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CANDIDA ALBICANS COMO SAPROFITO DE LA MUCOSA LINGUAL* OLAF SANDNER M.** Y MAGDALENA MATA*** Candida albicans, eumiceto del grupo de los Fungi imperfecti, tiene una morfologa muy parecida a la de otros hongos de su grupo y al de las levaduras en general. Se presenta formando grandes aglomeraciones de blastoesporos ligeramente ovoides, de 4 a 6 micras de dimetro, y de una maraa no muy densa de hifas tabicadas. Se encuentra como comensal en la cavidad bucal de personas sanas, donde segn Schrmann18 se haya en un 30% de los casos, otros autores citan un hallazgo de un 17 a 34% 2 6 no habindose hecho en nuestro medio, hasta el presente, ningn estudio sistemtico en este sentido. Se encuentra este hongo libre en la naturaleza, donde se le puede hallar con relativa facilidad.2, 6, 16 Ha sido aislado de algunos animales, aves, perros y conejos, en los cuales, en ciertos casos, puede ser el causante de un cuadro candidisico tpico. En el hcmbre se encuentra como saprofito (comensal) sobre las mucosas (soormicrobismo latente, segn Schrmann) 18 en el tracto respiratorio y en el tubo digestivo, en vulva y vagina 11 y sobre la piel, donde reside con mayor frecuencia entre los pliegues naturales que son sitios relativamente calientes y de mayor humedad 1, 10, 18 (queratofilia). En las heces de los recin nacidos se le encuentra en

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* Trabajo presentado en la VIII Reunin Anual de la Sociedad Venezolana de Dermatologa. Valencia, 1972. ** Profesor asociado; Ctedra de Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la U. C. V. Jefe del Servicio de Ciruga Estomatolgica del Hospital Universitario de Caracas., *** Instructor de la Ctedra de Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la U. C. V.

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Candida albicans como saprofito... un 90% de los casos, este porcentaje baja con la edad, hasta aparecer slo en un 40% en los adultos.18 El hallazgo de este hongo en cualquier parte del cuerpo humano no significa enfermedad, sta slo se instala apoyada sobre una serie de factores que disminuyen la resistencia orgnica facilitando la infeccin9 18 tal es el caso en ancianos y recin nacidos que son ms propensos a adquirir una candidiasis por cambios metablicos como hipovitaminosis, sndrome de mal absorcin y otros trastornos del aparato digestivo; en casos de infecciones crnicas depauperantes; diabetes melitus, estados de caquexias, acidosis, leucemia y tratamientcs radioteraputicos, uremia, etc., como tambin a consecuencia de tratamientos prolongados con antibiticos que alteran la flora microbiana saproftica, cambiando el estado natural de antibiosis bucal. 8 Igualmente influye en este sentido la medicacin corticosteroide y citoesttica, por su accin represiva sobre los leucocitos., 2 , 3 , 18 , 19 Existen tambin factores biolgicos de importancia, como el embarazo 9 , 18 climaterio, 18 etc., y estados locales de la boca, tales como sepsis bucal, prtesis, alteraciones genticas, etc. 6 , 16 Por otra parte, segn Mehnert y Schiefer, 13 entre el estafilococo dorado y Candida albicans existe un sinergismo biolgico que hace ms grave las infecciones producidas por este hongo. No se ha podido demostrar con certeza el contagio de hombre a hombre, probablemente la enfermedad se instala por va endgena, desarrollndose el proceso patolgico por depresin de las defensas orgnicas, ya que este germen, en su condicin patgena facultativa, 16 slo necesita un medio propicio para hacerse patgeno. Berger, 2 considera que en la mayora de los casos, el hongo llega al organismo humano por va aerfaga, permaneciendo sobre las mucosas por mucho tiempo en estado latente de saprofitismo. Indudablemente que existen factores defensivos muy especiales producidos en el organismo humano, por el continuo contacto que tiene el hombre con este parsito, factores stos que pueda desarrollar un estado hiperrgico con sus consecuentes sucesos anafilcticos.l4 En casos de candi-1iasis generalizadas, por la presencia de estos anticuerpos, se puede hacer el diagnstico en base a reacciones de hemoaglutinacin. 1 , 8 , 15 Candida albicans como organismo patgeno puede producir infecciones agudas, subagudas o crnicas en cualquier parte del orga-

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Dermatologa Venezolana nismo; estas infecciones pueden ser generalizadas o circunscritas a determinado sitio, afectando con mayor frecuencia los pliegues naturales de la piel, uas, mucosa bucal, vulva y vagina, meninges, pulmones, tracto gastrointestinal, pericardio, etc., existiendo las formas graves de sepsis total, principalmente en nios.5 Existen varias formas clnicas de candidamicosis bucales: La estomatitis epimucosa candidamictica, cuyo cuadro clnico es variable, manifestndose por ligeras (forma trpida) o muy gruesas pseudomembranas extensas (forma diseminada), colocadas sobre un lecho eritematoso que en ocasiones suele ser la primera manifestacin visible (Fig. l). Se localiza preferentemente en los bordes de la lengua, cara interna de la mejilla, paladar blando, pudindose extender hasta toda la orofaringe inclusive invadir la laringe. En casos graves puede haber modificaciones ulcerosas y formaciones productivas. La pseudomembrana puede estar muy adherente (forma grave) o bien ser fcilmente desprendible (muget de los nios). Candidiasis granulomatosa localizada (tambin como manifestacin local de la forma generalizada), es una manifestacin rara, caracterizada por la formacin de gruesas masas granulomatosas, cubiertas por una pseudomembrana blanca-gris o amarillenta, rodeada por una ancha zona de inflamacin. Pueden haber ulceraciones y hasta producciones pseudoturnorales. En estos casos el ataque del parsito es severo, existiendo indudablemente factores de terreno que permiten la aparicin de esta forma clnica (Fig. 2). La queilitis candidisica angular que se caracteriza por la formacin de rgadas ms o menos profundas en los ngulos de la comisura labial, existiendo aqu una relacin con procesos avitaminsicos (arriboflavinosis), anemia ferropriva, prtesis mal ajustadas (??), terapia antibitica, etc. La lesin entre los pliegues de la comisura labial suele ser hmeda, eritematosa y bordeada de un halo blanco (Fig. 3). La candidiasis hiperplstica crnica, se manifiesta por la formacin de gruesas placas leucoplsicas (hiperqueratosis) 12 firmemente adherentes a un plano eritematoso con fuertes signos de inflamacin. (Cabe la pregunta: sern slo placas leucoplsicas atacadas por el hongo? No hay que olvidar que Candida albicans es un hongo queratoflico). (Fig. 4).

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Candida albicans como saprofito

Figura 1

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Figura 2

Figura 3

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Candida albicans como saprofito.... En cortes histopatolgicos seriados hemos podido observar que en infecciones simples (slo del recin nacido), el parsito se mantiene simplemente colocado sobre la mucosa afectada, atacando levemente su capa queratnica; en casos de estomatitis severas, las hifas candidisicas penetran todo el epitelio, y en casos graves, stas se encuentran en la subdermis (submucosa), tejido conjuntivo, msculos, etc., ocasionando una formacin de tejido granulomatoso. Esto corrobora la afirmacin de Schrmann y col.,"' quienes le dan un gran valor a la firmeza con que se adhiere la pseudomembrana al epitelio subyacente, para evaluar la gravedad de la infeccin.

IDENTIFICACION

Candida albicans se identifica en primer lugar, por el estudio microscpico directo de las lesiones, donde en un preparado "fresco"

Figura 4

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Dermatologa Venezolana sin teir, se pueden ver racimos de blastoesporos en medio de una maraa no muy abundante de hifas tabicadas (Fig. 5). Estos microorganismos toman intensamente la coloracin de Gram. Luego se cultiva el material a estudiar bajo aerobiosis y a temperatura ambiente en un medio a base de harina de maz; a los dos, tres o ms das, aparecen colonias blancas brillantes de dos a cuatro milmetros de dimetro (Fig. 6), donde al microscopio se encontrarn los mismos blastoesporos con sus hifas, ms la presencia de gruesas y cortas pseudohifas en cuyos extremos se hayan abundantes cuerpos redondos, de doble pared y ms grandes que los blastoesporos, son las clamidoesporas (del griego clamys, clamydos = capa, manto) que identifican perfectamente a Candida albicans, ya que en esos medios de cultivo, slo este hongo produce estas formaciones tpicas.', 4. 16 (Fig. 7). OBJETIVOS DEL PRESENTE ESTUDIO De las consideraciones arriba apuntadas, se puede deducir que la boca presenta un punto de gran importancia en la gnesis de las candidamicosis, bien sea por el hecho de ser esta cavidad directamente afectada por este hongo, o bien por los sucesos que ocurren a nivel de ella que pueden preparar el terreno para la aparicin de una

Figura 5

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Candida albicans como saprofito...

Figura 6 candidiasis generalizada. Creemos que no se debe menospreciar el saprofitismo bucal de esta levadura, ste tiene indudablemente un inters patognico. Revisando la literatura mdica a nuestro alcance, en relacin a estos puntos, y tomando en cuenta que en nuestro medio no se ha hecho un estudio sistemtico sobre el saprofitismo bucal de Candida albicans, surgen las siguientes preguntas: A) Es en nuestro medio Candida albicans tan frecuente, en condiciones saprofticas de la mucosa bucal, como lo indican los textos y publicaciones de otras latitudes? Por otra parte, siendo la lengua con sus anfractuosidades, pliegues y papilas un excelente medio de habitat para' muchos microorganismos comensales, nos preguntamos si ciertas malformaciones y modificaciones propias de este rgano, observables en algunas personas

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Figura 7

y que no se consideran patolgicas, son propicias para una mayor pululacin de estas levaduras. Tal es el caso de la lengua geogrfica (Fig. 8), donde hay ligeros procesos inflamatorios y trastornos de la queratinisacin de la punta de las papilas filiformes, atribuidas, segn muchos autores, a la proliferacin de microorganismos saprofticos; y la lengua plegada (escrotal) (Fig. 9), donde en las profundidades de sus fisuras, como es lgico suponer, anidan toda clase de grmenes. Segn la literatura consultada, no hemos visto que de una manera sistemtica se hayan hecho estudios al respecto, slo hemos encontrado citas aisladas del hallazgo de este hongo en estas condiciones ,6,18 por lo que no disponemos de cifras al respecto. De all la segunda pregunta: B) Es ms abundante Candida albicans en lenguas geogrficas y plegadas que en lenguas normales?

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Candida albicans como saprofito...

Figura 8

Tomando en cuenta estas dos preguntas, se efectu el presente estudio en la Ctedra de Patologa y Clnica Estomatolgica de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela y en el Servicio de Ciruga Estomatolgica del Hospital Universitario de Caracas .12
MATERIAL Y METODOS

1 ) Las personas escogidas fueron pacientes tomados al azar que acudieron a nuestros servicios por problemas odontolgicos banales (caries, prtesis, etc.), estudiantes de odontologa y otras personas de variadas condiciones socioeconmicas. Todos los sujetos, sin discriminacin de edad, raza, costumbres y sexo, eran en apariencia absolutamente sanos, ninguna recibi en los ltimos meses medicacin de im-

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Figura 9 portancia, no se tom en cuenta si tenan hbitos tabquicos o alcohlicos, y desde el punto de vista nutricional, ninguno present signos carenciales. Se examinaron 100 personas con lengua normal, 50 con lengua geogrfica y 50 con lengua plegada. 2 ) El material a estudiar se tom frotando el dorso lingual con una esptula estril y se sembr, segn tcnica usual, en dos tubos con medio de cultivo llamado "casero" desarrollado por Borelli.4 3) Los tubos sembrados se mantuvieron a temperatura ambiente por espacio de 3 a 8 das y las colonias nacidas se estudiaron mor-

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Candida albicans como saprofito... folgicamente al microscopio. Cuando se presentaron dudas se procedi a resembrar en el mismo medio. Los tubos que presentaron contaminantes ambientales fueron desechados. 4 ) Los resultados obtenidos se dividieron as: a) Candida albicans segn la morfologa caracterstica. b) Levaduras, para designar todas aquellas formas de levadura y levaduriforme sin identificacin, que mostraron blastoesporos e hifas. c) Negativo, para aquellos casos que no desarrollaron colonias.

RESULTADOS Pacientes sanos: (Nmero de casos = 100)

Candida albicans ............................................. Levaduras no identificadas ...................................

16 casos = 16% 30 casos = 30%

Pacientes con lengua geogrfica. (Nmero de casos = 50) Candida albicans ............................................. 11 casos = 22% Levaduras no identificadas ............................. 9 casos = 18% Pacientes con lengua plegada. (Nmero de casos = 50) Candida albicans ........................................... Levaduras no identificadas ............................. DISCUSION Y CONCLUSIONES En nuestro medio venezolano, entre personas en apariencia sanas, se encuentra Candida albicans como comensal de la mucosa bucal (lingual) en un 16% de los casos y las levaduras no identificadas se hallaron en un 30%, correspondiendo la primera cifra aproximadamente con las cifras publicadas en otras latitudes. En casos con lenguas geogrficas el hallazgo de Candida albicans sube a un 22% y en lenguas plegadas a un 26%, lo que indica que estas anomalas favorecen la pululacin de este hongo y lgicamente favorece la posible aparicin de una candidamicosis. Llama la atencin que las dems levaduras no identificadas no se presentan en mayor proporcin en los casos estudiados con las anomalas citadas, lo que hace pensar que Candida albicans, en estas modificaciones de la lengua, ya no se halla en un simple estado de saprofito, sino ms bien en una condicin de prepatogenicidad. 13 casos = 26% 9 casos = 18%

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Dermatologa Venezolana RESUMEN Despus de una serie de consideraciones etiopatognicas sobre la presencia de Candida albicans como saprofito y como elemento patgeno en la cavidad bucal, se presentan los resultados de una investigacin hecha para comprobar la presencia de este hongo y de otras levaduras sin identificar en la mucosa de la lengua. Se efectuaron cultivos de material obtenido del dorso lingual de 100 personas sanas pertenecientes a todas las esferas socioeconmicas, encontrndose que este hongo se encuentra como comensal en esta regin, en un 16% de los casos, lo que coincide aproximadamente con las cifras publicadas en otras latitudes. Se hizo adems un estudio anlogo en pacientes con lengua geogrfica y lengua plegada, observndose que en estos casos, Candida albicans se encuentra en un 22% y un 26% de los casos, respectivamente, en cambio las levaduras no identificadas no aumentaron en proporcin. Al final se hicieron consideraciones respecto al significado patognico de este aumento.

SUMMARY After a series of etiophatogenic considerations on the presence of Candida albicans as a saprophytic and pathogenic element in the oral cavity, the results of an investigation -done to corroborate the presence of this fungus and other yeast with out identifying in the mucosa of the tongue- are presented. Cultures were from material of the dorsum of the tongue of 100 healthy persons from all the socio-economic levels, it was found that this fungus is presented as comensal in this region in 16% of the cases; wich coincides approximatly with the reportes in other latitudes. A similar study was done on patients with geographic tongue and fissured tongue; in those cases, Candida albicans was found in 22% and 26% respectively; on the other hand the yeast not identified did not increase proportionatly. At the end, a series of considerations were done, regarding the pathogenic significance of this increase.

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