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Assistncia sade dos homens: um desafio para os servios de ateno primria Assistance to the men health: a challenge for the services of primary attention

OPINIO OPINION

Wagner Figueiredo 1

Abstract This article discusses how primary health care services may contribute towards mens acquisition of healthy lifestyles. This objective implies a discussion concerning health strategies focused on men as subjects and contemplating the multiple dimensions of their lives. The way in which health services are organized so as to attend users must be taken into consideration when developing these strategies. The bonds established between men and services and vice versa are also discussed. Gender and necessities of health are basic concepts utilized in the analysis of the practical experience in mens primary health care, undertaken at the Samuel B. Pessoa Health Care and Training Center, located within the Butanta neighborhood, in the city of Sao Paulo. Key words Mens health; necessities in health; gender, primary care

Resumo O texto discute como os servios de ateno primria podem contribuir para uma prtica saudvel por parte da populao masculina. Tal objetivo implica a discusso de estratgias que envolvem os homens como sujeitos confrontados com as diferentes dimenses da vida; os servios na maneira como eles se organizam para atender os usurios considerando suas particularidades; e os vnculos estabelecidos entre os homens e os servios e vice-versa. Como fundamentao terica, prevalecem os conceitos de gnero e de necessidade em sade. Esses conceitos so relacionados experincia prtica desenvolvida no Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa, localizado no bairro do Butant, na cidade de So Paulo. Palavras-chave Sade dos homens, Necessidades de sade, Gnero, Ateno primria

1 Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. Av. Dr. Arnaldo 455/2o andar, sala 2242, 01246-903, So Paulo SP. wagfig@usp.br

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bastante disseminada a idia de que as unidades bsicas de sade (UBS) so servios destinados quase que exclusivamente para mulheres, crianas e idosos. Com respeito pouca presena masculina nos servios de ateno primria sade, muitas so as suposies e/ou justificativas. Por um lado, associa-se a ausncia dos homens ou sua invisibilidade, nesses servios, a uma caracterstica da identidade masculina relacionada a seu processo de socializao. Nesse caso, a identidade masculina estaria associada desvalorizao do auto-cuidado e preocupao incipiente com a sade. Por outro lado, no entanto, afirma-se que, na verdade, os homens preferem utilizar outros servios de sade, como farmcias ou prontos-socorros, que responderiam mais objetivamente s suas demandas. Nesses lugares, os homens seriam atendidos mais rapidamente e conseguiriam expor seus problemas com mais facilidade. Alm dessas percepes centradas no que seria prprio do comportamento dos sujeitos do sexo masculino, h tambm outras vises que reconhecem as UBS como sendo elas a causa da dificuldade do acesso dos homens ao servio. Neste caso, os homens sentiriam mais dificuldades para serem atendidos, seja pelo tempo perdido na espera da assistncia seja por considerarem as UBS como um espao feminilizado, freqentado principalmente por mulheres e composto por uma equipe de profissionais formada, em sua maioria, tambm por mulheres. Tal situao provocaria nos homens a sensao de no-pertencimento quele espao. Argumenta-se, ainda, que os homens no procuram as UBS porque estas no disponibilizam programas ou atividades direcionadas especificamente para a populao masculina. Enfim, tudo isso indica que parece existir uma dificuldade de interao entre as necessidades de sade da populao masculina e a organizao das prticas de sade das unidades de ateno primria, embora sejam escassos estudos sobre essas questes na literatura. Para a compreenso do que ser proposto neste texto, necessrio, em princpio, admitir que a constatao da ausncia dos indivduos do sexo masculino nas UBS no deve ser pensada exclusivamente como uma falta de responsabilidade dos homens com sua sade nem especificamente como uma falha na organizao dos modelos de ateno primria sade. Em vez disso, a idia compreender o problema no contexto de uma complexa teia de relaes que envolve trs dimenses que interagem entre si, a

saber: 1) os homens na qualidade de sujeitos confrontados com as diferentes dimenses da vida; 2) os servios na maneira como eles se organizam para atender os usurios considerando suas particularidades; e 3) os vnculos estabelecidos entre os homens e os servios e vice-versa. Considerando esse horizonte do problema, proponho uma discusso sobre como as UBS podem contribuir para uma prtica cotidiana mais saudvel por parte da populao masculina. Tal objetivo implica a discusso de estratgias que podem ser consideradas pelos servios para um melhor acolhimento das necessidades em sade dos homens. H aqui, portanto, a noo de que, para o encaminhamento de solues oportunas ao contexto apresentado, o papel das UBS crucial. Antes de avanar na discusso convm, contudo, questionar: seria mesmo necessrio investir em uma proposio de assistncia sade dos homens? Existem razes epidemiolgicas para que os servios de sade elaborem estratgias especiais para a assistncia dessa parcela da populao? As respostas podem ser dadas a partir da observao dos indicadores de sade existentes em diferentes partes do mundo. Vrios estudos demonstram que, em geral, os homens vivem menos que as mulheres. Eles morrem em maior quantidade e mais cedo que a populao feminina. Laurenti (1998), a partir de dados de vrios pases das Amricas, revela que os homens tinham, em todos os pases estudados, uma expectativa de vida ao nascer sempre menor quando comparada das mulheres. Tambm as taxas especficas de mortalidade por faixa etria apontam para uma sobremortalidade masculina em todos os grupos etrios. Portanto, os diferenciais de indicadores de mortalidade entre os sexos mostram uma situao de sade desfavorvel para os homens que precisa ser considerada e enfrentada pelos servios de sade. Nesse sentido, uma primeira questo a ser debatida, para que a rede de UBS amplie seu foco de ateno tambm para a populao masculina, diz respeito identificao das necessidades de sade dos homens. Como afirmam Schraiber & Mendes-Gonalves (2000), o reconhecimento dessas necessidades percebidas principalmente na procura de cuidados pelos usurios um aspecto importante para a organizao das aes de sade. Para o universo de assistncia aos homens, o reconhecimento das necessidades implica uma dificuldade a mais: como identific-las se um dos maiores carecimentos desses indivduos justamente a difi-

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culdade na demanda de aes de sade? Em outras palavras, como desenvolver, na ateno primria, estratgias tanto voltadas para as necessidades tradicionais em sade (como recuperao e tratamentos dados) quanto voltadas para novas disposies (como preveno e promoo da sade masculina) sem um contexto instaurador/receptor de necessidades? Uma primeira aproximao dessas necessidades pode ser alcanada observando-se, como j comentado, o perfil epidemiolgico da populao masculina. Retomando o estudo de Laurenti (1998), percebe-se que, quanto taxa de mortalidade segundo causa de morte, os homens tambm apresentam ndices mais elevados na comparao com as mulheres, na maioria das causas. O trabalho tambm revela entre as principais causas de morte masculina as doenas cardiovasculares, as neoplasias malignas e as violncias, sobressaindo os acidentes de veculo a motor e os homicdios. Muitas dessas causas podem ser prevenidas ou controladas por meio de interveno em atitudes e prticas cotidianas que contribuem para a ocorrncia desses problemas. Entretanto, embora as informaes sobre o perfil de mortalidade dos homens indiquem alguns agravos merecedores de uma ateno especial por parte dos servios de sade, as necessidades de sade so tambm compostas por sofrimentos que no causam a morte imediata necessariamente. Ou seja, muitas das necessidades de sade no se manifestam como um problema imediato, mas como algo evitvel, na qual as UBS podem intervir com aes preventivas e de promoo sade. Sendo assim, no caso dos homens existem vrias atitudes e comportamentos que podem se manifestar como necessidades em sade, as quais no mbito das UBS podem ser abordadas mais eficientemente. Para isso, necessrio que essa abordagem se d numa dimenso em que se considerem essas situaes como algo contextualizado nas relaes socioculturais em que os homens e as mulheres vivem. partindo dessa idia que proponho lanar mo da perspectiva de gnero para alcanar um maior conhecimento das necessidades de sade da populao masculina. Para tanto, oportuno trabalhar com a idia de gnero como um elemento constitutivo das relaes sociais, o qual est fundamentado nas diferenas percebidas entre os sexos, sendo tambm uma forma primeira de significar relaes de poder (Scott, 1995). No campo da sade, alguns estudiosos afirmam que gnero deve ser visto como um fator

de grande importncia na caracterizao dos padres de morbi-mortalidade masculina. Korin (2001), Sabo (2000) e Courtenay (2000) demonstram que, na construo de gnero, muitos homens assumem riscos que interferem em suas condies de sade. Essa construo tambm define a forma como os homens usam e percebem os seus corpos. Nas perspectivas de seus modelos de masculinidade, os homens muitas vezes assumem comportamentos considerados pouco saudveis, comportamentos esses que esto relacionados a um modelo de masculinidade idealizada, a masculinidade hegemnica (Connell, 1995). Nesses modelos de masculinidade idealizada esto presentes as noes de invulnerabilidade e de comportamento de risco como valores da cultura masculina e a idia de uma sexualidade instintiva e, portanto, incontrolvel. Associadas a isso encontram-se fortalecidas suas dificuldades de verbalizar as prprias necessidades de sade, pois falar de seus problemas de sade pode significar uma possvel demonstrao de fraqueza, de feminilizao perante os outros. Denota-se da a idia de feminilizao associada aos cuidados de sade. com essas concepes e tendo como referncia os diagnsticos de sade dos homens em cada contexto em que as UBS esto inseridas, que os servios devem construir as estratgias assistenciais para contemplar as diferentes necessidades de sade dos homens. Tambm na perspectiva de gnero deve ser pensado o espao das UBS. A idia dos servios de sade como um espao feminilizado precisa ser transformada de modo a incluir as necessidades de sade dos homens. Isto no significa necessariamente apenas a mudana nos percentuais de trabalhadores homens e mulheres nesses servios, nem muito menos a criao de servios de sade especficos para a populao masculina. claro que um maior nmero de profissionais de sade do sexo masculino nestes servios, principalmente na equipe de enfermagem, contribuiria para uma maior percepo de pertencimento dos homens nos postos de sade. Porm, mais importante do que ter homens na assistncia, uma mudana da postura prtica de todos os profissionais, sejam homens ou mulheres. necessrio que os profissionais de sade tenham uma maior sensibilidade para as interaes entre as concepes de gnero e as demandas trazidas pelos homens no uso do servio. Neste sentido, apresento para o debate propostas e aes voltadas para a populao mas-

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culina, nas quais se utiliza o referencial de gnero. Refiro-me s formulaes desenvolvidas no mbito da promoo e preveno sade no Centro de Sade-Escola Prof. Samuel B. Pessoa (CSE). O CSE uma unidade docente-assistencial, vinculada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, que atua na cidade de So Paulo, desenvolvendo tecnologias de interveno em ateno primria em sade. Suas aes envolvem, entre outras, a ateno sade da criana, do adulto, em sade mental e vigilncia epidemiolgica. Os cuidados so realizados por uma equipe multiprofissional, integrando-se modalidades educativas e assistenciais. Desde 2002 este servio tem se preocupado com a inexistncia nos servios de sade de programas ou atividades que dem conta das inmeras necessidades de sade dos homens. Inicialmente, a preocupao estava centrada na dificuldade encontrada por diversos profissionais do CSE em responder adequadamente a diferentes demandas trazidas pelas mulheres, mas que dependiam tambm de aes direcionadas para seus respectivos parceiros. Entre estas possvel citar o controle e a preveno das doenas sexualmente transmissveis (DSTs), a discusso sobre mtodos contraceptivos e suas relaes com o planejamento familiar, as diferentes situaes de violncia nas relaes interpessoais, em especial, a violncia praticada pelo parceiro. Uma das primeiras atividades neste sentido fazia parte da ampliao do plano de aes para a preveno das DSTs. Foi proposta a criao de um grupo educativo direcionado para homens e mulheres denominado Sade e Sexualidade, cujo enfoque ia alm da discusso da preveno das DSTs e envolvia outras questes relacionadas sexualidade como, por exemplo, o conhecimento sobre o corpo masculino e feminino, a importncia da atividade sexual e a vivncia do prazer para ambos os sexos, as concepes de gnero e sua importncia no cotidiano dos relacionamentos (relaes de confiana e fidelidade, por exemplo) e sua importncia na preveno das doenas. Nessa poca comearam a surgir idias relacionadas construo de um programa especfico de ateno integral sade do homem. As discusses direcionavam-se para uma organizao que contemplasse os referenciais das relaes de gnero. As aes deveriam prever uma interao prtica com os pressupostos do programa de ateno sade da mulher. Alm disso, havia tambm a inteno de ampliar a visibilidade dos homens no servio, em duas vias:

por parte da instituio, estimulando a percepo dos profissionais em relao s necessidades dos homens; por parte da populao masculina, promovendo um reconhecimento do espao institucional como sendo de sua necessidade. Foi iniciado ento o processo de elaborao e planejamento de atividades direcionadas aos homens. As atividades deveriam ser desenvolvidas de diferentes formas (grupos de discusses, oficinas ou atividades assistenciais individuais) e em espaos diversos (no prprio CSE como tambm na prpria comunidade) para ampliar as possibilidades de participao. Atualmente, realizam-se discusses em sala de espera de atendimento sobre diferentes temas relacionados s masculinidades e sade como, por exemplo, alcoolismo, violncia e paternidade, sendo estas conversas uma forma de sensibilizar a populao que tem acesso ao CSE sobre a questo da sade dos homens. As discusses geram bastante polmica, indicando o interesse da populao pelo tema e a importncia de sua insero nas prticas assistenciais. Entre as aes atuais, tambm ocorrem e so cada vez mais estimuladas atividades na comunidade. Nesse sentido, vale relatar uma experincia iniciada em 2003 durante um campeonato de futebol em um bairro da rea de abrangncia do CSE. Durante superviso dos agentes comunitrios de sade (ACS), em atividade de discusso de relaes de gnero, foi concebida a proposta de uma barraca junto das arquibancadas, com material educativo sobre os seguintes temas: sexualidade, a preveno de DST/Aids e contracepo, violncia no espao pblico e a violncia domstica e alcoolismo. A estratgia para abordagem dos homens foi a simulao de reportagem televisiva, na qual os ACS interpretavam reprteres entrevistando os homens, perguntando, por exemplo: Voc acha que os homens cuidam adequadamente de sua sade? Voc usa camisinha em todas as suas relaes? Em seguida, os ACS estimulavam as pessoas a procurar a barraca para mais esclarecimentos. A barraca foi muito visitada tanto por homens quanto por mulheres, e o maior interesse foram os preservativos e informaes sobre o acesso ao servio de sade. Atualmente o CSE mantm contato com os organizadores do campeonato de futebol, para a continuidade das atividades, propondo tambm a realizao de oficinas e discusses de temas relacionados a futebol, masculinidade e sade (violncia, acidentes tpicos do esporte, vida sexual e a prtica de futebol, etc.).

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Uma nova atividade, em fase experimental, a realizao de um grupo educativo sobre homens e sade no servio. Seu objetivo estimular a reflexo e a troca de experincias entre os homens e a equipe acerca de temas relacionados sade. Para a realizao dessa atividade, foram afixados cartazes e distribudas filipetas, tanto no CSE quanto na prpria comunidade, convidando os homens a participarem. Vale ressaltar que a atividade est programada para um horrio mais flexvel (mais tarde), possibilitando, assim, uma maior participao dos homens. O relato acima descrito no deve representar uma receita pronta para ser imediatamente utilizada por qualquer outra unidade de ateno primria sade. A prpria experincia do CSE leva a pensar no quanto o desenvolvimento de aes de preveno e promoo sade

dos homens est vinculada s especificidades de cada local, s caractersticas da equipe multiprofissional responsvel pelo servio, como tambm s necessidades de sade sentidas nas prticas assistenciais prestadas. Entretanto, mesmo sem generalizar, esta experincia pode estimular outras unidades bsicas de sade no desenvolvimento de aes que contribuam para prticas cotidianas mais saudveis por parte da populao masculina. O desafio lanado para as UBS estudar o desenvolvimento de trabalhos voltados para os homens em uma perspectiva de gnero. Somente desta forma ser possvel aumentar a visibilidade das necessidades especficas da populao masculina, compreendida em um contexto sociocultural, a partir de aes mais efetivas para o cuidado de sade.

Referncias bibliogrficas
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Artigo apresentado em 25/5/2004 Aprovado em 13/8/2004