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Manejo del paciente intoxicado

Dr. Rafael Rojas Domnguez


Catedrtico de la Facultad de Medicina BUAP

Caso 3: No responde
Joven de 15 aos desmayada en su cama es encontrada por su madre. Se encuentra una nota que dice que no quera vivir porque rompi con su novio. La madre la lleva al DE. Est inconsciente, respirando lentamente y en forma ruidosa, y est plida.

Evaluacin inicial (1 de 2)
TEP:
Aspecto anormal, respiracin anormal, circulacin anormal

Signos vitales:
FC 62; FR 8; PA 80/40; T 39C; peso 50 kg

Evaluacin inicial (2 de 2)
A: B: C: D: E: Ruidosa, sin secreciones. Lenta. Piel caliente, seca, plida; relleno capilar, 4 seg. No responde a estmulos dolorosos, pupilas 6 mm y reactivas. Sin abrasiones ni hematomas.

Pregunta
Cul es su impresin general sobre esta paciente?

Impresin general
Insuficiencia cardiopulmonar
Una paciente con una nota suicida implica una probable ingesta de sustancia txica.

Cules son sus prioridades en el tratamiento inicial?

Prioridades teraputicas
A: B: Posicione de la va area. Comience con ventilacin con bolsa y mascarilla con O2 al 100%: Considere intubacin. C: Obtenga acceso venoso y comenzar la reposicin de lquidos con 20 ml/kg de SF. Revale.

Discusin del caso


Hay indicios de la ingesta especfica? Cules son las preguntas clave para realizar a su madre? Qu pruebas de laboratorio son necesarias?

Hallazgos clnicos: Su primer indicio (1 de 2)


Temperatura elevada, piel seca y pupilas midriticas sugieren un anticolinrgico (antihistamnico, ATC). FC lenta y PA baja sugieren clonidina, bloqueadores de canales del Ca, bloqueantes. FC lenta y bradipnea sugieren alcohol (licor), opiceos, sedantes-hipnticos.

Manifestaciones clnicas: Su primer indicio (2 de 2)


PA baja y bradipnea sugieren sedanteshipnticos u opiceos. Midriasis sugiere antihistamnicos, antidepresivos. Un cuadro mixto: El cuadro clnico no se ajusta a un nico toxindrome. Considere la ingesta de varios drogas/frmacos.

Discusin del caso


Su madre dice que las medicaciones que tiene en casa incluyen: Propranolol, alprazolam (Xanax), hidrocodona (Vicodin), paracetamol y doxepina (Sinequan). Otras sustancias en casa: Ibuprofeno, aspirina, licores, vino y cerveza.

Estudios diagnsticos
ECG y monitorizacin cardiaca: Vigilar el ancho de QRS: >100 mseg riesgo de arritmia Estudios de laboratorio: Hemograma completo, electrlitos, Ca, glucosa, niveles de paracetamol y etanol, gasometra arterial Deteccin sistemtica de drogas/ frmacos en orina para identificar abuso

Cuestiones teraputicas
Lavado gstrico: Demasiado tarde, y slo con va area asegurada (tubo ET) Carbn: S, va sonda NG (asegure la va area!); se puede usar catrtico Atrapamiento de iones: Alcalinizar la orina? Varias dosis de carbn? Antdotos?

Cuestiones teraputicas: Antdotos


Naloxona: S Glucagn? Bicarbonato? Flumazenil: NO!

Evolucin del caso


Se administra a la paciente naloxona, sin respuesta; se la intuba. Repita los signos vitales: FC 74; FR va ET 20; PA 96/50; T 38,8C ECG muestra QRS de 120 mseg; se administra bicarbonato sdico para conseguir pH sanguneo 7,45-7,55 Se administra carbn/sorbitol por sonda NG.

Evolucin del caso


La pesquisa toxicolgica sistemtica en orina es positiva para benzodiacepinas, opiceos y ATC. Nivel de paracetamol = 20 (no txico); Ca, 10,5; etanol, 60 mg/dl. Ingreso en UCIP. Admite haber tomado Xanax, Vicodin, Sinequan y vodka.

Recuerde: Ingestas de sustancias txicas


Edad Nio <5 aos Ingesta Causa Accidental Un solo elemento: a menudo no txico Adolescentes Mltiple, a menudo con 13-19 aos alcohol

Intencional: suicidio, abuso