U.M.R.P.S.F.X.CH.

N Historia Clnica.................................Fecha'
''
' '

....................
....../.,

'

Apellidos:..............................................Nombre:............................................
Edad:.............Direccin:................................... .TelfonoPersona de contacto:.......................................................... . N'SUMI-'
'

............

Servicio:.................................Sala:........................................N de Cama:......
CARRERA DEProcedencia..............................................Estado CivilENFERMERA
HISTORIA CLNICA DEL CUIDADO DE ENFERMERA AL ADULTO
1. Motivo de
Ingreso:.................................................................................................................
,................,.......,...........
2. Antecedentes
personales:..................................................................................._._^^
3. Antecedentes
Familiares:...........................................................................................,................
.....
Grupo:
RH:
4.Alergias:..................................................................
jHfo/graqca: .............................................. Vacunacin:
Signos Vitales
P.
A:.......................F.C:............................S.R:.......................Temperatura:...............
...
Tipo de
P.A.............................................................................................................

Caractersticas de
F.C.................................................................................................
Caractersticas de
F.R.................................................................................................
Tipo de
Temperatura..................................................................................................
Peso:...........................Talla:................................. I.
M.C:...........................................
___________________VALORACIN INICIAL____________
1. RESPIRACIN/CIRCULACIN
Tipo de respiracin....................................Disnea : Reposo fj

Esfuerzo fj

Tos: Seca fj Productiva fj Expectoracin

(caractersticas)..............................................................
Traqueotoma: D

Cianosis: D

Sello Pleural:

Marcapaso: fj Edema: Q
Localizacin:...............................................................................................
Entumecimiento y extremidades
fras:............................................................................................................
Otros datos relacionados con la funcin respiratoria
Es fumador: Q s
G No Cantidad de Cigarrillos al
da:...,.........................................................
Calidad de aire en el entorno domstico
(describir):...................................................................................
Calidad de aire en el entorno laboral
(describir):...........................................,.........................................-...
Otras datos de inters y/o
comentarios:.....................................................................-...-...-..------2. NUTRICIN/HIDRATACIN
Alimentacin Habitual..................-..--.......................................................

po de dieta
(Especiflcar)..,...................................................................................ApettoT^
norxia: "
Dificultad para: Deglutir: rj

Masticar

FJ

Beber fj

Prtesis FJ

Requiere ayuda para comer/beber: Q Si

D No
Especificar.......................................................;......
Intolerancia a los alimentos:
rj
Nauseas: Q Vmitos:
rj
Nutricin entera!; ...........................................................................................
Nutricin
parenteral:.................................................................,..........................................
.................
Otras consideraciones y/o
comentarios...........,........,.........,..................................................................;........
.......
3.ELIMINACIN Habito Intestina
Frecuencia ........................Consistencia:
d Dolor D.

Pastosa

d Lquida

D Dura

Ayudas para la defecacin: NO D SI fj

Tipo...,....,........,.,.,..,..,.,,.,,.............,...,,.,.,.,....,.,,..............
Independiente:.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. Dependiente,,, ,,,,.,,,,,,,..,,.,,,,,,.,.,,,.,..
Ostoma D Autnomo para sus cuidados D
Ayuda Parcial
[J
Dependiente Total [U Caractersticas de las Heces
(actual) :.,.,,.,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..,.;,,,,,,, Otros datos de
inters,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,.,,,,,.,,.,.,.,,,,,..,,....,,.,
Habito Urinario
Caractersticas de la orina (habitual) .,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,..,,,,,,,,,,,,,,..,,,,,,.,,,....,
.,,.,,,., Frecuencia/da..........................Disuria FJ Hematuria r~j Polaquiuria
r-] Nicturia Q Retencin Q
Otras Consideraciones.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,',,,.,,,,
Caractersticas de la orina (actual) ,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,.,,,,,..,.,,,,,,,,,.,,.,,..
Debe hacer fuerza para orinar D Urgencia de orinar LJ incontinencia: por el da
lj pOr la noche I Catter Urinario.....................Tipo..............................Fecha de
ultimo cambio.,.,..........................................,,
Paal,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,.

Otras formas de eliminacin: Sudoracin:

Abundante Q
Escasa
rj
Normal FJ Secreciones relacionadas con el aparato sexual; Secrecin vaginal:
Caractersticas.,,,,,,,,,,,,...,,,.....................,..,..,,,,,,,,,,,,,,..,....,,,,...,.,,,,,
Menstruacin: Si [j No D Duracin,,,,,,,,,,,,.Frecuencia,,,,,,.,.............Fecha de
ltima..........
Dolar premenstrual: FJ Poco intensos: FJ Intensos:rj
mamaria:
D Secrecin uretral - Caractersticas:
.,,,,,,,..,,,,,,,,,,,,,.,,,.,.,.,.,......,,...........,..............,..,,.,,-.,-.

dolor/tensin

Otros datos de
inters,,,................................................................................................................
..........................
4.MOVILIZACIN Y POSTURA ADECUADA
Acvidad Fsica Habitual: Sedentario
D Pasea Ocasionalmente
D Pasea
Diariamente D Dificultad para: Moverse D Levantarse d Sentarse d
Caminar d
Inmovilizado LJ Actividad/movilidad: Independiente d
Dependencia Total rj Requiere ayuda de otra persona y de un dispositivo o
equipo.........................................................................
Dolor:
Tipo.,,,,,,;,,,,,,,,.,.............Localizacin...........................................................;.........
..........................-.
Intensidad del dolor

0: No hay Dolor / 10: Mximo Dolor

O
:ividad para disminuir el dolor: Medicamentos G Higiene Postura! n Otras
terapias............."
tras datos de inters.......................................................................................
5.REPOSO/SUEO
Horas habituales de Sueo:..................................Dificultad para conciliar el
sueo..................................
Se siente cansado al levantarse

Somnoliento [~~]

Situaciones que afectan al sueo y reposo: Dolor *-* prurito''

incomodidad'' preocupacin ,L
Necesita medicamentos: Si No
Tipo...................................................Dosis............... ....^..................

Otros datos de
inters......................................,............................................................................
..........;..........................
6.VESTIRSE / DESVESTIRSE
,
Independiente Q Ayuda Parcial Q Dependiente FJ
'
Factores que lo impiden:
Dolor Q
Rigidez articular Q
Debilidad Fl
.'

Confusin rj

Dficit visual
ii
Estado depresivo ri
Amputacin r~i
Otros datos de
inters...................................................................................................................
............................................
7.TEMPERATURA CORPORAL
Sensibilidad al fro: SI D NO D Sensibilidad al Calor:

SI

NO D

Sabe tomar la temperatura Si

No
Que medios utiliza en caso de
fiebre.........................................................
Otros datos de
inters...................................................................................................................
.............................................
8.HIGIENE / PROTECCIN DE LA PIEL
Higiene / bao:
Independiente Q
Ayuda Parcial fj
Dependiente
Q Pietr
Integra rj Hidratada FJ] Deshidratada FJ
Edemas Q
Cianosis Q
Palidez FJ Riesgo de U.P.P pj
Presencia de U.P.P:
Estadio:................................Localizacin..................................t...........
Presencia de heridas(Especificar).............................................
................................................................................
Presencia de drenes (Especificar)..........................................-..................................... .....................................................
Factores asociado a las lesiones:
1"~1

Inmovilidad

CU

incontinencia

Otros datos de inters.--......--.......

-..----
9. SEGURIDAD.

Nivel de Conciencia: Consiente G Somnoliento D Obnubilado

D
Estuporoso D
Comatoso D
Nivel de Orientacin: Orientada
G Desorientada Q
Tiempo G
Espacio G
Utiliza medios de proteccin contra enfermedades de transmisin sexual: Si
No
Bioseguridad en el trabajo: Nulo d Bajo AdecuadoD
Especifique.................................................
Describa las condiciones de la vivienda: Propia G
Alquilada G Paredes: Con
revoque QSin revoqueQ Material de construccin: AdobeD Ladrillo D
Techo: Caahueca Q TumbadilloD Cielo raso D
Toma medicamentos, alcohol y otras drogas para sentirse mejor, relajarse y
rendir ms: Si LJ
No U
i Especificar.......................................................
...................................................-.........-'--
Otros datos de inters...................................................................-.-
.COMUNICACIN
e comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno
:Especficar....................................
Su situacin actual ha alterado sus relaciones familiares Si LT1
Especificar......................

No D

Se siente integrado en su : casa Si D No d Trabajo D Si LT1 No D Escuela

Si d NoL~H Barrio Si CU No LT3 Pertenece a alguna asociacin o grupo Si d
No D Especificar:........!...........
Dificultad de comprensin D Din'cultad de Expresin D
Alteraciones en la
comunicacin........................................................................................................
.................;..............
Otros datos de
inters...................................................................................................................
......................................
11.CREENCIAS / VALORES Creencias religiosas a
respetar............................................................................................................
Su estado de salud se considera: Bueno Q

Normal

rj

Malo

fj

Sus ideas/creencias influyen en su: Alimentacin r~j en los cuidados de salud

r~|
Otros rj
Aceptacin: de su enfermedad CU
CU'

Del tratamiento D Del medio hospitalario

Su situacin actual ha alterado su: Ideas / creencias D

Trabajo D

Relacin Familiar D

Se adapta usted a esos cambios: SI D NO D

Otros datos de
inters...................................................................................................................
.......................................
12.AUTQRREALXZACIN
Vive: Solo D Familia D

Con otras personas O

Tiene persona/s a su cargo: Nios D

Personas con incapacidad D

Personas de edad Avanzada D

T pode
Trabajo:.................................................................................Horario....................
.................................................
Estado anmico: Tranquilo rj Deprimido LJ AnsiosoLJ Con temor Q
Preocupado LJ Eufrico Q] Agresivo [ [ Otros datos de
inters...................................................................................................................
..........................
13.OCIO y ACTIVIDADES RECREATIVAS
Tiempo de recreacin: solo Q

con la familia \~\

Distraccin preferida: Lectura Q

Televisin rj

con otras personas Q

Msica rj

Manualidades

Otras
(especificar)..........................................................................................................
........................................
Factores de influencia: dolor
Q
Ansiedad
^
Debilidad []
Depresin []
Soledad ^
Otros...
.............................................................................
-----.---

Otras
Consideraciones..............................................
----
14.APRENDER
Conoce el motivo de ingreso: 51 LJ

NO D

Cuando desea algo sobre su salud recurre a: Familia LJ Amigos U Personal de

salud
LJ
Libros G

Internet

Factores de influencia: Ansiedad D

iJ

Dolor D

Somnolencia U

Confusin

Falta de inters CD
otros..........................................-.............---.-.---------------U
le inters por conocer el proceso de su salud: 51 T~T NO informacin le
gustara saber.....................................................
Otras Consideraciones.........................................................................
OBSERVACIONES.
Datos obtenidos de: Paciente FJ Familia rj Otras: Fecha:.........
/........./..........Hora:......................................
Enfermera / o: Lie. ...............................................................
Firma:.
U.M.R.P.S.F.X.CH.
N Historia Clnica................................ Fecha:......./. /
Apellidos:....,.........................................Nombre:....
Edad:.............Direccin:.....................................Telfono:................................
Persona de contacto:..........................................

N*SU1WI-

Servicio:.................................Sala:
CARRERA DE ENFERMERA
Civil:.
_______________

Procedencia.!. .........................................Esado

VALORACIN FSICA.

1. Examen fsico Cefalo caudal

Constitution Corporal.............................................................................
Cabeza:.....................................................................................................
Faces .............................................................................................................

Ojos:...........................................................................................................

Nariz:.........................................................................................................

Cavidad Bucal:....,...........-......................................................................

Odos:........................................................................................................

Cuello:.......................................................... .............................................

Ganglios Linfticos:..................................................-.-.....-..--.-..-.-..-..---.

Trax anterior..........................................................................................

Trax Posterior..................................................-....-...
Glndulas Mamarias:.............................................................................
^Abdomen: ..................................................
* Genitales:...................................................
ai
- Extremidades Superiores e Inferiores:
B
OBSERVACIONES. ...............................................
Datos obtenidos de: Paciente fj Fecha:.........
/........./..........Hora:.............................
Enfermera / o: Lie. ................................................
Firma:....................................................-..................V U.M.K.RS.F.X.CH.
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N Histrica
Clnica: ...................................
Apellidos: .................................
..................
Edad: ..............

.........................................
Fecha: .......... ...J........J...... ...
............................
Nombre: .............................................

Direccin:
.........................
Telfono: ..............................
Servicio: ......

.,

CARRERA ENFERMERA Habitacin: .............................. ....................:

...................
Cama: ...................................................
PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
RESULTADOS ESPERADOS
ACTIVIDADES
EVALUACIN

W U.M.R.P.S.F.X.CH.

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1 TURNO SUEROS PLASMA

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E TURNO PERDIDA ORINA
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BALANCE 24 Hrs D

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SANGRE LQUIDOS
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CARRERA ENFERMERA
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Apellidos:......................................................................,......... Nombre:..........
Edad:.............. Direccin:.........;.....................................................................,
Telfono: .........i.................... Servicio:............................................................
Habitacin: ....................................................................... Cama:.........!........
INFORME DE ALTA DE ENFERMERA

a) Realo de las condiciones actuales del paciente

b) Tratamiento, mdico actual del paciente
c) Diagnstico de Enfermera de alia
d) Para la cual aconsejamos
DOCENTE DOCENTE

-..
-.,

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TO

. ...

VMITOS
Sonda NG

TO

-4

Universitario (a) .........................-.......... ..--

UNIVERSITARIO

Gaitera de Enfermera

Carrera o'e Enfermera .

Seguimiento de Jos cuidados de Enfermera

' VB