Historia para armar

(Conversaciones con un sanitarista)

Olga Pisani

MSP
Maestra en Salud Pblica

Historia para armar

(Conversaciones con un sanitarista)

Historia para armar

(Conversaciones con un sanitarista)

Olga Pisani

Pisani, Olga Historia para armar : conversaciones con un sanitarista . - 1a ed. - Buenos Aires : Organizacin Panamericana de la Salud OPS, 2009. 136 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-950-710-119-9 1. Salud Pblica. I. Ttulo CDD 614 Fecha de catalogacin: 16/10/2009 Este libro se hizo posible con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) Fecha de realizacin: Octubre 2009 Tirada: 1000 ejemplares Autora: Olga Pisani Coordinadora editorial: Caty Iannello Ilustracin de tapa: Cristina de Pablo Diseo: Andrs Venturino

Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial pero mencionando la fuente de informacin.

Indice

Agradecimientos Prlogo Palabras Iniciales Lectura para armar Introduccin Volver extico lo banal De donde se ve lo que se ve La estructura de este ensayo: Historia de vida e historia de la salud pblica Primera parte Resea biogrfica de Nstor Perrone Primera entrevista: La vida en la Roma Antigua Segunda entrevista: De Roma antigua a las colonias de la lnea Sur Tercera entrevista: La salud pblica y el desafo de pensar distinto Cuarta entrevista: Una idea, un hombre, una institucin Quinta entrevista: Higiea y Panacea: hermanas en conflicto Segunda parte La mirada de los otros: Testimonios Reflexiones finales Historia para armar Eplogo Bibliografa

9 11

15

25

97 127 133 137

Agradecimientos

La produccin de este trabajo estuvo acompaada por una economa de sensaciones: la ansiedad por ir volcando y enhebrando ideas, el placer del ejercicio de la escucha, la alegra de recibir el estmulo permanente de aquellos amigos que leyeron los primeros borradores y cuyos comentarios y sugerencias fueron incorporadas en el texto. Mi sincero agradecimiento a Marita Cadile por su apoyo entusiasta en todas las etapas de este proceso. Gracias tambin a mi estimada arquitecta Cristina de Pablo creadora del sugerente diseo de la tapa. Un prrafo especial merecen los destacados sanitaristas que contribuyeron con sus testimonios: Noem Bordoni, Elsa Moreno, Olga Nirenberg, Ins Hercovich, Antonio J. L. Garca, Aldo Neri, Osvaldo Pelln y Mario Aroca Retamal. Algunos de ellos no me conocan. No obstante, convocados para esta empresa, no dudaron en hacerlo. Gracias a todos por las palabras de estmulo con que acompaaron el envo de sus escritos. Por ltimo, mi profundo reconocimiento al apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud en la persona de su director el Dr. Pags, quien hizo posible esta publicacin.

Prlogo

Palabras iniciales
Mucho me resist cuando Olga me invit a hacer este trabajo compartido. La razn de mayor peso, que an sostengo, es que creo que las cosas que he vivido no tienen particularidades que las hagan publicables. Sin embargo este mismo argumento fue esgrimido por la autora para convencerme: "No quiero escribir sobre lderes reconocidos ni funcionarios importantes, sino sobre trabajadores de la salud que se desempean en la cotidianeidad del sistema y cuya labor contribuye al cuidado y atencin de la salud de la gente". "Quiero una historia de vida como la de tantos que trabajan en salud, porque de esa gente est hecho el sector". Me pareci razonable y acept. Y as empez el trabajo de recordar y rememorar. Recordar viene de "re - cordis" que quiere decir "volver a pasar por el corazn". Rememorar es "traer desde la memoria". Hay de los dos en el relato. Pero ms recuerdos. Por supuesto que los recuerdos que hoy trasmito de mi mismo y de los hechos del pasado son slo una parte de los que me habitan; de los que me habitaron algunos descansan en el olvido, de donde siempre pueden volver, otros, y son cada da ms, los he perdido irremediablemente en el camino. Me alegra saber que los que no mencion u olvid pueden quedar para otra oportunidad. Alguien podr decir que no todo lo que se relata fue as, y es verdad porque el dibujo del pasado que se hace en el presente suena mucho ms racional que aquello vivido hace aos; la vida es ms azarosa que el racconto. La historia se cuenta desde una percepcin personal; de modo que lo que se cuenta se parece un poco al que narra y adorna, y un poco a la realidad vivida. Al releer el ensayo he procurado corregir la aparicin de algn "yo" donde debiera ser un "nosotros". No porque se trate de un plural mayesttico, sino de un plural de autora. En salud pblica todo lo que se hace requiere del esfuerzo colaborativo de muchos. Hubo tambin otra razn que me empuj a hacer este trabajo con Olga
11

Prlogo

Pisani y es el conocimiento que ella tiene de las metodologas cualitativas, que incluyen un particular modo de abordar la relacin e involucrarse en el dilogo. Nunca hubo una pregunta que indujera a negar la respuesta. Busc siempre un logro y una victoria compartida: con-vencer. El trabajo de esfuerzo corri por su cuenta: elaborar y volver a interpretar hechos, momentos, contextos. En el trabajo no hay conclusiones ni pronsticos. Resulta difcil apreciar en simultneo los cambios macro y los acontecimientos cotidianos, pero las experiencias estn y confiamos en el futuro. Quedan memorias acoplables para la salud pblica argentina, como las intencionalidades de Carrillo de un servicio nacional o a la propuesta de Neri de un seguro de salud para todo ciudadano, o los intentos de Nobla de instaurar a las comunidades en la administracin y de Oativia de reconocer al medicamento como bien social, o la necesaria presencia ejecutiva de las provincias. Si lo aprendido no se pierde, la democracia tiene sus tiempos y oportunidades.

Nstor Perrone

12

Prlogo

Lectura para armar

Este libro habla sobre la historia de vida de un hombre de la salud pblica. En sus orgenes, y cuando todava ni siquiera era el borrador de una idea, estuvieron las conversaciones sostenidas con Nstor, en los mnimos espacios de la sede de la Maestra en Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. Sus ancdotas, contadas con gracia, provocaban la risa de todos los que estbamos a su alrededor. Pero, casi imperceptiblemente, las risas dieron paso a la reflexin. Iba conociendo eslabones de una vida que haba contribuido a aquello que pueblan muchos discursos y pocas prcticas: poner el conocimiento al servicio de los que menos pueden. As surgi la idea de escribir sobre l. Mejor dicho, de registrar una historia de vida que al difundirse permitira que otros conocieran la historia no dicha de hombres y mujeres de la salud pblica, esa historia no oficial, una historia impregnada de sentimientos, pasiones, logros y fracasos. As se lo hice saber y ofreci una fuerte resistencia: "es muy laborioso, me deca, y no s si lo que tengo para contar, vale la pena tanto trabajo". Finalmente accedi. Empezaron horas de grabacin que se pasaban como si fueran segundos. Vena preparado para las reuniones en Belgrano R. Traa sus apuntes, sus libros, que rpidamente quedaban olvidados sobre el silln. Cada encuentro dio lugar a una trascripcin fiel de lo conversado. Cada conversacin es un eslabn de su vida que, como un cuento corto, tiene su principio y fin. No quise ni hacer "recortes" de lo hablado ni interrumpir el hilo de su discurso con interpretaciones propias. Sin embargo, saba que el valor metodolgico de las historias de vida y su contribucin a la reconstruccin histrica del campo, requiere del anlisis interpretativo fundamentado en categoras tericas. Por eso, cada una de las conversaciones est precedida por una reflexin que intenta darle al lector los recursos para esta "doble hermenutica": interpretar desde la teora, la interpretacin del actor. Esos textos que preceden al dialogo estn all "para dirigir la mirada del lector hacia aquellos trazos pertinentes, que la percepcin distrada y desarmada dejara escapar. Tienen como funcin recordar las condiciones sociales y los condicionamientos de los cuales el autor del discurso es producto, su trayectoria, su formacin, sus experiencias profesionales, todo eso que se disimula 1 y se libera al mismo tiempo en el discurso transcripto".

Bourdieu P et al. La misre du monde. Paris : PAO ditions du Seuil, 2007. Pag 11

13

Prlogo

Asimismo, el mtodo elegido me permiti incorporar al anlisis aquello que las transcripciones, por ms fieles que sean, dejan sin registrar. Los tonos de voz, los gestos, los lapsus y los silencios de Nstor, fueron tomados en cuenta y le dieron color y contexto a la interpretacin. El trabajo puede ser ledo tomando distintos atajos. Algunos preferirn leer primero las historias como si fueran cuentos, sin necesidad de seguir, incluso, el orden cronolgico. Otros, respetarn el ordenamiento en el tiempo y se apropiarn de los recursos interpretativos para comprender en profundidad la conjuncin entre la historia del pas y la historia de vida de Nstor. Es una lectura para armar.

14

Introduccin
La imaginacin sociolgica nos permite captar la historia y la biografa y la relacin entre ambas dentro de la sociedad... Detrs de su uso est siempre la necesidad de saber el significado social e histrico del individuo en la sociedad y el perodo en que tiene su cualidad y su ser. Wright Mills La Imaginacin sociolgica

Volver extico lo banal

La complejidad creciente del mundo global, el azar como factor interviniente que sorprende e invalida toda pretensin de previsin, han alcanzado a la teora. Complejidad e incertidumbre van de la mano echando por tierra la pretendida contundencia de los "datos". La posibilidad y razonabilidad de los grandes relatos sobre la evolucin de las sociedades ha muerto. A esto se suma que la sociologa est condenada a ser una ciencia 2 siempre joven. La multiplicidad de factores y su compleja relacin asociados a cualquier hecho social, vuelven sus conclusiones parciales y provisorias. Pero hablar de complejidad no significa negar la posibilidad del conocimiento. Requiere sin duda un posicionamiento diferente del investigador. Requiere que el punto de partida sea el reconocimiento de esa multideterminacin, significa que las categoras de anlisis deben dar cuenta de esa complejidad o al menos de la explicitacin de sus lmites. Requiere que sin diluir el efecto de la estructura sobre las conductas sociales se reconozca la capacidad estructurante de los agentes. Se trata de superar la eliminacin positivista del sujeto al pretender que los objetos sean explicados con independencia del observador: ese punto de partida epistemolgico convierte al 3 sujeto histrico en un "fantasma del universo objetivo".

Weber M, Essais sur la thorie de la science. Traduits et introduits par Julien Freund. Paris : Plon, 1965. Morin E, Le dessin et le dessein complexes En : Introduction la pense complexe, Paris, Editions du Seuil, 2005, p. 55.

15

Introduccin

El mundo no puede aparecer en tanto tal si no es a travs del sujeto pensante pero asimismo el sujeto no puede aparecer sino en trminos de un proceso estructural a travs del cual se desarrolla. Cuando se asevera que la relacin entre el agente y su entorno es compleja, esa complejidad se debe justamente a que los dos trminos son caras de una misma moneda. Son dos formas de traduccin de un mismo texto. No hay agente fuera de una estructura, ni estructura sin agente. Ambos existen en relacin con el otro. Cualquier anlisis que elimine uno de los trminos incurrir en una perspectiva reduccionista. Si el anlisis se centra en el nivel macro social generalmente el individuo pasa a un segundo plano. Indudablemente las variaciones en el contexto provocan cambios en los hombres, dganme que sistema econmico tienen, deca Weber, y les dir que tipo de hombre produce. No obstante, las determinaciones macro estructurales de cualquier tipo cobran realidad en el microespacio de las interacciones entre los hombres. No sucede algo distinto cuando el objeto de anlisis es el campo de la salud pblica. No hay duda que muchas de sus transformaciones obedecieron a desarrollos tecnolgicos que ampliaron la capacidad de intervencin y prevencin en el desarrollo de la enfermedad. Pero ese sustrato tecnolgico requiri de decisiones polticas para que fuera habilitante de nuevos modelos de atencin. Y si se habla de la viabilidad poltica aparecen los juegos de poder entre posiciones que son sustentadas y sostenidas por agentes pertenecientes a ese campo. De esta manera, la historia de la salud pblica se entrelaza ntimamente con la historia de aquellos hombres que formaron parte del sistema de salud. Los grandes nmeros, las variaciones de las enfermedades prevalentes, los modelos de formacin dejan en la sombra el como se tradujeron esos nmeros, esos modelos, en el quehacer cotidiano de esos hombres, en la vida de la gente comn que requera de la asistencia pblica. La evolucin del campo de la salud pblica en Argentina ha sido objeto de numerosas investigaciones de carcter histrico, socio-poltico y econmico. Estos trabajos de vala incuestionable registran datos que, constituidos hoy en fuentes secundarias, siguen nutriendo la reflexin de numerosos especialistas. Se constituye de esta manera un acervo bibliogrfico y hemerogrfico que permite destacar momentos de inflexin, de crisis y de revisin de paradigmas. A veces bajo la hegemona del dato, la reflexin acadmica y cientfica olvida que detrs ( o delante?) del campo de la salud pblica y de su cada vez mayor complejidad, hay hombres y mujeres para quienes la salud es un bien escaso. "No nos olvidemos que detrs de todo esto, hay gente" dice obstina16

Introduccin

damente el protagonista de este trabajo. Y esa gente incluye, sin duda, a aquellos que desde diferentes locus, han hecho del proceso de salud/enfermedad/atencin su quehacer profesional, acadmico o poltico. Son los agentes que con su accionar cotidiano operan sobre el campo, sobre su accesibilidad, su eficacia, su equidad. Sera ingenuo pensar que las voluntades individuales operan sobre el vaco. All estn los fuertes condicionantes del contexto que restringen los grados de libertad. Un contexto donde se conjugan la historia, la relacin de fuerzas y tambin la trayectoria individual de cada uno de sus actores. Esta tensin permanente que atraviesa la salud pblica queda oculta o diluida cuando a travs de una operacin de disyuncin se adjudica todo el peso de la explicacin a la determinacin de la estructura (entonces aparece el "hacemos lo que podemos") o en el otro polo se "volatiliza" el efecto de la estructura "culpabilizando" a los actores: los polticos son demonizados como responsables de lo que sucede, los acadmicos como aquellos que arrogndose la propiedad de la verdad cientfica estigmatizan a los polticos y por ltimo, los usuarios que carentes de educacin son "una causa perdida". Esta disyuncin lleva a un fuerte reduccionismo explicativo que anula la complejidad inherente al campo. No hay duda que abordar la complejidad es una tarea quizs inalcanzable dado el dinamismo de lo real o las limitaciones de la teora. Captar el entrecruzamiento de la historia, del contexto y de las historias individuales en el campo de la salud pblica es una forma de aproximarnos a este desafo. Para ello es necesario problematizar lo dado, volver extico lo banal4 porque en el da a da de cada servicio o de cada espacio de conduccin y/o gestin se pone en acto este entrecruzamiento. A partir de estas tesis generales, pensamos este trabajo que combina la investigacin y el ensayo. Elegimos una historia de vida que se acopl a la historia de vida de la salud pblica, o por lo menos a algunos de sus momentos. El propsito es recuperar la dimensin humana que se esconde detrs de los datos, detrs de los macro determinantes. Vamos a hablar del problema de la formacin de recursos humanos en la salud pblica a travs de alguien que se form, primero como mdico y luego como sanitarista. Vamos a hablar del problema de la equidad a travs de las vivencias de un joven que eligi la ruralidad para hacer sus primeras armas como mdico. Tambin estar presente la gestin poltica nacional e internacional, el acadmico formador de nuevos sanitaristas y por ltimo el hombre que hoy reflexiona sobre los desafos de la Salud Pblica en un mundo cada vez ms tecnologizado e injusto.
4

Bourdieu P Questions de Sociologie.Paris: Les editions de Minuit, 1984

17

Introduccin

Finalmente, vamos a contar la historia de alguien que sin abandonar el espejo retrovisor, tiene la mirada puesta en el devenir y que despus de ms de cincuenta aos de profesin reconoce que los tiempos cambian, con ellos los problemas y caducan sin retorno los viejos paradigmas. No reconocer lo nuevo es quedarse al margen de la historia, nos dice.

De donde se ve lo que se ve
El mtodo etnogrfico ha constituido la va regia de la investigacin antropolgica. Apoyado en tcnicas como la observacin participante, la entrevista a informantes clave, la entrevista en profundidad o la biografa ha permitido el registro de aquellos aspectos de las vidas cotidianas que son frecuentemente olvidados por la investigacin acadmica. Ha puesto de relieve 5 la prctica humana "como activa conductora del proceso histrico". Pero esa prctica no est libre de las condiciones concretas en que se produce. Dira Pierre Bourdieu6 que la primera pregunta que debe formularse el investigador frente al relato de los individuos es"de donde se ve lo que se ve". Porque las prcticas sociales responden a condiciones histricas y a una particular relacin de fuerza entre las posiciones que ocupan los hombres en la sociedad. No hay prctica que no est anclada dentro de una estructura de relaciones de la que derivan los bagajes ideolgicos y culturales tanto indivi duales como colectivos. Significa esto que el relato de los actores, sus puntos de vista no tienen valor heuristico a la hora de explicar la realidad social? Un reduccionismo de este tipo llevara a pensar que los sujetos son simplemente "portadores pasivos" de roles y que su accionar no reacta sobre la realidad. Las prcticas sociales son recursivas. No se trata entonces de limitar la explicacin a los llamados determinantes objetivos pero tampoco de explicar la realidad social a partir de los fines, motivaciones, o intenciones de los sujetos. Caeramos en ese caso en otra de las formas en que se expresa el empirismo.

5 Guber R El salvaje metropolitano: reconstruccin del conocimiento social en el trabajo de campo. 1era ed. 2da.reimp., Buenos Aires: Paids, 2008. Pg. 56 6 Bourdieu P op.cit

18

Introduccin

Afirmamos con Bourdieu que "lo visible, lo inmediatamente dado esconde lo invisible que lo determina" pero sostenemos tambin que una perspectiva no reduccionista integra lo objetivo - las condiciones histricas y materiales- y lo subjetivo, vale decir las interpretaciones que dan los hombres a su relacin con otros hombres y con el mundo en el que les toca vivir. En sntesis, lo real se compone de fenmenos observables y de la significacin que los actores le asignan a su entorno y a la trama de acciones que los involucra: en l se integran prcticas y nociones, conductas y representaciones. El investigador accede a dos dominios diferenciales aunque indisolublemente unidos: uno es el de las acciones y las prcticas: otro el de las nociones y representaciones. Qu ms apropiado que una historia de vida para conocer intenciones, sentimientos, representaciones e interacciones sociales del protagonista? Sin embargo, el mtodo exige estar prevenido, vigilante frente a la tentacin de volver explicacin lo que debe ser explicado. Sobran ejemplos de adoradores del trabajo de campo que, como alguna vez ocurri con los datos estadsticos, esperan que de ese trabajo surja lo real en forma inmediata y aterica. Solo a manera de advertencia recordemos tambin que, en el polo opuesto a este empirismo, estn aquellos que esperan todo de la teora convirtindola en un modelo auto comprensivo de lo real donde los datos son ejemplo de sus enunciados. Todo trabajo de investigacin supone un posicionamiento terico, un marco de referencia general que le seala al investigador como delimitar su objeto de estudio, cules son las cuestiones a interrogar y cules se deja de lado. De all que "la perspectiva de los actores es una construccin orientada tericamente por el investigador quien busca dar cuenta de la realidad emprica tal como es vivida y experimentada por esos actores".7

Guber R op.cit Pgs. 83-97

19

Introduccin

La estructura de este ensayo

Historia de vida e historia de la salud pblica En la primera parte de este ensayo, vamos a hablar de una historia de vida que se desarrolla en el marco de las particulares condiciones sociales y polticas que atraves la sociedad argentina y el campo de la salud pblica, en determinados momentos histricos. En ese sentido, los microespacios que hemos considerado no abarcan la vida de nuestro protagonista en su totalidad. La recorta en aquellos aspectos en los que se entrelaza con el campo de la salud pblica. Quisimos indagar cmo se dio ese entrelazamiento. Quisimos especificar en este caso particular esa relacin recursiva entre prctica social y determinantes macro estructurales. La Historia est presente en la narracin del protagonista y en las formas de condicionamiento que le impuso a sus prcticas. Pero tambin est presente la tramitacin individual de esos condicionamientos que oper recursivamente sobre la realidad. La creacin de un hospital en un lugar perdido de la Patagonia desrtica es un ejemplo de una prctica transformadora que volvi real lo que las condiciones materiales planteaban como remoto. No fue la accin solitaria de un "cruzado" sino producto de una construccin colectiva que impuls Nstor Perrone, aprovechando la especial red de interacciones generada por su presencia en el campo. Quizs sin demasiada conciencia sobre ello esa prctica colectiva logr "correr" los lmites de lo posible. Variar las condiciones de posibilidad, aprovechar la coyuntura histrica, romper el crculo reproductivista de lo real muestran, en este caso, la conjuncin de voluntad individual y oportunidad histrica como las dos caras de la misma moneda. La experiencia de Los Menucos leda desde nuestra perspectiva terica habla entonces de la capacidad de transformacin que puede llegar a tener las prcticas sociales sobre los condicionamientos objetivos. Sin embargo, tambin puede ocurrir que las ideas y los hombres que la sostienen sean frenados por instituciones que acorazadas en su lgica y atravesadas por intereses sectoriales, terminen abortando proyectos destinados a transformar el campo de la salud pblica en la bsqueda de una mayor equidad. De esas experiencias tambin hay registro. Quizs en estos casos la baja "institucionalidad" del pas impidi que, habiendo un proyecto, los hombres que deban llevarlo a cabo quedaron atrapados en las internas de poder que atravesaban las instituciones del Estado. El seguro universal de salud, que tuvo a nuestro protagonista como uno de sus agentes durante el gobierno del Dr. Alfonsn y su rotundo fracaso, son testimonio de ello.

20

Introduccin

El "corte temporal" de cada entrevista no respondi a ningn plan preestablecido. No obstante estas divisiones temporales actuaron como principios organizadores ya que cada uno de los perodos est caracterizado por cambios sustantivos en la prctica de nuestro protagonista que se corresponden -causalmente-con coyunturas polticas de fuerte perfil e impacto sobre la salud pblica. El primer periodo peronista, el desarrollismo, los golpes militares, la dictadura genocida y el regreso a la democracia despus de una "larga noche polar" van dejando su impronta en la sociedad y en el campo de la salud pblica en particular. Son perodos donde se abren y cierran oportunidades que van a condicionar los grados de libertad tanto de los proyectos colectivos como individuales. Adicionalmente, cada perodo va a estar signado por profundos cambios provocados por el desarrollo cientfico y tecnolgico, por la aparicin junto a viejas enfermedades prevalentes, de nuevas problemticas sociales que afectan la calidad de vida de las poblaciones. Habr tambin cambios jurdicos como el derecho a la salud y cambios de perspectivas frente a la crisis de los viejos paradigmas centrados en la enfermedad. Y estas condiciones materiales y simblicas generarn los escenarios en los que la historia social y poltica se entrecruzar con la historia de vida de Perrone. Este "carrefour" es el entramado que sostiene cada entrevista. Intencionalmente no quisimos recurrir a la historiografa de cada perodo. Numerosos trabajos sobre la evolucin de la salud pblica en Argentina ya lo han hecho. La idea-fuerza del ensayo fue dejar aflorar la coyuntura histrica a travs de la prctica del protagonista y observar su historia de vida desde los condicionamientos histrico-sociales. Siguiendo a Bourdieu, el punto de partida terico que sostuvo cada una de las entrevistas fue que "el sentido de las acciones ms personales y ms "transparentes" no pertenecen al sujeto que las ejecuta 8 sino al sistema total de relaciones en las cuales y por las cuales se realizan". Bajo el ttulo "La mirada de los otros" la segunda parte del ensayo recoge los relatos de aquellos que en algn momento de la historia cruzaron sus destinos y aunaron voluntades con nuestro protagonista. Por qu es importante esa mirada? Al adoptar el mtodo de historia de vida hemos puesto en escena los tres elementos cruciales que lo caracterizan. En primer lugar, la existencia de un yo que es el protagonista de los sucesos relatados, en segundo lugar sucesos que ocurren en contextos sociales de distinta proximidad: por un lado, el crculo de amigos, colegas, equipos de trabajo, por otro,

8 Bourdieu P, Chamboredon JC, Passeron JC. El oficio de socilogo. Buenos Aires: Siglo XXI Argentina Editores S.A., Primera edicin, 1975 Pg. 33

21

Introduccin

la coyuntura histrico-poltica. Y en tercer lugar puntos de inflexin que 9 marcan cambios en el curso de vida. Esta segunda parte se centra en el segundo elemento. Sin abandonar el marco contextual dado por la coyuntura poltica y social del momento, se detiene en el contexto ms prximo: aquel que se refiere a las relaciones sociales inmediatas. El anlisis de ese contexto prximo permite observar la subjetividad social, esa que se refiere al sentido de las acciones construido colectivamente ms all de que este sentido se exprese en los sujetos individuales. El relato de los otros se irn anudando con el relato de nuestro protagonista y pondr de relieve la existencia de puntos de vista a veces comunes y otras, disidentes. No obstante, aparecen en emprendimientos comunes una y otra vez. En ocasiones, producto de las coincidencias y las ms de las veces porque hay una bsqueda mutua e intencional para poner en marcha proyectos que encerraban grandes desafos y/o para apropiarse en forma conjunta de las oportunidades que ofreca la coyuntura. Vuelven a aparecer los mismos escenarios: Los Menucos, Neuqun, la Escuela de Salud Pblica, las funciones de gobierno, las consultoras internacionales. Son contemporneos, estn tallados por los mismos vientos, a veces violentos, y sus trayectorias se separan y se reencuentran. Comparten la mirada de poca y tambin un mutuo reconocimiento. A travs de las entrevistas, Nstor Perrone los "constituy" en actores de referencia y ellos, a su vez, constituyen a nuestro protagonista a travs de sus miradas. La lectura de estos testimonios teidos por la afectividad parecera desmentir al viejo Sartre: a veces "el paraso son los otros". Todos ellos han compartido momentos que significaron puntos de inflexin en el pas, en el campo de la salud pblica y en sus propias vidas. Solo uno de ellos, Aldo Neri, es un amigo y colega cuya historia de vida guarda sincrona con la de Nstor: compartieron destinos y tareas durante largas etapas de sus historias personales. Cuasi hermanos de la vida su relacin comienza en las aulas de la escuela secundaria, cuando estos hombres solo tenan trece aos. Por esa razn, le hemos dado un tratamiento diferente al testimonio de Neri. En lugar de una respuesta por escrito, utilizamos la tcnica de la entrevista en profundidad. El cambio de tcnica fue una decisin metodologica posterior a las entrevistas a nuestro protagonista. Pusimos en

9 Sautu R (comp.) El mtodo biogrfico. La reconstruccin de la sociedad a partir del testimonio de los actores. Segunda edicin. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Pg.48/49

22

Introduccin

prctica la idea de la circularidad entre teora, objetivos y tcnicas de que nos 10,11 hablan algunos autores. Este ensayo concluye con el apartado de Historia para armar: reflexiones finales. Formalmente finales. En realidad, deberamos llamarlas parciales, provisorias, incompletas. Porque el objetivo no es cerrar una discusin, sino por el contrario abrir la posibilidad de ensayar la productividad del mtodo en dos sentidos: como estrategia de reconstruccin de la historia de la salud pblica y como camino de especificacin de los principios tericos de los que partimos.

10 Magalhes Bosi ML, Mercado FJ. Investigacin cualitativa en los servicios de salud. Buenos Aires: Lugar editorial, 2007. Pg.46. Los autores proponen un modelo circular (en espiral), coherente con una concepcin dialctica del proceso de investigacin o de construccin del conocimiento, en donde las etapas no necesariamente son secuenciales empezando una cuando termina la otra, sino que se vuelve una y otra vez de la teora a la evidencia y de sta a la teora en un proceso de retroalimentacin permanente. 11 Saut R Todo es teora. Objetivos y mtodos de investigacin. Buenos Aires: Lumiere; 2005. p 77 a 94)

23

Primera parte

Resea biogrfica de Nstor Perrone

1930: Nace en el barrio de Parque de los Patricios, ciudad de Buenos Aires, el 19 de julio. 1947: Ingresa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. 1954: Se recibe de mdico. En 1956 se doctora en la misma universidad con Diploma de Honor. Fue practicante externo, menor y mayor del Hospital Nacional de Clnicas durante los aos 1952 a 1954. Obtiene medalla de oro por la tesis en su especialidad de ginecologa. 1960: Se convierte en medico rural, primero en Valcheta (Ro Negro) y luego en Los Menucos en donde permanece hasta 1968. 1968: Cursa la Diplomatura en Salud Pblica, en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. 1970: Asume la Direccin de Salud de la Provincia del Neuqun (ms tarde Subsecretara de Salud) dependiente del Ministerio de Bienestar Social durante la gestin del Ministro Alberto Del Vas. All disea y pone en ejecucin el "modelo Neuqun 1972: Se incorpora como docente a la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires en el cargo concursado equiparable a Profesor Adjunto, con dedicacin exclusiva. 1976: Comienza su actividad como Consultor de la OPS, del BID y luego de la Fundacin Kellogg. Tiene un papel decisivo en el diseo, puesta en marcha y evaluacin de proyectos de gran magnitud en Amrica Latina, por ejemplo, los UNI. 1980: Ingresa a la Direccin de Planificacin de la Secretara de Salud de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, donde permanece hasta 1995. 1983: Pide licencia en su cargo de Director en la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y asume como director de Planificacin de la Secretara de Salud de la Nacin. All permanece hasta 1989. 1996: Se incorpora a la Maestra en Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, como Coordinador Asociado y docente en la que permanece hasta la actualidad. Es profesor visitante de varias universidades nacionales.

25

Primera parte

Primera entrevista "La vida en la Roma antigua"

La primera entrevista se refiere al perodo 1947-1959 y relata el proceso de formacin y de prctica mdica de nuestro entrevistado, en el viejo Hospital de Clnicas. El ttulo que hemos elegido "La vida en la Roma antigua" no es ingenuo. Por un lado, rememora aquella fuente que haba sido nominada la pequea Roma antigua y que ocupaba el patio lateral del pabelln de internos (ya inexistente) del viejo Hospital de Clnicas en la que los ingresantes reciban su bautismo. Este rito de entrada al igual que todos los ritos de pasaje sellaba la pertenencia a un grupo que se autoperciba como los "elegidos para destinos trascendentes". Pero tambin roma antigua porque el viejo hospital de Clnicas era la Roma del servicio hospitalario de la poca. Lugar de elegidos, de los mejores promedios, era el mbito de produccin de la ciencia mdica. Su organizacin fuertemente jerrquica permita reconocer estamentos cuyo nivel ms alto y distante estaba integrado por los profesoresdoctores y en cuyos niveles inferiores estaban los discpulos devenidos practicantes, practicantes menores y practicantes internos mayores que se sorprendan si alguno de sus profesores les diriga el saludo. An persiste en la memoria colectiva que "cuando los jefes del Hospital de Clnicas llegaban en la maana, el portero tocaba con la campana la secuencia sonora que anunciaba su arribo".12 El viejo hospital fue pieza de disputa cuando se federaliza la ciudad de Buenos Aires. La ciudad portea y La Plata se arrogaban ser propietarios legtimos del hospital. Es cuando se lo transforma en Hospital escuela hacindolo depender del Ministerio de Educacin de la Nacin. Escasamente poroso a los cambios que se estaban operando a nivel de la estructura productiva y social, el viejo hospital fue un centro privilegiado de experimentacin en el que el desarrollo tecnolgico de la disciplina fue acompaando los cambios de paradigma sobre el tratamiento de la enfermedad. Pero a diferencia de una descripcin de hechos y circunstancias despersonalizadas, estos momentos nodales van entrelazndose con la historia de vida. Van grabndose en la memoria del joven mdico y simultnea e imperceptiblemente van dejando una impronta, una inscripcin casi inconsciente,

Veronelli JC, Veronelli Correch M, Los orgenes institucionales de la salud pblica en la Argentina, v.2, Buenos Aires: OPS/PMS, 2004. Pg. 458

12

26

Primera parte

modelando su habitus profesional y tambin un proyecto futuro en el que ese presente habr dejado sus marcas. Su formacin ser producto de la poca en que a falta de tecnologa, el "ojo clnico" se convertir en una especie de capital especfico del que eran poseedores los mdicos. Participar primero como interno y despus como mdico de una medicina volcada hacia la cura de la enfermedad y de un escenario en el que los hospitales, paradojalmente, eran el lugar donde se iba a morir y en el que la muerte significaba para el cuerpo mdico, la posibilidad de ampliar los mrgenes de experimentacin. Belgrano R., 26 de octubre 2008 OP: Vamos a hacer un poco de historia. NP: La historia pasa por encima y uno no se da cuenta. Te pasa por encima cuando tens 15 aos en el 45 tenamos 15 aos, como dice Mara Elena Walsh, cuando el que te dije sala al balcn En esa poca, yo era alumno del Salvador, un colegio de jesuitas que vean con muy buenos ojos al General Pern. Y tambin a Eva Pern sobre todo cuando se cas En el colegio conoc a un compaero muy importante con el que hice el ingreso a Medicina, era Federico Mordeglia. Corra el ao 1947. El ingreso a Medicina implicaba rendir algunas materias como Biologa, Fsica, Qumica, un idioma sajn y otro latino. Los primeros aos de la carrera uno no tena mucho tiempo para pensar en otra cosa que no fuera la facultad. Haba que leer mucho, estudiar mucho, memorizar mucha cosa. De entrada, en anatoma trabajbamos en la diseccin de cadveres. Nada tena que ver mucho con la salud sino ms bien con los muertos. De esa poca es tambin Aldo Neri, quien haba comenzado conmigo en el Salvador y luego se fue a otro colegio. Pero siempre nos mantuvimos juntos y nos volvimos a encontrar en Medicina, aunque el entr uno o dos aos despus. Cuando salgo del servicio militar, ao 1951, Federico me lleva al Hospital de Clnicas. Aunque era sobrino de un prestigioso internista de la poca, un hombre de la clnica mdica muy reconocido, l haba entrado por mrito propio. El Clnicas era un lugar muy reservado, una especie de elite en el que entraban los mejores promedios.

27

Primera parte

OP: Teniendo en cuenta las profundas transformaciones que estaban ocurriendo en el pas y en el campo de la salud pblica en particular con la gestin del Dr. Carrillo, su mirada sobre la medicina comenzaba a cambiar? NP: Para nada! Para m el estudio era una disciplina que absorba todo mi tiempo. Cuando no bamos a prcticas, leamos ocho o ms horas por da. Yo estudiaba mucho para rendir los exmenes y terminar la carrera lo antes posible. Uno empez a entender lo que estaba pasando en esa poca muchos aos despus. Si bien Carrillo hizo mucho, las figuras visibles eran Pern y Evita. De esa poca son los hospitales del conurbano bonaerense que estaban destinados a contener el movimiento migratorio que vena del interior del pas atrado por el desarrollo de una industria liviana de sustitucin de importaciones. Carrillo cre los grandes hospitales y si bien no se hablaba todava de atencin primaria, cre muchos centros de salud junto con Eva Pern, a travs de la Fundacin. Ellos construyeron una nueva y fuerte estructura hospitalaria pblica al servicio de los sectores populares. OP: Este cambio de perspectiva en el campo sanitario no perme a la Facultad de Medicina o al Hospital de Clnicas? NP: Para nada. El Hospital de Clnicas era como una burbuja, un bastin de la ciencia mdica tradicional y nosotros ramos algo distinto a los obreros. OP: Podramos decir que se jugaba ah una cuestin de clase? Los estudiantes de Medicina se perciban como un sector social diferente y distante de aquel que se denominaba "peronista"? NP: Bueno nosotros no ramos peronistas pero tampoco venamos de un sector social alto. ramos hijos de inmigrantes y quizs, la primera generacin de esas familias que entraba a la universidad. No ramos ni descamisados ni migrantes internos. ramos un sector social urbano, hijos de profesionales o de trabajadores en los oficios tradicionales que haban trado los inmigrantes europeos de fin de siglo. Mi padre era consignatario de hacienda en Mataderos, vinculado a la produccin ganadera y a la exportacin de carnes. OP: Volvamos al Clnicas que aparece como centro de una elite que permaneca ajeno a los cambios sociales y sanitarios que se estaban dando en el pas NP: El Clnicas era el producto de un cambio de paradigma mdico que se
28

Primera parte

haba dado desde fines del siglo XIX hasta los aos 30 y 40 del siglo siguiente. Luego ese paradigma iba a decaer. Pero yo pertenezco a esa concepcin de la medicina, al viejo hospital de Clnicas que estaba ubicado en la actual plaza de la calle Crdoba y Junn. De su dignsima arquitectura pabellonal, slo qued la capilla. OP: Cual era ese paradigma? NP: Hasta principios del 1900 haba poco desarrollo mdico. Como se segua al paciente hospitalario? El paciente era un enfermo que se internaba principalmente para su observacin. Piense que haba muy poca tecnologa de diagnostico y/o tratamiento, entonces estaba la mirada del mdico, el famoso "ojo clnico". Diagnosticaban con las manos, con los odos, no haba demasiada aparatologa; en el maletn mdico entraba todo. Qu pasaba con ese paciente que entraba al hospital? El principio rector era que el mdico "deba seguir la evolucin natural de la enfermedad" y esa evolucin natural conduca en general a un solo destino, la muerte. Y se estudiaba al paciente despus de la muerte. Eran los estudios de la anatoma patolgica macro y microscpica. Bien, yo me form con el profesor Rodolfo Sammartino, eximio patlogo ginecolgico entrenado en Alemania. l provena de las enseanzas de Morgagni, de Wirchow, de esa escuela que era todava muy fuerte en el campo mdico. Era el paradigma anatomopatolgico. A fines del siglo XIX lleg al pas el movimiento de los higienistas. Buenos Aires ya se haba convertido en ciudad capital, era el momento de la hegemona del modelo agro-exportador, el puerto estallaba con toneladas de trigo y maz. Y tambin era el momento de invasin de las ratas que se coman el trigo y los cueros. Esta plaga perjudicaba las exportaciones y causaban las pestes que peridicamente asolaban la ciudad. La respuesta estatal se reflej en la sancin de la Ley Orgnica del Departamento Nacional de Higiene de1890, que tendra un rol importante en el control de puertos y de trenes y en la fiscalizacin de las crecientes exportaciones. Se desarrollaron sistemas de control sanitario para la erradicacin de las plagas. No obstante, para escapar de ellas, hubo movimientos poblacionales de la sociedad portea hacia Belgrano al norte y Adrogu al sur, Ahora bien, este movimiento higienista no era el nico. Haba otro que planteaba que el tema no era tanto la enfermedad y sus signos anatomopatolgicos sino que la preocupacin deba centrarse en el proceso de salud-enfermedad. La pregunta central era qu cosas se alteraban en la fisiologa del individuo enfermo. Aparece as el concepto de la fisiopatologa, como discurso de oposicin a la anatomopatologa. Recordemos que ya haba aparecido la
29

Primera parte

radiografa y el laboratorio, entonces era posible ver qu le estaba pasando al paciente enfermo sin tener que esperar a que muriese para saberlo. Fue un largo proceso a travs del cual la mirada mdica anatomopatolgica daba paso a la mirada fisiopatolgica. La anatoma patolgica era la ciencia rectora; la enfermedad se defina por la lesin anatmica de los rganos y de los tejidos, que eran analizados en el anfiteatro y el laboratorio donde se hacan las autopsias, los cortes y los preparados. Por supuesto, todo despus de la muerte. El hospital dispona de pocos medios para la recuperacin, por eso los pacientes ingresaban para encontrar asilo, aislamiento y cuidados paliativos. Se trataba de enfermos "pobres de solemnidad", ya que la clase pudiente se atenda en su domicilio bajo la atencin de mdicos privados y de las "mujeres del hogar". En el hospital los mdicos podan acompaar la evolucin espontnea de la enfermedad hacia la recuperacin o hacia la muerte, y "observar el libro abierto de la naturaleza que se abre ante nuestros ojos", porque "el mdico debe leer en el cuerpo del paciente". Casi en contraposicin, Claude Bernard traa la visin desde la fisiopatologa y la investigacin. La enfermedad era el desvo del proceso material y energtico de la vida. No era necesario esperar a la muerte. El sntoma expresado por el paciente y visualizado en los trazados grficos del electrocardiograma, del electromiograma, del electroencefalograma, la radiologa, que permitan ver los rganos en funcionamiento y el laboratorio que informaba sobre la situacin qumica de los fluidos, daban cuenta de las enfermedades. Este abordaje recuperaba la anamnesis o interrogatorio y la participacin del paciente como un actor de privilegio en el diagnstico y la curacin. La asepsia de Lister aportaba a la vez el contexto que haca posible la aplicacin de las tcnicas quirrgicas y la prevencin de la infeccin intrahospitalaria. Esta visin va a prender fuertemente en el Clnicas. Todo ese avance tecnolgico es el que posibilita en los treinta primeros aos del siglo XX el desarrollo de la fisiologa y de ah sale Houssay, que llega a ser premio Nbel de fisiologa, del hospital de Clnicas. Mayor eficacia para resolver los problemas de los enfermos signific mayor fe en la capacidad recuperadora de los hospitales y tambin mayor demanda. Todo ese siglo mostr el avance tecnolgico de la medicina concentrado, en buena medida, en los hospitales pblicos. El Clnicas fue primero un hospital de hombres que perteneca a la provincia de Buenos Aires. Cuando se federaliza la Ciudad de Buenos Aires, hay una fuerte disputa con La Plata sobre la pertenencia jurisdiccional del hospital. Esa controversia termina cuando se hace depender al hospital del Ministerio de Educacin y de la Facultad de Medicina y se convierte entonces
30

Primera parte

en Hospital Escuela. Sobre la puerta de entrada del hospital haba una inscripcin que deca "Hospital de Clnicas fundado en 1882", si mal no recuerdo. Ese cambio sumado a los debates sobre el paradigma lo va a convertir en un lugar de elite de la ciencia mdica, diferente al resto de los hospitales. El Hospital de Clnicas era Roma, el epicentro de la medicina. Sobre la actual Uriburu estaba el pabelln de los internos. Los practicantes vivamos en el hospital. Prximo a la esquina con la calle Paraguay haba una cancha de paleta y ms all una fuentecita que nosotros llambamos Roma antigua, donde te bautizaban y con frecuencia terminabas en abluciones. OP: Es decir que cuando Ud. entra en el Clnicas ya estaba el nuevo modelo instalado NP: S pero yo me form con un anatomopatlogo, es decir, en el modelo de la vieja poca. Yo me pegu al Dr. Rodolfo Sammartino. El procedimiento habitual de trabajo en la Sala X era el siguiente: se operaba al paciente y luego se haca una reunin anatomoclnica. Los de la sala traan el componente clnico pero nosotros llevbamos el componente anatomopatolgico. Entonces cuando se haca el diagnostico, ramos nosotros quienes tenamos la ltima palabra. OP: Lo que resulta interesante es que ambos modelos estn parados en la enfermedad. La idea de preservacin de la salud aparece lejana. NP: No exista tal concepto. Nosotros trabajbamos con enfermos. Se sacaba la pieza y se la analizaba. Sin embargo, ya estaba el ministro Carrillo que tena una visin preventivista, seguramente tomada de los ingleses. Pero esta nueva mirada era an una mirada mdica sobre la enfermedad: la salud no era todava un tema prioritario de la medicina. Cuando sal del Clnicas era un buen mdico, saba interrogar, saba diagnosticar, curaba. Y una vez que el paciente era atendido, se iba. No se tena el concepto de seguimiento. El seguimiento no era admitido ticamente ya que la recitacin del paciente poda ser vista como una estrategia para hacer una prctica que no era necesaria. El paciente volva por propia decisin. Tampoco estbamos preparados para ir en busca de los grupos o pacientes en situacin de riesgo, era una falta de tica salir a "generar demandas". OP: Parece un gran contrasentido que en una sociedad que estaba sufriendo cambios tan profundos y acelerados en lo econmico y en lo social, en la que ya aparecan los fenmenos de precariedad habitacional, de hacinamiento y
31

Primera parte

seguramente sus efectos sobre la salud de la poblacin, el modelo mdico considerara falto de tica hacerse cargo de " generar demandas". NP: No se iba a buscar al paciente pero s se ampliaba la red hospitalaria, se extendan los servicios, se facilitaba el acceso OP: S, pero no haba un "adelantarse" a los cuadros de enfermedad NP: Lo que sucede es que el concepto de proactivo-reactivo es un concepto relativamente actual, de 30 aos o menos a esta parte. Lo preventivo se reduca a las vacuna. En la Facultad la materia se llamaba Higiene y algo ms. Pero el concepto se reduca a medidas de higiene, lavarse las manos, el cuidado del nio etc. Era una materia marginal. Las materias importantes eran las de clnica mdica. El que aprobaba Patologa interna por ejemplo, ya estaba del otro lado. Sabamos mucho de diagnstico y pronstico de la enfermedad. Del cuidado de la salud, de la prevencin etc., con eso no tenamos nada que ver. Pero si traan un paciente al Hospital Escuela entonces s, ah se concentraba todo el esfuerzo de un equipo mdico formado por grandes clnicos. Fjese que en la Sala IV, estaban los doctores Fongi, Fustinoni, Dassen. En la Sala X estaban Ahumada y luego Di Paola, en la Sala VI estaba nada menos que el mismsimo Garrahan en persona. Estaba tambin, la Dra. Satanosky que era un monstruo de la oftalmologa. En ciruga estaban Brea, Introssi, Santas, y tantos otros exponentes de la excelencia. OP: El Clnicas aparece en la poca como un lugar en el que se hace ciencia pero que no guarda relacin con su entorno social o incluso con las polticas de salud que impulsa Carrillo. NP: Sin embargo, haba fuertes conexiones polticas con el ejecutivo nacional. Carrillo llega de la mano de Pern y todos estos mdicos que constituan un grupo con poder tambin guardaban relacin con la presidencia. Lo que sucede es que estos mdicos eran mdicos asistenciales, no tenan la visin macro, la visin sistmica, la visin sanitaria. Para entrar en el campo de la salud pblica hay que hacer un clic en la cabeza. Hay que dejar de ver a un paciente y en su lugar ver gente. Hay que dejar de ser mdico- individuo para transformarse en equipo de profesionales de la salud. Ese cambio no se dio hasta pasada la dcada del 60. Es recin entonces cuando se empieza a mirar lo bueno que es estar sano y no slo lo bueno que es curarse.

32

Primera parte

OP: Volvamos a la etapa del Clnicas NP: S, estuve hojeando una tesis muy buena de la que fui jurado donde habla de alguna de estas cuestiones. Habla de la historia poltica del siglo XIX, de historia social de la Ciencia, del Crculo Mdico Argentino, del Hospital de Clnicas, de la consolidacin del pensamiento clnico en ese perodo. El Circulo Mdico que data de 1870 jug un papel muy importante en el traspaso del Hospital a la Facultad de Medicina. El Crculo era la lite de la lite. Los espacios de poder estaban en la Facultad de Medicina con el Hospital de Clnicas, en el Consejo Nacional de Higiene que era el mbito del poder poltico, en la Academia de Medicina y en el Crculo Mdico. OP: Es decir, estas corporaciones mdicas que concentraban el poder sobre el saber y la prctica mdica estaban ntimamente relacionados, ya que sus miembros eran siempre los mismos. NP: S, son los mismos profesionales y el mismo saberComo me gusta decir, era el rbol de los monos: se puede mover el rbol, los monos cambian de lugar pero siempre son los mismos monos. No quiere decir que no fuesen excelentes profesionales, pero en materia de poder era as. Otra cuestin que tambin me toc vivir es la administracin de los hospitales en manos de las hermanas religiosas. Esto tambin ocurra en el Clnicas. En mi caso, el haber sido ex alumno del Salvador, de un colegio religioso, haca que ellas tuvieran una especial atencin hacia m, me proporcionaban los equipos, los guardapolvos, los gorros, los barbijos. OP: Ocupaban el lugar de las enfermeras? NP: No ellas estaban a cargo del economato. OP: Tenan la llave de los recursos NP: Eso es, las llaves atadas como cngulos, de puertas y armarios donde se almacenaban los recursos. Todo estaba cuidado por las hermanas. Aparte yo trabajaba en el rea de ginecologa. En la sala haba unas diez camillas una al lado de la otra sin mamparas de separacin. Todas las pacientes que tenan que ser revisadas estaban en posicin ginecolgica y vestan un gran calzn con una ranura al medio. Las monjas recorran el pasillo, pasaban por delante, tratando de mantener la dignidad del espectculo.

33

Primera parte

OP: Eran cuidadoras de la moral NP: Si en efecto y de la dignidad de las prcticas. Otro rasgo de la poca es que la mortalidad era importante. A fines del XIX y en las primeras dcadas del siglo XX la gente iba a los hospitales para morir. Por eso los inmigrantes que llegaban, entre ellos mis abuelos, siempre decan "es bueno juntar un peso, para no tener que caer en un hospital". Al hospital se iba a morir. El dicho popular tena una base emprica: durante mucho tiempo, por falta de limpieza, higiene y asepsia, el hospital era "pestfero" y con una altsima mortalidad. OP: Esto es coincidente y condicente con el modelo mdico anatomopatolgico del que hablbamos antes. NP: Hay que tener en cuenta que la ciruga tena poco desarrollo, a pesar de que haba cirujanos que tenan un coraje increble como Alejandro Posadas, que era tambin del Clnicas, y operaba de todo. Igual Montes de Oca. Pero, hasta 1930 que aparece la penicilina y las sulfas, los pacientes se infectaban y muchos moran. OP: Cul fue su trayectoria en el Clnicas? NP: En el Cnicas fui practicante menor y luego mayor. Haba un escalafn jerrquico: cuando uno entraba al hospital era practicante externo, al ao pasaba a ser practicante menor interno, es decir, viva en el hospital y al tercer ao practicante mayor. Cuando se retiraban los mdicos al medioda, el hospital quedaba en manos del mdico de guardia y de los practicantes del da. Yo tuve mdicos de guardia excelentes. De esa poca eran Manrique, Pilheu, Perianes y Berra, todos ellos cirujanos. OP. No haba mujeres NP: No, era todava una profesin de hombres, aunque haba algunas compaeras mujeres practicantes. OP: Cundo termina su paso por el Clnicas? NP: Yo termin mis estudios en diciembre del 54 pero luego tenamos un ao de prctica obligatorio. Cuando termin con todo, los practicantes me invitaron a quedarme un ao ms en el Pabelln. Ya era mdico recibido y mdico concurrente de la Sala X de Ginecologa. Con frecuencia los mdicos mayo34

Primera parte

res me llevaban con ellos a los sanatorios como ayudante de ciruga y as sacaba un salario adicional en la actividad privada. Esta situacin dur hasta el 59. Es entonces cuando un amigo mdico, Ral Ferncola, que estaba ejerciendo en la localidad de Valcheta en Ro Negro, me invita a ir al sur para hacer ciruga. OP: Es decir, su partida al Sur fue casual. No haba un proyecto meditado de iniciar una prctica mdica rural. NP: Fue casual pero haba algo uno no se va si no tiene la decisin de hacerlo. Yo pensaba para m: tanto estudiar para terminar de mdico interno de un sanatorio! Dos veces por semana haca guardia y cuando sala no saba donde estaba. Sala despus de estar horas dentro de un quirfano, cambiaban los cirujanos y yo segua como ayudante de uno y de otro. Estar dentro de un quirfano es algo que absorbe y uno est como en otro mundo, se olvida del tiempo real. Cuando sala del sanatorio, miraba para un lado y para otro como en las ltimas escenas de la pelcula Blow Up de Antonioni: yo era como el protagonista que mira una pelota inexistente en un supuesto partido de tenis. OP: Si tuviera que sealar un hecho durante su estada en el Clnicas, que lo hubiese marcado a fuego, cul sera? NP. El trabajo con Sammartino. El me puso el mtodo en la cabeza. La observacin, la descripcin, la explicacin, la evolucin de las cosas, el diagnostico y el pronostico. Tambin la rigurosidad en el registro de la informacin. Se confeccionaban tarjetas que se llenaban con letra prolija, con puntos y comas, porque eran los insumos para la investigacin futura. Sammartino me empuj a hacer la tesis y me ayud en un tema de su especialidad que mostr la inexistencia de la membrana basal en el carcinoma de cuello uterino. As llegu a ser Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires y Premio Medalla de Oro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa. Gracias a l. OP. Por qu no eligi ingresar en el campo de la investigacin? NP: Porque me gustaba la gente. Porque me gratificaba el servicio. No se olvide que yo vena de un colegio religioso y el servir a la gente estaba en mi formacin, en mi cabeza: la vida consagrada a los otros, dar al que no tiene en fin, esas cosas que hoy ni me atrevera a decirlas. (risas).

35

Primera parte

OP: Pero quizs este habitus conformado por sus experiencias de vida y de formacin, fue facilitador de su trnsito a la salud pblica NP: S pero tambin estaban los modelos de la poca. ramos jvenes y tenamos la fantasa que nos bamos a ir un da a frica o a la India. OP: Por qu no elegan un hospital pblico para hacer "servicio"? Salan de un grupo de lite para convertirse en hroes de la curacin. Tenan una fantasa romntica sobre el ejercicio de la profesin pero para hacerla lejos. NP: Quizs por eso me fui al Sur. Era un lugar donde no haba nada, era el desierto y yo el nico mdico. En aquella poca las preguntas que nos formulbamos se referan a por dnde corre la trascendencia? Y corra por el servicio a los otros. El destino era las colonias. OP: Es decir, de "Roma a las colonias" (risas) NP: Exactamente de "roma antigua" a las colonias. Yo senta que tena que hacer algo. El Dr. Mendizbal, que despus fue director del CEMIC, me alent mucho para que me fuera. El me acompa mucho en esta decisin, ms an, ya en el Sur me escriba para saber como estaba. Tena entonces 28 aos y no estaba conforme. Tambin estaba la cuestin econmica y la intencin de ganarme un peso. En la sala del Clnicas haba pasado de ser el mejor practicante a ser el ltimo mdico del servicio. Era una medicina jerrquica, de trato jerrquico y no me gustaba. Quizs por mi carrera hospitalaria, me gustaba ms el ejercicio de la medicina con los pobres de solemnidad que la medicina de las elites. Haba ms reconocimiento, mayor gratificacin. OP. Qu significaba ser pobre de solemnidad? NP: Eran los pobres que tenan un certificado de pobreza. Me parece que la expresin vena del trabajo social. Recuerdo que cuando llegu al sur, Nlida la esposa del comisario de Los Menucos, me pregunt si yo iba a tratar a los "pobres de solemnidad". Pronto me di cuenta que no era necesario el certificado para identificar la pobreza. Nunca tuve problemas con el dinero, siempre fui bien pago, en su justa medida, inclusive en el sur algn paisano me dej una propina que humildemente acept. Hay que haber sido propinado una vez para conocer la experiencia. Otra cosa interesante de esa poca es que nosotros hablbamos pero no
36

Primera parte

escribamos mucho, ramos mdicos, no literatos. Creo que por eso los mdicos se resisten tanto a la historia clnica. OP: Supongo que el tema de la no escritura estara asociado al modelo de atencin hegemnico. NP: En efecto, el mdico era el que observaba y experimentaba, no el que escriba. La idea era que pena perder a un mdico tan brillante haciendo papeles! En ese momento la palabra era magister dixit no magister scribit, el maestro dice. En cambio, la salud pblica es una profesin de "papeleros", de gente que tiene que hacer registros, que tiene que tener capacidad de registrar y analizar informacin. OP: Se me ocurre pensar que ese valor de la palabra oral est asociado a un cierto tipo de endiosamiento: Dios habla a travs del Maestro. NP. Seguramente, recordemos que el Papa cuando habla ex ctedra, nunca se equivoca. Y aqu se hablaba desde la ctedra y cuando el maestro dixit, era la palabra de la autoridad y punto. OP: Parecera que la profesin nace as, con esa impronta: parada en la enfermedad decide sobre la vida y la muerte y los mdicos son los "dioses" terrenos que tienen ese poder de decisin. NP: En efecto, como dice la Nmesis Mdica, "los mdicos santimoniosamente deciden sobre la vida y sobre la muerte". Por ejemplo, a quin le corresponde el rin y a quin no le corresponde OP: Pienso que en el caso del mdico sanitarista todo cambia de signo: ya no est solo, ya hay otras disciplinas que lo acompaan. Me parece que es un pasaje difcil el dejar un modelo de prctica que es casi "endiosante" para ser uno ms NP: Si es verdad, es difcil. Pero como deca antes, si se logra hacer el clic uno se da cuenta que en lugar del paciente hay un montn de gente y del otro lado hay un conjunto de profesionales ayudando. Es un cambio de cultura, sin duda. Ahora bien, cuando se pasa el modelo anatomopatolgico al fisiopatolgico ya hay un cambio importante. En el primero lo que vale es el signo y en el otro el sntoma. Esto quiere decir que no importa solamente lo que yo veo sino lo que dice el otro, el paciente. Eso da vuelta la cabeza, ese es Claude
37

Primera parte

Barnard y hay que escuchar lo que el otro dice... OP: Es realmente importante porque el otro dej de ser un futuro cadver para ser un "ser hablante". Pero creo que es hablante porque me da un dato, pero no es an una persona. NP: Sin duda an persiste la asimetra, todava hay distancia, todava no es una persona. Pero no olvidemos que en ese momento de cambio de paradigma tambin aparece un seor Freud que dice: no le meta el electroshock al paciente, antes pregunte, indague que le pas en su infancia, en su juventud, mtase adentro, indague, indague. Lo freudiano hace repensar todo el aparato psquico. Hay una alianza all entre psicoanlisis y la fisiopatologa del alma, ya no es ms la dupla enfermo-muerto, enfermo mental-loco. El enfermo mental es alguien que uno puede ir trayendo para que no termine en la locura y lo mismo sucede con el par enfermo/muerte. Freud recupera al que antes estaba abandonado. OP: As es, Freud dice en algn momento "yo le creo a mis neurticos" es un cambio de posicionamiento radical. NP: Fue un cambio importante y era un momento, corra 1950, en que los jvenes estbamos recibiendo estas influencias. Aparecan problemticas nuevas en todos los campos. OP: Esta permeabilidad a las nuevas ideas, a las nuevas formas de la esttica, era un fenmeno generalizado entre los estudiantes de medicina y los mdicos noveles o se trataba de un grupo reducido al que Ud. perteneca? Digo esto, porque an hoy hay mdicos que cuestionan el carcter cientfico del psicoanlisis NP: No podra decir si era un fenmeno extendido o no. En mi poca de estudiante, formaba parte de un grupo que nos habamos autodenominado "club de curiosos". Nos juntbamos los domingos y tenamos que contar algo que nos hubiera llamado la atencin en los estudios que estbamos haciendo. Me acuerdo que en una oportunidad yo present un tema relativo a la sensopercepcin. Recuerdo que expliqu todo el circuito que iba desde los estmulos externos auditivos o lumnicos hasta su llegada a ciertas reas del cerebro y se transformaban en percepcin, una percepcin lograda a partir de rganos que son muy imperfectos. Nos interesaba ese tipo de cosas. Haba efectivamente tela. Pero no olvidemos que ramos jvenes de desayuno,
38

Primera parte

almuerzo, merienda y cena, es decir, estbamos bien comidos, no trabajbamos y tenamos todo el tiempo para estudiar y hacer este tipo de encuentros. En ese sentido, tenamos una situacin de privilegio que creo supimos aprovechar bastante bien, nos recibimos todos ms o menos en tiempo e hicimos carreras exitosas, cada uno en su mtier. OP: Es decir, trascendieron NP: S, pero modestamente. Yo cambi aquella frase de la juventud que deca que estbamos llamados a grandes destinos por otra que deca que estbamos llamados a destinos cotidianos. "Hace bien lo que tens que hacer y qudate conforme con eso". Cambiar esto cost mucho trabajo porque nosotros habamos sido educados para los grandes destinos y la historia fue una muy otra. OP: El relato me sugiere la idea de una sociedad donde los que llegaban a la universidad eran solo los "bien comidos". Pertenecen a una clase acomodada o a una clase media que aspira al hijo doctor. Pero haba otros jvenes que poblaron la ciudad venidos desde el interior que nada tienen que ver con esto. NP: Por cierto, uno podra afirmar que los universitarios constituan una "clase social" que nada tena que ver con el obrero. Nosotros ramos los de traje y corbata y cuando fui al Sur segu siendo un profesional de saco y corbatapero esa es otra parte de la historia.

39

Primera parte

Segunda entrevista. De "Roma antigua" a las colonias de la lnea Sur

La segunda entrevista comprende el perodo que va del ao 1960 a 1969. Esta etapa de casi diez aos de duracin supuso cambiar "la ciudad portea plena de estmulos culturales y cientficos" por el desierto patagnico. De all la metfora que titula este captulo. Si bien "nadie se va si no lo decidi antes" dice nuestro protagonista, el azar no fue en este caso un invitado de piedra. Era una decisin "por un tiempo". Pero la emergencia de lo imprevisto tom la forma de Los Menucos, un pequeo pueblo rural del sur del pas. En l, las endemias y epidemias dibujaban un escenario sanitario precario en donde la atencin de la urgencia era dominante. Sin embargo, y an cuando el tratamiento de la enfermedad era lo que prefiguraba la prctica mdica, nuestro protagonista desarrolla incipientes acciones tendentes a la prevencin. Paradojalmente fue la experiencia ms mdica y menos ajustada al paradigma bio-mdico. Este mdico, que hizo las veces de movilizador cultural, de maestro, iba a constituirse, sin demasiada conciencia, en un organizador social. Cules fueron los condicionantes que posibilitaron el surgimiento de esas nuevas formas de relacionamiento social? La figura del mdico en una comunidad rural tiene una fuerte carga de poder simblico en tanto dueo del "saber y del poder de la curacin". Los habitantes del pueblo lo aceptaron "como un hombre que vive, en todo el sentido de la palabra, con ellos. Cara a cara con l, sean cuales sean las circunstancias, no hay lugar para la vergenza ni las explicaciones complejas: l entender, aunque la comunidad en su conjunto se niegue o sea incapaz de entender"13 En Los Menucos el intendente, el cura, el juez de paz y el mdico eran las piezas maestras en el espacio del poder. Hay una relacin de alteridad. Pertenecen a la comunidad, pero eso no equivale a decir que son un igual. En el caso de nuestro protagonista, su relato revela que es un hombre con privilegios. Pero ese capital diferente que posee no se mide por sus pertenencias materiales-salario, casa, coche- que son vistas como "naturales" tratndose del medico del pueblo. Su privilegio est sustentado en otro tipo de capital. 14 Citemos una vez ms a Berger : "Su privilegio reside ni ms ni menos que en
Berger J Un hombre afortunado. Historia de un mdico rural. Primera edicin, Buenos Aires: Aguilar, Altea, Taurus, Algaguara, 2008. Pg. 109 14 Op. cit. Pgs 109/110
13

40

Primera parte

su capacidad para pensar y hablar tal como lo hace. Si fuera estrictamente lgica, la valoracin de este privilegio incluira el hecho de su educacin y de su formacin mdica. Pero eso sucedi hace mucho tiempo, mientras que la prueba de su manera de pensar, no solo en trminos mdicos, est ah delante de ellos cada vez que l est presente" Por eso charlan con l, por eso lo escuchan, le preguntan, le dicen que es algo ms que un mdico. Las interacciones cotidianas, la penetracin en las vidas particularsimas de los habitantes del lugar fueron volviendo porosa la frontera entre nuestro protagonista y la gente del pueblo. Si hubo un proceso de transculturacin, fue en ambos sentidos. Por momentos paternalista, logr empoderar a muchos de los lugareos convirtindolos en "socios" de empresas impensadas como la creacin del primer y pequeo hospital de Los Menucos en el que enfermeras, cocinera, pen de patio y administradora no eran otros que los vecinos. Pero el proceso no fue unidireccional. Nuestro protagonista tambin aprendi. Aprendi a decir en mapuche las preguntas bsicas que inician un proceso de atencin mdica, aprendi el silencio, "los dos tiempos" en los que habla el paisano. Quizs, la soledad del desierto patagnico y su condicin de hombre solo lo llev a este involucramiento personal que exceda los lmites de la atencin mdica, de por s mucho ms laxos y amplios cuando se trata de un escenario rural. Este relato trajo a mi memoria los de Oscar Lewis15 porque aqu tambin hay un punto de vista que no deja en la sombra las emociones, que no escinde lo objetivo de lo subjetivo y que permite observar como una experiencia de prctica mdica en una colonia del sur involucr y transform la propia vida del "extranjero. Belgrano R. 19 de noviembre 2008 OP: Habamos dejado en el punto en que un colega del sanatorio privado en el que Ud. ayudaba en ciruga, lo haba invitado a ir a Ro Negro. Podramos decir que de aquella "roma antigua" que haba marcado su ingreso al viejo hospital de Clnicas, parta ahora hacia las colonias. NP: Mi idea era ir por un tiempo corto, de visita, para hacer una experiencia, pero en realidad en la lnea del Sur me qued diez aos y luego dos ms en Neuqun.

15

Lewis O Antropologa de la pobreza. Cinco familias. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1961.

41

Primera parte

OP: Cuando se fue? NP: Me fui prolijamente un dos de enero como para empezar el ao. Fuimos a Valcheta con mi compaero Ral, que estaba casado con Fatme que era de all. Era un excelente obstetra que haba trabajado en la maternidad Sard. En Valcheta, era el director del hospital rural y yo iba para ayudarlo en algunas cirugas ms complejas. OP: Cmo era Valcheta, cuntos habitantes tena? NP: Valcheta es un valle con un arroyo que riega una zona bien cultivada en medio del desierto patagnico. Estaba lleno de lamos, rboles frutales, quintas. Era un pequeo oasis donde vivan no ms de 3000 personas. Es una zona de produccin de ovejas y de lana y tambin de minera, con importantes yacimientos de hierro. Desde el punto de vista geolgico esa zona es muy interesante. Si Ud. ve el paralelo 40 que divide la provincia de Ro Negro de la de Chubut, desde la costa hacia la cordillera se produce una elevacin que alcanza los 1200 metros y se forma una gran meseta que se conoce como el Sumuncura que viene del vocablo mapuche Sungun Cur, la "piedra que habla". Lo curioso es que esa meseta tiene brazos que se abren y en esos brazos hay valles hacia donde corre el agua desde ese alto intocado. En la parte alta de la meseta se forman grandes reservas de agua dulce, es como un paisaje lunar inaccesible. La meseta se form hasta Ro Negro por un desprendimiento de masa que vena de frica y la parte del sur, Chubut, Santa Cruz, se forma a partir de un desprendimiento que viene del continente australiano. Esas dos masas se encuentran en el paralelo 40, chocan, se levantan y forman esa elevacin que es la meseta de Sumuncura, por eso all se encuentran restos fsiles de lo ms variados, marinos, de rboles petrificados... OP: Cuando lleg, cmo se instal? NP: Me instal en la casa de Ral con su familia y al poco tiempo vino gente de Los Menucos que saban que haba dos mdicos trabajando en Valcheta. En realidad, tambin haba un tercero que creo era de nacionalidad rusa. En aquella poca era bastante frecuente que vinieran mdicos extranjeros al pas, que revalidaban su ttulo y luego se instalaban en el sur. Deca, que vinieron a preguntar si no poda ir a Los Menucos que quedaba a unos 200 Km., porque all no tenan mdico. Entre San Antonio Oeste y Bariloche estaba, primero Valcheta, luego Ministro Ramos Mexia, Sierra Colorada, Los Menucos, Maquinchao, Jacovacci, algunas otras estaciones de ferrocarril y finalmente Bariloche.
42

Primera parte

OP: Cunto tiempo haba pasado desde su llegada a Valcheta, cuando lo vienen a buscar desde Los Menucos? NP. Habr estado unos meses. En realidad no tengo demasiada memoria de mi estada en Valcheta. All Ral era el mdico, yo solo lo asista en ocasiones. Incluso me volv un tiempo a Buenos Aires y despus volv para all. Recuerdo que el tren que sala de Buenos Aires pasaba por Los Menucos a la una de la maana y poco despus pasaba el que vena de Bariloche. Es decir, siempre de noche y tarde. Por eso, cuando llegu a Los Menucos, estaba todo oscuro. Slo haba dos candiles en la estacin del tren... recuerdo que prend un fsforo para leer el cartel de la estacin y entonces vi que efectivamente estaba en Los Menucos. Me preguntaba que estaba haciendo all, en lugar de estar en Florida y Corrientes (risas) OP: Pero ellos no saban que Ud. llegaba? No fueron a recibirlo? NP: Bueno, lo que sucede es que ellos no podan imaginar que el mdico llegara en tren. En la cultura local, el mdico iba en automvil. Me haban esperado durante el da y como no haba llegado se haban ido a dormir. Entonces me dirig hacia el jefe de la estacin y me present como el mdico que llegaba a Los Menucos. Le pregunt donde poda ir a dormir y me contest que haba un hotel cruzando la calle. Estaba todo tan oscuro que no vea el hotel. Volv a la estacin, ped que me acompaaran y, efectivamente, estaba frente a la estacin Recin a la maana siguiente reconoc su diseo tipo chorizo, con las piezas mirando al patio, la bomba de agua y la construccin de adobe. En mi cuarto haba una fina ranura en el techo que me permita ver el cielo al amanecer OP: Como fue la maana siguiente? NP: El intendente Argentino Garrido, un muchacho joven, muy activo en aquellos aos, me dijo que el pueblo no tena mdico y me pregunt si estaba dispuesto a quedarme. Le contest que probramos. As que me instal en el hotel y cuando me necesitaban venan a buscarme para que fuera a atender al paciente en su casa. La gente del hotel compensaba con particular esmero algunas de sus deficiencias y haca la estada muy aceptable.

43

Primera parte

OP: Cuando sali del hotel aquella primera maana, con qu paisaje se encontr? NP: Con unas sierras pequeas de una forma muy particular que hoy podra dibujar. Estaba la va del ferrocarril con su estacin que divida al pueblo en dos. De un lado de la va, haba seis o siete casas y del otro otras cinco casas en la primera fila y detrs unas doce. Es decir, en total viviran en el casero unas ochocientas personas. Y despus de eso una gran extensin llamada el Malln que terminaba en un salitral y era donde viva la gente pobre. En el salitral estaba el "menuco", menu es abajo y co es agua, una cinaga, un tembladeral. OP: Esas ochocientas personas a qu se dedicaban? NP: Un grupo eran los pequeos comerciantes del lugar que compraban y vendan mercadera en Viedma, en Baha Blanca, en General Roca y que a su vez compraban la produccin de chivos y ovejas del paisanaje. Es decir, le compraban la lana y a su vez les vendan harina, telas, hilos y "otros vicios" OP: Como demandaban sus servicios? Ud. era un mdico joven desconocido NP: Al da siguiente de mi llegada se casaba la hija de un comerciante conocido del lugar, con el Coco Fruto, que fue luego un gran amigo. La fiesta se hizo en el hotel y fui invitado y presentado. Pero la gente ya saba que estaba, me haban mirado de arriba abajo. Aos ms tarde, el Coco Fruto me recordaba que el da de su casamiento yo llevaba un saco tan cortito que pareca que no me haba alcanzado la plata para hacerlo ms largo. Claro, yo estaba vestido a la moda de Buenos Aires, as que dese cuenta cmo me haban mirado. OP: Cul era la percepcin de la gente sobre la salud? Cundo se recurra al medico? NP: Principalmente en la urgencia. Me venan a buscar en auto, en camin o cuando era la gente del Malln caminando. Yo caminaba ese pueblo todo el da y la gente se haba acostumbrado a verme caminando. Todo el mundo saba en qu casa estaba atendiendo. Al poco tiempo me compr un auto y entonces donde estaba el auto, estaba el mdico. A los dos meses, el intendente me haba conseguido una casa para alquilar que era de Goicoechea y que estaba un poco en las afueras. El propio Garrido le pidi a una seora de mediana edad con la que estaba emparentado, que me atendiera. Se llamaba Celia
44

Primera parte

Arregui viuda de Obermeyer. Esa mujer fue un personaje en mi vida porque vivi en la casa y me acompa hasta sus ltimos aos. Ms aun, cuando volv a Buenos Aires vino conmigo y se acostumbr al ritmo de Uruguay y Santa Fe, pero una vez que se jubil, prefiri volver a Los Menucos junto a sus hijas y sus nietos. Creo que falleci en Viedma. Ella estaba al cuidado de la casa, de la limpieza y cuando haba alguna necesidad mdica tambin me ayudaba. Siguiendo con su pregunta, cuando instal mi consultorio y luego en la atencin del consultorio externo del hospital, la demanda se centraba en el control de las embarazadas y en las enfermedades respiratorias de los nios pequeos durante el invierno y en las diarreicas en verano. Tambin estaban las endmicas en los adultos, como la tuberculosis y la hidatidosis pulmonar, con la hemoptisis como signo compartido por ambas afecciones. La sarna y el imptigo se vean con frecuencia en los nios, especialmente en los que venan del interior. Tambin vea algn raquitismo florido con sintomatologa ostentosa. Hasta yo me maravillaba cuando al cabo de unos meses de tratamiento con vitamina D, se curaban, volvan a la normalidad y las piernas se enderezaban. An hoy cuando lo cuento, lo disfruto. OP: Si tuviera que sealar diferencias entre la relacin mdico-paciente que sostuvo con la gente pobre que asista al Clnicas y la gente de ese pueblo, cules seran las ms remarcables? NP: Innumerables. La relacin con los paisanos de aquella poca era muy especial, con tiempos especiales para hablar. El paisano habla en dos tiempos. Primero dice una cosa, despus hay un largo silencio y despus contina. Primero cuenta cmo van sus asuntos, despus hay un tiempo de espera, de silencio, y entonces recin cuenta para qu ha venido. Al principio me dio un poco de trabajo, pero despus de un tiempo empec a tolerar los silencios. Por ejemplo, si yo le preguntaba "quin se va a ocupar de esto" el paisano me miraba y responda "vaya a saber". Me quedaba un poco sorprendido pero aprend que en ese momento no haba que decir nada, porque viene el segundo tiempo en el que dice "y habr de ser yo". Entrar en esa lgica no es tan simple. OP: De todas maneras, Ud deba representar "la palabra autorizada NP: Si, inmediatamente me di cuenta que la palabra del comisario, del juez de paz, del intendente y las mas pesaban fuerte en el juego social.

45

Primera parte

OP: Y la relacin con la paciente mujer? NP: Con la clase alta no haba diferencias. Siempre venan acompaadas del esposo y la atencin y las indicaciones se daban en su presencia. Con las mujeres del Malln era distinto: eran muy pobres y con frecuencia cargaban solas con sus hijos. Siempre recuerdo el caso de una mujer que en la consulta me dijo que el marido la haba echado y que ella no tena para alimentar al hijo. La mand de vuelta a la casa con un mensaje para el marido: el doctor ordenaba que no solo no la poda echar porque estaba en tratamiento sino que tena que darle comida al hijo. Y se acababa la cuestin. Ms an, recuerdo que le indiqu cortarse el pelo por razones de higiene y lo hizo. OP: Es decir que su presencia, con una fuerte carga simblica, iba ms all de la relacin provocada por una enfermedad, para convertirse en una relacin que avanzaba sobre los temas personalsimos de la vida privada de esta gente. NP. Yo formaba parte de la vida social de la gente. Vigilaba el cuidado e higiene de los nios y cuando tuve el hospital lo habilit para que los baaran all y para que lavaran y secaran los paales. Piense que con quince grados bajo cero todo se congela y la ropa se endurece como tabla. Al principio yo no trabajaba con criterio preventivo y mucho menos promocional, trmino este ltimo que ni siquiera exista en su concepcin actual. Atenda slo la demanda y por razones de tica ni siquiera les indicaba volver a la consulta, salvo que no se sintieran bien. Pasaron delante de m las epidemias de tos convulsa y de sarampin a las que atend debidamente pero que no previne. Empec a controlar a las embarazadas, a los nios, a vacunar y dar asistencia alimentaria y a citar a control por sugerencia de la Dra. Susana Brescia. Ella era Directora de Maternidad e Infancia y en una visita a Los Menucos me pregunt como trabajaba. Una vez que me escuch, recuerdo que me dijo que era un buen mdico pero que as no iba a evitar la enfermedad y la muerte, en especial la infantil. Ella me alert acerca del control segn normas tanto de la embarazada como del nio. OP: Ud. atenda los partos? NP: Al principio no. Llamaban a doa Ventura que era la comadrona de siempre y era una persona muy respetada. Yo estaba encantado que ella siguiera con la tarea, slo me llamaban si el parto se complicaba, pero creo que casi nunca ocurri. Luego, ella que ya era mayor, fue delegando en m la tarea. Yo
46

Primera parte

vena del campo de la ginecologa y tena bastante experiencia en el tema, saba como hacer una episiotoma, poda hacer ciruga vaginal. Pero el parto se haca en el domicilio y muchas veces sobre un cuero: la mujer estaba en cuclillas y el beb caa de cabeza sobre el cuero. Conoca tambin algunas tcnicas mdicas como para apurar el parto, fortalecer el tero, es decir, conoca la dinmica de la intervencin y nunca tuve problemas. OP: Tena horario de atencin o estaba disponible todo el da? NP: Yo era mdico de todo el da. La gente saba que poda ir a buscarme a las tres o a las cinco de la maana si era necesario. Mi casa no tena cerradura. La gente poda entrar, meterse y despertarme. Por lo general, los reciba Celia. Pero la gente vena y golpeaba la ventana de mi dormitorio y los que eran de ms confianza entraban directamente y me sacudan el brazo para despertarme. Y si haba trabajado toda la noche y me quedaba dormido por la maana, Celia les deca "el doctor trabaj hasta tarde y est durmiendo". Entonces la gente se sentaba dentro de la casa y esperaba all una, dos horas hasta que me levantara. Me ocurri que a veces, si haba ido a algn puesto del interior a atender alguna urgencia, al regresar encontraba dentro de la casa un montn de gente esperndome. Celia los haca entrar porque haba un hogar a lea y as no tomaban fro. OP: Le pagaban en dinero o en especies? NP: No, me pagaban con dinero y cuando no tenan, les fiaba hasta la esquila. A veces me hacan regalos, chivos o matras. Todava conservo todas las matras que me regalaron, bellsimos trabajos artesanales de la usanza mapuche. OP: Con que instrumental contaba? NP: Tena una camilla ginecolgica y un maletn con instrumental quirrgico bsico que eran mos. Pero para hacer clnica general no se requera mucho instrumental. No tena laboratorio ni radiologa, por eso cuando las cosas se complicaban o tena la sospecha de algo, agarraba el auto, al paciente y lo llevaba al hospital ms cercano. Generalmente iba a Maquinchao donde estaba el Dr. Oscar Napoli que despus fue senador nacional. Los mdicos de la lnea sur ramos: Ral Ferncola en Valcheta, en Los Menucos yo, en Maquinchao Oscar Napoli y en Jacobacci Antonio Cappelari. Cuando cualquiera de estos mdicos tena que irse a Buenos Aires, yo actuaba como reemplazo. Cuando vino Neri, que entonces estaba casado con Babi Flores, empe47

Primera parte

c a hacer ese juego. El se encarg de Los Menucos, y yo viajaba de pueblo en pueblo. Estuve un largo tiempo en Maquinchao reemplazando a Npoli que se haba ido a Buenos Aires por un problema serio de salud de uno de sus hijos. OP: Cunto dur esta etapa de mdico itinerante? NP: Unos tres aos. Luego cuando Neri regresa a Buenos Aires para hacer la diplomatura en Salud Pblica, yo vuelvo a Los Menucos. Neri luego fue Presidente del Consejo Provincial de Salud. Era la autoridad mxima de salud en Ro Negro. Pero quien nos orient a la salud pblica fue Npoli que estaba ms vinculado a la poltica y formaba parte del Consejo Provincial. El nos sugiri, primero a Neri y luego a m, que hiciramos la diplomatura en salud pblica. La diplomatura en aquellos aos habilitaba rpidamente para ocupar cargos de conduccin en salud pblica a nivel provincial. Pero yo por ese entonces era mdico asistencial. Despus de dos aos de vivir en la casa alquilada de Goicochea, la gente del pueblo me hizo una casa para m. Era la casa del mdico. Y luego como una continuacin de la casa se hace el primer hospital. En el 67 se hizo el hospital y en el 68 fui a Buenos Aires a hacer el curso de salud pblica, OP: Con que equipo humano contaba Ud. para hacer funcionar ese primer hospital? NP: Conmigo (risas). Pronto seleccionamos algunas chicas del pueblo junto con Rosa Salaya. Neri la haba mandado a estudiar enfermera en Roca, cuando todava no haba hospital y estaba trabajando como enfermera en el consultorio. Cuando se hizo el hospital qued como jefa de enfermera y ella capacit a las seis ayudantes que habamos seleccionado. A Nancy Merlo, una excelente persona que haba pasado por el campo de la salud y cuyo marido era el mecnico del pueblo, le propuse ser la administradora del hospital y acept para mi tranquilidad y alegra. Se armaron dos salas, una de hombres y otra de mujeres con ocho camas cada una. Al frente de la cocina, que era muy linda, qued la hija mayor de Celia, la seora que me asista en mi casa, otras chicas fueron contratadas como mucamas y se incorpor un hombre como pen de patio. OP: Estaba toda la gente del pueblo! NP: As es. Imagnese que a partir de ese momento haba una organizacin de
48

Primera parte

salud funcionando. Todo estaba financiado por la provincia y el municipio. Estas actividades significaban un ingreso muy importante para la gente del pueblo. OP: Podramos decir que su rol fue el de un organizador social, gener puestos de trabajo, capacit gente NP: No s, yo no tena conciencia de eso. Saba que estaba armando un hospital, pero del impacto social que eso produca no tom conciencia hasta mucho ms adelante. OP: Su relato me sugiere que siendo un mdico an joven, su palabra era escuchada ms all del mbito propiamente mdico y generaba acciones y actividades extra mdicas. NP S eso s, algunas veces organizaba reuniones culturales para el pueblo. Por ejemplo, caa a Los Menucos alguien que venda libros, entonces armbamos en el club una muestra con los libros que traa esa persona y aprovechbamos y dbamos una conferencia sobre, por ejemplo, la sexualidad y el aparato reproductivo.Venan los que queran y entonces yo hablaba y haca los dibujos de los aparatos porque no haba otra infraestructura docente. OP: En los aos 60 a ms de mil kilmetros de la ciudad de Buenos Aires, Ud. pona en prctica aquellos mecanismos que hoy plantea el tan mentado "empoderamiento," convocando a la gente, hacindola participar y capacitndola. Por qu haca eso? NP: Lo haca para entretenerme. Adems porque me pareca bueno que la gente conociese su cuerpo. Aparte eran temas que interesaban mucho a los jvenes que tenan dudas y me preguntaban en privado. OP Haba escuelas en el lugar? se vincul con ellas? NP: Solo haba una escuela primaria con la que no tena vinculacin alguna. Pero yo daba clases a los chicos que se iban del pueblo para estudiar en otra parte. Para preparar el examen de ingreso, venan a estudiar a mi casa. Daba clase de matemticas, de castellano y de ingls. Tambin tuve alumnos grandes que no saban leer y escribir. Alguno aprendi a leer algo, yo no tena demasiado tiempo ni tampoco tcnica para
49

Primera parte

hacerlo. Pero tambin me enseaban a m. Tena un profesor que me enseaba rabe, porque haba una comunidad importante de rabes libaneses. Don Nagib Abi Ganem, por quien llegu a sentir un cario entraable al igual que por su familia, estaba encantado de ensearme rabe. No todos los rabes escriban, pero l era un hombre culto, escolarizado en su pas de origen. Recuerdo, por ejemplo, que las cartas en rabe comienzan con la frase "le escribo estas lneas para decirle que tengo todo, solo me falta Ud". Tambin tena un profesor de mapuche, Don Agustn Tcherig, que vena a casa a ensearme la lengua y segn me cont, era hijo de una mapuche y un suizo que se radic en el lugar. El me enseaba a pronunciar ciertas palabras, cierto fraseo. Aprend a entender lo que decan. Por ejemplo saba decir "che zung queim? Mar marftacoif? quemel calecan? quemel calecan mi pucon? (Cmo est Ud., cmo est su familia) cutraneimi, cheu neimi cutran? ( Como est su salud, dnde le duele?), cutran ini lonc, patr, piuiqu? (le duele la cabeza, la panza, el corazn?) y otras cosas que ya no recuerdo. A ellos les causaba gracia que yo hablara en su lengua. Pero solo me hablaban en mapuche si yo lo haba hecho primero. El mapuche no entrega su lengua. Ms an, cuando yo les preguntaba si hablaba la lengua mapuche, la respuesta era evasiva, "si, algunas pocas cosas" decan, y luego hablaban entre ellos fluidamente, estando yo presente!. Aprend algunas cosas maravillosas de esa lengua, por ejemplo, que tena el tiempo de conjugacin dual. Una cosa es Ud. y yo hablando y otra cosa es "nosotros" Ese t y yo tiene una desinencia particular. Es una relacin especial que no se confunde con el nosotros. OP: Ud. dice no haber tenido conciencia del impacto de su hacer en la vida de esas personas. Pero su relato sugiere que hay una especie de enraizamiento en la vida y cultura de ese pueblo y le dira que a pesar de que su posicin en las redes comunitarias era una posicin de poder, hay un intercambio de saberes entre Ud. y ellos que acerca la distancia social que exista. No s si esta experiencia era tan comn entre los otros mdicos de la lnea del sur y sus comunidades. NP: No seguramente no, pero no se olvide que ellos estaban radicados con sus familias y yo estaba solo, yo no tena un grupo familiar que absorbiera mi cotidianeidad, yo viva con ellos. Coma, charqueaba, beba con ellos. Recuerdo que cuando en alguna ocasin especial tomaba algo de ms, a la maana siguiente cuando venan a verme, Celia les deca "el doctor duerme porque anoche tom de ms" y el paisano contestaba "bueno tambin le corresponde".
50

Primera parte

OP: Hasta cuando se prolong su estancia en el Sur? NP: Hasta el 68 que volv a Buenos Aires para hacer la diplomatura en Salud Pblica. Fueron casi diez aos. En el 69 volv a Viedma para trabajar en el nivel central, en la Direccin de Estadsticas. Neri ya haba regresado a Buenos Aires y trabajaba en la Escuela de Salud Pblica de la que luego fue Director. OP: Haba dejado entonces el servicio. NP: S, el trabajo asistencial haba quedado atrs y desde entonces no volv a l. Empec con todas estas cuestiones de la salud pblica, con la organizacin de los servicios, de los recursos etc. que me llevaban todo el tiempo. Y despus me fui a Neuqun, donde la tarea era de todo el da y verdaderamente demoledora OP: Que haca? NP: Fui Director y luego primer Subsecretario de Salud de la Provincia durante el gobierno de Felipe Sapag. Mientras cursaba la diplomatura, haba conocido a Anbal Franco y a Elsa Moreno. Cuando asum mis funciones en Neuqun los convoqu para integrar mi equipo de colaboradores. OP: Mientras Ud. estaba en Los Menucos, en el pas estaban ocurriendo cosas muy importantes. NP: En efecto, en la dcada del sesenta el pas estaba en pleno desarrollismo, Frondizi tena como Ministro a Nobla y luego Illia a Oativia, cuyas polticas haban incorporado una serie de conceptos muy importantes en materia de salud pblica y haban puesto en marcha los procesos de regionalizacin y de reforma hospitalaria. OP: Creo que esto amerita un anlisis en profundidad tanto de los cambios que estaban ocurriendo en el contexto de la salud pblica como en su propia vida una vez concluido el ciclo de Los Menucos al que hemos llamado metafricamente "las colonias". Para cerrar, qu dira sobre este tramo de su vida? NP: Que fue una experiencia en el orden humano muy importante. Tal vez a la distancia, dira la ms impactante de mi vida. Por la gente, por el cambio, por el ejercicio de la profesin, porque era una medicina de frontera. Cuando uno
51

Primera parte

entra en un rancho pobre, lo primero que tiene que hacer es bajar la cabeza porque son bajitos. Adentro, el enfermo est tirado en un cuero y para atenderlo hay que arrodillarse y poner la cabeza casi en el suelo para auscultar. Haba que postrarse ante el enfermo. Alguna vez me toc ver un chico tirado en el suelo que escupa con sangre contra la pared y estaba rodeado por sus hermanitos. Yo les peda que pusieran un tarro donde escupir, porque se iban a infectar todos. Con frecuencia, el rancho estaba lleno de humo porque el invierno se hace largo en el sur. Les peda que hicieran una chimenea con latas para no ahumar tanto el lugar, pues no era bueno para las vas respiratorias y para los ojos de los chicos, es decir, cosas que eran elementales... y todo eso se daba en un espacio de dos por tres metros OP: Ellos cambiaban sus costumbres a partir de sus recomendaciones? NP: No, dira que no. Napoli logr un mayor impacto. Pero claro, l estaba en proyectos de vivienda, en otra lnea. Hoy ya no hay ranchos ni casas de adobe en el malln, son todas de material. Hubo cambios. OP: Cundo se construye el hospital que lleva su nombre? NP: Eso fue en el 2002. El hospital se construy sobre lo que fue la casa del mdico y el primer hospital que inaugur y bendijo el Padre Stablum. Hay que pensar que ahora en Los Menucos viven ms de cinco mil personas. OP: Como fue que se decidi que el hospital llevara su nombre? NP: Se haba hecho una reunin con la gente del pueblo y se haba sometido a votacin. La gente quera que fuese mi nombre o el del cura. Finalmente, con claro criterio popular decidieron: la iglesia para el cura y el hospital para el mdico. OP: Quienes eran esas personas? Los descendientes de los pacientes que Ud. haba asistido? NP: S, pero tambin mis amigos y aquellos que yo haba atendido y que todava viven. Hay que pensar que en aquel entonces eran jvenes. Por ejemplo, Marito que luego fue juez de paz, era entonces un adolescente que a veces me ayudaba. Hoy es un padre de familia con una slida posicin social. Cuando se cas, le prest el auto para que fuera hasta General Roca en el Alto Valle y disfrutara con su mujer del viaje de bodas. Cuando volv para la inauguracin
52

Primera parte

del nuevo hospital, fue l quien vino con su camioneta a buscarme al aeropuerto de Neuqun y me llev a Los Menucos. Me sent muy gratificado. OP: Cuarenta aos despus es recordado y homenajeado, lo que revela que su presencia haba dejado seales muy profundas en la vida de algunas personas. NP: Creo que s Y de tanto en tanto me sigo viendo con algunos. Nos juntamos y recordamos cada momento vivido. Como dice Eladia Blzquez, la geografa de mi pueblo llevo en m, ser por eso que del todo no me fui Pero muchos ya no estn. OP: Qu sensacin tuvo cuando vio su nombre estampado en el frente del Hospital? NP: Fue muy emocionante. Recuerdo que cuando me fui del pueblo para cursar la diplomatura, hubo una gran cena donde fueron todos. Tuve que hablar y fue muy difcil para m. Pero entre las cosas que les dije fue "bueno yo no tengo nada para decirles porque ya habl tanto con ustedes" y fue Neri el que complet el brindis. En otra oportunidad cuando volv en una misin de gobierno tuve que hablar desde una tribuna. Entonces les dije: cuando me fui me puse a llorar y ahora que vuelvo, otra vez llorono s por qu. Entonces un paisano que estaba escuchando me dijo "es el sentimiento mi doctor". Era tan claro, l me dio la explicacin. OP: Para cerrar, la reflexin que me trae su relato es que Ud. fue mdico sanitarista, antes de tener el diploma NP: Yo creo que toda esta experiencia de vida es producto de la relacin directa que genera la vida de pueblo. Es como pertenecer a una tribu, algo que no existe en el anonimato de la gran ciudad. OP: Si, pero podra haber ocurrido que Ud. transplantara el modelo de atencin en el que se haba formado y haba practicado. Sin embargo, aprehende las costumbres del lugar, una nueva dimensin del tiempo, el valor de los silencios, se incluye en la vida privadsima de la gente, aprende la lengua del pueblo mapuche. Fue una transculturacin en sentido inverso. Para decirlo de otra manera, la vida de las colonias se convirti en su propia vida. NP: Eso es verdad. Y muchas de esas cosas me quedan todava., en las
53

Primera parte

expresiones pero tambin en el esperar. A veces me digo: y por qu voy a responder? Entonces me quedo en silencio y el silencio tiene mucha fuerza, es brutal, pone a todo el mundo loco. OP: Eso tiene que ver con la cultura en la que fuimos formados en la que se privilegia el tener siempre la respuesta o llenar los espacios con palabras. NP: Eso exactamente.

54

Primera parte

Tercera entrevista La salud pblica y el desafo de pensar distinto

La tercera parte abarca el perodo que va entre 1969 y 1974. Este perodo constituye un "momento bisagra" en las tres biografas: la personal, la del sistema de salud y la del pas. Argentina, haba vivido desde los inicios de 1959 un proceso de decidido impulso a la creacin de polos de desarrollo en la bsqueda del take-off industrialista. Este proceso incidir tambin en el campo de la salud pblica: la regionalizacin, los hospitales de la reforma, la regulacin de los medicamentos sern cuestiones que teirn la poca de debates, de logros y tambin de fracasos. Por otra parte, la salud pblica comienza a constituirse en una disciplina acadmica. La creacin de la Escuela de Salud Pblica se convertira en el mbito privilegiado de nuevas perspectivas que cuestionaran la hegemona de la mirada mdica. La Escuela preparaba los equipos tcnicos capaces de dar sustantividad a las reformas del sistema propuestas por el poder central y, a su vez, la propuesta acadmica se nutra de las nuevas tecnologas de organizacin y administracin de la salud pblica posibilitada por las condiciones poltico -econmicas sealadas. A estos cambios se sumarn los de la biografa personal. El regreso a Buenos Aires significar el ingreso a la Escuela de Salud Pblica, la inmersin en un mundo de nuevas ideas y de nuevas disciplinas, el abandono de la medicina asistencial centrada en el paciente y de una vida rural de tiempos y afectividades intensas, por un mundo urbano con otras exigencias. Si bien Los Menucos "esa etapa de mi vida que recuerdo con mayor cario" ha quedado atrs, la idea y la prctica de los lazos comunitarios estn como "inscriptos" en su cuerpo. Personajes asociados a la etapa rural, a la Escuela, reaparecen una y otra vez en cada uno de los proyectos que emprende. Ese "esprit de corps" lo lleva a pensar y confiar en sus viejos camaradas para constituir los equipos tcnicos que necesitara en cada emprendimiento. La experiencia del que dio en llamarse el "modelo Neuqun" es testimonio de ello. "Creamos un mito" dice Perrone y como todo mito fue visto como el compendio de todas las respuestas a aquellas preguntas y propsitos que haban sido incorporados durante la diplomatura de salud pblica. No obstante, la experiencia neuquina, citada an en numerosos trabajos sobre el tema, fue ms all del mito. La articulacin entre regionalizacin y descentralizacin permiti que se constituyera un sistema de salud provincial ms equitativo y eficiente. Y quizs lo ms significativo de esta experiencia fue la demostracin que una organizacin y administracin eficaz de los servicios
55

Primera parte

incide directamente sobre la salud de la poblacin haciendo del derecho a la salud un bien efectivo. Qu otra cosa puede indicar que en el trmino de un ao se haya abatido la tasa de mortalidad provincial de 110 al 75 por mil, como lo relata nuestro protagonista? Sobre todo si se piensa que esto signific que 35 nios ms sobre 1000 lograban sobrevivir. Por ltimo, el perodo cierra con la experiencia acadmica en la London School of Economics. Y si la mirada del lector sondea la profundidad, (sin dejar de disfrutar la ancdota que imprime frescura al relato) encontrar la presencia de dos elementos actitudinales y metodolgicos que deberan integrar el background de quienes actan en el campo de la salud pblica: el reconocimiento de la otredad y la tolerancia. Belgrano R. 7 de diciembre 2008 OP. Estamos en el ao 1968. Ao en que parte de Los Menucos y llega a Buenos Aires para iniciar sus estudios de posgrado en la diplomatura en Salud Pblica. NP: As es. La diplomatura se haba organizado a partir de las recomendaciones de uno de los consultores que haba llegado a Buenos Aires despus del 55. Creo que fue Odair Pedroso. En verdad, eran varios consultores que prepararon documentos muy importantes por el tipo de recomendaciones que hacan en esa poca. Se constituye as una diplomatura dependiente del Ministerio de Salud y en el 60 ms o menos con la salida del Ministro Nobla, pasa a depender de la Universidad de Buenos Aires. Se funda entonces la Escuela de Salud Pblica dependiente de la Facultad de Medicina lo que le dio a esta escuela un signo muy particular. Fue dirigida por hombres prestigiosos de la salud pblica: Sevlever, Abraam Sonis, Aldo Neri. A partir del golpe militar de 1976, la escuela pierde su predicamento y deja de ser el espacio de encuentro de la gente de salud pblica. OP: Por qu dice Ud. que le daba un carcter particular su dependencia con la Facultad de Medicina? NP: Porque cuando aparece la necesidad de incorporar otros puntos de vista disciplinarios para abordar el campo de la salud pblica, la dependencia de Medicina no resultaba la insercin ms adecuada para la participacin de las otras facultades. Cuando llego a la Escuela, la direccin era ejercida por Sonis.
56

Primera parte

Durante los aos que viv en el sur haban pasado cosas muy importantes en el campo de la salud y de las ciencias en general. Encontr cosas que yo no conoca. Ya no perteneca al "olimpo" del Clnicas. Volva como un mdico rural. En esa poca estaba como coordinador de la diplomatura Alberto Osores Soler, un profesional mdico con una fuerte orientacin antropolgica y sociolgica. Haba estado trabajando en Salta como Ministro de Salud. Osores nos introduca en la antropologa estructuralista de LeviSrauss Estaba tambin una profesional de las Ciencias de la Educacin, la Licenciada Gianni, que vena de Francia y traa la perspectiva vinculada con el tema de la dinmica de los grupos y de las Ciencias de la Conducta y sus aplicaciones al campo de la salud. A la vez Abran Sonis haca sus mejores esfuerzos por explicarnos la Teora General de Sistemas de Von Bertalanffy que en esos aos recin se conoca en el pas y traa nuevos cdigos para la comprensin de las ciencias. Uno de mis compaeros de estudio el Dr. Iglesias, que luego fallecera en un accidente areo en el sur, me actualiz en las cuestiones de la Ciberntica de Norbert Weiner. En esos aos, Gino Germani incorporaba en el pas los enfoques de la sociologa y la salud comenzaba a ser analizada desde el punto de vista sociolgico. Por la Escuela de Salud Pblica pasaban como docentes invitados antroplogos, politlogos, socilogos, administradores, planificadores OP: Cul era la receptividad de los profesionales -alumnos a estos nuevos enfoques? NP: Buena. Yo personalmente estaba deslumbrado. Tambin con los estudios de epidemiologa que no haban existido en mi formacin como mdico. OP: Ud. habla de la epidemiologa clnica? NP: De la epidemiologa positiva, numrica. Era interesante analizar a travs de las estadsticas el comportamiento de las variables poblacionales y de la salud. Slo un poco antes se haba establecido en el pas un sistema nacional de estadsticas de salud. Mi trabajo final fue sobre este tema y lo hice con el grupo de estadstica del Ministerio de Salud de la Nacin. La maestra tena dedicacin completa, total. Tenamos clase todos los das, menos los mircoles por la tarde. Muchos de los participantes venamos de las provincias y estbamos becados por los gobiernos provinciales.

57

Primera parte

OP: En su caso, quin lo haba becado? NP: La provincia de Ro Negro. Neri, que ya era sanitarista, era el presidente del Consejo Provincial de Salud y con el acuerdo de Npoli que era delegado de la 4ta. Regin, me autorizaron a hacer el curso. OP: Qu compaeros recuerda de esa poca? NP: Anbal Franco, con quien estuve en Ro Negro. Elsa Moreno a quien encontrara nuevamente en la Coordinacin Regional del Comahue en Neuqun. Elsa era una reconocida pediatra de Tucumn y haba estado trabajando en su provincia junto a Cesar Pepa, un sanitarista de renombre. Cuando tiempo ms tarde fui nombrado Director y luego Secretario de Salud de la Provincia de Neuqun, Elsa y Anbal vinieron a trabajar conmigo. OP: Entonces, cuando termina su diplomatura vuelve a Ro Negro. NP: Si vuelvo a Viedma a la Direccin de Estadstica. Durante el ao 1969 armamos en Viedma, en coordinacin con la Escuela de Salud Pblica, un curso desconcentrado de Salud Pblica para formar a los profesionales de la regin. Por all pasaron Antonio Garca, Pelayes, Gonzlez, Cerella y Maul, todos ellos provenientes de Neuqun. Cuando al ao siguiente los volv a encontrar en esa provincia, los cuatro primeros se convirtieron en mis jefes zonales. OP: Volviendo a su formacin en la escuela de Salud Pblica. Me pregunto si al transitar por esos nuevos discursos disciplinares como la sociologa, la antropologa, etc. Ud. no resignificaba la experiencia que haba desarrollado en Los Menucos? NP: Yo estuve seis meses escuchando y entonces me d cuenta que lo que decan se pareca mucho a lo que haba hecho en Los Menucos pero dicho en otro idioma OP: Lo interesante es que a travs de su relato, uno va encontrando los signos de una mentalidad sanitarista en su prctica mdica. Lo que llama la atencin es que esa prctica, reflexionada a travs de los aportes de las ciencias sociales, no haya constituido el tema de su trabajo final en la diplomatura NP: Sonis al terminar el curso me dijo: vaya y haga primero su experiencia, luego habr tiempo para la reflexin. Con la prctica los conceptos que haba58

Primera parte

mos adquirido en la diplomatura se fueron resignificando. Me iban cayendo las fichas. La salud pblica requiere de la teora y de la prctica. Muchos aspectos como el concepto de Atencin Primaria de la Salud todava no estaba instalado pero de alguna manera era lo que hacamos los mdicos rurales, sin conciencia de estar hacindolo Recuerde que el concepto de Atencin Primaria de la Salud surge en la reunin de Alma Ata en 1978 y yo estoy hablando de los aos 60. En Neuqun, se aplicaron tambin muchas actividades de atencin primaria pero todava no estaba la teora. Estaba en la prctica pero todava no se haba producido la abstraccin terica sobre la cuestin. OP: Su recorrido tiene varias etapas. Primero, est la referida a la atencin en servicio, luego viene la atencin centrada en las grandes poblaciones, en su situacin de salud. NP: S, pero ese cambio no fue nada fcil. Entender que cuando uno habla de una tasa de mortalidad est hablando de esos mismos pacientes que uno atiende de a uno, no es tan sencillo. En esa poca estaba en la Escuela de Salud Pblica el Dr. Eduardo Molinero que haba trabajado en el sur, en Villa La Angostura. El y su esposa Isabel Plachner haban sido mdicos rurales y eran adems sanitaristas. Ellos hablaban de atencin mdica primaria y hacan referencia a los mdicos que actuaban en las zonas rurales; yo entenda esa prctica y entonces participaba con confianza. Luego vino la gran confusin que se hizo con estos trminos. Nosotros cuando hablbamos de atencin mdica primaria lo hacamos como sinnimo de todas estas actividades simples, concretas, de vacunar, de aconsejar, de dar leche a los nios, de preocuparse por el agua potable, del saneamiento ambiental. Y de repente se pas hablar de atencin primaria como una estrategia que era una modalidad de ordenamiento del sistema. Entonces los que hablbamos de atencin mdica primaria pasamos a pertenecer al "primer nivel de atencin" porque efectivamente para la estrategia los puestos sanitarios y los hospitales rurales eran slo el primer escaln dentro del ordenamiento sistmico. Yo no entenda bien todas estas cuestiones vinculadas a la atencin primaria y la verdad nunca llegu a entenderlas demasiado (risas). Tampoco entenda demasiado, en ese momento, las grandes transformaciones operadas en el campo de la salud entre los aos 55 y 70, aos en los que yo haba estado ausente de los crculos acadmicos y polticos relacionados con la salud. Fue una poca de transformaciones que en las historias que he ledo no se les da la relevancia que tuvieron, aparecen diluidas o perdidas. Fue un periodo importantsimo en el que se discutan cuestiones tales como por dnde iba a pasar el poder en el campo de la salud pblica, si por el Estado o por el
59

Primera parte

mercado, qu rol deba desempear el orden central nacional, cmo se iba a financiar, cmo se iba a regular la tecnologa de los medicamentos y tambin qu alcance iba a tener la participacin de la sociedad civil como era el caso de los hospitales de la comunidad. El proceso de regionalizacin estuvo acompaado por el de descentralizacin. Muchos se preguntaban descentralizacin para qu. Se sostena que la regionalizacin iba a suponer tambin una devolucin del poder a las provincias, poder que nunca haban delegado. Ahora bien, esta descentralizacin que pudo haberse interpretado como una mecnica para la participacin social y la democratizacin de las instituciones y los sistemas, slo se dio al interior del subsector pblico y termin, en el mejor de los casos, con la concentracin del poder en los jefes regionales provinciales. Otra lnea, eran los hospitales de la comunidad que contaban con un consejo a cargo de la administracin del hospital en el que participaban los vecinos del lugar. Pero estas dos lneas nunca se juntaron. Si la descentralizacin hubiera estado acompaada con la participacin de la comunidad, otra hubiera sido la historia. Respecto del tema de la regulacin de los medicamentos y de la tecnologa, el Ministro Oativia sealaba que por ah se iba la plata y de all la necesidad de la regulacin. Pero el poder de lobby de los laboratorios era muy grande y no se pudo avanzar en el tema que finalmente termin con la renuncia de Oativia. OP: Qu significaba la regionalizacin sanitaria a nivel nacional? NP: En esa poca estaba en pleno la poltica desarrollista de Frondizi que impulsaba la creacin de polos de desarrollo, de all surgen los centros regionales NOA, NEA, Centro, Cuyo, Pampeana, Comahue, Patagonia y la planificacin para el desarrollo. Estos polos involucraban tambin el tema de la salud. La idea de Carrillo de una centralizacin fuerte del poder en el campo de la salud iba a ser abandonada para dar lugar a la descentralizacin. Los hospitales nacionales y su administracin pasaban a ser responsabilidad de las provincias, lo que no era una mala idea, ya que facilitaba la articulacin local de los servicios. La Nacin normaba y las provincias ejecutaban. OP: Quizs, como sucedi aos ms tarde con la descentralizacin educativa, uno de los obstculos haya sido la disponibilidad de recursos para dar cuenta de las nuevas responsabilidades NP: Sin embargo, estaba previsto que al comienzo iban a contar con el apoyo de la Nacin. Cuando recibimos los hospitales nacionales en Neuqun ya era
60

Primera parte

el ao 1970 y de lo que estamos hablando empez en 1956, es decir, que fue un largo proceso. Pero, efectivamente algunas provincias no pudieron asumir la responsabilidad econmica financiera de este emprendimiento OP: Que fue de los hospitales comunitarios? NP: Hubo algunas experiencias. Recuerdo el de Gonnet, el de Mar del Plata y el de Comodoro Rivadavia en el sur. Tambin en Santa Fe se construyeron una serie de hospitales de comunidad en los que en el consejo de administracin la comunidad tena una presencia muy importante. Si la regionalizacin y estos hospitales se hubieran extendido en todo el pas y en el conjunto del sistema se hubiera producido una articulacin importante entre el Estado y la Sociedad Civil, la configuracin actual hubiera diferido. Pero qu sucedi? Por un lado, el IOMA en la provincia de Buenos Aires haba promovido con el apoyo del Estado un seguro de salud para que sus afiliados se atendieran en establecimientos privados. O sea una organizacin estatal que aseguraba el acceso a la medicina privada, con libre eleccin mdica al estilo de los seguros americanos, pero no voluntario sino obligatorio. Por otro lado, desde los aos 50 ya haban aparecido algunos sindicatos con sus propias obras sociales, que tambin contrataban los servicios del subsector privado. Finalmente el gobierno de Ongana va a terminar el cuadro con la ley 18.610 de Obras Sociales: todos los trabajadores asegurados, con financiamiento obligatorio, administrado por los sindicatos y contratando servicios privados. El modelo de Carrillo que pretenda una presencia fuerte del Estado al estilo de un servicio nacional, terminaba en un modelo liberal con un sistema de seguro obligatorio fragmentado y con un mercado amplio de prestadores. Es as como aquel sistema de salud descentralizado que se haba tratado de imponer en el sector pblico era eclipsado por otro que concentraba el poder en las obras sociales y el INOS en Buenos Aires, recomenzando as la vieja puja entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Trabajo y Previsin Social que vena desde los inicios. OP: Qu pasaba en Neuqun? NP: En Neuqun estaba Felipe Sapag. Durante la dictadura militar de Ongana le entregaron el gobierno de la provincia a un civil. Sapag era un neoperonista, con una fuerte sensibilidad frente a los problemas sociales. Como Ministro de Bienestar Social del que dependa la Direccin General de Salud estaba el Dr. Alberto Del Vas, un mdico de Cutral Co. Ambos me convocan y me ofrecen la conduccin del sistema de salud.
61

Primera parte

OP: Pero Ud. estaba en Viedma en la Direccin de Estadstica NP: Yo me fui de Viedma cuando el Ministerio de Salud de la Nacin me ofrece ir a trabajar a la Coordinacin Regional del Comahue. Las Coordinaciones Regionales, en este proceso de reforma y regionalizacin, haban cobrado importancia y requeran de equipos tcnicos. All nos juntamos un grupo importante de sanitaristas: Elsa Moreno, Anbal Franco, Vicente Federico Delgidice que se desempeaba como coordinador de la regional, entre otros. OP: Cual era la funcin de esa Coordinacin regional? NP: Era una delegacin del Ministerio de Salud de la Nacin que atenda, en el caso de la del Comahue, a las provincias de Neuqun, La Pampa y Ro Negro y que pona en prctica las disposiciones del poder central que en ese momento respondan a la consigna: centralizacin normativa/ descentralizacin ejecutiva. Otra consigna fuerte era la transferencia de recursos econmicos nacionales a las provincias slo ante la presentacin de un programa. Y nosotros tenamos el conocimiento tcnico para formular programas OP: Cunto tiempo permaneci en esa institucin? NP: En realidad mi permanencia fue solo de dos meses. Creo que estaba signado por el destino para ir a Neuqun. Fjese que a muy temprana edad mis hermanos y yo perdimos a nuestra madre, entonces mi padre nos puso al cuidado de un matrimonio, Ella se llamaba Justa Fernndez y era de Ro Negro. Justa tena catorce hermanos que vivan en el Alto Valle y tambin en Neuqun; nosotros ramos tres ms y su familia era tambin la ma. Yo conoca e iba a Neuqun desde la dcada del 40 cuando las calles eran de tierra, soplaba el viento y volaba la arena. Cutral Co era slo un monolito al final de unas pocas cuadras y Zapala un asentamiento militar con el alojamiento de Doa Paca. Tengo entendido que uno de mis alumnos en Viedma, Maul, amigo de Sapag y del Ministro Del Vas, fue quien influy para que me nombraran, pero nunca me lo dijo. OP: Es decir, por lnea familiar y profesional Ud. llega a la posicin ms alta en el terreno de la gestin de salud pblica a nivel provincial. Un proceso que poco tiene de planificado y mucho de contingente NP: Por eso digo que estaba signado, aunque nada es casual. Dicen que quien toma agua del Limay vuelve a Neuqun. Cuando asum en la Direccin Pro62

Primera parte

vincial de Salud, Sapag me pide que elabore un diagnostico de la situacin de salud de la provincia, me dice que estaba muy preocupado por la mortalidad infantil ya que si se murieran las ovejas como se moran los chicos, la provincia estara en quiebra econmica. Por otro lado, me plantea que el hospital nacional que le estaban transfiriendo le estaba trayendo muchos problemas. Me pide entonces un ordenamiento sanitario de la provincia y me da tres meses para hacerlo. OP: Cmo conform su equipo? NP: Al inicio se integr un primer equipo en el que se encontraba Francisco Violante como Director del Hospital Neuqun, el Sr. Elormendi a cargo de la Administracin y Despacho, Elizabeth Christensen que vino de Bariloche y era muy buena en el tema de registros estadsticos, los arquitectos Mario Bertoni y Liliana Montelefort, Dina Tomio en Enfermera, el Ingeniero Morn y el Dr. Zabaleta en Saneamiento, Anbal Franco en Hidatidosis, el Dr. Ghisini en Atencin Mdica, y los cuatro Jefes de Zona Garca, Pelayes, Gonzlez y Cerella. Con seguridad me olvido de muchos, en especial del grupo de administracin que tanto colabor. Poco despus se incorpor la Dra. Elsa Moreno, Osvaldo Pelln y Horacio Lores que tuvieron una participacin muy destacada. OP: Cul era su idea, que pensaba hacer NP: Hacia el ao 1970 Neuqun se encontraba junto con las provincias del norte argentino, entre las ms atrasadas en materia sanitaria. La mortalidad infantil era mucho ms elevada que la que mostraba el pas en su conjunto. En esa poca, de cada 1000 nios que nacan, ms de 10016 moran antes de cumplir un ao de edad. Asimismo, se registraba una alta incidencia de enfermedades y muertes producidas por enfermedades pasibles de ser evitadas mediante vacunacin. Estaban las enfermedades diarreicas provocadas por la ingesta de alimentos y agua en condiciones inadecuadas al igual que las enfermedades respiratorias, que resultaban responsables de importantes daos a la poblacin infantil por la falta de diagnstico y tratamiento adecuados. La tuberculosis y la hidatidosis se haban constituido en dos enfermedades endmicas que hacan estragos y las enfermedades relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio eran responsables de las muertes prematuras de muchas

16

La mortalidad Infantil ascenda al 108.8%o.

63

Primera parte

madres y nios. Una caracterstica de la Provincia del Neuqun era que un elevado porcentaje de los partos se efectuaba en las casas, muchas de ellas precarias, y no haba control durante el embarazo. La capacidad instalada en cuanto a estructura edilicia era precaria. Faltaban establecimientos de salud adecuados en muchos lugares de la Provincia y tampoco exista un sistema hospitalario que trabajara en red para permitir que el paciente pudiese ser derivado al establecimiento que contara con los recursos necesarios para su atencin. Un elevadsimo porcentaje del personal de enfermera era emprico y faltaba capacitacin adecuada para muchos profesionales. Lo primero que nos propusimos frente a este cuadro de situacin, fue la regionalizacin de la Provincia y el desarrollo de los programas prioritarios. Al hacer el diagnostico, vimos que haba reas que contaban con una estructura sanitaria que poda dar cobertura y haba otras donde no haba nada. Hicimos un programa de adecuacin de los establecimientos segn nivel de complejidad, para ver qu era lo que sobraba y qu era lo que faltaba. Hicimos una propuesta establecimiento por establecimiento. Todava tengo el programa y al releerlo hay una serie de obviedades que decamos en los aos 70. OP: Por ejemplo? NP: Por ejemplo que "... todo debe hacerse con una racionalidad que permita ir superando y resolviendo situaciones por aproximaciones sucesivas.o que los profesionales deben asumir la responsabilidad de sus reas" OP. Sin embargo, fjese que si Ud. lee lo que hoy dicen algunos programas sociales en relacin con sus metas y fundamentos no tienen una retrica muy diferente. Por ejemplo cuando entre los objetivos de algn plan alimentario se habla de "fomentar la comensalidad de la familia" y los beneficiarios no tienen ni mesa ni fuente de calor en donde hacer la comida. En ese sentido creo que no hay demasiados cambios en la retrica. NP: Puede ser. Pero lo valioso estaba sin duda en la propuesta tcnica. En cada establecimiento estaba indicado la cantidad y el perfil del personal necesario para alcanzar el nivel de complejidad requerido. Por ejemplo, le dimos mucha importancia a los agentes sanitarios y a la incorporacin de otros profesionales de la salud como odontlogos, bioqumicos, enfermera. En este ltimo caso se propuso una reorganizacin de la enfermera que para ese entonces era muy bsica. En relacin con los aspectos fsicos hubo una propuesta elaborada por los arquitectos. La remodelacin fsica que se propo64

Primera parte

na tambin alcanzaba al hospital central de la provincia. Si uno ve los planos de lo que era ese hospital, se da cuenta del excesivo desorden y la complejidad resultante que tena desde el punto de vista arquitectnico, y esto influa en su manejo. Los consultorios y las internaciones estaban repartidos por todas partes. Nuestra propuesta reformulaba la ubicacin de todos los servicios para facilitar su administracin y fundamentalmente el acceso y la articulacin entre ellos. OP: Pudo llevarse a la prctica esta planificacin que seguramente requiri de una inversin econmica importante? NP: Totalmente. No se olvide que contbamos con el apoyo del Gobernador y del Ministro de Economa. OP: Cunto tiempo permanece en la gestin? NP: Durante el primer ao, fui director provincial y el segundo ao fui subsecretario de Salud. En realidad, era una provincia fcil de organizar y de ordenar. La provincia est geogrficamente ordenada, se extiende desde la cordillera hacia el oeste bordeada por los ros Limay y Neuqun que se unen en Confluencia donde est la ciudad de Neuqun capital. Haba dos ciudades intermedias Cutralc y Zapala, una al norte Chos Malal y tres al sur Junn, San Martn y La Angostura. A Sapag le interes mucho lo que nosotros dimos en llamar "reas de penetracin" que eran los lugares donde bamos a crear algn tipo de establecimiento. Como buen peronista de la poca le encantaban las obras pblicas; inauguraba una escuela o un centro de salud cada quince das. Esos recursos as invertidos significaban fuente de trabajo y de ingresos permanentes para los lugareos. Fue un proceso de descentralizacin sano, tanto de recursos como de riqueza, que tuvo su impacto tambin en la situacin de salud. Por ejemplo, de una mortalidad infantil que tena una tasa de 108 por mil, al ao baj a 75 y al siguiente a treinta y pico. Recuerdo que cuando haba bajado a 70 o 75 llamamos a todo el personal, incluido el de administracin, para hacerlos partcipes. El personal de administracin estaba integrado a los equipos de salud y colabor mucho con el trabajo. Los directores de los hospitales se reunan con los profesionales que estaban bajo su dependencia, estos directores a su vez se reunan con los jefes regionales y una vez por mes los Jefes Regionales venan a la Subsecretara y all nos reunamos con el equipo tcnico y el administrativo. Elsa Moreno implant y mantuvo esa rutina. El personal administrativo era el responsable de la compra y distribucin de los insumos,
65

Primera parte

del mantenimiento etc. Es decir, que si algo faltaba era responsabilidad de ellos. Por eso, cuando logramos bajar la tasa de mortalidad ellos fueron llamados a participar del festejo. Tambin fue un cambio muy importante que los residentes fueran capacitados por nosotros en el nivel central, durante un ao antes de ingresar a los hospitales a fin de interiorizarlos de esta nueva modalidad de trabajo. Elsa Moreno que es una pediatra de fuste estaba a cargo de Maternidad e Infancia y era una de las supervisoras de los mdicos jvenes que llegaban. Yo estaba ms en relacin con las cuestiones de planificacin, presupuestarias y de negociacin con la Nacin. Paulatinamente se fueron incorporando otras profesiones. Por ejemplo, una nutricionista porque yo tena de los hospitales los pedidos ms dispares. Uno me peda treinta docenas de huevos y otro doscientas. Y dado que yo firmaba las licitaciones, empec a ver que era lo que se coma en cada hospital. Fue cuando decidimos incorporar esta especialidad para que preparara las dietas adecuadas e hiciera el clculo de necesidades. Fue notable el cambio con su presencia. OP: Una vez cerrada esta etapa neuquina, qu nuevos rumbos tom? NP: Cuando termina el gobierno de Sapag, volv a Buenos Aires. Neri me llama para que me integre al plantel docente de la Escuela de Salud Pblica porque le interesaba mucho la difusin de la experiencia de Neuqun. Yo suelo decir que trabaj dos aos en Neuqun y vivo de Neuqun hasta ahora. (risas). Creo que, en alguna medida, Neuqun fue lo que fue por el mito que se cre. Todo el mundo hablaba de Neuqun como si fuera una maravilla!! Y Neuqun tuvo cosas muy buenas y otras no tanto, pero el mito se form. OP: Y parece que todava funciona NP: El secreto de toda administracin es la formacin de la gente. Nosotros habamos formado a muchas personas que terminaron sabiendo mucho ms que nosotros sobre las necesidades especficas de Neuqun. Ellos sostuvieron y continuaron esa experiencia durante muchos aos. En esta mstica se haban formado sanitaristas y sobre todo el personal de enfermera y los agentes sanitarios. Todava el personal de los hospitales y centros de salud dice "el sistema somos nosotros". OP: Cuando llega a Buenos Aires, se integra a la Escuela de Salud Pblica? NP: S, como profesor de dedicacin exclusiva. All estaban Alberto Osores
66

Primera parte

Soler, Manuel Kulfas, Mabel Bianco, Alicia Garca Bates, Tompi Giani, entre otros. Elsa Moreno se pleg al grupo dos aos despus. En la Escuela fui el Coordinador de la Diplomatura en 1972 y 1973. En el 74, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y el Ministerio de Salud promueven la formacin de docentes en el extranjero. Se acepta mi postulacin y me mandan a estudiar a la London School of Economics and Political Sciences para hacer una diplomatura en Planificacin Social becado por el British Council. All estuve un ao, parte en el 74 y parte en el 75. OP: Pensando que su recorrido haba comenzado en el desierto patagnico y la ciudad ms cosmopolita en la que haba vivido, a excepcin de Buenos Aires, haba sido Neuqun, debe haber sido un gran salto caer en Londres NP: Un doble salto mortal en el vaco. Cuando uno se iba era como dejar el alma. Pero aterric en Londres y llegu a Cabbel Street, a una casa de familia que alojaba estudiantes. All estaban Jo y Derek, la landlady y el landlord. Nos preparaban el desayuno, nos arreglaban el cuarto y nos provean de todos las cosas que necesitbamos. OP: Cmo fue su llegada a la London School? NP: Cuando llegu me dieron una cantidad inimaginable de folletos y me avisaron que en quince das comenzaran las clases. Me aconsejaron que aprovechara para recorrer Londres, para ir leyendo, hacer uso de la biblioteca e ir cuantas veces quisiera. OP: Qu aprendi? NP: Aprend a vivir en otra cultura. Los ingleses me dieron elementos de sensatez, de prudencia. Por ejemplo me dijeron "Ud. no viene ac a aprender demasiadas cosas, podr rescatar algunas ideas que despus le podrn ser de utilidad para el futuro. No esperamos que haga una gran obra, solo un paper de unas pocas pginas donde Ud. debe exponer lo que piensa sobre lo que haya ledo". Tambin me aconsejaron que en las vacaciones no me quedara en Londres, deba conocer Pars, Roma, viajar al continente. Otra cosa que me ensearon es la tolerancia a la diversidad. En cuanto llegu vino un grupo de la universidad que se dedicaba a organizar reuniones de cine-debate y me convocaron a participar, luego vino otro que organizaba visitas a museos de arte, y luego vino otro grupo de gays que me invitaban a sus reuniones ya que era un grupo abierto
67

Primera parte

OP: Toda esta apertura estaba relacionada con el movimiento hippie? NP: S era el ao 1974 y el Picadilly Circus era el lugar de reunin. Y all uno reciba todo tipo de propuestas que al principio no lograba entender. Cuando logr traducir lo que se me deca, entonces gentilmente respond con un "No, thank you very much" y ah se acab la oferta (Risas). Todo esto me abri la cabeza y me ense la tolerancia. Conoc los pubs de intelectuales y de los otros. Estaba deslumbrado porque nunca haba visto ni vivido un mundo como aquel. Y tambin conoc las iglesias protestantes en las celebraciones navideas. Como vena de una escuela religiosa conoca los villancicos que ellos cantaban y cuando se cantaba el Adeste Fidelis yo cantaba en latn como ellos. Quedaban deslumbrados cuando escuchaban cantar a aquel nativo de las pampas. Recuerdo que decan "how exotic". OP: Sigui aquel consejo de ir al continente? NP: Por cierto. La diplomatura tena tres o cuatro trminos y al finalizar cada uno de ellos, la escuela organizaba viajes. Nos daban un rail pass y una acreditacin como alumnos de la London School para que entrramos gratis a todos los museos. A Pars fui con una compaera francesa de la pensin. Recuerdo que cuando llegamos al subte vi por primera vez una red deslumbrante y que ms tarde us como ejemplo de lo que es una red, ya que a pesar de la complejidad la red indica el mejor camino para llegar a algn punto. Estuve tambin en Bolonia y en Roma. Recuerdo que pas una navidad en la Plaza del Vaticano con la grey catlica. All estaba solo cuando se me acercaron un grupo de muchachos y chicas alemanas que me invitaron a comer con ellos y que al terminar el encuentro me regalaron un ngel que todava tengo. Yo creo que ellos eran ngeles porque llegaron, me dieron de comer, me atendieron y despus se fueron. Nos entendimos sin idioma comn. Tambin conoc Escocia, Irlanda, Holanda, Suiza y antes de regresar a Argentina fui a Espaa. OP: Cmo dej Londres? NP: Con cierta tristeza. Segu manteniendo correspondencia con algunos de ellos hasta la guerra de Malvinas. Cuando Thatcher manda hundir el General Belgrano no pude sobrellevarlo, me indign tanto que nunca ms los llam. Nunca ms habl de Londres, nunca ms volv, porque ese episodio fue muy grave.

68

Primera parte

OP: Como se reinserta en Buenos Aires? NP: Volv a la Escuela de Salud Pblica. Haba trado mucho material, haba aprendido muchas cosas nuevas. Todo lo referente a la tecnologa, a la escuela del Tavistock Institute, que hablaba de las formas de organizacin con "tecnologa intermedia" y todo lo que se refera a la tecnologa computarizada OP: Aqu todava no haba llegado la informtica. NP: No claro, yo haba visto las mquinas por primera vez en Londres. Tambin haba incursionado en la sociologa con Bottomore, haba escuchado gente de primersimo nivel en el campo de la salud pblica como Abel Smith. Es decir, haba conocido gente que me permiti autorizarme a pensar la salud desde otros puntos de vista sin temor. Recuerdo que una vez pregunt " aqu se puede hablar de marxismo?" La respuesta que recib fue un estupefacto I'm sorry? OP: Supongo que el contraste entre ese mundo en el que las ideas no eran peligrosas y la sociedad argentina que Ud. dej y a la que luego de un ao regresa debe haber sido algo muy movilizador NP: Yo me fui con Lpez Rega y volv con Lpez Rega. Era una sociedad prejuiciosa y persecutoria. Ya estaban instalados el terror y la desaparicin. Eran las postrimeras del ao 1975.

69

Primera parte

Cuarta entrevista "Una idea, un hombre, una institucin"

Esta entrevista se refiere al perodo que va entre 1975 y 1998. Este lema plantea los tres componentes fundamentales que deben guiar una prctica transformadora. Cualquier idea que sustente un proyecto necesita de hombres de voluntad comprometida y tambin de una institucin que material y simblicamente los acompae. Si bien constitua el leiv motiv de la Fundacin Kellogg le hemos dado un valor de cono para observar como la ausencia de uno de los trminos llev, a veces dramticamente, a la frustracin de proyectos que tendan a convertir el derecho a la salud en algo ms que un enunciado. Esta etapa de la vida de nuestro protagonista va a estar atravesada por la larga "noche polar" que vivi el pas durante la dictadura militar que comienza con el golpe de 1976 y culmina en 1983 con el advenimiento de la primavera democrtica. En este perodo se revela con fiereza como las instituciones del Estado cancelan los derechos polticos y civiles de la poblacin en su conjunto y que en el caso especfico del campo de la salud pblica termina convirtiendo a muchos de sus ncleos de preocupacin en cuestiones sospechadas de intenciones subversivas. La intervencin de la Escuela de Salud Pblica, la prohibicin de hablar de la pobreza como factor desencadenante de la enfermedad es solo un ejemplo de este oscurantismo que va a provocar el exilio exterior e interior de muchos intelectuales y acadmicos. Nuestro protagonista no es una excepcin. Abandona la Escuela y por temporadas tambin el pas. Comienza en su vida la etapa de consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud que lo lleva a actuar fuera de las fronteras y a convertir la crisis en oportunidad. Durante ocho aos viajar por America abocado a la evaluacin de proyectos de desarrollo de Salud Pblica como consultor de la OPS y del BID. Ms tarde, con el advenimiento de la democracia en el pas, formar parte de los equipos de gestin que desde el Ministerio de Salud intentarn poner en marcha profundas reformas en el campo de la salud pblica: el proyecto de creacin de doce hospitales cabecera de regin y el seguro universal constituyeron los ejes de una poltica de salud que fue desvirtuada. En la dcada de los 90 y como consultor senior de la Fundacin Kellogg participar de experiencias que pondran en juego el desafo de articular ideas, hombres e instituciones. Un ejemplo paradigmtico fueron los proyectos Una Nueva Iniciativa (UNI) que se impulsaron en America Latina y en los que las instituciones universitarias, los servicios de salud y la participacin comunitaria aunaran esfuerzos para mejorar la accesibilidad y la calidad de la atencin de las poblaciones. Como lo seala nuestro protago70

Primera parte

nista eran proyectos de masividad que impulsaban el desarrollo de la estrategia de atencin primaria comprometiendo a los tres trminos de esa ecuacin. Esa relacin es an hoy problemtica y si bien aquel crculo virtuoso que planteaban los UNI no puede ser replicado constituyen, sin duda, una referencia insoslayable. Sin embargo, estn ausentes en la bibliografa actual sobre el tema. En este perodo, la formacin de grado y de posgrado de los recursos humanos en salud tambin constituir una preocupacin central. La idea de la transdisciplinariedad y de programas multicntricos que tuvieran a la universidad pblica como su principal impulsora lo llevar a formular proyectos que conocern derroteros sinuosos. Fracasaron en un sentido y revivieron en otro. Tal es el caso de los antecedentes que registra el programa de Maestra de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. A partir de 1995 y habindose jubilado de la funcin pblica, este espacio acadmico se convertir en un eje central de su actividad. Belgrano R. 19 diciembre 2008 NP: A poco de haber regresado de Londres a principios del ao 76 haba cado el gobierno de Isabel Pern y Aldo Neri y Carlos Garca Daz ya haban dejado la direccin de la Escuela de Salud Pblica. La Escuela haba sido intervenida. Cuando volv pas a ser un docente de tiempo parcial. Me qued un perodo corto y cuando la dej comenc un tipo de actividades ms libres. OP: Su salida de la Escuela se produce porque sinti que se haba abortado un proyecto, que se haba restringido el campo de discusin y de reflexin? NP: Haba cambiado mucho el ambiente. Los militares estaban adentro de la Escuela. Haba cambiado la manera de mirar los problemas. Cuestiones sobre las que siempre se haba debatido hasta ese momento eran consideradas subversivas, por ejemplo, hablar de la mortalidad infantil o de la pobreza. No haba confianza ni conocimientos compartidos con la intervencin. Por otra parte, yo tena ofertas para hacer consultoras externas de corto plazo. Eran ofertas de la Organizacin Panamericana de la Salud que en ese momento sacaba a los tcnicos, hoy creo con alguna intencin de protegerlos. OP: Cules fueron esas consultoras? NP: Una de las salidas importantes fue a la Guyana Britnica, a Georgetown,
71

Primera parte

donde viv seis meses. La OPS haba hecho un convenio con el BID y yo era el tcnico que iba a preparar el proyecto para Guyana, un pas que no era demasiado proclive a los Estados Unidos. Era una repblica cooperativa que tena mucho contacto con China, que por entonces estaba haciendo inversiones en el campo de la salud. Estados Unidos tena inters en tener presencia en la zona. Yo llego como un tcnico de la OPS y del BID para preparar un proyecto de organizacin del sistema sanitario con nfasis en la atencin primaria de la salud. El Dr. J. J. Barrenechea, Director de Planificacin de la OPS con sede en Washington, me prepar, me llev y me present a las autoridades locales. Fue una oportunidad nica. OP: Dnde viva? NP: Resida en uno de los hoteles. Haba dos importantes el Pegasus y el Tower. Yo viv seis meses en este ltimo. Guyana era llamada "land of six people", es decir, tierra de seis razas. Estaban los pueblos originarios y fue espaola por el descubrimiento de Amrica. Ms tarde los holandeses se asentaron en las colonias del Esequibo y el Demerara y fueron los constructores de los grandes diques que permitieron el cultivo y el uso de esas tierras. Georgetown est bajo el nivel del mar. Los ingleses se apropiaron por ocupacin y consiguieron posteriormente una cesin por parte de Holanda. Haba una franja del territorio que era rica en produccin de cultivos tropicales como la caa de azcar y el arroz. Despus estaba la montaa, la selva y los llanos, que continan a los venezolanos. Todava hay fuertes litigios por cuestiones limtrofes, en especial con Venezuela. Guyana quiere decir "entre ros", toda la comunicacin se haca en lanchas. Yo recorr gran parte del territorio en lancha y en avionetas. La cuenca y el delta del Esequibo son imponentes. Lamentablemente el drenaje de las tierras es defectuoso y buena parte del territorio es selvtico y pantanoso. OP: Cul era el escenario social de Guyana? NP: La cultura es muy similar a la del Caribe de habla inglesa, aunque la situacin econmico social era de menor desarrollo. Guyana es el pie continental del Caricom o sea la Comunidad Caribe. Las comunidades estaban aisladas, instaladas en las orillas de los ros y tenan nombres muy extraos. Guyana perteneca a la zona de El Dorado y haba una leyenda que en esos lugares estaban ocultos grandes tesoros. Los pueblos tenan nombres que aludan a esa creencia. Se llamaban "Hope", "Good Hope", "Better Hope", "Lucky Day" o algo parecido, en alusin a la esperanza del hallazgo, aunque
72

Primera parte

muchos de los nombres provenan de la toponimia indgena. Si bien se encontraron oro y diamantes, la explotacin no tuvo impacto econmico. La poblacin estaba constituida por los indios originarios que cruzaron la selva y se refugiaron en los llanos y por los africanos, hindes y chinos que haban sido trados por los europeos como esclavos o contratados y que una vez liberados se convirtieron en una clase media acomodada. Este crisol de razas dio como resultado genotipos exticos en los que se combinaban los ojos claros con las pieles oscuras o canela. Haba mulatos, mestizos, zambos. La zona urbana en general era riesgosa, al punto de que yo contaba con custodios que me acompaaban a todas partes. Recuerdo que uno de los grupos estaba compuesto por hindes y otro por negros; eran empleados del hotel que me ofreca ese servicio. OP: Supongo que todo esto se deba a su condicin de extranjero NP: De extranjero y de blanco. Haba solo cinco o seis blancos en todo el pas. O sea que ramos muy bien reconocidos y nos miraban con curiosidad. Yo era un "milky white". El poder estaba en manos de los negros y recuerdo algunas reuniones de trabajo en las que ellos discutan acaloradamente como latinos, aunque hablaran en ingls. Finalmente cuando me fui, mi contraparte, que era un funcionario del gobierno, me dio una carta muy elogiosa y agradecida sobre el trabajo que haba realizado. Esa carta qued en manos de la OPS. A la distancia recuerdo a todo el equipo local de Guyana con sumo afecto, al igual que a las consultoras externas: una arquitecta de Panam y una enfermera de Estados Unidos, que me acompaaron en todo momento en la elaboracin del diseo y en los viajes al interior del pas. De ms est decir que Barrenechea puso toda su capacidad de trabajo y experiencia a mi disposicin. Cada mes vena a visitarme para ver como estaba y para trabajar juntos. Lo ms importante de los proyectos fue siempre la gente con la que me relacionaba. OP: En qu termin su consultora? NP: Una vez en Washington, fueron citados representantes del gobierno de Guyana y recuerdo la reunin de negociacin que mantuvieron con la OPS y el Banco. Estaba en ese momento Barrenechea que era mi supervisor y recuerdo que cuando yo intent decir algo, me hizo con los ojos una seal de silencio. Ese era el espacio de la negociacin poltica y no de la opinin tcnica. El proyecto que haba presentado era muy similar al de Neuqun. Haba una propuesta de regionalizacin, de actualizacin de los establecimientos donde se destinara la inversin del Banco. El destino de esos fondos
73

Primera parte

era obras y equipamiento. La tcnica de planificacin que haba utilizado era muy interesante porque mostraba las diferencias entre las distintas zonas sanitarias en que estaba dividido el pas a nivel de los recursos humanos, de la tipologa de los recursos, de las instalaciones, del nmero de camas. Era una evaluacin cuantitativa pero que mostraba con claridad donde estaban las reas con las peores condiciones y coberturas y donde haba que poner recursos. Supe que el prstamo fue otorgado y que el proyecto se llev a cabo poco tiempo despus. Debo decir que nunca el Banco me sugiri o impuso que es lo que tena que hacer. Cuando estuve a la cabeza de los proyectos haca lo que mi criterio y experiencia me indicaban. Digo esto porque hay un sentido preconstruido de que el Banco defina que es lo que uno tena que hacer. OP: Creo que hay dos planos. Uno es el tcnico y otro corresponde a la esfera de las negociaciones polticas o a la decisin de dnde invertir y por qu hacerlo. NP: En efecto, cuando se iniciaba esa etapa poltica, los tcnicos quedbamos al margen. En esta misma lnea, luego fui a Barbados, pero ya en otro contexto. Barbados es la sofisticacin del Caribe, es la sper isla, all iba a vacacionar la princesa Margarita y otros miembros de la realeza britnica. Pertenece al Common Wealth. Rodeada por el mar del Caribe y el Atlntico su principal explotacin eran el turismo en la costa y la caa de azcar en el interior de la isla. OP: En este caso, quienes eran su contraparte? NP: En este caso tambin pertenecan a la esfera del gobierno, la Ministra de Salud y Cortez Nurse, un compaero de trabajo inolvidable por sus condiciones humanas y tcnicas que facilit vnculos e informacin y me acompa en la estada. El grupo poltico estaba muy interesado en el proyecto. Dado que Barbados es una isla que vive del turismo, la cuestin sanitaria era muy importante. Un caso de clera o de fiebre amarilla poda provocar una debacle en trminos econmicos. OP: Da la sensacin que en cada emprendimiento suyo, en cada etapa, la experiencia de Neuqun se reactualiza una y otra vez. Me refiero a la experticia adquirida cuando estuvo al frente del "modelo Neuqun". NP: Es as. Pero en verdad en Neuqun se haban aplicado los principios y orientaciones que propiciaba la OPS y me llamaban por esa experiencia y
74

Primera parte

porque saban que yo era un hombre de la Salud Pblica dedicado a ese trabajo de programacin, que fue mejorando con la prctica concreta en los pases donde iba a trabajar. OP: Este es un perodo de mucha itinerancia verdad? Donde viva Ud.? NP: Donde me lavaran la ropa (risas). Viajaba mucho y viva la mayor parte del tiempo en hoteles. Entre los aos ochenta y noventa, creo que llen de sellos unos cinco pasaportes. Cuando terminaba un proyecto volva a Washington, si era necesario, a presentar el debriefing y luego volva a Buenos Aires a esperar otra consultora. OP: Una vida de este tipo le permiti, en algn punto, no vivir la situacin dramtica que sufra el pas bajo el rgimen militar. NP: Relativamente. Yo trataba de estar lo ms lejos posible de las esferas de gobierno. Pero mantena una distancia prudente ya que el Ministro de Salud poda denegar el pedido que hiciera la OPS respecto de mi contratacin. Yo necesitaba que me dejaran salir. Y haba gente a la que se le haba negado ese permiso. OP: Cmo sigue su historia? NP: Fui a Mxico a la Escuela de Salud Pblica. All estuve unos seis meses como docente de un curso de planificacin de salud. En Mxico estuve dos veces en realidad, ya que tambin particip en un proyecto de gran envergadura que financiaba el BID que supona la creacin de numerosos centros de salud. Era como si me hubiera especializado en el tema. Luego durante los noventa, vendr la etapa de la Kellogg. Cuando empec a trabajar con esta Fundacin, la OPS dejo de llamarme o me convocaba menos. OP: Durante los aos 80, se dedic a tareas de consultora exclusivamente? NP: No. En 1980 fui director de planificacin de la Municipalidad de Buenos Aires Mientras estaba en la direccin, los organismos internacionales intercedan ante el gobierno para que me autorizara a salir del pas a fin de realizar las consultoras. La Direccin de Planificacin fue un cargo que tuvo una gran importancia en mi vida de mdico sanitarista ya que me permiti insertarme en el sistema de salud ms complejo de Amrica Latina, como es el de Buenos Aires. Fue una experiencia muy valiosa ya que entr en contacto nuevamente
75

Primera parte

con los grandes hospitales y me permiti imaginar el sistema a nivel del pas. Ah trabaj con un equipo de profesionales y tcnicos en salud pblica que an conservo como amigos. En 1983 me llam Neri que haba asumido como Ministro de Bienestar Social en el gobierno de Ral Alfonsn. En la primera reunin, estbamos Carlos Canitrot, Jorge Mera, Alberto Prieto y Ral Pistorio. Yo ped licencia en la Municipalidad, y acept ser Director Nacional de Planificacin en Salud. Estuve en el cargo de 1983 hasta 1989. Como Ud. sabe Alfonsn tena un shadow cabinet antes de asumir el gobierno y en ese gabinete se discutan proyectos de gobierno y entre ellos estaba el de la reorganizacin del sistema de salud a nivel nacional, que inclua el tema del seguro de salud. Parte de eso implicaba el mejoramiento de los hospitales pblicos, sobre todo los que eran cabeza de regin, para que pudieran integrarse en las mejores condiciones. Se iban a construir doce hospitales de alta complejidad en las provincias seleccionadas por la obsolescencia de su hospital cabecera. Viaj con Neri a Washington para gestionar un crdito del BID. Primero la unidad ejecutora fue pequea, estbamos Olga Nirenberg, Mnica Levcovich y unos pocos ms. Luego, cuando se aprob el proyecto, se incorpor un equipo de arquitectos para el diseo de los doce hospitales cabecera. Entre las provincias que iban a contar con estos nuevos hospitales, estaban Salta, Chaco, Tucumn, Misiones, Neuqun, Crdoba y Mendoza, de las que recuerdo. En Crdoba se iba a construir un hospital de nios y en Mendoza se iba a restituir uno que se haba derrumbado en un terremoto. Estos hospitales estaban destinados a resolver la problemtica provincial. Este proyecto tena un costo alto. Al principio nadie lo miraba, pero cuando el Banco lo aprob y estaban los crditos comenzaron las luchas polticas, las internas en el equipo y luego con los economistas. En ese momento, Neri ya estaba fuera del Ministerio y mi situacin no era la mejor. Dej la coordinacin del proyecto y pas a ser un tcnico del equipo. No me sacaron, pero qued en un puesto con mucha menor capacidad de decisin. Yo segu vinculado al emprendimiento hasta la finalizacin del gobierno de Alfonsn. OP: Pero lleg a tener algn nivel de concrecin el proyecto? NP: Terminado el gobierno de Alfonsn todava no se haba iniciado ninguna de las obras. Se jugaron diversos factores que retardaron la programacin de detalle y en consecuencia la ejecucin. Discusiones tcnicas sobre dimensionamiento y diversificacin de actividades postergaron la puesta en marcha. Yo me opona a la creacin de mega hospitales que despus no se iban a poder manejar. Al final, durante el gobierno siguiente, se termin con cinco hospi76

Primera parte

tales. Recuerdo que uno se hizo en Crdoba, otro en Chaco, otro en Salta y uno en Neuqun que era pequeo. Solo conoc el de Neuqun. Cuando los inauguraron no me invitaron a ninguno de ellos, curiosidad que traen consigo estos emprendimientos. Es algo que aprend: cuando no te saludan, cuando no te llaman por telfono y cuando no te sirven caf es porque algo grave est pasando con uno en la administracin pblica. Esto me pas dos veces: la primera cuando Neri dej el Ministerio y la segunda cuando se fue Alfonsn a fines de la dcada del ochenta. OP: Su llegada a la Kellogg como se produce? NP: Por mi relacin con la Licenciada Alicia Garca Bates. Habamos sido compaeros durante los aos de la Escuela de Salud Pblica y luego cuando llegaron los militares se haba ido a trabajar a Brasil. All trabaj junto al Dr. Marcos Kisil, quien luego reemplazara al Dr. Mario Chvez prestigioso odontlogo y sanitarista, como Coordinador del Programa y Representante de la Fundacin W.K. Kellogg para Amrica Latina y Caribe, con sede en San Pablo, Brasil. En una de las visitas de Marcos Kisil a Buenos Aires, Alicia nos present y l me invit a una reunin en Alphaville, que luego se reiteraron y de a poco me transform en consultor senior y estuve en la Fundacin durante casi veinte aos. Fui evaluador de los proyectos de salud subsidiados y a subsidiar por la Fundacin. Cuando la evaluacin era ex post me fijaba si los fondos haban tenido el destino previsto y cuando haba un pedido de fondos, evaluaba ex ante las condiciones de la propuesta, de las personas y de la institucin solicitante en el lugar. De ah el lema de la Kellogg: una idea innovadora, un individuo o grupo que lo llevara adelante y una institucin que le diera sustentabilidad. Trabajar con la Fundacin Kellogg fue para m una gran oportunidad Primero porque pude viajar por toda Amrica, segundo porque estaba en contacto con la gente de salud pblica de mayor prestigio en ese momento, expertos de todo el mundo que llegaban a conformar los equipos y a asesorar, y por ltimo por las condiciones de excelencia en que se desarrollaba el trabajo. Guardo una gran gratitud por el Dr. Marcos Kisil, quien me ofreci la oportunidad y me respald en el trabajo durante toda su gestin. En las Memorias que escrib para la Fundacin Kellogg, estn consignados los eventos, los desarrollos, las fechas y los nombres de todas y cada una de las personas que participaron, a las que an hoy tengo presentes. Son cientos.

77

Primera parte

OP: Cules fueron los proyectos ms importantes en los que particip siendo consultor de la Kellogg? NP: El proyecto ms importante fue en el rea de educacin y se llam Proyecto UNI, Una Nueva Iniciativa para la Formacin de los Profesionales de la Salud. Era una unin entre la Academia, los Servicios y la Comunidad, en un trabajo colectivo y colaborativo entre esos tres actores. All participaron muchas universidades de America Latina y tuve oportunidad de estar en todas ellas. La de Colima, la UAM Xochimilco, la de Monterrey en Mxico, la Autnoma de Nicaragua, la Del Valle de Cali, la de Antioquia en Medelln, la de Trujillo de Per, las de Santiago y de Temuco en Chile, la de Tucumn en Argentina, la de la Republica en Montevideo, la Estadual de San Pablo, la de Londrina, la de Marilia, la de Brasilia y la de Natal en Brasil, la de San Francisco Xavier en Sucre, Bolivia. Y otras que seguro me olvido. La Univeridad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca, que as se llama, es una reliquia de la poca de la colonia donde estudiaron muchos de nuestros prceres y que an conserva intacto en el rectorado, el majestuoso mobiliario original. OP: En ese proyecto, cul era su actividad? Usted era dictante en la formacin de recursos humanos? NP: bamos cumpliendo funciones distintas a lo largo del desarrollo del Programa UNI. Al principio participaba en el diseo del proyecto, luego en la seleccin de las propuestas, despus en las visitas a los pases para tener contacto directo con los responsables locales de los tres componentes. Cuando el Programa se aprob, hubo fondos especiales con destino a un sistema de apoyo para el desarrollo de los componentes bsicos, de las redes para el intercambio de ideas entre los proyectos y para instalar una cultura de evaluacin. Con esos fondos especiales se identificaban y contrataban expertos y se provean los apoyos tcnicos especficos segn los requerimientos de cada proyecto. Yo era un consultor senior del equipo responsable del diseo, del lanzamiento del Programa y de la operacin, en particular, de las tareas de evaluacin del cluster y de cada uno de los proyectos. OP: Haba mucha gente involucrada? NP: Era un proyecto de masividad. Estbamos movilizando a Amrica Latina. En las reuniones estaban los representantes de las universidades, de
78

Primera parte

los servicios y de la comunidad; cada proyecto estaba representado por cinco o seis personas. ramos ms de cien los asistentes a las reuniones, entre los representantes de los proyectos, los equipos tcnicos, los consultores invitados y las autoridades de la Fundacin. Esas reuniones duraban unos tres das, o algo ms para nosotros, y se hacan en distintas ciudades de Amrica. Los representantes de la Fundacin establecan los ejes de trabajo y los consultores invitados profundizaban sobre temas especficos; eran profesionales con la mayor expertice a nivel mundial, provenientes de centros universitarios de excelencia como Dundee, Mac Master, Maastricht, de las propias universidades de Amrica Latina y de los proyectos financiados por la Fundacin. OP: Terminadas estas jornadas, la gente se iba con directivas para implementar el programa en sus lugares de origen? NP: En realidad la Kellogg daba indicaciones de carcter general ya que el objetivo era lograr la mayor participacin y respetar la autonoma de las universidades y la creatividad de los proyectos. Adems, quienes venan lo hacan en representacin de otros, por lo tanto se esperaba para ver qu decan las bases y a qu acuerdos arribaban. Las condiciones polticas y culturales de cada pas definan lo que pasaba. En Brasil la idea fue puesta en prctica inmediatamente, la comunidad se organiz y present sus requerimientos, los hospitales definieron los servicios a brindar, y las universidades iniciaron un proceso rpido de cambio y adecuacin a esas nuevas circunstancias. Pero en contextos menos favorables, con instituciones autoritarias o concepciones rgidas, instalar algunos temas y comportamientos resultaba difcil. No hay dudas de que un contexto de democratizacin y cambio viabiliza este tipo de emprendimientos. . OP: Lo que me llama la atencin es que Ud. est hablando de los aos noventa y hoy en 2008 es an un tema de debate, un tema controversial esta cuestin de la transferencia de los saberes de la academia a los servicios. Transferencia que es planteada como una "difcil traduccin" por algunos autores. Sin embargo, el proyecto del que me habla era justamente una experiencia masiva y de articulacin exitosa entre tres ejes centrales: la universidad, los servicios y la comunidad. NP: Si bien haban existido programas de extensin y haba experiencia acumulada sobre la articulacin entre la universidad y la comunidad a travs de hospitales o centros administrados por esa institucin, esta estrategia deba
79

Primera parte

trascender el trabajo de un departamento o de una profesin, para incorporar a ms de una facultad o escuela y a equipos multiprofesionales durante toda la enseanza de pregrado. No era un proyecto de Integracin DocenteAsistencial, es decir, el IDA tradicional. Involucraba a toda la Universidad, a todas las profesiones de la salud. La formacin clsica era por profesin y se haca habitualmente en un hospital complejo. Aqu se pretenda la multiprofesionalidad e interdisciplina al momento de la formacin, y que sta se realizara en un sistema local de salud en el primer nivel de atencin y no en un hospital complejo, y adems con una participacin protagnica de la comunidad. Yo estuve presente en casi todo el proceso de preparacin, lanzamiento y ejecucin del Programa UNI hasta que concluy el financiamiento Kellogg. Habra que meterse en Internet y ver que ha quedado de todo esto. OP: Su relato me lleva a pensar que durante ms de medio siglo, los problemas que aparecen asociados a la salud pblica son recurrentes. La organizacin y administracin de servicios, la formacin de recursos humanos, la articulacin con la comunidad. Con mayor o menor sofisticacin en las respuestas, segn la poca, las cuestiones son siempre las mismas. NP: Puede ser. Pero hubo cambios importantes. Cambi la gente y tambin los servicios. Si uno piensa en lo que era el hospital de los 50 y lo que es un hospital del 2000, y lo que era la gente en una y otra poca la diferencia es enorme. No s que pas con la universidad, pero tengo la impresin que es ms resistente al cambio. La televisin al principio e Internet despus, generaron un cambio cultural de cuya magnitud an no se tiene conciencia. Y esto se nota en la forma en que hoy piensan los jvenes. Otro elemento disparador del cambio fue el SIDA. Lo que la gente hablaba en el 50 y lo que la gente habla en el 2000 es otro idioma. Y entre 1950 y el 2000 tambin est el tema de los derechos humanos, que aunque incumplidos, su sola enunciacin marca una diferencia. OP. Creo que estos cambios a los que Ud. se refiere han llegado a ciertos sectores de la poblacin y no a otros NP: De acuerdo, pero son discursos que circulan. Adems, en el lado del haber de los cambios, hay que sealar que la capacidad de resolucin de la medicina es mucho mayor.

80

Primera parte

OP: Volviendo a esa movilizacin latinoamericana que provocaron los programas UNI, hubo posteriormente otra experiencia similar? NP: No creo, no tengo conocimiento. Este tipo de proyectos exige grandes inversiones de un organismo supranacional y de instituciones que tengan libertad para actuar fuera de las fronteras de sus pases. En ese sentido, la eleccin de trabajar con las universidades, por parte de la Fundacin, no fue casual. Su condicin de autnomas les permita tomar decisiones independientemente de la opinin de los gobiernos de turno. En cuanto a los servicios se consideraron aquellos que eran vecinos a las universidades. Para que el proyecto pudiera implementarse haba que tomar un rea perfectamente delimitada, con una poblacin organizada, con representantes, con un sistema de servicios de salud en los que se resolviera por lo menos los problemas de primer nivel, con un hospital que tuviera la complejidad suficiente para constituir un segundo nivel de atencin. No era necesario un sistema completo, slo un sistema local de salud. Esas eran las condiciones bsicas para acceder a este tipo de proyectos. Recuerdo que la entrega de subsidios se hizo en Washington. Fue una ceremonia muy importante con los representantes de todas las universidades , 17 de los servicios y de las comunidades. En esa fecha la PAHO y la Fundacin W. K. Kellogg celebraban sus respectivos aniversarios. La recepcin se hizo en el Sequoia Restaurant, en Washington Harvour. El Director de la Fundacin entreg a cada uno de los directores de proyecto, junto con la carta compromiso que inclua el programa de accin, los subsidios respectivos, algunos de ellos muy importantes, ya que superaban el milln de dlares. Si bien la comunidad tena todo el derecho de saber a donde iba la plata, la universidad era la ltima responsable del manejo de los fondos.

17 Universidad Nacional de Costa Rica (UNCRA), Heredia, Costa Rica Universidad del Bo Bo (UBB), Chilln, Chile Universidad Austral de Chile (UACH), Valdivia, Chile y Centro de Educacin y Tecnologa (CET), Santiago, sede Chilo, Chile Universidad Nacional de Tucumn (UNT), Tucumn, Argentina Universidad Mayor de San Andrs (UMSA), La Paz, Bolivia Universidad de San Pablo (USP), San Pablo, Brasil Universidad Autnoma de Manizales (UAM), Manizales, Colombia Universidad Central del Ecuador (UCE), Quito, Ecuador Universidad Catlica de Occidente (UNICO), Santa Ana, El Salvador Universidad Quisqueya (UNIQ), Port au Prince, Hait Universidad Veracruzana (UV), Xalapa, Veracruz, Mxico Escuela Agrcola Panamericana (EAP), Zamorano, Honduras

81

Primera parte

En octubre de 2007 tuve la satisfaccin de recibir un certificado de reconocimiento a la dedicacin y al trabajo, de la Facultad de Medicina de la Universidad Estadual de Londrina, Brasil. Me lo envi el Profesor Marcio Jos de Almeida. En la medicina asistencial el reconocimiento de los pacientes era directo e inmediato, en salud pblica hay que esperar ms pero si llegan, llegan a pleno. OP: Exista algn otro proyecto del estilo de los UNI que involucrara a la Universidad y a la comunidad? NP: S. Otro Programa importante era la Iniciativa UNIR. Eran proyectos vinculados al desarrollo productivo que encontraba su justificacin en la situacin de pobreza e indigencia de la familia rural en la totalidad de la extensin de Amrica Latina y el Caribe. Pienso que eran ms interesantes que los de salud porque uno entraba en contacto directo con la gente que trabajaba la tierra y vea los efectos de la universidad en forma inmediata. La comunidad se involucraba rpidamente porque estaba muy interesada en Mejorar sus ingresos. La Universidad actuaba como catalizadora y multiplicadora de las experiencias, convocando a los actores para su participacin en el desarrollo rural y beneficindose en el proceso con la apertura de espacios para la insercin de docentes y alumnos en un escenario rural. La convocatoria para el desarrollo de proyectos inclua a las familias rurales y a las organizaciones locales de cualquier dependencia. Yo tuve el privilegio de visitar a cada uno de esos proyectos y evaluar el desempeo del cluster UNIR, por indicacin del Director de Programa de la Fundacin Kellogg Dr. Blas Santos, responsable del emprendimiento. La evaluacin buscaba respuesta acerca de la capacidad de la universidad en los contextos locales para generar y transmitir tecnologas y conocimientos que transformaran la situacin de las familias rurales pobres y para formar recursos humanos aptos y comprometidos con el desarrollo rural. Paralelamente a estas actividades de consultora mantuve actividades acadmicas relacionadas sobre todo con la docencia y tambin tuve un pie en la administracin pblica. Por ejemplo, cuando sal de la Secretaria de Salud de la Nacin, volv a mi puesto en la Municipalidad de Buenos Aires hasta que me jubil en 1995.

82

Primera parte

OP: Sin embargo, su retiro de los puestos de gestin no signific el fin de su prctica como organizador de nuevas experiencias. En qu actividades lo encuentra el siglo que comenzaba? NP: Al caer el gobierno del Dr. de la Rua dej el Ministerio de Salud y me contrat el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD, como consultor para el Programa de Emergencia Humanitaria de Naciones Unidas. Era la crisis del 2002 y la emergencia estaba referida a la situacin de las provincias del noreste y el noroeste argentino. Haba bolsones de desocupacin del 75%, desabastecimiento, enfermedades infecciosas, sfilis del recin nacido, muertes infantiles. Una vuelta al pasado que creamos superado. El programa se centr en los nios y llev algn alivio. Luego, segu en el PNUD, con Pablo Vinocur y Jorge Romero, en el Proyecto de apoyo a la prevencin y control del HIV/SIDA en Argentina, financiado por el Fondo Global, hasta su transferencia a UBATEC en Octubre de 2005. Primero estuve a cargo de los aspectos evaluativos y en la ltima etapa, cuando Jorge Romero se fue a trabajar al PNUD de Angola, de la conduccin de la Unidad Coordinadora. Con este proyecto tuve conciencia de lo que significa la diversidad en su amplia acepcin, no slo de gnero, y de la importancia que tienen los enfoques que permitan entender y ms an trabajar en lo complejo y lo diverso. Creo que el sida fue uno de los motores de cambio ms importantes del siglo pasado, al exigir un sinceramiento acerca de la realidad que nos presentaba la epidemia. Removi cuestiones profundas de la sociedad no explicitadas. A la complejidad contribua la diversidad de actores que formaban parte del Comit Directivo que inclua: Organizaciones Gubernamentales de diferentes sectores; ONGs como las redes de PVVS (personas viviendo con VIH/Sida) y el Foro; las Facultades de Medicina y de Ciencias Sociales, ONUSIDA y OPS/OMS, Sociedades Cientficas, los auditores externos y el propio equipo del PNUD con todos sus evaluadores externos. Se requiri un gran esfuerzo por parte de todos, para discutir, decidir, articular y operar. Nosotros ramos los que operbamos el proyecto y a veces las reuniones resultaban desgastantes. El proyecto era un cluster impresionante que, si bien no estaba disperso por Amrica Latina como los UNI, se extenda por todo el pas. Eran ms de 280 subproyectos, la mayora de las cuales eran de escala local y con una experiencia limitada en la implementacin de acciones de este tipo. Esta situacin demand un diseo especfico de estrategias de monitoreo, evaluacin y asistencia tcnica. Cada subproyecto tena sus peculiaridades: unos eran para las embarazadas a fin de evitar la transmisin vertical, otros para escolares, o bien para las comunidades gay, travestis,
83

Primera parte

lesbianas, bisexuales y transexuales, otros para la poblacin en general, otros para internos de las crceles, otros para la pobreza. Algunos dependan de ONGs, otros eran nacionales, o bien provinciales y a veces municipales. A la vez, las normativas del Fondo Mundial y el PNUD no siempre eran concordantes. A todo esto, se sumaba las turbulencias del contexto nacional en que se formul y puso en marcha y las dificultades propias de las instituciones sociales y sanitarias del pas en plena crisis del 2001.

84

Primera parte

Quinta entrevista
Higiea y Panacea: hermanas en conflicto La quinta entrevista se extiende desde 1995 a la actualidad. Al releerla no puedo dejar de pensar en el Proust de "Le temps retrouv". Porque las memorias que hilvanaron esta historia de vida no son simplemente recuerdos que trajeron el pasado al centro de la escena. Esas memorias fueron disparadoras de nuevas reflexiones, de digresiones y tambin de pasiones. Y si bien esta memoria activa recorre todas las entrevistas, en esta ltima cobr una fuerza central. Nuestro protagonista pone sobre la mesa de discusin los desafos que enfrentan los hombres de la salud pblica hoy. Se niega a "adecuar" los viejos conceptos a los nuevos problemas y propone, sin decirlo, la necesidad de romper con los viejos paradigmas para poder dar cuenta de los problemas sociales del mundo actual. Los problemas de la salud pblica son problemas sociales, dice, y por lo tanto no alcanza con la mirada mdica. Belgrano R. 12 de enero 2009 Off de record (charla sobre una tesis que est dirigiendo el Dr. Perrone) NP: estamos trabajando sobre un programa preventivo del VIH/Sida y de derechos humanos con un grupo de travestis. Un proyecto que requiere un abordaje especial. Comnmente, la responsabilidad de adecuar o no la conducta al tratamiento estuvo puesta en las travestis OP. Generalmente la mirada est sobre el usuario. Los por qu de la falta de adherencia al tratamiento se asocian casi exclusivamente a su nivel educativo, a su condicin social. Se pierde de vista qu hace la institucin para convocarlo, para conseguir su confianza, para evitar el abandono del tratamiento. NP: Yo creo que la confianza es una construccin. Una construccin compartida entre la institucin y los usuarios. Lo que uno se pregunta es si la institucin tiene conciencia que debe crear esa confianza. Que no se trata de un logro espontneo sino que debe preverse.

85

Primera parte

OP: Rosana Guber en su libro "El salvaje metropolitano" seala justamente la parcializacin de la mirada frente a problemas complejos. Critica como el antroplogo munido de una tcnica validada, llega a campo y su mirada est tan adherida al instrumento que no "ve" otras dimensiones que aparecen. No puede "escuchar" ms all de lo que fuera previamente incorporado en su pauta de entrevista. Otro tema crucial es el que Ud. plantea acerca de la confianza. Ningn informante clave se volver clave si el investigador no logra vencer su sociocentrismo. El trabajo de campo supone una interaccin que modifica tanto al informante como al investigador. Y esto implica estar abierto a situaciones no previstas que enriquecen la mirada del investigador, sin que eso signifique perder de vista la teora. Es tan peligrosa la audacia sin rigor como la tcnica sin creatividad. Adems de la coordinacin de los subproyectos del Fondo Global, realiza alguna otra actividad? NP: Adems de algunas consultorias para la Kellogg, sigo en la actividad acadmica. Ya va para doce aos que formo parte del plantel docente de la Maestra en Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. OP: Cmo llega a formar parte de la Maestra? NP: Primero como docente en relacin con los temas referidos a la administracin de los servicios de salud. Ms tarde, llego a mi cargo actual de coordinador asociado de Noem Bordoni que es la coordinadora ejecutiva. OP: Desde cundo conoce a la Dra. Bordoni? NP: Creo que desde siempre. Forma parte de ese grupo de gente que uno dice conocer desde siempre, de la Facultad, de la Salud Pblica. OP: Comparti con ella algn otro mbito de trabajo? NP: En realidad, desde que regres de Neuqun particip en todo tipo de cursos y eventos educativos, sobre todo cuando volv de Inglaterra. Sera a fines de los 70 cuando conoc a Noem Bordoni y a la gente de odontologa. Cuando se necesitaba un docente de Salud Pblica en el campo odontolgico, yo iba a la Facultad y dictaba las clases sobre planificacin de los servicios, con uno o varios laderos de la profesin, por supuesto. Pero no slo en Odontologa, tambin iba a Veterinaria, a Ciencias Sociales, a las Escuelas de Enfermera y de Nutricin. Yo enseaba las tcnicas de planificacin y programacin y los docentes locales, el conocimiento central sustantivo. Tam86

Primera parte

bin estuve en la Facultad de Arquitectura, en el CIRFS18, donde todava sigo yendo. OP: All conoci a la arquitecta Astrid B. de Debuchy? NP: S. A Astrid y a Noem. Ellas coordinaban proyectos importantes de la Kellogg. Formaban parte de un proyecto que se llamaba PROASA destinado a la enseanza de la administracin de los servicios de salud y yo era en ese entonces evaluador de ese proyecto. Fue una experiencia que compart con Bernardo Ramrez de Mxico y Jos Caldeira Da Silva de Portugal, dos compaeros inolvidables. Este trabajo tuvo para m un carcter introductorio a la "apreciacin cualitativa". Cuando terminbamos las tareas del da, nos juntbamos para reflexionar y fundamentar los juicios subjetivos compartidos. OP: Cundo comienza su vinculacin con la Maestra en Salud Pblica? NP: Mi vnculo con la Maestra es desde sus inicios. En los aos 1992 o quizs 1993, el Consejo Superior de la Universidad de Buenos Aires nos contrat para la elaboracin de un documento que se llam Lineamientos para la Construccin de una Maestra en Salud Pblica, que sirvi de base para el diseo de la que despus se aprob. La experiencia que haba hecho en la Fundacin Kellogg fue importante para la elaboracin del documento de Lineamientos. En verdad hubo un antecedente que data de 1987 que se frustr. Esa propuesta se llam Proyecto de Desarrollo de la Enseanza de la Administracin de Salud y fue presentado a la Fundacin Kellogg, a travs de la Universidad de Buenos Aires, cuando era Rector Oscar Shuberoff. Las ideas centrales de esta propuesta hacan referencia por un lado, a la interdisciplinariedad, de all que deban participar todas las facultades en el programa de formacin de recursos humanos y este programa deba depender directamente de la Universidad. Inclua contenidos de administracin de salud y el desarrollo de un sistema de informacin. Fundamentalmente supona la coordinacin interinstitucional de las diferentes Facultades y la incorporacin de una serie de organismos clave para el desarrollo de un trabajo colaborativo. Ah estaban el Ministerio de Salud de la Nacin, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, la Secretara de la Funcin Pblica y la Academia Nacional de Medicina, as como la AUPHA, la FEPAFEM19, y el Centro
Centro de Investigaciones en Recursos Fsicos de Salud Association of University Programs in Health Administration (AUPHA) Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina (FEPAFEM)
19 18

87

Primera parte

Interamericano de Desarrollo Econmico Social de la OEA. Pero no hubo acuerdo poltico para su realizacin. Cuando fue presentado ante el Consejo Superior de la Universidad, la Facultad de Medicina vot en contra. No hubo acuerdo sobre el lugar donde se iba a implementar el proyecto, que era eminentemente universitario y por tanto no perteneca a ninguna facultad en particular. El subsidio otorgado nunca pudo hacerse efectivo por estas desinteligencias. OP: Qu pas entonces con ese proyecto? Fue archivado? NP: El proyecto se perdi pero los lineamientos principales sirvieron de base para la actual Maestra en Salud Pblica de la UBA. Las ideas centrales fueron retomadas, mejoradas y desarrolladas por quienes elaboraron el proyecto y lo llevaron a cabo, bajo el liderazgo y la pericia de Noem Bordoni. OP: Pero el proyecto originario estaba pensado para la formacin de grado... NP: Era para el grado y el posgrado. Era importantsimo que desde la formacin de grado se capacitara a los alumnos en la administracin de la salud. Estaban pensados los cursos, la duracin que tendran, la cantidad de alumnos que participaran de cada facultad. La Kellogg lo haba encontrado muy interesante porque en ese momento estaba interesada en impulsar la creacin de Departamentos de Salud Pblica de dependencia universitaria. OP: Lo que sucede es que una estructura departamental transdisciplinaria como la que Ud. planteaba y la Kellogg impulsaba, significaba que las facultades, individualmente consideradas, perderan poder, mejor dicho, el decanato y sus consejos directivos. NP: Y as fue visto efectivamente. La Fundacin Kellogg haba ya aprobado el financiamiento y estaba dispuesta a efectuar la transferencia de fondos, pero la ubicacin del proyecto a nivel del Rectorado tuvo fuerte oposicin por parte de las Facultades que presumieron un desequilibrio en las relaciones de poder. Fue interpretado como un reforzamiento del poder central. Pero Alicia Garca Bates y yo pensbamos que tampoco podamos aceptar una gerencia plural. ..

88

Primera parte

OP: Ud. y Garca Bates representaban a la Kellogg frente a la Universidad? NP. No. Tenamos muy buena relacin con la Fundacin, pero ramos de la Universidad. El proyecto fue elaborado por el Secretario de Planificacin de la UBA, Alicia Garca Bates que era su asesora y yo que era Director de Planificacin del Ministerio de Salud de la Nacin. Fue presentado por la UBA a la Kellogg y esta institucin aprob el subsidio. Recuerdo que cuando le dijimos al representante de la Kellogg para Amrica Latina que no se haba llegado a un acuerdo y por lo tanto no bamos a aceptar el subsidio, no lo poda creer. En pleno gobierno radical, con un rector tambin radical, con todas las condiciones a favor no se pudo hacer.No siempre una idea, un conjunto de individuos y una institucin resultan suficientes para concretar un proyecto. OP: En realidad lo que no result suficiente fueron las condiciones polticas que dieran viabilidad a ese proyecto. La institucin UBA, no es un conjunto homogneo de facultades sino que algunas tienen ms poder que otras para imponer sus intereses.pero volviendo a su vida acadmica actual, cules serian para Ud. a lo largo de estos doce aos, los cambios ms importantes que vivi la Maestra? NP. Me pareci muy importante la incorporacin de nuevos docentes. En realidad, las dos ltimas reas problemticas que dan Ud. y Lucrecia Teixido, respectivamente, fueron una verdadera adquisicin que complement la visin ms tradicional con que se trabajaba la Salud Pblica. Los cursos tradicionales de salud pblica desarrollaban contenidos de epidemiologa y de administracin de servicios. Con la inclusin de ustedes, se incorporan nuevas miradas sobre la salud desde la sociedad y desde la poltica, con especialistas en esos temas y no esa cosa hbrida de mdicos hablando de. Esto le da una proyeccin distinta a los estudios porque ahondan en las races de los problemas sanitarios. Todo esto, a su vez, fue enriquecido por el fortalecimiento de la investigacin a partir de la incorporacin que Ud. hizo de cuestiones metodolgicas y del rea de produccin de tesis. Otra innovacin acadmica importante es la que propici Noem Bordoni con la creacin del Instituto de Salud Pblica, que fortalece la funcin investigativa. . OP: Justamente, cuando empezamos esta charla comentbamos off de record, que se encuentra abocado y entusiasmado con las tareas de direccin de tesis que est llevando adelante en este momento. NP: Yo haba participado en la orientacin de tesis de una manera secundaria,
89

Primera parte

pero ahora con estas reformas curriculares, se transform para m en una actividad tan central como la de la docencia. Antes mi trabajo se centraba en la docencia y en la asistencia tcnica. Pero ahora hay una integracin ms acabada, en pie de igualdad, de estos tres componentes relativos a la salud pblica. Si bien algunos mdicos llegan a tener una formacin slida en la investigacin clnica, la investigacin en salud pblica requiere de otras estrategias metodologicas que provienen del campo de las ciencias sociales. Es una investigacin eminentemente social, sobre todo cuando uno piensa a la salud pblica no slo como un deber del Estado, algo que efectivamente es, sino tambin como un compromiso de la sociedad civil y esta perspectiva obliga a pensar en un nuevo conjunto de relaciones y determinantes. OP: Comparto plenamente esta perspectiva. Sin embargo, tanto los equipos de salud como los servicios mdicos, siguen siendo considerados como los actores privilegiados de la salud pblica. NP: Es cierto, pero hay que ver que esta concepcin de la salud pblica es una adquisicin reciente y est tratando de imponerse a una estructura de conocimiento que viene desde los inicios. Volvamos a los griegos. Asclepio para los griegos o Esculapio para los romanos tena dos hijas una se llamaba Higiea y la otra Panacea. Panacea pona a los enfermos en la cama, en el clinos o sea invent la clnica y curaba todo con pastillas, con drogas, por eso se dice "es una panacea". En tanto, Higiea se ocupaba de la casa, la limpieza, la alimentacin y el saneamientoy de ah la higiene. Es decir, desde Esculapio hasta nuestros das se mantiene la diferencia y por ahora viene ganando Panacea (risas). Sin embargo, ambas hermanas ya figuraban en el juramento hipocrtico que se inicia con "Juro por Apolo Mdico, por Asclepio y por Higiea, por Panacea y por todos los dioses y diosas, etc., etc.". Vale el esfuerzo volver a leerlo y a analizar detenidamente sus contenidos ticos. OP: Cuando hablbamos de la tesis que est dirigiendo, me comentaba que haban decidido junto con su tesista mirar a los servicios. Es decir, en lugar de "responsabilizar" al usuario de sus conductas riesgosas o la falta de adherencia al tratamiento (en este caso se refera a las travestis) haba que mirar tambin cunto haban hecho las instituciones sanitarias y no sanitarias para fortalecer o debilitar una conducta sistemtica de cuidado y prevencin o de seguimiento de un tratamiento. Este eje que Ud. plantea pone sobre la mesa el anlisis crtico de las conductas institucionales, es decir, pone en el banquillo a Panacea

90

Primera parte

NP: Si miramos la relacin entre Estado y Sociedad Civil a lo largo de la historia, los Estados han sido muy fuertes y Panacea ha elegido ser su socia. Por otra parte, tambin es cierto que la sociedad civil no peda otra cosa: frente a la enfermedad peda curacin pero no exiga la prevencin. Hay que tener en cuenta que la demanda espontnea por patologa tiene dinmica propia, es imparable y es del inters primario de la sociedad y del Estado. Por eso a m me gusta mirar la relacin Sociedad/Estado. La sociedad tiene que estar comprometida tambin. OP: Recuperando su experiencia, incluso en Los Menucos, se podra colegir que su prctica estuvo ms cerca de Higiea que de Panacea. NP. En realidad, creo que hoy cuando se habla de Higiea se habla de otra cosa. Se est pensando en prevencin pero ms en promocin de las personas y en desarrollo de ciudadana. Mi prctica en Los Menucos, era la prctica de un mdico. Higiea debe ser una demanda de la gente producto de un derecho ejercido, no una hija de Esculapio. Eso es lo que tiene que cambiar. OP: Creo que tambin debe cambiar la cultura institucional. Como Ud. deca antes, hablando de las travestis, son las propias instituciones de salud las que las discriminan. NP. All hay un tema interesante que se refiere a la cultura institucional, pero convengamos que las actitudes discriminatorias tambin atraviesan a la sociedad en general, a la propia gente. Aparece el tema de la "sospecha", como dice Mara Epele refirindose a los drogadictos. Las travestis son siempre "sospechadas" de algo, hay una aceptacin comn implcita y a veces explicita que justifica el que se las trate como se las trata. Entonces, como respuesta auto protectora de las travestis aparece el ocultamiento y como parte del ocultamiento, no continuar con el tratamiento, desaparecer de la institucin. Si la humillacin es el precio del tratamiento, opto por la evolucin espontnea. Quedan en soledad y frente a la enfermedad actan como el hombre de las cavernas que, en las descripciones clsicas, procuraba curarse lamiendo sus propias heridas...y esto no es una metfora. OP: Si uno mira su trayectoria podra reconocer distintos puntos de inflexin. Primero est la etapa asistencial que incorpora otras acciones no mdicas. Luego, ya en su condicin de diplomado en Salud Pblica su mirada y su accin no estn ya centradas en el paciente sino que se orientan hacia el diagnstico de la situacin de salud de las poblaciones y la organizacin de
91

Primera parte

los servicios de atencin primaria y de los otros niveles. Ms tarde, el leiv motiv se traslada hacia experiencias de articulacin, multicntricas, en las que aparecen las universidades, los servicios de salud y las comunidades. En la actualidad, la actividad acadmico- formativa en el nivel de posgrado se ha vuelto central y en esta etapa Ud. plantea la necesidad de incorporar nuevos temas. Esta idea implica una nueva vuelta de tuerca en su vida y en la perspectiva sobre la salud pblica? NP: Cuando hicimos la ltima evaluacin en Neuqun, los agentes sanitarios nos decan que seguan haciendo lo mismo que haca treinta aos, pero que no estaban preparados para atender las nuevas problemticas sociales complejas como la drogadiccin, la violencia, la marginalidad. Nos decan que iban a las casas pero la gente ya no estaba tan interesada en que les controlaran el embarazo, porque lo hacan por su propia iniciativa. Estaban preocupados por otro tipo de problemas y frente a ellos no tenan respuesta, porque nadie les haba enseado como manejarlos. Esto debera abrirnos los ojos. Hoy lea una frase que deca "si Ud. no ha sido bello a los veinte aos, ni fuerte a los treinta, ni rico a los cuarenta, ni inteligente a los cincuenta, Ud. no va a ser ni bello, ni fuerte, ni rico ni inteligente nunca ms". Hace treinta aos que los agentes sanitarios fueron formados para atender el tema de la vacunacin preventiva, el control precoz del embarazo, el control del nio. Eso ya est hecho; es como las etapas de las que hablaba. Ahora hay que abordar otras cosas que tambin preocupan. Hace sesenta aos que Carrillo deca que los grmenes como causa de la mortalidad son una pobre causa. Esto no quiere decir que no haya que vacunar, o controlar el embarazo, lo que planteo es que hoy aparecen nuevas cuestiones en el campo de la salud pblica que requieren ser analizadas y resueltas. Cuando el hambre, la violencia, los sin techo se naturalizan, cuando empiezan a formar parte del paisaje urbano, entonces se ha perdido la visin de la salud pblica, por ms que haya bajado la mortalidad infantil. OP: Ud. cree que la Maestra de Salud Pblica logra cambiar esta perspectiva naturalizada de la que venimos hablando? NP: Creo que desnaturalizar estos hechos supone una perspectiva reflexiva que sin duda da el conocimiento. Creo que esto se logra. Los alumnos adquieren una nueva forma de mirar los problemas sanitarios. Pero cuando vuelven a terreno es muy difcil ponerlo en prctica. No son cuestiones de resolucin individual sino colectiva y en contextos mayores. Sin embargo, creo que los estudios de salud pblica y la circulacin del conocimiento han favorecido
92

Primera parte

una mejor comprensin de situaciones que antes ni veamos. Para los mdicos, que siempre habamos hablado de la relacin mdico-paciente, hablar de poblaciones, de salud pblica, de niveles macro, meso, micro e interpretar cdigos de otras disciplinas fue como un salto en el vaco. Sume a esta dificultad, los nuevos abordajes en investigacin, la reflexin grupal en interdisciplina y la asistencia acadmica continua. OP: Me interesa complementar una de las ideas que acaba de plantear. En efecto, la transformacin de las prcticas no es slo un acto de voluntad sino que esta condicionada por mltiples factores que exigen respuestas organizadas, colectivas y que involucran a los tomadores de decisiones. NP: Es que no se trata de que los profesionales de la salud sean cruzados que van a redimir la humanidad. Se trata de que puedan comprender y explicar mejor la problemtica que se les presenta en sus mbitos de trabajo, que tengan sensibilidad y contencin ante los problemas y que sepan como resolverlos o a dnde acudir o a quin llamar. No para que lo hagan solos. La salud pblica es un esfuerzo colectivo, organizado. Y eso es administracin. No como nosotros que veamos las epidemias y atendamos a los enfermos, por cierto muy bien atendidos, pero no nos dimos cuenta que el problema exiga otras respuestas. Esto es lo mismo. Se trata de comprender, de reflexionar sobre la prctica, no de rasgarse las vestiduras. OP: En mi experiencia creo que los alumnos llegan a la Maestra, en trminos generales, tienen una perspectiva limitada sobre la salud pblica y a medida que avanzan en el cursado hay un proceso de apertura a nuevas cuestiones. Sin embargo, y ms all de las diferencias individuales, me parece que aquellos que provienen de ciertas disciplinas, por ejemplo la enfermera, tienen una dificultad mayor para aprender estos nuevos enfoques y aproximaciones de los que hablbamos. NP: Lo que Ud. plantea es un problema complejo de las profesiones, de su estatus y reconocimiento social, del desarrollo curricular alcanzado en la evolucin de las disciplinas. En el caso de Inglaterra, por ejemplo, la profesin de enfermera es prestigiosa, con capacidad de decisin y justa remuneracin. Algo muy diferente ocurre en Amrica Latina y en Argentina particularmente. Cuando yo llegu a Neuqun en los aos 60 lo dominante eran las enfermeras empricas. Haba unas pocas enfermeras profesionales y no haba licenciadas en enfermera. Se pasaba de la escoba a la jeringa, sin formacin. Eso no ocurre ms o no debera ocurrir ms.
93

Primera parte

OP: Por otro lado, muchos profesionales de la salud estn ms interesados en la incorporacin de nuevas tecnologas y en la correlativa capacitacin de su uso para aumentar sus ingresos, que en una formacin en salud pblica. Ms an, en algunos hospitales, cuando el discurso de la salud pblica llega a ciertos servicios, esas ideas son vistas como ideas raras. NP: No obstante, el desarrollo del conocimiento interdisciplinario es cada vez mayor, tiene cada vez mayor circulacin y quedarse en los lmites, en el reducto de una formacin disciplinaria, es un riesgo incluso econmico. OP: Sin embargo, fjese que en la formacin de grado de los mdicos, asignaturas como Salud Mental o Medicina familiar no tienen peso en la currcula frente a los monstruos de Anatoma o Fisiologa. Aquellas son materias que "se dan rpido", a la que no se les da demasiada importancia. Es decir, a pesar del desarrollo de las perspectivas interdisciplinarias, la formacin est muy lejos de ser una formacin holstica que problematice la propia prctica. No creo que el mdico salga hoy de la facultad, con alguna formacin humanstica o filosfica a pesar de que su prctica se dirige al gnero humano. NP: Yo no me refera a las universidades ni a la formacin profesional sino al desarrollo de los profesionales "personas" desde el punto de vista humanstico. La Universidad podr ser resistente, los mdicos al principio buscarn incrementar sus ingresos por medio de una profesin up date, pero una vez satisfecha la propia subsistencia y con unos aos ms, entran otros factores en la motivacin del trabajo. Con el estomago vaco es difcil pensar en la filosofa. Pero una vez que hizo de su profesin una fuente de recursos que le permite vivir dignamente, e incluso en un nivel holgado, se abre otra etapa de desarrollo. Me refiero a la necesidad de trascendencia ms all de la propia persona. OP: Mirando su trayectoria con los ojos de hoy, qu le falt hacer, que le falt escribir por ejemplo? NP: Todo. Yo fui siempre un hombre de trabajo del sector pblico y lo que escrib fue sobre situaciones vinculadas con las instituciones de salud. Hice investigaciones diagnosticas, hice programas, evalu otros, escrib artculos tcnicos cortos. Muchas ideas fueron a parar a trabajos de tesis y tambin hay trabajos mos de planificacin de los servicios de salud. Tengo varias cosas hechas en colaboracin. De los trabajos producidos los que me dieron mayor satisfaccin son algunos que hice para la Kellogg. Por ejemplo las Memorias
94

Primera parte

del Proyecto UNI, ese trabajo no fue publicado lamentablemente y es testimonial porque revela la dinmica, el movimiento y la voluntad de cambio de la gente. Tambin produje algunos trabajos vinculados con el tema de las redes, cuando este tema an no se haba convertido en moda. Fue a raz de la evaluacin de la Red OFEDO UDUAL20, referida a la salud bucal en Amrica Latina. Tambin particip en la conformacin de la REAL, la Red de Enfermera para Amrica Latina, junto a Mara Mercedes Villalobos de Colombia. La Kellogg haba introducido el concepto de Red. En una reunin de consultores escuch hablar por primera vez del tema a Mario Chaves y a Marcos Kisil. Se haca referencia al nuevo concepto de redes personales y sociales, no meramente al vnculo administrativo de instituciones de diferente grado de complejidad o al sistema de referencia y contrarreferencia, que es lo que se haba hecho hasta entonces. Recuerdo una reunin en Puebla, Mxico, en donde hicimos una declaracin sobre el trabajo en red. Es algo muy lindo, si bien tiene la ingenuidad de las cosas que se inician. Yo la uso de tanto en tanto. OP: Sera muy interesante que se publicara ese documento de trabajo. NP: Si. Tambin hay un fragmento del documento que plantea las ideas centrales de los proyectos UNI sobre la articulacin entre la universidad, los servicios y la comunidad que puede ser de utilidad. Hoy pienso que estos proyectos, que fueron puestos en marcha, tal vez no puedan ser implementados de la misma manera en las grandes urbes. Pero soy optimista respecto de la posibilidad de reformar el sistema de salud. OP. Quizs uno de los ltimos intentos integrales de reforma, son los que intentaron llevarse a cabo durante el gobierno del Dr. Alfonsn. Me refiero a la intencin de crear un seguro universal de salud que garantizara un acceso equitativo para todos los ciudadanos. NP: Era un seguro unificado de salud, y como Ud. dice igualitario para la totalidad de los ciudadanos, ms all de su condicin laboral. El seguro era portable, usted poda hacerse atender donde quisiera. La esencia del proyecto presentado era: el Estado regula, el Seguro financia y los establecimientos de

20

Organizacin de Facultades, Escuelas y Departamentos de Odontologa de Amrica Latina.

95

Primera parte

toda dependencia prestan y facturan los servicios sin diferencias de naturaleza alguna entre los usuarios. Esto implicaba poner al sector pblico provincial en condiciones de poder articularse con el sector privado y las obras sociales en un pie de igualdad para su incorporacin al seguro. La intencin era fortalecer la regionalizacin de los sistemas provinciales de salud reforzando los hospitales cabeceras y los centros de salud del subsector pblico. Hay que tener en cuenta que la administracin del seguro se descentralizaba a nivel provincial por la concepcin federalista del proyecto. OP: Para cerrar nuestra charla de hoy, qu se propone para el futuro? NP: Por ahora voy a seguir con un grupo de estudio de cuestiones lingsticas y etimolgicas, que en realidad es un grupo de reflexin. Seguir con mi actividad docente en la Maestra y en algunas universidades del interior que siempre me llaman para alguna cosa. Quizs me gustara hacer algn curso o actualizacin en historia. Otra actividad que me entusiasma, es la direccin de tesis. Sobre todo cuando entiendo el problema de que se trata. La direccin de tesis es muy absorbente; lo acompaa a uno de maana, de tarde y de noche. OP: Yo creo que la direccin de tesis es eso o es nada. NP: De acuerdo, ms an yo creo que el alumno no hace l solo la tesis. Yo tambin hago la tesis, porque el que est ms a prueba soy yo. El trabajo de tesis es un trabajo de ingenio. Cmo se hace, con unas pocas cosas, un trabajo de alquimia que produce algo distinto? Es como un juego en el que se vinculan y combinan ciertos elementos que siempre estuvieron all, para dar a luz algo nuevo. Por ejemplo esta tesis en la que estamos trabajando, basada en una metodologa cualitativa, nos obliga a repensar muchas cosas. No podemos mirar los problemas como lo hacamos antes. Es muy riesgoso mantener siempre la misma mirada porque el mundo y la vida van cambiando. Con frecuencia les digo a los alumnos, cuando tratan de asimilar las nuevas ideas a lo que ya saben, que se trata de algo nuevo, de una forma de ver distinta que nada tiene que ver con la vieja perspectiva. La mejor forma de resistirse al progreso es decir que la idea nueva es igual a lo que uno haca antes. No es igual, pero hay que poder ver la diferencia para aceptar el cambio. Sin diferencia no hay cambio.

96

Segunda parte

La mirada de los otros

Nos hemos apropiado de una etnografa cubista en el sentido de que nada mejor para captar la esencia de un objeto, que mirarlo desde distintos puntos de vista. Los personajes no viven aislados y para poder comprender "la trama que conecta caractersticas personales, identidades y emociones, ideas y conductas es necesario ubicar la accin en situaciones especficas de interaccin social"22 . De eso se trata esta segunda parte. Los relatos que siguen pertenecen a algunos de los hombres y mujeres que compartieron con Nstor Perrone un ambiente de poca y centralmente una prctica profesional abocada a la salud pblica. A modo de presentacin, cada testimonio est precedido por unas escasas lneas sobre sus trayectorias. Sus testimonios revelan una red de subjetividades, que los llev a reunirse en distintos momentos de sus vidas para compartir responsabilidades e intervenciones en el campo de la salud pblica. Desde distintos lugares, la academia, la administracin de los servicios de salud y los cargos de conduccin poltica, sus vidas se entrelazaron para hacer de la equidad un principio de organizacin sanitaria. A veces lo lograron, otras veces fueron sueos que se diluyeron en la vida lquida de la modernidad tarda.
21

Auyero J, Swistun D. Inflamable: Estudio del sufrimiento ambiental. Primera edicin, Buenos Aires: Paidos 2008. Pg. 36 22 Sautu R (comp.) El mtodo biogrfico. La reconstruccin de la sociedad a partir del testimonio de los actores. Segunda edicin. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Pg. 27

21

97

Segunda parte

Testimonios
Noem Bordoni 23 Rememorar. Volver a la memoria, argumentar sobre las lecciones del pasado, perfilar una biografa tratando que no sea simplemente la sombra desdibujada de la ma propia y al cabo de la exploracin no encontrar una respuesta unvoca, coagulada, sino el vrtigo de muchas vidas propias transcurridas en cada instante. Tengo que cumplir con la pretensin, ms interna que externa, de encontrar al Nstor Perrone que conoc en la todava ingenua Argentina de los 70, despus de su memorable experiencia patagnica. Qu dispositivos puedo agitar en mi pensamiento para dar autenticidad a esta reflexin sobre Nstor: la identidad, el compromiso, la subjetividad, el tiempo? Cmo tender un puente que anude lo espontneo con lo necesario? Dnde buscar otra vez lo ya buscado? Toda evocacin es impura. No es fcil distinguir que cosas fueron ciertas y cuales imaginadas al mezclarse con los aconteceres del mundo chico, que es la familia y el trabajo, que conmueven y los del mundo grande, que es la historia del pas o del planeta, que condicionan. Los grupos humanos no operan en el vaco: son contenidos, conformados y parametrados por el escenario donde transcurren. Lo conoc cuando el mundo se debata buscando "destapes": el estructuralismo se filtraba en las lecturas de los jvenes sin ser entendido. Sus textos cannicos causaban seduccin entre nosotros. Por otro lado, se pretenda romper los lmites del espacio y el mundo se preparaba para transitarlo. La ciencia y la tecnologa en Argentina se formaban a imagen y semejanza de la europea y la norteamericana, no tenamos "formas de produccin cultural por derecho propio". No haba entrado en la Argentina la modernidad cultural que brotaba en Brasil, ni el indigenismo que surga de los estudio biomdicos en el Per. Sin embargo, la rurala argentina gestaba modelos. Ah estaban Los Menucos, Neuqun, Salta.

23 Directora del Instituto de Investigaciones en Salud Pblica, UBA Coordinadora Ejecutiva de la Maestra en Salud Pblica, UBA Profesora Titular Consulta en Odontologa Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontologa, UBA Directora de carreras de posgrado y de proyectos en Universidades nacionales y extranjeras. Autora de libros, artculos cientficos y documentos tcnicos vinculados con la educacin superior, la salud pblica y la odontologa preventiva y comunitaria.

98

Segunda parte

Un sentimiento de confianza agitaba la hiptesis de que los demcratas quedaban con las manos libres para innovar y recuperar los rumbos perdidos. Quin no recordaba a la Universidad Argentina renacida que haba anidado visionarios que, cualquiera fuese su ideologa, generaban dilogos de ideas? Estaban latentes las presencias de Risieri , de Olivera, de Fernandez Long, de Gregorio Weimberg, de Escard. Por esa poca aparece el instante develado: la salud pblica de las tres e: eficacia, efectividad y eficiencia. Fue como mi huella civilizadora. Transcurra el 72, los tiempos previos a la Lista 2000 de Asociacin Odonto24 lgica Argentina. Figuras como Aldo Neri y Nstor eran referentes para pensar la salud de otra manera y ponerla en accin. Como otras veces los proyectos esperanzados quedaron postergados. La dcada del 70 sacudi al pas y a casi toda Amrica Latina. Pasaron los aos y compartimos el desencanto de la escena donde despus del movimiento esperanzado hacia la modernizacin de la ciencia y la cultura de aquella universidad visionaria, se retroceda a formas premodernas y muchos debieron irse, remontando el desarraigo. Sin embargo, Nstor haba anidado en la Universidad de Buenos Aires, en la Escuela de Salud Pblica y en la Direccin de Planificacin de la Municipalidad de Buenos Aires, donde segua haciendo escuela. La dcada del 80 nos encontr en espacios donde se pona en acto la integracin entre el conocimiento y las decisiones polticas. Las organizaciones de educacin superior y las del estado elaboraban proyectos que trascendan al pas. La Fundacin W. K.Kellogg puso su mirada en estos espacios democrticos y Nstor fue su consultor permanente. Sus informes tenan para m un estmulo casi mgico. Sus observaciones activaban en mi cabeza -y activan an- la direccionalidad, el camino, el cmo y el porqu. Recuerdo su evaluacin del PRECONC25, las caminatas por la vieja Habana con Carlos Fernndez en una de las reuniones de la UDUAL, las visitas a Battle Creek, los recorridos por proyectos de Amrica Latina, su precisa consultora para la creacin de la Maestra en Salud Pblica de la UBA. Hoy, su acompaamiento en el Instituto de Investigaciones y en la Maestra en Salud Pblica otorga identidad a este espacio compartido.
La Lista 2000 fue una propuesta de institucionalizacin en el marco de la Asociacin Odontolgica Argentina realizada por jvenes odontlogos, quienes promovan especialmente la promocin de salud y la prevencin. Esta propuesta se frustr en trminos eleccionarios. 25 PRECONC (Programa de Educacin Continua Odontolgica No Convencional) es un programa de Cursos con una metodologa menos presencial y autogestionado desarrollado entre 1985, cuyos recursos instruccionales fueron actualizados y reeditados por la OPS/OMS y que actualmente se encuentra con soporte informtico.
24

99

Segunda parte

Quizs una de su ms importantes condiciones haya sido y sea la plasticidad, esa capacidad para comprender, a partir de aquel mdico del Hospital de Clnicas, que la objetividad de la ciencia tantas veces enunciada, es en realidad un acuerdo intersubjetivo entre los miembros de la comunidad cientfica, acuerdo autosostenido, porque el conocimiento es poder. Y a partir de all, el compromiso con su democratizacin. Hoy, como entonces, Nstor tiene la virtud de interrogarme en silencio bajo que modalidad dialogar con el saber, pero no solamente con el conocimiento cientfico reciente, limitado, sino con el que califica la especie humana. El saber que es un saber-vivir o un vivir-saber, un saber extensivo a la vida. Un lugar de disolucin de las separaciones, donde las relaciones entre humanos producen, transforman y acondicionan continuamente redes heterogneas y entrelazadas. Son espacios que nacen de la interaccin entre personas. Son como pequeas burbujas que se crean en el momento de un encuentro y luego desaparecen y reaparecen como espacios ms durables, retomados, ensanchados, consolidados, instituidos en el recuerdo. Este es mi recuerdo y mi presente con mi amigo Nstor Perrone. Buenos Aires, Febrero 2009.

Antonio J. L. Garca

26

Conocimos a Nstor Perrone en Viedma, cuando fuera nuestro coordinador y docente en el curso de Organizacin y Administracin Hospitalaria que la Escuela de Salud Pblica (U.B.A.) desarroll en el segundo cuatrimestre del ao 1969, para directores de hospitales de la regin Patagonia-Comahue. Fue una experiencia fundamental en mi vida profesional. En ese entonces me desempeaba como nico mdico y director de un hospital rural recin creado en el noroeste de la Provincia del Neuqun.

Mdico Sanitarista. Ex Director de Hospitales, Jefe de Zonas Sanitarias. Subsecretario de Salud en Neuqun. Actualmente integra el Comit de Biotica del Hospital Neuqun.

26

100

Segunda parte

El curso signific, por un lado, el descubrimiento de los aspectos tcnicos de la administracin de servicios de salud que nos enseaban docentes altamente calificados y por el otro, la posibilidad de compartir las experiencias y visiones con un grupo de compaeros que tenan mucho que aportar a travs de sus prcticas, aciertos y errores. Tal como nos haba advertido Nstor "la mitad de lo que van a aprender ser por lo que les enseen los docentes y la otra mitad por la experiencia y juicios de los compaeros". Compartamos experiencias prcticamente las veinticuatro horas del da, ya que el rgimen era casi de internado. Cabe subrayar, adems, la coherencia entre los contenidos del curso y las polticas y normativa nacional, por ejemplo, el "Modelo Nacional de Programacin de Actividades para los Servicios de Atencin Mdica" y la "Gua para la Clasificacin de los Servicios de Atencin Mdica segn Nivel de Complejidad". Los gobiernos y autoridades sanitarias provinciales haban adherido a esta normativa y eran asistidos y apoyados en su ejecucin, por las Delegaciones Sanitarias Federales y las Coordinaciones Sanitarias Regionales. Neuqun integraba la Regional Comahue, que contaba con equipos tcnicos altamente calificados. Casi todos sus integrantes eran docentes del curso y luego muchos de ellos llegaron a ser responsables de la conduccin sanitaria de la provincia de Neuqun. Los neuquinos que participamos en este curso y en otros realizados en la propia Escuela de Salud Pblica, fuimos asignados a nuestro regreso a funciones de conduccin, para iniciar la puesta en prctica de la norma de regionalizacin sanitaria provincial elaborada en 1968. Llegados a Neuqun, casi inmediatamente cambiaron las autoridades del gobierno provincial y las nuevas convocaron a Nstor Perrone para la Direccin General de Salud, que sera elevada al rango de Subsecretara en 1971. Perrone convoc a un equipo de sanitaristas provenientes de la Coordinacin Sanitaria Regional. Algunos, como Elsa Moreno, formaran parte de la estructura provincial y otros colaboraran muy intensamente desde la propia Coordinacin. Recuerdo que formaron parte de estos equipos, Mario Bertoni, Liliana Montes Lefort, Mabel Cobas, Julio Raby, Susana Brown, y entre los recientemente formados estaban Osvaldo Pelln y Horacio Lores. Tambin estaban Rosa Bender, Dina Tomio, Mario Morn, Zavaleta y Fidel Ghissini que haban participado en la gestin anterior de la Direccin General Salud. Tuve la inolvidable oportunidad de participar en este despegue del sistema provincial de servicios de salud desde enero de 1970, como director del Hopital Chos Malal, cabecera de la Zona Sanitaria III, al ao siguiente como jefe de la Zona Sanitaria III por licencia de su titular y desde fines de
101

Segunda parte

1971, como jefe de la Zona Sanitaria IV. Vivimos una poca de continuos: nos conducan quienes haban sido nuestros maestros, y la "Programacin de Actividades para los Servicios de Atencin Mdica" de Neuqun era la aplicacin provincial del modelo que habamos estudiado y compartido en el curso. Nos tocaba la tarea de llevarlo a la prctica y nos entusiasmaba ver cmo los esfuerzos se correspondan con transformaciones rpidas y profundas en la atencin de las personas y el medio ambiente, en la promocin y prevencin. Los cambios favorables y casi inmediatos en los indicadores de salud fueron prueba de ello. Contbamos con el apoyo y contacto permanente del nivel central a pesar de lo rudimentario de las comunicaciones en esa poca: el medio comn era la radio policial, que slo poda entenderse si el agente que la manejaba nos traduca los "ruidos" que escuchbamos. Fueron importantsimas las reuniones regulares mensuales de directores y jefes de zona con las autoridades sanitarias. El carcter de esas reuniones no era slo informativo sino que incorporaban elementos que contribuan a la formacin continua y a la integracin del equipo de conduccin. Por otra parte, el nivel central hacia grandes esfuerzos para tener presencia en cada zona sanitaria y sus servicios dependientes. La gestin de Nstor Perrone en la Subsecretara de Salud se extendi apenas por dos aos, pero en ellos se establecieron los cimientos y la estructura de lo que ya, para el fin de la dcada, estaba reconocido como un modelo de organizacin de los servicios de salud en el pas y fuera de sus fronteras. Los resultados de su administracin estn documentados y son conocidos. Quisiera destacar, sin embargo, algunos aspectos que tienen que ver con su desempeo como conductor y organizador del sistema. Reuna liderazgo y autoridad tcnica y personal no excluyente de cordialidad y calidez en el trato. Haca ejercicio permanente de docencia con sus equipos y con las autoridades del gobierno, para instalar el proyecto en el mbito sectorial y generar espacios y recursos provinciales y nacionales que aseguraran su desarrollo. Saba delegar respetando rigurosamente la autoridad y exigiendo responsabilidad, se destacaba por su capacidad para organizar, coordinar equipos y supervisarlos. En los de la organizacin de la red de servicios, programacin y evaluacin de programas y actividades se cumpli lo que observ Elsa Moreno en una de sus primeras evaluaciones de la mortalidad infantil de Neuqun: "no se aplicaron otra cosa que los conocimientos y herramientas que todos conocan, pero mejor que en ninguna otra parte". Nstor Perrone dej la Subsecretara de Salud en 1972, pero nunca abandon su relacin con Neuqun. Fue sumamente generoso con su tiempo para asistir con su consejo tantas veces como se lo solicitaron. Entre sus
102

Segunda parte

innumerables aportes quiero destacar dos importantes documentos que permiten analizar la evolucin del sistema provincial para la dcada del 70 y para el perodo 60-80 (en colaboracin con Alicia Garca Bates), que sirvieron localmente como insumo para evaluar el desempeo del sistema de servicios, y gracias a su difusin ms all de la fronteras de Neuqun y aun de la Argentina, dieron un importante respaldo a un proyecto sanitario provincial que avanzaba a contracorriente del que en esa poca estableca la doctrina del gobierno de facto, para el orden nacional Neuqun, Febrero 2009

Ins Hercovich 27 No recuerdo si fue en 1979 o en 1980 cuando comenc a trabajar con Nstor en la Secretara de Salud Pblica de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. A pesar de que eran tiempos aciagos, algunos de los que trabajbamos en la Direccin de Planificacin y Control, habamos logrado un clima de trabajo estimulante y creativo. Nstor y yo disponamos de sendos escritorios en una esquina de ese amplio y luminoso piso con ventanas a la 9 de julio, pero siempre usbamos su escritorio, sentados frente a frente. Recuerdo que tenamos que escribir mucho: documentos y a veces discursos para las autoridades. Nstor, con sus amplios conocimientos sobre el tema sanitario, su orden mental y minuciosidad a la hora de considerar las cuestiones, tomaba unas hojas tamao oficio, pona un ttulo y empezaba a escribir oraciones cortas precedidas cada una de ellas por un puntito, que indicaba que esa oracin era el anuncio de una idea a desarrollar. Me deca: "Primero tenemos que tener el tronco, despus las ramas principales, luego las ramitas y as sucesivamente hasta que tengamos dnde ubicar cada una de las cosas que tenemos que considerar." Mientras tanto, yo lo interrumpa con consideraciones de orden ms bien filosfico (as andaba yo por ese entonces, de entusiasmo en entusiasmo, inmersa en un mundo ntimo que, a travs de enormes pensadores, se me revelaba asombroso).

27 Sociloga - Semiloga - Traductora Autora de El enigma sexual de la violacin, Ed. Biblos, 1997 Coordinadora de grupos de trabajo en Semitica

103

Segunda parte

Lejos de impacientarse con mis interrupciones, juntos empezbamos a tejer una trama densa, vasta, profunda en la que sus precisas definiciones tcnicas encarnaban en personas. En los planes que Nstor confeccionaba, los mdicos, las enfermeras, el personal de maestranza, el secretario, nosotros, todos tenamos cara, manos, pasiones, apatas. Nstor pensaba (piensa) en los dems como seres falibles, bellos y horribles al mismo tiempo. Admite el error, la debilidad y no se queja ni aborrece de ellos. No toma los defectos como cosas que puedan ser erradicadas, sino como una de las tantas formas que tiene la materia viviente. Prudente, se niega a s mismo la potestad de juzgar. Y as, desde su aceptacin de la realidad, me deca: "Si un problema no tiene solucin, no es un problema sino un dato del contexto." Y entonces seguamos adelante con nuestro trabajo orientados por su deseo de mejorar la calidad de vida de quienes trabajan en los servicios de salud tanto como la de quienes reciben sus productos. A su lado siempre sent que yo tena cosas valiosas que l quera tambin para s. No discuta nunca lo que yo deca, sencillamente me preguntaba "te parece?" y yo, ipso facto, enmudeca y empezaba a pensar. En momentos en los que muchos de nosotros vivamos con los ojos en la espalda, atentos a cada palabra que decamos, enclaustrados en los pocos espacios mentales y fsicos que resultaban confiables, empezbamos el da de trabajo leyendo a Husserl y compartamos un grupo de estudio sobre el poder en el que leamos a un Foucault recin llegado a la Argentina de la mano de Toms Abraham. Tuve un marido que me hizo saber que hay personas cncavas y otras convexas. Nstor es cncavo, es un regazo siempre disponible para amparar. El tiempo compartido con l termina siendo un hogar donde se vive la libertad. Por esa capacidad para acoger al otro, por su humildad que hace que cualquiera se sienta con l una persona til y valiosa, por esa alegra y esa sensacin de paz que son necesariamente corolarios de esa situacin y que yo siento cada vez que comparto un rato con l. Nstor es para m un maestro de vida. Buenos Aires, Abril 2009

104

Segunda parte

Elsa Margarita Moreno 28 Muchos momentos de mi vida de mdica las compart con Nstor: la formacin en salud pblica, la docencia y las asesoras realizadas en nuestro pas y en otros pases de Amrica Latina. Ao 1968 Nos conocimos en el Curso de Salud Pblica en Buenos Aires en el ao 1968. Nstor era entonces un alumno estudioso, muy callado, con poca participacin durante las clases. Desde el inicio, formamos un pequeo grupo de estudio que se reuna en la casa de una compaera. All es donde yo conoc realmente la personalidad de Nstor: responsable, humilde, inteligente, estudioso, con grandes condiciones de docente. En el grupo hablaba poco pero cuando lo haca era una leccin para todos. Tambin hablaba poco de sus cosas y menos de sus mritos. Creo que fue despus de muchos aos que supe que fue un excelente estudiante (creo que el mejor de su promocin) y con un doctorado. Como compaeros de curso pude iniciar una amistad, que se mantiene hasta ahora, y que me permiti trabajar en muchas oportunidades durante nuestros cuarenta aos de dedicacin a la salud pblica. Aos 1970-1972 Despus del curso de la universidad me encontr con Nstor en Viedma. Yo haba sido designada por la Secretara Nacional de Salud como asesora en el rea del Comahue. En esa oportunidad, encontr a Nstor que estaba desarrollando un curso en el que participaban mdicos de la regin. Con la capacidad que tiene Nstor de hacer trabajar a la gente, sin presiones, con afecto y permanente ayuda, me puso a trabajar en algunas actividades docentes, antes de ir a mi destino que era Neuqun. Estaba en Neuqun como asesora en la representacin de la Secretara de Salud de la Nacin cuando Nstor me avisa que haba sido llamado por el gobierno provincial para ocupar el cargo de Secretario de Salud y me invitaba a trabajar con l. Yo acept enseguida y me designaron Directora General.

28 Mdica Graduada en la Universidad de Tucumn Subsecretaria de salud de la Pcia. de Tucumn Diplomada en Salud Pblica en la Escuela de Salud Pblica de la UBA Directora de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud de la Nacin Consultora de la OPS en salud materno infantil, en Brasil, Mxico y Washington D.C. Titular de la Ctedra de Salud Pblica de la Universidad de Tucumn En el 2002 distinguida por la OPS con el ttulo de "Herona de la Salud Pblica de las Amricas".

105

Segunda parte

Nstor propuso un intenso programa de trabajo ya que era urgente elaborar un Plan de Salud para obtener el financiamiento, que permitiera atender las necesidades que habamos detectado. Recuerdo que acordamos que era necesario atender los requerimientos del Ministro, del Gobernador y al mismo tiempo preparar el Plan de Salud. Como l era el ms "diplomtico y simptico" decidimos que el atendiera los requerimientos polticos (que no fueron pocos) y yo tendra a mi cargo la atencin del Plan y las visitas a los servicios. Comenzamos a trabajar en el Plan por las noches (sin computadora y sin mquina de escribir). Recuerdo que el da que lo terminamos soplaba un viento infernal, algo muy frecuente en Neuqun. Estbamos llevando el trabajo a la Secretara cuando el viento hizo que se volaran algunas pginas. Tuvimos que correr por las bardas para recuperarlas. Esas hojas representaban el trabajo de muchas noches. Con paciencia y seguridad Nstor logr calmar mi desesperacin. Al da siguiente, el Plan estaba en la mquina de Anita, su secretaria. Naca, de esa manera, el primer Programa Provincial de Salud de Neuqun. Los dos aos en que Nstor estuvo al frente de la Secretara, los cambios del sistema y el mejoramiento de los indicadores de la situacin de salud fueron espectaculares. En ese periodo la tasa de mortalidad infantil baj de 107 por 1.000 nacidos vivos en el ao1970 a 74,3 por mil en 1972. Si bien se mejoraron otros de los indicadores, ste fue el que usaron los polticos neuquinos para ganar prestigio nacional. 1973 - 1976 Volv a trabajar con Nstor en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. ramos docentes del Curso de Salud Pblica que coordinaba Nstor. Estos aos no fueron fciles: por la calidad de los alumnos que tenamos en el curso del 1973 y por los cambios de la poltica nacional. Entre los alumnos haba docentes en disciplinas sociales y de la salud. La mayor parte de ellos con formacin y militancia poltica muy slidas. Frecuentemente planteaban sus posiciones respecto de los temas de la Salud Pblica y lo hacan con tanta solvencia que los docentes tenamos que darles el tiempo necesario para que desarrollaran sus posiciones. Era una nueva forma de "coordinar" en un curso de posgrado, siempre aprendiendo de alumnos y docentes. En esos aos comprob la capacidad que tena Nstor para conducir a los alumnos y su verdadero don de maestro (con maysculas)

106

Segunda parte

1977- 2009 En este perodo, ingres a la OPS y estuve en Brasil, Mxico y Washington. All me encontr con Nstor que se desempeaba como asesor para diversos pases de Amrica. En esa oportunidad descubr a un Nstor con todos los atributos de un asesor, tambin con maysculas: analizaba, pensaba, y propona con solvencia. En cada uno de los pases en los que trabaj, dej un recuerdo de sus virtudes y tambin muchos amigos A partir de mi retiro de la OPS en 1989 y reintegrada a la Ctedra de Salud Pblica de la Universidad Nacional de Tucumn, Nstor fue numerosas veces docente invitado de la Maestra. Mis alumnos lo admiraban y me pedan que lo llamara ms frecuentemente. Cuando preguntaba por qu les gustaban tanto sus clases, me decan que era el profesor ms interesante y entretenido que tenan. Recuerdo que las referidas a Planificacin eran las ms comentadas. Cmo olvidar la planificacin del Arca de No.? Creo que nadie olvid esas clases. Fue para ellos y para m "un docente de primera". S.M. de Tucumn, Marzo 2009 Olga Nirenberg 29 No tengo posibilidad de confundirme al precisar el momento y el lugar en que conoc a Nstor: fue a comienzos de marzo del ao 1976, en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. Elsa Moreno era la coordinadora y l subcoordinador de la Diplomatura de Salud Pblica. A mitad de ese ao, Elsa se fue del pas (hacia su carrera internacional en la OPS) y qued Nstor a cargo de la coordinacin. Ese mes y ese ao mostr una estrecha coincidencia en la fijacin de un hito en la dramtica historia poltica de nuestro pas y otro en mi historia personal, pues all comenz esa amistad entraable y el vnculo profesional con Nstor que ya lleva treinta y tres aos. Pese al contexto poltico tan dramtico que comenz a prefigurarse (la mitad de los alumnos quedamos "prescindidos" de nuestros trabajos en reas

29 Sociloga, diplomada en Salud Pblica y doctora en Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires. Es consultora externa de UNICEF Argentina y OPS / OMS Miembro fundadora de la ONG Centro de Apoyo al Desarrollo Local (CEADEL) y asesora de otras ONG y Fundaciones. Investigadora y docente en diversos postgrados de universidades nacionales argentinas. Public artculos y libros sobre temas de programacin y evaluacin social.

107

Segunda parte

gubernamentales), fue un momento muy intenso en aprendizajes. A partir de entonces, Nstor sera un referente primordial en mi formacin; su vocacin y su capacidad docente fueron (son) notables y ejercen poderosa seduccin en sus alumnos. Haba regresado no haca mucho de su conocida actuacin sanitaria en la provincia del Neuqun, de modo que sus clases y exposiciones tericas estaban repletas de ejemplos concretos de las experiencias y trabajos que haba encarado all. Recuerdo vvidamente sus conceptos sobre regionalizacin (todava vigentes) y sus descripciones sobre cmo se constituyeron las zonas sanitarias en la provincia. Siempre afirmo que aprend salud pblica con el mejor de los maestros y gracias al apasionante relato de una de las ms notables experiencias de nuestro pas: la de la conformacin del sistema de salud neuquino, cuya excelencia durara an hasta nuestros das. En 1983, con el advenimiento de la democracia y el gobierno de Alfonsn, fui convocada para compartir con l la gestin en la Direccin de Planificacin del Ministerio de Salud, con el ministro Neri. All, trabajamos juntos hasta finales de la dcada. Llevamos adelante el proyecto de los once hospitales cabecera provinciales, con financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo, uno de los primeros programas de salud gubernamentales con financiamiento externo. Ese proyecto inclua un importante componente de reordenamiento de los sistemas de salud pblicos de once provincias, que luego no se concret, limitndose a un mero proyecto constructivo - gatopardista- ms all de nuestras intenciones. Pese al fracaso, all pude seguir profundizando mis conocimientos de salud pblica y de planificacin / programacin, con un plus enriquecedor: la experiencia de coordinar un amplio equipo multidisciplinario de profesionales y la vinculacin con un organismo internacional como el BID donde las negociaciones nunca son sencillas, pero de las que Nstor sala airoso. En 1987, junto con un amplio grupo multiprofesional, coordinado por Horacio Premoli, fundamos la ONG Centro de Apoyo al Desarrollo Local (CEADEL). All compartimos con Nstor varios proyectos durante la siguiente dcada. Uno lo financi la agencia canadiense International Development Research Center (IDRC) y se relacion con la formulacin de un Modelo Evaluativo para Sistemas Locales de Salud, que pudimos poner a prueba en dos provincias sureas: Neuqun y Ro Negro. El otro lo financi la Fundacin Kellogg y fue el Proyecto de Salud Integral de los Jvenes de San Pedro (Prov. de Bs. As.). Ambos proyectos eran innovadores, el primero introdujo un abordaje cuali-cuantitativo para encarar la evaluacin sanitaria y el segundo incorpor
108

Segunda parte

una mirada integradora acerca del desarrollo y la salud de los adolescentes y la promocin de su participacin, como un derecho y como un modo de accin preventiva y promocional para su desarrollo. Recordemos que estbamos recin a comienzos de los '90, cuando estos discursos no eran los circulantes sino ms bien eran contra-culturales. Tambin compartimos en esa dcada un escenario de trabajo muy enriquecedor, en el marco de una iniciativa de la Fundacin Kellogg: el Programa UNI ("Una Nueva Iniciativa en la Educacin de los Profesionales de la Salud en Unin con la comunidad"), donde lideramos un amplio equipo multiprofesional para la evaluacin de veintitrs proyectos que se desarrollaron en once pases de Amrica Latina. Esos proyectos tenan su sede en Universidades y planteaban una gestin asociativa entre las instituciones acadmicas, las prestadoras de servicios de salud y las comunidades locales. El Programa UNI constituy el inicio de un amplio movimiento de cambio hacia formas ms dinmicas de enseanza aprendizaje, de mejora de la calidad prestacional de los servicios y de democratizacin de la vida social e institucional en el campo de la salud. Con Nstor desarrollamos el modelo evaluativo y las herramientas para su aplicacin. Visitbamos e interactubamos con los equipos de los diferentes pases, producamos los informes de evaluacin de cada proyecto y tambin hacamos la devolucin de los hallazgos evaluativos a sus principales destinatarios: los actores locales. En el perodo 2005 - 2006, junto con Elsa Moreno, hicimos la evaluacin del Sistema Pblico de Servicios de Salud de Neuqun (haban pasado treinta y cinco aos desde la finalizacin de la gestin de ellos dos en la provincia), trabajo que prximamente presentaremos en un Congreso de Evaluacin de polticas pblicas, en Barcelona. Los viajes que hemos hecho juntos por pases de Amrica Latina, me posibilitaron aprender de Nstor cul deba ser el desempeo del evaluador en su interaccin con los protagonistas de la accin. La humildad, la modestia, la horizontalidad con que se vinculaba con la gente que trabajaba en los proyectos, me ense ms que un montn de palabras escritas en los textos (porque yo la teora la conoca, pero una cosa es eso y otra poner en prctica lo que se ley); verlo conducir las reuniones, hacer las preguntas ms difciles en tono amigable, escuchar siempre respetuosamente y en forma atenta al otro, ser estimulante en sus comentarios ms all de la crtica, poner por encima la visin positiva y relegar lo negativo (sin dejar de expresarlo), todo ello fue para m una enseanza que me marc en mi propio desempeo profesional. Alguien me dijo una vez sobre Nstor: "tiene la modestia de los grandes" y creo que eso lo caracteriza plenamente. Sus ancdotas y dichos ingeniosos y humorsticos, que pululan en sus
109

Segunda parte

conversaciones cotidianas al igual que en sus clases (siempre citados por m), me han servido para la vida. Sus ancdotas sureas son extremadamente cmicas y educativas, sobre todo las referidas a la atencin, en su consultorio rural, de varones y mujeres mapuches (hoy englobados en esa categora polticamente correcta de "pueblos originarios"), y tena que atribuirles una edad ignorada por ellos. Muy pocas veces lo he visto perder la cabeza (puedo contarlas con los dedos de una mano y seguramente alguno me sobra) pero advierto que no es deseable estar cerca de l cuando se enoja, pues estalla y se enciende igual que un fsforo, siendo igualmente poco lo que dura esa llama, pues su templanza y sentido del humor, dos de sus grandes virtudes, siempre salen victoriosas. Buenos Aires, Febrero 2009 Osvaldo Pelln 30 Empec a or hablar de Nstor, alrededor de 1968 o 1969. Por ese entonces, si no la err con la fecha, Nstor vino a Viedma a coordinar el curso de Administracin Hospitalaria que dictaba la escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, en distintos lugares del interior del pas. En esa ocasin, la provincia de Neuqun subvencion el curso de cuatro meses de duracin a algunos compaeros, entre ellos, a Antonio Garca, Aldo Maul, Fausto Pelayes, Alberto Gonzlez, Roberto Cerella y a otros de cuyo nombre ya no tengo certeza. Por ese entonces, el gobernador de Neuqun era el Ingeniero Rodolfo Rosauer, delegado del gobierno central presidido por el general Juan Carlos Ongana. Estbamos en vsperas del ofrecimiento que le haran a Felipe Sapag para que se hiciese cargo del gobierno provincial. La intencin de apertura de aquel gobierno de facto en base a lderes reclutados de partidos provinciales permiti que el sealado fuera Sapag, el primero de ese plan que con la cada del dictador, qued trunco.
30 Graduado de Mdico en 1964, en la Facultad de Ciencias Mdicas de la UBA Diplomado en Salud Pblica en la Escuela del mismo nombre de la UBA, durante la direccin del Dr. Aldo Neri y Abraam Sonis. Subsecretario de Salud de la Provincia del Neuqun. Diputado Nacional (MC), perodo 1985 - 1989 y 1993-1997 por el Movimiento Popular Neuquino Ministro de Gobierno y Justicia, durante la primera gestin de Jorge Sobisch, perodo 1991 - 1993 En ambos mandatos Secretario de la Comisin de Salud Pblica de la Honorable Cmara de Diputados de la Nacin. Presidente de la Fundacin Confluencia de estudios polticos, sociales y econmicos, en la Provincia del Neuqun

110

Segunda parte

Nstor llega a Neuqun en ocasin de ese cambio de gobierno y a raz de una impensada recomendacin. Por supuesto, era un desconocido en Neuqun y tena como aval un lejano parentesco, aunque muy influyente, con la esposa de quien a la sazn sera el ministro de Economa de Sapag. Pero el espaldarazo lo recibi de uno de sus discpulos del aquel curso de administradores de hospitales: Aldo Maul, un hombre del peronismo cordobs, llegado a Neuqun por esos aos y convertido en leal seguidor del partido provincial y de su lder. Maul fue llamado por el Ministro de Bienestar Social, el doctor Alberto Del Vas, para ocupar el cargo de Director General de Salud Pblica en el gobierno recin asumido. Aldo, rpidamente depuso su nombre, en un gesto que lo enaltece, y propuso el de Perrone, asegurando: "Ese s que sabe". Creo que era uno de sus primeros cargos polticos y es el da de hoy que me pregunto cmo pudo mantener su estilo racional en medio de la ms grande discrecionalidad poltica. Pinsese que esa intervencin civil especulaba con ser ratificada por las urnas si los militares se decidan a convocar a elecciones, y que contaba con el apoyo de las autoridades nacionales que queran demostrar, con este gobierno provincial, el acierto de la apertura. Nstor se mantuvo siempre en una actitud negociadora que era vista con simpata por Sapag. l lo traduca diciendo: "Hay que hacer docencia al ms alto nivel". Yo tuve la suerte de llegar como flamante sanitarista a fines del 1971. Nstor me tena reservado, casi sin conocerme, (salvo de mentas "siempre me hablaban de vos, al fin te conozco") la Direccin de Atencin Mdica de la flamante Subsecretaria. Lo sent como una advertencia: "debers demostrarme si vales lo que me han dicho de vos". El organigrama, sencillo y real, permiti construir un orden que de a poco fue encaminando las vas de comunicacin, la delegacin de autoridad, los niveles de conduccin y los niveles ejecutivos de toda la estructura. Hasta los empleados manejaban el esquema y se atenan con lealtad a l evitando los "puenteos" que haban estado en vigor, poniendo fin de esa manera a una modalidad histrica de gestin, que remedaba una araa de mil patas y que hacan terminar todo, absolutamente todo, en la cabeza de la organizacin. La claridad del esquema actual sosegaba la incertidumbre de muchos y los pona a todos en situacin de saber a qu atenerse. Esa forma de organizacin dur muchos aos y pocos se animaron, posteriormente a la partida de Nstor, a modificarlo31, salvo en aquellas cuestiones que eran fruto del crecimiento del sector ms que del diseo de una nueva estructura.
31

Nota de Osvaldo Pelln: en 1976, cuando un nuevo golpe militar irrumpi en el pas, asumi como

111

Segunda parte

Despus que terminbamos largas jornadas de trabajo, lo habitual era que cada uno la emprendiera para su casa. Recuerdo las noches fras de ese invierno de 1971, en que a diario caa Nstor en casa, fumando su cigarrillo con deleite y pidindole a mi mujer un caf, mientras se frotaba las manos buscando calor. En esos encuentros hablbamos de todo, en realidad, l hablaba de todo a agenda abierta. Si tocbamos el tema de las etimologas, deca que recordaba de memoria el diccionario de la Lengua. Como no le crea, recuerdo que una vez tom el diccionario y le pregunt por las palabras que mi menguado lxico tena por infrecuentes. Una a una fue contestando sin aproximaciones, con el texto exacto que defina a cada una el propio diccionario. Ese diccionario se editaba en un solo tomo. En un cumpleaos de Elsa Moreno, su amiga y colaboradora, se lo regal con una dedicatoria memorable: "Para que hablemos el mismo idioma" firmado Nstor. Con eso cerraba el saldo de cualquier disputa. En medio de una poca de fuertes cambios, una de sus frases favoritas era: "Tengamos en cuenta que la optimizacin de la parte no garantiza necesariamente la optimizacin del todo". Supongo que sera una alusin a las diferencias que Elsa y Nstor mantenan, a veces a diario, sin que llegaran a afectar la sincera amistad que los una. Elsa, por entonces Directora General de Salud, era la "second one" de la organizacin ya que se haba creado la Subsecretaria de Salud que ocupaba Nstor. Recuerdo que ella presionaba por la solucin de las mltiples falencias que mostraba el sector. Discpula de Csar Pepa, era inflexible en esas cuestiones. En honor a la verdad, se prodigaba intensamente para que la rueda burocrtica se pusiera en marcha. Y eso requera frenar los arrestos del nivel poltico para que no interfiriera en las decisiones "tcnicas" del sector, desplazar el recurso humano que no se avena al nuevo orden y que se mantena en lugares estratgicos por su vinculacin con el poder, exigir que se cumplieran las promesas del nivel poltico. Finalmente, la presin recaa en Nstor pero la demora en esas concreciones nunca les hizo perder su solidaridad ni mermar sus enormes capacidades de trabajo.
ministro de Bienestar Social de la provincia, un mdico de nombre Hctor Jorge, que con el rasgo de omnipotencia de todo comienzo de gobierno autoritario, decidi que el Hospital de Villa la Angostura dependiera en sus traslados del Hospital de Bariloche y lo consign en las nuevas ordenes de su ministerio, dibujndolo en el organigrama. Esa gestin dur dos aos y bast que este hombre se fuera, para que todo volviera la normalidad y nadie reclamara por aquel dislate. Ocurre que son las comunicaciones fsicas las que ordenan la referencia y contrarreferencia de pacientes y era obvio que aquella vinculacin entre Angostura y Bariloche permita un intercambio natural que no tena necesidad de consignarse ni de alterar el orden de como estaban diseadas las cosas. Por otro lado, dentro del criterio de autoabastecimiento en salud de la provincia, se propugnaba la dependencia con la cabecera de zona, que en ese entonces estaba ya en San Martn de los Andes.

112

Segunda parte

Mientras los cambios se sucedan en toda la provincia, ms que nada en base a medidas de prevencin y control, las demandas hospitalarias de recuperacin y sobre todo del hospital Neuqun, auspiciadas por el Colegio Mdico local, se hacan or con particular intensidad. Se sucedan los pedidos de audiencia de los principales capitostes del hospital Neuqun, convertidos por obra de la discrecionalidad histrica, en jefes-patrones de sus especialidades que venan a defenderse, atacando. Nstor los reciba, generalmente en audiencias nocturnas y debata con ellos durante largas horas que restaba a su descanso. Para los otros, eran una especie de divertimento para despus de la atencin de sus consultorios. Venan con sus chaquetas blancas impecables, como quien est de paso dispuesto a divertirse encendiendo una mecha. Cuestionaban que no se atendan las demandas de insumos de sus servicios, que nunca podran mantener el rgimen full-time desde el Estado, que aquello no era ms que un juego demaggico del gobierno, etc. Todo planteado airadamente o a los gritos e impermeables a las rplicas que ensayaba Perrone. l sola llamarme para que presenciara esos encuentros y lo acompaara. Aqulla fue una cruzada intil, porque los mdicos del sector privado que concurran al hospital fundaban, en el abandono del sector pblico, gran parte de su tarea en privado. Si mejoraban las prestaciones del sector pblico la competencia con las actividades privadas se haran notar. Nstor tena una paciencia infinita. No se irritaba y siempre trataba de razonar. Al final la comunicacin ces y la guerra sorda fue inevitable. El campo de batalla fue el hospital mismo y el Quijote que la enfrentaba fue el Dr. Francisco Violante, un cirujano, ex residente del Hospital Militar Central de Buenos Aires, que se volc de lleno a favor del sector oficial y enfrent a sus ex colegas. Perrone valoraba mucho la exposicin de Violante, era una suerte de espadachn que detena el avance de la turba mdica hacia la Subsecretara. Por las noches, cuando todos se haban ido (salvo el Jefe de Despacho, Reinaldo Elormendi) Perrone y Violante tenan audiencias nocturnas. Volante le presentaba el listado de necesidades, priorizando correctamente aquellas que disminuiran la tensin en el cuerpo mdico. A su vez, Nstor le serva de oreja para que hiciera su catarsis. Y cuando Perrone se diriga a apagar la luz de su oficina, apareca Elormendi con su carpeta de resoluciones o las chequeras con que se liquidaban los sueldos, para una firma que se prolongara largamente en la noche. Y as, casi diariamente. A veces Nstor con cierta autoridad, que el prolijo Elormendi obedeca sin abrir la boca, le deca: "Maana le firmo Elormendi". Y por fin se apagaban las luces de la Subsecretara. Era muy inusual encontrarse con un hombre dotado de tamaa inteli113

Segunda parte

gencia y que hubiese llegado all donde estbamos nosotros. Lo admirbamos sin discutir su tremenda autoridad basada en el debate y en la propuesta original. Todos aprendimos mucho de l. Al ao y nueve meses de su llegada, decide aceptar una oferta de su amigo del alma, Aldo Neri, Director de la Escuela de Salud Pblica de la UBA, para ser el coordinador del curso de Diplomados en Salud Pblica. Tom la decisin cautamente y as nos fuimos enterando de lo que hara, cuando ya no haba ninguna posibilidad de disuadirlo de lo contrario. Creo que sinti que su ciclo llegaba a su fin y que era hora de volver a su querida Buenos Aires y volcarse de lleno a la docencia. Cuando acept el cargo de subsecretario (Elsa tambin se haba ido a fines del 72, unos meses despus que Nstor) sent que me quedaba grande la funcin. No obstante trat siempre de pensar qu hubiese hecho Nstor en esta o aquella situacin, sobre todo cuando la incertidumbre era la nota que predominaba. Y acert algunas veces. Siempre supo donde estaba parado, estaba seguro hacia donde nos conducamos. Fue un buen compaero, un entraable amigo y un inolvidable maestro. Neuqun, Febrero 2009

Mario Aroca Retamal 32 A inicios de la dcada del sesenta, Los Menucos, ubicado a la vera de la ruta nacional 23 que une San Antonio Oeste con Bariloche, en plena estepa patagnica, contaba con los siguientes medios de comunicacin: el ferrocarril Gral. Roca, caminos (huellas) de tierra; vehculos particulares de la poca, caballos y carros. Se poda escuchar radios de Buenos Aires en A.M. y onda corta en aparatos a transistores, elctricos o a bateras. La electricidad era proporcionada por una usina local que funcionaba en invierno de 19 a 24 y en verano de 21 a 24, salvo que se requiriera servicio en un horario extraordinario por casos muy urgentes y justificados (algn parto o velorio). No haba agua corriente, se la extraa con baldes de pozos existentes en cada patio. En invierno las temperaturas oscilaban (hoy tambin) entre 0 y 20 bajo cero y los vientos eran casi permanentes y fuertes, el

32

Ex Juez de Paz de Los Menucos

114

Segunda parte

gas no se conoca y mucho menos los telfonos. Se poda recibir y enviar telegramas o mensajes a travs del telgrafo del FFCC., servicio que se prestaba gratuitamente en casos de suma urgencia La poblacin rondaba los mil habitantes y estaba compuesta por inmigrantes rabes (dedicados al comercio, estables y "mercachifles), espaoles (comercio y ganadera), y lugareos, en su mayora mapuches, dedicados a la crianza de ovinos y caprinos en explotaciones minifundistas. La poblacin viva en torno a la estacin de tren, contbamos con una escuela primaria, con estafeta postal, subcomisaria de polica, y Juzgado de Paz. Haba una Comisin de Fomento Municipal a cargo de un funcionario que era designado por el Gobierno ProvincialEl Dr. Nstor Perrone llega a Los Menucos con escasos 30 aos de edad. No haba hasta ese momento ni mdico ni hospital en el pueblo. Cuando se necesitaba acudir a uno, haba que viajar a Maquinchao, un pueblo distante 75 Km. donde haba un hospital rural atendido por el Dr. Antonio Npoli. Pero, solo concurran quienes podan costear el viaje. El Dr. Perrone se instal en una vivienda cedida o alquilada por un vecino. Era invierno, y el doctor, por sus buenos hbitos, tomaba su bao diario. Como las instalaciones eran muy precarias para ducharse "con lluvia" era necesario colgar un balde con una especie de regadera y agua precalentada en la cocina a lea, lo que insuma un buen tiempo previo y no escaso sacrificio. El doctor hizo todo y tom su primera ducha menuquense. Luego, cont que sinti mucho fro y que sus pies se pegaban al piso de cemento alisado! Haba descubierto que el fro congelaba el agua, a medida que tomaba contacto con el piso! En la misma casa improvis su consultorio. All concurran los vecinos del pueblo y los pobladores rurales. Atenda partos, curaciones y cirugas urgentes con los escassimos medios con que contaba (mucha agua hervida!). Dedicaba tiempo a sus pacientes para tratarlos y adems conocer sus problemas familiares y de trabajo. Desde el comienzo se gan la simpata y confianza de todos, que apreciaron su capacidad, generosidad, dedicacin a la funcin y sobre todo su desprendimiento y su forma de atender y brindarse a todos por igual. Haba por entonces, y an hoy, muchos curanderos que trataban a los pobladores, especialmente los que vivan en los campos, quienes tenan creencias primitivas y arraigadas en lo sobrenatural y en los "poderes" de los curanderos. Ellos eran personas de edad avanzada y curaban los "daos", embrujos y todo otro maleficio imaginable. El doctor supo comprender rpidamente esta situacin y entendi que no le sera tarea fcil hacer que los enfermos confiaran ms en el mdico que en sus "machis". Lo primero que
115

Segunda parte

hizo, entonces, fue informarse ampliamente sobre sus "colegas", su accionar y sus remedios, Para ello, se contact con uno de los ms notables y se reunieron en el consultorio. Convinieron que no se interferiran y que adems el curandero no deba aconsejar a los enfermos que no siguieran el tratamiento indicado por el mdico. Acordados estos puntos, el curandero se retir del consultorio y el doctor prosigui con la consulta de los pacientes que tena en espera. Al ver que no obtena respuesta al "pase el que sigue" se asomo y sorpresa!: el curandero estaba recibiendo consultas en la antesala del consultorio!! Las carencias afectaban mucho los esfuerzos del doctor para curar a sus enfermos. Para atender partos nocturnos, por ejemplo, se alumbraba con candiles o faroles a kerosene, usando siempre mucha agua hervida y los instrumentos de su maletn medico. Todo esto no lo amilanaba. Por lo contrario, se puso denodadamente a conseguir medios y sobre todo, a impulsar la construccin de un hospital o una sala de primeros auxilios. Promovi reuniones y charlas sanitarias para concientizar a los vecinos sobre estas necesidades y contact a cuanto funcionario era posible, para lograr su cometido. Siempre en su afn de brindarse a los dems, se relacion con docentes, con los jvenes entre los que yo me contaba, dndonos charlas e instruyndonos en todo lo que le requeramos, respetando siempre a todos en sus inclinaciones polticas, religiones y en sus orgenes raciales y de nacionalidad. Su enfoque estuvo siempre centrado en la promocin de la salud pblica.Contemporneo del Dr. Perrone, hubo otro gran hombre en Los Menucos, el padre Stablum, un cura franciscano ejemplo de austeridad y que dej su vida en el servicio a sus fieles y a la Iglesia. El doctor trab amistad con l y lucharon juntos en muchos aspectos y seguramente, se asistieron mutuamente en sus fines.Despus de algunos aos el hospital se construy y su inauguracin fue una fiesta popular. Finalmente, el doctor tena su espacio fsico y mejores medios para la atencin, contaba con auxiliares que l mismo haba formado y Los Menucos haba sido dotado de un medio tan necesario e indispensable.Su permanencia en Los Menucos dej huellas imborrables en quienes tuvimos el placer y el beneficio de conocerlo, y tanto es as que hace un par de aos, al concretarse la ampliacin del hospital que l cre, el pueblo por medio de una votacin secreta y voluntaria decidi por abrumadora mayora imponer al hospital el nombre de "Dr. Nstor Antonio Perrone" que luce en su frente con letras de molde. Esta ceremonia se cumpli con la asistencia del doctor, la presencia de las mximas autoridades polticas de Ro Negro y la participacin de todos los
116

Segunda parte

vecinos y poblados cercanos. Era un gran festejo para el pueblo. El doctor recibi el saludo y el afecto de viejos conocidos y pacientes y de las nuevas generaciones, que sin conocerlo, saben muy bien quien fue y cuan importante y generosa fue su labor. Hoy el Hospital cuenta con 5 mdicos, odontlogo, bioqumicos, salas de internacin y laboratorios. Por ltimo quisiera hacer un comentario de cmo me relaciono con el Dr. Perrone, para quien guardo un especial aprecio y agradecimiento. Yo haba llegado a Los Menucos un poco antes que l. Tena 17 aos y vena de Chile donde viva con mis abuelos. A los Menucos llegu solo, sin familia y fui contratado como escribiente por una empresa minera. Solo haba completado la escuela primaria y mi escasa educacin me limitaba muchsimo. Pero, no tena donde ni los medios para mejorarla. Fue el Dr. Perrone, quien con santa paciencia se propuso "desburrarme" como me deca. Me dio clases diarias sobre materias del secundario, sobre cultura general. Si bien no tengo la credencial institucional de esos aprendizajes, son mi "capital" ms preciado. Con esa formacin pude acceder, por concurso, a un cargo administrativo en el Juzgado de Paz local y luego de ejrcelo un par de aos, fui promovido al cargo de Juez de Paz lego. Ocup por casi 30 aos el cargo y hoy estoy jubilado.Esto que hizo por m, lo hizo con muchos otros. De ah que para muchos de nosotros, es imposible no recordar con afecto a quien desinteresadamente tanto nos ayud. Los Menucos-Ro Negro, Abril 2009

Aldo Neri

33

Entrevista Lo conozco a Nstor desde los 13 aos. Yo ya era alumno en el colegio del Salvador cuando l ingres. Nos hicimos amigos desde el primer ao del secundario y esa amistad contina hasta hoy. Yo me fui del colegio terminado el segundo ao y Nstor permaneci y termin con medalla de oro. Si bien no

33 Mdico y Diplomado en Salud Pblica. Mdico y Diplomado en Salud Pblica. Presidente del Consejo Provincial de Salud Pblica de Rio Negro

117

Segunda parte

continuamos juntos en la escuela, Nstor siempre estuvo muy ligado a mi familia, a mis padres, con quienes estableci una relacin que creo era mejor que la ma. Entramos en Medicina independientemente y nunca fuimos compaeros de curso ya que l me sac ventaja rpido. Siempre fue un estudiante dedicado mientras que yo en la Facultad, no era que me aplazaban, directamente no daba materias. Nstor por el contrario, al igual que en el secundario, termin con medalla de oro los estudios universitarios. Se convirti en practicante interno del Clnicas que en esa poca era un hospital cinco estrellas, es decir, era un hospital de lite, all estaban los mejores. Hoy es muy distinto, creo que el prestigio que se adjudican los integrantes del Clnicas, es mayor que el que realmente tienen. Si bien no coincidimos en los estudios universitarios, lo hicimos en el servicio militar porque pertenecamos a la unidad en la que estaban los estudiantes universitarios. Y all demostr tambin sus caractersticas de siempre: fue un excelente soldado! Yo estaba terminando la carrera, cuando l decide irse al sur, a Ro Negro que es lo menos sur del sur patagnico, en realidad. De todas maneras, el Sur era tierra de aventura. Lo fui a visitar con mi primera mujer a Los Menucos, que era un pueblo que por muchos aos no haba tenido un mdico y cuando lleg Nstor fue recibido como el Mesas. El se adapt mucho al ambiente rural. All, ser bueno exige tambin ejercer una cuota alta de autoridad. Y esto vala no slo para el grupo mapuche, entre quienes se encontraban la mayora de nuestros pacientes, sino tambin para otros grupos sociales que habitaban el lugar como estancieros, comerciantes de frutos, acopiadores, propietarios de almacenes de ramos generales. Nstor me ofreci quedarme y me tent. Por un lado, porque mi mujer y yo no queramos vivir en Buenos Aires, por otro, porque dada mi relacin conflictiva con la medicina (tuve dos intentos de abandonar los estudios), no quera seguir la carrera tradicional de hacer una especialidad, poner un consultorio etc. Por el contrario, esa "medicina de frontera" me tent.

Director de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. Consultor de Organismos Internacionales como la OMS, El Banco Mundial y la OEA Ministro de Salud y Accin Social en el Gabinete del Presidente Ral Alfonsn. Dej el Ministerio para presidir, con rango de Ministro, la "Comisin Nacional para el Desarrollo Patagnico y el traslado de la Capital de la Repblica". Diputado Nacional por la Unin Cvica Radical en dos perodos. 1987-1991 y 2001-2005 Actualmente, vicepresidente de la Asociacin Argentina de Polticas Sociales y de la Fundacin Argentina para la Libertad de Informacin (FUALI) Profesor honorario de Salud Pblica en la Universidad de Buenos Aires. Ha publicado numerosos trabajos sobre temas sanitarios, y de la Seguridad Social, sociales en general y polticos, entre captulos de libros, folletos y artculos.

118

Segunda parte

Me instal all y eso le permiti a Nstor, liberarse un poco, viajar a veces a Buenos Aires o a otros poblados de la lnea sur. Pero nunca se desvincul de Los Menucos. Estuve cinco aos hasta que el Consejo de Salud Pblica de la provincia me promovi para que viniera a hacer el curso de Salud Pblica a Buenos Aires. Luego de terminado el curso fui nombrado presidente del Consejo Provincial de Salud, as que vuelvo a Viedma. Dos aos despus de mi regreso a la provincia, Nstor deja Los Menucos para volver a Buenos Aires y cursar la diplomatura en Salud Pblica, enviado por la provincia. Haca un ao que Nstor estaba en la escuela cuando Abraam Sonis, que era el director, me convoca a integrarme al plantel docente. Y all vuelvo a encontrar a Nstor. Todo el perodo de Ongana fue un perodo muy especial sobre todo en Salud. Holmberg que era el secretario de salud y Mondet, que ocupaba el cargo de subsecretario y haba sido asesor de Oativia, no hicieron tabla rasa sino que le dieron continuidad a las acciones que ellos rescataron como buenas de la gestin radical. Por ejemplo, el proyecto de reforma tcnicoadministrativa de los hospitales nacionales era un proyecto de Oativia que no alcanz a ser tratado por el Congreso porque interfiri el golpe. Holmberg toma eso y presenta, con algunos cambios, el proyecto que era un proyecto de ley de reforma hospitalaria. Este proyecto tena otros antecedentes que era el de la Provincia de Buenos Aires en Mar del Plata y Gonnet durante el gobierno de Frondizi. Cabe sealar, que todos los proyectos de reforma hospitalaria, en los 50 con Carrillo, en los 60 con Oativia y a fines de la dcada con Holmberg, van fracasando sistemticamente. Buenas ideas que tienen vigencia hoy. Estamos como hace 50 aos. La orientacin de Holmberg se explica porque estamos en el primer periodo de Ongana que se caracteriza por ser un etapa de abolicin de la poltica, de tecnificacin del estado y de consolidacin de la economa. Esta situacin va a provocar que los egresados de la Escuela de Salud Pblica, que en ese entonces era la nica que formaba sanitaristas, escalramos posiciones rpidamente. Hubo compaeros que salieron de la escuela para ser, por ejemplo, ministros de salud de algunas provincias. Se enhebraban as dos circunstancias: por un lado, un autntico impulso de reforma y por otro, nosotros que ramos un grupo reducido y estbamos entusiasmados por hacer cosas, con la ingenuidad que da el desconocimiento de las posibilidades reales y de la incidencia que iban a tener los factores polticos. Volviendo a nuestro tema, en 1971 Sonis se va de la direccin de la Escuela para desempearse como director del Centro Latinoamericano de Administracin Mdica de la OPS y entonces yo asumo la direccin que deja vacante. En ese intern, Nstor es invitado a integrarse a la Coordinadora
119

Segunda parte

Regional de Salud Publica Nacional. El Ministerio de Salud de la Nacin tena, en aquellos aos, Delegaciones Sanitarias Federales, es decir, un delegado en cada provincia. Pero Holmberg organiz Coordinaciones regionales que atendan temas como la complementacin de los servicios. Esas coordinaciones tenan sede en alguna de las provincias que integraban la regin. En este caso, la sede de la Coordinacin Comahue, estaba en Neuqun. Ah est Nstor hasta que Sapag lo invita a hacerse cargo de la Secretara de Salud. Esta etapa es muy importante. Mientras tanto, yo estaba en la direccin de la Escuela de Salud Pblica donde permanec durante casi nueve aos, hasta el golpe militar que va a intervenir la Escuela. Durante su estada en la provincia, Nstor inicia un programa ejemplar de reforma del sector pblico de salud que no se ha reproducido nunca ms en Argentina. Reconozco que hay algunas condiciones que no son reproducibles por cierto, pero algunas de esas condiciones se refieren tambin a la calidad de las personas. Por ejemplo, la capacidad de generar un equipo de trabajo como el que gener Nstor, que luego de su partida tuvo continuidad y la lucidez poltica de Felipe Sapag. Era el ltimo de los caudillos provinciales, pero en el tema de salud tena mucha claridad. Dio todo el respaldo, no permiti que la poltica chica interfiriera. Nstor cuando deja Neuqun, vuelve a Buenos Aires y se incorpora a la Escuela como profesor full-time. En realidad, los profesores full-time ramos solo doce de los ciento veinte docentes que tena la escuela. ramos la columna vertebral de la institucin, que en ese momento se hacia cargo del dictado de tres asignaturas de pregrado adems del posgrado. OP. Ud. dice que hubo una serie de factores que facilitaron la experiencia: el respaldo poltico de la gobernacin, la presencia de equipos tcnicos, la existencia de un proyecto. Sin embargo, en relacin con el tema de la salud pblica, estas condiciones tambin estuvieron presentes durante el gobierno de Alfonsn. Ms an, algunos de los nombres eran los mismos que estuvieron en Neuqun, Nstor entre ellos. Sin embargo, los resultados son diferentes. Cules cree Ud. que fueron las razones para que esto ocurriera? AN: Para decirlo en forma muy general, la primera diferencia es la complejidad. En Neuqun no haba un sector privado significativo. El prestador natural era el servicio pblico, lo cual no quiere decir que no hubiera medicina privada, pero se trataba de la micro medicina consultorial. No haba fuertes intereses en pugna. Durante el perodo de Alfonsn y a nivel nacional se tena toda la complejidad, complejidad que an no tiene resolucin en Argentina. Por el contrario, creo que la tendencia es cada vez ms negativa: en Argentina,
120

Segunda parte

los servicios de salud se privatizan crecientemente en el peor sentido de la palabra. Se va generando una medicina de mercado y cada vez ms de mercado. En los 80 yo llego al Ministerio cuasi de Bienestar Social del que dependan cinco secretaras nacionales, de las cuales la ms grande era Salud. Al iniciar el gobierno y despus de nueve aos de dictadura, muchas cabezas de los equipos provenan de la gestin de Illia en los 60 y venan con la experiencia y la tnica de esa poca. En Salud se corra con cierta ventaja ya que si bien la dictadura nos dispers, el 80 por ciento de la gente que convoqu, haba estado en la Escuela de Salud Pblica. Leamos los mismos libros, discutamos los mismos temas, nos habamos encontrado en reuniones nacionales o internacionales y haba un fuerte contacto personal con algunos de ellos. Entre ellos Nstor y Carlos Canitrot, que fue mi Secretario de Salud. Esa Secretara yo se la haba ofrecido a Nstor que no quiso aceptarla, entonces la retuve durante un ao y medio hasta que la cubr con Carlos. El haba sido Subsecretario de Regulacin y Control, un rea que tena un tema muy importante entre manos, como era el de medicamentos. A Carlos tambin lo conoca desde haca aos, ms an haba hecho el servicio militar con Nstor y conmigo. OP: Era casi una secta ms que un grupo tcnico! AN: Si, llevbamos una marca en la espalda! ( risas). Haba en el equipo gente de la democracia cristiana que tambin haban sido compaeros de la Escuela de Salud Pblica, Julio Bello, Jorge Mera que durante mi gestin, fue interventor del INOS. Cabe sealar que cont con todo el apoyo de Alfonsn y en el nombramiento de los equipos no tuve que "pagar" ninguna factura de poltica partidaria. Haba radicales, demcratas cristianos, socialistas, peronistas y tambin independientes como Nstor que nunca fue un militante poltico. Esta situacin permiti consensuar y fijar lneas de trabajo ms rpidamente que en otras reas. Dentro del proyecto de reforma en salud que nos habamos propuesto, haba cuestiones referidas a la infraestructura que eran muy importantes. El seguro nacional de salud era el gran paraguas, pero esto supona una reforma importante del sector pblico para lo cual haba que reacondicionar algunos hospitales de referencia provinciales y nos metimos, a pesar de la situacin econmica nacional, en un crdito de doscientos cincuenta millones otorgado por el BID para la construccin o remodelacin de doce hospitales de referencia en un esquema que cambiaba la funcionalidad del sector pblico de salud

121

Segunda parte

OP: El objetivo era ponerlo en situacin de competitividad con el privado? AN: En todo caso se trataba de que ambos sectores tuvieran un esquema regulatorio comn. Los prestadores del seguro iban a ser tanto los privados como los estatales pero con reglas de funcionamiento similares. Supona una profunda reforma del sector pblico y una adecuacin del privado. Siempre supe que esto ltimo iba a ser ms fcil que lo primero porque el sector privado, si le conviene, si tiene incentivo, tiene mayor flexibilidad que el pblico, que tiene una rigidez histrica. Entonces, el seguro era el paraguas institucional que garantizaba la universalidad de la cobertura, la igualacin de esa cobertura, descentralizacin en manos de las provincias, mejora de la infraestructura hospitalaria, marco regulatorio comn y reformas del rea de medicamentos. En este tema se destacaron Canitrot, el economista Jorge Katz, Ricardo Lugones, entre otros. Cabe sealar que nosotros tuvimos una iniciativa de gobierno que sera bueno que se repitiera. En efecto, aunque el gobierno sea de un solo color partidario las reas operan como compartimentos estancos y las diferencias polticas son slo una de las posibles. Hay otras diferencias provocadas por competencias, celos etc. que aparecen en toda gestin de gobierno. Para superar estas fracturas, creamos con Surrouille una comisin interministerial, que yo presida, y que se aboc al tema de medicamentos. En el gobierno no se tomaba ninguna decisin sobre medicamentos que no estuviera previamente avalada por esa comisin. En esa comisin, estaba Industria, Comercio Interior y Exterior, Ciencia y Tcnica y Salud. Nos interesaba mejorar la provisin de medicamentos en el sector pblico, provisin que estaba muy debilitada sobre todo a nivel de las provincias, a las que se les haba transferido la gestin de los hospitales. Sacamos una ley que creaba el Fondo de Asistencia en Medicamentos y una lista de sesenta o setenta medicamentos bsicos que compraba la Nacin. Una especie de Remediar pero que era tanto para centros de salud como para hospitales. Otra de las cuestiones serias, fue el control de las sobrefacturacin en la importacin de medicamentos. En este caso, la poltica de control fue ms que exitosa. Y una de las medidas que despert la fuerte oposicin de los industriales, fue cuando se cerr la canilla de la aprobacin de nuevas especialidades medicinales. No olvidemos que durante el gobierno militar, esta aprobacin estaba tarifada. El mejor postor era el que reciba la aprobacin. Es decir, era una fuente de corrupcin vergonzosa. A estas medidas de control, se sum que congelamos los precios: se haba estudiado que el colchn de rentabilidad que tenan las empresas les permita aguantar la medida por un tiempo. Estas medidas respondan a la coyuntura. Entre las de ms largo plazo, promulgamos el primer formulario teraputico nacional, era un listado
122

Segunda parte

de monodrogas cientficamente avaladas, pero fue una medida solo indicativa y no imperativa. Es decir, que el proyecto para salud tena varios componentes cruciales. El eje era el seguro de salud alrededor del cual giraban las otras medidas y el componente medicamentos era importante porque significaba casi el treinta por ciento del gasto total en salud. Pero volviendo a la pregunta que dio origen a esta digresin, la complejidad del escenario en el que actubamos, reconoca algunos factores actuantes. Por un lado, la corporativizacin del sector que es estructural, pero haba otros que eran contextuales y provenan de la economa y de la poltica. En lo econmico hubo, de punta a punta en el periodo, una prdida del Producto Bruto, situacin que compartamos con el resto de Latinoamrica. Esto provoc una pugna distributiva feroz entre los diversos sectores de la produccin y sociales. En cuanto al poder poltico, an en los momentos de mayor esperanza, estaba muy acotado por las expectativas de resolucin rpida que tena la poblacin. Por otro lado, un poder sindical fortalecido por la propia pugna distributiva, que le daba oportunidad de aparecer en el escenario poltico con un fuerte protagonismo para la negociacin y la presin. Adems, ese poder sindical se haba constituido, tal como lo deca Pern, en la columna vertebral de la oposicin peronista. El peronismo poltico estaba en un segundo plano. Por ejemplo, con respecto al seguro de salud, yo saba muy bien, por el contacto que tena con la dirigencia peronista y sobre todo con los gobernadores peronistas de las provincias, que no vean nada mal el tema del seguro porque lo iban a gestionar ellos en su jurisdiccin. Pero para el poder sindical significaba, sin duda, un debilitamiento, pero debilitamiento por va de la democratizacin, porque buena parte de ese poder estaba basado en la verticalidad, en el autoritarismo y en la discrecionalidad. Volviendo al tema que nos ocupa, si bien Nstor estuvo abocado a las cuestiones de planificacin de la infraestructura del sector, participaba de muchas de estas discusiones. Cuando yo me voy, el va a continuar en la gestin ya no como director nacional sino formando parte del equipo tcnico hasta los ltimos das del gobierno. Cuando Nstor se va, yo estaba en ejercicio de mi cargo de diputado y a partir de ah, salvo cuestiones puntuales, ya no compartimos espacios de trabajo y la relacin sigui siendo de carcter personal. OP: Una ltima cuestin. Evidentemente la Escuela de Salud Pblica constituy en los hechos y en sus comienzos una verdadera escuela de gobierno, en el sentido que de ah salieron los cuadros que luego actuaran, casi en su totalidad, en puestos de conduccin nacional o provincial en materia de salud pblica. Sin embargo, a pesar de ello, tengo la sensacin que an hoy la
123

Segunda parte

Salud pblica es vista como la hermana menor de la medicina. Aument la oferta educativa enormemente respecto de aquella Escuela, que era nica, pero sin embargo el prestigio acadmico o el valor simblico de esta especialidad dentro de las disciplinas de la salud, no ha crecido. AN: No es una respuesta fcil. Pero an en aquella poca el prestigio era tambin escaso. Aunque suene horrible, quien hizo una valoracin del campo fue Ongana. Como en otras reas, erradicada supuestamente la "poltica", se busc la idoneidad especfica para desempearse en las funciones de gestin. Histricamente es as y yo lo viv. Incluso los primeros intentos, con resultados frustrantes por cierto, de incorporar esa especialidad en la formacin mdica se produce en ese momento. Esto es delicado de decir, porque, por lo general, hay visiones simplificadoras de lo que pas o idealizaciones retrospectivas. Los gobiernos democrticos tuvieron en general buenas gestiones ministeriales. Nobla, por ejemplo, en el gobierno de Frondizi u Oativia que fue ministro de Illia. Fueron hombres innovadores. Oativia tanto en lo referente al tema de medicamentos como a la cuestin hospitalaria. Pero no haba "ambiente" para que esas cosas prosperaran. Pero esto no lleva a una equiparacin del prestigio de la salud pblica con el de otras especialidades de la salud. En buena medida, por la propia corporacin mdica que ve al sanitarista como un mdico "de escritorio". Ah hay una cuestin de comunicacin cultural muy importante. Si bien las cosas han ido cambiando, lo que tenemos hoy es una valoracin secundaria de la salud pblica. Cualquier prepago quiere tener un sanitarista. Porque es quien tiene idea de la administracin, de planificacin, sabe interpretar una estadstica y sacar conclusiones. Pero una cosa es la empresa y otra es la medicina que tambin est rankeada: hay especialidades estrella y otras secundarias. Finalmente, yo creo que la Salud Pblica se ha fortalecido en la medida en que tom distancia de la medicina. Pero tambin es necesario sealar que, ni la interdisciplina ni la epidemiologa social son novedosas o aparecen a partir de la currcula de ciertas universidades europeas: cuando Sonis que pertenece a la generacin de los desarrollistas, de los Frigerio y Frondizi, saca su libro a principios de los sesenta "Salud, Medicina y Desarrollo econmico social" ya est hablando de la incidencia del contexto econmico y social. Eso ya estaba presente. Luego lo que s aparece con posterioridad, es una sistematizacin de la contribucin de las ciencias sociales y eso es un avance importante. Pero eso no va a significar un crecimiento en la valoracin de la salud pblica, desde el punto de vista de los mdicos. Adems hay otros factores. Por ejemplo, en un sistema nacional de salud como el ingls, la valoracin de
124

Segunda parte

las profesiones no est dada por el nivel de ingresos, porque son todos empleados del Estado, desde los popes hasta el que recin ingresa. Mientras que en la medicina de mercado, el xito profesional y la jerarquizacin de la especialidad est asociada al nivel de ingresos. En este contexto, el sanitarista es siempre un empleado del estado, de una empresa o de una fundacin. El consultor independiente es una figura escasa en cuanto a su peso porcentual. La hegemona del ejercicio liberal de la profesin, por lo menos a nivel de representacin social, jerarquiza otros atributos. Por eso, todo depende del contexto del que estamos hablando. El caso ingls es un ejemplo, para no hablar de los pases socialistas. Buenos Aires, marzo 2009

125

Reflexiones finales

Historia para armar

Imperceptiblemente cada una de las entrevistas y de los testimonios recogidos fue dibujando el escenario vvido y vivido de los ltimos sesenta aos de historia de la salud pblica en Argentina. Algunos de los hombres y mujeres presentes en el recuerdo de nuestro protagonista, fueron invitados a aparecer en escena, otros ya no estn. Pero una lectura atenta de los relatos, permite descubrir la presencia de otros actores que "engaosamente" integraron el coro, pero que fueron en realidad responsables de las condiciones materiales y simblicas que permearon la salud pblica en Argentina. All estn el Hospital de Clnicas, la Escuela de Salud Pblica, la Universidad, las Secretaras de Salud, los Organismos Internacionales, las corporaciones sindicales y profesionales y las polticas pblicas nacionales y provinciales, propuestas por cada uno de los gobiernos que actuaron en estos sesenta aos que hemos recorrido. Como sealramos reiteradamente, no fue el propsito de este ensayo la reconstruccin histrica de tendencias, conflicto de poderes y coyunturas que atravesaron cada una de estas instituciones- empresa que ya abordaron investigadores de fuste34 - y tampoco lo es para este apartado de reflexiones finales. No obstante, este carrefour entre historias de vidas y coyunturas histricas nos permite ensayar algunas reflexiones que trascienden el plano de lo individual y de las relaciones inmediatas. Solo pretendemos sealar algunas de ellas. Habremos cumplido nuestro objetivo si la lectura de este ensayo abre la posibilidad de que surjan otras. Es una tarea inacabada, es una historia para armar.

34 Los trabajos de Susana Belmartino y Juan Carlos Veronelli, entre otros, son fuentes ineludibles para el anlisis

127

Reflexiones finales

Una primera reflexin general (que no pretende ser novedosa) es que la Salud Pblica como disciplina y como campo de intervencin, es producto de la accin estatal: sin Estado no hay Salud Pblica. Ms an, el Estado como regulador de las relaciones polticas y sociales es la nica garanta para preservar y desarrollar la salud pblica frente a la medicina de mercado. El Estado constituye un "metacampo", su poder especfico reside en que es capaz de "ejercer un poder sobre otras especies de poder y particularmente 35 sobre su tasa de cambio . Y cuando hablamos de Estado lo hacemos en clave gramsciana, es decir, incorporamos a las instituciones de la sociedad civil, entre ellas las instituciones educativas. En ese sentido, la Escuela de Salud Pblica es un actor del campo que cobra especial relevancia en nuestro anlisis. En principio, porque fue una institucin que cont entre sus filas, primero como alumnos y luego como profesores y directivos, no solo a Nstor sino a varios de los personajes que aparecen ligados a su trayectoria profesional como sanitarista. Para todos ellos, fue un punto de inflexin en sus historias personales. Pero tambin lo fue en la historia de la formacin de los profesionales que requera la salud pblica. Los relatos sealan el reconocimiento al papel progresivo que le imprimi su director Abraan Sonis y a su esfuerzo por construir una mirada interdisciplinaria. Pero la Escuela tambin es un ejemplo paradigmtico del juego de poderes e intereses, que la signaron desde su creacin. Desde que fuera slo un proyecto, puso de relieve la pugna entre dos modelos de prctica: la curativa y la preventiva; pugna que enfrentaba la Escuela a la Facultad de Medicina por un lado y por otro movilizaba el apoyo de las autoridades que tenan a su cargo la salud publica a nivel nacional. Hagamos un poco de historia. En la tercera entrevista, Nstor menciona a Odair Pedroso. Corra el ao 1957 cuando este consultor de la OPS/OMS entrega al gobierno de la llamada "revolucin libertadora" su informe sobre la situacin hospitalaria del pas. Nos interesa subrayar aqu el siguiente prrafo: "estas instituciones son deficientes en personal especializado, no poseen una seccin de bioestadstica, de control de enfermedades contagiosas, de higiene y en muy pocas se realiza el examen peridico de la salud de la poblacin. No poseen servicios de medicina preventiva organizados para preservar la salud ni para 36 propiciar la educacin sanitaria "
35 Bourdieu P, Wacquant L. Una invitacin a la sociologa reflexiva. Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentina S.A., 2005. Pg. 172 36 Citado por Veronelli JC Los orgenes institucionales de la Salud Pblica en la Argentina. Buenos Aires, OPS, 2004, tomo 2, Pg. 555

128

Reflexiones finales

Por su parte, la Comisin de Consultores Internacionales, que integraba Pedroso, tambin sealaba que: "Es forzoso reconocer que el concepto de salud pblica no se comprende en todo su significado Se observ que la principal preocupacin y quizs la nica eran las enfermedades, los enfermos y su tratamiento. De ah que la medicina curativa tenga un predominio casi total en todos los servicios nacionales, provinciales y municipales las dems actividades que deberan formar parte de un programa o se ignoran o 37 son ejercidas de manera bastante precaria Como corolario de estas evaluaciones, se recomendaba la creacin de una Escuela de Salud Pblica con personal docente de tiempo completo y suficientes recursos materiales. Cabe sealar que hasta ese momento las facultades de medicina de las universidades de Santa Fe, Crdoba y Buenos Aires dictaban cursos de salud pblica que solo llegaban a tener una carga 38 horaria total de dieciocho a veinte horas. Es durante la gestin de Hctor Nobla, Ministro de Salud del gobierno del Dr. Frondizi, que la Universidad de Buenos Aires acepta el compromiso de crear dentro de la Facultad de Medicina, la Escuela de Salud Pblica. A pesar del acuerdo del Rector, la Facultad se mostr reticente frente a este proyecto. Nobla, reeditando la experiencia del ministro Carrillo con sus Cursos Superiores, no espera "los tiempos universitarios" de tramitacin y crea en 1959 la Escuela, hacindola depender del Ministerio de Salud de la Nacin. Para organizar los cursos de salud pblica convoca a un joven mdico que se haba perfeccionado en Europa: Abraan Sonis. En 1962, durante el gobierno de Guido y bajo la gestin del ministro de salud Tiburcio Padilla, se disuelve la Escuela de Salud Pblica del Ministerio y su curso de formacin en Salud Pblica se integra a la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires. En palabras del entonces ministro "la asistencia deba devolverse al mbito municipal y las actividades de 39 formacin a la universidad que posea el legtimo monopolio" En 1967, primera poca de la dictadura militar que haba derrocado al Presidente Illia y siendo Holmberg Ministro de Salud, la Escuela estrech sus relaciones con la Secretara de Salud Pblica. Este apoyo poltico fue
Op cit. Pg. 557 En 1946 se cre en la provincia de Santa Fe una Escuela de Sanidad que al ao siguiente adquiri rango de Facultad. Estaba a cargo de Lorenzo Garca, segunda figura durante la gestin del Ministro de Salud Carrillo. Con la cada del peronismo, la facultad se desdobl en una escuela de Tcnicos de la Sanidad y una Escuela Superior de Sanidad dependiente de la Facultad de Medicina en Rosario. Citado por Veronelli JC en Op.cit. Pgs. 512 y 585 39 Op.cit Pg 595
38 37

129

Reflexiones finales

decisivo. Pero tambin lo fue que su director Sonis hubiese logrado fortalecer la insercin de la escuela en el seno de la Facultad de Medicina: Santas, decano de la facultad, le encargara a Sonis el dictado de cursos obligatorios para los estudiantes de primero y quinto ao. La experiencia de la escuela, su carcter innovador, pronto fue imitado por las autoridades sanitarias de otras jurisdicciones. Sin embargo, la "encarnadura" de esa formacin, los temas de debate, las miradas disciplinarias, el ambiente cultural que la recorra, slo se recuperan a travs de las vivencias de los actores, de sus historias de vida. Tuvimos el privilegio de que esos testimonios provinieran de aquellos que fueron alumnos destacados de la escuela y ms tarde sus responsables acadmicos. No estamos planteando una disyuncin entre un mtodo y otro. Sino la necesidad de recuperar la historia tanto en su generalidad como en su particularidad, de evitar la falsa antinomia entre los grandes y los pequeos hechos histricos. La escuela era hertica para la academia. En realidad, los practicantes de la salud pblica eran herejes que haban abandonado "el arte de curar". Paradojalmente, esos mdicos haban "abandonado" al paciente individual para mirar las grandes poblaciones, para preocuparse por las grandes luchas contra epidemias que arrasaban con la vida de nios y adultos, para disear polticas que universalizaran el acceso a una atencin de calidad. A veces lo lograron, otras fracasaron. No es casual que el golpe militar de 1976 interviniera la Escuela y prohibiera el tratamiento de algunos temas por considerarlos subversivos, entre ellos la pobreza o la mortalidad infantil. En realidad, se cercenaba una mirada que haba cometido el pecado de pensar crticamente. Como dice nuestro protagonista, la escuela no recuperara ya el peso y el prestigio que haba tenido. En su lugar surgiran nuevas propuestas acadmicas. Pero fue de esa primera Escuela de Salud Pblica que salieron los cuadros tcnicos que ocuparan rpidamente puestos de dirigencia y habran de poner en prctica las aspiraciones de reorganizar la salud pblica de acuerdo con las "tres e": equidad, eficacia y eficiencia. Una cadena de logros da testimonio de ello: el Plan Neuqun, las reformas hospitalarias, los programas multicntricos internacionales, el desarrollo de sistemas de salud en verdaderos enclaves de destitucin de Amrica Latina. Basta recorrer las memorias aqu transcriptas para tener una dimensin precisa del "efecto escuela" en la formacin de recursos humanos para la salud. Otra de las cuestiones medulares que atraviesa la historia de la salud pblica argentina ha sido el constante vaivn entre polticas que favorecan la centralizacin econmica y financiera de los servicios pblicos de salud
130

Reflexiones finales

(principalmente los hospitalarios) y aquellas que impulsaban su descentralizacin bajo distintas modalidades. Una de ellas fue su regionalizacin. En ese terreno aparece inscripto el "modelo Neuqun" que a fines de 1970, encuentra en nuestro protagonista a su principal hacedor, acompaado por algunos de sus histricos compaeros de diplomatura y otros nuevos egresados locales. El Plan Neuqun tena antecedentes. El Plan Jujuy, el Plan Chaco y el Plan Tucumn. Todos ellos eran producto del proceso de transferencia de la gestin de los servicios pblicos de salud a las jurisdicciones provinciales. Todos ellos abrevaban en la idea de fortalecer el primer nivel de atencin. El Plan Jujuy, a cargo del experto malarilogo Carlos A. Alvarado, impulsaba la creacin de cuerpos de auxiliares sanitarios que hacan rondas domiciliarias para la deteccin de lactantes y captacin de embarazadas para el control 40 temprano . Todos esos planes permitieron ver en el corto plazo un cambio cualitativo importante en el plano de los indicadores de salud. Sin embargo, fue Neuqun la propuesta que mostr su pronta eficacia y que luego mantuvo su continuidad en el tiempo, fruto de la estructura poltica que se instal y del equipo profesional y tcnico, que perdur en el tiempo y fue fortalecido luego por las residencias y el propio desarrollo de los recursos humanos de salud. La tercera entrevista permite conocer el contexto sanitario en el que se desarroll el plan provincial, las ideas que sustentaron la planificacin, la organizacin y la administracin de los recursos, las dificultades que enfrentaron, los logros que consiguieron y centralmente el espritu de cuerpo que aun las voluntades de quienes formaron parte de esa empresa. Los testimonios de Elsa Moreno, Osvaldo Pelln y Antonio J.C. Garca dan cuenta de ello. Hasta aqu, una institucin y un plan de reforma sanitaria que como sabemos marcan en la vida de Nstor un punto de inflexin. Los hemos mirado desde la historia sociopoltica para entender en que contexto surgieron y cuales fueron las condiciones que permitieron su surgimiento. En ambos casos, el poder poltico jug un papel decisivo. No obstante, no fue menos importante el componente tcnico que garantiz la viabilidad de ambos proyectos. Ahora bien, si cambiamos de ptica y focalizamos nuestra mirada en el protagonista de esta historia, vemos que en l se conjugan algunos atributos

40 Sin embargo, cabe sealar que al mismo tiempo que se trataba de fortalecer a las provincias como locus de la organizacin sanitaria, los fondos recaudados por el aporte obligatorio de trabajadores y patrones se concentraban en los bolsillos de una burocracia sindical que luego remita un magro porcentaje de esos fondos a los organismos locales y regionales.

131

Reflexiones finales

que son crticos a la hora de examinar la capacidad de operar sobre el contexto, de "correr" los lmites de lo posible. El joven mdico rural de Los Menucos, el Secretario de Salud de la provincia de Neuqun, el director de Planificacin del Ministerio de Salud de la Nacin, el consultor de la OPS fueron roles que (al igual que su desempeo actual como formador de profesionales de la salud pblica ) tuvieron un denominador comn: ideas, formacin tcnica y poder. Quizs, el logro de esta ecuacin nunca fue un proyecto conciente de nuestro protagonista, pero no hay duda que caracterizaron sus prcticas. Por ltimo, la historia de vida y los testimonios que integran este trabajo, permiten detectar una tensin histrica producto de la oposicin entre dos paradigmas: uno de ellos que conceptualiza a la salud como ausencia de enfermedad y que se apoya en el modelo curativo y otro que piensa a la salud como el desarrollo armnico e integral de individuos y poblaciones, a travs de la prevencin y la promocin. El primero expresa la hegemona de la mirada bio-mdica mientras que el segundo propone un abordaje de carcter multidisciplinario. La tensin entre diferentes paradigmas es un componente ineludible de la actividad cientfica. Asimismo, no existen verdades universales alcanzadas hoy y para siempre: los desarrollos tecnolgicos y las transformaciones sociales histricamente las han puesto en crisis. Ahora bien, los datos relevados muestran que la supervivencia de ciertos paradigmas a veces estuvo ms asociada al poder de las corporaciones profesionales y de las burocracias acadmicas, que a comprobaciones cientficas. No es casual que los hombres y mujeres (entre ellos nuestros protagonistas) que tuvieron a su cargo la responsabilidad de atender los problemas de salud de las poblaciones y de los sectores ms desposedos, entendieran que la formacin interdisciplinaria era un requisito ineludible. Sin embargo, an constituye un problema a resolver que esa formacin se traduzca en los modelos de atencin, que la salud pblica sea una especialidad jerarquizada dentro de las especialidades de la salud y que finalmente la medicina estatal est en un pie de igualdad con la medicina de mercado. Para concluir una ltima reflexin. Cada una de las entrevistas, la interpretacin que las precede y estas consideraciones finales tuvieron un dispositivo analtico comn: pensar relacionalmente. Es decir, que las herramientas tericas y metodologicas nos permitieran interrogar "lo dado", problematizaran lo que aparece como natural, y pusieran en el centro del anlisis los actores y sus relaciones. En otros trminos, partimos del principio que el contexto social y en nuestro caso particular el campo de la salud pblica, son lo que las relaciones sociales hacen que sean.

132

Eplogo

Conservacin de los recuerdos

Los famas para conservar sus recuerdos proceden a embalsamarlos en la siguiente forma: luego de fijado el recuerdo con pelos y seales, lo envuelven de pies a cabeza en una sbana negra y lo colocan parado contra la pared de la sala, con un cartelito que dice: "Excursin a Quilmes", o: "Frank Sinatra". Los cronopios, en cambio, esos seres desordenados y tibios, dejan los recuerdos sueltos por la casa, entre alegres gritos, y ellos andan por el medio y cuando pasa corriendo uno, lo acarician con suavidad y le dicen: "No vayas a lastimarte", y tambin: "Cuidado con los escalones". Es por eso que las casas de los famas son ordenadas y silenciosas, mientras que en las de los cronopios hay gran bulla y puertas que golpean. Los vecinos se quejan siempre de los cronopios, y los famas mueven la cabeza comprensivamente y van a ver si las etiquetas estn todas en su sitio. Julio Cortazar "De cronopios y de famas" La sociologa es una ciencia ex post facto. A diferencia de otras ciencias no trabaja con un universo cerrado de variables, medibles, predecibles en su variacin. No tiene capacidad predictiva. A lo sumo se podrn sealar tendencias que no son ni necesarias ni suficientes. Esta condena (o privilegio?) proviene de su propio objeto: las relaciones sociales. Cmo predecir las relaciones entre los hombres, cmo predecir si estas relaciones derivarn en la transformacin de lo real o en su reproduccin continuada? Cmo enunciar leyes de funcionamiento? Cmo generalizar resultados si la diferencia es constitutiva del objeto? Ahora bien, a la complejidad sealada se suma la generada por el hecho de que el investigador interacta necesariamente con su objeto. Los otros actores sociales, las llamadas "unidades de observacin", son otros hombres
133

Eplogo

que "construyen" realidad a partir de sus prcticas materiales y de las representaciones que tienen de esas prcticas. No son unidades inertes. Con esto quiero sealar que a diferencia de la imagen del investigador sentado y observando a travs de un microscopio de ltima generacin, el investigador social cuando hace "campo" genera un proceso de interaccin con sus entrevistados que modifica la conducta de los otros y su propia conducta por efecto de la misma interaccin. Hay un doble contexto. El contexto social e histrico de las prcticas (momento de la objetividad para algunos autores) y el contexto generado por la propia investigacin. Se abre as el captulo de la vigilancia epistemolgica. En otras palabras, los sentimientos, los preconceptos que pone en juego el investigador no constituirn un obstculo en la medida en que tambin formen parte de la reflexin terica-emprica con la que analiza la subjetividad de los otros. Siguiendo a 41 Guber , la nica va de acceso que tiene el investigador a ese mundo desconocido que pretende analizar son sus herramientas tericas, su bagaje conceptual. Pero para evitar caer en una interpretacin solipsista que reemplace el punto de vista de los otros, sus valores e intenciones por las categoras preestablecidas, el investigador debe dejarse cuestionar y revisar sus esque mas explicativos a partir de la lgica de los actores. Estos principios terico-epistemolgicos constituyeron la red de seguridad con la que comenc este ensayo. Pero lo que los libros no me contaron es cuanto sera de movilizadora la interaccin entre investigador y entrevistado. Por eso, y una vez ms, la pluma de un artista puede venir en auxilio de la sociologa. Por eso, Cortazar. Los cinco encuentros con Nstor Perrone en Belgrano R que tuvieron en total una duracin de ms de quince horas, hicieron que los recuerdos, al igual que en el caso de los cronopios, poblaran la casa, hicieran bulla y jugaran con nosotros de tal manera que muchas veces las risas sustituyeron las palabras.

41

Guber R op. cit. p 79

134

Eplogo

Cada vez que terminaba un encuentro, Nstor deca "cunto haca que no hablaba de esto" o "podra dibujar con exactitud el paisaje del cerro de Los Menucos que vea a travs de la ventana de la casa en que viva". Volvi a indignarse con el hundimiento del General Belgrano durante la guerra de Las Malvinas, se emocion con el recuerdo de algunos personajes que habitaron su vida y por momentos lo vi terminar una entrevista con signos de cansancio. De ese que se siente cuando las emociones nos tomaron el cuerpo y el alma. En mi caso, su figura seera aunque siempre cordial que encontraba a diario en la sede de la Maestra, cobraba una dimensin diferente. Sus recuerdos poblaron la casa y tambin mis sentimientos. Me emocion con su hacer por los "pobres de toda pobreza", disent con sus perspectivas optimistas, me cuestion la inflexibilidad de algunas de mis interpretaciones tericas, volv a creer en la capacidad transformadora de los hombres comunes, de los que no estn "llamados para los grandes destinos". Creo en el valor heurstico de estos trabajos, vivenci el valor cognitivo que tiene incorporar la subjetividad propia y ajena al anlisis, pero sobre todas las cosas tuve la oportunidad de descubrir a uno de esos cronopios que, afortunadamente, andan sueltos por el mundo.

135

Bibliografa

Auyero J, Swistun D Inflamable: Estudio del sufrimiento ambiental. Primera edicin. Buenos Aires: Paidos 2008. Belmartino S Et al. Fundamentos histricos de la construccin de relaciones de poder en el Sector salud. Buenos Aires: OPS/OMS, 1991 Berger J Un hombre afortunado. Historia de un mdico rural. Primera edicin. Buenos Aires: Aguilar, Altea, Taurus, Alfaguara, 2008. Bourdieu P Questions de Sociologie. Paris: Les ditions de Minuit, 1984. Bourdieu P Homo academicus. Primera edicin. Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentina, 2008. Bourdieu P, Chamboredon JC, Passeron JC. El oficio de socilogo. Primera edicin. Buenos Aires: Siglo XXI Argentina Editores S.A., 1975. Bourdieu P, Wacquant L. Una invitacin a la sociologa reflexiva. Buenos Aires: Siglo XXI Editores Argentina S.A., 2005. Castel R, Haroche C. Proprit prive, proprit sociale, proprit de soi. Entretiens sur la construction de l'individu moderne. Paris: Fayard, 2001 Guber R, El salvaje metropolitano: reconstruccin del conocimiento social en el trabajo de campo. Primera edicin. Segunda reimpresin. Buenos Aires: Paidos, 2008. Lewis O Antropologa de la pobreza. Cinco familias. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1961.
137

Bibliografa

Magalhes Bosi ML, Mercado FJ. Investigacin cualitativa en los servicios de salud. Buenos Aires: Lugar editorial, 2007. Morin E Le dessin et le dessein complexes En: Introduction la pense complexe. Paris: Editions du Seuil, 2005. Nun J, Portantiero JC. (Comp.) Ensayos sobre la transicin democrtica en la Argentina. Buenos aires: Punto Sur editores, 1987 Portantiero JC Los usos de Gramsci. Buenos Aires: Grijalbo S.A., 1999. Sautu R Todo es teora .Objetivos y mtodos de investigacin. Primera edicin. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Sautu R (comp.) El mtodo biogrfico. La reconstruccin de la sociedad a partir del testimonio de los actores. Segunda edicin. Buenos Aires: Ediciones Lumiere, 2004. Veronelli JC, Veronelli Correch M. Los orgenes institucionales de la salud pblica en la Argentina, v.2, Buenos Aires: OPS/PMS, 2004. Weber M Essais sur la thorie de la science. Traduits et introduits par Julien Freund. Paris : Plon, 1965

138

Este libro explora las sutiles conexiones entre la historia de vida de un hombre de la salud pblica y el contexto sociopoltico en que se desarrolla esa historia. La potencialidad heurstica del mtodo permite develar aquellos entretelones que no registra la historia oficial del campo y que ponen de manifiesto el condicionamiento que ejerce el contexto sobre la vida de los hombres abriendo posibilidades de cambio en algunos casos y obturndolas en otros. Asimismo, subraya la recursividad de las acciones individuales y colectivas sobre el contexto al aprovechar intersticios y fracturas que posibilitan el cambio de las condiciones existentes. Dirigida a todos aquellos que tienen como preocupacin fortalecer el derecho a la salud de todos, estas conversaciones anan la mirada sociolgica y la sanitaria y van tejiendo una narrativa que se sumerge en la teora para interpretar los hechos cotidianos y que sin abandonar la rigurosidad del anlisis, es por momentos hilarante e irnica. Olga Pisani es Licenciada en Sociologa de la Universidad de Buenos Aires. Profesora Asociada de la ctedra Portantiero de Sociologa Sistemtica en la carrera de Sociologa de la Facultad de Ciencias Sociales (UBA). Radic en Mxico durante ocho aos en donde se desempe como profesora del seminario de preespecializacin en sociologa de la educacin en la carrera de Sociologa de la Universidad Autnoma de Mxico. Ha ocupado los cargos de Secretaria de Gestin Institucional (1990-1998) en la Facultad de Ciencias Sociales (UBA) y de Subsecretaria de Planificacin en el rectorado de la misma universidad (1998-2002). Actualmente es Coordinadora asociada de la Maestra de Salud Publica de la Universidad de Buenos Aires y tiene tambin a su cargo la coordinacin acadmica del rea Problemtica sobre "Determinantes sociales del proceso de saludenfermedad-atencin". Ha dirigido tesis de grado y de posgrado y publicado numerosos artculos en revistas nacionales y extranjeras. Integra el equipo de investigadores del Instituto de Investigacin en Salud Pblica al que pertenece la Maestra.

MSP
Maestra en Salud Pblica
PR
O

S A LU

E
P A H O

O P S

V I M U ND