Manual de Traumatologa y Ortopedia

HOMBRO

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La articulacin del hombro es una enartrosis, permite el movimiento de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna y circunduccin; gracias a la posicin que le confiere la clavcula. Anatoma Los huesos que conforman la articulacin del hombro son: -Omoplato -Hmero proximal -Clavcula distal Las articulaciones ms representativas son: -Articulacin Glenohumeral: Une la cavidad glenoidea del omplato con la cabeza del hmero; es una enartrosis. *-Articulacin Acromioclavicular: Une la extremidad externa de la clavcula con el borde interno del acromion. Es una articulacin de la clase de las artrodias. *-Articulacin Esternocostoclavicular: Une el esternn, el primer cartlago costal y la extremidad interna de la clavcula. Es una diartrosis del tipo de las denominadas por encaje recproco. -Articulacin escapulotorcica (Falsa o Funcional): Aumenta 30 de Abduccin. Pertenece al grupo de las sisarcosis y desarrolla solo movimientos de deslizamiento. Articulacin se define como: Medio de sujecin de dos o ms huesos mediante estructuras como ligamentos, cpsulas articulares o lquido sinovial. Msculos del Hombro Son el Deltoides, Supraespinoso, Infraespinoso, Redondo mayor, Redondo menor y Subescapular. Deltoides: es el ms superficial y el ms voluminoso de los msculos del hombro. Su forma es triangular. Su insercin superior se hace en la mitad externa del borde anterior de la clavcula, en el borde externo del acromion y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omplato. En la parte inferior se inserta por un tendn triangular en el labio superior de la impresin deltoidea del hmero. Supraespinoso: es el msculo de forma triangular que ocupa la fosa supraespinosa del omplato y se extiende hasta la extremidad superior del hmero. Su insercin interna se efecta en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa y tambin en la aponeurosis que lo cubre. Sus fibras se dirigen hacia fuera y se continan por un tendn, el cual, tras rodear por encima y por atrs la articulacin escapulohumeral, va a terminar en la faceta superior del troquiter.

*: Articulaciones que le confieren ms estabilidad al hombro.

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Infraespinoso: es de forma triangular y ocupa la fosa infraespinosa del omplato y se extiende hasta la extremidad superior del hmero. Se inserta por dentro en los dos tercios internos de la fosa infraespinosa y en la aponeurosis que lo recubre. Hacia afuera sus fibras convergen en un tendn aplanado que pasa por detrs de la articulacin escapulohumeral y va a fijarse en la faceta media del troquiter. Redondo menor: se extiende desde el borde axilar del omplato a la extremidad superior del hmero. Su insercin interna se hace en la mitad superior de la faceta que existe en el borde axilar del omplato, en el tabique fibroso que separa este msculo de los msculos infraespinoso y redondo mayor, as como en la aponeurosis infraespinosa. Arriba se fija en la faceta inferior del troquiter. Redondo mayor: se extiende desde el borde axilar del omplato al canal bicipital del hmero. Interiormente se inserta en la faceta que se extiende a lo largo de la mitad inferior del borde axilar, ngulo inferior del omplato. Sus fibras se extienden despus oblicuamente hacia arriba y afuera para fijarse por medio de un tendn plano en el labio interno del canal bicipital. Subescapular: se extiende de la fosa subescapular a la extremidad superior del hmero. Internamente se extiende del labio anterior del borde espinal al labio anterior del borde axilar del omplato; abarca, por tanto, la mayor parte de la fosa subescapular comprendida entre ambos bordes. Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en un tendn aplanado que se inserta en el troqun o pequea tuberosidad del hmero.

Plexo Braquial El ramo anterior del quinto nervio cervical recibe una comunicacin del cuarto nervio cervical, para luego extenderse al sexto nervio cervical y constituir el tronco superior o primer tronco primario. Mientras que el tronco medio o segundo tronco primario est nicamente constituido por el stimo nervio cervical. A su vez el tronco inferior o tercer tronco primario est constituido por la unin del octavo nervio cervical y el primer nervio torcico. Cada uno de estos troncos se divide en una divisin posterior y una anterior. Las tres divisiones posteriores de los troncos se unen y forman el voluminoso tronco posterior o tronco secundario posterior, el que en la regin axilar da origen a sus ramos terminales: el nervio axilar y el nervio radial. La divisin anterior del tronco superior y medio originan el fascculo lateral o tronco secundario antero externo del que se originan el nervio msculo cutneo y tambin forma la raz medial del nervio mediano. Finalmente la divisin anterior del tronco inferior forma el fascculo medial o tronco secundario antero interno que da origen a los nervios cutneo medial del antebrazo y cubital y tambin se convierte en la raz medial del nervio mediano, que despus forma el nervio mediano al unirse a la raz lateral anterior a la arteria axilar.

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Arcos de Movilidad del Hombro Flexin: tiene 90 y est dado por el deltoides anterior.

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Extensin: tiene 45 - 50 y est dada por el deltoides posterior.

Abduccin: tiene 90 - 100 y est dada por el supraespinoso, que es el principal, as como tambin por el deltoides medio.

Aduccin: tiene 35 y est dada por el pectoral mayor.

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Rotacin Externa: 30; est dada por el manguito rotador, formado por el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor; aunqe es rotador interno, el subescapular tambin forma parte del manguito rotador.

Rotacin interna: tiene 40 y est dada por el subescapular.

Exploracin Fsica Se inicia con inspeccin visual cuidadosa, y es seguida por la palpacin detallada de los elementos seos y tejidos blandos que comprenden el cngulo del hombro. La exploracin finaliza cuando se determinan los arcos de movilidad, se hace pruebas musculares, neurolgicas y se aplican pruebas especiales. -Inspeccin: Se inicia cuando el sujeto entra en la sala de exploracin. Conforme camina valorar la uniformidad y la simetra de sus movimientos; la extremidad superior durante la marcha normal, se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. Conforme el sujeto se desnuda hasta la cintura, observe el ritmo de los movimientos del hombro. Los movimientos normales son suaves y naturales de manera bilateral. Los movimientos anormales se observan en un lado a sacudidas o alterados, y a menudo representan un intento por subsistir, con un movimiento indoloro e ineficaz, uno que era eficaz pero que se ha vuelto doloroso.

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Conforme se efecta la inspeccin sta debe de ser comparativa. Estado de la superficie coloracin, lesiones, cicatrices, fstulas. Simetra o forma asimetra, escpula alada, atrofia del deltoides o de pectorales, rotadores cortos, luxacin acromioclavicular, tumefaccin o derrame articular. Posicin. -Palpacin: Estructuras seas: Para la persona que hace la exploracin, la palpacin de las estructuras seas proporciona un mtodo sistemtico y ordenado de valoracin de los aspectos sobresalientes de la anatoma. Sentar al paciente y colocarse detrs de l; poner las manos sobre el deltoides y el acromion a cada lado. El primer contacto con el enfermo debe ser suave pero firme, para inspirarle seguridad. 1. Se inicia de la parte interna a las externa, tomando como lugar inicial la orquilla esternal. 2. Luego se palpa la articulacin esternoclavicular presionando y siguiendo la direccn anteriormente mencionada; si existe dolor o molestia nos puede estar hablando de que existe una luxacin. 3. Se sigue el borde de la clavcula, si hay dolor y adems aumento de volumen es indicativo de una probable fractura y si adems hay crepitacin es PATOGNOMNICO de Fractura. Escotadura Supraesternal: Mueva sus manos en sentido medial desde su posicin en el deltoires y el acromion hasta que perciba usted la misma. Articulacin Esternoclavicular: sta articulacin es inmediatamente lateral con respecto a la escotadura supraesternal, y debe ser palpada de ambos lados. La luxacin de la clavcula suele manifestarse como desplazamiento medial superior; la clavcula se habr movido bastante hacia la parte alta del manubrio del esternn, y su nueva posicin ser desde luego asimtrica cuando se compare con al del lado opuesto. Clavcula: Muvase en sentido lateral desde la articulacin esternoclavicular y palpe, con movimientos de desplazamiento, toda la superficie lisa anterosuperior de la clavcula. Primero se debe palpar a lo largo de los dos tercios mediales convexos y a continuacin a lo largo del tercio lateral cncavo de la clavicula y observe cualquier protuberancia, crepitacin o prdida de la continuidad que sigieran fractura.

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Apfisis coracoides: En la posicin ms profunda de la concavidad clavicular, haga descender los dedos en sentido distal en un trayecto de 2.5 cm aproximadamente desde el borde anterior de la clavcula y haga presin en sentido lateral y hacia atrs sobre una lnea oblicua hasta que perciba usted la apfisis coracoides. Articulacin Acromioclavicular: sta puede ser sensible a la palpacin y tener crepitacin asociada; secundaria a osteoartritis a luxacin del extremo lateral de la clavcula. Acromion: Palpar su dorso seo y su porcin anterior. Troquiter Tuberosidad Mayor del Hmero: Desde la punta lateral del acromion, palpar en sentido lateral hacia el troquiter, que se encuentra por debajo del reborde lateral del acromion. Hay un pequeo escaln entre el borde lateral del acromion y la tuberocidad mayor. Surco Bicipital: Se palpa con ms facilidad si se coloca al brazo en rotacin externa. sta posicin presenta al surco de una manera ms expuesta para la palpacin y revela, en sucecin suave, troquiter, surco bicipital y troqun. Nos puede dar diversos datos como la presencia de puntos dolorosos, crepitacin articular, aumento de volumen y tono muscular. Estructuras Blandas: La exploracin de los tejidos blandos del hombro se divide en cuatro zonas: 1. Manguito Rotador 2. Bolsa subacromial y subdeltoidea 3. Axila 4. Msculos prominentes del cngulo del hombro La descripcin de cada zona contiene una patologa especfica y la importancia respectiva. El objetivo de la palpacin de stas estructuras es establecer las relaciones normales, descubrir cualquier variacin anatmica y percibir cualquier manifestacin patolgica. Durante la palpacin muscular se debe verificar el tono, consistencia, tamao y forma de cada msculo; adems de su estado (atrofia, hipertrofia).

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-Manguito Rotador: Compuesto por cuatro msculos; tres rotadores externos palpables en sus inserciones en el troquiter (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) y por un rotador interno (subescapular). Cuando se encuentra dolor, especialmente a nivel del suprespinoso o sobre el tendn bicipital es indicativo de una bursitis y/ tendinitis.

SIR S

-Movilidad: Se usan mtodos de prueba tanto activos como pasivos para saber si los movimientos del individuo estn limitados. En las pruebas activas, el paciente usa sus propios msculos para hacer completos los arcos de movilidad, en tanto que en las maniobras pasivas, la persona que lo explora mueve las extremidades del paciente a todos los lmites.

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Se efectuar exploracin pasiva en todos los casos en que el individuo tenga dificultades para efectuar las activas. Como regla general, si el paciente es capaz de efectuar movimientos activos a todos los lmites sin dolor o malestar, no habr necesidad de efectuar las maniobras pasivas. Primero se observan los movimientos activos por delante y luego por detrs, con el paciente de pie o sentado. Despus se realizan los movimientos pasivos. Por ltimo se examina la fuerza muscular por medio de la siguiente escala: GRADO 0- No hay nada de movilidad. GRADO 1-Fasciculaciones o contracciones musculares. GRADO 2- Movimiento de la extremidad pero sin gravedad. GRADO 3- Movimientos contra gravedad pero sin resistencia. GRADO 4- Movimiento contra gravedad y con cierta resistencia. GRADO 5- Fuerza muscular normal. -Exploracin Neurolgica: Permite valorar la fuerza de cada grupo de msculos que mueven la articulacin del hombro. Puede indicar adems el grado de debilidad motora que restringir los movimientos. Adems de las pruebas musculares, las pruebas de reflejos y sensibilidad permiten establecer con ms precisin la integridad nerviosa del hombro. 1. Superficie lateral del brazo: raz nerviosa C5, sensibilidad pura en una zona redonda en la superficie lateral del msculo deltoides. 2. Superficie interna del brazo: raz nerviosa D1. 3. Axila: raz nerviosa D2. 4. Desde axila hasta pezn: raz nerviosa D3. 5. Pezn: raz nerviosa D4 y D5. -Pruebas Especiales: Se efectan de manera que permitan descubrir tipos especficos de alteraciones patolgicas. Prueba de Cada de Brazo: sta prueba descubre si hay algn desgarro en el manguito rotador. Pedir primero al paciente que coloque en abduccin total el brazo, a continuacin pedirle que lo baje con lentitud hacia el lado correspondiente del cuerpo. Si existen desgarros en manguito rotador (sobre todo del msculo supraespinoso), el brazo caer al lado desde una posicin en abduccin de 90 aproximadamente, el paciente no podr bajar el brazo con suavidad y lentitud, sin importar las veces que trate de hacerlo. Si es capaz de sostener el brazo en abduccin, bastar con un golpe suave en el antebrazo para que el brazo caiga al lado del cuerpo.

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Prueba de Presin a la Luxacin del Hombro: para someter a prueba la luxacin crnica del hombro, colocar el brazo del enfermo en abduccin y rotacin externa, en una posicin en la que se luxara con facilidad. Si el hombro est a punto de luxarse el paciente manifestar alarma y se resistir a los movimientos subsiguientes.

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PATOLOGAS DE HOMBRO FRACTURA DE CLAVCULA El mecanismo de lesin es producido por una cada sobre la punta del hombro, o sobre la mano extendida. El paciente se sujeta el brazo contra el trax para impedir todo el movimiento. Puede observarse un abultamiento subcutneo. Es prudente palpar el pulso. La fractura ms frecuente es la del tercio medio, ste tipo de fracturas son las nicas que tienen tratamiento 100% conservador; el cual consiste en un vendaje en 8 por 5-6 semanas si es un paciente adulto y por 2-3 semanas si el paciente es un nio (<7 aos). AINES y analgsicos. Tambin se debe investigar si por la fractura se desarrolla una lesin neurovascular y/ pseudoartrosis, en cuyo caso se tratar quirrgicamente.

LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Es la prdida de la congruencia articular del tercio distal de la clavcula con el acromion. Es producida por un trauma directo al hombro, consecuencia de una cada con el brazo adosado al cuerpo y choque de la punta del hombro contra el suelo, en donde la fuerza ejercida en dicha articulacin hace que el hombro baje y la clavcula tope con la primera costilla, siendo ste el mecanismo de luxacin y fractura. Los msculos que se encuentran insertados en la cara superior de la clavcula, sufren una contraccin refleja y hacen que la clavcula ascienda, y as se lesionan los ligamentos conoides y trapezoide. Existe una clasificacin radiogrfica indicativa del grado de luxacin, denominada Clasificacin de Allman: Tipo 1- No hay desplazamiento, hay lesin de la cpsula articular y los ligamentos. Radiolgicamente no se observa nada. Tratamiento conservador. Tipo 2- En las radiografas se puede apreciar un desplazamiento menor de 50% entre el acromion y la clavcula, se conserva la integridad de los ligamentos. Tratamiento quirrgico en etapa aguda.

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Tipo 3- Desplazamiento mayor del 50%, hay ruptura de los ligamentos conoide y trapezoide. El tratamiento es Quirrgico.

El paciente puede sealar de manera habitual el lugar de la lesin, y es posible que haya equimosis sobre la zona. El dolor es intenso, puede apreciarse y palparse un escaln prominente. Los movimientos del hombro se encuentran limitados. El tratamiento en el Tipo 1 y 2 es conservador; mediante un vendaje de reduccin, dos a tres das de hielo con posterior aplicacin de fomentos de agua caliente, adems de AINES y analgsicos para el dolor. Al final es necesario realizar terapia fsica y en algunos casos infiltracin. El Tipo 3 es enteramente quirrgico. Esguince: Elongacin lesin ligamentaria Como secuela de los Tipos 2 y 3 puede resultar un 1=Desgarro de fibras; anatoma conservada hombro luxable. Una complicacin tarda es la artrosis 2= Rotura PARCIAL de Fibras; Histolgico de la articulacin acromioclavicular. 3= Rotura TOTAL de Fibras LESIN DEL MANGUITO ROTADOR Las principales afecciones de ste son: -Tendinitis -Desgarro parcial o total Existen razones anatmicas que hacen explicable la ubicacin de sta lesin. El tendn del supraespinoso tiene una zona de menor vascularizacin, que se ubica a 1 cm de su insercin en el hmero. sta misma zona est expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en las actividades de la vida diaria, tales como flexin y abduccin.

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ste contacto repetitivo a lo largo de la vida, aunado a los pequeos o grandes traumatismos, determina una rotura parcial de las fibras tendinosas, inflamacin y cicatrizacin. Alrededor del 30% de los cadveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del manguito rotador. La ausencia de lesiones en el 70% restante podra explicarse por la variacin anatmica normal que tiene la inclinacin de la cabeza del acromion, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores. Cuadro clnico Existen dos formas de presentacin del mismo: -Aguda: producida por trauma directo al sitio de insercin del tendn. -Crnica: se presenta principalmente en adultos mayores, con dolor de larga evolucin, irradiado a cuello, brazo y mano. Se exacerba por las noches e incluso puede llegar a despertar al paciente. Se presentan calambres y parestesias a la exploracin fsica, as como limitacin de los movimientos. Diagnstico: -Dolor a la palpacin de la tuberosidad mayor del hmero (punto crtico). -Dolor a la rotacin externa e interna. -Dolor a la abduccin. -Prueba de la cada del brazo positiva; la cual es PATOGNOMNICA de sta patologa. -Dolor nocturno, que aumenta al dormir sobre el hombro lesionado. -Signo de Pinzamiento anterior positivo; el cual consiste en un movimiento en abduccin y flexin.

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*EL estndar de oro es el Ultrasonido el cual permite observar claramente la lesin.

Tratamiento: -Agudo: El objetivo principal es inmovilizar el hombro, se coloca un vendaje de Velpeau durante 10 das hasta 2 semanas. Al finalizar rehabilitacin. Analgsicos y antiinflamatorios. Se valoran las condiciones de lesin crnica. -Crnico: Se considera crnico el padecimiento con duracin mayor de 1 das, la base principal de su tratamiento es inmovilizacin del brazo, fomentos de agua caliente, ejercicios de abduccin activos y pasivos, AINES y analgsicos, esteroides de depsito y si no hay mejora se indica un ECO para valorar la ciruga. TENDINITIS BICIPITAL Aparece generalmente junto a la compresin del manguito rotador; en raras ocasiones se presenta como un problema asilado en personas jvenes tras un esfuerzo desacostumbrado con el hombro. Cuadro Clnico Dolor y sensibilidad articular a lo largo del tendn; el cual empeora con el movimiento o la actividad y se presenta por lo general durante las noches. Exploracin Fsica Existe dolor a la palpacin muy localizado en la tuberosidad mayor del hmero. Las dos maniobras que provocan dolor para confirmar el diagnstico son:

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1. Prueba de Speed: Flexin contra resistencia con el codo extendido y el antebrazo supinado. 2. Prueba de Yergason: Supinacin del antebrazo contra resistencia con el codo flexionado.

Tratamiento El dolor se alivia mediante reposo, calor local y fricciones transversales profundas, sin embargo, si la recuperacin se retrasa es til infiltrar corticoesteroides.

Bursitis Subacromial La bursa del hombro est localizada entre el msculo supraespinoso y el acromion de la escpula. En general, la bursitis es secundaria a la degeneracin, calcificacin o traumatismo del manguito rotador. Se encuentra asociada al estado 1 de pinzamiento. Ocurre generalmente en personas menores de 25 aos expuestas a actividades en las que la mano est situada por encima del hombro constantemente. La inflamacin de la bursa puede ser: 1. Primaria: Debida a un movimiento de pinzamiento. 2. Secundaria: Debida a un defecto en el mango; irritacin indirecta.

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Cuadro clnico Hay dolor a la movilidad en pinzamiento, con resistencia no hay dolor porque no se comprime el espacio subacromial. Hay crepitacin e inflamacin. Pinzamiento: es un trastorno caracterizado por la compresin de la bursa supraespinosa, el tendn del supraespinoso o el tendn del bceps entre la tuberosidad mayor y el arco coracoacromial. Hay tres estados des sndrome de pinzamiento: 1. Estadio 1: Inflamacin local, edema, hemorragia. Este estado es reversible. 2. Estadio 2: Inflamacin, edema y fibrosis. 3. Estadio 3: Degeneracin y ruptura del manguito rotador. Tratamiento ste se maneja a base de analgsicos y desinflamatorios, si no hay mejora se puede tratar con esteroides de depsito y en ltima instancia con una bursectoma.

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Luxacin Esternoclavicular La articulacin Esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requieren grandes fuerzas traumticas para producir la luxacin. Es poco frecuente y propia de los accidentes viales. La articulacin de la clavcula con el manubrio esternal es incongruente y requiere la interposicin de menisco. Su estabilidad depende de 3 refuerzos ligamentosos: Esternoclavicular, fascculos esternoclaviculares y fibras interclaviculares. Clnica y Diagnstico. En ambos tipos de luxacin aparece dolor y tumefaccin en la articulacin, que se acenta al levantar el brazo. La imagen radiogrfica es siempre difcil de interpretar, recomendndose la TAC. ANTERIOR O PREESTERNAL. Es la ms frecuente, tratamiento conservador. POSTERIOR O RETROESTERNAL. Poco frecuente. Es la ms grave (compresin de trquea y grandes vasos). Su tratamiento es conservador, pues el tratamiento quirrgico est contraindicado en afecciones mediastinales.

LESIN DE S.L.A.P. La lesin de S.L.A.P. cuyos trminos quieren decir: S (superior), L (labrum), A (anterior), P (posterior), es la zona donde la cabeza humeral asienta en la escpula. Son lesiones de la insercin del tendn bicipital (porcin larga) en el labrum superior. En algunas ocasiones se expande hacia el borde anterior o posterior de la glenoides y se acompaa de inestabilidad mayor.

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Fisiopatologa: Existe desprendimiento del rodete bicipital. Mecanismo de Lesin: Estas lesiones pueden ser degenerativas o traumticas produciendo microinestabilidad; puede ser por cada sobre su mano; es comn en los Ptcheres de Baseball. Clnica: Dolor nocturno en la cara anterior del hombro, al lanzar una pelota. Se puede confundir con la lesin del Manguito Rotador.

RECUERDA: Las lesiones ms frecuentes del Hombro sn: Lesin del Manguito Rotador. Lesin de S.L.A.P.

Exploracin Fsica: Las dos maniobras que provocan dolor para confirmar el diagnstico son: 1. Prueba de Speed: Flexin contra resistencia con el codo extendido y el antebrazo supinado. 2. Maniobra de Bceps 2. Diagnstico: NO es til el ultrasonido. CLNICA. Resonancia Magntica. Tratamiento: Quirrgico+ Artroscopa. Reinsertar el rodete y reinsertar la raz del Bceps. Prohibido las infiltraciones.