UNIVERSIDAD TECNICA MACHALA FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICA Y DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

CASO CLINICO NEUROLOGICO INTEGRANTES GRUPO 1 Ronald Morocho Rivera Jos Ajila Vacasela Eliana Meja Suarez Ivonne Ortega Aurelio Pizarro Astudillo David Urdin Suariaga ANAMNESIS DATOS DE FILIATORIOS: Nombre: N.N Edad: 59 aos Fecha de Nacimiento: 11/02/1943 Sexo: Femenino Raza: Mestizo Estado Civil: Casada Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de nacimiento: Huaquillas Residencia Actual:Huaquillas Residencia anterior: Huaquillas Instruccin: Primaria Ocupacin o profesin: Ama de casa Religin: Evagenlica Feha de internacin: 29/05/13 Numero de historia clnica:

MOTIVO DE CONSULTA Cefalea Perdida del conocimiento vmito ENFERMEDAD ACTUAL Familiar de paciente (hija) refiere que el da de su ingreso presento cefalea holeocraneana tipo opresivo continua de gran intensidad de aproximadamente 3 horas de evolucin sin causa aparente acompaado a esto presenta acfenos bilateral, nausea que lleva al vmito en dos ocasin de moderada cantidad tipo alimenticio, luego de las 3 horas de evolucin del cuadro familiar refiere que la paciente presenta perdida de el conocimiento, motivo por el cual la lleva al rea de emergencia del hospital de huaquillas donde es diagnosticada de crisis hipertensiva + ECV donde refieren a esta casa de salud por falta de valoracin neurolgica.

REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS: No refiere ANTECEDENTES: A. HEREDO FAMILIARES Padre: con osteoporosis Madre: hipertensa B. PERSONALES 1. PATOLOGICOS HTA hace ms de 20 aos con tratamiento hasta hace 1 ao que decide abandonar tratamiento. Histerectoma hace ms o menos 4 aos. Colecistectoma hace ms o menos 3 aos.

2. SOCIOECONOMICOS Actualmente vive con su esposo y su hija en casa propia de cemento, cuenta con todos los servicios bsicos. FUENTE DE INFORMACION:Indirecta (hija)

EXAMEN FSICO GENERAL SIGNOS VITALES: TEMPERATURA AXILAR: 37 C PRESIN ARTERIAL: 190/100 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28 por minuto PULSO: 90 por minuto FRECUENCIA CARDIACA: 80 POR MINUTO TALLA: condicin de paciente no permite PESO:condicin de paciente permite IMC: NO VALORADO EXAMEN SOMTICO GENERAL: APARIENCIA GENERAL: Regular BIOTIPO: Picnico ACTITUD: Decbito dorsal pasivo FASCIES: Senil ESTADO NUTRICIONAL: Regular DEAMBULA: No ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: Disminuida

Piel: Fra, seca, Hipoelastica, turgencia conservada. Uas: Configuracin normal, llenado capilar 2 segundos, regular estado de higiene Pelo: Entrecanado de distribucin normal, buen estado higinico. Tejido celular subcutneo: Disminuido. EXAMEN FISICO REGIONAL Cabeza: Normocefalico. Ojos: Prpados normales, conjuntiva rosada, esclertica y globo ocular normal, pupilas isocoricas isoreactivas, arco senil. Nariz: De configuracin normal, fosas nasales permeables. Boca: Musas orales semihumedas, piesas dentales completas, lengua saburral. Odo externo: Pabellones auriculares simtricos, aseo rregular, de forma y tamao normal. Orificios y conductos auditivos externos permeables, sin secrecin. CUELLO: Simtrico mvil sin adenopata. EXAMN FSICO REGIONAL TORAX: A.- RESPIRATORIO INSPECCION: Trax simtrico,movimientos simtricos normales, sin lesin. Tipo de respiracin: Torcico Ritmo respiratorio: Normales Frecuencia Respiratoria:20 por minnuto

PALPACIN: frmito normal, expansibilidad y extensibilidad conservados. PERCUSIN: claro pulmonar en vrtices y en bases pulmonares. AUSCULTACIN: murmullo vesicular conservado. B.-CARDIACO: INSPECCION: No se observa choque de la punta PALPACIN:Choque de punta en 5 EII/LMC. PERCUSIN: Matidez cardiaca conservada. AUSCULTACIN:R1 y R2 sincrnicos con el pulso,no presenta sonidos patolgicos (soplos).

C.- DIGESTIVO: INSPECCION: Abdomen en batracio, cicatriz subcostal por colecistectoma convencional y cicatriz en hipogastrio por histerectoma. PALPACIN: depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. PERCUSIN: matidez heptica conservada. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados. D.- GENITO URINARIO: INSPECCION: sin alteracin. PALPACIN: no doloroso a la palpacin. AUSCULTACIN: No se auscultan soplos. TACTO RECTAL: No valorado E.- EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SUPERIORES: INSPECCIN: Simetra normal. PALPACIN: fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. EXTREMIDADES INFERIORES: INSPECCIN: Simetra normal. PALPACIN: fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. F.- SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACION NEUROLOGICA 1. INSPECCIN Actitud: decbito dorsal activo Deambula: NO Fascies: senil Conducta: tranquila, colaboradora Motricidad: levemente disminuida Dificultad para realizar tareas habituales: si. 2. EXAMEN FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONCIENCIA: Somnoliento. GLASGOW: Ocular: 3 Motor: 4 Verbal: 4 11/15 ORIENTACION: Desorientado en tiempo, espacio y persona. ATENCION: francamente disminuida. MEMORIA: INMEDIATA: no valorado; REMOTA: no valorado LENGUAJE: no valorado HABLA: no valorado. CALCULO: no valorado GNOSIAS: no valorado

PRAXIAS: conservado

3. EXAMEN PARES CRANEALES: OLFATORIO: sin alteracin. OPTICO: reflejo de acomodacin sin alteracin, agudeza visual disminuida, reflejo consensual sin alteracin. MOTOR OCULAR COMUN: no valorada. TROCLEAR: no valorado TRIGEMINO: reflejo corneal sin alteracin, movimientos mandibulares sin alteracin MOTOR OCULAR EXTERNO: no valorado. FACIAL: sin alteracin. AUDITIVO: si alteracin. GLOSOFARINGEO: no valorado. NEUMOGASTRICO: no valorado ESPINAL: sin alteracin HIPOGLOSO MAYOR: no valorado

4. EXAMEN MOTOR: Reflejos BICIPITAL: +++/+++ TRICIPITAL: +++/+++ ROTULIANO: +++/+++ MOTILIDAD ACTIVA Y PASIVA: conservado FUERZA MUSCULAR: 5/5 5. EXAMEN SENSITIVO SUPERFICIAL TATCTIL: sin alteracin. TERMICA: sin alteracin. DOLOROSA: sin alteracin

PROFUNDA PALIESTESIA: no valorado. BATIESTESIA: no valorado. BAROGNOSIA: no valorada. ESTEREOGNOSIA: no valorada. GRAFIESTESEA: no valorado.

6. EXAMEN CEREBELO Sin alteracin. 7. EVALUACIN MENNGEA Sin signos menngeos. 8. EVALUACIN DE LA MARCHA No valorada 9. EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Movimientos activos y conservados

S.O.A.P.
SUBJETIVO:
Paciente de 59 aos de edad es trada al rea de emergencia por un cuadro caracterizado por cefalea de gran intensidad holeocraneana tipo opresivo de aparicin brusca sin causa aparente de aprox. 3 horas de evolucin la misma que se acompaa de acufenos bilateral, con nauseas que conducen al vmito alimenticio por 2 ocasiones en moderada cantidad, luego de las tres horas familiar (hija) refiere que presenta somnolencia posteriormente en el lapso de una hora presenta perdida de la conciencia.

OBJETIVO:
REAS (neurologico): No presenta alteracin ANTECEDENTES: HEREDO FAMILIARES: Madre: diagnosticada de HTA (hipertensin arterial) PATOLOGICOS Diagnosticada hace +/- 20 aos de HTA con tratamiento no refiere medicacin. En el transcurso del ltimo ao decide dejar tratamiento. Hace aproximadamente 3 da anteriores a su ingreso paciente refiere que le administran un volumen de 1000 cc de suero cuya composicin manifiesta que es de vitaminas, y no recuerda en que tiempo le administraron. SISTEMA NERVIOSO EXPLORACION NEUROLOGICA INSPECCIN Actitud: decbito dorsal activo Deambula: NO Fascies: senil Conducta: tranquila, colaboradora Motricidad: levemente disminuida Dificultad para realizar tareas habituales: si. EXAMEN FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONCIENCIA: Somnolienta. GLASGOW: Ocular: 3 Motor: 4 Verbal: 4 Puntaje: 11/15 ORIENTACION: Desorientado en tiempo, espacio y persona. ATENCION: francamente disminuida. MEMORIA: INMEDIATA: no valorado; REMOTA: no valorado

LENGUAJE: no valorado HABLA: no valorado. CALCULO: no valorado GNOSIAS: no valorado PRAXIAS: conservado

ANALISIS:
A. ANALISIS SINDROMICO SINDROME DE ALTERACIN DE LA CONCIENCIA: La conciencia se define como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s mismo, de su entorno y presenta una adecuada respuesta a estmulos, el estado de conciencia implica la normalidad de los estados de conocimiento (entendimiento, contenido de la conciencia, darse cuenta de) y de vigilia (el estar despierto). Las alteraciones del nivel de conciencia constituyen clnicamente un espectro continuo que, de menor a mayor profundidad, son: Somnolencia; obnubilacin; estupor; coma. Siguiendo la valoracin de la 008 en el rea emergencia que tiene una puntuacin de Glasgow de 14/15 porque tiene apertura ocular a rdenes verbales podemos catalogar el nivel de conciencia de la paciente en somnolencia la cual se caracteriza por una respuesta apropiada a rdenes verbales, simples, complejas y a estmulos dolorosos. SINDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEAL: Es un cuadro caracterizado por cefalea intensa y persistente, estasis papilar doble, la visin puede se doble y luego ocurrir la ceguera rpidamente por la atrofia de la papila, encontramos el fenmeno de cushing, Se plantea este sndrome por la cefalea de gran intensidad, el vmito que presento aunque no fue en escopetazo. Debido a que la cavidad sea del crneo no es expansible, el volumen intracraneal est considerablemente restringido, cualquier eventualidad que aada volumen a este espacio aumentar la presin intracraneal. Por lo general, las lesiones ocupantes de espacio, como los hematomas, tumores, abscesos y aneurismas aumentan el volumen cerebral. La paciente presento presin de 190/100 mm hg y alteracin de la conciencia lo que nos lleva a pensar en una crisis hipertensiva con dao de rgano blanco y por la clnica de la paciente a la exploracin clnica pensemos que podra tratarse de una hemorragia subracnoidea.

SINDROME MENINGEO: Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas y signos producidos como consecuencia de la invasin o agresin aguda de las meninges cerebroespinales por algn proceso patolgico. Planteamos este sndrome debido a su factor primordial que es la rigidez de cuello, que es el signo clnico ms importante constante y precoz, tambin se acompaa al examen

fsico neurolgico de kerning y brudzinsky positivos los cuales presento la paciente. Otros sntomas acompaantes tenemos: Cefalea: de aparicin aguda, intensa y constante. Vmitos: Su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la cefalea. Dentro del sndrome menngeo tenemos causas Infecciosas y no infecciosas. Infecciosas: virales, micoticas y bacterianas No Infecciosas: Neurovasculares (Hemorragia Subaracnoidea), Tumorales, Inmunologicas. Por lo sbito del cuadro clnico nos orientamos por una causa no infecciosa siendo esta una emergencia hipertensiva por la alteracin del estado de conciencia el aumento de la presin arterial de 190/100 mm hg, pudiendo haber ocasionado un ACV tipo hemorrgico.

B. ANALISIS TOPOGRAFICO
En el caso del sndrome de alteracin de la conciencia el dao estara en las estructuras encargadas de mantener esta funcin como es: Sistema de alerta: A) La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales: sustancia reticular activadora ascedente (SRAA). B) La SRAA est formada por grupos celulares que se hallan distribuidos en: mesencfalo, protuberancia, hipotlamo y tlamo, desde ah se proyecta de forma difusa a la corteza a partir de esto es activada. C) Existen dos va anatmicas del SRAA: 1. Va Directa: se origina en diencfalo y se proyecta a la corteza 2. Va Indirecta: Se origina en el mesencfalo, releva al tlamo y se proyecta a la corteza. Sistema de atencin Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alerta, su disfuncin se le llama Sndrome Confusional Agudo (SCA). - Corteza Prefrontal: Atencinmotora. - Corteza Cingulada: Aspectos emocionales de la atencin. - Corteza Parietal: Atencin sensorial. En el sndrome de hipertensin endocraneal C. ANALISIS ETIOLOGICO Los trastornos asociados con el sndrome orgnico cerebral son, entre otros:

Lesin cerebral causada por traumatismo: o sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral) o sangrado en el espacio alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea) o cogulo de sangre dentro del crneo que causa presin (hematoma subdural) o conmocin cerebral Afecciones respiratorias o bajo oxgeno en el cuerpo (hipoxia) o altos niveles de dixido de carbono en el cuerpo (hipercapnia) Trastornos cardiovasculares: o ritmos cardacos anormales (arritmias) o lesin cerebral debida a hipertensin arterial (lesin cerebral hipertensiva) o demencia debida a mltiples accidentes cerebrovasculares (demencia por multinfarto) o infecciones cardacas (endocarditis, miocarditis) o accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio (AIT) Trastornos degenerativos: o Mal De Alzheimer (tambin llamado demencia senil de tipo Alzheimer) o enfermedad de Creutzfeldt-Jacob o enfermedad difusa por cuerpos de Lewy o enfermedad de Huntington o esclerosis mltiple o hidrocefalia normotensiva o mal de Parkinson o enfermedad de Pick Demencia de origen metablico Afecciones relacionadas con el alcohol y las drogas: o estado de abstinencia de alcohol o intoxicacin por drogas o consumo de alcohol o sndrome de Wernicke-Korsakoff (un efecto a largo plazo del consumo excesivo de alcohol y ladesnutricin) o suspensin del consumo de drogas (especialmente hipnticos-sedantes y corticosteroides) Infecciones o cualquier infeccin de aparicin sbita (aguda) o prolongada (crnica) o intoxicacin de la sangre (septicemia) o inflamacin del cerebro (encefalitis) o meningitis (inflamacin del revestimiento del cerebro y de la mdula espinal) o infecciones prinicas como la enfermedad de las vacas locas o sfilis en etapa tarda Otros trastornos mdicos: o cncer o enfermedad renal o enfermedad heptica o enfermedad tiroidea (alta o baja) o deficiencia de vitamina (B12, B1 o folato)

Otras afecciones que pueden enmascarar el sndrome orgnico cerebral son:

Depresin Neurosis Psicosis

CONCLUSION: Dada las caractersticas clnicas que presenta el paciente, se trata de un sndrome orgnico cerebral, de tipo degenerativo, el ms frecuente es el conocido Mal o Enfermedad de Alzhimer (> del 50% de los casos). Dado que esta entidad afecta la corteza cerebral, es necesario hacer un diagnstico diferencial entre demencias corticales y subcorticales

Argente Alvarez. Semiotecnia y semiologa medica. Editorial panamericana. Buenos aires 2008, parte XIII sistema nervioso. Pag. 1402 PLAN

A. PLAN DIAGNOSTICO
Escala de Barthel.- valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realizacin de algunas actividades bsicas de la vida diaria Minemental test de Foenstein.- permite efectuar una rpida evaluacin inicial del paciente que se sospecha de sndromes demenciales DX por Imgenes: resonancia Magntica y tomografa Computarizada de cerebro

B. PLAN TERAPEUTICO

a. RIVASTIGMINA.- inhibidor de la acetilcolinesterasa y de la butirilcolinesterasa, por lo que podra tener un doble mecanismo de accin. Se administra cada 12 horas, y como efectos secundarios son destacables las alteraciones digestivas y la prdida de peso PRESENTACIN: El parche 5 de Exelon contiene 9 mg de rivastigmina. La tasa de liberacin es de 4,6 mg/24 h. El parche 10 de Exelon contiene 18 mg de rivastigmina. La tasa de liberacin es de 9,5 mg/24 h. INDICACIONES: Demencia leve o moderadamente grave asociada a la enfermedad de Alzheimer o de Parkinson. POSOLOGA: Tanto al instaurar como al reanudar la terapia, se debe comenzar con un parche 5 de Exelon al da. Si el parche 5 es bien tolerado, se puede aumentar la dosis al cabo de por lo menos 4 semanas de tratamiento a un parche 10 de Exelon al da, que es la dosis de mantenimiento recomendada. Cabe la posibilidad de sustituir el tratamiento con Exelon en cpsulas a la dosis de manteni-miento de 6 a 12 mg de rivastigmina por los parches 10 de Exelon. Se debe guardar por lo menos cuatro semanas de tratamiento a la dosis previa y la tolerabilidad debe ser adecuada antes de aumentar la dosis.

b. FLUOXETINA COMPOSICIN: Cada CPSULA contiene 20 mg de fluoxetina. DESCRIPCIN: Antidepresivo qumicamente no relacionado con los tricclicos. ACCIN: Bloquea la incorporacin de serotonina en las plaquetas humanas. INDICACIONES: Antidepresivo. c. MEMANTINA CLORHIDARTO DESCRIPCIN Y MECANISMO DE ACCIN: Memantina es una molcula que se comporta como antagonista parcial de los receptores nerviosos NMDA (N-metil-Daspartato) destinados a captar al glutamato, un neurotransmisor muy importante, junto con la acetilcolina, en el proceso de la memoria POSOLOGA: La dosis teraputica es de 20 mg diarios, repartidos en 2 tomas, cada una de 10 mg. Para llegar a esta dosis de recomienda seguir el siguiente Programa de Titulacin: - Semana 1: 5mg / da (medio comprimido con el desayuno) - Semana 2: 10mg /da (medio comprimido con el desayuno y medio comprimido con la merienda) - Semana 3: 15mg / da (1 comprimido con el desayuno y medio comprimido con la merienda

- Semana 4: 20mg / da (1 comprimido con el desayuno y 1 comprimido con la merienda)

d. DONEPECILO 10MG DESCRIPCIN.- Eranz (Clorhidrato de Donepezilo) es un inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa. Se encuentra disponible para administracin oral en tabletas recubiertas que contienen 5 y 10 mg de Clorhidrato de Donepezilo con 4.56 mg y 9.12 mg de Donepezilo libre respectivamente

C. PLAN PRONOSTICO
La rapidez con la cual empeora esta enfermedad es diferente para cada persona. Si el mal de Alzheimer se presenta sbitamente, es ms probable que empeore con rapidez. Los pacientes con mal de Alzheimer con frecuencia mueren antes de lo normal, aunque un paciente puede vivir entre 3 y 20 aos despus del diagnstico. La ltima fase de la enfermedad puede durar desde unos meses hasta varios aos. Durante ese tiempo, el paciente se torna totalmente invlido. La muerte por lo regular ocurre por una infeccin o una insuficiencia orgnica.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA: MEDLINE PLUS. Informacion de salud. : Luc Jasmin, MD, PhD, Department of Neurosurgery at Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, and Department of Anatomy at UCSF, San Francisco, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

PLM ECUADOR 2011.- Diccionario De Especialidades Farmacuticas. 37 edicin, Quito Ecuador. Frmacos Antidepresivos, Anti Alzheimer.

Anexos MINI MENTAL TEST

INDICE DE BARTHEL