OBSTETRCIA

Alexandre Trajano

Resumo do Mdulo PARTO 1

O Parto sob o ponto de vista Mecnico
1. Trajeto 2. Objeto 3. Motor 4. Mecanismo do Parto
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Flavio M. Souza
Professor A djunto de Obstetrcia da UERJ

Edio 2008

Resumo sobre o Par to sob o Ponto de Vista Mecnico.

Alexandre Trajano & Flavio M Souza

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O PARTO SOB O PONTO DE VISTA MECNICO Resumo

Sob o ponto de vista mecnico, so quatro os e le mentos bsicos para o estudo do parto: trajeto: a bacia; objeto: o feto; motor: as contraes uterinas e a prensa abdomina l; mecanismo: o conjunto de movimentos passivos dese mpenhado pelo feto para que possa nascer.

TRAJETO
I. Trajeto Duro O estreito superior formado pelo: promontrio, asas do sacro, linha arqueada, eminncia leopectnea, borda superior do pube e snfise pubiana. O estreito superior considerado do ponto de vista sseo a entrada do canal do parto. As Conjugatas So cha mados de conjugatas os di metros ntero-posteriores da bacia. Conjugata Vera anatmica - cva Do promontrio parte superior do pbis. Mede aproximada mente 11,5 cm. Conjugata Vera obsttrica Do promontrio parte posterior do pbis. Mede

aproximadamente 10,5 cm.

Conjugata diagonalis Do promontrio borda inferior da snfise pbica. Mede

aproximadamente 12 cm.
Conjugata exitus Da articulao sacro-coccigeana borda inferior da snfise pbica.

Mede aproximadamente 11.

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Tipos de Bacias
Ginecide Bacia norma l fe minina com formato arredondado. Antropide Bacia com formato elptico, s custas da reduo do dimetro biisqutico. Andride a bacia masculina e possui aspecto triangular. Platipelide a bacia achatada com dimetro biisqutico aumentado.

II.

Trajeto Mole

O trajeto mole constitudo pelos tecidos interpostos entre o feto e o trajeto duro. Entre o tero e o anel vulvar o feto passar pelas seguintes estruturas: 1. Segmento inferior do tero 2. Colo uterino 3. Vagina. Diversas condies ou anomalias do trajeto mole pode m comprometer a evoluo do parto, causando destocais (dificuldades na evoluo do parto).

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Principais causas de distcia do trajeto mole Atresia da vulva Anomalias vulvares Rigidez vulvo-vaginal Hematomas e trombos Leses e tumores infla matrios Condiloma acuminado Cistos Atresia vaginal Septos longitudinais e transversais Constrio anular congnita Cisto do ducto de Gartner Cistocele e retocele Neoplasias (mioma, carcinoma, sarcoma) Contrao tetnica do elevador do nus Anomalias cervicais Atresia e estenose Carcinoma do colo uterino Anomalias uterinas e tumores prvios Anteflexo e retroflexo uterina exageradas Miomas uterinos Tumores ovarianos Bexiga distendida Rim plvico

Anomalias vaginais

O Feto esttica fetal

1. Atitude a relao das diversas partes do feto entre si. O feto apresenta, normalmente, uma atitude de flexo. 2. Situao Relao entre o ma ior e ixo fetal e o maior eixo uterino. Existe m trs situaes: Longitudinal, transversa e oblqua. No final da gestao, a situao ma is comum a longitudina l.

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3. Posio a relao do dorso fetal com o lado materno. A posio pode ser esquerda ou dire ita. A mais comum (aproximada mente 60% dos casos) a esquerda.

4. Apresentao a parte fetal que est em contato com o estreito superior da bacia, ocupando-o e m seu todo, tende a penetrar (insinuar) no estreito superior e apresenta mecanis mo de parto be m definido. A mais comum a ceflica. 4.1 Apresentao ceflica (96% dos fetos a termo) Ceflica fletida, ou de vertex (95% dos partos). Ponto de referncia: occipital (letra O). Defletida de prime iro grau ou bregmtica. Ponto de referncia: bregma (letra B). Deflexo de segundo grau ou de fronte ( a de pior prognstico). Ponto de referncia: a glabela, na raiz do nariz (letra N de naso). Deflexo total ou de terceiro grau ou apresentao de face. Ponto de referncia: mento (letra M). Diversas situaes, apresentaes, linhas de orientao e pontos de referncia. Os pontos de referncia fetais e as linhas de orientao so variveis com a apresentao. Apresentao Ceflica fletida Bregma (ceflica defletida de 1o grau) Fronte (ceflica defletida de 2o grau) Face (ceflica defletida de 3o grau) Plvica Crmica Ponto de referncia Fontanela la mbdide Bregma Glabela ou raiz do nariz Mento Crista sacrococcgea Acrmio ou espdua Letra utilizada O (occipital) B N (naso) M S (sacro) A ou E Linha de orientao Sutura sagital Sutura sagital Sutura sagital e metpica Linha facia l Sulco interglteo ---------------

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4.2 Apresentao plvica (3 a 4% dos fetos a termo) 4.3 Apresentao crmica (ocorre quando a situao transversa ou oblqua 0,5%) III. Variedades de Posio na Apresentao Ceflica Fletida

Variedade de posio a relao do ponto de referncia da apresentao com os pontos de referncias maternos, da bacia. OP occpito-pbica OEA occpito-esquerda-anterior ODA occpito-dire ita-anterior OET occpito-esquerda-transversa ODT occpito-direita-transversa OEP occpito-esquerda posterior ODP occpito-direita-posterior OS occpito-sacro

Definio e par metros da esttica fetal mais comuns na gravidez a termo.

Definio Situao A titude A presentao Relao entre os eixos longitudinais, fetal e uterino. Relao das div ersas partes fetais entre si Regio fetal que se loca na rea do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo, a tende a insinuar-se e, durante o parto, sede de mecanismo de parto bem determinado. Relao entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da me Relao entre o ponto de referncia da apresentao e o ponto de referncia da pelv e materna

Mais comum na gravidez a termo Longitudinal Fletida C eflica

Posio Variedade de posio

Esquerda Occpito-ilaca esquerda transv ersa ou esquerda anterior

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IV.

Altura Fetal

A altura expressa pela distncia entre o ponto de maior declive da apresentao (ou vrtice da apresentao) e o plano das espinhas citicas (di metro bicitico). Pelo mtodo de De Lee, quando o vrtice atinge o di metro bi-citico, dizemos que a a ltura ZERO. 1 cm acima altura 1 2 cm acima altura 2 1 cm abaixo a ltura +1 3 cm abaixo a ltura +3, etc.

V.

Sinclitismo e Assinclitismo

Se ocorrer inclinao da cabea para trs na direo do sacro, dize mos que se trata de um assinclit is mo anterior, uma vez que o parietal anterior desce prime iro, tamb m conhecido como obliqidade de Ngele. Se a sutura sagital se desloca e m direo ao pbis, o ass inclitis mo posterior, tamb m cha mado de obliqidade de Litz man. O ass inclitis mo anterior mais freqente que o posterior. Quando o assinclitis mo no se corrige pode estar demonstrando a lgum grau de desproporo cfalo-plvica.

VI. Manobra de Leopold utilizada para identificao de par metros da esttica fetal pela palpao abdominal. Primeiro tempo Palpao do fundo uterino bimanual. Segundo tempo Deslizamento das mos do fundo uterino procurando-se sent ir o dorso fetal. Terceiro tempo mobilidade do plo ceflico. Se o feto estiver encaixado a mobilidade pequena. Quarto tempo sentir a apresentao bem como o grau de penetrao na pe lve, alm do grau de flexo.

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A Contratilidade Uterina
Tnus uterino Corresponde presso do tero quando e m repouso. Geralmente est e m 10 mmHg. Intensidade da metrossstoles Elevao da presso amnitica acima do tnus uterino norma l > 40 mmHg. Durao da metrossstles o te mpo decorrido do incio at o final da metrossstoles. Freqncia da metrossstole Nmero de contraes que acontecera m num intervalo de 10 minutos. Atividade uterina Intensidade x freqncia Trabalho uterino o somatrio de todos as intensidades decorridas desde o incio do trabalho de parto at o parto e m si. Trplice gradiente descendente a caracterstica mais importante da contrao uterina, responsvel pela dilatao do colo e descida do feto. A metrossstole se inicia, mais intensa e tem ma ior durao nas partes superiores do tero, dirigindo-se para as partes inferiores. A contrao uterina passa a ser percebida pela palpao abdominal quando sua intensidade excede 10 mmHg. A me refere a dor quando ultrapassa 15 mmHg.

Caractersticas das contraes uterinas normais durante o trabalho de parto

Perodo de dilatao
Tnus Intensidade Durao pela pa lpao Freqncia Atividade uterina De 8 a 12 mmHg De 25 a 50 mmHg De 30 a 60 segundos De 2 a 5 contraes e m 10 minutos De 100 a 250 UM

Perodo expulsivo
Tnus Intensidade Durao pela pa lpao Freqncia Atividade uterina 12 mmHg 50 a 60 mmHg De 60 a 80 segundos 5 a 6 contraes e m 10 minutos 250 UM

Funes da contrao uterina Dilatao e apaga mento do colo uterino Formao do segmento uterino inferior Descida e expulso fetal Descola mento da placenta Hemostasia puerperal

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Induo do parto No devemos indicar a induo do parto quando houver: - desproporo cfalo-plvica - gestaes mltiplas - apresentao anmala - teros com cicatrizes corpora is - grande multiparidade Os principais mtodos para induo do parto so: - infuso de ocitocina - uso de prostaglandinas - amniotomia Inibio da contrao uterina Os medica mentos mais indicados para toclise so os beta adrenrgicos, sulfato de magns io, inibidores da s ntese de prostaglandinas (indometacina principalme nte pode m causar fechamento precoce do duto arterioso) e bloqueadores dos cana is de c lcio. Recentemente, droga ainda no disponvel no Bras il, o atosiban (antagonista perifrico da ocitocina, atuando em seus receptores). Alteraes quantitativas da contrao uterina Hipossistolia metrossstoles com intensidade inferior a 25 mmHg. Bradissistolia freqncia inferior a duas contraes e m dez minutos. Hiperssistolia metrossstoles com intensidade ma ior que 50 mmHg. Polissistolia ou taquissistolia freqncia superior a cinco contraes e m dez minutos.

Alteraes do tnus uterino Hipotonia tnus inferior a 8 mmHg Hipertonia leve tnus entre 12 e 20 mmHg Moderada entre 20 e 30 mmHg Grave acima de 30 mmHg Hipertonia por sobredistenso causada por distenso das fibras musculares acima dos seus limites fis iolgicos. O principal exemplo a polidra mnia. Hipertonia por taquissistolia por aumento na freqncia das contraes o tero no dispe de te mpo para completar seu relaxamento. Hipertonia autntica ou essencial associada ao desloca mento pre maturo da placenta, a administrao de elevadas doses de ocitocina ou a incoordenao uterina. So causas graves de hipertonia.

Alteraes qualitativas Causada pela inverso do trplice gradiente descendente. Pode ser total ou parcial. Incoordenaes

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Incoordenao de primeiro grau mais freqente e de menor gravidade. Decorrem da atuao no coordenada dos dois marcapassos uterinos, o que faz o parto progredir mais lentamente que o habitual. Incoordenao de segundo grau mais grave por possibilitar o surgimento de hipertonia uterina. Vrios marcapassos ectpicos se soma m aos dois habitua is, geralmente essas contraes no so palpveis e o tnus uterino est elevado. Inverso do trplice gradiente descendente alterao dos parmetros do trplice gradiente descendente (intensidade, durao e propagao da onda contrtil).

Causas das alteraes das contraes uterinas Analgesia Peridural A analgesia peridural pode retardar a progresso do parto por atuar na din mica uterina.

Corioamnionite Observa-se significativa associao entre a infeco amnitica intraparto e o prolonga mento do trabalho de parto. Administrao inadequada de ocitocina Causa comum de hipertonia uterina, a
administrao de ocitocina e m doses elevadas decorre, na maioria dos casos, de assistncia inadequada ao parto.

Pr-eclampsia Este distrbio hipertensivo se acompanha de atividade uterina usualmente

elevada.

Parto obstrudo Decorre de obstculo mecnico no canal do parto. Descolamento prematuro da placenta Observa-se, no descolamento prematuro da placenta, hipertonia autntica por elevao primria do tnus uterino em conseqncia da
agresso miometrial pe lo he matoma retroplacentrio.

Sobredistenso uterina Acredita-se que o rpido e desproporcional crescimento do

volume uterino, como na polidra mnia, favorea o surgimento de hipertonia e de hipers istolia.

Idioptica Em proporo expressiva dos casos, prxima de 50%, no se consegue

identificar a causa da discinesia, freqentemente atribuda secreo adrenrgica exacerbada exibida pela gestante. Medidas para o tratamento das incoordenaes uterinas Decbito lateral esquerdo para melhorar a perfuso uterina. O decbito lateral esquerdo aumenta a intensidade e diminui a freqncia das contraes. Prescrever ocitocina em doses fisiolgicas. Praticar a amniotomia com objetivos similares ao da administrao da ocitocina. Prescrever meperidina ou, de preferncia, instalar a analgesia peridural. So condutas que suprime m a dor e corrige m a incoordenao por bloquear a inervao simptica do tero e reduzir a produo de catecolaminas, sabidamente envolvidas na gnese das discinesias por incoordenao. Se o distrbio no puder ser controlado com estas medidas e o trabalho de parto no estiv er evoluindo, indicar operao cesariana.

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Mecanismo do parto
Os movimentos prrpios do mecanis mo de parto concorrem para que haja adaptao aos pontos mais estreitos do canal do parto e s diferenas de forma do canal, mediante reduo e acomodao dos di metros fetais aos plvicos. A finalidade primordial colocar os menores di metros do feto em concordncia com os menores di metros da pelve. Principa is te mpos do mecanis mo de parto na apresentao ceflica fletida Tempo principal Insinuao Descida Desprendimento Restituio (rotao externa) Tempo acessrio Flexo Rotao interna Deflexo Desprendimento dos ombros

A insinuao a passagem da ma ior circunferncia da apresentao pelos limites do estreito superior da bacia. O movimento comple mentar ou acessrio, que permite a reduo dos di metros da apresentao, a flexo (na apresentao ceflica fletida) ou a deflexo (na apresentao ceflica defletida de face). Diz-se que a apresentao ceflica fletida est ins inuada quando o ponto de maior declive da apresentao (o vrtice) atinge o nvel das espinhas citicas. O feto est, portanto, no plano 0 de DeLee. Na apresentao ceflica fletida, a insinuao ocorre geralmente na variedade de posio occpito-ilaca-esquerda-anterior (para alguns, em occpito-ilaca-esquerda-transversa). Ocorrem ta mb m movimentos de inclinao lateral da apresentao, que se denomina m assinclitismo. anterior, quando a sutura sagital est mais prxima do sacro que do pube, sendo que o parietal anterior entrou prime iro no canal do parto (obliqidade de Ngele). O assinclitis mo posterior quando a sutura sagital est mais prxima do pube que do sacro (obliqidade de Litz man). Se for transitrio, o assinclit is mo considerado como acomodao da apresentao. Se for definitivo, demonstra distcia. A ausncia de flexo lateral, mantendo-se a sutura sagital eqidistante do sacro e do pube, condiciona o s inclitis mo.

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A descida continuao da insinuao, a insinuao ma is profunda, e m virtude da qual a cabea penetra e enche a escavao. Seu movimento acessrio a rotao interna, quando na maior parte das vezes o feto roda para colocar o occipital sob a snfise pbica, mes mo quando tenha se insinuado em variedades de pos io posteriores. Assim sendo, por exemplo, se houver ins inuao na variedade de posio occpito-ilaca esquerda anterior, a cabea sofrer rotao de 45 graus desprendendo-se em occpito-pbica. Se a insinuao se der na variedade de posio occpito-ilaca direita posterior, a cabea sofrer rotao de 135 graus desprendendo-se em occpito-pbica. assim com cada variedade de posio e m que se insinuar: o desprendimento se dar preferencialmente na variedade de posio occpito-pbica. Simultaneamente com a rotao interna da cabea e sua progresso no cana l do parto, ocorre a penetrao das espduas atravs do estreito superior da bacia.

O terceiro tempo o desprendimento, cujo movimento acessrio a deflexo na apresentao ceflica fletida. So movimentos inversos aos da insinuao. Uma exteriorizada, a cabea realiza um movime nto voltando o occipital para o lado onde se encontrava na insinuao. Este movimento simultneo com a rotao interna das espduas. denominado de restituio ou rotao externa. Pode ocorrer tamb m a continuao do movimento turbinal at o completo desprendimento do corpo, com rotao externa da cabea para o lado oposto e m que se encontrava quando da insinuao.

O desprendimento das espduas ocorre com a anterior saindo e m prime iro lugar. Para o desprendimento da posterior, o tronco sofre movimento de flexo lateral.

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Em 96% dos casos aproximadamente o parto ocorre e m apresentao ceflica fletida (de vrtice ou de occiput), que a me nos sujeita a perturbaes do mecanis mo, sendo cons iderada eutcica por natureza.