Protocolo de manejo en Urgencias de ASMA en el ADULTO

(Dr. J. M. Carratal) ltima actualizacin:

CONCEPTOS
Definicin clnica , demostrando un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible espontneo o con tratamiento. Continua el aumento en incidencia y prevalencia (4-5%) y ms en mujeres. Mortalidad 10-13% , con picos estacionales. Hasta un 30% de forma sbita. Hasta un 50% de casos no estn diagnosticados ni tratados. Enfermedad "cara" (1-2% recursos para salud publica en USA) Hasta un 60-70% del gasto es por mal control. Patologa crnica, con sntomas de inicio (en alto %) en infancia.

FISIOPATOLOGA Lo caracterstico es:

Hiperrespuesta bronquial: medida clnicamente por test de "provocacin" a metacolina, histamina, fro y alrgenos. Obstruccin bronquial: medida con cadas del FEV1, flujos meso. y FEV1/FVC%, en la espirometra, revirtiendo a los pocos minutos con el uso de AA-2.

DIAGNSTICO
Clnica: sibilancias, tos, disnea, opresin torcica, predominio nocturno, con desencadenante/variacin estacional, asociacin con rinitis/eccema. Puede ser la exploracin normal, aunque lo habitual son los sibilantes espiratorios y espiracin alargada. El silencio auscultatorio es signo de AGA muy grave. Espirometra: FEV1, FEV1/FVC (%) y su respuesta al test de broncodilatadores (significativo si incrementa un 12% y 200 ml de un valor previo personal (evidencia A) 9% del valor terico (evidencia C). Flujo espiratorio maximo (PEF): medidor porttil, determinaciones seriadas y en dos momentos del da (maanatarde). Significativo si la variabilidad de PEF > 20. Hiperrespuesta bronquial especifica e inespecfica CLASIFICACIN CLNICA

Basada en sntomas, agudizaciones, medidas objetivas de obstruccin bronquial y calidad de vida. Dinmica: reevaluar cada 3-6 meses segn clnica. Asma Intermitente Asma Persisitente Leve Asma Persistente Moderada Asma Persistente Grave

Clasificacin Clnica

Sntomas Diurnos

Sntomas Nocturnos

Funcin Pulmonar

INTERMITENTE

>2 das/semana

2 veces al mes

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF<20%

PERSISTENTE LEVE

>2 por semana No diarios

> 2 veces al mes

FEV1 o PEF 80% Variabilidad PEF 20-30%

PERSISTENTE MODERADA

Diarios Afectan a actividad diaria y sueo

> 1 vez al mes

FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF >30%

PERSISTENTE GRAVE

Sntomas continuos Crisis frecuentes Calidad de vida muy alterada

Frecuentes

FEV1 o PEF<60% Variabilidad PEF >30%

CLASIFICACIN DEL A.G.A. (GRAVEDAD) Fundamental establecer la gravedad e identificar los pacientes de alto riesgo.

LEVE

MODERADO

GRAVE

MUY GRAVE

Disnea

Andar

Sentado

Hablar

Reposo

Hablar

Prrafos

Frases

Palabras

No

Conciencia

Normal

Normal

Obnubilado

Confuso

FR

Aumentada

Aumentada

>30 rpm

Disminuida

FC

<100

100-120

>120

Bradicardia

Musculatura Accesoria

No

Uso

Uso Aleteo Nasal

Movimiento Paradjico

Sibilantes

Espiratorios

Inspiratorios y espiratorios

Inspiratorios y espiratorios

Silencio

PEF

>70%

50-70%

33-55%

<33%

PaO2

normal

>60mmHg

<60mmHg

Igual

PaCO2

<45mmHg

<45mmHg

>45mmHg

Igual

SatO2

>95%

90-95%

<90%

Igual

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGN GRAVEDAD Siempre : FC, FR, PA, T y SaO2 AGA leve

Lo bsico

Esperar respuesta al tratamiento.

AGA Moderado, Grave y Muy Grave Hemograma, bioqumica bsica y EKG. Si SatO2<92% o mala respuesta a tratamiento inicial: GAB Si fiebre, sospecha de neumona, sospecha de complicacin (neumotrax), o mala respuesta al tratamiento inicial: RX trax PA y lateral.

TRATAMIENTO (IGUAL EN EMBARAZADAS)

AGA LEVE

AA-2 de accin corta. Salbutamol (Ventolin) de 2.5-5 mg (0.1mg/inh): 4 inh/10min 3 veces. Evaluar a los 30 y 60min Si mejora clnica, SatO2>92%, PEF>70%: Alta con tratamiento ambulatorio. Si no mejora, SatO2>92%, PEF<70%: Proceder como AGA moderado/grave.

AGA MODERADO/GRAVE Oxgeno 40-60%: mantener SatO2>92% Nebulizador: Salbutamol 2.5-5 mg (0.5-1mm) + Bromuro de ipratropio (atrovent ) 0.5mg (500cg) + 2cc de SF Corticoides: metilprednisolona 40-60 mg iv (o equivalente vo) Evaluar a los 30min (clnica, SatO2, PEF)

o o

Si mejora clnica, SatO2>92%, PEF 50-70%: Alta con tratamiento ambulatorio. No mejora: Repetir nebulizador (con 5mg=1cc de salbutamol), cada 30 min hasta 3 veces, repetir G.A., y solicitar RX (si no estaba pedida) Si no mejora, pero sin criterios de riesgo vital, usar otros broncodilatadores: Aminofilina 1 amp iv en 20min o Sulfato de magnesio 1-2g iv en 20m. Evaluar en 30min. Si no mejora, pero sin criterios de riesgo vital: Ingreso en hospital TRATAMIENTO al INGRESO

Nebulizador (Ventolin 0.5mL + Atrovent 500cg + 2cc de SSF) cada 6-8h Oxgeno en VMK 30-40% (en comida gafas 3 lpm) Urbason 40-60mg iv cada 6-8h Reposo en cama a 45 (sentar precoz en silln) HBPM: dosis de profilaxis Omeprazol 20mg vo cada 24h Antibiticos: si fiebre, expectoracin mucopurulenta o neumona en RX (amoxiclavulanico, telitromicina, ceftriaxona, levofloxacino) Pedir G.A para la maana siguiente. Reintroducir esteroides inhalados de forma precoz, sin retirar los parenterales.

AGA CON CRITERIOS DE RIESGO VITAL (CRITERIOS DE UCI) Ante la aparicin de entrada o durante el tratamiento de los siguientes criterios: 1. 2. 3. 4. Confusin-coma (de entrada o progresiva) Bradicardia Hipotensin Trax silente

5. 6. 7. 8.

Fatiga muscular Insuficiencia Respiratoria global (pH< 7.3, PaO2<60mmHg y/o PaCO2>45mmHg ) a pesar del tratamiento con Oxgeno a alto flujo FIO2>50%) PCR Necesidad de VMI Siempre iniciaremos las maniobras necesarias para RCP y comenzaremos con broncodilatadores AA-2 intravenosos (Ventoln 1 ampolla en 100cc de SF en 15-20m y posterior perfusin)

En caso de IOT podremos usar la va intratraqueal directa, diluyendo 1 ventolin para uso intravenoso en 5 cc de SF directo . La VMNI: no hay evidencia cientfica para su uso en el AGA grave. El Heliox (oxigeno+helio): tanto en ventilacin espontnea como en asistida, parece ofrecer ventajas tanto como vehculo de tratamiento, como para la mejor oxigenacin.

DNDE INGRESAR
UCE: AGA con criterios de ingreso y sin necesidad de pruebas diagnosticas "espaciales" NEUMOLOGA: Igual pero con necesidad de pruebas diagnosticas "especiales", o con complicacin asociada. CRITERIOS DE ALTA

Mejora clnica Exploracin fsica normal o casi normal SatO2>90%, sin necesidad de tratamiento IV y oxigenoterapia No necesidad de medicacin de rescate nocturna y tiempo entre cada administracin > de 4h FEV1 o PEF>70% o variabilidad<25% Uso correcto de medicacin broncodilatadora Posibilidad de control medico en 24-48h

TRATAMIENTO AL ALTA AA-2 de larga duracin (salmeterol, formoterol) + de corta duracin de rescate Esteroides inhalados a dosis altas (budesonida de 200-800 g/da) Prednisona (40-60mg/da) vo en dosis decreciente Control en 24-48h