Universit paris V, Ren Descartes

Matrise Ethique, dontologie et Responsabilit mdicale

Directeur : Pr Christian Herv Promotion 2003-2004

Problmes thiques rencontrs dans les rseaux de soins palliatifs domicile

Aurlia Espinoza et Maguelonne Marchal Directeur de Mmoire : Grgoire Moutel

Sommaire
Introduction Problmatique Mthodologie Problmes thiques rencontrs domicile, lis la famille
A qui sadressent les rseaux de soins palliatifs domicile ? Problmes poss par la mdicalisation du domicile. Problmes lis lanxit des familles. Avantages et inconvnients respectifs du domicile et de lhpital Fin de vie lhpital et mort lhpital. 8 10 11 14 15

3 6 7

Problme lis linformation et au consentement dans un rseau de soins palliatifs domicile

- Rsultats - Fondements et lments juridiques de linformation et du consentement - nature de linformation et du consentement dans un rseau de soins palliatifs domicile - difficults linformation et au consentement du patient dans le rseau de soins palliatifs domicile - entre obligations lgales et pratique mdicale : les questions souleves 25 22 21 17 18

Conclusion Bibliographie

29 30

Introduction

Les soins palliatifs-dfinitions Les textes les plus rcents accordent une place croissante aux soins palliatifs, qui deviennent une priorit dans la pratique mdicale. Il nest que de citer larticle L1110-9 et L1110-10 du code de sant publique, les articles 37 et 38 du code de Dontologie ainsi que la dfinition que nous propose la SFAP reprise en 1990 par lOMS. Daprs la Socit Franaise dAccompagnement et de soins palliatifs, les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne en phase volue ou terminale dune maladie potentiellement mortelle. Ils sattachent prendre en compte et soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychologique, morale et spirituelle. Le but est de prserver la meilleure qualit de vie possible jusqu la mort. Les soins palliatifs consistent en une approche inter-disciplinaire et couvrent le patient, la famille et la communaut dans leur champ dapplication. Ils considrent la mort comme un processus normal et ne lacclrent, ni ne la retardent. Dveloppement des soins palliatifs Les soins palliatifs sont ns en Grande-Bretagne dans les annes 1950 et 1960. En 1967, Cicely Saunders ouvre Londres lhospice St Christopher qui accueille des cancreux en phase terminale et o sont labors des protocoles antalgiques. Il reste aujourdhui le lieu de rfrence dans le domaine Mais cest partir des annes 70 et 80 quil y a eu une vritable volution en France. On voit se dvelopper des mouvements associatifs trs actifs en faveur des soins palliatifs ( JALMALV, ASP) ainsi que des initiatives hospitalires ponctuelles. Le 26 aot 1986, la circulaire Laroque relative lorganisation des soins et laccompagnement des malades est publie: ce travail demeure un texte de rfrence.

Le concept de soins palliatifs en France est officialis et la premire unit franaise lhpital est ouverte par le Dc Abiven la Cit Universitaire Paris en 1987. Par la suite, les soins palliatifs vont se dvelopper selon des modalits diffrentes ( quipes mobiles, centre de consultation ). Diffrents rapports tentent de promouvoir la prise en charge et laccompagnement des personnes en fin de vie ainsi que le droit laccs aux soins palliatifs : le rapport Delbecque en 1993 le rapport Neuwirth en 1999 Plan Triennal de dveloppement des soins palliatifs en 1999 Loi n 99-477 du 9 juin 1999

Rcemment, le programme national de dveloppement des soins palliatifs 2002-2005 sarticule autour de trois axes : dvelopper les soins palliatifs et laccompagnement domicile ou dans le lieu de vie habituel poursuivre le dveloppement des soins palliatifs et de laccompagnement dans les tablissements de sant sensibiliser et informer lensemble du corps mdical.

Cette politique de dveloppement est elle-mme sous-tendue par une demande sociale du dveloppement de la fin de vie domicile. Rcemment, 70% des franais interrogs ont indiqus qu qualit de soins gale, ils prfreraient mourir chez eux, entours de leurs proches. Or actuellement, seulement 25% des personnes dcdent domicile.

La loi de 1999 et le dcret de 2002 ( dcret n 2002-793 du 03 mai 2002) relatif aux conditions dexercice des professionnels de sant dlivrant des soins palliatifs domicile, indiquent mme que les rseaux de sant sont une structure adquate pour les soins palliatifs

Les rseaux-dfinitions et dveloppement Les textes de loi ne donnent pas de dfinition des rseaux de sant, ils en donnent seulement les objectifs. Une dfinition que lon pourrait retenir serait celle propose par Micallef ( Thrapie 2002 ) : un rseau de sant se dfinit par des acteurs pralablement identifis travaillant de manire complmentaire et synergique un objectif commun, a priori non atteignable par un acteur isol. Des rseaux de soins informels se sont crs entre professionnels depuis pour faire face un problme sanitaire, en particulier depuis lmergence du SIDA dans les annes 80. Cest par la circulaire du 4 juin 1991 et sous la pression dune association des malades du SIDA (AIDES) que vont tre poses les bases des rseaux ville-hpital. Mais lofficialisation des structures rseaux des soins na rellement eu lieu quavec les ordonnances de 1996 dite ordonnances Jupp. Le concept de rseau de prise en charge sanitaire a t ensuite raffirm par la loi du 4 mars 2002 : les rseaux de sant visent ainsi favoriser laccs aux soins, la coordination , la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaire. [1] Ainsi ces rseaux garantissent une meilleure communication entre les diffrents intervenants et procurent de ce fait aux patients en fin de vie et leurs proches plus de scurit dans le suivi. Ces rseaux permettent galement de rompre lisolement des soignants en leur offrant des espaces de parole et une formation les sensibilisant aux soins palliatifs domicile. Les rseaux de soins palliatifs domicile connaissent un essor important lheure actuelle.

Problmatique

Cest pour une meilleure prise en charge des patients en fin de vie que ce sont dvelopps les rseaux de soins palliatifs domicile afin de rpondre une carence mdicale et sociale dans ce domaine. Le dveloppement de ces nouvelles structures ne sest pas fait cependant sans valuation externe ; cest dans cette perspective que nous nous sommes interrogs sur les problmes thiques auxquels peut se heurter la mise en place de ces structures. En effet, il serait intressant de confronter les objectifs thoriques des rseaux la ralit de la prise en charge dun malade en fin de vie.

Dans un premier temps, nous verrons que le domicile, sil est le lieu de fin de vie souhait des patients pose diffrents problmes : Ne gnre-t-il pas une ingalit dans laccs aux soins ? Quel rle et quelles contraintes sont alors parfois imposs aux proches ? Est-ce lgitime de gnrer de lanxit par une mdicalisation du domicile? Enfin comment comprendre quune fin de vie domicile puisse se terminer tout de mme par une mort lhpital ? Est-ce un chec du rseau ? La famille et les proches ont donc un rle essentiel dans cette prise en charge et cest donc de ce point de vue que nous avons cherch nous placer.

Par la suite, nous aborderons le problme de linformation et du consentement dans un rseau de soins palliatifs domicile. Linformation donne au patient et/ou sa famille porte sur la prise en charge mdicale ainsi que linclusion dans le rseau de soins (modalits de fonctionnement, participants) ; elle permet au patient de donner son consentement libre et clair, sous forme orale et crite, lentre dans le rseau. Cependant, dans le contexte particulier de la fin de vie, il convient de sinterroger sur le contenu et les modalits dinformation et de recueil du consentement :

Quand et comment informer le patient ? Quel en est limpact sur le patient et la relation mdecin-patient ? Quelle est la valeur du consentement recueilli, auprs du patient, de sa famille ou de la personne de confiance ? O sarrte la relation reposant simplement sur loralit et la confiance face la ncessit dun recueil crit du consentement ?

Mthodologie
Le travail a dbut par une recherche bibliographique avec la base de recherche scientifique sur Internet PubMed, Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/) ainsi que dans les bibliothques universitaires. Cette tape nous a permis dapprofondir et dactualiser nos connaissances sur les soins palliatifs. Le site du laboratoire dthique mdicale de Necker (www.inserm.fr/ethique) nous a fourni de nombreux lments de cours et de rflexion des professionnels. Nous avons dans le mme temps bnfici de lvaluation externe par le laboratoire dthique de Necker du rseau de soins palliatifs domicile Essonne Sud (SPES). Notre mthodologie sest appuye sur une tude de dossiers partir dune grille dvaluation dj ralise pour lvaluation du rseau. Nous avons ainsi particip lanalyse de 55 dossiers de patients inclus et dcds dans le rseau, de janvier 2003 dcembre 2003. Malgr une grille dvaluation dtaille, nous avons t confrontes dans notre analyse notre manque de connaissances (tant pratique que thorique) dans ce domaine et par l mme notre acuit bien apprcier les problmes a t difficile.

Problmes thiques rencontrs domicile, lis la famille.

A qui sadressent les rseaux de soins palliatifs domicile ?

En tant quoffre de soins de la part de la socit, il serait lgitime de considrer que toute personne y a droit et que laccs doit tre universel. Ainsi dans cette approche, les soins palliatifs peuvent tre dispenss domicile mais aussi en institution. La circulaire Laroque du 26 aot 1986 relative lorganisation des soins et laccompagnement des malades en phase terminale considre le domicile comme lendroit privilgi pour les soins palliatifs car il sagit du lieu naturel de vie .[2] Cette rflexion est bien entendu privilgier puisque le souhait de la majorit des franais est de dcder chez eux. Cependant la mise en route dune hospitalisation domicile dans un rseau de soins palliatifs pose tout dabord le problme de linclusion dans ce rseau. Si, pour les personnes qui vivent entoures par leurs proches, la dcision de linclusion dans le rseau se fera plus naturellement, que faire pour une personne qui a toujours pu vivre seule, qui dsire mourir chez elle mais que la maladie et la dgradation qui pourra suivre ne permettront pas de maintenir domicile ? Lors des appels en effet , des situations sociales difficiles ou des personnes isoles sont constates ainsi que des souffrances psychiques ; tant de situations qui risquent de se dcomposer et de compromettre une sortie ou un maintien domicile.[3] 1) Rsultats Dans ltude du rseau dEssonnes-Sud, sur 93 demandes, 30 nont pas pu aboutir. Pour certaines, il ne sagissait que de demandes dinformations mais pour certains, cest le maintien domicile qui sest avr impossible. Le rseau est en effet conscient de ses insuffisances compte tenu de la lourdeur de certains cas et des limites actuelles du rseau en terme de logistique.

Pour motif de non-inclusion, on trouve donc un non-remplissage de critres qui ne sont pas prciss pour linclusion dans le rseau. Sur 46 situations familiales prcises, seules deux personnes sont clibataires, deux sont divorces, les autres cest--dire 42 vivent en couple.

2) Discussion On voit bien la difficult dinclure dans un rseau des personnes vivant seules puisque les soins palliatifs ncessitent une prsence quasiment permanente auprs du malade. Ainsi labsence de famille constitue une exclusion du systme pour de nombreuses personnes. On cre ainsi des ingalits dans le systme de sant puisquon souhaite favoriser les rseaux mais quon ne peut prendre en charge les personnes seules. Bien entendu, les soins palliatifs ne leur sont pas totalement ferms puisque des quipes et des services existent en institution mais une dimension ne leur est pas ouverte. Un rel problme existe puisquil ny a pas un accs universel (ou presque ) aux soins. De mme pour des personnes ges o le conjoint ne peut pas non plus assurer seul la surveillance du malade dans certaines situations. [4] Quelle solution pourrait-on proposer ? Mettre plus de moyens pour ces personnes seules afin de permettre une prsence auprs delles ? Mais souhaiteraient-elles cette prsence ? Il sagit donc dune question difficile puisquil nexiste pas actuellement une large distribution des rseaux de soins palliatifs domicile : il reste encore beaucoup faire pour le dveloppement de ces rseaux ; ainsi la priorit de rpartition sociale sera oublie devant la priorit de rpartition territoriale ! Le rapport Neuwirth nous montre que loffre de soins palliatifs en France demeure dmesurment faible par rapport aux besoins. [5] Il parat donc difficile de prendre en charge ces patients quand laccompagnement dune personne lapproche de sa mort ncessite une prsence continue mais sans toutefois faire intrusion dans lintimit de la personne ainsi que les valeurs, et les choix qui ont pu guider sa 9

vie. Face lisolement social comme gographique, les rseaux ne permettent pas encore de rpondre une demande gnralise de suivi de soins palliatifs domicile.

Problmes poss par la mdicalisation du domicile

Par cette question de linclusion de personnes seules, on voit la place prpondrante que peut jouer la famille dans une dmarche de soins palliatifs. il sagit en effet de soins qui sadressent au malade mais aussi sa famille et ses proches. Il faut en effet pour le personnel soignant non seulement soutenir la personne malade mais aussi ses proches dans ce cheminement vers la mort. Ainsi les quipes de soins palliatifs veillent autant que possible maintenir ou recrer, parfois, les liens familiaux, en apportant la famille les dispositions matrielles et le soutien psychologique ncessaire. On a vu que beaucoup souhaite mourir domicile mais on peut se demander si ce souhait nest pas galement corrl une image de la belle mort , cest--dire du malade qui meurt comme dans les images dEpinal entour par sa famille aprs avoir fait ses adieux . [6] Le dveloppement des soins palliatifs na-t-il pas en effet favoriser une diffusion de cette illusion de la belle mort afin de rassurer, de cacher cette angoisse de la mort. Lentre dans un rseau de soins palliatifs domicile va en fait bouleverser la vie du patient et de ses proches. Il est peut-tre important comme le prconise la thorie des soins palliatifs de rintgrer la mort dans le processus naturel de la vie. Limage de la mort va alors tre trs prsente dans la famille. Lors de linclusion de patients dans un rseau de soins palliatifs, on va souvent assister une mdicalisation du lieu de vie. Il existe donc de relles contraintes dans lengagement dans ces rseaux. La premire concerne lhabitat o on va souvent, progressivement, introduire tout un matriel mdical qui va pouvoir transformer le domicile en hpitalIl y a donc un amnagement du domicile pour favoriser la prise en charge du malade.

10

Il y a intrusion dans lintimit familiale non seulement des mdecins traitants mais aussi des assistantes sociales, des infirmires, des coordinateurs du rseau et de toutes les personnes qui contribuent activement au fonctionnement du rseau. La prsence rgulire des diffrents intervenants domicile va perturber le rythme de vie et les habitudes familiales : il faut une grande souplesse dans lorganisation de la vie familiale pour accepter cette intrusion [4] Bien entendu, ceci a des aspects bnfiques et ncessaires : le domicile favorise peut-tre la comprhension de lhistoire personnelle du malade. En effet, quand il y a demande de la part du patient ou de sa famille dans linclusion dans un rseau, il y a acceptation de la prsence de tiers dans leur histoire familiale parce que ceci est jug favorable pour la famille. [7]

Problmes lis lanxit des familles

1) Rsultats Ainsi dans lvaluation, on se rend compte que sur 58 hospitalisations qui concernent 42 patients : 50 ont eu lieu en raison de la situation clinique, 22 la demande des proches dont 9 pour rpit des proches, 5 parce que le maintien domicile tait impossible, 1 pour le rpit des soignants A lentre dans le rseau, les demandes spcifiques des patients comme de la famille concernent majoritairement un maintien domicile et pas dhospitalisations.

11

2) Discussion Cette demande de maintien domicile qui est faite lentre doit toujours tre rvalue. En effet, on ne peut pas dire sil ny aura pas un changement dans lopinion, soit de la famille, soit du patient qui prfrera une hospitalisation. Ceci illustre limportance de la communication entre les soignants, le patient et les proches. Cet change permettra de dfinir les priorits de la prise en charge. [8] La famille assiste la dgradation de son proche malade et cette dcouverte est souvent vcue douloureusement : il faut en effet grer les problmes mdicaux ce qui peut tre difficile pour le mdecin mais aussi et surtout pour la famille ; les douleurs, les vomissements, les troubles de la conscience, les problmes respiratoires sont parfois difficiles supporter pour lentourage. Lorsque la famille assiste et ralise les soins dhygine, elle prend conscience de lvolution morbide. De plus, il est difficile pour la famille de prendre en charge la douleur : les effets secondaires, les nouveaux symptmes, une nouvelle ou inhabituelle douleur Le contrle de la douleur est donc difficile et ncessite un soutien permanent. [9] On peut essayer dattnuer cette exprience par une coute des rvoltes de la famille. Il est important de veiller au soutien de la famille et de faire attention au signes dappel laide, viter lpuisement afin dviter galement les complications du deuil. Une coute diffrencie du malade et de sa famille est ncessaire. Le patient et sa famille ne forment pas une unit mais lentre dans un rseau de soins palliatifs dun des membres entrane non seulement un changement de statut pour le patient mais aussi par exemple pour le conjoint qui se rend compte quil va passer de conjoint veuf. Cest pour cela quil est important de faire attention une ventuelle dpression et appel laide de la part d la famille.[10] Cependant il est courant dassister cet puisement des proches qui ne se sentent plus capables de faire face. La culpabilit de cet abandon peut tre prsent, culpabilit de ne plus tre la hauteur. Cet puisement est li au temps : quand on prend en compte la satisfaction de la famille quant au traitement de la douleur de leur proche, les familles o la prise en charge a t la plus longue sont gnralement moins satisfaites que celles o le traitement a t plus rapide au domicile : on peut donc penser que ceci est en corrlation avec les difficults rencontres au quotidien par la famille. [11] 12

Un bouleversement de peu de temps est, on limagine aisment, mieux tolr quun changement de longue dure. La dure est donc une dimension extrmement importante dans la prise en charge dun patient en soins palliatifs domicile : les demandes dhospitalisation pour rpit des soignants ou de la famille le montrent bien. Il sagit donc dun investissement long terme et il est important pour les soignants de rflchir comment aider vivre le moins mal possible une phase terminale qui dure ? . Chaque famille est singulire et chacun va donc vivre ce moment de manire trs diffrente et subjective. IL faut donc tre attentif au moment o les familles ne supportent plus . La notion de temps nest pas la mme pour le malade ou sa famille : chacun va avoir un cheminement personnel qui va crer un dcalage entre les membres de la famille. Le temps rappelle limpuissance souvent de ne rien pouvoir faire pour arrter cette dgradation. Les familles sont confrontes limpuissance et la culpabilit. [12] Ainsi on peut comprendre la difficult rencontre quotidiennement au foyer par les proches : est il lgitime dimposer un enfant qui rentre de lcole de voir de faon si permanente et donc extrmement terre--terre la dgradation dun de ses parents ? Ce qui tait autrefois un pisode de la vie de famille peut-il encore tre considr comme tel aujourdhui ou doit-on considrer que le changement de la socit a impos un nouvel ordre dans les vnements de la vie ? Peut-on faire porter une famille la souffrance et les possibles difficults lies la dstructuration familiale ? En effet, la mort nest pas aborde de la mme manire par le patient et par son entourage : les difficults sociales sajoutent parfois la souffrance. [13] Ainsi les besoins des proches peuvent tre suprieurs ceux de la personne en phase palliative : la projection de ce que ressent la famille conduit une exigence particulire. [14] Il est donc important de privilgier le malade mais aussi de penser laprs, ceux qui resteront et pour qui un travail de soutien sera ncessaire. Il faut tre vigilant dans la prise en charge et savoir reprer chez les proches les signes dpuisement afin de ne pas imposer plus que ce quils sont prts accepter. [15]

13

De plus, quand une famille craque , comment surmonter cette preuve qui s ajoute ?

Avantages et inconvnients respectifs du domicile et de lhpital.

Lorsque Bernard Kouchner au cours de la journe nationale de la SFAP ( 18 mai 2001 ) avait dit que pour inverser la tendance ( de la mort prdominante lhpital face au souhait de mourir chez soi ), il faut pralablement identifier les facteurs qui empchent les personnes dont ltat requiert des soins palliatifs de rester chez elles. , ces facteurs taient entre autres un besoin de scurit et une crainte de non-matrise des symptmes du ct patient comme du ct famille.

Le domicile est le cadre naturel du lieu de vie du malade. Mourir chez soi signifie tre entour de tout ce quon a aim, de tout ce qui a de limportance pour nous. De plus, le domicile favorise une relation de confiance puisque ce sont les soignants qui rendent visite ; moins de sujets sont tabous car plus dexplications sont ncessaires afin que les soins se droulent le mieux possible. Ainsi on peut se demander si le domicile ne force pas les soignants plus dattention et plus danticipation. [16] Cependant, en contre-partie, tre chez soi gnre de lanxit pour le patient mais aussi pour la famille qui craint de ne pas pouvoir faire face un vnement grave. [17] Ainsi techniquement et mdicalement est-il plus souhaitable de rester domicile et de ne pas profiter des bnfices apports par lhpital ? Quest-ce qui sera fait de plus lhpital ? Le rseau favorise les liens ville-hpital et le relais facilit peut parfois tre bnfique. Certaines situations deviennent insupportables pour la famille tandis que lhpital, dans de meilleures conditions, pourra subvenir aux besoins. Lhpital doit donc rester disponible pour la prise en charge des patients des rseaux. [18] Le plus important dans les deux cas est dviter que le malade puisse considrer le changement comme un abandon : de la part de la famille qui ne supporte plus, de la part de lhpital qui ne sen occupe plus

14

Fin de vie lhpital et mort lhpital.

1) Rsultats Lieu de dcs : sur 55 : 15 ont eu lieu domicile 24 dans lhpital du rseau Autres : 16 : maison de retraite : 2 Autre USP : 3 Lieu de suivi, traitement : 7 non disponible : 1

Malgr le rseau de soins palliatifs domicile, on voit que beaucoup des morts de personnes incluses dans ce rseau ont eu lieu finalement lhpital. 2) Discussion Peut-on parler dans ce cas dchec daccompagnement ? Il faut tre prudent dans le jugement. On a en effet dj vu de nombreuses difficults rencontres et poses domicile : lhospitalisation va donc parfois apporter un rpit la famille qui pourra se reposer pour mieux accompagner par la suite. Bien sr la mort a longtemps t oublie de la socit, on a cherch la cacher. Est-il possible de rechanger lvolution de la socit ? On peut se demander comment favoriser nouveau le lien social ; la nature des relations sociales a en effet change avec la modernisation de la socit. Cependant ne peut-on pas galement lever lhypothse que la dernire hospitalisation nest pas forcment voulue par le malade mais que la famille reste persuade quon pourra encore faire quelque chose lhpital ? Il y a un refus de la mort de la part de la famille dans certains cas, refus qui nest pas toujours vcu par le patient lui-mme mais ce dernier se

15

soumet sa famille. La mort aurait t possible la maison mais la peur a eu le dernier mot. [19] Mais il faut distinguer mort domicile et fin de vie domicile Lidal serait srement la mort domicile mais il faut reconnatre les difficults relles et le souhait de toutes les familles nest pas de voir la mort elle-mme. Il faut respecter le choix du malade mais savoir reconnatre la souffrance des aidants. Lhpital est donc une solution de secours sur laquelle il faut savoir sappuyer. On est peut-tre encore dans un schma de pense o la bienfaisance prime sur lautonomie : on privilgie ce quon juge le mieux pour le patient sans un total respect pour ce qui aurait t son souhait. Mais on peut se demander dans quelle mesure ce schma est lgitime si lon se met du point de vue de la famille ?

16

Problmes lis linformation et au recueil du consentement dans un rseau de soins palliatifs domicile.

1) RESULTATS
Rsultats quantitatifs : signature des fiches dinformation et de consentement

- Signes :

40

dont

patient conjoint enfants autre reprsentant lgal

15 11 3 2: 10 inconnu 1

- non signes : 15 - non disponible : 0 Evolution de la signature des fiches dinformation et de consentement dans les dossiers (les inclusions partielles de juillet dcembre 2003 ne sont pas notes ici)

nov 2002 fev 2003 signe non signe non disponible 7 5 0

mars juin 2003 15 0 0

juillet dc 2003 18 0 0

Ltude qualitative du contenu des dossiers montre donc un meilleur respect de la procdure de recueil du consentement : - de novembre 2002 fvrier 2003, 58,3% des dossiers des patients mentionnent une fiche dinformation signe par le patient ou son entourage, - de mars dcembre 2003, 100% des dossiers la mentionnent.

17

Signature des fiches de consentement du 7 juillet dcembre 2003 Au cours de cette priode, les inclusions partielles, cest dire les patients ayant bnfici dune prise en charge globale dans le rseau mais sans avoir sign de consentement ont t comptabiliss. Pour un total de 23 patients inclus partiellement ou non : Fiche de consentement signe par le patient lui mme : par le reprsentant lgal : 9/18 inclus soit 39% de lensemble des patients 9/18 inclus soit 39% de lensemble des patients

Fiche de consentement non signe : inclusion partielle 5/23 soit 22% de lensemble des patients

2) DISCUSSION
Les rsultats montrent donc un meilleur respect de la procdure rglementaire de recueil du consentement, ce qui ne signifie pas cependant quelle soit pertinente et adapte la prise en charge des patients. En effet, la comptabilisation des inclusions partielles sur la troisime priode a mis en avant limpossibilit de recueillir le consentement dans certains cas. Dautre part, la signature de la fiche de consentement par une tierce personne (souvent le reprsentant lgal) pose la question de sa lgitimit consentir pour le patient, dautant plus que la signature est souvent obtenue aprs le dcs du patient.

Fondements de la notion dinformation et de consentement du patient Exigences rglementaires

Linformation et le consentement du patient sont des lments clefs de la relation mdecin-patient, au cur de lthique mdicale. Ce sont en premier lieu des rfrences thiques, puis des obligations dontologiques et enfin des obligations lgales.

18

Depuis Aristote et Hippocrate, la mdecine est imprgne par les principes de bienfaisance, dautonomie et dutilitarisme; linformation du patient et son consentement sont intimement lis au principe dautonomie. Ce sont des lments centraux de la confiance dans le contrat pass entre le patient et son mdecin. Ils sintgrent dans la prise en charge mdicale comme des lments normaux de soin. La relation mdecin-malade a connu au long du 20e sicle une drive de type paternaliste lorigine dune relation totalement dsquilibre entre le patient, sous-inform voir non inform du tout, et le mdecin prenant seul les dcisions. [20] Ces valeurs thiques et dontologiques anciennes que sont linformation et le consentement ont donc t par la suite prcises et encadres dans des textes juridiques, afin de rorienter la relation mdecin-patient vers une plus grande autonomie de ce dernier. [21] Le mdecin est certes dtenteur dun savoir, mais il doit son patient une information claire, loyale et approprie sur son tat de sant, ainsi que sur les diffrentes stratgies thrapeutiques et les risques encourus par chacune dentre elle. Cette information est destine clairer le patient et laider prendre les dcisions le concernant en toute connaissance de cause et ainsi participer activement aux soins ; elle est un pralable indispensable au consentement clair du patient. [22] Aujourdhui, linformation et le consentement trouvent des rfrences juridiques et dontologiques multiples : code civil, code de dontologie, charte du patient hospitalis [23], loi du 4 mars 2002. Aprs avoir pos le principe de linviolabilit du corps humain, larticle 16-3 du code civil en dduit : il ne peut tre port atteinte lintgrit du corps humain qu en cas de ncessit thrapeutique pour la personne. Le consentement de lintress doit tre recueilli pralablement [ 24] Larticle 35 du code de dontologie stipule que le mdecin doit la personne quil examine un information loyale, claire et approprie sur son tat, les investigation et les soins quil lui propose. [25]

19

Ce devoir dinformation du malade reconnu, il dcoule implicitement mais ncessairement, lobligation, pose dans larticle 36 du code de dontologie, dobtenir le consentement du malade pralablement toute intervention ou traitement. le consentement de la personne examine ou soigne doit tre recherch dans tous les cas. [26] La loi du 4 mars 2002 est venue appuyer en la matire les jurisprudences antrieures : elle contribue renforcer, dans un second titre relatif la dmocratie sanitaire, les droits des patients participer la dcision mdicale : toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant (Art. L . 1111-2) toute personne prend, avec le professionnel de sant et compte tenu des informations et des prconisations quil lui a fournit, les dcisions concernant sa sant. aucun acte mdical ni aucun traitement ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair de la personne et le consentement peut tre retir tout moment Le malade a le droit daccepter ou de refuser ce que le mdecin lui propose et non lui impose. Cette libert de choix du malade est une exigence thique fondamentale. [27][28] L Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation de la Sant (ANAES) rappelle par ailleurs dans les recommandations destines aux mdecins ce qui dfinit une information de qualit et quels en sont les objectifs : linformation que le mdecin doit donner au patient doit tre claire et adapte au patient ; elle a pour fonction de le mettre en mesure de faire des choix, en pleine connaissance de cause, grce aux diffrents renseignements que ce professionnel lui communique. [29] Les situations o le patient lui mme nest pas en mesure de recevoir les informations et de donner son consentement seront envisages par la suite. Lensemble de ces textes viennent donc soutenir une action mdicale o le droit de la personne dcider librement est au cur de lthique mdicale, avant mme de figurer dans les textes juridiques.

20

Quelle est la nature de linformation et du consentement dans un rseau de soins ?

Linformation du patient est ncessaire au recueil du consentement du patient lors de son entre dans le rseau. Elle est de double nature et concerne : - dune part la prise en charge mdicale au sens strict: ltat de sant du patient, le pronostic, les thrapeutiques envisageables et leurs consquences - dautre part la prise en charge au sein du rseau de soins: les objets du rseau, les modalits de fonctionnement, les intervenants, ses objectifs et surtout la libert qua le patient den sortir tout moment. A noter quen cas dinformatisation des donnes le concernant, le patient devra en tre inform et donner galement son consentement Ces lments ont t dfinis et encadrs dans le dcret dapplication de la loi du 4 mars 2002 sur les rseaux de sant [30]: le rseau remet un document dinformation aux usagers qui prcise le fonctionnement du rseau et les prestations quil propose, les moyens prvus pour assurer linformation de lusager chaque tape de sa prise en charge, ainsi que les modalits lui garantissant laccs aux informations concernant sa sant et le respect de leur confidentialit. Le rseau garantit lusager le libre choix daccepter de bnficier du rseau ou de sen retirer. Il garantit galement lusager le libre choix des professionnels de sant intervenant dans le rseau A lobligation dinformation mentionne prcdemment sajoute la remise dun document crit faire signer si possible: Lorsquune prise en charge individualise est propose dans le cadre du rseau, le document prvu lalina prcdent est sign, lorsque cela est possible, par lusager ou, selon le cas, par les titulaires de lautorit parentale ou par le tuteur, dans les conditions

21

dfinies larticle L.1111-2 ou par la personne de confiance mentionne larticle L.1111-6. Ce document dtermine galement les rgles de prise en charge et les engagements rciproques souscrits par lusager et les professionnels. [30] Ce document sign prend une valeur de consentement crit. Mais que signifie consentir tre pris en charge par le rseau ? Cela signifie accepter la mdicalisation du domicile, lintrusion du rseau dans la vie familiale ; ce qui sous tend par la mme le consentement non seulement du patient mais aussi des proches, les aidants naturels puisque la prise en charge domicile ne semble gure envisageable dans un contexte disolement social et familial.

Les difficults linformation et au recueil du consentement du patient au sein dun rseau de soins palliatifs domicile
Les rsultats obtenus de ltude des dossiers ont mis en avant les difficults obtenir la signature de la fiche dinformation. Bien que le processus qui aboutit au consentement ne soit pas mentionn dans les dossiers, nous allons essayer de dfinir les lments qui rendent problmatiques, dune part linformation, dautre par le recueil du consentement dans le rseau de soins palliatifs domicile. Linformation du malade Recueillir le consentement dune personne son entr dans un palliatifs domicile impose une information loyale sur son tat de sant. Or cette annonce diagnostique nest autre que celle dune fin de vie et le recueil du consentement ne tient pas compte de la difficult rvler au patient lentre en phase palliative. [31] [32] [33] Linformation doit tre loyale mais galement adapte : elle doit pouvoir tre module dans lintrt du malade en fonction du contexte, de sa personnalit, et de sa psychologie du moment. [34][35] rseau de soins

22

La nature et les modalits de prsentation de linformation ont une importance dautant plus grande que lanxit est grande de part limpact motionnel gnr [23][36]. Lannonce de fin de vie reprsente par ailleurs un moment clef de la relation mdecin-malade dans linstauration dune communication et dune prise en charge ultrieure de qualit. [37] . Larticle 35 du code de dontologie [25] prcise que toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves et qu un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection . Le recueil du consentement lors de linclusion du patient dans le rseau de soin enlve cette marge de manuvre ncessaire au praticien, qui lui permettait de mnager son patient, dannoncer progressivement le pronostic. Le mdecin souhaite certes informer honntement son patient, mais sans lui faire de mal. la volont dune personne dtre tenue dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic doit tre respecte... prcise dans la loi du 4 mars 2002 nest galement pas prise en compte. [27] Il y a donc une contradiction nette entre lobligation dinformation du patient, et la possibilit dontologique pour le mdecin de ne pas rvler un diagnostic grave. Si dune manire gnrale lauthenticit de la communication, et de linformation sont des lments importants de la confiance, il y a cependant des faons dinformer et dannoncer qui comptent beaucoup.

Consentement et signature du document dinformation. Dans certaines situations, le problme est de dfinir quelle est la personne qui consent et quelle est la validit de cette signature. Le consentement doit tre, selon les juristes, libre et clair ; or dans de nombreux cas, il semble difficile que le consentement soit tout fait bien clair.

23

Lorsque le patient est en mesure dexprimer sa volont, de donner son consentement et dy apporter une trace crite, on peut nanmoins sinterroger sur sa capacit relle apprcier la situation et les informations qui lui ont t communiques : il sagit dun patient en fin de vie, souvent dans une situation de souffrance physique, psychique, de stress et parfois dun contexte familial dlicat. Lorsque le patient nest pas en mesure de donner son consentement, la question de lentourage du patient se pose alors avec acuit. Nous pouvons tout dabord nous rapporter la loi. Pour le patient mineur ou majeur protg (incapable majeur, sous tutelle ou curatelle), larticle 42 du code de dontologie, appuy par la loi du 4 mars 2002, indique que le consentement doit tre recherch auprs du reprsentant lgal (titulaires de lautorit parentale, tuteur, administrateur de bien). Leur consentement doit cependant tre systmatiquement recherch si la personne est apte exprimer sa volont et participer la dcision. En effet, les tuteurs et curateurs sont mandats pour la protection des biens et non celle de la personne. Certains se refusent donc entrer dans lhistoire mdicale du sujet. [36] En dehors de ces cas de figure, si le malade est hors dtat dexprimer sa volont, le mdecin ne peut intervenir sans que ses proches aient t prvenus ou informs nous prcise larticle 36 du code de dontologie. [27] Dans ce cas, lvaluation de laptitude du patient recevoir linformation ou non est laisse la sagacit et la conscience du mdecin ; le consentement sera obtenu de lentourage familial. Les textes juridiques ont donc cherch des modalits dexpression de la volont du patient en dsignant des interlocuteurs, mais sils le reprsentent lgalement, ont-ils la capacit consentir pour lui ? [38] [40] Le tuteur, ladministrateur de bien qui nappartiennent pas la famille connaissent-ils suffisamment le patient ? certains refusent de le reprsenter dans le domaine mdical.

24

La famille elle mme peut se trouver dans un faisceau davis contradictoires de ses diffrents membres : va-t-elle rellement agir selon les volonts du patient ? Dans une tude amricaine mene sur des patients gs vivant en institution daprs Warron (1986), dans 31% des cas, les proches signent les formulaires de consentement tout en affirmant que les parents ne le feraient pas[20] Qui est vritablement en mesure de reprsenter la volont du malade ?

La loi du 4 mars 2002 semble apporter des lments nouveaux dans ce domaine en introduisant la notion de personne de confiance : toute personne majeur peut dsigner une personne de confiance qui peut tre un parent, un proche ou le mdecin traitant, et qui sera consulte au cas o elle mme serait hors dtat dexprimer sa volont (Art. L. 1111-6) [27] [28] La personne de confiance disposera des mme informations que le patient mais on peut nanmoins sinterroger sur sa place effective dans la dcision de soins. Elle devra tout dabord faire prvaloir lautorit relle dont elle dispose auprs des autres proches du patient Dautre part, il ny a pas de dcret ce jour explicitant la qualit ncessaire pour une telle personne. Quelle est donc la capacit relle de la personne de confiance exprimer la volont relle du patient ? Des tudes menes ltranger ont montr que plus de deux tiers des personne de confiance interroges avouaient navoir aucune certitude davoir, par leur choix, exprim cette volont.[39]

Entre obligations lgales et pratique mdicale : les questions souleves.

Les exigences rglementaires prsentes dans la premire partie et les difficults rencontres dans leur application au sein dune rseau de soins palliatifs domicile soulve donc plusieurs remarques.

25

Les modalits dinformation et de consentement ne sont pas adaptes la situation de fin de vie. Lannonce de lentre en phase palliative suppose une plus grande adaptation de linformation que dans dautres situations : elle ncessite de prendre du temps et den laisser au patient. Le recueil du consentement pralablement linclusion dans le rseau impose au contraire de confronter brutalement le patient sa propre mort, puisquil faut len informer ; la valeur du consentement recueilli par la suite est par la mme discutable car le contexte immdiat rend difficile une dcision claire du patient. Signature de la fiche dinformation et consentement crit. Le dcret du 17 dcembre 2002 (cf premire partie) est venu rglementer lobligation dinformation et de consentement mais sans rellement en prciser les modalits : rien noblige explicitement les professionnels recueillir un consentement crit du patient, pourtant le document dinformation lorsquil est sign prend une valeur de consentement crit. En effet, un patient refusant la prise en charge par le rseau ne signerait pas le document attestant quil a t bien inform. Un patient qui signe ce document consent donc implicitement tre pris en charge par le rseau mais la rciproque nest pas tablie ! Les difficults faire signer un patient ou un proche dans le contexte des soins palliatifs est relle, nous lavons vu prcdemment. On ne pourrait donc affirmer quun patient nayant pas sign la fiche dinformation na pas t inform en consquence et na pas consenti ce mode de prise en charge, en tmoigne les inclusions partielles dans le rseau. Sil est improbable quun patient signe la fiche dinformation du rseau sans accepter la prise en charge propose, il est galement difficilement envisageable de mener bien des soins palliatifs domicile sans participation du patient, et de la famille, donc sans leur consentement.

26

Enfin, si la signature de la fiche dinformation est tenue pour consentement crit du patient, la validit de cette signature nest pas aussi vidente : Quelle est la valeur de la signature dun patient en fin de vie ? La signature par le tuteur, la famille ou la personne de confiance de ce document ne fait-elle pas quapporter une valeur formelle au consentement indispensable recueilli si possible oralement auprs du patient lui mme ? Le consentement crit est secondaire, il ne saurait se faire sans le consentement qui stablit lors de la relation mdecin-malade, consentement oral voir tacite par simple acceptation des soins. Et effet, en matire de soins, le consentement pourtant obligatoire reste consensuel, aucun formalisme nest requis : le recueil se fait oralement lexception de la chirurgie o un consentement crit est ncessaire [21]. La prsence dun document crit et sign ne garantit pas une meilleure information dlivre ni que le consentement en sera plus clair. Cest en ce sens que lANAES a mis en avant linformation orale : elle peut tre adapte au patient et prime sur linformation crite qui ne saurait tre que complmentaire. LANAES prcise dautre part que les documents dinformation nont pas vocation tre signs : la signature nest pas toujours possible pour les patients en fin de vie, la validit de leur signature ne peut tre garantie et elle ne saurait tre tmoin de la qualit de linformation. Il faudrait notamment que ce document sign, mme sil est une obligation juridique, ne soit pas remis au patient dans la seule perspective de constituer un moyen de preuve que linformation a t donne La preuve crite de linformation nest donc pas une ncessit ; si obligation dinformation il y a, il serait vain dy prtendre en labsence de toute rflexion thique.

Autant dlments qui nous permettent donc de nous interroger sur les finalits de cette obligation dinformation crite et signe des patients pris en charge par le rseau. Le risque de remplacer le dialogue par la simple signature dun document est moindre dans le cadre dun rseau de soins palliatifs : en effet, cette prise en charge domicile se base

27

sur un travail commun entre quipe mdicale- patient- famille et linformation y occupe une place primordiale. En consquence, la valeur accorde au consentement crit bien quil ne garantisse pas une meilleure information orale (il ne saurait dailleurs sy substituer) devrait donc tre reconsidre en raison des contraintes quil cre. Lobligation dun consentement crit accrot les difficults dinformation dj existante chez un patient en fin de vie ; les modalits selon lesquels il est recueilli (signature du document dinformation) sont discutables et posent problme dans la pratique ; il revt enfin une valeur plus grande (car preuve crite) que le consentement qui peut tre obtenu oralement dans le cadre de la relation mdecin-malade, sans pour autant garantir une meilleure information. Pour conclure cette discussion, il est donc intressant de voir comment la problmatique de linformation et du consentement du patient dans un rseau de soin palliatif domicile se focalise sur lobligation (pourtant non explicite clairement par la loi) den recueillir la preuve crite. .

28

Conclusion
Dans cette tude, nous avons essay de montrer limpact que pouvait avoir la prise en charge dun patient dans un rseau de soins palliatifs par ses proches. Sil faut essayer de privilgier comme lieu naturel de la mort le domicile du patient, il faut veiller au soutien de la famille confronte une situation tout fait particulire. Le bon fonctionnement du rseau doit donc se voir par la bonne coordination entre les professionnels et par la coordination ville-hpital afin de permettre des hospitalisations de rpit pour la famille. Chaque famille est singulire et chaque soutien doit donc tre individualis par une information et une coute attentive. Linformation et le consentement du patient sont des valeurs thiques fondamentales, des obligations dontologiques et lgales. Cette tude a permit de mieux dfinir les difficults rencontres dans ce domaine : les modalits dinformation et de recueil du consentement telles quelles sont dictes par la loi ne sont pas toujours adaptes des situations telle que la fin de vie dans le rseau de soins palliatifs domicile. La ncessit de prendre en compte la spcificit des patients en fin de vie, parfois dans lincapacit comprendre les informations et de donner leur consentement, suppose donc la mise en place de procdures adaptes dans le respect du droit des patients, et en conformit avec la lgislation en vigueur. A ce titre, lobligation du recueil dun consentement crit se pose avec acuit : dans un contexte lgal o la charge de la preuve dinformation incombe dsormais au mdecin, la pertinence de cette procdure dordre rglementaire quant la prise en charge des patients et ses objectifs (qualit de linformation ou preuve lgale de linformation ?) doivent tre renvisages.

29

Bibliographie
1. Plu I, Franois-Pursell I, Moutel G, Herve C. Le mdecin et son patient dans un rseau de soins palliatifs domicile : impact de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. In : Rseau Rodin : thique et sant, www.inserm.fr/ethique. 2003 2. 3. 4. 5. Circulaire DGS/3D du 26/08/86 dite Circulaire Laroque relative aux soins daccompagnement au domicile du malade. Warren L. Premire visite domicile et dtermination des critre dadmission. Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Espace Ethique 2002 Birolli J. Attitudes de soin domicile. Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Espace Ethique, la lettre 9-10-11, 2000, pp 42-44 NEUWIRTH L, COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES DU SENAT. RAPPORT DINFORMATION SUR LES SOINS PALLIATIFS ET LACCOMPAGNEMENT ; FEV 1999 6. 7. 8. Bounon L, Lassaunire JM. Le discours sur la mort et la clinique du rel. JALMALV n23, dc. 1990 Richard JF. Soins palliatifs : comment les pratiques sont-elles modifies par le domicile ? Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Espace Ethique 2002 Towers A, MacDonald N, Wallace E. [Ethical issues in palliative care. Views of patients, families, and nonphysician staff.] Can Fam Physician. 2003 Dec; 49:1626-31 9. Schumacher KL, Koresawa S and all. [ Putting cancer pain management regimens into practice at home.] J Pain Symptom Manage. 2002 May; 23(5) : 369-82 10. Wennman-Larsen A, Tishelman C. [ Advanced home care for cancer patients at the end of life : a qualitative study of hopes and expectations of family caregivers] Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2002 Sept, vol 16, p240 11. Arad H, Geva H, et all. [ Home palliative care of terminal cancer patients with family feedback: from the experience of the decision to continue the community care service in the North.] Harefuah. 1999May 16;136(10):75762,844 12. Landry-Datte N, Pichard-Landry E. Face la dure : le soutien des familles. Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Espace Ethique 30

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Fontan M-Cl. Une fin de vie domicile. Espace Ethique, la lettre 9-10-11, 2000, pp 65-66 Higginson I, Wade A, McCarthy M. [Palliative care : views of patients and their families.] BMJ. 1990 Aug 4; 301 (6746) :277-81. Cameron JI, Franche RL, et all. [Lifestyle interference and emotional distress in family caregivers of advanced cancer patients.] Cancer.2002 Jan 15;94(2):521-7 Bercovitz A. Soins palliatifs domicile. Espace Ethique 2002 Landry-Datte N, Thodore Ch, Velardo D. Relation quipe soignante-familles en fin de vie. Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Espace Ethique Martin H. Lhpital domicile rve ou ralit. Dcision Sant n200, 2003 dec, p 8-9 Burdin L. Parler la mort. Descle de Brouwer, 1997,p 191-193 Wolf M. Relation mdecin-malade: le consentement . In : Rseau Rodin : thique et sant, www.inserm.fr/ethique; dcembre 2001. Gromb S. [The progress in the patients right to information]. Press Med 2003 Hoerni B. Le consentement clair, lart dinformer les patients. Bulletin de lOrdre des Mdecins Fvrier 1999,2. charte du patient hospitalis, annexe la circulaire ministrielle n 95-22 du 6 mai 19995 relative aux droits des patients hospitaliss. Article 16-3 du code civil Article 35 du code de dontologie mdicale issu du dcret du 6 septembre 1995 Article 36 du code de dontologie mdicale issu du dcret du 6 septembre 1995 loi n 2002-203 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. Moutel G, Livre A, Herv C. Analyse de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant : incidences mdicales et consquences sur la relation mdecin-patient. In : Rseau Rodin : thique et sant, www.inserm.fr/ethique; 2002.

29. 30.

ANAES. Information des patients : recommandations destines aux mdecins. Paris; Mars 2000. Dcret n 2002-1463 du 17 dcembre relatif aux critres de qualit et conditions dorganisation, de fonctionnement ainsi que dvaluation des rseaux de sant et portant application de larticle L. 6321-1 du code de sant publique. 31

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

Dickerson DA. A doctor's duty to disclose life expectancy information to terminally ill patients. Clevel State Law Rev. 1995;43(2):319-50. Daves AJ, Konishi E. End-of-life ethical issues in Japan. Geriatr Nurs. 2000 Mar-Apr;21(2):89-91. Holzer W. [Education of terminally ill patients from the legal viewpoint] Wien Med Wochenschr. 1989 Nov 15;139(21):495-7. German. De Haes H, Koedoot N. Patient centered decision making in palliative cancer treatment: a world of paradoxes. Patient Educ Couns. 2003 May;50(1):43-9. Osuna E, Perez-Carceles MD, Esteban MA, Luna A. The right to information for the terminally ill patient. Med Ethics. 1998 Ap; 24(2):106-9. Franois I. Une information encadre mais pas clairement dfinie. Le courrier de lthique mdicale. Vol 1 2001. Reich M, Deschamps C, Ulaszweski AL, Horner-Vallet D. [Disclosure of a diagnosis of cancer : paradoxes and misunderstandings]. Rev Med Interne 2001,22:560-566.

38.

Karla Wish J.H.T, Quill T, Meier D.E. A consensus-based approach to providing palliative care to patients who lack decision-making capacity. Annals of internal medecine, 1999, vol.130, n10.-pp.835-840.

39. 40. 41.

Jofrin A. La personne de confiance : une nouvelle donne de la relation mdecinmalade. Le courrier de lthique mdicale. Vol 2, 2002. Lassaunire J, Dunet-Larousse E. Loi relative aux droits des malades et fin de vie : les soins palliatifs au regard du droit. Md. Leg. Soc. 2002,5 :74-78. Franois I, Moutel G, Herv C. Information et consentement : limites entre soins et recherche. In : Rseau Rodin : thique et sant, www.inserm.fr/ethique.

32