La anemia en pacientes con insuficiencia cardaca

Michael G. Alexandrakis * Y Tsirakis George *

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Abstracto La insuficiencia cardaca es una enfermedad muy comn, con una morbilidad grave y mortalidad, y un motivo frecuente de hospitalizacin. La anemia y la insuficiencia renal concurrente son dos factores de riesgo principales que contribuyen a la gravedad del resultado y consisten en el sndrome cardio anemia renal. La anemia en la insuficiencia cardiaca es compleja y multifactorial. La hemodilucin, la deficiencia de hierro funcional o absoluta, la activacin de la cascada inflamatoria, y alteracin de la produccin de eritropoyetina y la actividad son algunos mecanismos implicados en la anemia de la insuficiencia cardaca. Adems otras causas concomitantes de la anemia, como el sndrome mielodisplsico y la quimioterapia, pueden empeorar el resultado. Con base en la fisiopatologa de la anemia cardaco, hay varias opciones teraputicas que pueden mejorar los niveles de hemoglobina, la oxigenacin tejidos ', y probablemente el resultado. Estos incluyen la administracin de hierro, los agentes estimulantes de la eritropoyesis, y las transfusiones de sangre, pero todava la evidencia proporcionada por su uso sigue siendo limitado. 1. Introduccin Las enfermedades cardiovasculares son una de las causas ms frecuentes de muerte en todo el mundo [ 1, 2 ]. La insuficiencia cardaca es una enorme carga mdica y social y una de las principales causas de hospitalizacin. Se estima que 2,6 millones de hospitalizaciones cada ao en los EE.UU. se deben a la insuficiencia cardiaca como diagnstico principal o secundario [ 3 ]. En los ltimos 19 aos el papel de varios inmunolgica, metablica, y anormalidades neurohormonales ha sido reconocido en la patofisiologa y la progresin de la insuficiencia cardaca congestiva (CHF) [ 4 , 5]. Entre ellos, la anemia y la insuficiencia renal parecen ser factores de riesgo importantes para un resultado adverso. La anemia renal sndrome cardio (CRAS) representa un tringulo patolgico en el que el rgano primario no es el corazn o el rin y la disfuncin de un rgano conduce a la disfuncin de la otra [ 6 ]. La presencia de anemia o disfuncin renal aumenta la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca. Parece que hay un mecanismo que opera alteracin entre la insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal crnica (ERC), y anemia, en donde cada uno puede causar o empeorar el otro. Por lo tanto, la correccin de la anemia sera una parte importante de este crculo vicioso en la reduccin de la gravedad de la insuficiencia cardaca [ 6 ]. Esto podra explicarse por el hecho de que una caracterstica importante de la insuficiencia cardiaca congestiva se altera el metabolismo de la energa y por lo tanto la falta de corazn es un corazn hambriento de energa [ 7 ]. El suministro de oxgeno a travs de la hemoglobina (Hb) es esencial para la produccin de energa y la mejora de los

niveles de hemoglobina tambin podran mejorar la produccin de energa en los cardiomiocitos. Simultneamente ahorradores de energa tratamientos tambin pueden mejorar el pronstico [ 7 ]. 2. Epidemiologa de la anemia en la insuficiencia cardiaca Usando la definicin histrica por la Organizacin Mundial de la Salud, la anemia se define cuando la concentracin de hemoglobina es inferior a 13 g / dL para los hombres o 12 menos de g / dl para las mujeres [ 8 ]. Sin embargo, particularmente en el contexto de insuficiencia cardaca, esta definicin no ha sido sometido a la validacin clnica rigurosa y su pertinencia y aplicabilidad clnica contina siendo objeto de debate [ 9 ]. Por lo tanto, algunos investigadores utilizan definiciones ms conservadores (por ejemplo, <12 g / dL para los hombres y 11 < g / dL en las mujeres) para asegurar una mayor confianza en la captacin de la poblacin que afecta [ 10 ]. La anemia es frecuente en los pacientes con ICC, pero las tarifas exactas varan ampliamente [ 11 ]. Un reciente meta-anlisis de los 153.180 pacientes con ICC, publicados en 34 estudios publicados entre 2001 y 2007, estim la prevalencia de anemia a ser el 37,2% (10-49%) [ 10 ]. Del mismo modo, la ltima prospectiva STAMINA-HFP (Estudio de anemia en una poblacin con insuficiencia cardaca) Registry estima una prevalencia de 34% [ 11 ]. La variabilidad en la prevalencia de anemia se debe en parte a la utilizacin de diferentes definiciones de anemia, mientras que los pacientes en los estados agudos de descompensacin de experimentar anemia dilucional ms, por lo que la prevalencia puede aumentar. Los pacientes con ICC y anemia tienden a ser mayores que sus homlogos anmicos [ 12 ], mientras que, en los pacientes menores de 55 aos, la edad de los pacientes anmicos y no anmicos no parece diferir [ 13]. En cuanto al gnero, en los estudios de CHF y la inscripcin anemia preponderancia de los hombres, la proporcin de mujeres aumenta de manera constante como la concentracin de Hb cae hasta el punto de que las mujeres pueden predominar en los pacientes con ICC y anemia severa [ 14 ]. Una de las condiciones comrbidas ms frecuentes en los pacientes con ICC se ERC (definida por un ndice de filtracin glomerular (TFG) <90 ml / min -1 / 1,72 m 2). CHF y compartir algunas de las causas comunes de enfermedad renal crnica (por ejemplo, hipertensin), caractersticas (por ejemplo, la desnutricin, el estado funcional deficiente) y factores de riesgo (por ejemplo, la edad avanzada). En un metaanlisis de 16 estudios, se encontr que el 63% de los 80.098 pacientes con ICC tenan algn grado de insuficiencia renal concomitante y el 29% de ellos tenan enfermedad renal crnica grave. Esto se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos [ 15 ], siendo probablemente un fuerte predictor de mortalidad que la fraccin de eyeccin (FE) o New York Heart Association (NYHA) clase funcional [ 16]. La anemia es ms frecuente cuando CHF y ERC coexistir tanto en ambientes ambulatorios y hospitalizados [ 17 ]. En los grandes registros de CHF el grado de anemia se asemeja mucho al EGFR, aunque la enfermedad renal primaria es relativamente poco comn

en CHF [ 17 , 18 ]. Esto justifica que los riones desempean un papel importante en la fisiopatologa de la anemia en CHF. Es importante que los pacientes con ICC y ERC desarrollar anemia en los valores ms altos de EGFR que los pacientes con ERC por s solos. Esto proporciona evidencia indirecta de que otros factores distintos de la ERC estn implicados en la fisiopatologa de la anemia de CHF [ 19 ]. La anemia agrava los sntomas de insuficiencia cardaca. Existe un mecanismo de alteracin en el que la hipoxia tisular y la liberacin de xido ntrico (NO) causa disminucin de la resistencia arteriolar y la vasodilatacin perifrica. Estos, a su vez conducir a la presin arterial disminuida, aumento de la activacin simptica, vasoconstriccin renal, disminucin de la funcin renal, y la activacin del sistema renina-angiotensina. Los resultados son la produccin de la hormona antidiurtica, retencin de lquidos, ventrculo izquierdo (VI) la hipertrofia y la dilatacin, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, la liberacin del pptido natriurtico cerebral (BNP), y los signos de estrs en el miocardio. El resultado final, completando el crculo vicioso, es la anemia ms. Esto, sin embargo, implica que en presencia de sobrecarga de volumen que puede haber una disminucin en la concentracin de Hb y tambin el contenido de oxgeno, aunque la masa de eritrocitos se mantiene estable [ 20 ]. El paciente se queja de dificultad para respirar, taquicardia, mareos, desmayos y fatiga. Por lo tanto, la presencia de anemia est estrechamente relacionada con la gravedad de CHF. Deterioro sintomtico y la retencin de lquidos conducen inevitablemente a la hospitalizacin. Por lo tanto, existe una mayor prevalencia de anemia en los pacientes hospitalizados que los ambulatorios [ 14 ]. Por otra parte, la presencia de las clases ms avanzadas funcional de la NYHA se ha asociado con una mayor prevalencia de la anemia [ 21 , 22 ].Adems, los pacientes anmicos con insuficiencia cardaca tienen ms comnmente la diabetes mellitus y las enfermedades ms adelantado, con mayor clase NYHA y sntomas ms severos. Los sntomas incluyen una menor capacidad de ejercicio, peores puntuaciones de calidad de vida, mayor edema perifrico, menor peso seco y la presin arterial, mayor uso de diurticos y otros medicamentos cardiovasculares, y peor perfil neurohormonal (por ejemplo, disfuncin renal, BNP elevado y C- reactiva, albmina srica baja) (rango, 30% a 61% versus intervalo del 4% al 23% para los pacientes ambulatorios menos sintomticos) [ 23 , 24 ]. Es notable que la anemia no parece estar relacionado con la disfuncin LV, mientras que en algunos estudios los niveles de Hb fueron inversamente proporcionales a EF. Eso significa que los pacientes con valores ms bajos de Hb fue mayor EF, mientras que el aumento de Hb podra disminuir la FEVI, especialmente en la ERC, de una manera dependiente de la dosis [ 22 , 25 - 27]. Por ltimo, la mayora de los estudios indican que la prevalencia de anemia es mayor en pacientes con ICC que tambin tienen co-mrbida enfermedad renal, la edad avanzada, y los sntomas ms severos en comparacin con poblaciones ambulatorias menos sintomticos [ 23 ]. 3. Fisiopatologa de la anemia en la insuficiencia cardiaca

Los principales factores que contribuyen a la anemia relacionada con CHF involucrar ERC, renina-angiotensina, alteraciones hematnicos, la deficiencia de hierro, principalmente, la inflamacin crnica y la hemodilucin ( Figura 1 ).

Figura 1 Los mecanismos fisiopatolgicos que contribuye a la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca (RAAS: renina-angiotensina-aldosterona, IL-6: interleucina-6, TNF-: factor de necrosis tumoral alfa, EPO: eritropoyetina, glbulos rojos: clulas rojas de la sangre).. Un factor importante que contribuye a la anemia de la ICC es la disfuncin renal y se asocia con la enfermedad cardaca. El dao renal en el CHF es principalmente hipxica, debido a la reduccin del flujo renal, causada por la reduccin del gasto cardaco [ 14 , 24 ]. La hipoxia induce la eritropoyetina (EPO) por los fibroblastos peritubulares, aunque el flujo de sangre renal en CHF se mantiene relativamente hasta las ltimas etapas del sndrome, especialmente cuando se recibe enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibicin. Sin embargo, la produccin de EPO no parece correlacionarse con el flujo plasmtico renal efectivo. Slo se correlaciona dbilmente con EGFR. Esto sugiere que la disfuncin renal juega un papel en la produccin de EPO romo en pacientes anmicos con CHF [ 28 ], lo que resulta en un aumento de los niveles de EPO pero no como se espera para el grado de anemia, lo que sugiere que en CHF hay tanto romo produccin de EPO y la resistencia a EPO [ 28 ]. Adems, la coexistencia de CHF con ERC se asocia con una reduccin de la produccin de EPO en el rin [ 20 ], as como con prdidas urinarias de EPO en suero y la transferrina [ 29 , 30 ], que se deteriore ms la anemia. El sistema renina-angiotensina parece tambin estar implicado en el control de la eritropoyesis. La angiotensina II reduce el flujo sanguneo renal, aumenta las demandas de oxgeno, y por lo tanto estimula la produccin de EPO [ 24 ]. Tambin estimula la proliferacin de progenitores de mdula sea normales eritroides tempranas de una manera directa [ 31 ]. Tanto la inhibicin de ACE y los receptores de angiotensina eritropoyesis disminucin bloqueo, causando una reduccin modesta de Hb, hasta 0,3 g / dl [ 14 , 32 ]. Esta supresin se atribuye a una leve reduccin de la produccin de EPO y tambin para la prevencin de la hematopoyesis inhibidor de N-

acetil-seril-aspartil-lisil-prolina (AcSDKP) avera. AcSDKP es normalmente degradados por el dominio amino terminal cataltico de ACE. Inhibicin de la ECA se debe esperar para causar una reduccin leve de la eritropoyesis, aunque varios modelos de ratones knockout, involucrando a los distintos componentes de ACE, no apoyan esta teora [ 33 ]. La deficiencia de hierro es comn en pacientes con ICC, especialmente cuando se acompaa de ERC [ 34], mientras que la vitamina B12 y el cido flico o la sobrecarga de hierro no lo son. Es de inters que la incidencia de la deficiencia de hierro es cada vez mayor con la gravedad de la insuficiencia cardaca [ 35 ].En mitad de los casos, la deficiencia de hierro es absoluta (con baja saturacin de transferrina y ferritina srica, usualmente asociado con la disminucin de las reservas de hierro y depsitos de hierro reducido en la mdula sea). En la deficiencia de hierro medio otros casos es funcional relativa (con baja saturacin de transferrina y ferritina srica normal o elevada, generalmente asociada con las reservas de hierro normales o elevados y depsitos de hierro en la mdula sea) [ 36 ]. Se ha informado de que en 17% de los pacientes anmicos con CHF la deficiencia de hierro es absoluto y funcional [ 35 ]. Hay muchas causas de la deficiencia de hierro absoluto asociado con CHF, sobre todo en la convivencia con ERC. Estos incluyen 1. bajo consumo de hierro (debido a las dietas bajas en protenas y anorexia), 2. la prdida de sangre gastrointestinal (debido a una disfuncin plaquetaria o alteraciones de la coagulacin, causada por los inhibidores plaquetarios, anticoagulantes, o uremia), 3. mala absorcin de hierro (debido a cualquiera de CHF o edema uremia relacionados con el intestino, causando disfuncin de la clula intestinal, o inhibidores de la bomba de protones o de quelantes del fsforo, que tambin se unen hierro), 4. extraccin de sangre para pruebas. En la CHF deficiencia funcional de hierro est relacionada con el desuso de hierro, anemia por enfermedad crnica parecido, como se evidencia por la adquisicin de hierro por el sistema reticuloendotelial [ 37 ]. En pacientes con ICC grave, la elevacin de varias citocinas inflamatorias niveles en suero ha sido encontrado. Entre ellos, la interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), factor de necrosistumoral- (TNF-), y menos frecuentemente interleucina-18 (IL-18) parece ser el ms importante, mientras que IL-6-inducida por la expresin de hepcidina tambin participa en el fenmeno [ 14 , 38 , 39]. Este proceso inflamatorio hace que redujo la produccin de EPO, a travs de la activacin de la protena de unin a GATA 2 y el factor nuclear B, y la alteracin de la respuesta a los eritroblastos de mdula sea. Tambin hace que la hepcidina inducida por el bloqueo de la absorcin de hierro por el intestino y el atrapamiento de hierro en las tiendas de sistema reticuloendotelial. La hepcidina es una protena de fase aguda antibacteriano, inducida por la IL-6, a travs de JAK/STAT3 va, liberada desde el hgado y excretada por la orina. Por lo tanto, en CHF

con una ERC concomitante, hay una eliminacin hepcidina reducida desde el rin, lo que implica un aumento de sus niveles. La hepcidina inhibe ferroportina, una protena que se expresa en las clulas intestinales, macrfagos y hepatocitos que libera el hierro de esas clulas en la sangre. La hepcidina inducida por la inhibicin de las causas de ferroportina disminucin de la absorcin de hierro por el intestino y el bloqueo de la liberacin de hierro en sus tiendas, en los hepatocitos y macrfagos, en la sangre. Esto supone la distribucin inadecuada de hierro a los eritroblastos de mdula sea, aunque las tiendas totales sea perfecto, causando una deficiencia funcional de hierro. Adems hepcidina parece ejercer un efecto inhibidor directo sobre la proliferacin eritroblasto y la supervivencia [ 40 ]. Metabolismo del hierro es crucial para la produccin de energa en el cuerpo y que es ms importante para las clulas con altas demandas energticas, tales como cardiomiocitos [ 34 ]. El hierro juega un papel fundamental en el transporte de oxgeno (como un componente de Hb), de almacenamiento de oxgeno (como un componente de la mioglobina), el metabolismo oxidativo (como un componente de las enzimas oxidativas y procesos de la cadena respiratoria), y en el metabolismo de los lpidos, carbohidratos, nucleicos cidos, colgeno, tirosina, y catecolaminas [ 41 , 42 ]. En la ICC, una situacin de la energa-hambriento, diversos trastornos del metabolismo del hierro se han observado. La deficiencia de hierro, absoluto o funcional, puede afectar el metabolismo oxidativo, los mecanismos inmunes celulares energticos y celular. La deficiencia de hierro en los corazones de ratas provoca aberraciones mitocondriales ultraestructurales, la organizacin del sarcmero irregular, y la liberacin de citocromo C [ 43 ]. Adems, los modelos experimentales en animales con deficiencia de hierro severa tienen interrupcin importante en la produccin de energa causando dao cardaco, con disfuncin diastlica y la insuficiencia cardaca, acompaado por una reduccin de EPO y el aumento de TNF- niveles de suero y el empeoramiento de las vas de sealizacin moleculares. Estos defectos pueden participar en la transicin de la hipertrofia cardaca adaptacin a la discapacidad permanente cardaco en la deficiencia de hierro crnica [ 44 ]. Por otro lado, el hierro parece tener efectos antiinflamatorios. Se ha demostrado que los pacientes de hemodilisis que recibieron EPO con IV suplementos de hierro tenan menores marcadores de inflamacin (niveles inferiores de proinflamatoria TNF- y los radicales libres, tal como se expresa por perxidos totales, y niveles ms altos de anti-inflamatoria interleuquina-4) en comparacin con los pacientes que recibieron EPO sola [ 45 ]. Anemia por deficiencia de hierro Adems parece aumentar el estrs oxidativo celular rojo [ 46 ] y se ha asociado con un menor consumo de oxgeno mximo y una mayor proporcin de ventilacin a la produccin de dixido de carbono [ 35 ]. En un estudio reciente de la homeostasis del hierro desordenado ha sido identificado como un factor de riesgo independiente de muerte [ 35 ]. Otro de los efectos de la deficiencia de hierro en pacientes con ICC es la trombocitosis consecuente. La ICC es un estado de hipercoagulabilidad [ 47 ], donde la co-existencia

con trombocitosis relacionada con la deficiencia de hierro [ 48 ] aumenta el riesgo de trombosis y la tasa de mortalidad [ 49 ]. Adems, se ha demostrado que la administracin concomitante de hierro IV con EPO (que puede causar la deficiencia de hierro) en pacientes en hemodilisis reduce significativamente los recuentos de plaquetas, en comparacin con pacientes que reciben EPO sola [ 50 ]. Tambin se ha demostrado que el uso de estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en pacientes con deficiencia de hierro aumenta el riesgo de trombosis y trombocitosis [ 51 ]. Excepto en desuso de hierro, las citoquinas inflamatorias pueden causar resistencia a la EPO en la anemia pacientes con ICC. Se ha sugerido que hay una respuesta disminuida de las clulas eritroides a la eritropoyetina, siendo acompaada por niveles elevados de citoquinas inflamatorias, tales como IL-6, receptor soluble de TNF, 2 y TNF- niveles [ 52 , 53 ]. Su activacin no da lugar a regulacin a la baja del receptor de EPO, pero en romo EPO inducida por JAK-STAT de sealizacin [ 52 ]. Esto se confirma por la abrogacin parcial de los efectos inhibitorios de la anemia sueros en el crecimiento de colonias eritroides por anti-TNF- anticuerpos neutralizantes [ 53 ]. Adems, IL-6-hepcidina inducida ejerce un efecto inhibidor directo sobre la proliferacin de eritroblastos y la supervivencia [ 40 ]. Otro factor que contribuye a la anemia de los pacientes con ICC es NO. La disfuncin endotelial asociada con la insuficiencia cardaca puede alterar la actividad de la sintasa endotelial del NO, por lo tanto, aumentando an ms la disfuncin miocrdica debido al aumento del estrs oxidativo [ 54 ].Paralelamente a estas acciones cardiodepressive, NO parece tener un efecto inhibidor directo sobre la actividad de la mdula sea hematopoytica [ 55 , 56 ]. Adems, es de inters que el NO inhibe la formacin de clulas sanguneas en no isqumica CHF murino, mientras que las citoquinas inflamatorias, como el TNF-, deteriorar la hematopoyesis en la ICC tras infarto de miocardio [ 57 ]. Un estudio reciente sugiere que la deficiencia de vitamina D se asocia independientemente con anemia en la insuficiencia cardaca terminal, basndose en el hecho de que la vitamina D puede estimular la eritropoyesis. En este estudio circulante 1,25-dihidroxivitamina D fue un mejor predictor de la anemia de circulacin 25hidroxivitamina D. Los estudios prospectivos aleatorizados con administracin de vitamina D tendr que aclarar si la asociacin de la deficiencia de vitamina D con la anemia es causal [ 58 ]. En conclusin anemia en la ICC es multifactorial. Hay dos factores principales que contribuyen a exacerbar y su apariencia son la disfuncin renal y la deficiencia de hierro. En 2003 esta anormalidad se describi como la anemia renal sndrome cardio (CRAS) [ 6 ], mientras que la correccin de la anemia podra desempear un papel importante en este crculo vicioso en la mejora de la gravedad de CHF. En los ltimos aos, el papel del hierro ha sido reconocido, como un componente importante de muchos sistemas productores de energa. En vista de una posible asociacin independiente de la deficiencia de hierro y la insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal

y anemia, los mismos autores como cambiar el nombre del sndrome (CRAID) cardiorrenal sndrome de anemia por deficiencia de hierro [ 6 ]. 4. El tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardiaca CHF no es slo un trastorno hemodinmico. Es la va comn final de otras condiciones, en donde la falla renal y anemia contribuyen a la progresin a un estado de enfermedad ms grave. Tambin podran ser objetivos potenciales para la intervencin. Puesto que los dos componentes principales de CHF anemia son la deficiencia de hierro y la reduccin de actividad de la EPO (absoluto o funcional en ambos casos), los principales objetivos de la intervencin consistira en aumentar sus niveles. Anemia estrategias de tratamiento en pacientes con insuficiencia cardaca incluyen agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y transfusiones de sangre. Reemplazo de hierro en pacientes con deficiencia de hierro con o sin anemia tambin ha sido investigado. Antes de iniciar cualquier tratamiento de la anemia en la ICC, es necesario excluir y tratar, si es posible, cualquier otra causa de anemia, como sangrado activo, hemlisis, vitamina B12 o de folato, o incluso situaciones ms crnicas, como los sndromes mielodisplsicos y otros tumores malignos. Servicios de Salud de Investigacin y Desarrollo del Servicio basada en la evidencia se ha acumulado programa de sntesis de la literatura desde 1949 hasta noviembre de 2010 y public una revisin sobre el tratamiento de la anemia en la ICC y los pacientes coronarios [ 59 ]. A pesar de la asociacin con peores resultados, no est claro si el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro o puede mejorar los resultados. Se ha sugerido que una pequea reduccin de los niveles de Hb puede empeorar los resultados y sntomas de ICC, mientras que la correccin de la anemia puede mejorar la clasificacin de NYHA, la FEVI, HVI, y la respuesta diurtica [ 60 - 63 ]. El tratamiento se ha centrado en la administracin de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y la suplementacin con hierro parenteral, pero la mayora de los estudios estn mal alimentados y por lo tanto con validez limitada. Por otro lado, la nica manera de provocar un rpido aumento de la oxigenacin tisular Ht y por lo tanto es la transfusin de sangre. Sin embargo, las recomendaciones slo se refiere a la anemia de CHF sugerimos tratar cualquier causa corregible de la anemia, si esto es inevitable, como el hierro, cido flico o vitamina B12 deficiencias [ 64]. El objetivo de la correccin de Hb se no tambin est bien definida. La transfusin de glbulos rojos en la Hb valores inferiores a 9 g / dl o Ht menos de 30% puede ser sugerido, pero en el contexto de los sndromes coronarios agudos esto se ha asociado con una mayor mortalidad [ 65 ]. Hay muchos datos que apoyan que la deficiencia de hierro puede contribuir al aumento de la mortalidad en pacientes con ICC. Tambin se ha demostrado que la correccin de la deficiencia de hierro podra mejorar los sntomas y el estado del sndrome. Sin embargo, esto no se ha confirmado adecuadamente [34 ]. Hay varios estudios en CHF, con la deficiencia de hierro, con o sin anemia, lo que sugiere que la correccin de la deficiencia de hierro, usando preparaciones intravenosas, podra mejorar los sntomas

y signos de ICC, como S'de onda, relacin E / E ', pico sistlica velocidad de deformacin, NYHA clase, a 6 minutos a pie la distancia, incluso sin mejora de la FE o el aumento de los niveles de Hb, sin efectos secundarios importantes [ 66 - 70 ]. Se sugiere, con evidencia de alta, que la correccin de la deficiencia de hierro puede mejorar la tolerancia al ejercicio y duracin, as como la calidad de vida, en pacientes con ICC estable y ERC leve [ 59 ]. Tambin hay otros estudios que sugieren que la anemia en CHF slo se puede corregir con hierro IV y no las formas orales [ 71 - 74 ], mientras que a largo plazo hierro oral no parece mejorar cualquier parmetros CHF [ 75 , 76 ]. Esto parece razonable puesto que en CHF hay un aumento de la expresin de hepcidina que bloquea hierro uso, incluso si se absorbe. En trminos generales se prefiere administrar IV en lugar de hierro por va oral, a pesar de que pueden causar estrs oxidativo. Cuando se utilizan preparaciones intravenosas, la mayora de la dosis se deposita en almacenamiento a largo plazo. Hay una pequea porcin de este hierro que se une rpidamente a la transferrina y disponible para el transporte a la mdula sea, sin pasar por las restricciones de la liberacin de hierro impuestas por la hepcidina. El uso de grandes cantidades de hierro, enviados a travs de minutos u horas como la terapia de pulso, podra conducir a una pobre utilizacin de esta plancha con la deposicin de tejido, formacin de radicales libres, y mayor riesgo de infeccin, debido a una disminucin de la inmunidad celular y la promocin de la bacteriana crecimiento [ 69 ]. Otras preocupaciones de la administracin de hierro tiene que ver con un mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, pero an no se han confirmado [ 34 ]. En conclusin, no existen datos que demuestren eficientes evidencia de que la administracin de hierro en hierro no deficientes en pacientes con CHF podra mejorar la enfermedad cardaca. Sin embargo, es de gran valor para reconocer la deficiencia de hierro, incluso en ausencia de anemia y para corregirlo. En cuanto a los SEE, slo hay estudios piloto para su uso en el tratamiento de la anemia de CHF.Uncontrolled hypertension and iron deficiency are contraindications. They are commonly used with simultaneous administration of IV iron, giving promising results in ameliorating symptoms and improving cardiac function, but only with very limited evidence [ 77 , 78 ]. Moreover, the EPO receptor is present in many nonerythropoietic tissues, including myocardium, endothelium, vascular smooth muscle cells, and neurons, where EPO has shown tissue protective properties, because of its antiapoptotic action [78 ]. Treatment with EPO in excitable murine and human left ventricular muscle preparations have resulted in an increase in twitch tension and in peak sarcomere shortening. This suggests that EPO exhibits direct positive inotropic and lusitropic effects in cardiomyocytes and ventricular muscle preparation, being mediated through PI3-K and PKC isoform signalling, to directly affect both calcium release dynamics and myofilament function [ 79 ]. Therefore, there could be an extra role of EPO in ameliorating symptoms, in addition to improving Hb levels. The major concern of EPO administration, based on hemodialysis experience, has to do with a possible increase of thrombotic risk, especially by overzealous correction of anemia or

when iron-deficiency-associated thrombocytosis coexists. At present, there are not clearly defined targets of Hb in CKD anemia, although an Hb level of 10 g/dL seems to be a widely accepted goal. Recently, there have been many studies of anemia in CHF patients with an effort to improve Hb levels. There have been used ESA and oral or IV iron and even IV iron without ESA, that have shown a positive effect on hospitalization, NYHA functional class, cardiac and renal function, quality of life, exercise capacity, and reduced BNP, without any increase in cardiovascular damage related to the therapy. However, adequately powered long-term placebo-controlled studies of ESA and IV iron in CHF are still needed and are currently being carried out [ 80 ]. Nevertheless, until recently, there is high evidence that the use of ESA in stable CHF patients with serious renal disease did not have any particular effect on cardiovascular events, whereas there is moderate evidence that their use might have a negative impact on the survival [ 59 ]. Recent studies have recognized that dilutional anemia is highly prevalent in CHF patients. In this regard, arginine vasopressin antagonists might be an attractive treatment option, by increasing aquaresis. Until now, there is only indirect evidence supporting a rationale for their use. Therefore, future clinical research should explore the role of arginine vasopressin pathway activation in determining dilutional anemia and, ultimately, assess it as a therapeutic target [ 81 ]. Anemia is common in patients with heart disease. The evidence base to date does not convincingly support a role for ESAs for anemia correction. On the other hand, iron treatment may help ameliorate symptoms over the short term in patients with symptomatic heart failure. The role of blood transfusions remains understudied and unclear [ 59 ]. 5. Conclusiones It seems that anemia exacerbates CHF, causing a vicious circle, where renal dysfunction and neurohormonal and proinflammatory cytokine activation participate in the development of anemia. On the other hand, anemia increases myocardial workload and worsens cardiac dysfunction. So, it is important to recognize any possible causes of anemia. It would also be beneficial to treat them, if possible. Administration of iron and ESAs seems to be promising, since they can both also improve factors other than anemia, but still there are many questions to be answered. These mainly concern their safety, the goals in Hb elevation, and probably their cost. Further studies are required to understand the association of anemia with CHF outcomes, to recognize the impact of anemia improvement, to asses when to initiate and when to cease the treatment, and finally to estimate the safety of these interventions.

Conflicto de Intereses
The authors declare no conflict of interests in their submitted paper.

Abreviaturas ACE: Enzima convertidora de angiotensina AcSDKP: N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline BNP: El pptido natriurtico cerebral CHF: La insuficiencia cardaca congestiva ERC: La enfermedad renal crnica CRAID: Cardio-renal-anemia-iron deficiency CRAS: Cardio-renal anemia syndrome eGFR: Estimated glomerula filtration rate EF: Ejection fraction EPO: Eritropoyetina ESAs: Erythropoiesis stimulating agents Hb: Hemoglobina
IL-1,6,18: Interleukin-1,6,18 IV: Intravenoso LV: Ventricular izquierda NO: El xido ntrico NYHA: New York heart association TNF -: Tumor necrosis factor- .

Las formulaciones orales frente a hierro frrico ferroso para el tratamiento de la deficiencia de hierro: una visin clnica
Santiago Palacios *
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Abstracto Anemia por deficiencia de hierro representa un importante problema de salud pblica, especialmente en los bebs, nios pequeos, mujeres embarazadas y mujeres con menstruaciones pesadas. Suplementacin con hierro oral es un medio barato, seguro y eficaz de aumentar los niveles de hemoglobina y la restauracin de las reservas de hierro para prevenir y corregir la deficiencia de hierro. Muchos productos estn disponibles, que varan ampliamente de la dosis, la formulacin (liberacin rpida o prolongada), y el estado qumico (forma ferrosa o frrica). El debate sobre las ventajas de las formulaciones ferrosos contra frrico est en curso. En esta revisin de la literatura, la tolerabilidad y la eficacia de las formulaciones de hierro ferroso frente hierro son evaluados. Nos centramos en los estudios que comparan preparaciones de sulfato ferroso con el hierro frrico polimaltosa preparaciones complejas, las dos formas predominantes de hierro usadas. Los datos actuales muestran que la liberacin lenta de sulfato ferroso preparaciones siguen siendo el tratamiento establecido y estndar de la deficiencia de hierro, independientemente de la indicacin, dada su buena biodisponibilidad, eficacia y tolerabilidad aceptable demostrado en varios estudios clnicos grandes. 1. Introduccin La anemia ferropnica (AIF) es la condicin en la que hay anemia debido a una falta de hierro. AIF desarrolla cuando el hierro disponible es insuficiente para apoyar la produccin normal de glbulos rojos y es el tipo ms comn de la anemia [ 1 ]. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) [ 2 ], la deficiencia de hierro es la forma ms comn de malnutricin en el mundo, que afecta a alrededor de 2 mil millones de personas en todo el mundo, lo que corresponde al 25% de la poblacin mundial. La deficiencia de hierro es altamente prevalente en los pases en desarrollo, donde representa un importante problema de salud pblica, pero tambin es comn en los pases occidentales, sobre todo en poblaciones tales como lactantes, nios pequeos, mujeres con menstruaciones fuertes y las mujeres embarazadas y purperas [ 3 ]. Las mujeres estn en alto riesgo de desarrollar la AIF durante el embarazo debido al aumento de las necesidades de hierro [ 4 , 5 ]. Anemia por deficiencia de hierro independiente aumenta la morbilidad y la mortalidad [ 6 ]. En Francia, un gran estudio epidemiolgico (ensayo SUVIMAX) [ 7 ], ha demostrado que aproximadamente el 93% de las mujeres tienen una ingesta insuficiente de hierro diettico y el 23% de las mujeres en edad reproductiva tienen deficiencia de hierro, el 4% de los cuales son anmicas.

Las causas ms comunes de la deficiencia de hierro son la ingesta insuficiente de hierro en la dieta, la utilizacin inadecuada de hierro durante las enfermedades crnicas e inflamatorias, la absorcin deficiente de hierro, o la prdida del exceso de hierro. En la gran mayora de los casos, la causa de la anemia por deficiencia de hierro en los resultados de una anemia que es tanto evitable y reversible mediante el aumento de los suplementos de hierro o reducir la prdida de hierro. El hierro es esencial para el transporte de oxgeno y el crecimiento celular y la supervivencia. El tpico cuerpo humano adulto contiene un promedio de 3,5 g de hierro (aproximadamente 4 g para los machos y 3 g para las mujeres). La mayora del hierro en el cuerpo se utiliza en la hemoglobina (2,1 g).Una pequea cantidad se dedica a la sntesis de protenas celulares (mioglobina, citocromos) o circula a travs de plasma unido a la transferrina [ 7 ]. La homeostasis del hierro est estrechamente regulada a travs de la absorcin intestinal y por reciclado de hierro ya presente en el cuerpo. Este elemento tiene la particularidad de que, una vez absorbido, no existe un mecanismo fisiolgico para su excrecin del cuerpo. Slo 1 mg de hierro se pierde por da por los machos y 2 mg por mujeres menstruando (a travs de la sangre y la prdida de la mucosa de clulas epiteliales). Para mantener un suministro adecuado de hierro para la sntesis del grupo hemo, 20 mg de hierro se recicla diariamente, yendo desde senescentes clulas rojas que se retiran de la circulacin a las nuevas clulas en la mdula sea [ 8 ]. El hierro de las clulas ms viejas se carga en la transferrina por los macrfagos para la entrega a la mdula sea. La dieta proporciona 10-20 mg al da de las necesidades de hierro, heme (principalmente en la carne roja) y no hemo (carnes blancas, verduras y cereales). Los adultos sanos absorben aproximadamente un 10 a un 15% de este hierro en su dieta, pero la absorcin est influenciada por las reservas de hierro del organismo, el tipo de hierro en la dieta (hemo y no hemo) y otros factores dietticos que pueden aumentar o reducir la absorcin de hierro. El hierro hemo se absorbe muy eficientemente por el cuerpo, mientras que slo el 1 y el 7% de hierro no hemo se absorbe [ 9]. Debido a que el hierro no heme est presente principalmente como hierro frrico en la alimentacin debe ser reducido a la forma ferrosa y divalente (Fe 2 +) antes de la absorcin por los enterocitos intestinales [ 10 ]. Alrededor de 1-2 mg / da de alimentacin adicional se necesita para equilibrar las prdidas en la orina, el sudor y las heces. La hepcidina hormona regula la homeostasis del hierro mediante el control de ferroportina mediada por la liberacin de hierro desde los enterocitos y macrfagos [ 11 ]. Para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, las directrices actuales recomiendan la dosis de 60 a 120 mg de hierro elemental del sulfato ferroso por da durante un perodo mnimo de 3 meses en los adolescentes y adultos, incluidas las mujeres embarazadas [ 12 ]. Dado que es difcil satisfacer las necesidades de hierro aumenten durante el embarazo por medios dietticos [ 13 ], las organizaciones de salud ms internacionales [ 14 ] y las autoridades nacionales recomiendan suplementos de hierro por va oral durante el embarazo. La dosis recomendada para la prevencin de la

anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es generalmente 60 mg de hierro elemental por da que deben tomarse durante el embarazo y despus del parto para 6 meses para las mujeres embarazadas que no comenz la suplementacin con hierro en el segundo trimestre del embarazo [ 15 ]. Las organizaciones internacionales como la OMS y el UNICEF recomiendan suplementos de hierro por va oral para los nios, nias y adolescentes en los pases donde la prevalencia de anemia en la poblacin es superior al 40% [ 16 ]. En el caso de la anemia por deficiencia de hierro, una vez que la causa subyacente se ha identificado y tratado, la terapia de reemplazo de hierro es necesaria para corregir los niveles de hemoglobina y reponer las reservas de hierro. Desde un punto de vista prctico, la va oral es la primera eleccin para reemplazar las reservas de hierro ya que esto permite que el mecanismo normal de absorcin para ser usado y por lo tanto pueden prevenir las complicaciones y el riesgo de sobrecarga de hierro, tal como se inform con la administracin de hierro intravenoso, adems de ser un tratamiento barato y eficaz. Muchas preparaciones orales de hierro estn disponibles, el uso ms frecuente de sulfato ferroso ser (FS) y preparaciones frricos con un complejo de hierro polimaltosa (IPC). La mayora de estas preparaciones varan en su biodisponibilidad, eficacia, efectos secundarios, y el costo. En este artculo revisamos los datos disponibles en la literatura con respecto a la eficacia y la tolerabilidad de las preparaciones frricos y ferrosos utilizados actualmente en la prctica clnica, y sobre todo de liberacin sostenida FS frente a IPC, que se encuentran entre las formulaciones de hierro ms recetados en el mundo. 2. La biodisponibilidad y la eficacia teraputica de las preparaciones de hierro bivalente y trivalente Las preparaciones que contienen hierro disponibles en el mercado varan ampliamente en el estado de dosificacin, la sal y productos qumicos de hierro (ferroso o frrico forma) contenido en la preparacin, as como la forma galnica (liberacin rpida y prolongada). Sin embargo, en la prctica clnica sales bivalentes de hierro tales como FS, gluconato ferroso, fumarato ferroso y se utilizan ms ampliamente y se prefieren sobre preparaciones de hierro frrico [ 17 , 18 ], tal como recomienda la OMS [ 19 ].Preparaciones FS suelen presentar una buena biodisponibilidad (entre 10 y 15%), mientras que la biodisponibilidad de las preparaciones de hierro frrico es de 3 a 4 veces menor que la de FS convencional [ 20 ]. Esto es debido a la solubilidad extremadamente pobre de hierro frrico en medio alcalino y el hecho de que el hierro frrico necesita ser transformado en hierro ferroso antes de ser absorbido ( Tabla 1). Entre los preparativos ferrosos, FS sigue siendo la establecida y el tratamiento estndar de la deficiencia de hierro debido a su tolerabilidad aceptable, alta efectividad y bajo costo.

Tabla 1 Las diferencias entre los preparados de hierro bivalente y trivalente oral. Los avances en la preparacin oral han llevado al desarrollo de preparaciones de liberacin prolongada con nuevas formulaciones galnicas que pueden mejorar la tolerabilidad gastrointestinal y mejorar la biodisponibilidad. Entre estos compuestos, el ms estudiado y prescrito es Tardyferon , un comprimido de liberacin prolongada de sulfato ferroso que contiene 80 mg de hierro elemental. En este producto un complejo polimrico rodea Fe 2 + iones que forman una matriz que controla la disponibilidad de Fe 2 +iones a las secciones individuales del tracto gastrointestinal de acuerdo con su capacidad de absorcin.Tras su absorcin, los niveles de hierro en la sangre alcanza un mximo despus de aproximadamente 7 horas y permanecen elevadas durante 24 horas. En un estudio realizado por Kaltwasser et al. [ 21 ], la biodisponibilidad de Tardyferon se compar con la de una preparacin de liberacin rpida ascorbato ferroso en 18 voluntarios sanos Phlebotomized, utilizando un estable 54 Fe hierro istopo. El estudio no encontr ninguna diferencia en la absorcin intestinal de hierro medida el da 21 entre las dos preparaciones. Por otra parte, despus de dos meses de tratamiento, los niveles de hemoglobina aumentaron a valores aproximadamente basales en ambos grupos de tratamiento. Maltofer / Ferrum Hausmann / Ferranina es un hierro trivalente oral (100 mg de hierro elemento), junto con los complejos azucareros (IPC). Esta estructura se cree para dar el compuesto de hierro frrico una mejor estabilidad y portabilidad de los iones de hierro frrico a travs de la mucosa intestinal en condiciones fisiolgicas, en comparacin con compuestos frricos convencionales [ 22 ].Mientras que algunos informes indican que la disponibilidad de hierro de IPC para la sntesis de hemoglobina es comparable a la de los convencionales sales ferrosas tales como FS [ 23 - 25 ], muchos estudios han informado de la eficacia pobre de hierro frrico

complejo de polimaltosa [ 26 - 30 ]. Mehta fue el primero en publicar los informes individuales de casos clnicos de pacientes que no responden al IPC [ 25 , 26 ]. En 2003, Mehta [ 31 ] publicaron un estudio de 27 pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no respondieron a IPC dado durante 4 a 52 semanas y demostr que los mismos pacientes respondieron a la administracin de fumarato ferroso durante 4 a 13 semanas. Datos similares se obtuvieron por Ruiz-Argelles et al. [ 30 ] que mostr que entre 240 pacientes con diagnstico de anemia por deficiencia de hierro en la institucin y se trata con bucal IPC, 75 (31%) no respondieron. Los niveles medios de hemoglobina cuando los pacientes fueron remitidos para el estudio despus de haber sido dado orales IPC fue de 10,3 g / dL. Despus de la administracin oral fumarato ferroso durante perodos que van desde 1 a 14 meses, los niveles de hemoglobina subi a una mediana de 12,5 g / dl (p <0,01). Kaltwasser et al. [ 32 ] tambin compararon preparaciones trivalentes contra bivalente y mostr una diferencia significativa en la biodisponibilidad de 59 Fe III hidrxidopolimaltosa comparacin con la de59 preparaciones de hierro Fe-etiquetados bivalentes (ascorbato ferroso o una preparacin de liberacin rpida FS). Absorcin intestinal de hierro en el estado de ayuno, segn lo medido por la retencin de 59 Fe cuerpo entero y la estimacin simultnea de curvas plasmticas de tolerancia de hierro, fue baja para el complejo de Fe III (1,2 0,1%) en comparacin con ascorbato ferroso (43,7 7,1%). Despus de una comida, la absorcin de la preparacin divalente no fue afectada, mientras que la del complejo de Fe III aument a 8,8 4,7%. Sin embargo, el aumento diario de las concentraciones de hemoglobina despus de una dosis teraputica equivalente de 100 mg de hierro elemental durante 28 das fue mayor para las preparaciones divalentes en comparacin con el hidrxido de Fe IIIpolimaltosa complejo (1,1 0,3 g / L frente a 0,68 0,2 g / L). Similares observaciones se reportaron por Malhotra et al. [ 33 ] y Heinrich et al. [ 34 ] en la pobre biodisponibilidad de las preparaciones trivalentes. Nielsen et al. [ 35 ] no encontraron aumento de la hemoglobina en 9 pacientes que recibieron 100 a 300 mg de complejo frrico polimaltosa con el estmago vaco durante un perodo de tratamiento de 4 semanas. Por otro lado, el posterior tratamiento con sulfato de hierro (100-200 mg Fe / da) dio lugar a un aumento significativo de la hemoglobina (0,150,23 g / dl por da). En otro estudio realizado por Nielsen et al. [ 36 ], 33 pacientes con infeccin crnica por deficiencia de hierro anemia hemorrgica (Hb <12 g / dL, ferritina srica <12 g / dL) recibido Tardyferon (1 comprimido / da) durante 6 a 10 semanas. Los aumentos significativos en las concentraciones de hemoglobina y ferritina se observaron dentro de este perodo (Hb media aument de 10,2 1,6 a 12,5 1,5 g / dL, ferritina, de 9 11 a 31 23 g / L), lo que indica que los especficos de liberacin prolongada preparados de hierro pueden proporcionar una biodisponibilidad relativamente alta de hierro y son eficaces en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, incluso en el caso de hemorragia crnica. Slo un ciego, de doble simulacin ensayo aleatorio llevado a cabo por Langstaff et al. [ 37 ]

compararon la eficacia y la tolerabilidad de los preparativos de la CIP (Ferrum Hausmann , 200 mg de hierro elemental / da) a los preparados convencionales de FS (180 mg de hierro elemental / da). Ambos fueron entregados a 126 pacientes adultos durante 9 semanas. FS result en un aumento significativamente mayor en los niveles de hemoglobina en comparacin con Ferrum Hausmann a 3 y 6 semanas. En la semana 9 la diferencia entre los dos grupos no fue estadsticamente significativa. Otras conclusiones sobre la falta de eficacia de la IPC frente a FS se informaron en los estudios sobre los grupos de riesgo para la anemia como nios, mujeres embarazadas y ancianos. Dos grandes ensayos aleatorios evaluaron la eficacia y la tolerabilidad de hierro polimaltosa complejo frente a FS, en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los nios. El primer estudio [ 38 ] se llev a cabo en 118 nios que fueron asignados al azar a recibir ya sea oral o IPC FS oral en una dosis igual de 6 mg / kg / da, con el estmago vaco durante un mes. El aumento de la hemoglobina, un mes despus del inicio de la terapia fue significativamente mayor en el grupo de nios que han recibido FS (9,44 0,67 g / dL) en comparacin con el grupo de pacientes tratados con IPC (8,67 0,73 g / dL). Adems, aproximadamente el 21% de los nios del grupo IPC ha disminuido los niveles de hemoglobina despus del tratamiento en comparacin con los valores basales. La falta de efectividad de la CNI en los nios tambin fue reportado por Haliotis y Papanastasiou en 100 nios anmicos que reciben 4 mg / kg / da de hierro para un perodo de tratamiento de 2 meses [ 39 ]. La eficacia de la IPC en el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo no ha sido bien establecida, y los resultados contradictorios se han reportado [ 40 - 42 ]. Por otra parte, una dosis diaria de 80 mg de hierro elemental contenido en un comprimido de la preparacin Tardyferon ha demostrado ser suficiente para la recuperacin de las reservas de hierro en el puerperio, como se muestra por Mara et al. [ 43 ]. En los pacientes de edad avanzada con deficiencia de hierro, los resultados similares de eficacia pobre del IPC fueron reportados por Sanders [ 44 ]. 3. La tolerabilidad de las preparaciones de hierro ferroso frrico frente Los efectos secundarios de la terapia de hierro oral son un problema comn en el tratamiento de pacientes con deficiencia de hierro. Trastornos gastrointestinales, tales como nuseas, ardor de estmago, dolor, estreimiento y diarrea son los efectos secundarios ms comunes, con independencia del tipo de preparacin de hierro. Esta intolerancia ocasional suele considerarse como un factor limitante para la terapia de hierro oral, ya que puede afectar a la conformidad del paciente. La incidencia de los efectos secundarios gastrointestinales parece ser generalmente asociados con el uso innecesario de altas dosis de hierro segn lo informado por varios autores [ 45 , 46 ]. Las dosis altas de hierro puede ser necesario en el caso de la anemia. La incidencia de efectos secundarios gastrointestinales se ha demostrado ser inferior con formulaciones de hierro de liberacin controlada en comparacin con las preparaciones de sal ferrosa en tres grandes estudios controlados aleatorios [ 47 49 ]. En tales formulaciones, el hierro se libera a una velocidad ms lenta debido a la

accin del cido gstrico en la matriz que contiene FS, reduciendo as la carga de bolo de hierro en el tracto gastrointestinal, por lo tanto produciendo menos efectos secundarios. En una revisin sistemtica de 106 estudios publicados hasta 2008, incluyendo los datos de 10.515 pacientes tratados con diferentes preparados de hierro orales, Manasanch et al. [ 50 ] encontr que la liberacin sostenida FS (Tardyferon ) tuvieron una incidencia significativamente ms baja de eventos gastrointestinales (3,7%) en comparacin con otras preparaciones FS (31,6%), fumarato ferroso (44,8%), y los preparados que contengan hierro como hierro como hierro succinilato de protena (7,0%). Los resultados de este estudio demuestran claramente que las preparaciones de liberacin sostenida FS se toleran mejor que otros preparados incluidos los preparados de hierro frrico. En el Langstaff et al. [ 37 ] estudio mencionado anteriormente (biodisponibilidad / eficacia seccin) que compararon preparaciones IPC y preparaciones estndar FS dadas en dosis teraputicas equivalentes a 126 pacientes, se informaron eventos adversos en 12 pacientes (22%) tratados con Ferrum Hausmann y 14 (25% ) pacientes en el grupo FS estndar. La mayora de los eventos fueron de naturaleza gastrointestinal: constipacin se inform en el 18% de los pacientes en el grupo Ferrum Hausmann frente al 11% en el grupo FS estndar y dolor abdominal en el 10% de los pacientes del grupo Ferrum Hausmann frente al 18% en el estndar grupo FS. 4. Conclusin Suplementos de hierro por va oral es el tratamiento estndar para los pacientes con deficiencia de hierro.Las sales ferrosas y en particular preparaciones de liberacin prolongada FS son el tratamiento de eleccin, dada su alta eficacia, tolerabilidad aceptable y bajo costo. Preparaciones polimaltosa de hidrxido de hierro III generalmente muestran pobre biodisponibilidad y su eficacia clnica es an establecida. La pretendida superioridad de los preparados de hierro frrico a travs de preparaciones de liberacin sostenida de sulfato ferroso es tambin cuestionable. Slo los preparativos para el que se han demostrado eficacia y la tolerabilidad se debe utilizar en el tratamiento de la deficiencia de hierro. Agradecimientos El autor ha sido ponente simposio o miembro del consejo consultivo de Pierre Fabre, Sanofi Pasteur MSD, Pfizer, Bayer Schering Pharma, Servier, Lilly, Daiichi Sankyo, Roche, Warner Chilcott, Amgen, Arkopharma, y Boehringer Ingelheim. El autor tambin ha recibido becas de investigacin y / o honorarios como asesor de Pfizer, Servier, Lilly, Daiichi Sankyo, Amgen, Arkochim, y Bayer Schering Pharma.