mayo 9, 2013 | Posted by admin in artculosNo comments

Utilizacin de clulas troncales mesenquimales autlogas (clulas madre) como nuevo tratamiento de la enfermedad articular degenerativa en perros

MVZ. ESP. GUILLERMO CHVEZ SNCHEZ MVZ. DIPL. CMI. JESS VILLALOBOS GMEZ

RESUMEN
La enfermedad articular degenerativa (EAD) es la causa ms comn de dolor crnico en la practica clnica de perros, sugirindose que afecta al 20% de la poblacin canina. El tratamiento tradicional de EAD incluye el empleo de AINES, opioides, condroprotecores, ciruga, terapia fsica, ejercicio controlado, control de peso y terapias complementarias. En los ltimos aos ha surgido una nueva opcin de tratamiento, el cual consiste en la utilizacin de clulas troncales mesenquimales obtenidas a partir de tejido adiposo, estas clulas troncales han demostrado que tienen la capacidad de ser multipotenciales, lo 1|Page

que significa que pueden diferenciarse en varias lneas celulares como son adipocitos, condrocitos, osteoblastos, miocitos, neuronas, cardiomiocitos y hepatocitos, regenerando el tejido daado y reintegrando al rgano en cuestin a su buen funcionamiento.7

INTRODUCCIN
La enfermedad articular degenerativa (EAD) u osteoartritis (OA) es una alteracin progresiva y comn en la clnica de perros y gatos que resulta en perdida de la funcin articular.

En los inicios de 1960 Till y McColloch iniciaron la gran carrera de la regeneracin de tejidos haciendo trasplante de mdula sea de ratones sanos e inyectndolo a ratones anmicos, observando, tiempo despus la formacin de colonias celulares en el bazo de estos ratones enfermos que eran capaces de aliviar la condicin de anemia
(10)

. Los datos iniciales de la

aplicacin teraputica de las clulas toncales (CT) en medicina veterinaria fue utilizada por primera vez por Dr. Douglas Herthel en 1995, tratando desmitis del ligamento suspensorio en equinos. Esta aplicacin consisti en la inyeccin directa de aspirado de medula sea obtenida del esternn dentro del ligamento daado, obteniendo resultados favorables
(8,9,10)

En pacientes veterinarios, el uso de clulas troncales mesenquimales autlogas derivadas de tejido graso, son utilizadas principalmente para el tratamiento de lesiones osteoarticulares de tendones, ligamentos y cartlagos daados en caballos y perros, pero cada vez se descubren y se comprueban ms aplicaciones, como el tratamiento de la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, atopia, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.

La terapia con clulas troncales autlogas para la regeneracin de tejidos, consiste en el trasplante de las CT directamente en el sitio del defecto o por infusin sistmica, va endovenosa(3,6,11).

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ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

La enfermedad articular degenerativa (EAD) u osteoartritis (OA) es un trastorno crnico y progresivo de las articulaciones que produce lesin del cartlago articular, cambios degenerativos y proliferativos del tejido periarticular.

Es una artropata que reconoce diversas etiologas, las cuales se clasifican como primarias o secundarias; las primarias son producidas en animales que han realizado actividad fsica en exceso y asociadas con el envejecimiento, actualmente se aceptan dos caminos por los cuales una articulacin evoluciona a EAD. El primer camino involucra una cartlago defectuoso con alteraciones en sus caractersticas biolgicas, permitiendo el desarrollo de EAD, el segundo mecanismo considerado altamente prevalente, se basa en las fuerzas fsicas que actan sobre el cartlago normal, sumndose a esto una cascada de procesos enzimticos que degradan directamente la matriz cartilaginosa y desarrollando procesos inadecuados de reparacin del mismo. Las cargas mecnicas juegan un papel muy importante en la regulacin de la actividad metablica del condrocito y es esencial para el mantenimiento de las caractersticas y propiedades de la matriz. La magnitud y la frecuencia de la fuerza afecta de manera muy diferente la actividad del condrocito, ya sea incrementando o disminuyendo la produccin de macromolculas propias de la matriz, favoreciendo la sntesis de sustancias que aumentan la degradacin del cartlago
(1,2,4)

La EAD secundaria es mucho ms frecuente y se produce como secuela postraumtica o seguida de desrdenes en la estabilidad, como consecuencia de estas causas se producen cambios biomecnicos y bioqumicos que alteran los componentes de la articulacin. Podra decirse que es un desorden de las articulaciones sinoviales caracterizada por una deficiente reparacin y eventual degeneracin del cartlago hialino con neo formacin sea de los bordes articulares, esclerosis subcondral y un bajo y variado grado de inflamacin sinovial; Comienza con un deterioro del cartlago articular, con fisuras y prdidas cartilaginosas, especialmente en zonas donde sufre mayor presin, para luego producirse sinovitis, esclerosis del hueso, engrosamiento de la capsula articular y formacin de osteofitos
(1,2,4,9)

(figura 1).

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Figura 1. Imagen comparativa de una articulacin normal con una articulacin con cambios de EAD. Ntese del lado normal marcado con la letra a): Las superficies articulares lisas, el cartilago articular sin daos, la cpsula articular homognea. Y con la letra b): Articulacin anormal (OA) con inflamacin de la membrana sinovial, destruccin del cartlago articular, formacin de osteofitos, esclerosis sea, entre otros.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Al inicio algunos animales no presentan signos clnicos o bien son de leves a moderados, en ocasiones intermitentes y posteriormente estos signos se hacen continuos, de evolucin lenta y progresiva. La edad promedio en que se presenta la EAD en perros es de 9 a11 aos y en su mayora, estos pacientes estn afectados en forma bilateral y con frecuencia estn involucradas varias articulaciones.

SIGNOLOGIA CLNICA
El dolor se manifiesta por claudicacin variable siendo ms evidente cuando recin inicia la marcha o se exacerba con el ejercicio. La EAD es acompaada generalmente por atrofia muscular, el perro prefiere estar postrado, se muestra reacio a jugar con otros animales, a subir

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y bajar escaleras e incluso el dolor puede complicarse con anorexia; otras manifestaciones clnicas observadas son dificultad para levantarse desde la posicin de sentado o echado (Fig.2), rigidez, se queja de dolor cuando se acaricia, cambios en la personalidad, pueden tornarse agresivos, aislamiento, vocalizacin al mover la zona afectada y temblor muscular.

Fig.2 Paciente con osteoartrosis generalizada que presenta dolor intenso al echarse y al levantarse, condicin que lo mantiene la mayor parte del tiempo postrado, ntese el esfuerzo y la incomodidad del individuo para lograr acostarse.

DIAGNSTICO
Generalmente la EAD se diagnostica por la anamnesis, los hallazgos a la exploracin fsica y las caractersticas radiolgicas tpicas. La exploracin fsica puede revelar dolor en la articulacin o articulaciones afectadas, aumento de volumen de las articulaciones (Fig.3), disminucin del rango de movimiento, crepitacin cuando la articulacin se flexiona y se extiende y en algunos casos inflamacin articular evidente. Los cambios radiolgicos caractersticos de EAD incluyen derrame articular, esclerosis del hueso subcondral, estrechamiento del espacio articular, formacin de osteofitos periarticulares y remodelacin sea (Fig.4). Los animales con EAD no presentan fiebre, leucocitosis ni depresin celular que se observa habitualmente en animales con artropata inflamatoria
(1,2,4)

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Fig.3 Aumento de volumn externo de las articulaciones del miembro torcico de un paciente geritrico.

Fig. 4 Radiografas con signos radiolgicos comnmente observados en EAD, Fig. 4A, articulacin del codo de un perro que presenta osteofitos, esclerosis subcondral, quistes seos subcondrales,Fig. 4B, radiografa VD de cadera de un perro que presenta incongruencia articular del miembro plvico dercho por displasia de cadera, con presencia de osteofitos y esclerosis subcondral y Fig. 4C detalle de radiografa latero lateral de vertebras torcicas que presenta disminucin de los espacios intervertebrales, espondilosis severa y esclerosis subcondral de las facetas articulares.

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El lquido sinovial procedente de una articulacin con EAD es ligeramente menos viscoso de lo normal. El recuento de las clulas nucleares totales es normal o est ligeramente aumentado. Las lesiones articulares agudas o en el caso de ruptura de ligamentos en ocasiones produce una respuesta inflamatoria, con un aumento moderado de los neutrfilos en el lquido sinovial durante das o semanas despus de la lesin.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la EAD son aliviar las molestias y evitar que la degeneracin articular progrese. La intervencin quirrgica puede ser necesaria para estabilizar la articulacin o corregir la deformidad y aliviar molestias.

El tratamiento mdico es sintomtico y puede ser variable. La reduccin de peso puede disminuir las fuerzas de tensin que actan sobre la articulacin. El reposo suele ayudar a disminuir las molestias asociadas a las exacerbaciones agudas del trastorno. Se recomienda realizar ejercicios de bajo impacto con moderacin, como nadar y pasear con correa para que se conserve la fuerza, la movilidad, el tono muscular y evitar la atrofia.

Otra teraputica es la fisioterapia que puede incluir ejercicios de rango de movimiento pasivo, aplicacin de frio o calor, masajes musculares y articulares, ultrasonido, estimulacin elctrica por choque, laser, entre otros. (Fig.5) Los suplementos dietticos como omega-3, 6 y antioxidantes o las dietas comerciales que contienen estos suplementos pueden disminuir la inflamacin y el dolor.

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Fig. 5 La fisioterapia y las terapias alternativas tienen como objetivo conservar la fuerza de las articulaciones, la movilidad y el tono y evitar la atrofia muscular.

Los AINES se utilizan con frecuencia por su efecto antinflamatorio y analgsico. Los condroprotectores pueden mejorar la actividad bio-cintica del cartlago, disminuir la inflamacin sinovial e inhibir enzimas de la degradacin intrarticular.

CLULAS TRONCALES
Las clulas troncales (CT) estn caracterizadas por ser indiferenciadas, auto renovables y por tener la capacidad de generar clulas para mltiples linajes celulares. Segn la capacidad de diferenciacin de las CT, stas pueden ser totipotenciales, pluripotenciales, multipotenciales y de tejidos y rganos especficos. Tambin se pueden clasificar de acuerdo a su origen, pudiendo proceder del embrin o de un organismo adulto, de ah que se hable de clulas troncales embrionarias y de clulas troncales adultas o somticas. La diferencia principal entre CT embrionarias y adultas radica en el grado de diferenciacin o potencialidad que conservan, para originar diferentes tipos celulares.

Las clulas totipotenciales y pluripotenciales slo se encuentran en el embrin y las multipotenciales y progenitoras de tejido slo en el organismo adulto.

CLASIFICACIN DE LAS CLULAS TRONCALES POR SU GRADO DE DIFERENCIACIN CLULAS TRONCALES TOTIPOTENCIALES
Estas clulas tiene su origen cuando el espermatozoide fertiliza al ovocito, formando la clula que se conoce como cigoto, que se caracteriza por ser totipotencial. Las primeras clulas hijas que resultan de la divisin del cigoto se denominan blastmeras y son clulas totipotenciales; esto significa que cualquiera de estas clulas puede dar origen a un individuo completo.

CLULAS TRONCALES PLURIPOTENCIALES

Las clulas pluripotenciales se derivan del embrioblasto, tambin llamado masa o macizo celular interno del blastocisto. Las clulas pluripotenciales del embrioblasto son capaces de formar todas las clulas de los tejidos embrionarios; es decir, cualquier tipo de clulas que se encuentran en un individuo, aunque no son capaces de originar un individuo entero porque no pueden diferenciarse en clulas extraembrionarias, como las de la placenta, pero pueden convertirse en clulas de diferentes tejidos. Las clulas troncales pluripotenciales no slo dan origen a todos los

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tipos de clulas de los tejidos de un animal, tambin se diferencian in vitro en clulas del endodermo, ectodermo y mesodermo.

El uso de estas clulas provenientes de embriones humanos se usan con fines de investigacin y su posible uso en terapia regenerativa es motivo de controversias ticas.

CELULAS TRONCALES MULTIPOTENCIALES

Son clulas autorrenovables ms diferenciadas que las anteriores y proliferan para producir algn tejido in vivo. Es importante aclarar que estas clulas, una vez desarrolladas, se autorrenuevan durante toda la vida del individuo. En los organismos adultos, las CT multipotenciales in vivo pueden dividirse repetidamente para repoblar un tejido, como las clulas troncales hematopoyticas multipotenciales de la mdula osea o las clulas troncales multipotenciales derivadas de tejido adiposo.

CELULAS TRONCALES DE TEJIDO ESPECFICO

Estas clulas sufren una restriccin en la expresin de su genoma; en comparacin con las multipotenciales, tienen mayor grado de diferenciacin y producen tipos celulares caractersticos del tejido en el cual se observan en vivo. Es comn nombrar progenitoras a este tipo de clulas, segn el rgano o tejido al que dieron origen, por ejemplo clulas progenitoras hematopoyticas, clulas progenitoras nerviosas, clulas progenitoras de la crnea y clulas columnares indiferenciadas del intestino.

Las clulas troncales mesenquimales derivadas de tejido adiposo son multipotenciales, pueden generar una gran variedad de tipos celulares para la reparacin de daos en articulaciones de pacientes con OA
(3,5,7,8)

(Fig.6).

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Fig. 6 Diferenciacin de las clulas troncales mesenquimales autlogas derivadas de tejido adiposo y su produccin de osteoblastos, condrocitos y estroma medular, que actuarn reparando tejido daado en casos de osteoartrosis

Inicialmente se crey que el potencial de diferenciacin de una clula estaba restringido nicamente a su tejido de origen; sin embargo desde hace algunos aos, diversos estudios demostraron que las clulas troncales de origen de tejido adiposo tienen la capacidad de generar clulas de un tipo celular especializado diferente al de su origen embrionario. Las clulas troncales adultas tienen la capacidad de adquirir ciertas caractersticas fenotpicas y funcionales como respuesta a los cambios y estmulos del microambiente donde sean implantadas, esta habilidad de cambio actualmente se conoce como fenmeno de plasticidad
(7,8,9,10,11)

Las clulas troncales mesenquimales son las principales clulas troncales utilizadas en tratamientos teraputicos, derivadas de mdula sea y del tejido adiposo, prefirindose las clulas troncales de origen de tejido graso que se obtienen del tejido subcutneo, en el rea inguinal y por reseccin parcial del ligamento falciforme. Estudios recientes demuestran que las clulas obtenidas de tejido adiposo expresan mayores niveles de ARNm caracterstico de troncalidad celular.

stas clulas son multipotentes y se pueden diferenciar en tendn, ligamento, hueso, cartlago, tejido nervioso, msculo, vasos sanguneos, etc. Sin duda alguna, es menos invasivo y doloroso el obtener clulas troncales a partir de grasa que a partir de mdula sea, obtenindose aproximadamente mil veces ms clulas troncales a partir de tejido graso que si fuera obtenido de mdula sea
(11,12,13)

(Fig.7).

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Daniels, E.J., Scientific Data Series in Regenerative Cells Teraphy, 2004, MacroPore Biosurgery Fig.7 Comparacin hecha por Daniels donde demuestra que las clulas troncales mesenquimales autlogas de grasa tienen hasta mil veces ms clulas que las de origen de medula sea.

El aislamiento de clulas troncales a partir de tejido adiposo consiste en obtener el tejido, generalmente del ligamento falciforme, depositndolo en un tubo colector, macerndolo, sometindolo a la digestin enzimtica con colagenasa, centrifugndolo en un aparato robotizado, programando tiempos y temperatura determinada por el fabricante (InGeneron).

Haciendo diferentes lavados hasta obtener el pellet que se considera la fraccin vascular estromal, que es resuspendida y utilizada para el tratamiento. La fraccin vascular estromal contiene una mezcla de clulas incluyendo fibroblastos, pericitos, clulas endoteliales, clulas rojas y clulas mesenquimales.

La manera de realizar el tratamiento consiste en administrar por medio de una inyeccin directa de las clulas troncales mesenquimales en el sitio de la lesin (intraarticular), solo o en combinacion de plasma enriquecido en plaquetas (PRP) o por aplicacin intravenosa (no esta

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indicada la aplicacin de PRP va IV), a la cual las clulas responden a factores quimiotcticos, migrando hacia los tejidos lesionados
(9,10,11)

. (Fig.8)

Fig. 8 Obtencin y procesamiento del tejido adiposo para la obtencin de clulas mesenquimales autlogas en pacientes con osteoartrosis 8A; Obtencin de la muestra del ligamento falciforme del perro, 8B; Con la grasa ya macerada se le agrega la enzma activadora que ayudar a separar las clulas troncales, 8C

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Procesamiento en la centrifuga robtica de InGeneron MR y despus de unos sencillos pasos en8D; se obtiene el pellet de la fraccin vascular estromal que contiene una mezcla de clulas incluyendo fibroblastos, pericitos, clulas endoteliales, clulas rojas y clulas mesenquimales, en8E y F

Se combinan las celulas troncales con solucin de lactato de Ringer para su aplicacin endovenosa 8G; Aplicacin de clulas troncales mesenquimales autlogas va intrarticular, solas o combinadas con plasma enriquecido en plaquetas.

La terapia celular tiene un efecto trfico por la secrecin de citoquinas y factores de crecimiento y por el reclutamiento de clulas endgenas en el sito de la lesin; lo que promueve la diferenciacin celular en los linajes residentes. Las clulas mesenquimales se comunican con las clulas locales, pueden suprimir inmunoreacciones, inhibir apoptosis. Nuevos datos demuestran que pueden entregar mitocondrias a clulas daadas, rescatando as el metabolismo arobico(7,10).

Se ha documentado que el tratamiento con clulas troncales derivadas de tejido adiposo produce una mejora clnica por largo tiempo, minimiza o elimina la necesidad del tratamiento mdico paliativo y regreso a la funcionalidad en poco tiempo.

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Mltiples estudios han reportado que la terapia con clulas mesenquimales derivadas de tejido adiposo autlogo, ayuda a reparar ligamentos, tendones, cartilago articular en caballos y perros. Esta teraputica es segura y eficiente
(3,5,7,8,9)

Las contra indicaciones de esta terapia celular regenerativa seran la presencia de neoplasias e infecciones sistmicas.

CONCLUSIONES
En su gran mayora los tratamientos convencionales para enfermedad articular degenerativa no logran la mejora del paciente, debido al dao de las articulaciones y el tiempo de evolucin de la osteoartrosis; por lo que la terapia celular regenerativa representa una nueva alternativa con buenas expectativas de xito.

En los ltimos aos se han realizado varios estudios que documentan la efectividad de la terapia con clulas troncales mesenquimales autlogas derivadas de tejido adiposo en el tratamiento de enfermedad articular degenerativa.

La capacidad multipotencial y la plasticidad de las clulas troncales mesenquimales las hace un blanco perfecto para su aplicacin clnica.

Gran parte de la literatura sobre clulas troncales se refiere a su uso clnico, presente y futuro. Abarcando enfermedades del sistema nervioso, esqueltico cardiaco, hematopoytico, gastrointestinal, entre otros, basndose en estudios preclnicos y en modelos animales.

La utilizacin de la terapia celular representa una oportunidad para los profesionales de la medicina veterinaria y para nuestros pacientes que seguramente se vern beneficiados mejorando su calidad de vida.

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