Consideraciones ante las contenciones fsicas y/o mecnicas: aspectos ticos y legales

Colegio Oficial de Enfermera de Barcelona

Comisin Deontolgica Barcelona, noviembre de 2006

 Colegio Oficial de Enfermera de Barcelona Miembros de la Comisin Deontolgica en el momento de la elaboracin del documento: Ester Busquets Alibs, Montserrat Busquets Surribas, Nria Cuxart Ainaud, Maria Gasull Vilella, Joan Lizarralde Bandi, Merc Muoz Gimeno, Isabel Pera Fbregas y Carme Royo Castilln.

Consideraciones ante las contenciones fsicas y/o mecnicas: aspectos ticos y legales
Introduccin
Cualquier intervencin enfermera debe basarse en el respeto a la persona, y ello incluye, entre otros aspectos, el respeto a su libertad de movimientos, su salud y su seguridad. Cmo deben actuar las enfermeras ante una persona con riesgo de autoagresin y/o heteroagresin que requiere la aplicacin de una contencin fsica o mecnica? La utilizacin de medidas de contencin puede vulnerar algunos de los derechos fundamentales de la persona; por eso es necesario que las enfermeras reflexionen acerca de este problema tico y establezcan unos criterios de actuacin respetuosos con los derechos inherentes a la persona.

Definicin
Se entiende por contencin fsica y/o mecnica el uso de un dispositivo fsico y/o mecnico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su totalidad, con el objetivo de prevenir aquellas actividades fsicas que pueden poner en situacin de riesgo o en peligro de lesin al enfermo o a otras personas de su entorno1.

Aspectos ticos
Desde un punto de vista tico, la contencin fsica y/o mecnica es una medida de urgencia que debe utilizarse como ltimo recurso, despus de que hayan fracasado el resto de medidas alternativas, como el abordaje o contencin verbal, las medidas ambientales y/o de conducta y la contencin farmacolgica2. El quehacer de las enfermeras consiste en velar por la promocin y proteccin de la salud y en garantizar la seguridad de las personas que estn a su cargo. Es, precisamente, este quehacer lo que, en ocasiones, nos lleva a tener que aplicar

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medidas teraputicas restrictivas a pacientes con riesgo de autoagresin y/o heteroagresin. Siempre que est justificada la aplicacin de una contencin fsica y/o mecnica debern respetarse los siguientes principios ticos3: - Autonoma: Cualquier persona es un agente moral autnomo4, es decir, tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que requiera la aplicacin de una contencin fsica o mecnica deber estar informada del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deber solicitar su consentimiento. Si la persona es moralmente autnoma y rechaza cualquier tipo de restriccin, siempre que sea posible, deber respetarse su decisin. Por otra parte, si la persona carece de autonoma para decidir, la informacin y el consentimiento recaern, en la medida de lo posible, en el entorno ms prximo a la misma. - Justicia: La aplicacin de una medida de sujecin no puede actuar jams como causa de discriminacin de la persona por parte de las enfermeras. A pesar de su situacin, la persona merece ser tratada con la mxima consideracin y el mximo respeto. - Beneficencia: Cuando se decide aplicar una contencin fsica y/o mecnica, las enfermeras deben esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no slo protegerla de posibles daos. Por ello, ante este tipo de intervenciones las enfermeras debern asegurarse de que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios. - Intimidad: Cualquier intervencin por parte de las enfermeras debe respetar escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona dada su gran vulnerabilidad no sea consciente de este hecho. En una accin de limitacin de la movilidad las enfermeras procurarn respetar en todo momento la intimidad de la persona y velarn para que el resto de profesionales tambin acte con la misma finalidad. Para ello, la contencin debe realizarse en un lugar protegido de la mirada de los dems, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la contencin fsica y/o mecnica debe evitarse que la persona quede expuesta innecesariamente a las miradas de terceros. - Vulnerabilidad: La persona que precisa una contencin fsica y/o mecnica presenta una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerir una atencin integral mucho ms frecuente por parte de las enfermeras y del resto de profesionales sanitarios.

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Aspectos legales
Desde un punto de vista legal, las medidas de contencin fsicas y/o mecnicas deben aplicarse de acuerdo con la legislacin vigente: - Constitucin espaola: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley. (Artculo 17.1) - Decreto 176/2000 de regulacin del Sistema Cataln de Servicios Sociales: Derecho a no ser sometido a ningn tipo de inmovilizacin o restriccin fsica o farmacolgica sin prescripcin mdica y supervisin, salvo que exista peligro inminente para la seguridad fsica del usuario o de terceras personas. En este ltimo caso, las actuaciones efectuadas debern justificarse documentalmente en el expediente asistencial del usuario. (Artculo 5) - Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la autonoma del paciente, y a la documentacin clnica5. Artculo 3. El titular del derecho a la informacin asistencial: El titular de la informacin es el paciente. Se puede informar a las personas vinculadas al paciente en la medida en que ste lo permita. En caso de que no sea totalmente incapaz, deber informarse al paciente en funcin de su grado de comprensin. Si la incapacidad es total, la informacin se dar a sus familiares o personas vinculadas a ste. Artculo 6. El consentimiento informado: Cualquier intervencin en el mbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento especfico y libre y haya sido informada previamente al respecto. Este consentimiento debe otorgarse por escrito en los casos de intervenciones quirrgicas, procedimientos diagnsticos invasivos y, en general, cuando se lleven a cabo procedimientos que impliquen riesgos e inconvenientes notorios y previsibles, susceptibles de repercutir en la salud del paciente. En cualquier momento la persona afectada puede revocar libremente su consentimiento.

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Artculo 7. Excepciones a la exigencia del consentimiento y otorgamiento del consentimiento por sustitucin: Son situaciones de excepcin a la exigencia del consentimiento: a) en el caso de riesgo para la salud pblica; b) en caso de urgencia; c) incapacidad (personas con trastornos psquicos, menores). - Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica6. Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial: El titular de la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas al mismo, en la medida en que ste lo permita. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de acuerdo con sus posibilidades de comprensin. Tambin se deber informar a su representante legal. En caso de que el enfermo no pueda entender la informacin, sta se transmitir a las personas vinculadas a l. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia de un estado de necesidad teraputica. Artculo 8. Consentimiento informado: Cualquier actuacin en el mbito de la salud de un paciente requiere el consentimiento libre y voluntario del afectado, despus de haber sido informado y haber valorado las opciones propias del caso. Por norma general el consentimiento ser verbal. Sin embargo, se presentar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que supongan riesgos de repercusin negativa de carcter notorio y visible sobre la salud del paciente. ste puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin: La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Si el enfermo manifiesta el deseo de no ser informado, se respetar su voluntad. Los facultativos pueden llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor del paciente, sin contar con su consentimiento: a) cuando exista un riesgo para la salud pblica; b) cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo. Se otorgar el consentimiento por representacin en los supuestos siguientes: a) cuando el paciente no sea capaz de tomar
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decisiones; b) cuando el paciente est incapacitado legalmente; c) cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de entender el alcance de la intervencin. El consentimiento por representacin debe tener en cuenta el bien del enfermo y el respeto a su dignidad personal. Cundo deben aplicarse - Para prevenir lesiones a la propia persona (autolesiones, cadas accidentales, etc.) - Para prevenir lesiones a terceros (enfermos y/o personal sanitario) - Para evitar alteraciones graves del programa teraputico de la persona u otras personas enfermas (extraccin de sondas, vas u otros sistemas de soporte vital, etc.) - Para evitar daos al entorno (destruccin de mobiliario, aparatos teraputicos y/o de diagnstico) - Si lo solicita la propia persona, y el personal asistencial lo considera justificado - Como parte de un programa de modificacin de la conducta, previamente explicitado Cundo no deben aplicarse - Cuando exista la posibilidad de intervenciones alternativas (abordaje verbal, administracin de medicacin, etc.) - Cuando se conozca la existencia de alguna contraindicacin - Como medida de castigo o control - Como respuesta a una transgresin o conducta molesta - Como sustitucin de un tratamiento - Por comodidad del equipo o conveniencia de los dems enfermos Procedimiento - Valoracin por parte de la enfermera de la necesidad de una contencin fsica y/o mecnica.

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- Una vez indicada y aplicada la contencin fsica y/o mecnica debe registrarse en la historia clnica, explicitando el riesgo de la persona, la planificacin y evaluacin de los cuidados. - Se informar a la persona de la necesidad de proceder a la contencin, para intentar que lo acepte y colabore. Se intentar, por tanto, que la persona con capacidad para decidir otorgue su consentimiento ante la adopcin de esta medida. En caso de una persona incapaz para decidir se consultar a los familiares o a las personas vinculadas a la misma, cuando las circunstancias lo permitan. - Los profesionales y/o el personal implicados en la contencin mecnica y/o fsica deben contar con los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para aplicar las tcnicas de inmovilizacin; tambin debe garantizarse que los profesionales y/o el personal implicados sea proporcional a la intensidad y gravedad que requiera la situacin. - Los elementos utilizados para la contencin fsica y/o mecnica, adems de estar homologados, deben reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presin) para evitar posibles lesiones a la persona. - Extremar el control y asegurar la vigilancia continuada de la persona, segn el grado de necesidad y el grado de contencin. - Las instituciones deben crear protocolos adecuados y evaluarlos peridicamente.

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Bibliografa
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996. 2. Orientations ministrielles relatives lutilisation exceptionnelle des mesures de contrle: contention, isolement et substances chimiques. Qubec, Ministre de la Sant et des Services sociaux, 2002. pg. 15-16. 3. Naciones Unidas, Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 1948 / Informe Belmont. Comisin Nacional para la Proteccin de Personas Objeto de la Experimentacin Biomdica y de la Conducta, 1978. 4. Codi dtica del Collegi Oficial dInfermeria de Barcelona, 1986. (artculos 18-22). Cdigo deontolgico del CIE para la profesin de enfermera, 2002. 5. Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin concerniente a la salud y la autonoma del paciente, y a la documentacin clnica (DOGC n 3303, 11-01-2001). 6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE n 274, 1511-2002).

Bibliografa complementaria
- Jess A. Ramos Brieva, Contencin mecnica. Restriccin de movimientos y aislamiento. Masson, 1999. - Comit de Biotica de Catalunya, Lingrs no voluntari i la prctica teraputica de mesures restrictives en pacients psiquitrics i les persones demenciades. Barcelona, 2002 - Consorci Sanitari de Barcelona, Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Malalt amb agitaci psicomotora. Barcelona, 2005

Barcelona, abril de 2006

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