Paciente varn de 82 aos, ingreso el 30.1.20xx, a las 08.30 hs.

, a la emergencia del hospital XXX, con un tiempo de enfermedad de siete das, presentando dolor abdominal. Desde hace una semana y haba notado una masa en regin inguinal izquierda, la cual ha aumento de tamao generando dolor de moderada intensidad. En los ltimos cuatro das el dolor aumenta de intensidad calmando parcialmente con analgsicos. Desde hace 3 das no hace deposiciones y el dolor sigue aumentando en intensidad y de forma permanente.

Los antecedentes patolgicos fueron Prostatectoma hace 20 aos. Colecistectoma hace 30 aos. PA: 120/70 mmHg, Pulso: 80 x minuto Respiratoria: 14 x minuto. Paciente en AREG, AREH, AREN, ventilando espontneamente., Piel: no cianosis, no palidez., TyP: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados, CV: ruidos rtmicos, no soplos. Abdomen: cicatriz en hipogastrio y en HCD, blando, depresible, no viscero megalia, ruidos hidro areos disminuidos, en fosa iliaca izquierda se palpa tumoracin dolorosa de 8 * 9 cms. encarcelada que no se reduce a las maniobras. GU: Portadora de sonda Foley con orina turbia.SN: despierto, orientado en tiempo, persona y lugar, con hipoacusia bilateral .El plan de trabajo consisti solicitar: Hemograma Hb, perfil de coagulacin, grupo y factor Rh, y RX de abdomen de pie y su conducta teraputica fue: 1. NPO, Na Cl 9/oo 1000 cc : I II III, Ranitidina 50 mg EV c/8 hs, Sonda Foley permeable. 2. Preparar para SOE, Vendaje de miembros inferiores pre SOP, 3. Ciprofloxacino 200 mg EV pre SOP, Plidn 1 amp EV s 4. CFV BHE Luego de tres horas, del ingreso, una consulta a UROLOGIA respondi: Paciente con diagnsticos planteados, SF permeable, orina sedimentosa. Se sugiere: Mantener S. Foley permeable, Resto de medidas del servicio, Luego de SOP solicitar ECO renalvesicalprosttica y PSA. Reevaluar con resultados. Los resultados de la Rx de abdomen de pie muestran: fecalomas y el TR: ampolla ocupada por abundante heces. Se estimula ampolla rectal. Y enema evacuante A las 12 hs de su ingreso una nueva evaluacin Paciente refiere leve dolor en zona de hernia inguinal. Niega otras molestias, en areg, areh, ventila espontneamente, Abdomen; B/D, plano. Cicatriz en hipogastrio y FID, RHA disminuidos, hernia inguinal izquierda encarcelada, GU: PPL () PRU ().Portador de sonda Foley. No haba compromiso neurolgico. Los exmenes de laboratorio: registraron Hb. : 14.6, Hemograma: L: 10,100: B:0%, M:0%AB:5%, E:0% M.5% S: 84% B:o%, L:6%. HB: 11.2 HTO: 36% Plaquetas: 390,000 Glicemia: 102, Urea: no reactivo, Creatinina: 0.4 G(),Ex. Orina: Protenas ++, cetonas () leucocitos ms de 100 x campo sedimento urinario: leucocitos mayor de 100 x campo., Tiempo de protrombina (TP) 14.6 : 71.7% INR: 1.22, Grupo sanguneo y factor Rh: O positivo , CPK TOTAL: 240 (0 190 UL), CPK MB: 15 (0 25 UL), TROPONINA T: O.O41 (negativo 0.1 < ng/dl) Riesgo cardiolgico: II ASA III E. Los mdicos agregaron a la terapia. Ciprofloxacino 500 mg EV c/12 hs , Metronidazol 500 mg EV pre SOP y Konakion 10 mg EV c/8 hs y Sonda Foley permeable

Al final del da una evaluacin el paciente segua manifestando dolor moderado en zona inguinal. Abdomen: Plano, simtrico, cicatriz oblicua en FID, cicatriz mediana infra umbilical, hernia inguinal escrotal izquierda que no reduce a las maniobras, doloroso a la palpacin. RHA (+) blando, depresible, el diagnstico fue Hernia inguino escrotal encarcelado, +Fecaloma

INFORME OPERATORIO. Dx pre operatorio : Hernia inguinal izquierda complicada. 1. dx post operatorio; Hernia inguinal izquierda incarcerada Nyhus III B 2. Procedimiento: LE + reduccin quirrgico de asa yeyunal + cierre de anillo interno. a. AA + CCE, Incisin mediana supra umbilical y apertura por planos hasta cavidad , b. Reduccin quirrgica de asa yeyunal y devaneo intestinal hacia estmago, se aspira por SNG secrecin intestinal 500 cc. c. Lavado de cavidad d. Cierre de anillo interno con jareta con material no reabsorbible. e. Licenciada reporta gasas completas. f. Cierre de pared por planos g. Paciente tolera procedimiento quirrgico. 3. Hallazgos: Hernia inguinal izquierda Nyhus III B con segmento yeyunal de 15 m a 1 m de ligamento de Treitz con compromiso isqumico recuperable con maniobras habituales. Tumoracin yeyunal dependiente de serosa en borde de la mesentrica de 1 cm de dimetro de forma levonoide. Al da siguiente ( 08.00 A.M). la evolucin fue Paciente no comunica molestias, FC: 89 x 1 FR: 18 x1 PA: 61/37 mm hg, Piel: t/H/ elasticidad disminuida, Respiratorio: con mascarilla + bolsa de reservorio, MV audible en ACP, CV: RCR de buena intensidad, no soplos, Abdomen: B/d, herida operatoria con apsitos de gasa seca, Neurolgico: Despierto, activo a estmulos Paciente varn de 83 aos con DX: PO de LE + reduccin quirrgica de asa yeyunal + cierre deanillo interno por hernia inguinal izquierda Nyhus III B incarcerada. Actualmente cursa afebril con presiones arteriales bajas y frecuencia cardiaca normal Indicaron : 1 NPO, 2. Dextosa 5% AD 1000cc + Hipersodio 1 amp I II, Tramal 50 mg, 3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12 hs, 4. Metamizol 2g EV c/ 8 hs, 5. Ranitidina 50 mg EV c/8 hs, 6. Metoclopramida 10 mg EV c/ 8 hs, 7. CFV + BHE ,8. ClNa 9/oo I 60 gtas, 9. Poligelina 8. 500 cc , 10. Noradrenalina (2 amp. Se solicita Hemograma Hb, AGA, electrolitos, Rx trax y las presunciones diagnosticas fueron Shock D/C abdominal vs urinario : El primer dia post operatorio anotaron: PO #1: LE + reduccin quirrgica de asa yeyunal + cierre de anillo interno por hernia inguinal izquierda incarcerada Nyhus III B. PA. 69 mmHg/42 mmHg Fc: 96 x 1, Piel: Palidez leve, TyP: MV pasa bien en ACP, crepito basal izquierdo, Abdomen: Algo distendido doloroso a la palpacin a predominio en HO. Apsito de gasa seca. Neurolgico: despierto responde al llamado Rp. 1. NPO, 2. Cl Na 9/oo : I II, 3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12 hs, Ceftriaxona 1g EV c/ 12 Hs, Metronidazol 500 mg EV c/ 8 Hs,,4. Tramadol 100 mg SC c/8 Hs, 5. poligelina 500 cc (I) , 6. Omeprazol 40 mg EV c/ 24 Hs, 7. Colocacin de CVC, 8. Dextrosa 5% AD 100 cc, Noradrenalina (2 amp) titulable con PAM = 65, 9. Colocar sonda Foley, adicionalmente I/C a UCIG, AGA y electrolitos, Hemograma, Rx de trax , Eco abdominal

Se trata de un caso de una hernia inguinal encarcelada, el tratamiento de la hernia inguinal complicada obliga a realizar un diagnstico preciso, por lo que es importante definir el grado de afectacin que sufre su contenido. Si se trata de una hernia inguinal estrangulada como menciona la lectura deben analizarse todos los factores agravantes que intervienen en ella.

La paciente tena antecedente de prostatismo, por lo cual fue sometido a su momento a ciruga, la que fue a la ves una causa de su patologa actual. A mi parecer tuvo una adeduado manejo, la cobertura antibitica inicial estuvo adecuada, aunque no es muy recomendable dar un espasmolitico sin antes haber estudiado bien el dolor abdominal pues podra enmascarar un abdomen agudo pues aparentemente se sospechaba una hernia encarcelada que a la postre result serlo pero siempre se tiene antes un cuadro de abdomen quirrgico hay que tener diagnsticos de inclusin presentes.

Ecografa Abdominal plvica no nos menciona si hay lquido libre en cavidad, tanto en el examen semiolgico no nos dan tantos indicios de un probable compromiso peritoneal.

Me pareci adecuada la ampliacin de cobertura con metronidazol pues cubre bien grmenes anaerobios intrabdominales, el ciprofloxaciono que me cubre gram negativos y no mencionan si lo continan post operatorio , el konakion es adecuado por la plaquetopenia y tambin es usado el tratamiento y prevencin de sangrado (hemorragias) causadas por la deficiencia de vitamina K1, as como en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes (medicamentos que evitan la formacin de trombos, siendo el predispuesto por su factor etario. En cuanto al reporte operatorio: se tena como Dx pre-operatorio: Hernia inguinal izquierda Nyhus IIIB El procedimiento: Laparoscopa exploradora+ reduccin quirrgica de asa yeyunal +cierre de anillo interno. Fue adecuado para el dx.Preoperatorio Esta ciruga su procedimientos estuvieron correctos, en los hallazgos informan una tumoracin yeyunal, hubiera sido interesante que esa tumoracin hubiera sido extirpada y llevada a patologa para biopsiarla.

En el post operatorio el paciente esta con mascarilla de reservorio hubiera sido importante saber a cuantos litros por minuto estaba recibiendo el paciente, hubiera sido interesante que se informara en cuanto esta la saturacin de oxgeno, si bien se saba que el paciente estaba hipotenso, no se ha informado de un balance hdrico al paciente. Un examen importante es los rx trax para evaluar posibilidad de neumona aspirativa por su edad y factores de riesgo, y evaluacin por cardiologa por los episodios hipotensivos. Este caso fue muy interesante pues nos ilustra los cuidados que debemos al hacer una intervencin quirrgica a un paciente geritrico por la alta posibilidad de complicaciones post operatorias que presenta un riesgo quirrgico ASSA III. Aunque faltaron algunos datos y complementar algunos exmenes como la ecografa abdominal,el manejo tanto inicial, preoperatorio como post operatorio fue adecuado La intervencin quirrgica fue pertinente para el tipo de hernia inguinal encarcelada aunque hubiera sido aconsejable La realizacin biopsia de tumoracin a nivel yeyunal hubiera sido de importancia para descarte de problemas neoplsicos futuros. El riesgo de estas operaciones es alto y se incrementa cuando existen enfermedades crnicas asociadas como pueden ser diabetes, enfermedades pulmonares, cardiopatas o en pacientes de la tercera edad. Los riesgos se multiplican cuando es necesario extirpar el rgano estrangulado y, mayormente, si es el intestino. La recuperacin de estas operaciones es impredecible ya que depender de los factores de comorbilidad asociados. La estancia hospitalaria despus de la ciruga, generalmente es de 3 a 8 das, aunque algunos casos ameritan manejo en terapia intensiva, lo que incrementa el nmero de das y tambin el costo econmico.