Infecciones Osteoarticulares en Nios

Dra. Anglica Ibez Ortopedia y Traumatologa Infantil P. Universidad Catlica de Chile

Temas
Artritis Sptica (AS) y Osteomielitis (OM)
Fisiopatologa Clnica Mtodos diagnsticos Tratamiento Recomendaciones

Introduccin
Mayora de las infecciones en nios:
Fcil diagnstico Fcil tratamiento Buen pronstico

En contraste, las infecciones osteoarticulares

Desafo diagnstico Muchos diagnsticos tardos Tratamiento quirrgico, largo Secuelas frecuentes

Epidemiologa
Mayor frecuencia en extremos de la vida 2,5: 1 En nios < 13 aos
1:5000 Osteomielitis (OM) 1:2500 Artritis Sptica (AS)
75% <3 aos Secuelas en 27% de los casos Hasta 40% en AS de cadera
Blyth J Bone Joint Surg 2001 Stanitski J Pediatric Orthop 2004 Mc Carthy J Bone Joint Surg 2004 Georgens J Paediatr Child Health 2005

OSTEOMIELITIS

Fisiopatologa
Arteria- capilares- sinusoides Sinusoides:
Membrana basal porosa Flujo sanguneo lento Migracin al intersticio Metfisis: menor cantidad de clulas reticuloendoteliales para fagocitosis

Fisiopatologa
1 etapa: celultica
Edema + Aumento de presin

2 etapa: purulenta (48 a 72 hrs)

Secrecin pasa a espacio subperistico

3 etapa: compromiso difisis o articulacin

Fisiopatologa
Paso a articulacin: en metfisis intraarticular
Fmur proximal Hmero proximal Tibia distal lateral Radio proximal Menores de 18 meses: vasos atraviesan fisis por lo que siempre va a epfisis
Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification, aetiology and treatment. Pediatric and child health 2007

Clnica
Fiebre Dolor seo localizado: lactantes <50% Sg. inflamatorios locales Claudicacin Neonatos:
Irritabilidad CEG - sepsis Pseudoparlisis Rechazo a alimentarse Inestabilidad de t
Baker A, Haematogenous osteomyelitis in children: epidemiology, classification, aetiology and treatment. Pediatric and child health 2007

Localizacin
Metafisiaria Ms frecuente en EEII
Zonas de crecimiento rpido
Fmur distal Tibia proximal

Diagnstico Diferencial
Fractura Artritis sptica Enf Perthes Epifisiolisis Tromboflebitis Fiebre reumtica Enf Gaucher

Tumores
Osteosarcoma Sarcoma Ewing Leucemia Neuroblastoma Tu de Wilms

Mtodos Diagnsticos
Imgenes:
Rx simple Ecografa Cintigrama RNM

Laboratorio:
Hemograma- VHS PCR Hemocultivo

Laboratorio
Hemograma
Leucocitosis: 25%

VHS elevada: 90%

Lenta, peak 3er a 5da Baja a las 2 semanas de tratamiento ATB
Faden H. Acute osteomyelitis in children. Am J Dis Child 1991

PCR:90-95%
Precoz: 24 hrs Baja a las 6 hrs de tratamiento ATB Ideal para seguimiento
Unkila-Kallio L, Serum C reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in acute osteomyelitis of children. Pediatrics 1994

Hemocultivos: + 30-36%

Tratamiento
Quirrgico precoz
Secrecin:
Gram Cultivo

Tejido oseo:
Cultivo: + 38-50% Biopsia

Drenar material purulento Extirpar hueso desvitalizado Aseo

Excepcin: <24 hrs, sin colecciones Los antibiticos salvan la vida, la ciruga salva el hueso

Tratamiento ATB
Reportes desde 3 das a 6 semanas ev
Zimmerli. JAMA 1998 Vinod. J Pediatr Child Health 2002 Jaberi J Pediatr Orthop 2002 Peltola H, Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997 Carek P. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am fam Physician 2001 Darville T, Management of acute hematogenous osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J 2004 Cohen R. Shorten treatment in children severe osteomyelitis. Archives de pdiatrie 2007 Floyed R, Steele R. Culture negative osteolyelitis. Pediatr Infect Dis J 2003

Artculo nacional: 7 das ev + 5 sem oral

Prado M, Lizama M, Pea A, Valenzuela C, Viviani T. Tratamineto intravenoso inicial abreviado en 70 pacientes pediatricos con infecciones osteoarticulares. Rev Chil infect 2008

Tratamiento
Metaanlisis
12 ensayos prospectivos Conclusin: terapia ev menos de 7 das: xito 95,2% Seguimiento promedio 6 meses
Le Saux N, Shorter courses of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a systematic review. BMC Infect Dis 2002

Complicaciones
Sepsis Osteomielitis crnica Destruccin articular Necrosis cabeza femoral Deformidades Diferencia largo EEII

Recomendaciones: Diagnstico
Ante sospecha clnica
Rx en 2 proyecciones Hemograma VHS PCR Hemocultivos

Puncin coleccin si es posible

Gram Cultivo: frasco de hemocultivo
Recomendacin Tipo 2A

RNM si est disponible

Recomendacin Tipo 2B

Recomendaciones: Tratamiento
Ciruga precoz si tiene colecciones o respuesta inflamatoria sistmica
Secrecin
Gram Cultivo

Tejido seo
Cultivo Biopsia
Recomendacin Tipo 2B

Recomendaciones:Tratamiento ATB
Endovenoso emprico:
RN:
Cloxacilina + Gentamicina Cefotaxima

2 meses 4 aos:
Cloxacilina Cefazolina Clindamicina

Mayores de 5 aos
Cloxacilina Cefazolina

Sospecha SAMR (cateter vascular)

Vancomicina

ARTRITIS SEPTICA

Recomendaciones: Tratamiento ATB Tiempo:

EV: 7 das
Control seriado PCR Paso a VO a los 7 das y PCR normal

VO: 4 semanas
Recomendacin Tipo 1A

Fisiopatologa
Caractersticas de la membrana sinovial:
Altamente vascularizada
Membrana basal permeable a bacterias Sin clulas epiteliales Similar a glomrulo renal
Schumacher HR. The microvasculature of the synovial membrane of the monkey. Arthritis Rheum 1969 Hasselbacher P. The structure of the synovial membrane. Clin Rheum Dis 1981 Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985 Shaw BAAcute septic arthritis in infancy and childhood. Clin Orthop Relat Res 1990

Fisiopatologa
Caractersticas del lquido articular:
Rol lubricante (ac. Hialurnico) Rol nutricin y oxigenacin de cartlago articular
Mc Cutchen CW. Joint lubrication. Clin Rheum Dis 1981

Fisiopatologa
Formas de infeccin:
Bacteriemia Inoculacin directa Contigidad:
Tejidos blandos OM: cadera, hombro, codo, tobillo (Metfisis intra-articular)
Shaffer MF. The passage of type III rabbit virulent pneumococci from the vascular system into joints. J Exp Med 1939 Rigdon RH. Pathogenesis of arthritis following intravenous injection of staphylococci in the adult rabbit. Am J Surg 1942 Lewis GW. Synovitis in rabbits during bacteremia and vaccination. Bull Johns Hopkins Hosp 1965

Fisiopatologa
Reaccin inflamatoria: proteasas, colagenasas
Goldenberg, Lancet 1998

Destruccin cartlago articular

Glicosaminoglicanos y Colgeno
Shirtliff ME, Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002

Hipoxia y necrosis cartlago

Aumento de presin intraarticular - Trombosis pequeos vasos
Stevens CR, Hypoxia and inflammatory synovitis: observations and speculation. Ann Rheum Dis 1991

Localizacin
Cadera: 35% (nios menores)
10% 15% 5% 35% Cadera Rodilla Tobillo H, C, M Otros

Rodilla: 35% (nios mayores)

35%

Tobillo: 10% Mueca, codo, hombro: 15%

Krogstad P, Osteomyelitis and septic arthritis. Saunders1998 Gordon J Pediatric Othop 2005 Kao J Microbio Immunal Infect 2003

Microorganismos
Neonatos:
S aureus S agalactiae Enterobacter spp

SAMR comunitario: aumento en todos los reportes

Steer Pediatr Drugs 2004 Saavedra-Lozano. J Pediatr Orthop 2008 Kar J Microbiol Immunal Infect 2003 Georgens J Pediatr Chiled Health 2005 Abuamara Rev Chir Orthop 2004

2 meses a 4 aos
S aureus S pyogenes S pneumoniae K kingae

Mayores de 5 aos S aureus

Clnica
Dolor Claudicacin Rechazo a caminar o usar extremidad Fiebre alta: 58%, baja(<38,5 ):90% CEG
Weston VC, Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 19821991. Ann Rheum Dis 1999 Goldenberg Am J Med 1976

Clnica
Signos inflamatorios locales
Weston VC, Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 19821991. Ann Rheum Dis 1999

Cadera:
Dolor ingle, muslo o rodilla Posicin: flexin, abduccin, rotacin externa

Clnica
Revisin sistemtica
Valor diagnstico de historia, ex. fsico, laboratorio e imgenes 14 artculos

No hay sntomas ni signos que puedan descartar AS Recuento celular total y diferencial: mejor predictor
Rios C, Zehtabchi S, Septic Arthritis in Emergency Department Patients with Joint Pain: Searching for the optimal diagnostic tool. Annals of Emergency Med 2007

Clnica
Revisin sistemtica
Evidencia de diagnstico y manejo de AS Mala calidad de los trabajos

Conclusiones
Nada es ms importante que la sospecha de un mdico experto
CJ Mathews Management of septic arthritis: a sistematic review. Ann Rheum Dis 2007

Diagnstico Diferencial
Inflamatorias
Aguda:
Artritis post-streptoccica Sinovitis transitoria

Trauma Enf. De Perthes Epifisiolisis Enf. Metablicas y por depsito Vasculares: Schonlein-Henoch Hemofilia Tumorales: Leucemia Neurolgicas

Crnica: Artritis crnica juvenil

Infecciosas
A. Sptica Osteomielitis Espondilodiscitis

Sinovitis transitoria
Criterios:
Fiebre > 38,5 Impotencia funcional VHS > 40 Leucocitosis > 12.000

1 --> 0,2% probabilidad A.S. 2 --> 3% 3 --> 40% 4 --> 99,6% 59% (Luhmann J Bone Joint Surg 2004)
Kocher MS . J Bone Joint Surg Am. 1999 Kocher MS, et al. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg 2004

Mtodos Diagnsticos
Imgenes:
Rx simple Ecigrafa Cintigrama RNM

Lquido articular
Recuento celular total y diferencial Gram Cultivo

Laboratorio:
Hemograma- VHS PCR Hemocultivo

PCR universal

Laboratorio
Hemograma:
Leucocitosis 30-60% Desviacin izq 60% VHS elevada 60%
Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 19821991. Ann Rheum Dis 1999

PCR: mejor predictor aislado

M Caird. Factors Distinguishing Septic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in Children. J Bone Joint Surg 2006

Hemocultivo: 30-56%
14% diagnstico slo por hemocultivo
Esterhai. Orthop Clin North Am 1991 Cooper C. Bacterial arthritis in an English health district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986

Puncin articular
Puncin articular:
Tcnica estril En nios pequeos, con sedacin

Lquido articular
Gram: 30-50% Citoqumico Cultivo
Sensibildad 54-68% Cultivos en frasco de hemocultivo peditrico:
Aumento del rendimiento Aumento del espectro de microorganismos
Garca P. Rev Chil Infect 2000

Lquido articular
Recuento celular: 50.000/mm3
Reportes AS con < cantidad
1/3 AS con < 50.000
Li Acad Emerg Med 2004

1/2 AS con < 28.000

Mc Cutchan Clin Orthop 1990

No hay un numero de corte

Mathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007

Probabilidad
< 25.000 --> 0,32 probabilidad AS > 25.000 --> 2,9 > 50.000 --> 7,7 > 100.000 --> 9,8
Margaretten. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007

Tratamiento
Quirrgico precoz
Gordon J Pediatr Othop 2005 Kim J Pediatr Othop 2000

Artroscopa Artrotoma Artrocentesis repetidas

3,6 aspiraciones bajo ecografa a. sptica de cadera
Givon U. Treatment of septic arthritis of the hip joint by repeated ultrasound-guided aspirations. J Pediatr Orthop 2004

Trabajos comparativos no concluyentes en Revisin Sistemtica

C J Mathews Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007

Recomendaciones: Diagnstico
Ante sospecha clnica
Rx en 2 proyecciones Hemograma VHS PCR Hemocultivo

Puncin articular
Gram Recuento celular total y diferencial: 50.000 cel/mm Cultivo: frasco de hemocultivo
Recomendacin tipo 2A

Recomendaciones: Tratamiento
Ciruga precoz
Ideal artroscopa
Evaluar articulacin y condiciones tcnicas

Lquido articular:
Gram Cultivo: frasco hemocultivo

Tejido sinovial
Cultivo Biopsia
Recomendacin Tipo 2A

Recomendaciones:Tratamiento ATB
Endovenoso:
RN:
Cloxacilina + Gentamicina Cefotaxima

2 meses 4 aos:
Cloxacilina Cefazolina Clindamicina

Mayores de 5 aos
Cloxacilina Cefazolina

Sospecha SAMR
Vancomicina

Recomendaciones: Tratamiento ATB Tiempo:

EV: 7 das
Control seriado PCR Paso a VO a los 7 das y PCR normal

VO: 4 semanas
Recomendacin Tipo 1A