Historia clnica

Aspectos Mdicos-legales

Dr. Roque Nigro, docente autorizado (UBA). Mdico Legista (UBA), Especialista
en Ortopedia y Traumatologa (AAOT)

La historia clnica es un documento mdico donde queda plasmada la actuacin
del equipo profesional.
La correcta confeccin resulta imprescindible, en primer lugar, para brindarle una
buena prestacin al paciente. Las caractersticas de la atencin mdica en la
actualidad la convierte en un documento que posee:
1- Complejidad
1
:adems del interrogatorio y maniobras semiolgicas, est
integrada por estudios complementarios, descripcin de los tratamientos
practicados, protocolos quirrgicos, anestsicos, informes anatomopatolgicos,
interconsultas, consentimiento informado del paciente, hojas de enfermera,
informe de asistentes sociales, intervenciones policiales, formularios de obras
sociales.
2- Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra
especialidad, que actan en forma consecutiva y/o simultnea, donde el dilogo
deseable entre profesionales no siempre se materializa.
3- Masividad de la atencin : el incremento en la demanda de atencin en los
servicios pblicos obliga a una mejor clasificacin y al ordenamiento de la
documentacin.
Por otra parte, la historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que
la confecciona por razones:
a- Asistenciales : permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa.
b- Cientficas : permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un
problema cientfico determinado.
c- Mdico-legales: de este aspecto nos ocuparemos a continuacin.

Aspectos Mdicos LegaIes
De la misma manera que para el abordaje del anlisis de estudio del cuerpo
humano apelamos a la anatoma, para la evolucin de la actuacin mdica
recurrimos, entre otros elementos, al anlisis de la historia clnica confeccionada
2
.
La doctrina acepta en general que no puede exigirse al profesional el buen
resultado de un tratamiento mdico. S, en cambio, los pasos y criterios aplicados
para el tratamiento, es decir, los denominados medios, sern analizados y
evaluados, y la impronta queda en la historia mdica.
Recordemos tambin que la doctrina acepta mayoritariamente que no basta la
presencia de un resultado disvalioso para responsabilizar al mdico, sino que es
necesario para ello que se acredite que este resultado fue inmediato, y
directamente producido por su intervencin.

1
VAZQUEZ FERREYRA Roberto, La importancia de la Historia Clnica en los juicios por mala praxis mdica,
La Ley, ao XI n 60, 1996.
2
NIGRO R. , Responsabilidad de los establecimientos Hospitalarios, en Monografa Asoc. Med. Municipales,
1988.
La importancia de los elementos de la historia clnica en la actuacin profesional
3

est contemplada en el Cdigo de Etica de la Confederacin Mdica Argentina del
17 de abril de 1995, captulo XIV, art. 111-113, en especial en los dos primeros
donde se puntualiza:
Los recursos diagnsticos pertenecen al mdico y ste tiene el derecho de
retenerlos como elemento de su archivo cientfico y comprobantes de su actuacin
profesional. Mientras que ante un requerimiento de otro colega o del paciente, el
informe que brinde debe ser completo y sin omisiones.
Mientras que la Jurisprudencia estable(1991), Sala II Cam. Civ. Y Com. Morn 28-
2-91 juris, 87-168, ha establecido que:
La historia clnica, ese documento mdico, es la mejor fuente de informacin para
evaluar la calidad de la atencin mdica brindada al paciente, siendo un derecho
de este que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza, para entre
otros supuestos, ser en su momento evaluado, determinando segn su resultado
el comportamiento mdico desde diferentes ngulos, tcnico, legal,
administrativo.

Cmo debe ser Ia historia cInica?
1- Descriptiva : describir el cuadro clnico del paciente, en especial al comienzo del
tratamiento.
2- Cronolgica y fiel : se confecciona en el mismo momento que el paciente toma
contacto con el mdico, asentndose paso a paso y temporalmente los
acontecimientos diagnsticos y teraputicos
4
:
Cuando en la historia clnica la mencin de haber suministrado corticoides y
antihistamnicos a un paciente alrgico, figura recin en el momento en que
tambin all se deja constancia de la produccin de un shock anafilctico y su
fallecimiento, tal mencin no puede ser ms que un intento de salvar
responsabilidad ante la ausencia de la debida prevencin. Carecen de valor
provatorio las inserciones de la historia clnica, atinentes al suministro de
medicacin, posteriores al fallecimiento del paciente. (PA. C/ S.A y O S/ Sumario)
3- Completa, ordenada y legible: de la prolijidad de su confeccin, va a depender
el aspecto documental que tenga el juzgador de la atencin practicada por el
mdico al paciente; la insuficiencia de la misma en cambio acarrear dificultades al
mdico.
El profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una historia
clnica verz y completa, pero a la vez debe soportar las consecuencias contrarias
que pueden extraerse de una historia clnica deficientemente elaborada y en la
cual las omisiones puedan aparecer como un eventual intento de proteger su
propia posicin ante las falencias o defectos de diagnstico o el acto quirrgico
practicado. (G.de J.A. C/ RA. y O. S/ Sumario -1994-)
Y an la ausencia total de historia clnica, puede ser perjudicial.
Podra afirmarse, acaso, que el hospital slo debera responder por la prdida de
la prueba (una especie de chance) y no por la prdida de la vida. Bastara a los
sanatorios con ocultar la historia clnica o parte de ella para disminuir el grado de

3
NIGRO R.. I Congreso Multidisciplinario: La Responsabilidad Civil y sus posibilidades asegurativas,
Universidad del Museo Social Argentino, Actas, 1994.
4
NIGRO R.. I Congreso Multidisciplinario: La Responsabilidad Civil y sus Posibilidades Asegurativas,
Universidad del Museo Social Argentino Actas, 1994.
responsabilidad. En todos los casos a la postre los establecimientos asistenciales
responderan por la prdida de chance de la prueba frustrada -que sera una
prueba diablica sin la historia clnica- con la cual se generara una solucin
axiolgicamente inaceptable (Cam. Civil y Com. Sala 2 30-8-91 JA semanario del
29-4-92).
Llegndose al extremo de considerar que:
Por la ausencia de historia clnica, la carga de la prueba ha de considerarse
invertida (Conf CN Especial Civil y Com. Sala II, agosto 15-985 F. M. C/A.E de
S.M de B.A)
5
.
La elaboracin deficiente de la historia clnica puede asimismo conducir a errores
diagnsticos:
Gruver-freis (1957) observ que en el 45% de estos errores faltaba una correcta
historia clnica. Goldman (1980) seal que sobre 34 casos, 14 tenan mala
interpretacin o equvocos en los estudios complementarios.
Maxit (1988) explica que en el 14% de los errores diagnsticos hubo nfasis
inadecuado de los estudios complementarios sin la correspondiente correlacin
clnica
6
.
Puede tambin el Juzgador apartarse de la historia clnica cuando existen
fundadas sospechas de que su confeccin fue realizada para quitar
responsabilidad al mdico ms que como reflejo fiel de su actuacin. Peor aun, si
se considera que en su confeccin el paciente no tiene injerencia alguna.
Ocasionalmente puede ocurrir, especialmente en grandes instituciones pblicas
donde la atencin es indiscriminada, masiva y heterognea, que se note la
ausencia de una historia clnica. En este caso lo conveniente es efectuar la
correspondiente denuncia policial y confeccionarla nuevamente denominndola
reconstruida, pues se rehace con los elementos con que se cuente y se
recuerden en ese momento, para que quede un antecedente en el hospital. En
este caso particular es conveniente que se cierre la misma con la firma de las
autoridades del servicio y del mdico o mdicos que atendieron al paciente.
Con el objeto de normalizar la ejecucin de la historia clnica en la prctica
profesional y encuadrarla en la Ley de Ejercicio Profesional, se han propuesto
requisitos formales que deberan observarse:
Se incluya en la ley 17.132 la obligatoriedad de la confeccin de la Historia Clnica
en base a un modelo que proponga: competitividad, legitividad, veracidad,
integralidad de documentos, escritura manual y con bolgrafo negro, sin signos ni
abreviaturas, temporalidad, firma y sello
7

Asmismo se indic, que la adecuada historia clnica es un deber jurdico del
facultativo y sus auxiliares.

A quin pertenece Ia Historia CInica?

5
URRUTIA DBORA, CESAR Y GUSTAVO, Actualizacin en Jurisprudencia. La Responsabilidad Civil de los
Mdicos (Sntesis Jurisprudencial del ltimo decenio), La Ley, 1991
6
MAXIT M, APORTA Errores de diagnstico Medicina 48: 1-6 (1988)
7
TERCER CONGRESO INTERNACIONAL DE DAOS. Conclusiones, auspiciado por la Asociacin de
Abogados de Buenos Aires, 1994.
Ya se ha visto que el Cdigo de Etica reconoce al mdico un derecho de
conservacin, como tambin lo obliga a suministrar informacin completa sobre la
misma toda vez que le sea requerida.
Con respecto al paciente tambin tiene derecho a ella
8
, ya que representa el
relevamiento mdico de su enfermedad, le da asimismo la posibilidad de que sepa
qu se hizo para mejorarlo, quedando as en pie de igualdad en caso de que
quiera efectuar algn reclamo al respecto. El art. 43 de la Constitucin Nacional
contempla el habeas data, es decir, el derecho a la informacin.

Cunto tiempo debe preservarse Ia historia cInica?
Aqu es donde resulta difcil compatibilizar los tiempos legales con los reales, en
cuanto al almacenamiento de los documentos.
En general, es conveniente conservarla durante 10 aos, si se tiene en cuenta que
el marco en que se encuadra la relacin mdico-paciente es el contractual y ste
legalmente tiene ese lapso.
Con respecto a la quiebra de una clnica, la Secretara de Salud Pblica de la
Nacin establece en 15 aos el perodo que obligatoriamente debe guardarse la
historia clnica, en los establecimientos privados (Res. 648 del 1-9-86 Sec. Salud
Pblica de la Nacin)
9
.

Qu interrogantes puede ayudar a deveIar Ia historia cInica?
Si la encuadramos en el marco de la investigacin para evaluar la culpa mdica en
un resultado disvalioso puede dar respuestas a interrogantes tales como:
-CuI era Ia situacin anterior a Ia atencin mdica cuestionada?
-CuI fue eI tratamiento prescripto?
-CuIes eran Ias opciones teraputicas?
-Si hubiera apIicado otra tcnica, eI resuItado hubiera sido diferente?
-Qu previsiones se adoptaron?
El juez al sentenciar necesita plena certeza, definiendo para ello que la Verdad es
la concordancia entre un hecho real y la idea que de l se forma el
entendimiento
10
.
Podemos afirmar que una historia clnica confeccionada en forma legible, veraz y
regularmente actualizada, que contenga informacin suficiente sobre las
circunstancias que razonablemente fundamenten el diagnstico, el tratamiento
instituido y el resultado obtenido, constituye un instrumento mdico-legal clave,
con el que cuenta el mdico para ayudarlo a demostrar -cuando se lo cuestiona en
el legtimo ejercicio de su profesin
11
- que cuando debe amputar no est
mutilando, ni cuando efecta una incisin quirrgica est hiriendo a su paciente.


Asociacin de Mdicos Municipales


8
SEGUNDO CONGRESO INTERNACIONAL DE DAOS. Conclusiones, auspiciado por la Asociacin de
Abogados de Buenos Aires, junio de 1991.
9
VAZQUEZ FERREYRA Roberto, Daos y perjuicios en el ejercicio de la Medicina, 1992.
10
RENNA Carlos Mala Praxis Ed. Sudamericana Santa Fe, 1991
11
RENNA C., op cit