Dr.

Alberto Mijn Unidad Regional de Transtornos de la Alimentacin Complejo Hospitalario de Burgos

Conceptos de Malnutricin. Etiopatogenia. Factores de Riesgo Nutricional. Consecuencias

Alberto Mijn de la Torre Complejo Hospitalario de Burgos Facultad de Medicina, UVA, Valladolid

Objetivos Docentes

1. 2. 3. 4. 5.

Definir conceptos bsicos y de Malnutricin Saber las Causas de la Malnutricin Conocer la relacin entre Malnutricin y Enfermedad Intuir los conceptos de Riesgo Nutricional Detallar los Efectos de la Malnutricin

Definicin Conceptos
Hipermetabolismo = >> R.E.E. Diferentes Catabolismo = >> Nitrgeno orina Hipermetabolismo + Catabolismo: Trauma mltiple, Quemado grave, Sepsis Hipermetabolismo predominante: EPOC, Enfisema Catabolismo predominante: Trauma craneal, TOH, diversos cnceres Malnutricin frente Malnutricin Energtico Proteica (MEP) Energa frente calora Aporte Nitrgeno

Esquema del Flujo Energtico

Cerebro
2% Peso 20% REE

Depsitos Glucgeno

Alimentacin

Depsitos Grasa
Modificado de Brody, 1994

Msculo Masa Celular

Depsitos Energticos (Kcal) Cerebro Cerebro < 7%

Glucgeno

2.400

Alimentacin
Msculo < 40% Msculo 25.000 rganos slidos < 30% Masa Celular 25.000?

Depsitos Grasa

110.000

Mecanismos MEP Cerebro

Glucgeno

2.400

1 Ayuno total o parcial 2 Estrs o Agresin Metablica

Depsitos Grasa

Msculo 25.000 Masa Celular 25.000?

110.000

Respuesta metablica al ayuno,

Todos los rganos vitales toman parte en la adaptacin al ayuno prolongado, mediante: - Conservando la protena corporal. - Manteniendo, pero limitando la produccin de glucosa - Incremento de la oxidacin de AGL y cetonas. - Reduccin global de las demandas energticas en el organismo.

Respuesta metablica
En estas situaciones, la respuesta metablica se confecciona para asegurar la supervivencia mxima con ingesta limitada de alimentos. La adaptacin metablica al ayuno tiende a retrasar la velocidad de prdida tisular, prolongando la supervivencia. Sin embargo, En situaciones de estrs la prdida tisular suele permanecer inalterable pese a una posible adaptacin metablica. Existe prioridad en mantener estructuras o funciones vitales (coagulacin, inmunidad, reparacin tisular)

Concepto de respuesta al estrs

Suma de, Hipermetabolismo - Aumento consumo de 02 - Hiperglucemia (van de Berghe..) - Aumento lctico Catabolismo proteico Estado hipercintico cardiovascular Fiebre > 38 o hipotermia < 36 Taquicardia > 90 Taquipnea > 20 Leucocitosis > 12.000 o leucopenia < 4.000

Diferencias en el Metabolismo Energtico entre Enfermos Graves Agudos y Enfermos con MEP Crnica
Las diferencias en la cintica de los sustratos y en el medio hormonal observadas en ambas situaciones son condicionadas por: 1.- Cantidad disponible de sustratos limitada en el ayuno prolongado. 2.- Resistencia perifrica a la utilizacin de glucosa en estado estrs metablico

Influencia de la nutricin en la respuesta metablica

Nutricin es curativa en pacientes con deplecin tisular 2 a ingesta inadecuada nicamente. Nutricin sirve de apoyo en pacientes con inadecuada ingesta y estmulos catablicos 2 a la enfermedad o trauma. Ingesta de Nitrgeno: - Consigue balances positivos de N. en pacientes con marasmo por ayuno prolongado. - En pacientes catablicos graves, el balance + resulta muy difcil mientras persiste el "pico catablico"

Malnutricin
Una enfermedad provocada por la deplecin de nutrientes Braier 1. Estado patolgico, resultado del dficit o exceso, absoluto o relativo, del consumo de uno o mas nutrientes esenciales, que se detecta clnicamente por pruebas bioqumicas y antropomtricas Cadwell 2. Composicin corporal. Sitges Serra 3. Bulk or Bounce. Jeejeebhoy. 4. Cuestionarios de Riesgo o Status, de consenso

Cuantitativas Caquexia cardaca (Anker et al, Chest 1999, Ann Med 2004, Strassburg IJBCB
2005,).

Caso Sida OMS.....

(OMS)

Malnutricin

Peso en poblacin referencia..... Riesgo de Malnutricin: No MEP MEP leve (E 44.0) MEP moderada (E 44.1) MEP grave (E 43)
ICD / WHO 1992

z score z score z score z score

-1 a +1 -1 a 2 -2 a 3 < 3

13.5 % 2.2 % 0.15 %

Malnutricin
- BMI normal 20-25 kg/m 2 - Malnutricin < 20-25 kg/m 2 >

Adultos Ingleses BMI < 20: 5.3% BMI 25-30: 38.3% BMI > 30: 5.3% Total Malnutricin: 48.9%
Erens et al, 1999

Malnutricin
No existe definicin universal. Atender criterios consensuados, apoyados por tcnicas Gold standard. Nombrar, definiendo mtodo, para conocer: Validez Interna: Concordancia, Sensibilidad, Especificidad, VP. Validez Externa

Malnutricin: Por defecto, Desnutricin. Por exceso.

Tipos de Malnutricin
1. Por defecto (MEP) 1. Marasmo / energtica 2. Kwashiorkor / proteica 3. Mixta 2. Por defecto nutrientes

3 Por exceso: Sobrepeso / Obesidad 4 Deplecin Hdrica, aumento VEC.

MALNUTRICIN, MEP. TIPOS MARASMO NUTRICIONAL

MEP PREDOMINIO ENERGETICA DIETA HIPOCALORICA PROLONGADA CUADROS SUBAGUDOS o CRONICOS Prdida peso Depleccin muscular y grasa subcutnea Mantenimiento relativo protena visceral Tejido seo? Ejemplo: Anorexia Nerviosa.

MALNUTRICIN, MEP. TIPOS KWASHIORKOR

MEP PREDOMINIO PROTEICA VISCERAL COMUN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CUADROS AGUDOS Peso normal, reducido o elevado Depleccin protena visceral Mantenimiento o depleccin relativa de protena muscular y grasa subcutnea Ejemplo: Sepsis aguda.

MALNUTRICIN, MEP. TIPOS MIXTA

MEP COMPONENTE ENERGETICO Y PROTEICO COMUN EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CUADROS CRONICOS Peso reducido Depleccin moderada protena visceral Depleccin de protena muscular y de grasa subcutnea Ejemplos: Sepsis crnica, SIDA, carcinoma digestivo alto.

Factores determinantes del balance Nitrogenado en la M.E.P. (fase adaptativa)

1. 2. 3. 4. 5.

Balance energtico. Ingesta proteica. Estado nutricional (proteico). Individualidad biolgica. Obesidad.

Causas de MEP
-Reduccin ingesta, anorexia -Malabsorcin, Maldigestin -Aumento prdidas -Interaccin droga-nutriente -Aumento necesidades nutricionales

-Balance Energtico Negativo -Balance Nitrogenado Negativo

CAUSAS DE MALNUTRICIN 1.- DISMINUCIN EN LA INGESTA ORAL Inducido por la enfermedad: - Dolor abdominal - Diarrea - Nausea - Anorexia Yatrognico: - Dieta inapropiada. Frmacos - Dieta restrictiva sin suplementacin - Huelga legal de hambre: lquidos IV

CAUSAS DE MALNUTRICIN 2.- MALABSORCIN INTESTINAL

Disminucin superficie absorcin debido a la enfermedad o ciruga con reseccin Dficit de sales biliares tras reseccin ileal Crecimiento bacteriano Frmacos

CAUSAS DE MALNUTRICIN 3.- AUMENTO SECRECIN Y PRDIDA DE NUTRIENTES

Enteropata pierde protenas Electrolitos, minerales y elementos traza perdidos con la diarrea Hemorragia digestiva

CAUSAS DE MALNUTRICIN 4.- INTERACCIN CON FARMACOS Corticosteroides: Absorcin calcio, metabolismo proteico Sulfasalazina: Absorcin folatos, hemolisis Colestiramina: Absorcin vitaminas liposolubles
Cambio concepto de Interaccin Frmaco - Nutriente por: Interaccin Xenobitico Alimento (CN, CNN, Aditivos, Contaminantes)

CAUSAS DE MALNUTRICIN 5.- AUMENTO EN LA UTILIZACIN Y EN LAS NECESIDADES DE ENERGIA

Inflamacin, fiebre, infeccin Incremento en el turnover celular Hemolisis (sulfasalazina) Enfermedad de base........

Cncer, efectos nutricionales

- REE elevado en 25% pacientes - Recambio proteico incrementado - Aumento gluconeogenesis - REE puede estar tambin reducido

Influencia de la enfermedad sobre el Gasto Energtico Basal

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

R.E.E.

100 103 106 110 115

Normales VIH asint. EPOC IBD

145 150 138 135 130 120 123 125

SIDA Sepsis Cirrosis

155

Kusner RF,Am J Clin Nutr 1991 Hommes MJT,Metabolism 1990 Henderson AA,Clin Sci 1991

Ciruga Mayor

Traumat.estable

Cancer GI

Ca pulmn

Pancreatitis

Quemados

Fracturas

Incremento en el Gasto Energtico Total sobre el Gasto Energtico Basal Doubly-labelled water method

2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

TEE/REE

2,1 1,9 1,7 1,35 1,25 1,15 1,4 1,2 1

Adultos Jvenes

Adulto Sedentario

Pacientes Estables Schultz S, Am J Clin Nutr 1989 Heini A, Am J Physiol 1991

p<0.01

Interaccin Nutricin
Ingesta Nutrientes
Estado Nutricional

Enfermedad
Estrs Metablico

Inicial

+
Trauma Sepsis Inflamacin Quemaduras..

Intermedia Crtica +

Enfermedad Gastrointestinal

Prdidas Masa Tisular y Funcin Corporal

Consecuencias: Organicidad Morbi - mortalidad Supervivencia

Modificado de Jeejeebhoy, 1998

Consecuencias Secuenciales MEP

1. Balance inadecuado 2. Cambios Metablicos 3. Cambios Funcionales 4. Cambios Composicin Corporal

5. Procesos asociados inflamatorios, neurohormonales, inmunolgicos

Consecuencias de la MEP 1
Efectos composicin corporal Masa celular Msculo estriado Tejido adiposo Agua corporal Efectos Piel y Faneras Efectos Cardiovasculares

Consecuencias de la MEP 2
Efectos aparato respiratorio Efectos Hgado Efectos Endocrinlogicos Efectos Gastrointestinales

Consecuencias de la MEP 3
Efectos Sistema Inmune
Mecanismos locales Epitelios Barrera mucosa GALT Ig A secretora Inmunidad humoral Inmunidad celular Macrfagos y PMN Otros

Efectos Evolucin Clnica

Morbimortalidad Anlisis Costes Supervivencia Outcome

Confusin Intermedias Frmacos

Enfermedad Proceso

Desenlace Acontecimiento

MEP

Errores o Contaminantes en los diseos en Nutricin

Estado Nutricional. CAUSA Factor Riesgo / Proteccin Factores: Metablicos Genticos Ambientales

Factores Modificadores de Efecto, Variables de Confusin, Sesgos

Frmacos

Enfermedad, Resultado, Outcome. EFECTO

Problemas de Consistencia:

Enfermedad = Cncer
Cncer: Mltiples enfermedades (> 200) Paciente Oncolgico: Poblacin Heterognea......

Pacientes Oncolgicos, Situaciones

1. 2. 3. 4. 5. Asintomtico Quimioterapia Radioterapia Trasplante Mdula sea Quirrgico 1. Preoperatorio 2. Postoperatorio 3. Largo Plazo 6. Crnico / Terminal 1. Paliativo 2. N Domicilio

Herramientas MEP = Protenas totales sricas bajas

Proteinas totales 7.4 g/dl

Albmina 2.34 g/dl

Gammaglobulina 4.08 g/dl

Proteinas totales 4.6 g/dl Albmina 2.70 g/dl Gammaglobulina 0.3 g/dl

Protenas Totales: Invlido e Impreciso Marcador Nutricional

Evolucin Clnica: Caquexia cardiaca

-Kakos (malo) y Hexis (condicin) -Caquexia es factor predictivo independiente muerte RR = 2,6 (Anker et al. Lancet 1997) -Mortalidad IC crnica mas caquexia: 50% a los 18 meses -Mortalidad IC crnica sin caquexia: 17% a los 18 meses

Evolucin Clnica: Supervivencia en VIH / SIDA

SUPERVIVENCIA ACUMULADA M.E.P. GRADO
1,00

,90

p < 0.00005
,80 ,70

,60

,50

,40

MEP:
2 3 0 0 3
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

,30

,20

,10

Meses
24 26 28 30

0,00

Cohorte VIH/SIDA: Relacin Grado MEP y Muerte

Resumen
1 Los mecanismos de respuesta ante Ayuno o Agresin Metablica difieren y tienden a mantener la supervivencia mxima del individuo, que se prolonga caso de ayuno parcial mantenido 2 No existe una definicin universal de malnutricin. Siempre deben especificarse sus criterios, para conocer su validez como prueba 3 Las causas de malnutricin son mltiples pero finalmente todas provocan un balance energtico, nitrogenado o combinado de ambos, negativo 4 Existen pruebas emergentes que asocian, en algunas formas de malnutricin,causas inflamatorias, inmunolgicas y neuroendocrinas a las nutricionales 5 Las consecuencias negativas de la malnutricin afectan de modo general a todo el organismo humano; precediendo los cambios metablicos y funcionales a los de composicin corporal 6 Aun siendo difcil de aislar sus efectos, la MEP provoca de modo consistente una evolucin clnica desfavorable a los sujetos que la padecen.

Bibliografa recomendada:
1. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Ed RJ Stratton, CJ Green, M Elia. Edit CABI publishing, Oxon UK, 2003 2. Anker SD, Steinborn W: Strassburg S. Cardiac cachexia. Ann Med 2004; 36:518 - 529. 3. Tratado de Nutricin Artificial tomo I. Ed S Celaya Prez. Edit Aula Mdica, Madrid 1998 4. ICD. WHO, 1992. 5. Tcnicas y Mtodos de Investigacin en Nutricin Humana. Ed A Mijn de la Torre. Edit Glosa, Barcelona, 2002

Dr. Alberto Mijn Unidad Regional de Transtornos de la Alimentacin Complejo Hospitalario de Burgos