CAPITULO 25 LEPRA O ENFERMEDAD DE HANSEN

ESQUEMA

I.- Introduccin II.- Historia III.- Agente etiolgico IV.- Epidemiologa 1.- A nivel mundial 2.- En Venezuela Mecanismo de transmisin V.- Formas clnicas 1.- Lepra Indeterminada 2.- Lepra Tuberculoide 3.- Lepra Lepromatosa 4.- Lepra limtrofe 5.- Estados reactivos 5.1.- Reacciones leprticas tipo 1 (reacciones de reduccin y de reversin) 5.2.- Reacciones leprticas. Eritema Nudoso Leproso (ENL) 5.3.- Fenmeno de Lucio 6.- Afectacin de otros rganos VI.- Diagnstico 1.- Examen microscpico de muestras 2.- Biopsia de lesiones o piel por estudio histopatolgico VII.- Prevencin VIII.- Tratamiento

I.- INTRODUCCIN

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crnica causada por Mycobacterium leprae, que afecta principalmente las zonas fras del cuerpo: piel, vas respiratorias superiores, segmento anterior de los ojos, segmentos superficiales de los nervios perifricos y los testculos. El peculiar tropismo de M. leprae por los nervios perifricos (desde los grandes troncos nerviosos hasta las fibras cutneas microscpicas) y ciertos estados de reaccin inmunitaria, son los principales factores causales de la morbilidad de la lepra. El tradicional estigma social asociado a la lepra se puede atribuir a la desfiguracin, deformidades, mutilaciones, y la ceguera asociada a los daos de dichos tejidos. II.- HISTORIA La enfermedad se conoce con diversas denominaciones: Lepra, en Mesopotamia; Zarabath, en hebreo; Vitiligo y Elefantiasis, en Grecia; Kushta, en la India; Leprosy, en Inglaterra, Morfee, en Italia; adems: Mal de Lzaro, Mal de Job, Mal de San Antonio, Leontiasis, Melas, Cocob, etc. y los enfermos son denominados: leprosos, lazarinos, malatos, plagados, lacrados, etc. En el siglo XVI a. de C., ya se encuentran las primeras referencias de la lepra en el libro sagrado de la antigua India, especficamente en el Atharva-Veda; y corresponde a los indes la primera descripcin autntica de la enfermedad, designada como Kushtha, que significa corroerse en snscrito, escrita en el libro Sushruta Samhita, en el ao 600 a. de C., aqu se describen los distintos tipos de lepra y sntomas caractersticos, as como la prdida progresiva de las extremidades distales de manos, pies y desfiguracin del rostro en los estadios ms avanzados. Por tales evidencias histricas el mdico historiador asitico, Zumbaco Pacha afirma que el Asia Central ha sido la cuna de la lepra y de all se propag hacia el oeste (Persia, Caldea y pases del Mediterrneo) y el este (Archipilago Malayo y China) antes de la era cristiana. En China, la enfermedad aparece descrita en su literatura mdica desde el 500 a. de C., referida a la obra Net Shin Su Wen atribuida a Huang Ti, con traducciones de obras de 2.698-2.598 a. de C., durante la dinasta de los Chon. En el Japn la primera referencia de la enfermedad tambin data del siglo IV a. de C. La primera evidencia de alteracin sea debida a lepra fue encontrada en una momia egipcia del siglo II a. de C. En la Biblia se menciona a la lepra en el Levtico y se seala a Job como el primer atacado por la enfermedad. Se dice que la lepra probablemente se propag a la regin del Mediterrneo con las tropas de Alejandro Magno de vuelta de su Campaa India en los aos 327-326 a. de C. A comienzos del siglo XIII, la enfermedad se haba extendido y existan en toda Europa alrededor de 19.000 leproseras; luego, a partir del siglo XV, la enfermedad inicia su descenso al mejorar las condiciones higinico-sanitarias y el nivel de vida, existiendo todava algunos focos en Europa Meridional. En las Amricas, los relatos histricos demuestran que la lepra hace su aparicin a fines del siglo XV d. de C., debido a la llegada a nuestro continente, de los conquistadores y colonizadores europeos especialmente: espaoles, portugueses, franceses y holandeses; y ms tarde los negros de frica Occidental y chinos del Asia que fueron trados como esclavos y obreros. Una demostracin de la existencia de casos de lepra en las Amricas a finales del siglo XV d. de C.,

es la construccin del primer hospital de leprosos en Santo Domingo en el ao 1520 y la primera leprosera en Mxico, fundada en el ao 1521 por Hernn Cortez. En Colombia se describe el primer caso confirmado, a inicios del siglo XVI, en la persona del famoso conquistador espaol y fundador de Bogot (antigua Nueva Granada): Don Gonzalo Jimnez de Quesada. III.- AGENTE ETIOLGICO M. leprae, de 0,5 micras 4,0 a 7,0 micras, es un bacilo cido-alcohol resistente (BAAR), de persistencia intracelular y no cultivable, que est confinado a seres humanos, armadillos y determinados lugares, as como musgo esfagnceo, clasificado en el orden Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae. El mtodo de Ziehl-Neelsen tie a M. leprae de rojo en los extendidos (Figura 1), pero en secciones de tejido el mtodo de Fite-Faraco es ptimo. La resistencia al cido se relaciona con la presencia de cidos miclicos en la pared celular. En 1873, en Noruega, Hansen propone que el cuerpo bacilar que vio en fluidos tisulares no manchados de ndulos de lepra lepromatosa es el causante de la lepra. Esta fue la primera micobacteria y el primer agente etiolgico de una enfermedad crnica identificada en el hombre. Como M. leprae es, hasta ahora, no cultivable, su identificacin depende de los criterios complementarios, de la siguiente manera: 1) No crece en los medios micobacteriolgicos de rutina, 2) Se multiplica en la almohadilla plantar de los ratones de una manera consistente, 3) La resistencia al alcohol se suprime por la exposicin a piridina, 4) Invade nervios en los seres humanos o huspedes experimentales, 5) Las suspensiones de bacilos muertos producen un patrn caracterstico (La reaccin de la lepromina) cuando se inyecta en la piel de pacientes con lepra en cada una de las formas clnicas diferentes, 6) Produce glucolpido fenlico 1 (PGL-1), un presunto antgeno especfico de especie. El trisacrido singular de M. leprae se une a la lmina basal de las clulas de Schwann; esta interaccin probablemente es pertinente al hecho de que M. leprae es la nica bacteria que invade nervios perifricos, y 7) Contiene secuencias de ADN especficas de especie. La pared celular de M. leprae contiene arabinogalactano, micolatos, peptidoglicano y protenas. Los componentes de la pared celular parecen jugar un papel importante en la interaccin M. lepraeclula husped, tanto protegiendo el parsito as como en la estimulacin de la respuesta inmune.

Como resultado de la evolucin reductiva, slo 1604 genes de M. leprae o 49,5% de stos codifican protenas, en comparacin con 3959 genes (90,8%) que utiliza Mycobacterium tuberculosis. Esto representa un enorme dficit en las capacidades metablicas de M. leprae, que probablemente explica su existencia intracelular obligatoria (con una especial afinidad por las clulas de Schwann y el Sistema Reticuloendotelial) y el por qu no se ha cultivado en vitro.

Figura 1. Mycobacterium leprae, bacilo cido-alcohol resistente (BAAR), teido con Ziehl-Neelsen en un extendido IV.- EPIDEMIOLOGA 1.- A nivel mundial: A pesar de las limitaciones que se presentan para el conocimiento real de los casos existentes en el mundo, debido a la diversidad de criterios para el diagnstico y las deficiencias en la calidad de la informacin disponible, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estim hasta abril de 1993, la existencia de 3.055.210 casos, y para este mismo lapso se registraron un total de 2.291.581 casos, en todas las regiones de la OMS, a nivel mundial, distribuidos de la manera siguiente: (Ver tabla 1) TABLA 1

Los datos presentados muestran una reduccin porcentual de la endemia, de alrededor del 25% para 1992; pero a pesar de esta reduccin porcentual a nivel mundial la enfermedad se mantiene como un importante problema de salud pblica en pases de frica, Asia y Amrica Latina donde residen el 94% de los casos registrados. Al comparar el total de casos nuevos detectados en 1992 (653.354) con los detectados en 1991 (584.412), se observa un incremento de nuevos enfermos del 11,8%; que no necesariamente corresponde a un ascenso de la incidencia de lepra, sino ms bien es la consecuencia del reforzamiento y extensin de las actividades de control en los servicios de atencin que ha ayudado a la mayor deteccin de los casos. La lepra representa un problema de salud pblica en 87 pases o reas, pero en 25 de stos se concentra el 95% de lepra en el mundo. Al analizar la tendencia de la lepra en las Amricas, encontramos que slo tres pases: Mxico (816.732 casos), Colombia (18.983 casos) y Brasil (250.066 casos), estn incluidos en el grupo de mayor endemia. As mismo se destaca a Brasil como el segundo pas en el mundo, en nmero absoluto de casos. 2.- En Venezuela: En Venezuela, el Programa de Control de la Lepra se desarrolla desde el ao 1946, sobre bases tcnicas y administrativas slidas y continuadas, lo que ha permitido obtener avances importantes en el control de la endemia y que se ponen de manifiesto en la reduccin significativa y sistemtica de la incidencia de casos nuevos, as como el descenso de la prevalencia, acompaados de modificaciones en las caractersticas epidemiolgicas. De acuerdo a la informacin recolectada en el Registro Nacional de Enfermos y Contactos, desde el ao 1901 hasta 1992, han sido notificados un total de 28.555 enfermos, procedentes de todo el territorio nacional, con diferentes grados de magnitud de la endemia en las distintas entidades federales. De este total de enfermos, se mantienen bajo control hasta el 31 de diciembre de 1992, 9.373 (32,8%) casos. Han fallecido 7.532 (33,1%) casos, estn en situacin de vigilancia posttratamiento y altas definitivas 9.452 (33,1%) y el 7,7% restante corresponde a enfermos renuentes y perdidos. De acuerdo a los diferentes grados de magnitud de la incidencia que presentan las diferentes entidades federales para el ltimo quinquenio, el pas puede dividirse en cuatro reas o regiones: a) Regin de muy alta incidencia (tasa quinquenal promedio de 30 y ms por cien mil hab.) que incluye a los estados Apure y Portuguesa; aunque en esta rea slo reside el 4,76% del total, de la poblacin, aporta el 20,1% de los nuevos casos detectados anualmente. b) Regin de alta incidencia (tasa quinquenal promedio entre 20,0-29,9 por cien mil hab.) abarca a los estados: Barinas, Trujillo y Cojedes; reside el 6,1% del total de la poblacin y aporta el 12,0% de los nuevos casos detectados por ao. c) Regin de mediana incidencia (tasa quinquenal promedio entre 10,0-19,9 por cien mil hab.) que incluye a los estados: Aragua, Carabobo, Gurico, Mrida y Zulia; en esta rea vive el 32,4% de la poblacin y aporta el 37,6% de los nuevos enfermos detectados por ao.

d) Regin de baja incidencia (tasa quinquenal promedio entre 0-9,9 por cien mil hab.) que abarca al resto de las entidades federales, rene al 56,74% del total de la poblacin y contribuye con el 30,3% restante de los casos nuevos de lepra anuales. La lepra puede presentarse a cualquier edad alcanzando su punto mximo entre los 10 y los 20 aos; es rara en los lactantes. La incidencia y prevalencia es ms alta en hombres que en mujeres en casi todas las regiones del mundo, excepto en algunas reas de frica donde las tasas son mayores en mujeres; en general la razn por sexo es 2:1 y la diferencia es mayor entre los adultos que entre los nios. La distribucin de la lepra no es uniforme mostrando cierta tendencia a agruparse, hecho que se hace ms evidente en reas de baja prevalencia. Mecanismo de transmisin: No est claro cul es la va de transmisin, aunque se admite que la fundamental es la va area, a travs de la mucosa nasal (el estornudo de un enfermo lepromatoso no tratado puede contener >10 10 BAAR), pero tambin es posible su contagio a travs de la piel (a partir de la superficie cutnea de enfermos multibacilares, cuando existe una solucin de continuidad, por ejemplo: lceras leprosas). Se considera una enfermedad poco contagiosa que requiere un contacto ntimo y prolongado para su transmisin. El contagio suele producirse en la infancia o en la adolescencia y se ve favorecido por condiciones de pobreza, hacinamiento, falta de higiene y malnutricin. Los bacilos de Hansen pueden mantenerse viables por 7 das, en la secrecin nasal desecada; pero hasta 46 das en el suelo hmedo a temperatura ambiente, por lo que se cree que este ltimo tambin constituye otra va de transmisin importante. Los indicios sobre el contagio de la lepra por insectos vectores comprenden la demostracin de que los chinches y los mosquitos prximos a una leprosera por lo general albergan M. leprae y que los mosquitos infectados experimentales pueden transmitir la infeccin a los ratones.

Los seres humanos infectados son la fuente ms comn de la lepra. Sin embargo, los reservorios no-humanos son tambin conocidos. Naturalmente se detect por primera vez la enfermedad en armadillos en Luisiana en 1974. As mismo, la lepra indgena se ha detectado en los chimpancs y monos en el oeste de frica y otros sitios. Los humanos pueden adquirir la lepra de armadillos silvestres infectados y posiblemente de otras fuentes de zoonosis en otras reas geogrficas. (Figura 2)

Figura 2. Cadena epidemiolgica de la lepra Estudios inmunolgicos han demostrado que la aparicin o no de la enfermedad, est ntimamente relacionada con la respuesta inmunolgica celular del husped, aunque los mecanismos subyacentes no se conocen con exactitud. Por lo tanto, de la relacin de resistencia: Husped- M. Leprae, va a depender el eventual desarrollo de la enfermedad y la forma clnica de presentacin. De manera que en algunos casos M. Leprae se multiplica poco y es eliminado sin producir manifestaciones clnicas de la enfermedad; otras veces desarrolla una forma limitada que va a la autocuracin, debido a que los macrfagos estimulados por los linfocitos inmunolgicamente competentes, localizan y dominan la infeccin lisando los bacilos; o bien dependiendo del grado de deficiencia de la inmunidad celular, la infeccin evoluciona hacia una de las formas clsicas de presentacin de la enfermedad. V.- FORMAS CLNICAS El perodo de incubacin que precede a las manifestaciones clnicas de la enfermedad vara desde dos hasta 40 aos, aunque por lo comn dura de cinco a siete aos. La lepra abarca un conjunto de manifestaciones clnicas que ofrecen equivalencia anatomopatolgicas e inmunitaria. Sus variedades, que son la forma tuberculoide polar (TT), tuberculoide limtrofe (BT), la forma semilimtrofe (BB, rara), la forma lepromatosa limtrofe (BL) y la lepromatosa polar (LL), se vinculan con una evolucin con manifestaciones que primero son puramente locales y luego ms generalizadas, a un volumen creciente de bacterias y a la prdida de la inmunidad celular frente a M. leprae. La clasificacin de la OMS de la lepra se basa en la carga bacteriana presente en los tejidos: paucibacilar (PB), se refiere a aquellos pacientes que el frotis de piel es negativo para BAAR, o presentan cinco o menos lesiones

cutneas; y multibacilares (MB), los que el frotis de piel es positivo para BAAR, o tienen ms de cinco lesiones cutneas. La capacidad inmunolgica de un individuo, incluyendo a pacientes, en relacin con M. leprae, es evaluada a travs de la inoculacin intradrmica de 0,1 ml de lepromina, una suspensin de bacilos muertos por calor (1,6 108 microorganismos por ml), obtenida hoy en da por armadillos experimentales infectados. La respuesta es evaluada midiendo el dimetro de la induracin en el lugar de inyeccin a los 21 das ( Reaccin de Mitzuda, y la evaluacin de la prueba a las 72 horas se llama Reaccin de Fernndez). Debido que un alto porcentaje de la poblacin normal reacciona, esta prueba no es utilizada como criterio diagnstico pero es til en la clasificacin de la enfermedad: en la lepra tuberculoide y los pacientes con lepra borderline tuberculoide es fuertemente positiva (> 5 mm); en la lepra lepromatosa es dbil o no reactivo (0-2 mm), y pacientes con lepra borderline lepromatosa y semilimtrofe tienen reacciones intermedias (3-5 mm). Actualmente tambin es utilizada la prueba del PPD (inespecfico para Micobacterium leprae o Micobacterium tuberculosis); si sta es positiva, solo demuestra que el individuo ha estado en contacto con el microorganismo y que evolucionar hacia el polo benigno. 1.- Lepra Indeterminada La lepra indeterminada (I) es generalmente la primera lesin de la enfermedad, que suele aparecer en la infancia o en la adolescencia, y se presentan como mculas mal definidas, ligeramente hipopigmentadas en piel oscura y ligeramente eritematosa en piel ms clara, en el 80% de los casos nicas, en general de pocos centmetros de dimetro y que suelen localizarse en la cara, las nalgas o las extremidades (Figura 3). La textura, la cantidad de vello, la sensibilidad y la sudoracin en la lesin, cuando mucho, han cambiado slo un poco cambiado. El diagnstico de las lesiones indeterminadas a menudo requiere una estrecha colaboracin entre la histopatologa y la clnica. Las lesiones pueden curar por s mismas, no cambiar por largos perodos de tiempo, o progresar a otras formas clnicas de la enfermedad.

Figura 3. Mculas en la lepra indeterminada 2.- Lepra tuberculoide Es una forma polar y estable, con muy poca cantidad de bacilos (paucibacilar), debido a que existe una fuerte respuesta inmunitaria celular (Mitzuda fuertemente positiva). En trminos generales, sta forma de lepra originan sntomas limitados a la piel y nervios perifricos, mientras que las mucosas estn indemnes y no hay afectacin sistmica. Las lesiones cutneas consisten en una o pocas mculas o placas hipopigmentadas (Figuras 4 y 5), perfectamente demarcadas e hipoestsicas, no descamativas, tienen tendencia a la curacin central, con bordes eritematosos elevados y que no tienen los elementos normales de la piel (glndulas sudorparas y folculos pilosos), razn por la zona est seca, y sin vello (existe una reaccin granulomatosa inflamatoria que comprime al nervio, por lo tanto altera la conduccin sensitiva que suele afectarse precozmente, la inervacin del folculo piloso, etc). Los pacientes con este tipo de lepra, presentan engrosamiento asimtrico de uno o ms nervios perifricos (polineuropata asimtrica). Cualquier nervio puede verse afectado, pero los ms frecuentes son: el cubital, retroauricular, citico poplteo externo y el tibial posterior, y su ataque lleva a hipoestesia y tiempo despus a miopatas (las consecuencias motoras son las ltimas en presentarse). (Figuras 6 y 7).

Figura 4. Mculas hipopigmentadas en lepra tuberculoide

Figura 5. Lesin tuberculoide en la cara. Las zonas ms fras y perifricas son las ms comunes en la TP

Figuras 6. Engrosamiento del nervio retroauricular. Figura 7. Engrosamiento del nervio cubital: el dao del nervio lleva a debilidad y desgaste, seguida de parlisis completa de los msculos inervados por dicho nervio, originando la mano de predicador 3.- Lepra lepromatosa Es tambin una forma polar estable, pero en la que la respuesta celular inmunitaria no es capaz de destruir los bacilos, que son muy abundantes en las lesiones (multibacilar), lo que se pone de manifiesto por una prueba de Mitzuda negativa. En esta forma pueden afectarse la piel, las mucosas, los nervios y los rganos internos. En contraposicin a la forma tuberculoide, las lesiones cutneas son numerosas, de bordes mal definidos y predominios de zonas acras (manos, pies, nariz y orejas). El espectro de las lesiones cutneas que pueden encontrarse es ms variado que en la forma tuberculoide; las ms caractersticas y definitorias de esta forma clnica son los lepromas, consistentes en formaciones nodulares (Figura 8). As mismo se encuentran, mculas eritematosas hipocrmicas o hiperpigmentadas, en general numerosas, de pequeo tamao y superficie brillante; placas elevadas, infiltracin drmica difusa. En la lepromatosis difusa la enfermedad cursa sin lesiones visibles en piel, pero con una evidente infiltracin y engrosamiento difuso de la dermis que hace que el paciente pierda los pliegues naturales de la piel. Entre las manifestaciones tardas estn la prdida de las cejas (al principio solamente los bordes laterales, que junto a los ndulos e infiltracin en la cara originan la fascie leonina. Figura 9) y las pestaas, lbulos pndulos de las orejas, trastornos de la sudacin y onicodistrofias. En la lepra lepromatosa, la neuropata perifrica es distal y simtrica, y tiende a producir un engrosamiento simtrico de los troncos nerviosos. Puede haber afectacin de las mucosas, con lesiones en la mucosa oral en forma de ppulas en los labios y ndulos en el paladar, al que pueden perforar, y lceras en la mucosa nasal que sangran con facilidad y provocan frecuentes

epistaxis. En casos de larga evolucin pueden encontrarse deformidades y destruccin de la nariz secundaria a la perforacin del tabique nasal. De igual modo, puede haber afectacin ocular (Figura 10), con queratitis, iridociclitis y atrofia del iris. En casos muy evolucionados no es rara la atrofia testicular que causa esterilidad y ginecomastia (Figura 11). Los pulmones y el sistema nervioso central no se ven afectados.

Figura 8. Ndulos lepromatosos, pequeos y numerosos

Figura 9. Lepra lepromatosa, mostrando infiltracin extensa, edema y corrugacin originando la fascie leonina. Se evidencia prdida de las cejas y engrosamiento de la oreja

Figura 10. Ndulo lepromatoso en el ojo. La lepra es causa frecuente de ceguera en los trpicos

Figura 11. Ginecomastia en un paciente con lepra de larga evolucin, causado por la atrofia testicular 4.- Lepra Limtrofe La lepra limtrofe tiene tres subgrupos principales: la tuberculoide limtrofe (BT), semilimtrofe (BB), y lepromatosa limtrofe (BL). Esta parte del espectro clnico es inestable, especialmente la semilimtrofe. Las lesiones de la BT se parecen a las de TT, pero a menudo son ms numerosas, y la definicin de sus mrgenes es menos clara. En BL hay placas generalizadas y ndulos. El dao a nervios cutneos y perifricos se desarrolla temprano y con frecuencia es grave y generalizado. Las reacciones de reversin (tipo 1) son comunes, con los consiguientes cambios neuropticos, sobre todo en las manos, los pies y la cara (Figura 12).

Figura 12. Lepra limtrofe 5.- Estados reactivos El curso de la lepra es a menudo interrumpido por episodios de reacciones agudas. Las reacciones se clasifican en dos categoras: tipo 1, o reacciones de reversin, y el tipo 2, o eritema nudoso leproso (ENL). 5.1.- Reacciones leprticas tipo 1 (Reacciones de reduccin y de reversin) Las reacciones de reversin son ms frecuentes en la lepra limtrofe y representan episodios de mejora de la inmunidad celular. Las lesiones cutneas existentes se edematizan y se tornan eritematosa, pero no suelen existir sntomas constitucionales (Figura 13). La neuritis es comn y es la responsable en gran parte de la prdida de la sensibilidad y deformidades en la lepra limtrofe. El tronco nervioso que ms veces se afecta en estos casos es el nervio cubital a nivel del codo. La manifestacin ms espectacular es el pie pndulo que se produce por la lesin del nervio peroneal. Si un paciente con los nervios afectados no es tratado inmediatamente con glucocorticoides, puede quedar una lesin nerviosa irreversible en 24 horas. Cuando las reacciones tipo 1 aparecen antes de empezar el tratamiento se denominan reacciones de degradacin, e histolgicamente se aproxima ms a la forma lepromatosa; en cambio cuando aparecen despus de emprender el tratamiento se llaman reacciones de inversin, y el proceso se acerca ms a la tuberculoide.

Figura 13. Lepra limtrofe lepromatosa, reaccin tipo 1.

5.2.- Reacciones leprticas. Eritema nodular leproso (ENL) Son reacciones por inmunocomplejos, que acompaan a fenmenos de diseminacin bacilar, observndose por lo tanto en las formas multibacilares (BL y LL). Es de inicio agudo y se considera un desorden sistmico ya que pueden verse afectados mltiples rganos. Se presenta fiebre, malestar general, artralgias, mialgias, neuralgias y lesiones cutneas en forma de ndulos dolorosos que afectan generalmente la cara y la superficie extensora de las extremidades (Figura 14). Las lesiones pueden ser superficiales o profundas.

Figura 14. Eritema nudoso leproso 5.3.- Fenmeno de Lucio Se observa exclusivamente en los pacientes del Caribe y Mxico que padecen la lepromatosis difusa. Los pacientes afectados por esta reaccin presentan brotes repetidos de grandes lesiones ulcerosas de bordes muy bien definidos, situados particularmente en los miembros inferiores (Figura 15), pero que pueden generalizarse, en cuyo caso es frecuente que causen la muerte debido a las infecciones secundarias y de la bacteriemia sptica subsiguiente. Todo este cuadro es provocado por una vasculitis necrotizante. Histolgicamente, las lesiones se caracterizan por necrosis isqumica de la epidermis y la dermis superficial, con intensa parasitacin por BAAR de las clulas endoteliales y por una proliferacin endotelial con formacin de trombos en los vasos ms gruesos de la capa ms profunda de la dermis. Probablemente, la reaccin de Lucio, lo mismo que el ENL, depende de la formacin de inmunocomplejos.

Figura 15. Fenmeno de Lucio 6.- Afectacin de otros rganos La mayora de los rganos pueden afectarse en el curso de la infeccin leprosa, con algunas excepciones, como el SNC, el pulmn y los ovarios. Entre las lesiones ms comunes se encuentran las oculares (conjuntivitis, queratitis, iridociclitis, glaucoma, retinopata y neuritis ptica), otorrinolaringolgicas (rinitis con epistaxis, perforacin del tabique nasal, infiltracin del odo externo), articulares, orquiepididimitis e infiltracin de mdula sea, bazo y ganglios linfticos. La nefropata es la principal causa de muerte por lesiones viscerales en la lepra, pero no se debe a una infeccin directam sino a sndrome nefrtico e insuficiencia renal crnica por glomerulonefritis y amiloidosis como consecuencia de las leprorreacciones repetidas. VI. DIAGNSTICO Debido a que M. leprae no puede cultivarse in vitro, el diagnstico se basa en los hallazgos clnicos e histopatolgicos, que tambin son esenciales para determinar el tipo de enfermedad. Por tanto, la enfermedad debe sospecharse cuando un paciente que habita en una zona endmica presenta lesiones cutneas sugestivas o una neuropata perifrica, el diagnstico debe confirmarse histolgicamente. 1.- Examen microscpico de las muestras El examen de extendidos de linfa o de lesiones constituye uno de los mtodos ms antiguos y seguros para realizar un diagnstico de lepra, ya que para el observador experimentado es fcil diferenciar el M. leprae del M. tuberculosis por su manera de teirse, ubicacin en el tejido y forma de agruparse. El M. leprae se tie en forma slida o en forma fragmentada; generalmente se ubica dentro de las clulas y forma los llamados "globis", que son grupos de bacilos muy ligados entre s y que slo se ven en extendidos de M. leprae. Toma de muestras

Muestra de la linfa: Es la muestra ideal debido a que es la ms abundante en BAAR y su color permite distinguir el bacilo teido. Realizar asepsia del sitio elegido (se prefieren las zonas donde los vasos linfticos son ms superficiales, tal como lbulos auriculares, cola de la ceja, codos y rodillas), coger el pliegue de la piel con los dedos ndice y pulgar hasta que sta se torne plida (isquemia) manteniendo la presin hasta que se haya tomado la muestra. Puede utilizarse una pinza de Kocher en reemplazo de los dedos (Figura 16). Con una lanceta se realiza una incisin alrededor de 5 mm y 2 o 3 mm de profundidad, se descarta la primera muestra si contiene sangre, luego girar la lanceta y con el extremo romo se raya la incisin. Se extiende en la placa en forma circular.

Figura 16. Toma de muestra de la linfa del lbulo de la oreja Muestra del moco nasal: Los bacilos generalmente no se encuentran en el moco nasal si estn ausentes en las lesiones cutneas, y cuando comienza el tratamiento, el frotis de moco se negativiza antes que el de las lesiones cutneas, por ello no se realiza cuando el paciente ya est bajo tratamiento. En los enfermos vrgenes de tratamiento se suele encontrar mayor nmero de bacilos slidos en el moco nasal que en la piel. Se recomienda como muestra importante en pacientes con lepra lepromatosa. El moco nasal puede ser obtenido por exudado. Con hisopo, esta es la tcnica ms simple, adems permite recolectar abundante material, til en casos de secreciones escasas o muy secas (Figura 17). Se emplea un hisopo estril humedecido en solucin fisiolgica, estril, con l que se realiza el raspado de ambas caras del tabique nasal. Se frota el hisopo sobre un portaobjetos para depositar el material obtenido, siempre formando un crculo de 6 7 milmetros de dimetro.

Figura 17. Hisopado de moco nasal Las muestras luego de tomadas, se fijan ( por calor suave o vapores de formol), se tien (la de rutina es la fucsina fenolada de Ziehl-Neelsen, que consiste en una solucin al 0,2% de fucsina bsica en una solucin de formaldehido al 0,05%;se deja actuar durante 20 minutos hasta que la fucsina emita vapor, luego se bota la fucsina, se enjuaga la lmina con agua corriente y se decolora con alcohol-cido; esta decoloracin debe hacerse con cuidado y repetirse hasta que no salga ms colorante de la lmina. Se aplica azul de metileno al 0,03% en etanol o alcohol isopropilico, la lmina se enjuaga bien con agua corriente y se deja secar al aire). Examen microscpico: El extendido debe examinarse con objetivo de inmersin de 100 x y se debe recorrer completamente antes de poder decir que una lmina es negativa o positiva. El M. leprae aparece teido de color rojo intenso y cualquier otra bacteria que puede aparecer en el extendido se tie de color azul. a) ndice bacteriolgico: Este ndice fue establecido en forma convencional por la Organizacin Mundial de la Salud para poder evaluar el grado de presencia de M. leprae en 100 campos microscpicos examinados con objetivo de inmersin de 100 x y consiste en los siguientes valores:

b) b) ndice morfolgico: Este ndice se usa en algunos pases del mundo para estimar el grado de viabilidad del M. leprae. Como este bacilo no se ha podido cultivar hasta ahora, no es fcil determinar si est vivo o muerto en las lesiones. Por lo tanto, el ndice morfolgico consiste en examinar 100 bacilos en un extendido, registrando cuantos de ellos se tien en forma homognea y completa y se pueden considerar como bacilos slidos. Este ndice se expresa en forma numrica como, por ejemplo, 20% de slidos, o 35% de slidos. Este

ndice es usado por algunos clnicos e investigadores como una forma de seguimiento del tratamiento, considerando que cuando el porcentaje de bacilos slidos disminuye con el correr del tiempo, eso se puede interpretar como que el tratamiento es efectivo. El ndice morfolgico, es directamente proporcional a la viabilidad de los bacilos, es decir a mas alto ndice, mayor viabilidad del bacilo.
c)

Los bacilos pueden teirse de tres formas: 1) bacilos slidos, que son los bacilos que se tien homogneamente en toda su extensin y tienen forma de bastones, rectos o ligeramente curvos; 2) bacilos fragmentados, menos teidos o teidos en forma irregular; y 3) bacilos granulosos, teidos en forma de pequeos grnulos. A veces se ven " globis"(se originan al reproducirse los bacilos dentro de los macrfagos, hasta reemplazar totalmente su citoplasma, tpica de la lepra lepromatosa) o racimos de bacilos de diferentes tamaos, que generalmente aparecen teidos en forma intensa; al observarlo no se visualiza la forma celular, sino un paquete apretado de 50 a 100 bacilos o ms, en los que resulta imposible ver la morfologa individual. 2.- Biopsia de lesiones o piel para estudio histopatolgico : Se dar preferencia a las lesiones recientes, razn por la cual es conveniente interrogar al enfermo sobre este aspecto. Con un bistur se extrae un fragmento de una lesin, el cual debe contener la totalidad de la dermis y parte de la hipodermis. Debe hacerse del borde activo hacia el centro de la lesin y no es necesario extenderse hacia piel normal. El tamao ideal de la biopsia es de 5 mm de ancho, de 10 mm de largo y de ms de 7 mm de profundidad para que halla hipodermis en la muestra. Para demostrar M. leprae de manera ptima en secciones de tejido, el mtodo de Fite-Faraco es esencial. Si el paciente no presenta lesiones activas al momento del examen, se pueden efectuar incisiones en los lbulos de las orejas y codos (Ver tabla 2).

Figura 18. Biopsia de un nervio en lepra tuberculoide. La infiltracin celular en la vaina neural conlleva a la destruccin de las fibras nerviosas. Se evidencia un granuloma epiteliode de un nervio

TABLA 2. CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS

Figura 19. Granulomas no caseificantes que siguen el trayecto de los paquetes vasculonerviosos en la lepra tuberculoide

Figura 20. Acmulo perineural de histiocitos de citoplasmas claros espumosos (clulas de Virchow) En la lepra lepromatosa existe una intensa estimulacin de la inmunidad humoral que se manifiesta con hipergammaglobulinemia, falsas positividades en pruebas diagnsticas, como el VDRL, y positividad de autoanticuerpos (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos, etc). VII.- PREVENCIN La lucha contra la lepra se ha desarrollado en las diferentes partes del mundo de acuerdo a los recursos de orden cientfico disponibles y en relacin directa con las posibilidades de orden sanitario de cada pas. El objetivo del programa de control/ eliminacin de la lepra, se apoya en los principios bsicos de lucha usados para las enfermedades infecciosas en los cuales se 1. Deteccin y diagnstico precoz de todos los casos, a travs de la bsqueda activa (encuestas por muestreo o dirigidas a la poblacin total) o

bien pasiva (comunicacin voluntaria y referencia de sospechosos), a fin de disminuir la frecuencia y duracin de fuentes de infeccin potencialmente contagiosas. El diagnstico precoz basado fundamentalmente en la observacin clnica, el cual puede ser confirmado y complementado con estudios bacteriolgicos (positivo slo en pacientes MB) e histopatolgicos. La prueba de lepromina no es significativa "per se" para diagnstico de lepra. 2. Vigilancia y proteccin de todos los expuestos a la infeccin, a travs de la evaluacin peridica, regular, anual (o en menor tiempo cuando la situacin lo amerite), de los contactos intradomiciliarios y extradomiciliarios considerados de alto riesgo, pues aunque no viven con el enfermo, mantienen una estrecha relacin con ste. Estos grupos son sometidos al siguiente esquema de trabajo: examen dermato-neurolgico, colocacin de pruebas intradrmicas (lepromina), especficas para medir resistencia del husped a la infeccin y colocacin de vacuna BCG. De acuerdo a los resultados obtenidos se realizarn otros estudios inmunolgicos ms avanzados (ELISA y otras pruebas). 3. Educacin sanitaria dirigida al enfermo y su grupo familiar con la finalidad de orientarlos en el conocimiento de la lepra, motivarlos al cumplimiento regular del tratamiento especfico, as como orientarlos en los cuidados en relacin a la prevencin de la incapacidad fsica. Se hace nfasis en este aspecto para que el enfermo y su familia comprendan su problema y lo acepten, evitando as el aislamiento del caso y de esta manera minimizar el estigma social y los prejuicios que conlleva el padecer de lepra. VIII.- TRATAMIENTO Los frmacos activos, considerados de primera lnea, contra la infeccin leprosa son la sulfona, la rifampicina y la clofacimina. A efectos del tratamiento se distuinguen las formas multibacilares (lepra lepromatosa, BL y BB) que se consideran las responsables del contagio y requieren tratamiento combinado con tres frmacos durante 24 meses, de las paucibacilares (lepra indeterminada, lepra tuberculoide y BT), que se tratan durante 6 meses con una combinacin de dos frmacos. En la lepra paucibacilar la OMS aconseja sulfona oral 100 mg/da, sin supervisin, y rifampicina 600 mg administrada bajo control una vez al me. La duracin del tratamiento es de 6 meses y debe efectuarse un seguimiento mnimo de 2 aos. En la lepra multibacilar esta pauta incluye sulfona oral 100 mg/da + clofacimina 50 mg/da sin controlar y rifampicina 600 mg + clofacimina 300 mg una vez al mes controlado, durante 24 meses. La clofacimina puede sustituirse por etionamida 250 mg/da o protionamida 375 mg/da. Debe efectuarse un seguimiento mnimo de 5 aos. En las leprorreaciones se emplean prednisona 60- 80 mg/da o talidomida 300 mg/da. En las reacciones de reversin de tipo 1 la talidomida no es eficaz. La clofacimina tambin es til en todas las leprorreacciones, en especial las de larga duracin. VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17. Volumen 1.

Editorial Mc Graw Hill. 2009. 2. Dermatologa venezolana, VOL 32. N 4 AO 1994. EVOLUCIN HISTRICA, EPIDEMIOLOGA Y MEDIDAS DE CONTROL. Ana Mara Zuleta 3. Rev. Asoc. Col. Dermatol. Lepra dimorfa en estado reaccional tipo 1 y 2. Ana Milena Montes, Beatriz Orozco, Monica Gaviria, 2009. 4. Pruebas intradrmicas y baciloscopias en el diagnstico de la lepra. Mara E. Pinardi, Carlos Santaella. Laboratorio de Leprologa, Instituto de Biomedicina, Caracas, Venezuela. 5. Peters and Pasvol: Atlas of Tropical Medicine and Parasitology 6th Edition. 2006. Elsevier Ltd. 6. Tropical Infectiuos Diseases 2Nd Edition. E, Guerrant, Et Al, 2005. 7. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. C. Ferrndiz Foraster. Cap. 48. 8. Manual de procedimientos para el diagnstico bacteriolgico de la enfermedad de Hansen. Laboratorio Central Dr. Max Bloch. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador. Edicin 2006.