NOTA CLNICA

ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS ENERO 2005

Absceso prosttico: revisin de la literatura y presentacin de un caso

M. Bosquet Sanz, V. Gimeno Argente, J.L. Palmero Mart, M.A. Bonillo Garca, J.V. Salom Fuster*, J.F. Jimnez Cruz
Servicios de Urologa y Anatoma Patolgica*. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Actas Urol Esp 2005; 29 (1): 100-104

RESUMEN
ABSCESO PROSTTICO: REVISIN DE LA LITERATURA Y PRESENTACIN DE UN CASO El absceso prosttico es una entidad poco frecuente desde la aparicin de los antibiticos, sin embargo, en algunas ocasiones su gravedad requiere de un diagnstico rpido y tratamiento intervencionista. Presentamos el caso de un varn de 78 aos en el que la evolucin trpida del proceso y el deterioro del estado general del enfermo obligaron a realizar una prostatectoma urgente para tratar el absceso subyacente. Realizamos una revisin de la literatura, abordando la etiologa, la clnica, el diagnstico y tratamiento de esta patologa poco frecuente en la actualidad.
Palabras clave: Absceso prosttico. Prostatectoma.

ABSTRACT
PROSTATIC ABSCESS: REPORT OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE Prostatic abscess is an uncommon entity nowadays due to widely use of antibiotics, however, in some patients, because of the seriousness, a quickly diagnosis and interventionist treatment is required. We report a case of a 78 years-old male patient who had a torpid evolution and needed an urgent prostatectomy. We review ethiopatogenic factors, clinical findings, diagnosis and treatment of this uncommon entity.
Key words: Prostatic abscess. Prostatectomy.

l absceso prosttico es una patologa poco frecuente. Su incidencia ha disminuido claramente desde la aparicin de los antibiticos, aunque contina siendo una patologa grave con un alto nmero de complicaciones si no se trata de forma temprana.

CASO CLNICO
Paciente varn de 78 aos de edad, diabtico en tratamiento con antidiabticos orales, con historia de litiasis renal y clicos nefrticos de repeticin, y con neoplasia maligna de cuello tratada mediante RT dos meses antes, que acude a urgencias por un sndrome miccional irritativo con polaquiuria, tenesmo vesical y disuria de dos meses de evolucin. Dos das antes estuvo en un servicio de urgencias donde fue diagnosticado de ITU instaurndose tratamiento antibitico con Amoxicilina-clavulnico sin mejora. A la exploracin fsica presentaba una temperatura axilar de 38,2 C. siendo el resto de la
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exploracin completamente normal, incluido el tacto rectal que evidenci una prstata de tamao III/IV, no indurada y ligeramente dolorosa a la palpacin. En el anlisis de sangre que se realiz llamaba la atencin una leucocitosis importante de 41800 con neutrofilia (93%), una glucemia de 337 mg/dl, una cifra de plaquetas de 394000, un fibringeno de 771 y un descenso del ndice de Quick (68%). En el sedimento de orina se evidenci piuria y microhematuria y en las radiografas simples de trax y abdomen practicadas no apareci patologa. Se realiz tambin en Puertas de Urgencia una ecografa de abdomen que no evidenci patologa. Con la sospecha de ITU ingres en el Servicio de Urologa instaurndose tratamiento antibitico intravenoso tras obtencin de urinocultivo. La pauta elegida en este caso fue la asociacin de ceftriaxona 1 g ms tobramicina 100 mg cada 12 horas. Al tercer da del ingreso y ante la mejora clnica y analtica del paciente se decidi pasar la

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antibioterapia intravenosa a oral, continuando con cefuroxima-axetilo. Al sptimo da, y coinciendo con la llegada de los hemocultivos y urinocultivo cursados al ingreso y que fueron informados como negativos, el paciente present un pico febril de 39 C. y una nueva elevacin de la cifra de leucocitos. Decidimos reinstaurar la antibioterapia intravenosa y realizar una ecografa vsico-prosttica en la que llama la atencin la gran prstata (400 cc.) que presentaba el paciente (Fig. 1). Ante la sospecha de que pudiera tratarse de una prostatitis aguda en el contexto de una HBP. se decidi continuar con la antibioterapia intravenosa y programar una Adenomectoma tipo Millin cuando remitiera la clnica infecciosa. A pesar de la antibioterapia la evolucin continu siendo desfavorable, persistiendo los picos febriles, por lo que se cambi la pauta de tratamiento introduciendo levofloxacino i.v. en lugar de ceftriaxona y se solicit un cultivo fraccionado de orina. Pese al cambio del tratamiento antibitico el paciente continu presentando fiebre y empeoramiento del estado general por lo que se decidi realizar una ecografa transrectal para descartar la presencia de alguna complicacin, en la que apareci un rea mal delimitada en la periferia medial y craneal del lbulo derecho, de ecogenicidad heterognea, aunque de predominio hipoecognico, y con ausencia de flujo en el mtodo doppler sugestiva de absceso prosttico (Fig. 2). Ante los hallazgos ecogrficos se decidi realizar una puncin transrectal ecodi-

FIGURA 2. Imagen de ecografa transrectal de prstata donde se aprecia una zona hipoecognica, mal delimitada, heteroecognica, localizada en la zona perifrica medial y principalmente craneal del lbulo derecho de la prstata.

FIGURA 1. Imagen de ecografa vesicoprosttica donde se observa el gran tamao de la prstata (400 ml).

rigida del absceso, obteniendo unos 20 ml. de material purulento que se mand a microbiologa. El cultivo del exudado prosttico y del pus fueron positivos a E. coli. Pese a la realizacin de la puncin el paciente continu con clnica sptica y sin referir mejora por lo se decidi realizar una TC para confirmar el diagnstico y descartar complicaciones del absceso. En la TC apareci un aumento del tamao de la glndula prosttica con una coleccin lquida multitabicada, localizada caudalmente a la propia glndula (Figs. 3a y 3b). Ante los hallazgos de la TC, y habiendo fracasado la puncin transrectal, se decidi realizar una prostatectoma transvesical. En la intervencin pudimos apreciar tras la apertura de la cpsula la total desestructuracin de la glndula, con presencia de multiloculaciones y material purulento en su interior as como extensas zonas de necrosis tisular que comprometan toda la uretra prosttica a nivel apical. La anatoma patolgica mostr dos pequeos focos de adenocarcinoma microacinar, muy alejados de los lmites de reseccin, con un Gleason 2 + 3 (Fig. 4) y prostatitis crnica y aguda abscesificada con amplias reas de necrosis junto con hiperplasia nodular (Figs. 5a y 5b). La evolucin postoperatoria fue satisfactoria, con una rpida mejora clnica y analtica, procedindose al alta hospitalaria a los 21 das de la intervencin. A los 15 das del alta el paciente fue
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FIGURA 4: Imagen microscpica de anatoma patolgica donde se observa los dos pequeos focos de adenocarcinoma microacinar.

FIGURAS 3a y 3b: Imgenes de TC plvico donde aparece una prstata desestructurada, aumentada de tamao, con coleccin lquida multitabicada localizada caudalmente a la propia glndula y que se extiende caudalmente con desflecamiento de la grasa periprosttica y afectacin de las paredes del recto que muestran edema submucoso.

visto en nuestra consulta externa presentando una incontinencia urinaria de esfuerzo. Tras seis meses de la intervencin, el paciente contina con incontinencia leve-moderada y precisa de absorbentes para su higiene diaria.

DISCUSIN
El absceso prosttico es una patologa poco frecuente, con una incidencia hoy en da entorno al 0,5 % del total de las enfermedades prostticas1. Es claro que su incidencia ha disminuido con la introduccin de los antimicrobianos y especialmente con la aparicin de antibiticos con buena penetracin prosttica como las fluor-

FIGURA 5a y 5b: Imagen microscpica de anatoma patolgica donde se observa las reas de necrosis y la intensa reaccin inflamatoria que se ha producido entorno a los acinis que muestran una luz dilatada con grandes espacios que habran sido ocupados por el material purulento.

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quinolonas o el cotrimoxazol2,3. Se suele presentar como una infeccin urinaria de evolucin trpida y es fcil encontrar en la historia clnica factores predisponentes como la diabetes mellitus, la manipulacin de la va urinaria, obstruccin al flujo urinario infravesical como la HBP, o la inmunosupresin1. La mayora de abscesos prostticos empiezan siendo microabscesos que poco a poco van coalesciendo hasta formar un absceso bien delimitado. Se suelen localizar en la periferia de la glndula, y esto es as debido a que uno de los factores ms importantes implicado en la gnesis de estos abscesos es el reflujo de orina, y por ende de microorganismos, hacia los acinis prostticos. Los ductos que drenan los acinis de la periferia de la glndula desembocan en el verum montanum o en sus proximidades lo que propicia que durante las distintas fases de la eyaculacin o durante la miccin los microorganismos existentes en la uretra puedan penetrar hacia esos conductos. Adems los ductos de la zona central desembocan oblicuamente a la direccin del flujo y se cierran, protegiendo as la porcin de glndula que drenan4,5. La clnica de presentacin de un absceso prosttico es muy variada pero los sntomas ms frecuentes son la fiebre y la clnica de sepsis, el sndrome miccional irritativo con polaquiuria y tenesmo vesical, y la disfuncin de vaciado con disminucin del calibre del chorro miccional y en algunos casos RAO. Otros sntomas menos frecuentes son la hematuria, el tenesmo rectal, el dolor hipogstrico y la secrecin uretral3. Respecto a la exploracin clnica el dato ms llamativo lo encontraremos en el tacto rectal, donde el signo ms caracterstico ser la fluctuacin de una determinada zona de la prstata3, 6. Pese a ello lo ms frecuente es que nos encontremos con prstatas induradas, dolorosas a la palpacin o incluso normales. Collado y cols. publican una serie de 31 abscesos prostticos en donde el signo clnico ms frecuente en el tacto rectal es el dolor a la palpacin, 55% de los casos, mientras que la fluctuacin tan solo se encontr en el 29 % de los mismos. Ello puede ser debido a que hoy da el absceso prosttico es una complicacin ms rara ya que se inicia ms precozmente la antibioterapia, se emplean antibiticos
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que penetran mejor en la prstata, y tambin a que se sospecha ms precozmente esta enfermedad como complicacin de una prostatitis aguda, lo que hace que los abscesos se palpen cuando todava son muy pequeos y no han dado lugar a un absceso bien definido1. Ante la mnima sospecha est indicada la realizacin de una ecografa transrectal de la prstata, que se considera el mtodo de imagen ms seguro para el diagnstico del absceso prosttico7, siendo significativa la reduccin del ndice de bacteriemias relacionadas con dicha tcnica por la correcta cobertura antibitica profilctica que se realiza. Lo ms frecuente es encontrarnos con una zona anecoica o hipoecoica rodeada de un halo perifrico hiperecognico junto con una alteracin de la anatoma de la glndula. Es imprescindible realizar el diagnstico diferencial con otras entidades que dan hallazgos ecogrficos similares como las neoplasias, lesiones qusticas, granulomas o prostatitis agudas1. Otras pruebas complementarias se emplean en caso de dudas diagnsticas o cuando se sospecha la existencia de complicaciones, especialmente la TC o la RMN ya que nos van a definir con mejor claridad el estado de la glndula, mientras que otros mtodos como la UIV y la cistoscopia tan solo nos ofrecen signos indirectos como elevacin de la lnea de base de la vejiga, irregularidades en uno o ambos lbulos prostticos, elongacin de la uretra prosttica o inflamacin del rea trigonal3. El urinocultivo, aunque negativo entre el 33 y 46 % de los casos segn series publicadas, es tambin una prueba complementaria importante a tener en cuenta ya que puede identificar al microorganismo responsable del absceso y nos permitir conocer la sensibilidad del microorganismo a determinados antibiticos en vistas a seleccionar el ms especfico para su tratamiento. Con mayor frecuencia ste es E. coli5, aunque son frecuentes tambin los Staphilococcus y Bacteroides3,7. Dos son los grandes pilares del tratamiento de un absceso prosttico, por un lado la antibioterapia y por otro el tratamiento quirrgico. Respecto a la antibioterapia en nuestro Servicio se siguen las siguientes pautas: Ceftriaxona 1 g/12 h. asociado a Metronidazol 500 mg/8 h.,

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Imipenem-cilastatina 1g/12 h., o Ciprofloxacino 400 mg/12 h. asociado a Vancomicina 1g/12 h. todos ellos de administracin intravenosa durante la fase aguda. Una vez pasada la misma se contina con Ciprofloxacino 500 mg/12 h. o Levofloxacino 500 mg/24 h. durante cuatro semanas ms por va oral8. Respecto al tratamiento quirrgico ste depender del tamao del absceso. Aquellos menores de 1-1,5 cm. pueden ser tratados de forma conservadora1,6, mientras que abscesos de mayor tamao requieren drenaje quirrgico. Hoy en da la tcnica de eleccin es el drenaje percutneo ecodirigido ya que tiene una baja tasa de morbilidad, es una tcnica relativamente sencilla y puede ser llevada a cabo con anestesia local1,9,10, aunque no existe consenso respecto a la va de abordaje si transrectal o transperineal. En caso de que el drenaje percutneo ecodirigido falle, como fue nuestro caso, puede llevarse a cabo una incisin transuretral con cuchillete de Collins, una reseccin transuretral de prstata (RTU-P), o incluso un drenaje quirrgico abierto. La incisin transuretral con cuchillete de Collins se prefiere en prstatas pequeas y en gente joven en cuanto a que tiene un menor ndice de eyaculacin retrgrada, bacteriemias, estenosis uretrales e incontinencia urinaria respecto a la RTU-P1,3,10. Finalmente el drenaje abierto se reserva prstatas muy grandes o desestructuradas, o cuando haya afectacin extraprosttica1,3. Respecto a las posibles complicaciones que podemos encontrarnos son, aunque de baja frecuencia, la ruptura espontnea del absceso a uretra, perin o recto, incontinencia urinaria, infertilidad, prostatitis crnica y sepsis, con una mortalidad entre el 1 y el 16%1, 3.

cin urinaria o prostatitis clnicas en las que la evolucin es trpida y la respuesta a los antibiticos escasa. La clnica y el tacto rectal orientan hacia el diagnstico, recomendando la ecografa transrectal para obtener un diagnstico de certeza. En aquellos casos en los que fracasa el tratamiento conservador, el drenaje ecodirigido mediante puncin-aspiracin bajo cobertura antibitica sera la primera opcin teraputica, quedando los drenajes endoscpicos y/o abiertos para aquellos pacientes en los que esta tcnica no sea efectiva, como el caso que presentamos.

REFERENCIAS
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CONCLUSIONES
El absceso prosttico es una entidad actualmente infrecuente, sin embargo, puede poner en peligro la vida del enfermo y generar complicaciones graves. Es difcil su diagnstico por la gran variedad de sntomas que puede producir aunque debemos sospecharlo en aquellos casos de infecDr. M. Bosquet Sanz Servicio de Urologa Hospital Universitario La Fe Avda. Campanar, 21 46009 Valencia (Trabajo recibido el 16 marzo de 2004)

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