1. ANAMNESIS: 1.1.

Datos Generales: Nombre Edad Sexo Religin: Procedencia Peso Estado civil Grado de instruccin Raza Numero de hijos 1.2. Datos De Hospitalizacin Servicio N de cama Fecha de ingreso Hora de ingreso a. Datos objetivos Tos. Flema Molestias Principales: b. Datos subjetivos. Dolor torxico. Sed. Cansancio. Fuerza muscular disminuida. : Medicina - Ciruga. : --: 28 aos. : femenino : Catlica. : Baos del Inca : 40 Kg. : soltera : Superior : Mestiza. : 00

: 222 : 10-10-12. : 9:20 AM.

 Agitacin. . Ruidos crepitantes. Regular estado de nutricin. Regular estado de higiene. Regular estado de hidratacin. Dren torxico. Oxigenoterapia a 3 Lts x. Sibilancias pulmonares. Disnea. Sensacin de ahogo. Taquipnea. Taquicardia. Fatiga. Intranquilidad Estertores. Roncus. Lquido pleural seropurulento. Presencia de herida en trax. Toracocentesis. 1.3. Respuestas Humanas: Mal estado general. Angustia Preocupacin

1.4. Enfermedad Actual Desde hace un ao dolor abdominal, desde hace tres meses tos con flema, escalofros en las noches, hipoxia desde hace 15 das, perdida de 6 Kg. de peso.

2.

ANTECEDENTES PERSONALES. 2.1 Niez: Paciente, refiere que naci de parto normal, fue atendido en su partera, no recibi lactancia materna adecuada. 2.2 Patolgicos: Dolor abdominal desde hace 1 ao, tuvo enfermedad de TBC . domicilio por una

3.

ANTECEDENTES FAMILIARES: 3.1. Enfermedades Crnicas: Ninguna 3.2. Predisposicin Hereditaria: Ninguna.

4.

Fuente De Datos a) Datos primarios. Paciente. Familiares

b) Datos secundarios. Historia clnica. Alumnos de IX ciclo.

5.

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA T F.R F.C P/A : 38 C. : 26 Resp X. : 78 lt. X. : 80/50 mmHg.

 Peso

: 53 kg .

6.

EXAMEN FSICO: a) Estado General: Paciente adulta .Aparente regular estado general, aparente mal estado nutricional, regular estado de hidratacin, LOTEP, quejumbrosa y delgada, con va endovenosa transfundindose Cl Na 9% 1000 cc , XV gts x en miembro superior derecho. b) Piel: Piel y mucosas regularmente hidratadas, poco elastica,semicaliente,no presencia de arrugas y manchasen cara manos y pies. c) Cabeza: Simtrica no dolorosa a la palpacin. Cabello.-Regular estado de higiene, buena implantacin, color negro oscuro d) Cara: Ojos: visin normal, conjuntiva rosada, simtricos, no presencia de cataratas, no cansancio visual, presencia de lagaas. Odos: Simtricos, buena implantacin, ausencia de secreciones, audicin conservada, no presencia de cerumen. Nariz: No presencia de secreciones, simtrico, no lesiones. Boca: Mucosas poco hmedas, regular estado de higiene bucal, caries dental, piezas dentarias incompletas en maxilar superior premolares. e) Garganta: No congestiva, simtrica, no presencia de bocio, no adenopatas, no masas. f) Cuello: Simtrica, forma cilndrica, mvil, no doloroso a la palpacin, no adenopatas. g) Trax: Simtrico, no tumoraciones, presencia de toracocentesis lado derecho. h) Pulmones: Presencia de sibilancias, roncus, disnea. i) j) Cardiovascular: Ruidos cardiorrespiratorios de buena intensidad, no soplos cardiacos, saturacin de oxgeno 90 % Abdomen: Blando depresible doloroso a la palpacin, no distensin abdominal no presencia de masas, ruidos hidroareos presentes, no cicatrices. k) Extremidades: Tono y fuerza muscular disminuida, simtricos, poco rigidez no dolor en articulaciones, no presencia de edemas, no varices.

l)

Neurolgico

: LOTEP, comunicativa, cansancio para realizar actividades

m) Genitales: Normales, no incontinencia. n) Rectal: Normal. 7. FUENTES DE DATOS 1. Fuentes primarias: paciente hijos. 2. Fuentes secundarias: Historia clnica. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO D/C DERRAMA PLEURAL D/C TBC. D/C Bronconeumonia. 9. HISTORIA DE MEDICACION: Indicaciones Mdicas (08-11-06). Dieta completa hiperproteica. Control de F.V. C/6h. ClNa 9/oo cc. + kalium I XV gts x. Ceftriaxona 1g EV. C/12 h. Metamizol 1 gr EV C/8h Silomat 1 Amp EV C/8h. Reevaluacin con resultados para drenaje pleural comunicar a medico de turno. SS. BK de esputo srico (M)

8.

10. DATOS DE LABORATORIO O EXAMENES AUXILIARES 1. COMPARACIN DE LOS DATOS CON LOS ESTNDARES: A) VARIOS MICROBIOLOGA. (07-11-06)

 Muestra: Lquido Pleural Indicaciones: Examen citolgico. Resultados: Numero de clulas igual a 370 Cd/ml. Formula diferencial: Neutrofilos: 46%. Linfocitos : 54% B) BIOQUMICA SANGUNEA. (07-11-06) Datos de laboratorio * * * * Glucosa: 167,7 mg/dl. Protenas 5,4 g/dl. Albminas 2,9 g/dl Relacin A/G 1,2 g/dl Valores normales 70-110mg/dl. 6,1 7,9 g/dl 3,5 4,8 g/dl 1,2 2,2 g/dl

2. COMPARACIN DE SIGNOS VITALES: DATOS DEL PACIENTE T F.R F.C P/A : 38 C. : 26 Resp X. : 78 lt. X. : 80/50 mmHg.

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: 1. ORGANIZACIN DE DATOS: Fisiolgicos: 1. Dolor torxico. 2. Sed. 3. Debilidad general. 4. Fuerza muscular disminuida. 5. Tos. 6. Ruidos crepitantes. 7. Regular estado de nutricin. 8. Mal estado general. 9. Deshidratacin leve. 10. Oxigenoterapia a 3 Lts x. 11. Sibilancias pulmonares. 12. Disnea. 13. Sensacin de ahogo. 14. Taquipnea.. 15. Fatiga. 16. Cefalea 17. Intranquilidad 18. Roncus. 19. Hipertermia 20. Diaforesis. 21. Lquido pleural seropurulento. 22. Presencia de herida en trax. 23. Toracocentesis.

 Psicolgicos: 24. Cansancio 25. Tristeza 26. Preocupacin. 27. Fatiga. Sociales: 28. Bajos recursos econmicos. Rgimen Mdico: (08-11-06). 29. Dieta completa hiperproteica. 30. Control de F.V. C/6h. 31. ClNa 9/oo cc. + kalium I XV gts x. 32. Ceftriaxona 1g EV. C/12 h. 33. Metamizol 1 gr EV C/8h 34. Silomat 1 Amp EV C/8h. 35. Reevaluacin con resultados para drenaje pleural comunicar a medico de turno. 36. SS. BK de esputo serico (M) 2. AGRUPACIN DE DATOS: Dolor torcico debido a la inflamacin de la pleura se manifiesta como dolor pleurtico; como slo tiene fibras dolorosas la pleura parietal, el dolor implica afectacin de la pleura parietal, as como tambin se debe al esfuerzo que realiza el paciente al toser. El dolor es la lesin de los tejidos durante la ciruga, la interrupcin de la integridad cutnea, la red de capilares o de terminaciones nerviosas comuniquen las sanciones desagradables conllevando a una molestia general en el cliente produciendo as mismo dificultada para movilizarse. Sed aumentada debido a la perdida de lquidos lo que conlleva a una deshidratacin que se caracteriza por piel y mucosas secas y ojos hundidos. Debilidad general, debido a la prdida de apetito y al cuadro clnico que ha presentado y por otro lado por la prdida excesiva de lquidos.

Tos debido a que esta relacionada con la inflamacin pleural o con la compresin de los bronquios por el Derrame Pleural, que irritara las paredes bronquiales y estimulara el reflejo de la tos, as mismo esta relacionada a la produccin exagerada de secreciones a nivel del rbol bronquial, producto de la presencia de exudado purulento (neumona) Lquido pleural sero purulento debido acumulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin Ruidos sibilantes, roncus y crepitantes debido a la presencia de secreciones espesas en bronquios las cuales son audibles durante la espiracin. Disnea, taquipnea debido a la consolidacin de alvolos, bronquiolos y bronquios con exudado purulento impidiendo la ventilacin adecuada y por consiguiente el intercambio gaseoso (neumona). As mismo se debe tambin a disminucin de la expansin pulmonar por el acmulo de lquido en la pleura; por lo tanto aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria con la finalidad de compensar las necesidades corporales. La disnea tambin se debe al derrame pleural donde se comporta como un proceso ocupante de espacio, produciendo una reduccin de los volmenes pulmonares y a veces del gasto cardaco. Regular estado de nutricin, debido a que paciente se encuentra un poco deficiente debido a la carencia de alimentos y nutrientes adecuados para el funcionamiento adecuado del organismo a esa edad. Mal estado general debido al proceso patolgico de la enfermedad, evidenciado por la postracin, estado sensacin de cansancio o energa suficiente para hacer las diferentes actividades habituales. Sensacin baja de debilidad que se manifiesta en el curso de una enfermedad. Debido al dolor abdominal que presentaba la paciente. Deshidratacin leve: Debido a que la obstruccin intestinal se caracteriza por una excesiva carencia de lquidos. Las desviaciones de lquidos se deben a distintos mecanismos. Debido a un aumento de la presin intraluminal, se produce una disminucin de la reabsorcin lquida del intestino. Sensacin de ahogo, Fatiga : debido a para responder a estmulos. que se produce y progresa la obstruccin bronquial se hace hipoactivo, entonces hay una prdida de la capacidad de los bronquios

Cansancio, y debilidad muscular debido a la dificultad para respirar, el dolor torcico, al drenaje torcico, y en general al proceso patolgico Cefaleas, estas intensas debido al aumento del volumen sanguneo cerebral producido por el aumento de la presin arterial. Hipertermia y diaforesis debido a la presencia de una infeccin: Neumona (donde existe una consolidacin de alvolos, bronquios y bronquiolos con exudado purulento) y derrame pleural (por la presencia de exudado en cavidad torcica) provocando una alteracin del mecanismo regulador de la temperatura. Toracosentesis, debido a que mediante esta tcnica se obtiene LP para estudio o puede evacuarse con fines teraputicos puncin que se realiza en la cavidad torcica y el espacio pleural.. Es una tcnica sencilla y poco agresiva. Consiste, una vez localizado el DP, en pinchar a travs del espacio intercostal por el borde superior de la costilla inferior. Se administra anestesia local mediante la aguja de puncin (normalmente una aguja intramuscular) y se accede al espacio pleural obteniendo LP que se procesar para estudio bioqumico, citolgico, microbiolgico y determinacin del pH. Oxigenoterapia debido a la disminucin de la saturacin de oxigeno (hipoxemia) 90 %. La administracin de oxigeno restablece la capacidad de la clulas del organismo para desempear una funcin metablica normal, aumenta la tensin de oxgeno alveolar y el gradiente de difusin. Frecuencia respiratoria aumentada debido a un proceso infeccioso, entonces los pulmones (los alvolos) realizan un esfuerzo en el momento de inspirar alterando y modificando su normal funcionamiento de otros rganos. Presin arterial disminuida debido a sistema renina angiotensina, aldosterona que

estimula la produccin de elevados niveles plasmticos de renina, las cuales dan como resultado la produccin de angiotensina I, II que son sustancias vaso constriccin veno arteriales que a su ves estimula la retencin de sal y agua. un reposo absoluto debido a que el sodio aumenta la retencin de lquido. Tristeza, debido a la situacin emocional y social y financiera es manifestada por su conducta de preocupacin, ansiedad por la cual aumenta a gravar su situacin.

Preocupacin y recurso econmico bajo debido a que la paciente no cuenta con recursos econmicos lo cual agrava la situacin esto hace que se sienta preocupada por los gastos que ocasiona la estancia hospitalaria ya que no cuenta con un trabajo estable su esposo y a los gastos que ha venido realizando para curarse. Control de funciones vitales; el control de las funciones vitales en la paciente es un indicador del normal funcionamiento del organismo una alteracin en uno de ellos nos puede indicar infeccin, dolor deshidratacin. Dieta completa hiperproteica, debido a que es una dieta que contiene todos los nutrientes necesarios para una alimentacin balanceada Cloruro De Sodio se administra en pacientes con dficit de volumen hodroelectrolitico, para la reposicin de lquidos y tambin se utiliza como va para la administracin de medicamentosg se administra para evitar la descompensacin por perdida de lquidos y electrolitos o por dficit nutricional. Los exmenes de laboratorio debido a que son indicados para descartar alguna enfermedad o detectar algunas patologas como:En bioqumica sangunea y en hematolgica , examen de heces , el cual se hace con el objetivo de fundamentar, justificar y cuantificar los valores .El hemograma nos va a permitir conocer si es que presenta infeccin, anemia, deshidratacin. El grupo sanguneo, tiempo de sangra y tiempo de coagulacin nos van a indicar si la paciente se encuentra en riego quirrgico. Ceftriaxona debido a que es un antibitico beta-lactmico bactericida, la cual inhibe la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a un protena llamada protenas ligados de la penicilina que se localizan en dicha pared, y esta indicado en casos de neumona, frmaco utilizado para contrarrestar las infecciones y se utiliza mayormente en pacientes pos operados o con heridas abiertas. Metamizol debido a que es un antipirtico analgsico que acta principalmente sobre el tlamo ptico disminuyendo el dolor y sobre el hipotlamo favoreciendo la prdida de calor al producir termlisis vasodilatacin cutnea y sudoracin.Analgsico que acta por inhibicin de la enzima ciclooxigenasa, reduciendo la formacin d precursores de prostglandinas y tromboxanos, inhibe la sntesis y acciones de otras sustancia por sensibilizar los receptores de dolor por estmulos mecnicos y qumicos.

3. CONCLUSIN DIAGNOSTICA: Alteracin del bienestar: Intranquilidad relacionado con dolor torxico. Alteracin del intercambio gaseoso: Roncus, disnea relacionada con presencia de exudado en parnquima pulmonar. Alteracin del bienestar: diaforesis y malestar general relacionado con presencia de fiebre. Riesgo potencial de infeccin relacionado con presencia de herida quirrgica Alteracin del equilibrio hidroelectrolitico: mucosas y piel secas relacionado con proceso patolgico

III. DIAGNSTICO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DE ENFERMERA OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA Alteracin del Paciente mostrara Animar la paciente a informar el dolor. Nos permite identificar sus problemas a molestias. Valorar las caractersticas, tipo, duracin e Nos permite implantar acciones de enfermera ver si el dolor es bienestar: disminucin de la intensidad del dolor. intermitente o continuo y tambin nos permite valorar sus necesidades Intranquilidad tranquilidad de enfermera. relacionado con dolor despus de Colocar al paciente en posicin antalgca y un Permite reducir el dolor por la disminucin la presin en lugares torxico. acciones de ambiente agradable. afectados. El ambiente agradable disminuye la incomodidad, la cual enfermera. permite relajacin del paciente brinda un ambiente tranquilidad Administrar analgsicos como al metamizol facilitar a eliminar estimular que causen dolor. Los analgsicos son drogas que atenan el dolor actuando en el sistema nervioso central, y en Metamizol es un analgsico antipirtico que acta a nivel del hipotlamo reduciendo el dolor y la fiebre que presenta dicho paciente. Proporcionarle medios de distraccin como Los medios de distraccin hace que el paciente desve el foco de escuchar msica, respiracin profunda, dialogar atencin proporcionalmente, adems induce a la liberacin de opiceos sobre lo que ms le gusta hacer, etc. endgenos que tiene propiedades similares a la morfina.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS Alteracin del intercambio Paciente mantiene ACCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA un Controlar los signos vitales cada 2 La valoracin de los signos vitales nos permite identificar el funcionamiento fisiolgico bsico del paciente y determinar con gaseoso: Roncus, disnea intercambio gaseoso horas. presin la intervencin de enfermera. relacionada con presencia adecuado durante la Evaluar el color de la piel. Para identificar la presencia de cianosis que puede ser esta de exudado en parnquima hospitalizacin. perifrica o central. pulmonar. Auscultar los pulmones en busca de Determina la suficiencia del intercambio del patrn respiratorio. roncus, crepitantes, sibilancias o estertores. Mantener las vas areas permeables.

Actuacin que permite mejorar la ventilacin, as como el intercambio de gases. Colocar al paciente en posicin fowler o Mejora la respiracin, hay mayor expansin de los campos semifowler. pulmonares por optimizacin del descanso del diafragma por gravedad. Administra oxigeno hmedo a 3lit x La oxigenoterapia potencia el suministros de oxgeno en la sangre cuando el transporte de oxgeno en los pulmones esta alterado. Oxigeno hmedo para no resecar la mucosa de las vas areas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA Alteracin del bienestar: OBJETIVOS Paciente mostrar bienestar, ausencia de diaforesis y malestar general diaforesis y piel relacionado con presencia de normotrmica; despus de la actuacin de enfermera. fiebre. ACCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA Valorar la temperatura corporal, Actuaciones importantes que permite valorar el estado general frecuencia cardiaca y respiratoria cada del paciente, as como evaluar el proceso febril, si ste 2 h. disminuye o de mantiene elevado. Colocar al paciente en un ambiente Mantener una adecuada ventilacin abriendo las ventanas, la fresco y con buena ventilacin. cual favorece el intercambio de gases, proporcionando aire fri circulante. Aligerar cobertores y/o disminuir la Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al paciente ropa. con ropas ligeras para facilitar la prdida de calor reduciendo as la temperatura corporal. Aplicacin sobre la superficie cutnea La aplicacin de compresas o toallas empapadas de agua tibia de compresas o toallas empapadas de sobre la superficie cutnea, de preferencia en las axilas, ingle, agua tibia. favorece la perdida de calor por conduccin. Mantener en reposo. Reducir la actividad fsica mediante el reposo, evita la produccin de calor corporal. Administracin de antipirticos Metamizol tiene accin especfica en el centro prescritos Metamizol 1.5g a T termorregulador del hipotlamo, favoreciendo la prdida de calor al producir termlisis vasodilatacin cutnea y sudoracin. 38.2C DIAGNSTICO

DE ENFERMERA OBJETIVOS Riesgo potencial de infeccin Paciente libre relacionado con presencia de microorganismos herida torxica.

ACCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA de Vigilar constantemente la temperatura Detectar fiebre nos indicar presencia de infeccin.

y corporal. Utilizar material estril en las tcnicas Proviene la exposicin del paciente a las microorganismos complicacin durante la (cambio de apsitos). patgenos. hospitalizacin Realizar lavado de manos antes de La piel es una excelente fuente de entrada de microorganismos realizar todo procedimiento con el patgenos. paciente. Realizar curaciones diarias de heridas Potentes bactericidas que eliminar los microorganismos en utilizando soluciones y material estril. Mantener la piel limpia y seca. ms patgenos por ejm. Alcohol yodado, bencina, etc. Una cama hmeda y sucia predispone a infectarla ya que las secreciones existen microorganismo que constituyen un rango Registrar infeccin. Administrar signos y sntomas de lesin. de Permite identificar e interpretar acciones de enfermera y actuar en forma rpida, en una infeccin puede aparecer: fiebre,

dolor, hinchazn, etc. antibiticos con medidas Estos frmacos inhiben el crecimiento de bacterias y microorganismos y estn indicados en los infecciones profilcticas: clindamicina, amikacina, gastrointestinales ya que estos inhiben la proliferacin de etc. bacterias gram (+) y gram (-). DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS Alteracin del equilibrio La paciente tendr un hidroelectrolitico: mucosas y equilibrio normal de ACCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA Controlar signos y sntomas de El equilibrio lquido es inestable, debido a la aspiracin gstrica, exceso o dficit de lquidos. lquidos intravenosos y drenaje por la herida; hay que valorar

piel secas relacionado con lquidos dentro de los proceso patolgico lmites presentar normales y osmolalidad

Controlar la entrada y salida por el diferentes parmetros para mantener dicho equilibrio, el tubo NSG, drenaje, infusiones equilibrio de los lquidos tambin se refleja en los lmites normales de la osmolalidad, la prdida de electrolitos depende del drenaje por el tubo nasogstrico y por la herida. la intravenosas. Controlar la osmolidad del suero. Controlar cuidadosamente

normal del suero despus de acciones de enfermera.

ingestin y excrecin de lquidos.

IV. IMPLEMENTACIN. 1. RECURSOS:

1.1. Humanos: A. Equipo de salud: Mdico, enfermeros, tcnicos. Los cuales identificarn las necesidades y/o problemas reales o potenciales del paciente; as mismo intervienen para llevar a cabo el tratamiento y motorizacin del estado del paciente. B. Alumno responsable: Identificar las necesidades y problemas de paciente, vigilar constantemente el estado de salud, advertir de signos de alarma o complicaciones que se pudieran presentar, llevar a cabo el tratamiento indicado por el mdico, brindar apoyo emocional al paciente y familia. 1.2. Materiales: C. Equipo de control de signos vitales. D. Material de bioseguridad: Mandil, guantes, etc. E. tiles de escritorio: Para registrar las notas de enfermera. V. EVALUACIN. Los objetivos trazados en el plan de cuidado se logr un 80% debido a las inconveniencias que se presentaron durante el desarrollo del plan de cuidados, ya que solamente dos das ala semana se aplicaban dichas actividades. En cuanto a la paciente qued contenta con las acciones realizadas para recuperar su salud.

VI. BIBLIOGRAFA W. IYER, Patricia y J. TAPTICH, Brbara Proceso y diagnsticos de EnfermeraEditorial: Interamericana Mxico 1 996. BEARE/MYE RS Tratado De Enfermera Mosby volumen 4

Editorial Mosby/ Doyma- Libros S.A. Manual Merck. Edicin 10 en espaol Editorial Ocano.