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HNDM Dr.

Pérez °°Cindy°°

NEUROPATÍAS PERIFERICAS

Hoy conversamos de un grupo de enfermedades conocidas como neuropatías


o trastornos de los nervios periféricos, un tema bastante amplio, pero
seremos puntuales.
En general el trastorno de los nervios periféricos se denomina Neuropatías
o Polineuropatías, y tienen una características, el otro día decíamos cuando
hay una lesión corticoespinal vamos a ver un déficit motor en el lado opuesto
del cuerpo que compromete una gran porción, o toda la mitad o miembro
superior o inferior solos, en el caso de las neuropatías también hay déficit
motor , pero la diferencia es que no compromete una gran porción del
cuerpo sino que compromete pequeñas porciones del cuerpo, ocasionalmente
compromete todo el organismo, pero en general son pequeñas porciones del
cuerpo.

Neuropatía Periférica o Polineuropatía


Cinco características importantes:

• Debilidad
Por ejemplo tengo un paciente con una neuropatía radial, se comprometió el
nervio radial y que nos produce? Disminución de los músculos extensores de
la mano, pero el resto del organismo no se afecta. Esta es la característica
de la debilidad.

• Trastornos sensitivos
Casi siempre esta acompañada de trastornos sensitivos, si ustedes
recuerdan como se forma el nervio periférico, viene una raíz nerviosa, se
adoptan y poco a poco se acomodan las raíces sensitivas que se van
distribuyendo en todo el cuerpo. Sean en mayor o menor proporción pero
casi siempre hay este trastorno sensitivo.

• Alteraciones de los reflejos O-T


Decíamos el otro día que cuando hay un trastorno corticoespinal hay
hiperreflexia, pero cuando hay lesión de nervio periférico hay arreflexia o
hiporreflexia.

• Trastornos autonómicos
Es muy característico, lo mas llamativo del trastorno autonómico es la
atrofia muscular, que se presenta tempranamente que compromete
severamente cuando hay lesión de nervio periférico, a diferencia que cuando
hay lesión corticoespinal no hay trastornos en el tropismo.

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Entonces cuando hay lesión de nervio periférico hay trastorno autonómico


moderado a severo sobretodo atrofia muscular, además puede haber
trastorno en la sudoración.

• Fasciculaciones
Y también cuando la lesión del nervio periférico compromete el asta
anterior de la medula espinal hay fasciculaciones, esos movimientos
involuntarios.

Mononeuropatía
Cuando se compromete un solo nervio, por ejemplo el radial, son
características de las neuropatías por entrampamiento.

Mononeuropatía Múltiple
Cuando se compromete varios nervios a diferente nivel que acompañan
generalmente a las enfermedades sistémicas (Lupus, DM, Colagenopatías,
alcohol)

Neuritis
Cuando hay lesión inflamatoria del nervio periférico con dolor, se denomina
Neuritis.

ETIOLOGIA:

Neuropatías Hereditarias: (muy raras)


• Atrofia muscular peroneal
• Enfermedad Dejereni – Sotas
• Enfermedad de Refsum
• N. hereditarias compresiva
• N. porfirias hepáticas

Neuropatías Adquiridas: (muy frecuentes)


• Sd. Guillian Barre
• DM, alcoholismo
• Por entrampamiento, traumatismos
• Polineuritis desmielinizante crónica

DIAGNOSTICO
Dentro de los estudios para evaluar nervios periféricos hay dos
importantes:

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Velocidad de Conducción Nerviosa VCN: es un estudio con el


cual se mide el impulso nervioso con el cual se transmite este
en diferentes partes del cuerpo, cuando hay trastornos en la Recordar:

VCN se conoce como desmielinización. El nervio periférico tiene


un componente importante
- Desmielinización: -Disminución Velocidad de Conducción, que es el axón, y
o sea el impulso va lento. envolviendo a este está la
vaina de mielina que se
-Aumento latencia distal, o sea que se
encarga de la transmisión
necesita un estimulo determinado para del impulso nervioso.
que se produzca una rpta, este estimulo Cuando mas intacta esta la
determinado cuando hay trastornos en mielina mejor es la
la VCN: aumenta, de manera q necesita- transmisión del impulso, y
cuando mas afectada este
mos mayor estimulo para producir mayor
se compromete mas
rpta. severamente la
-Disminución onda F, es como si estuviera transmisión del impulso
disminuida la rpta en un reflejo. nervioso.

Electromiografía EMG: en este procedimiento se introduce un electrodo de


aguja y la maquina da determinadas características, por ejem nos sirve para
ver si hay lesión del axón que se conoce como desnervación.

- Desnervación: - Potenciales de fibrilación, que normalmente no


deberían de existir.
-Ondas positivas (reposo), las cuales solo son
positivas cuando hay actividad, cuando están en
reposo no, pero aquí si hay ondas positivas.
- Disminución potenciales unidad motora, o sea el
tamaño de la unidad motora distal está disminuida.

- N. Crónicas: Unidad motoras polifásicas y gigantes

Estos estudios son muy útiles para hacer el diagnostico de un compromiso


del SNP o muscular, pero el diagnostico definitivo lo da la biopsia de N
periférico.

Biopsia de N. Periférico

Estudio de laboratorio, dependiendo de las enfermedades sistémicas que


tenga el paciente.

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TRATAMIENTO

Eliminar la causa: el tratamiento en general de las neuropatías es eliminar


la causa, que a veces es casi imposible.

Tratamiento sintomático: dependiendo de lo que tenga el paciente


- Medidas de apoyo general: - Intubación traqueal
- Ventilación asistida
- Fisioterapia
- Dieta con suplementos vitamínicos, por ejm un alcohólico, un
diabético, pero para la mayoría de neuropatías no nos ayuda mucho.

Dentro del grupo de las Neuropatías hereditarias, la más frecuente es la


Atrofia Muscular Peroneal.

ATROFIA MUSCULAR PERONEAL

Tipo I (Desmielinizante):
- Inicio en primera o segunda décadas (10-14-15 años y evoluciona
lentamente en varios años)
- Caída de pie, elevación arco, marcha equina (el paciente camina como
“caballo de paso”)
Entonces este cumple
- Atrofia muscular distal miembros inferiores (muy marcada)
con todas las
- Reflejos O-T disminuidos hasta abolirse totalmente características de la
- Trastornos sensitivo distal de miembros inferiores neuropatía:
- N. periféricos palpables, y cuando ya tiene muchos años de - Debilidad
evolución se palpan los nervios periféricos. - Trastorno
sensitivo
- Arreflexia.
Tipo II (Axonal):
- Inicio en vida adulta (>20 años, en menor proporción, y evolución
mucho mas lenta)
- Mejor evolución que la tipo I
- Trastornos menos graves que el tipo I

Diagnóstico:
- Tipo I: velocidad de conducción menor del 65% de lo normal y
prolongación latencias distales.
Biopsia: desmielinización segmentaria a nivel del nervio.

- Tipo II: velocidad de conducción superior al 65%


Biopsia: degeneración Waleriana (trastorno en el axón)

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Evolución y tratamiento:
- La progresión del trastorno es lento (tipo I)
- Mucho mas lento en el tipo II

Aquí un esquema de cómo se forma


el nervio periférico, hay varias
raíces que van formando el plexo
nervioso, aki esta el nervio
periférico propiamente dicho, de
tal manera que si yo cojo un nervio,
aquí tiene porción motora y porción
sensitiva, y como la porción motora
es la segunda neurona si yo
comprometo al nervio me va dar
debilidad, arreflexia, atrofia, es
una característica de los nervios
periféricos.

- La raíz C5, interviene básicamente en la


abducción del brazo, le da función al
músculo deltoides, entonces se le dice al
paciente que abeduzca el brazo hacia
arriba y yo me opongo a esa función.
- El reflejo característicamente es el
bicipital.
- Y en este esquema vemos donde están
ubicados característicamente las raíces,
y aquí vemos la C5, la parte sensitiva.

- C6, aquí llevamos la muñeca


hacia atrás la extendemos y
me opongo a esa función,
“extensión de la muñeca”
- y el reflejo es el estiloradial.

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- C7, ahora es flexión de la


muñeca
- Y el reflejo es el tricipital
- y el trastorno sensitivo vemos
mediante este esquema donde
esta.

- C8, mediante la flexión de los


dedos de la mano
- no hay reflejos aquí,
- y el trastorno sensitivo esta en la
parte inferior del antebrazo.

- D1, la separación de los dedos,


los músculos interóseos,
- no hay reflejo,
- y aquí esta el trastorno
sensitivo.

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Este esquema es para representar la


distribución del nervio radial, lo vemos que
se va distribuir en la mayoría de los
músculos del dorso del antebrazo, entonces
cuando se compromete la mano va a estar
caída completamente, entonces si yo
comprometo los músculos que tienen que
ver con la extensión de la mano, cuando se
compromete cae.

Cuando se compromete? Cuando alguien se quedo dormido después de


estudiar sentado en la silla apoyado en su mano, se levanta después de 3 hrs
y su mano esta caída y no puede llevarla a lo normal, porque los músculos que
tienen que ver con la flexión dorsal de la mano se comprometieron porque el
nervio radial estuvo presionado, estuvo atrapado mucho tiempo y no recibió
circulación, y esto produce la neuropatía radial.

Aquí vemos el miembro superior derecho e


izquierdo, vemos que uno no puede ponerse
derecho, el otro si, no puede extender la
mano, y aquí estos puntitos,
característicamente se produce el trastorno
sensitivo.

Acá tenemos la distribución del nervio


mediano, aquí los músculos del antebrazo de
la parte anterior, y va pasar por esta
estructura importante, el túnel del carpo, y

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aquí el mediano va con otras estructuras y termina distribuyéndose en los


músculos de la parte interna de la
mano.

Aquí en la mano derecha puede hacer


la pinza, mientras que en la mano
izquierda no puede, vemos un Sd. del
túnel del carpo.

Este es un Sd del túnel del carpo


bilateral y lo marcado es el trastorno
sensitivo, por lesión del nervio
mediano.

Aquí otro nervio que es el cubital que


se distribuye en los músculos de los
últimos dedos que vemos aquí.

Cuando el nervio cubital se compromete


adopta esta forma “la mano en garra”

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Aquí vemos en esta zona el trastorno sensitivo hay anestesia en esta zona
cuando se compromete el nervio cubital.

V emos al plexo lumbosacro en la


parte inferior, igualmente muchas
raíces que forman disposiciones
hasta llegar a los troncos nerviosos
grandes.

- Aquí esta L4, el tendón que tiene


que ver con L4 es el patelar o
rotuliano.
- Como evaluamos L4? Haciendo que
el paciente camine en talón porque
se encarga de la flexión dorsal del
pie, entonces de este modo
evaluamos L4.
- y el trastorno sensitivo como vemos
aquí en la parte interna del pie.

- L5, como evaluamos L5?


Mediante la flexión dorsal de
los dedos.
- Acá no hay reflejo
- y el trastorno sensitivo al
medio.

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- S1, como evaluamos S1? Haciendo


caminar al paciente en punta de
pie, se encarga de la flexión
plantar del pie.
- y el reflejo por excelencia es el
aquiliano que se compromete en
muchas patologías
multisistemicas.
- y el trastorno sensitivo esta en la
cara externa del pie.

Aquí vemos el nervio peroneo común,


grande que se distribuye en dos grandes
porciones y sale a la parte anterior de la
pierna y pie (L4)

Aquí tenemos un paciente que le pedimos que se


pare de talones y no puede con el pie izquierdo
xque?, xque hay compromiso del nervio peroneo
común y los músculos tibiales anteriores no
están funcionando, de manera que no puede
hacer la flexión dorsal del pie.

aquí tenemos el nervio ciatico que se distribuye en la parte posterior de la


pierna.

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Acá S1 lo evaluábamos al paciente haciéndolo caminar de puntas, entonces


este paciente puede hacer la flexión plantar del pie en el lado derecho pero
en el izquierdo no puede, porque hay lesión en S1 y el paciente no puede
caminar en punta de pie.

Entonces cuando el paciente no puede caminar en punta de pie hay lesión en


S1, y Cuando no puede caminar en talón, la lesión es en L4. !!!!

Aquí tenemos el plexo braquial que puede


comprometerse por múltiples motivos, por
ejem:
- Parto podálico, cuando el ginecólogo no
puede sacarlo bien al bb, entonces hace
muxa fuerza y termina rompiendo el
plexo braquial, algo muy traumático.
- Una neoplasia, un tumor de pulmón con
“células en avena”, y esto hace
metástasis hacia plexo braquial y lo
lesiona.
- Un cáncer de mama, que necesita
radiación que daña el plexo braquial, o
sea la radioterapia tb daña el plexo.
- Procesos autoinmunes también pueden
dañar el plexo braquial.
- Traumatismos por lesiones, por golpes.

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Aquí vemos un señor que se quedo dormido


sobre la corredera cubital y cuando despierta
el dolor en la mano, por compromiso del nervio
cubital.

Aquí un señor bajo efecto del alcohol, y aki no


siente nada, se quedó dormido en esta posición
y después no siente nada, ni puede mover nada,
y la mano queda así, y encima es cirujano, tarda
mucho en recuperarse.

Aquí vemos que a este paciente le pusieron


yeso, y le va comprometer el poplíteo, una de
las raíces del ciático, se cae.

Aquí vemos un señor con una infiltración


neoplásica en raíces del nervio ciático que le
produce dolor, igualmente en la parte
posterior en la señora.

Aquí vemos un nervio que se encarga de


captar la sensación de la parte anterior del
músculo, es el femoro-cutáneo, que algunas
veces se compromete, y produce un
trastorno en la parte anterior del muslo,
produce dolor, parestesias, disestesias en
esta localización marcada, x compromiso del
nervio femoro-cutáneo, “melalgia del femoro
cutáneo”, o “melalgia parestésica”,
complicado el manejo porque no hay
respuesta, parcialmente mejoran con
carbamacepina, gabapentina y algunos anti-
convulsivantes orales.

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Las manifestaciones mas frecuentes de compromiso de nervio periférico,


son las neuropatías asociadas a enfermedades sistémicas, sobretodo, la
neuropatía diabética, casi todos los diabéticos después de varios años
hacen un tipo de neuropatía, pueden hacer mononeuritis múltiple, la mas
frecuente polineuropatia sensitivo motora, trastornos autonómicos o
trastornos vegetativos.

Los alcohólicos también hacen neuropatías, sobretodo los que consumen


alcohol de mala calidad.

Cuenta que una conferencia dijo algo que molesto muxo al público: “nuestros
antepasados se embrutecieron por el uso de la hoja de coca, la hoja de coca
tiene cocaína, y lo que hacia el nativo peruano era consumir cocaína, y eso
hacen los masticadores y eso los embrutecía, entonces la hoja de coca
embrutece, como pasta de coca, como clorhidrato o como hoja de coca,
entonces el poblador peruano mascaba hoja de coca y eso fue el motivo que
bajara nuestro rendimiento intelectual.”

Entonces esos señores que consumen alcohol, tiene mas que todo alcohol
metílico, “rakumin”, “salta pa´tras”, “espérame en el cielo” , entonces esas
personas que consumen este tipo de alcohol tienen problemas porque
además no se alimentan, generalmente no comen, porque con la coca
bloquean otros efectos, entonces estas personas hacen Neuropatía y una
característica importante es que es la Neuropatía es Dolorosa
(alcohólicos), la diabética tb pero en menor proporción.

Otra patología que vemos de vez en cuando es una neuropatía aguda, la


poliradiculoneuritis aguda, el Sd Guillian Barre de muchas formas, pero la
mas frecuente es la “poliradiculoneuropatía desmielinizante aguda” que se
instala poco a poco y el paciente queda cuadripléjico y estos pacientes como
antes no había ventilador se nos morían.

Fin************ Dr. PEREZ 


(lo máximo!!!)

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