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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANNING FAMILIAL -----------------SECRETARIAT GENERAL ----------------------------------DIRECTION GENERALE DE LA PROTECTION SOCIALE --------------

ETUDE SUR LA DISPONIBILITE ET LACCESSIBILITE DES SERVICES DE SANTE DE LA REPRODUCTION ET DE LA PLANIFICATION FAMILIALE

RAPPORT FINAL
(VERSION DEFINITIVE)

Partenaire Technique et Financier : UNFPA

Equipe de Consultants du Cabinet STAR Consulting Jaona ANDRIANANTENAINA, Dr Onja RAHAMEFY

Dcembre 2008

Rapport final (version dfinitive)

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Table des Matires


I. INTRODUCTION .............................................................................................................5 II. CONTEXTE DE LA MISSION.......................................................................................6 III. RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION : ................................................................6 IV. DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR LA MISSION :......................7
IV.1. Dmarche globale :.......................................................................................................................... 7 IV.2. Dmarches spcifiques : .................................................................................................................. 8 IV.3. Mthodologie de ltude quantitative sur la disponibilit et laccessibilit des services SRPF Madagascar ..................................................................................................................................... 12 IV.4. Faits pertinents sur le droulement global de lenqute spcifique relative la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF.................................................................. 13

V. ETAT DES LIEUX ET ELABORATION DES INDICATEURS RELATIFS A LA DISPONIBILITE ET A LACCESSIBILITE DES SERVICES DE SR ET DE PF ........................................................15
V.1. Indicateurs de Disponibilit des Services de SR et de PF lissue de lenqute.................. 15 V.2. Principales problmatiques en matire dlaboration des Indicateurs de Disponibilit et dAccessibilit des Services de SR et de PF au niveau du MSPF ......................................................... 28 IV.2.1. Contraintes dordre organisationnel ............................................................... 28 IV.2.2. Contraintes techniques dans le processus dlaboration des principaux indicateurs de disponibilit et accessibilit des services SRPF au niveau des CS publics ................... 30

VI. RESULTATS PERTINENTS DE LANALYSE QUALITATIVE DE DISPONIBILITE, DACCESSIBILITE ET DUTILISATION DES SERVICES DE SR ET DE PF ..................................32
VI.1. Principales Lacunes et Insuffisances dans la fourniture de Services de SR et de PF .......... 32 VI.2. Analyse des Ecarts entre les Indicateurs de Disponibilit et dAccessibilit des Services de SR et de PF issus des rsultats de lenqute et ceux exploits au niveau du MSPF.......................... 32 VI.3. Analyses thmatiques sur lAccessibilit et lutilisation des Services de SR et de PF ........... 34 VI.2.1. Accessibilit psychosociale des services SR et PF ............................................. 35 VI.2.2. Accessibilit conomique des services SR et PF ............................................... 41 VI.2.3. Accessibilit cognitive des services SR et PF : ................................................. 41 VI.2.4. Accessibilit physique et administrative des services SR et PF : ......................... 42 VI.2.5. Diffrence de genre en matire daccessibilit des services SR et PF : ................ 42

VII. VIII. IX. X.


X.1. X.2. X.3.

RECOMMANDATIONS MAJEURES : .......................................................................43 CONCLUSION :.......................................................................................................51 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :........................................................................52 ANNEXES ................................................................................................................53
Annexe 1 : Outils et Questionnaires dEnqute .......................................................................... 53 Annexe 2 : Tableau rcapitulatif des Rsultats de lAnalyse Qualitative de lEnqute...... 70 Annexe 3 : Dtails des Rsultats de lEnqute relatifs aux Kits : ............................................... 72

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GLOSSAIRE, ABREVIATIONS ET ACRONYMES AMIU CCV CH CHU CHD 2 CHRR CS CSB CTD DDDS DHRR DRSPFPS DRH DEP DSEVA DSME EDS FS IEC/CCC Aspiration Manuelle Intra Utrine Contraception Chirurgicale Volontaire Centre Hospitalier Centre Hospitalier Universitaire Centre Hospitalier de District niveau 2 Centre Hospitalier de Rfrence Rgional Centre de Sant Centre de Sant de Base Collectivit Territoriale Dcentralise Direction de Dveloppement des Districts Sanitaires Direction des Hpitaux de Rfrence Rgionale Direction Rgionale de Sant, de Planning Familial et de Protection Sociale Direction des Ressources Humaines Direction des Etudes et de la Planification Direction de Suivi - Evaluation et de lAudit Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant Enqute Dmographique et de Sant Formations Sanitaires Information, Education et Communication/Communication pour le

Changement de Comportement MLD MSPF OMS PDSSP PDSSPS PEC PF PMA PTME RMA SDSPS SR SRA SSME SSS Mthode Contraceptive de Longue Dure Ministre de la Sant, de la Planification Familiale Organisation Mondiale de la Sant Plan de Dveloppement d'un Systme de Sant Prenne Plan de Dveloppement du Secteur Sant et de la Protection Sociale Prise En Charge Planning Familial ou Planification Familiale Paquet Minimum d'Activits Prvention de transmission Mre Enfant du VIH Rapport Mensuel d'Activits Service de District de Sant et de Protection Sociale Sant de la Reproduction Sant de la Reproduction des Adolescents Semaine de la Sant de la Mre et Enfant Service des Statistiques Sanitaires

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Par Sant de la Reproduction, on entend le bien-tre gnral, tant physique que mental et social, pour tout ce qui concerne l'appareil gnital, ses fonctions et son fonctionnement. Cela suppose qu'une personne est capable de procrer et libre de le faire aussi souvent ou aussi peu souvent qu'elle le dsire. Cette dernire condition implique qu'hommes et femmes ont le droit dtre informs et dutiliser la mthode de planification familiale de leur choix, ainsi que dautres mthodes de leur choix de rgulation des naissances qui ne soient pas contraires a la loi. Ces mthodes doivent tre sres, efficaces, abordables et acceptes par les utilisateurs. La SR implique aussi le droit davoir accs a des services de sant qui permettent aux femmes de mener a bien grossesse et accouchement. Enfin, la sant de la reproduction comprend la sant en matire de sexualit, qui vise amliorer la qualit de la vie et les relations interpersonnelles . (source : takelaka.dts.mg/fnuap/definition.htm )

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I.

INTRODUCTION

Le prsent document constitue la version dfinitive du Rapport final de ltude sur la disponibilit et laccessibilit des services de la Sant de la Reproduction (SR) et de la Planification Familiale (PF) commandit par le Ministre de la Sant et du Planning Familial en partenariat avec lUNFPA. Il consiste en la prsentation des rsultats dune enqute spcifique ralise au niveau dun chantillon reprsentatif de Formations sanitaires publiques dans les 22 rgions de Madagascar. Ltude sinscrit dans le cadre du processus de planification et de programmation du secteur sant et a pour finalit lamlioration de la disponibilit, de laccessibilit et de lutilisation des services de la SR et de la PF. LEquipe de Consultants tient exprimer leur remerciement et leur gratitude lendroit des Responsables concerns. En effet, cette tude a pu tre ralise grce la participation et la facilitation des Responsables du MSPF aux niveaux central et priphrique. A titre de rappel, la mthodologie adopte consiste en la combinaison des trois principaux moyens de collecte dinformations et de donnes, savoir : (i) la collecte des informations et donnes disponibles auprs des directions et services centraux du Ministre (documents, rapports dactivits, statistiques sanitaires, etc) ; lenqute distance pour la collecte des informations/donnes auprs des Formations sanitaires publiques constituant lchantillon reprsentatif dfini dans le cadre de la mthodologie de ltude ; et lenqute sur terrain qui consiste au contrle de la qualit des donnes collectes et surtout en lanalyse qualitative de la disponibilit, de laccessibilit et de lutilisation des services de SR et PF.

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Les activits de collecte dinformations se sont gnralement bien droules malgr les charges de travail et les multiples occupations des responsables tous les niveaux. En effet, il importe de noter que lenqute spcifique SR/PF sest droule durant la priode de prparation et de ralisation de la Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant (SSME) qui constitue lun des plus importants vnements nationaux en matire de mobilisation des populations pour la sant. Dautres faits tels que les regroupements (rvision et la finalisation du PDR/PDD) et la mutation dun certain nombre de responsables locaux ont entran, par ailleurs, des retards dans la distribution et la remont des questionnaires. La prsente version provisoire relate les principaux rsultats de ltude. Elle est structure en quatre grandes parties, savoir : (i) (ii) (iii) (iv) le rappel des objectifs et de la mthodologie de la mission ; la prsentation des rsultats de ltat des lieux et de llaboration des indicateurs relatifs la disponibilit et laccessibilit des services SR et PF ; la prsentation des rsultats pertinents de lanalyse qualitative de disponibilit, daccessibilit et dutilisation des mmes services SR et PF ; et les recommandations majeures qui devront orienter la planification et la programmation des actions futures dans lobjectif damliorer les conditions de fourniture et daccs des services SR et PF.
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Il importe de noter que des commentaires et des propositions relatifs lorganisation et au processus de collecte de donnes et dlaboration dindicateurs affrents aux services de SR et PF sont aussi ports dans le cadre du prsent Rapport. Pour facliter la lecture et au titre dillustration, les indicateurs rgionaux sont prsents sous forme cartographique.

II.

CONTEXTE DE LA MISSION

La Sant de la reproduction et la planification familiale figure parmi les initiatives de rforme dfinies dans les priorits immdiates du Madagascar Action Plan (MAP) 20072012. A ce titre, elle exige une attention immdiate, une collaboration entre toutes les parties prenantes tant gouvernementales que prives ainsi que des ressources adquates afin de satisfaire les besoins en produits de Sant de la Reproduction (SR) de la population. Selon lEnqute Dmographique et Sanitaire (EDS) 2003-2004, le ratio de mortalit maternelle est de lordre de 469 pour 100 000 naissances vivantes et le taux de prvalence contraceptive est de lordre de 18% (EDS 2003-2004). Les rapports dactivits du Ministre ont permis de noter une augmentation du taux de couverture contraceptive durant ces 03 dernires annes (MSPF, 2008). En effet, ce taux de prvalence contraceptive slve 24% selon la mthode TRACK (tracking the result continuously) utilise par PSI/USAID. Le Ministre de la Sant et du Planning familial a dclar que 100% des Centres de sant publics fonctionnels offrent des mthodes modernes de contraception. Cependant, des travaux ont rapport 24% de besoins non satisfaits en mthodes contraceptives Madagascar (EDS 2003-2004). Une certaine quantit dinformations sur lvolution du programme de Sant de la Reproduction et de Planification familiale sont disponibles actuellement mais cellesci ne sont pas compltes et ne nous renseignent pas totalement sur laccessibilit et la disponibilit des services de SR et de la planification familiale. Par exemple, il est presque impossible de savoir la disponibilit de service de SR et de PF au niveau du pays et lon ne sait pas exactement le nombre de Centres de sant offrant au moins trois services de la sant de la reproduction ni le nombre de Centre de sant offrant au moins trois types de mthodes contraceptives. Dans cet optique, lUNFPA en partenariat avec le Ministre de la sant a mandat le consultant pour effectuer une tude sur laccessibilit et la disponibilit du service de planification familiale au niveau des Centres de sant dans tout le pays. Les rsultats et informations issus de cette tude seraient indispensables pour tre confronts aux fonds disponibles actuellement et mobiliser prochainement ou dans limmdiat (fonds thmatiques, fonds islamiques, ). Ils permettront didentifier les actions prioritaires pour une avance prompte et serviront de jalon pour : - la planification/valuation du programme SR&PF -et allocation quitable des ressources (arbitrage).

III.

RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA MISSION :

Cette tude aura pour objectif de disposer des indicateurs de base ainsi que les cibles pour la dure du programme (2008-2011) sur laccessibilit et la disponibilit des services de planification familiale au niveau du pays. Spcifiquement, elle va permettre de :
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1) Collecter les informations sur la disponibilit des services de SR et de PF dans chacun des types de Centres de sant objet de la visite 2) Apprcier laccessibilit des services de SR et de PF 3) Dfinir les indicateurs de dpart ainsi que les cibles annuels relatifs la Sant de la Reproduction et la Planification Familiale 4) Proposer les outils de collecte, le cas chant, permettant dobtenir les donnes ncessaires.

IV.

DEMARCHES METHODOLOGIQUES ADOPTEES POUR LA MISSION :

Les dmarches mthodologiques adoptes ont t dictes par les principales considrations suivantes : Renforcement de lAppropriation du Cadre Stratgique en matire de Sant de la Reproduction et de Planning Familial (OMD, Vision Madagascar Naturellement, MAP, PDSS 2007-2011, Politique Nationale en matire de SR/PF; Feuille de Route SR/PF,). Adoption dune Approche Client : Analyse de lOffre (Analyse des facteurs dterminants de la Disponibilit des Services SR et PF) et de la Demande (Analyse des Facteurs dterminants de laccessibilit et de lutilisation des Services de la SR et de la PF). La mise en uvre de cette approche consiste en lutilisation combine des mthodes quantitatives ( laide des Questionnaires denqute) et qualitatives ( laide des Guides dentretien / Focus groupes, interviews dinformateurs cls, visite par des clients mystres et observation directe). Contribution lamlioration du Systme de S&E du Ministre de la Sant et du PF dans le cadre de la mise en oeuvre du Systme National Intgr de Suivi&Evaluation du MAP (SNISE)

Dans un souci de clart et de normalisation des vocabulaires, les principales terminologies techniques utilises dans le cadre de cette tude telles que celles relatives la Disponibilit et lAccessibilit font lobjet dun Glossaire. En ce qui concerne les tches ralises dans le cadre des prestations dtude, lquipe de Consultants a suivi lapproche mthodologique prsente ci-aprs.

IV.1. Dmarche globale :


La mise en uvre de la Mission sest bas sur la dmarche dicte notamment par : (i) Ladoption dune approche globale et intgre du Systme dInformationDcision et des problmatiques tudies partir de lanalyse des documents et des informations disponibles aux niveaux central, rgional et local de chaque rgion; La capitalisation des connaissances du Cabinet STAR Consulting sur le cadre stratgique et rfrentiel du secteur de la sant et sur les Systmes national, sectoriel et rgional de Suivi&Evaluation (SNISE, Systme de S&E du Ministre de la Sant, Systme de S&E rgional,..);

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Lapproche participative travers la consultation systmatique des Autorits Responsables aux niveaux sectoriel et rgional (dfinition des besoins, des attentes, des contraintes et des atouts).

Concernant en particulier lapproche participative, le Consultant, dans le cadre du prsent mandat, est amen accorder une attention particulire aux diffrents enjeux et proccupations selon les points de vue des principaux acteurs concerns. Aussi, lanalyse contextuelle et la consultation des Responsables ont-elles cibl particulirement les capacits des Centres de sant et des Services techniques de la Sant auprs des Rgions (DRSPF) et des Districts en matire dlaboration, de collecte, de traitement, danalyse et de transmission dinformations et de donnes. Dans lobjectif dassurer lappropriation des dmarches et des rsultats par les Responsables, lEquipe de Consultants a procd la capitalisation des ressources organisationnelles, techniques et informationnelles dont dispose le Ministre de la Sant. A cet effet, ltude constitue une opportunit pour lamlioration des processus et outils partir de la connaissance des principales faiblesses et lacunes ventuelles. Une activit y affrente est ce titre prvue dans le cadre du Plan daction recommand. Dans la mise en oeuvre de cette tude, un cadre de collaboration efficace a t institu entre lEquipe de Consultants et celle du e Ministre de la Sant. A ce titre, la mthodologie dtaille prsente dans le prsent Rapport N1 intgre les rsultats des entretiens avec les premiers Responsables des Statistiques Sanitaires, du Suivi&Evaluation du Ministre de la Sant et du Planning familial durant la semaine du 8 septembre 2008. Limplication systmatique des Directions et Services concerns a t favorise dans lobjectif dassurer la prennit des acquis de cette tude.

IV.2. Dmarches spcifiques :


La mise en uvre de chacune des Etapes de la mission fait lobjet dune description plus dtaille des dmarches spcifiques adoptes. Pour donner une vision claire et synthtique des dmarches spcifiques, les tableaux ci-aprs prsentent pour chaque tape de la Mission : la squence des activits qui composent ltape (ou la phase) lobjectif spcifique vis ; la dmarche de mise en oeuvre ; les moyens spcifiques utiliser par lEquipe de Consultant; et enfin les rsultats attendus.

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Etape N1 : Collecte et traitement des donnes disponibles auprs du Ministre de la Sant et des principaux acteurs en SR et PF Activit principale : Prise de contact et entretien avec les Responsables en SRPF du MSPF Elaboration de la mthodologie de ltude et du Plan de travail dtaill partir des observations de ltat des lieux Objectifs spcifiques: 1) Obtenir un point de dpart pour les indicateurs dintrt partir de la collecte et de lanalyse des donnes disponibles 2) Proposer une mthodologie et plan denqute appropris pour complter les donnes manquantes 3) Appropriation de ltude par les acteurs du MSPF 4) Prendre connaissance des forces et faiblesses, les opportunits permettant de dfinir des stratgies adaptes pour une tude de qualit, bnfique pour toutes les parties prenantes et culturellement acceptable.

Dmarches : - Collecte et analyse des donnes/informations partir des documents disponibles au niveau du MSPF, de lavis des responsables contacts et de la littrature - Capitaliser les acquis dans llaboration dune mthodologie/plan denqute - Facilitation pour lappropriation de ltude par les responsables du MSPF par des entretiens Moyens spcifiques : - Techniques dinterview - Techniques de recherche documentaire Rsultats attendus : - Connaissance du Cadre stratgique de ltude et des systmes existants, - Connaissance des principales problmatiques et contraintes en matire de collecte, de traitement, danalyse et de diffusion des donnes. Les problmes constats sont en gnral dordre organisationnel : (i) absence de coordination, dharmonisation et de normalisation des processus et systme dlaboration dindicateurs, existence de systmes parallles, problmes de fiabilit et de promptitude des donnes, insuffisance de capacits techniques,., (ii) manque de clarification des missions et attributions des Directions et Services en matire dlaboration de donnes et dindicateurs (SSS/DEP, DESVA, 3DS, DSI, Directions oprationnelles en charge des diffrents programmes) - Mthodologie / plan denqute labors tenant compte des rsultats de ltat des lieux - Comprhension de lintrt et de la dmarche de ltude par les principaux acteurs du MSPF - Vision commune et processus consensuel sur les rsultats attendus et la conduite de ltude

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Etape 2 : Mise en uvre dune enqute spcifique (TDRs de lEnqute en Annexe 2) Activit principale : - Validation des TDRs de lenqute - Collecte de donnes sur le terrain - Organisation et stockage des donnes collectes Objectif spcifique: Obtenir des donnes de terrain permettant de vrifier et complter celles qui sont disponibles Dmarches : - Constituer un groupe de travail tripartite (MSPF/UNFPA/Consultants) pour llaboration et la validation des TDRs de lenqute - Transfert de comptences et dinformations aux enquteurs pour quils puissent mener lenqute conformment aux TDRs valids - Collecte de donnes du terrain : mobilisation des enquteurs, collaboration avec les responsables rgionaux et locaux - Coordination et Supervision de lenqute Moyens spcifiques : - Moyens de dplacement pour enquteurs/superviseurs selon leur itinraire - Moyen de communication rapide et efficace : tlphone, mail - Dictaphones pour les interviews - Appareils photos numriques - Logiciels SPSS et/ou XLStat

Rsultats attendus : Donnes requises sont collectes temps et stockes dans une Base de donnes

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Etape N3 : Exploitation des Donnes collectes Activit principale : Traitement et analyse des donnes collectes : organisation des donnes, analyse et interprtation des donnes, laboration des indicateurs Objectif spcifique: Pouvoir sortir des rsultas bruts prliminaires de ltude Dmarches : Contrle qualit des Donnes Nettoyage des donnes Analyse des donnes sur SPSS et sortie des outputs prliminaires Moyens spcifiques : - Moyens informatiques : Ordinateurs avec les logiciels adquats (SPSS, Excell) - Moyens de transport et de tlcommunication pour lacheminement des supports et des rsultats denqute - Logiciel SPSS Rsultats attendus : Outputs sur les indicateurs de disponibilit et daccessibilit des services SR et PF

Etape N4 : Elaboration de Recommandations, Mise en forme et prsentation du Rapport de la Mission Activit principale : - Elaboration dun Projet de Plan daction relatif lamlioration des processus et systmes existants en matire de collecte, de traitement, dexploitation et de diffusion dinformations ; Objectif spcifique: - Disposer des valeurs de bases des indicateurs - Disposer un Plan daction cohrent et raliste pour lappropriation et la prennisation des mthodes dlaboration des indicateurs pertinents Dmarches : - Synthse des rsultats de ltude ; - Analyse causes/effets - Conception de Plan daction Moyens spcifiques : - Arbre des problmes - Arbre des objectifs Rsultats attendus : - Appropriation des Outils de collecte simples mais efficaces ; - Disponibilit dIndicateurs fiables et exploitables des fins de suivi&valuation et de planification&programmation.

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Afin de faciliter limplication des Responsables techniques du Ministre de la Sant et du Planning Familial et de lUNFPA dans la mise en uvre de lenqute, le Cabinet de Consultant a communiqu le Calendrier et le Plan prvisionnels dtaills des missions sur terrains. Ces Documents comprennent les Plans ditinraire et le Plan de dploiement des enquteurs et des superviseurs. Il importe de noter que les missions sur terrain du Personnel cl du Consultant consistent : (i) (ii) (iii) coordonner et superviser les activits de collecte de donnes menes par les Enquteurs ; procder au sondage au titre de contrle et de vrification des informations ; participer aux travaux des Focus groupes dans le cadre de lanalyse qualitative relative laccessibilit et lutilisation des services de la SR et de la PF.

IV.3. Mthodologie de ltude quantitative sur la disponibilit et laccessibilit des services SRPF Madagascar
Constitution dun chantillon reprsentatif : Ltude a cibl les services SR & PF des Centres de sant publics dont la liste exhaustive tait disponible au niveau des MSPF et dont le total de nombre est de N=2474 pour les CSB et N=108 pour les Centres hospitaliers. Elle sest droule les mois dOctobre et Novembre 2008 en utilisant un devis transversal. Les tailles dchantillons ont t dtermines partir destims des indicateurs disponibles au MSPF. Aprs une simulation effectue sur SSCPS version 1.0.01 (Malaysia, 2006) et considrant un taux de fonctionnalit des Centres de sant de lordre de 93,5%, un taux de non rponse de 10%, il a t dtermin des tailles chantionnales de 119 CSB et 51 CH, permettant une marge derreur de 9% pour un seuil de signification 0,05 et un intervalle de confiance 95%. Il a t admis que les rsultats seront utiliss laborer des planifications stratgiques. Comme une tude qualitative sera mene paralllement, un petit nombre tait jug suffisant pour commencer le processus. Afin dobtenir une meilleure reprsentativit de chaque CSB dans les rgions dont les tailles sont variables, il a t procd un mode dchantillonnage stratifi par extrait de fractions chantillonnales de CSB par rgion, et paralllement, des CH par rgion. Ces fractions ont t dfinies partir de la distribution de lensemble des CSB et CH dans les 22 rgions de Madagascar. laide de listes de nombres alatoires obtenus par lintermdiaire de la matrice recommande par Naing (Naing, 2006), nous avons extrait le nombre requis de CSB et CH dans chacune des strates de rgions, de sorte obtenir des effectifs totaux de 119 CSB et de 51 CH. Elaboration des outils de collectes de donnes : Loutil de collecte de donnes est constitu de questionnaires pralablement pr tests prsents en annexes et destins tre administrs par tous les moyens possibles (directs, tlphones, e-mail et/ou auto administrs aux personnels soignants des CS. Une quipe denquteurs constitus de personnels soignants sest charge de lenqute distance dans 22 rgions de Madagascar. Paralllement, une autre quipe de denquteurs a t forme la mthode dinvestigation sur le terrain et est descendue dans diverses rgions pour administrer directement le questionnaire aux intresss.

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Stockage et analyse des donnes Aprs la saisie, une revue par un pair a t effectue pour chaque questionnaire et saisie. Les donnes ont t ensuite stockes sur Excel et les analyses effectues sous SPSS v. 13.0 et XLStat. Des statistiques descriptives usuelles comme les pourcentages et les moyennes ont t calculs.

IV.4. Faits pertinents sur le droulement global de lenqute spcifique relative la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF
Les responsables du niveau central du MSPF ont manifest leur volont fournir les donnes de base leur disposition pour le suivi du programme national. Cependant, les indicateurs rapports pendant la priode de collectes de donnes prliminaires disponibles devaient tre complts pour prciser la disponibilit et laccessibilit des services SR&PF la population. Par exemple, si les donnes existantes indiquaient une disponibilit de 100% des produits contraceptifs modernes au niveau des SSD, il y a eu lieu dtudier le pourcentage de CS offrant effectivement des services PF la population. Vu le questionnaire utilis dans le cadre de lenqute tait assez long et le contexte au niveau rgional tel que le regroupement pour la rvision et la finalisation du PDR/PDD, lquipe charge de lenqute distance a opt lenvoi par email aux DRS du document de lenqute. Ces derniers ont dispatch le Questionnaire denqute aux Mdecins Inspecteurs et aux responsables du programme SR/PF aux niveaux des districts qui leurs tours les ont achemin vers les CSB cibls par lenqute. Pour quelques rgions o le DRS ntait pas disponible, le fichier tait rest son niveau et non communiqu ses collaborateurs que trs tardivement. En outre, les rgions enclaves et non connectes avaient beaucoup de difficults transmettre les informations par email. Malgr la dotation des 22 DRS en matriel de connexion (dont moov 3G+), seul un tiers est connect en permanence avec le niveau central. La faiblesse de la fluidit dinformation entre le niveau rgional, le niveau district et les CSB, reste flagrante. La difficult de la collecte des informations sur le questionnaire SR/PF montre une faiblesse de lorganisation du systme dinformation du secteur.

Lenqute mene auprs des responsables diffrents niveaux du Ministre semble tre mitige par la qualit et par la non disponibilit des rponses. Cette situation pourrait sexpliquer par le faible niveau dintrt pour ltude et la surcharge de travail des agents de sant au niveau priphrique. En effet, la priode de mise en uvre de lenqute SR/PF concide avec la prparation et la mise en uvre de la SSME.

Le taux global de rponses aux questionnaires tait de 76,5% (130/170) pour lchantillon slectionn. Pour les 119 CSB et 51 CH reprsentatifs de Madagascar, ces taux taient de 81,5% et 64,7% respectivement. Lchantillon tait compos de 11 CSB non fonctionnels, principalement faute de personnel de sant, dterminant un taux de fonctionnalit des CSB, de lordre de 90,8%. Le taux de rponses a limit la prcision de certains indicateurs mais le taux de participation tait relativement lev considrant les obstacles frquemment rencontrs lors de la conduite denqutes transversales sur un chantillon
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reprsentatif. Lintrt tait dobtenir des indicateurs confronts avec des donnes qualitatives pour servir dindicateur de base (base line) de lorientation stratgique en terme dactivits et de mobilisation de ressources. En outre, les estims calculs sont particulirement utiles pour les travaux dvaluation ultrieurs dans le domaine de la SR Madagascar et dans dautres pays. Etant donn que les taux de rponses taient diffrentes deux niveaux : 1) diffrence entre CSB et CH et 2) diffrence entre rgion, des pourcentages pondrs par rgion taient calculs sparment pour ces CSB et CH. Les pourcentages ont t pondrs par classe de CS (CSB vs CH) pour chaque indicateur incluant les deux types de CS. Afin de dinvestiguer la disponibilit des diffrents composantes des services SR, des questions marqueurs facilement comprhensibles par linterlocuteur cible ont t utilises, puis contrls par des questions plus dtailles. Le service tait considr comme non disponible si le rpondant dclarait une rfrence vers un autre CS sans prise en charge minimale. Ainsi, par exemple, dans le domaine de la violence base sur le genre, la premire question permettait dobtenir une rponse sur les violences encourues par les femmes, dont celles base sur le genre souvent constituent un motif de consultation, et la question de prcision concerne le suivi psychosocial qui est inclu dans les normes et procdures pour la prise en charge de tels cas. Concernant les outils denqute, le remplissage du questionnaire pour les Formations Sanitaires a pos un problme surtout pour le formulaire n3. La situation des matriels et les quipements prsentait quelques incohrences ; celle-ci est due labsence denregistrement des matriels dans le cahier des matriels et labsence dune comptabilit matire au niveau des CSB surtout. Compte tenu de lutilisation combine denqute distance (tlphones, e-mail) et denqute sur terrain (interviews directes par les enquteurs), des biais se sont introduits notamment pour certains kits dont le contenu serait mconnu par des rpondants lenqute tlphonique. Cependant, lindication de kits incomplets et labsence de modles anatomiques sont frquentes et ont dtermin une estimation leve de matriels incomplets. Des difficults ont t galement rencontres lors de la collecte de donnes sur les stocks requis de produits contraceptifs. Au cours des enqutes sur terrain, il a t constat quun agent de sant ne pouvait pas dfinir le nombre de mois de stock requis, qui serait de 3 6 mois. Il est possible de penser que des rpondants lenqute distance auraient rpondu affirmativement la question sils percevaient que les produits contraceptif taient nombreux dans leur stock, ce qui aurait surestim cet indicateur. Afin dapporter de la qualit aux indicateur, les mois de stocks de produits contraceptifs ont t relevs partir des RMA des mois de septembreoctobre 2008 disponibles des CS chantillonns et les rponses taient corriges si le nombre de mois de stock tait infrieur 3 pour un produit contraceptif. De mme, les rponses lies la rupture de stock ont t confrontes avec les donnes des RMA. Deux issues importantes devraient tre prises en compte pour la dtermination du nombre de sites PF par 500.000 habitants Dune part, il concerne tous les sites PF publics et privs confondus dont les rapports sont parvenus au SSS lanne 2007 avec un taux de rapportage lev des CS de 85,8% (SSS, 2008), tout en considrant que les CS non fonctionnels figuraient parmi ceux qui nont pas envoy de rapports. Dautre part, cet indicateur inclut les sites PF offrant au moins une mthode contraceptive, ce qui est surestime si compar lindicateur de lOMS qui met en
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numrateur les sites PF offrant au moins 6 mthodes contraceptives modernes (OMS, 2006). Les considrations pr-cites limitent la comparaison des rsultats. En ce qui concerne ltude qualitative, les focus groups ont t mens dans des endroits reculs mais accessibles, proximit des CSB. Les participants recruts sont des habitants des alentours. Les thmes relatant de la proximit ou de la distance du CS par rapport aux lieux dhabitation ont t moins frquemment voqus. Par ailleurs, les groupes taient plus ou moins homognes, les participants gnralement timides, les avis avaient tendances se rejoindre. Par consquent, des divergences dides se sont rarement manifestes et des thmes particulirement sensibles comme la violence base sur le genre ntait pas sortis dune manire explicite.

V.

ETAT DES LIEUX ET ELABORATION DES INDICATEURS RELATIFS A LA DISPONIBILITE ET A LACCESSIBILITE DES SERVICES DE SR ET DE PF

La Sant de la Reproduction et le Planning familial, constituent une priorit Madagascar. Quelques informations sur les indicateurs usuels sont intgres dans le systme dinformation sanitaire de base travers le RMA notamment. Mais ces indicateurs ne refltent que lutilisation des services et la disponibilit des produits contraceptifs. Llaboration dun rapport trimestriel portant uniquement sur le PF ne permet pas dapprcier laccessibilit et la disponibilit de services SR et de PF. En plus, le taux de compltude du RMA qui se situe autour de 60% 70%, laisse dsirer ainsi que sa fiabilit. Ces problmatiques font hsiter sur la valeur des indicateurs avancs par le Ministre. Le test de fiabilit ou de cohrence du RMA repose sur les donnes de PF tel que la comparaison du nombre dUR avec le nombre de NU. Daprs une valuation conjointe entre le SSS et le projet sant net 1, le taux de fiabilit est de 17% au dpart mais aprs formation en Utilit et Utilisation des Donnes (UDD), ce taux atteint 49% (2007). Cette stratgie damlioration du systme dinformation sanitaire a t initie dans les zones dintervention de SantNet 1 dans le cadre de lapproche commune championne .

V.1. Indicateurs de Disponibilit des Services de SR et de PF lissue de lenqute


Le tableau 1 suivant prsente la mthode dlaboration de ces Indicateurs de disponibilit et daccessibilit (dfinition et mode de calcul, sources). La collecte des donnes auprs des Directions centrales et des services rattachs du Ministre de la sant, na pas permis de calculer les valeurs de la majorit de ces indicateurs. Do la ncessit absolue de mener lenqute spcifique afin de dterminer leurs valeurs de base.

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Tableau 1 : Mode de calcul des indicateurs de disponibilit et daccessibilit des services SRPF, Madagascar, 2008

Indicateurs

Mode de calcul

Informations utiles

Thmes

1. Pourcentage de Centres de Sant offrant au minimum 03 services de SR parmi les 7 services prcits 2. Pourcentage de Centres de Sant offrant au minimum 03 mthodes modernes de contraception 3. Pourcentage de personnel cl form en Logistique contraceptive

Nombre des Centres de Sant offrant au minimum 03 services de SR / Nombre des Centres de Sant x 100 Nombre des Centres de Sant offrant au minimum 03 mthodes modernes de contraception / Nombre des Centres de Sant fonctionnels x 100 Personnel cl form en Logistique contraceptive/ Personnel cl x 100

Nombre des Centres de Sant offrant au minimum 03 services de SR et Nombre des Centres de Sant fonctionnels Nombre des Centres de Sant offrant au minimum 03 mthodes modernes de contraception

Disponibilit de services SR

Source dinformations de routine RMA/SSS

Disponibilit de service PF

Donnes auprs de la DPF RMA/SSS

Personnel cl : 01 responsable SR + 01 personnel dappui la logistique contraceptive (CSB) 02 responsables SR + 01 personnel dappui (CH) Nombre des Centres de Sant ayant le stock requis de produit contraceptif (le stock requis signifie un stock de 3 mois)

Disponibilit/ Continuit de service de PF

Service de scurisation des produits PF/ DPF

4. Pourcentage de Centres de Sant ayant le stock requis de produit contraceptif

5. Nombre de centre de sant offrant le service de PF pour 500 000 habitants 6. Nombre de Centre de sant ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception

Nombre de Centres de Sant ayant le stock requis de produit contraceptif/Nombre de Centres de Sant offrant au minimum 03 mthodes modernes de contraception x 100 Nombre de CS publics et privs offrant le service de PF x 500 000/ Population totale Nombre de Centre de sant ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception / Nombre des Centres de Sant fonctionnels x 100

Disponibilit/ Continuit de service de PF

Service de scurisation des produits PF/ DPF

Nombre de Centres de Sant offrant le service de PF

Accessibilit des services PF

DPF/ RMA/SSSa

Population totale Nombre de Centre de sant ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception

Disponibilit/ Continuit de service de PF

Projection Service Statistique Sanitaire

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Les donnes obtenues partir de la prsente enqute ont permis de dfinir les valeurs des indicateurs dintrt et prsent dans le tableau 2 de la page suivante. La totalit des CS fonctionnels ont rapport quils proposaient au moins 3 services SR parmi celles prcites. Les services de sant maternelle tant les plus frquemment offerts car indiqus par 99% des CS. De mme, un pourcentage lev de 89,5% des CS ont t indiqus en matire doffres dau moins 3 mthodes contraceptives modernes. Les rsultats ont rvl que seuls quelques hpitaux noffraient pas de services PF. Dans un hpital public, par exemple, les demandes en PF sont rfres au niveau du CSB local. Moins de la moiti, 36,8% des personnels cls des CS ont dclar avoir reu une formation en logistique contraceptive. Lanne 2008, le MSPF a organis une formation en logistique contraceptive couvrant tous les responsables SR rgionaux et de districts sanitaires, ainsi que tous les mdecins inspecteurs en esprant faire tche dhuile au niveau des CSB (MinSan, 2008). Cependant, le besoin se fait ressentir pour atteindre les services dcentraliss proches de la population. Tableau 2 : Indicateurs de disponibilit et accessibilit des services SR et PF Madagascar, 2008
INDICATEUR Pourcentage de CS publics offrant au minimum 03 services de SR* Pourcentage de CS publics offrant au minimum 03 mthodes de contraception modernes Pourcentage de personnel cl form en Logistique contraceptive Pourcentage de CS publics ayant le stock requis de produits contraceptifs CSB CH SOURCE Questionnaire denqute, 2008 Questionnaire denqute, 2008

100% 99,5%

100% 71,5%

41,3%

33,0%

Questionnaire denqute, 2008 Questionnaire denqute et donnes du SSS, 2008 Calculs partir des donnes du SSS, 2007 Questionnaire denqute, 2008

74,5%

96,8%

Nombre de CS publics et privs offrant le service de PF pour 500 000 habitants

63 pour 500.000 hab.

Nombre de CS publics ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception

10,6%

18,0%

* Parmi les services SR suivants :


o o o o o o o

Sant maternelle Prvention et lutte contre les IST/VIH/SIDA Sant de la reproduction des adolescents Prvention contre les cancers de lappareil reproductif dont le cancer du col de lutrus Prvention et lutte contre linfertilit Gestion de consquences de lavortement risque Prvention et prise en charge de la violence base sur le genre

Toute mthode confondue

Les rsultats de ltude montrent des pourcentages levs de plus de 9CSB offrant le service de sant maternelle. Les informations plus dtailles sur les indicateurs calculs sont indiques dans la srie de tableaux prsents ci-aprs.
Rapport final (version dfinitive) 17

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Les cartes suivantes prsentent les principales catgories des rgions selon les valeurs des indicateurs obtenues dans le cadre de ltude sur la disponibilit et laccessibilit des services de la SR et de la PF. Elles indiques limportance de leffort damlioration mettre en uvre aux niveaux dun certain nombre de rgions dont notamment Androy (dans lextrme sud) et Haute Matsiatra (au centre).
Carte 1 : Taux de Couverture Contraceptive (TCC en %) / Enqute 2008

Taux de couverture contraceptive (TCC en %) 5- 10 10.1- 20 20.1 - 30


100 0 100 Kilometers

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Carte 2 : Pourcentage de personnel cl form en logistique contraceptive / Enqute 2008

Pourcentage de personnel cl form en logistique contraceptive 0 0.1 - 20 20.1 - 40 40.1 - 60 60.1 - 80 80.1 - 100 100 0 100 Kilometers

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Carte 3 : Pourcentage de CS offrant au moins 3 services PF / Enqute 2008

Pourcentage de CS offrant au moins 3 services PF 40 - 50 50.1 - 80 80.1 - 100


100 0 100 Kilometers

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Carte 4 : Pourcentage de CS ayant le stock requis en mthodes contraceptives modernes / Enqute 2008

Pourcentage de CS ayant le stock requis en mthodes contraceptives modernes 51 - 100 1 - 50 0

100

100 Kilometers

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Carte 5 : Les 22 Rgions de Madagascar

DIANA

SAVA
#

SOFIA
#

BOENY
#

BETSIBOKA
#

ANALANJIROFO
#

MELAKY BONGOLAVA ITASY

ALAOTRA-MANGORO
# # #

ATSINANANA ANALAMANGA

VAKINANKARATRA MENABE
#

# #

AMORON'I MANIA VATOVAVY-FITOVINANY HAUTE MATSIATRA

ATSIMO-ANDREFANA
# #

IHOROMBE
#

ATSIMO-ATSINANANA

ANOSY ANDROY
#

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Tableau 3 : Offres de services de la sant reproductive dans les Centres de sant publics de Madagascar, 2008

(Rsultats de lenqute distance, n=130)


CENTRE SANTE DE Sant matern elle PF Prise en charge des IST SRA Prvention et lutte contre les cancers de lappareil reproductif et le cancer du col Dpistage Dpistage de de cancer cancer de du col lappareil reproductif Prise charge linfertilit selon plateau technique en de le Prise en charge postabortum Existence dun systme de suivi psychosocial et mdical des personnes victimes de violences

Prise en charge des ados problmes CSB (n=97) 99,9% 99,5% 100% 93,4%

Causerie auprs des jeunes

84,9%

3,1%

12,4%

79,5%

92,2%

10,8%

CH (n=33)

100%

71,5%

97,5%

88,3%

65,1%

31,5%

23,0%

92,2%

100%

5,6%

Ce Tableau indique que la quasi-totalit des CS offrent des services relatifs la sant maternelle, la planification familiale et la prise en charge des IST. Par contre, les services relatifs la prvention et lutte contre les cancers de lappareil reproductif et le cancer du col et ceux relatifs au suivi psychosocial et mdical des personnes victimes de violences ne sont pas assurs que par un nombre limit de CS.

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Tableau 4: Offres de services de la sant reproductive dans les Centres de sant publics de Madagascar, 2008

(Rsultats de lenqute sur le terrain, n=29)


CENTRE DE SANTE SM PF (au moins 3 mthodes) Test volontaire de linfection au VIH SRA Prise en charge des grossesses non dsires Dpistage cancer lappareil reproductif de de Prise charge linfertilit en de Prise en charge postabortum Prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles

Life skills education

CSB (n=21) 95,2% 95,2% 50% 76,2% 14,3% 10% 65% 57,1% 88,2%

CH (n=8)

100%

87,5%

87,5%

88,3%

0%

14,3%

100%

100%

85,7%

Tableau 5 : Offres de mthodes contraceptives modernes dans les Centres de Sant publics des 22 rgions de Madagascar, n=130, 2008

REGION ALAOTRA MANGORO AMORON'I MANIA ANALAMANGA ANALANJIROFO ANDROY ANOSY ATSIMO ANDREFANA

CO 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100%

CI 100% 50% 100% 100% 100% 100% 100%

PFN 100% 37,5% 100% 100% 50% 100% 100%

MJF 60% 50% 20% 100% 50% 100% 100%

MAMA 45,5% 44,4% 100% 12,5% 62,5% 100% 58,8%

Condom 45,5% 44,4% 100% 100% 12,5% 87,5% 82,4%

Diaphragme 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Spermicide 27,3% 33,3% 90% 0% 12,5% 87,5% 0%

DIU 40% 0% 45% 75% 0% 25% 52,9%

Implant 0% 11,1% 35% 0% 0% 25% 0%

CCV 0% 0% 10% 0% 0% 0% 0%

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Tableau 6: Offres de mthodes contraceptives modernes dans les CS des 22 rgions de Madagascar, Madagascar 2008 (suite) REGION ATSIMO ATSINANANA ATSINANANA BETSIBOKA BOENY BONGOLAVA DIANA IHOROMBE ITASY CO 100% 100% 100% 37,5% 100% 71,4% 100% 100% CI 100% 100% 100% 50% 100% 71,4% 100% 100% PFN 75% 80% 100% 50% 100% 14,3% 100% 60% MJF 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 40% MAMA 33,3% 71,4% 14,3% 44,4% 75% 75% 50% 62,5% Condom 44,4% 64,3% 14,3% 44,4% 75% 62,5% 50% 77,8% Diaphragme 0% 7,1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Spermicide 11,1% 21,4% 14,3% 11,1% 0% 50% 50% 55,6% DIU 11,1% 0% 0% 0% 50% 25% 0% 25% Implant 11,1% 7,1% 0% 11,1% 50% 37,5% 25% 50% CCV 0% 0% 0% 0% 0% 28,6% 0% 0%

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Tableau 7: Offres des mthodes contraceptives modernes dans les CS des 22 rgions de Madagascar, Madagascar 2008 (suite et fin) REGION MATSIATRA AMBONY MELAKY MENABE SAVA SOFIA VAKINAKARATRA VATOVAVY FITOVINANY CO 100% 100% 100% 80% 71,4% 100% 71,4% CI 100% 100% 100% 80% 100% 100% 71,4% PFN 57,1% 80% 100% 60% 71,4% 100% 42,9% MJF 85,7% 80% 100% 50% 0% 12,5% 28,6% MAMA 77,8% 71,4% 37 ,5% 80% 40% 80% 71,4% Condom 77,8% 57,1% 37,5% 80% 33,3% 50% 50% Diaphragme 0% 0% 0% 0% 13,3% 0% 0% Spermicide 57,1% 57,1% 12,5% 20% 13,3% 30% 57,1% DIU 33,3% 0% 12,5% 0% 13,3% 0% 14,3% Implant 33,3% 57,1% 12,5% 50% 20% 10% 14 ,3% CCV 0% 0% 33,3% 20% 28,6% 25,0% 14,3%

Tableau 8: Mthode de contraception moderne et gestion des stocks, Madagascar 2008

(Rsultats de lenqute sur le terrain, n=29)


Indicateur Pourcentage de CS offrant la mthode de contraception moderne Pourcentage de CS ayant le stock requis de produits Pourcentage de CS ayant connu une rupture de stock pour une mthode CO 89,7% CI 93,1% PFN 65,5% MJF 37,9% MAMA 82,8% Condom masculin 86,2% Diaphragme 3,4% Spermicide 62,1% DIU 37,9% Implant 44,8% CCV 34,5%

72,4%

75,9%

17,2%

51,7%

0%

17,2%

20,7%

37,9%

6,9%

13,8%

0%

17,2%

0%

10,3%

10,3%

6,9%

Rapport final (version dfinitive)

26

Causes Mauvaise qualit de services


Mauvais accueil Prestataire motiv non

Rapport final (version dfinitive) Mauvaise Gestion des intrants


Absence frquente du prestataire

Non continuit des services au niveau des Centres de sant fonctionnels

ARBRE DES PROBLEMES DE LA DISPONIBILITE ET DE LACCESSIBILITE DES SERVICES SR PF

Effets Manque des matriels et quipements adquats Infrastructur es vtustes et dlabres Non fonctionnalit des Centres de Sant Accessibilit et disponibilit des services SR et PF limites Management du programme SR/PF Non disponibilit de prestataire Systme de suivi et valuation non performant Absence daccompagne ment du prestataire

Prestataire non form en gestion de stock

Non priorisation des CS dans la dotation des matriels

Faible

budget

dinvestissement rgional

Mauvaise rpartition personnel

du

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Donnes fiables et valides


Insuffisance budget et personnel niveau district

non non

de de au

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

V.2. Principales problmatiques en matire dlaboration des Indicateurs de Disponibilit et dAccessibilit des Services de SR et de PF au niveau du MSPF
Le MSPF dispose des ressources humaines et matrielles hauts potentiels pour llaboration dindicateurs de suivi et dvaluation. Linformatisation des traitements des donnes et lutilisation de diffrents logiciels/modles ont dfinitivement marqu le progrs du Ministre en matire de suivi & valuation (S&E). Cependant, dans une perspective datteindre les objectifs du Madagascar Action Plan (MAP) et des OMD, des mesures damlioration importantes devraient tre apportes de faon urgente sur le plan managrial et en matire dimplantation. Lvaluation organisationnelle du systme de S&E et llaboration des principaux indicateurs dintrt en SR seront dcrites ci-aprs.

IV.2.1. Contraintes dordre organisationnel


Une valuation organisationnelle sommaire permet de dceler les points forts et les points amliorer du systme de S&E du Ministre et de son systme statistique. Le Systme dInformation Sanitaire (SIS) qui est mis en place depuis 1998, dispose des outils de collecte des donnes (RMA, GESYS, pr rapports, ). Des responsables du S&E et du Systme dinformation existent au niveau rgional et au niveau district. Malgr cela les activits de suivi sont ralises la demande mais non conues de manire systmique et systmatique. Le goulot dtranglement du systme dinformation et du S&E rside dans le transfert des donnes sanitaires du district vers la rgion. En terme de ressource, le personnel form en systme dinformation sanitaire est trs mobile, ce qui entrane un ternel recommencement du renforcement des capacits surtout au niveau district. A ceci sajoute linsuffisance des matriels informatiques adquats pour le traitement des donnes. Ce manque de matriels est aggrav par le comportement de certains chefs hirarchiques qui verrouillent le matriel disponible ou ferment cl leurs bureaux en cas dabsence. Le processus de collecte des donnes constitue le maillon important de la chane du systme dinformation sanitaire. Comme voque dans les sections prcdentes, les CSB sont sollicits par les programmes verticaux pour remplir des canevas des donnes en plus du RMA. Les tudes menes ont montr lexistence de vingt cinq (25) rapports laborer par les prestataires de service qui sont souvent seuls au poste. Cette situation explique les problmes de fiabilit et de validit des donnes collectes. Le traitement informatique et lanalyse des donnes se passe au niveau du district par un responsable form sur lutilisation du logiciel GESYS. Le manque et labsence de maintenance des matriels informatiques, avec laffectation du personnel form, ne facilitent pas les tches au niveau district telles que le traitement et la remonte des donnes. Une valuation du SIS en 2005 a montr quavant la mise en place des directions rgionales, le taux de compltude et de promptitude tournent autour de 80 90%. Les directions provinciales de la sant de lpoque se sont arrives matriser la situation au niveau des districts. Depuis la responsabilisation des directions rgionales, malgr que le nombre de leurs districts a sensiblement diminu par rapport aux directions provinciales, les taux de compltude et de promptitude chutent jusqu 60%, des rgions entires nenvoient aucun rapport pendant toute une anne. Ce qui
Rapport final (version dfinitive) 28

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

traduit aussi un manque dengagement et de responsabilisation des acteurs rgionaux du Ministre. Malgr leur rle capital dans le fonctionnement gnral du secteur sant, la gestion de linformation et le suivi&valuation ne font pas encore parties des critres de performance des Responsables rgionaux et locaux.

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

IV.2.2. Contraintes techniques dans le processus dlaboration des principaux indicateurs de disponibilit et accessibilit des services SRPF au niveau des CS publics
Un nombre important dindicateurs taient collects dans chaque service responsable de programmes SR. Malgr cela, lensemble ne pouvait pas rpondre la question de disponibilit et daccessibilit des services SRPF par la population. A chaque tape dlaboration des indicateurs, des obstacles et anomalies pouvaient tre rencontrs.. Figure 1 : Remonte des donnes jusqu lobtention dindicateurs au niveau du MSPF
Pourcentage de CS offrant au moins 3 services SR Source incomplte (RTA, RMA) Pourcentage de CS offrant au moins 3 mthodes contraceptives Source incomplte (RTA, RMA) Pourcentage de CS ayant le stock requis en produits contraceptifs Sources sujettes erreur de calcul Ou absence de transcription (Non calcul) Pourcentage de CS ayant connu une rupture de stock en produits contraceptifs (dpoprovera) (Sondage priodique) Nombre de sites PF par 500000 habitants (Non calcul, source incomplte

Taux de couverture contraceptive (Indicateur de suivi calcul) 19,3% (MSPF, 2008)

MSPF DPF-SSR/MSR

Rupture de stock en produits contraceptifs au niveau du SDSPF (Indicateur de suivi observ pour chaque SSD)

SSS

DRSPF
Nombre de population cible ambigu

SSPFD/SSD RTA, RMA compils

SITE PF RMA, RTA

Donnes non transcrites Et/Ou Erreur de calcul Et/Ou Erreur de transcription Absence ou retard de rapports

Distribution A base communautaire

Lgendes : RMA : rapport mensuel dactivits RTA : rapport trimestriel dactivits SSPFD : Service de Sant et du Planning Familial du District SSD : Service de Sant de District SSR : Service de la Sant de la Reproduction MSR : Maternit sans risque DPF : Direction de la Planification Familiale SSS : Service des Statistiques Sanitaires DRSPF : Direction Gnrale de la Sant et du Planning Familial

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Lobservation directe des dossiers existant au niveau des CSB, SSD, des services regroupant la SR et du SSS a permis de constater les principales anomalies suivantes : - Faible taux de Rapportage : Pour lanne 2008, les donnes fournies par le SSS montrent que des rapports (RMA) de certains CS ne sont pas encore parvenus au niveau des SSD. En outre, dimportants retards ont t constats pour quelques CS, avec un taux de rapportage de moins de 20% lanne en cours (SSS, 2008). - Nombres de population cible incohrents : Au cours de lenqute sur terrain, comprenant la constatation de dossiers au niveau dun nombre limit de CSB et de SSD, la comparaison entre le nombre de population desservie par le CSB (source MSPF) et le nombre de population rapport par la commune, montre une diffrence avec un cart qui peut tre important (cf. Tableau B en annexes). Les chiffres se rapprochant le plus de la ralit, collects par recensement auprs des Fokontany et compils au niveau des communes et des districts seraient pertinents pour mener des interventions et pour la dtermination des indicateurs populationnels. - Absence de transcription : Lobservation des RTA/PF auprs des SSD a permis didentifier des donnes non transcrites par les responsables PF des CSB (exemples : des cases vides sur les quantits de produits contraceptifs consomms et le nombre de mois de stocks en produits contraceptifs). Par ailleurs, quelques erreurs de calculs ont t constates lors de la dtermination du nombre de mois de stock de produits contraceptifs. Ces anomalies pourraient apporter des biais la dtermination du pourcentage de CS ayant le stock requis en mthodes contraceptives. - Erreurs de transcription : A chaque transcription de donnes, il a t constat que des erreurs se sont introduites. Les donnes tant souvent transcrites manuellement chaque niveau de service (criture, saisie manuelle sur ordinateur). Si un systme innovateur de contrle de qualit de donnes nest pas implant, de biais importants risquent entraver llaboration dindicateurs partir des RMA et RTA. - Dperdition de donnes : A la lecture de quelques RMA ou RTA, certaines donnes sur la disponibilit/accessibilit des services SR taient perdues, notamment, les volets SRA, cancer de lappareil reproductif et violence bases sur le genre. En effet, si une case est remplie par un chiffre 1, elle est interprte que le service est disponible. Par contre, une case vide ou remplie par 0 pour une rubrique, pourrait signifier soit la disponibilit avec absence de cas soit la non disponibilit. Enfin, le volet sur les traumatismes ne permettait pas didentifier les cas de violences bases sur le genre.

Rapport final (version dfinitive)

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

VI.

RESULTATS PERTINENTS DE LANALYSE QUALITATIVE DE DISPONIBILITE, DACCESSIBILITE ET DUTILISATION DES SERVICES DE SR ET DE PF VI.1. Principales Lacunes et Insuffisances dans la fourniture de Services de SR et de PF

La disponibilit des ressources humaines constitue une lacune importante dans la disponibilit/accessibilit des services SRPF des CS publiques. Cette disponibilit des prestataires est dfinie en terme de nombre, dorganisation et dapproche. Les rsultats de lenqute ont montr que le nombre moyen de personnels soignants tait de 4 dans tous les CS, avec des valeurs moyennes respectives de 9 dans les CH et 2 dans les CSB. Une rpartition ingale vidente en dfaveur des CS ruraux a t rvle, avec un nombre moyen de 9 en milieu urbain et 3 en milieu rural. La disponibilit dun personnel au niveau dun Centre de Sant constitue le principal dterminant de la disponibilit des services de SR/PF. Daprs lenqute, 56,5% des CSB ruraux sont tenus par un seul personnel soignant. Cette situation explique la surcharge de travail du prestataire qui assure le PMA des CSB, les activits curatives, prventives et promotionnelles. En outre, linsuffisance de matriels reste une problmatique de la majorit des CSB et CH publics. Plus de 90% des CS enquts ont rapport des matriels globalement incomplets, ne permettant pas doffrir des services de haute qualit. Il a t constat que des matriels essentiels manquent, comme un kit dpisiotomie malgr lexistence dun kit daccouchement. Confronts avec les donnes qualitatives, linsuffisance de nombre des prestataires, la qualit organisationnelle des services dcentraliss et la qualit des services au client pouvaient avoir influenc lacceptation des services par la population et rduit laccessibilit des services SR par la population et dune faon gnrale, rduit lutilisation de ces services publics.

VI.2. Analyse des Ecarts entre les Indicateurs de Disponibilit et dAccessibilit des Services de SR et de PF issus des rsultats de lenqute et ceux exploits au niveau du MSPF
Parmi les indicateurs daccessibilit et de disponibilit choisis, quelque uns seulement sont exploitables. Ce constat rsulte dun systme dinformation et de traitement des donnes dfaillant. Il est noter aussi un fort cloisonnement des directions au sein du Ministre de la Sant. La DPF et le SSSA qui est rattach la DEP ne collaborent pas pour dfinir ensemble les indicateurs utiles pour le PF. Lors de la rvision du RMA, le programme PF a t privilgi et dispose ainsi assez dinformations par rapport aux autres thmatiques. Mais malheureusement ces informations disponibles dans le RMA nont pas t capitalises et traites afin de faciliter la prise des dcisions. Ce manque dintrt pour les donnes du RMA peut venir du taux de promptitude et de compltude faible.

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Tablea 9 : Rsultats de linventaire des Indicateurs disponibles et exploits par le MSPF


Indicateurs Taux de couverture contraceptive Mode de calcul Informations utiles -Utilisatrice Rgulire -FAR Thmes Base line (2007) 13,4% Source dinformations de routine Service statistique sanitaire

Nombre dutilisatrice rgulire/Nombre de Femme en Age de Reproduction (FAR) Nombre de nouvelles utilisatrices/Nombre dutilisatrices rgulires Nombre de perdues de vue/ Nombre dutilisatrices rgulires Nombre de jours o les produits contraceptifs ne sont pas disponibles au niveau des SSD Nombre de personnel cl ayant t form en logistique PF/Nombre de personnel cl au niveau des SSD

Taux de recrutement PF Taux perdues vue Nombre jours rupture stock de de

-N U -UR

Indicateur de rsultat sur laccessibilit au service de PF par la population cible Indicateur de rsultat sur lacceptation du PF Indicateur de rsultat sur lassiduit des Utilisatrices Indicateur de rsultat sur la disponibilit des produits contraceptifs Indicateur de processus sur la disponibilit des produits contraceptifs

9%

Service statistique sanitaire

- PDV - UR

4%

Service statistique sanitaire

de de de

2%

DPF

Taux de formation en logistique contraceptive auprs des districts

-nombre de personnels cl : 266 pour tout Madagascar Mdecin inspecteurs=111 Directeur rgional=22 Responsable SR rgion = 22 Responsable SR des SSD=111 Sources : DPF, SSSa, novembre 2008

100%

DPF

- Besoins dindicateurs pertinents pour la planification, la programmation et le suivi&valuation de la stratgie en matire de services de SR et de PF : Ces indicateurs disponibles et exploits au niveau du Ministre ne permettent pas de mesurer ou valuer les efforts dployer pour relever les dfis ambitieux en matire de SR et de PF. Malgr la gratuit des services et des produits PF au niveau des FS publiques, le taux de couverture contraceptive ne connat pas un accroissement significatif. Cette situation dmontre que beaucoup de facteurs dterminants ne sont pas considrs. Les IOV constituent un lment trs important du cadre logique dans le processus de planification et de suivi et valuation. Ces indicateurs permettent de mesurer lvolution effectue et lefficacit des stratgies utilises. LEDS III en 2004 fait ressortir que 25% des besoins en services PF ne sont pas satisfaits surtout en milieu rural et enclav. Ce constat inclut laccessibilit et la disponibilit de service.

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Tableau 10 : Base lines et valeurs cibles (projetes) des Indicateurs obtenus dans le cadre de lenqute
Indicateurs 1. Pourcentage de Centres de Sant offrant au minimum 03 services de SR parmi les 7 services prcits 2. Pourcentage de Centres de Sant de Base offrant au minimum 03 mthodes modernes de contraception 3. Pourcentage de personnel cl form en Logistique contraceptive Base line (2008) 98,8% Valeur cible 2009 99% Valeur cible 2010 100% Valeur cible 2011 100% Justification de lvolution La valeur de cet indicateur devrait atteindre le plafond de 100% dici 2010. Lvolution de 2009 correspond une rorientation de loffre des services

97,6%

100%

100%

100%

La valeur de cet indicateur devrait atteindre le plafond de 100% dici 2009, car il traduit le minimum dune offre de service en PF. Il y a lieu de mettre jour les bases de donnes au niveau priphrique, et une remise niveau des prestataires.

32,5%

50%

75%

90%

4. Pourcentage de Centres de Sant ayant le stock requis de produit contraceptif

92,9%

95%

100%

100%

5. Nombre de centre de sant offrant le service de PF pour 500 000 habitants

63 par 500 000

65 par 500000

70 par 500 000

73 par 500 000

6. Nombre de Centre de sant ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception

4,6%

3%

1,5%

0%

Le personnel cl dj form et avec un taux de 100% sont des responsables rgionaux et des districts. Pour cette volution projete, il sagit de former les prestataires au niveau des CSB. Ces personnels dj forms vont assurer la formation sur le tas des prestataires. Le stock requis reprsente un stock de 3 mois. Face lintgration de la logistique des intrants, le Central dAchat SALAMA va tre plus performant jusquau niveau district. Laudit des FANOME et la tenue priodique de supervision, de monitorage au niveau des CSB vont amliorer la gestion de stock. Louverture des Centres de Sant non fonctionnels avec louverture des FS prives va amliorer cet indicateur. Lexistence dune politique claire sur la complmentarit des interventions du secteur public et du secteur priv (lucratif et non lucratif ) entranera louverture des FS dans les zones enclaves et peuples. Un monitorage plus serr au niveau des CSB par les coachs des districts va rduire la valeur de cet indicateur jusqu zro. Il sagit de doter au district les ressources (humaines, financires, matrielles) pour assumer leurs attributions.

VI.3. Analyses thmatiques sur lAccessibilit et lutilisation des Services de SR et de PF


Comme indiqu dans la mthodologie, une tude qualitative a t mene dans le cadre de lenqute afin dapprcier laccessibilit des services SR et PF des CS publics, et de complter les rsultats quantitatifs de disponibilit des ces services. Les donnes qualitatives ont t collectes par lintermdiaire dinterviews dinformateurs cls, de focus groups, dune enqute par des clients mystres et dobservations directes sur le terrain. La taille de lchantillon et ses caractristiques sont rsumes dans le tableau A en annexes.

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Les enquteurs utilisaient des questionnaires guides pour les interview/focus group (cf annexes). La majorit des informations ont t stockes sur des supports audios. Il a t procd en suite une transcription en verbatim et une analyse thmatique. Les thmes voqus ont t catgoriss dans 5 volets du cadre thorique indiquant laccessibilit des services de sant (Carvacho, 2008) : Psychosocial Economique Cognitif Physique Administratif. Les propos des hommes et des femmes tant classs sparment. Paralllement, des clients mystres ont t envoys en consultation dans les CS. A la sortie, ils ont transcrit leur avis sur un formulaire (cf. en annexes : fiche client mystre ). Lavis des clients mystres et les informations et donnes issues de lobservation directe ont t utiliss pour illustrer les rsultats des interviews/focus group. Les principaux rsultats de lanalyse qualitative se prsentent comme ci-aprs. Les indices qualitatifs daccessibilits seront prsents succinctement avec quelques illustrations en verbatim mises entre guillemets.

VI.2.1. Accessibilit psychosociale des services SR et PF


Notorit : Les principaux rsultats montrent quen matire de SR, les centres de sant publics ont une certaine notorit auprs de la population, mais cela au mme titre que dautres prestataires tels que les centres de sant et prestataires privs, les boutiques de vente de consommables mdicaux, les matronnes et gurisseurs traditionnels. Par exemple, un jeune homme a voqu une apprhension propos du choix de consultation en cas de lavortement :

Hoe, vao resahina hoe fanjakana moa izany dia hoe, fanjakana hoatranny hoe zavatra mampatahotra. Dia aleondry zareo hoatranny hoe mankany aminny dokotera libra fa any mantsy hoe hoe mba azo anaovana ohatra hoe : triche izany, karazana triche , ahafahana tentative-na triche izany
( Le service public est quelque chose [de rglementaire] qui fait peur, les gens prfrent aller chez le mdecin libre o on peut ngocier [pour se faire avorter] ).

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Jeune garon, Analamanga, Octobre 2008 Daprs un utilisateur de CS :

Ny aty aminay aty de mbola tsy mahalala ka tena sarotra aminazy ny hiala aminny fomba nentim-paharazana le gasigasy ary koa sarotra aminazy ny hiala aminny fomba niainanany taloha teo, tsy maharotitra azy le fitsaboana omenny fanjakana
(Les gens tiennent leurs traditions et ne sont pas impressionns par les soins mdicaux publics)

Client dun CS public, Matsiatra Ambony, octobre 2008. Pour certains, et en cas de ncessit touchant la SR, les leaders communautaires pouvaient avoir constitu des recours en priorit. Trs peu rapportent quils prfrent rester chez eux:

hmmm ! Tsy mankaiza tsy mankaiza fa mandany andro fotsiny tokony hahavitana izay atao !
(On ne va nulle part, c'est une perte de temps, on aurait termin ce qu'il y a faire)

Jeune homme, Analamanga, Octobre, 2008 Ce que les gens aiment ou naiment pas : Les interventions stratgiques lies la sant de la mre et de lenfant, telles que la distribution de kits daccouchement et de moustiquaires imprgnes dinsecticides au niveau des CSB publics, semblent tre prises et peuvent avoir contribu laccessibilit des services publiques. Selon une utilisatrice dun CS rural, les jeunes mres, habitantes des zones les plus recules, viennent consulter ds quelles entendent les appels. En outre, le genre du prestataire de service pouvait avoir influenc la dcision des clients potentiels venir consulter. En effet, certains jeunes ont fait remarquer leur prfrence aux soignantes de sexe fminin :
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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

tsy maninona, samy vehivavy raha nandalvagny bka raha mira


C'est entre femmes Nous avons vcu les mmes expriences )

Ecolire, Diana, octobre, 2008

ka raha izy vehivavy, tonga dia efa ambarany ny raha jiabijiaby, tsara be aminazy .
(Si le mdecin est de sexe fminin, il va tout lui dire, avec plaisir)

Jeune colier, Diana, octobre, 2008 Enfin, la perception de propret dans les CS publics pourrait tre un facilitateur daccessibilit des services de sant publics. Ci-aprs lavis dun leader religieux concernant lhpital public de sa commune :

Le fahadiovana dia efa zava-dehibe. Na le chambre fandraisana anilay olona, hitako hoe milamina tsara sy madio tsara dia ao anatinizay ihany koa izany na ilay raiamandreny sy ny zanaka, na ho anilay mpiteraka, ny marary izy mahita hafaliana ao anatinilay chambre madio .
(Les gens ressentent du bonheur, quand ils voient la propret [de l'hpita]l, l'accueil, la chambre propre)

Frre, Vakinakaratra, Octobre 2008 Cependant, certains participants aux focus groupes auraient peru des attitudes ngatives de la part des employs des CS publics. Ce qui pourrait crer des blocages laccessibilit des services de sant.

Hatraminilay mpamafa trano ireny fisainanalika zany. Tena marina zany tsy miditra any ny olona tratranilay ireny, ohatranireny indray ve izany mpiakarakara

aza ohatranny miavonavona be manao teneniko izany. Ny sakana izany dia lasa mpamafa tokontany sy mpamafa anona no tomponny hopitaly sa ilay dokotera

(Mme les servants semblent tre trs ddaigneux Les gens n'arrivent mme pas l'entre quand ces servants dans la cour ou dans la maison)

Jeune homme, Analamanga, Octobre, 2008.

Quelques participants ont mis des propos sur la discrimination ou le jugement par le personnel soignant:

Manavakavaka ny madio sy ny maloto akanjo izany hoe izay madiodio akanjo ihany no mba tsara fandraisana
(Ils discriminent les personnes malpropres. Ceux qui sont vtus proprement sont bien accueillis)

Cliente dun CS public, Anosy, octobre, 2008. Une utilisatrice a exprim la possibilit de diffrence daccueil pour ceux qui ne connaissaient personne :

Amiko aloha tsy misy olana satria mahafantatra mpitsabo maro eny aho fa ny olona sasany mety ho victime ny fandraisana tsy ara-dalna.
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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF (a marche pour moi parce que je connais des mdecins. Mais pour d'autres, a pourrait faire des victimes d'accueil incorrect)

Utilisatrice CS, Anosy, octobre, 2008.

Enfin, les adolescentes semblent ne pas apprcier les taquineries des mdecins de sexe masculin . En voulant justifier leur refus de consulter les mdecins de sexe masculin du service de lutte contre les IST/SIDA dun hpital public local elles sexpriment :

Lehilahy dokotera, ny sasany madroedroe


(Les hommes taquinent)

Ecolires, Diana, octobre, 2008.

Acceptation individuelle des services et des CS : Lacceptation individuelle des services de sant constitue un dterminant de son accessibilit. Dune part, pour certains CS publics, des participants semblent accepter laccueil, les services de soins et de suivi, les comptences du personnel soignant et la gratuit de certains services. De plus, quelques uns pensaient que cest au niveau des CS publics que les matriels sont dans les normes :

Ny eny aminny tobim-pahasalamana zany dia efa manara-penitra daholo ny fitaovana


(Les matriels utiliss sont dans les normes)

Jeune fille, Matsiatra Ambony, octobre, 2008. En outre, la plupart des clients mystres ont exprim leur satisfaction par rapport aux services des CS publics visits, en leur donnant une moyenne de note de 7/10. Pour beaucoup dentre eux, le temps dattente ntait pas long. Dautre part, la perception dune indisponibilit intermittente des services et la perception de certains aspects des CS publics pouvaient avoir dissuad les potentiels clients et entrav laccs aux services SR. Des rpondants ont trouv inacceptables les interruptions frquentes des prestations de service, le manque de respect laccueil, lapproche et le manque de confidentialit, la planification familiale et le prservatif. Par exemple, mme si les services de CPN et de PF taient disponibles dans un CSB rural, des clientes en CPN et un client mystre ont choisi de ne pas venir en apprenant que la prestataire tait en permission. Daprs une utilisatrice, les gens ne viennent pas dans ce CS public parce que

Mandany fotoana satria tsy ponctuel ny mpiasa.


(a fait perdre du temps car le personnel soignant n'est pas ponctuel)

Jeune femme, Anosy, octobre, 2008 . En allant chercher un prservatif, le client mystre sest retrouv devant une porte de site PF ferme, la prestataire tant absente pendant les heures de travail.

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Certains inconvnients lis la salubrit et linfrastructure ont t voqus comme obstacles laccessibilit aux services des CS publics:

Ny manahirananay aminny tobim-pahasalamana aty dia ny resaka jiro aminny rano ! rano maloto izany ny anay nefa ny hopitaly lehibe
(Leau et llectricit posent des problmes, on boit de l'eau insalubre dans cet hpital)

Cliente, Vatovavy Fitovinany, octobre 2008

Tsy ara-dalna ny fahadiovana


(La propret nest pas respecte)

Utilisatrices CS Anosy, octobre, 2008

Tsy misy toeram-pivoahana ,


(Absence de toilettes)

Utilisatrices CS Anosy, octobre, 2008 Les observations directes sur le terrain ont rvl une dizaine de CS dpourvus dlectricit et deau potable. Pour quelques uns, les toilettes taient prcaires et sales.

Puissance et motivations individuelles : Daprs les propos exprims par des rpondants, la perception de lutilit de la planification familiale, associe la gratuit du service, constituerait une motivation importante et un facteur facilitateur daccessibilit aux services SR des CS publics. Par ailleurs, lindpendance financire, pousse par linsuffisance de soutien familial pourrait tre un facteur facilitateur daccessibilit au service de planification familiale. Pour une jeune mre, la planification familiale serait une solution:

Ny hevitry nak l zany magnagno FISA f ! ankatoko bka z mbla 15 taona z zegny z efa nanara-panambadiana. Ke z ze fa tsy iantoko reamandreny ! misy k antny magnampy reamandreny
(Jinsiste pur faire la PF. Marie lge de 15 ans, je ne suis pas prise en charge par mes parents)

Cliente PF, Diana, octobre 2008.

Certaines femmes, malgr linterdiction de leur mari et de leur famille, viennent chercher des mthodes contraceptives en cachette :

Izy tsy raha eo reo z r. Lasa ir nandeha tanimbary any. Fa navokako karin avy e ko fanaty salovagn
(lls sont actuellement la rizire. Jai pris mon carnet d sant en le mettant sous notre chemise) Cliente PF, Diana, Octobre 2008. Par contre, des croyances sur la rupture de la confidentialit et le fait de percevoir des services adquats chez les prestataires privs ou traditionnels ont t perus comme blocages la consultation au niveau des CS publics.
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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Any zany mahazo soso-kevitra. Toro-lalna sahaza satria samy tanora no mifanoro hevitra
(L bas [dans un CS priv ayant un partenariat avec des ducateurs pairs], on reoit des conseils adquats parce nous sommes entre jeunes)

Jeune colier, Diana, Octobre 2008

Affiches disponibles dans un CSB de brousse Motivations psychosociales et structurelles : Il semblerait que la pauvret et la conjoncture actuelle ont motiv des femmes aller chercher les mthodes contraceptives, qui de plus est, sont gratuites au niveau des centres publics :

Ny fiainana talha ndreky z izy tsy mira noho zegny. Zegny antony agnagnvana hoe FISA. Satria, ny fiainanareo talha ndreky fiainanay z izy tsy mira. Izay ty ndr tanimbary bka tsy mahampy
(La vie d'aujourd'hui est diffrente. C'est la raison pour laquelle nous faisons la PF. Les rizires ne suffisent plus)

Mre de famille, Diana, octobre, 2008 Bien que la plupart des clients mystres ont aperu des affiches de sensibilisation dans les CS visits, pour un client potentiel, linsuffisance de sensibilisation et dapproche de la part du responsable du centre public expliquerait labsence de motivation consulter :

Nareo zany miteny hoe maimaimpoana ny fitsaboana. Kenefa tsy ampy zany ! le olona ao aminilay toeram-pitsaboana tokony mba hanantona bebe kokoa ireo mponina manodidina azy ireo
(Vous avez dit que c'est gratuit. Cest insuffisant, il me semble que le responsable ne s'approche assez de la population)

Leader communautaire, Analamanga, octobre 2008.

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

VI.2.2. Accessibilit conomique des services SR et PF


Les cots des services de SR peuvent constituer des dterminants importants daccessibilit au service SR/PF par la population. En effet, certains participants pensent que les cots abordables ou gratuits des soins publics expliquent leur adhrence au centre. Selon un utilisteur :

Aleonay izany manatona tobim-pitsaboana anny fanjakana fa any izany ny fanafody mba maimaimpoana , le S no mitondra
(On vient au centre de sant public o les mdicaments sont bon march)

Ecoliers, Analamanga, octobre, 2008. Par contre, pour plusieurs participants, le manque dargent a t un facteur de recul vis--vis des CS, incluant les publics. Selon un informateur cl, dautres prestataires accorderaient des facilits de paiement:

Le resa-bola io ihany anie no mahatonga le olona tsy handeha ho eny. Aleony mandeha aminilay matronne kely mba mifanakaikaiky kely aminy eo dia mba azony atao trotrosa tsilemilemy eny. Ilay matronne ve moa tsy hohandoavambola fa mba mety hoe afaka mitrosa izy, mety ho ohatrohatrizany izy
(Elles [les femmes enceintes] prfrent aller chez la matronne voisine o elles pourront payer crdit. Je ne veux pas dire que les matronnes ne sont pas payantes, mais elles peuvent payer petit petit)

Informateur cl, Analamanga, octobre, 2008. Cela ntait pas le cas dun hpital public daprs un participant dont la femme allait tre opre :

Dia ilay madama teny aminny hopitaly zany ohatranny hoe tsy nanaiky izy raha tsy ni-pay-na ilay vola. Ilay 150.000 fmg, Izay izy vao nanaiky nikarakara ilay olona. Payer-na aloha le 150.000 fmg zay vao azony oprer-na ilay vadiko
(La dame de l'hpital na voulu rien entendre moins quon ne payait l'argent. Ce n'est qu'aprs paiement qu'elle a accept de soigner la personne. Elle n'a accept que lorsqu'on est arriv complter et payer 30.000 Ariary. Ce n'est qu'aprs que ma femme a t opre)

Utilisateur CS, Analamanga, octobre, 2008

VI.2.3. Accessibilit cognitive des services SR et PF :


La prise de connaissance des cots abordables des mdicaments, la reconnaissance de ladquation des traitements mdicaux leurs maladies, semblaientt avoir motiv le choix des clients consulter au CS public de leur localit. Par exemple, une utilisatrice a expliqu sa prfrence pour le CS public de sa localit :

Ny antony hanantonana azy zany de satria ny dokotera mba hahafahana mitsabo tsara ny aretina izay mitranga. Fa rehefa ohatra mandeha agny aminolon-kafa dia mety tsaha tsahavoatsabo, mety tsy sahaza ny aretina ny fanafody hatoriny dia mety hiteraka aretina hafa koa.
(Elle consulte le mdecin du CS] pour bien soigner les maladies. Ailleurs, les mdicaments prconiss ne pourraient peuvent engendrer d'autres maladies)

Jeune fille, Matsiatra Ambony, octobre, 2008.


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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

En ce qui concerne les cots, certaines croyances ou faits pourraient avoir engendr des ambiguts. Un homme ne savait pas ce quil en tait de la gratuit des services PF :

Sasany zany manao hoe misy Ar 100, ny hafa manao Ar 300, tsy mitovy zany ilay vidin-javatra. Lazaina zany hoe maimaimpoana kanefa hitadiavana vola,
Certains disent que a cote 100 Ar, d'autres 300 Ar

Informateur cl, Vatovavy Fitovinany, octobre, 2008 Parmi les clientes mystres envoyes pour faire la PF, une a rapport quon la fait payer.

VI.2.4. Accessibilit physique et administrative des services SR et PF :


La distance entre les lieux dhabitation et le CS, ainsi que le temps disponible, pouvaient avoir influenc laccessibilit des services SR et PF au niveau des CS publics. Certaines ne veulent pas prendre la peine d'aller plus loin, elles prfrent consulter la matronne voisine :

Aleo zareo zany mandeha any aminny renin-jaza izay akaiky manodidina eo toy izay handeha hisahirana lavitra azy .
(Chez la matronne au leu daller loin)

Cliente, Matsiatra Ambony, octobre, 2008. En rcapitulant ces rsultats, il a t identifi quatre avantages comptitifs (comparativement aux prestataires privs ou aux gurisseurs traditionnels) des CS publics en matire daccessibilit des services SR PF : - La distribution gratuite des moustiquaires et kits daccouchement - Laccessibilit des cots comparativement aux CS privs - La gratuit de certains services - Infrastructures prsentes dans des localits inaccessibles En revanche, ci-joints les points perfectibles afin de gagner des avantages comptitifs: - la disponibilit des prestataires - laccueil - lapproche individuelle, populationnelle ou communautaire - le dploiement dinformations exactes sur la gamme de service et les cots - le leadership Dune faon gnrale, la situation denclavement influence laccessibilit et la disponibilit des services SRPF. Vu lloignement et les difficults de transports pour certaines localits, la rupture de stock par faute dapprovisionnement au niveau du district (PhaGDis) reste cruciale.

VI.2.5. Diffrence de genre en matire daccessibilit des services SR et PF :


Une analyse qualitative de diffrence de genre a t effectue partir de lavis des informateurs cls et des focus groups. Pour certaines communauts, il a t constat que le dterminant psychosocial familial incluant la dpendance financire, pouvait dterminer laccessibilit des services SR/PF. Cette dpendance semblait tre
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prdominante chez les femmes, comparativement aux hommes. Ci-aprs lexpression dune femme faisant allusion au recours aux soins prnatals et laccouchement:

zegny r tsisy parata vola antrano ndr, rehemandreny mbo misy ely fka voajery an. Al mandeha aminny hopitaly ndraiky an ! ankato mbola misy vla ande ty mbola misy fanampianana
(Certains parents nous soutiennent. S'ils ont un peu d'argent, ils proposent de nous aider et nous emmnent l'hpital)

Jeune mre, Diana, octobre 2008, Une autre a ajout un commentaire sur la dsapprobation de la famille en regard de la planification familiale :

Iny dreky zegny tsy ekenle talha bka. Mila htrinatndr teo aloha raha miteraka 15,14,16. iny tiandr
(Les parents dsapprouvent, ils veulent qu'on fasse comme eux, avoir 15, 14, 16 enfants)

Cliente PF, Diana, octobre, 2008 , Et dautres ont voqu lventualit de sanction en cas de non observance : ia al hoy r. Avoahay eto volagnareo itagnagnanareo anareo magnagno FISA io hoy remandrenigny io ndreky marary nareo
(Quand nous sommes malades, ils nous disent:"vous avez voulu faire la FISA, Utilisatrice CS, Diana, octobre, 2008. assumez-vous, payez vos soins!)

Dans une perspective didentification de stratgies de promotion de laccessibilit des services SR par la population, il serait important de considrer ce facteur.

VII.

RECOMMANDATIONS MAJEURES :

Afin datteindre les objectifs du MAP et des OMD, en rfrence au Plan daction de Maputo pour la mise en oeuvre du Cadre dorientation continental pour la promotion des droits et de la sant en matire de sexualit et de reproduction en Afrique 20072010, les recommandations majeures, issues de rsultats de ltude, suggrent dintervenir sur les facteurs critiques de succs et les axes stratgiques suivants: 1. Personnel adquat, disponible et motiv aux niveaux des CS publics : - Intensification des efforts de redploiement et dcentralisation des ressources humaines vers les CS, notamment ruraux : tablissement dun partenariat avec la communaut locale pour lamnagement ou la construction dun logement dcent destin au personnel soignant. - Implantation du systme dintrim (dans le cas des lieux reculs, tablissement dun partenariat avec la communaut pour lamnagement de gtes dtape dcents lintention des soignants par intrim) - Recrutement dagents de sant motivs en encourageant les candidatures rgionales et locales - Exigence dune disponibilit permanente de prestataires en SR dans les CS

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Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Implantation dun systme de suivi innovateur et rigoureux (ex : valuation par des clients mystres ou valuation des services publics par les bnficiaires dans le cadre de la vulgarisation de la participation citoyenne)

2. Responsables SR des CS comptents et adhrant des valeurs leur permettant doffrir des services SR de qualit et leur permettant de prendre en charge le dveloppement de leur CS - Identification et dploiement de valeurs dterminant des attitudes positives pour une prestation de service de qualit ax sur le client et pour le progrs des CS ; - Renforcement de capacit des agents de sant des CSB et les prestataires SR des CH en SR, en approches communautaire et genre, accueil, leadership et informatique de base. Pour cela, utiliser tous les moyens possibles comme lintgration de curricula direct ou en ligne (via rseau Internet) dans les revues trimestrielles, envoi des agents des cours ou formations offerts localement, envoi en stage ou en formation continue dans les CHU et dans des pays benchmarks en matire de SR. Pour les voyages dapprentissage ltranger, cder la priorit aux prestataires de service SR des CSB et CH ruraux ; - Transfert de la responsabilit du dveloppement des CS leurs agents de sant (notamment en terme daccroissement du nombre de clients en SR, application de normes et procdures de qualit de service et de partenariat). 3. Centres de Sant publics quips selon les normes, aliments en eau potable et lectricit, pourvus de latrines dcentes et entretenues, disposant de budget ncessaire leur fonctionnement normal - Acheminement direct des ressources matrielles et financires ncessaires la prestation de service de qualit vers les CSB en collaborant avec les autres services du MSPF, les transporteurs de mdicaments, ou les socits prives de distribution de masse ; - Mise disposition des ressources financires de soutien lentretien et au dveloppement des CS aux Comits de gestion dcentraliss ; - Echange dexpriences et de services avec les organismes privs proches de la population et ayant des branches dcentralises (ex : entreprises de distribution de masse de boissons, institutions financires communautaires ). 4. Systme managrial et capacit de leadership amliors pour converger vers les objectifs du MAP (Programme SRPF) - Cration participative et dploiement dune vision commune de succs des CS publics (exemple perfectible: les CS publics sont des lieux agrables, de premier choix en prestation de service SR , la population y accde facilement, avec plaisir et en sort indemne ) ; - Dfinition et dploiement des mission et valeurs alignes la vision commune ; - Alignement des buts, stratgies et tactiques avec la vision commune ; - Affectation prioritaire des ressources humaines, matrielles et financires adquates vers des postes et services dtermins par les buts stratgiques cls ; - Renforcement du systme de communication existant par lutilisation des moyens disponibles pour faire circuler les informations directement vers les CS et entre les services ministriels (tlphone mobile ou fixe, babillards par service, Internet, radio, tlvision, courrier express ) ; - Intensification du dploiement du document sur les Normes et Procdures en donnant priorit aux CSB ; - Concrtisation de lallocation de primes pour les personnels mritant des CS les plus performants ;
Rapport final (version dfinitive) 44

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Mise en vigueur impartiale des sanctions ngatives des cas dlictueux ; Mise en place dun systme de coaching des CS ; Renforcement du systme de suivi et valuation en gnral : mesure dindicateurs de disponibilit/accessibilit des services SR standards qui permettent le benchmarking, proposition des indicateurs lINSTAT pour leur intgration dans lEDS, mise en place de systme dalerte/rtroaction pour chaque intervention cl, mise en place de procdures de contrle de qualit des donnes.

Larbre des objectifs prsent ci-aprs schmatise larchitecture gnrale des axes de stratgies en terme dhirarchie et de structuration des activits cls y affrentes.

Rapport final (version dfinitive)

45

Produits

Activit -cl

Rapport final (version dfinitive) Objectifs Spcifiques de au


Mettre en place un systme de motivation du personnel

Objectif Global Qualit service amliore niveau CSB et et au Assurer continuit services niveau Centres la des au des Rduire les CSB non fonctionnels Intrants matriels disponibles adquats niveau CSB CS rhabilits et respectant les normes Prestataires disponibles au niveau des CSB Systme de suivi valuation adquat Amliorer laccessibilit et la disponibilit des services SR/PF Dvelopper le management du programme SR/PF 46 Coaching, Supervision et monitorage intgrs assurs pour les FS

Instaurer le systme qualit au niveau des CSB

Renforcer sur place les capacits du prestataire en gestion de stock et sur lutilisation des matriels dots Doter en matriels ncessaires les FS Transfrer plus dinvestissement de au budget niveau Reconstruire et rhabiliter les CSB en priorisant la zone forte population mais enclave Contractualiser les prestataires pour les CSB dpourvus de personnel Collecter les donnes utiles aux dcisions au niveau des CSB Charger lEMAD collecter les donnes en sus du rapport des

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

ARBRE DES OBJECTIFS DE LAMELIORATION DE LA DISPONIBILITE ET DE LACCESSIBILITE DES SERVICES SR & PF

Renforcer le coaching intgr Doter le niveau priphrique des outils de management du programme SR/PF

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Dans le cadre de lapplication de la Gestion Axe sur le Rsultat (GAR), le cadre logique du Plan daction propos peut tre prsent sous une forme de matrice de rsultat ci-aprs :

Effets
1. Continuit des services SR/PF au niveau des CS assure

Produits
1.1 Qualit de service amliore au niveau CSB

Activit-cls
1.1.1 Mettre en place un systme de motivation du personnel des CS (primes, formations, voyages dapprentissage ltranger) 1.1.2 Instaurer le systme qualit au niveau des CSB (Accueil, SAQ)

Hypothses et Risques
Existence dune volont politique pour la rforme de la Gestion des Ressources Humaines Collaboration efficace avec les parties prenantes au niveau des CSB

1.2 Intrants et matriels SR/PF disponibles et adquats au niveau CSB

1.2.1 Renforcer sur place les capacits du prestataire en gestion de stock et sur lutilisation des matriels dots 1.2.2 Doter en ncessaires les FS matriels

2. Non fonctionnalit des CSB rduite

2.1 CS rhabilits et respectant les normes

2.1.1 Transfrer plus de budget dinvestissement au niveau priphrique 2.1.2 Reconstruire et rhabiliter les CSB en priorisant les zones forte population et enclaves 2.2.1 Contractualiser prestataires pour les dpourvus de personnel les CSB

Politique de Dcentralisation volontariste

2.2 disponibles des CSB

Prestataires au niveau

Disponibilit dune politique claire sur la gestion des Ressources Humaines au niveau dcentralis

3. Management du programme SR/PF dvelopp

3.1 Systme de valuation adquat

suivi

3.1.1 Collecter les donnes utiles aux dcisions au niveau des CSB

3.2 Coaching, Supervision et monitorage intgrs assurs pour les FS

3.1.2 Charger lEMAD collecter les donnes en sus du rapport des CSB 3.2.1 Renforcer le coaching intgr au niveau priphrique

Intgration des programmes prioritaires ds le niveau rgional

3.2.2 Doter le niveau priphrique des outils de management du programme SR/PF

Rapport final (version dfinitive)

47

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

Le Plan daction relatif lamlioration de la disponibilit et de laccessibilit des services SR/PF se prsente comme ci-aprs. Il indique notamment les Indicateurs relatifs aux diffrents rsultats attendus avec les valeurs de dparts (base line) et les valeurs cibles en 2011. Les priodes de ralisation ainsi que les organismes responsables et partenaires potentiels sont aussi mentionns dans ce Plan daction.
Rsultats (Effets, Produits, Activitcls) Indicateur Objectivement Vrifiable (IOV) Valeur de dpart/Base line (2008) (Enqute, routine) 28,5% Valeur 2011 Dbut Fin Responsables

1. Continuit des services SR/PF au niveau des CS assure

- % des Formations Sanitaires (FS) offrant un service continu de SR/PF

0%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA

1.1 Qualit de service amliore au niveau CSB 1.1.1 Mettre en place un systme de motivation du personnel 1.1.2 Instaurer le systme qualit au niveau des CSB (Accueil, SAQ) 1.2 Intrants et matriels SR/PF disponibles et adquats au niveau CSB 1.2.1 Renforcer sur place les capacits du prestataire en gestion de stock et sur lutilisation des matriels dots 1.2.2 Doter en matriels ncessaires les FS 2. Non fonctionnalit des CSB rduite 2.1 CS rhabilits et respectant les normes 2.1.1 Transfrer plus de budget dinvestissement au niveau priphrique 2.1.2 Reconstruire et rhabiliter les CSB en priorisant les zones forte population et enclaves 2.2 Prestataires disponibles au niveau des CSB

- % des FS fonctionnelles offrant au minimum 03 services de SR Taux de recrutement en PF

98,8%

100%

9%

20%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA

% de personnel des CSB bnficiant un systme de motivation (indemnit, logement,) % des FS appliquant le SAQ

0%

100%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/BM/MFB/CTD

20%

50%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/DSSB/Sant Net 2

% des CSB ayant connu une rupture de stock

4,6%

0%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA/SALAMA

% des prestataires CSB forms en logistique PF

32,5%

90%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA

% des CSB ayant des matriels incomplets % des CSB non fonctionnels % des CSB rhabilits ou construits selon les normes % du PIP transfr au niveau rgional

90%

0%

Jan 2009 Jan 2009 Jan 2009 Jan 2009

Dc 2011 Dc 2011 Dc 2011 Dc 2011

MSPF/UNFPA

13% 33%

0% 66%

MSPF/MFB/CTD MSPF/MFB/CTD

11%

65%

MSPF/MFB/CTD

Nombre des CSB non fonctionnels rhabilits

ND

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/MFB/CTD

% des CSB dpourvus de personnel

8%

0%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/CTD

Rapport final (version dfinitive)

48

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF


Rsultats (Effets, Produits, Activitcls) Indicateur Objectivement Vrifiable (IOV) Valeur de dpart/Base line (2008) (Enqute, routine) ND Valeur 2011 Dbut Fin Responsables

2.2.1 Contractualiser les prestataires pour les CSB dpourvus de personnel 3. Management du programme SR/PF dvelopp 3.1 Systme de suivi valuation adquat 3.1.1 Collecter les donnes utiles aux dcisions au niveau des CSB 3.1.2 Charger lEMAD collecter les donnes en sus du rapport des CSB 3.2 Coaching, Supervision et monitorage intgrs assurs pour les FS 3.2.1 Renforcer le coaching intgr au niveau priphrique 3.2.2 Doter le niveau priphrique (rgion, district) des outils de management du programme SR/PF

Nombre de CSB non fonctionnel ouvert aprs contractualisation du prestataire Nombre de Centre de sant offrant le service PF pour 500 000 habitants Taux de fiabilit des donnes Nombre de rapport remplir par les CSB

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/CTD

63 par 500 000

73 par 500 000 70%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA/ONG/Priv

17%

Jan 2009 Jan 2009

Dc 2011 Dc 2011

MSPF/UNFPA/Sant Net 2 MSPF/BM/Sant Net 2

25

% des SSD qui descendent au niveau CSB pour collecter les donnes % des SSD appliquant le coaching, la supervision, le monitorage, intgrs % des rgions formes en coaching intgr Nombre doutil de management du programme SR/PF dvelopp

0%

100%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/UNFPA/BM

0%

100%

Jan 2009

Dc 2011

MSPF/BM

30%

100%

Jan 2009 Jan 2009

Dc 2011 Dc 2011

MSPF/BM

MSPF/UNFPA/Sant Net 2

Le cadre de suivi&valuation du Plan daction recommand se prsente comme suit :


Indicateur Objectivement Vrifiable (IOV) - % des Formations Sanitaires (FS) offrant un service continu de SR/PF Base line (2008) 28,5% Valeur 2009 Valeur 2010 Valeur 2011 0% Sources Priodicit

Enqute/UNFPA

Annuelle

- % des FS fonctionnelles offrant au minimum 03 services de SR Taux de recrutement en PF % de personnel des CSB bnficiant de primes de performance % des FS appliquant le SAQ % des CSB ayant connu une rupture de stock % des prestataires CSB forms en logistique PF

RMA/SSSa 100% 9% 0% 100% 10% 45% 100% 15% 75% 100% 20% 100% RMA/SSSa Rapport DARH Annuelle Annuelle

20% 11,5%

30% 6%

40% 1,5%

50% 0%

Rapport DSSB Rapport DPF

Annuelle Trimestrielle

36,8%

50%

75%

90%

Rapport DPF

Trimestriel

Rapport final (version dfinitive)

49

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF


Indicateur Objectivement Vrifiable (IOV) % des CSB ayant des matriels incomplets % des CSB non fonctionnels % des CSB rhabilits ou construits selon les normes % du PIP transfr au niveau rgional Nombre des CSB non fonctionnels rhabilits % des CSB dpourvus de personnel Nombre de CSB non fonctionnel ouvert aprs contractualisation du prestataire Nombre de Centre de sant offrant le service PF pour 500 000 habitants Taux de fiabilit des donnes Nombre de rapport remplir par les CSB % des SSD qui descendent au niveau des CSB pour collecter les donnes tous les trimestres % des SSD appliquant le coaching, la supervision, le monitorage, intgrs % des rgions formes en coaching intgr Nombre doutil de management du programme SR/PF dvelopp Base line (2008) 90% Valeur 2009 50% Valeur 2010 20% Valeur 2011 0% Sources Priodicit

Rapport DPF/SMSR

Annuelle

13% 33%

10% 40%

5% 50%

0% 66%

Rapport DSSB Rapport DSSB

Annuelle Annuelle

11% ND

35% ND

50% ND

65% 0

Annuaire statistique Rapport DSSB

Annuelle Annuelle

8%

6%

4%

0%

Rapport DSSB/DARH

Trimestrielle

ND

ND

ND

Rapport DARH

Trimestrielle

63 par 500 000

65 par 500000

70 par 500 000

73 par 500 000

Rapport DPF

Annuelle

17% 25

49% 1

60% 1

70% 1

Rapport SSSa Rapport SSEv

Annuelle Annuelle

0%

30%

65%

100%

Rapport SSEv

Annuelle

0%

50%

70%

100%

Rapport DRSAS

Annuelle

30%

50%

75%

100%

Rapport DGS

Annuelle

ND

ND

ND

Rapport DPF/SMSR

Annuelle

Concernant particulirement le systme de rapportage, le MSPF est en train de mettre en uvre des tudes approfondies dans le sens de lharmonisation, de la simplification et de lunification des supports (ou canevas) de collecte dinformations et de donnes aux niveaux des CSB. Ces tudes devront intgrer les rsultats et les recommandations prsents dans le cadre du prsent Rapport.

Rapport final (version dfinitive)

50

Etude sur la disponibilit et laccessibilit des Services de SR et de PF

VIII.

CONCLUSION :
La prsente tude a permis de mettre en exergue que la totalit des CS publics offrent au moins 3 services SR/PF. Les services de sant maternelle et de planification familiale font partie des services les plus frquemment offerts par les formations sanitaires publiques. Cette situation reflte les priorits dfinies dans le cadre de la politique nationale en matire de sant. Elle a permis, par ailleurs, de constater que seuls un faible proportion de personnel cl a t form en Logistique contraceptive (seulement 41,3% pour personnels cl des CSB et 33,3% pour ceux des Centres Hospitaliers). Des taux levs de 96,5 % et 74,5%, respectivement pour les CH et CSB ont t rapports en matire de disposition de stock requis de produit contraceptif moderne (toute mthode confondue). Les proportions de Centres de Sant ayant connu une rupture de stock pour une mthode moderne de contraception sont respectivement de 4,6% et 10% pour les CSB et les CH. Les principaux indicateurs labors dans le cadre de la prsente tude montrent un niveau de service globalement apprciable par rapport aux objectifs fixs par le Ministre de la Sant et du Planning Familial. Ces performances rsultent de leffort consenti par lensemble des responsables concerns. Lenqute spcifique ralise dans le cadre de cette tude a permis de dceler aussi un certain nombre de lacunes et faiblesses dans certains domaines, entre autres : (i) la dfaillance dans lorganisation et loprationnalisation du systme dinformation du Ministre en gnral et en particulier dans le processus de collecte, de traitement et dlaboration des donnes et des indicateurs ncessaires la gestion du secteur (planification, programmation, suivi&valuation) ; linsuffisance dans la qualit des prestations de services du fait surtout dinsuffisances de personnel qualifi aux niveaux des CSB ; lexistence dun certain nombre de rgions dfavorises en matire de prestations de services SR et PF dont notamment les Rgions Androy et Haute Matsiatra.

(ii) (iii)

Des recommandations de stratgies et de mesures concrtes ont t avances afin de traiter les principales problmatiques constates. Ces recommandations devraient tre prises en compte dans lorientation de la programmation du Ministre en matire de Service de SR et de PF. La mise en uvre du Plan daction propos dans le cadre de cette tude implique le renforcement de la collaboration du MSPF avec ses Partenaires Techniques et Financiers.

Rapport final (version dfinitive)

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IX.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

- Madagascar Action Plan (MAP), 2007 2011 - Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale; Rpublique de Madagascar : Plan de Dveloppement Secteur Sant 2007-2011 - Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le SIDA (mai 2007); Plan Stratgique National IST/VIH/SIDA, rvision 2007-2012 - INSTAT, Enqutes Dmographiques de Sant (EDS), 2003-2004. Institut National de la Statistique, Madagascar - MSPF (2007). Guide pratique en Planification Familiale Intgre lintention des agents de sant. 133p - Ingrid Espejo Carvacho, Maeve Brito de Mello, Sirlei Siani Morais, Joo Luiz Pinto e Silva (2008). Factors associated with access to health services prior to pregnancy by pregnant adolescents. Rev Sade Pblica;42(5):886-94 - WHO, Department of Reproductive Health, 2006. Accelerating progress towards the attainment of international reproductive health goals. A framework for implementing the WHO Global Reproductive Health Strategy, p18. - Naing L., Winn T., Rusli B.N. (2006). Practical Issues in Calculating the Sample Size for Prevalence Studies. Archives of Orofacial Sciences 1: 9-14 -

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X.

ANNEXES X.1. Annexe 1 : Outils et Questionnaires dEnqute


A. QUESTIONNAIRE DENQUETE TERRAIN FORMULAIRE N1: ANDIAM-PANONTANIANA MOMBA NY ZAVA-MISY (ho fenoinny mpanadihady na ny mpanara-maso azy isaky ny tobim-pahasalamana)
Miarahaba sy maneho ny fisaorana feno anao manaiky mamaly ireto andiam-

panontaniana ireto. Ny fanomezanao valim-panontaniana tena marina dia manampy antsika aminny fampiroboroboana ny fandraisana an-tanana ny fahasalamana arapananahana sy ny fandrindran-piterahana eto Madagasikara. Marihana etoana fa tsy fanadinana tsy akory ny fanontaniana apetraka. Mety daholo izay valim-panontaniana arosonao rehefa mahalaza ny zava-misy iainanao ety aminny tobim-pitsaboana. Ankoatra izay dia tsy holazaina ampahabemaso ny anaranao. Tena manampy anay tokoa raha mba omenao valiny isam-panontaniana izahay. 1. LAHARANA : 2. DATY : ..... / ./... 3. ANARANNY MPANADIHADY : 4. ANDARIKITRY NY HADIHADIANA: LAHARAN-TAROBY I. Momba ny tobim-pahasalamana
(hofenoinny mpanadihady izay manadina am-bava ny mpitsabo na ny mpandray an-tanana ny fahasalamana ara-pananahana eo aminny tobim-pahasalamana). Fenoy ny banga na mariho ny efajoro izay mifandraika aminny valim-panontaniana

5. TOERAMPITSABOANA : 6. SOKAJY: CSBI CSBII CHDI CHD II CHRR 7. COMMUNE : ... 8. SOKAJY : Ambonivohitra Ambanivohitra 9. DISTRICT : . 10. FARITRA : 11. ISANNY MPONINA : 12. MISY JIRO VE : ENY TSIA 13. MISY RANO FISOTRO VOADIO VE : ENY TSIA

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FORMULAIRE N1: ANDIAM-PANONTANIANA MOMBA NY ZAVA-MISY (TOHINY) II. Ankehitriny dia hanontanianay ianao momba ny fandraisana an-tanana misy eto aminny
tobim-pahasalamana

14. AMINIZAO FOTOANA IZAO, INONA NO FIKARAKARANA ATOLOTRY NY TOBIMPAHASALAMANAO HO ANNY RENY?(mariho izay tolotra misy marina aminizao fotoana izao) : Fisafoana (CPN) Fanaovana vaksiny ny reny (VAT) Fizarana sulphadoxine-pyrimthamine (SP/TPI) Fizarana Fer na acide folique Fampiterahana Fandraisana an-tanana ny fahasarotana miseho mandritra ny vohoka/fiterahana/aorianny fiterahana Fandraisana an-tanana ny fahasarotana miseho aminny vehivavy avy afa-jaza na nanala zaza Fanalan-jaza Fizarana vitamine A ireo reny vao avy niteraka Fanaraha-maso ny reny avy teraka Fanaraha-maso ny reny avy afa-jaza Fanabeazanaizana Fanomezana toro-marika/fampianarana momba ny sakafo sy ny otrikaina ao anatiny Fizarana lay misy odimoka Fizarana odikankana ho anny reny Fitilina VIH aminny alalanny r Fitilina farasisa (syphilis) aminny alalanny r Fandraisana an-tanana ny reny mitondra tsimokaretina VIH Fanomezana ARV (anti-rtroviraux) ho fiarovana Fandraisana an-tanana ny reny mitondra aretina azo avy aminny firaisana ara-nofo Fampianarana mampiasa fimailo Hafa (tanisao): ............................................................................... ............................................... ................................................................................ 15. MANARA-MASO AN-TRANO NA ENY AMINNY FOKONTANY NY VEHIVAVY BEVOHOKA SY NY RENY AVY NITERAKA VE NY MPIASA ETO AMINNY TOBIMPAHASALAMANA ? ENY TSIA 16. RAHA ENY NY VALINY, IMPIRY? In-dray mandeha (in-1) ka hatraminny in-telo (in-3) ao anatinny telo volana Inefatra (in-4) na mihoatra ao anatinny telo volana Latsaky ny in-dray mandeha isan-telo volana

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FORMULAIRE N1: ANDIAM-PANONTANIANA MOMBA NY ZAVA-MISY (TOHINY) 17. INONA AVY IREO FOMBA FANABEAZANAIZANA ATOLOTRY NY TOBIMPAHASALAMANAO HO ANNY MPONINA AMINIZAO FOTOANA? Pilina Tsindrona Fanabeazanaizana ara-boajanahary (PFN) Vakana (MJF/Collier du cycle) Fanabeazanaizana aminny alalanny fampinonoan-dreny maharitra (MAMA) Fimailon-dehilahy na fimailom-behivavy Diaphragme Spermicide Dispositif intra-utrin (DIU) Implant Fomba fanabeazanaizana aminny alalanny fandidiana (CCV) Tsy mbola manolotra fomba fanabeazanaizana aloha eto aminay aminizao fotoana fa alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa ny olona 18. AMINIREO FOMBA FANABEAZANAIZANA ATOLOTRY NY TOBIM-PAHASALAMANA, EFA NISY FOTOANA VE NISY FAHATAPAHANA NY FAMATSIANA NY FANAFODY/FITAOVANA ILAINNY MPANJIFA ANDAVANANDRO? (rupture de stock de consommable)? Ataovy anaty faribolana ny valin-teninao. Avelao ho banga raha tsy anisanny tolotra eto aminny tobim-pahasalamana ilay fomba fanabeazanaizana Nisy tsy fahampiana tato Nisy tsy fahampiana anatinny 3 volana tato anatinny 12 volana Pilina Eny Tsia Eny Tsia Tsindrona Eny Tsia Eny Tsia Vakana (MJF/collier du Eny Tsia Eny Tsia cycle) Fimailon-dehilahy Eny Tsia Eny Tsia Fimailom-behivavy Eny Tsia Eny Tsia Diaphragme Eny Tsia Eny Tsia Spermicide Eny Tsia Eny Tsia Dispositif intra-utrin Eny Tsia Eny Tsia (DIU) Implants (Implanon, Eny Tsia Eny Tsia Norplant) Aminny alalanny Eny Tsia Eny Tsia fandidiana (vehivavy) Aminny alalanny Eny Tsia Eny Tsia fandidiana (lehilahy) Fomba fanabeazanaizana

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19. AMINIZAO FOTOANA IZAO, INONA AVY IREO FIKARAKARANA ATOLOTRY NY TOBIM-PAHASALAMANAO HO ANNY ZATOVO SY NY ZAZA TSY AMPY TAONA? Fampianarana/fanentanana eny aminny akanin-jatovo na fokontany na sekoly Fampianarana life skills education Fanabeazanaizana Fandraisana an-tanana ara-moraly sy ara-tsosialy (counseling) Fisafoana na fandraisana an-tanana ny vohoka tsy niriana Fandraisana an-tanana ireo avy afa-jaza na nanala zaza Fanalan-jaza Fitiliana tsimokaretina VIH Fandraisana an-tanana aretina azo avy aminny firaisana ara-nofo Fampianarana mampiasa fimailo Fandraisana an-tanana ireo nisy nanolana Tsy mbola mikarakara zatovo na zaza tsy ampy taona misedra olana aloha ny eto aminizao fotoana izao fa alefanay avy hatrany any aminny tobim-pahasalamana hafa na any aminny toby manam-pahaizana manokana momba izany AHOANA NY FANDAMINANNY TOBIM-PAHASALAMANA MOMBA NY FANDRAISANA AN-TANANA NY MARARAY: 20. RAHA MISY MARARY MITONDRA ARETINA AZO AVY AMINNY FIRAISANA ARANOFO ANDROANY Omena taratasy izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana mpitsabo manokana ny aretina avy aminny firaisana Atao ny counselling na omena fampianarana, ary avy eo omena taratasy izy handehanany any aminny tobim-pahasalamana hafa Raisina an-tanana feno eto aminny tobim-pahasalamana izy ka omena ny fitasaboana sahaza azy Hafa (lazao) : 21. RAHA MISY MPIVADY MANIRY NY HANAN-JANAKA KA TONGA ETO ANDROANY Omena taratasy izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa Atao ny counselling, ary avy eo omena taratasy izy handehanany any aminny tobimpahasalamana hafa Raisina an-tanana feno eto aminny tobim-pahasalamana ihany izy ary raha ilaina vao alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa 22. RAHA MISY OLONA AHIANA HO VOANNY HOMAMIADANNY FITAOVAMPANANAHANA TONGA ETO ANDROANY Omena taratasy izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa Atao counselling sy fitiliana homamiadana eto aminny tobim-pahasalamana ihany Atao counseling dia alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa manao fitiliana sy mitsabo tena 23. RAHA MISY VEHIVAVY AHITANA SEHONARETINA MIHALOHANNY HOMAMIADANNY VOZONNY TRANONJAZA (lesions pr-cancreuses du col de lutrus) Omena taratasy izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa Raisina an-tanana eto aminny tobim-pahasalamana ny fitsaboana (cryothrapie) Atao counseling dia alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa tsaboina sy harahamaso

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FORMULAIRE N1: ANDIAM-PANONTANIANA MOMBA NY ZAVA-MISY (FARANY) 24. RAHA MISY OLONA NIHARANNY FANOLANANA (na lahy na vavy) NA HERISETRA TONGA ETO ANDROANY Omena taratasy izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa Raisina an-tanana feno eto aminny tobim-pahasalamana izy ary alefa any aminny tobimpahasalamana hafa raha misy fahasarotana Atao counseling izy ary alefa any aminny tobim-pahasalamana hafa hotsaboina sy haraha-maso 25. INONA NY SOSO-KEVITRAO HANATSARANA ANITY FANADIHADIANA ITY ? ... MISAOTRA INDRINDRA TAMINNY FANDRAISANAO ANJARA

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FORMULAIRE N2: INFORMATIONS SUR LES FORMATIONS DU PERSONNEL ( remplir par le Mdecin ou le Prestataire SR/PF du Centre de sant ou le Responsable des ressources humaines au niveau SSD) DATE : ..... / ./... CENTRE DE SANTE : , COMMUNE : . NOM DE LINFORMATEUR : FONCTION DE LINFORMATEUR : ..

LISTE DU PERSONNEL

FONCTION Counseling/ IEC/CCC PFI

FORMATION REUE LES 3 DERNIERES ANNEES (cocher la case correspondante) SONU PEC PEC Prvention/ PEC violences infertilit IST dpistage cancer du sexuelle et domestique col

SRA

Autres (Prciser)

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FORMULAIRE N2: INFORMATIONS SUR LES FORMATIONS DU PERSONNEL (SUITE ET FIN)

LISTE DU PERSONNEL (reprendre la liste ci-dessus)

FORMATION RECUE EN LOGISTIQUE SR LES 3 DERNIERES ANNEES (cocher la case correspondante) Logistique contraceptive Logistique des intrants Logistique des intrants en MSR pour la prvention des IST/VIH

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FORMULAIRE N3: INFORMATIONS SUR LES EQUIPEMENTS ET CONSOMMABLES ( remplir par le Mdecin ou le Prestataire SR/PF du Centre de sant) DATE : ..... / ./... CENTRE DE SANTE DE BASE (I ou II) : , COMMUNE : . NOM DE LINFORMATEUR : FONCTION DE LINFORMATEUR : .. Sil vous plait, dites nous, quest ce que vous pensez du matriel utilis et des consommables au CSB 1. Kit SMI : complet incomplet incomplet NON inexistant inexistant incomplet inexistant incomplet inexistant inexistant incomplet incomplet incomplet incomplet inexistant inexistant inexistant inexistant inexistant incomplet inexistant inexistant inexistant inexistant incomplet inexistant 2. Kit ACCOUCHEMENT NORMAL : complet 4. EXISTENCE DE Kit DE SUTURE/EPISIOTOMIE ? OUI 5. Kit PF : complet 6. Kit DIU : complet 8. Kit PEC INFERTILITE : complet incomplet incomplet incomplet

3. Kit PREVENTION ET TRAITEMENT DU PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE : complet

7. Kit POUR INSERTION/RETRAIT IMPLANT : complet 9. Kit VASECTOMIE SANS BISTOURI : complet 11. Kit IST : complet 12. Kit PTME : complet 13. Kit BIOPSIE CERVICALE : complet 14. Kit EVACUATION UTERINE : complet 15. Kit STERILISATION : complet 16. Kit GESTION DES DECHETS : complet incomplet incomplet

10. Kit PRISE EN CHARGE DE VIOLENCE SEXUELLE ET DOMESTIQUE : complet

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FORMULAIRE N3: INFORMATIONS SUR LES EQUIPEMENTS ET CONSOMMABLES (SUITE)

17. EXISTENCE DE MODELES ANATOMIQUES : Mannequin mle Bassin fminin pour insertion DIU Bassin fminin pour expliquer la progression du travail inexistant

18. PRODUITS CONTRACEPTIFS EN QUANTITE SUFFISANTE AU MOMENT DE LENQUTE? Pour chaque mthode de contraception, entourer la rponse. Ignorer les rponses si le Centre de sant noffre pas le service.
Pilule Injectable Implants hormonaux oui oui oui non non non Prservatif masculin Prservatif fminin DIU oui oui oui non non non Spermicide Collier du cycle Diaphragme oui oui oui non non non

19. LA DERNIERE FOIS OU IL Y A EU RUPTURE DE STOCK POUR LES CONSOMMABLES SR

Consommable Maternit moindre risque PF PEC de linfertilit SRA

Mois

Anne

Consommable Prvention et PEC des IST/VIH Violences sexuelles et domestiques Prvention, dpistage et prise en charge du cancer de lappareil reproductif, incluant le col utrin

Mois

Anne

20. MOYEN DE LOCOMOTION POUR LA VISITE A DOMICILE/DESCENTE FOKONTANY (SR/PF) :

pieds bicyclette autre (prciser) :

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FORMULAIRE N3: INFORMATIONS SUR LES EQUIPEMENTS ET CONSOMMABLES (SUITE ET FIN) ( remplir par le Mdecin ou le Prestataire SR/PF du CH)

(POUR LES HOPITAUX SEULEMENT) 21. Kit OPERATION CESARIENNE : complet complet incomplet inexistant incomplet incomplet incomplet inexistant inexistant inexistant incomplet inexistant

22. Kit LAPAROTOMIE POUR GROSSESSE EXTRA-UTERINE, KYSTE DE LOVAIRE, FIBROME-HYSTERECTOMIE 23. Kit CONISATION DU COL : complet 24. Kit AMPUTATION DU COL : complet 25. Kit CCV FEMININE : : complet

MERCI INFINIMENT POUR VOTRE ACTIVE COLLABORATION

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B. CANEVAS DETUDE SUR DOSSIER ************************ ( complter par lenquteur qui tudie les dossiers disponibles au MSPF)

A. IDENTIFICATION 1. DATE : ..... / ./... 2. NOM DE LENQUETEUR : ... 3. NOM DU CSB : 4. TYPE : CSB I CSB II 5. COMMUNE : ... 6. COMMUNE Urbaine Rurale 7. DISTRICT : . 8. REGION : 9. NOMBRE DE POPULATION DESSERVIE : 10. NOMBRE DE MEDECIN : .. 11. NOMBRE DE SAGE-FEMME : .. 12. NOMBRE DINFIRMIER(ERE) : 13. NOMBRE DASSISTANT SOCIAL : 14. NOMBRE DAIDE SANITAIRE : .. 15. NOMBRE DAGENT COMMUNAUTAIRE : 16. LES AUTRES PERSONNELS : . B. VARIABLES DINTERET 17. Parmi les suivants, quels sont les services offerts par le CSB ? Services SR Sant maternelle Prvention et lutte contre les IST VIH SIDA Sant de la reproduction des adolescents Prvention contre les cancers (du col, de lappareil reproductif) Prvention et lutte contre linfertilit Gestion de consquences de lavortement risque Prvention et lutte contre la violence base sur le genre 18. Parmi les suivantes, quelles sont les mthodes contraceptives offertes par le CSB ? Mthode contraceptive Cocher si mthode existe la Cocher si le service existe

Strilisation masculine Strilisation fminine Pilule Injectable Implants hormonaux : Implanon, Norplant Prservatifs masculins Prservatifs fminins DIU (Dispositif Intra-utrine) Spermicide Diaphragme Collier du cycle

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C. TARATASY HO FENOINNY MARARY MISITERY AO ANATINNY TSIAMBARATELO (ANY IVELANNY CSB) ********************** 1. DATY : ..... / ./... 2. MARARY : LAHY VAVY 3. TOBIM-PAHASALAMANA: 4. FIVONDRONANA : ... Urbaine Rurale 5. DISTRICT : . 6. REGION : 7. ANTONY NAHATONGAVANA TAO AMINNY DISPANSERA : . 8. Ahoana ny fahitanao ny CSB ? madio antonony maloto TSIA (nasaina niverina)

9. Vao tonga ave ianao dia voaray ? ENY 10. Ora nahatongavanao tao aminny CSB : . 11. Ora nandraisana anao: ..

12. Misy soratra mazava ve manoro ny lalana mankany aminny sampam-pitsaboana samihafa ? ENY TSIA

13. Misy peta-drindrina momba ny fanabeazana aizana ve eny aminny tobim-pahasalamana ? ENY TSIA 14. Ahoana ny fahatsapanao ny fandraisana anao teo aminny tobim-pahasalamana nalehanao ? Tsy mahafa-po Antonony Mahafa-po

15. Raha tsy afa-po, inona no antony? Fomba sy toetranny Mpiasanny fahasalamana nandray anao Fitaovana sy Fanafody tsy ampy Antony hafa.............................. 16. Nampandoavina vola ve ianao taminny fitsaboana? ENY TSIA

17. Omeo naoty ny tobim-pahasalamana: ./ 10

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Toro-llana manokana ho anny marary mistery

Ny fitsaranao ny tobim-pahasalamana dia manampy antsika hanatsara azy ireo. Mba hitsaranao (hanomezanao naoty) ny tobim-pahasalamana dia mandehana manantona mba hangataka ny iray aminireto : Torolalana momba ny fanabeazana aizana sy ny fandindram-piterahana NA toro-lalana momba ny fiarovana ny homamiadanny fitaovam-pananahana (vozonny tranon-jaza, nono) NA torollana hiarovana aminny fidorohana zava-mahadomelina

Diniho tsara ny zava-misy eo an-toerana ary omeo naoty ny tobim-pahasalamana (fahadiovana, fandraisana, fanalna fahasahiranana) Rehefa tafavoaka ivelanny toby ianao dia fenoy ity andiam-panontaniana iry ary omeo naoty ny tobim-pahasalamana Omeo ny tomponandraikitry ny fanadihadiana ity taratasy ity rehefa feno

MISAOTRA AMINMY FANDRAISANAO ANJARA

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D. GUIDES DENTRETIEN DES FOCUS GROUP ET INFORMATEUR CLE

GUIDE N1 : Fanontaniana malalaka apetraka aminny olona tsongoanolombolo Miarahaba sy maneho ny fisaorana feno anao aho manaiky mamaly ireto andiampanontaniana ireto. Ny fanomezanao valim-panontaniana tena marina dia manampy antsika aminny fampiroboroboana ny fandraisana antanana ny fahasalamana ara-pananahana eto Madagasikara. Marihina etoana fa tsy holazaina ampahibemaso tsy akory ny anaranao.

26. DATY : ..... / ./... 27. ANARANNY MPANADIHADY : .. 28. HORONAMPEO NA KAPILA LAHARANA FAHA- , TAKELAKA .. 29. ANDRAIKITRY NY HADIHADIANA EO AMINNY FIARAHAMONINA: 30. FOKONTANY : 31. COMMUNE : ... 32. COMMUNE Urbaine Rurale 33. DISTRICT : . 34. REGION : LOHAHEVITRA
1. Araka ny hevitrao, ahoana no fahitanny olona ny fitsaboana eny aminny dispanserampanjakana eto aminny commune misy anao ? fitsaboana ny reny (fiterahana, fisafoana) fandraisana an-tanana ny tanora sy ny zaza tsy ampy taona fanabeazana aizana ? . . . .

2. Araka ny hevitrao, inona no antony tsy handehananny olona, ny tanora any aminny dispanseram-panjakana eto aminny commune misy anao hiteraka, na hisafo na hanao fanabeazana aizana na dia efa maimaimpoana aza izany ? . . . . 3. Araka ny hevitrao, inona no tokony hatao mba hahatonga ny olona ho tonga ka hiteraka, hisafo na hampiasa fanabeazana aizana eny aminny dispanseram-panjakana misy anao ? . . . .

MISAOTRA INDRINDRA AMINNY FANDRAISANAO ANJARA

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GUIDE N2 : Fanontaniana malalaka apetraka aminny vondronolona MAMPIASA NY DISPANSERAM-PANJAKANA EO AN-TOERANA

Miarahaba sy maneho ny fisaorana feno anareo aho manaiky mamaly ireto andiampanontaniana ireto. Ny fanomezanao valim-panontaniana tena marina dia manampy antsika aminny fampiroboroboana ny fandraisana antanana ny fahasalamana ara-pananahana eto Madagasikara. Marihina etoana fa tsy holazaina ampahibemaso tsy akory ny anaranareo.

1. DATY : ..... / ./... 2. ANARANNY MPANADIHADY : .. 3. HORONAMPEO NA KAPILA LAHARANA FAHA- , TAKELAKA .. 4. FOKONTANY : 5. COMMUNE : ... 6. COMMUNE Urbaine Rurale 7. DISTRICT : . 8. REGION : 9. VONDRONA : VEHIVAVY LEHILAHY 10. ISANNY MPANDRAY ANJARA : 11. ISANNY MANAMBADY : 12. TAONA : n1 .taona n2 .taona n3 ....taona n4 .taona n5 .taona n6.taona n7 .taona n8 .taona n9 .taona n10 .taona n11 . taona LOHAHEVITRA
1. Inona no antony handehananareo ety aminny tobim-pahasalamam-panjakana fa tsy any aminny toeran-kafa? . . 2. Araka ny hevitrao, inona no antony tsy handehananny olona, ny tanora aty aminny dispanseram-panjakana hiteraka, na hisafo na hanao fanabeazana aizana na dia efa maimaimpoana aza izany ? . . 3. Araka ny hevitrao, inona no tokony hatao mba hahatonga ny olona ho tonga ka hiteraka, hisafo na hampiasa fanabeazana aizana eny aminny dispanseram-panjakana? . .

MISAOTRA INDRINDRA AMINNY FANDRAISANAO ANJARA

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GUIDE N3 : Fanontaniana malalaka apetraka aminny vondronolona TSY mampiasa ny dispanseram-panjakana eo an-toerana

Miarahaba sy maneho ny fisaorana feno anareo aho manaiky mamaly ireto andiampanontaniana ireto. Ny fanomezanao valim-panontaniana tena marina dia manampy antsika aminny fampiroboroboana ny fandraisana antanana ny fahasalamana ara-pananahana eto Madagasikara. Marihina etoana fa tsy holazaina ampahibemaso tsy akory ny anaranareo.

13. DATY : ..... / ./... 14. ANARANNY MPANADIHADY : .. 15. HORONAMPEO NA KAPILA LAHARANA FAHA- , TAKELAKA .. 16. FOKONTANY : 17. COMMUNE : ... 18. COMMUNE Urbaine Rurale 19. DISTRICT : . 20. REGION : 21. VONDRONA : VEHIVAVY LEHILAHY 22. ISANNY MPANDRAY ANJARA : 23. ISANNY MANAMBADY : 24. TAONA : n1 .taona n2 .taona n3 ....taona n4 .taona n5 .taona n6.taona n7 .taona n8 .taona n9 .taona n10 .taona n11 . taona
1. Ahoana ny fahitanareo ny fandraisana sy fikarakarana marary eny aminny tobimpahasalamam-panjakana ? . . . 2. Inona ny olana na sakana tsy hanantonanareo ny aminny tobim-pahasalamampanjakana na dia efa maimaimpoana aza ny fikarakarana toy ny fanabeazana aizana ? . . . 3. Araka ny hevitrareo, inona no tokony hatao mba hanantonananny besinimaro ny tobim-pahasalamam-panjakana? a. fitsaboana ny reny (fiterahana, fisafoana) b. fandraisana an-tanana ny tanora sy ny zaza tsy ampy taona c. fanabeazana aizana ? d. fitsaboana ny fahamombna . . .

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GUIDE N4 : fanontaniana malalaka apetraka aminny tanora

Miarahaba sy maneho ny fisaorana feno anareo aho manaiky mamaly ireto andiampanontaniana ireto. Ny fanomezanao valim-panontaniana tena marina dia manampy antsika aminny fampiroboroboana ny fandraisana antanana ny fahasalamana ara-pananahana eto Madagasikara. Marihina etoana fa tsy holazaina ampahibemaso tsy akory ny anaranareo.

DATY : ..... / ./... ANARANNY MPANADIHADY : .. HORONAMPEO NA KAPILA LAHARANA FAHA- , TAKELAKA .. FOKONTANY : COMMUNE : ... COMMUNE urbaine rurale DISTRICT : . REGION : VONDRONA TANORA: VEHIVAVY LEHILAHY ISANNY MPANDRAY ANJARA : ISANNY MANAMBADY : TAONA : n1 .taona n2 .taona n3 ....taona n4 .taona n5 .taona n6.taona n7 .taona n8 .taona n9 .taona n10 .taona n11 . taona

LOHAHEVITRA

1. Raha misedra olana momba ny fahasalamana ara-pananahana ny tanora, aiza no alehany ary inona no ilainy? .. 2. Araka ny hevitrareo, inona no sakana ho anny tanora tsy hanantonany ny tobim-pahasalamana raha sendra olana ? .. 3. Fandraisana toy inona no irinny tanora ho azy ireo eny aminny tobim-pahasalamana ? .. ..

MISAOTRA INDRINDRA AMINNY FANDRAISANAO ANJARA

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X.2. Annexe 2 : Tableau rcapitulatif des Rsultats de lAnalyse Qualitative de lEnqute


Tableau A : Taille dchantillon des participants et les units dobservation de ltude qualitative sur la disponibilit/accessibilit des services SR et PF des centres de sant publics, Madagascar, 2008 Groupe de participants Informateur cl Taille N=6 Caractristique Maire, leaders communautaires, membres de la communaut Rgion

Analamanga, Vakinakaratra, Vatovavy Fitovinany, Diana, Anosy

Focus group

(12 GROUPES) N=113 5 groupes 3 groupes 1 groupe 1 groupe 1 groupe 1 groupe N=20

Jeunes Utilisateurs de CS public Utilisatrices de CS public NON utilisateurs de CS public NON utilisatrices de CS public NON utilisateurs de CS public (genre mixte) Hommes et femmes habitant les localits urbaines et rurales

Analamanga, Vakinakaratra, Vatovavy Fitovinany, Diana, Anosy

Client mystre

Centre de sant

N=27

CSB et CH publics urbains et ruraux

Analamanga, Vakinakaratra, Vatovavy Fitovinany, Diana, Anosy, Haute Matsiatra, Sofia, Amoroni Mania Analamanga, Vakinakaratra, Vatovavy Fitovinany, Diana, Haute Matsiatra, Sofia, Amoroni Mania

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Tableau C : Caractristiques sociodmographiques des participants aux focus groups et informateurs cls Groupe de participants Informateurs cls . Femmes . Hommes Utilisateurs de CS . Femmes . Hommes NON utilisateurs de CS . Femmes . Hommes Jeunes scolariss . Femmes . Hommes Jeunes NON scolariss . Femmes . Hommes Moyenne dge Mari Clibataire

26 ans 50 ans

3 2

26 ans 18 ans

19

14 10

33 ans 37 ans

1 14

1 1

15 ans 16 ans

9 17

16 ans 16 ans

6 6

Tableau C : Nombre de population desservie, comparaison entre les donnes du MSPF et des communes

Centre de sant CSB II AMBAKIRANO, Antsiranana II, DIANA

Nombre 7.210

Nombre de population desservie Source Nombre DRSPF, DIANA 20.031

Source District, Ambilobe, DIANA

CSB II ANKARONGANA, Antsiranana II, DIANA

7.298

DRSPF, DIANA

5.300

Maire de la commune dAnkarongana, Antsiranana II, DIANA

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X.3. Annexe 3 : Dtails des Rsultats de lEnqute relatifs aux Kits :


TABLEAU D : Les diffrents kits utiles au CS COMPLET 4.2% 38.5% 20% 8% 14.8% 19% 17.4% 4% 0% 7.7% 30.8% 40% 0% 12% 12% 33.3% ABSENT 25% 11.5% 36% 28% 11.1% 71.4% 4.3% 76% 92.3% 65.4% 23.1% 44% 100% 84% 28% 11.1% INCOMPLET 70.8% 50% 44% 64% 74.1% 9.5% 78.3% 20% 7.7% 26.9% 46.2% 16% 0% 4% 60% 55.6%

SMI ACCOUCHEMENT PREVENTION PALU SUTURE PF DIU IMPLANT INFERTILITE VASECTOMIE VIOLENCE IST PTME BIOPSIE EVACUATION STERILISATION GESTION

MANNEQUIN MALE BASSIN FEMININ BASSIN PROGRESSION INEXISTANT

OUI 34.5% 20.7% 0% 37.9%

NON 65.5% 79.3% 100% 62.1%

Lgende : Minimum Maximum

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