TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALTICA NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Priscila Sardi Cerutti Acadmica do VIII nvel do Curso de Psicologia e Bolsista Desempenho da Faculdade Meridional IMED priscilacerutti@yahoo.com.br Suelen Oliveira Tomasi Acadmica do VIII nvel do Curso de Psicologia da Faculdade Meridional IMED sutomasi@gmail.com Tatiana Lima Both Professora da Faculdade Meridional IMED. Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (ESP; MS: UFRGS); Mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS) tatiboth@imed.edu.br

Resumo. O presente artigo tem por objetivo fazer uma discusso a respeito do transtorno da personalidade Borderline (TPB). Este se caracteriza principalmente por instabilidades nos relacionamentos interpessoais, na auto-imagem e no afeto, como veremos de forma mais detalhada no decorrer do texto. um transtorno que acomete cerca de 2% da populao geral e 10% dos indivduos em clnicas ambulatoriais de sade mental, independente da cultura, condio socioeconmica ou etnia. O foco desta reviso est relacionado ao tratamento cognitivo comportamental atravs da terapia comportamental dialtica (TCD), na qual enfatiza a interao recproca de influncias biolgicas e sociais na etiologia do transtorno a pacientes que sofrem de tal patologia. Alm do tratamento psicolgico, a interveno farmacolgica se torna indispensvel para controle da doena. Para o desenvolvimento da pesquisa, foi realizada uma busca bibliogrfica que nos forneceu suporte necessrio para que a mesma fosse desenvolvida. Palavras-chave: Transtorno personalidade Borderline. Terapia da

cognitivo comportamental. comportamental dialtica. 1. INTRODUO

Terapia

O termo Borderline foi descrito pela primeira vez por Adolf Stern (1938) que o identificou no exerccio da psicoterapia, e posteriormente por Robert Knight que constatou em pacientes hospitalizados. O diagnstico Borderline foi introduzido pela primeira vez na dcada de 30 para rotular pacientes com problemas que pareciam se situar entre a neurose e a psicose (Linehan, 2010). No entanto, imprescindvel ressaltar que o termo borderline surgiu de uma abordagem psicanaltica, num contexto histrico especfico que o possibilitou. O TPB um transtorno mental grave e complexo. Acomete cerca de 2% da populao geral, e o mais comum dos transtornos de personalidade no contexto clnico, comprometendo cerca de 10% dos indivduos internados. Alm disso, apresenta alta taxa de mortalidade por suicdio (10%) e comportamentos autodestrutivos (SCHESTATSKY, 2005). Mesmo quando se institui uma farmacoterapia potencialmente eficaz, costuma-se supor que seja necessria alguma

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forma de tratamento psicoterpico para pacientes com tal patologia. A terapia comportamental dialtica (TCD) um tratamento cognitivo comportamental amplo, desenvolvida especialmente para o transtorno borderline. Foi a primeira psicoterapia a se mostrar eficaz, sendo ela uma combinao de terapia individual com o treinamento de habilidades (LINEHAN, 2010). A presente pesquisa far uma reviso terica a respeito do transtorno da personalidade borderline, focando a terapia cognitiva comportamental atravs da TCD no tratamento de paciente com tal patologia. Sero abordados tambm aspectos relacionados a intervenes farmacolgicas, nas quais os pacientes so submetidos. 2.CARACTERIZANDO O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE O transtorno de personalidade borderline, assim intitulado no DSM-IVTR (APA, 2002) denominado na CID-10 como Transtorno de personalidade emocionalmente instvel, tipo borderline (limtrofe). Em ambas as classificaes, so caracterizadas por instabilidades nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e no afeto, mantendo uma acentuada impulsividade, comeando no incio da vida adulta e presente em uma variedade de contextos. Indivduos diagnosticados com este quadro apresentam muita sensibilidade s circunstancias ambientais s quais so expostos. Bem como, podem sentir empatia e carinho por outras pessoas apenas com a expectativa de que a outra pessoa estar l tambm para atender s suas prprias necessidades, quando exigido. Mudam facilmente de opinio acerca dos outros, carreira, identidade, sexo, valores, tipos de amigos, mudando o papel de uma pessoa suplicante e carente de auxlio para um vingador implacvel. Bem como, podem

jogar em excesso, fazer gastos irresponsveis, dirigir com imprudncia, comer demasiadamente e engajar-se em sexo inseguro (DAL PIZOL et. al, 2003). Tentativas recorrentes de suicdio so muito comuns em pessoas com este diagnstico, ocorrendo cerca de 8 a 10% dos indivduos. Tambm sucedem comportamentos autodestrutivos (p.ex. cortes, queimaduras) em 80% dos casos, geralmente precipitados por ameaas de separao ou rejeio e at mesmo por expectativas de que assumam maiores responsabilidades. Outra caracterstica apresentada so perturbaes com perodos de raiva, pnico e desespero, que raramente so aliviadas por perodos de bem estar ou satisfao. Esses indivduos podem ser incomodados por sentimentos crnicos de vazio, ficam facilmente entediados e esto sempre procurando algo para fazer. Alm disso, podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou exploso verbal e apresentam um comportamento de boicote consigo mesmos quando uma meta est prestes a ser alcanada. Esses sintomas tendem a ser transitrios, durando minutos ou horas (APA, 2002). Segundo Cordioli e colaboradores (2008), o teste de realidade em pacientes com diagnstico Borderline relativamente conservado quando possuem a capacidade de distinguir-se o que o eu do no-eu, de diferenciar a origem dos estmulos e percepes internas das que so externas e de avaliar, realisticamente, os prprios afetos, comportamentos e contedos do pensamento em relao s normas sociais comuns. O teste da realidade se preservado, expresso pela ausncia de delrios e alucinaes, de pensamento ou condutas grosseiramente bizarras e pela capacidade de construir explicaes aceitveis em um contexto social adequado. Rang (2001), destaca que a fase mais instvel do transtorno ocorre no incio da vida adulta que repleta de episdios de

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perda de controle sobre os impulsos e a poca em que o risco de suicdio mais elevado. na faixa dos 30 a 40 anos de idade que os indivduos atingem maior estabilidade. Para o mesmo autor citado, no se deve confundir as crises apresentadas na adolescncia com o transtorno Borderline, pois os adolescentes podem sim apresentar caractersticas desse transtorno, mas est relacionado s presses por eles vividas devido nova fase da vida e que tendem a remitir com o tempo. Tambm muito comum observar uma histria de abuso sexual em pacientes com TPB, especialmente entre os 6 e 12 anos de idade, muito frequentemente causado por parentes prximos da vtima (RANG, 2001). Porm, estudos comprovam que o abuso sexual no nico evento traumtico associado a esse transtorno. Outras formas como o abuso fsico e emocional, negligncia, perda ou separao parental e conflito hostil tambm esto relacionados na histria da infncia desses indivduos (APA, 2002). De acordo Beck e colaboradores, (2005) esses pacientes so to numerosos que a maioria dos profissionais tratar pelo menos um em sua prtica. Eles apresentam problemas graves e sofrimento intenso, sendo difceis de tratar. Bem como, tm m reputao nos locais de atendimento, e muitos terapeutas os temem, devido falsa crena de que essas pessoas no podem ser ajudadas. Para Linehan, (2010) no admira que muitos terapeutas que trabalham com sade mental se sintam sobrecarregados e inadequados, e estejam procura de tratamentos que prometam alvio. Formas especializadas de terapia cognitiva esto entre as opes de tratamento disponveis mais promissoras. Embora a terapia cognitiva para o TPB no seja nem um pouco simples, o tratamento pode ser uma experincia bem-sucedida e compensadora.

3. CONSIDERAES DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALTICA SOBRE O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE O tratamento descrito neste artigo um tratamento cognitivo comportamental integrativo proposto por Marsha M. Linehan (2010) atravs da TCD, na qual enfatiza a interao recproca de influncias biolgicas e sociais na etiologia do transtorno. Segundo Nunes-Costa et. al, (2009), a TCD assenta em princpios cognitivo comportamentais multimodais e foi originalmente desenhada para o tratamento do transtorno de personalidade borderline, sendo a sua aplicao teraputica conduzida sob a alada de uma epistemologia dialtica e as estratgias aplicadas de cariz comportamental. Segundo este modelo, pacientes com TPB so caracterizados por uma disfuno na regulao da emoo que, provavelmente temperamental. Essa disfuno provoca uma forte reao a eventos estressantes um longo tempo e at que as emoes retornem sua linha-base. Uma segunda suposio, que o ambiente do paciente com TPB era, e frequentemente invalidante (BECK, 2005). A terapia comportamental dialtica , em sua maior parte, a aplicao de uma ampla variedade de estratgias de terapia cognitiva e comportamental aos problemas do TPB, mas tambm tem diversas caractersticas especficas que a definem. Como sugere o seu nome, sua principal caracterstica a nfase na dialtica, a qual envolve a aceitao dos pacientes nas suas atuais dificuldades por exemplo, pelo recurso a estratgias como o mindfullness, ao mesmo tempo, que faz uso das suas competncias para a modificao dos comportamentos desajustados por meio de um componente didtico, anlise metdica e interativa das cadeias comportamentais, entre outras estratgias comportamentais (NUNES-COSTA; et.al, 2009).

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De acordo com Linehan (2010), diversos aspectos da TCD a diferenciam da terapia cognitiva e comportamental comum: (1) o foco na aceitao e validao do comportamento como ocorre no momento; (2) a nfase em tratar comportamentos que interfiram na terapia; (3) a nfase na relao teraputica como essencial ao tratamento; e (4) o foco nos processos dialticos. De acordo com Beck e colaboradores (2005), reaes emocionais inadequadas e o comportamento autoprejudicial e automutilante, so o principal alvo de tratamento da TCD com pacientes que apresentam TPB. Basicamente, o tratamento do TPB com a TCD inclui o uso de tcnicas de validao e de resoluo de problemas. O foco na validao exige que o terapeuta procure o gro de sabedoria ou verdade inerente em cada uma das respostas do paciente e comunique essa sabedoria a ele, bem como, envolve o reconhecimento frequente e solidrio do sentido de desespero emocional do paciente (LINEHAN, 2010). Segundo Ventura (2001), os objetivos da terapia so claramente estabelecidos de acordo com a seguinte ordem de importncia: em primeiro lugar, so abordados os comportamentos que ameaam a vida ou a integridade fsica do indivduo. Em segundo lugar, so trabalhados os comportamentos que ameaam o processo de terapia. Em terceiro lugar, so tratados os problemas que inviabilizam uma qualidade de vida razovel. Em seguida, vem preocupao com a estabilizao das habilidades comportamentais desenvolvidas em resposta s habilidades disfuncionais pr-existentes. Segue-se, ento, o trabalho com o estresse ps-traumtico, finalizando com o objetivo de fazer o paciente desenvolver ampla autovalidao e auto-respeito. A regulao emocional, a efetividade interpessoal, a tolerncia a perturbaes, a ateno plena nuclear e as habilidades de

autocontrole so ensinadas ativamente. O uso das contingncias que atuam dentro do ambiente teraputico exige que o terapeuta preste muita ateno influncia recproca que cada participante, terapeuta e paciente, tem sobre o outro. Alm disso, no decorrer do tratamento, a nfase est em construir e manter um relacionamento colaborativo, interpessoal e positivo entre o paciente e o terapeuta (LINEHAN, 2010). Linehan introduz o treino de mindfulness no princpio do treino de habilidades sociais, uma das partes essenciais da TCD. Est prtica define-se como uma forma especfica de ateno plena concentrao no momento atual, intencional, e sem julgamento. Concentrar-se no momento atual significa estar em contato com o presente e no estar envolvido com lembranas ou com pensamentos sobre o futuro. A inteno da prtica de mindfulness trazer a ateno plena para a ao no momento atual. Intencional significa que o praticante de mindfulness faz a escolha de estar plenamente atento e se esfora para alcanar esta meta (VANDENBERGHE; SOUZA, 2006). Por meio do treino de competncias de regulao emocional os pacientes aprendem a identificar e compreender as funes das prprias emoes, a diferencilas, a reduzir a vulnerabilidade para expressar e vivenciar apenas emoes intensas, a aumentar a possibilidade de vivenciar eventos de forma mais positiva e a modificar experincias emocionais se assim acharem necessrio. J o treino de competncias de efetividade interpessoal recorre a exerccios em que se ensaia e treina um conjunto de cenrios provveis no mbito de relacionamentos interpessoais e em que se pretende que os pacientes apresentem solues de desenvolvimento adequadas (NUNES-COSTA, et. al, 2009). No treino de tolerncia s perturbaes o paciente treina estratgias que lhe permitam tolerar momentos ou situaes

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ansiognicas e que lhe causem perturbao significativa e que, por determinado motivo, no as possa evitar ou alterar (NUNESCOSTA; et.al, 2009). Atualmente, a TCD uma das poucas intervenes psicossociais para o TPB que tem dados empricos e controlados a favor da sua eficcia. A American Psychiatric Association (apud Rang, 2001) assume a TCD como o tratamento de regulao afetiva mais eficaz e empiricamente suportado para esse tipo de transtorno. 4. INTERVENO FARMACOLGICA Os pacientes com TPB podem experienciar nveis muito elevados de emoes negativas e, simultaneamente, pouca tolerncia afetiva. Consequentemente, a prescrio de medicao comum. De acordo com Dal Pizol et. al (2003), o tratamento farmacolgico variado e seus efeitos so inconstantes e, s vezes, modestos. Em geral a farmacoterapia considerada um possvel adjunto da psicoterapia e no um tratamento do TPB em si. Alm disso, existem riscos especficos na prescrio de medicao para essa populao: efeitos paradoxais, abuso, dependncia e uso para tentativas de suicdio, entre outros. Isso vale principalmente para os benzodiazepnicos, que so prescritos quando os pacientes esto em um estado de medo agudo, bem como, quando utilizado em combinao com o lcool intensifica a crise emocional, levando automutilao e a tentativas de suicdio (Beck e colaboradores, 2005). Estudos indicam que os antidepressivos podem ser efetivos para reduzir sentimentos depressivos, e os neurolpticos podem ser teis para reduzir ansiedade, raiva, problemas impulsivos e sintomas psicticos (BECK, 2005). 5 CONSIDERAES FINAIS

De acordo com a literatura encontrada e as respectivas reflexes desenvolvidas neste artigo, possvel afirmar que os portadores do transtorno de personalidade borderline apresentam problemas graves e sofrimento intenso, afetando seriamente toda a vida da pessoa acometida e causando prejuzos significativos tanto ao indivduo como s pessoas a sua volta. um transtorno difcil de tratar, possuindo m reputao nos locais de atendimento, e muitos terapeutas os temem, devido falsa crena de que essas pessoas no podem ser ajudadas. Dessa forma, esta reviso objetivou proporcionar reflexes tericas e maior conhecimento a respeito do transtorno, relacionado-o com o tratamento atravs da terapia comportamental dialtica que se tornou uma forma de tratamento do TPB. Essa forma de psicoterapia deriva da terapia cognitivo-comportamental e enfatiza a troca e negociao entre o terapeuta e o cliente, entre o racional e o emocional, e entre a aceitao e a mudana. O aprendizado de novas habilidades um componente principal, incluindo conscincia, eficcia interpessoal, cooperao adaptativa com decepes e crises e na correta identificao e regulao de reaes emocionais. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, APA. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. DSM-IV-TR. (4 ed.rev.). Porto Alegre: Artmed, 2002. BECK, A.; FREEMAN, A; DAVIS, D. Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2005. CORDIOLI, Aristides Volpato (Org.) Psicoterapias: abordagens atuais. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. DAL PIZOL, A et. al. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do

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transtorno de personalidade borderline: Relato de experincias no ambulatrio Melanie Klein do Hospital Psiquitrico So Pedro. Rev. Psiquiatria, vol.25, n1, pag. 22-51, 2003. LINEHAN, Marsha. Fundamentos terico para treinamento de habilidades psicossocial com clientes borderline. In: Vencendo o Transtorno da Personalidade Borderline com a Terapia Cognitivo Comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2010. NUNES-COSTA, R. A. et.al. Teoria e eficcia da terapia comportamental dialtica na bulimia nervosa e no transtorno da compulso alimentar peridica. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol. 58, n 2, pag. 122-127, 2009. RANG, Bernard. Psicoterapias Cognitivocomportamentais: um dilogo com a Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. SCHESTATSKY, S. Fatores ambientais e vulnerabilidade ao transtorno de personalidade borderline: um estudo caso- controle de traumas psicolgicos precoces e vnculos parentais percebidos em uma amostra brasileira de pacientes mulheres. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas: Psiquiatria, Porto Alegre, 2005. VANDENBERGHE, Luc; SOUSA, Ana Carolina Aquino de. Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais. Revista Brasileira de Terapia Cognitiva, vol. 2, n 1, pag. 35 44, 2006. VENTURA, P. Transtorno de personalidade limtrofe borderline. In: Rang, B. (Org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais:

um dilogo com a Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.

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