PROTOCOLO DE INVESTIGACIN PATRONATO-HOSPITAL SANTO TOMS MATERNIDAD MARA CANTERA DE REMON I. TITULO DE LA INVESTIGACIN Dieta durante la labor de parto.

Estudio aleatorio, prospectivo, de cohortes, para evaluar la frecuencia de broncoaspiracin materna, duracin de la labor, forma de terminacin del embarazo y puntajes APGAR del recin nacido en pacientes con embarazo prolongado en el Hospital Santo Toms, durante los meses de mayo y junio del 2005. RESUMEN DE LA INVESTIGACIN Toda paciente que es admitida a la Sala de Partos del Hospital Santo Toms, como parte de las rdenes de rutina a su ingreso, es dejada en ayuno absoluto, sin que exista evidencia actualizada que justifique esta conducta. Nuestro estudio busca evaluar los beneficios de una dieta lquida durante la labor de parto vs. la orden habitual de nada por boca en concepto de una similar frecuencia de complicaciones asociadas (broncoaspiracin), mayor frecuencia de partos vaginales, menor duracin de la labor y mejores puntajes APGAR de los recin nacidos. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Volmenes enteros han sido escritos sobre la importancia de la buena nutricin durante el embarazo o lactancia, pero la mayora de los autores simplemente pasan por alto las horas de labor y con justificada razn. Desde la dcada de los 40, cuando se llam la atencin sobre el riesgo potencial de broncoaspiracin durante el parto (Mendelson 1946) la rden de nada por boca se convirti la norma a nivel mundial, sustentado a lo largo de los aos por el consiguiente resultado de una disminucin marcada del nmero de muertes secundarias a esta causa (12). Sin embargo, nuevas tendencias han puesto en duda esta orden. Se sabe que la fisiologa durante el embarazo vara notablemente de la normal. Es de conocimiento general la reduccin de la motilidad intestinal durante el embarazo, asociado a una disminucin de la presin de barrera del esfnter gastroesofgico, bajo efecto de mayores niveles circulantes de progesterona y menores niveles de motilina. El tero, aumentado de tamao, puede obstruir fsicamente el vaciamiento gstrico e incrementar la presin intragstrica. Todos estos factores pueden, ciertamente, incrementar el riesgo de aspiracin hacia las vas respiratorias del contenido estomacal. Lamentablemente, los estudios de Mendelson se realizaron hace ms de 60 aos, en una poca en la cual la anestesia general era mucho ms frecuentemente utilizada. Meldelson encontr una tasa de aspiracin del 0,15% al revisar los expedientes de 44016 pacientes embarazadas que acudieron al Hospital de Cornell de 1932 a 1945. Sus estudios se extendieron a animales de laboratorio y encontr que no se daban muertes ante la aspiracin de lquidos neutros. La muerte solamente ocurra cuando el aspirado contena cido clorhdrico y la lesin de mayor gravedad se notaba cuando el aspirado contena partculas parcialmente digeridas. Estudios posteriores demostraron que los dos factores claves para

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pronosticar riesgo de morbilidad eran aspirados con volmenes mayores de 25cc y pH menores de 2,5. Con los avances actuales, el uso de anestesia general es poco frecuente y las tcnicas apropiadas y equipos de anestesia han reducido el riesgo de aspiracin a un mnimo. Las Guas Prcticas de Anestesia Obsttrica, informe publicado en 1999 por la Sociedad Americana de Anestesiologa, establecen que la evidencia publicada es insuficiente en relacin a la asociacin presente entre el tiempo de ayuno para lquidos claros y el riesgo de emesis/reflujo o aspiracin pulmonar durante la labor. El comit de investigacin est de acuerdo que la ingesta de lquidos claros durante la labor es beneficiosa y aumenta la satisfaccin materna. El comit no se ha puesto de acuerdo en relacin a si la ingesta de lquidos claros incrementa el riesgo de aspiracin. Sus recomendaciones establecen que la ingesta de cantidades moderadas de lquidos claros puede ser permitida para pacientes no complicadas en labor. (10) En muchos centros a nivel mundial las normas han ido cambiando y ya no solamente es permitida la ingesta de lquidos, sino que se recomienda durante la labor. Esta conducta ha tenido resultados benficos, sin aumentar el riesgo de broncoaspiracin (8, 9, 11). Considerando que en nuestra Institucin esta conducta no es aceptada todava y que a la fecha no se han hecho ni publicado estudios en Panam sobre este tema, nuestra investigacin busca evaluar, en condiciones especficas, los beneficios o riesgos reales de implementar una poltica de ingesta de lquidos claros durante la labor. IV. JUSTIFICACIN Y USO DE LOS RESULTADOS Pocos temas provocan discusiones tan airadas entre obstetras y anestesilogos que la ingesta de alimentos durante la labor. La conducta aceptada es la conservadora, mantener al paciente en nada por boca durante toda la labor. Esto puede parecer de poca importancia en labores de corta duracin, como en las multparas, pero qu ocurre en aquellas pacientes primigestas que son admitidas en la sala de labor para inducir la labor de parto? Estos casos pueden prolongarse por lo normal unas 12 horas, lo que representa un tiempo equivalente de ayuno (o ms si la paciente llevaba varias horas sin comer, como por ejemplo tras el ayuno natural nocturno). Durante la dcada de los ochenta (80s) se argument mucho, entre los obstetras, sobre el efecto perjudicial que podra tener el mantener tantas horas a una paciente en ayuno total. Se postulaba que los niveles elevados de cetonas podran ser un detrimento sobre el progreso de la labor y sobre el producto de la gestacin (13,14). La introduccin de la labor de parto activa y la falta de evidencia cientfica conclusiva sobre el efecto que podran tener niveles de cetosis menores sobre la labor de parto hizo que se continuar en la rutina y la orden de nada por va oral sigui siendo la norma. Sin embargo, los ltimos diez aos han mostrado un cambio en esta conducta y an cuando varios centros a nivel mundial han modificado su protocolo de atencin de la paciente en labor, no se ha logrado un consenso adecuado con respecto a este tema (1, 4, 7).

Si nuestro estudio demuestra los beneficios de la ingesta de lquidos durante la labor, miles de pacientes se veran beneficiadas a nivel nacional. La satisfaccin materna sera provechosa para la parturienta, sin contar los beneficios an no claramente establecidos sobre la fisiologa de la labor al evitar un ayuno prolongado. Si estos beneficios se traducen en una menor duracin de la labor, con menor uso de medicamentos y menor tasa de cesrea por agotamiento materno, la consiguiente reduccin de costos sera igualmente provechosa. En el Hospital Santo Toms, segn datos obtenidos en la Central de Cmputo de la Maternidad, se atendieron en el ao 2003 un total de 8570 partos vaginales y 2463 cesreas, por lo que el nmero de mujeres que podran beneficiarse de esta conducta es considerable. Segn datos obtenidos de la misma fuente, el nmero de embarazos prolongados que se controlaron en la Clnica de Embarazo de Alto Riesgo en el ao 2003 fue de 579. Estudios retrospectivos posteriores en nuestra Institucin encontraron que el nmero real de post trminos, por evaluacin del recin nacido, fue de 376 en el ao 2003. Estos nmeros no consideran el subdiagnstico que existe de esta patologa, por lo que el nmero total de embarazos prolongados es mucho mayor, justificando an ms el valor de este estudio. Como ya mencionamos, en nuestro pas no se han realizado estudios sobre el tema e, inclusive, somos ms agresivos en nuestra Institucin que en otros hospitales de igual nivel de atencin en otros pases, donde por lo menos se le permite la ingesta de pequeas cantidades de agua o hielo molido. En nuestras salas de parto lo normal es el ayuno absoluto o el mojar los labios con un algodn humedecido con agua. Esto no solamente va en contra de los conocimientos bsicos conocidos o de la informacin obtenida en los ltimos aos, sino que va en contra de la misma paciente en labor y puede ser causa de un mayor nmero de cesreas innecesarias. V. FUNDAMENTO TERICO Podra considerarse de poca importancia la ingesta de alimentos o no durante la labor de parto. Es una conducta universalmente aceptada y por muchos aos la norma establecida. Mucho antes del estudio de Mendelson existan mujeres en labor y, dependiendo de ciertas caractersticas culturales o tnicas, podan pasar dicho proceso en ayunas o con una alimentacin a libre demanda. Lamentablemente no conocemos las tasas de morbimortalidad de estos grupos, pero como los riesgos de la broncoaspiracin se comenzaron a vislumbrar despus de 1940, cuando el uso de la medicina occidental, especficamente la anestesia general para la resolucin de ciertas complicaciones del embarazo era una conducta frecuente, nos queda la duda de si el riesgo de broncoaspiracin era tan real como lo plasmaba el informe de Mendelson. Diversos estudios han demostrado la existencia de un peligro verdadero con la ingesta de alimentos slidos previo a la labor de parto, pero ste no es el caso con la ingesta de lquidos. Algunos centros hospitalarios ya han implementado esta conducta y los resultados beneficiosos no se dieron a esperar. El Hospital Centro-Norte del Bronx (Nueva York) permiti a miles de mujeres durante un perodo de 13 aos la ingesta de lquidos y comidas ligeras sin mayores complicaciones. El Centro Nacional de Nacimientos condujo un estudio en 1989 para comparar el efecto y se encontr una reduccin de la tasa de cesreas de un 24% (tasa nacional) a un

4,4% (centro hospitalario con poltica de ingesta de lquidos). Por supuesto, sera irrisorio asumir que la baja tasa de cesrea era solamente por la ingesta de lquidos, pero no se puede negar que el alimentar a las pacientes cuando estn en labor activa es un factor determinante en la prevencin de cesreas innecesarias. En Irlanda, un estudio similar encontr que la duracin de la labor en pacientes que coman durante la misma era una hora y media ms corta que en pacientes que permanecan en ayuno. Dichas pacientes requeran menos analgsicos y los solicitaban ms avanzadas en la labor. Menos oxitocina era requerida en este grupo y los valores de APGAR de los productos nacidos de madres que comieron eran mejores al realizarse la comparacin. Como se mencion previamente, la Sociedad Americana de Anestesiologa, uno de los primeros en apoyar la orden de nada por va oral en las pacientes en labor hace varios aos, actualmente recomienda la ingesta de una dieta moderada de lquidos claros en este grupo de pacientes. En base a sus recomendaciones se utilizan lquidos claros isotnicos. Estos lquidos incluyen, segn las Guas Prcticas de Anestesia Obsttrica, pero no se limitan a agua, jugos de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, t claro y caf negro. A pesar de que la isotonicidad limita la carga calrica de estos fluidos, son mejor tolerados y causan menos vmitos, por lo que son ideales para su uso en pacientes en labor. El nmero de artculos publicados en la literatura cientfica mundial que consignan una revisin de este tema es sumamente limitado. Haciendo uso del Sistema de MedLine se realiz una bsqueda desde 1960 a la fecha, utilizando las palabras claves Labor, Dieta, Lquidos, Fluidos, Parto, Broncoaspiracin y Comida y se obtuvo un total de 200 artculos. De estos, el nmero de resultados vlidos (relacionados directamente con el tema) fue de solamente 12. En los ltimos 4 aos (20002004) slo se han publicado 4 artculos, los cuales se incluyen en nuestra bibliografa. Es curioso observar como un tema an controversial ha sido investigado tan poco. La nica forma de confirmar o descartar estas teoras es observando la respuesta real de las pacientes cuando se mantienen en una de las dos alternativas nutricionales durante la labor y ver si, como es indicado en otros estudios, existe una reduccin real en la incidencia de cesreas y en la duracin de la labor de parto. Aun quedarn preguntas por responder, como si es cierta o no la influencia de los cuerpos cetnicos en el progreso de la labor, pero podremos responder las grandes interrogantes. Si la informacin recabada confirma nuestra hiptesis, el beneficio sobre la poblacin de embarazadas (varios miles al ao en nuestro pas solamente) sera considerable tanto en trminos de calidad de atencin como en parmetros econmicos y en ndices de salud.

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OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN A. Generales: Determinar los efectos que tiene la administracin oral de lquidos, vs. mantener en nada por boca durante la labor de parto, en pacientes con diagnstico de embarazo prolongado y en las valoraciones APGAR de los recin nacidos. B. Especficos: Establecer si la ingesta de lquidos claros isotnicos durante la labor se asocia a una mayor incidencia de broncoaspiracin que la de pacientes mantenidas en nada por boca. Establecer si la ingesta de lquidos claros isotnicos durante la labor tiene un efecto sobre la tasa de cesrea, la duracin de la labor y la percepcin de la calidad del mismo proceso, al compararse con una poblacin de embarazadas que se mantuvieron en nada por boca durante la labor de parto. Establecer si la ingesta de alimentos lquidos claros isotnicos se relaciona a los resultados perinatales (puntajes APGAR) en los productos de pacientes que durante la labor de parto se mantuvieron en una dieta de lquidos, al compararse con una poblacin de embarazadas en labor que se mantuvieron en nada por boca.

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HIPTESIS Hiptesis Nula: Las pacientes a quienes se les permite la ingesta de lquidos claros isotnicos durante la labor presentan una menor frecuencia de partos va cesrea, una menor duracin de la labor, menor frecuencia de complicaciones (broncoaspiracin) y recin nacidos con mejores puntajes APGAR que las pacientes dejadas en nada por boca. Hiptesis Alterna: Las pacientes a quienes se les permite la ingesta de lquidos claros isotnicos durante la labor presentan una similar frecuencia de partos va cesrea, duracin de la labor y frecuencia de complicaciones (broncoaspiracin), adems de recin nacidos con similares puntajes APGAR que las pacientes dejadas en nada por boca. METODOLOGA Se realizar un estudio prospectivo, aleatorio, de cohortes, en las embarazadas que acuden a la Maternidad Mara Cantera de Remn y que son admitidas a Sala 23B con diagnstico de embarazo prolongado. Las pacientes que acudan en busca de atencin mdica con este diagnstico y que cumplan con los criterios de inclusin, sern consideradas para participar en el estudio. Se seguir el siguiente procedimiento: Uno de los investigadores del estudio o personal designado para este fin le explicar el propsito del estudio a cada paciente en un lenguaje sencillo y claro. Se les explicar el consentimiento informado y se les dar una copia para su lectura. Se contestar cualquier pregunta que la paciente tenga del mismo y se aclarar

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cualquier duda. Al finalizar, si la paciente desea ser partcipe del estudio, se le solicitar que firme el Consentimiento Informado (Anexo D), el cual ser archivado por el investigador y anexado a la hoja de datos posteriormente. A las pacientes que decidan participar se les asignar un nmero en orden ascendente y se proceder a llenar los datos generales consignados en el formulario correspondiente (Anexo A). Este formulario ser anexado igualmente al expediente. La paciente ser hospitalizada en Sala 23B, donde ser evaluada en funcin del protocolo establecido para dichos casos (Ultrasonido, colocacin de prostaglandinas para maduracin cervical). Los datos pertinentes de su estada en sala 23B sern consignados en el formulario correspondiente (Anexo A) en la seccin designada. Una vez la paciente presente una maduracin cervical adecuada para iniciar la conduccin de la labor ser enviada a Sala de Partos. La maduracin cervical se clasificar usando la Escala de puntos de Bishop (Anexo B1). Un puntaje de Bishop mayor de 6 se considera adecuado para iniciar una conduccin de labor. Si a la paciente se le colocan tres (3) dosis de misoprostol, se le subir a Sala de Partos a la maana siguiente, independiente del puntaje Bishop presente. Se confirmar a su ingreso a partos que la paciente se encuentre en fase latente de labor (<4cms), como se establece en los criterios de inclusin. Una vez se llene la seccin correspondiente en el formulario de datos (Anexo A), la paciente es enviada para colocacin de enema evacuante. Posterior al enema se iniciar la conduccin de la labor. Se canalizarn dos venas. Una con solucin de Lactato Ringer (1000cc) para pasar a 125cc/hr (hidratacin IV) y la otra con solucin de DA5% 500c + 5U de oxitocina para pasar por medio de bomba de infusin a goteo regulado (dosis-respuesta) hasta conseguir actividad uterina adecuada (3 a 4 contracciones de 30 a 40 segundos de duracin en un perodo de 10 minutos). Se colocar por va intravenosa una ampolla de 150mg de ranitidina (para aumentar el pH gstrico) y una ampolla de metoclopramida (para reducir nauseas) al inicio de la conduccin. Una vez cumplidos estos requisitos bsicos, se proceder a dividir a las pacientes en dos grupos. Para la clasificacin se utilizar el nmero ascendente (por orden de ingreso) anotado en el formulario de datos (Anexo A) y descrito anteriormente. Las pacientes con nmeros pares pertenecern al grupo de dieta y las pacientes con nmeros impares, al de nada por boca. Se le informar a la paciente a que grupo pertenece. Las pacientes del grupo de dieta recibirn hasta 8 onzas de lquidos isotnicos (jugo de frutas preparado por el Servicio de Nutricin del Hospital Santo Toms y acorde con las recomendaciones de las Guas Prcticas de Anestesia Obsttrica) cada 8 horas. Estos lquidos sern ingeridos a libre demanda, pero no ms all del volumen total establecido en el tiempo indicado. Las pacientes del grupo de nada por boca se mantendrn en ayuno durante la duracin de la labor.

Los datos pertinentes de la labor de parto sern consignados en la seccin correspondiente del formulario base (Anexo A). La labor de parto ser conducida de la forma habitual por los mdicos funcionarios o residentes asignados al rea de partos en el mes de estudio. Igualmente, la decisin de interrupcin del embarazo por va cesrea ser tomada por el personal de mayor jerarqua en el momento en que se presente una situacin obsttrica o fetal que amerite dicha conducta. Una vez la paciente alcanza la dilatacin completa cervical (10 cms) ser pasada al rea de Expulsin, donde el parto ser atendido por el mdico funcionario o residente que est asignado a dicha rea. Cualquier complicacin durante esta fase de la labor ser anotada en la seccin correspondiente del formulario base (Anexo A). Si la paciente debe ser interrumpida va cesrea, se seguir el procedimiento de rutina en dicho caso. A su llegada al Saln de Operaciones ser evaluada por el mdico funcionario / residente del Servicio de Anestesia asignado al rea al momento de la intervencin. ste decidir cualquier conducta adicional que sea necesaria tomar previo a la ciruga, con el fin de reducir al mnimo los riesgos asociados al procedimiento. Los datos pertinentes del procedimiento o de cualquier complicacin anestsica sern anotados en la seccin correspondiente del formulario base (Anexo A). En cualquiera de los dos casos, el recin nacido ser atendido por el mdico funcionario o residente del Servicio de Pediatra, asignado al rea en el momento del parto. El puntaje APGAR ser cuantificado de acuerdo a la escala consignada en el Anexo B2. Las pacientes con partos vaginales pasarn al rea de puerperio por dos (2) horas y luego sern enviadas a Sala 22. Las pacientes interrumpidas va cesrea pasarn a la Unidad de Cuidados Post Anestsicos (UCPA) y luego a Sala 21. Antes de su salida (24-48 horas para los partos vaginales, 72-96 horas para las cesreas, variando de acuerdo a condicin y evolucin clnica de la paciente) uno de los miembros del grupo investigador o personal designado por los mismos con este fin, pasar a las salas mencionadas a verificar que los datos solicitados estn completos en cada uno de los formularios bases. Despus de esto, se le entregar a cada paciente la Encuesta de Satisfaccin (Anexo C) para ser llenada y luego entregada al personal investigador junto con el formulario base y el consentimiento informado firmado.

Definicin operacional de variables: De acuerdo a las bases establecidas en el fundamento terico, nos proponemos estudiar las siguientes variables: Nmero de cesreas (cuantitativa) Se cuantificar el nmero de embarazos interrumpidos va cesrea y se dividir entre el nmero total de nacimientos del grupo de estudio (dieta/ayuno). Se reportar en porcentaje y en nmero de cesreas por nacidos vivos (tasa) Duracin de la labor de parto (cuantitativa) Se cuantificar la duracin de la labor en horas en ambos grupos. Se estratificar, adems, en base a la paridad de la paciente, ya que es un factor que podra tener influencia en la duracin de la misma. Se utilizarn los siguientes rangos para la duracin de la labor: Nulparas: <1 hr /1-3 hrs /4-6 hrs/ 7-9 hrs /10-12 hrs / >12 hrs Multiparas: <1 hr / 1-3 hrs / 4-6 hrs / 7-9 / >10 horas Progreso de la labor de parto (cuantitativa) Se cuantificar el progreso de la dilatacin cervical en centmetros por hora (cms/hr) desde el inicio de la conduccin hasta la terminacin del embarazo en ambos grupos (dieta/ayuno). Se estratificar en base a paridad, ya que este factor tambin influye sobre esta variable. Se calcular dividiendo el nmero de centmetros que tuvo que dilatar para el parto, considerando 10 cms como la dilatacin necesaria final entre el nmero de horas que dur la labor. Con fines prcticos se usar la siguiente frmula: [(10-dilatacin al inicio de la conduccin)/horas de duracin de la labor] Se utilizarn los siguientes rangos para el progreso de la dilatacin: Nulparas: <1,0 cms/hr -- >1,0 cms/hr Mutparas: <1,2cms/hr -- >1,2 cms/hr Presencia de complicaciones (cuantitativa) Se anotar el nmero de pacientes que presenten alguna complicacin y se dividir entre el nmero total de nacimientos en ambos grupos. Las complicaciones incluyen nauseas, vmitos, gastritis, reflujo y broncoaspiracin. Se reportar en trmino de nmero de complicaciones por nacidos vivos (tasa) y en porcentaje. Percepcin de la labor de parto por la paciente (cualitativa) Se evaluar en base a una entrevista escrita que deber ser llenada por la paciente despus de la labor y la cual se adjunta (Anexo C). Puntaje APGAR (cuantitativo) Se utilizar la escala de puntaje de APGAR (Anexo E) para calificar de forma numrica el estado general del recin nacido. Esta escala se aplica al minuto y a los 5 minutos de nacido. Para el anlisis de esta variable no se incluirn los productos cuyos puntajes APGAR pudieran verse influenciados por factores

externos, ajenos a la ingesta o no de lquidos durante la labor. Estos factores de confusin incluyen: Sufrimiento Fetal Agudo (Independiente de la Causa) Recin nacido con malformaciones (no diagnosticadas prenatalmente, independiente del tipo o grado) Tipo de estudio. Universo de estudio, seleccin y tamao de la muestra. Es un estudio prospectivo, aleatorio, de cohortes. Nuestra poblacin consiste de aquellas pacientes admitidas con diagnstico de embarazo prolongado. Se seleccion esta poblacin debido a que, por regla general, son admitidas a Sala de Partos para conduccin de la labor en fase latente (< 4 cms) y son las que se esperara deberan estar ms tiempo en labor, permitindonos evaluar apropiadamente el efecto de la dieta. Se incluirn en nuestro estudio aquellas pacientes que sean admitidas, cumpliendo con los criterios descritos a continuacin, del 9 de mayo del 2005 al 30 de junio del 2005. Se le da preferencia a esta forma de seleccin del tamao de la muestra (transversal) sobre el clculo con frmulas ya establecidas debido a que este es el primer estudio de este tipo en nuestro pas y en nuestra Institucin y por ende no contamos con poblaciones de referencia para poder hacer el clculo. Criterios de inclusin: a) Paciente admitida con diagnstico de embarazo prolongado (ms de 41 semanas) por fecha de ltima menstruacin o ultrasonido y que es enviada a Sala de Partos con un puntaje de Bishop favorable (mayor de 6), pero con menos de 4 cms de dilatacin cervical, sin historia de patologa o morbilidad. Criterios de exclusin: a) Pacientes con edades gestacionales menores de 41 semanas. b) Pacientes que a su ingreso a Sala de Partos presenten dilataciones cervicales mayores de los 4 cms o puntajes de Bishop menores de 6. c) Pacientes con otras patologas obsttricas o fetales, ya sea que la presenten a su ingreso o la desarrollen antes del momento del parto, a pesar de cumplir con los criterios de inclusin. IX. PLAN DE ANALISIS DE RESULTADOS Una vez recolectados los datos, se proceder al anlisis de los mismos. La significancia estadstica ser determinada por el test de X2. El clculo del riesgo relativo (odds ratio) se realizar por medio de regresin logstica. Se utilizar un intervalo de confidencia del 95%. Cada una de las variables definidas ser evaluada con el uso del software apropiado. En el caso de nuestro estudio usaremos el programa (software) Epiinfo 2004 / Revisin 2, enero 30 de 2003 suministrado por el Centro para Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OSullivan G; Scrutton M: NPO during labor. Is there any scientific validation?. Anesthesiol Clin North America. Marzo 2003; 21(1):87-98 2. Armstrong TS; Johnston IG: Which women want food during labour? Results of an audit in a Scotish DGH. Health Bull (Edinb). Marzo 2000; 58(2):141-4 3. Zhao H; Zhu S: The role of heng nai jin, a high energy liquid diet in labor process. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. Agosto 1996; 18(4):310-1 4. Douglas MJ; The case against a more liberal food and fluid policy in labor. Birth. Junio 1988; 15(2):93-4 5. Broach J; Newton N: Food and beverages in labor. Part II: The effects of cessation of oral intake during labor. Birth. Junio 1988; 15(2)88-92 6. Hendrie MJ: Liquid food for obstetric patients. Nurs Times. Enero 1975; 71(2):60-2 7. Sleutel M; Golden SS: Fasting in labor: relic or requirement. J Obstet Gynecol Neonatl Nurs. Septiembre-Octubre 1999; 28(5)507-12 8. The CNM Data Group: Oral Intake in labor. Trends in midwifery practice. J Nurse Midwifery. Marzo-Abril 1999; 44(2)135-8 9. Scheepers HC; Essen GG; Brouns F: Aspects of food and fluid intake during labour: Policies of midwives and obstetricians in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Mayo 1998; 78(1);37-40 10. Task Force on Obstetrical Anesthesia: Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Enero 1999. 11. Rooks, Judith P et al: Outcomes of Care in Birth Centers. The New England Journal of Medicine. Diciembre 1989. 1804-11. 12. Mendelson CL: The aspiration of stomach contents into lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946. 52:191-205 13. Dumoulin JG: Ketonuria during labour. Br J Obstet Gynaecol. 1984; 91:97-98 14. Miller FC: The effect of maternal blood sugar level on fetal activity. Obstet Gyneol, 1978: 52 (662-665)

15. Reilly CS: Policies for oral intake during labour. Anesthesia. 1991. 46:1071-3. XI. LISTADO DE INVESTIGADORES A) INVESTIGADORES PRINCIPALES: Dr. Osvaldo Reyes Mdico Funcionario Ginecologa / Obstetricia Dr. Jorge Verbel Mdico Funcionario Anestesiologa B) INVESTIGADORES COLABORADORES: Dr. Alex Junc Mdico Funcionario Ginecologa / Obstetricia Dra. Isabel Lloyd Mdico Residente Ginecologa / Obstetricia

ANEXOS

ANEXO A

ANEXO B

ANEXO C

ANEXO D