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Integrado de Agentes Infecciosos Dra.

Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012

COCACEAS GRAM NEGATIVO


Genero Neisseria
Caractersticas:
Cocaceas Gram (-), dispuestas en forma de diplococo (asemejan granos de caf). Producen Infecciones especficas, algunas graves. Muy dependientes del medio, lbiles a los cambios. La transmisin es mediante contacto estrecho, aun as tienen alta transmisibilidad. Exponentes: 1. Neisseria Neisseria Menigitidis.

Neisseria Gonorrhoeae
2. Morganella M. catharralis

Neisseria Meningitidis (Meningococo)


Caractersticas:
Exclusiva en humanos. 3a causa de meningitis bacteriana aguda en el menor de 5 aos1. Enfermedad de notificacin obligatoria (ENO): inmediata. Es patgena, pero tambin puede colonizar, en ambos casos corresponder a un reservorio y podr ser transmitida. Exigentes nutricionalmente, crecen en medios enriquecidos y suplementados, Agar Chocolate y Thayer Martin. Lbil a condiciones ambientales. Microbiota comensal: Nasofaringe

Patogenia:
Factores de Patogenicidad: Cpsula: le permite diferenciacin antignica y le permite escapar de la inmunidad. Presente en todos los serotipos salvo el B.

La primera es S. pneumoniae. La segunda es Haemophilus. En el recin nacido son la SBHGB (agalactiae) y la E. coli.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 Pili: Le permite lograr la adherencia para colonizar la nasofaringe. Protenas de membrana externa: Colaborar con la adherencia. Lipopolisacridos (LPS Endotoxina): caracterstica de los G(-), le permite producir infecciones muy txicas. Por lo que en procesos infecciosos invasivos, la mayora de los procesos inflamatorios, la cascada de la coagulacin, etc; son a causa de sta. IgA proteasa: Le permite colonizar la nasofaringe al destruir la IgA altamente presente en el epitelio de la nasofaringe como una de las primeras barreras defensivas. Se caracteriza por Presentar 2 Etapas: Colonizacin: Forma portadores sanos pero infectantes. Invasin: Cuando ya atraviesa las barreras, paciente enfermo.

Epidemiologa:
Portacin Asintomtica (reservorio) en un 5 10% de los casos. En hacinamiento (por ejemplo los colegios, jardines infantiles, hogares de ancianos) aumenta al 30- 90%, por lo que en estos casos habr mayor riesgo de infeccin. Transmisin: Gotas respiratorias provenientes de tanto portadores como los enfermos. Sern contagiosas las personas hasta 24 horas despus de la administracin de antibiticos. Las personas que presenten una meningitis bacteriana aguda o una meningococemia, deben recibir aislamiento areo. Entran directamente a un intensivo con aislamiento. Y las personas que entrar en contacto con ellos deben necesariamente usar mascarilla. Incubacin: 3 a 4 das. Poblacin de riesgo: Menores de 5 aos o la poblacin senil (bajo un ao: 55%) Los inmunodeficientes (por dficit del complemento) y los esplenectomizados2 . La letalidad es de un 6 a 8% (alto). Y cuando el diagnostico es tardo sube a aproximadamente un 50%. Es una patologa que una vez pesquisada, la evolucin es en horas. Un nio de 3 aos con dolor de cabeza, fiebre, vmitos. En 2 horas puede terminar en shock, enclavado e intubado. Por lo que es fundamental reconocerla a tiempo.

Los esplenectomizados tienen mayor predisposicin a infecciones por patgenos capsulados, por lo que deben vacunarse siempre contra patgenos como el S. pneumoniae, Hemophilus influenza B y si disponen de los recursos, las 2 vacunas contra el meningococo.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 Dos presentaciones: Endmicas: los casos que aparecen a lo largo del ao, lactantes y prescolares, con varios serotipos. Epidmica: cuando hay clusters o acumulacin de casos en un grupo etario o grupos con relacin al agente, tambin se da en nios mayores y jvenes, presentando diversos serotipos.

Realidad Nacional:

Ha ido disminuyendo la prevalencia, el ao pasado tuvimos 74 pacientes notificados al ao. Los Serotipos que circulan son: B: 49%. W-135: 34%. C: 13%. Y: 3%. En base a los serotipos podemos ver si clusters. No hay vacunas para todos los serotipos, y la vacuna en s no es tan eficiente.

Manifestaciones Clnicas:
Bacteriemia: En nios, Sd. Febril sin foco o con foco respiratorio. Hemocultivos (+), con o sin compromiso central. Puede haber meningococcemia sin meningitis: Shock sptico de inicio brusco, prpura, hemocultivos (+) Por ejemplo: Un nio de 3 aos llega al hospital con fiebre, sin necesariamente compromiso central. En pocas horas puede presentar una coagulacin intravascular diseminada, vasculitis, obstruyendo el flujo de sangre y causando isquemia que comprometa la parte distal de las extremidades causando necrosis. La isquemia impide que a las extremidades lleguen los antibiticos, causando infecciones severas en dichas zonas. En dichas situaciones, el tratamiento es

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 el soporte para el shock, antibiticos adecuados y la amputacin de las zonas necrticas. Meningitis bacteriana aguda con o sin meningococcemia: La mas frecuente Cefalea, vmitos, si es un lactante no quiere mamar, fiebre, signos menngeos y muchas veces obnubilados (que progresan a somnolencia y para luego caer en shock). Cuando el paciente se mejora de la meningitis bacteriana aguda hay pocas secuelas3. Meningoencefalitis Nos va a dar un compromiso ms all de la meninge, del parnquima enceflico. Habr compromiso profundo de conciencia, signos menngeos. LCR (+)

Diagnstico de laboratorio:
Donde podemos encontrar estas bacterias: - LCR - Sangre - Lquido articular - Piel (lesiones) Las artritis por meningococo son poco frecuentes pero existen, por lo tanto tambin es un diagnostico diferencial de artritis bacteriana (tambin haemophilus influenza). Siempre hay que tomar esta muestra antes del cultivo bacteriano porque es muy lbil y muy sensible a antibiticos muy bsicos (con una pequea cantidad se va a morir). Siempre debe ser tomada antes del uso de antibiticos. Rpidamente se lleva al laboratorio la muestra (ej, LCR), y aqu se pueden tomar 2 vas: Una va que es para ver toda la formula celular del lquido, recuerden que el cultivo se demora de 24 a 48 horas. Pero a la vez le puedo hacer un gram a ese liquido y tambin le puedo hacer un estudio citoqumico, y en este ltimo voy a ver clulas de inflamacin, leucocitos y PMN neutrfilos, y si ellos estn aumentados, obviamente me van a hablar de una infeccin bacteriana. Cuando encuentro monocitos o linfocitos, eso nos orienta ms a una infeccin viral. Otra de las cosas es la glucorraquia y la proteinurraquia, la primera es el nivel de azcar en el LCR y la segunda de protenas. Cuando hay una infeccin bacteriana hay un aumento del consumo de glucosa y por lo tanto lo que tendremos es una baja de glucosa en el LCR

El pneumococo por otro lado deja graves secuelas al causar meningitis bacteriana.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 en proporcin a la glicemia que el paciente tenga en ese momento, y a su vez las protenas aumentan. Entonces con estos exmenes que yo puedo obtener rpidamente un resultado, ms el gram, le saco la foto al paciente e inicio con antibiticos. Y con la parte que se va al estudio microbiolgico, le hacemos gram y obviamente si encontramos leucocitos, si encontramos cocos gram negativos en diplos, eso es en LCR una neisseria meningitidis. Si lo que encuentro son leucocitos y cocos gram positivos en cadena y se trata de un nio de 5 aos, se tratara de un neumococo. Si es un recin nacido, streptococo beta-hemoltico. Al sobrenadante se le puede hacer ltex, se agrega una gota de reactivo al LCR y te puede decir si es un neumococo, meningococo o haemophilus. Con eso puedo definir la etiologa y dar diagnostico a ese paciente. Pero este ltex es poco especfico y poco sensible, puede ser negativo y en realidad el paciente si tiene una infeccin. Pero cuando es positivo a mi me sirve y me orienta. Les puedo decir con mi experiencia de 8 aos de hacer el ltex que es malo, por lo tanto no conviene ni pedirlo, ni hacerlo. Esto est disponible en clnicas y algunos hospitales, pero si me sale negativo, yo no puedo decir no le voy a dar antibiticos, sobre todo si tiene un sedimento citoqumico alterado.

Gram Esas cosas que se ven grandes son PMN neutrfilos, son leucocitos inflamados, y ah chiquititos los que se ven como granitos de caf son gram negativos y uno habla de bacterias intra y extracelulares. Cultivo Es fastidioso, por lo tanto este microorganismo va a crecer en chocolate o en un medio especfico suplementado para neisseria que se llama Thayer-Martin, que es parecido al chocolate pero con mas vitaminas todava, mas suplementado. Ltex: Prueba rpida (70% sensib. y 100% especif). Positividad da diagnstico presuntivo. Estn los reactivos. Sper especifico, pero con una sensibilidad mala. Igual esta sensibilidad es sper generosa porque uno puede encontrar desde un 20% hasta un 70%. Obviamente eso depende de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012

Tratamiento:
- La penicilina, que es el antibitico ms simple, es lejos la mejor alternativa teraputica para la neisseria meningitidis. Es un antibitico que es bactericida y que pasa la barrera hematoencefalica inflamada, por lo tanto es sper eficiente. - La segunda alternativa son las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona o cefotaxima. Profilaxis Esta es una enfermedad de notificacin inmediata. Uno hace el diagnostico y tiene la obligacin de llamar al SEREMI (estoy frente a una meningitis bacteriana aguda o tengo una sospecha de..), en ese momento se buscar a los contactos, porque vimos que en los contactos hay mayor riesgo de enfermedad. Puede colonizarse y no pasar nada o no colonizarse, pero van a tener ms riesgo de infeccin. Se buscara a todos los que hayan tenido contacto y sea quien sea se le dar Rifampicina y se le entrega de forma gratuita, independiente del estrato socioeconmico, el medicamento. Este es uno de los pocos casos en que se usa la Rifampicina como monoterapia, porque no es terapia, es profilaxis. Vacunas - Eficaces solo para serogrupos A y C solo en brotes epidmicos (escasa proteccin y corta duracin). Se recomienda cuando es un brote por estos serotipos, porque si fuera por el Y, no se saca nada con vacunar. Pero debido a su escasa proteccin y corta duracin, si uno quisiera ponerlo en un programa, se tendra que estar constantemente vacunando a las personas. - Aun no hay vacuna eficaz para serogrupo B. - No tenemos esta vacuna incorporada en nuestro programa nacional de inmunizacin (PNI). Debido a la poca eficacia y al alto costo de dichas vacunas.

Neisseria Gonorrhoeae
Es un patgeno estricto. Nunca lo van a encontrar en ningn lado como colonizante, a diferencia de su pariente neisseria meningitidis. Por lo tanto, si yo lo encuentro en una uretra, si yo lo encuentro en una vagina, si yo lo encuentro en boca, si yo lo encuentro en recto, eso es un un gonococo. Por lo tanto si yo lo encuentro en una niita de 2 aos, qu es lo que es? Abuso sexual 100%, porque es un patgeno estricto y solo llega por va de contacto estrecho entre mucosas (sexual). Eso que cuentan las abuelitas de que se sentaron en el bao y se agarraron la infeccin es falso, eso no pasa en esta enfermedad. Se necesita contacto entre mucosa infectada y mucosa sana. Tambin es una enfermedad de notificacin obligatoria. Enfermedad en disminucin

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 Hay alrededor de 1500 casos notificados al ao, pero estos son slo notificados. Pero hay un porcentaje importante de subnotificaciones (parejas sexuales de los notificados) I. CARACTERSTICAS Diplococo gram negativo de color caf Aerobio estricto Fastidioso (todas las neisserias son fastidioas), por lo tanto, crece en un medio de cultivo enriquecido y requieren cierta concentracin de CO2. No sobreviven en el ambiente, por esto es que si un nio o una nia tiene este patgeno NO es porque se sent en un lugar (sospecha de violacin) eso no se puede olvidar. Reservorio humano exclusivo. Contacto entre personas No forma parte de la flora, hay otras neisserias que son comensales, pero stas son patgenos estrictos.

II. PATOGENIA Tenemos dos formas de transmisin: 1. Transmisin sexual y canal del parto: cualquier tipo de contacto sexual (heterosexual, homosexual, vaginal, anal y oral). Esto se da porque la bacteria tiene un tropismo por el epitelio columnar no escamoso, por lo que todas estas mucosas (vagina, ano, boca) son susceptibles. 2. Epitelios columnares no escamosos (otros): mucosa uretral (epiddimo y prstata), mucosa endocervical y tubaria, mucosa conjuntival (recin nacido contagiado en el parto) y farngea, mucosa rectal. Es importante recordar que las infecciones por este patgeno son muy purulentas, chorrea el pus. Las niitas hacen vaginitis y se nota porque tienen leucorrea y los nios vas a tener una uretritis y tambin van a chorrear pus. Es tremendamente contagioso, tiene muchos factores de adherencia por lo que basta un contacto en una hora o el contacto estrecho entre el microorganismo y una mucosa y tenemos la mucosa infectada. Es altamente eficiente en su tropismo por esta mucosa especfica, por eso sigue presente a pesar de la cantidad de antibiticos que se han formulado. Como es gram negativo tiene lipoligosacridos, que es el que genera la gran destruccin e inflamacin.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 III. CUADRO CLNICO Sexo masculino: El 80% son sintomticos. Todos tienen uretritis con secrecin purulenta. Se asocia a ardor y dolor por inflamacin severa de la mucosa. Si no se trata a tiempo puede comprometer epiddimo, los testculos y prstata, infecciones que se deben tratarse por un tiempo ms largo y hasta generar infertilidad masculina. Puede producir secuelas de estrechez de la uretra (tratamiento antibitico, quirrgico o de dilatacin)

Sexo femenino: Recin nacido: Conjuntivitis purulenta bilateral que se adquiere en el canal del parto, se ve una gran inflamacin de los prpados y pus que chorrea Transmisibilidad de un 30-50% Secuelas: (si no se diagnostica en forma adecuada) sepsis por gran inflamacin de las partes blandas, ceguera por lcera corneal. No se ve mucho en Chile porque est definida la profilaxis del recin nacido. Se les ponen gotas de cloranfenicol (CAF). 20-50% de casos asintomticos (muchas veces son hallazgos en control ginecolgico) Cervicitis: flujo cervical mucopurulento (leucorrea) Si no se trata pueden comprometerse los anexos: salpingitis, inflamacin pelviana, lo que se asocia a infertilidad Secuelas: embarazo ectpico, infertilidad y dismenorrea.

Manifestaciones sistmicas: Diseminacin hematgena: 1-3% en mujeres porque es oligosintomtico y pueden no darse cuenta de la infeccin y consultar por otras cosas (fiebre, artritis) Fiebre alta Amigdalitis, calofros, poliartralgiamigratoria, meningitis (no se produce en Chile), endocarditis, pericarditis. Esto es porque no hay diagnstico a tiempo, ms frecuente en las mujeres.

IV. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Hombre: Muestra: de secrecin uretral (tomada con trula, de la secrecin o introducindola en el pene)

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 En el gram se ve: gran cantidad de PMN, diplococo gram negativos. Si el cultivo sale negativo pero el gram es compatible es sinnimo de tratamiento, basta el gram para tratarlo. Esto corre para muestra vaginal, uretral y rectal.

Mujer: Muestra: secrecin endocervical no vaginal (la muestra vaginal no sirve, slo produce vaginitis en las niitas, en las mujeres produce una cervicitis), y el gram, que tiene diplococos gram negativos intracelulares, baja, ya que en mujeres hay neisserias comensales en la vagina, pero no tenemos gran cantidad de clulas PMN, por lo tanto en gran inflamacin, y si se encuentran adems diplococos intra y extracelulares, orienta hacia neurorrea (sobretodo en niita y muestra vaginal). Imagen: se observa mucha inflamacin y diplococos dentro de la clula, esto indica que hay una actividad fagoctica importante. Cultivo: Siembra al lado del enfermo Agar Thayer Martin (enriquecido, selectivo) 5% CO2 porque es fastidioso.

Y luego cuando se tiene la colonia, se realizan las pruebas bioqumicas. Pruebas bioqumicas: Oxidasa (+) Acidificacin azcares: prueba de fermentacin en azcar, en neisseria gonorrhoeae es glucosa (+), las otras neisseria comensales son glucosa (-).

Deteccin cidos nucleicos: Examen de biologa molecular mltiple, en el cual con una reaccin se pueden detectar mltiples patgenos, de infecciones de transmisin sexual, como por ejemplo, gonococo, clamidia, micoplasma, ureaplasma. V. TRATAMIENTO Esta es una bacteria tremendamente sensible a los antibiticos bsicos.

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 Ceftriaxona, monodosis, intramuscular se utiliza mucho en embarazadas. Al ser monodosis, se asegura que el paciente a las 24 hrs. va a dejar de contagiar, el problema es que se debe tratar a la persona y a sus contactos sexuales. Las quinolonas (ciprofloxacino principalmente): Debido a su abuso han comenzado a aparecer resistencia a estas, pero siguen siendo alternativas teraputicas. El levofloxacino, se reserva para infecciones respiratorias. Se describe hasta un 40% de asociacin con infeccin por chlamydia, por lo que se asocia generalmente azitromicina 1 gr va oral por una vez (con lo cual se cubre a chlamydia). Por lo tanto la chlamydia tambin es una bacteria que produce infecciones del tracto sexual y en mujeres se asocia en gran porcentaje a infertilidad.

VI. PREVENCIN Adultos: Controlar y tratar a todas las parejas sexuales hasta 60 das antes del inicio de los sntomas Recin nacido: Profilaxis de Cred, corresponde a un ungento de cloranfenicol a todo RN al momento del parto. *El uso de preservativos es eficiente para la prevencin de esta enfermedad.

Gnero Morganella
Moraxella Cathrrallis
Es un diplococo gram negativo que forma parte de la flora comensal de tracto respiratorio superior. Es un Coco fastidioso (no tan fastidioso como la neisseria) De muestras respiratorias: crece en agar sangre (chiquitito) y chocolate (ms grande), la colonia se desliza sobre el agar sin deshacerse (la neisseria al desplazarlo se desarma forma de identificarlo ya que desde el punto de vista del gram se ven iguales). Oxidasa positiva Clnicamente produce: Bronquitis aguda Otitis media aguda Sinusitis aguda

Integrado de Agentes Infecciosos Dra. Dona Benadof Clase 10 - Mircoles 23 de mayo del 2012 Tratamiento: Esta bacteria no tiene mecanismos de resistencia muy sofisticados, produce una enzima simple que degrada a los betalactmicos. Por lo tanto: Si es Cefinasa negativo: Es decir, no posee la betalactamasa, se trata con cualquier betalactmico, como Amoxicilina, Ampicilina. Si es Cefinasa positiva: Es decir tiene la betalactamasa, se trata con amoxicilina y ac. clavulmico juntos, porque el cido clavulmico va a inhibir a betalactamasa permitiendo que haga efecto la amoxicilina.

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