiva de los alimentos Remasticacin repetitiva de los alimentos

Los sntomas deben continuar durante al menos un mes para encajar dentro de la definicin de mericismo. Las personas no parecen presentar perturbacin, nuseas ni desagrado cuando devuelven el alimento y parece causar placer. Pruebas y exmenes El mdico debe descartar primero causas fsicas, como hernia hiatal, estenosis pilrica y anomalas del aparato digestivo que estn presentes al nacer (congnitas). Estas afecciones se pueden interpretar errneamente como mericismo. El mericismo puede causar desnutricin. Con los siguientes exmenes de laboratorio, se puede medir cun grave es dicha desnutricin y determinar qu nutrientes es necesario incrementar: Examen de sangre para anemia Funciones de las hormonas endocrinas Electrlitos en suero

Tratamiento El mericismo se trata con tcnicas conductuales. Uno de los tratamientos asocia consecuencias malas con el mericismo y consecuencias buenas con un comportamiento ms apropiado (terapia de aversin leve). Otras tcnicas comprenden el mejoramiento del ambiente (en caso de haber maltrato o rechazo) y psicoterapia para los padres.

Expectativas (pronstico) En algunos casos, el mericismo desaparece de manera espontnea y el nio vuelve a comer normalmente sin necesidad de tratamiento, pero en otros casos, se requiere tratamiento. Posibles complicaciones Retraso en el desarrollo Baja resistencia a la enfermedad Desnutricin

Prevencin No hay una forma de prevencin conocida. Sin embargo, la estimulacin normal y las relaciones sanas entre padres e hijos pueden ayudar a reducir la probabilidad de desarrollar este trastorno.

TRANSTORNO DE LA INDIGESTION ALIMENTARIA DE A INFANCIA OLA NIEZ A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes. B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada (p. ej., reflujo esofgico). C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos. D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.

TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL


Qu es el Trastorno Desintegrativo Infantil? El Trastorno Desintegrativo tambin conocido como Sndrome de Heller es un trastorno del desarrollo en el que hay un deterioro que se produce en el curso de varios meses en la esfera intelectual, social y de la funcin verbal, a la edad de 3 y 4 aos, con un desarrollo previo normal, instaurndose finalmente un cuadro clnico similar al observado en el trastorno autista. El Trastorno Desintegrativo de la infancia es muy parecido al trastorno autista, pero Both are among the group of disorders known as pervasive developmental disorders, or autism specdifiere de este ltimo en el momento de inicio, el curso clnico y la prevalencia. Al contrario que en el trastorno autista, en el Trastorno Desintegrativo Infantil existe un perodo temprano de desarrollo normal hasta la edad de 3 4 aos. Esto va seguido por un perodo de deterioro muy marcado de las capacidades obtenidas anteriormente, que generalmente ocurre de manera rpida en el transcurso de 6 a 9 meses. However, childhood disintegrative disorder typically occurs later than autism and involves a more dramatic loss of skills.Es frecuente que ocurra una regresin profunda o una prdida completa del lenguaje, una regresin en las actividades ldicas, de la capacidad social y del comportamiento adaptativo. Con frecuencia se presenta adems una prdida del control de esfnteres y a veces un mal control de los movimientos. Es tpico que estos rasgos se acompaen de una prdida de inters por el entorno, por manierismos motores repetitivos y estereotipados y un deterioro de la comunicacin e interaccin social.

Cules son sus manifestaciones? El comienzo de la sintomatologa suele ser insidioso, durante varios meses, pero puede aparecer tambin de forma muy brusca, en das o semanas. En estos primeros momentos, el nio puede manifestar hiperactividad o ansiedad ante la prdida de funciones. Se incluyen prdida de las conductas de comunicacin, en las habilidades de autocuidado, con prdida de control de esfnteres vesical y anal, movimientos estereotipados y crisis epilpticas. Son frecuentes los sntomas afectivos, sobre todo, los de ansiedad. Su pronstico es variable. A pesar de que en algunos casos se ha descrito una recuperacin de las habilidades perdidas, en general se considera un trastorno de mal pronstico que tiende a un retraso mental profundo. Cul es el tratamiento? No existe tratamiento curativo para este trastorno hasta el momento. Se recomiendan las mismas tcnicas teraputicas que en el caso del trastorno autista. Diagnstico diferencial La diferenciacin con el Trastorno Autista se hace en base al inicio. Se distingue del Trastorno de Rett por la proporcin sexual caracterstica de ste, por el inicio y por el patrn de dficits.

En el Trastorno de Asperger no aparece retraso del desarrollo del lenguaje ni prdida de las habilidades evolutivas. En la demencia de inicio en la infancia el trastorno sobreviene por efectos fisiolgicos de enfermedades mdicas.

SNDROME DE ASPERGER

El Sndrome de Asperger se caracteriza por una alteracin grave de la interaccin social y por patrones de comportamiento restrictivos y repetitivos, pero con conservacin del desarrollo del lenguaje y del cognoscitivo y de las habilidades de autonoma, comportamientos adaptativos ni curiosidad en la infancia. A menudo se considera una forma de autismo de alto funcionamiento. Es un trastorno del desarrollo cerebral que fue observado y descrito por primera vez por Hans Asperger, un mdico austriaco, cuyo trabajo fue traducido al resto del mundo en los aos 80. Caractersticas del nio con Sndrome de Asperger El nio que padece de Asperger tiene un aspecto externo normal, suele ser inteligente y no tiene retraso en la adquisicin del habla. Sin embargo, presenta problemas para relacionarse con los dems nios o adultos y, en ocasiones, presentan comportamientos inadecuados. Adems, su lenguaje normalmente slo se ve alterada cuando es utilizada con fines comunicativos. Suelen fijar su atencin hacia un tema concreto, de manera obsesiva muchas veces, por lo que no es extrao que aprendan a leer por s solos a una edad muy precoz, si ese es el rea de su atencin. Un nio con este sndrome tambin se encontrar afectado, de manera variable, en sus conexiones y habilidades sociales, y en el comportamiento con rasgos repetitivos y una limitada gama de intereses. Presentarn muchos hechos acerca del asunto de su inters, pero parecer que no hay ningn punto o conclusin. Con frecuencia, no reconocen que la otra persona ha perdido inters en el tema. Las reas de inters pueden ser bastante limitadas, como una obsesin con los horarios de los trenes, directorios telefnicos, un aspirador o colecciones de objetos.

Tienen una comprensin muy ingenua de las situaciones sociales, y no suelen transformarlas en su propio beneficio. La mala adaptacin que presentan en contextos sociales es fruto de un mal entendimiento y de la confusin que les crea la exigencia de las relaciones interpersonales. A pesar de sus dificultades, los nios que padecen de ese trastorno son nobles, poseen un gran corazn, una bondad sin lmites, son fieles, sinceros y poseen un sinfn de valores que podemos descubrir con tan slo mirar un poquito en su interior. Los nios con el sndrome de Asperger pueden mostrar retrasos en el desarrollo motor y comportamientos fsicos inusuales como:

- Retardo en ser capaz de montar en bicicleta, agarrar una pelota o trepar un equipo de juego. - Torpeza al caminar o realizar otras actividades. - Comportamientos repetitivos en los cuales algunas veces se lesionan. - Aleteo repetitivo con los dedos, contorsionarse o movimientos de todo el cuerpo. Sntomas generales Las personas con Sndrome de Asperger se vuelven demasiado concentradas u obsesionadas con un solo objeto o tema, ignorando todos los otros. Quieren saber todo sobre este tema y, con frecuencia, hablan poco de otra cosa. No se aslan del mundo de la manera como las personas con autismo lo hacen. Con frecuencia se acercarn a otras personas. Sin embargo, sus problemas con el habla y el lenguaje en un escenario social a menudo llevan al aislamiento. - Su lenguaje corporal puede ser nulo. - Pueden hablar en un tono montono y pueden no reaccionar a los comentarios o emociones de otras personas. - Pueden no entender el sarcasmo o el humor, o pueden tomar una metfora literalmente. - No reconocen la necesidad de cambiar el volumen de su voz en escenarios diferentes. - Tienen problemas con el contacto visual, las expresiones faciales, las posturas del cuerpo o los gestos (comunicacin no verbal). - Pueden ser estigmatizados por otros nios como "raros" o "extraos." Las personas con el sndrome de Asperger tienen problemas para formar relaciones con nios de su misma edad u otros adultos, debido a que: - Son incapaces de responder emocionalmente en interacciones sociales normales. - No son flexibles respecto a rutinas o rituales. - Tienen dificultad para mostrar, traer o sealar objetos de inters a otras personas. - No expresan placer por la felicidad de otras personas. Trastornos asociados La mayora de los afectados son de inteligencia normal, pero suelen ser marcadamente torpes desde el punto de vista motor. Prevalencia Se considera que el Sndrome de Asperger afecta de 3 a 7 por cada 1000 nios, entre 7 y 16 aos de edad. Las cifras no son exactas, pero se reconoce que es un trastorno que afecta ms frecuentemente a los nios que a las nias. Curso e Inicio Su inicio es posterior al del Trastorno Autista o al menos reconocido despus. Los retrasos motores pueden observarse en el perodo preescolar, y los dficits de la interaccin social en la

etapa escolar. Aparentemente el curso es continuo a lo largo de toda la vida en la mayora de los casos. Patrn Familiar Existe un componente gentico relacionado con uno de los padres. Con cierta frecuencia es el padre el que presenta un cuadro de sndrome de Asperger. En ocasiones, hay una clara historia de autismo en parientes prximos. El cuadro clnico que se presenta est influenciado por muchos factores, incluido el factor gentico, pero en la mayora de los casos no hay una causa nica identificable. Diagnstico La distincin con el Trastorno Autista se establece porque en el de Asperger se mantiene normal el desarrollo del lenguaje. Se diferencia del Trastorno de Rett por el patrn sexual de ste, el inicio y el patrn de dficits. La discriminacin con el Trastorno Desintegrativo Infantil se realiza por el desarrollo normal del lenguaje y las habilidades adaptativas. En el Trastorno Obsesivo-Compulsivo la alteracin de la interaccin social es diferente y el patrn de intereses restrictivos y repetitivos es ms acusado en el Trastorno Asperger. El Trastorno Esquizoide de la Personalidad presenta una menor afectacin de la Interaccin social y de los comportamientos repetitivos e intereses restrictivos que el Trastorno Asperger. No hay un examen estandarizado (usado y aceptado por casi todos) empleado para diagnosticar el sndrome de Asperger. La mayora de los mdicos busca un grupo bsico de comportamientos que les ayude a diagnosticar el sndrome de Asperger. Estos comportamientos abarcan: - Contacto ocular anormal - Retraimiento - No voltearse al ser llamado por el nombre - Incapacidad para usar gestos para apuntar o mostrar - Falta de juego interactivo - Falta de inters en los compaeros Los sntomas pueden ser notorios en los primeros meses de vida. Los problemas deben ser obvios hacia la edad de 3 aos. Se hacen exmenes fsicos, emocionales y cognitivos para descartar otras causas y buscar signos de este sndrome con mayor cuidado. El equipo que ver a su hijo abarca un psiclogo, neurlogo, psiquiatra, logopeda y otros profesionales expertos en el diagnstico de nios con el sndrome de Asperger.

Tratamiento No existe ningn tratamiento nico que sea el mejor para todos los nios con el sndrome de Asperger. La mayora de los expertos piensa que cuanto ms temprano se inicie el tratamiento, mejor.

Los programas para los nios con sndrome de Asperger ensean habilidades basndose en una serie de pasos simples y empleando actividades altamente estructuradas. Las tareas o puntos importantes se repiten con el tiempo para ayudar a reforzar ciertos comportamientos. Los tipos de programas pueden abarcar: - Terapia cognitiva o psicoterapia para ayudar a los nios a manejar sus emociones, comportamientos repetitivos y obsesiones. - Capacitacin para los padres con el fin de ensearles tcnicas que pueden usarse en casa. - Fisioterapia y terapia ocupacional para ayudar con las destrezas motoras y los problemas sensoriales. - Entrenamiento en contactos sociales, que con frecuencia se ensea en un grupo. - Logopedia y terapia del lenguaje para ayudar con la habilidad de la conversacin cotidiana.

Los medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), los antipsicticos y los estimulantes se pueden usar para tratar problemas como ansiedad, depresin y agresin. Pronstico Con tratamiento, muchos nios y sus familias pueden aprender a enfrentar los problemas del sndrome de Asperger. La interaccin social y las relaciones personales todava pueden ser un problema. Sin embargo, muchos adultos se desempean con xito en trabajos tradicionales y pueden tener una vida independiente, si tienen el tipo de apoyo apropiado disponible.

TRANSTORNOS DE TICS
TRATORNO DE TOURETTE
Gilles de la Tourette, o simplemente Tourette, es un trastorno neuropsiquitrico heredado con inicio en la infancia, caracterizado por mltiples tics fsicos (motores) y vocales (fnicos). Estos tics caractersticamente aumentan y disminuyen; se pueden suprimir temporalmente, y son precedidos por un impulso premonitorio. El sndrome de Tourette se define como parte de un espectro de trastornos por tics, que incluye tics transitorios y crnicos. El sndrome de Tourette se consideraba un raro y extrao sndrome, a menudo asociado con la exclamacin de palabras obscenas o comentarios socialmente inapropiados y despectivos (coprolalia), pero este sntoma est slo presente en una pequea minora de afectados. El sndrome de Tourette ya no es considerado una enfermedad rara, pero no siempre es correctamente diagnosticado porque la mayora de los casos son leves y la severidad de los tics disminuye en la mayora de los nios a su paso por la adolescencia. Entre 0,4% y el 3,8% de los nios de 5 a 18 aos pueden tener el sndrome de Tourette; la prevalencia de tics transitorios y crnicos en nios en edad escolar es alta, y los tics ms comunes son parpadeo de ojos, toser, carraspear, olfatear y movimientos faciales. Un Tourette grave en la edad adulta es una rareza, y el sndrome de Tourette no afecta negativamente a la inteligencia o laesperanza de vida. Sntomas del sndrome de Tourette Se manifiestan en el individuo antes de los 18 aos de edad. Puede afectar a personas de cualquier grupo tnico y de cualquier sexo, aunque los varones lo sufren unas 3 4 veces ms que las mujeres. El curso natural de la enfermedad vara entre pacientes. A pesar de que los sntomas oscilan entre leves hasta muy severos, en la mayora de los casos son moderados. Causa. Del sndrome de Tourette es desconocida, las investigaciones actuales revelan la existencia de anormalidades en ciertas regiones del cerebro (incluyendo los ganglios basales, los lbulos frontales y la corteza cerebral), los circuitos que hacen interconexin entre esas regiones y los neurotransmisores (dopamina, serotonina y norepinefrina) que llevan a cabo la comunicacin entre las clulas nerviosas. Dada la presentacin frecuentemente compleja del sndrome de Tourette, la causa del trastorno seguramente es igualmente compleja. Trastornos asociados Existe una estrecha relacin entre los trastornos por tics (TTs) y el sndrome de Tourette. No todas las personas con sndrome de Tourette tienen otros trastornos adems de los tics. Sin embargo, muchas personas experimentan problemas adicionales (comorbilidad) como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), en el cual la persona siente que algo tuviera que hacerse

repetidamente; el trastorno de dficit de atencin (TDAH), en el cual la persona tiene dificultades en concentrarse y se distrae fcilmente;1 diversos trastornos del desarrollo del aprendizaje, los cuales incluyen dificultades de lectura, escritura, aritmtica y problemas perceptuales; ytrastornos del sueo, que incluyen despertarse frecuentemente o hablar dormido. La amplia variedad de sntomas que pueden acompaar los tics puede causar ms limitaciones que los tics mismos. Pacientes, familias y mdicos necesitan determinar qu sntomas causan ms limitaciones para poder elegir los medicamentos y las terapias ms apropiadas. Diagnstico Por lo general, el sndrome de Tourette se diagnostica observando los sntomas y evaluando el historial familiar. En la diagnosis del ST, los tics motores y fnicos deben estar presentes por lo menos 6 meses. Se pueden usar estudios de neuroimgenes, como imgenes de resonancia magntica (IRM), tomografa computarizada (TC) y escneres electroencefalogrficos (EEG), o distintas pruebas de sangre para excluir otras condiciones que se puedan confundir con ST. Sin embargo, la diagnosis del ST es clnica. No hay pruebas de sangre u otras pruebas de laboratorio que puedan diagnosticar el trastorno. Muchos estudios muestran que la diagnosis correcta de este sndrome se demora con frecuencia an despus del comienzo de los sntomas, porque muchos mdicos no estn familiarizados con el trastorno. Los sntomas de conducta y los tics se interpretan mal fcilmente, lo que provoca que nios con sndrome de Tourette sean malentendidos en la escuela, en casa y an en la consulta con el mdico. Los padres de familia, los parientes y las amistades no familiarizados con la enfermedad pueden atribuir los tics u otros sntomas a un problema psicolgico, aumentando as el aislamiento de quienes tienen el trastorno. Tratamiento Por el hecho de que los sntomas no limitan a la mayora de los pacientes y su desarrollo procede normalmente, la mayora de las personas con sndrome de Tourette no requieren medicamentos. No obstante, hay medicamentos disponibles para ayudar a los pacientes cuando los sntomas interfieren con las tareas cotidianas. No existe un solo medicamento til para toda persona con Sndrome de Tourette. Asimismo, no hay un medicamento que elimine todos los sntomas y todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Adems, los medicamentos disponibles solamente pueden reducir sntomas especficos. Algunos pacientes que necesitan medicamentos para reducir la frecuencia e intensidad de los tics, pueden ser tratados con frmacos neurolpticos como haloperidol y pimocida. Se administran estos frmacos usualmente en dosis muy pequeas que se aumentan lentamente hasta que se logra el mejor equilibrio posible entre los sntomas y los efectos secundarios. El uso de frmacos neurolpticos a largo plazo pueden causar un trastorno de movimiento involuntario que se llama discinesia tarda. Sin embargo, esta enfermedad usualmente desaparece

al dejar de tomar el medicamento. Los efectos secundarios a corto plazo dehaloperidol y pimocida incluyen rigidez muscular, babeo, temblores, falta de expresin facial, movimiento lento y desasosiego. Estos efectos secundarios pueden reducirse mediante frmacos usados comnmente para tratar la enfermedad de Parkinson. Otros efectos secundarios como fatiga, depresin, ansiedad, aumento de peso y dificultad en pensar claramente pueden ser ms molestos. La clonidina, un frmaco antihipertensivo, tambin se usa para tratar los tics. Los efectos secundarios comunes asociados con el uso de clonidina son fatiga, sequedad bucal, irritabilidad, mareos, dolores de cabeza e insomnio. Flufenacina y clonazepam pueden recetarse para ayudar a controlar los sntomas de los tics. Tambin hay medicamentos disponibles para tratar algunos de los trastornos asociados con el ST. Estimulantes tales comometilfenidato, pemolina y dextroanfetamina, usualmente recetados para el trastorno de dficit de la atencin, son algo efectivos, pero su uso es controvertido porque se ha informado que stos aumentan los tics. Para las conductas obsesivo-compulsivas que significativamente interfieren con el funcionamiento cotidiano se puede recetar fluoxetina, clomipramina, sertralina y paroxetina. El sndrome de Tourette se puede tratar mediante ejercicios de respiracin. Duplicar la frecuencia (Nmero) respiratoria normal del paciente e igualmente duplicar en cantidad cada inhalacin. Para esto, mida primero su frecuencia respiratoria normal y con un globo su capacidad pulmonar normal y antela para tener presente su estado antes del tratamiento. Luego, cada hora, dentro de su horario activo, haga dos sesiones de 5 minutos de duplicado de la frecuencia respiratoria y de la admisin de aire a sus pulmones y al terminar cada sesin, cierre los ojos (Para aumentar la relajacin muscular) y retenga lo que ms pueda la ltima admisin de cada sesin, exhalando suavemente la respiracin. Este tratamiento aumenta las dosis naturales de dopamina, serotonina, norepinefrina y otros neurotransmisores, mejorando tambin la neurorecepcin, as como normalizando el flujo sanguneo en calidad y cantidad en las zonas del cerebro responsables de los reflejos involuntarios. Factor hereditario La evidencia de investigaciones genticas sugieren que es hereditario de modo dominante y que el gen (o los genes) involucrado puede causar un rango variable de sntomas en los distintos miembros de la familia. Una persona con este sndrome tiene una probabilidad del 10% de pasarle a uno de sus hijos el gen o los genes. Sin embargo, esta predisposicin gentica no resulta necesariamente en el sndrome en pleno. En su lugar, el sndrome se expresa en un trastorno ms leve de tics, en conducta obsesivo-compulsiva o en el trastorno de dficit de atencin, con pocos o ningn tic. Es posible tambin que la descendencia que porta el gen no desarrolle ningn sntoma del ST. En las familias de los individuos se ha encontrado una incidencia ms alta que lo normal de trastornos de tics leves y de conductas obsesivo-compulsivas. El sexo desempea un papel de importancia en la expresin gentica de ST. Si la descendencia de un paciente lleva el gen es varn, el riesgo de desarrollar los sntomas es de 3 a 4 veces ms alto.

Sin embargo, la mayora de las personas que heredan los genes no desarrollan sntomas lo suficientemente graves para justificar tratamiento mdico. En algunos casos no se puede establecer herencia. Estos casos son llamados espordicos y su causa es desconocida. Pronstico Aunque no hay cura para el sndrome de Tourette, muchos pacientes mejoran a medida que maduran. Los individuos no ven reducida su esperanza de vida. A pesar de que el trastorno es crnico y perdura por toda la vida, no es una enfermedad degenerativa. El sndrome de Tourette no menoscaba la inteligencia. Los tics tienden a disminuir segn avanza la edad del paciente, permitiendo a algunos pacientes a abandonar el uso de medicamentos. En algunos casos, una remisin completa ocurre despus de laadolescencia. Segn algunos estudios, se comprob que los individuos con sndrome de Tourette suelen tener cocientes intelectuales (CI) altos. Dificultades escolares vinculadas al Sndrome de Tourette. Ejemplos de tics motores. Los estudiantes afectados con Sndrome de Tourette necesitan un apoyo escolar especfico. Para ello, tanto los padres como los profesionales de la educacin (profesores, educadores, psiclogos, psicopedagogos, entre otros), tienen que estar debidamente informados sobre el modo en que los tics y otros sntomas del sndrome (ST) pueden afectar al rendimiento y comportamiento de un alumno. Alternativas escolares para los estudiantes con sndrome de Tourette Segn la severidad de los tics y la actitud ante ellos de los profesores, alumnos y hasta de l mismo, pueden verse afectadas las relaciones sociales, emocionales y acadmicas. El sndrome de Tourette puede afectar de muchas maneras al aprendizaje escolar, tanto de manera positiva (mayor creatividad) como negativa (mayor falta de atencin). Si los problemas de aprendizaje son leves, stos pueden superarse mediante apoyos en clase o pequeas adaptaciones, pero si estamos ante un caso grave de tics o de otros trastornos asociados a los tics, se pueden precisar programas e intervenciones curriculares especialmente adaptadas. A partir de la adolescencia (donde se alcanzan los niveles ms crticos) suelen disminuir los problemas de aprendizaje gracias a las ayudas proporcionadas y las adaptaciones logradas. La incidencia de los trastornos asociados y de los propios tics sobre el rendimiento escolar Los esfuerzos de los nios por controlar sus tics pueden hacer que sus capacidades de concentracin y atencin disminuyan notablemente. Los tics afectan a casi todas las reas del aprendizaje como son: Clculo, resolucin de problemas, escritura, lectura, manipulacin de utensilios, etc. El sndrome de Tourette puede estar asociado al TDA e hiperactividad; en muchos casos, este trastorno aparece antes que los tics. Tambin puede estar asociado al trastorno obsesivo-compulsivo, que tambin influye mucho en la capacidad de concentracin,

debido a que genera estrs y ansiedad. Otro trastorno al que se asocia con el sndrome de Tourette es la depresin y, en general, a los trastornos de estado de nimo, pues influye tanto en la concentracin como en la autoestima, la motivacin, la seguridad, etc.

TRANSTORNOS DE TICS MOTORES O VOCALES CRONICOS


Se define por la presencia bien de tics motores o vocales, pero no ambos. El resto de caractersticas son iguales al trastorno de la Tourette. Los criterios de la DSM-IV el trastorno debe debutar antes de los 18 aos de edad. Descripcin clnica Los tics crnicos normalmente son motores, y similares en cuanto a la forma a los otros trastornos por tics motores. Los tics vocales crnicos son raros, normalmente leves y generalmente constan de gruidos ms que de verdaderos tics vocales o verbales. Normalmente la intensidad del tic vara muy poco en el curso de las semanas, aunque pueden existir cambios a lo largo de los meses o de los aos. Se inicia normalmente durante la primera infancia (entre los 5 y los 10 aos). Aproximadamente dos tercios de los casos finalizan durante la adolescencia, pero algunos casos pueden persistir en formas leves durante aos o dcadas. En la edad adulta, puede aparecer una forma crnica de trastorno por tics crnicos, generalmente despus de los 40 aos. Los nios cuyos tics se inician entre los 6 y 8 aos parecen tener mejor pronstico. Sin embargo, los nios con tics en extremidades y tronco tienen peor pronstico que aquellos que slo presentan tics faciales. Etiologa El trastorno por tics motores, o verbales, crnicos suelen presentarse en las mismas familias. Los estudios gemelares han encontrado una alta concordancia de ambos en los gemelos monocigticos. La persistencia de los sntomas del tic puede estar relacionada con la ansiedad o con los trastornos depresivos, que pueden agravar el trastorno por tics. Evaluacin Est indicada una evaluacin neuromdica y psiquitrica, para valorar posibles trastornos concomitantes (incluyendo otros trastornos neurolgicos del movimiento). Es til una evaluacin especfica de los trastornos por ansiedad y depresivos, como posibles factores que mantienen los tics crnicos. Deben diferenciarse de otras manifestaciones motoras, como los movimientos coreiformes, mioclonus, sndrome de las piernas inquietas, acatisia y distonas. Algunos trastornos neurolgicos como la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson, pueden provocar emisiones vocales involuntarias.

Tratamiento Pueden ser de utilidad la medicacin, los tranquilizantes menores, tranquilizantes mayores a dosis bajas, o litio (tanto por sus propiedades antidepresivas como ansiolticas). Los estimulantes pueden agravar los sntomas. Se recomienda la psicoterapia para minimizar los problemas emocionales secundarios a los tics. Algunos estudios han de mostrado que las tcnicas conductistas, sobre todo la modificacin de hbitos son efectivas.

Trastorno por tics transitorios


El trastorno por tics transitorios se define como la presencia de uno o ms tics vocales o motores, o ambos. Los tics se producen varias veces al da, casi todos los das y por lo menos cuatro semanas, pero no ms de 12 meses. Las dems caractersticas son iguales que el Trastorno de la Tourette. Segn el DSM-IV debe debutar antes de los 18 aos de edad. Aunque pueden observarse episodios aislados, pueden aparecer de nuevo episodios recurrentes que continan a lo largo de los aos. Descripcin clnica Los trastornos por tics transitorios son normalmente motores, pero similares en cuanto a la apariencia a los tics crnicos y de la Tourette. Si posteriormente los tics persisten a lo largo de su curso, puede etiquetarse de nuevo el trastorno por tics transitorio. El comienzo de los episodios aislados o recurrentes del trastorno por tics transitorios se observa en la mitad de la infancia (normalmente entre los 5 y 10 aos) o a principio de la adolescencia. Si es recurrente, es tpico que se produzca una reduccin de la frecuencia y de la gravedad de los sntomas a lo largo del paso de los aos. Normalmente los sntomas no interfieren con el funcionamiento, aunque los tics pueden interferir con los estresores sociales y con la ansiedad produciendo complicaciones interpersonales y de la autoestima. Etiologa En la aparicin del trastorno por tics transitorios influyen tanto los factores genticos como los psicosociales. Los tics de carcter orgnico tienen ms posibilidades de progresar a Trastorno de la Tourette y de presentar historia familiar con tics, mientras que los psicgenos suelen remitir espontneamente. Los episodios se presentan generalmente en perodo de estrs o excitacin importante, lo que contribuye a la presentacin transitoria y a la variabilidad de la intensidad del sntoma. Evaluacin Las evaluaciones neuromdicas y psiquitricas son necesarias para valorar posibles trastornos concomitantes (incluyendo otros trastornos neurolgicos del movimiento) y las causas de la ansiedad. Tratamiento Los individuos con trastorno por tics transitorios no requieren tratamiento, hasta que se compruebe como evolucionan. Normalmente resulta muy til advertir a la familia con el fin de reducir su atencin sobre el sntoma y las crticas al nio, ya que si les prestan demasiada atencin pueden favorecer su empeoramiento. En determinados casos, pueden ser tiles para manejar la ansiedad y el control sobre el tics las tcnicas conductuales (relajacin), los

medicamentos (tranquilizantes menores o bajas dosis de tranquilizantes potentes). Una psicoterapia breve puede proporcionarse tanto al paciente como a la familia educacin y seguridad, y en el caso de que los sntomas persistan se les recomendar a repetir la evaluacin.

TRANSTORNOS DE ELIMINACION

ENURESIS
Introduccin Se entiende por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones intencionada, que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque malestar clnicamente significativo al sujeto, con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental, con una edad mental equivalente-Si se tienen en cuenta la diversidad de causas que pueden estar en la base de un problema enurtico (neurolgicas, anatmicas, pautas incorrectas de aprendizaje, etc.) no es extrao que se suela recurrir a distintos mtodos para evaluar e intervenir. Normalmente recurrimos a un examen mdico, entrevista con los padres, el nio, observacin conductual y registros.

FISIOLOGA DE LA MICCIN La orina se elabora en los riones y alcanza la vejiga a travs de los urteres. La vejiga desemboca en la uretra que vierte la orina directamente al exterior. Los haces musculares de la vejiga que se sitan en las cercanas de la uretra se extienden por el cuello de la vejiga y el fragmento proximal de la uretra constituyendo el esfnter interno, que abre y cierra a este nivel la va de salida de la orina. Como la musculatura es lisa no puede haber control voluntario. El rea muscular que se extiende por el cuello de la vejiga y las desembocaduras de los urteres constituye el trgono. Rodeando la uretra e inmediatamente despus del esfnter interno se sita el esfnter externo, constituido por fibras musculares estriadas que s estn sometidas a control voluntario. Para que el llenado de la vejiga se produzca con normalidad, la vejiga debe estar relajada, adaptando su tono muscular a las progresivas cantidades de orina que a ella van llegando permanentemente. El vaciado voluntario es ms complejo. Habitualmente la miccin voluntaria se inicia tras la experimentacin de las ganas de orinar. Estas ganas corresponden a la percepcin de ciertas sensaciones que parten sobre todo del rgano vesical. Cuando la presin de la orina alcanza una

cierta intensidad, el detrusor se contrae de modo intermitente, estas contracciones aumentan a su vez la presin intravesical. La sensacin de ganas de orinar depende de la estimulacin de distintos receptores sensoriales. As las ganas aumentan con la contraccin del detrusor en respuesta a la distensin de la vejiga producida por el aumento de presin de la orina. Estas ganas se pueden aguantar con la activacin voluntaria del esfnter externo y de parte de la musculatura pelviana. Cuando se decide a orinar se relaja voluntariamente el esfnter externo. El control voluntario tambin se manifiesta a travs de actos como iniciar la miccin sin tener ganas o interrumpir la emisin de orina.

ADQUISICIN DEL CONTROL VESICAL

Toda adquisicin o aprendizaje, requiere dos condiciones: un sustrato biolgico, somtico, capaz de la adquisicin y las experiencias o interacciones con el medio susceptibles de propiciar el aprendizaje en cuestin.

A los tres aos el nio promedio suele ir solo al lavabo, y suele anunciarlo antes. Muchas veces no "llega a tiempo" sobre todo si est jugando. A los cuatro aos puede ir a cualquier lavabo sin problemas, y empieza a cerrar la puerta. Hacia los cinco, hacer pis es una actividad privada, a esta edad es capaz de iniciar el vaciado de la vejiga independientemente de la cantidad de orina que contenga. Esta es una actividad limitada al perro y al hombre exclusivamente.

En ambos sexos, a los 18 meses de edad alrededor del 60% de la poblacin ya ha adquirido control intestinal durante el sueo. Casi la mitad controla la miccin durante el da. Cerca del 20% controla la defecacin de da Y un 10% mantiene la cama seca por la noche. Hacia los dos aos el control nocturno y diurno sobre el esfnter anal ha sido alcanzado por casi toda la poblacin. Hacia los tres aos y medio no se dan tasas semejantes de control vesical, pero slo de da.

Lo primero que se adquiere es el control rectal

nocturno, despus de da, luego d vesical diurno y finalmente el nocturno.

EPIDEMIOLOGA Rutter y Cols. (1973) hallaron que la prevalencia de enuresis en varones y hembras de cinco y siete aos de edad pasaba de 13'4% a 21'9% en los chicos y de 13'9% a 15'5% en las chicas. Estos incrementos se explican por la aparicin alrededor de los siete aos de un cierto n de recadas, es decir, de enuresis secundaria. La disminucin experimentada entre los cuatro y los seis aos es de un 71% en las nias y tan solo de un 16% en los nios. Hasta los ocho aos de edad los varones no alcanzan el nivel aproximado que ostentan las nias a los cinco. Estos datos reafirman la mayor frecuencia general de enuresis en nios, pero los cambios de prevalencia especficos de sexo y edad que describen (Verhulst y cols., 1985) no aparecen en los restantes trabajos revisados. An asi todo esto es importante ya que seguramente deberamos retrasar la edad para el diagnstico de enuresis siendo de ocho aos para los nios y de cinco para las nias. La enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1-2 versus 7-8), se da mucho menos en la adolescencia que en la niez, suele acompaar a la enuresis nocturna con cierta asiduidad (entre el 2% y el 17% de los casos) y es claramente mayoritaria en el sexo femenino. TIPOS DE ENURESIS Cuando el nio se muestra incontinente desde su nacimiento, sin periodos significativos de control vesical, se habla de enuresis primaria, continua o persistente. El trastorno enurtico que aparece tras una temporada significativa de control (seis meses -un ao), segn diferentes criterios se denomina se llama enuresis secundaria, regresiva, de inicio o adquirida. El incremento de la enuresis nocturna entre los cinco y siete aos de edad nos hace pensar que se debe a la aparicin de enuresis secundaria durante ese periodo de tiempo. Tambin parece establecido que transcurridos los once aos de edad la enuresis secundaria es sumamente infrecuente. Las caractersticas de la enuresis diurna son muy diferenciadas de la nocturna. Tiene una mayor prevalencia en el sexo femenino, suele ir acompaada de mayores alteraciones urolgicas, se obtiene peores resultados con los tratamientos convencionales. EVALUACIN Entendemos por enuresis la emisin repetida de orina durante el da o la noche, en la cama o en la ropa, de manera involuntaria o en ocasiones, intencionada; que haya ocurrido por lo menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses o que siendo la frecuencia menor, provoque un malestar clnicamente significativo al sujeto; con una edad cronolgica igual o superior a cinco aos o, cuando se trate de nios con retraso mental. con una edad mental equivalente. TRATAMIENTO La historia de la enuresis es larga y los mtodos utilizados para corregirla son muchos, pero a modo de curiosidad vamos a ver algunos de los "mtodos" que usaron tanto padres como mdicos en su lucha contra la enuresis. Pegar y golpear a los nios, obligarles a beber su propia orina, ridiculizarlos ante sus compaeros,

atarles el pene, hacerles llevar el pijama mojado alrededor del cuello, exponer las sbanas mojadas en pblico, infligirles quemaduras, hacerles dormir a la intemperie; esto los padres, y en la medicina las intervenciones fueron las siguientes: pociones de orina de cerdo y carcomas, cocciones de erizo, trqueas de gallo y pezuas de cabra, dormir en superficies incmodas, aplicar un alfiler de acero en la espalda del nio para evitar que duerma sobre ella, clavar agujas hipodrmicas en el sacro, inyecciones salinas o de parafina, intervenciones quirrgicas reales o simuladas (cauterizar el cuello vesical o circuncidar), neutralizar qumicamente la orina, sellar el orificio urinario, poner hielo sobre los genitales externos. Es importante sealar antes de entrar en la intervencin que la enuresis tiende a remitir con el paso del tiempo, tanto la primaria como la secundaria; por lo tanto para que nuestro tratamiento sea exitoso tiene que "curar ms" que el paso del tiempo.

ENCOPRESIS Evaluacin Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalas anatmicas, neurolgicas, endocrinas, metablicas, lesiones postquirrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el mdico del nio, habitualmente la exploracin mdica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina ms o menos as: historia mdica, exploracin fsica que incluye exploracin abdominal, inspeccin perianal y tacto anorrectal; anlisis de sangre, cultivo de orina, radiografas, manometra anorrectal y estudios histolgicos o histoqumicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.

El deseo de todo profesional de la psicologa es que esta exploracin tan completa se lleve realmente a cabo, y en muchos casos as es, pero debemos contar con que estas pruebas son especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el nio y que tambin los mdicos no las practican, ya que conocen el historial del nio desde su nacimiento y suelen creer que se encuentran en condiciones de descartar un problema orgnico con unas pocas exploraciones de rutina. As, nos llegarn a consulta probablemente despus de que el mdico diga que es un problema psicolgico. An as, siempre debemos pedir una exploracin exhaustiva a los padres. La evaluacin que debemos realizar nosotros se centra en obtener informacin de si ha habido aprendizaje de buenos hbitos de defecacin e higiene y determinar las condiciones ambientales, sociales y personales que puedan estar interfiriendo con su aprendizaje o su mantenimiento. Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se ensucia el nio.

Si es primaria necesitamos saber cules son las deficiencias existentes en los hbitos de defecacin y de higiene, a fin de conocer qu conductas requisito se han aprendido y cules no. Tambin queremos saber cmo ha sido el proceso evolutivo en otras reas del desarrollo (adquisicin de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonoma...), porque si fuera as nos encontraramos ante un retraso generalizado del desarrollo. Tambin hay que preguntar a ios padres qu mtodo siguieron para entrenar a sus hijos y las dificultades que han encontrado o encuentran en este tipo de enseanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los momentos que ellos desean, sin tomar en consideracin las variables fisiolgicas, o emplear mtodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes. Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una enfermedad, el nacimiento de un hermano, separacin de los padres, comienzo de la escolaridad, evitacin de los baos escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las circunstancias que lo provocaron. Tambin tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la presencia o no de estreimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, dificultad para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras. Identificar las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si el nio se queja de dolor al defecar, si muestra algn temor relacionado con el bao que haga sospechar la existencia de una fobia, si suele "entretenerse" para ir a! bao cuando est realizando actividades que le gustan o si se resiste a ir al bao fuera de casa. Tambin hay que averiguar si tiene conciencia de la necesidad de ir al bao o si no percibe las seales de distensin rectal que anteceden a la defecacin. Queremos saber tambin qu hbitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que es muy normal lo tomen los nios y que est desaconsejado en caso de estreimiento. Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria s el nio nunca ha alcanzado un control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuativa, menos frecuente, se trata de encoprticos que consiguen una manipulacin efectiva de su entorno obteniendo una serie de ventajas tales como evitar el colegio, atencin excesiva de los padres, etc. Tambin est la diarrea crnica o sndrome de irritacin en que la defecacin se produce como una reaccin al estrs ambiental o a dificultades emocionales. Y como final el estreimiento crnico o Megacolon Psicognico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreimiento puede estar producido por factores orgnicos o neurolgicos que es conveniente descartar. Una vez definido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los siguientes parmetros conductuales; frecuencia de episodios encoprticos, consistencia, cantidad v tamao de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar

donde el nio se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, adems de en la ropa, en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un problema orgnico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que cerciorarnos de que la exploracin mdica ha sido realmente buena. Por ltimo tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las pocas de exmenes, mientras que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo nio reside fuera del hogar una temporada (con los abuelos). Tambin preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al ensuciamiento, para saber si guardan relacin funcional con su disminucin o mantenimiento; es probable que lo padres regaen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas actitudes surten poco efecto en la resolucin del problema. Al terminar con este apartado de la evaluacin continuaremos explorando sobre los hbitos de higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos: -El repertorio conductual del nio respecto a: cules son las pautas actuales en el uso del bao, si lo usa espontneamente slo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (slo en el colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hbitos de limpieza apropiados para limpiarse despus de defecar, si se lava las manos, si es autnomo en su aseo personal, etc. - Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al bao: baos disponibles en la vivienda, nmero de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para acceder al bao en horario escolar... - Costumbres matinales de la familia: levantar al nio con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades fisiolgicas, secuencia habitual que realiza el nio por la maana, 6desayuna primero o lo deja para el final? La mayora de los encoprticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan alguna vez en el vater, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que averiguar qu factores determinan esta conducta y porqu no se incrementa su frecuencia. Hay que preguntar al nio sobre sus propios hbitos, que nos explique que le impulsa a ir al bao, qu siente antes de iniciar esta conducta, qu hace cuando se sienta en el vater para defecar, cmo ejecuta los esfuerzos de empuje, cunto tiempo permanece sentado... Ms adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis. Tambin necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el contexto familiar en el entorno escolar y en el propio nio, as como los medios utilizados para afrontar el problema. Tambin es importante cmo se comporta el nio cuando se ensucia, si esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo

antes posible. Por ltimo preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni siquiera lo sepan. Obtendremos informacin sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqu fracasaron, as nos evitaremos el usar tcnicas que han resultado ineficaces y controlaremos los factores que interfirieron con el xito. Tenemos que explorar el grado de motivacin de padres e hijos para corregir la encopresis e identificar los posibles reforzadores positivos que podan utilizarse para aumentar o mantener conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones ms frecuentes del fracaso del tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones teraputicas. El apoyo, una estrecha supervisin y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desnimo ayudarn a mantener una mejor cooperacin. RESUMEN DE LAS REAS DE EXPLORACIN EN LA ENTREVISTA 1. Historia de la encopresis a) Identificar el tipo de encopresis: Primaria-secundaria: Inicio de la encopresis Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene Retraso en otras reas del desarrollo Eventos precipitantes y factores de mantenimiento

Retentiva-no retentiva:

Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreimiento. Condiciones estimulares que generan pautas de retencin -Dieta y ejercicio fsico

b) Delimitar la conducta problema:

Frecuencia episodios de encopresis Consistencia, cantidad y tamao de las heces Episodios diurnos y nocturnos Ensuciamiento fuera de la ropa interior Dnde se producen los accidentes Conciencia del ensuciamiento Circunstancias que modifican la frecuencia Duracin del problema

2. Hbitos higinicos: repertorio conductual y condiciones ambientales Defecacin espontnea en el retrete: Frecuencia, consistencia, cantidad y tamao de las heces. Tiempo que dedica a esta actividad

Evitacin total o parcial del uso del retrete Condiciones ambientales para acceder al bao Rutinas matinales para antes de ir al colegio Hbitos de aseo personal y grado de autonoma

3. Problemas concurrentes Enuresis Signos de ansiedad o depresin (tristeza, aislamiento) Dficit de atencin/hiperactividad Conductas de oposicin y desobediencia Dificultades en el rendimiento acadmico

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento

Reaccin parental ante el problema Reaccin del nio; oculta ropa sucia, coopera Reaccin de los iguales: rechazo, burla, marginacin

5. Tratamientos anteriores 6. Factores motivacionales Como explicacin a la enuresis podemos decir que el estreimiento juega un papel primordial. Si el estreimiento persiste y no se produce una evacuacin, las heces endurecidas y atascadas presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y prdida de tono muscular, E] material fluido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio para ser absorbido a causa de la obstruccin, se filtra a travs de las heces retenidas y mancha la ropa, de modo que los nios no tienen conciencia de la necesidad de defecar. TRATAMIENTO La defecacin en el vter es el ltimo eslabn de una cadena conductual compleja: discriminar las seales fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces en respuesta a esta estimulacin hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfnter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que es preciso determinar si el nio ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qu conductas deben enseriarse, cules necesitan incrementar su frecuencia y cules deben

disminuir. Incluso, si toda la cadena est aprendida, es posible an que el ensuciamiento de la ropa interior se deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el dficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer el esfnter el tiempo necesario para llegar al bao es la respuesta pertinente, pero s sta accin se prolonga ms. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retencin fecal, estreimiento, deterioro muscular o sensorial y, finalmente, ensuciamiento. Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al bao o vergenza para usar el bao del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y slo despus empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis. Vamos a comenzar el tratamiento explicando al nio, en la primera sesin de terapia, en qu consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de colegio) y le vamos a ir enseando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qu consiste la encopresis, qu es lo que le est ocurriendo y que hay muchos nios que les pasa lo mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien ms al que le ocurre lo mismo, pero que normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. Tambin tenemos que intentar quitarle importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solucin y que hasta ahora l no lo haba podido evitar porque no se daba cuenta de lo que haca y no saba cmo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboracin para conseguirlo. Le preguntamos si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cmo se siente cuando se mancha o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. As nos va dando una idea de hasta qu punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del problema y ya ha pasado una evaluacin. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y que diga las cosas buenas que conseguira dejando de manchar la ropa. Toda esta primera sesin la vamos a dedicar a ensearle sus respuestas fisiolgicas sobre la defecacin, ensearle en qu consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizndonos a nosotros de mediadores. En la segunda sesin de intervencin nos dedicaremos a trabajar con l le vamos a explicar que tiene que fijarse en las sensaciones previas a la defecacin, que tienen que tomar conciencia de ellas, que esas sensaciones que nos describi en el proceso de evaluacin (dolor en la tripa, hormigueo en el estmago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que fijarse mucho en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo (esto lo tiene que traer al da siguiente que nos veamos). Luego pasamos a explicarle cmo es la cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas "ganas": le decimos que contraiga el esfnter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesin, comprobamos que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfnter, se eleva un poco en el asiento) y que busque el bao ms cercano, una vez all debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no queda ningn resto y lavarse las manos despus. Los ensayos de tensin del esfnter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos d la evaluacin y que hayamos visto que el nio no puede por si solo controlar y acaba producindose el ensuciamiento. Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por conseguirlo. Esta sesin la finalizaremos recordndole que el prximo da nos tiene que traer escritas las

sensaciones que nota antes de ir al bao (las "ganas"), con todo lujo de detalles. En la tercera sesin le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia. Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el nio ir poniendo una pegatina en su registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas ms veces al da lo haga ms pegatinas conseguir. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que despus se canjearn por los refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un refuerzo necesitar una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con los padres y el nio y que ellos nos ayuden a poner la puntuacin. No debemos jams incluir como reforzadores cosas que habitualmente est consiguiendo el nio a cambio de nada. Si hacemos esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el nio ve siempre los Simpson no podemos incluir en la lista "ver los Simpson"; tendremos que meter pequeos regalos sorpresa, poder ir al cine un da en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un da, elegir la pelcula que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el nio y puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de canjearlo cuando el nio lo requiera. Los puntos se irn anotando en un cuaderno o en el mismo registro y el padre que veamos ms capacitado para llevar la encopresis ser el encargado de dar los puntos y de su canjeo posterior. Pediremos a los padres que refuercen con elogios al nio siempre que haga caca en el vter y que ignoren cuando se manche la ropa, simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave, pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la situacin, se trata de que el nio comprenda que si hace caca en el vter sus padres estarn muy contentos y si no nada. En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningn momento por la ropa manchada; es decir, si el nio no hace caca en el vter en todo el da y se lo hace varias veces encima simplemente no pondr ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el vter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes. Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha todo lo que les hemos pedido para esta sesin y que nos traigan el registro el prximo da. En la siguiente sesin tambin tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido la obtencin de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia bien estructurada. Les pediremos que todas las maanas despierten al nio con media hora de antelacin a lo que venan haciendo, que el nio debe lavarse, vestirse y desayunar y despus sentarse en el vter a intentar defecar, si lo consigue ganar el doble de puntos que por hacerlo en cualquier otro momento del da. Pero durante el da si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado por la maana debe seguir yendo al bao, poniendo en prctica lo que habamos ensayado de contraccin del esfnter anal. A medio da despus de comer, tiene que sentarse en

el bao tambin y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistir en recoger los libros de estudio, preparar ia mochila para el da siguiente (los das de colegio), preparar la ropa para el da siguiente, ponerse ei pijama y cenar, despus debe ir al bao e intentar hacer caca, si lo consigue, como antes, ganar el doble de puntos que en cualquier otro momento del da.
Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el nio debe permanecer en el vter intentando hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte aversivo, ni un castigo, podr escuchar msica si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el fin de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente. Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan su carcter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter reforzadores cuando sea necesario. El tratamiento finaliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mnimo una deposicin al da en el vter y ninguna deposicin en la ropa.

TRANSTORNOS DE LA INFANCIA LA NIEZO LA ADOLECENCIA.


ANSIEDAD POR SEPARACIN? El miedo a la separacin es uno de los primeros y ms bsicos de los miedos, incluso se da en otras especies y tiene un claro sentido adaptativo, ya que al tener a los cuidadores cerca, las probabilidades de supervivencia aumentan, hasta que el sujeto desarrolle las habilidades motoras y cognitivas necesarias para hacer frente a los estmulos amenazantes. Este miedo puede ser ms intenso durante la infancia, aunque la intensidad declina gradualmente conforme los nios crecen y se acostumbran ms a estar separados de sus cuidadores.

Por tanto, la ansiedad por separacin puede ser considerada como un fenmeno universal que se observa normalmente despus de los 6-8 meses de edad, y que persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 aos de edad (Ollendick y Huntzinger, 1991)

El trastorno de ansiedad por separacin (TAS) es el nico trastorno reconocido actualmente por la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como Trastorno especfico de la infancia y la adolescencia, pues su comienzo debe ocurrir antes d e los 18 aos de edad. Para su diagnstico, es necesario que el nio presente ansiedad excesiva ante la separacin de sus principales figuras de apego o de su hogar, o ante la anticipacin de la misma. Asimismo, deben presentarse una serie de sntomas tales como malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente acerca de posibles daos o prdida de personas de apego, pesadillas recurrentes sobre separacin, resistencia a ir al colegio, negativa a estar y/ o a dormir solo, sntomas de pnico o rabietas ante la separacin, etc. Estos sntomas deben persistir al menos durante 4 semanas y repercutir de manera negativa en la vida del nio.

Los estudios epidemiolgicos indican que aproximadamente un 4% de nios y adolescentes jvenes sufren este trastorno, por lo cual es considerado uno de los trastornos ms prevalentes entre todos los que ocurren durante la infancia y adolescencia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A continuacin, pasamos a comentar algunos patrones evolutivos diferenciales del TAS con respecto a otros trastornos de ansiedad. El TAS, o alguno de sus sntomas caractersticos, puede llegar a confundirse con otros trastornos o con ciertos comportamientos no patolgicos. Por ello, antes de iniciar cualquier intervencin, vemos necesario hacer una adecuada evaluacin del problema y establecer el diagnstico diferencial con:

Fobia escolar: La resistencia o rechazo a ir al colegio es uno de los sntomas ms frecuentes del TAS. De hecho, en algunos estudios se ha referido que cerca del 80% de los nios/adolescentes con rechazo escolar sufren TAS. Sin embargo, es fundamental delimitar las diferencias entre TAS y fobia escolar. As, en la fobia escolar el nio slo se resiste a ir a la escuela y no a otros lugares sin sus principales figuras de apego. Por lo general, esa resistencia a ir a la escuela se relaciona con alguna experiencia negativa vivida en el colegio, con compaeros o profesores, con los resultados acadmicos, etc. Hacer novillos en el Trastorno disocial: En estos casos la ansiedad por separacin no es la responsable del absentismo escolar, sino ms bien el propsito de no cumplir las normas. Adems, el nio suele permanecer fuera de casa durante el periodo de novillos. Rechazo escolar en Trastornos del estado de nimo: En ocasiones, debido al cansancio, la apata, y a otros sntomas propios de trastornos del estado de nimo, el nio se niega a asistir a la escuela. Asimismo, pueden aparecer sntomas depresivos como tristeza, llantos, etc. en el TAS ante la separacin o la anticipacin de la misma, por lo que en ocasiones esta sintomatologa puede llevar a confusin. Trastorno de ansiedad generalizada: La ansiedad no se limita a las situaciones que implican la separacin de las figuras importantes. Dndose tambin ansiedad por rendimiento acadmico, cumplimiento de obligaciones, consecuencias de actos pasados, etc. Trastorno de pnico con o sin agorafobia: Se inicia en edad ms tarda y lo que se teme son situaciones en las que se pueda tener un ataque de pnico. Si bien en el TAS la amenaza de la separacin puede elevar la ansiedad hasta producirse un ataque de pnico. Llegados a este punto, vemos de especial relevancia destacar la relacin entre TAS y trastorno de pnico: A pesar de que ciertas publicaciones defienden la hiptesis de que el TAS es un precursor del trastorno de pnico, esta hiptesis ha sido rechazada por diversos estudios. En esta lnea, Mc Nally (1994) revis algunos estudios que vienen a sugerir que la ansiedad de separacin no se asocia de manera especfica con el Trastorno de pnico. Ms bien lo que parece ocurrir es que el TAS en la infancia es un factor de riesgo para mltiples trastornos (sobre todo los de ansiedad), pudiendo ser el trastorno de pnico uno ms de ellos. (Sandin, 1997). Sin embargo, sigue siendo necesario llevar a cabo investigaciones controladas para poder llegar a conclusiones. Trastornos generalizados del desarrollo: Puede aparecer ansiedad por separacin, pero es tan slo un sntoma de un amplio conjunto en el que debe haber una alteracin de las relaciones sociales y familiares. Trastornos psicticos : Las experiencias perceptivas inusuales del TAS suelen basarse en percepciones errneas de ciertos estmulos reales, y slo suceden en determinadas ocasiones (por ejemplo, de noche), y son reversibles ante la presencia de la persona vinculada (lo cual no ocurre con las alucinaciones) Trastorno negativista desafiante: En el TAS, puede haber conductas oposicionistas con el fin de evitar la separacin. En cambio, en el trastorno negativista desafiante, esta conducta de oposicin no se limita a las situaciones en las que se va a producir la separacin respecto a las personas significativas.

Niveles de ansiedad por separacin propios de la etapa de desarrollo: Como ya hemos comentado, el miedo a la separacin es evolutivo. En algunas edades el miedo a la separacin es normal para la edad en que se encuentra el nio, por lo que no lo consideramos clnicamente significativo. TRATAMIENTO La terapia cognitivo- conductual podra considerarse como una alternativa importante frente a otras tcnicas utilizadas tradicionalmente, ya que las revisiones ms recientes han demostrado su eficacia en el tratamiento de mltiples trastornos de ansiedad, incluido el TAS (Barret, 2000; Ollendick y King, 1998) Los estudios de intervencin en ansiedad por separacin son recientes y escasos, por lo que en muchos casos no se dispone de datos suficientes para hallar numerosas variables moduladoras de los logros teraputicos . Algunas revisiones de estos estudios, indican un mayor tamao del efecto alcanzado por el entrenamiento individual frente al grupal, por los tratamientos individualizados frente a los homogneos, y por las muestras reclutadas por el propio investigador en el mbito escolar frente a las procedentes de los centros de salud y hospitales. Las tcnicas utilizadas para el tratamiento del TAS son similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, requieren una serie de adaptaciones que se adecuen a la edad y nivel de desarrollo del nio.

MUTISMO SELECTIVO

Descripcin

Se caracteriza por una importante selectividad en las ocasiones en las que habla, a pesar de existir un desarrollo normal tanto en el lenguaje comprensivo como en el expresivo. El nio habla en unas circunstancias que son definidas y previsibles. Por ejemplo, es tpico que el nio hable en casa o con sus amigos ntimos, pero permanezca mudo en la escuela o ante extraos.

Trastornos y sntomas asociados: Suele acompaarse de timidez excesiva, miedo al embarazo social, aislamiento social, "pegarse" a otros, rasgos compulsivos, negativismo, pataletas o comportamiento controlador. Es frecuente la existencia de algn Trastorno de la Comunicacin. Tambin puede asociarse Trastorno de Ansiedad. Prevalencia: Es bastante raro y se encuentra en menos del 1 % de los sujetos clnicos. Es algo ms frecuente en mujeres que en varones. Inicio y Curso: Habitualmente se inicia antes de los 5 aos de edad pero puede no diagnosticarse hasta el ingreso del nio en la escuela. Suele durar slo unos pocos meses pero en ocasiones puede prolongarse durante aos. Diagnstico Diferencial: Se diferencia de los Trastorno Comunicacin y de la falta de conocimiento del idioma en que hablan las personas que le rodean, porque en stos la falta de comportamiento verbal no se circunscribe a situaciones especficas.

EVALUACIN DEL MUTISMO SELECTIVO APARICIN Y DESARROLLO Variables organsmicas Biolgicas (sexo, edad, daos cerebrales, problemas neurobioqumicos, etc.) Psicolgicas (ansiedad a la separacin de seres queridos y miedos normales en ciertos perodos evolutivos, timidez excesiva, escasa o nula experiencia en interacciones oral es con extraos, insuficiente dominio del uso de las habilidades lingsticas, otros problemas como control de esfnteres, C.I., et.)

Variables ambientales Contexto familiar Modelado y transmisin de informacin (presencia de modelos que evitan hablar con personas ajenas al mbito ntimo, dar instrucciones para evitar hablar con extraos, o contar sucesos en ste comportamiento ha tenido consecuencias muy negativas. Estilo educativo que refuerce las conductas de evitacin o escape de las situaciones en que el nio se ve obligado a hablar con extraos, o se proporcionan estmulos negativos al nio cuando lo hace. Otras variables (aislamiento social de la familia, trastornos de conducta y personalidad en el padre o la madre, bilingismo, discusiones y peleas familiares, abusos, etc.

Contexto educativo

Dficit o inadecuacin del entrenamiento de los profesionales Estilo educativo

MANTENIMIENTO Aislamiento social Uso de sistemas de comunicacin alternativos Refuerzo de las conductas de evitacin o escape (atencin de los adultos, exencin de tareas no agradables, facilidades en la ejecucin de otras, adivinacin de necesidades) Variables cognitivas (evaluacin de las situaciones de interaccin oral, recuerdos de situaciones pasadas, etc.) Variables psicofisiolficas (asociacin repetida de sensaciones fsicas de ansiedad con las situaciones de interaccin oral con/ante extraos) TRATAMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO CUANDO NO HABLA A NADIE EN NINGUNA SITUACIN Moldeamiento de la conducta hasta que se inicie el habla ante alguna persona del entorno ntimo del nio Modelado de la conducta Coste de respuesta Muestreo de refuerzos

CUANDO HABLA A ALGUIEN EN ALGUNA SITUACIN

Desvanecimiento estimular ante nuevas personas y/o nuevas situaciones Control de contingencias Exposicin gradual Automodelado filmado "trucado" Programas de refuerzo, hasta el mantenimiento por el refuerzo natural.

NEUROSIS

La neurosis es una condicin de orden psicolgico que altera la percepcin de la vida de quien la enfrenta e influye en su entorno y su relacin con las dems personas. El trmino data de 1769 y fue aplicado a todas las enfermedades del sistema nervioso. La enfermedad ha ido evolucionando en la forma como es interpretada, ya convertida por algunos en muestra de una personalidad excntrica, en definicin para una forma de ansiedad, se convirti en palabra de uso comn y en muchas ocasiones para nada ligada a lo que la neurosis como enfermedad es realmente. Hoy se sabe o al menos as la interpretan muchos mdicos, es un estado de ansiedad, una situacin derivada del estrs que mediante conductas negativas o demasiado compulsivas tratan de buscar una salida a esa situacin de apremiante ansiedad y nerviosismo. La neurosis, ha sido durante mucho tiempo investigada por la comunidad mdica ya algunos le atribuan desmayos y fiebres, y Freud la denomin psiconeurosis aplicando a la misma una escala de clasificacin de distintas formas de neurosis, que ya no se utiliza. Para Freud la neurosis no era ms que una situacin nerviosa extrema en que el paciente abriga temor sobre la vida, sobre el futuro, desarrolla fobias y manas y se siente tan apremiado que vive en una espera angustiosa. En lo que s coinciden todos los mdicos y la comunidad cientfica y el ente sanitario mundial, Organizacin Mundial de la salud, es que hay diferentes trastornos que pueden ser interpretados como neurosis, aunque la palabra neurosis no se use ya ms, para algunos es sinnimo de una situacin extrema de agobio, estrs y ansiedad pero que los mdicos clasificaron ya, segn la naturaleza de los sntomas y el modo en que se viven estos trastornos que son: Trastornos de ansiedad: que estn conformadas por manifestaciones de fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, crisis de angustia, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada. Trastornos del sueo: ligados a estados de insomnio, hipersomnia, parasomnias, terrores nocturnos, sonambulismo, disomnia.

Trastornos sexuales: dentro de esta categora se agrupan las llamadas Parafilias: exhibicionismo, fetichismo, froteurismo, pederastia, masoquismo, sadismo, travestismo, voyeurismo. Y las disfunciones sexuales como eldeseo inhibido, aversin al sexo, anorgasmia, impotencia, eyaculacin precoz, dispareunia y el vaginismo. Trastornos del control de impulsos: que agrupan situaciones de problemticas como la cleptomana, trastorno explosivo intermitente, ludopata, piromana, tricotilomana. Trastornos depresivos, que suelen ser los ms comunes y los ms complicados a la hora de tratarse, como la distimia, ciclotimia, episodios depresivos leves, moderados o graves, con sntomas o sin sntomas. Trastornos somatoforme: dismorfofobia, trastorno de conversin, hipocondra, dolor somatoforme, trastorno de somatizacin. Trastornos disociativos: como el trastorno de identidad disociativo, fuga y amnesia psicgenas, trastorno de despersonalizacin, trance y posesin. Trastornos facticios, Trastornos adaptativos, Factores psicolgicos que afectan al estado fsico y los Trastornos de la personalidad. As como los denominados Cdigos V que consisten en la simulacin, problemas interpersonales, duelo patolgico, problemas funcionales, rol de enfermo, etc. Para algunos y durante mucho tiempo se ha considerado la neurosis como una forma de expresin que est ligada al alma torturada de los artistas, interpretndose y en esto coincida tanto Freud como Jung que los grandes artistas como literatos y pintores, tienen una visin diferente que el comn de los mortales de su entorno y sus semejantes, y que para la creatividad se requiere un cierto grado de neurosis. An as esto se considera solamente una hiptesis, por cuanto muchos seres humanos con una neurosis que hoy trastorno evidente pueden no ser para nada creativos. Mientras que grandes creativos entre pintores y otras ramas artsticas con gran talento no tienen o no han tenido necesariamente que padecer de trastorno alguno para mostrar su creatividad. Hoy por hoy, se consideran todos los trastornos enumerados todo lo que conforma lo que muchos aos atrs se consideraba como la neurosis. La clasificacin de los mismos permitira a la medicina, aunque en alguna medida la psicologa y la psiquiatra se concentran hoy en el tratamiento de los trastornos considerando que esas cargas de ansiedad y ese estado de constante nerviosismo en cada caso particular responde a condiciones particulares y que una persona vctima de un trastorno puede tener uno o varios sntomas. Esta clasificacin ayudara sin embargo a la investigacin sobre esos sntomas y tratamiento.

Hipocondra Es una creencia de que los sntomas fsicos son signos de una enfermedad grave, incluso cuando no exista ningn dato mdico para respaldar la presencia de una enfermedad. Causas Las personas con hipocondra estn preocupadas por su salud fsica y tienen un miedo irreal de tener una enfermedad grave. Este trastorno se presenta por igual en hombres y mujeres. La forma como las personas con hipocondra piensan acerca de sus sntomas fsicos puede hacerlos ms propensos a padecer esta afeccin. A medida que ellos se enfocan y se preocupan por las sensaciones fsicas, comienza un ciclo de sntomas y preocupacin, el cual puede ser difcil de detener. Es importante darse cuenta que las personas con hipocondra no crean estos sntomas intencionalmente (fingiendo estar enfermas). Ellas son incapaces de controlar los sntomas. Las personas que tienen antecedentes de maltrato fsico o abuso sexual son ms propensas a padecer este trastorno. Sin embargo, esto no significa que toda persona con un trastorno de hipocondra tenga una historia de abuso. Sntomas Las personas con hipocondra son incapaces de controlar sus miedos y preocupaciones. Con frecuencia, creen que cualquier sntoma o sensacin es un signo de una enfermedad seria. Ellos buscan el consuelo de la familia, los amigos o los mdicos de manera regular. Se sienten bien a lo sumo durante un tiempo corto y luego empiezan a preocuparse por los mismos sntomas o por sntomas nuevos. Los sntomas pueden alternar y cambiar y con frecuencia son vagos. Las personas con hipocondra a menudo examinan su propio cuerpo. Las personas afectadas pueden reconocer que el temor de tener una enfermedad grave es irracional o infundado. Pruebas y exmenes El mdico o el personal de enfermera lo examinarn y pueden ordenar exmenes para buscar enfermedad. Se puede hacer una evaluacin psiquitrica para buscar otros trastornos conexos. Tratamiento Es importante tener una relacin de apoyo con un mdico. Usted debe tener nicamente un mdico de atencin primaria para evitar demasiados exmenes y procedimientos. El mdico debe comentarle que usted no tiene una enfermedad, pero que el seguimiento mdico continuo le ayudar a controlar los sntomas. Las personas hipocondracas sienten angustia real, de manera que sus sntomas no se deben negar ni poner en tela de juicio. Los antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS), pueden ayudar a reducir la preocupacin y los sntomas fsicos de este trastorno.

Encontrar un profesional en salud mental con experiencia en el tratamiento de este trastorno con psicoterapia puede servir. La terapia conductual cognitiva (TCC), un tipo de psicoterapia, le puede ayudar a manejar el dolor. Durante la terapia, usted aprender: A reconocer lo que parece empeorar los sntomas A desarrollar mtodos para manejar los sntomas A mantenerse ms activo, incluso si todava tiene los sntomas

Expectativas (pronstico) Generalmente, el trastorno es prolongado (crnico), a menos que se traten los factores psicolgicos o los trastornos de ansiedad y del estado de nimo. Posibles complicaciones Complicaciones por pruebas invasivas para buscar la causa de los sntomas. Dependencia de analgsicos o sedantes. Depresin y ansiedad o trastorno de angustia Prdida de tiempo en el trabajo debido a las citas frecuentes con mdicos.

La angustia (etimologa: del indoeuropeo anghu-, moderacin, relacionado con la palabra alemana Angst) es un estado afectivo de carcter penoso que se caracteriza por aparecer como reaccin ante un peligro desconocido o impresin. Suele estar acompaado por intenso malestar psicolgico y por pequeas alteraciones en el organismo, tales como elevacin del ritmo cardaco, temblores, sudoracin excesiva, sensacin de opresin en el pecho o de falta de aire (de hecho, angustia se refiere a angostamiento ). En el sentido y uso vulgares, se lo hace equivalente a ansiedad extrema o miedo. Sin embargo, por ser un estado afectivo de ndole tan particular, ha sido tema de estudio de una disciplina cientfica: la psicologa, y especialmente del psicoanlisis, que ha realizado los principales aportes para su conocimiento y lo ha erigido como uno de sus conceptos fundamentales. Como todos los conceptos freudianos, el de Angustia fue construido por Freud poco a poco, articulndose a la vez con los dems que integraban la teora psicoanaltica en pleno desarrollo, y creciendo a la luz de los nuevos descubrimientos que el maestro viens realizaba en su prctica clnica.

Primeros desarrollos freudianos

En sus primeros desarrollos sobre la angustia, Freud comienza sealando la particularidad de este estado afectivo penoso, que es el afecto penoso por excelencia, diferente de todos los otros. Lo que lo hace tan particular y digno de investigacin dir Freud es, en parte, que aparece refirindose a algo indeterminado, es decir, sin objeto. Dice adems, en la Conferencia 25 de las Conferencias de introduccin al psicoanlisis, que en realidad no necesita presentarla al lector, pues es seguro que alguna vez la ha sentido, dada su universalidad. En este mismo texto de 1916 (17) seala la necesidad de una explicacin del tema diferente de la medicina acadmica de la poca que pretenda reconducir todo a cuestiones orgnicas, lo cual le restaba importancia a este concepto pues, en palabras de Freud:
(...) el problema de la angustia es un punto nodal en el que confluyen las cuestiones ms importantes y diversas; se trata, en verdad, de un enigma cuya solucin arrojara mucha luz sobre el conjunto de nuestra vida anmica. (Sigmund Freud:Conferencias de introduccin al Psicoanlisis, Conferencia 25) Angustia realista y angustia neurtica [editar] En esta primera versin de la teora de la angustia (luego de las elucidaciones alcanzadas ms adelante con respecto al Yo, el Ello y el Supery Freud har un giro fundamental), parte de la diferencia entre angustia realista y angustia neurtica. La angustia realista es aquella que, como un apronte angustiado, alerta y prepara para la huida ante un peligro exterior; es un estado de atencin sensorial incrementada y tensin motriz. Puede haber dos desenlaces para ella: o bien genera una reaccin adecuada al fin y se limita a una seal que ayuda a ponerse a salvo del peligro, o genera por el desarrollo total de la angustia una reaccin inadecuada que termina en paralizar al individuo. Es importante diferenciar la angustia del miedo y del terror. El miedo a diferencia de la angustia se refiere claramente a un objeto, y el terror es el sentimiento que aparece, justamente, cuando no hubo apronte angustiado y el peligro sobresalta. Sin embargo lo que verdaderamente le interesa a Freud es lo que llama angustia neurtica. En relacin con ciertos cuadros clnicos encuentra tres constelaciones posibles: una angustia expectante o libremente flotante que est a la espera de unirse de forma pasajera a cualquier objeto posible; una angustia que se ha relacionado con un peligro externo que a cualquier

observador le parece desmedida; y aquella angustia que se da en forma de ataques o de permanencia prolongada pero sin que nunca se le descubra fundamento exterior. En todos estos casos la pregunta es A qu se le tiene miedo en la angustia neurtica?. En sus primeros desarrollos Freud concluye, obteniendo esta idea del estudio de las neurosis actuales y de la excitacin sexual inhibida (y otrasneurosis como la histeria), que la angustia es una transmudacin de la libido no aplicada: es decir, que ha obrado la represin sobre una mocin de deseo inconsciente, y que el monto de energa psquica o libido ligado a esa representacin reprimida, que necesariamente debe ser descargado, pasa a la conciencia como angustia. Es que la aplicacin de esa libido, si bien a priori seria placentera, no acuerda con el principio de realidad y terminara generando un monto mayor de displacer al Yo. En el caso de la angustia infantil la reconduce a una endeblez del Yo aun en conformacin, que en la aoranza de la persona amada, no puede elaborar aun ese monto de excitacin, y lo traspone en angustia (angustia a la soledad, a personas ajenas, etc.), es decir, que en realidad est del lado de la angustia neurtica y no de la realista.

Es en sus indagaciones sobre la relacin entre sntoma y angustia, en las que se evidencia que el sntoma impide el desarrollo de esta ltima al ligar la energa no aplicada, que Freud llega a una primera respuesta; en sus propias palabras: Aquello a lo cual se tiene miedo es, evidentemente, la propia libido. La diferencia con la situacin de la angustia realista reside en dos puntos: que el peligro es interno en vez de externo, y que no se discierne conscientemente. (Sigmund Freud: Nuevas Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis, Conferencia 32)
Sin embargo, Freud vio inconsistente la ligazn entre la angustia realista, que como mecanismo de auto conservacin responde a un peligro externo, con lo elucidado sobre la represin y el peligro interno que constituye la libido en la angustia neurtica. La segunda teora freudiana de la angustia Instancias psquicas y angustia Una vez que alcanz a conocer mejor los procesos diferentes del Yo, el Ello y el Supery como instancias psquicas en tensin, lleg a la conclusin de que el Yo es el nico almcigo de angustia, y que slo l puede producirla y sentirla. Presenta entonces tres variedades de angustia que se corresponden con cada una de las servidumbres o vasallajes a los que est sometido el Yo: la angustia realista, que corresponde a los peligros del mundo exterior; la angustia neurtica, que es sentida por el Yo por la tensin con el Ello donde imperan las pulsiones que slo buscan satisfaccin y descarga sin miramiento por la realidad; y la angustia social o de la conciencia moral, en la que el Supery, receptor de las identificaciones parentales y roles similares de la cultura, arroja su crtica sobre un Yo que quiere alcanzar el ideal del yo. En principio atribuy la formacin de la angustia a la represin. Luego, ya en 1926, en "Inhibicin, sntoma y angustia", dice que es la angustia la que crea la represin: "La angustia causa aqu entonces la represin y no, como antes habamos dicho (Freud alude aqu a su primera teora sobre la angustia) que la represin cause la angustia, o sea que la represin transforme el impulso instintivo en angustia." El arquetipo del nacimiento y el peligro objetivo de toda angustia . Freud adems, al diferenciar angustia de duelo y dolor por sus particulares sensaciones e innervaciones orgnicas, propone como modelo de la angustia la situacin del nacimiento (primer

uso de pulmones, aceleracin del ritmo cardiaco para evitar el envenenamiento de la sangre, etc.), cuya suma de excitacin displacentera es para el humano inmanejable, y que se convertir en el futuro en la reaccin a reproducir ante la percepcin de un peligro como adecuada al fin, si se limita a una seal, o inadecuada, si paraliza. Esta es una situacin de peligro objetiva, pero no se le puede adjudicar al recin nacido ningn conocimiento de ella, no tiene contenido psquico. La

pregunta es entonces cmo puede repetir esta angustia y recordar esa situacin que le permite identificar una situacin de peligro.

Para responder a ello se remite a las primeras exteriorizaciones de angustia en los nios: soledad, oscuridad y persona ajena en el lugar de la madre. Todas reconducen a la prdida de objeto: en efecto la analoga con la angustia de castracin (ver complejo de castracin) se impone, pues representa una separacin de un objeto estimado en grado sumo (prdida del amor paterno en la mujer), y la misma situacin de nacimiento, la angustia ms originaria, es por una separacin de la madre. Freud va ms all: cuando un nio aora a la madre, dice, es porque sabe que ella satisface sus necesidades sin dilacin; quiere resguardarse del aumento de la tensin de necesidad, de la insatisfaccin; esta es la situacin de peligro, pues ante ella es impotente para su descarga. Impotente como lo fue en el momento del nacimiento; se ha repetido entonces la situacin de peligro. Se trata de un aumento enorme de una energa intramitable. As sobreviene la reaccin de angustia, y esto es todo lo que necesita retener el lactante para identificar el peligro y producir la reaccin adecuada al fin, que acarrea el llanto y los movimientos. El contenido del peligro se desplaza de esta situacin econmica a su condicin: la prdida del objeto (pues es este objeto el que puede poner trmino al peligro). La ausencia de la madre genera angustia, porque luego podra devenir un peligro mayor, el verdadero. Es en este momento que la angustia deviene produccin deliberada como seal de peligro. La siguiente mudanza de la angustia se da en la fase flica, y sigue los lineamientos de la prdida de objeto: es la angustia de castracin, la separacin de lo genitales que mantienen la posibilidad de reunin con la madre (vuelve otra vez la representacin de la separacin de la madre). El contenido de las situaciones de peligro se ir mudando as a lo largo del desarrollo libidinal y desemboca en la angustia social, aunque el Yo puede mantenerlas lado a lado. En el caso de las neurosis, Freud sostiene que la angustia siempre se reconduce a una angustia de castracin, y segn sea el monto de angustia exteriorizada se habla de una represin mejor o peor lograda. Angustia seal, desarrollo de angustia, y represin. En la segunda teora sobre la angustia entonces Freud pone el nfasis en la necesidad de un peligro externo, pues ahora es evidente que un peligro interno no puede evocar el arquetipo de la angustia: ese peligro externo que el nio temi y que perdur en el inconsciente adulto es la castracin. Pero lo que es ms importante (que descubre por el anlisis de fobias infantiles y por la diferenciacin entre angustia seal y desarrollo de angustia), la angustia no es el resultado de la represin, sino su condicin: es el Yo, el nico capaz de generar y sentir angustia, el que se defiende de los peligros (ahora sabemos, objetivos y externos) del Ello y del Supery, como lo hace del mundo exterior, es decir generando una pequea seal de angustia, o apronte angustiado, que pone en marcha el mecanismo del principio de placer (que busca evitar un displacer mayor que sobrevendra con el desarrollo completo de la angustia) y activa as el mecanismo de represin que pone al Yo a salvo de la mocin pulsional peligrosa, cuya satisfaccin acarreara la consecuencia temida o la consumacin de la situacin de peligro. Vemos cmo Freud logra as una mayor consistencia en su segunda teora sobre la angustia, que sobreviene a mediados de la dcada del veinte. El lector debe tener en cuenta la dificultad de

comprender un concepto de esta naturaleza, que sustenta y se sustenta en otros conceptos psicoanalticos tan importantes (como represin, libido, pulsin, Ello, Yo, Supery, Edipo, Principios de la vida anmica, etc.), si desconoce los principales nodos tericos del Psicoanlisis. En los textos utilizados para la redaccin de este artculo que figuran a continuacin, pueden encontrarse ms detalles al respecto, as como los fundamentos concretos en los que Freud se bas para sus deducciones.

Histeria La palabra histeria deriva del griego hyater, que significa matriz, ya que los antiguos asociaron esta enfermedad con el tero de la mujer y, por lo tanto, con el sexo femenino, descuidndose la observacin de fenmenos histricos en el hombre, que asimismo existen. En la actualidad ha quedado descartada esta postura, considerndose que el trastorno afecta tanto a mujeres como varones. Qu es la histeria? Es la aparicin de sntomas objetivos importantes sin lesin que los justifique, por ejemplo, una parlisis sin dao en los nervios ni msculos, una ceguera sin anomalas en el ojo ni de los componentes del sistema ptico. En todos estos casos, de aparente enfermedad orgnica, se supone que la causa es un conflicto psicolgico convertido en un sntoma orgnico que lo simboliza, por eso tambin se denomina neurosis de conversin o alteraciones somatomrficas. Casos de mltiple personalidad Existe una forma de histeria en que el problema psicolgico no se simboliza a travs de la imitacin de una enfermedad corporal sino de una enfermedad psquica, en estos casos se habla de trastornos disociativos, pues la identidad est disociada. Por ejemplo, en una amnesia histrica el sujeto olvida quin es y, en algunas ocasiones, altera su propia identidad con la de nuevos personajes que va creando o que acepta; son los casos de mltiple personalidad. Sntomas Los sntomas histricos son un intento de defensa en una situacin que no se sabe cmo resolver. Suelen surgir sntomas asociados de cualquier tipo, pero son exagerados; imitan enfermedades, por lo que pueden dar lugar a confusiones. El gran ataque histrico es una tempestad de movimientos con una teatralidad suprema, en que el paciente grita, se revuelca en el suelo, se desgarra las ropas, araa o golpea sin coordinacin y, no especficamente intencional, a los que intentan sujetarle; alterna movimientos de contraccin tnica generalizada, en los cuales se tiende a mover en semicrculo sobre la nuca y los talones, con otros movimientos y espasmos desordenados e intermitentes que recuerdan un ataque epilptico. Lo que caracteriza al histrico de otras patologas es que ste sufre las crisis tras un disgusto o contrariedad y ocurre cuando hay delante personas que le interesan. Otras formas de tempestad de movimientos o de sndromes motores son los temblores, los tics, los espasmos musculares y los movimientos atetoides o creiformes (como el "baile de San Vito"). Todos suelen ser de gran amplitud y espectacularidad y no corresponden exactamente a las

afecciones que, por otra parte, no responden a la realidad (en eso se apoya el diagnstico diferencial). Tambin utilizan estos pacientes un tipo de reaccin de inmovilizacin corporal como modo de llamar la atencin. Pueden suceder parlisis histricas de todo el cuerpo, sin respuesta a ningn estmulo (catalepsia), o parlisis localizadas en medio cuerpo (de las dos piernas, de la parte derecha o izquierda), de una extremidad, mano, dedo, entre otras. Una forma de manifestacin es padecer sndromes sensoriales concretos, como la anestesia histrica en que los pacientes no sienten el dolor, fro o calor y carecen de tacto, .pudiendo observarse esa situacin en todo el cuerpo o una parte de l. Las anestesias histricas no siguen los esquemas anatmico-neurolgicos, sino que son de distribucin arbitraria. Los pacientes llegan hasta quedarse ciegos o sordos sin razn aparente. No hay simulacin El histrico no es un simulador. De modo inconsciente quiere estar enfermo y lo consigue. Es la transformacin de un conflicto emocional en sntomas somticos o psquicos. Concepto de ganancia en la histeria El concepto que estos enfermos tienen de ganancia por la enfermedad es fundamental. Obtienen dos tipos de ganancias: 1) Para resolver un conflicto o frustracin del momento. 2) De manera simblica, apoya la represin del problema sobre el subconsciente. Los sntomas histricos no slo existen por algo, sino adems para algo. El enfermo tiene un claro desinters por sus sntomas y su posible curacin. Si los sntomas dejan de suscitarse, la persona queda privada de su defensa psicgena y a merced de los sentimientos de culpa. Por eso la ganancia de la enfermedad es tan importante para ella y acaba provocando un obstculo para su curacin. Tratamiento La mejor tcnica de tratamiento es el psicoanlisis. El histrico tiene un carcter enfermizo, que es el que le ha provocado la aparicin de los sntomas a travs de su modo de reaccin anmalo. Entonces, se precisa una reestructuracin total del carcter y la conformacin de nuevos modos de reaccin. Aunque los sntomas teatrales desaparezcan de forma rpida durante las primeras sesiones, no hay que olvidar que el individuo sigue siendo histrico y puede recaer en los mismos sntomas o en otros simblicamente equivalentes, mientras no se realice una psicoterapia con reeducacin del carcter.

Trastorno obsesivo-compulsivo Es un trastorno de ansiedad en el cual las personas tienen pensamientos, sentimientos, ideas, sensaciones (obsesiones) o comportamientos repetitivos e indeseables que los impulsan a hacer algo (compulsiones). Con frecuencia, la persona se comporta de cierta manera para librarse de los pensamientos obsesivos, pero esto slo brinda alivio temporal. El hecho de no llevar a cabo los rituales obsesivos puede causar una enorme ansiedad. Causas El trastorno obsesivo-compulsivo es ms comn de lo que alguna vez se pensaba y la mayora de las personas que lo desarrollan muestra sntomas hacia la edad de 30 aos. Hay varias teoras acerca de la causa del trastorno obsesivo compulsivo, pero ninguna ha sido confirmada. En algunos informes, este trastorno se asocia con un traumatismo craneal o con infecciones. Algunos estudios han mostrado que hay anomalas cerebrales en pacientes con este trastorno, pero se requiere de ms investigacin. Aproximadamente el 20% de las personas con este trastorno presenta tics, lo que sugiere que la afeccin puede tener relacin con el sndrome de Tourette, pero este vnculo no es claro. Sntomas Obsesiones o compulsiones que no se deben a una enfermedad o consumo de drogas. Obsesiones o compulsiones que ocasionan gran sufrimiento o interfieren con la vida cotidiana.

Hay muchos tipos de obsesiones y compulsiones. Los ejemplos abarcan: Revisar y volver a revisar acciones (como apagar las luces y cerrar la puerta con llave) Conteo excesivo Miedo excesivo a los grmenes La compulsin de lavarse las manos de manera repetitiva para protegerse de infecciones.

La persona generalmente reconoce que el comportamiento es excesivo o irracional. Pruebas y exmenes Su propia descripcin del comportamiento puede ayudar a diagnosticar el trastorno. Un examen fsico puede descartar causas fsicas y una evaluacin psiquitrica puede descartar otros trastornos mentales. Los cuestionarios, como la Escala Obsesivo Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale,YBOCS), pueden ayudar a diagnosticar este trastorno y hacerle un seguimiento al progreso del tratamiento. Tratamiento El trastorno obsesivo compulsivo se trata utilizando medicamentos y terapia.

El primer medicamento que se considera usualmente es un tipo de antidepresivo llamado inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Estos medicamentos abarcan: Citalopram (Celexa) Fluoxetina (Prozac) Fluvoxamina (Luvox) Paroxetina (Paxil) Sertralina (Zoloft)

Si un antidepresivo ISRS no es efectivo, el mdico puede prescribir un tipo de antidepresivo de la vieja generacin llamado antidepresivo tricclico. La clomipramina es uno de estos y es el medicamento ms antiguo para el trastorno obsesivo compulsivo. Por lo regular funciona mejor que los antidepresivos ISRS en el tratamiento de esta afeccin, pero puede tener efectos secundarios desagradables, como: Dificultad para iniciar la miccin Cada de la presin arterial al pararse Resequedad en la boca Somnolencia

En algunos casos, se pueden combinar la clomipramina y un ISRS. Otros medicamentos, como los antipsicticos atpicos en bajas dosis (incluyendo risperidona, quetiapina, olanzapina or ziprasidona), han demostrado que sirven. Las benzodiazepinas pueden ofrecer algn alivio para la ansiedad, pero por lo general slo se usan con los tratamientos ms confiables. La terapia cognitiva conductista (TCC) ha demostrado que es el tipo de psicoterapia ms efectiva para este trastorno. El paciente es expuesto muchas veces a una situacin que desencadena los pensamientos obsesivos y aprende gradualmente a tolerar la ansiedad y resiste la urgencia de llevar a cabo el acto compulsivo. Se considera que la medicacin y la TCC son mejores que cualquier tratamiento solo para reducir los sntomas. La psicoterapia se puede utilizar para: Brindar formas efectivas de reducir el estrs Reducir la ansiedad Resolver conflictos internos

Expectativas (pronstico) El trastorno obsesivo-compulsivo es una enfermedad prolongada (crnica) con perodos de sntomas graves, seguidos de perodos de mejoramiento. Sin embargo, es poco comn que se presente un perodo completamente libre de sntomas. La mayora de las personas mejora con el tratamiento. Posibles complicaciones Las complicaciones a largo plazo de este trastorno tienen que ver con el tipo de obsesiones o compulsiones. Por ejemplo, el lavado constante de las manos puede causar ruptura de la piel. Sin embargo, normalmente este trastorno no progresa a otra enfermedad.

Cundo contactar a un profesional mdico Solicite una cita con el mdico si sus sntomas interfieren con su vida diaria, el trabajo o las relaciones interpersonales. Prevencin No se conoce una forma de prevencin para este trastorno. Nombres alternativos Neurosis obsesiva-compulsiva; TOC

CARCTER El carcter ha tratado de ser definido a lo largo de todos estos aos pero una de los conceptos mas acertados es el definido por Santos (2004), "el carcter es el sello que nos identifica y diferencia de nuestros semejantes, producto del aprendizaje social.", Esto nos hace pensar que somos personas nicas que poseemos un conjunto de reacciones y hbitos de comportamiento nico que a lo largo de nuestras vidas hemos adquirido. El carcter probablemente no se manifieste de una forma total y definitiva, si no que pase por un proceso evolutivo que se desarrolla hasta llegar a su completa expresin en el final de la adolescencia.

TEMPERAMENTO Antes que nada debemos dejar en claro que carcter no es lo mismo que temperamento segn Gaitn (2006,2), "el temperamento es la base biolgica del carcter y esta determinado por el proceso fisiolgico y factores genticos que inciden en las manifestaciones conductuales." Hoy en da se dice que ciertas caractersticas del temperamento se deben a procesos fisiolgicos del sistema linftico, tambin debido a la accin endocrina de ciertas hormonas. El temperamento tiene, por tanto, un porcentaje gentico nada despreciable. Tambin se acepta, de forma general, que los efectos intensos y permanentes del entorno pueden llegar a influir de forma importante en la formacin del temperamento de cada individuo. Tipos de Temperamento Como seala Berne (2006 citado en falta autor, 2006), suele hacer una referencia al proceso de desarrollo del embrin humano, a partir de la diferenciacin inicial de tres capas de tejidos; la primera, interna, que origina los sistemas internos digestivo y respiratorio, la segunda que origina el esqueleto, sistema muscular y circulatorio, y la tercera, externa, que origina el sistema nervioso. Segn esto l describe temperamentos que se asocian a la actividad digestiva, muscular o intelectual, dependiendo del desarrollo dominante de alguna de las capas: El temperamento endomorfo interno, que presenta una tendencia a la obesidad, de contextura blanda y redonda, trax y abdomen prominentes; rostro ancho, cuello corto, brazos y msculos robustos, con manos y pies pequeos. Este prototipo de "gordo bueno", debera tener un carcter tranquilo, albergar sentimientos simples y fcilmente accesibles; ser una personalidad amable a la que guste despertar afecto y aprobacin, que disfrute de la compaa de amigos en torno a una mesa bien servida. El temperamento mesomorfo central, de complexin equilibrada, musculosa, con extremidades fuertes y alargadas, trax bien formado predominando sobre un abdomen firme y no voluminoso. El crneo de tendencia prismtica, sobre hombros anchos, provisto de una mandbula huesuda y cuadrada; su cuerpo de piel gruesa, resistente a los rigores de la intemperie. Este fornido y atltico individuo, habr de ser activo y emprendedor, desplegar su energa fsica en el deporte o en otras actividades de ndole predominantemente fsica, se sentir atrado por la aventura, el reto de los riesgos. Tendr tendencia a la bsqueda

de poder y autoridad sobre otros, ser seguro de s, osado y tendr muy pocas inhibiciones. Disfrutar esencialmente de las actividades, querr destacarse y ser lder. El temperamento ectomorfo externo, de complexin decididamente alargada, huesos delgados y msculos no muy desarrollados, piernas largas, hombros cados, vientre hundido, trax estrecho. Su rostro, de conformacin oval, el cuello largo, los brazos extensos, la piel delgada y plida. Son individuos cuya inquietud es ms intelectual que fsica, no son afectos a grandes movimientos o actividades, tienden a la introspeccin, aborrecen y tratan de eludir las dificultades.

DIFERENCIA ENTRE CARCTER Y TEMPERAMENTO Segn La Escuela de la Fe (2006), Con frecuencia se confunden los trminos temperamento y carcter. La diferencia es que El temperamento es el conjunto de las inclinaciones ntimas que brotan de la constitucin fisiolgica de los individuos, El carcter, en cambio, es el conjunto de las disposiciones psicolgicas que nacen del temperamento, modificado por la educacin y el trabajo de la voluntad y consolidado por el hbito. COMPONENTES DE LA ESTRUCTURA DEL CARCTER Y TIPOS DE CARCTER Segn Santos (2004) los tres componentes de la estructura del carcter son la emotividad, la actividad, y la resonancia o respuestas ante las impresiones que nos manifiesta como primarios o secundarios. Al combinar los componentes aparecen ocho tipos caracterolgicos: La emotividad consistente en la mayor (primaria) o menor (secundaria) repercusin emocional del sujeto ante un acontecimiento. La actividad consistente en la mayor (primaria) o menor (secundaria) inclinacin del sujeto a responder a un estmulo mediante la accin. En donde tenemos que las personas que poseen los rasgos indicados como primarios son personas variables y volubles, as como los que presentan la forma secundaria son constantes y organizados. Emotivo, Activo y Primario: Colrico. Emotivo, Activo y Secundario: Apasionado. No Emotivo, Activo y Primario: Sanguneo. No Emotivo, Activo y Secundario: Flemtico. Emotivo, No Activo y Primario: Nervioso. Emotivo, No Activo y Secundario: Sentimental. No Emotivo, No Activo y Primario: Amorfo. No Emotivo, No Activo y Secundario: Aptico. Los diferentes tipos de carcter manifestados en las personas dependen entonces, de la presencia o ausencia en el carcter de los tres componentes principales dados por el autor. Surgen en este escenario tres grupos: Las personas bloqueadas por sus imposibilidades, los que son manipulados por sus circunstancias; los que articulan y contra juegan en la bsqueda de oportunidades.

CLASIFICACIN DEL CARCTER El carcter de una persona influye mucho en el estudio, en el trabajo y en la vida diaria, o lo facilita o lo dificulta. Es importante que las personas conozcan su carcter. Que conozcan sus puntos fuertes y dbiles, para que puedan saber qu pueden esperar de ellos. Y tambin, cmo deben ayudarse y estimularse en la vida.

Los Tipos de Carcter El nervioso: El tipo de carcter nervioso cambia continuamente de intereses y de ocupacin. Este tipo de carcter se entusiasma con lo nuevo, pero este slo busca de ello lo que es prctico, le falta orden, disciplina y perseverancia en las cosas. Tiene una voluntad dbil, es inestable, sociable, carioso y extrovertido. En cuanto a su inteligencia, le cuesta la comprensin, la memorizacin y el razonamiento lgico de las cosas. Es perezoso, distrado. Trabaja solamente cuando la tarea coincide con sus intereses momentneos. El sentimental: Es muy sensible, tmido, pesimista. El busca el aislamiento y la soledad. Es rencoroso, difcil de reconciliar. Se desmoraliza rpidamente. Es inseguro. En el trabajo es lento e indeciso. En cuanto a su inteligencia: es reflexivo, se centra en los objetos es muy abstrado. Le gusta hacer las cosas bien, pero se desalienta pronto ante las dificultades. Tiene problemas para adaptarse a cosas nuevas. El Colrico: Siempre vive ocupado en cosas. Es un atrevido para hacer cosas nuevas. Debido a sus arrebatos, improvisa, se precipita, despilfarra energa y cae en la dispersin. Abandona las cosas cuando aparece algn peligro. Es un extrovertido. En cuanto a su inteligencia: le gustan las cosas concretas, inmediatas, y tcnicas. Comprende con rapidez y es bueno para improvisar. Se tensiona fcilmente. No le gusta sintetizar las cosas. Posee una escasa capacidad para adquirir nuevos conocimientos. Es poco disciplinado en su trabajo. Le gusta el trabajo en equipo individual. Cambia frecuentemente de actividad y no termina lo que empez. El Apasionado: Posee una gran memoria e imaginacin. Tiene una gran capacidad de trabajo. Vive siempre ocupado. Tiene aficin al estudio y le gusta todo tipo de tareas. Prefiere trabajar slo. Estudia de forma ordenada y metdica. Se destaca en lectura, historia, redaccin y matemticas. Le interesa lo social, lo religioso y poltico.

El sanguneo: Es muy poco sensible. Slo le mueven los resultados a corto plazo. Tiene tendencia a mentir para conseguir lo que quiere. Es cerebral. Piensa todo framente. Es optimista, social y extrovertido. Es curioso. Le gusta tocar todo. Se adapta bien a cualquier ambiente. Aunque es trabajador, se deja llevar por la superficialidad y la chapucera. El Flemtico: Es reposado y tranquilo. Es reflexivo y callado Es muy ordenado. Le gusta trabajar solo. Es puntual y se preocupa por la exactitud de todas las cosas. La inteligencia del flemtico es lenta, pero profunda. Tiene una buena aptitud para comprender lo esencial de las cosas. Es dcil y metdico. El amorfo: Es perezoso. Su vida es dormir y comer. Es poco original, se deja llevar por el ambiente. Es despilfarrador, impuntual y carece de entusiasmo. Es social y extrovertido. Razona con mucha lentitud y analiza las cosas de forma superficial. Huye de cualquier esfuerzo. Suele aplazar las tareas. Es torpe y desordenado. El Aptico: Es cerrado en s mismo. Es melanclico. Es irreconocible y testarudo. Es perezoso. Rutinario. Pasivo e indiferente. Carece de estimulo y actividad. Es un pobre de ideas. Es aptico y poco interesado en actividades. Todos estos rasgos caracterolgicos son puntos de referencia. No podemos etiquetar la personalidad de las personas, como si cada uno de ellos no evolucionara con el tiempo o no tuviera nada propio. No se puede confundir lo psicolgico con lo moral clasificando a las personas en "buenos" y "malos". Con sabidura podemos ayudarlos a crecer positivamente en sus caractersticas personales. EL CARCTER EN EL TRABAJO. La forma en que cada individuo se desarrolla en su trabajo depende mucho de su tipo de carcter. Los mejores tipos de carcter para trabajar son los colricos, apasionados y el sanguneo. El colrico posee iniciativa, es disciplinado, pero prefiere el trabajo individual a grupal, evita socializar con las personas. El tipo apasionado le encanta su trabajo, le gusta la mejora continua a base del estudio, forma buenas relaciones sociales. Los sanguneos son buenos trabajadores les encanta trabajar en base a metas, trabajan mejor bajo presin, creen que fin justifica los medios. Son fcilmente adaptables, aunque son insensibles ante lo que los rodea. Los ms difciles para trabajar son: el flemtico, nervioso, sentimental, amorfo y aptico, este tipo de personas se muestran con un perfil muy bajo en las reas en la que se desempean, no son recomendados para formar equipos. El flemtico no le gusta trabajar en equipo, es puntual pero es demasiado tranquilo y callado. Fcilmente influenciable.

El nervioso no sabe lo que quiere lo que representa un problema en el trabajo, continuamente s esta cambiando de trabajo, no es disciplinado lo que le crea problemas en trabajo. Fcilmente influenciable. El sentimental no cree en que se puedan dar las cosas es muy pesimista por lo que es difcil asignarle proyectos, no se adapta a las cosas nuevas, ni le gusta innovar. El amorfo es perezoso. Su vida es dormir y comer, no le gusta innovar es fcilmente maneable, no le importa nada no tiene disciplina. , No le gusta realizar ningn tipo de esfuerzo. El tipo aptico es cerrado, no le gusta los cambios, y no le interesan las actividades que se puedan estar desarrollando en la oficina. Segn Cabrera (2000), el 65,38 % de la poblacin que trabaja es vulnerable al estrs y slo el 34, 62 % no lo es; el 77 y el 7,2 % de los trabajadoressignos ligeros y severos de estrs, los cuales constituyen el 84,2 % de la poblacin (tabla 1) TABLA 1. La relacin de la vulnerabilidad y los signos de estrs Vulnerabilidad al estrs S (%) No signos de estrs Ligeros signos de estrs Severos signos de estrs Total 13,4 No (%) 2,4 Total (%) 15,8

46,0

31,0

77,0

5,2

2,0

7,2

65,38

34,62

100

Los temperamentos colricos (51,47 %) y melanclicos (37,5 %) son significativamente vulnerables, a diferencia de los otros tipos de temperamento (tabla 2) TABLA 2. La relacin del temperamento y la vulnerabilidad al estrs Vulnerabilidad al estrs Temperamento Sanguneo Flemtico Colrico Melanclico S (%) No (%) 29,7

15,03 43,06 51,47 26,59 37,5 11,39

CARCTER Y LIDERAZGO

Segn Santos (2004) el liderazgo se define como el proceso de influir sobre un grupo para obtener un resultado. Esto depender tambin del tipo de carcter que posea cada persona. En los diferentes tipos de carcter se tienen a aquellos que pueden ser lideres todo depende de cmo los tres componentes de la estructura del carcter que plantea Santos (2004): la emotividad, la actividad, y la resonancia. Las personas emotivas y activas son influenciadas e influyen en los mandos medios, son buenos lderes por ejemplo los tipos colricos y apasionados. Las emotivas no activas, son aquellas que se impresionan fcilmente, pero estas impresiones no son canalizadas, no forman un buen lder como por ejemplo los nerviosos. Los no emotivos activos, son fros sentimentalmente, pero por otro lado son de accin, inteligencia y vivacia, consiguen lo que quieren aun a costa de otras cosas, influyen en el medio, por ejemplo los sanguneos. Los no emotivos no activos son personas no motivadas y que tampoco motivan a los dems, son fcilmente influenciables por lo que no constituyen a un lder. Para ser un lder no solamente es necesario convencer y conmover a la gente si no que debe de conocer la forma correcta de proceder y debe de tener la capacidad de poder actuar ante las circunstancias que se presenten. DESORDENES DEL CARCTER. Actualmente no se conocen trastornos del carcter lo que se tiene es una gama de diferentes tipos de carcter en donde se describen las caractersticas de cada individuo y todos los seres humanos caemos en uno de esos tipos. RECOMENDACIONES PARA FORMAR EL CARCTER La pregunta es se puede formar el carcter? Como seala Gaitn (2006, 3), para formar el carcter es necesario tener dominio sobre nuestra persona, mediante pequeas, pero continuas acciones que hagan ms fuerte nuestra voluntad. Esto nos dice que es posible cambiar nuestro carcter, esto a travs de la disciplina y la frrea voluntad de querer hacerlo, se puede tomar en cuenta las siguientes recomendaciones: - Proponerse varios retos personales: como trabajar mejor, aprender algo nuevo, mejorar nuestro trato hacia los dems, etc. Para esto tambin puede plantearse un ciclo de accin para reestructurar a aquellos caracteres que son disfuncionales en las distintas reas laborales en que se desarrollan, esto a travs de la alineacin de la emocin y la accin, teniendo como resultado el carcter que nos lleve a la poder tener un carcter funcional lo que nos har dignos de confianza para poder desarrollar cualquier tipo de proyectos dentro de nuestro trabajo. Como seala Santos (2004) el planteamiento de ciclo del carcter para la accin se presenta a continuacin:

[Referencia: Santos(2004, Pg.30)] Cmo utilizar este ciclo? ; tenemos por ejemplo la fbula de la tortuga y la liebre; un da la liebre reta a la tortuga a una competencia de atletismoconfiada en su capacidad para correr mucho ms rpido que esta, el da de la carrera la liebre adelanta a la tortuga, pero confiada s hecha a dormir, cuando despierta se da cuenta que ya es demasiado tarde y s hecha a correr, cual fue su sorpresa que la tortuga lenta pero segura ya haba llegado a la meta. Cmo se aplica este ciclo de accin a este ejemplo? Lo desarrollaremos en diferentes pasos: la Obvia Realidad: Carcter Disfuncional debido al exceso de confianza de las cuales la liebre era duea. Luego la liebre debe de Identificar las limitaciones de su carcter; dejar de ser tan engreda y aceptar su derrota ante un rival que aun no teniendo las mismas capacidades que ella se haba aprovechado del exceso de confianza que la liebre posea y le haba logrado ganar. Reeducar su carcter: No creerse ganadora sin haber llegado a la meta, tener mayor disciplina en el desarrollo de sus proyectos.

Adoptando nuevas disciplinas y mejorando su trabajo podra ser digno de confianza. Luego de haber adoptados cambios en su forma de actuar la liebre podra nuevamente competir con la tortuga pero ahora debido a los cambios realizados seria la ganadora de la carrera. Si en nuestra vida queremos realizar pequeos cambios, puede que nos baste con esforzarnos un poco ms en mejorar nuestra conducta y luchar contra nuestros defectos, pero si aspiramos a un cambio importante, es preciso cambiar nuestro modo de ver las cosas.

DISTIMIA
Es un tipo crnico de depresin en el cual los estados de nimo de una persona estn regularmente bajos. Sin embargo, los sntomas no son tan graves como con la depresin mayor. Causas Se desconoce la causa exacta de la distimia. Tiende a ser hereditaria y ocurre con ms frecuencia en las mujeres. Muchas personas con distimia tienen un problema de salud crnico o problemas como ansiedad, alcoholismo o drogadiccin. La mayora de las personas con distimia tambin tendrn un episodio de depresin mayor en algn momento de sus vidas. La distimia en los ancianos a menudo est asociada con la dificultad para cuidarse, el aislamiento o una afeccin. Sntomas El principal sntoma de distimia es un estado de desnimo, pesadumbre o tristeza casi todos los das durante al menos durante 2 aos. En los nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser irritable en lugar de deprimido y dura al menos un ao. Adems, dos o ms de los siguientes sntomas estarn presentes casi todo el tiempo que la persona tenga distimia: Sentimientos de desesperanza Muy poco o demasiado sueo Poca energa o Baja autoestima o comer en exceso Mala concentracin

Las personas con distimia con frecuencia tendrn un punto de vista negativo o desalentador de s mismos, de su futuro, de otras personas y de hechos de la vida. Los problemas con frecuencia parecen ms difciles de resolver. Pruebas y exmenes El mdico elaborar la historia clnica sobre el estado de nimo y otros sntomas de salud mental. Igualmente, puede examinar su sangre y orina para descartar causas fsicas de la depresin. Tratamiento Hay una serie de medidas que usted puede intentar para mejorar la distimia: Duerma lo suficiente. Consuma una alimentacin saludable y nutritiva. Tome los medicamentos correctamente. Hable sobre los efectos secundarios con su mdico. Aprenda a reconocer los primeros signos de que su distimia est empeorando. Tenga un plan para saber cmo responder en caso de que pase.

Trate de hacer ejercicio con regularidad. Busque actividades que lo hagan feliz. Hable con alguien de confianza sobre cmo se siente. Rodese de personas cariosas y positivas. Evite el alcohol y las drogas ilcitas, ya que pueden hacer que su estado de nimo empeore con el tiempo y afectan su juicio.

Los medicamentos suelen ser eficaces para la distimia, aunque a veces no funcionan tan bien como lo hacen para la depresin mayor, y puede tardar ms tiempo en hacer efecto. No deje de tomar su medicamento por su cuenta, incluso si se siente mejor o tiene efectos secundarios. Siempre llame primero a su mdico. Cuando llegue el momento de dejar el medicamento, usted y su mdico reducirn lentamente la dosis en lugar de suspenderlo de repente. Las personas con distimia con frecuencia se benefician de algn tipo de psicoterapia. La psicoterapia es un buen medio para hablar acerca de sentimientos y pensamientos, y lo ms importante, aprender formas de manejarlos. Los tipos de psicoterapia abarcan: La terapia conductual cognitiva (TCC), la cual le ayuda a aprender a ser ms consciente de sus sntomas y lo que los empeora. Se le ensearn habilidades de resolucin de problemas. La psicoterapia o la terapia orientada hacia la introspeccin, la cual puede ayudarle a las personas con distimia a entender los factores que pueden estar detrs de sus pensamientos y sentimientos depresivos.

Unirse a un grupo de apoyo de personas que estn experimentando problemas como el suyo tambin puede ayudar. Solictele a su terapeuta o a su mdico que le recomienden un grupo. Expectativas (pronstico) La distimia es una afeccin crnica que dura muchos aos. Aunque algunas personas se recuperan por completo, otras continan teniendo algunos sntomas incluso con tratamiento. La distimia tambin incrementa el riesgo de suicidio. Cundo contactar a un profesional mdico Solicite una cita con el mdico si: Regularmente se siente deprimido o de nimo cado. Sus sntomas estn empeorando.

Solicite ayuda inmediatamente si usted o alguien que usted conoce presenta estos sntomas, los cuales son signos de un riesgo del suicidio: Regalar las pertenencias o hablar acerca de marcharse y la necesidad de dejar los "asuntos en orden". Tener conductas autodestructivas, como agredirse.

Cambiar repentinamente los comportamientos, especialmente estar calmado despus de un perodo de ansiedad. Hablar acerca de la muerte o el suicidio, o incluso declarar el deseo de hacerse dao. Alejarse de los amigos o mostrarse renuente a salir a cualquier parte.

Nombres alternativos Enfermedad distmica; Depresin neurtica (distimia); Depresin crnica

FOBIAS Durante la niez y la adolescencia existe mayor vulnerabilidad al miedo y en consecuencia al desarrollo de fobias. Los miedos a la separacin, los extraos, los animales y la oscuridad son ms bien caractersticos de la niez. Los relativos a la evaluacin social (crtica, rendimiento, competencia, etc.) son ms propios de la preadolescencia y adolescencia. Los miedos relacionados con el dao y peligros fsicos (no poder respirar, quemarse, un accidente de coche, una guerra...) suelen darse tanto en nios como en adolescentes. Las fobias a los animales que encontramos en los adultos se generan casi en su totalidad en la niez, normalmente antes de los 5 6 aos. Los miedos/fobias del tipo sangre-inyeccin-herida suelen aparecer antes de los 7 aos y mantenerse con el paso de los aos.

EVALUACIN Inventarios generales de miedos Los inventarios generales de miedos se suelen componer de dos elementos: Un listado extenso de estmulo fbicos, aproximadamente entre 50 y 100 tems. Una escala de estimacin de la intensidad de la fobia, de tres o cinco puntos, donde el extremo inferior equivale a "nada de miedo'" y el superior a "mucho o muchsimo miedo"

En espaol tenemos el Inventario de Miedos, del que hay una versin de 103 tems (Pelechano, 1981) y otra muy similar de 100 tems (Pelechano 1984), ambas con una escala de tres puntos para que los padres evalen los miedos de sus hijos. Tambin tenemos el Inventario de Miedos de Sosa, Capafons, Conesa-Peraeja, Martorell, Silva y Navarro (1993); ste7 al contraro que el anterior lo contestan los nios, Emplea una escala de tres puntos y comprende 74 tems ms una pregunta final abierta: Hay alguna cosa ms que te de miedo?.

Inventarios especficos de miedos Poseen el mismo formato que los inventarios generales, pero se centran en estmulos relacionados con un tema concreto como la escuela o el hospital, por lo que son ms breves. Inventario de Miedos Escolares (IME) de Mndez (1988). En Espaol, contiene 49 tems y uno final abierto: "otros miedos relacionados con el colegio" Est diseado para que lo conteste el escolar, pero tambin lo pueden rellenar profesores y padres. Se aplica desde preescolar a C.O.U. (de tres a veinte aos).

Escalas de estimacin del miedo ("miedmetros") Consisten en escalas graduadas, por ejemplo de cero (nada de miedo) a diez (mximo miedo), para que el nio debidamente entrenado evale su nivel de ansiedad- Se usan cuando el nio se encuentra en la situacin temida, por ejemplo para evaluar la ansiedad producida por la ciruga se le pregunta al nio cunto miedo siente en diversos momentos: la vspera de la operacin, al bajar al quirfano, antes de la anestesia, etc. Tambin se utilizan durante la aplicacin de otras tcnicas de evaluacin. Como en la ansiedad por separacin, etc. Como los nios, especialmente los ms pequeos, suelen tener dificultad para otorgar un valor numrico a su nivel de ansiedad, solemos usar gestos o dibujos (como semforos, diagramas de barras), un mtodo eficaz cuando los nios no pueden expresar en valores sus niveles de miedo es pintar caras en una cartulina con gestos de agrado hasta desagrado y por detrs le otorgamos un valor numrico, mediante una pieza que se desplaza horizontal mente el nio seala la cara que se corresponde con lo que le preguntamos y nosotros podemos ver por detrs el valor correspondiente y a la vez anotarlo. Observacin en medio natural Es difcil que ests situaciones podamos observarlas ya que el nio tiende a evitar los estmulos fbicos. Mndez y Maci elaboraron un registro de asistencia a clase. Ortigosa y Mndez hicieron otro para las respuestas en situaciones de hospitalizacin. Pruebas de aproximacin conductual< Se le pide al nio que se aproxime gradualmente al estmulo fbico para observar sus respuestas de ansiedad. Hay dos formas: 1. Aproximacin activa: el nio se aproxima cada vez ms al estmulo fbico. 2. Exposicin pasiva: el nio permanece en el mismo sitio mientras se le va aproximando el estmulo fbico, o intensificando. Tenemos dos tipos de medidas: 1. Medidas de variables fsicas: distancia que separa al nio del estmulo fbico y lo que se va acercando (centmetros o metros), tiempo en segundos o minutos, intensidad luminosa, etc. 2. Medidas de variables psicolgicas: se evala la intensidad de la respuesta fbica por medio de una escala, que puede ser: Cero puntos: ejecucin nula Un punto: ejecucin parcial y/o temerosa (inicia una de las aproximaciones pero la interrumpe, se retrasa en el inicio, la termina mostrando miedo) Dos puntos: ejecucin total y segura; e! nio completa una de las aproximaciones sin seales de ansiedad.

TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad de separacin Solemos encontrarnos este trastorno asociado a la fobia escolar. Tiene bastante xito el uso del modelado, manejo de contingencias, exposicin y estrategias cognitivas. Despus de la evaluacin pasamos a crear un programa de intervencin que principalmente tenemos que basarlo en promover las actividades que suponen separacin de los padres y del hogar. Habitual mente estas actividades son ir al colegio, ir a casa de amigos, salir a jugar con otros nios, etc. Comenzamos aplicando manejo de contingencias, para ello, en la evaluacin habremos obtenido los antecedentes y consecuentes a la ocurrencia de ansiedad de separacin, principalmente con un registro por parte de los padres de una o dos semanas de duracin. Es importante que con estos registros podamos identificar qu puede estar manteniendo esta conducta en el nio. Lo que realmente nos interesa es qu consecuencias obtiene el nio despus de emitir las conductas. Una vez identificadas stas pasamos a que los padres apliquen extincin a las consecuencias que refuerzan negativamente, como evitar ir al colegio, o positivamente, como prestar atencin. Es decir, los padres suelen estar reforzando negativamente al nio al dejarle que no vaya al colegio y se quede en casa, y luego all es normal que el nio pase el da con sus juguetes o haciendo cosas reforzantes para l. Tambin suelen prestarle mucha atencin si no ha ido al colegio o incluso en los momentos inmediatamente posteriores a la emisin de la conducta. Esto lo tenemos que combinar siempre con refuerzo diferencial de conductas incompatibles como reforzamiento cuando se separa de los padres, cuando asiste al colegio, etc. Tambin tenemos que elaborar una jerarqua con el nio de las situaciones generadoras de ansiedad de separacin. Luego pasaremos a la exposicin graduada, que se realiza de la misma manera que todas las exposiciones. Fobias especficas Tenemos cuatro tipos de fobias especficas: Tipo Tipo Tipo Tipo animal ambiental sangre-inyeccin-dao situacional

Antes de decidir algn tipo de intervencin sobre las fobias especficas tenemos que asegurarnos que se trata de miedos inapropiados para la edad, siempre y cuando no estn causando una perturbacin familiar importante. Muchas veces no es necesario intervenir y slo con explicar a los padres que consiste en un fenmeno evolutivo normal y habitualmente tienden a desaparecer con la edad, suele ser suficiente. Usaremos la exposicin graduada por medio de una jerarquizacin del estmulo fbico, de esta forma conseguimos que el nio vaya ganado confianza y reduzca el miedo progresivamente segn va completando la jerarqua.

En la fobia a la oscuridad, por ejemplo, graduaremos el tiempo de exposicin, el lugar y las seales de seguridad (como estar acompaado por diferentes personas).

Para todas las fobias especficas usaremos lo mismo, exposicin graduada combinada con auto instrucciones, respuestas incompatibles como imaginar que es una hazaa lo que est haciendo y modelado. Fobia Social Los nios con ansiedad social suelen ser retrados, no son "problemticos", su fobia suele pasar desapercibida para sus padres y profesores. Suele haber una tendencia a pensar la timidez y la ansiedad social son fenmenos normales durante la infancia y adolescencia y que se superan o desaparecen espontneamente con la edad, cuando la realidad es que la fobia social es posiblemente el trastorno de ansiedad que remite con ms dificultad. Criterios para el diagnstico de la fobia social Miedo marcado y persistente a una o ms situaciones sociales o de actuacin en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la posible evaluacin de otros. El individuo teme actuar de forma (o mostrar sntomas de ansiedad) que le resultara humillante o embarazoso. En los nios debe existir capacidad para las relaciones sociales con familiares apropiadas para la edad, y la ansiedad debe ocurrir en las relaciones con otros nios, no nicamente en interacciones con los adultos. La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente ansiedad. la cual puede consistir en un ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilizacin o acobardndose ante situaciones sociales con personas desconocidas. La persona reconoce que e miedo es excesivo o irracional (esta caracterstica no es necesaria para los nios). Las situaciones temidas (situaciones sociales o de actuacin) son evitadas, o bien se soportan con intensa ansiedad o malestar. La evitacin, anticipacin ansiosa, o diestrs (malestar) asociados a las situaciones interfieren significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas laborales o acadmicas, o con sus actividades o relaciones sociales, o bien-existe un intenso diestrs asociado al hecho de tener la fobia. Para las personas menores de 18 aos la duracin de los sntomas debe ser de al menos seis meses.

Situaciones o actividades que suelen ser evitadas por los adolescentes con fobia social.

Comer en pblico, especialmente en la cafetera del colegio Dar una leccin oral Presentarse a exmenes o concursos Llamar a un compaero de clase por cuestiones del colegio Pedir al profesor ayuda o alguna aclaracin en el colegio Andar por el vestbulo Trabajar en un proyecto de grupo Clases de gimnasia, lecciones de msica y otras actividades basadas en la

actuacin Hablar a personas de autoridad, incluidos los dependientes de las tiendas o amigos adultos de los padres Llamar o invitar a un amigo para hacer algo Contestar al telfono o al timbre de la puerta Asistir a actividades despus del colegio, reuniones de clubs, bailes, eventos deportivos Iniciar o incorporarse a conversaciones con iguales Situaciones que requieren asertividad, como decir a alguien que deje de gastarle bromas o impedir que le copien los deberes Las citas (quedar con alguien) Tener que hacerse una fotografa, especialmente para el lbum del colegio Pedir comida en un restaurante

Para el tratamiento de este trastorno utilizaremos exposiciones, manejo de contingencias, modelado y estrategias cognitivas. El modelado nos va a permitir disear programas teraputicos que mejoren los posibles dficit en habilidades sociales que habitualmente vienen unidos a la fobia social; adems nos aporta informacin correctora de las expectativas y creencias errneas relacionadas con la interaccin social. Gracias al modelado mejoraremos las habilidades sociales, reduciremos los sntomas de ansiedad o retraimiento social y potenciaremos las conductas de contacto social en los nios (contacto verbal con otros nios, frecuencia de interaccin social, proximidad fsica-..) Tanto en la fobia social como en otros problemas de ansiedad social (ansiedad de evaluacin o prueba) son comunes las autoafirmaciones del tipo del tipo "todos se estn fijando en m", "soy un estpido" y las expectativas negativas desadaptativas como 'Voy a hacer el ridculo". Para todo esto utilizaremos reestructuracin cognitiva dirigida a modificar los pensamientos desadaptativos que pueden interferir con las conductas de solucin de problemas orientadas a la tarea. Dada la importancia que en la fobia social desempea el uso de habilidades sociales, y puesto que muchos nios poseen dificultades en este aspecto solemos utilizar los programas de entrenamiento en habilidades sociales que normalmente implican una Ia fase de educacin para ensear conductas apropiadas de comunicacin, como sonrer, conversan mirar; una fase de modelado y una fase operativa (dando feedback correctivo y reforzamiento). FOBIAS MS COMUNES EN EL MUNDO 1.- Miedo a la Muerte (Necrofobia) Creo que es el miedo ms natural del ser humano, esto se debe a que es algo desconocido. Aqu podemos ver 2 miedos distintos aunque asociados, el primero es Necrofobia, que se usa para definir miedo a las cosas muertas, es decir cualquier cadver, atades y otro tipo de cosas. Y Tanatofobia, que es en si miedo a la muerte misma, es decir miedo a nuestra propia muerte (miedo a morir).

2.- Miedo a la Obscuridad (Escotofobia) Este miedo o fobia, es muy comn sobre todo en nios, ya que su imaginacin suele desatarse con frenezi en este ambiente, donde un simple mono de peluche puede convertirse en un horrible mounstruo, esto debido a nuestra capacidad de reconocer rostros o caras en casi todas las cosas. Tambien suele presentarse en algunos adultos. Otros nombre comunes para esta fobia son, acluofobia, ligofobia, mictofobia y nictofobia.

3.- Miedo a las Araas (Aracnofobia) As es miedo a las araas, se dice que alrededor de la mitad de la poblacin femenina la padece y aproximadamente un 10% de los hombres sienten verdadero temor hacia estos insectos.

4.- Miedo a la Altura (Acrofobia) Este miedo o fobia, se define como un miedo a estar en lugares altos, es decir no un simple vrtigo, si no algo que va ms all de eso. Algunas personas pueden desarrollar grandes niveles de ansiedad, cuando tienen que ir a niveles altos.

5.- Miedo a Espacios Cerrados (Claustrofobia) Esta fobia se define como un miedo o una tensin extraa al sentirse encerrado, en espacios muy pequeos, algunas personas que desarrollan esta fobia llegan hasta a sentirse muy incmodos si su casa es pequea, (se estima que entre un 2 y un 5% de la poblacin) y de hecho suelen evitar los elevadores.

6.- Miedo a la Soledad (Autofobia) Esto le pasa a muchas personas que no soportan el hecho de estar solas y casi son dependientes de otras personas al grado de sentir demasiada ansiedad y estress si no estn acompaados. Tambin el termino Autofobia se usa para definir a personas que tienen temor a si mismos, es decir miedo hacia su persona.

7.- Miedo a Viajar en Aviones (Aerofobia) Algo muy comn en muchas personas, que tienen un miedo increble a viajar en los aviones, se asocia con el miedo a la muerte y el miedo a las alturas.

8.- Miedo a Envejecer (Gerascofobia) Este es otro de los miedos ms naturales en los seres humanos, aunque muchas personas desarrollan esta fobia hasta llevarla a niveles dramticos, donde se aplican toda clase de cirugas, cremas, tratamientos y cualquier cosa que ayude a detener el envejecimiento, algunas veces terminando en trastornos graves tanto de su cuerpo, como de su salud.

9.- Miedo a Hablar (Glosofobia) Este miedo o fobia se define como miedo a hablar o ms en concreto a hablar en publico, aunque la mayora de personas lo tenemos en algn grado existen personas que desarrollan un temor increible a hablar. Esto esata asociado a diversos trastornos psquicos o psicolgicos como pueden ser la depresin, la esquizofrenia, la neurosis de angustia, etc. Tambin pueden incidir diversos factores como las alteraciones del lenguaje de origen psicofsica, como la tartamudez u otro.

10.- Miedo al Matrimonio (Gamofobia) Este miedo tambin puede ser considerado como normal, muchas personas desarrollan un miedo increble a contraer matrimonio.

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