TRASTORNOS DE APRENDIZAJE EN PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA M Jos lvarez Gmez* y Nerea Crespo Egulaz** *Pediatra. Centro de Salud Mendillorri.

Servicio Navarro Salud. Osasunbidea **Psicopedagoga. Unidad de Neuropediatra. Dpto Pediatra. Clnica Universitaria de Navarra INTRODUCCIN En 1896 Morgan describe en el British Medical Journal a un chico de 14 aos, brillante e inteligente, que tena una gran dificultad para leer y denomin a este sndrome ceguera congnit a para las palabras(1). En 1962 Kirk acu el trmino Dificultades de Aprendizaje(2). Hoy da se reconoce la existencia de una dficit especfico de los aprendizajes escolares o Trastorno de aprendizaje (TA) y se considera como la causa principal de fracaso escolar (3, 4). Estas dificultades se empiezan a sospechar en la escuela infantil o cuando empieza la educacin primaria. Los padres comienzan a or frases como es un poco lento, necesita mejorar su psicomotricidad, se despista mucho, no est bien lateralizado, comentarios que les generan gran ansiedad pero que a veces no los comentan a los pediatras, a no ser que se le pregunte especficamente por estos aspectos. Sin embargo, el papel del pediatra de Atencin Primaria parece fundamental, porque es un profesional que conoce y sigue al nio y a su familia desde el nacimiento hasta la adolescencia. Por tanto, est en una posicin inmejorable para participar en el despistaje de los TA as como para abordar algunos aspectos educativos en trminos de educacin para la salud, dando recomendaciones para la adquisicin y mantenimiento de unos correctos hbitos de trabajo y estudio a todos los nios a quienes atiende en las revisiones de salud. Para lograr todo ello, deber preguntar especficamente sobre el rendimiento escolar del nio en todas y cada una de las revisiones y deber solicitar una evaluacin psicopedaggica en todos aquellos nios en quienes sospeche dificultades. Deber aconsejar que se siga el tratamiento indicado en los nios diagnosticados de TA y, finalmente, realizar un seguimiento a largo plazo de estos nios y sus familias (3). DETECCIN DE TA EN PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA La identificacin lo ms temprana posible de los TA es esencial para su tratamiento tambin precoz, antes de que la escolarizacin est muy afectada y el chico tenga importantes secuelas emocionales, pues entonces la efectividad del tratamiento ser mucho menor. La Academia Americana de Pediatra considera que el pediatra es el profesional ms idneo para hacer el seguimiento del desarrollo infantil, no slo durante los primeros aos del nio sino tambin a lo largo de los aos escolares (14). Se encuentra en un lugar privilegiado para ello pues es el primer referente para el nio y su familia y puede hacer el seguimiento de cada caso hasta la adolescencia Por tanto, el pediatra de atencin primaria debe tener suficientes conocimientos sobre el desarrollo infantil y los factores de riesgo de dificultades de aprendizaje. Adems, debe adquirir destrezas en la administracin e interpretacin de las tcnicas de cribado y de los recursos de que se dispone en su comunidad. El test de Denver es la prueba de cribado ms utilizada

internacionalmente. Sin embargo, es preferible utilizar instrumentos desarrollados en el propio pas, como el test de Haizea-Llevant en nuestro medio, para la valoracin del desarrollo entre 0 y 5 aos de edad (15). No obstante, estas pruebas de screening tienen sus limitaciones y no nos permiten detectar a nios con alteraciones del desarrollo ms sutiles. La identificacin de los TA en edades preescolares contina siendo extremadamente difcil y, por lo general, estos nios no se diagnostican hasta el tercer grado de educacin primaria con 8-9 aos (16). Actualmente se estn desarrollando algunas pruebas para detectar nios de riesgo para la dislexia en el momento en que empieza su escolarizacin (3). Existen tambin herramientas interesantes para valorar a nios de edad preescolar en versin en nuestro idioma, como la versin espaola del DIAL-3 (17); esta herramienta parece tener un gran potencial con una sensibilidad del 46-54 % pero una especificidad del 93 % (9). Sin embargo, no hay todava suficiente experiencia y evidencia para recomendar formalmente la utilizacin de estos instrumentos. Solamente un equipo multidisciplinar (formado por pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil psiclogo, maestro y pedagogo) podr evaluar correctamente a un nio con TA. Dentro de este equipo interdisciplinar, los pediatras de atencin primaria y orientadores escolares tienen un papel fundamental. El pediatra deber remitir acertada y precozmente a aquellos nios susceptibles de una valoracin ms especfica al resto de profesionales. Para valorar adecuadamente el rendimiento escolar, el pediatra debe tener unos conocimientos mnimos sobre los objetivos curriculares de cada ciclo educativo y sobre las edades a las que los nios deben dominar las destrezas bsicas de lectura, escritura, clculo; tambin debe saber examinar el lenguaje, la motricidad gruesa y fina, la lateralidad, etc. para as evidenciar seales de alertaque apuntan hacia un posible TA. a) Anamnesis Como en cualquier otra entidad clnica, el pediatra debe comenzar por realizar una buena historia clnica. Ciertamente, en los primeros aos de la vida los TA parecen muy silentes, pero si hacemos una buena historia clnica podemos recoger durante los dos primeros aos de edad datos como: pequeas desviaciones en el tono muscular y en la motricidad gruesa y fina, en el nivel de atencin, de actividad, de respuesta sensorial o temperamento. antecedentes obsttricos: prematuridad, bajo peso, infecciones, etc primeros hitos del desarrollo psicomotor: edad de sedestacin y deambulacin autnoma, primeros bislabos proposititos, primeras palabras y frases. enfermedades intercurrentes: cualquier enfermedad crnica que pudiese justificar absentismo escolar, etc. signos de alarma: precisar si existen los signos de alarma sealados en la tabla 2, correspondientes a los distintos rangos de edad: preescolar, educacin primaria y secundaria (18, 19). antecedentes familiares: hay un componente gentico en la etiologa de la dislexia, del dficit de atencin/hiperactividad y de la discalculia (20). comorbilidad: descartar trastornos comrbidos como ansiedad, depresin, problemas de conducta, problemas de autoestima y trastorno por dficit de atencin.

Educacin infantil ( 0-6 aos) Lenguaje: Problemas de pronunciacin, habla ininteligible Dificultad para entender rdenes sencillas Dificultad para entender preguntas Desarrollo lento en la adquisicin de palabras y/o frases Dificultad para expresar deseos o necesidades a travs del lenguaje oral Dificultad para rimar palabras Falta de inters en relatos o cuentos Motricidad: Torpeza en motricidad gruesa (como correr, saltar) Equilibrio pobre Torpeza en la manipulacin fina (como atarse botones o ponerse los zapatos). Evitacin de actividades como dibujar, hacer trazos, etc. Desarrollo cognitivo: Problemas en memorizar los das de la semana, el alfabeto, etc. Problemas para recordar las actividades rutinarias Dificultades en la nocin causa-efecto, en contar y secuenciar Dificultades en conceptos bsicos (como tamao, forma, color) Atencin: Alta distraibilidad, dificultades para permanecer en una tarea Hiperactividad y/o impulsividad excesiva Habilidad social: Problemas de interaccin, juega solo Cambios de humor bruscos Fcilmente frustrable Rabietas frecuentes Repeticin constante de ideas, dificultad para cambiar de idea o de actividad

Educacin primaria Lenguaje:

Dificultad para aprender la correspondencia entresonido/letra Errores al leer Dificultades para recordar palabras bsicas-Inhabilidad para contar una historia en unasecuencia

Matemticas:

Problemas para aprender la hora o contar dinero Confusin de los signos matemticos Transposicin en la escritura de cifras Problemas para memorizar conceptos matemticos Problemas para entender la posicin de los nmeros Dificultades para recordar los pasos de lasoperaciones matemticas

Motricidad:

Torpeza, pobre coordinacin motor Dificultad para copiar en la pizarra Dificultad para alinear las cifras en una operacin matemtica Escritura pobre

Atencin:

Dificultades para concentrarse en una tarea Dificultades para terminar un trabajo a tiempo Inhabilidad para seguir mltiples instrucciones Descuidado, despreocupado Rechazo ante los cambios de la rutina o ante conceptos nuevos

Habilidad social:

Dificultad para entender gestos o expresiones faciales Dificultad para entender situaciones sociales Tendencia a malinterpretar comportamientos de compaeros o adultos Aparente falta de sentido comn

Educacin secundaria Lenguaje: Evita leer o escribir Tendencia a perder informacin cuando lee un texto Comprensin lectora pobre, dificultad para entender los temas ledos Pobreza en las redacciones orales y/o escritas Dificultad para aprender idiomas extranjeros Matemticas: Dificultades para entender conceptos abstractos Pobre habilidad para aplicar destrezas matemticas

Atencin/Organizacin: Dificultades para organizarse Problemas en tareas de eleccin mltiple Trabajo lento en clase y en exmenes Pobreza al tomar notas Pobre capacidad para corregir su trabajo Habilidad social : Dificultad para aceptar crticas Problemas para negociar Dificultades para entender el punto de vista de otras personas Es la asignatura odiosa por excelencia. Las matemticas ocupan el nmero uno en el ranking de suspensos desde ni se sabe cundo. Pero las malas notas en matemticas y en otras asignaturas de ciencias no son un indicativo de que nuestro hijo es de Letras. Por el contrario, es sntoma de que algo no anda bien y que posiblemente necesite ayuda.

No es ningn secreto que las asignaturas cientficas, y especialmente las matemticas, son las que producen ms suspensos. Con esto no pretendo consolar a los padres preocupados, aunque es un dato que debemos tener en cuenta. Hay que rendirse ante la fatalidad? Indudablemente, no. Hay algunas cosas que los padres podemos hacer para mejorar la competencia matemtica de nuestros hijos. Sin duda, lo ms conveniente es prevenir las posibles dificultades. Y para ello debemos tener en cuenta algunas alternativas complementarias, tan efectivas como recomendables.

El aprendizaje temprano de matemticas por procedimientos de estimulacin precoz es un entrenamiento muy eficaz para prevenir dificultades e incluso alcanzar una notable habilidad. Me remito para ello a la lectura de algn libro sobre el tema (Cmo ensear matemticas a su beb, Glenn J. Doman. Ed. Aguilar) o a la asistencia a centros especializados de estimulacin precoz.

Acudir a centros especializados en aprendizaje de matemticas.Existen algunos centros que mediante un plan de trabajo individualizado consiguen resultados espectaculares. Es el caso de los centros "Kumon".

A diferencia de otras materias escolares, en las que se puede mejorar el rendimiento con esfuerzo personal y ms horas de estudio, en estas asignaturas los estudiantes necesitan que otra persona les ayude para superar su dificultad. Necesitan que alguien les acompae y les instruya durante algn tiempo hasta conseguir cierta autonoma en el aprendizaje. As pues, tendremos que considerar algunas de las opciones de ayuda concretadas en dos o tres horas por semana. Segn las circunstancias, podemos solicitar la ayuda de: - Clases de refuerzo en horas extraescolares. A veces, el mismo colegio donde acude el estudiante ofrece esta posibilidad. Ser til si se realiza en grupos reducidos, de no ms de tres o cuatro alumnos. - Un profesor particular. - Uno de los progenitores, si pueden trabajar juntos sin tensiones, enfados y reprimendas. Tipos de ayuda que ha de ofrecer la persona encargada Generalmente, cuando un estudiante tiene dificultades en estas asignaturas necesita los tres tipos de ayuda que enumeramos a continuacin. Es un error centrarse slo en una de ellas por cuestiones de tiempo. Hay que distribuir bien el tiempo y, si fuera preciso, aumentarlo. a) Ayudarle a resolver las tareas escolares habituales. Para ello, es recomendable usar dos tipos de procedimientos:

El primero consiste en guiar su actividad ayudndole con preguntas sucesivas (Qu es lo primero que has de hacer?... Y en segundo lugar?... Y luego?). Estas preguntas son un apoyo efectivo, ya que le confirman los sucesivos pasos y le ayudan a reflexionar sobre el procedimiento a seguir. Resulta sorprendente cmo, sin ofrecerle ninguna respuesta, el estudiante es capaz de resolver tareas que antes no poda solucionar solo.

El segundo procedimiento es lo que se llama la demostracin cognitiva. Se trata de mostrarle el proceso que seguimos nosotros para resolver el ejercicio, sealando claramente los diferentes pasos. Despus, le pediremos que lo haga con otro similar y le ayudaremos con el procedimiento anterior.

b) Detectar los conocimientos bsicos que no domina. Generalmente, los conocimientos que no domina tienen que ver con:

Procedimientos de operaciones matemticas (no sabe dividir por dos cifras, no sabe restar, desconoce cmo calcular el cuarto proporcional...).

Conceptos matemticos que no entiende (no sabe, en la prctica, qu significa dividir, qu es el rea, qu es una ecuacin...).

Datos que no recuerda (no sabe las tablas de multiplicar, no sabe el Teorema de Pitgoras, no sabe la frmula del rea de un rectngulo...).

Procedimientos de resolucin de problemas (no entiende los problemas, no sabe qu hacer...).

c) Entrenar los conocimientos bsicos que no domina. Para entrenar dificultades relacionadas con procedimientos de operaciones matemticas es recomendable usar procedimientos como los indicados en el primer apartado (demostracin cognitiva y gua con preguntas sucesivas).

Para las dificultades relacionadas conconceptos matemticos que no dominahay que tener presente que no es necesario tener una comprensin total del concepto desde el principio. Es prudente conformarse con una comprensin operativa. Por ejemplo, no es necesario que un nio de diez aos sea capaz de explicarnos el sistema de numeracin decimal, aunque es muy conveniente que sepa escribir o leer nmeros decimales. Ms adelante podremos profundizar en conceptos de mayor o menor para llegar al final a un dominio definitivo de la estructura del sistema.

Para dificultades en relacin con datos o frmulas que no recuerda es recomendable que dedique algn tiempo a memorizar los datos necesarios y que le enseemos a usar, en casos concretos, la "memoria lgica" que puede ayudarle a deducir datos que aparentemente no recuerda. De esta manera, si sabe que las tablas de multiplicar se pueden obtener sumando, esto le permitir solucionar un olvido, o si sabe relacionar el rea de un tringulo con el rea de un rectngulo, podr deducir la frmula del primero a partir de la del segundo.

En cuanto a las dificultades para resolver problemas recomiendo: - Leerlo varias veces hasta que pueda repetir el argumento sin consultarlo. - Valorar qu necesita saber para contestar a la pregunta y empezar a averiguar los datos que an no se conocen. - Repasar los procedimientos operatorios que domina para decidir cul usar. Puede ser interesante que disponga de una lista con los procedimientos que conoce. - Una vez resuelto el problema, valorar si el resultado obtenido es posible o absurdo.

En definitiva, si estamos a tiempo, es decir, cuando nuestro hijo todava no ha empezado a estudiar asignaturas de ciencias, es conveniente prevenir las posibles dificultades. En caso contrario, si ya muestra dificultades significativas, las orientaciones arriba expuestas podrn servir de gua a la persona encargada de ayudarle o, en el caso de que busquemos la ayuda de un profesor particular, nos servir para concretar nuestra demanda y, en su caso, controlar su eficacia.

Jos Mara Lahoz Garca Pedagogo (Orientador escolar y profesional),

Profesor de Educacin Primaria y de Psicologa y Pedagoga en Secundaria

. PREVENCIN

La intervencin preventiva tratar de evitar la aparicin de dificultades, pero cuando estas surjan, es necesaria la intervencin rehabilitadora, es decir, la realizacin de una evaluacin psicopedaggica y un tratamiento de la dificultad.

La habilidad para utilizar y relacionar los nmeros, sus operaciones bsicas, los smbolos y las formas de expresin y razonamiento matemtico, tanto para producir e interpretar distintos tipos de informacin, como para ampliar el conocimiento sobre aspectos cuantitativos y espaciales de la realidad, y para resolver problemas; es en lo que se basa la Competencia matemtica.

Cmo puede facilitarse el aprendizaje de las matemticas, contribuyendo a prevenir los problemas en su aprendizaje? Cmo hacer partcipes a los nios de las satisfacciones de la experiencia matemtica?

El enfoque preventivo consiste bsicamente en la adopcin de planteamientos didcticos apropiados en los documentos de planificacin curricular, P.C.C. y P.A.

Los planteamientos didcticos han de adecuarse las peculiaridades de la construccin del conocimiento lgico-matemtico. Las caractersticas generales a las que responde la construccin del conocimiento lgico-matemtico, son las siguientes: procede de la induccin a la deduccin y se produce mediante una construccin socialmente mediada.

De la induccin a la deduccin: la construccin progresiva del conocimiento matemtico transitar

por una va inductiva, tomando como dato primigenio la propia actividad del alumno y utilizando sus propias intuiciones, tanteos y aproximaciones heursticas( estrategias personales elaboradas por los alumnos para afrontar las tareas y situaciones planteadas) como punto de partida para una reflexin que conduzca, de forma progresiva, a planteamientos ms formales y deductivos. La adquisicin de una actitud positiva hacia las matemticas, del gusto por ellas y de la confianza en la propia capacidad para aprenderlas y utilizarlas, es otro aspecto bsico que debe tenerse en cuenta para lograr la funcionalidad del resto de los aprendizajes. Construccin socialmente mediada: Segn Onrubia, Rochera u Barber (2000) hay un alto grado de consenso respecto a que el aprendizaje escolar, y el de las matemticas en particular, es un proceso socialmente mediado, de acuerdo con las hiptesis de Vigotsky. Ello quiere decir que los alumnos no aprenden recibiendo y acumulando pasivamente informacin del entorno, sino que lo hacen a travs de un proceso activo de elaboracin de significados y de atribucin de sentidos, que se realiza mediante la interaccin con otras personas. Dos aspectos merecen la pena resaltarse en relacin con esta construccin progresiva e interactiva del conocimiento matemtico. El primero es la importancia de los conocimientos informales de los alumnos, el segundo consiste en considerar que la mejor manera de aprender matemticas es en el seno de un contexto significativo de resolucin de problemas. Con respecto a los conocimientos informales de los alumnos, hay que tener en cuenta que los nios, al igual que los adultos no escolarizados, poseen amplios conocimientos matemticos informales, tales como el conteo, resolucin de algunos problemas aritmticos, la representacin del espacio o proporcionalidad, toma de decisiones sobre precios y compras, etc. Como han puesto de manifiesto los trabajos de la etnomatemtica, estas nociones y habilidades se desarrollan en contextos de vida cotidiana fuera de la escuela. Aunque estos aprendizajes presentan desde el punto de vista de las

matemticas como sistema formal, importantes imprecisiones y limitaciones, su recuperacin es la base para una construccin adecuada de las matemticas escolares; es ms, ciertas reticencias y algunas dificultades de aprendizaje en esta rea tienen su primera explicacin en el hecho de ignorar este tipo de conocimiento que los alumnos aportan.

Con respecto al aprendizaje de las matemticas mediante la resolucin de problemas, hay que hacer notar que es la resolucin de problemas, y no tanto el aprendizaje estructural y poco contextualizado de las matemticas, el entorno que debe enmarcar y dar sentido al uso de la matemtica en el mbito escolar.