Dra.

MANUELITA BARREIRO SALVADOR - BA

 HISTORICO; CONCEITO; CLASSIFICAO; TIPOS DE QUEIMADURAS.

QUEIMADURAS ESPECIAIS POR ELETRICIDADE

A humanidade cada vez mais depende da eletricidade, nos lares, nos transportes, nas industrias e assim cada vez mais nos expomos aos perigos e suas conseqncias.

Para produzir corrente eltrica, necessitamos de fontes de eletricidade com condutor e ponto de sada. A corrente eltrica uma passagem de eltrons, atravs de um condutor semelhante ao da gua passando por um tubo.

A fora que faz com que os eltrons passem de um tomo para o outro denominada voltagem e a fora que se opem a esse fluxo denominada resistncia, medida em OHMS.

A resistncia varia conforme o material do qual feito o condutor, seu dimetro, seu comprimento e a sua temperatura. Quanto mais fino o condutor maior a resistncia, e o resultado a produo de calor ou luz. A quantidade de corrente que passa por um condutor denominada amperagem.

O efeito da corrente eltrica sobre um tecido biolgico depende da voltagem (tenso), amperagem (resistncia) e o tipo de corrente, que pode ser alternada ou continua. A umidade do ambiente do solo ou do individuo sos importantes, pois quanto maior a umidade menor a resistncia da pele.

VOLTAGEM
Tomando como base a voltagem, consideramos acima de 1.000 V corrente de alta tenso e aquelas abaixo de 1.000 V de baixa tenso. Os acidentes de alta tenso so mais comuns, as queimaduras so mais extensas e causam grande necrose tissular por coagulao protica.

Pois a corrente de alta tenso tende a percorrer um caminho mais curto entre o ponto de entrada e a terra e freqentemente a vtima atirada longe e as alteraes cardacas (fibrilao ou assistolia) so mais raras, sendo mais comum a parada respiratria. Como tambm pelo trauma, fraturas e hemorragias cerebrais.

Em alguns casos o circuito se completa antes da vtima tocar o condutor, porque se forma um arco, tornando a vtima parte do circuito. Em outros casos a energia alcana a terra sem passar pelo corpo da vtima, porm forma um arco que pode alcanar 3.000C de temperatura, provocando leses, chegando at a amputao de membros (arco eltrico).

J as leses por baixa tenso, produzem queimadura menos extensas, mas podem causar fibrilao ventricular e a morte. E se a corrente alternada a vtima tende a ficar presa ao condutor.

No nosso corpo, a pele representa um isolante natural, com uma resistncia mais elevada (5.000 ohms) do que as outras estruturas, exceto o osso, que apresenta uma resistncia de 900.000 ohms. Por conta disso, a produo de calor ao nvel da pele bastante elevada e uma vez vencida esta barreira as demais estruturas (msculos vasos e nervos) conduzem mais rapidamente a energia at o ponto de sada onde ocorre nova concentrao de calor na pele.

RESISTNCIA

Nessa situao o corpo funciona como um condutor e a corrente viaja mais atravs da massa do que pela superfcie, e as reas estreitas e com maior concentrao de estruturas produzem mais calor. Quando a corrente passa pelos membros produz muito mais calor do que quando passa pelo trax ou pelo abdome. Por isso as leses dos membros costumam ser mais graves.

Nos membros superiores as temperaturas mais elevadas so observadas ao nvel de punho e de musculatura flexora do antebrao onde dimetro menor e a concentrao de estruturas maior. A elevada resistncia dos ossos pode criar um aumento de temperatura local afetando as estruturas circunjacetes.

Quando a pele se encontra mida a resistncia fica bastante diminuda (em torno de 1.000 ohms) produzindo queimaduras moderadas na pele, porm com alteraes sistmicas mais graves.

Como exemplo, podemos citar uma criana que mordeu um fio e apresenta uma queimadura importante na boca e uma pessoa descala em um piso molhado que pode morrer ao tocar uma lmpada sem apresentar qualquer leso externa.

NERVOS VASOS SANGUNEOS MSCULOS PELE TENDES GORDURA OSSOS

TIPOS DE CORRENTES
Existem dois tipos de correntes eltricas:

Corrente contnua: aquela em que

os eltrons movem-se na mesma direo e encontra nas baterias de veculos , mquinas e aparelhos eletrnicos.

Corrente alternadas: aquela em que

o movimento do eltrons se alternam em direes opostas de forma regular.

A cada mudana de direo por segundo se produz um ciclo; assim, uma corrente que muda de direo 100 vezes por segundo ma corrente alternada de 50 ciclos. Se comparadas entre si, a corrente alternada muito mais perigosa (trs ou quatro vezes mais) que a corrente contnua porque produz contraturas que mantm a vtima presa ao condutor e pode levar a fraturas e paradas cardiorrespitatrias.

A corrente contnua por sua vez causa uma contratura muscular que afasta a vtima do condutor interrompendo rapidamente o circuito. As correntes que mais interferem na contratilidade do miocrdio esto entre 40 e 150 ciclos por segundo. A corrente de uso domstico na maioria dos pases, infelizmente, encontra-se nessa faixa (em geral 60 ciclos por segundo).

CARACTERSTICAS CLNICAS
A queimadura eltrica apresenta vrias caractersticas que a diferencia de outras queimaduras provocada outros agentes. Como j vimos, a leso local depende do tipo de voltagem, amperagem, umidade, entre outros, e pode variar desde de uma leso puntiforme a uma necrose extensa de todas as estruturas.

Os pontos de entrada em geral apresentam carbonizao com depresso central e os pontos de sada so em geral menores e mostram a pele evertida como se houvesse empurrado a pele para sair.

As leses de pele em poucas horas torna-se enegrecidas e em geral so bem delimitadas. As leses extensas se comportam como a sndrome de esmagamento e os msculos lesados podem liberar grande quantidade de mioglobina, que atinge o mximo em torno da primeira hora,podendo levar a obstruo dos tbulos renais e necrose tubular aguda

Muitas vezes observamos uma necrose profunda sob reas de pele s e que necessitam fasciotomia e desbridamento dos msculos, tendes e demais estruturas peristeas comprometidas. Isso ocorre nas reas de dimetro mais estreito como membros superiores e inferiores, devido maior resistncia que exerce passagem da corrente eltrica.

Essas leses tm a caracterstica de serem progressivas, ou seja, tendem a aumentar cada dia, durante um perodo mdio de duas semana aps a leso, caminhando na profundidade da musculatura.

Nas queimadura eltricas, a avaliao da extenso de rea lesada torna-se difcil devido a possibilidade de extensas leses subcutneas. O principal risco na fase aguda a necrose tubular renal provocada pela elevada excreo de mioglobina na urina. A hidratao venosa deve ser iniciada imediatamente com lactato de Riger, mantendo-se uma diurese horria mais elevada do que nas queimaduras convencionais.

TRATAMENTO

Nos adultos devemos manter a diurese entre 50 e 100 ml/h,e nas, crianas em torno de 2 ml/kg/h. Em casos de mioglobinria macia podemos usar o manitol em doses iniciais de 25 g/h e reduzindo metade (12,5 g/h) assim que possvel. Devemos ser muito criterioso ao usar o manitol ou podemos perder o parmetro de avaliao da funo renal.

Quando a mioglobinria persiste por mais de 6 horas devemos questionar o desbridamento muscular extenso ou mesmo a amputao do membro afetado. O desbridamento precoce quando realizado em reas ricas em estruturas nobres (nervos, tendes e vasos), como a mo, o antebrao ou o pescoo, pode sacrificar tecido vivel e, por outro lado, se aguardamos uma maior definio das leses, correndo o risco de sepse.

Por isso devemos realizar um desbridamento criterioso, deixando as reas abertas para explorao cirrgica a cada 48 horas. A cintilografia com pirofosfato de tecncio, quando disponvel, um exame muito eficaz em mapear a extenso da leso, auxiliado na demarcao dos limites do desbridamento.

Dosagens seriadas de creatinofosfoquinase (CK) nas primeiras 48 horas podem auxiliar nessa avaliao, e valores acima de 15.000 UI geralmente indicam necessidade de desbridamento extenso ou amputao. A cobertura precoce dos tendes muito importante, devido a grande suscetibilidade dessas estruturas dissecao.

Na fase de desbridamentos seqenciais deve-se dar preferncia aos homoenxertos (pele de cadver) ou outro substituto cutneo, preservando o auto-enxerto ou retalho pendiculado para o fechamento definitivo. No devemos aguardar o surgimento do tecido de granulao sobre os tendes, pois haver formao de aderncia com dificuldade de deslizamento dos mesmos.

Por esse motivo, a melhor opo para cobrir uma rea com exposio tendiosa o retalho pediculado.

Devemos examinar minuciosamente os membros comprometidos pois comum a formao da sndrome de compartimento, que muitas vezes no responde escarotomia, tornando necessria a fasciotomia descompressiva, inclusive na musculatura interssea da mo.

Se a isquemia perdurar sem tratamento descompressivo durante um perodo de 6 horas, a leso muscular pode se tornar irreversvel. As leses arteriais freqentemente evoluem com ruptura tardia e hemorragia, que podem levar a bito . A necrose da parede arterial com posterior ruptura provavelmente a causa desse quadro.

Portanto, quando efetuamos a ligadura de algum vaso calibroso devemos realiz-lo dentro do tecido so. Na leso labial tpica de criana que morde fio pode haver hemorragia da artria labial em torno de 14 dias ps-leso.

Nas leses de crnio com necrose ssea podemos realizar o desbridamento das partes moles e do pericrnio lesado e cobrir o osso desvitalizado com um retalho pediculado, propiciando a neoformao ssea do segmento comprometido. Devemos estar atentos infeco por Clostridium, que freqente nos pacientes de queimaduras por alta tenso.

A fisioterapia precoce e tardia imprescindvel no tratamento desses pacientes, pois a leso por eletricidade desenvolve acentuada fibrose tanto nos tecidos lesados como nas reas perilesionais, podendo surgir atrofia muscular, calcificaes perda de movimento ativo (aderncia tendinosas) compresses de nervos e hipossensibiladade.

As leses produzidas por eletricidade so quase sempre graves e em geral mutilantes, com grande potencial de produzir seqelas que podem surgir mesmo aps vrios anos, to graves quanto cegueira ou quadriplegia, e por isso requerem a participao intensa de toda uma equipe multidisciplinar e um follow-up bastante prolongado.

Queimadura por qualquer agente uma situao bastante sria e por eletricidade se torna porque no dizer aterrorizante. Mas com as graas de Deus estamos cada dia mais alertados no somente para preveno como para o tratamento e uma coisa eu tenho a dizer a todo paciente queimado , que d valor a vida no se preocupando com as seqelas , que o mais importante no ter cicatriz na alma.

Agradeo a toda equipe de produo do evento, a todos os participantes e assistentes em meu nome e em nome do meu estado, e em particular em nome da Sociedade de Queimadura do Brasil e Regional Bahia