RESECCIN ABDOMINOPERINEAL: TCNICA DE MILES I.

INTRODUCCIN

La ciruga radical del recto durante mucho tiempo estuvo impedida por la completa ignorancia de las vas de extensin malignas, los intentos quirrgicos no se detuvieron, pero las mayores posibilidades de xito las fueron marcando por etapas los rigurosos estudios anatmicos y anatomoquirrgicos que se fueron realizando. Si bien en 1878 Keene extrajo un tumor del recto bajo, cerrando la porcin superior y terminando con una colostoma definitiva y unos aos ms tarde (1982), Koening, aborda el recto por vez primera desde arriba, no es hasta 1883 que Czerny de Heidelberg realiza la primera abdominoperineal conocida; al concebir la idea de completar por va abdominal la amputacin de un tumor de la parte superior del recto iniciada por va perineal. Aunque la mortalidad de entonces haca el mtodo casi prohibitivo, aos ms tarde recibi un impulso considerable por parte de los cirujanos franceses. Esta operacin fue desarrollada a lo largo de lneas bien planeadas por Volkman 1884, Gaudier 1895, Quen 1896, y ms tarde por Kraske en 1900. Entre 1895 y 1996 la tcnica fue publicada y popularizada por varios autores entre ellos Quen, quien le atribuy la paternidad a Gaudier de Lille (1895) ). Quen en una comunicacin a la Sociedad de Cirugia de Paris estableci la tcnica de la operacin combinada abdominoperineal, realizada en dos sesiones o etapas, separada por varios das de intervalo. La primera abdominal de preparacin y la segunda perineal de exresis. En el ao 1908 Ernest Miles del St. Marks revolucion esta tcnica, con la publicacin de su estudio detallado de la invasin linftica del cncer del recto que se propaga como hemos dicho principalmente hacia arriba, estableciendo entonces la necesidad de una amplia exresis, precis sus lmites y sostuvo que su base era la abdominoperineal combinada en un solo tiempo. Sus reglas en lneas generales tienen toda su vigencia. En E.E.UU. e Inglaterra muchos la adoptaron, aunque tard bastante en imponerse por su mayor mortalidad, dada la poca; pero el principio bsico qued claro y definitivamente bien sentado, de tal manera que V. A.Gilberstsen, al analizar las contribuciones de W. E. Miles dijo : ...la formulacin de esta operacin represent el comienzo de un cambio radical en la filosofa del abordaje de tales enfermedades. Miles, expresa: la desfavorable evolucin de esta serie de procederes de escisin posterior fue el factor ms estimulante para mis esfuerzos por formular una operacin ms adecuada, particularmente para disminuir aunque no fuera totalmente las recurrencias en la zona superior de diseminacin.

En esta revisin quiero dar a conocer el procedimiento y los conocimientos previos que debemos tener en cuenta para una mayor comprensin no solo de la Tcnica de Miles sino de las tcnicas utilizadas en el tratamiento quirrgico del cncer colorrectal.

II.

CONOCIMIENTOS PREVIOS

1. Anatoma del colon y recto Desde el punto de vista embriolgico, la parte derecha del colon, hasta la mitad del transverso, deriva del intestino medio, al igual que el intestino delgado, lo que explica sus similitudes con este, en cuanto a su comn irrigacin, dependiente de los vasos mesentricos superiores y su funcin principal de absorcin. Por el contrario, la mitad izquierda del colon y el recto pelviano derivan del intestino posterior, su vascularizacin depende del territorio mesentrico inferior y tiene como principal funcin el almacenamiento y eliminacin de los productos residuales de la digestin en forma de heces fecales. Anatmicamente el intestino grueso o colon est limitado proximalmente por la vlvula ileocecal, que la separa del leon, en la fosa ilaca derecha y distalmente por la unin en continuidad con el recto, que se localiza a nivel del cuerpo de la tercera vrtebra sacra, en la parte central y posterior de la pelvis menor, coincidiendo con la circunferencia donde el peritoneo deja de rodear completamente el intestino grueso. A partir de este punto el recto tiene dos segmentos: uno superior o intrapelviano (recto pelviano), que tiene el mismo origen embrionario que el colon izquierdo y otro inferior o perineal (recto perineal), que deriva de la membrana cloacal. La vlvula ileocecal tiene gran importancia para comprender la fisiopatologa de la perforacin del ciego en las obstrucciones del colon distal. Esta es una hendidura transversal con dos labios: uno superior, ms prominente (1,5 cm) y otro inferior (0,6 cm), que tiene una funcin valvular, aunque no se ha demostrado que posea una formacin esfinteriana muscular. La longitud total del colon es de 126 cm a 156 cm y su calibre va disminuyendo progresivamente desde el ciego hasta el colon sigmoideo, desde un dimetro de 5 cm a 8,5 cm en el ciego, 5 cm, de promedio en el colon ascendente, 4 cm en el transverso y entre 3 cm y 4 cm en el colon descendente y el ileoplvico o sigmoideo. Generalmente el ciego, el colon transverso y el sigmoides son movibles, mientras que el colon ascendente y el descendente carecen de mesenterio y su cara posteriores extraperitoneal y est fija a la

pared posterior del abdomen en ambos hipocondrios y fosas lumbares. El recto es completamente extraperitoneal y mide en total de 12 cm a 14 cm de longitud, de 9 cm a 11 cm en su porcin pelviana y 3 cm en su porcin perineal. El recto se diferencia del resto del intestino grueso por la ausencia de las abolladuras o haustras y de las tres cintillas longitudinales, presentando exteriormente en su parte pelviana dos o tres surcos transversales que circundan la mitad o los dos tercios de su circunferencia, los cuales se corresponden en su luz con sendos repliegues que se denominan vlvulas de Houston El calibre del recto vara desde no ms de 2 cm a 3 cm en estado de vacuidad, constituyen una cavidad virtual, hasta 8 cm de dimetro en estado de mxima replecin, estrecho en sus dos extremos y muy distensible en su parte media, la que constituye la ampolla rectal. El colon transverso se caracteriza por tener el epipln mayor adherido a su superficie anterior y superior. A nivel de la porcin extraperitoneal del colon descendente, al igual que ocurre con el colon ascendente, la fijacin a la pared posterior del abdomen y a la celda renal no es firme, pues existe un plano de decolamiento bien definido, constituido por la fascia de Toldt, formada por la fusin del mesenterio dorsal con el peritoneo parietal posterior primitivo, despus de la rotacin del colon en la etapa embrionaria. Este plano fascial tiene gran importancia quirrgica, pues permite la fcil separacin, por diseccin roma, de las partes correspondientes del colon y de sus vasos de la fascia renal anterior, que protege a los riones y sus respectivos urteres. Si se tiene en cuenta que en ocasiones es necesario movilizar el colon derecho para facilitar una anastomosis despus de la reseccin amplia de su parte izquierda por la presencia de un cncer, debe tenerse presente la relacin de la parte posterior y superior del colon ascendente y de sus vasos con la segunda porcin del duodeno, la que debe ser cuidadosamente separada de ellos antes de proceder a su movilizacin. Otro hecho anatmico que debe tenerse en cuenta en el tratamiento quirrgico de este tipo de cncer es la relacin del ngulo esplnico del colon, generalmente ms agudo y ms elevado que el heptico y situado en la parte posterior del hipocondrio izquierdo, fijado al diafragma por el ligamento frnico-clico, al nivel de las costillas X y XI, y por debajo del bazo, al que sirve de sustentacin. Esta relacin del ngulo esplnico con el bazo tiene gran importancia quirrgica, pues hace necesario realizar la reseccin de este rgano en los tumores malignos de este ngulo y, contrariamente, para evitar su lesin en las hemicolectomas izquierdas por tumores alejados de ese ngulo. En el colon sigmoideo debe recordarse la relacin de la raz de su meso con el urter izquierdo, al igual que ocurre con el ciego y colon ascendente y el urter derecho, los cuales siempre se deben identificar antes de proceder a realizar una reseccin de estas partes del colon. La movilidad del colon en sus partes provistas de un meso, la facilidad con que se pueden movilizar sus partes fijas por la existencia de los planos de decolamiento y la

gran longitud del colon transverso, usualmente la ms larga de este rgano, facilitan su anastomosis con el recto en las hemicolectomas izquierdas. Desde el punto de vista quirrgico es importante revisar algunos aspectos de la circulacin sangunea y linftica del colon y recto, que son fundamentales para la correcta realizacin de las tcnicas indicadas y para la prevencin de las recurrencias en el cncer. Los vasos arteriales, venosos y el sistema linftico tienen una distribucin y trayectos muy similares. La circulacin arterial del colon, al igual que la venosa que la acompaa, tiene numerosas variaciones anatmicas, de tal manera que es prudente hacer en cada caso una comprobacin minuciosa de esta para garantizar una correcta irrigacin de los segmentos que no se resecan despus de realizar una reseccin del colon. Las arterias que nutren la parte derecha del colon, desde el ciego hasta la mitad del colon transverso, proceden de la mesentrica superior, de la rama de la aorta y su presentacin ms frecuente est dada por tres troncos: la clica media, que nace de la mesentrica superior al nivel del borde inferior del pncreas; la clica derecha y la ileoclica, que emergen juntas o separadas, un poco ms abajo. La irrigacin de la mitad izquierda del colon, desde la parte media del transverso hasta la unin sigmoidorectal, procede de la arteria mesentrica inferior, la cual nace de la aorta por debajo de la tercera porcin del duodeno, a travs de la arteria clica izquierda y de dos a cuatro arterias sigmoideas. La arteria mesentrica inferior termina con la arteria rectal o hemorroidal superior, que irriga la parte superior del recto mediante mltiples pequeas ramas que se distribuyen por la submucosa y que se anastomosan con las ramificaciones de la arteria hemorroidal media, rama de la arteria hipogstrica a cada lado y con las de la arteria hemorroidal inferior, rama de las arterias pudendas internas de ambos lados. Cada una de estas arterias se divide en dos ramas, que se anastomosan con las correspondientes de las arterias vecinas, formando la arcada arterial marginal del colon (arteria o arcada marginal de Drummond). Cuando la arcada marginal es completa permite una adecuada irrigacin del colon, a expensas de una sola de sus ramas principales, pero esto no siempre es as, principalmente entre las arterias clica derecha e ileoclica y entre las arterias clica media e izquierda (arco de Riolano). Igualmente, nunca existe una anastomosis entre la ltima rama sigmoidea y la arteria hemorroidal superior (punto crtico de Sudeck). Estos hechos tienen gran importancia quirrgica para garantizar la vascularizacin del colon despus de sus resecciones parciales. De la arcada marginal nacen ramas arteriales cortas y largas que rodean y cubren las paredes del colon, siguiendo principalmente la capa submucosa.

Las venas del colon y del recto acompaan a las arterias en su trayecto. Las que drenan su mitad derecha tributan a la vena mesentrica superior, al igual que las venas que corresponden al intestino delgado, la que asciende a la derecha de la arteria del mismo nombre, por delante de la vena cava inferior, hasta que se une a la vena esplnica, para formar la vena porta, en la cara posterior del cuello del pncreas. La vena mesentrica inferior drena la sangre de la mitad izquierda del colon y de la parte superior del recto. Comienza en la vena hemorroidal o rectal superior y recibe sucesivamente la sangre que procede de las venas sigmoideas y clica izquierda, ascendiendo a la izquierda de la arteria homnima hasta desembocar por detrs del cuerpo del pncreas, bien en la vena esplnica o en la confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior. La sangre de retorno de las partes medias e inferior del recto drena, a travs de dos plexos venosos: uno interno, que desemboca en la vena hemorroidal media y otro externo, que drena en la vena hemorroidal inferior. Ambas venas hemorroidales son tributarias de las venas ilacas internas o hipogstricas, que desembocan en la vena cava inferior. El sistema venoso del recto constituye uno de los puntos de comunicacin de las circulaciones venosas esplcnica y sistmica, lo que tiene importancia en la diseminacin sangunea de las metstasis del cncer del colon distal y del recto.

Venas del colon y recto: 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Vena porta. 4. Vena esplnica. 5. Vena mesentrica superior. 6. Vena mesentrica inferior. 7. Vena clica izquierda. 8. Venas clica media y derecha. 9. Vena hemorroidal superior. 10. Venas hemorroidales medias. 11. Venas sigmoideas. 12. Vena ileoclica.

El sistema linftico del colon tiene una importancia fundamental en la curacin del cncer del colon y en la prevencin de su recurrencia. Se origina en la acumulacin de clulas linfoides agrupadas en folculos y en una intrincada malla de capilares linfticos, en las paredes del colon, que drenan en vasos linfticos que siguen las vas de los vasos mesentricos superiores e inferiores. El flujo retrgrado de la linfa en su interior est entorpecido por la presencia de numerosas vlvulas semilunares, lo que les da el aspecto de rosario cuando los linfticos estn distendidos. En las zonas donde existe un meso, los conductos infticos transcurren entre las dos hojas de este, mientras que en las dems zonas lo hacen por debajo del peritoneo parietal posterior. A ambos lados de los vasos linfticos se encuentran numerosos ganglios, que se comunican entre s, dispuestos en cuatro grupos: 1. Los ganglios epiclicos, situados en contacto con las paredes del colon. 2. Los ganglios linfticos paraclicos, situados a lo largo de la arteria marginal, que reciben la linfa de los vasos linfticos eferentes desde las paredes del colon. 3. Los ganglios intermedios, agrupados a lo largo de los vasos sanguneos radiales. 4. Los ganglios centrales, situados en las races de los troncos vasculares principales y en el espacio preartico.

Existen comunicaciones frecuentes entre los conductos, lo que permite la circulacin colateral entre ellos, e inclusive, soslayar uno o ms de estos grupos ganglionares. Las mayores agrupaciones de ganglios linfticos se encuentran en la unin ileocecal, en los ngulos derecho e izquierdo del colon, en el mesocolon plvico y en los espacios pararrectales. La linfa procedente del colon, conjuntamente con la de todas las vsceras abdominales, de la pared del abdomen y de las extremidades inferiores, es recogida en la cisterna de Pequet o del quilo, una bolsa de 5 cm de dimetro mayor situada entre el pilar derecho del diafragma y la aorta. Desde aqu la linfa es transportada por el conducto torcico hasta desaguar en el confluente de las venas yugular interna y subclavia en la fosilla supraclavicular izquierda. El conducto torcico recoge la linfa de todo el cuerpo, a excepcin de la del lado derecho de la cabeza, cuello y trax, el brazo derecho, el pulmn derecho, el lado derecho del corazn y la superficie convexa del hgado. Esto explica que la aparicin de un ganglio metastsico en la fosa supraclavicular izquierda (Ganglio de Troisier) puede representar una metstasis de un tumor maligno situado en cualquier vscera situada por debajo o por encima del diafragma. El drenaje linftico del recto tiene dos vas principales: la procedente del recto pelviano drena a los ganglios linfticos que acompaan a los vasos hemorroidales superiores y sigue las mismas vas de la circulacin linftica del colon izquierdo y la que corresponde al recto perineal, la cual drena a los ganglios que acompaan a los vasos hemorroidales inferiores y hacia los ganglios de la regin inguinal, al igual que ocurre con el drenaje linftico del ano.

A pesar de que el recto es un rgano extraperitoneal los vasos sanguneos y el sistema linftico, al igual que los nervios de la regin (hipogstrico y eyaculador) transcurren en un ambiente de tejido celuloadiposo grueso que rodea al recto, fundamentalmente en sus partes posterior y laterales, limitado por el espacio restringido de la pelvis, el cual ha recibido el nombre de mesorrecto, a pesar de que no posee las cubiertas serosas de los verdaderos mesos y al cual se le ha dado una gran importancia en la ciruga del cncer del recto, ya que su conocimiento ha permitido realizar disecciones y exresis linfticas, con conservacin de la inervacin de los rganos perineales, manteniendo, al mismo tiempo, la continuidad del tracto digestivo. El hecho de que la circulacin arterial y venosa de la mitad derecha del colon dependa de los vasos mesentricos superiores, al igual que el intestino delgado, como parte del intestino medio embrionario y de que su fisiologa sea predominantemente absortiva, como ocurre con este, a diferencia de la mitad izquierda del colon, cuya circulacin depende de los vasos mesentricos inferiores y de que su funcin es principalmente de depsito y trnsito, explican que, quirrgicamente, el colon sea dividido por muchos autores en dos partes: derecha e izquierda, teniendo como lmite el punto medio del colon transverso, basados en esas razones embriolgicas, anatmicas y fisiolgicas. 2. Cncer colorectal a) Deteccin precoz del cncer colorectal El CCR es la segunda causa de muerte por cncer en Europa y Espaa y en nmeros absolutos (sin realizar distincin por sexos) es el tumor maligno ms frecuente. En incidencia es la neoplasia ms frecuente, despus del cncer de pulmn en varones y el de mama en mujeres. El riesgo medio de la poblacin para el desarrollo de CCR es del 6 %. Los hombres presentan una mayor tendencia a presentar plipos adenomatosos y CCR que las mujeres, aunque las diferencias entre ambos sexos son escasas. En ausencia de antecedentes familiares o personales de CCR el principal factor de riesgo es la edad superior a los 50 aos (poblacin de riesgo intermedio). Si existen antecedentes familiares, el riesgo aumenta de dos a cuatro veces, dependiendo de la edad del caso ndice en el momento del diagnstico, del grado de parentesco y del nmero de familiares afectados. El CCR es una neoplasia que cumple todos los criterios para llevar a cabo el cribado

poblacional. Las estrategias posibles para la deteccin precoz de CCR en personas asintomticas mayores de 50 aos son: Anlisis anual o bienal de sangre oculta en heces (SOH) inmunolgico seguido de colonoscopia si es positivo. Sigmoidoscopia cada cinco aos, combinada o no con deteccin anual de SOH Colonoscopia cada diez aos. Enema opaco cada cinco aos.

La ms precisa de todas ellas es la colonoscopia completa.

b) Epidemiologa El CCR es una enfermedad muy heterognea, en la que intervienen numerosos factores genticos, epigenticos y ambientales. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de desarrollar adenomas colnicos. Asimismo, existe suficiente evidencia para afirmar que la obesidad es un importante cofactor en su desarrollo. De igual manera se ha postulado que las concentraciones de insulina y glucosa influyen en el desarrollo y recurrencia de adenomas. c) Etiologa Factores ambientales: parece que la dieta rica en grasas saturadas favorece su aparicin y que la alta ingesta calrica y la obesidad aumentan el riesgo. Los suplementos de calcio y el cido acetisaliclico pueden disminuir el riesgo de cncer de colon. La fibra, en cambio, no ha demostrado proteccin alguna. Edad: el riesgo empieza a aumentar a partir de los 40 aos y tiene un pico a los 75 aos. Enfermedades asociadas: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, bacteriemia por Streptococcus bovis (se asocia, no es causa), ureterosigmoidostoma.

 Causas genticas: Est bien demostrado que existen factores genticos en la etiologa de los cnceres colorrectales, tales como los que aparecen en la poliposis familiar hereditaria, los sndromes de Lynch I y II y en el cncer hereditario del colon no polipoideo. Estas afecciones con alteraciones genticas se diferencian en los aspectos siguientes: en la adenomatosis familiar hereditaria se presentan ms de 100 adenomas distribuidos en el colon y el recto y se debe a una posible alteracin del cromosoma 5Q21 APC. En los sndromes descritos por Lynch pueden tambin aparecer adenomas, pero siempre menos de 100. En el sndrome de Lynch I el cncer se localiza en el colon derecho y es autosmico dominante. En el sndrome Lynch II, el cncer aparece en cualquier parte del colon y se acompaa de cncer en otras localizaciones, es tambin autosmico dominante y se debe posiblemente a una alteracin del cromosoma 18. Por el contrario, el carcinoma hereditario del colon no polipoideo nunca es precedido de adenomas. Opuestamente, en la mayora de las neoplasias malignas del colon no se ha demostrado un origen gentico, por lo que se denominan cnceres espordicos. En la etiologa del cncer colorrectal se han vinculado varios genes, que pueden ser clasificados en cuatro categoras: 1. Protooncogenes: K-ras, src y c-myc. 2. Genes de supresin tumoral: APC (poliposis adenomatosa del colon), DCC (supresor del cncer del colon), p53, MCC (mutado en el cncer del colon) y DPC4. 3. Genes de mal emparejamiento: hMSH2. 4. Genes modificadores del riesgo: fosfolipasa A, COX2 (ciclooxigenasa 2) y CD44v. Las alteraciones de estos genes se asocian para dar lugar al cncer del colon y recto, sin un orden fijo, ya que la acumulacin de los cambios ocurridos es lo primordial. Los factores genticos son tambin responsables de la mayor incidencia del cncer colorrectal en los pacientes que tienen una historia familiar de este tipo de cncer o de adenomas o una historia personal de cncer del ovario, endometrio, mamas, y de adenomas o cncer del colon y recto. Los cnceres de colon espordicos suponen el 90%. Los sndromes de poliposis adenomatosa el 1% y el carcinoma hereditario de colon no asociado a poliposis del 5 % al 10 %

d) Localizacin El 75 % de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto. Sin embargo, en las ltimas dcadas se ha detectado una disminucin del nmero de cnceres de recto, aumentando la proporcin de los tumores ms proximales en el colon descendente. Se asume que aproximadamente el 50 % de los cnceres colorrectales estn al alcance del sigmoidoscopio.

e) Factores de riesgo Con los conocimientos que existen, se pueden identificar los factores de riesgo que deben hacer sospechar y que obligan a eliminar un cncer colorrectal, que son los siguientes: Edad: mayor de 40 aos (99 % de los pacientes), mayor de 60 aos (85 % de los pacientes). Enfermedades asociadas: Adenomas colorrectales, antecedentes de carcinoma colorrectal, enfermedades inflamatorias crnicas del colon y recto, antecedentes de cncer de mama, tero, litiasis vesicular o de ureterosigmoidostoma. Tratamiento previo con radioterapia por cncer ginecolgico. Antecedentes patolgicos familiares: poliposis del colon y cncer digestivo.

f) Manifestaciones clnicas En el cncer de la mitad derecha del colon las manifestaciones obstructivas (clicos abdominales y constipacin) aparecen tardamente y evoluciona por lo general con una de las formas clnicas siguientes: dispptica, anmica, inflamatoria y tumoral. La forma dispptica se caracteriza por anorexia, ligera prdida de peso y diarreas. La forma anmica se expresa por una anemia, generalmente ferropnica, sin causa aparente, pues se debe a pequeas prdidas hemticas, que ni

siquiera se manifiestan en forma de melena y que obliga al mdico a descartar siempre una neoplasia. La forma inflamatoria, debida a necrosis e infeccin del tumor, se manifiesta por una febrcula de causa indeterminada, la cual puede confundirse con un plastrn apendicular, si coincide con un tumor indoloro o ligeramente doloroso en la fosa ilaca o el flanco derechos. La forma tumoral es una expresin muy tarda de la enfermedad, cuya presencia obliga a eliminar la posibilidad de un cncer del colon derecho, pues an en ese estadio es posible hacer una reseccin que le dar al paciente por lo menos la posibilidad de una sobrevida con una buena calidad. El cncer del colon izquierdo puede presentar tambin diversas formas clnicas: hemorrgica, obstructiva, inflamatoria y tumoral. La forma hemorrgica se caracteriza por la expulsin por el ano de sangramientos intermitentes de pequeo volumen, a veces acompaados de mucus y que cuando el tumor se localiza en el recto se asocia a pujos y tenesmo. Aunque al examen del paciente se encuentren causas benignas que expliquen estos sangramientos, como son las hemorroides o una amebiasis, deben agotarse todas las investigaciones para eliminar el cncer, cuya confusin ha sido la causa de la demora en el diagnstico y la muerte de no pocos pacientes. La forma obstructiva se caracteriza por la presencia de constipacin y de crisis intermitentes de clicos abdominales que se alivian con la expulsin de gases o de una deposicin diarreica, en muchas ocasiones con sangre roja y gleras mucosas. La forma inflamatoria, debida a la ulceracin e infeccin del tumor, se expresa con febrcula y malestar general, y la forma tumoral, generalmente tarda, permite la palpacin de una masa en flanco o fosa ilaca izquierda, que se acompaa de signos inflamatorios y puede ser confundida con una crisis de diverticulitis, otra de las causas frecuentes de errores en el diagnstico. A continuacin se resumen los sntomas y signos con que estos tumores se presentan en la clnica con ms frecuencia. Sntomas Se debe investigar y concederle la mayor importancia a los siguientes: Cambios en el hbito intestinal, tanto en forma de diarreas como de constipacin, mxime si son mantenidos. La diarrea es ms frecuente en los tumores del colon derecho, mientras que la constipacin predomina en los tumores del colon izquierdo. Las heces fecales se hacen acintadas cuando hay cierto grado de estenosis de la luz colorrectal por el tumor.

 Sntomas disppticos generales, cuando no existe una causa evidente gastroduodenal o biliar, pues pueden ser la primera expresin de un cncer del colon, especialmente de su parte derecha. Anemia, sobre todo si no hay causa aparente, puede ser la expresin de prdidas microscpicas de sangre procedentes de un tumor maligno colorrectal, pero fundamentalmente de la parte derecha del colon. Sntomas generales (astenia, anorexia y adelgazamiento), acompaan a los tumores malignos, aunque constituyen generalmente sntomas que aparecen tardamente. Clicos abdominales intermitentes, que pueden ser la expresin inicial de trastornos a la evacuacin del colon por obstruccin parcial de su luz por el tumor. Acintamiento de las heces fecales, que es tambin la manifestacin de una estrechez de la luz del rgano por el crecimiento del tumor. Hemorragia rectal, generalmente expresado en forma de enterorragia, la cual es un sntoma de alarma al que se debe conceder la mxima importancia. En efecto, no es rara la coincidencia de un pequeo sangramiento rectal debido a un cncer, con la presencia de hemorroides externas, que tambin pueden sangrar o con una amebiasis, con diarreas mucosanguinolentas y no confundirse en la elaboracin del diagnstico de estos pacientes, atribuyndole la causa del sangramiento a estas afecciones, dejando olvidado el cncer, con el riesgo que ello representa para la vida del paciente. Se debe siempre, en presencia de una enterorragia, eliminar exhaustivamente la posibilidad de un cncer colorrectal, aunque el paciente presente evidentemente unas hemorroides o cualquier otra enfermedad benigna capaz de provocar este sangramiento. Tenesmo o dolor rectal, es tambin un sntoma tardo dependiente del crecimiento del tumor en el recto y de la compresin de nervios de la regin. Examen fsico General Los sntomas generales de malignidad son: astenia, anorexia y prdida de peso se presentan habitualmente en el cncer colorrectal avanzado. Para evaluar el estado general del paciente son muy tiles las escalas de Orr y Aisner, para los pacientes oncolgicos y el ndice de Karnofski, ambas basadas en la sintomatologa que presenta el paciente y que son muy tiles para el mdico general por depender solamente de la clnica.

Escala de eficiencia fsica para pacientes oncolgicos (Orr y Aisner): Paciente con actividad normal. Presenta sntomas, pero casi es ambulatorio. Necesita estar en cama menos del 50 % del tiempo. Est acostado ms del 50 % del da. Siempre tiene que estar acostado. ndice de Karnofski

Estos sntomas y signos dependen en muchas ocasiones de la invasin local de las estructuras vecinas: otros rganos abdominales y la pared abdominal, dando lugar a fstulas internas o externas, sntomas urinarios por invasin vesical y otros. Regional Se debe realizar un examen minucioso para detectar masas abdominales y diseminacin local o regional o a distancia del tumor. La deteccin de una masa tumoral, en las zonas topogrficas por las que transcurre el colon, es ms frecuente en el ciego, colon transverso y sigmoides, y es un signo

tardo en la en fermedad. En los pacientes en estadios avanzados debe investigarse tambin la existencia de ascitis, signo que acompaa generalmente a la carcinosis peritoneal. Por aparatos Debe ser completo y es indispensable el examen del hgado para detectar una hepatomegalia lobulada por posibles metstasis en ese rgano y el tacto rectal que puede demostrar una gran parte de estos tumores y que permite palpar el fondo del saco de Douglas, donde se encuentra una tumoracin indolora en forma de barra transversal, el clsico signo del escaln de Blumer, cuando ya existe una siembra metastsica peritoneal. g) Diagnstico El test de hemorragias ocultas se usa como mtodo de cribado del cncer de colon en mayores de 50 aos, sin otros factores de riesgo, as como la deteccin en heces de clulas malignas. Su positividad obliga a realizar colonoscopia completa. La colonoscopia es el mtodo de diagnstico ms sensible y siempre debe hacerse ante sospecha de un cncer de colon. Si se detecta un cncer de colon mediante una rectosigmoidoscopia, es obligado siempre hacer una colonoscopia completa, y si no se puede hacer antes de la ciruga, debe hacerse despus. Otros mtodos diagnsticos son la ultrasonografa endoscpica y el enema opaco. El nivel de antgeno carcinoembrionario (CEA) tiene ms inters pronstico que diagnstico.

Imagen en corazn de manzana tpica de un cncer de colon.

h) Pronstico y estadiaje del cncer colorrectal El estadiamiento es fundamental para establecer el pronstico, para la seleccin del tratamiento y como herramienta para el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, es imposible hacerlo con exactitud antes de la operacin, debiendo ser un procedimiento dinmico, tomando en cuenta los hallazgos obtenidos en cada momento de la evolucin del paciente. La clasificacin original de Dukes para el cncer del recto, establecida en 1932, que constaba de tres estadios, solamente tomaba en cuenta el grado de penetracin del tumor en la pared, de la forma siguiente: 1. Cuando el cncer infiltraba solamente la mucosa y la submucosa. 2. Si el tumor invada todas las capas del recto, pero sin interesar los tejidos vecinos. 3. Si otros tejidos vecinos estaban tomados. Esta clasificacin sufri diversas modificaciones, fue aumentada a cuatro estadios y tambin aplicada a los tumores del colon. Dukes posteriormente le agreg la invasin de los ganglios al estadio C. Ms tarde Kirklin y sus colaboradores dividieron el estadio B en dos subgrupos: B1, cuando el tumor tomaba parcialmente la muscular propia y B2, cuando tomaba completamente esta capa. Despus, Astler y Coller dividieron el estadio C en dos subgrupos: C1 para los tumores que tenan tomados los ganglios, pero no penetraban totalmente la pared rectal y C2 para los que tenan ganglios positivos y tenan tomada toda la pared rectal. Por ltimo, Turnbull y colaboradores le agregaron el estadio D cuando existan metstasis a distancia.

Esta clasificacin se denomina actualmente clasificacin de Dukes modificada y se utiliza con fines prcticos por su sencillez, pero siempre debe seguirse adems el sistema tumor ndulo (ganglio y metstasis) que es el aprobado por la unin internacional del cncer, por su mayor exactitud y por su aceptacin universal para establecer el pronstico y para la comparacin de los resultados obtenidos por diferentes grupos de trabajo.

El sistema tumor ndulo metstasis de estadiamiento identifica separadamente la profundidad de la invasin del tumor en la pared del colon, el estado de los ganglios linfticos regionales y la presencia de metstasis a distancia, en la forma siguiente: T: TUMOR Tx: no puede evaluarse el tumor primario. T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. T1: tumor de 2 cm o menos de dimetro mayor, que invade la submucosa. T2: tumor de 2 cm a 5 cm de dimetro mayor que invade la muscular propia. T3: tumor de 5 cm de dimetro mayor, que invade la subserosa o el tejido periclico no peritonizado. T4: tumor de cualquier tamao que perfora el peritoneo visceral o que invade otros rganos. N: GANGLIOS LINFTICOS (NDULOS) Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: no hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1: metstasis en uno a tres ganglios periclicos. N2: metstasis en cuatro o ms ganglios periclicos. N3: metstasis en cualquier ganglio de los que acompaan a los vasos radiales principales. M: METSTASIS A DISTANCIA Mx: no se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia. M0: no hay metstasis a distancia. M1: hay metstasis a distancia.

3. Tratamiento quirrgico del cncer rectal El tratamiento quirrgico es el ms efectivo en el cncer colorrectal y su objetivo es extirpar todo el tejido maligno y un margen adecuado de tejido sano, conjuntamente con su territorio de drenaje linftico, disminuyendo al mnimo la morbilidad y la mortalidad relacionadas con este procedimiento. La tcnica quirrgica en cada caso depende de su estadio, de su localizacin y de la presencia de otras lesiones colorrectales y de la extensin a otros rganos. En el tratamiento quirrgico del cncer colorrectal deben seguirse los principios siguientes: 1. No comenzar ningn tratamiento sin haber definido previamente el diagnstico histolgico y el estadiamiento lo ms precisamente posible. 2. El tratamiento fundamental para el cncer colorrectal es la ciruga, con el que se logra un nmero considerable de curaciones. Como complemento se pueden utilizar otros tratamientos. 3. Adecuar la anestesia utilizada a las caractersticas del paciente y a la magnitud de la operacin que se va a realizar. Generalmente se emplear la anestesia general endotraqueal o la peridural, o ambas, para mantener el catter peridural en el periodo posoperatorio inmediato con fines de la administracin de agentes analgsicos; pero puede ser conveniente usar anestesia local o raqudea en pacientes de pobre estado general, a los que se les vaya a realizar una operacin de poca complejidad, como una reseccin local de un tumor rectal o una colostoma. 4. Debe obtenerse una amplia exposicin del abdomen para una adecuada movilizacin del rgano y la realizacin de la tcnica seleccionada, mediante una incisin media o paramedia izquierda, cuando se opera por va abierta y la misma exposicin debe lograrse cuando se emplee la va laparoscpica. Cuando sea necesario abordar el recto por va abierta o endoscpica, para operaciones sobre este rgano, o como complemento de la va abdominal, se cumplir el mismo principio de obtener una buena exposicin de esta regin. 5. Hacer una revisin completa de la cavidad abdominal y de sus vsceras, en busca de tumores sincrnicos, metstasis o infiltracin tumoral del peritoneo o de otras vsceras. 6. Hacer la exresis del tumor siguiendo los principios oncolgicos, en la primera operacin, siempre que sea posible, aunque se trate de una operacin urgente. 7. Si el paciente est ocluido debe tratarse de convertir el tratamiento urgente en electivo, mediante la solucin de la oclusin con una prtesis autoexpanintraluminal o realizando la desinvaginacin o la

desvolvulacin, cuando estas sean las causas. Esto permite hacer una preparacin adecuada del colon con el tiempo requerido y aplicar los principios y tcnicas de las operaciones electivas, con todas sus ventajas. 8. La reseccin del tumor debe ser en bloque, con todo el mesenterio que contiene el drenaje linftico, el epipln mayor cuando corresponda y las arterias y venas hasta su origen, lo que define la magnitud de la reseccin del colon que habr de ser realizada. Este bloque incluir adems a todos los rganos que hayan sido invadidos o que estn adheridos al tumor. En el recto se dificulta la obtencin de un adecuado margen radial, por la presencia de la pelvis sea. Sin embargo, el meso-recto debe extirparse completamente, en particular en pacientes con cncer del recto medio o bajo. Otra dificultad en el cncer del recto es el dilema entre margen oncolgico y conservacin de la funcin anorrectal, en los tumores de localizacin baja. El nivel de seccin distal puede quedar a solo 2 cm por debajo del borde tumoral, siempre que la biopsia por congelacin del borde de seccin sea negativa, excepto cuando el tumor es indiferenciado, en cuyo caso no debe tener menos de 5 cm. Cuando el borde de seccin est infiltrado por el tumor y cuando no se pueda dejar un margen de recto sano de 5 cm por debajo del tumor en los indiferenciados, ser necesaria la extirpacin completa del rgano con colostoma terminal definitiva. Estas nuevas concepciones en cuanto al margen necesario y el refinamiento de las tcnicas quirrgicas, sobre todo el concepto de la reseccin anterior baja, favorecida con el empleo de los instrumentos de sutura mecnica y con la anastomosis coloanal, y de la exresis total del mesorrecto han modificado el tratamiento y mejorado los resultados en estos tumores. 9. Evitar la siembra y diseminacin de clulas malignas teniendo los cuidados siguientes: a) Proteger los bordes de la incisin abdominal hasta el peritoneo. b) No manipular ni hacer compresin ni expresin sobre el tumor hasta que no se hayan tomado las tres medidas siguientes. Ligar de inicio los pedculos vasculares en su origen. Ligar el colon proximal y distalmente al tumor. Cubrir el tumor con una lmina de ltex o de pao. 10. Irrigar los bordes de seccin proximal y distal del colon o del recto, una vez realizada la exresis del tumor, con solucin salina normal, para arrastrar las clulas descamadas, antes de proceder a la anastomosis. La irrigacin del recto y de la porcin distal del colon puede realizarse tambin a travs el ano.

11. Irrigar con solucin salina normal todos los planos de la pared abdominal antes de ser suturados. 12. Realizar las anastomosis en tejidos bien vascularizados, sin tensin y en los que se haya comprobado la ausencia de tejido maligno mediante la biopsia por congelacin de los bordes de seccin. 13. Si no se pudiera hacer una reseccin radical curativa, debe hacerse una operacin paliativa, siguiendo el orden de preferencia siguiente: a) Reseccin paliativa del tumor con el colon vecino, en tejido sano, seguida de anastomosis terminoterminal. b) Operacin de cortocircuito entre dos segmentos sanos del intestino, proximal y distalmente al tumor. c) Colostoma en asa, proximal a la lesin. Si existieran cnceres sincrnicos en otros segmentos o mltiples plipos diseminados por ellos, se debe ampliar la reseccin para incluir las zonas afectadas, siguiendo los mismos principios. III. TCNICAS EMPLEADAS EN EL CNCER DE RECTO El tratamiento quirrgico del cncer de recto puede ser particularmente complicado, dependiendo de la localizacin del tumor. Hay una variedad de procedimientos quirrgicos que estn disponibles para los pacientes con cncer de recto que van desde la electrofulguacin hasta la reseccin abdominoperineal radical. Precisa estadificacin preoperatoria para determinar la profundidad de la invasin, y la afectacin ganglionar es esencial en la seleccin del procedimiento quirrgico apropiado. La tomografa computarizada o resonancia magntica y la ecografa endorrectal son pruebas de diagnstico utilizados para la estadificacin del tumor. 1. Electrofulguracin Esta tcnica, en la que se erradica el cncer con un electrocauterio, que elimina el tumor y crea una escara de toda la pared de la zona tumoral, obliga a prolongar la escara hasta el tejido adiposo perirrectal y destruir as el tumor y la pared rectal. Este procedimiento slo se puede aplicar a las lesiones situadas bajo la reflexin peritoneal. Las complicaciones asociadas con este procedimiento son fiebre y hemorragia significativa, que pueden manifestarse hasta 10 das despus de la ciruga. Evidentemente, esta tcnica no aporta ningn tipo de muestra para el estudio anatomopatolgico, puesto que el tumor y los bordes se desintegran con la fulguracin. Este procedimiento se reserva para pacientes con un riesgo quirrgico prohibitivo y expectativas limitadas de vida y ha sido reemplazada en la mayora de casos por

la reseccin transanal, que tiene la ventaja de que permite examinar y estatificar mejor la pieza quirrgica. 2. Radioterapia La radioterapia local est indicada en pacientes con tumor bien diferenciado, menor de 3 cm de dimetro, sin ulceracin profunda y con ganglios regionales negativos (examen fsico e imaginologa). Se requiere un equipo especial de irradiacin, y suficiente experiencia, para garantizar resultados equivalentes a los de la ciruga. 3. Reseccin local La escisin local tambin conocida como escisin transanal, constituye una opcin excelente para los pequeos cnceres de la porcin distal del recto. En este caso, el cirujano procede a un abordaje transanal y, en general extirpa toda la pared del recto que subyace al tumor. Las extirpaciones locales no permiten la eliminacin completa de los ganglios linfticos del mesenterio rectal y por este motivo la estadificacin quirrgica resulta limitada. En general, la reseccin local puede ofrecer para los cnceres rectales T1 (es decir, el cncer slo se ha propagado a la submucosa) o T2 (limitado a la muscular propia), tumores pequeos (menos de 3-4 cm de dimetro) dentro de 6-8 cm del margen anal, y que afectan a menos del 40% de la circunferencia parietal. Los tumores deben ser moderadamente a bien diferenciados y sin ningn tipo de invasin vascular o linftica. No puede haber indicios de lesin ganglionar en la ecografa o RNM pre operatorias. Un margen de 1 cm de la mucosa macroscpicamente normal ms all del borde del tumor es ideal, aunque-5 mm es aceptable. La escisin local reduce las complicaciones perioperatorias y preserva la funcin sexual. Los estudios han demostrado un ndice de supervivencia libre de recurrencia del 90% en los pacientes con tumores rectales bien a moderadamente diferenciados T1 sin invasin de los vasos linfticos. Se han descrito distintas modalidades tcnicas para la extirpacin transanal, como el uso de un proctoscopio especial equipado con cmara de aumento (microciruga endoscpica transanal), pero todas las vas de abordaje exigen la extirparcin completa del cncer con mrgenes adecuados de tejido sano. 4. Reseccin anterior baja: TCNICA DE DIXON Durante la primera mitad del siglo pasado, la reseccin abdominoperineal del recto (RAP) fue la operacin de eleccin para el tratamiento del cncer de recto. Un importante avance para el desarrollo de alternativas que permitieran la preservacin del esfnter anal fue la publicacin de Claude Dixon en 1948.

Se ha demostrado que las cifras de morbilidad y mortalidad despus de una reseccin anterior baja (RAB) se comparaban en forma favorable con respecto a la RAP. No obstante estos resultados, el temor de comprometer los criterios oncolgicos hizo que la RAP mantuviera su posicin en la ciruga del cncer de recto. Sin embargo, en los ltimos 20 aos el entusiasmo por la RAP comenz a decrecer puesto que se publicaron experiencias en las cuales los resultados en trminos de sobrevida alejada y recidiva local fueron comparables entre la RAB y la RAP incluso para los tumores del tercio inferior del recto.2-6 De este modo, experiencias recientes provenientes de centros especializados han mostrado que es posible preservar el esfnter anal en ms del 80% de los pacientes con cncer de recto sin comprometer su sobrevida. Una vez superada la mutilacin de una colostoma definitiva aparece el problema de la calidad de la funcin anal. El hecho de quedar prcticamente sin recto deriva en que algunos pacientes queden con una verdadera colostoma perineal. Evidentemente hay mltiples factores que pueden contribuir a una disfuncin anal: alteracin del esfnter anal, funcin del segmento de recto remanente, radiacin previa y complicaciones anastomticas. De stos, el factor ms modificable por el cirujano es el aumento de la capacidad del colon descendido. El reservorio de colon desarrollado por Lazorthe y cols ha mostrado mejores resultados funcionales en los primeros 12 meses. Sin embargo, esta alternativa no es la solucin para todos los pacientes, ya que se han reportado problemas de estasis, fragmentacin, y dificultades de evacuacin. Por otra parte debe adems destacarse el problema anatmico de descender un segmento intestinal voluminoso, especialmente en pacientes de pelvis estrecha. De este modo en 1999, se describi la coloplastia como una alternativa bastante simple y que mantiene el principio de ampliar la capacidad de almacenamiento del colon pero pretende evitar las dificultades observadas con el reservorio colnico. El objetivo de esta comunicacin es destacar los aspectos tcnicos y resultados preliminares de las primeras cuatro resecciones anteriores bajas ms coloplastia efectuadas en pacientes con cncer del tercio inferior del recto (ltimos 7 cm del margen anal). TCNICA Para la reseccin anterior de recto se realiza una laparotoma media supra e infraumbilical. Se moviliza el colon a nivel de la corredera parietoclica izquierda, se liga la arteria mesentrica inferior en su origen, la vena en el borde inferior del pncreas y se desciende de rutina el ngulo esplnico del colon. La seccin proximal se realiza en la unin entre el colon sigmoides y colon izquierdo. Se ingresa a la pelvis preservando la inervacin autonmica a menos que est comprometida por el tumor. En las lesiones del tercio medio e inferior del recto se realiza una reseccin completa del mesorrecto de rutina. La seccin distal del recto se efecta no menos de 1 cm del margen macroscpico del tumor. Para realizar la coloplastia se selecciona un punto entre 5 y 6 cm proximal al borde de seccin del colon descendido. La extensin de la incisin longitudinal en el colon debiera ser entre 8 y 9 cm. La colotoma

se cierra en forma transversa a puntos separados con Vicryl 3-0 (tcnica invaginante). La integridad de la anastomosis se puede certificar insuflando solucin salina. La anastomosis coloanal o colorrectal baja se puede efectuar en forma manual o con engrapadora. De preferencia dejamos protegida la anastomosis con una ileostoma en asa. En la pelvis dejamos regularmente un drenaje Jackson-Pratt..

La coloplasta es un procedimiento fcil de realizar que agrega 10 a 15 minutos a una reseccin anterior baja y aparentemente no incrementa la morbilidad operatoria. Los resultados iniciales son muy promisorios aun cuando la evaluacin de los resultados en un nmero mayor de casos nos dar una respuesta definitiva.

5. Reseccin abdominoperineal: TCNICA DE MILES La extirpacin completa del recto y del ano, mediante diseccin concomitante a travs de del abdomen y del perin, con cierre perineal con sutura y creacin de una colostoma permanente, la describi por primera vez Ernest Miles y por eso a veces se le conoce como tcnica de Miles.

El recto y el colon sigmoide se movilizan a travs de la incisin abdominal. La diseccin plvica, a travs de la incisin abdominal, permite movilizar el mesorrecto contiguo al recto portador del tumor. La diseccin plvica se aplica por el plano de los msculos elevadores del ano. En el apartado perieneal se

extirpan el ano, los esfnteres anales y la porcin distal del recto. La operacin se efecta de manera secuencial o simultnea, con un cirujano aplicado a la diseccin abdominal y otro a la perineal. La reseccin abdominoperineal est indicada cuando el tumor afecta a los esfnteres anales, se encuentra muy prximo a los esfnteres como para obtener mrgenes adecuados o el paciente no puede someterse a una ciruga conservadora del esfnter por su hbito constitucional desfavorable o por mal control pre operatorio de los esfnteres.

6. Reseccin abdominoperineal con conservacin del esfnter y anastomosis coloanal Se precisa una reseccin abdominoperineal en la que se puede extirpar con un margen adecuado el cncer ubicado en la porcin distal del recto. Se realiza en pacientes jvenes con buen hbito constitucional y una buena funcin preoperatoria del esfnter. 7. Reseccin perineal de Lockhart Mummery En pacientes ancianos con mal estado general. IV. Tratamiento segn el estadio

Estadio 0 Al ser un cncer superficial, el tratamiento local puede ser curativo: Ciruga: exresis local o polipectoma. En un caso excepcional con una lesin superficial muy extensa, se puede hacer la reseccin rectal en todo su espesor y circunferencia, con anastomosis directa, por va transanal o transcoxgea. Electrofulguracin. Radioterapia: local o intracavitaria. Estadio I El tratamiento puede ser limitado, con una tasa alta de curacin: Radioterapia ms quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la reseccin y anastomosis, por una de las tcnicas siguientes: Reseccin anterior (Dixon) en cncer del recto alto o medio, con anastomosis colorrectal. Reseccin anterior baja con anastomosis coloanal, en cncer del recto medio o bajo. Excepcionalmente, reseccin abdminoperineal (Miles), en tumores del recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione un margen distal adecuado. En las mujeres debe realizarse ooforectoma. Tratamiento local en casos seleccionados: exresis local (precedida de radioterapia ms quimioterapia) o radioterapia local. Estadio II El tumor es localmente avanzado, puede llegar a invadir la prstata o el aparato ginecolgico y pese a que los ganglios son negativos, el riesgo de recada es importante, por lo que el tratamiento debe ser ms agresivo: Radioterapia ms quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la reseccin y anastomosis, por una de las tcnicas siguientes: Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con anastomosis colorrectal. Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal,en cncer de recto medio o bajo.

 Excepcionalmente, reseccin abdominoperineal (Miles), en tumores de recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal adecuado. Si existe invasin del aparato ginecolgico, prosttica o vesical, debe realizarse una operacin ampliada (por ejemplo, reseccin en bloque con pared posterior de vagina, exenteracin plvica). En las mujeres debe realizarse ooforectoma. Despus de la operacin debe hacerse quimioterapia (5-fluoruracilo). Estadio III El tumor afecta los ganglios linfticos regionales, con lo que aumenta el riesgo de recada regional o a distancia. El tratamiento es prcticamente similar a la etapa anterior, pero debe ponerse ms nfasis en la quimioterapia posoperatoria y la inmunoterapia, y estos pacientes son buenos candidatos para la inclusin en ensayos clnicos de nuevos tratamientos sistmicos. Radioterapia ms quimioterapia preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la reseccin y anastomosis, por una de las tcnicas siguientes: Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con anastomosis colorrectal. Reseccin anterior baja con anastomosis coloanal, en cncer de recto medio o bajo. Excepcionalmente reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores de recto bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal adecuado. Si existe invasin del aparato ginecolgico, prosttica o vesical, debe realizarse una operacin ampliada (por ejemplo, reseccin en bloque con pared posterior de vagina, exenteracin plvica). En las mujeres debe realizarse ooforectoma Despus de la operacin debe hacerse quimioterapia con 5-fluoruracilo, y asociar inmunoterapia con levamisol. Pueden emplearse otros tratamientos en el marco de ensayos clnicos. Estadio IV Existen metstasis a distancia, siendo las ms frecuentes en hgado y pulmn. Es frecuente la metstasis o siembra transcelmica en ovarios. El mejor tratamiento paliativo es la reseccin del tumor primario, que logra resolver efectivamente la obstruccin y el sangramiento y, si no es posible, se har una derivacin interna o externa (colostoma). En algunos pacientes con metstasis hepticas puede lograrse prolongar la vida e incluso ocasionalmente la curacin.

 Ciruga: reseccin y anastomosis. Generalmente debe abstenerse de realizar operaciones ampliadas (exenteraciones). Tratamiento de metstasis hepticas. Las opciones pueden ser las siguientes: Ciruga, si estn limitadas a un lbulo, con lo que se puede lograr prolongar la sobrevida e incluso algunas curaciones. La exresis debe ser conservadora, y se trata de evitar las grandes hepatectomas. Quimioterapia regional (intraarterial) con 5-fluoruracilo o floxuridina, generalmente empleando dispositivos implantables de acceso vascular prolongado. Los resultados son superiores al empleo de quimioterapia sistmica y con menos efectos secundarios. Otras tcnicas: alcoholizacin o crioterapia (transoperatoria o percutnea bajo gua ultrasonogrfica, embolizacin por va arterial heptica y radioterapia intersticial. Tratamiento de otras metstasis: a pulmones u ovario. La indicacin de tratamiento especfico (sobre todo quirrgico) del tumor en estas localizaciones es ms rara, a menos que se trate de la ooforectoma en el curso de la operacin del tumor primario. Quimioterapia paliativa: generalmente no se emplea. De utilizarse, aplicar solo 5-fluoruracilo. Otros medicamentos se utilizarn solo en el marco de ensayos clnicos, cuidando de no afectar la calidad de vida. Radioterapia paliativa: poco empleada, a menos que se trate de un procedimiento con fines analgsicos. Inmunoterapia: en el marco de ensayos clnicos. Tratamiento complementario Si por alguna circunstancia no se realiza radioterapia preoperatoria, debe aplicarse en el periodo posoperatorio. La quimioterapia posoperatoria es de valor en los estadios II y III, y el medicamento a emplear es 5-fluoruracilo. El aadir otras drogas adems del 5-fluoruracilo no mejora significativamente el resultado y s aumenta la morbilidad. Cuando se emplea por va sistmica, la infusin prolongada de 5fluoruracilo es superior a la infusin en bolo. La inmunoterapia con levamisol es de valor reconocido, y est indicada en los estadios I, II y III. Tambin puede tener valor el consumo regular de aspirina u otros AINEs en dosis bajas.