URGENCIAS METABOLICAS

URGENCIAS PANCREATICAS: o HIPOGLUCEMIA. o COMA HIPEROSMOLAR o CETOACIDOSIS DIABETICA URGENCIAS TIROIDEAS o COMA MIXEDEMATOSO o TORMENTA TIROIDEA URGENCIAS SUPRARRENALES o INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

HIPOGLUCEMIA
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

Concepto:
Presencia de sntomas adrenergicos y de neuroglucopenia coincidiendo con glucemias bajas, que revierte al elevar la glucemia. No existe un umbral fijo pero en general est por debajo de 50 mg/dl. Los pacientes diabticos suelen tolerar mal glucemias < 80 mg/dl.

Causas desencadenantes:
- Desequilibrio entre dosis y/o tipo de insulina y dieta. - Desequilibrio entre dosis y/o tipo de antidiabtico oral y dieta. - Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibratos, fenilbutazonzas, pirazolona.... - Ejercicio fsico excesivo. - Enfermedades orgnicas (Hepatopatias, Ins. Renal...)

Clnica:
S. Adrenergicos: Palpitaciones, ansiedad, palidez, temblor, sensacin de hambre, sudoracin fria. S. Neuroglucopenia: Cefalalgia, debilidad, ataxia, alt. comportamiento, disminucin nivel conciencia, visin borrosa, focalidad neurolgica, convulsiones, coma.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioqumica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K. 3.- A. Orina: sedimento.. 4.- Rx P-A y lateral de Trax.

Pgina 1 de 2

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

En caso de confirmacin de hipoglucemia en un sujeto no diabtico, extraer muestra de sangre, antes de practicar ninguna medida teraputica, para posterior anlisis de insulinemia y peptido C.

TRATAMIENTO
* Glucosmon R-50 1 ampolla 20 cc, o R-33 de 10 cc (1 3 ampollas) en bolo. Si la respuesta clnica es nula o pobre repetiremos la dosis administrada tantas veces como sea preciso seguido de perfusin de glucosa 10% a 120 ml/h. Control glucemico cada 15 minutos hasta normalizar glucemias. Si no responde / en este orden y en funcin de la respuesta: -Glucagn 1mgr im (Ante hipoglucemias refractarias o cuando exista dificultad para canalizar va venosa perifrica) glucosmon 1 ampolla intrarectal. -Hidrocortisona(Actocortina) 100 mgr iv. -Adrenalina 1 mg 1/1.000 por via subcutanea.

Tratamiento de mantenimiento:
1.-Dieta rica Hidratos de carbono 2.-Perfusin de S. Glucosado 5%, 500/12h. 3.-Determinacin horaria de glucemia hasta que existan glucemias>120mg/dl en tres controles sucesivos. Posteriormente cada 4h al menos 24h. Si en algn control la glucemia es <60 mg/dl se administra zumo azucarado. Si se detecta glucemia >300 mg/dl se suspende la dieta rica en hidratos de Carbono y el S.Glucosado. Si en controles sucesivos se confirma dichos niveles, se reiniciar tratamiento con ADO Insulina.

CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con sntomas de hipoglucemia debe ingresar en observacin, si se sospecha que es debido ADO o Insulina, un tiempo no inferior a dos veces la vida media del hipoglucemiante administrado. Si se sospecha Enfermedad Orgnica no diagnosticada no estuviera clara la causa de hipoglucemia se realiza ingreso en planta al Servicio de Endocrinologia.

Pgina 2 de 2

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

COMA HIPEROSMOLAR
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

Concepto:
*Se da con frecuencia en pacientes Diabticos Tipo 2, no insulino dependientes *Factores desencadenantes: Infeciones, Interrupcin del tratamiento, transgresin diettica, toma de frmacos.

Criterios Diagnsticos:
* Glucemia >600 mg/dl * Osmolaridad plasmtica >350 mOsm/l. * Disminucin del nivel de conciencia. * Ausencia de cetoacidosis. * Signos importantes de deshidratacin. Si no concurren todos los criterios se establece el diagnstico de Descompensacin diabtica en situacin hiperosmolar.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioqumica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Osmolaridad, CPK 3.- Coagulacin. 4.- A. Orina: Glucosuria, Cetonuria, Na, Creatinina, sedimento y osmolaridad. 5.- Gasometria arterial (si existe cetonuria) venosa = valorar pH. 6.- Rx P-A y lateral de Trax y abdomen. 7.- ECG Peticin de creatinina y Na en Orina para determinar si existe insuficiencia renal. Si : FeNa<1: Insuficiencia renal prerrenal. FeNa>3: Insuficiencia renal o postrenal. FeNa= (Nao x Crp / Nap x Cro) x 100 Nao= Na en orina ; Nap= Na en plasma; Crp= Cr en plasma; Cro= Cr. en orina *Canalizaremos una va central para control horario PVC.
Pgina 1 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

TRATAMIENTO:
Objetivo: Reponer volemia, corregir hiperosmolaridad y tratar enfermedad subyacente. *Medidas Generales: - Dieta Absoluta, hasta que el paciente pueda hidratarse por va oral. - Sondaje vesical. - Vigilancia de la ingurgitacin yugular, como signo de sobrecarga, si existe, monitorizacin horaria de la presin venosa central. - Vigilancia del nivel de conciencia. SNG si shock, coma, vmitos o HDA. - Control glucosa, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemia sea <300mg/dl. Luego cada 6h. - Control de ctes cada 6h. - O2 segn ventilacin. *Reposicin Hdrica: El dficit de agua en el momento del diagnstico es de 10-12 litros. -Se realizar segn la natremia. -Si Na>150mEq/l, normotenso o hipertenso= S. Salino 0,45% durante las 2 primeras horas y luego salino 0,9%. -Si Na<150mEq/l hipotenso= S.Salino 0,9%. Durante las dos primeras horas se administran de 500 a 1000 cc del fluido elegido. Se tendr que reducir el ritmo de perfusin si se produce un rpido aumento PVC o si esta es superior a 12 cm. Tambin se auscultamos signos de congestin pulmonar distensin de venas yugulares. El 50% del dficit de agua se administra en las primeras 12 horas. El 50% restante en los siguientes 24h. Para calcular los litros a reponer= ((Na actual/Na deseado) x agua total)- agua total. Agua total: 0,6 x peso corporal. A este dficit hay que aadir las necesidades bsales diarias que se estiman 15002000cc diarias. * Insulina: (En Y con la sueroterapia) Bolo de insulina regular de 0,15 UI por Kg iv (aproximadamente entre 10-12 UI); seguido de perfusin - Mientras la glucemia sea >300mg/dl se administrar insulina rpida en perfusin iv de 50UI en 250 cc se S.Salino a 10 gotas/minuto (30ml/h). Corresponde aproximadamente a 6 UI hora. Control horario glucemia. Si descenso <50mgr%= doblar dosis y nuevo control 60. Si descenso > 150 mgr%= redusir a de dosis y nuevo control 60. - Cuando la glucemia <300mg/dl pasaremos a S.Glucosalino, excepto si Na>150mEq/l en cuyo caso administraremos S.Glucosado 5%. Pauta: - Si <150= S.Glucosalino - 150-200= S. Glucosalino + 4U - 200-250= S. Glucosalino + 6U - 250-300= S. Glucosalico + 8U Si el paciente esta en condiciones de seguir una dieta pasar a insulina sc cada 6h.
Pgina 2 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

* Potasio: No se administrar si los niveles de K supere los 5,5 mEq/l o si se desconocen los niveles de potasio. Si existe Normo o Hipopotasemia= 20 mEq/h en S. Salino, durante las dos primeras horas (que pasan 1000cc de S.F.). Conveniente control horario posterior.Luego 60-100 mEq/24h repartidos en los sueros.No comenzar hasta obtener diuresis. ATENCION EL CLK ES MORTAL ADMINISTRADO EN BOLO I.V. SE USA SIEMPRE EN PERFUSION, NUNCA REALIZAR DILUCIONES DE MS DE 60 Meq/L NI MS DE 20 Meq/H.

*Bicarbonato: Solo si existe acidosis metablica con PH<7,20. Calculo bicarbonato= 0,3 x Kg peso x exceso de bases El 50% del dficit se administra en 30 minutos en forma de bicarbonato sdico 1M. A la hora de terminar la perfusin se realiza nueva gasometria. (1M= 1mEq; 250cc=250 mEq de bicarbonato). Ojo al ponerlo!. Con la reposicin de bicarbonato se han descrito casos de fibrilacin ventricular.

*Fraxiparina 0,3 ml/sc/24h, excepto si existe contraindicacin absoluta. *Furosemida (Seguril)= si el paciente no inicia diuresis una vez asegurada una buena hidratacin.

CRITERIOS DE INGRESO
Se debe ingresar al paciente en Observacin si podemos hacernos cargo de su atencin precisa o en UCI para valorar al paciente continuamente hasta que las glucemias sean <250 mg/dl , que se debe ingresar en planta. Se ingresa en UCI si pH<7.20 y/o existe deterioro del nivel de conciencia, tambin si la hemodinamia no esta conservado (cifras de T.A. sistlica <100 mmHg o con dbito urinario <30 ml/h). Se ingresa al paciente en planta avisando previamente al internista de guardia.

Pgina 3 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

CETOACIDOSIS DIABTICA
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante )

Concepto:
Situacin de acidosis metablica secundario a un dficit absoluto o relativo de insulina. - Se presenta habitualmente en pacientes insulinodependientes. - Factores desencadenantes: Infecciones, stress, IAM, abandono de terapia insulinica, transgresin diettica severas.

Criterios Diagnsticos:
Clnico: Suelen ser pacientes jvenes, diabticos Tipo 1, que debutan con vmitos, Poliuria, Polidipsia, fetor cetnico, dolor abdominal, hiperventilacin, signos de deshidratacin, taquicardia, taquipnea y alt. del nivel de conciencia. Hiperglucemia= 200-600mg/dl. Cetonuria, mediante tiras reactivas. Acidosis metablica como conseciencia del acmulo de cuerpos cetnicos, ANION GAP ELEVADO. (con PH<7,3 y CO3H-<15 mEq/l). Es posible encontrar PH normal si la cetonemia originada es poco intensa, si existe hiperventilacin o si existen vmitos repetitivos.

Si no ocurre acidosis se habla de descompensacin Diabtica en situacin cetsica.

Determinaciones Complementarias:
1.- Hemograma 2.- Bioqumica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Cl, Amilasa, CK. 3.- Coagulacin. 4.- A. Orina: Glucosuria, Cetonuria, sedimento. 5.- Gasometria arterial venosa 6.- Rx P-A y lateral de Trax. 7.- ECG

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

TRATAMIENTO:
*Medidas Generales: Dieta Absoluta, hasta que el paciente pueda hidratarse por va oral. Sondaje vesical ( evitarlo si el nivel de conciencia lo permite). Iniciarlo si no hay miccin espontnea trascurrido 4-6 horas de iniciar tratamiento. Vigilancia del nivel de conciencia. Control glucosa, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemia sea <300mg/dl. Luego cada 6h. Control de ctes cada 8h.

*Reposicin Hdrica: - 1000 cc de S.Salino 0,9% por hora en las dos primeras horas. Luego 1000cc cada 4-6 h hasta completar el dficit. Si la glucemia <250 mg/dl pasar a S. Glucosalino o S.Glucosado 5%. Para calcular los litros a reponer=((Na actual/Na deseado) x agua total)- agua total. Agua total: 0,6 x peso corporal

*Insulina: (En Y con la sueroterapia) Bolo de insulina regular de 0,1 UI por Kg iv (aproximadamente entre 7-10 UI); seguido de perfusin Mientras la glucemia sea >300 mg/dl se administrar insulina rpida en perfusin continua iv de 50 UI en 250 cc se S.Salino a 10 gotas/minuto (30ml/h).(Esto corresponde a 6UI de insulina rpida por hora). Cabe esperar un descenso de glucemia de 75-100mg/h. Cuando la glucemia sea <300 mg/dl la insulina se administrar 500 cc. De S. Glucosado 5% pautados cada 6h, si el estado del paciente lo permite comienza con dieta. En este momento las dosis de insulina variar de acuerdo con las glucemias y las necesidades previas de insulina del paciente. Se pautara Insulina NPH cada 12h sc +la insulina rpida sc cada 6h. (La dosis de insulina NPH similares a las previas 0,7 U/Kg/da fraccionadas 2/3 y 1/3 si pasa a dieta oral y si persiste en dieta absoluta.

*Potasio: Mantener cifras de K>3,5 mEq/l. Cuando los niveles de K sean normales o estn descendidos se administraran 20mEq de ClK en SF. durante las 2 primeras horas. Si es inferior K<3,5 mEq/l aumentaremos la perfusin a 20

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

mEq/h, indicando monitorizacin cardiaca y determinacin seriada de iones cada 2h. (Para utilizar el CLK comprobar que el paciente no est anrico). ATENCION EL CLK ES MORTAL ADMINISTRADO EN BOLO I.V. SE USA SIEMPRE EN PERFUSION, NUNCA REALIZAR DILUCIONES DE MS DE 60 Meq/L NI MS DE 20 Meq/H.

*Bicarbonato: Solo si existe acidosis metablica con : - PH<7,0. PH entre 7,0-7,1 segn situacin clnica. - PH<7,2 en presencia de hipotensin marcada o coma profundo un K>6mEq/l. - CO3H-<5 mEq. CO3H- 5-10 segn situacin clnica. Calculo bicarbonato= 0,3 x Kg peso x exceso de bases. El 50% del dficit se administra en 30 minutos en forma de bicarbonato sdico 1M. A la hora de terminar la perfusin se realiza nueva gasometria. (Pauta de 50-100 mEq en 30 minutos repetibles hasta Ph>7,1. Ojo con la reposicin de bicarbonato!.

*Magnesio. Solo en caso de arritmias ventriculares no justificada por otras causas. Dosis 2040mEq en 30 minutos. SULMETIN Amp 10ml= 12,2 mEq Mg++. **No es necesario seguir haciendo gasometrias arteriales para medir el Ph una vez comprobado que no hay hipoxemia, es suficiente con sangre venosa.

CRITERIOS DE INGRESO
Se debe ingresar al paciente en todos los casos, cuando las glucemias bajen de 250mg/dl en planta, previo aviso al internista de guardia. Gran parte de las cetoacidosis diabticas requieren ingreso en UCI, para valorar el enfermo en cualquier momento que se precise. Se ingresara en UCI si PH<7,0; si la hemodinamia no esta conservada o si existe deterioro del nivel de conciencia.

Pgina 3 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

COMA MIXEDEMATOSO
Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

CONCEPTO:
Es una complicacin rara y grave del hipotiroidismo de larga evolucin que se da en pacientes sin diagnosticar o que abandona el tratamiento sustitutivo con tiroxina estando precozmente diagnosticada de hipotiroidismo, es ms frecuente en mujeres y en edad avanzada. Con una mortalidad del 50% a pesar del tratamiento ptimo.

CLNICA:
Se presenta por un dficit prolongado de hormonas tiroideas, que llega paulatinamente al coma, casi siempre inducidos por un desencadenante como exposicin al frio, infecciones, procesos intercurrentes (ciruga, traumatismos, ICC, AVC,HDA) frmacos (sedantes, opiceos y amiodarona, propanolol, difenilhidantoinas).

Se debe sospechar ante un cuadro clnico-analtico consistente en:

- Disminucin del nivel de conciencia. (Debilidad, letrgica, fatiga, hablar lento, alteracin de la memoria, somnolencia). Puede llegar al estupor y al coma. - Hipotermia. (generalmente inferior a 32C con la caracterstica de que no tiritan.) - Hipoventilacin y acidosis metablica. - Mixedema y estigmas drmicos de hipotiroidismo.(edema facial, piel seca y engrosada con palidez o tinte amarillento, facies abotargada y spera, disminucin del pelo frontal y cejas, hinchazn de extremidades y cara) - Hipotensin. - Deposicin de lquido en cavidades libres: Pleura, peritoneo, pericardio.
Pgina 1 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

- Hipoglucemia. - Hiponatremia con orina hipertnica. - Hipocalcemia. - Bradicardia, voltajes bajos, alteraciones inespecficas de la repolarizacin (amplios cambios en el ST y onda T, con QT alargado). - Elevacin GOT, CK, LDH.

DIAGNOSTICO:
Clnico y coma. El diagnstico diferencial se har con las causas de coma metablico y se basa en la sospecha clnica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1.- Hemograma 2.- Bioqumica completa: Glucosa, urea, creatinina, iones, y CK. 3.- Gasometra arterial (hipoxemia con hipercapnia). 4.- Coagulacin. 5.- ECG. 6.- Rx Trax y abdomen. 7.- Solicitar cortisol y hormonas tiroideas an sin resultados en urgencias. 8.- TAC cerebral si existe focalidad neurolgica.

TRATAMIENTO:

Debe ser tratado en UCI.

Generalmente precisaran intubacin y ventilacin asistida. Canalizacin de va perifrica y central para el control de la PVC.

--Permeabilidad de la va area, para lo cual suele ser imprescindible la intubacin. --Correccin balance de lquidos con moderacin: 1000-1500 ml Gl 5%. Si Na<125 mEq/l, SF 0,9%.
Pgina 2 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

--Levotiroxina: 500 mcg en 5 minutos (dilucin 1 amp. de 500 mcg en 5ml SF en inyeccin lenta). Si no se dispone preparado iv administrar por sonda 1.000 mcg preparado oral. Luego perfusin continua 50-100 mcg/ da. --Hidrocortisona (Actocortina) 100mg/8h. --Calentamiento pasivo con mantas. --Evitar depresores SNC y agentes adrenrgicos.

Pgina 3 de 3

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA

Dr. D. Manuel Serna Quinto
Facultativo del S.A.M.U. S.E.S (Alicante).

CONCEPTO:
Esta provocada por dficit absoluto o relativo de cortisol por: - Lesin directa suprarrenal (por infeccin aguda, tratamiento anticoagulante o trombosis de art. suprarrenales por farmacos= Ketoconazol, difenilhidantoina, rifampicina) - Afeccin suprarrenal previa o del eje hipotlamo-hipofisario (Enf.Adisson, tratamiento con corticoides y supresin brusca, stress)

SNTOMAS:
Nauseas y vmitos, dolor abdominal, intensa astenia y debilidad, alteraciones del estado mental, hipotensin o shock no justificables, taquicardia, intensa pigmentacin cutnea (Enf.Adisson), aspecto pseudo-cushingoide (si lleva tratamiento previo con corticoides), fiebre elevada sin causa, deshidratacin.

DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS:
1.- Hemograma (signos de hemoconcentracin, anemia N-N, linfocitosis y eosinofilia si existe insuficiencia suprarrenal previa) 2.- Bioqumica: Glucemia, Urea, Creatinina, Na, K, Ca (Hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipoglucemia, aunque pueden ser normales si la afeccin es aguda) 3.- Coagulacin. 4.- A. Orina y sedimento. 5.- Gasometria arterial .(acidosis metablica). 6.- Rx P-A y lateral de Trax y Rx abdomen. (calcificaciones suprarrenales) 7.- ECG (Bradicardia sinusal, voltajes bajos, T aplanadas e invertidas, QT alargados). 8.- Sangre para determinacin de cortisol y ACTH posterior. 9.-Hemocultivos si T >38C

CURSO DE TRANSPORTE SANITARIO MEDICALIZADO 2008. ALICANTE

TRATAMIENTO:
Reposicin de volumen: S.Fisiolgico 1.000 cc en 30 minutos 1.000 cc en 1h 1.000 cc en 4h S. Glucosado 10% a ritmo de 500 cc/8h, y monitorizaremos glucemias cada 4h.

Si la hipotensin es refractaria a la reposicin de liquidos se puede utilizar dopamina a dosis vasoconstrictoras. *Dopamina (ampollas 200 mgr). Dilucin 500 mgr/500 S.F.oS.G

Hidrocortisona (Actocortina) 200 mgr iv, seguidos de 100 mgr cada 8h iv. Si persiste la hipotensin severa a los 30 minutos del bolo inicial se puede administrar otro bolo de 100mgr de actocortina iv, con controles de T.A. y bolos de hidrocortisona cada 30 minutos sin limites, hasta que se alcancen niveles de T.A. aceptables. -Control de la T.A. horaria y diuresis horaria. -Glucosa, Na+, K+ cada 4h. -ECG e iones en orina cada 12h.

CRITERIOS DE INGRESO
En UCI si existe shock refractario al tratamiento a pesar de aportar volumen y de los corticoide; si en la 1 hora presenta T.A.<100 mmHg y si existe deterioro del nivel de conciencia

Pgina 2 de 2