PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU

BATUK Batuk bisa merupakan suatu keadaan yang normal atau abnormal. Dalam keadaan abnormal penyebab tersering adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut dan self-limiting. Batuk berfungsi untuk mengeluarkan sekret dan partikel-partikel pada faring dan saluran napas. Batuk biasanya merupakan suatu refleks sehingga bersifat involunter, namun dapat juga bersifat volunter. Batuk yang involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskan karena adanya rangsangan pada reseptor sensorik mulai dari faring hingga alveoli. Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang menyertainya dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Batuk ringan yang bersifat non-explosive disertai dengan suara parau dapat terjadi pada pasien dengan kelemahan otot-otot pernapasan, kanker paru dan aneurisma aorta torakalis yang mengenai nervus rekuren laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara. Pasien dengan obstruksi saluran napas yang berat (asma dan PPOK) sering mengalami batuk yang berkepanjangan disertai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadang bisa sampai sinkope akibat adanya peningkatan tekanan intratorakal yang menetap sehingga menyebabkan gangguan aliran balik vena dan penurunan curah jantung. Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor pada laring umunya bersifat keras, membentak dan nyeri serta dapat disertai dengan suara parau dan stridor. Batuk yang disertai dengan dahak yang banyak namun sulit untuk dikeluarkan umumnya didapatkan pada bronkiektasis. Batuk dengan dahak yang persisten tiap pagi hari pada seorang perokok merupakan keluhan khas bronkitis kronik. Batuk kering (non-produktif) disertai nyeri dada daerah sternum dapat terjadi akibat trakeitis. Batuk pada malam hari yang menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma. Batuk dapat disebabkan oleh adanya occult gastro-oesophageal reflux dan sinusitis kronik yang disertai dengan post-nasal drip dan umumnya timbul pada siang hari Penggunaan ACE inhibitor untuk pengobatan hipertensi dan gagal jantung dapat menyebabkan batuk kering khususnya pada perempuan. Keadaan ini disebabkan karena adanya bradikinin dan substansi-P yang normalnya didegradasi oleh

angiotensin-convering enzyme. Batuk yang timbul pada saat dan setelah menelan cairan menunjukan adanya gangguan neuromuskular orofaring. Paparan dengan debu dan asap di

lingkungan kerja dapat menyebabkan batuk kronik yang berkurang selama hari libur dan akhir pekan. BERDAHAK Ada 4 jenis sputum yang mempunyai karakteristik yang berbeda: 1. Serous : -Jernih dan encer,pada edema paru akut. -Berbusa,kemerahan,pada alveolar cell cancer. 2. Mukoid : -Jernih keabu-abuan,pada bronkitis kronik. -Putih kental,pada asma. 3. Purulen : -Kuning, pada pneumonia, -Kehijauan, pada bronkiektasis,abses paru. 4. Rusty (Blood-stained) : Kuning tua/coklat/merah-kecoklatan seperti warna karat, pada Pneumococcal pneumonia dan edema paru. Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai sputum adalah: Jumlah. Produksi sputum purulen yang banyak dan dipengaruhi posisi tubuh khas untuk bronkiektasis. Produksi sputum purulen dalam jumlah besar yang mendadak pada suatu episode menunjukan adanya ruptur abses paru atau empiema ke dalam bronkus. Sputum encer dan banyak yang disertai dengan bercak kemerahan pada pasien dengan sesak napas mendadak menunjukkan adanya edema paru. Sputum yang encer dan banyak bisa juga didapatkan pada alveolar cell cancer. Warna. Warna sputum dapat membantu dalam menentukan kemungkinan penyebab penyakit. Sputum yang jernih atau mukoid selain didapatkan pada PPOK (tanpa infeksi) bisa juga ditemukan akibat adanya inhalasi zat iritan. Sputum kekuningan bisa didapatkan pada infeksi saluran napas bawah akut (karena adanya neotrofil aktif), dan juga pada asma (karena mengandung eosinofil). Sputum kehijauan yang mengandung neutrofil yang mati didapatkan pada bronkiektasis dan dapat membentuk 3 lapisan yang khas yaitu lapisan atas yang

mukoid, lapisan tengah yang encer dan lapisan bawah yang purulen Sputum purulen biasanya berwarna kehijauan karena adanya sel-sel neutrofil yang liris serta produk hasil

katabolismenya akibat adanya enzim green-pigmented enzyme verdoperoxidase. Pada pneumococcal pneumonia stadium awal dapat ditemukan sputum yang berwarna coklat kemerahan akibat adanya inflamasi perenkim paru yang melalui fase hepatisasi merah. Rusty (Blood-stained sputum) menujukkan adanya hemoglobin/sel eritrosit. Sputum yang berbusa dengan bercak darah yang difus dapat terjadi pada edema paru akut. Bau Sputum. Sputum yang berbau busuk menunjukan adanya infeksi oleh kuman-kuman anaerob dan dapat terjadi pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, abses paru dan empiema. Solid material. Pada asma dan allergic bronchopulmonary aspergillosis dapat terjadi akumulasi sekret yang kental pada saluran napas. Bila sekret ini dibatukkan keluar akan tampak struktur yang menyerupai cacing yang merupakan cetakan bronkus. BATUK DARAH Batuk darah (hemoptisis) terjadi karena adanya darah yang dikeluarkan pada saat batuk Yang berasal dari saluran napas bagian bawah. Batuk darah dapat bervariasi jumlahnya mulai dari blood-streaked sputum hingga batuk darah masif. Hemoptisis dengan sputum purulen dapat terjadi pada bronkiektasis terinfeksi. Batuk darah masif yang potensial fatal sering didapatkan pada bronkiektasis, tuberkulosis dan kanker paru.

SAKIT DADA Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura dan organ-organ mediastinum. Nyeri dada harus diuraikan secara rinci yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal mula keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberat/meringankan misalnya efek pada pernafasan dan pergerakan. Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri pleura dan nyeri mediastinum. a. Nyeri Pleura Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk dan semakin berat bila menarik nafas/batuk. b. Nyeri Dinding Dada Nyeri pada dinding dapat terjadi akibat adanya gangguan pada saluran nafas maupun pada kelainan muskuloskeletal. Ada beberapa gejala yang dapat membedakan antara nyeri pleura dan nyeri dada. Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah mengalami batuk-batuk yang hebat atau trauma langsung menunujukan adanya injuri pada otot-otot interkostal ataupun fraktur iga. Nyeri dada akibat kanker paru, mesotelioma dan metastase pada tulang umumnya bersifat tumpul, iritatif, tidak berhubungan dengan pernafasan dan memberat

secara progresif. Nyeri akibat pancoast tumor pada apeks paru akibat erosi pada iga I sering kali menjalar ke lengan bagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus brakhialis bagian bawah. c. Nyeri Mediastinum Nyeri mediastinum mempunyai ciri-ciri yaitu bersifat sentral/retrosternal serta tidak berkaitan dengan pernafasan ataupun batuk. Nyeri tumpul yang bersifat progresif sehingga mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya keganasan pada KGB mediastinum atau akibat timoma. Tromboemboli paru masif yang menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan dapat menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemik miokard. SESAK NAPAS Sesak napas (dispnea) merupakan keluhan subyektif yang timbul bila ada perasaan tidak nyaman maupun gangguan/kesulitan lainnya saat bernapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktifitas. Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien sebagai kesulitan untuk mendapatkan udara segar, rasa terengah-engah atau kelelahan. Saat anamnesis mengenai sesak napas harus ditanyakan mengenai awal mulai keluhan, lamanya, progesifitas, variabilitas, derajat beratnya, fakto-faktor yang

meperberat/memperingan dan keluhan yang berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas terjadi secara mendadak dan semakin memberat dalam waktu beberapa menit (misalnya akibat pneumotoraks ventil, emboli paru masif, asma, aspirasi benda asing), atau terjadi secara bertahap dan semakin berat secara progresif dalam waktu beberapa jam atau hari (akibat pneumonia, asma, PPOK eksaserbasi akut) atau memberat dalam waktu beberapa minggu, bulan atau tahun (akibat efusi pleura, PPOK, TB paru ) Keadaan atau aktifitas apa yang dapat menimbulkan sesak perlu diketahui, karena dapat memberi petunjuk akan kemungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaring (ortopnea) seringkali didapatkan pada pasien dengan gagal jantung kiri dan pasien dengan kelelahan otot pernapasan akibat keterlibatan diafragma. Sesak yang membuat pasien terbangun pada malam hari merupakan gejala khas gejala asma dan gagal jantung kiri. Sesak napas yang

berkurang pada setiap akhir pekan atau pada saat hari libur menunjukan kemungkinan adanya asma akibat kerja. NAPAS BERBUNYI (WHEEZING) Wheezing adalah bunyi siulan yang bernada tinggi yang terjadi akibat aliran udara yang melalui saluran napas yang sempit. Umumnya wheezing terjadi pada saat ekspirasi, namun pada keadaan yang berat dapat terdengar baik pada ekspirasi maupun inspirasi. Wheezing yang timbul akibat adanya aktifitas merupakan gejala yang sering didapatkan pada pasien asma dan PPOK.

PEMERIKSAAN FISIS PARU a. Menentukan Lokasi Kelainan Dinding Dada. Lokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2 dimensi yaitu sepanjang aksis vertikal dan sepanjang lingkar dada.

Penetuan lokasi berdasarkan aksis vertikal dilakukan dengan menghitung sela iga. Angulus sternalis Ludovici dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitung sela iga. Untuk mengidentifikasi angulus sternalis ini pertama-tama letakan jari pada suprasternal notch, kemudian gerakan jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan angulus tersebut yang merupakan penonjolan (sudut) yang di bentuk oleh manubrium sterni dan korpus sterni. Dengan menggerakan jari kearah lateral akan didapatkan perlengketan sela iga ke II pada sternum. Selanjutnya dengan menggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga satu per satu dengan arah oblique. Pada perempuan untuk menghitung sela iga maka payudara harus disingkirkan ke arah lateral. Perhatikan bahwa tujuh rawan iga pertama melekat pada sternum sedangkan

rawan iga ke 8, 9, dan 10 melekat pada rawan iga yang berada di atasnya. Iga ke XI dan XII yang merupakan iga melayang bagian anteriornya tidak mengadakan perlekatan.

b. Tehnik Pemeriksaan

Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring telentang, sedangkan pemeriksaan. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat memeriksa dada dan paru belakang maka bagian depan ditutup.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisis paru maka dilakukan pengamatan awal untuk mengetahui adanya kelainan. Setelah melakukan pengamatan awal, dilakukan pemeriksaan fisis paru yang terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Inspeksi. Inspeksi dapat dilakukan untuk mengetahui lesi pada dinding dada, kelainan bentuk dada, menilai frekuensi, sifat dan pola pernafasan. 1. Kelainan dinding dada. Parut bekas operasi, pelebaran vena superfisial akibat bendungan vena, spider nevi, ginekomastia, retraksi otot-otot interkostal 2. Kelainan bentuk dada. Dada yang normal mempunyai diameter latero-lateral yang lebih besar dari antero-posterior. Kelainan dada yang bisa didapatkan : Dada paralitikum (dada kecil, diameter sagital pendek, sela iga sempit, iga miring angulus costae <90%, terdapat pada pasien malnutrisi) Dada emfisema/barrel-shape (dada mengembung, diameter anteroposterior lebih besar, tulang punggung melengkung), terdapat pada pasien bronkitis kronis, PPOK.

Kifosis (kurvatura vertebra melengkung secara berlebihan kearah anterior. Skoliosis : kurvatura vertebra melengkung secara berlebihan ke arah lateral. Pectus excavatum : dada dengan tulang sternum mencekung kedalam. Pectus carinatum (pigeon chest atau dada burung) : dada dengan sternum menonjol kedepan.

3. Frekuensi pernapasan. Frekuensi pernapasan normal 14-20 kali/menit. Pernapasan yang kurang dari 14 kali/menit disebut bradipnea, sedangkan pernapasa yang ebih dari 20 kali/menit disebut takipnea, misalnya pada pneumonia, asidosis. 4. Jenis pernapasan. Torakal, misalnya pada pasien tumor abdomen Abdominal, misalnya pasien PPOK Kombinasi. Umumnya pada perempuan sehat pernapasan torako-abdominal, sedangkan pada laki-laki abdomino-torakal

5. Pola pernapasan. Pernapasan normal (irama pernapasan yang berlangsung secara teratur ditandai dengan adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti. Takipnea ( napas cepat dan dangkal) Hiperpnea/hiperventilasi 9 napas cepat dan dalam ) Bradipnea (napas yang lambat) Pernapasan Cheyne stoke (irama pernapasan yang ditandai dengan adanya periode apnea , kemudian disusul periode hiperpnea). Siklus ini terjadi berulang-ulang Pernapasan Biot (jenis pernapasan yang tidak teratur baik pada dalam hal frekuensi maupun amplitudonya) Sighing respiration (pola pernapasa n normal yang diselingi oleh tarikan napas yang dalam) Palpasi. Palpasi pada dinding dada dapat dilakukan baik secara statis dan dinamis. 1. Palpasi dalam keadaan statis. Pemeriksaan KGB Pemeriksaan untuk menetukan posisi mediastinum (pemeriksaan trakea dan apeks jantung)

Pemeriksaan palpasi selanjutnya ke daerah dada depan dengan jari tangan untuk mengetahui adanya kelainan dinding dada misalnya tumor, nyeri tekan pada dinding dada, krepitasi.

2. Palpasi dalam keadaan dinamis. Pemeriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan normal kedua sisi dada harus sama-sama mengembang selama inspirasi biasa maupun inspirasi maksimal. Pengembangan paru bagian atas dilakukan dengan mengamati kedua klavikula. Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini dilakukakan denga cara meletakakan kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian pasien diminta

menyebutkan angka 77 atau 99, sehingga getaran suara yang ditimbulkan akan lebih jelas. Rasakan dengan teliti getaran suara yang ditimbulkan, pemriksaan ini disebut dengan fremitus taktil. Hasil fremitus ini dilaporkan sebagai normal, melemah atau mengeras. Fremitus yang melemah dilaporkan pada penyakit empiema, hidrotoraks, atelektasis.

Perkusi. Perkusi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan kiri pada dinding dada dengan jari-jari sedikit meregang. Jari tengah tangan kiri tersebut ditekan ke dinding dada sejajar dengan iga pada daerah yang akan diperkusi. Bagian tengah falang medial tangan kiri tersebut kemudian diketuk dengan menggunakan ujung jari tengah kanan, dengan sendi tangan sebagai penggerak. Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang terdengar dapat bermacam-macam, yaitu: Sonor (resonan): terjadi bila udara dalam paru cukup banyak,terdapat pada paru yang normal. Hipersonor : terjadi bila udara didalam paru menjadi lebih banyak, misalnya pada emfisema paru, pneumothoraks. Redup : bila bagian yang padat lebih banyak daripada udara, misalnya adanya infiltrat, efusi pleura sedang. Pekak : terdapat pada jaringan yang tidak mengandung udara didalamnya. Bunyi timpani terdengar pada perkusi lambung akibat getaran udara didalam lambung.

Perkusi untuk menetukan batas paru-hati dan paru-lambung. Untuk menentukan batas paru-hati dilakukan perkusi sepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkan adanya perubahan bunyi dari sonor ke redup. Perubahan ini menunjukkan batas antara paru dan hati. Tentukan batas tersebut dengan menghitung dimulai dari sela iga ke II kanan, dan umumnya didapatkan setinggi sela iga ke VI. Setelah itu menentukan peranjakan paru, pasien diminta untuk menarik napas dalam kemudian ditahan, sementarai itu dilakukan perkusi pada kedua jari tersebut. Dalam keadaan normal hasilnya akan terjadi perubahan bunyi yaitu dari redup kemudian menjadi sonor. Dalam keadaan normal didapatkan peranjakan sebesar 2 jari. Untuk menetukan batas paru lambung dilakukan perkusi sepanjang garis aksilaris anterior kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani. Biasanya didapatkan setinggi sela iga ke VIII. Pada paru belakang dilakukan juga pemeriksaan perbandingan secara zigzag. Selanjutnya untuk menetukan batas paru belakang bawah kanan dan kiri dilakukan dengan pemeriksaan perkusi sepanjang garis skapula kanan dan kiri. Dalam kedaan normal didapatkan hasil perkusi yang sonor dikedua lapang paru.

Auskultasi. Pemeriksaan auskultasi meliputi pemeriksaan suara napas pokok. Suara napas pokok yang normal terdiri dari : Vesikular : suara napas pokok yang lembut dengan frekuensi rendah, dimana fase inspirasi langsung didikiti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda. Bronkovesikular : suara napas pokok dengan intensitas dan frekuensi yang sedang, dimana fase ekpirasi menjadi lebih panjang sehingga hampir menyamai fase inspirasi. Bronkial : suara napas pokok yang keras dan berfrekuensi tinggi, dimana fase ekspirasi menjadi lebih panjang daripada fase inspirasi dan diantaranya diselingi jeda. Trakeal : suara napas keras dan kasar, dapat didengarkan di daerah trakea. Amforik : suara napas yang didaatkan bila terdapat kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan dengan bronkus.

Suara napas tambahan terdiri dari : Ronki basah : suara napas yang terputus-putus, bersifat nonmusical, dan biasanya terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang melewati cairan dalam saluran napas. Ronki kering : suara napas kontinyu, yang bersifat musical, dengan frekuensi yang relatif rendah, terjadi karena udara mengalir melalui saluran napas yang menyempit, misalnya adanya sekret yang kental. Wheezing adalah ronki kering yang frekuensinya tinggi dan panjang yang biasanya terdengar pada pasien asma. Bunyi gesekan pleura : terjadi karena pleura parietal dan viseral yang meradang saling bergesekan satu dengan yang lainnya. Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi. Hippocrates succussion : biasanya didaptkan pada pasien dengan hidropneumotoraks. Pneumotoraks click : bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron dengan saat kontraksi jantung, bila didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura yang menyelimuti jantung.

BUNYI HANTARAN SUARA Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya bising napas

bronkovesikular atau bronkial, maka pemeriksaan dilanjutkan untuk menilai hantaran bunyi suara. Stetoskop diletakan pada dinding dada secara simetris, kemudian diminta untuk mengucapkan sembilan puluh sembilan. Dalam keadaan normal suara yang dihantarkan ke dinding dada akan terdengar tidak jelas. Pasien diminta juga untuk mengucapkan ee diamana dalam keadaan normal akan terdengar suara E panjang yang halus. Bila suara ee terdengar sebagai ay maka perubahan E menjadi A ini disebut egofoni, misalnya pada pneumonia. Pasien kemudian diminta untuk berbisik dengan mengucapkan kata 99. Dalam keadaan normal suara berbisik itu terdengar halus dan tidak jelas. Bila suara berbisik tersebut menjadi semakin jelas dan keras disebut whisperes pectorilocquy.