Caso Clinico. Accidente cerebrovascular agudo con Glasgow 3 en paciente pluripatologico.

A proposito de un caso clinico en la urgencia

Autor: Dr. Luis A. Chirinos Hoyos | Publicado: 18/10/2011 | Casos Clinicos de Medicina de Urgencias , Casos Clinicos de Cuidados Intensivos y Criticos , Casos Clinicos de Neurologia , Casos Clinicos , Articulos , Neurologia , Medicina de Urgencias , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos | | Dr. Luis ngel Chirinos Hoyos. Medico urgencias Hospital Madrid Torrelodones. Antecedentes Personales: - No hbitos txicos. - No hipertensin arterial (HTA). No diabetes mellitus (DM). No dislipemia. - Cardiopata isqumica crnica con miocardiopata dilatada de origen isqumico con disfuncin VI moderada - severa (fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo FEVI: 40%), estenosis valvular artica moderada, insuficiencia artica ligera, insuficiencia mitral ligera - moderada. Hipertensin pulmonar moderada. Episodios de insuficiencia cardiaca. Portador de marcapasos y desfibrilador automtico implantable (DAI) colocado en ao 96. - Insuficiencia renal moderada (Cr 1.9 / U 86). - Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) hemorrgico en febrero de 2009. Colocacin de stent carotdeo en octubre de 2009. - Insuficiencia venosa crnica. - Hipertrofia benigna de prstata (HBP). - Intervenciones quirrgicas: RTU hace 8 aos; Intervenido de varices.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Captopril; Cardyl; Fluoxetina; AAS; Plavix; Furosemida; Boi-K.

Enfermedad actual:

Varn de 88 aos de edad, sufre episodio brusco de prdida de conciencia, mientras paseaba (encontrndose en la Comunidad Valenciana) con cada al suelo, respiracin ineficaz, sin evidenciar movimientos anormales ni relajacin de esfnteres. Es trasladado por ambulancia a Hospital Valenciano, donde se evidencia coma con rigidez de descerebracin (GCS M2, O2, V1: 5/15). Se realiza TC craneal urgente que evidencia ictus isqumico frontal izquierdo antiguo, calcificacin giral residual, sin evidenciar lesiones isqumicas ni hemorrgicas agudas. Atrofia cortico-subcortical. Se decide intubacin orotraqueal (IOT) y conexin a ventilacin mecnica (VM), ingresando en UCI.

Traslado a la UCI de nuestro hospital sin sedacin actualmente con Glasgow (GCS o Glasgow Coma Scale) de 3 puntos.

Juicio clnico: Sospecha de Ictus de Tronco

EXPLORACIN FSICA:

Constantes: tensin arterial: 180 / 70 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 60 latidos por minuto - lpm (ritmo de marcapasos). Saturacin de oxgeno (SatO2): 100% con FiO2 0.5% / PEEP + 5. Bien perfundido, normohidratado, normocoloreado. Afebril. Portador de marcapasos y desfibrilador automtico implantable (DAI) (funcionantes).

Porta accesos venosos perifricos, sonda nasogstrica (SNG) y sonda vesical.

Cabeza y cuello: cartidas rtmicas y simtricas. No ingurgitacin yugular (IY). Auscultacin cardiaca: Rtmico a 60 latidos por minuto - lpm (ritmo de marcapasos). Soplo sistlico (II / IV) en foco artico. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado (MVC), sin ruidos patolgicos sobreaadidos.

Abdomen: Blando y depresible. No peritonismo. No masas ni organomegalias, ruidos hidroareos (RHA) presentes.

Miembros inferiores: No edemas. Signos de insuficiencia venosa crnica (IVC). No signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos presentes.

NRL: Midriasis arreactiva pupila izquierda (fotomotor abolido). Miosis (2 mm) derecha. Corneal derecho presente. Corneal izquierdo ausente. Reflejos oculocorneales (ROC) abolidos. Tusgeno presente. Rigidez de descerebracin al estmulo doloroso. No apertura ocular. Coma (GCS M2, O1, Vt: 3t / 15). Leve hipertona e hiperreflexia rotuliana. Babinski bilateral.

Analtica al ingreso:

Hemograma: hemoglobina (Hb) 13.4; hematocrito (Htco): 39%; Leucocitos: 9230 (Neutrfilos: 77.5%); Plaquetas 114000. Coagulacin: actividad de protrombina (AP) 74.96%; tiempo de protrombina (TP) 13.88 segundos; INR 1.25; Fibringeno 634.16. Bioqumica: Glucemia 172; Creatinina 1.14; Urea 66; GOT 36; GPT 14; GGT 90; LDH 828; CPK 898; CPK-MB 27.2; Troponina T 0.03; sodio (Na) 131; potasio (K) 4.26; cloro (Cl) 99; calcio (Ca++) 4.41; fsforo (P) 3.1; magnesio (Mg) 1.42; PCR 88.36; Lctico 1.4.

Gasometra: 7.52 / 30 / 221 (A) / 24 .5 / exceso de bases (EB) + 2.3 / Saturacin de oxgeno (SatO2): 100%.

Electrocardiograma (EKG): Ritmo de marcapasos (60 latidos por minuto - lpm), con estimulacin ventricular.

Rx trax: Trax senil. ndice cardiotorcico (ICT) normal. Marcapasos y desfibrilador automtico implantable (DAI) normoposicionado. Ateromatosis artica. No infiltrados consolidativos ni signos de sobrecarga hdrica.

Juicio Clnico:

Coma arreactivo. Probable ictus vertebro-basilar. Los previos.

Evolucin:

El paciente permanece con Glasgow (GCS o Glasgow Coma Scale) de 3 puntos, sin reflejos de tronco, aunque impresiona que presenta algn impulso respiratorio, se realiza TAC de Crneo y se constata infarto masivo a nivel de hemisferio izquierdo, con edema e importante efecto de masa con herniacin subfacial (pendiente de informe definitivo).

Hablo con la familia, le explico la situacin de irreversibilidad del cuadro y se pauta retirada del tratamiento, solicitando esperar hasta por la tarde a la llegada de un hijo y traslado a planta para extubacin terminal.

Atiendo llamado de enfermera. Encuentro paciente sin signos vitales, sin reflejo corneal, pupilas midriticas no reactivas, sin latido cardiaco y livideces en zonas distales.

Diagnstico: EXITUS.

Realizo Certificado de Defuncin.

Comentario:

La enfermedad cerebrovascular es uno de los motivos ms frecuentes de asistencia mdica urgente. Constituye la tercera causa de mortalidad en los pases desarrollados y la primera causa de discapacidad de la poblacin adulta, con gran impacto econmico y humano.

La incidencia de las enfermedades cerebrovasculares se incrementa con la edad, por ello, aunque la mortalidad ha descendido considerablemente en estos pases, el envejecimiento progresivo de estas poblaciones determina que su incidencia y su carga social no slo no disminuya, sino que aumente (1).

La incidencia del ictus en nuestro pas es muy elevada, aproximadamente 150 casos por cada 100.000 habitantes y ao y una prevalencia aproximada de un 4 a 8% en individuos mayores de 65 aos (2).

En los ltimos aos se ha suscitado un gran inters en el conocimiento de esta patologa, en su mecanismo de produccin y cmo se podra actuar sobre ella para disminuir la importante discapacidad fsica y psquica que produce, incluyendo el enorme gasto sanitario que conlleva. Esto ha producido un gran nmero de estudios que nos acercan hacia nuevas perspectivas respecto al manejo de esta patologa, se han estipulado las normas bsicas de tratamiento, y se han revisado tratamientos que se utilizaban sin una clara evidencia cientfica.

En este artculo intentaremos acercarnos a estas revisiones, qu tratamientos son los que estn aceptados, y tambin por qu algunos de ellos no estn indicados. Intentaremos tambin dar una visin lo ms objetiva posible de los nuevos tratamientos, los fibrinolticos, cuando estaran indicados, la polmica que les rodea y si realmente pueden ofrecer una mejora en la calidad de vida y una mejora del pronstico a los pacientes que sufren esta enfermedad.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) o ictus estn ocasionadas por trastorno circulatorio agudo a nivel de los vasos cerebrales, y dan lugar a una alteracin transitoria o definitiva de las regiones del encfalo afectadas.

Se clasifican en dos tipos de ictus o enfermedades cerebrovasculares (ECV):

1. Ictus Isqumico representa aproximadamente ms del 85% y ocurre como consecuencia de la oclusin aguda de vasos cerebrales, principalmente por presencia de trombos o embolismos, y puede ser a su vez:

 Global, dando lugar a lesiones difusas y que ocurren en situaciones de parada cardiorrespiratoria, shock. Focal: Ataque isqumico transitorio (AIT), de instauracin brusca y duracin generalmente de menos de 24 horas. Efecto neurolgico isqumico reversible (ENIR) de ms de 24 horas y cuyo dficit neurolgico no persiste ms all de 3 semanas. Infarto cerebral, que causa un dficit neurolgico de ms de 24 horas y que persiste despus de 3 semanas de su instauracin. 2. Ictus hemorrgicos, que son el resultado de la rotura de un vaso cerebral y que pueden estar producidos por: Hemorragia cerebral, la que determina el ictus es la hemorragia intraparenquimatosa y el agente etiolgico ms importante es la hipertensin arterial. Hemorragia subaracnoidea que su apariencia clnica no es la de un ictus sino un cuadro caracterizado por cefalea intensa y signos menngeos, acompaado o no de alteracin de consciencia. La enfermedad cerebrovascular es uno de los motivos ms frecuentes de asistencia mdica urgente, constituyendo la tercera causa de mortalidad en los pases desarrollados y la primera causa de discapacidad en la poblacin adulta, siendo el ictus isqumico la causa del 85% de las enfermedades cerebrovasculares. En el diagnstico del ictus isqumico una historia clnica y exploracin fsica exhaustiva son esenciales para el rpido reconocimiento del ictus, triage, evaluacin en urgencias y tratamiento definitivo. Por tanto son esenciales los sistemas mdicos de emergencia (SME) ya que ms del 85% de los ictus ocurren en el domicilio. En la conferencia de consenso del Instituto Nacional de Desrdenes Neurolgicos e Ictus de 1997, se introduce una nueva recomendacin, el concepto de cadena de recuperacin. Esto incrementa la importancia de los sistemas mdicos de emergencia (SME) en el rpido reconocimiento y tratamiento de la enfermedad. El tratamiento inicial del ictus debe ser parte integrante del tratamiento de estos pacientes. La tomografa axial computerizada es la tcnica e eleccin en el diagnstico diferencial entre los ictus isqumicos, hemorrgicos o cualquier otra causa responsable de los sntomas. Todos los pacientes que han padecido un ictus isqumico agudo deben ingresar en unidades especficas de ictus porque disminuye la mortalidad en un 18% y el 23% en el tem combinado de mortalidad y dependencia.

En el tratamiento general hay que evitar la administracin rpida de lquidos ya que podran incrementar el edema cerebral, y no se ha de administrar oxgeno si no existe hipoxemia. El tratamiento antihipertensivo est indicado en pacientes con tensin arterial muy elevada y teniendo en cuenta que la hipotensin puede ser perjudicial por disminuir la presin de perfusin cerebral. La hiperglucemia puede incrementar el edema cerebral. Se recomienda no administrar dextrosa a menos que exista alta sospecha de hiperglucemia. Debe iniciarse tratamiento con medios fsicos y/o qumicos cuando la temperatura corporal excede de 37,5 C. La benzodiacepinas son el tratamiento de eleccin cuando existen convulsiones. El edema cerebral y el aumento de la presin intracraneal son las principales causas de muerte y su control se considera esencial. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios podra disminuir el dao cerebral y reducir el riesgo de ictus recurrentes. No se recomienda el uso de anticoagulantes en la fase aguda del ictus isqumico. La trombolisis no est aprobada en Europa como tratamiento del ictus agudo de forma rutinaria por el elevado riesgo de hemorragia. Aunque es posible que determinados pacientes se beneficien de esta nueva teraputica, el aumento de episodios hemorrgicos fatales con este tratamiento hace que ste se aplique en pacientes muy determinados y en los que, tras un anlisis exhaustivo, los beneficios sean muy superiores a los riesgos.