ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-428-B-10

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Rehabilitacin del pie zambo equinovaro

A. Dimeglio F. Bonnet

Introduccin
El aspecto clnico del pie zambo equinovaro asocia la rotacin interna del bloque calcaneopedio al equino y al varo; el antepi se cierra en el taln y el conjunto del pie en el segmento tibial. El msculo tibial posterior, considerado como uno de los msculos clave del pie zambo equinovaro, moviliza el escafoides y arrastra en su desplazamiento el conjunto del bloque calcaneopedio que se coloca en varoaduccin y equino. El trceps, el flexor largo del dedo gordo y el tibial anterior constituyen igualmente los vectores de esta deformacin tridimensional [4] (fig. 1). La rehabilitacin del pie zambo equinovaro est reconocida por todos los equipos de ortopedistas como una necesidad inmediata, urgente e ineludible. Sin embargo, esta rehabilitacin comprende realidades muy diversas: cada equipo tiene sus principios, a menudo muy diferentes, incluso contradictorios. El mtodo funcional, el mtodo mediante manipulaciones y frulas y el mtodo mediante yesos sucesivos poseen, sin embargo, los mismos objetivos fundamentales: procurar que sea operado el menor nmero posible de pies zambos; si la ciruga es necesaria, procurar que sea limitada. La rehabilitacin del pie zambo equinovaro tiene una consideracin diversa segn las escuelas. Algunos equipos la aplican con obstinacin y conviccin. Otros consideran que se trata de un mtodo complementario que permite seleccionar los pies zambos reducibles y los que necesitarn obligatoriamente un tratamiento quirrgico. Algunos equipos, que son realmente escpticos acerca de la utilidad de las manipulaciones, piensan que las retracciones fibrosas son tan resistentes que slo pueden ceder al utilizar el bistur. Otros, finalmente, consideran que el mtodo es difcilmente aplicable por razones geogrficas o econmicas.
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1 Pie zambo equinovaro: deformacin tridimensional.

1. Equino del tobillo; 2. deformacin del astrgalo; 3. acortamiento del ligamento tibioescafoideo, de los tendones del tibial anterior y del extensor largo del dedo gordo; 4. posicin en varo extremo ms aduccin de los huesos del antepi; 5. inversin del calcneo.

Alain DIMEGLIO: Professeur la facult de mdecine, hpital Lapeyronie, 371, avenue Gaston-Giraud, 34965 Montpellier cedex. Frdrique BONNET: Kinsithrapeute, Institut Saint-Pierre, 34250 Palavasles-Flots.

En efecto, es necesaria mucha experiencia para manipular un pie zambo equinovaro. Un kinesilogo instalado lejos de un centro especializado no est siempre entrenado en lo que concierne esta tcnica; el pie zambo equinovaro es poco frecuente: uno de cada 800 nacimientos; el kinesilogo tratar uno cada 2 aos. El tratamiento mediante rehabilitacin es tanto ms fcil cuanto ms cerca de un centro hospitalario universitario viva la familia. La rehabilitacin diaria crea obligaciones, es larga, puede durar ms de 1 ao, es cara; resulta, por ejemplo, difcilmente aplicable en un sistema de salud como el estadounidense. El tratamiento del pie zambo equinovaro debe tener en cuenta la realidad cultural y econmica de cada pas. La rehabilitacin se impone como una urgencia. Podra empezar en la sala de partos desde las primeras horas, para
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aprovechar la reducibilidad del pie. El objetivo consistir en reducir rpidamente la deformidad, sin precipitacin con el fin de evitar cualquier deterioro del pie. El tiempo perdido es irrecuperable: los primeros das tras el nacimiento son muy importantes.

Fisiopatologa del pie

Es necesario un conocimiento perfecto de la fisiopatologa del pie. La patogenia y los mecanismos ntimos del pie zambo equinovaro no son realmente conocidos. El crecimiento del pie durante la vida intrauterina pasa obligatoriamente por una deformacin fisiolgica en equinovaro antes de la 12 semana de vida intrauterina; a continuacin, el pie se despliega progresivamente para encontrar una posicin normal.

El astrgalo es un hueso singular privado de cualquier insercin tendinosa. El bloque calcaneopedio es una entidad anatmica que interesa todos los huesos del pie, desde el calcneo hasta las falanges. Este bloque se moviliza alrededor del astrgalo por medio del ligamento en hilera, ligamento interseo que desempea el papel de pivote central parecido a los ligamentos cruzados de la rodilla (figs. 5, 6, 7, 8, y 9). El crecimiento del pie se caracteriza por una relacin de fuerza entre lo duro y lo blando, entre lo que est osificado y lo que no, entre estructuras frgiles los cartlagos de crecimiento y estructuras ms o menos resistentes la parte osificada del hueso. Cada msculo posee un potencial elstico que le es propio: la capacidad de estiramiento del trceps sural y del tendn de Aquiles no es infinita y se debe sospechar la existencia de una fractura en la mediotarsiana cuando el equino es importante (fig. 10).

Teoras
Existen tres teoras que intentan dar una explicacin a esta patologa: la teora postural, denominada de compresin extrnseca, muy discutible; la teora neuromuscular, defendida por Ponseti y Uhthoff, quienes piensan que un proceso patolgico afecta a los msculos y que su afeccin crea las condiciones para la aparicin de una fibrosis envolvente [7, 9 14, 16]; la teora malformativa, que considera que el astrgalo es anormal, particularmente en el cuello y en la cabeza. Alrededor de esta deformidad se organizan retracciones [8]. Scarpa describi la deformacin como una subluxacin del complejo astragalocalcaneoescafoideo [19]. Esta deformidad consiste en una exageracin fijada de la posicin normal del pie en equinovaro. Provoca una relacin anormal entre el astrgalo y el calcneo y un desplazamiento interno del escafoides (fig. 2). Alrededor de esta deformidad se organizan retracciones que tienen por origen los msculos, los tendones y los ligamentos. El tibial posterior y el tendn de Aquiles desempean un papel determinante bloqueando el retropi en varo y en equino.

Evaluacin del pie

Antes de iniciar cualquier tratamiento es indispensable realizar una evaluacin del pie [5] (figs. 11, 12 y 13). La inspeccin constituye un tiempo esencial. La deformidad del pie no prejuzga su reducibilidad. La palpacin es el tiempo ms importante. Nada sustituye la impresin tctil de una mano experimentada. Es preciso: sentir la superficie calcnea para saber si el calcneo est presente o no; apreciar la cara externa del astrgalo en la vertiente anteroexterna del pie; evaluar la reducibilidad del pie en el plano horizontal (rotacin del bloque calcaneopedio y aduccin), sagital (equino) y frontal (varo); realizar pruebas sobre la tonicidad de los msculos. La clasificacin debe permitir diferenciar cuatro categoras de pies: benignos, moderados, severos y muy severos [5]. Se ha establecido una escala de valor de 0 a 20: de 0 a 5, pies benignos (o soft = soft feet), pies totalmente reducibles; de 5 a 10, pies moderados (o soft > stiff feet), pies reducibles parcialmente resistentes; de 10 a 15, pies severos (o stiff > soft feet), pies resistentes parcialmente reducibles; de 15 a 20, pies muy severos (o stiff = stiff feet), pies prcticamente irreducibles. Se evala con 4 puntos cada uno de los cuatro principales parmetros: equino (fig. 14); varo del retropi (fig. 15); rotacin interna del bloque calcaneopedio (fig. 16); aduccin del antepi en relacin al retropi (fig. 17). A estos cuatro parmetros se aaden hasta 4 puntos de pronstico desfavorable para obtener una puntuacin sobre 20: 1 por el pliegue interno; 1 por el pliegue posterior; 1 por el cavo; 1 por la hipertona global del beb (por los msculos que parecen fibrosos o por la presencia de una severa amiotrofia) (figs. 17, 18, 19 y 20). Esta clasificacin es muy valiosa. Permite seguir la eficacia del tratamiento ortopdico da a da. El xito del tratamiento mediante rehabilitacin es tanto mayor cuanto ms reducible sea el pie. La clasificacin permite seguir la evolucin del tratamiento durante los 6 primeros meses de vida. Las retracciones posteriores alimentan las retracciones internas y a la inversa.

Realidades anatmicas
Se conjugan cuatro realidades anatmicas. La interrelacin de los cuatro huesos del retropi, es decir, el calcneo, el astrgalo, el cuboides y el escafoides. Se inscriben en el complejo subastragalino que se debe considerar desde un punto de vista amplio. Una interlnea continua une los cuatro huesos. El bloqueo en equinovaro del retropi provoca automticamente la supinacin del bloque calcaneopdico (fig. 3). El movimiento del pie constituye un todo. La inversin y la eversin simbolizan esta interdependencia anatmica. El equino, el varo, la aduccin y la supinacin que acompaan al pie zambo equinovaro son deformidades que se aslan por comodidad intelectual y para facilitar la comprensin aunque, en realidad, estn encadenadas unas a otras como un todo y son indisociables. El pie est constituido por dos columnas. La columna astragalodependiente y la columna calcaneodependiente. El restablecimiento de una divergencia correcta entre el astrgalo y el calcneo permite hallar el equlibrio entre ambas columnas [3]. A medida que progresa el crecimiento, la columna externa tiene tendencia a desarrollarse mucho ms que la columna interna, de donde proviene la deformidad en forma de habichuela. Las retracciones, que se propagan de atrs hacia delante, interesan la tibiotarsiana, la subastragalina, la mediotarsiana y, eventualmente, el antepi (fig. 4).
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3 Interrelacin de los cuatro huesos del retropi. 1. Calcneo; 2. cuboides; 3. astrgalo; 4. escafoides.

4 Columna externa calcaneodependiente.

Columna interna astragalodependiente.

2 La deformidad consiste en una

exageracin fijada de la posicin normal del pie en equinovaro. 11 9 1 12 2 3 4 5 6 7 8 9 13 3 4 13 2 10 11 12 1

14 5 6 14 7 15

14 15

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5 Relacin del astrgalo (talus) con los niveles

superiores e inferiores. 1. Malolo medio; 2. ligamento medial; 3. msculo tibial posterior; 4. sustentaculum; 5. msculo flexor largo del dedo gordo; 6. msculo flexor largo comn de los dedos; 7. msculo abductor del dedo gordo; 8. msculo cuadrado plantar; 9. msculo flexor corto plantar; 10. panculo adiposo; 11. membrana intersea; 12. malolo lateral; 13. ligamento astragaloperoneal; 14. msculos largo y corto peroneales; 15. abductor del dedo pequeo.

6 Relacin del astrgalo (talus) con las

porciones anteriores y posteriores. 1. Primera cua; 2. tuberosidad; 3. ligamento deltoideo; 4. sustentaculum; 5. faceta astragalina media; 6. ligamento posterior de la unin astragalocalcaneoescafoidea; 7. msculo flexor largo del dedo gordo; 8. tendn de Aquiles; 9. cuboides; 10. bifurcacin ligamentosa; 11. superficie astragalina anterior del calcneo; 12. ligamento interseo; 13. ligamento anterior de la articulacin subastragalina; 14. ligamento calcaneoperoneal; 15. faceta posterior astragalina del calcneo.

7 Todo el bloque calcaneopedio gira alrededor del astrgalo. 1. Astrgalo; 2. escafoides; 3. tibial posterior.

JP

TA

9 La finalidad del tratamiento consiste en realinear 8 El tibial posterior (TP) y el tendn de

Aquiles bloquean la deformidad. la articulacin calcaneocuboidea y en desengranar el calcneo oculto bajo el astrgalo. 1. Calcneo; 2. astrgalo.

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Fractura en la mediotarsiana.

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Es importante examinar la cara externa del pie para palpar el peron, para apreciar el borde externo del pie y la cara oculta del astrgalo.

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Nada puede reemplazar la palpacin tctil para notar la retraccin de los msculos, la rigidez del pie y la posicin del calcneo.

falsa correccin y de pie convexo es elevado. Paradjicamente, los huesos cartilaginosos son blandos y maleables mientras que las estructuras fibrosas son muy resistentes. La finalidad del mtodo funcional consiste en estirar las partes blandas retradas alrededor del tibial posterior y del tendn de Aquiles y restablecer el equilibrio anatmico del retropi. Mientras el calcneo contine desplazado en posicin superior, la deformidad no ha sido corregida. El astrgalo est muy expuesto a causa del equino; el aplastamiento de la bveda astragalina que est aplastada bajo el efecto del varo y del equino no es visible. Esta deformidad del astrgalo puede ser agravada por manipulaciones mal adaptadas. Mientras haya equino, hay varo y mientras haya equinovaro, hay aduccin. Las manipulaciones eficaces requieren tener la visin mental de las disposiciones anatmicas del pie zambo equinovaro. Es necesario efectuar una destorsin del bloque calcaneopedio y el escafoides alrededor del astrgalo y bajar el calcneo hacia atrs levantndolo hacia delante. Es un ejercicio terico, en apariencia pero de una complejidad prctica muy grande. La correccin debe ser gradual y progresiva, empezando en primer lugar en el plano horizontal: aduccin del antepi y destorsin del bloque calcaneopedio; a continuacin, en el plano sagital: varo y equino. El principio de la correccin est basado en un concepto fundamental: el calcneo est implicado en los tres componentes de la deformidad (el equino, el varo y la aduccin). La tuberosidad posterior del calcneo es desplazada hacia arriba y su porcin distal hacia abajo en aduccin y en inversin bajo el astrgalo. El calcneo se fija en equino, en varo y en aduccin. El escafoides es desplazado internamente con relacin a la cabeza del astrgalo y se articula con el malolo interno. Normalmente, el calcneo y el escafoides son solidarios mediante el spring ligament y se movilizan al mismo tiempo alrededor de la cabeza del astrgalo durante los movimientos de eversin. Para corregir la deformidad, es preciso: despegar el escafoides que est en posicin interna fijado en el malolo interno; movilizar la porcin proximal del calcneo que est en relacin con la cabeza del astrgalo; movilizar la porcin posterior del calcneo que est desplazada hacia arriba y hacia fuera y hacerla descender. Equino, varo y aduccin estn implicados y se confunden en la misma deformidad. Es imposible corregir completamente el equino sin corregir el varo y viceversa.

Se debe evitar
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Rotacin interna del pie, correccin en destorsin del bloque calcaneopedio alrededor del astrgalo.

La supinacin slo es una parte obligatoria y automtica de la deformacin. Las retracciones posteriores provocan las retracciones plantares.

Mtodo mediante manipulacin y frula

Dos ideas fundamentales deben guiar la mano del reeducador. El pie neonatal es frgil, solamente el 35 % de huesos del pie est osificado. La porcin mediotarsiana que es cartilaginosa, es la primera en ceder a las manipulaciones inapropiadas. El riesgo de
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Forzar el pie. Querer corregir la supinacin haciendo descender el primer metatarsiano, lo que tiene el efecto de agravar el cavo (Ponseti). Hacer movimientos de torsin en la mediotarsiana (figs. 21, 22 y 23). Existen en realidad dos mtodos de rehabilitacin del pie zambo equinovaro. El mtodo funcional, desarrollado por el profesor Bensahel en colaboracin con Guillaume y el equipo del Hospital Robert Debr, y el mtodo desarrollado por el profesor Seringe en el Hospital de Saint-Vincent-de-Paul. El mtodo de Robert Debr (Bensahel y Guillaume) ha sido ampliamente comentado en un artculo fundamental del Journal Pediatric Orthopedics [1, 2]. A continuacin se describe el mtodo que los autores aprendieron en el servicio de Bensahel y Guillaume, al que han asociado su propia experiencia. El mtodo de Raphal Seringe es ligeramente diferente; retoma los grandes principios del mtodo funcio-

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4 puntos

3 puntos

4 puntos

3 puntos

2 puntos Evaluacin del equino. 4 puntos B

1 punto

2 puntos Evaluacin del varo.

1 punto

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A

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3 puntos

A C 2 puntos D 1 punto

4 puntos

3 puntos

2 puntos

1 punto

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Evaluacin de la rotacin interna del bloque calcaneopedio.

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Evaluacin de la aduccin del antepi con relacin al retropi.

nal, aunque propone la colocacin de frulas de correccin rgidas [20, 21]. Este mtodo ha sido ampliamente detallado en numerosos artculos precisos, rigurosos y documentados.

Mtodo de rehabilitacin
Se puede dividir en cuatro grandes principios. Decoaptar el escafoides del malolo interno (fig. 24) En efecto, para iniciar la correccin del pie zambo equinovaro, es preciso actuar, respetando el equino, sobre la subluxacin del escafoides que se encuentra a veces incluso adherido al malolo interno. El kinesilogo debe tomar el pie

con el menor nmero posible de dedos. La prensin a nivel del pie se lleva a cabo muy proximalmente en el primer radio, un pulgar se coloca frente a la interlnea situada entre el escafoides y el malolo interno, el ndice y el medio de la misma mano enganchan el malolo externo por detrs para impedir que retroceda; el anular se sita bajo el mediopi, a nivel del cuboides. El pulgar de la otra mano se coloca contra el malolo interno. La manipulacin consiste en estirar el ligamento escafomaleolar, fuertemente retrado, y permitir el reposicionamiento progresivo del escafoides frente a la cabeza del astrgalo. Se esbozar entonces un inicio de realineamiento del primer radio.
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Ejemplo de pie zambo que presenta factores de pronstico desfavorable. Existen dos pliegues posteriores, un pliegue interno y una retraccin en cavo.

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El examen del pie se lleva a cabo tambin con el nio en decbito ventral para apreciar mejor el varo y precisar mejor el estado de la planta del pie. Es necesario evaluar la movilidad de los dedos.

20

El doble pliegue posterior es siempre de pronstico muy desfavorable. Traduce una retraccin muy importante del tendn de Aquiles. El acortamiento del primer radio es igualmente de pronstico muy desfavorable.

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Ejemplo de lo que no se debe hacer: sacudir el astrgalo en la muesca.

22

Atencin a cualquier movimiento excesivo y, sobre todo, a los movimientos de rotacin.

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El astrgalo se aplasta en la muesca como una nuez cuando las manipulaciones son demasiado agresivas.

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En esta deformidad del esqueleto se observa la subluxacin del escafoides. El kinesilogo debe interponer sus dedos entre el malolo interno y el escafoides para despegar el escafoides de esta zona.

Corregir la aduccin del antepi con relacin al retropi (fig. 25) Esta manipulacin se realiza en el plano de la planta del pie, respetando el equino, el varo y la supinacin. Se toma el calcneo entre el pulgar y el dedo medio de una mano, colocndo el ndice en contraapoyo por detrs del malolo externo. El primer metatarsiano es sujetado por la otra mano por sus caras dorsal e interna, entre el pulgar y el ndice; el dedo medio gua el astrgalo frente a la muesca tibiotarsiana y el anular se coloca frente a la apfisis del quinto metatarsiano en contraapoyo. Se lleva a cabo un movimiento de abduccin del antepi con relacin al retropi, si es posible, en decoaptacin. Es preciso igualmente estirar la piel en la cara interna del pie, frente a los surcos posterointerno, medio y plantar, cuando el pie est en correccin mxima. Una regla de oro: no forzar nunca el pie en pronosupinacin.
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Corregir el varo del retropi (fig. 26) El varo debe ser reducido una vez que se ha corregido la aduccin. Las prensiones son idnticas a las de la manipulacin precedente. El trabajo se realiza siempre respetando el equino. Se lleva a cabo en primer lugar una abduccin del antepi con relacin al retropi y, en esta posicin corregida, se dirige el conjunto del pie, que est en varo, hacia el valgo, evitando cualquier movimiento de torsin en la mediotarsiana. Esta manipulacin permite estirar el tibial posterior y el tibial anterior. La piel es igualmente estirada en posicin corregida, sobre todo frente a los surcos posterointerno y medio. Corregir el equino (fig. 27) A veces, slo al cabo de algunas semanas podr esperarse iniciar un movimiento hacia la flexin dorsal, a condicin de que se haya obtenido una perfecta correccin en abduc-

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La correccin de la aduccin del antepi con relacin al retropi se realiza en el plano de la planta del pie, respetando, si estn presentes, el equino, el varo y la supinacin.

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La correccin del equino se realiza en un pie perfectamente alineado. Una mano engancha la gran tuberosidad del calcneo y la baja estirando suavemente el tendn de Aquiles.

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La correccin del varo del pie se lleva a cabo siempre respetando el equino, se lleva el conjunto del pie hacia el valgo, teniendo cuidado de evitar cualquier movimiento de torsin en la mediotarsiana.

cin y en valgo. Esta manipulacin se lleva a cabo en un pie perfectamente alineado: una mano engancha la tuberosidad posterior del calcneo, la hace descender estirando suavemente el tendn de Aquiles (la utilizacin de una compresa facilita la prensin a nivel del calcneo) y la otra

mano mantiene el pie alineado entre el pulgar y el ndice, colocando el dedo medio en contraapoyo a nivel de la mediotarsiana, bajo el cuboides, y empuja hacia la flexin dorsal. Ninguna maniobra de empuje debe situarse ms adelante, bajo la paleta metatarsiana o bajo los dedos, ya que es considerable el riesgo de romper el pie en la mediotarsiana (fig. 10). En esta posicin se puede reducir una eventual garra de los dedos. No se debe olvidar de manipular el pie igualmente hacia la flexin plantar. Estas manipulaciones deben ser al menos diarias y realizadas en decoaptacin articular con el fin de disminuir las presiones ejercidas por las partes blandas en las maquetas cartilaginosas. Las amplitudes de correccin mxima deben ser obtenidas en un beb dormido sin despertar reacciones nociceptivas. Esta descripcin en cuatro tiempos es valiosa y debe ser respetada en su cronologa. No obstante, debe recordarse la interdependencia de los huesos del retropi. Igual que en el golf o en el tenis, el monitor descompone los tiempos por comodidad pedaggica. Sin embargo, el gesto es un movimiento en sucesin continua, de una delicadeza y armona que solamente se adquieren con la experiencia y numerosos aos de trabajo. Estimulaciones musculares y un vendaje complementan la rehabilitacin. La posicin sistemtica hacia abajo y hacia dentro del pie zambo equinovaro impide cualquier estimulacin correcta de los peroneos laterales. El alejamiento mximo de las cabezas de insercin de estos msculos no favorece en ningn caso su contraccin. La rehabilitacin activa interviene desde las primeras manipulaciones, con el pie colocado en posicin, si es posible, corregida, para aproximar las inserciones de los peroneos y favorecer el movimiento de eversin. Estas estimulaciones se llevan a cabo con la punta de los dedos o con un cepillo de dientes sobre el borde externo del pie y del segmento tibial. La madre debe rascar lo ms frecuentemente posible el pie vendado de su beb, a nivel del
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El vendaje simple debe realinear suavemente el pie.

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Vista anterior, interna y externa de las tres primeras vendas del vendaje simple.

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Frula de tipo rgido de Seringe.

quinto dedo. Movimientos de cadenas globales se practican igualmente cuando el beb est despierto. Vendaje La reducibilidad obtenida debe ser preservada mediante un vendaje, evitando la hipercorreccin y respetando la movilidad espontnea. Debe ser colocado nuevamente despus de cada manipulacin. Este vendaje ha sido muy simplificado: venda de proteccin de los tegumentos bajo contencin adhesiva, un poco de esparadrapo hipoalergnico extensible y cuatro pedazos de venda adhesiva elstica, que corrigen: la aduccin del antepi con relacin al retropi; la supinacin del mediopi; el varo del retropi; un poco el equino.
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Vendaje simple (figs. 28 y 29) Todos los esparadrapos deben cortarse anticipadamente ya que una vez que el vendaje haya empezado a efectuarse, no es oportuno dejar que el pie pierda la posicin corregida. Se desenrolla la venda de proteccin desde la parte superior del segmento tibial hasta el extremo de los dedos. Un poco de esparadrapo hipoalergnico mantiene la venda de proteccin en su parte alta. La primera venda adhesiva elstica (fig. 28B) parte del dorso del primer dedo, pasa bajo la cabeza de los metatarsianos, recubre el dorso del pie en la base de los dedos, pasa bajo la bveda plantar por delante del mediopi y termina su recorrido en el borde externo del calcneo y, a continuacin, detrs del mismo. El kinesilogo debe imprimir un movimiento de correccin de la aduccin del antepi con relacin al retropi poniendo la venda adhesiva elstica en tensin antes de colocarla sobre el borde externo del calc-

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neo. Esta venda debe ser colocada correctamente en la base de las falanges proximales de los dedos segundo, tercero y cuarto, con el fin de que no se superpongan. La segunda venda adhesiva elstica (fig. 28C) empieza a colocarse en el dorso del escafoides, pasa bajo la bveda plantar en direccin al cuboides y sube por el borde externo del pie y, a continuacin, del segmento tibial. La tercera venda adhesiva elstica (fig. 28D) se empieza a colocar por encima del malolo interno, pasa bajo el calcneo en direccin de su borde externo para terminar cruzando por delante del tobillo. La tensin de esta venda debe ser considerable, ya que debe impedir el retorno del calcneo hacia el varo. Una cuarta y una quinta venda adhesiva elstica (fig. 28E) pueden colocarse, una en la mitad, bajo la mediotarsiana y una bajo la paleta metatarsiana para corregir ligeramente el equino cruzando las vendas por delante del tobillo. Este vendaje debe ser lo suficientemente discreto como para permitir a la madre camuflarlo bajo un pequeo calcetn y evitar as las preguntas embarazosas de personas demasiado curiosas. Deben evitarse los problemas cutneos so pena de impedir cualquier vendaje hasta la curacin total. En el equipo de los autores, la utilizacin de venda de proteccin de los tegumentos bajo contencin adhesiva y de esparadrapo hipoalergnico, ha permitido evitar este problema. Debe resistirse la tentacin de llevar a cabo una correccin demasiado buena de entrada so pena de enfrentarse igualmente a problemas de edemas difcilmente resorbibles que enrigidecen el pie. Sin embargo, incluso si aparece un edema, debe hacerse un vendaje ligero y elevar el pie del beb. La interrupcin total del vendaje, incluso slo durante 24 horas, provocara una regresin considerable a nivel de las ganancias de amplitud, sobre todo en el recin nacido. El mtodo funcional de Saint-Vincent-de-Paul se inspira ampliamente en el mtodo descrito por Masse en el Hospital Bretonneau y descrito en un artculo princeps [13, 17, 18]. El profesor Seringe ha matizado y enriquecido este mtodo con su experiencia [20, 21]. l piensa que, despus de las manipulaciones clsicas descritas anteriormente, es importante mantener las adquisiciones con un tipo de frula rgida (fig. 30), poliarticulada, que permite la correccin del antepi sobre el retropi, la dosificacin del varo y la correccin progresiva del equino. Se opone, de este modo, fundamentalmente a la filosofa de Bensahel y de Guillaume que piensan que: No es razonable bloquear el pie en una frula demasiado constrictiva so pena de provocar reacciones de lucha y, por lo tanto, de amplificar paradjicamente la deformacin. Estas divergencias merecen ser subrayadas ya que demuestran que las manipulaciones en el tratamiento del pie zambo equinovaro comprenden realidades muy diversas, incluso contradictorias.

Frdrique Bonnet sugiri miniaturizar algunas piezas de la mquina para utilizarla en recin nacidos. La mquina por s sola no est en condiciones de corregir un pie zambo equinovaro; se integra en una estrategia en la que el mtodo funcional desempea un papel importante. La mquina, que tiene por finalidad potenciar los efectos del mtodo funcional, se inscribe como complemento al tratamiento mediante manipulacin. A este mtodo, se asocia una organizacin regional dirigida a la formacin de kinesilogos, implicados en el tratamiento del pie zambo equinovaro. Se apoya tambin en un mtodo audiovisual y en un adiestramiento repetido con kinesilogos especializados en ortopedia peditrica. Para instalar al beb en esta frula de movilizacin pasiva, se debe colocar una pequea plantilla bajo su pie. Su fijacin es tanto mejor asegurada cuanto que la plantilla sea ms estrecha que el pie. Esta plantilla se fijar a continuacin en la mquina. Debe efectuarse un vendaje adecuado que se puede realizar con venda de proteccin de los tegumentos bajo contencin adhesiva, esparadrapo hipoalergnico extensible, esparadrapo y venda adhesiva elstica. Vendaje para la frula de movilizacin pasiva (figs. 31 y 32) Con la frula de correccin pasiva, la nica correccin que no puede obtenerse es la de la aduccin del antepi con relacin al retropi. Se colocar una primera venda adhesiva elstica que corrija esta aduccin, antes de fijar el pie en la plantilla (corresponde a la primera venda adhesiva elstica del vendaje clsico). El primer esparadrapo fija el antepi en la plantilla. El segundo y el tercero fijan el retropi; uno se pega por la mitad bajo la plantilla y sube a cada lado del segmento tibial y el otro se pega por la mitad por encima del calcneo y se dobla a cada lado bajo la plantilla. Tres vendas adhesivas elsticas cubren los esparadrapos (mismo trayecto). La frula de movilizacin pasiva ser programada al principio para movilizar el pie en solamente dos planos del espacio, respetando el equino: del varo al valgo, asociando la rotacin interna y la rotacin externa del bloque calcaneopedio. La evolucin hacia la flexin dorsal slo se programar cuando el valgo y la rotacin externa del bloque calcaneopedio se obtengan en su totalidad. Este nuevo parmetro puede ser introducido ms o menos tempranamente en funcin de las ganancias de amplitud y no depende, en ningn caso, de la edad del beb. Para ser instalado correctamente y ser movilizado eficazmente, es indispensable que el beb duerma. La duracin de las sesiones de rehabilitacin con mquina debe adaptarse a cada lactante, y depende de la frecuencia de su sueo. Por otra parte, resulta imposible provocar un aplastamiento articular ya que la frula de movilizacin pasiva est dotada de un sistema de seguridad especialmente diseado por los ingenieros, e integrado en su funcionamiento.

Mquina de movilizacin pasiva

Debe colocarse, si es posible, desde los primeros das de vida y lo ms frecuentemente posible, durante los 3 primeros meses. Esta mquina fue introducida por Metaizeau en 1988 y ha sido reservada para centros muy especializados. El prototipo inicial slo poda aplicarse a lactantes de al menos 4 meses de edad. La escuela de Montpellier consider que el lapso de tiempo que transcurra entre el nacimiento y el cuarto mes de vida resultaba un tiempo decisivo y valioso.

Mtodo mediante yesos

Fue desarrollado por Kite [10, 11, 12] y Ponseti [14, 16]. Este ltimo piensa que el pie zambo se parece a una enfermedad fibrosa del colgeno que recuerda la enfermedad de Dupuytren. Para l, la ciruga de liberacin no puede acabar con un proceso infiltrante, trpido y recidivante. Es urgenpgina 9

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El momento ms importante en la realizacin del vendaje para la frula de movilizacin pasiva es la solidarizacin del taln del beb y de la placa.

anterior sobre el borde externo del pie, durante el crecimiento, entre los 2 y 3 aos de edad. Ponseti dice que este tratamiento le permite resolver el 80 % de los problemas. Considera que la ciruga convencional del pie zambo equinovaro es demasiado agresiva. El yeso, que comprende la rodilla, efecta progresivamente una destorsin del pie y el bloque calcaneopedio. Puede ser un mtodo til cuando la familia no puede desplazarse diariamente. El yeso tiene un efecto reductor, sobre todo en el componente horizontal. Es denominado yeso frenazo, y no puede corregir las retracciones posteriores y, particularmente, el equino y el varo. Algunos cirujanos, despus de esta serie de yesos, continan el tratamiento mediante manipulaciones y vendajes con frulas nocturnas. Otros consideran que el yeso permite la obtencin del mximo de correccin y proponen una intervencin quirrgica precoz durante el cuarto mes para liberar las estructuras fibrosas resistentes y, ms particularmente, las estructuras posteriores. Esta filosofa es defendida por el profesor De Sanctis, quien lleva a cabo una ciruga precoz de liberacin posterior que comporta, no solamente el alargamiento del tendn de Aquiles, sino tambin el alargamiento por va posterior de todos los tendones, asociado a una capsulectoma tibial y, eventualmente, subastragalina. El yeso constituye un mtodo popular en Europa; un sondeo revel que el 80 % de los cirujanos preferan el yeso a las manipulaciones convencionales.

Resultados del tratamiento ortopdico

Mtodo del equipo del Hospital Robert Debr (Pars, Francia)
El profesor Bensahel revis 338 casos de pie zambo equinovaro entre 1974 y 1978 [1]. Tras tratamiento mediante rehabilitacin funcional, obtuvo el 48 % de resultados positivos, el 29 % de resultados pasables y el 23 % de resultados negativos. El complemento quirrgico es necesario en el 52 % de los casos. La ciruga, que se inscribe como complemento del mtodo funcional, permite obtener el 86 % de resultados positivos, el 10 % de resultados medios y el 4 % de resultados negativos. Cuatro perodos Distingue en su tratamiento cuatro grandes perodos. Primer perodo El perodo inicial dura 8 semanas, las manipulaciones son diarias e intensas, incluyendo el domingo. Insiste acerca de la necesidad de que el lactante est completamente relajado. Escribe: las manipulaciones deben ser realizadas en la misma sala, a la misma hora, por el mismo kinesilogo. La decoaptacin del astrgalo y del escafoides constituye una prioridad. Insiste en decir que es preciso mantener el pie en flexin plantar e intentar abrir el espacio entre el escafoides y el malolo interno. La correccin debe, a continuacin, tratar la aduccin del antepi, manteniendo siempre el pie en ligera flexin plantar y estirando el tibial posterior. El calcneo es maniobrado por detrs: se intenta llevarlo hacia abajo, con la rodilla en posicin flexionada. Cuando el pie, despus de varias semanas, ha sido globalmente alineado, es necesario destorcerlo alrededor del astrgalo, con el pie ligeramente en equino. Slo cuando el pie est completamente alineado puede flexionarse progresivamente y reintegrar el astrgalo en la muesca tibiotarsiana, haciendo descender simultneamente el calcneo. Las acciones estn basadas en tres principios esenciales:

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Miniaturizando el material, es posible colocar una mquina de movilizacin pasiva a un recin nacido, desde los primeros das de vida.

te, desde el nacimiento, inmovilizar el pie corrigindolo al mismo tiempo, para poner los ligamentos en reposo con el fin de calmar la inflamacin. Para Ponseti [15], estirar los ligamentos y manipular diariamente el pie constituye un gran error: estas manipulaciones repetitivas estimulan la proliferacin celular. La reduccin mediante yesos tiene, segn Ponseti, la ventaja de relajar los ligamentos estirando el pie etapa por etapa. Esta teora es paradjica para un kinesilogo que tiene como primera funcin movilizar las articulaciones. Se trata de una filosofa que se sita en el lado opuesto de la de Salter, que siempre consider que la movilizacin de una articulacin era la condicin misma de la supervivencia del cartlago. Resulta difcil abrirse camino en una masa de informaciones tan complejas y contradictorias. Ponseti insiste acerca de los siguientes puntos: la colocacin de los yesos es posible sin anestesia general; siempre se debe incluir la rodilla en el yeso; el equino debe ser respetado. Se realiza una serie de tres yesos con 15 das de intervalo. El da 45 se practica una tenotoma percutnea del tendn de Aquiles y, a continuacin, se prosiguen las manipulaciones de rehabilitacin colocando, eventualmente, frulas. En los casos imperfectos, Ponseti propone el trasplante del tibial
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REHABILITACIN DEL PIE ZAMBO EQUINOVARO

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realinear primeramente la mediotarsiana y el radio interno, estirando el tibial posterior; corregir secundariamente el equino; al inicio de la experiencia de los autores, la movilizacin del pie se completaba mediante la colocacin de frulas, a las que los autores han renunciado progresivamente cambindola por la colocacin de vendajes sencillos, considerando que una frula constituye una incitacin a forzar el pie. Fase de consolidacin El profesor Bensahel describe a continuacin una segunda fase denominada de consolidacin, que va desde el segundo al octavo mes, en la que las movilizaciones del pie se espacian a tres veces por semana y en la que se considera que es necesario insistir sobre el tono muscular y su accin. Fase de preapoyo La tercera fase se denomina de preapoyo; tres situaciones deben ser diferenciadas: pies completamente corregidos; pies que conservan algunos defectos, en particular un discreto equino, y que deben afrontar la prueba de la marcha. A menudo, este equinismo desaparece cuando el nio adopta la posicin vertical; pies no corregidos, que justificarn una intervencin quirrgica. Ciruga adaptada a cada caso insistiendo muy particularmente en la parte interna del pie y en la luxacin astrgalo-escafoides, con alargamiento del tibial posterior. Fase de apoyo Es una fase en la que el nio que ha adoptado la posicin vertical, debe ser sometido a seguimiento durante varios aos, sobre todo durante los 3 primeros aos, durante este perodo el paciente debe portar frulas y calzado teraputico. La filosofa de Bensahel consiste en considerar que: en s, la manipulacin es un concepto borroso que encubre una accin aproximativa; prefiere el trmino de mtodo funcional. Considera que el yeso es peligroso porque bloquea las estructuras dinmicas del pie y suscita reacciones motoras de defensa que exageran las contracturas.

el 40 % de los pies durante los 4 primeros meses de vida; el 26 % entre los 5 y 9 meses; el 19 % entre los 9 y 14 meses; el 2 % a los 18 meses. La reducibilidad inicial desempea un papel importante. Los pies menos rgidos (soft > stiff foot) responden al tratamiento funcional en el 67 % de los casos, los pies rgidos (stiff > soft foot) responden al tratamiento funcional en el 57 % de los casos y los pies rgidos o muy rgidos (stiff = stiff foot) en el 30 % de los casos. La influencia del kinesilogo es decisiva: los pies tratados por kinesilogos especializados slo son operados en el 30 % de los casos, mientras que los pies tratados por kinesilogos no especializados se operan en el 58 % de los casos. Los pies menos rgidos (soft > stiff foot), cuando son tratados por kinesilogos especializados, nunca se operan, mientras que cuando lo son por kinesilogos no especializados, son operados en el 40 % de los casos. Los factores socioeconmicos desempean un papel determinante: las separaciones conyugales, el nomadismo, el cambio frecuente de kinesilogo y la mala aceptacin del tratamiento, conducen a la ciruga en el 65 % de los casos, contra el 51 % de los casos en el conjunto de la serie.

Mtodo del equipo de Montpellier (Francia)

La originalidad del mtodo de Montpellier consiste en asociar el mtodo mediante manipulacin, mtodo denominado funcional, al mtodo de movilizacin pasiva mediante la mquina desde los primeros das de vida [6]. El primer contacto con los padres es decisivo. Las explicaciones que reciban deben ser claras. El terapeuta debe contar con su comprensin, su confianza y su cooperacin. Debe proponrseles la mejor rehabilitacin posible, teniendo en cuenta sus posibilidades. Es preciso evitar el kinesilogo tipo gur que propone un protocolo de reeducacin constituido por constricciones insuperables, creyndose investido de una misin que nadie, excepto l, es capaz de llevar a cabo. Este tipo de kinesilogo debe desaparecer del entorno de estas familias que estn ya muy afectadas. Tanto si es mediante la rehabilitacin funcional manual o mediante la rehabilitacin con mquina de movilizacin pasiva, el beb debe estar en fase de total relajacin, con la extremidad inferior en flexin de rodilla y de cadera. La rehabilitacin tiene como objetivo corregir el pie en los diferentes planos del espacio. Esta correccin debe ser mantenida mediante un vendaje poco constrictivo. Del nacimiento a la edad de 1 mes El pie zambo equinovaro est considerado como una urgencia ortopdica: si el nio est hospitalizado en la maternidad, existe la posibilidad de empezar el tratamiento desde el primer da. Se trata de un perodo ideal para manipular el pie. El beb duerme la mayor parte del tiempo y an no ha adquirido todo su tono muscular. Al nacer, un estudio muy preciso servir para la clasificacin de referencia. Una primera manipulacin trabajar el pie esencialmente en la regin del escafoides y del malolo interno, mediante pequeos estiramientos y movimientos de decoaptacin. Este primer contacto con el beb debe ser llevado a cabo con mucho tacto y sensibilidad. Se deber confeccionar un pequeo vendaje a medida que no deber corregir de forma demasiado radical la deformidad por las razones citadas anteriormente.
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Mtodo del equipo del Hospital Saint-Vincent-de-Paul (Pars, Francia)

Para Seringe [20], el mtodo funcional es eficaz y permite obtener un buen resultado en el 40 % de los casos. De 269 pies zambos contabilizados y observados en perodo neonatal, 139 fueron objeto de una intervencin quirrgica. El mtodo que l preconiza que se basa en los principios enunciados por Masse, insiste acerca de la necesidad de estirar las partes blandas retradas, de realizar requerimientos activos de los peroneos y de movilizar el pie al final de la sesin, sobre pequeas placas mediante vendajes adhesivos. La frula de Browne fue abandonada en beneficio de una frula cruropedia articulada, que incluye la rodilla y dosifica la reduccin a pedido: el grado de reduccin del equino, de la rotacin interna y de la aduccin (fig. 30). Varios parmetros se incluyen en la evaluacin del resultado: la reducibilidad inicial de la deformidad; la competencia y la motivacin de los kinesilogos; las condiciones sociofamiliares. Slo el 28 % de los pies pueden ser tratados por un kinesilogo especializado. La progresin del pie es importante:

El primer mes de rehabilitacin debe fijarse como objetivo el realineamiento del pie en el plano horizontal pasivamente y, si es posible, activamente, corrigiendo la aduccin del antepi y el varo del retropi. Esta prioridad es ineludible y contribuye a eliminar suavemente una parte del equino que debe tender hacia 0 al final del primer mes, para esperar progresar, a continuacin, hacia la flexin dorsal. La mquina de movilizacin pasiva se utiliza lo ms pronto posible, desde los primeros das, pero la instalacin del beb puede ser delicada. Resulta esencial respetar las reglas elementales de posiciones de referencia de la extremidad inferior implicada, sin olvidar el confort del beb. De 1 a 3 meses El beb sigue en un estado de gracia: se limita a comer y a dormir. La rehabilitacin debe ser siempre muy intensiva. Habiendo obtenido el realineamiento del pie, es preciso consolidar este resultado, continuando con el estiramiento del tibial posterior y del tibial anterior en flexin plantar. Si se obtienen la correccin de la rotacin del bloque calcaneopedio y la correccin del varo, la mayor parte de la atencin debe dirigirse entonces a la correccin del equino, teniendo mucho cuidado de no producir falsas mejoras. Si se estima que, a la edad de 9 meses, la rehabilitacin ha alcanzado el 100 % de los resultados que poda obtener, la experiencia permite decir que, a la edad de 1 mes, la reeducacin ha obtenido cerca del 75 % y a los 3 meses, el 90 %. La mquina de movilizacin pasiva se utiliza lo ms posible durante todo este perodo. Entre 3 y 5 meses El beb contina un tratamiento diario a domicilio (manipulaciones + vendajes), alternando estancias en el medio hospitalario para efectuar el control y, eventualmente, una rehabilitacin intensiva, segn la disponibilidad de la familia. La experiencia permite decir que a la edad de 5 meses, la rehabilitacin ha alcanzado del 95 al 99 % de los resultados que poda obtener a nivel de las ganancias de amplitud. La mquina es claramente menos indispensable. De 5 a 9 meses La rehabilitacin debe ser siempre diaria. Se debe continuar con una actitud vigilante para no perder terreno respecto a la ganancia de amplitud obtenida, aunque no siempre es fcil para el kinesilogo encontrar un beb distendido o dormido durante las manipulaciones. Cuando el beb deshace sistemticamente los vendajes (hipertona, estado de excitacin casi permanente), es necesario saber reemplazarlos por una pequea frula posterior ms rgida, que comprenda la rodilla, con el pie perpendicular al segmento tibial. Sin embargo, los autores han renunciado totalmente a las frulas de Browne. Hacia la edad de 8 9 meses el cirujano deber dar su opinin acerca de un eventual programa operatorio. En algunos casos, cuando las amplitudes del pie son prcticamente normales, se espera que el nio adopte la posicin vertical. Adquisicin de la marcha Permitir al cirujano distinguir entre dos tipos de evolucin: una correccin casi total de todos los pequeos defectos residuales; una agravacin de la situacin (marcha sobre la punta del pie asociada a un varo y una rotacin interna del bloque calcaneopedio), en este caso, se considerar la intervencin.

continuacin, seguir la eficacia del tratamiento mediante manipulacin y mediante la utilizacin de la mquina [6]. Para todas las categoras El 62 % de los pies no son operados. El 38 % de las intervenciones quirrgicas se distribuye de la siguiente manera: el 21 % de liberacin posterior e interna, ciruga denominada convencional, el 16 % de liberacin posterior simple y solamente el 1 % de ciruga extensiva, es decir, una ciruga que incluye la liberacin de la calcaneocuboidea por va externa. Sin embargo, no deben mezclarse todas las categoras de pie y es necesario poder disociar los resultados. Pies denominados posturales Aqullos en los que la puntuacin est entre 0 y 5 son totalmente reducibles. Cualquiera sea la rehabilitacin, sta permite corregir la deformidad. Es excepcional que estos pies se descuiden y enrigidezcan. Cualquier tratamiento permite rpidamente corregir la deformidad. Pies zambos moderados Soft > stiff, cuya puntuacin est entre 5 y 10. El tratamiento ortopdico, completado mediante la frula de movilizacin pasiva, es eficaz y permite evitar la ciruga en el 95 % de los casos. En el 5 % de los casos en los que se lleva a cabo la ciruga, sta es casi siempre limitada: se trata de una ciruga posterior que comporta el alargamiento del tendn de Aquiles, el alargamiento adecuado de los flexores y una capsulectoma posterior con seccin del nudo posteroexterno; se enyesa al beb durante 1 mes y, a continuacin, se empiezan de nuevo las manipulaciones. Pies severos Stiff < soft, puntuacin entre 10 y 15. La rehabilitacin permite la curacin de los pies en el 49 % de los casos. En el 51 % de los casos, el tratamiento quirrgico se distribuye de la siguiente manera: ciruga limitada posterior: 23 %; ciruga posterointerna convencional: 28 %. la ciruga extensiva no se lleva nunca a cabo. Formas muy severas Stiff = stiff, puntuacin entre 15 y 20. La rehabilitacin puede ser, aunque con poca frecuencia, suficiente. Solamente el 27 % de los casos no necesita una intervencin quirrgica. En el 73 % de los casos la ciruga es necesaria y se distribuye de la siguiente manera: ciruga posterior: 23 %; ciruga posterointerna: 45 %; ciruga extensiva: 5 %. La rehabilitacin es importante, incluso en estos casos de deformidades severas de los pies. Permite igualmente preparar la piel aprovechando al mximo la reducibilidad.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico se impone cuando la eficacia del tratamiento ortopdico se agota, cuando el pie ya no progresa. Los 3 primeros meses de vida son decisivos, despus los progresos son menos claros. El balance del tercer mes es importante, se presentan dos situaciones y se impone la toma de decisiones: es preciso continuar el tratamiento ortopdico porque es eficaz y la ciruga puede ser evitada;

Resultados
La mejor forma de apreciar los resultados consiste en, primeramente, clasificar los pies zambos por categoras y, a
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Cuidar, proporcionar atencin, es tambin una poltica. Puede realizarse con un rigor envuelto esencialmente en dulzura. Una atencin exquisita hacia la vida por la que se vela y vigila. Una presin constante. Una cierta elegancia en los actos, una presencia y una levedad; una capacidad de previsin y una cierta percepcin, muy despierta, que observe la menor seal. Es un tipo de obra a la que la solicitud inteligente da forma. Paul Valry.

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Mquina de movilizacin pasiva utilizada en postoperatorio. Recuperacin de las amplitudes en: flexin plantar (A), inversin + aduccin (C), flexin dorsal (B), eversin + abduccin (D).

mantener el tratamiento ortopdico para conservar las adquisiciones, sabiendo que ser necesaria una intervencin quirrgica. La edad del paciente en el momento del tratamiento quirrgico depende de la eleccin del cirujano. Algunos equipos prefieren operar a los 6 meses, otros a los 9, otros a los 12. Diferentes estudios han demostrado que no existan diferencias significativas en los resultados cuando los pies eran operados despus de los 6 meses. La edad de la intervencin es variable, depende de la experiencia del cirujano [1, 3, 4, 18, 20, 23, 24, 25]. En general, en el mundo, una alta proporcin de pies zambos es operada entre los 6 y los 9 meses. Turco [23] y Seringe [21] prefieren operarlos hacia la edad de 1 ao [23, 24, 25]. La intervencin quirrgica durante el perodo neonatal y antes de la edad de 6 meses es seductora tericamente, pero la tasa de recidiva es elevada; la reaccin fibrosa es muy importante durante los primeros meses de vida. La correc-

cin obtenida no puede ser mantenida. En consecuencia, los autores han renunciado a considerar la realizacin de esta ciruga precoz. La ciruga obedece a reglas compartidas por la mayora de los cirujanos: ciruga precisa que proteja al mximo los tendones y su vaina para evitar cualquier fibrosis postoperatoria; ciruga que comporta varios tiempos que se llevan a cabo en funcin de la severidad de la deformidad del pie: tiempo posterior con alargamiento del tendn de Aquiles ms o menos capsulotoma tibiotarsiana, subastragalina y seccin del nudo posteroexterno; tiempo interno que incluye el alargamiento del tibial posterior, la reduccin de la luxacin astragaloescafoidea, con fijacin mediante un alambre. El tiempo de liberacin plantar puede interesar el aductor del dedo gordo o ser ms extensivo, hasta los msculos plantares profundos; tiempo lateroexterno o mediotarsiano, con diseccin mediante una incisin frente a la articulacin calcaneocuboidea, con osteotoma del calcneo o del cuboides [22]. Esta ciruga, ms o menos extensa, depende de la severidad de la deformidad del pie que se va a operar. Puede limitarse a un tiempo posterior aislado o extenderse a una liberacin posterior, interna y ms o menos plantar, esta ltima es la situacin que se encuentra con mayor frecuencia. Esta ciruga mediotarsiana est indicada para casos severos. La liberacin lateroexterna es excepcional.

Rehabilitacin postoperatoria
La correccin quirrgica del pie es un problema y su mantenimiento otro (fig. 33). Habiendo suprimido las retracciones, la rehabilitacin es mucho ms fcil. El kinesilogo debe mantener la movilidad adquirida y evitar que se instale la recidiva. La utilizacin de la mquina de movilizacin pasiva es aconsejable y facilita en gran medida este perodo. El pie debe ser movilizado en todos los planos del espacio, sin olvidar la flexin plantar. La estimulacin de los peroneos laterales, para evitar un andar en rotacin interna reviste una importancia capital. La adopcin de la posicin vertical del beb facilitar el trabajo del kinesilogo.
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Kinesiterapia

La adquisicin de la marcha permitir la ejecucin de ejercicios complementarios: trabajo sobre la punta de los pies, marcha sobre los talones, marcha con el pie fijado en pequeas planchas parecidas a pequeos esques para estimular los elevadores y los eversores, etc. Debe llevarse a cabo todo lo que sea necesario para restablecer la mejor movilidad posible activa y pasivamente. Es necesario evitar las actitudes en rotacin interna y explicar a los padres que no se debe hacer dormir al nio sobre el vientre ya que, en esta posicin, los pies se fijan en flexin plantar. Pueden prescribirse frulas nocturnas para evitar la recidiva del equino. Debe proponerse la utilizacin de un calzado con contrafuertes slidos y de borde interno rectilneo o antivaro.

En la prctica: ocho recomendaciones

Se impone la necesidad de evaluar el pie de forma precisa en el momento del nacimiento. El tratamiento constituye una urgencia, cada da cuenta. La disponibilidad de los padres y su cooperacin resulta esencial. Es necesario explicarles claramente lo que est en juego. No tiene sentido insistir cuando el tratamiento ortopdico se estanca y se hace evidente la conveniencia de la ciruga.

La eficacia de la rehabilitacin pasa por un conocimiento perfecto de la fisiopatologa del pie zambo. La rehabilitacin debe adaptarse al calendario neurolgico. El kinesilogo desempea un papel esencial en la relacin con los padres y debe proporcionarles informaciones precisas y coherentes, tranquilizndolos al mismo tiempo. Su implicacin en la rehabilitacin debe ser total y su accin debe inscribirse en un equipo pluridisciplinario. Debe informar al cirujano en lo que respecta a los bloqueos u obstculos que encuentre para la rehabilitacin. La frecuentacin de los quirfanos es altamente recomendable para comprender la importancia de las retracciones fibrosas y la fisiopatologa del pie zambo equinovaro. Se impone la necesidad de una formacin, que debe ser continua. Los vdeos constituyen una herramienta til para mejorar su eficacia y evitar errores importantes en la rehabilitacin. Los autores han desarrollado este mtodo en Montpellier para facilitar el programa de enseanza de los kinesilogos (Teaching program) (fig. 34).

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: DIMEGLIO A. et BONNET F. Rducation du pied bot varus quin. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-428-B-10, 1997, 12 p.

Bibliografa

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