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REV CHIL REV OBSTET CHIL OBSTET GINECOLGINECOL 2006; 71(4): 2006; 252-258 71(4)

Casos Clnicos

QUISTES VAGINALES
Arlette Adauy E.1, Hugo Salinas P.1, Benjamn Naranjo D.1, Beatriz Retamales M.a
1Departamento a

de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.

Interna de Medicina, Universidad de Chile.

RESUMEN Se reportan dos casos de quistes vaginales: se analiza el cuadro clnico y su dificultad diagnstica. PALABRAS CLAVES: Quistes vaginales

SUMMARY We report two cases of vaginal cysts: clinical presentation and diagnostic difficulties are analysed. KEY WORDS: Vaginal cysts

INTRODUCCIN Los quistes vaginales corresponden a formaciones saculares cubiertas por mucosa vaginal. La presencia de un quiste en la vagina est estimada en un 1%. La mayora son asintomticos, benignos y no requieren la escisin (1). El cncer vaginal da cuenta del 1% de todos los cnceres ginecolgicos, por lo que es poco frecuente (2). Existen en la literatura distintas clasificaciones, pero en general se considera en estas su histologa, localizacin y origen. Este ltimo punto merece importancia ya que no todas las lesiones visualizadas en la vagina son provenientes de esta, tambin existen lesiones que emergen de la uretra o parauretral y de otros tejidos circundantes que se presentan de manera similar. Por esta razn no es fcil realizar un diagnstico etiolgico de certeza. Se exponen dos casos que ilustran la dificultad en el diagnstico diferencial, utilizando slo la anamnesis y el examen fsico.

Caso 1 Paciente de 25 aos, primigesta, consulta aproximadamente a las 35 semanas de embarazo, por sensacin de peso y plenitud vaginal. Al examen fsico se evidencia masa de aproximadamente 5 cm que protruye con maniobras de Valsalva. Impresiona clnicamente como quiste parauretral, de paredes lisas, con contenido lquido, no sensible a la palpacin y ovalado. Durante el embarazo el tamao de masa fue fluctuante hasta desaparecer por completo aproximadamente a la semana 37 de embarazo y luego reaparece una semana ms tarde. Se realiza cesrea electiva por presentarse como obstruccin del canal del parto. La reseccin del quiste se realiza en forma electiva al 4 mes de puerperio. En el intraoperatorio se visualiza un quiste de pared vaginal anterior sin compromiso aparente uretral de aproximadamente 10 cm de dimetro, se punciona dando salida a lquido citrino sin signos de infeccin (Figura 1). Se realiza quistectoma y plasta vaginal anterior

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253 incontinencia urinaria intermitente o permanente, infecciones urinarias recurrentes y disfuncin miccional (3). Por lo anterior, su presencia frecuentemente se denota como un hallazgo incidental en el examen fsico. Los quistes vaginales son ms frecuentes en la tercera y cuarta dcada de la vida. Las verdaderas lesiones qusticas de la vagina se originan de tejidos vaginales, pero lesiones que emergen de la uretra y tejidos circundantes se pueden presentar tambin como lesiones qusticas de la vagina. En algunos casos slo con la clnica se puede llegar al diagnstico certero, pero la mayora requiere mayor estudio. Con el examen fsico la lesin debe ser delimitada en ubicacin, movilidad, sensibilidad, definicin (regular vs irregular) y consistencia (qustica vs slida). La presencia de malignidad debe ser siempre considerada y se debe realizar el diagnstico diferencial con prolapso genital. Los quistes vaginales segn Montilla se clasifican en relacin a su histologa y localizacin como se muestra en la Tabla I (4). En apariencia los quistes Mllerianos y los mesonfricos frecuentemente son indistinguibles. El diferenciarlos segn arquitectura epitelial es difcil, porque ambos estn revestidos por epitelio cuboidal bajo o columnar. La relevancia clnica de diferenciarlos basados en el origen embriolgico no est claro, hasta ahora no tiene significacin pronstica, y permanece solamente por inters acadmico (1). Schlunt y Raz, clasifican de forma distinta los quistes vaginales, la que se presenta en la Tabla II (6). Una revisin patolgica de 43 quistes vaginales en un periodo de 10 aos realizada por Pradhan y Tobon demuestra diferentes incidencias como se muestra en la Tabla III (7). Aunque no est estandarizado el uso de imagenologa de quistes vaginales en el preoperatorio, es til para la planificacin prequirrgica, para el consejo y expectativas de los pacientes. Como tambin es til para evaluar la presencia de otros quistes vaginales imperceptibles en el examen fsico (1). Con la utilizacin de imagenologa, ya sea con ultrasonografa, cistometra, TAC o RNM, se logra caracterizar mejor la lesin. La RMN con un coil endorectal ha sido utilizada para diagnosticar divertculos uretrales, para diagnosticar y mapear quistes vaginales (nicos o mltiples), y para el diagnstico de una variedad de otras anormalidades genitourinarias, incluyendo prolapso, divertculo, anormalidades ovricas, y patologa uterina. El coil endocavitario mejora la seal y por ende la resolucin de las imgenes (4).

Figura 1. Quiste de glndula de Bartholino en paciente primigesta. Caso clnico 1.

longitudinal con catgut crmico. En la biopsia diferida se describe como un quiste de la glndula de Bartholino. Caso 2 Paciente de 45 aos, multpara de dos cesreas. Con antecedentes de displasia bilateral de cadera operada, incontinencia de orina de esfuerzos operada hace 6 aos (IVS plasta vaginal anterior y posterior). Evolucion con exteriorizacin del IVS el que fue resecado dos aos ms tarde, con continencia urinaria normal. Consulta en ginecologa por presentar dispareunia de larga data aproximadamente 4 aos, sin otro sntoma ni signo. Al examen fsico se verifica quiste vaginal de paredes lisas, redondeado no sensible a la palpacin, con consistencia gomosa y de aproximadamente 3 cm. Impresiona como quiste vaginal de inclusin. En el intraoperatorio se visualiza quiste vaginal de pared lateral derecha con las mismas caractersticas ya descritas. Al realizar incisin en forma vertical, se drena contenido mucoso, reseccin del quiste y sutura con catgut. La biopsia revela la presencia de un granuloma pigeno en la mucosa vaginal. DISCUSIN Las lesiones qusticas benignas de la vagina frecuentemente son asintomticas y nicas (1). Muy ocasionalmente son mltiples y se acompaan de sntomas inespecficos y variables como masa palpable, dolor, dispareunia, sensacin de presin o bulto vaginal, y sntomas urinarios como

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Tabla I

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CLASIFICACIN DE LOS QUISTES VAGINALES SEGN MONTILLA Quistes escamosos de inclusin Revestidos por epitelio escamoso estratificado, usualmente localizado en la pared posterior cerca de una reparacin de episiotoma. Pueden contener material caseoso o purulento. Se pueden formar como resultado de un trauma sufrido por las paredes vaginales o tras un procedimiento obsttrico o ginecolgico, cuando posteriormente el recubrimiento vaginal no recupera sus caractersticas habituales. Revestido por clulas cuboidales bajas no secretoras de mucina, usualmente localizada cerca de la pared antero lateral de la vagina, siguiendo la ruta del conducto mesonefrico. Revestidos por clulas columnares altas secretoras de mucina localizada en cualquier zona de la vagina e indistinguible de los quistes mesonfricos. Emergen del conducto de glndula de Bartholino y revestidos por clulas secretoras de mucina, clulas escamosas, o clulas transicionales localizadas cerca de la apertura de la glndula de Bartholino hacia el vestbulo.

Quiste mesonfrico o del conducto de Gartner

Quistes Mllerianos

Quistes de la glndula de Bartholino

Quistes de origen embrionario Como ya fue citado, los quistes de la vagina pueden derivar de remanentes Mllerianos o mesonfricos. Pueden estar localizados en cualquier ubicacin en las paredes vaginales, pero con mayor frecuencia estn en las zonas antero laterales de la vagina. La distincin entre ambos es de poca importancia clnica y requiere tinciones histoTabla II CLASIFICACIN DE LOS QUISTES VAGINALES SEGN SCHLUNT Y RAZ Quistes de origen embrionario Quistes Mllerianos Quistes del conducto de Gartner Quistes del conducto de Skene Quistes del conducto de Bartholino Adenosis vaginal Quistes del canal de Nuck Carncula uretral Divertculo uretral

qumicas. Por ejemplo: los quistes Mllerianos se tien positivamente con mucicarmina o periodic acid-schiff reagent (7). Los quistes vaginales ms frecuentes son los Mllerianos, y varan en tamao de 1-7 cm de dimetro. Son en su mayora pequeos y asintomticos y slo se extirpan en caso de ser sintomticos. Estn revestidos predominantemente por epitelio mucinoso, pero pueden estar revestidos por cualquier epitelio de origen Mlleriano, endocervical, endometrial, de Falopio (6). Los quistes del conducto de Gartner o mesonfrico tpicamente son pequeos, con un dimetro promedio de 2 cm, pero pueden alcanzar un gran tamao. Pueden estar asociados con anormalidades del sistema metanfrico urinario. La RNM es especialmente til para la evaluacin de las caractersticas del quiste y del tracto urinario. Al igual que los quistes Mllerianos, si estos quistes son grandes y sintomticos, est indicada la escisin.
Tabla III REVISIN DE 43 QUISTES VAGINALES EN UN PERIODO DE 10 AOS (Pradhan y Tobon) Quistes Mllerianos Quistes epidermales de inclusin Quistes del conducto de Gartner Quistes de la glndula de Bartholino Quiste de tipo endometrisico 44% 23% 11% 7% 7%

Quistes de origen uretral Quistes epidermales Endometriosis Ureterocele ectpico Prolapso Lesiones vaginales raras

Vaginitis enfisematosa Hidroadenoma Quiste dermoide

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255 RNM. Los quistes asociados a dolor, abscesos recurrentes u obstruccin del introito requieren atencin quirrgica. El tratamiento preferido es la marsupializacin. La incisin y el drenaje estn indicados para el absceso de Bartholino, con un tratamiento definitivo postergado hasta un perodo de quiescencia. Adenosis vaginal La adenosis vaginal es la presencia de epitelio glandular dentro de la vagina, y se atribuye a la falla del epitelio escamoso de reemplazar el epitelio columnar en la vagina y ectocrvix durante la embriognesis. Las lesiones pueden presentar cualquier tipo histolgico derivado de los conductos de Mller. La adenosis vaginal es comnmente un hallazgo en el examen de una paciente expuesta a dietilbestrol y puede semejar ectropion cervical. La clsica apariencia de la adenosis es una mucosa roja, en los fondos de la vagina y paredes superiores. La identificacin de la adenosis puede ser facilitada por la falta de tincin con solucin yodada. Los sntomas pueden incluir descarga vaginal mucosa excesiva y escaso sangrado postcoital. Las lesiones pueden regresar sin tratamiento especfico, sin embargo, la conversin metaplsica est bien documentada, por lo que debe haber un seguimiento anual de estas lesiones (9). Quistes del canal de Nuck El proceso vaginal, tambin conocido como el canal de Nuck, es un saco peritoneal rudimentario que acompaa al ligamento redondo por el canal inguinal hacia el labio mayor La persistencia del canal se asocia a hernias inguinales. La oclusin a cualquier nivel puede llevar a la formacin de un quiste que es anlogo a un hidrocele del cordn espermtico. Los quistes del canal de Nuck se encuentran en la parte superior de los labios mayores o canal inguinal. El tamao puede ser de diversos centmetros y estn asociados a hernia inguinal en un tercio de los casos. El examen fsico y el ultrasonido pueden ser tiles para realizar el diagnstico, pero el diagnstico definitivo se hace usualmente en el intraoperatorio. Histolgicamente el quiste est revestido por una capa simple de clulas cuboidales aplanadas. Los pequeos hidroceles son usualmente asintomticos y no requieren tratamiento. Si se requiere ciruga, por discomfort o causa cosmtica, se recomienda un abordaje idntico al de la herniorrafia inguinal (6).

Quistes del conducto de Skene Las glndulas parauretrales y conductos que desembocan en la uretra femenina son homlogos rudimentarios de la prstata. Los dos conductos ms grandes son los conductos de Skene. Las glndulas de Skene son bilaterales y secretan una pequea cantidad de material mucoide con la estimulacin sexual que sirve para lubricar el meato uretra durante el coito (5). La obstruccin del conducto, presumiblemente secundaria a skenitis (ms frecuentemente por gonorrea), causa la formacin de quistes. Estos son extremadamente raros, con un total de 4 casos reportados en la literatura mdica desde 1984 (8). Como los conductos de Skene estn embriolgicamente derivados del seno urogenital, estos quistes estn revestidos por epitelio escamoso estratificado (4). Un quiste del conducto de Skene debe ser diferenciado de un divertculo uretral. La RNM y cistouretroscopa son tiles para distinguir entre los dos al determinar si existe comunicacin entre la lesin y la uretra. Es indispensable el determinar si un quiste vaginal es de origen uretral, porque la escisin sin la ayuda de un catter uretral y la falta de drenaje uretral postoperatorio puede resultar en una fstula uretrovaginal. La escisin se recomienda para los sintomticos de mayor tamao que es facilitado por el uso de catter uretral. La infeccin aguda es una contraindicacin para la extraccin, aqu se debe realizar solamente una incisin y drenaje. Quistes del conducto de Bartholino Emergen del conducto de la glndula de Bartholino revestidos por clulas secretoras de mucina, clulas escamosas, o clulas transicionales localizadas cerca de la apertura de la glndula de Bartholino hacia el vestbulo (4). Las glndulas de Bartholino son tambin originarias del seno urogenital y son homlogas a las glndulas bulbo uretrales en varones. La obstruccin ductal por infeccin previa o mucus espeso son un prerrequisito para la formacin de un quiste. Aunque la mayora de las pacientes son asintomticas o presentan una leve dispareunia, la estimulacin sexual repetida est asociada con lesiones dolorosas de crecimiento rpido. El dolor puede tambin sealar la infeccin del quiste. Tpicamente tienen de 1 a 4 cm de dimetro. La mayora son masas qusticas unilaterales, no sensibles, localizadas en el introito lateral medial al labio menor. Estas lesiones son detectables por ultrasonido, TAC y

256 Quistes de origen uretral Como previamente mencionado, es importante determinar si un quiste vaginal se origina de la pared vaginal o es de origen uretral, ya que la escisin de ciertas lesiones uretrales requiere cateterizacin para drenaje postoperatorio para prevenir la formacin de fstulas. Carncula uretral El trmino carncula se refiere a una gran variedad de lesiones que protruyen del meato urinario. Las carnculas uretrales son frecuentemente asintomticas, pero tambin se pueden presentar como masa, lesin solitaria roja polipoidea con o sin dolor, sangrado, descarga y/o hematuria. Las carnculas tienen distintas apariencias pero usualmente son de menos de 1 cm de dimetro y generalmente sobresalen del labio inferior del meato uretral (1). Las carnculas uretrales slo se encuentran en la uretra femenina, tpicamente en mujeres postmenopusicas y la mayora representan un ectropion de las paredes uretrales secundaria a regresin posmenopusica de la mucosa vaginal. La mayora de las carnculas miden slo pocos milmetros de dimetro. Basado en la histologa las carnculas son clasificadas como papilomatosas, angiomatosas o granulomatosas. Todos los tipos consisten en tejido conectivo y vasos sanguneos cubiertos por epitelio transicional o escamoso. La clasificacin depende del grado de reaccin inflamatoria asociada. El tratamiento usualmente es expectante, con la escisin reservada para casos que requieran alivio sintomtico o en que se deba descartar carcinoma. Divertculo uretral El divertculo uretral se forma como consecuencia de glndulas periuretrales infectadas o de quistes rotos hacia el lumen uretral. Los organismos que frecuentemente estn implicados son Escherichia coli, gonococcus y Chlamydia (6). Los divertculos uretrales femeninos son raros con una incidencia de 1 a 5%. (5) La edad habitual de presentacin es entre los 30 y 50 aos. La etiologa directa generalmente es desconocida, pero existen diversas hiptesis que incluyen: una glndula peri uretral infectada, trauma uretral previo o ciruga. Estas pacientes con divertculos han tenido mltiples consultas mdicas y finalmente derivadas al urlogo con sintomatologa urinaria baja refractaria. La triada clsica de disuria, dispareunia y dribbling postmiccional, raramente se verifica.

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Se localizan en pared vaginal anterior en los dos tercios distales de la uretra. Cuando estn infectados puede causar dolor a la compresin del quiste, como tambin la expulsin de orina o material purulento. Histolgicamente, los divertculos consisten mayormente en tejido fibroso, y habitualmente no tienen revestimiento epitelial. Todava existe controversia de qu mtodo de imagen utilizar para el diagnstico (cistoscopa, uretrografa retrgrada de doble baln, RNM). Sin embargo, la combinacin de cistouretrograma miccional y RNM diagnostica precisamente la condicin y localiza la lesin. Cuando se identifica el manejo es una diverticulectoma abierta (4,9,10). Quistes epidermales Son quistes de inclusin, revestidos por epitelio escamoso estratificado, usualmente localizado en la pared posterior cerca de una reparacin de episiotoma. Son los quistes adquiridos ms comunes de la vagina (10). Las inclusiones epidermales secundarias a fragmentos epiteliales enterrados posterior a episiotoma u otros procedimientos quirrgicos son los ms frecuentes quistes vaginales de tipo no embriolgico. Los quistes de inclusin varan en tamao de unos pocos milmetros a numerosos centmetros de dimetro. La ubicacin se correlaciona con el rea de ciruga previa, y su contenido aparece como tipo queso, y puede incluso remediar un exudado purulento. La imagenologa de estas estructuras con RNM muestra una estructura qustica conteniendo fluido heterogneo. Al examen histolgico los quistes de inclusin estn revestidos por epitelio escamoso estratificado y contienen material con apariencia sebcea que representa clulas epiteliales descamadas. Como estos quistes son usualmente asintomticos y pueden ser observados (4). Endometriosis La endometriosis es la implantacin ectpica de glndulas y estroma endometrial. La ocurrencia primaria en la vulva y reas vaginales es rara y usualmente representa una manifestacin secundaria de enfermedad pelviana. Clnicamente se presentan con dismenorrea, dispareunia, aumentando de volumen cclicamente, dolor plvico o disuria. Histolgicamente, dos de las siguientes tres caractersticas tienen que verse para hacer el diagnstico: glndulas endometriales, estroma y macrfagos de hemosiderina. Tambin se pueden encontrar clulas gigantes extranjeras. El trata-

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257 descrita en 1877, y hay menos de 200 casos reportados en la literatura (4). La mayora de la pacientes se presenta con sntomas de vaginitis pero est descrito por las pacientes un sonido de explosin durante las relaciones sexuales. No se ha encontrado una etiologa infecciosa definitiva, pero la mayora de los casos se relaciona con Trichomona vaginalis. El diagnstico se puede hacer con el examen fsico. Los quistes usualmente se encuentran en los dos tercios superiores de la vagina. En el examen fsico son los quistes son discretos, tensos y suaves, y pueden crear un sonido de explosin cuando se rompen durante el examen fsico vaginal. La TAC puede ser una importante ayuda en el diagnstico. Al examen histolgico, los quistes contienen material rosado tipo hialino, y estn revestidos por clulas gigantes extranjeras y otras clulas inflamatorias. La condicin es autolimitada y no requiere tratamiento especfico (6). Hidroadenoma vaginal Los hidroadenomas de la vagina estn bien circunscritos, ndulos mviles libremente encontrados principalmente en la zona media del labio mayor en el surco interlabial. La mayora miden menos de 1 cm. La presencia de tejido granular papilomatoso sugiere su diagnstico. Al examen microscpico se observan lesiones qusticas llenas de crecimiento papilomatoso. El tratamiento consiste en escisin local. Quiste dermoide Es extremadamente raro. Slo dos casos de quistes dermoides involucrando a la vagina se han descrito en la literatura. En ambos casos el quiste se origin en el espacio paravaginal y el diagnstico estuvo retrasado. Histolgiamente existe un quiste revestido por epitelio escamoso queratinizado que contiene apndices dermales (6). CONCLUSIN Las lesiones de la vagina son frecuentes, la mayora son benignas y asintomticas. Existen varios tipos de quistes vaginales, tanto verdaderamente de origen vaginal como provenientes de otros tejidos. Los tamaos y ubicaciones tambin son diversos. Los quistes de inclusin junto con los quistes Mllerianos son los ms frecuentes. Son una ocurrencia comn en la tercera y cuarta dcada de la vida de la mujer, y representan un

miento es la escisin o destruccin de las lesiones con electrocauterio o lser (4). Ureterocele ectpico Es una anomala congnita dado por la dilatacin qustica del urter distal. Los ureteroceles estn comnmente asociados con el polo superior de un sistema colector duplicado, y si se presentan con un urter ectpico, puede presentarse como una masa vaginal qustica. Aunque el diagnstico se realiza en etapas tempranas, un ureterocele ectpico puede presentarse como incontinencia en una nia mayor o mujer joven. Como el uretrocele se prolapsa a travs de la uretra, no se distingue el meato uretral ya que circunda la masa. Clnicamente, la mayora de los ureteroceles se diagnostican con ultrasonografa prenatal pero pueden tambin presentarse como una masa vaginal qustica en el examen fsico. Los ureteroceles ectpicos pueden tambin ser descubiertos en la evaluacin de infecciones urinarias recurrentes o incontinencia urinaria. Como cada caso es nico, un abordaje endoscpico o quirrgico tradicional est indicado (4,5). Prolapso uretral El prolapso uretral es una condicin relativamente infrecuente que primariamente afecta a los nios afroamericanos con una edad media de 4,6 aos o a mujeres blancas posmenopusicas (8). El prolapso se puede presentar en todas las edades, pero ms frecuentemente en los extremos de la vida. Es decir, en nias menores de 18 aos y en mujeres posmenopusicas (10). Puede ocurrir espontneamente o secundario a maniobras de Valsalva como en el vmito. El prolapso uretral no est asociado con anormalidades de la vejiga o los riones. Evidencia adicional puede ser obtenida al pasar un catter por el lumen central hacia la vejiga. El prolapso de rganos plvicos como cistocele o rectocele pueden presentarse como una lesin vaginal qustica. Los sntomas pueden ir desde presin vaginal leve a incontinencia o retencin de orina. El diagnstico es por historia y examen fsico. Generalmente se utiliza RNM para determinar la presencia de enterocele. El tratamiento depende del estatus de salud del paciente, grado de prolapso y sntomas asociados (4). Vaginitis enfisematosa Es poco frecuente, benigna, caracterizada por quistes de gas en la pared vaginal. Inicialmente

258 espectro de patologas de derivados embriolgicos a lesiones preneoplsicas. Las imgenes son un buen mtodo para complementar la clnica, sin embargo, el diagnstico de certeza se obtiene con la histologa. No est clara la implicancia pronostica de hacer distincin histolgica fina en quistes benignos. El conocimiento de esta patologa es esencial para el gineclogo o urlogo femenino para as llegar a un buen diagnstico y dar el mejor tratamiento. BIBLIOGRAFA
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