Qu es la puncin lumbar?

La puncin lumbar es el procedimiento mdico para la obtencin de lquido cefalorraqudeo Indicaciones comunes de la Puncin Lumbar: Sospecha de infeccin del Sistema Nervioso Central Sospecha de enfermedad cerebral degenerativa tipo Esclerosis mltiple u otras Sndrome de Guillain-Barr (confirmacin) Estudio de la cefalea que es refractaria al tratamiento Estudio de enfermedades prinicas Demostracin de bloqueo del canal espinal ( si no se cuenta con Tomografa o resonancia Diagnstico de la Hemorragia Subaracnoidea Fisher 1 Diagnstico y teraputica de enfermedad cerebral de orgen hematolgico Otras Cmo se hace la puncin lumbar? (fotos con explicacin) Foto de puncin lumbar #1 Primero procedo a describir el equipo mnimo necesario para realizar la puncin lumbar. Ver la primera foto del equipo de puncin lumbar en la que se muestran gorro, tapabocas, Bata de cirujano manga larga, guantes estriles, gasas y yodo

Foto de puncin lumbar #2 En la segunda foto, se puede apreciar cmo se ve el equipo de puncin lumbar cerrado en su empaque estril

Foto de puncin lumbar #3 En la foto se muestra cmo el equipo de puncin lumbar, una vez sacado de su bolsa de plstico, est protegido por un campo azul de tela que se debe abrir para poder ver el contenido del equipo

Foto de puncin lumbar #4 En la foto del equipo de puncin lumbar ya abierto (sin el envoltorio plstico y con el campo azul abierto) pero con sus tapas plsticas todava juntas se aprecia que hay un recipiente pequeo de plstico blanco, un campo estril autoadhesivo y gasas. Es bueno, sin embargo, tener gasas extra.

Foto de puncin lumbar #5 En la foto del equipo de puncin lumbar sin la tapa de plstico se aprecian de izquierda a derecha y de arriba hacia abajo: (cantidad) Item: (1) Curita (bandaid) que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos de antisepsia, (01) vlvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columna de presin, (01) aguja de puncin lumbar (amarilla debajo de la etiqueta anaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesia del vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04) tubos de obtencin de muestra de lquido cefalorraqudeo con tapa para sellar a prueba de derrame y estriles (ntese los agujero en la tapa inferior de plstico en los que se colocan los tubos del liquido cefalorraqudeo de forma vertical.

Foto de puncin lumbar #6 El siguiente paso que muestro es la preparacin de los tubos de puncin lumbar (tubos en los que se va a tomar el lquido cefalorraqudeo). Se colocan en el portatubos del equipo

Foto de puncin lumbar #7 En la foto se muestra la preparacin de la columna de presin del equipo de puncin lumbar. Las columnas tienen una escala en centmetros de agua. Se toman las 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y se hacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de nmeros (foto #7) y luego se toma la vlvula azul y se enrosca de la columna (foto #8). Hay un tubo flexible que se conecta de la aguja de puncin lumbar y en la vlvula azul. La rosca inferior de la vlvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la vlvula se abre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.

Foto de puncin lumbar #8

Foto de puncin lumbar #9 Recuerdan el pequeo recipiente de plstico que estaba en la tapa exterior? es el que muestro en la foto con el yodo que se va a usar para la antisepsia en la puncin lumbar. Cabe perfectamente en el espacio que dejaron los tubos una vez que los has preparado.

Foto de puncin lumbar #10 Ya es hora de colocar al paciente en posicin para la puncin lumbar. Idealmente el paciente debe estar en posicin de decbito lateral con el cuerpo en flexin forzada, los muslos y piernas en flexin sobre el abdomen y los brazos sosteniendo los muslos, con el cuello en flexin, dando a todo el cuerpo la posicin fetal. Visto desde arriba el paciente est en forma de "C".

Foto de puncin lumbar #11 Lo primero que se hace en el procedimiento de puncin lumbar es la antisepsia. Se utilizan para este fin los cepillos y el yodo. Ntese que se debe comenzar por el centro del rea aproximada de la puncin hacia la periferia en movimientos "espirales" tratando de no pasar nunca por un rea ya cubierta. Use los 2 cepillos con yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el rea de la cresta ilaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarla como punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debe secar con las gasas extra.

Foto de puncin lumbar #12 Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la puncin lumbar: Se traza una lnea imaginaria desde la espina ilaca postero-superior de un lado hasta la del otro. El espacio intervertebral que se palpa entre una apfisis espinosa vertebral y otra (depresin que coincida con la lnea imaginaria) es el indicado para la realizacin de la puncin. La ubicacin ms fina se hace con la palpacin (note el dedo pulgar del explorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con el pulgar)

Foto de puncin lumbar #13 Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequea marca en el sitio de la puncin lumbar e incluso un espacio ms abajo en caso de necesitar realizarla en otro espacio (nunca se sabe). Vea las marcas en forma de crculo pequeas. Se logran haciendo vaco halando el mbolo de la jeringa manteniendo la misma presionada contra la piel. Este mtodo es muy efectivo ya que la marca no se quita ni con la aplicacin de anestesia ni con nueva asepsia y permite la referencia una vez que se coloca el campo y ya no se ven las espinas ilacas.

Foto de puncin lumbar #14 Es hora de colocar los campos de la puncin lumbar. Dicho campo tiene una cinta adhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo del paciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA del campo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la puncin.

Foto de puncin lumbar #15 En las foto se demuestra que el campo de la puncin lumbar debe ser colocado, adems debajo del cuerpo del paciente. sin tocar cosas no estriles con los guantes limpios.

Serie de fotos de puncin lumbar #16 #17 #18 Se muestra la jeringa de anestesia de la puncin lumbar con la aguja "larga". Ntese la extraa pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dicha pieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensin sobre la aguja y tapa la parte punzante lo cual la hace ms segura al final. Nunca debe reutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir un accidente; para evitar eso es que se dise la pieza extraa articulada.

Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de puncin lumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque no llega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyeccin, no debe contactar ninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.

La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.

Foto de puncin lumbar #19 En la administracin de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel en el mismo sentido de la futura puncin lumbar sin miedo a que penetre anestesia en el espacio del lquido cefalorraqudeo (por eso es que la hicieron corta). Se hace presin negativa para verificar que no esta en un vaso sanguneo y se inyecta la anestesia al mismo tiempo que se retira lentamente la aguja dejando un "camino" de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.

Diagrama y Foto de puncin lumbar #20 Es la hora de realizar la puncin lumbar. Se hace con la siguiente trayectoria: No es completamente perpendicular a la piel sino de 5 a 10 hacia abajo para compensar la inclinacin propia del decbito lateral y entre 5 y 10 de inclinacin hacia el extremo ceflico para compensar la curvatura de la columna y no chocar con la cara superior del cuerpo de la vrtebra inferior. Fjese en los planos de abajo. En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa al cuerpo y se muestra la inclinacin de 10 de la aguja con respecto a la cama pero que entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la lnea azul es

perpendicular al explorador, se hace un ngulo de 10 para evitar que la aguja choque con la vrtebra inferior.

Y aqu est la foto de la puncin lumbar

Foto de puncin lumbar #21 Los pasos de la obtencin del lquido y de la medicin de la presin los publicar luego porque no logr fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando con la aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SBITA y eso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja de puncin lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrs que es el guiador).

Al extraer ese guiador pueden pasar 2 cosas: La primera es que empiece a fluir lquido cefalorraqudeo, en cuyo caso debemos conectar el tubo flexible que est ensamblado previamente en la vlvula azul que tiene la columna, sosteniendo la vlvula a la misma altura de la aguja para no tener errores de la lectura de presin. Dejamos que el lquido ascienda por la columna hasta que no avance ms y anotamos la medida (presin inicial). En ese momento podemos enroscar el primer tubo en la rosca inferior de la vlvula azul, logrando que el lquido cefalorraqudeo desemboque en el tubo de muestreo. Repetimos hasta llenar al menos 1 cc en cada tubo. Luego de llenar el ltimo tubo, lo desconectamos y dejamos que la columna de lquido cefalorraqudeo ascienda nuevamente y volvemos a anotar (presin final). Es en ese momento que debemos estrangular el tubito flexible evitando ms salida de lquido, luego desconectamos la vlvula y retiramos en un movimiento constante la aguja, para luego hacer presin con una gasa hasta que deje de sangrar (si es que sangra). La segunda opcin es que no salga nada de lquido. En ese caso, al sacar el guiador, el metal del mismo lo hacemos rozar con el guante y vemos si lo "MOJA". De ser positivo, el problema es que nos pasamos del espacio del lquido cefalorraqudeo y lo que hacemos es colocar de nuevo el guiador de la aguja de puncin lumbar y nos retiramos medio centmetro y volvemos a probar. De salir lquido entonces aplicamos la tcnica antes descrita. Foto de puncin lumbar #22 Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos parado cualquier sangrado con la gasa, se coloca la curita (bandaid) y se le pide al paciente que se mantenga acostado al menos 2 horas. Se administra analgsicos si el paciente los pide y no estn contraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-puncin que es muy desagradable.

Hasta aqu llega la explicacin de la puncin lumbar en fotos y texto, sin embargo, me gustara ms que sepan las contraindicaciones absolutas y relativas adems de las complicaciones, que son algunas muy graves: Contraindicaciones absolutas: La nica contraindicacin absoluta que existe es la infeccin cutnea y de tejidos profundos de la regin lumbar. Contraindicaciones relativas: - Hipertensin intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresin rpida. - Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia <50000 o prolongacin del PT y PTT). Pueden ser corregidas antes de la puncin Complicaciones: La complicacin ms frecuente es la presencia de cefalea postpuncin. Su incidencia varia segn las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Suele desaparecer en 3-4 das tras guardar reposo en cama, procurando mantener una ingesta hdrica abundante. Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritacin de alguna raz y dolor lumbar. La implantacin de tumores epidrmicos como consecuencia de PL es una rara complicacin