Sistema endocrino y hormonas

El sistema endocrino est formado por un grupo de rganos (denominados glndulas de secrecin interna) cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguneo. La funcin de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, de forma que se c oordinen las actividades de diferentes partes del organismo.

Glndulas endocrinas
Los rganos principales del sistema endocrino son el hipotlamo, la hipfisis (glndula pituitaria), la glndula tiroides, las glndulas paratiroides, los islotes del pncre as, las glndulas suprarrenales, los testculos y los ovarios. Durante el embarazo, la placenta acta como una glndula endocrina adems de cumplir con sus otras funciones especficas. El hipotlamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipfisis: algunas Principales glndulas endocrinas desencadenan la emisin de hormonas hipofisarias y otras la suprimen. A veces, la hipfisis es tambin llamada glndula regidora, porque coordina muchas funciones de las dems glndulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, otras solamente controlan la velocidad con la que diversos rganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipfisis controla la tasa de secrecin de sus propias hormonas a travs d e un mecanismo conocido como retroalimentacin, en el cual los valores en la sangre de otras hormonas indican a la hipfisis si debe disminuir o aumentar su produccin. No todas las glndulas endocrinas estn bajo el control de la hipfisis; algunas responden de forma directa o indirecta a las concentraciones de sustancias en la sangre: - Las clulas del pncreas que secretan insulina responden a la glucosa y a los cidos grasos. - Las clulas de la glndula paratiroides responden al calcio y a los fosf atos. - La secrecin de la mdula suprarrenal (parte de la glndula suprarrenal) es producto de la estimulacin directa del sistema nervioso parasimptico. Muchos rganos secretan hormonas o sustancias semejantes a hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema endocrino. Algunos de estos rganos producen sustancias que actan nicamente en las zonas ms cercanas al punto de su liberacin, mientras que otros no secretan sus productos dentro del flujo sanguneo. Por ejemp lo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos estn limitados al sistema nervioso principalmente.

Hormonas
Las hormonas son sustancias que, liberadas dentro del flujo sanguneo desde una glndula u rgano, regulan la actividad de las clulas en ot ras zonas del organismo. La mayora son protenas compuestas de cadenas de aminocidos de longitud variable. Otras son esteroides, sustancias grasas derivadas del colesterol. Su caracterstica fundamental es que en pequeas concentraciones pueden provocar efectos notables en el organismo. Las hormonas se adhieren a los receptores que estn sobre la superficie de la clula o dentro de ella. La unin con un receptor aumenta, disminuye o altera de alguna otra forma la velocidad del funcionamiento de la clula . Finalmente, las hormonas controlan el funcionamiento de rganos enteros. Tambin regulan el crecimiento, el desarrollo, la reproduccin y las caractersticas sexuales. Por otro lado, influyen en la manera en que el cuerpo utiliza y almacena la energa, y tambin controlan el volumen de lquidos y las concentraciones de sal y azcar en la sangre. Algunas hormonas afectan a uno o dos rganos, mientras que otras tienen efectos globales. Por ejemplo, la hormona que estimula el tiroides es producida en la hip fisis y slo afecta a la glndula tiroides. Por el contrario, la hormona tiroidea es producida en la glndula tiroides, pero influye sobre muchos tipos de clulas del organismo. La insulina, producida por las clulas de los islotes del pncreas, afecta al metabolismo de la glucosa, de las protenas y de las grasas en todo el cuerpo.

Controles endocrinos

Cuando las glndulas endocrinas funcionan mal, las concentraciones de las diferentes hormonas en la sangre son superiores o inferiores a las normales y, e n consecuencia, se alteran las funciones de los rganos. Para controlar las funciones endocrinas, la secrecin de cada hormona debe ser regulada dentro de unos lmites precisos. El organismo requiere de sistemas que le permitan detectar, a cada momento, si necesita producir una mayor o menor cantidad de una hormona determinada.

El hipotlamo y la hipfisis secretan sus hormonas cuando detectan que la concentracin en sangre de alguna otra hormona que ellos controlan es demasiado alta o demasiado baja. En tonces las hormonas hipofisarias se vierten al flujo sanguneo para estimular la actividad en las glndulas que dirigen. Cuando la concentracin en sangre de la

hormona controlada es la adecuada, el hipotlamo y la hipfisis dejan de producir hormonas, ya que han detectado que no es necesaria ms estimulacin. Este sistema de retroalimentacin regula todas las glndulas que estn bajo el control hipofisario. Ciertas hormonas que se hallan bajo el control hipofisario varan su concentracin segn programas previstos. Por ejemplo, el ciclo menstrual de una mujer implica fluctuaciones mensuales por parte de la hipfisis en la secrecin de la hormona luteinizante y foliculoestimulante.Tambin fluctan de un mes a otro las concentraciones de las hormonas producidas en el ovario (estrgenos y progesterona). No se conoce exactamente el mecanismo de control de estos biorritmos por parte del hipotlamo y de la hipfisis. Sin embargo, se sabe con certeza que los rganos responden a un ritmo controlado, algo as como un reloj biolgico. Existen otros factores que estimulan la produccin de hormonas. La prolactina, una hormona secretada por la hipfisis, es la responsable de que las glndulas mamarias produzcan leche. El beb, al succionar el pezn, estimula a la hipfisis para que siga secretando prolactina. Igualmente, la succin aumenta la secrecin de oxitocina, lo que provocar la contraccin de los conductos lcteos y la conduccin de la leche hacia el pezn para alimentar al beb. Los islotes del pncreas y las glndulas paratiroide s, que no estn bajo el control de la hipfisis, tienen sus propios sistemas para determinar cundo es necesaria una mayor o menor secrecin hormonal. Por ejemplo, la concentracin en sangre de insulina aumenta rpidamente despus de comer porque el organ ismo necesita procesar los azcares de los alimentos. Sin embargo, si la concentracin de insulina permaneciera elevada, disminuira peligrosamente el valor de azcar en la sangre. Por ltimo, existen algunos valores hormonales que varan por razones menos obvias. Las concentraciones de los corticosteroides y de la hormona del crecimiento son ms altas por la maana y ms bajas a media tarde. No se ha encontrado una razn que explique estas variaciones diarias.

Trastornos de la hipfisis
La hipfisis o glndula pituitaria tiene forma de pera y est situada en una estructura sea denominada silla turca, localizada debajo del cerebro. La silla turca la protege pero, en contrapartida, deja muy poco espacio para su expansin. Si la hipfisis aumenta de tama o tiende a comprimir las estructuras que se encuentran en su parte superior, a menudo presionando las zonas del cerebro que llevan las seales desde los ojos, provocando, posiblemente, dolores de cabeza o problemas vi -suales. La hipfisis controla, en gra n parte, el funcionamiento de las dems glndulas endocrinas y es a su vez controlada por el hipotlamo, una regin del cerebro que se encuentra por encima de la hipfisis. La hipfisis consta de dos lbulos, el anterior (adenohipfisis) y el posterior (ne urohipfisis). El hipotlamo ejerce el control de las actividades del lbulo anterior mediante la emisin de sustancias semejantes a las hormonas que se abocan en los vasos sanguneos que conectan directamente las dos zonas. A su vez, controla el lbulo po sterior mediante impulsos nerviosos.

El lbulo anterior produce (secreta) hormonas que, en ltima instancia, regulan el funcionamiento de la glndula tiroides, las glndulas suprarrenales, los rganos reproductores (ovarios y testculos), la produccin de la leche (lactancia) en las mamas y el crecimiento corporal. Tambin produce las hormonas que causan la pigmentacin oscura

de la piel y que inhiben la sensacin de dolor. El lbulo posterior secreta las hormonas que regulan el equilibrio del agua, estimulan la bajada de leche en las mamas de mujeres con nios lactantes y estimulan las contracciones del tero. Mediante la deteccin de los valores hormonales producidos por las glndulas que estn bajo el control de la pituitaria (glndulas diana), el Hipfisis: la glndula principal hipotlamo o la hipfisis det erminan cunta estimulacin o disminucin de La hipfisis, una glndula del tamao de un gui-sante la secrecin puede necesitar la hipfisis para reajustar la actividad de las que est debajo del cerebro, produce una gran glndulas que controla. Las hormonas producidas por la hipfisis (y el cantidad de hormonas, cada una de las cuales afecta a hipotlamo) no se secretan, todas ellas, de una forma continua. La mayora una parte especfica del cuerpo (el rgano al cual est se liberar de golpe en periodos de una a tres horas, alternando perodos dirigida la hormona). Debido a que la hipfisis controla de actividad e inactividad. Algunas de estas hormonas, como la el funcionamiento de la mayora de las dems adrenocorticotropina (que controla las glndulas suprarrenales), la glndulas endocrinas, con frecuencia recibe el nombre hormona del crecimiento (que controla e l crecimiento) y la prolactina (que de glndula principal. controla la produccin de leche), siguen un ritmo circadiano. Es decir, sus concentraciones suben y bajan de manera predecible durante el da, alcanzando su nivel ms alto justo antes del momento de despertarse y llegando a sus valores ms bajos justo antes de dormirse. Las concentraciones de otras hormonas varan segn otros factores. Por ejemplo, en las mujeres, la cantidad de hormona luteinizante y la de hormona foliculoestimulante, las cuales controlan las funciones reproductoras, varan durante el ciclo menstrual. En cualquier caso, la secrecin excesiva o insuficiente de una o ms hormonas hipofisarias, provocan una amplia variedad de sntomas.

Funcionamiento de la hipfisis anterior

El lbulo anterior de la hipfisis corresponde al 80 por ciento del peso total de la glndula; libera hormonas que regulan un crecimiento y desarrollo fsico normales o estimulan la actividad de las glndulas suprarrenales, la glndula tiroides y los ovari os o los testculos. Cuando el lbulo anterior secreta hormonas en cantidades excesivas o insuficientes, las otras glndulas endocrinas tambin aumentan o disminuyen su produccin de hormonas. Una de las hormonas secretadas por el lbulo anterior es la ad renocorticotropina (la hormona adrenocorticotropa o ACTH), cuya funcin es estimular las glndulas suprarrenales a secretar cortisol, una hormona fisiolgica semejante a la cortisona, y varios esteroides andrognicos, semejantes a la testosterona. Sin la adrenocorticotropina, las glndulas suprarrenales disminuyen de tamao (se atrofian) y dejan de secretar cortisol, es decir, aparece una insuficiencia de la funcin de las glndulas suprarrenales. Aparte de la adrenocorticotropina, tambin se producen simul tneamente otras hormonas, como la hormona estimulante de los melanocitos beta, que regula la pigmentacin de la piel, las encefalinas y las endorfinas, que controlan la percepcin del dolor, el estado de nimo y la atencin. La hormona estimulante del tiroides, tambin producida por el lbulo anterior, estimula la produccin de las hormonas tiroideas. Muy raramente, un exceso de esta hormona provoca una secrecin hormonal excesiva por parte del tiroides y, en consecuencia, hipertiroidismo; la estimulacin deficiente, en cambio, hace que la glndula tiroidea no produzca la cantidad suficiente, dando como resultado un hipotiroidismo. Las otras dos hormonas que produce el lbulo anterior (la hormona luteinizante y la foliculoesti mulante (ambas gonadotropinas), actan sobre los ovarios y los testculos (gnadas). En las mujeres, estimulan la produccin de estrgenos y de progesterona y la liberacin mensual de un vulo desde los ovarios (ovulacin). En los varones, la hormona lutei nizante estimula la produccin de la testosterona en los testculos, y la hormona foliculoestimulante, por su parte, los estimula para que produzcan esperma.

Una de las hormonas ms importantes secretadas por el lbulo anterior es la hormona del crecimien to, que favorece el crecimiento de los msculos y los huesos y contribuye a regular el metabolismo. Esta hormona puede aumentar bruscamente la entrada de azcar a los msculos y al tejido graso, estimular la produccin de protenas por el hgado y los msculos, y retardar la produccin de tejido adiposo (grasa). Los efectos ms prolongados de la hormona del crecimiento, bloqueando la captacin y el uso de azcares (lo que aumenta su concentracin en la sangre) e incrementando la produccin de grasas (y por lo tanto, aumentando la concentracin de lpidos en la sangre), parecen contrarrestar sus efectos inmediatos. Estas dos acciones de la hormona del crecimiento son importantes porque el cuerpo debe adaptarse a la falta de alimentos durante el periodo de ayu no. Junto con el cortisol, la hormona del crecimiento contribuye al mantenimiento de las concentraciones de azcar en la sangre destinado al cerebro y moviliza las grasas de forma que estn disponibles para otras clulas del organismo, conformando as una fuente alternativa de energa. En muchos casos, acta por medio de la activacin de un determinado nmero de factores de crecimiento, de los cuales el ms importante es el factor I, similar a la insulina (IGF -I).

Funcionamiento de la hipfisis posterior

El lbulo posterior de la hipfisis slo secreta dos hormonas: la hormona antidiurtica y la oxitocina. En realidad, son producidas por clulas nerviosas del hipotlamo, que presentan proyecciones (axones) que se extienden hacia la hipfisis posterior, don de son liberadas las hormonas. A diferencia de la mayora de las hormonas hipofisarias, la hormona antidiurtica y la oxitocina no estimulan otras glndulas endocrinas. Sus variaciones de concentracin afectan directamente a los rganos que regulan. La hormona antidiurtica o vasopresina promueve la acumulacin de Hipfisis lquidos por parte de los riones y contribuye a retener la cantidad Secrecin hormonal de la glndula y su relacin con adecuada de agua. Cuando un paciente est deshidratado, existen unos otros rganos. receptores especiales en el corazn, los pulmones, el cerebro y la aorta que indican a la hipfisis la necesidad de producir ms cantidad de hormona antidiurtica. Las concentraciones en la sangre de los electrlitos, tales como el sodio, el cloro y el potasio, deben ser mantenidas dentro de un margen estrecho para que las clulas puedan funcionar normalmente. Las concentraciones elevadas de estos elementos, los cuales son percibidos por el cerebro, estimulan la liberacin de esta hormona. El dolor, el nerviosismo, el ejercicio fsico, las concentraciones bajas de azcar en la sang re, la angiotensina, las prostaglandinas y ciertos frmacos, como la clorpropamida, los frmacos colinrgicos y otros que se emplean para tratar el asma y el enfisema, tambin estimulan la liberacin de la hormona antidiurtica. El alcohol, ciertos estero ides y unas pocas sustancias ms, disminuyen la produccin de la hormona antidiurtica. La carencia de esta hormona causa la diabetes inspida, un trastorno en el que los riones excretan demasiada agua. Por otra parte, en ocasiones se produce una cantidad excesiva de la hormona antidiurtica. Es lo que se denomina sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica, en el que la concentracin de esta hormona es demasiado alta, y en consecuencia se retiene agua y desciende la concentracin en sangr e de algunos electrlitos, como puede ser el sodio. Este sndrome se manifiesta en personas con insuficiencia cardaca y, en casos excepcionales, en las que padecen determinadas enfermedades del hipotlamo. La hormona antidiurtica se puede producir fuera de la hipfisis, sobre todo en algunas formas de cncer pulmonar. Por ello, cuando se descubren concentraciones elevadas de hormona antidiurtica, no slo se estudia el funcionamiento de la hipfisis sino que tambin se investiga la posibilidad de que exis ta un cncer. La oxitocina contrae el tero durante el parto e inmediatamente despus del mismo para prevenir la hemorragia excesiva. As mismo, estimula la contraccin de ciertas clulas de las mamas que rodean las glndulas mamarias. El proceso se inicia con la succin del pezn, que estimula la hipfisis para que libere oxitocina. Las clulas de las mamas se contraen y conducen la leche desde su lugar de produccin hacia el pezn.

Sndrome de la silla turca vaca

En el sndrome de la silla turca vaca , la silla turca (una estructura sea debajo del cerebro), caractersticamente dilatada, aloja la hipfisis, de tamao normal o ms pequea. El sndrome de la silla turca vaca tiene ms incidencia en las mujeres con sobrepeso o con una presin arterial elevada. Alrededor del 10 por ciento de los pacientes que padecen este sndrome tienen un aumento de presin del lquido del interior del crneo, y aproximadamente el 10 por ciento presenta, de manera crnica, una salida de lquido

por la nariz. En algunos casos, el paciente tiene un tumor hipofisario pequeo, casi siempre benigno, que secreta hormona del crecimiento, prolactina o adrenocorticotropina. Una radiografa simple del crneo, una tomografa computadorizada (TC) o las imgenes generadas por resonan cia magntica (RM) pueden revelar la dilatacin de la silla turca. Por lo general, no es necesario un tratamiento para este sndrome. Sin embargo, una silla turca dilatada tambin puede indicar un ensanchamiento de la hipfisis. Una TC o una RM pueden ser tiles para distinguir el sndrome de la silla turca vaca de otras causas de dilatacin de la misma. Por ejemplo, un tumor maligno o benigno (adenoma) puede agrandar la hipfisis, afectando a dicha glndula o el hipotlamo. El aumento de tamao de la hip fisis puede producir sntomas, como dolores de cabeza, y en vista de que la glndula presiona sobre el nervio ptico se puede producir tambin una prdida de la visin. Inicialmente slo se afecta la parte externa de los campos visuales de ambos ojos.

Hipofuncin hipofisaria
La hipofuncin hipofisaria (una hipfisis menos eficaz) se define como una prdida parcial o completa de las funciones del lbulo anterior. Dado que la hipofuncin hipofisaria afecta al funcionamiento de las glndulas endocrinas est imuladas por las hormonas de la hipfisis anterior, los sntomas varan segn cules sean las hormonas deficientes. Aunque en casos excepcionales los sntomas comienzan de forma repentina y de modo dramtico, por lo general se inician gradualmente y pasan inadvertidos durante un largo perodo de tiempo. La deficiencia incluye a una, a varias o a todas las hormonas producidas por la hipfisis anterior. Las concentraciones de gonadotropinas (hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante) inferiores a las normales en las mujeres premenopusicas, causan la interrupcin de los perodos menstruales (amenorrea), infertilidad, sequedad vaginal y prdida de algunas caractersticas sexuales femeninas. En los varones, las deficiencias de gonadotropinas provocan impotencia, disminucin de tamao (atrofia) de los testculos, disminucin de la produccin de esperma, con la consecuente infertilidad y la prdida de algunas caractersticas sexuales masculinas, como el crecimiento del vello facial y corporal. Las deficiencias de gonadotropinas tambin se presentan en los pacientes con el sndrome de Kallmann, en los que se observan tambin labio leporino o fisura del paladar, daltonismo e incapacidad de discernir olores. La deficiencia de hormona del cre cimiento generalmente produce pocos o ningn sntoma en los adultos. En los nios, reduce la velocidad del crecimiento y algunas veces causa enanismo. La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides produce hipotiroidismo o una disminucin de la acti vidad de la glndula tiroides, lo cual se manifiesta en sntomas como confusin, intolerancia al fro, aumento de peso, estreimiento y sequedad de la piel. La deficiencia aislada de adrenocorticotropina es poco frecuente, y provoca una menor actividad de las glndulas suprarrenales. El resultado es agotamiento, presin arterial baja, concentracin de azcar en la sangre disminuida y escasa tolerancia al estrs (por ejemplo a un traumatismo grave, ciruga o infeccin). Una deficiencia aislada de prolactina es una situacin rara, pero explica por qu algunas mujeres no son capaces de producir leche despus de un parto. El sndrome de Sheehan, tambin infrecuente, es el resultado de una prdida excesiva de sangre y del shock durante el parto, que puede destru ir parcialmente la hipfisis. Se caracteriza por agotamiento, prdida del vello pbico y de las axilas e incapacidad para producir leche.

Diagnstico
Dado que la hipfisis estimula otras glndulas, una deficiencia de las hormonas hipofisarias reduce la c antidad de hormonas producidas por estas otras glndulas. Por esta razn, se debe considerar la posibilidad de una alteracin fisiolgica hipofisaria cuando se investiga una deficiencia en otra glndula, como el tiroides o las glndulas

suprarrenales. Cuando los sntomas sugieren un funcionamiento incorrecto de varias glndulas, el mdico sospecha que se trata de un caso de hipofuncin hipofisaria o de un sndrome de deficiencia poliglandular. La hipfisis se examina mediante una tomografa computadorizada (TC) o con las imgenes generadas por resonancia magntica (RM), que servirn para identificar anomalas estructurales; los anlisis de sangre se utilizan para medir las concentraciones hormonales en sangre. Los registros de alta resolucin de TC o RM pon en de manifiesto determinadas zonas (localizadas) de crecimiento de tejido anmalo, as como la dilatacin o la disminucin de la hipfisis. Los vasos sanguneos que alimentan la hipfisis se examinan mediante una angiografa. En el futuro, la tomografa p or emisin de positrones suministrar una informacin an ms completa sobre el funcionamiento de la hipfisis. La produccin de la hormona del crecimiento es difcil de evaluar. Las pruebas no Tumor en la hipfisis anterior aportan mediciones fiables porque el organismo secreta la hormona del crecimiento de forma intermitente durante el da y, sobre todo, durante el sueo. Por lo tanto, el valor sanguneo en un momento dado no indica si la produccin es normal o no. A menudo es til medir en la sangre los valores del factor de crecimiento I similar a la insulina (IGF -I), porque cambian lentamente en proporcin a la cantidad total de hormona de cr ecimiento que secreta la hipfisis. De todas maneras, la deficiencia parcial de la hormona del crecimiento es particularmente difcil de evaluar. Adems, los valores de esta hormona son bajos cuando disminuyen las funciones del tiroides o de las glndulas suprarrenales. Dado que los valores de la hormona luteinizante y de la foliculoestimulante fluctan con el ciclo menstrual, su medicin en las mujeres es difcil de interpretar. Sin embargo, en las mujeres que estn en el periodo posterior a la menopausi a y que no siguen un tratamiento con estrgenos, los valores de la concentracin de estas hormonas son normalmente altos. En los varones, dichos valores no acusan demasiadas fluctuaciones. Algunos trastornos pueden inhibir temporalmente la hipfisis y por lo tanto semejar una hipofuncin hipofisaria. La inanicin prolongada, por ejemplo, como ocurre en la anorexia nerviosa, es una de las causas del funcionamiento deficiente de la hipfisis. Los pacientes que muestran sntomas de cirrosis heptica despus d e haber abusado del alcohol durante aos, desarrollan sntomas semejantes a los de la hipofuncin hipofisaria, como aumento del tamao de las mamas, atrofia de los testculos, alteraciones de la piel y aumento de peso. Un tumor hipofisario que secreta prolactina es una causa frecuente de reduccin de la secrecin de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. A medida que el tumor crece, puede destruir la hipfisis por la presin que ejerce y, en consecuencia, disminuir la produccin de la hormona del crecimiento, la hormona estimulante del tiroides y la adrenocorticotropina.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es la sustitucin de las hormonas diana deficientes (que dependen de la hipfisis), ms que la sustitucin de la hormona hipofisaria defic iente. Por ejemplo, a los pacientes con deficiencia de la hormona estimulante del tiroides se les proporciona hormona tiroidea, a los afectados de deficiencia de adrenocorticotropina se les administran hormonas adrenocorticales y a los que padecen deficien cia en las hormonas luteinizante y foliculoestimulante se les suministran estrgenos, progesterona o testosterona. La hormona del crecimiento puede administrarse a los nios, pero los adultos, en general, no necesitan suplir su carencia. Cualquier tumor hipofisario que sea responsable de la hipofuncin hipofisaria debe recibir un tratamiento adecuado. Si el tumor es pequeo y no secreta prolactina, la extirpacin quirrgica a travs de la nariz es el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos. Los tumores que producen prolactina se tratan administrando bromocriptina. Para destruirlos tambin se utiliza la irradiacin de la hipfisis con supervoltaje o con haces de protones. Algunos tumores grandes y los que se extienden ms all de la silla turca so n imposibles de eliminar con la ciruga solamente; por ello, los mdicos usan irradiacin con supervoltaje despus de la ciruga para eliminar las clulas restantes del tumor. La irradiacin de la hipfisis suele reducir lentamente su funcionamiento, ya se a de forma parcial o completa. Por lo tanto, en general, se efectuar una evaluacin de las glndulas controladas por la hipfisis cada 3 a 6 meses durante el primer ao y despus, anualmente.

Acromegalia
La acromegalia se define como un crecimiento desm esurado causado por un exceso de secrecin de la hormona del crecimiento. La hipersecrecin de la hormona del crecimiento, casi siempre causada por un tumor benigno hipofisario (adenoma),

produce alteraciones en muchos tejidos y rganos. Por ejemplo, much os rganos internos se ensanchan, incluyendo el corazn, el hgado, los riones, el bazo, el tiroides, las paratiroides y el pncreas. Ciertos tumores poco frecuentes del pncreas y de los pulmones tambin causan una produccin excesiva de sustancias simil ares a la hormona del crecimiento, con consecuencias semejantes.

Sntomas

Facies de una paciente con acromegalia

En la mayora de los casos, la secrecin excesiva de la hormona del crecimiento comienza a una edad que oscila entre los 30 y los 50 aos, es decir, cuando las superficies de crecimiento (cartlagos de crecimiento) de los huesos ya se han cerrado hace mucho tiempo. Por lo tanto, los huesos se deforman en vez de alargarse. Los rasgos faciales de la persona se vuelven toscos y las manos y los pies se hinchan y, por consiguiente, necesitarn anillos, guantes, zapatos y sombreros ms grandes. Dado que estas alteraciones aparecen lentamente, pasan inadvertidas durante aos. El vello corporal de tipo spero aumenta, la piel se hace ms gruesa y con frecuencia se oscurece. Las glndulas sebceas y sudorparas de la piel se agrandan, produciendo una transpiracin excesiva y a menudo el olor corporal se torna desagradable. Por otra parte, el crecimiento del hueso maxilar provoca que la mandbula se vuelva protuberante (prognatismo). El cartlago del aparato fnico (laringe) aumenta de tamao y en consecuencia, la voz ser ms profunda y ronca. La lengua puede tambin agrandarse y volverse muy arrugada. Las costillas se vuelven ms gruesas y dan al pecho una apariencia de barril. El dolor articular es un sntoma frecuente; al cabo de muchos aos puede producir una art rosis invalidante. El corazn se dilata y su funcin puede verse afectada e incluso manifestarse una insuficiencia cardaca. Algunas veces el paciente se siente extrao y con debilidad en los brazos y las piernas, dado que los tejidos engrosados comprimen los nervios. Los nervios portadores de mensajes desde los ojos al cerebro tambin se comprimen, lo que causar prdida de la visin, sobre todo en los campos visuales externos. Por ltimo, el tumor hipofisario puede causar tambin dolores de cabeza agudos Casi todas las mujeres que padecen de acromegalia tienen ciclos menstruales irregulares; algunas mujeres producen leche aun cuando no estn amamantando (galactorrea), debido a la excesiva cantidad de hormona del crecimiento o a un aumento simultneo de la prolactina. Es de resaltar que alrededor de un tercio de los varones que padecen de acromegalia sufren de impotencia. En casos muy raros, la hipersecrecin de la hormona del crecimiento comienza en la infancia, antes de que los cartlagos de crecimiento de los huesos largos se hayan cerrado. Dado que los huesos continan su crecimiento hasta que sus cartlagos de crecimiento (que se encuentran en los extremos de los huesos largos) se cierran, esta situacin conduce a un crecimiento seo exagerado y a una altura anormal (gigantismo hipofisario). Si bien estos nios tienen un crecimiento acelerado, sus huesos no se deforman. Sin embargo, los tejidos blandos alrededor del hueso se hinchan y algunos nervios se dilatan. Puede existir tambin un retraso en la ap aricin de la pubertad y un desarrollo incompleto de los genitales.

Diagnstico
Como las alteraciones inducidas por los valores elevados de la hormona del crecimiento se producen lentamente, es habitual que la acromegalia se diagnostique muchos aos despus de la manifestacin de los primeros sntomas. Las fotografas en serie (tomada s durante un largo periodo de tiempo) facilitan el diagnstico. Una radiografa del crneo puede mostrar el engrosamiento de los huesos, la dilatacin de los senos nasales y el ensanchamiento o la erosin de la silla turca (estructura sea que circunda la hipfisis). As mismo, las radiografas de las manos revelan el engrosamiento de los huesos debajo de las yemas y la hinchazn de los tejidos alrededor de estos huesos. Los anlisis de sangre tambin pueden ser tiles, dado que en muchas personas que padec en acromegalia se observan concentraciones elevadas de azcar en la sangre. La presencia de estos sntomas sugiere el diagnstico de acromegalia, y un valor elevado de la hormona del crecimiento o del factor de crecimiento I similar a la insulina (GH -I) en un anlisis de sangre confirmar el diagnstico preliminar. Si el resultado del anlisis de sangre no es concluyente, se administrar al individuo afectado una gran cantidad de azcar para comprobar si se reduce la concentracin de hormona del crecimient o, lo que debera suceder si el paciente no padece de acromegalia. Ambos valores, el del azcar y el de la hormona del crecimiento, permanecen altos en los pacientes con acromegalia.

Tratamiento

Para interrumpir o reducir la secrecin excesiva de hormona del crecimiento, se extirpa o se destruye el tumor mediante ciruga o radioterapia. Esta ltima implica el uso de irradiacin con supervoltaje, que es mucho menos traumtica que la ciruga y generalmente no afecta a la produccin de otras hormonas de la h ipfisis. Sin embargo, este tratamiento puede retrasar durante varios aos el retorno de los valores de la hormona del crecimiento a niveles normales. Se estn experimentando otras formas de radioterapia en un intento de acelerar los resultados. La reduccin de los valores de la hormona del crecimiento no es fcil, incluso con el uso combinado de ambos mtodos, es decir, ciruga y radioterapia. El tratamiento farmacolgico mediante la administracin de octretido o bromocriptina puede tambin resultar de u tilidad.

Galactorrea
La galactorrea se define como la produccin de leche por las mamas en las mujeres que no estn en periodo de lactancia, o en los hombres. En ambos sexos, la causa ms frecuente de galactorrea es un tumor en la hipfisis que produce p rolactina (prolactinoma). Por lo general, los prolactinomas son muy pequeos cuando se diagnostican por primera vez. Por otra parte, tienden a aumentar de tamao ms en los varones que en las mujeres. Los frmacos, tales como las fenotiacinas, algunos de los suministrados para tratar la hipertensin (sobre todo la metildopa) y los narcticos, incrementan la produccin de prolactina y, en consecuencia, causan galactorrea. El hipotiroidismo (disminucin de la funcin del tiroides) tambin puede provocar este trastorno.

Sntomas
Si bien la produccin de leche por las glndulas mamarias puede ser el nico sntoma de un prolactinoma, muchas mujeres dejan de menstruar o empiezan a tener perodos menstruales anmalos. Las mujeres con prolactinomas empiezan a sufrir oleadas de calor y sequedad vaginal, lo cual causa molestias durante una relacin sexual. Los varones tpicamente padecen dolores de cabeza o pierden la visin perifrica. Alrededor de dos tercios de los varones pierden el inters por el sexo y se vuelv en impotentes.

Diagnstico
Para determinar la causa de una produccin anmala de leche, se utiliza una combinacin de anlisis de sangre y tomografa computadorizada (TC) o resonancia magntica (RM). Los signos de la deficiencia de estrgenos son obvios en un examen fsico, mientras que los valores de la prolactina y otras hormonas, como la luteinizante y la foliculoestimulante, requieren un anlisis de sangre. Las exploraciones con TC o RM pueden revelar pequeos prolactinomas y, si el tumor es grande, e l oftalmlogo efecta exploraciones de los campos visuales para detectar defectos de la visin.

Tratamiento
Los prolactinomas son tratados mediante tcnicas diversas. Cuando la concentracin de prolactina en la sangre de un paciente es muy alta y la exploracin con TC o RM detectan nicamente un pequeo tumor hipofisario o nada en absoluto, el mdico puede prescribir la administracin de bromocriptina o incluso no recomendar ningn tratamiento. En las mujeres, la bromocriptina tiene la ventaja de que incr ementa los valores de estrgenos (a menudo bajos en las que presentan valores elevados de prolactina), lo que las protege de desarrollar una posible osteoporosis. La bromocriptina debe recomendarse a las pacientes con prolactinomas que deseen quedar embara zadas, adems de que tambin contribuye a interrumpir el flujo de leche. Se prescribirn estrgenos o anticonceptivos orales que contengan estrgenos a las mujeres con pequeos prolactinomas, ya que no existen evidencias de que los estrgenos provoquen una aceleracin anormal del crecimiento de los tumores pequeos. La mayora de los expertos recomienda una exploracin anual con TC o RM, como mnimo durante 2 aos, para asegurarse de que el tumor no crezca demasiado. Los mdicos tratan generalmente a los p acientes que presentan tumores grandes (macroadenomas) con bromocriptina o ciruga, despus de haber efectuado un estudio del sistema endocrino. El tratamiento se coordina con un endocrinlogo, un neurocirujano y un radioterapeuta. Si la bromocriptina dism inuye la concentracin de prolactina y los sntomas desaparecen, la ciruga es, con frecuencia, innecesaria. No obstante, cuando se requiere la ciruga, la administracin de bromocriptina puede reducir el tumor antes de la operacin. A pesar de que la inte rvencin quirrgica inicialmente normaliza la concentracin en sangre de prolactina, la mayora de los prolactinomas reaparece. La radioterapia slo se utiliza cuando los sntomas se agravan y el tumor crece a pesar del tratamiento con

bromocriptina. Las concentraciones de otras hormonas de la hipfisis pueden disminuir durante varios aos despus de aplicar la radioterapia.

Diabetes inspida
La diabetes inspida es un trastorno en el que los valores insuficientes de hormona antidiurtica causan una sed excesiva (polidipsia) y una produccin exagerada de orina muy diluida (poliuria). La diabetes inspida es el resultado de un dficit de la hormona antidiurtica (vasopresina), que es la encargada de limitar la produccin excesiva de orina. Lo singular de e sta hormona es que el hipotlamo la produce y luego es almacenada hasta ser liberada en el flujo sanguneo por la hipfisis posterior. El trastorno puede tambin aparecer cuando una concentracin de hormona antidiurtica normal est combinada con una respu esta anormal de los riones a la hormona, una afeccin denominada diabetes inspida nefrgena.

Causas
La diabetes inspida puede ser consecuencia de un mal funcionamiento del hipotlamo que da como resultado una escasa produccin de hormona antidiurtica . Otras posibilidades son que la hipfisis sea incapaz de liberar la hormona en el flujo sanguneo, lesiones producidas durante una intervencin quirrgica del hipotlamo o de la hipfisis, una lesin cerebral (particularmente una fractura de la base del c rneo), un tumor, la sarcoidosis o la tuberculosis, un aneurisma o una obstruccin de las arterias que van al cerebro, ciertas formas de encefalitis o meningitis, y una rara enfermedad denominada histiocitosis X (enfermedad de Hand -Schller-Christian). En algunos casos excepcionales, un paciente tiene sntomas psicolgicos de sed exagerada, con lo que consume un gran volumen de lquidos y presenta una emisin excesiva de orina. Estos sntomas se asemejan a los de la diabetes inspida, con la excepcin de que el sujeto, por lo general, no se despierta durante la noche para orinar. A medida que pasa el tiempo, el consumo exagerado de lquidos disminuye la sensibilidad a la hormona antidiurtica.

Sntomas
La diabetes inspida puede comenzar de forma gradual o brusca a cualquier edad. Habitualmente, los nicos sntomas son la sed exagerada y la excesiva produccin de orina. Un paciente puede beber enormes cantidades de lquido (de 4 a 40 litros al da) para compensar las prdidas que se producen en la orina. Cuando esta compensacin no es posible, puede producirse rpidamente deshidratacin y, en consecuencia, disminucin de la presin arterial y shock. La persona afectada contina orinando en grandes cantida des y con frecuencia durante la noche.

Diagnstico
Los mdicos sospechan la existencia de diabetes inspida en los pacientes que producen grandes cantidades de orina. En primer lugar, controlan la cantidad de azcar en la orina para descartar que se trate de un caso de diabetes mellitus. Un anlisis de sangre mostrar concentraciones anmalas de muchos electrlitos. La prueba de restriccin de agua es la ms simple y la ms fiable para determinar la existencia de diabetes inspida. Dado que no le est permitido al paciente beber lquidos durante la prueba y que podra producirse una deshidratacin grave, la prueba debe efectuarse bajo vigilancia mdica. La produccin de orina, las concentraciones electrolticas (sodio) en la sangre y el peso se miden regularmente durante varias horas. Tan pronto como la pre sin arterial se reduce, o la frecuencia cardaca aumenta, o se pierde ms del 5 por ciento del peso corporal, se interrumpe la prueba y se suministra una inyeccin de hormona antidiurtica. El diagnstico de diabetes inspida se confirma si, en respuesta a la hormona antidiurtica, la miccin se detiene, la presin arterial aumenta y el corazn late de forma ms normal.

Tratamiento
Siempre que sea posible, debe ser tratada la causa subyacente de la diabetes inspida. Se suministrar vasopresina o acetato desmopresina, formas modificadas de la hormona antidiurtica, con un vaporizador nasal varias veces al da, para mantener una produccin normal de orina. Sin embargo, la administracin excesiva de estos frmacos provoca retencin de lquidos, hinchazn y otros trastornos. A los pacientes con diabetes inspida que estn siendo sometidos a una intervencin quirrgica o que estn inconscientes, generalmente se les inyecta hormona antidiurtica.

A veces, la diabetes inspida se puede controlar con frmacos qu e estimulen la produccin de hormona antidiurtica, tales como la clorpropamida, la carbamazepina, el clofibrato y varios diurticos (tiacidas). Estos frmacos no son adecuados para aliviar completamente los sntomas en pacientes con diabetes inspida grav e.

Trastornos de la glndula tiroides

El tiroides es una pequea glndula que mide alrededor de 5 cm de dimetro situada en el cuello bajo la piel y por debajo de la nuez de Adn. Las dos mitades (lbulos) de la glndula estn conectadas en su parte cen tral (istmo), de modo que se parece a la letra H o a un nudo de corbata. Normalmente, la glndula tiroides no se puede ver y apenas se puede sentir. Slo en el caso de que se agrande puede el mdico palparla fcilmente como una protuberancia prominente (bocio) que aparece debajo o a los lados de la nuez de Adn. La glndula tiroides secreta las hormonas tiroideas, que controlan la velocidad de las funciones qumicas del cuerpo (velocidad metablica). Las hormonas del tiroides tienen dos efectos sobre el metabolismo: estimular casi todos los tejidos del cuerpo a producir protenas y aumentar la cantidad de oxgeno que las clulas utilizan. Cuando las clulas trabajan ms intensamente, los rganos del cuerpo trabajan ms rpido. Para producir hormonas tiroideas, la glndula tiroides necesita yodo, un elemento que co ntienen los alimentos y el agua. Esta glndula concentra el yodo y lo procesa en su interior. Cuando las hormonas tiroideas se consumen, algo del yodo contenido en las hormonas vuelve a la glndula tiroides y es reciclado para producir ms hormonas. El organismo se sirve de un mecanismo complejo para ajustar la concentracin de hormonas tiroideas presente en cada momento. En primer lugar, el hipotlamo, ubicado en el cerebro debajo de la hipfisis, secreta la hormona liberadora de tirotropina, la cual hace que la hipfisis produzca la hormona estimulante del tiroides o tirotropina. Tal y como su nombre sugiere, sta estimula la glndula tiroides para producir hormonas tiroideas. Cuando la cantidad de hormonas tiroideas circulantes en la sangre alcanza una cierta concentracin, la hipfisis reduce la produccin de hormona estimulante del tiroides. Cuando esta concentracin disminuye, aumenta la produccin de hormona estimulante (mecanismo de control mediante retroalimentacin negativa). Las hormonas del tiroides se encuentran en dos formas. La tiroxina (T4) que es la forma producida en la glndula tiroides, tiene slo un efecto ligero en la aceleracin de la velocidad de los procesos metablicos del cuerpo. La tiroxina se convierte en el hgado y otros rganos en una forma metablicamente activa, la triyodotironina (T3). Esta conversin produce aproximadamente el 80 por ciento de la forma activa de la hormona; el 20 por ciento restante lo produce y secreta la misma glndula tiroides. Muchos factores contr olan la conversin de T4 a T3 en el hgado y en los otros rganos, incluyendo las necesidades del organismo en cada momento. La mayor parte de las formas T4 y T3 se une a ciertas protenas en la sangre y es activa solamente cuando no est unida a ellas. De este modo singular, el organismo mantiene la cantidad correcta de hormonas tiroideas, necesaria para conservar una velocidad metablica estable. Para que la glndula tiroides funcione normalmente es necesario que muchos factores acten muy estrechamente: el hipotlamo, la hipfisis, las protenas transportadoras de hormona tiroidea (de la sangre) y la conversin, en el hgado y los otros tejidos, de T4 a T3.

Pruebas de laboratorio
Para determinar la eficiencia del funcionamiento de la glndula tiroides, se utilizan varias pruebas de laboratorio. Una de las ms comunes es la prueba para medir la concentracin de la hormona estimulante del tiroides en la sangre. En vista de que sta estimula la produccin de hormona tiroidea, sus concentraciones en sangre son elevadas cuando la glndula tiroides es poco activa (y por eso necesita mayor estmulo) y bajas cuando es hiperactiva (y por eso necesita menor estmulo). Si la hipfisis no funciona de forma normal (aunque esto sucede raramente), el valor de hormona estimulante del tiroides por s solo, no reflejar exactamente el estado de funcionamiento de la glndula tiroides y se proceder entonces a medir el valor de T4 libre.
Localizacin de la glndula tiroides

La medicin de la concentracin de la hormona estimulante del tiroides y de la de T4 libre que circulan en la sangre es, por lo general, todo lo que se necesita. Sin embargo, tambin puede ser necesario determinar la concentracin de una protena llamada globulina unida a la tiroxina, dado que sus valores anormales pueden conducir a la mala interpretacin de la concentracin total de las hormonas tiroideas. Las personas con insuficiencia renal, algunos trastornos genticos u otras enfermedades o que tomen e steroides anabolizantes, presentan unos valores ms bajos de globulina ligada a la tiroxina. Por el contrario, los valores de globulina ligada a la tiroxina pueden ser ms altos de lo normal en mujeres embarazadas o que tomen anticonceptivos orales u otras formas de estrgenos, y en las personas que sufran los estados iniciales de la hepatitis, o tambin algunas otras enfermedades. Algunas pruebas se realizan en la misma glndula tiroides. Por ejemplo, si el mdico percibe un crecimiento anormal de sta, p uede practicarse una ecografa (examen con ultrasonidos); este procedimiento utiliza ondas de sonido para determinar si el crecimiento es slido o contiene lquido. La gammagrafa del tiroides utiliza yodo radiactivo o tecnecio y un dispositivo para reprod ucir una imagen que muestre cualquier anomala fsica. La gammagrafa del tiroides es til para determinar si una zona de la glndula funciona de manera normal, o si es hiperactiva o poco activa, comparada con el resto de la glndula. En raras ocasiones, cuando el mdico no est seguro de si el problema se encuentra en la glndula tiroides o en la hipfisis, ordena pruebas de estimulacin funcional. Una de estas pruebas consiste en inyectar una hormona liberadora de tirotropina por va intravenosa y a cont inuacin realizar los anlisis de sangre pertinentes para medir la respuesta de la hipfisis.

Sndrome del enfermo eutiroideo

En el sndrome del enfermo eutiroideo, los resultados del examen del tiroides son anmalos aun cuando la glndula tiroides est funcionando normalmente. Se produce habitualmente en los pacientes que sufren de una enfermedad grave que no afecta al tiroides. Cuando los pacientes estn enfermos, desnutridos o han sufrido una intervencin quirrgica, la forma T4 de la hormona del tiroides no se convierte normalmente en la forma T3. Grandes cantidades de T3 inversa, una forma inactiva de la hormona tiroidea, se acumulan. A pesar de esta conversin anmala, la glndula tiroides sigue funcionando y controlando la velocidad metablica del cuerpo de forma normal. Debido a que no es un problema de la glndula tiroides, no se necesita tratamiento. Las pruebas de laboratorio muestran resultados normales una vez que la enfermedad subyacente se resuelve.

Hipertiroidismo
El hipertiroidismo, un trastorno en el que la glndula tiroides es hiperactiva, se desarrolla cuando el tiroides produce demasiada cantidad de hormonas. El hipertiroidismo tiene varias causas, entre ellas las reacciones inmunolgicas (posible causa de la enfermedad de Graves). Los pacientes con tiroiditis, una inflamacin de la glndula tiroides, padecen habitualmente una fase de hipertiroidismo. Sin embargo, la inflamacin puede daar la glndula tiroides, de modo que la actividad inicial, superior a la normal, es el preludio de una actividad deficiente transitoria (lo ms frecuente) o permanente (hipotiroidismo). Los ndulos txicos (adenomas), zonas de tejido anmalo que crecen dentro de la glndula tiroides, eluden a veces los mecanismos que controlan la glndula y producen, en consecuencia, hormonas tiroideas en grandes cantidades. Un paciente puede tener un ndulo o varios. A este respecto el bocio txico multinodular (enfermedad de Plummer), un trastorno en el que hay muchos ndulos, es poco frecuente en los adolescentes y adultos jvenes y el riesgo de padecerlo tiende a aumentar con la edad. En el hipertiroidismo, en general, las funciones del cuerpo se aceleran. El corazn late ms rpidamente y puede desarrollar un ritmo anmalo, y el individuo afectado puede llegar a p ercibir los latidos de su propio corazn (palpitaciones). As mismo, es probable que la presin arterial aumente. Muchos pacientes con hipertiroidismo sienten calor incluso en una habitacin fra, su piel se torna hmeda ya que tienden a sudar profusamente , y sus manos pueden temblar. Se sienten nerviosos, cansados y dbiles, y a pesar de esto aumentan su nivel de actividad; aumenta el apetito, aunque pierden peso; duermen poco y hacen frecuentes deposiciones, algunas veces con diarrea. Los ancianos con hipertiroidismo pueden no presentar estos sntomas caractersticos, pero tienen lo que a veces se denomina hipertiroidismo aptico u oculto. Simplemente se tornan dbiles, soolientos, confusos, introvertidos y

deprimidos. Los problemas cardacos, especialme nte los ritmos cardacos anmalos, se observan a menudo en los pacientes de edad avanzada con hipertiroidismo. El hipertiroidismo tambin provoca alteraciones oculares: hinchazn en torno a los ojos, aumento de la lacrimacin, irritacin y una inusual sen sibilidad a la luz. Adems, la persona parece mirar fijamente. Estos sntomas oculares desaparecen cuando la secrecin de la hormona tiroidea es controlada, excepto en los pacientes con enfermedad de Graves, la cual causa problemas especiales en los ojos. El hipertiroidismo puede adoptar diversas formas que incluyen la enfermedad de Graves, el bocio txico nodular o el hipertiroidismo secundario

Enfermedad de Graves
Se cree que la causa de la enfermedad de Graves (bocio txico difuso) es un anticuerpo que estimula el tiroides a producir un exceso de hormonas. Se observan los signos tpicos del hipertiroidismo y tres sntomas distintivos adicionales. Dado que la glndula completa es estimulada, aumenta mucho de tamao y causa una tumefaccin en el cuello (bocio). Las personas que padecen esta enfermedad tambin pueden tener los ojos saltones (exoftalmos) y, menos frecuentemente, zonas de piel sobreelevadas en las espini llas. Los ojos se tornan saltones debido a una sustancia que se acumula en la rbita. Este abultamiento ocular se aade a una intensa fijeza en la mirada y a otras alteraciones oculares caractersticas del hipertiroidismo. Los msculos que mueven los ojos dejan de funcionar de la forma adecuada, y sta es la causa de que sea difcil o imposible mover los ojos o coordinar sus movimientos, lo que provoca visin doble. Los prpados, al no cerrarse por completo, exponen los ojos a lesiones debidas a partculas extraas y sequedad. Estos cambios pueden empezar aos antes de que se advierta cualquiera de los otros sntomas de hipertiroidismo, proporcionando una clave inicial de la enfermedad de Graves, o pueden no presentarse hasta que aparecen el resto de los s ntomas. Los sntomas oculares pueden incluso manifestarse o agravarse despus de que la secrecin excesiva de la hormona tiroidea ha sido tratada y controlada. Pueden aliviarse los sntomas oculares elevando la cabecera de la cama, mediante la aplicacin de colirios oftlmicos, durmiendo con los prpados vendados y, algunas veces, con la administracin de diurticos. La visin doble se corrige usando lentes especiales. Por ltimo, en algunos casos son necesarios los corticosteroides orales, la aplicacin de rayos X en las rbitas o una intervencin quirrgica ocular. En la enfermedad de Graves, una sustancia similar a la que se concentra detrs de los ojos se pue de acumular en la piel, por lo general encima de las espinillas. Se puede sentir picor en la zona engrosada, que enrojece y es dura a la palpacin cuando se presiona con un dedo. Como en el caso de las acumulaciones detrs de los ojos, este problema puede empezar antes o despus de que lo hagan los otros sntomas de hipertiroidismo. Las cremas con corticosteroides o los ungentos calman el picor y atenan la dureza. A menudo, el problema desaparece sin tratamiento o sin razn aparente, meses o aos ms tard e.

Bocio txico nodular

En el bocio txico nodular, uno o ms ndulos en el tiroides producen una cantidad excesiva de hormona tiroidea y no estn bajo el control de la hormona estimulante del tiroides. Los ndulos son verdaderos tumores benignos hiperfuncionantes del tiroides y se asocian con los ojos saltones y los problemas cutneos de la enfermedad de Graves.

Hipertiroidismo secundario
Una causa poco frecuente del hipertiroidismo puede ser un tumor hipofisario que secrete demasiada hormona estimulante del tiroides, lo cual a su vez estimula la hiperproduccin de hormonas tiroideas. Otra causa rara de hipertiroidismo es la resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea, que da como resultado una hipfisis que secreta demasiada hormona estimulante del t iroides. Las mujeres con una mola hidatidiforme tambin pueden desarrollar hipertiroidismo, dado que la glndula tiroides est hiperestimulada por las elevadas concentraciones en sangre de gonadotropina corinica humana. El hipertiroidismo desaparece desp us de que lo haya hecho esta mola y una vez que la gonadotropina corinica humana no se detecte en la sangre.

Complicaciones
La tormenta tiroidea, una extrema hiperactividad repentina de la glndula tiroides, produce fiebre, debilidad extrema

y prdida de la fuerza muscular, desasosiego, oscilaciones de los estados de nimo, confusin, alteraciones de la conciencia (inclusive coma) y un agrandamiento del hgado con ictericia moderada. La tormenta tiroidea requiere tratamiento inmediato ya que pone en peli gro la vida del paciente. Una grave sobrecarga del corazn puede provocar latidos cardacos irregulares (arritmia) y, como consecuencia, un estado de shock e incluso la muerte. La tormenta tiroidea es generalmente provocada por un hipertiroidismo que no r ecibi tratamiento o que fue tratado inadecuadamente, y puede desencadenarse a causa de una infeccin, un traumatismo, una intervencin quirrgica, una diabetes mal controlada, el miedo, el embarazo o el parto, la interrupcin de la administracin de frma cos para el tiroides u otras formas de estrs. Es raro que este trastorno aparezca en los nios.

Tratamiento
El hipertiroidismo se puede tratar farmacolgicamente, pero otras opciones incluyen la extraccin quirrgica de la glndula tiroides o su tratamiento con yodo radiactivo. Cada uno de los tratamientos tiene sus ventajas y desventajas. La glndula tiroides necesita una pequea cantidad de yodo para funcionar adecuadamente, pero una gran cantidad de yodo disminuye la cantidad de hormonas que la glnd ula produce e impide la liberacin de los excedentes de hormona tiroidea. Por consiguiente, los mdicos utilizan grandes dosis de yodo para interrumpir la secrecin excesiva de hormona tiroidea. Este tratamiento con yodo es particularmente til cuando se n ecesita controlar el hipertiroidismo con rapidez, como sera el caso de una tormenta tiroidea o antes de una ciruga de urgencia. Sin embargo, el yodo no se utiliza en los tratamientos habituales del hipertiroidismo, o en los de larga duracin. El propiltiouracilo o el metimazol, los frmacos ms utilizados para tratar el hipertiroidismo, retardan el funcionamiento del tiroides y disminuyen la produccin hormonal. Ambos frmacos se administran por va oral; se empieza con dosis elevadas que ms tarde se a daptan segn los resultados de los anlisis de sangre de la hormona tiroidea. Por lo general, controlan el funcionamiento del tiroides entre 6 semanas y 3 meses, salvo que dosis mayores acten ms rpidamente (con un aumento del riesgo de efectos adversos) . Tales efectos adversos son reacciones alrgicas (erupciones de la piel), nuseas, prdida del sentido del gusto y, en raras ocasiones, disminucin de la sntesis de las clulas sanguneas por parte de la mdula sea. La inhibicin de la mdula sea puede mermar la cantidad de glbulos blancos, y degenerar, por tanto, en una situacin con riesgo de muerte, en la cual la persona es vulnerable a las infecciones. Mientras que estos dos frmacos son similares en la mayor parte de sus efectos, el propiltiouraci lo es ms seguro que el metimazol en las mujeres embarazadas, ya que es menor la cantidad del frmaco que alcanza al feto. El carbimazol, un frmaco muy utilizado en Europa, se convierte en metimazol en el interior del organismo. Los frmacos bloqueadores beta, como el propranolol, controlan algunos de los sntomas del hipertiroidismo. Estos frmacos reducen la frecuencia cardaca, as como el temblor y la ansiedad. Por esta razn los bloqueadores beta son tiles en casos de tormenta tiroidea y para tratar a los pacientes con sntomas molestos o peligrosos, cuyo hipertiroidismo an no ha sido controlado con otros tratamientos. Sin embargo, no controlan el funcionamiento anmalo del tiroides. El hipertiroidismo tambin se trata con yodo radiactivo, que dest ruye la glndula tiroides; ingerido por va oral, introduce muy poca radiactividad en el cuerpo en su conjunto, pero s una gran cantidad en la glndula tiroides. Los mdicos tratan de ajustar la dosis de yodo radiactivo de tal forma que se destruya la mn ima parte de la glndula tiroides, para as lograr que su produccin hormonal recobre la normalidad sin que se reduzcan demasiado sus funciones. Sin embargo, la mayora de las veces este tratamiento lleva a la larga a un hipotiroidismo (una glndula tiroid es con una funcin disminuida), un cuadro que requiere una terapia sustitutiva con hormona tiroidea. Los individuos que necesitan esta terapia hormonal sustitutiva toman un comprimido de hormona tiroidea a diario durante el resto de su vida, de forma

que se reemplace la hormona natural que ya no se produce en cantidades suficientes. Alrededor de 25 por ciento de los pacientes sufren de hipotiroidismo un ao despus del tratamiento con yodo radiactivo, pero el porcentaje aumenta de forma paulatina en los sig uientes 20 aos o ms. Respecto a su posible efecto cancergeno, jams se ha confirmado. El yodo radiactivo no se administra a las mujeres embarazadas, dado que atraviesa la placenta y puede destruir la glndula tiroides del feto. En una tiroidectoma, la glndula tiroides se extirpa quirrgicamente. La ciruga es una opcin vlida sobre todo para los pacientes jvenes con hipertiroidismo y tambin en pacientes que tienen un bocio muy grande, en aquellos que son alrgicos a los frmacos o los que acusan ef ectos colaterales graves producidos por los frmacos utilizados para tratar el hipertiroidismo. El hipertiroidismo es controlado en ms del 90 por ciento de los que han elegido esta opcin. Cierto grado de hipotiroidismo se produce en algunas personas desp us de la ciruga, que luego tendrn que tomar hormona tiroidea durante el resto de sus vidas. Las complicaciones son infrecuentes y comprenden la parlisis de las cuerdas vocales y lesiones de las glndulas paratiroides (minsculas glndulas que estn det rs de la glndula tiroides y que controlan la concentracin de calcio en sangre).

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una afeccin en la que la glndula tiroides tiene un funcionamiento anmalo y produce muy poca cantidad de hormona tiroidea. El hipotiroidismo muy grave se denomina mixedema. En la tiroiditis de Hashimoto, la causa ms frecuente de hi potiroidismo, la glndula tiroides se agranda y el hipotiroidismo aparece aos ms tarde, debido a la destruccin gradual de las zonas funcionales de la glndula. La segunda causa ms frecuente de hipotiroidismo es el tratamiento del hipertiroidismo. El hi potiroidismo suele producirse ya sea por el tratamiento con yodo radiactivo, ya sea por la ciruga. La causa ms frecuente de hipotiroidismo en muchos pases en vas de desarrollo es la carencia crnica de yodo en la dieta, que producir un aumento del ta mao de la glndula, reduciendo su rendimiento (bocio hipotiroideo). No obstante, esta forma de hipotiroidismo ha desaparecido en muchos pases, desde que los fabricantes de sal comenzaron a agregar yodo a la sal de mesa y desde que se utilizan desinfectan tes con yodo para esterilizar las ubres de las vacas. Otras causas ms raras de hipotiroidismo incluyen algunas afecciones heredadas, en las que una anomala enzimtica en las clulas del tiroides impiden que la glndula produzca o secrete suficiente canti dad de hormonas tiroideas. Otros trastornos poco frecuentes son aquellos en los que el hipotlamo o la hipfisis no producen la hormona en cantidad suficiente para estimular el funcionamiento normal del tiroides

Sntomas
La insuficiencia tiroidea provoca un decaimiento general de las funciones del organismo. En marcado contraste con el hipertiroidismo, los sntomas del hipotiroidismo son sutiles y graduales y pueden ser confundidos con una depresin. Las expresiones faciales son toscas, la voz es ronca y la diccin lenta; los prpados estn cados, los ojos y la cara se vuelven hinchados y abultados. Muchos pacientes con hipotiroidismo aumentan de peso, tienen estreimiento y son incapaces de tolerar el fro. El cabello se vuelve ralo, spero y seco, y la piel se torna spera, gruesa, seca y escamosa. En muchos casos, se desarrolla el sndrome del tnel carpiano, que provoca hormigueo o dolor en las manos. El pulso se vuelve ms lento, las palmas de las manos y las plantas de los pies aparecen un poco anara njadas (carotenemia), y la parte lateral de las cejas se desprende lentamente. Algunas personas, sobre todo las mayores, son olvidadizas y parecen confusas o dementes, signos que fcilmente pueden confundirse con la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia. Sin tratamiento, el hipotiroidismo al final puede causar anemia, un descenso de la temperatura corporal e insuficiencia cardaca. Esta situacin puede agravarse y aparecer confusin, estupor o coma (coma mixedematoso), una complicacin mortal en la que la respiracin se hace lenta, la persona tiene convulsiones y el flujo sanguneo cerebral disminuye. El coma mixedematoso puede ser desencadenado por la exposicin al fro o por una infeccin, un traumatismo y frmacos como sedantes y tranquiliza ntes, que inhiben el funcionamiento cerebral.

Tratamiento
El hipotiroidismo se trata con la sustitucin de la hormona tiroidea deficiente, mediante una de las diversas preparaciones orales existentes. La forma preferida es la hormona tiroidea sinttica, T4. Otra forma, la hormona tiroidea desecada, se obtiene de las glndulas del tiroides de animales. En general, la forma desecada es menos satisfactoria, porque la dosis es ms difcil de adaptar y los comprimidos tienen cantidades variables de T3. El tratamiento en personas de edad avanzada se inicia a dosis baja s de hormona tiroidea porque pueden ser graves los

efectos colaterales si la dosis es demasiado alta. La dosis se aumenta gradualmente hasta que se restablezca la normalidad de los valores sanguneos de la hormona estimulante del tiroides. La medicacin, p or lo general, se tomar durante toda la vida. En situaciones urgentes, como el coma mixedematoso, los mdicos pueden administrar hormona tiroidea por va intravenosa.

Tiroiditis
La tiroiditis, una inflamacin de la glndula tiroides, produce un hipertir oidismo transitorio a menudo seguido de un hipotiroidismo transitorio, o bien no produce ningn cambio en el funcionamiento del tiroides. Los tres tipos de tiroiditis son la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis subaguda granulomatosa y la tiroiditis lin focitaria silente.

Tiroiditis de Hashimoto
Esta tiroiditis autoinmune es el tipo ms frecuente y la causa ms habitual de hipotiroidismo. Por razones desconocidas, el organismo se vuelve contra s mismo en una reaccin autoinmune y crea anticuerpos que a tacan la glndula tiroides. (.V.pgina 846) Este tipo de tiroiditis es ms frecuente en las mujeres ancianas y es habitual en familias con antecedentes de la enfermedad. La dolencia es ocho veces ms frecuente en las mujeres que en los varones y tiene una incidencia ms alta en personas con ciertas anomalas cromosmicas, como los sndromes de Turner, Down y Klinefelter. La tiroiditis de Hashimoto comienza a menudo con un aumento indoloro del tamao de la glndula tiroides o con una sensacin de plenitud en el cuello. Cuando se palpa la glndula, por lo general se encuentra agrandada, con una textura gomosa (cauchosa), pero no blanda, y a veces tiene una textura grumosa. La glndula tiroides es hipofuncionante en aproximadamente el 20 por ciento de los paci entes cuando se descubre la tiroiditis; el resto tiene un funcionamiento normal. Algunos pacientes que padecen de tiroiditis de Hashimoto presentan otros trastornos endocrinos como diabetes, insuficiencia de las glndulas suprarrenales, hipoparatiroidismo u otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren o lupus eritematoso sistmico). Los mdicos realizan las pruebas del funcionamiento del tiroides en muestras de sangre para determinar si la glndula funciona normalmente, pero basan el diagnstico de tiroiditis de Hashimoto en los sntomas, el examen fsico y la presencia de anticuerpos que atacan la glndula (anticuerpos antitiroideos), los cuales pueden ser medidos con facilidad en un anlisis de sangre. No existe un tratamiento especfico para la tiroiditis de Hashimoto. La mayora de los pacientes desarrolla hipotiroidismo y se les debe prescribir un tratamiento de sustitucin hormonal para toda la vida. La hormona tiroidea es tambin til para disminuir la d ilatacin de la glndula tiroides.

Tiroiditis granulomatosa subaguda

La tiroiditis granulomatosa subaguda (de clulas gigantes), que probablemente se debe a un virus, comienza de forma ms brusca que la tiroiditis de Hashimoto. La tiroiditis granulomatos a subaguda aparece despus de una infeccin vrica y comienza con lo que muchas personas llaman una inflamacin de la garganta, pero en realidad se trata de un dolor en el cuello, localizado en el tiroides. La glndula tiroides se vuelve cada vez ms dolor osa y el paciente, por lo general, presenta una fiebre ligera (37 a 38 C). El dolor puede desplazarse desde un lado del cuello al otro, extenderse a la mandbula y a los odos, y hacerse ms fuerte cuando se gira la cabeza o en el momento de la deglucin. La tiroiditis granulomatosa subaguda se confunde al inicio con un problema dental o con una infeccin de la garganta o del odo. La inflamacin hace que la glndula tiroides libere una cantidad excesiva de hormona tiroidea y, en consecuencia, aparezca hipertiroidismo, casi siempre seguido de un hipotiroidismo transitorio. Es frecuente que las personas con tiroiditis granulomatosa subaguda se sientan muy cansadas. La mayora de los pacientes se recupera por completo de este tipo de tiroiditis. La dolencia remite de forma espontnea en unos pocos meses, pero a veces produce recadas o, en raras ocasiones, provoca una lesin lo bastante importante en la glndula tiroides como para ser causa de un hipotiroidismo permanente. El cido acetilsaliclico (aspirina) y otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) alivian el dolor y la inflamacin. Para los casos muy graves, el mdico puede recomendar c orticosteroides como la prednisona, cuya administracin se suprimir gradualmente en el transcurso de 6 a 8 semanas. Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, los sntomas con frecuencia reaparecen con ms intensidad.

Tiroiditis linfocitaria silente

Incide con mayor frecuencia en las mujeres, habitualmente justo despus del parto, y hace que el tiroides aumente de tamao sin provocar dolor. En un periodo que oscila de varias semanas a varios meses, la mujer afectada sufrir de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo, antes de recuperar finalmente el funcionamiento normal del tiroides. Esta afeccin no requiere un tratamiento especfico, aunque el hipertiroidismo o el hipotiroidismo pueden requerir tratamiento durante algunas semanas. Con fr ecuencia, un bloqueador beta como el propranolol es el nico frmaco necesario para controlar los sntomas del hipertiroidismo. Durante el perodo de hipotiroidismo, puede ser necesario administrar hormona tiroidea, por lo general durante unos pocos meses. El hipotiroidismo se vuelve permanente en alrededor de un 10 por ciento de las personas que padecen tiroiditis linfocitaria silente.

Cncer de tiroides
Existen cuatro tipos principales de cncer de tiroides, a saber, papilar, folicular, anaplsico y medu lar. El cncer de tiroides es ms frecuente en las personas que han recibido un tratamiento de irradiacin en la cabeza, el cuello o el pecho, muy frecuentemente por trastornos benignos (si bien el tratamiento por radiacin en casos benignos ya no se lleva a cabo en la actualidad). Ms que causar el agrandamiento de la glndula completa, un cncer produce pequeos crecimientos (ndulos) dentro del tiroides. La mayora de los ndulos tiroideos no son cancerosos y por lo general existen tratamientos eficaces para las formas de cncer de tiroides. El cncer del tiroides tiene con frecuencia una capacidad limitada para el consumo de yodo y la produccin hormonal, salvo en raras ocasiones, que produce suficiente hormona como para causar un hipertiroidismo. Hay m ayor probabilidad de que los ndulos correspondan a un cncer si se encuentra un solo ndulo en vez de varios, si no se demuestra que el ndulo es funcional con una gammagrafa, si el ndulo es slido en vez de lquido (cstico), si es duro o si est creci endo con rapidez. El primer signo de un cncer de tiroides es un bulto indoloro en el cuello. Cuando los mdicos encuentran un ndulo en la glndula tiroides, realizan varias pruebas. Una exploracin del tiroides determina si el ndulo est funcionando, dado que un ndulo inactivo es ms probablemente canceroso que uno activo. Una exploracin con ultrasonidos (ecografa) es menos til, pero se efecta para determinar si el ndulo es slido o est lleno de lquido. Se toma una muestra del ndulo por medio de una aguja de biopsia para su examen al microscopio, ya que es el mejor modo para determinar si el ndulo es canceroso.

Cncer papilar
El cncer papilar representa del 60 al 70 por ciento del total de las formas de cncer del tiroides. Las mujeres contraen el cncer papilar dos o tres veces ms que los varones; sin embargo, dado que los ndulos son ms comunes en las mujeres, un ndulo en un varn conlleva siempre ms sospechas de cncer. El cncer papilar es ms frecuente en las personas jvenes, pero c rece y se extiende ms rpidamente en los ancianos. Los pacientes que han recibido en el cuello un tratamiento con radioterapia, en general por una afeccin benigna en la infancia o en la niez, o por algn otro cncer en la edad adulta, corren un gran rie sgo de desarrollar un cncer papilar. La ciruga es el tratamiento que se aplica al cncer papilar, que a veces se extiende a los ganglios linfticos cercanos. Los ndulos ms pequeos de 2 cm de dimetro se extirpan junto con el tejido tiroideo circundante, aunque algunos expertos recomiendan extirpar la glndula por completo. La ciruga es casi siempre eficaz con estas formas de cncer pequeo. Dado que la hormona estimulante del tiroides acta sobre el cncer papilar, se administra hormona tiroidea en dosis lo bastante grandes como para suprimir la secrecin de la hormona estimulante y prevenir una recidiva. Si un ndulo es ms grande, se extirpa la mayor parte o toda la glndula tiroides y se administra yodo radiactivo con la esperanza de que cualquier tejido tiroideo o cncer remanentes qu e se hubieran difundido fuera del tiroides lo absorban y sean destruidos. En algunos casos, es necesaria alguna otra dosis de yodo radiactivo para asegurarse de que el cncer ha sido eliminado por completo. El cncer papilar se cura casi siempre.

Cncer folicular
El cncer folicular es el responsable de alrededor de un 15 por ciento de todas las formas de cncer de tiroides y es ms frecuente en los ancianos. El cncer folicular es tambin ms frecuente en las mujeres que en los varones pero, como el cncer papilar, un ndulo en un varn tiene mayor probabilidad de ser canceroso. Mucho ms maligno que el

cncer papilar, el folicular tiende a extenderse a travs del flujo sanguneo difundiendo clulas cancerosas a varias partes del cuerpo (metstasis). El tratamiento del cncer folicular requiere la extirpacin quirrgica de prcticamente toda la glndula tiroides y la destruccin con yodo radiactivo de cualquier tejido tiroideo remanente, incluyendo las metstasis.

Cncer anaplsico
El cncer anaplsico representa menos del 10 por ciento de las formas de cncer del tiroides e incide por lo general en mujeres ancianas. Este cncer crece muy rpidamente causando un gran tumor en el cuello. Alrededor del 80 por ciento de los pacientes con este tipo de cncer muere durante el primer ao. El tratamiento con yodo radiactivo es intil porque el cncer anaplsico no lo absorbe. Sin embargo, el tratamiento con frmacos anticancergenos y radioterapia antes y despus de la ciruga da algunos buenos resultados.

Cncer medular
En el cncer medular, la glndula tiroides produce cantidades excesivas de calcitonina, una hormona secretada por ciertas clulas tiroideas. Dado que tambin puede producir otras hormonas, puede causar sntomas inusuales. Adems, tiene tendencia a difundirse (metstasis) por el sistema linftico a los ganglios linfticos y, a travs de la sangre, al hgado, los pulmones y los huesos. Este cncer se desarrolla junto con otros tipos de cncer endocrino en lo que constituye el denominado sndrome de neoplasia endocrina mltiple. El tratamiento requiere la extirpacin completa de la glndula tiroides. Se puede necesitar una ciruga adicional si el cncer se ha extendido a los ganglios linfticos. Ms de dos tercios de los pacientes con un cncer medu lar de tiroides que forma parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple viven, como mnimo, unos 10 aos ms a partir del diagnstico. Cuando el cncer medular de tiroides se manifiesta de forma aislada, las posibilidades de supervivencia no son tan buenas. Dado que el cncer medular de tiroides tiene en ocasiones una incidencia familiar, se deben examinar los familiares de un paciente con este tipo de cncer en busca de una anomala gentica que es fcilmente detectable en los glbulos rojos. Si el resultado de la exploracin es negativo, es casi seguro que el paciente no desarrollar cncer medular. Si el resultado de la exploracin es positivo, entonces ya tiene o desarrollar este cncer y la ciruga del tiroides debe considerarse incluso antes de que se manifiesten los sntomas y aumenten los valores de calcitonina en sangre. Un valor elevado de calcitonina o un aumento excesivo de su concentracin tras una prueba de estimulacin, es til para determinar o predecir el desarrollo de cncer medular. Un valor muy elevado requiere la extirpacin de la glndula tiroides, dado que un tratamiento precoz ti ene ms posibilidades de ser curativo.

Trastornos de las glndulas suprarrenales

El cuerpo tiene dos glndulas suprarrenales, en el extremo de cada rin. La parte interna (mdula) de las glndulas suprarrenales secreta hormonas como la adrenalina, que afecta a la presin arterial, la frecuencia cardaca, la sudacin y otras actividades reguladas por el sistema nervioso simptico. La parte externa (corteza) secreta muchas hormonas diferentes, incluyendo los corticosteroides (hormonas con caractersticas similares a la cortisona), andrgenos (hormonas masculinas) y los mineralocorticoide s, que controlan la presin arterial y los valores de sal y potasio del organismo. Las glndulas suprarrenales forman parte de un sistema complejo que produce hormonas interactuantes. El hipotlamo secreta una hormona liberadora de corticotropina, que hac e que la hipfisis secrete corticotropina, que es, a su vez, la encargada de regular la produccin de corticosteroides. Estas glndulas pueden dejar de funcionar cuando la hipfisis o el hipotlamo no son capaces de producir las cantidades requeridas de la s hormonas. La produccin deficiente o excesiva de cualquier hormona suprarrenal puede causar enfermedades graves.

Hipofuncin de las glndulas suprarrenales

La enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal) se produce cuando las glndulas su -prarrenales secretan cantidades insuficientes de corticosteroides. La enfermedad de Addison afecta a aproximadamente 4 de cada 100 000 personas. La enfermedad aparece a cualquier edad y afecta por igual a varones y a mujeres. En el 30 por ciento de los cas os, las glndulas suprarrenales son destruidas por un cncer, por la amiloidosis, por infecciones como la tuberculosis, o por otras enfermedades. En el 70 por ciento restante, la causa no se conoce a ciencia cierta, pero se sospecha que las glndulas son d estruidas por una reaccin autoinmune. La hipofuncin de las glndulas suprarrenales tambin se produce en las personas que toman corticosteroides como la prednisona. La dosis de corticosteroides se disminuir lentamente antes de interrumpir por completo su administracin. Cuando los corticosteroides se interrumpen bruscamente, despus de haberlos tomado durante un mes o ms, las glndulas suprarrenales son incapaces de producir sus propios cortic osteroides en cantidades suficientes durante varias semanas o incluso meses, dependiendo de la dosis de corticosteroides administrada y la duracin del tratamiento. Otros frmacos como el ketoconazol, administrado para tratar las infecciones producidas por hongos, pueden tambin obstruir la produccin natural de corticosteroides y provocar una insuficiencia corticosuprarrenal. El dficit de corticosteroides es causa de muchos trastornos. Por ejemplo, cuando faltan, el organismo excreta grandes cantidades de sodio, retiene el potasio y, en consecuencia, los valores de sodio en sangre son bajos y los de potasio elevados. Los riones no son capaces de concentrar la orina, de modo que cuando un paciente con una deficiencia de corticosteroides bebe demasiada agu a o pierde demasiado sodio, disminuye la concentracin en sangre de sodio. Por ltimo, la incapacidad de concentrar la orina provoca una miccin excesiva y deshidratacin. Una deshidratacin grave y una baja concentracin de sodio en sangre reducen el volu men circulatorio y pueden terminar en shock. Adems, este trastorno tambin contribuye a generar una extrema sensibilidad a la insulina, una hormona presente en la sangre y, debido a ello, las concentraciones de azcar en sangre pueden descender peligrosa mente. A partir de tal deficiencia el cuerpo no puede transformar las protenas en hidratos de carbono, combatir las infecciones ni hacer que las heridas cicatricen correctamente. Los msculos se debilitan, incluso el corazn tambin se debilita, siendo incapaz de bombear la sangre de forma adecuada. Para compensar el dficit de corticosteroides, la hipfisis produce ms adrenocorticotropina (la hormona que normalmente estimula las glndulas suprarrenales). Dado que tambin la adrenocorticotropina afecta a la produccin de melanina, los pacientes que padecen la enfermedad de Addison con frecuencia acusan una pigmentacin oscura de la piel y del revestimiento interno de la boca, por lo general en forma de manchas. Los de piel oscura pueden incluso acusar pigmentacin excesiva, aunque la alteracin sea difcil de reconocer. La hiperpigmentacin no se produce cuando la insuficiencia adrenal es consecuencia de una hipofuncin hipofisaria o del hipotlamo, afecciones en las que el problema bsico es una deficienc ia de adrenocorticotropina.

Sntomas
Poco despus de contraer la enfermedad de Addison, el individuo afectado se siente dbil, cansado y mareado cuando se incorpora despus de haber estado sentado o acostado. La piel se oscurece adquiriendo un tono simil ar al bronceado, que aparece tanto en las zonas expuestas al sol como en las no expuestas. As mismo, se observan pecas negras sobre la frente, la cara y los hombros, y una coloracin azul oscuro alrededor de los pezones, los labios, la boca, el recto, el escroto o la vagina. En la mayora de los casos se produce una prdida de peso, deshidratacin, prdida del apetito, dolores musculares, nuseas, vmitos, diarrea e intolerancia al fro. A menos que la enfermedad sea grave, los sntomas slo se manifiestan durante los perodos de estrs. Si no se trata la enfermedad pueden aparecer dolores abdominales intensos, profundo debilitamiento, presin arterial muy baja, insuficiencia renal y shock, sobre todo cuando el organismo est sujeto al estrs debido a heri das, ciruga o infecciones graves. La muerte puede sobrevenir rpidamente.

Diagnstico
Debido a que los sntomas se inician lentamente y son sutiles, y dado que ningn anlisis de laboratorio es definitivo, es frecuente que la enfermedad de Addison pase desapercibida. A veces, un estado de estrs intenso debido a sucesos como un accidente, una operacin o una enfermedad grave, hace ms evidentes los sntomas y desencadena una crisis. Los anlisis de sangre pueden mostrar una carencia de corticosteroides, especialmente de cortisol, as como un valor bajo de sodio y uno alto de potasio. Las medidas de la funcin renal como la determinacin de urea y creatinina en sangre, generalmente indican que los riones no estn trabajando correctamente. Los valores de corticosteroides,

controlados despus de una inyeccin de adrenocorticotropina (una prueba de estimulacin), son tiles para distinguir la insuficiencia suprarrenal de la insuficiencia hipofisaria. Como ltima opcin, una inyeccin de hormona que libera adrenocorticotropina revela si la causa del problema es la insuficiencia del hipotlamo.

Tratamiento
Independientemente de la causa, la enfermedad de Addison puede ser mortal y debe ser tratada, en primer lugar, con prednisona oral. Sin embargo, en casos m uy graves se administra desde el principio cortisol por va intravenosa y a continuacin comprimidos de prednisona. La mayora de los pacientes que sufre la enfermedad de Addison tambin necesitan tomar 1 o 2 comprimidos diarios de fludrocortisona, con el fin de normalizar la excrecin de sodio y potasio. La administracin de la fludrocortisona puede finalmente reducirse o suspenderse en algunas personas. Sin embargo, necesitarn tomar prednisona a diario durante el resto de la vida. Pueden necesitarse dosi s mayores cuando el cuerpo est sometido a estrs como consecuencia de una enfermedad. Aunque el tratamiento deba continuar de por vida, las perspectivas de una duracin media de la vida normal son excelentes.

Hiperfuncin de las glndulas suprarrenales

Las glndulas suprarrenales pueden producir una cantidad excesiva de una o ms hormonas. La causa de estas alteraciones reside en las mismas glndulas o en una sobrestimulacin de la hipfisis. Los sntomas y el tratamiento dependen de cules sean las horm onas que se producen en una cantidad excesiva (esteroides andrognicos, corticosteroides o aldosterona).

Hiperproduccin de esteroides andrognicos

La hiperproduccin de esteroides andrognicos (testosterona y hormonas similares) es un trastorno que causa virilizacin, es decir, el desarrollo de caractersticas masculinas exageradas, ya sea en los varones o en las mujeres. La hiperproduccin moderada de andrgenos es frecuente, y tiene como ni co efecto un aumento del crecimiento del cabello (hirsutismo). La verdadera enfermedad virilizante es rara y slo afecta de una a dos mujeres de cada 100 000. La incidencia de la enfermedad de virilizacin en los varones es prcticamente imposible de cuant ificar.

Aspecto de las glndulas suprarrenales

Sntomas
Las seales de virilizacin incluyen vellosidad en la cara y el cuerpo, calvicie, acn, voz grave y aumento de la musculatura. En las mujeres, el tero se contrae, el cltoris se agranda, las mamas se reducen de tamao y se interrumpe la menstruacin normal. A veces, varones y mujeres experimentan un incremento del deseo sexual.

Diagnstico
La combinacin de las alteraciones del cuerpo hace que sea relativamente fcil reconocer la virilizacin. Con una prueba se puede determinar la cant idad de esteroides andrognicos presentes en la orina. Si el valor es elevado, la prueba de supresin con dexametasona es til para detectar si el problema es un cncer, un tumor no cancergeno (adenoma) o una dilatacin de las porciones de la corteza suprarrenal que producen hormonas (hiperplasia suprarrenal). En esta prueba, el corticosteroide dexametasona se administra por va oral. Si el problema es la hiperplasia adrenal, la dexametasona impide que las glndulas suprarrenales produzcan esteroides andro gnicos. Si es un adenoma o un cncer de las glndulas suprarrenales, la dexametasona reduce la produccin de esteroide andrognico slo parcialmente o no la reduce en absoluto. El mdico puede tambin solicitar una tomografa computadorizada (TC) o una re sonancia magntica (RM) para obtener una imagen de las glndulas suprarrenales.

Tratamiento

Los adenomas y las formas de cncer suprarrenal que producen andrgenos se tratan mediante la extirpacin quirrgica de la glndula suprarrenal. Para la hiperplasia suprarrenal, las pequeas cantidades de corticosteroides, como la dexametasona, reducen la produccin de esteroides andrognicos, aunque estos frmacos tambin pueden causar los sntomas del sndrome de Cushing cuando se suministra una dosis demasiado elevada.

Hiperproduccin de corticosteroides
La sobrexposicin a los corticosteroides (ya sea por la hiperproduccin de las glndulas suprarrenales como por su administracin en cantidades excesivas) da como resultado el sndrome de Cushing. Una anomala en la hipfisis, como un tumor, puede hacer que sta produzca grandes cantidades de adrenocorticotropina, la hormona que controla las glndulas suprarrenales. Los tumores hipofisarios que producen demasiada adrenocorticotropina aparecen en 6 personas de cada milln. Un carcinoma de clulas pequeas en el pulmn y algunos otros tumores fuera de la hipfisis tambin pueden secretar adrenocorticotropina (una situacin denominada sndrome de produccin ectpica de adrenocorticotropina). sta es la causa ms frecuente de un funcionamiento adrenocortical excesivo y se observa en el 10 por ciento de las p ersonas con carcinoma de clulas pequeas de pulmn, un tipo frecuente de tumor. A veces la glndula suprarrenal produce un exceso de corticosteroides, aun cuando los valores de adrenocorticotropina sean bajos; en general, ello sucede cuando un tumor benigno (adenoma) se desarrolla en la glndula suprarrenal. Los tumores benignos de la corteza suprarrenal son muy comunes, afectando al 50 por ciento de las personas hacia los 70 aos de edad. Slo una pequea fraccin de estos tumores benignos es activa y la incidencia de los adenomas causantes de la enfermedad es de 2 casos por cada milln de personas. Los tumores cancerosos de la corteza suprarrenal son tambin frecuentes, pero son muy raras las forma s de cncer que causan enfermedades endocrinas.

Sntomas
Debido a que los corticosteroides alteran la cantidad y la distribucin de la grasa del cuerpo, un paciente con el sndrome de Cushing tiene la cara grande y redonda (cara de luna llena) y excesiva grasa en el torso y especialmente en la espalda (joroba de bfalo); los dedos, las manos y los pies son delgados en proporcin al tronco engrosado. Los msculos pierden su volumen y se produce una notable debilidad; la piel es fina, se magulla con facil idad y tarda en sanar tras una herida o una contusin. Por ltimo, se observan sobre el abdomen estras de color prpura que parecen marcas de elsticos. Los valores altos de corticosteroides elevan la presin arterial, debilitan los huesos (osteoporosis) y disminuyen la resistencia a las infecciones. As mismo, aumentan el riesgo de que se desarrollen clculos renales y diabetes; adems, se manifiestan trastornos mentales como depresin y alucinaciones. Las mujeres con el sndrome de Cushing tienen por lo general ciclos menstruales irregulares. Los nios que sufren esta dolencia crecen con lentitud y alcanzan escasa estatura. En algunos casos, las glndulas suprarrenales tambin producen grandes cantidades de esteroides andrognicos, lo cual incrementa el vello facial y corporal, provoca calvicie y aumenta el deseo sexual.

Diagnstico
Cuando el mdico sospecha el sndrome de Cushing despus de observar los sntomas, requiere la medicin del valor sanguneo de cortisol, la principal hormona corticosteroide . Normalmente, los valores de cortisol son elevados por la maana y disminuyen durante el da. Las personas con sndrome de Cushing tienen concentraciones de cortisol muy altas por la maana, que disminuyen durante el da como cabra esperar. Es de utilida d medir el cortisol en la orina porque los anlisis realizados con intervalos de pocas horas indican la cantidad que se ha producido durante ese intervalo. Si los valores de cortisol son altos, es recomendable practicar una prueba de supresin con dexamet asona, que se basa en su capacidad de inhibir la secrecin de la hipfisis, y, por tanto, de reducir la estimulacin de la glndula suprarrenal. Primero se determina el cortisol en orina; a continuacin se administra la dexametasona y se miden las concentraciones de cortisol en una nueva muestra de orina. Si el sndrome de Cushing es causado por estimulacin de la hipfisis, el valor de cortisol desciende; si el origen del trastorno es una estimulacin por adrenocorticotropina de un origen distinto a la hipfisis, o bien un tumor adrenal, el valor urinario de cortisol seguir siendo elevado. Los resultados de una prueba de supresin con dexametasona no son muy precisos. Por tanto, se requieren otras pruebas de laboratorio para determinar la causa precisa de l sndrome. Dichas pruebas incluyen tomografa

computadorizada (TC) o una resonancia magntica (RM) de la hipfisis o de las glndulas suprarrenales, as como una radiografa del trax o una TC de los pulmones.

Tratamiento
El tratamiento est dirigido a la hipfisis o las glndulas suprarrenales, segn cul sea la causa del trastorno. Se emplea ciruga o radioterapia para extirpar o destruir el tumor hipofisario. Los adenomas de la glndula suprarrenal con frecuencia se extirpan quirrgicamente. Si estos tratamientos no son eficaces o si no se halla ningn tumor, a veces deben extraerse ambas glndulas suprarrenales. Cuando se extirpan ambas glndulas suprarrenales, o en algunos pacientes con extirpacin parcial de dichas glndulas, deben administrarse cor ticosteroides durante toda la vida. El sndrome de Nelson se desarrolla en un 5 a 10 por ciento de los casos en los que se extirpan las glndulas suprarrenales. En este trastorno la hipfisis se agranda, produce grandes cantidades de adrenocorticotropina y otras hormonas como la melanoctica beta (hormona estimuladora, que oscurece la piel). Si fuera necesario, el sndrome de Nelson se trata con irradiacin o extirpacin quirrgica de la hipfisis. Hiperproduccin de aldosteron a La hiperproduccin de aldosterona (hiperaldosteronismo) por parte de las glndulas suprarrenales es una enfermedad que modifica la concentracin sangunea de sodio, potasio, bicarbonato y cloro y, en consecuencia, produce hipertensin, causa debilidad y, en raras ocasiones, perod os de parlisis. La aldosterona, una hormona producida y secretada por las glndulas suprarrenales, transmite informacin al rin para que excrete menos sodio y ms potasio. Su secrecin se halla regulada, en parte por la adrenocorticotropina de la hipfisis y en parte por un mecanismo de control en los riones (el sistema renina -angiotensina-aldosterona). La renina es una enzima producida en los riones que controla la activacin de la hormona angiotensina, que estimula a su vez las glndulas suprarrenales para producir aldosterona. La causa del hiperaldosteronismo puede ser un tumor (por lo general no canceroso) en la glndula suprarrenal (el denominado sndrome de Conn), o bien otras enfermedades. Por ejemplo, las glndulas suprarrenales secretan grandes cantidades de aldosterona si la presin arterial es muy elevada o si se obstruye la arteria que transporta la sangre a los riones.

Sntomas
Los valores elevados de aldosterona pueden conducir a una disminucin de la concentracin de potasio, causando debilidad, hormigueo, espasmos musculares y parlisis. El sistema nervioso, por su parte, tambin sufre alteraciones. Algunas personas experimentan una sensacin de sed y orinan con frecuencia, y se producen cambios de la personalidad. Los sntomas del hiperaldosteronismo tambin se asocian a la costumbre de comer regaliz, que contiene una sustancia qumica muy similar a la aldosterona. En raras ocasiones, las personas que comen una gran cantidad de caramelos con sabor a regaliz desarrollan todos los snt omas de hiperaldosteronismo.

Diagnstico y tratamiento
Si el mdico sospecha que tanto la hipertensin como los sntomas relacionados estn causados por el hiperaldosteronismo, puede medir los valores sanguneos de sodio, potasio y aldosterona. Si estos ltimos son elevados, puede prescribir espironolactona, un frmaco que bloquea la accin de la aldosterona, con el objeto de que se recuperen los valores normales. Por lo general, no se necesitarn pruebas complementarias. Cuando la produccin de aldoster ona es elevada, se examinan las glndulas suprarrenales para detectar un posible adenoma o un cncer. As mismo, son tiles la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM), pero con frecuencia se debe practicar una ciruga exploratoria. S i se localiza un tumor, debe ser extirpado. Despus de la extirpacin de un adenoma simple, la presin arterial se estabiliza y en un 70 por ciento de los casos desaparecen los dems sntomas. Si no se encuentra ningn tumor y si la glndula entera es hipe ractiva, no se logra controlar la hipertensin con la extirpacin parcial de las glndulas suprarrenales, mientras que la extirpacin completa lleva a una insuficiencia adrenal, lo que implica tratar al paciente durante el resto de la vida. Sin embargo, la espironolactona habitualmente controla los sntomas y existen frmacos para regular la hipertensin. En raras ocasiones, deben extirparse ambas glndulas suprarrenales.

Feocromocitoma

Un feocromocitoma es un tumor que se origina en las clulas cromafines de la glndula suprarrenal y causa una secrecin excesiva de catecolaminas, hormonas poderosas que provocan hipertensin y otros sntomas. En aproximadamente el 20 por ciento de los casos de feocromocitomas las clulas cromafines crecen fuera d e su ubicacin normal en las glndulas suprarrenales. Slo el 5 por ciento de los que crecen dentro de las glndulas suprarrenales son cancergenos, pero, en los que crecen fuera, son cancergenos el 30 por ciento. Los feocromocitomas se presentan en menos de 1 de cada 1 000 personas. Se manifiestan en varones o mujeres de cualquier edad, pero son ms frecuentes entre los 30 y los 60 aos. Los feocromocitomas son muy pequeos. En raras ocasiones causan sntomas por compresin u obstruccin y, por lo general, no se detectan en el examen fsico. Sin embargo, incluso un pequeo feocromocitoma puede producir una cantidad sustancial de catecolaminas, y sntomas consiguientes. Las catecolaminas incluyen hormonas como la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, y la dopa, que aumentan la presin arterial. Tambin desencadenan otros sntomas asociados con situaciones de riesgo que provocan ataques de pnico. Algunas personas con feocromocitoma padecen una afeccin hereditaria rara, la neoplasia endocrina mltipl e, que las predispone a desarrollar tumores en varias glndulas endocrinas, como el tiroides, las paratiroides y las glndulas suprarrenales. Los feocromocitomas tambin aparecen en los pacientes que sufren la enfermedad de von Hippel -Lindau, en la que los vasos sanguneos crecen anmalamente y forman tumores benignos (hemangiomas), y en los que padecen neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen), que se caracteriza por el crecimiento de tumores carnosos sobre los nervios.

Sntomas
El sntoma principal del feocromocitoma es la hipertensin, que puede ser muy importante. La hipertensin es persistente en casi el 50 por ciento de los casos con esta afeccin. En el resto, sta y los dems sntomas van y vienen, algunas veces desencadenados por la pr esin sobre el tumor, los masajes, los frmacos (como anestsicos y bloqueadores beta), los traumas emocionales y, en raras ocasiones, por la miccin. Otros sntomas comprenden uno o ms de los siguientes: frecuencia cardaca acelerada y palpitaciones, su dacin excesiva, ligeros mareos al levantarse, respiracin rpida, acaloramiento, piel fra y hmeda, dolores de cabeza intensos, dolor de pecho y estmago, nuseas, vmitos, trastornos visuales, hormigueo en los dedos, estreimiento y una sensacin extraa de desastre inminente. Cuando estos sntomas aparecen de repente e intensamente, las personas experimentan un ataque de pnico.

Diagnstico
Es difcil de confirmar porque casi la mitad de los pacientes no muestran ms sntomas que una hipertensin persistente. Sin embargo, cuando la hipertensin se manifiesta en un paciente joven, es intermitente o se asocia a otros sntomas de feocromocitoma, se deben efectuar ciertas pruebas de laboratorio. Por ejemplo, el valor de ciertas catecolaminas se puede medir en las muestras de orina. Las pruebas como la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia magntica (RM) facilitan la localizacin del feocromocitoma. Tambin puede ser de utilidad la gammagrafa, tcnica que utiliza la inyeccin de sustancias qumicas radiactivas que se acumulan en los feocromocitomas; la localizacin de dichas sustancias radiactivas se realiza gracias a una cmara especial.

Tratamiento
Por lo general, el mejor tratamiento es la extirpacin del feocromocitoma. Sin embargo, la cirug a con frecuencia se pospone hasta que el mdico pueda controlar, con frmacos, la secrecin tumoral de catecolaminas, dado que sus valores elevados pueden ser peligrosos durante la intervencin quirrgica. La fenoxibenzamina y el propranolol se administran juntos, siendo adems frecuentemente necesarios la metirosina u otros frmacos adicionales para controlar la presin arterial. Si el feocromocitoma es un cncer que se ha extendido, puede retrasar su crecimiento la quimioterapia con ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina. Los efectos peligrosos del exceso de catecolaminas secretadas por el tumor se frenarn con la administracin continuada de fenoxibenzamina y propranolol.

Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es un trastorno en el que los valores sanguneos de glucosa (un azcar simple) son anormalmente altos, dado que el organismo no libera insulina o la utiliza inadecuadamente. Con frecuencia los mdicos utilizan el nombre completo de diabetes mellitus para distinguir esta enfermedad de la diabetes inspida, ms rara. Las concentraciones de azcar (glucosa) en sangre varan durante el da. Aumentan despus de cada comida, recuperndose los valores normales al cabo de 2 horas. stos se sitan entre 70 y 110 miligramos por decilitro (mg/dl) de sangre por la maana despus de una noche de ayuno normal, resultando menores de 120 a 140 mg/dl al cabo de 2 horas de la ingestin de alimentos o lquidos que contengan azcar u otros hidratos de carbono. Los valores no rmales tienden a aumentar ligeramente y de modo progresivo despus de los 50 aos de edad, sobre todo en las personas que llevan una vida sedentaria. La insulina, una hormona producida por el pncreas, es la principal sustancia responsable del mantenimien to de los valores adecuados de azcar en sangre. Permite que la glucosa sea transportada al interior de las clulas, de modo que stas produzcan energa o almacenen la glucosa hasta que su utilizacin sea necesaria. La elevacin de las concentraciones de azcar en sangre despus de comer o beber estimula el pncreas para producir la insulina, la cual evita un mayor aumento de los valores de azcar y provoca su descenso gradual. Dado que los msculos utilizan glucosa para producir energa, los valores de az car en la sangre tambin disminuyen durante la actividad fsica.

Causas
La diabetes se manifiesta cuando el cuerpo no produce la cantidad suficiente de insulina para que los valores sanguneos de azcar se mantengan normales, o cuando las clulas no resp onden adecuadamente a la insulina. En la denominada diabetes mellitus tipo I (diabetes insulinodependiente), la produccin de insulina es escasa o nula. A pesar de tratarse de una enfermedad con una alta prevalencia, slo el 10 por ciento de todos los diab ticos tiene la enfermedad tipo I. La mayora de los pacientes que padecen de diabetes tipo I desarrollan la enfermedad antes de los 30 aos. Los cientficos creen que un factor ambiental (posiblemente una infeccin vrica o un factor nutricional en la in fancia o en la adolescencia) provoca la destruccin, por el sistema inmunitario, de las clulas que producen la insulina en el pncreas. Es ms probable que sea necesaria una predisposicin gentica para que esto ocurra. Sea como fuere, en la diabetes tipo I ms del 90 por ciento de las clulas que producen la insulina en el pncreas (clulas beta) son destruidas de una forma irreversible. La deficiencia insulnica consiguiente es grave y, para sobrevivir, una persona con esta afeccin debe inyectarse insul ina con regularidad. En la diabetes mellitus tipo II (diabetes no insulinodependiente), el pncreas contina produciendo insulina, incluso a valores ms elevados que los normales. Sin embargo, el organismo desarrolla una resistencia a sus efectos y el resultado es un relativo dficit insulnico. La diabetes tipo II aparece en los nios y en los adolescentes, pero por lo general comienza despus de los 30 aos y es ms frecuente a partir de esa edad. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes mayores de 70 aos padecen diabetes tipo II. La obesidad es un factor de riesgo para la diabetes tipo II, ya que los obesos se cuentan entre el 80 y el 90 por ciento de las personas que sufren esta enfermedad. Asimismo, ciertas etnias raciales y grupos culturales corren un mayor riesgo (las etnias negras e hispa nas tienen el doble o el triple de riesgo de desarrollar este trastorno), siendo frecuentes los antecedentes familiares. Otras causas menos comunes de la diabetes son valores anormalmente altos de corticosteroides, el embarazo (diabetes gestacional) y los frmacos y sustancias txicas que interfieren con la produccin o los efectos de la insulina, aumentando los valores de azcar en sangre.

Sntomas
Los primeros sntomas de la diabetes se relacionan con los efectos directos de la alta concentracin de az car en sangre. Cuando este valor aumenta por encima de los 160 a 180 mg/dl, la glucosa pasa a la orina. Cuando el valor es an ms alto, los riones secretan una cantidad adicional de agua para diluir las grandes cantidades de glucosa perdida. Dado que producen orina excesiva, se eliminan grandes volmenes de orina (poliuria) y, en consecuencia, aparece una sensacin anormal de sed (polidipsia). Asimismo, debido a que se pierden demasiadas caloras en la orina, se produce una prdida de peso y, a modo de c ompensacin, la persona siente a menudo un hambre exagerada (polifagia). Otros sntomas comprenden visin borrosa, somnolencia, nuseas y una disminucin de la resistencia durante el ejercicio fsico. Por otra parte, si la diabetes est mal controlada, los pacientes son ms vulnerables a las

infecciones. A causa de la gravedad del dficit insulnico, es frecuente que en los casos de diabetes tipo I se pierda peso antes del tratamiento. En cambio, no sucede lo mismo en la diabetes tipo II. En los diabticos tipo I los sntomas se inician de forma sbita y pueden evolucionar rpidamente a una afeccin llamada cetoacidosis diabtica. A pesar de los elevados valores de azcar en la sangre, la mayora de las clulas no pueden utilizar el azcar sin la insulina y , por tanto, recurren a otras fuentes de energa. Las clulas grasas comienzan a descomponerse y producen cuerpos cetnicos, unos compuestos qumicos txicos que pueden producir acidez de la sangre (cetoacidosis). Los sntomas iniciales de la cetoacidosis diabtica son: sed y miccin excesivas, prdida de peso, nuseas, vmitos, agotamiento y, sobre todo en nios, dolor abdominal. La respiracin se vuelve profunda y rpida debido a que el organismo intenta corregir la acidez de la sangre. El aliento de la p ersona huele a quitaesmalte. Si no se aplica ningn tratamiento, la cetoacidosis diabtica puede progresar y llevar a un coma, a veces en pocas horas. Los pacientes que sufren de diabetes tipo I pueden mostrar los sntomas de la cetoacidosis , incluso despus de iniciado el tratamiento con insulina, si se olvidan de una inyeccin o si sufren una infeccin, un accidente o una enfermedad grave. La diabetes tipo II puede no causar ningn sntoma durante aos o dcadas. Cuando la deficiencia insulnica progresa, los sntomas empiezan a manifestarse. Al principio, el aumento de la miccin y de la sed son moderados, aunque empeoran gradualmente con el transcurso del tiempo. La cetoacidosis es una afeccin rara. Si la concentracin de azcar en sangre es muy elevada (superior a 1000 mg/dl), en general por el estrs provocado por una infeccin o un frmaco, se produce deshidratacin grave, confusin mental, somnolencia, convulsiones y una afeccin denominada coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico.

Complicaciones
A medida que el trastorno se desarrolla, las concentraciones elevadas de azcar en la sangre lesionan los vasos sanguneos, los nervios y otras estructuras internas. Sustancias complejas derivadas del azcar se acumulan en las paredes de los pequeos vasos sanguneos, provocando su engrosamiento y rotura. Este aumento de grosor es la causa de que los vasos sanguneos aporten cada vez menos sangre, sobre todo a la piel y a los nervios. Los valores de azcar poco controlados tienden tambin a aumentar las concentraciones de sustancias grasas en sangre, y, en consecuencia, se produce una arteriosclerosis acelerada (formacin de placas en los vasos sanguneos). La arteriosclerosis es de dos a seis veces ms frecuente en los diabticos que en lo s no diabticos y se produce tanto en los varones como en las mujeres. La disminucin de la circulacin sangunea, tanto por los vasos grandes como por los pequeos, puede provocar alteraciones fisiolgicas en el corazn, el cerebro, las piernas, los ojos, los riones, los nervios y la piel, demorando, adems, la curacin de las lesiones.

Por todas estas razones, la diabetes implica la aparicin de muchas complicaciones graves durante un tiempo prolongado. Los ataques al corazn y los accidentes vascular es cerebrales son muy frecuentes. Los daos a los vasos sanguneos del ojo pueden provocar la prdida de la visin (retinopata diabtica). La funcin que cumplen los riones se altera y da como resultado una insuficiencia renal que requiere dilisis. Las lesiones nerviosas se manifiestan de varias maneras. Si un solo nervio funciona mal (mononeuropata), aparece una debilidad caracterstica en un brazo o una pierna. Si se daan los nervios de las manos, las piernas y los pies (polineuropata diabtica), pu ede aparecer una sensacin anmala en forma de hormigueo o dolor ardiente, y debilidad en los brazos y las piernas. Los daos a los nervios de la piel predisponen a las lesiones repetidas, porque la persona pierde la sensibilidad para percibir los cambios de presin o temperatura. Un aporte escaso de sangre a la piel tambin provoca lceras e influye en que todas las heridas sanen muy lentamente. Las lceras del pie pueden volverse tan profundas e infectadas y resultar tan difcil su curacin, que puede inc luso ser necesaria la amputacin de una parte de la pierna. Hay indicios recientes que demuestran que las complicaciones de la diabetes pueden evitarse, demorar o retrasar, mediante el control de los valores de azcar en la sangre. Existen tambin otros f actores desconocidos, incluyendo los genticos, que determinan el curso de los acontecimientos.

Diagnstico
Se establece el diagnstico de diabetes cuando una persona tiene valores anormalmente elevados de azcar en la sangre. A menudo se controlan los v alores de azcar en la sangre durante un examen anual de rutina o durante una

exploracin clnica que se realiza antes de la incorporacin a un nuevo empleo o de la prctica de un deporte. Tambin pueden realizarse anlisis para determinar la posible causa de sntomas como aumento de la sed, la miccin o el hambre, o si existen factores de riesgo caractersticos como antecedentes familiares de diabetes, obesidad, infecciones frecuentes o cualquier otra complicacin asociada con la diabetes. Para medir la concentracin de azcar en la sangre se obtiene una muestra de sangre del paciente, quien deber estar en ayunas por lo menos 8 horas antes de la prueba, pudindose tambin obtener despus de comer. Es normal cierto grado de elevacin de los valores de azc ar en la sangre despus de comer, pero incluso entonces los valores no deberan ser muy elevados. En las personas mayores de 65 aos es mejor realizar la prueba en ayunas, dado que los ancianos tienen un mayor incremento de las concentraciones de azcar en la sangre despus de comer. Hay otra clase de anlisis de sangre, llamado prueba de tolerancia oral a la glucosa, que se realiza en ciertos casos, como cuando se sospecha que una mujer embarazada tiene diabetes gestacional. En esta prueba se obtiene una muestra de sangre en ayunas para medir el valor de azcar y se suministra a la paciente una solucin especial para beber, la cual contiene una cantidad estndar de glucosa. Durante las 2 o 3 horas siguientes se obtienen varias muestras de sangre.

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es mantener los valores de azcar en la sangre dentro de los valores normales tanto como sea posible. Aunque es difcil mantener valores completamente normales, se debe intentar que estn en lo posible cerca de la normalidad para que sea menor la probabilidad de complicaciones, ya sean temporales o a largo plazo. El principal problema al tratar de controlar rigurosamente los valores de azcar en la sangre, es que se produzca una disminucin no deseada de los mismos (hipoglucemia). El tratamiento de la diabetes requiere el control de peso, ejercicios y dieta. En Diabetes mellitus muchos casos de diabetes tipo II, la administracin de frmacos no sera necesaria rganos afectados ms frecuentemente si los pacientes obesos perdieran peso e hicieran ejercico con regularidad. Sin embargo, reducir el peso y aumentar los ejercicios es difcil para la mayora de los diabticos. Por consiguiente, con frecuencia es necesario recurrir a una terapia sustitutiva o bien a una medicacin oral con hipoglucemiantes. El ejercicio favorece el descenso directo de las concentraciones de azcar en la sangre y reduce la cantidad necesaria de insulina. La dieta es muy importante. En general, los diabticos no deberan comer demasiados alimentos dulces y tendran que regular sus comidas con un programa uniforme. Sin embargo, comer un bocadillo antes de ir a dormir o durante la tarde evita a veces la hipoglucemia en las personas que se inyectan una insulina de accin intermedia por la maana o por la tarde. Dado que las personas con diabetes tienen tambin tendenc ia a presentar valores altos de colesterol, los dietistas generalmente recomiendan limitar la ingestin de grasas saturadas. No obstante, el mejor modo de reducir los valores del colesterol es controlar las concentraciones de azcar en sangre y el peso cor poral. Otra estrategia a seguir es suministrar al diabtico toda la informacin que se considere necesaria acerca de su enfermedad y qu puede ayudar a controlarla. A este respecto, se requiere personal de enfermera preparado en educacin sobre la diabetes. Todos los diabticos deben saber cmo la dieta y los ejercicios afectan a los valores de azcar en la sangre y ser conscientes de cmo evitar las complicaciones, por ejemplo, controlando las ulceraciones de la piel. Tambin deben tener especial cuidado en evitar las infecciones del pie. Para ello sera til recurrir a un podlogo para cortarse las uas de los pies. Las revisiones oculares anuales son esenciales para controlar posibles alteraciones de los vasos sanguneos, las cuales pueden ocasionar ceguera (retinopata diabtica). En caso de lesiones o de aumento o descenso de las concentraciones de azcar en la sangre, los diabticos deberan llevar siempre consigo una tarjeta o usar una pulsera de alerta mdica que identifique la enfermedad. Si los profesionales sanitarios conocen la presencia de diabetes, pueden iniciar rpidamente un tratamiento que salve la vida del afectado.

Terapia de sustitucin con insulina

El pncreas no produce insulina en la diabetes tipo I, por lo que debe sustituirse est a hormona. La reposicin se lleva a cabo con inyecciones, ya que la insulina se destruye en el estmago y no se puede administrar por va oral. Se estn probando nuevas formas de insulina, como un vaporizador nasal, pero por el momento no son eficaces porq ue la variabilidad en la velocidad de absorcin crea problemas para determinar la dosis. La insulina se inyecta debajo de la piel en la capa grasa del brazo, del muslo o de la pared abdominal. Hay pequeas jeringas con agujas muy finas que hacen que las i nyecciones sean casi indoloras. Para las personas que no toleran las agujas existe un dispositivo con bomba de aire que insufla la insulina bajo la piel. Un dispositivo til para llevar la insulina es el bolgrafo de insulina, que contiene un cartucho q ue la guarda y dispone de un mecanismo de cierre, sobre todo cuando son necesarias varias inyecciones diarias fuera de casa. Otro dispositivo es una bomba que impulsa la insulina continuamente desde un depsito, a travs de una pequea aguja que se deja en la piel. Las dosis adicionales de insulina se programan de modo que sean administradas al mismo ritmo con que el organismo produce la insulina. La bomba ofrece un grado adicional de control, pero es molesta para algunas personas o produce llagas en el lug ar de insercin de la aguja. La insulina se encuentra disponible en tres formas bsicas, cuya accin difiere en cuanto a velocidad y duracin. La insulina de accin rpida, como la insulina regular (insulina cristalina), es la que tiene una accin ms rpida y corta. Empieza disminuyendo las concentraciones de azcar en la sangre al cabo de 20 minutos de su administracin, alcanzando su mxima actividad en 2 a 4 horas, con una duracin de 6 a 8 horas. Esta insulina se utiliza con frecuencia en diabticos que reciben varias inyecciones diarias y se inyecta entre 15 y 20 minutos antes de las comidas. La insulina de accin intermedia, como la insulina zinc en suspensin o la insulina isofano, comienza a actuar al cabo de 1 a 3 horas, alcanzando su mxima actividad en un tiempo de 6 a 10, h oras y dura de 18 a 26 horas. Este tipo de insulina se utiliza por la maana, para dar cobertura durante la primera parte del da, o al atardecer, para que aporte la cantidad necesaria durante la noche. La insulina de accin prolongada, como la insulina zi nc en suspensin de accin prolongada, tiene un efecto muy reducido durante las 6 primeras horas, pero brinda una cobertura de 28 a 36 horas. Los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo que permite transportarlos, llevarlos al trabajo o incluso durante un viaje La eleccin de la forma ideal de insulina es compleja en cada caso. La decisin depender del rigor con que una persona desee controlar su diabetes, de la constancia para controlar su valor sanguneo de azcar y adaptar la dosis, de su actividad diaria, de su disposicin para aprender y com -prender su enfermedad y de la estabilidad de los diferentes valores sanguneos de azcar durante el da y los das siguientes. El rgimen ms fcil de seguir es una sola inyec cin diaria de insulina de accin intermedia. Sin embargo, dicho rgimen proporciona un control mnimo sobre los valores sanguneos de azcar. Un control ms estricto se logra con la combinacin de dos formas insulnicas (la de accin rpida y la intermedi a) en una dosis matinal. Esto requiere ms habilidad, pero ofrece mayores oportunidades para adaptar los valores sanguneos de azcar. Se puede recibir una segunda inyeccin con la cena o antes de acostarse. El control ms riguroso se alcanza inyectando un poco de insulina de accin rpida y de accin intermedia por la maana y al atardecer, junto con varias inyecciones adicionales de insulina de accin rpida durante el da. Algunas personas, especialmente las de edad avanzada, se administran la misma can tidad de insulina todos los das, mientras que otras adaptan la dosis diaria segn su dieta, los ejercicios y los cambios en la concentracin de azcar. Las necesidades de insulina varan con los cambios en los alimentos consumidos y la cantidad de ejercic io realizado. Por esta razn, las personas que varan poco la dieta y el ejercicio, por lo general realizarn pocos cambios en su dosis de insulina. Sin embargo, con el paso del tiempo, las necesidades de insulina se modifican si se producen alteraciones en el peso, estrs emocional o enfermedades, sobre todo infecciones. Cuando se varan la dieta y los modelos de ejercicio, es necesario adaptar la dosis de insulina de conformidad con la nueva situacin. En algunos casos se desarrolla resistencia a la insu lina. Debido a que la insulina del preparado no es exactamente la misma que produce el organismo, ste reacciona produciendo anticuerpos contra la insulina. Estos anticuerpos interfieren con la actividad de la insulina, de modo que un paciente con resisten cia a la misma debe tratarse con dosis superiores a las habituales. Las inyecciones de insulina pueden afectar a la piel y a los tejidos subyacentes en el lugar de la inyeccin. Una reaccin alrgica, que se manifiesta en raras ocasiones, produce dolor y ardor, seguidos de enrojecimiento, picor y tumefaccin en torno al lugar de la inyeccin, durante varias horas. Es ms frecuente que las inyecciones causen acumulaciones de grasa (haciendo que la piel se note grumosa) o destruyan la grasa (causando una dep resin en la piel). Generalmente se evitan estas complicaciones si se cambian con cada dosis el punto de la inyeccin y el tipo de insulina. La resistencia a la insulina y la alergia no son habituales con el uso de las insulinas sintticas humanas, que son las formas que se usan predominantemente en la actualidad.

Frmacos hipoglucemiantes orales

La administracin de frmacos hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas glipizida, gliburida, tolbutamida y clorpropamida, provoca la disminucin de los va lores de azcar en las personas con diabetes tipo II, pero no es eficaz en la diabetes tipo I. La reduccin de los valores sanguneos de azcar estimula el pncreas a liberar insulina e incrementa su eficiencia. Otro tipo de frmaco oral, la metformina, no afecta la liberacin de insulina pero incrementa la respuesta del organismo a su propia insulina. El mdico puede prescribir metformina sola o con una sulfonilurea. Por ltimo, la acarbosa retrasa la absorcin de glucosa en el intestino. Los frmacos hipoglucemiantes orales se prescriben a las personas con diabetes tipo II, si la dieta y el ejercicio no logran hacer descender los valores de azcar en sangre. Los frmacos se toman una sola vez al da, por la maana, aunque algunas personas necesitan dos o tres dosis. Si estos frmacos no son capaces de controlar el azcar de la sangre de forma adecuada, se puede optar por inyecciones de insulina sola o en combinacin con los frmacos orales.

Supervisin del tratamiento

El control de los valores de azcar en la sangre es una parte esencial del tratamiento de la diabetes. A pesar de que el control de la orina permite detectar la presencia de glucosa, no es un buen mtodo para efectuar un seguimiento del tratamiento o para adaptar la terapia. Por fortuna, los valores de azcar se pueden medir fcilmente en el propio domicilio del paciente. Se obtiene una gota de sangre pinchando la punta del dedo con una pequea lanceta. La lanceta sostiene una aguja minscula que puede pinchar el dedo o colocarse en un dispo sitivo con un resorte que la introduce en la piel. La mayora de los diabticos encuentra el pinchazo casi indoloro. A continuacin, se coloca una gota de sangre sobre una tira reactiva. En presencia de azcar, la tira reactiva cambia de color o experiment a algn otro cambio qumico. Este cambio de coloracin puede ser bastante significativo como para obtener el valor de azcar en la sangre cuando se compara con los colores impresos en un grfico. Un sistema mejor y ms preciso es usar una mquina que lee l os cambios en la tira de prueba e informa del resultado sobre un monitor digital. Las mquinas son pequeas, del tamao de un bolgrafo o de un paquete de cigarrillos, y la mayora de ellas calcula cunto dura la reaccin y lee el resultado automticamente. Las personas con diabetes deben registrar sus valores de azcar en la sangre e informar al mdico al respecto. ste les aconsejar cmo adaptar la dosis de insulina o del frmaco hipoglucemiante oral. En algunos casos y durante las visitas sucesivas de l paciente, el mdico o la enfermera le pueden ensear cmo debe adaptar las dosis de insulina. Los mdicos emplean un anlisis de sangre denominado hemoglobina glicosilada (hemoglobina A1C) para vigilar el curso del tratamiento. Cuando la concentracin de azcar en la sangre es elevada, los cambios se detectan en la hemoglobina, la sustancia qumica que transporta el oxgeno en la sangre y son directamente proporcionales a la concentracin de azcar en la sangre durante un perodo prolongado. De este modo, a diferencia de la medicin de azcar en la sangre que revela el valor en un momento determinado, la medicin de la hemoglobina glicosilada pone de manifiesto el grado de control de azcar durante las semanas anteriores. El valor normal de esta hemoglobin a es inferior al 7 por ciento. En muy raras ocasiones los diabticos llegan a valores semejantes, pero un control estricto tiene por objetivo alcanzarlos. Los valores superiores al 9 por ciento denotan un escaso control y los que son superiores al 12 por c iento, un control deficiente. La mayora de los mdicos especializados en diabetes recomienda que se evale la hemoglobina glicosilada cada 3 a 6 meses.

Tratamiento de las complicaciones

Tanto la insulina como los frmacos orales pueden disminuir demasia do los valores de azcar en la sangre y causar hipoglucemia. Esta ltima tambin se produce si un diabtico come poco, o no lo hace cuando debe, o practica ejercicios intensivos sin comer. Cuando los valores de azcar en sangre son muy bajos, el primer rg ano afectado es el cerebro. Para proteger el cerebro, el organismo comienza inmediatamente a fabricar glucosa a partir de las reservas de glucgeno del hgado. Este proceso implica la liberacin de adrenalina, lo que tiende a provocar hambre, ansiedad, incremento del estado de alerta y temblores. La falta de glucosa en el cerebro puede causar dolor de cabeza. La hipoglucemia debe ser tratada con rapidez porque en pocos minutos reviste suma gravedad y es causa de confusin creciente, coma y, en raras ocasio nes, lesin permanente del cerebro. A la primera seal de hipoglucemia se debera ingerir alguna forma de azcar. Por consiguiente, las personas con diabetes deberan llevar siempre caramelos, terrones de azcar o tabletas de glucosa para tratar los episod ios de hipoglucemia. Otras opciones son beber un vaso de leche (que contiene lactosa, un tipo de azcar), agua azucarada o zumo de frutas, o comer un trozo de pastel, algo de fruta u otro alimento dulce. En lo referente a la diabetes tipo I, siempre se deb era llevar o tener a mano glucagn (una hormona que eleva los valores de azcar en la sangre), que se inyecta cuando no es posible tomar algn alimento que contenga azcar. La cetoacidosis diabtica es una urgencia mdica. Sin un buen tratamiento inmediato, puede causar el coma y la muerte. Es necesaria la hospitalizacin, generalmente en una unidad de cuidados intensivos. Se suministran grandes cantidades de lquidos intravenosos junto con electrlitos, como sodio, potasio, cloro y fosfato, para sustituir los que se han perdido con la miccin excesiva. La insulina se suministra por va intravenosa de modo que acte velozmente y la dosis sea adaptable. Los valores sanguneos de glucosa, cuer pos cetnicos y electrlitos se miden cada pocas horas, lo que permite adaptar el tratamiento a las necesidades de cada momento. Tambin deben tomarse muestras de sangre arterial para determinar su acidez. En algunas ocasiones, se necesitan tratamientos ad icionales para corregir la acidez, aunque el control de los valores sanguneos de azcar y la sustitucin de los electrlitos generalmente permiten al organismo restablecer un equilibrio acidobsico normal. El tratamiento del coma hiperglucmico hiperosmo lar no cetsico es similar al de la cetoacidosis diabtica. Se deben reponer los lquidos y electrlitos. Los valores de azcar en sangre se restablecen gradualmente para evitar los cambios repentinos de lquido en el cerebro. Las concentraciones de azcar en sangre son controladas con ms facilidad que la cetoacidosis diabtica y los problemas de acidez en sangre no son graves. La mayora de las complicaciones a largo plazo de la diabetes son progresivas, a menos que la concentracin de azcar en sangre sea controlada con rigor. La retinopata diabtica, sin embargo, se puede tratar directamente. La ciruga con rayos lser puede cerrar hermticamente los vasos sanguneos del ojo que pierden sangre para evitar lesiones permanentes en la retina. Un tratamien to anticipado con rayos lser puede evitar o retrasar de forma sustancial la prdida de la visin.

Hipoglucemia
La hipoglucemia es una afeccin en la que las concentraciones de azcar (glucosa) en la sangre son anormalmente bajas. El organismo mantiene normalmente la concentracin de azcar en la sangre dentro de un margen ms bien estrecho (alrededor de 70 a 110 mg/dl de sangre). En la diabetes, los valores de azcar en sangre se vuelven demasiado altos; en la hipoglucemia, son demasiado bajos. Los val ores bajos de azcar llevan al funcionamiento incorrecto de muchos de los sistemas orgnicos. El cerebro es especialmente sensible a los valores bajos, porque la glucosa es su principal fuente de energa. El cerebro responde a los valores bajos de azcar e n la sangre y, mediante el sistema nervioso, estimula las glndulas suprarrenales a liberar adrenalina. Esto provoca, a su vez, la liberacin de azcar por parte del hgado para adaptar su concentracin en sangre. Si la concentracin se sita en unos valor es demasiado bajos, el funcionamiento del cerebro puede verse perjudicado.

Causas
La hipoglucemia tiene varias causas diferentes, a saber, la secrecin excesiva de insulina del pncreas, una dosis demasiado elevada de insulina o de otro frmaco administrado a un diabtico para disminuir los valores sanguneos de azcar, un trastorno en la hipfisis o en las glndulas suprarrenales o una anomala en el almacenamiento de hidratos de carbono o en la produccin de glucosa por parte del hgado.

En general, hay dos formas de hipoglucemia: la inducida por frmacos y la no relacionada con frma cos. La mayora de los casos se produce en los diabticos y se relaciona con frmacos. La hipoglucemia no relacionada con frmacos se subdivide, adems, en hipoglucemia en ayunas, que se produce despus del ayuno, y en hipoglucemia reactiva, que surge como una reaccin al ingerir hidratos de carbono. Ms frecuentemente, la hipoglucemia es causada por la insulina u otros frmacos (sulfonilureas) administrados a personas con diabetes para disminuir los valores de azcar en sangre. Si la dosis es excesiva par a la cantidad de alimento ingerido, el frmaco disminuye demasiado los valores de azcar. En los casos de diabetes grave crnica existe una particular propensin a desarrollar hipoglucemia grave. Esto sucede porque las clulas pancreticas del paciente no producen glucagn y sus glndulas suprarrenales no producen adrenalina, que son los mecanismos principales inmediatos con los que el organismo neutraliza un valor bajo de azcar en sangre. Otros frmacos tambin provocan hipoglucemia, como la pentamidina, que se usa para tratar una forma de neumona relacionada con el SIDA. La hipoglucemia se observa a veces en personas con trastornos psicolgicos que, a escondidas, se autoadministran insulina o frmacos hipoglucemiantes. Por lo general, se trata de person al sanitario o parientes de los diabticos que tienen acceso a los frmacos. El consumo de alcohol, generalmente en las personas que beben gran cantidad sin antes haber ingerido alimento alguno durante bastante rato (lo que agota los hidratos de carbono a lmacenados en el hgado), puede producir una hipoglucemia lo bastante grave como para causar estupor, lo que puede ocurrir incluso cuando la concentracin de alcohol en sangre sea inferior a lo legalmente permitido para conducir. La polica y el personal d el servicio de urgencias deben tener en cuenta que un paciente con estupor, cuyo aliento huele a alcohol, puede tener una hipoglucemia y no slo estar bajo los efectos del alcohol. El ejercicio extenuante prolongado, en casos raros, provoca hipoglucemia e n personas por otra parte sanas. El ayuno prolongado slo causa hipoglucemia si se asocia a otra enfermedad, especialmente una enfermedad de la hipfisis o de las glndulas suprarrenales, o a consumo de grandes cantidades de alcohol. Las reservas de hidrat os de carbono del hgado pueden disminuir tanto, que el organismo sea incapaz de mantener los valores adecuados de azcar en la sangre. En ciertos casos en los que existe un trastorno heptico, bastarn unas pocas horas de ayuno para que aparezca hipoglucemia. Igualmente pueden desarrollar hipoglucemia entre las comidas los bebs y los nios con una anomala en uno cualquiera de los sistemas de enzimas hepticas que metabolizan los azcares. Algunas personas que han estado sometidas a ciertas intervencione s del estmago desarrollan una hipoglucemia alimentaria entre las comidas. Este trastorno se produce porque la absorcin de los azcares es muy rpida, estimulando la excesiva produccin de insulina, que causa una cada rpida de la concentracin de azcar en la sangre. En raras ocasiones se produce en personas que no han sido sometidas a ciruga, en cuyo caso la enfermedad se denomina hipoglucemia alimentaria idioptica. En el pasado se tenda a diagnosticar hipoglucemia reactiva cuando se constataban sn tomas semejantes a los de la hipoglucemia al cabo de 2 a 4 horas de haber comido, o incluso en personas con sntomas vagos (sobre todo agotamiento). Sin embargo, la medida de las concentraciones de azcar en sangre durante un episodio de sntomas no revela una hipoglucemia verdadera. Se ha intentado reproducir la hipoglucemia reactiva con una prueba oral de tolerancia a la glucosa, pero esta prueba no refleja minuciosamente lo que sucede despus de una comida normal. Un tipo de hipoglucemia reactiva que se presenta en bebs y nios es causado por alimentos que contienen los azcares fructosa y galactosa o el aminocido leucina. La fructosa y la galactosa impiden la liberacin de glucosa del hgado; la leucina estimula la sobreproduccin de insulina del pnc reas. En cualquiera de los dos casos, el resultado es una baja concentracin de azcar en la sangre despus de ingerir alimentos que contienen estos nutrientes. En los adultos, la ingestin de alcohol en combinacin con azcar, por ejemplo ginebra y agua t nica, puede precipitar la hipoglucemia reactiva. La excesiva produccin de insulina tambin es causa de unos valores anormalmente bajos de glucosa en sangre. Esta produccin excesiva puede ser consecuencia de un tumor de las clulas del pncreas que prod ucen insulina (insulinoma) o, en raras ocasiones, de una proliferacin generalizada de estas clulas. Aunque es infrecuente, un tumor originado fuera del pncreas tambin puede causar este trastorno al producir una hormona similar a la insulina. Una causa rara de hipoglucemia es una enfermedad autoinmune en la que el organismo produce anticuerpos contra la insulina. Los valores de la insulina en la sangre fluctan anormalmente, ya que el pncreas secreta una excesiva cantidad de insulina para hacer frente a los anticuerpos. Esta situacin se da tanto en personas con diabetes como en personas sin ella. Por ltimo, la hipoglucemia tambin puede ser el resultado de una insuficiencia cardaca o renal, cncer, desnutricin, trastornos de la hipfisis o de las g lndulas suprarrenales, shock e infeccin grave. Una enfermedad heptica difusa (por ejemplo, hepatitis vrica, cirrosis o cncer) tambin puede producir hipoglucemia.

Sntomas

Ante una cada en los valores de azcar en la sangre el organismo responde, en primer lugar, liberando adrenalina por parte de las glndulas suprarrenales y de ciertas terminaciones nerviosas. Esta hormona estimula la liberacin de azcar contenido en las reservas del organismo, pero tambin causa sntomas similares a los de un ataq ue de ansiedad: sudacin, nerviosismo, temblores, desfallecimiento, palpitaciones y a veces hambre. Si la hipoglucemia es ms grave se reduce el suministro de glucosa al cerebro y aparecen vrtigos, confusin, agotamiento, debilidad, dolores de cabeza, un comportamiento inadecuado que puede ser confundido con un estado de embriaguez, incapacidad para concentrarse, anomalas de la visin, convulsiones semejantes a la epilepsia y coma. La hipoglucemia prolongada puede lesionar el cerebro de forma irreversible . Tanto los sntomas de ansiedad como la alteracin fisiolgica cerebral pueden tener un inicio lento o repentino que progresa en pocos minutos desde un malestar moderado a una confusin grave o incluso hasta pnico. Las ms afectadas son las personas que se tratan con insulina o frmacos hipoglucemiantes orales para la diabetes. En un paciente con un tumor pancretico secretor de insulina, es ms probable que los sntomas aparezcan a primera hora de la maana en ayunas, sobre todo si las reservas de azca r de la sangre se han agotado por el ejercicio que se haya realizado antes del desayuno. Al principio, un tumor slo causa episodios ocasionales de hipoglucemia, pero con el paso de los meses o de los aos los episodios se vuelven ms frecuentes y graves.

Diagnstico
Cuando un paciente no diabtico y aparentemente sano manifiesta ansiedad, una conducta similar a la embriaguez, o el resto de sntomas de alteracin de las funciones cerebrales (descritos ms arriba), los mdicos determinan los valores de azcar en la sangre, y luego los de la insulina. Los sntomas de hipoglucemia raramente se desarrollan hasta que los valores de azcar no son inferiores a los 50 mg/dl de sangre, aunque algunas veces no se manifiestan sntomas con valores superiores y otras no se manifiestan hasta que son mucho ms bajos. Las bajas concentraciones de azcar en sangre, junto con los sntomas de hipoglucemia, confirman el diagnstico. Si los sntomas mejoran cuando los valores aumentan a los pocos minutos de haber ingerido azca r, el diagnstico recibe la confirmacin definitiva. El mdico realiza en el consultorio la determinacin de azcar en la sangre de un paciente. Esta prueba puede tambin realizarse en el dormitorio del paciente mediante la obtencin de una gota de sangre , pinchando el dedo en el momento en que los sntomas se producen, si se dispone de un dispositivo para controlar las concentraciones de azcar. Sin embargo, la supervisin domiciliaria de azcar en la sangre slo se recomienda si el paciente es diabtico. La prueba oral de tolerancia a la glucosa, que se utiliza con frecuencia para facilitar el diagnstico de diabetes, es poco utilizada en estos casos porque los resultados llevan a menudo a conclusiones errneas. El mdico casi siempre podr determinar el origen de la hipoglucemia. La historia clnica del paciente, una exploracin fsica y unas simples pruebas de laboratorio son, por lo general, todo lo necesario para determinar la causa. Sin embargo, algunas personas requieren pruebas complementarias y pa ra ello deben ingresar en un hospital. Si se sospecha hipoglucemia de causa autoinmune, se realizan pruebas para detectar la presencia en la sangre de anticuerpos contra la insulina. Para determinar si el paciente tiene un tumor secretor de insulina, se p ueden efectuar mediciones de las concentraciones de insulina en sangre durante el ayuno (a veces hasta 72 horas). Lo ideal sera localizar el tumor antes de la ciruga. Sin embargo, a pesar de que algunos tumores pancreticos secretores de insulina seran visibles en la tomografa computadorizada (TC), la resonancia magntica (RM) o la ecografa, por lo general son tan pequeos que estas exploraciones no los detectan. Con frecuencia, se necesita practicar una ciruga exploratoria para detectar un tumor secretor de insulina.

Tratamiento
Los sntomas de hipoglucemia mejoran tras pocos minutos de consumir azcar, ya sea en forma de caramelos o tabletas de glucosa, zumo de frutas, agua con varios terrones de azcar o leche (que contiene lactosa, un tipo de azcar). Los pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemia, sobre todo los diabticos, a menudo prefieren llevar consigo tabletas de glucosa porque tienen un efecto rpido y suministran una cantidad suficiente de azcar. Tanto los diabticos como los no diabticos con hipoglucemia pueden mejorar tomando primero azcar y a continuacin un alimento que suministre hidratos de carbono de larga duracin (como el pan o galletas). Cuando la hipoglucemia es grave o prolongada y no es posible ingerir azcar por v a oral, se administrar glucosa por va intravenosa para evitar lesiones cerebrales graves. Se debera tener glucagn a mano para las urgencias, si existe el riesgo de sufrir episodios graves de hipoglucemia. El glucagn es una hormona protenica, secret ada por las clulas de los islotes del pncreas, que estimula el hgado para que produzca grandes cantidades de glucosa a partir de sus reservas de hidratos de carbono. Se administra en inyeccin y restablece el azcar en la sangre al cabo de 5 a 15 minuto s

Los tumores secretores de insulina se deben extirpar quirrgicamente. Sin embargo, como son muy pequeos y difciles de localizar, la ciruga debe ser practicada por un especialista experimentado en estos problemas. Antes de la intervencin quirrgica, se administrar un frmaco como el diazxido para inhibir la secrecin de insulina por parte del tumor. A veces hay ms de un tumor y si el cirujano no los encuentra todos a la vez, en ocasiones se requiere una segunda operacin. Los pacientes no diabticos con predisposicin a la hipoglucemia evitan a menudo los episodios haciendo pequeas comidas en un nmero superior a las tres comidas habituales del da. Los pacientes con tendencia a la hipoglucemia deberan llevar una identificacin o una pulsera de a lerta mdica para informar al personal del servicio de urgencias de su trastorno.

Sndromes de neoplasia endocrina mltiple

Las neoplasias endocrinas mltiples son enfermedades hereditarias raras en las que se desarrollan tumores benignos o malignos (cancergenos) en varias glndulas endocrinas.

Los tumores de las neoplasias endocrinas mltiples pueden aparecer tanto de form a precoz, en la infancia, como de forma tarda, incluso a los 70 aos. Los trastornos causados por las neoplasias endocrinas mltiples son en su mayor parte producto del exceso de hormonas secretadas por los tumores. Las neoplasias endocrinas mltiples se dividen en tres clases, denominadas tipos I, IIA y IIB, aunque a veces comparten caractersticas similares.

Enfermedad tipo I
En el sndrome de la neoplasia endocrina mltiple tipo I aparece tumoracin en las glndulas paratiroides (glndulas pequeas ubicadas cerca de la glndula tiroides), el pncreas, la hipfisis, o las tres a la vez. Casi todas las personas que sufren esta enfermedad tienen tumores de las glndulas paratiroides, que provocan una secrecin excesiva de hormona paratiroidea (situacin que se denomina hiperparatiroidismo). Este exceso, por lo general, eleva los valores del calcio en sangre y a veces ocasiona la formacin de clculos renales. La mayora de los pacientes con la enfermedad tipo I tambin produce tumores de las clulas de los islotes del pncreas. Alrededor del 40 por ciento de estos tumores produce grandes cantidades de insulina, con los consiguientes valores bajos de azcar en la sangre (hipoglucemia), sobre todo cuando la persona no ha comido durante varias horas.

Ms de la mitad de los tumores de las clulas de los islotes producen gastrina en exceso, sustancia que estimula la secrecin de cido gstrico por parte del estmago. Por lo general, este fenmeno entraa el Diferentes tipos de neoplasia endocrina mltiple desarrollo de lceras ppticas que, con frecuencia, sangran, se perforan y el contenido del estmago puede pasar dentro del abdomen; tambin pueden obstruir el estmago. La diarrea maloliente con gran contenido en grasa (esteatorrea) es frecuente en estos casos. Los tumores restantes de las clulas de los islotes producen otras hormonas, como el polipptido intestinal vasoactivo, que puede causar diarrea grave y producir deshidratacin. Cerca de un tercio de los tumores de clulas de los islotes del pncreas son cancerosos y a veces se diseminan (metstasis) a otras partes del cuerpo. Sin embargo, estas formas de cncer crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer pancretico. Se calcula que dos tercios de lo s pacientes con la enfermedad tipo I desarrollan tumores de la hipfisis. Alrededor de un 25 por ciento de estos tumores produce la hormona prolactina y provocan anomalas menstruales en las mujeres e impotencia en los varones. Otro 25 por ciento produce h ormona del crecimiento, y son causa de acromegalia. Un porcentaje muy pequeo de tumores produce adrenocorticotropina, lo que eleva la concentracin de hormonas corticosteroides y en consecuencia provoca sndrome de Cushing. Cerca de un 25 por ciento no pr oduce ningn tipo de hormonas. Algunos tumores hipofisarios causan dolores de cabeza, trastornos de la visin y una reduccin de las funciones de la hipfisis. Algunas personas con la enfermedad tipo I desarrollan tumores de las glndulas suprarrenales y de la glndula tiroides y un porcentaje muy reducido, tumores carcinoides. Por ltimo, algunas personas pueden desarrollar tumores no cancerosos de tipo graso justo debajo de la piel (lipomas).

Enfermedad tipo IIA

La neoplasia endocrina mltiple tipo IIA puede incluir un tipo raro de cncer tiroideo (carcinoma medular), el feocromocitoma (un tipo de tumor de las glndulas suprarrenales que por lo general no es maligno) e hiperfuncin de las glndulas paratiroideas. Casi todos los casos de enfermedad tipo IIA desarrollan cncer medular de tiroides. Alrededor de 50 por ciento presentan feocromocitomas, lo que eleva la presin arterial debido a la adrenalina y otras sustancias que producen estos tumores. La hipertensin puede ser intermitente o constante, y con frecuencia es muy alta. Alrededor de un 25 por ciento de los pacientes con la enfermedad tipo IIA tiene glndulas paratiroideas hiperfuncionantes y presentan sntomas de tener concentraciones elevadas de calcio e n la sangre, lo que puede provocar clculos renales y, a veces, insuficiencia renal. En otro 25 por ciento, las glndulas paratiroideas aumentan de tamao sin producir grandes cantidades de hormona paratiroidea, de modo que no se observan trastornos relac ionados con valores elevados de calcio.

Enfermedad tipo IIB

La neoplasia endocrina mltiple tipo IIB se caracteriza por asociar carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas (crecimientos anmalos alrededor de los nervios). Algunos pacientes c on esta enfermedad no tienen antecedentes familiares. El carcinoma medular de tiroides que se produce en la enfermedad tipo IIB se desarrolla a una edad temprana y se ha constatado incluso a los 3 meses de edad. La forma de cncer medular de tiroides que aparece en el tipo IIB crece y se extiende ms rpidamente que la de la enfermedad tipo IIA. Casi todos los afectados por la enfermedad tipo IIB tienen neuromas en sus membranas mucosas. Los neuromas aparecen como ampollas brillantes alrededor de los labios, la lengua y el revestimiento interno de la boca. Los neuromas tambin se presentan sobre l os prpados y los ojos, en particular la conjuntiva y la crnea. Los prpados y los labios aumentan de grosor. Las anomalas del tracto gastrointestinal causan estreimiento y diarrea. En ciertas ocasiones, el colon se dilata

muchsimo (megacolon). Estas anomalas probablemente son el resultado de neuromas que crecen en los nervios intestinales. Es frecuente la aparicin de anomalas de la columna vertebral, sobre todo una curvatura exagerada, y anomalas de los pies y los huesos del muslo. Muchas persona s tienen miembros largos y articulaciones laxas (se denomina hbito marfanoide, porque la apariencia es similar a la de un paciente con el sndrome de Marfan).

Tratamiento
No existe un tratamiento curativo conocido para ninguna de las neoplasias endocrin as mltiples. Los mdicos tratan cada tumor de forma individual, ya sea con la extirpacin o con la correccin del desequilibrio hormonal. Debido a que el carcinoma medular del tiroides es finalmente mortal si no se trata, es recomendable la extraccin qui rrgica de la glndula tiroides si un paciente con la enfermedad del tipo IIA tiene feocromocitoma o hiperparatiroidismo, incluso si el diagnstico de cncer medular no se ha podido establecer antes de la ciruga. En la enfermedad de tipo IIB, el carcinom a medular del tiroides es particularmente agresivo, por ello se debe extirpar la glndula tiroides tan pronto como se establezca el diagnstico. Este tipo de cncer del tiroides no puede ser tratado con yodo radiactivo.

Deteccin
Dado que casi la mitad de los nios de padres con neoplasia endocrina mltiple heredan la enfermedad, las tcnicas de deteccin son importantes para efectuar un diagnstico precoz y aplicar un tratamiento adecuado. Recientemente, se han identificado los genes anmalos responsable s de las enfermedades tipo IIA y IIB. Las pruebas para identificar el gen anormal permitirn un diagnstico y un tratamiento ms precoces y eficaces.

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