REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE

Informe de Situao e Tendncias

Demografia e Sade

Braslia - DF 2009

REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE

Informe de Situao e Tendncias

Demografia e Sade

Srie G. Estatstica e Informao em Sade Srie Informe de Situao e Tendncias

Brasilia DF 2009

 2009 Organizao Pan-Americana da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie G. Estatstica e Informao em Sade Srie Informe de Situao e Tendncias Tiragem: 1. edio 2009 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia DF Home page: www.opas.org.br Edio: Organizao Pan-Americana da Sade Autor: Rede Interagencial de Informaes para Sade Capa, projeto grfico e diagramao: All Type Assessoria Editorial Ltda Esta publicao foi financiada pelo Ministrio da Sade, com recursos do Termo de Cooperao n 14, firmado com a Organizao Pan-Americana da Sade. Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Rede Interagencial de Informaes para Sade. Informe de situao e tendncias : demografia e sade / Rede Interagencial de Informaes para Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. 36 p. : il. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade) (Srie Informe de Situao e Tendncias) ISBN 978-85-334-1564-5 1. Demografia. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas em sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 314:614(81)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0171

Ttulos para indexao: Em ingls: Situation and Tendencies Report: demography and health Em espanhol: Informe de situacin y tendencias: demografa y salud

Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Conceituao e desenvolvimento do Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Sumrio executivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Informe de situao e tendncias: demografia e sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anlise da Transio da Estrutura Etria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A populao idosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A populao infanto-juvenil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . As mulheres em idade reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal. . . . . . . . . . . . . . . O excesso de mortalidade dos adultos jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18 22 24 25 26 29 32

Equipe de elaborao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

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Apresentao
A produo de Informes de Situao e Tendncias foi prevista na concepo original pela Rede Interagencial de Informaes para Sade (RIPSA), com o objetivo de subsidiar a formulao, gesto e avaliao de polticas pblicas de sade. Temas relevantes para a sade da populao brasileira seriam abordados de forma sinttica e prospectiva, apontando questes que demandam ao governamental articulada, com viso de mdio prazo e participao de segmentos sociais interessados. Embora necessariamente fundamentados em indicadores qualificados e em anlises cientificamente consistentes, os informes devem ser de fcil compreenso para o usurio no especialista, o que exige emprego de mtodos e processos pouco usuais em um setor to complexo como o de sade. Desde 1997, a RIPSA tem publicado os Indicadores e Dados Bsicos (IDB), produto de um trabalho sistemtico de reviso e atualizao realizado por profissionais de diversas instituies, em um processo de construo coletiva, consensualmente articulado. Com a divulgao deste primeiro Informe de Situao e Tendncias (IST), a RIPSA complementa o IDB com informaes analticas, dirigidas a um amplo pblico-alvo: gestores do Sistema nico de Sade (SUS), instncias legislativas, trabalhadores de sade, profissionais da mdia, estudantes e pblico em geral. O contedo deste Informe Demografia e Sade particularmente relevante para o SUS, por sinalizar novos rumos de atuao ajustados a um processo de transio demogrfica acelerado, que ocorre em ritmo mais intenso que em pases altamente industrializados. Mudanas na composio etria da populao j so notveis e se acentuaro nas prximas dcadas, conformando um novo perfil de demanda que requer rearranjos considerveis nas formas de organizao e de prestao de servios de sade. Trata-se de grande desafio para os dirigentes do SUS nas trs esferas de gesto, a exigir reflexo e estudo, com vistas ao planejamento e implementao de iniciativas de ao intergovernamental. A ocasio comemorativa dos 20 anos do SUS auspiciosa e oportuna para o lanamento deste Informe de Situao e Tendncias: Demografia e Sade produto cuidadosamente trabalhado pelo Ncleo Executivo de Projeto designado pela RIPSA, com o apoio imprescindvel de instituies especializadas, como o Cedeplar, o Ipea e o IBGE. O texto especfico do Informe est contido nesta publicao ampliada Demografia e Sade: contribuio para anlise de situao e tendncias juntamente com quatro documentos tcnicos que o fundamentaram. Esses textos, de autoria de renomados espe-

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cialistas nos temas abordados, devem ser consultados para aprofundamento da situao analisada. Para que o Informe seja acessvel a um pblico mais amplo, ele est tambm disponvel em publicao especfica da RIPSA, com maior tiragem.
Diego Victoria Representante da Opas/OMS no Brasil Mrcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli Secretria Executiva do Ministrio da Sade

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Conceituao e desenvolvimento do Informe

Mozart de Abreu e Lima

O desenvolvimento da iniciativa acordada na 13 Oficina de Trabalho Interagencial (OTI), em maro de 2006, para produo de informes destinados a orientar gestores e outros atores envolvidos na tomada de decises relevantes para o sistema de sade, est sendo finalizado com a apresentao deste primeiro Informe dedicado ao tema Demografia e Sade. Esse produto considerado de importncia estratgica para o aperfeioamento dos trabalhos de cooperao tcnica da Ripsa, no campo da informao para a sade, conseqncia dos esforos realizados h vrios anos na construo e aperfeioamento das bases de dados e indicadores aplicados. Os informes devem exprimir a identificao de problemas derivados das temticas estudadas, com os seus condicionantes sobre a situao de sade, atendidos os requisitos de sntese e linguagem adequada. Os informes de situao e tendncias podero tambm ser utilizados como orientadores da construo de agendas tcnico-polticas a serem processadas e oferecidas ao Ministrio da Sade e a outras instncias envolvidas nos processos de discusso e deciso no mbito do SUS. Esse novo produto, j considerado quando da concepo da Ripsa, seqencia o Indicadores e Dados Bsicos para a Sade (IDB) no propsito de subsidiar a construo de polticas pblicas melhor informadas. Este primeiro Informe balizou-se, sempre que possvel, pelas orientaes estabelecidas no Termo de Referncia aprovado pela OTI, tendo-se iniciado com a produo de texto especfico sobre as mudanas demogrficas no pas e suas tendncias at a metade deste sculo. O texto desenvolvido pela cooperao do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar) enfoca a anlise da transio demogrfica com a projeo de um padro de crescimento futuro da populao, diferenciado por trs faixas etrias (infanto-juvenil, indivduos em idade ativa e idosos) e dois perodos de tempo (at 2025 e at 2050). O estudo propiciou condies para a abordagem das mais relevantes questes estratgicas em suas relaes com a sade, especificamente identificadas, analisadas e abordadas em documentos complementares desenvolvidos pela cooperao de colaboradores dedicados aos temas, enfocando: (i) o expressivo crescimento do contingente de idosos, com

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as suas especficas e complexas demandas para o sistema de sade; (ii) as oportunidades para o aperfeioamento das polticas voltadas para o segmento da populao infantojuvenil derivadas da diminuio do volume absoluto desse contingente populacional; (iii) a melhoria das condies de sade das mulheres ao longo da sua vida reprodutiva e alm dela, como conseqncias de uma fecundidade situada em nveis baixos; (iv) a crescente importncia do componente neonatal da mortalidade infantil e seus desafios para as polticas de sade, exigindo a extenso e o aprimoramento da qualidade da assistncia na orientao para a maternidade, no perodo gravdico e durante o parto, o puerprio e o seguimento do recm-nascido; (v) a sobremortalidade de adultos jovens por causas externas, associadas principalmente aos homicdios derivados da violncia urbana e dos acidentes de transporte, com destaque para a necessidade de polticas de natureza intersetorial. Os diferenciais de gnero e as disparidades sociais e regionais, implcitas em todas as questes pertinentes ao Informe, permeiam as anlises efetuadas sempre que se fez necessria a explicitao de impactos sobre a estrutura e a organizao dos servios de sade. Na elaborao desse 1 Informe (IST-Ripsa: Demografia e Sade) foram desenvolvidas as seguintes etapas e documentos de trabalho: Esboo de idias para a iniciativa de elaborao de informes de situao e tendncias pela Ripsa, com vistas deliberao inicial pela OTI da Ripsa, em 2005. Realizao de oficina de trabalho interdisciplinar para discusso da viabilidade e oportunidade da iniciativa, em maro/2006. Proposta, pelo grupo tarefa especfico, de termo de referncia para a elaborao de um primeiro informe, apresentado na 14 OTI da Ripsa, com aprovao e criao do Ncleo Executivo do Projeto NEP/Ripsa. Encomenda de documento sobre a transio da estrutura etria brasileira e seus desdobramentos nas reas das polticas sociais, particularmente as de sade, desenvolvido pelo Cedeplar com o apoio da Abep (Laura Rodrguez Wong, Jos Alberto M. de Carvalho, Ignez H. Oliva Perptuo), concludo em agosto/2007. Identificao e encomenda de estudos especficos, complementares ao documento sobre a demografia, nas reas de mortalidade infantil neonatal (Elisabeth Frana e Snia Lansky), mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por violncia e acidentes (Edinilsa Ramos de Souza e Maria Ceclia de Souza Minayo), e envelhecimento populacional e suas repercusses para a sade pblica (Maria Fernanda Lima-Costa), concludos em outubro/2007.

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Entre novembro/2007 e janeiro/2008, o NEP/Ripsa desenvolveu, sob a relatoria de Roberto Nogueira, a produo do esboo preliminar do primeiro Informe, balizado pelos documentos produzidos e seguindo, no possvel, o termo de referncia do projeto. Esse esboo, submetido a sucessivas revises e aperfeioamentos pelos integrantes do NEP-Ripsa e colaboradores, teve como resultado o anteprojeto desse primeiro Informe, concludo no final de abril/2008, que foi apresentado e aprovado na 17 OTI/ RIPSA, em maio/2008.

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Sumrio executivo
1. O Brasil est passando por uma transio demogrfica profunda provocada, principalmente, pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em todas as regies brasileiras e estratos sociais. O aumento da longevidade e a reduo da mortalidade infantil tambm contribuem para a mudana do padro demogrfico, alm de determinantes como a intensa urbanizao e a mudana do papel econmico da mulher, que no so estudados neste Informe. 2. O processo de Transio da Estrutura Etria ao longo desse perodo levar, ao longo das prximas quatro dcadas, a uma populao de perfil envelhecido e com um ritmo de crescimento baixssimo, qui negativo. Entre os principais desafios, sem dvida, est a gerao de novas demandas para o sistema de sade. 3. As mudanas mais notveis ocorrero nas faixas de idade extremas. Os menores de 15 anos perdero representatividade, enquanto o peso relativo dos maiores de 65 anos ser crescente, passando de 5,5%, em 2000, a 10,7%, em 2025, e a 19,4%, em 2050, alterando significativamente as relaes intergeracionais (Grfico 1, pgina 19). 4. Em 2025, para cada conjunto de 100 menores de 15 anos, haver 46 idosos, contra 10 existentes em 1975. Finalmente, em 2050, o nmero de pessoas idosas ultrapassar o de menores de 15 anos (ndice de envelhecimento). Em 2050, haver apenas 2 potenciais cuidadores (pessoas entre 50 e 60 anos de idade) para cada idoso de 75 anos e mais, comparados com 5, existentes em 2000 (razo de suporte). 5. esse padro de crescimento diferenciado por idade que caracterizar a Transio da Estrutura Etria da populao brasileira durante a primeira metade do presente sculo: a) crescimento baixo ou negativo, no segmento jovem; b) mdio ou baixo, para a populao em idade ativa, at 2025, e praticamente nulo no restante do perodo; c) muito alto para o contingente de idosos (Grfico 2, pgina 21). 6. Os diferenciais de gnero entre a populao idosa so notveis. Para cada grupo de 100 mulheres idosas, havia, em 2000, 81 homens idosos; em 2050, haver 76 idosos do sexo masculino. Entre aqueles com 80 ou mais anos de idade, para cada conjunto de 100 mulheres, o nmero de homens dever cair, entre 2000 e 2050, de 71 para 61. 7. O desafio colocado para as polticas pblicas diante da populao idosa o fornecimento de servios e benefcios que lhe permita uma vida condigna e ativa, o que

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depende especialmente da solidez das polticas de seguridade social (previdncia, assistncia social e sade). 8. Alm da necessidade bvia de alocar recursos adicionais para os cuidados de sade da populao idosa, algumas solues dependem da implementao de programas de sade especficos e eficientes para essa frao da populao, enquanto outras dependem de uma adequada rede de proteo social. Exige tambm o desenvolvimento de uma ampla base tcnica e metodolgica que inclui a reviso de procedimentos e protocolos assistenciais, alm da necessidade de recursos humanos em qualidade e quantidade adequadas ao novo quadro epidemiolgico. 9. A populao com menos de 15 anos de idade passar a apresentar taxas de crescimento abaixo de zero, o que significa diminuio do tamanho das novas coortes. Portanto, haver menor presso do lado da demanda, e mais oportunidades para a melhoria da qualidade da ateno materno-infantil, como tambm da assistncia familiar. 10. Junto com a transio demogrfica, podem surgir outros fatores que anulem os benefcios deste momento demogrfico particular. Por exemplo, est em curso uma mudana de hbitos nutricionais que faz com que a obesidade aparea como crescente problema. 11. Outro exemplo encontra-se no padro etrio de declnio da fecundidade, que acusa grande participao relativa da gravidez na adolescncia, em geral, no-planejada. Importantes questes relacionadas a atividade fsica, uso de drogas, comportamento sexual e nutrio, entre outras, devero ser tratadas tendo em vista o novo padro demogrfico. 12. Nesse cenrio de mudanas demogrficas, a fecundidade em nveis baixos, com um nmero menor de filhos, dever certamente resultar em melhor status de sade ao longo da vida reprodutiva das mulheres e em aumento proporcional de partos ocorridos em idade mais tardia. 13. Contudo, h uma tendncia ao aumento da gravidez no-desejada, em especial em mulheres jovens sem parceiro; alm dos constrangimentos sociais, econmicos e familiares, muitas das gestaes so interrompidas por abortos inseguros, uma das principais causas de altas taxas de morbidade e mortalidade materna. 14. Em termos de servios de sade dever ocorrer, conseqentemente, um ajuste na oferta de assistncia gravidez, ao parto e ao puerprio que permita melhorar sua qualidade, uma vez que a cobertura j praticamente universal. Precisa-se aumentar

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em quantidade e qualidade a oferta de assistncia integral ao planejamento familiar, incluindo a reproduo assistida. 15. bitos infantis representam um evento lamentvel, em todos os sentidos, pois constituem perda precoce da possibilidade de vida, decorrente, na maioria das vezes, de causas evitveis. O componente ps-neonatal predominou no Brasil at 1990; a partir de ento prevalece o componente neonatal, que corresponde a cerca de 70% da mortalidade infantil atual (Grfico 3, pgina 27). 16. Uma tendncia importante o aumento relativo da mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida) que, em 2003-2005, correspondeu a cerca de 50% dos bitos infantis, em todas as regies do pas. Destaque-se que aproximadamente um quarto do total de bitos infantis ocorreu no primeiro dia de vida. 17. Entre as causas detalhadas de bitos neonatais, destaca-se a prematuridade, seguida das infeces, malformaes congnitas e asfixia/hipxia. Prematuridade, infeces e asfixia/hipxia so causas com maior potencial de preveno e contribuem, em conjunto, com mais de 50% dos bitos neonatais informados, nas regies brasileiras. 18. Chama ateno tambm a alta taxa de partos cesarianos (43% em 2005), em maior proporo nos hospitais privados, o que requer aes direcionadas reduo da cesariana desnecessria, importante fator de risco relacionado prematuridade, ao baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal. 19. No perodo de 1990 a 2005, a mortalidade por causas externas no grupo dos 15 aos 29 anos passou de 69% para 77% no sexo masculino e de 32% para 35%, no sexo feminino, em relao aos bitos por todas as causas. importante salientar que a magnitude das mortes de jovens por causas externas foi da ordem de 50 mil bitos em 2005, nmero extremamente lamentvel e preocupante. 20. Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do sexo masculino por causas externas, na faixa etria analisada, geralmente mais de oito vezes superior do sexo feminino. Portanto, esse quadro epidemiolgico est caracterizado, em seu conjunto, no s pela sobremortalidade de jovens, como especialmente pela sobremortalidade masculina, cujo impacto na evoluo da estrutura etria da populao e, principalmente na esperana de vida, no se deve desprezar. As armas de fogo tm grande importncia no conjunto dos meios usados para perpetrar mortes violentas, sendo responsveis por 92% dos homicdios de jovens no pas. 21. Merece destaque o crescimento dos acidentes de transporte, que vitimam pedestres e condutores de veculos a motor. Nesse subgrupo de bitos, h tendncia crescente

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dos que envolvem motociclistas, sobretudo em funo das condies precrias de trabalho que caracterizam a atividade de motofrete. 22. As evidncias aqui apresentadas em nvel nacional so, apenas, uma primeira referncia para nortear o caminho do planejamento da sade pblica, de forma a atender melhor a futura populao brasileira. 23. O desenvolvimento das capacidades de planejamento e gesto do sistema de sade, uma questo preocupante e desafiante que se apresenta a exigir anlises, estudos e aes especficas, em especial se considerado o vulto das mudanas demogrficas que j se delineiam e tendem a aprofundar-se, pelo menos at metade do sculo. 24. Um dos aspectos crticos para a gesto do sistema de sade a preparao de quadros profissionais inseridos em um modelo organizacional que priorize a integralidade e a qualidade das aes, nos diversos nveis de ateno. 25. Esses problemas certamente vo requerer investimentos na reestruturao/readequao da rede fsica, instalaes e equipamentos, e ainda mudanas significativas nos padres de assistncia e recomposio da capacidade funcional do sistema, fortemente dependentes de investimentos em recursos humanos e tecnolgicos.

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Introduo A demografia uma cincia importante para a sade pblica, entre outras razes por fornecer conceitos e medidas fundamentais sobre a sade em sua dimenso populacional. Alguns indicadores demogrficos so usualmente analisados para efeito de avaliao direta das condies de sade: o caso da mortalidade geral e infantil, bem como da esperana de vida ao nascer. Outros, tais como a fecundidade e a urbanizao, so tidos como estreitamente vinculados a essas condies. A estrutura etria da populao, por outro lado, reconhecida como uma varivel fundamentalmente ligada demanda por servios de sade e determina necessidades organizacionais e tecnolgicas do sistema de sade como um todo. Mudanas na estrutura etria necessariamente ocasionam mudanas na demanda por servios de sade. Este documento analisa a evoluo da estrutura etria da populao brasileira at 2050, apontando demandas e problemas gerados para o sistema de sade pelo novo padro demogrfico de uma populao tipicamente envelhecida. So enfocadas, em particular, as conseqncias atuais e futuras da Transio da Estrutura Etria, suas causas e suas demandas especficas em relao aos servios pblicos. So os seguintes os tpicos que compem este Informe, acrescido das consideraes finais: Anlise da transio da estrutura etria. Projeta o padro de crescimento futuro da populao, diferenciado por trs faixas etrias (infanto-juvenil, em idade ativa e idosa) em dois perodos (at 2025 e at 2050). A populao idosa. Indica as demandas que se apresentam para o sistema de sade em funo da necessidade de atender a crescente populao idosa e seus problemas de sade especficos. A populao infanto-juvenil. Analisa as oportunidades que surgiro para as polticas de sade com a diminuio do volume absoluto desse grupo populacional, o que acarretar menor presso de demanda e possibilidades de aprimoramento da qualidade da ateno prestada. As mulheres em idade reprodutiva. Antev uma melhoria das condies de sade das mulheres ao longo da sua vida reprodutiva, como conseqncia de uma fecundidade situada em nveis baixos e nmero menor de filhos. A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal. Analisa a crescente importncia do componente neonatal na mortalidade infantil, seu perfil de causas e os desafios colocados para as polticas de sade pela necessidade de melhoria da qualidade da assistncia durante a gravidez, o parto e o puerprio.

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O excesso de mortalidade dos adultos jovens. Enfoca o excesso de mortalidade de jovens por causas externas que est associado, entre outros problemas, aos acidentes de transporte e violncia urbana que se caracteriza por uma proporo muito alta de bitos por agresso com armas de fogo. Anlise da Transio da Estrutura Etria O Brasil est passando por uma transio demogrfica profunda provocada, principalmente, pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em todas as regies brasileiras e estratos sociais. A mdia brasileira reduziu-se de 6,3 filhos por mulher, em 1960, para 2,0, em 2005. O aumento da longevidade e a reduo da mortalidade infantil tambm contribuem para essa mudana do padro demogrfico, alm de determinantes como a intensa urbanizao e a mudana do papel econmico da mulher, que no so estudados neste informe. Atuando em conjunto, todos esses fatores conduzem a uma diminuio relativa em alguns momentos, absoluta da populao jovem e a um progressivo aumento da proporo de pessoas idosas na populao. Estabelece-se, assim, no incio dessa transio, o que alguns demgrafos chamam de janela de oportunidades, ou bnus demogrfico, onde as razes de dependncia populacional atingem seus mais baixos valores. Com essas mudanas demogrficas, oportunidades aparecero e desafios se tornaro patentes, como ser explicitado adiante. O processo de Transio da Estrutura Etria ao longo desse perodo levar, ao longo das prximas quatro dcadas, a uma populao de perfil envelhecido e com um ritmo de crescimento baixssimo, qui negativo. Entre os principais desafios, sem dvida, est a gerao de novas demandas para o sistema de sade. As mudanas mais notveis ocorrero nas faixas de idade extremas. Os menores de 15 anos perdero representatividade, enquanto o peso relativo dos maiores de 65 anos1 ser crescente, passando de 5,5%, em 2000, a 10,7%, em 2025, e a 19,4%, em 2050 (Grfico 1).

No Brasil, a Poltica Nacional do Idoso abrange a populao com 60 anos ou mais de idade (Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1994, regulamentada pelo Decreto n 1.948, de 3 de julho de 1996). Esse critrio recomendado tambm pela Opas, principalmente para o estudo da sade do idoso. Por esse motivo, algumas anlises apresentadas a seguir utilizam o parmetro de 60 anos. J, nos indicadores demogrficos, a idade de 65 anos mais comumente adotada para identificar a populao idosa.

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Grfico 1

Brasil: Distribuio da populao, por grandes grupos etrios (%), 1950-2050

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

3,9

5,5

10,7

19,4

55,5

55,8 64,9 67,2 62,9

41,6

40,3 29,6 22,1 17,7

1950

1975 65+

2000 14-64

2025 0-14 anos

2050

Fonte:

IBGE (2006)

Em conseqncia, sero alteradas as relaes intergeracionais, com significativa mudana na Razo de Dependncia dos Idosos2, que ser quadruplicada no perodo 2000 a 2050. Essas mudanas certamente conduziro necessidade de adequao das polticas pblicas aplicadas, especialmente por decorrncia do envelhecimento. O ndice de Envelhecimento3 coloca o Brasil, nas prximas dcadas, entre os pases com mais acentuado ritmo de envelhecimento da populao. Em 2025, o valor desse ndice dever superar em at cinco vezes aquele observado em 1975. Em 2025, para cada conjunto de 100 menores de 15 anos, haver 46 idosos, contra 10 existentes em 1975. Finalmente, em 2050, o nmero de pessoas idosas ultrapassar o de menores de 15 anos. O indicador Razo de Suporte, que reflete a relao demogrfica entre pessoas que so potenciais cuidadores (entre 50 e 60 anos de idade) e os que precisam de cuidados (75

Razo entre a populao de 65 e mais anos de idade e o segmento etrio potencialmente produtivo (entre 15 e 64 anos de idade), na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. Nmero de pessoas de 65 e mais anos de idade, para cada 100 pessoas menores de 15 anos de idade, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.

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anos e mais), mostra que, em 2050, haver apenas 2 potenciais cuidadores para cada idoso de 75 anos e mais, comparados com 5, existentes em 2000. Devido velocidade da queda da fecundidade, a populao brasileira dever, durante os prximos anos, confrontar-se com acentuadas oscilaes da taxa de crescimento nas diversas faixas etrias. Nos primeiros anos do presente sculo, os grupos de menores de 25 anos aumentaro a taxas bem abaixo do valor mdio da populao total e, a partir de 2020, apresentaro taxas negativas de crescimento. A populao de 25 a 64 anos, onde se concentra a fora de trabalho ativa, sofrer tambm forte desacelerao, j no curto prazo, e seu tamanho absoluto dever se estabilizar por volta de meados do sculo XXI. Enquanto isso, os grupos acima de 65 anos aumentaro a taxas positivas e altas durante todo o perodo (Grfico 2). esse padro de crescimento diferenciado por idade que caracterizar a Transio da Estrutura Etria da populao brasileira durante a primeira metade do presente sculo: a) crescimento baixo ou negativo, no segmento jovem; b) mdio ou baixo, para a populao em idade ativa, at 2025, e praticamente nulo no restante do perodo; c) muito alto para o contingente de idosos. O aumento populacional se dar entre adultos e, principalmente, entre os idosos (65 anos e mais). O volume anual de populao que se incorporar faixa etria de idosos de 65 anos e mais aumentar continuamente. Em mdia, anualmente, o acrscimo ser de mais de 550 mil idosos no primeiro quartel do sculo XXI, e superar a casa de um milho, entre 2025 e 2050. As conseqncias de diferentes taxas de crescimento, no tamanho absoluto da populao dos vrios grupos etrios, representam uma questo importante a ser considerada. Apesar da fecundidade j ter alcanado o nvel de reposio e de certamente atingir nveis ainda mais baixos no futuro prximo a populao, como um todo, dever continuar crescendo, embora em ritmo decrescente.

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Grfico 2

Brasil, 2000-2050: Populao acumulada at a idade indicada (valores absolutos, em mil)

240.000 Total 190.000 At 70 At 60 140.000 At 45 At 30 At 15

90.000

40.000 2.000 2.010 2.020 2.030 2.040 2.050

Fonte:

IBGE (2006)

As projees atuais apontam para um envelhecimento progressivo da prpria populao mais velha. O grupo dos que tinham 80 anos ou mais constituindo 17% em 2000 corresponder a 28%, em 2050. Entre as mulheres, a proporo das mais idosas passar de 18% para 30,8%. Os diferenciais de gnero entre a populao idosa so notveis. Para cada grupo de 100 mulheres idosas, havia, em 2000, 81 homens idosos; em 2050, haver 76 idosos do sexo masculino. Entre aqueles com 80 ou mais anos de idade, para cada conjunto de 100 mulheres, o nmero de homens dever cair, entre 2000 e 2050, de 71 para 61. Caso se cumpram as perspectivas de sobrevivncia, haver, em meados do sculo, quase duas mulheres para cada homem, entre aqueles mais idosos. O tamanho e a participao da populao de 65 anos e mais, como tem sido dito, aumentar continuamente durante a Transio da Estrutura Etria, se aproximando de 50 milhes em 2050 ou 20% da populao total, que corresponde a uma proporo mais alta que a encontrada hoje em qualquer pas europeu. Assim, o Brasil defrontar-se- com a difcil situao de atender uma sociedade progressivamente mais envelhecida, num perodo bem mais curto que aquele experimentado pelos pases desenvolvidos.

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Visto que nosso desenvolvimento social e econmico ainda no foi capaz de propiciar uma sociedade para todas as idades, coloca-se a questo de se o Brasil que tem uma distribuio de renda e de servios pblicos notavelmente injusta ser capaz de enfrentar com xito esse desafio ao longo dos prximos decnios. Esses aspectos da Transio da Estrutura Etria devero merecer ateno especial na formulao de polticas pblicas, para atendimento s necessidades de cada grupo etrio. A populao idosa O desafio colocado para as polticas pblicas diante da populao idosa o fornecimento de servios e benefcios que lhe permita uma vida condigna e ativa, o que depende especialmente da solidez das polticas de seguridade social (previdncia, assistncia social e sade). Sabe-se que os cuidados de sade necessrios para a populao de mais de 60 anos de idade so diferentes daqueles apresentados pelo resto da sociedade, em funo da incapacidade e do processo degenerativo, que requerem investimentos considerveis em recursos fsicos, medicamentos, pessoal capacitado e procedimentos tecnolgicos. A magnitude do aumento da demanda por assistncia sade, em funo do envelhecimento da populao, dada pelo nmero de idosos com problemas crnicos de sade (i.e. aqueles com necessidades permanentes de ateno sade). Estima-se que entre 75 a 80% da populao de 60 anos e mais tm pelo menos uma condio crnica, o que resultaria num contingente de 27 milhes, em 2025, e de 50 milhes, em 2050. Um exerccio de extrapolao similar, considerando a incapacidade funcional, resultaria, em 2025, em 6,7 milhes de pessoas idosas com inevitvel necessidade de cuidados e ateno mdica, e 12 milhes, em 2050. Consideradas as limitaes do sistema de servios de sade pblica brasileiro, o rpido processo de envelhecimento aponta para a necessidade de redefinir as polticas deste setor com o intuito de prevenir, ou pelo menos atenuar, o desamparo das geraes mais velhas. Alm da necessidade bvia de alocar recursos adicionais para os cuidados de sade da populao idosa, algumas solues dependem da implementao de programas de sade especficos e eficientes para essa frao da populao, enquanto outras dependem de uma adequada rede de proteo social. notrio que, em geral, a cultura dos programas do sistema de sade desenvolveu-se direcionada para a sade materno-infantil e reprodutiva e para lidar com as doenas infecciosas, a par do atendimento s urgncias e emergncias. Esse enfoque est mudando

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e a sade pblica deve privilegiar polticas de preveno e promoo da sade, sobretudo em relao s doenas crnicas que, muito freqentemente, geram incapacidade. Preocupao relevante a formao e a educao permanente de recursos humanos para o atendimento geritrico e gerontolgico, desde o nvel primrio de ateno sade at o de alta complexidade. Por outro lado, as redes sociais so uma alternativa de suporte de servios em face do aumento da prevalncia de incapacidade na populao que envelhece rapidamente. H fortes evidncias de que uma rede social slida contribui para um maior bem-estar das pessoas idosas. Na cidade de So Paulo, 60% das pessoas idosas, com pelo menos uma incapacidade, recebem ajuda de parentes prximos, os quais constituem as redes informais de suporte. O suporte intergeracional funciona, tambm, na direo oposta: a famlia, muito freqentemente, usufrui da aposentadoria ou do pagamento de penso dos idosos, particularmente na rea rural. Diversos estudos mostram que essas transferncias explicam a associao entre contribuio de idosos para a renda domiciliar e arranjos familiares. Trata-se de um mecanismo que promove a integrao da famlia e que potencialmente favorece o bem-estar do idoso. Em resumo, incentivar o desenvolvimento das redes sociais uma maneira de facilitar os cuidados com a sade e de criar oportunidades para melhoria das condies de vida dos idosos. necessrio levar em considerao a importncia desse recurso e estimular sua formao. As redes devem incluir, acima de tudo, a famlia em seu conjunto e os parentes mais prximos, que se constituem nos potenciais cuidadores do idoso. A mudana radical de demanda conseqente Transio da Estrutura Etria impes a readequao do sistema de sade, nos aspectos de infra-estrutura e de recursos humanos, como tambm o desenvolvimento de uma ampla base tcnica e metodolgica que inclui a reviso de procedimentos e protocolos assistenciais. O novo quadro epidemiolgico requer, por exemplo, geriatras que trabalhem de forma integrada com a ateno bsica e especialidades tais como neurologia, cardiologia, nutrio, reabilitao. Tempo e investimentos significativos sero necessrios para dispor de profissionais em qualidade e quantidade adequadas. A hipertenso arterial e a artrite/artrose so as doenas crnicas mais prevalentes entre os idosos. O diabetes e a depresso, embora menos freqentes, so doenas potencialmente incapacitantes (Tabela 1). A hipertenso e o diabetes tm sido alvos de programas de sade pblica, mas a artrite e a depresso continuam sendo tratadas predominantemente como doenas individuais, sem a devida ateno como problemas de sade coletiva.

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Tabela 1

Brasil, 2003: Prevalncia da morbidade auto-referida para hipertenso, artrite, diabete e depresso entre idosos (60+ anos de idade) brasileiros, segundo sexo
Prevalncia (%) Homens 40,4 20,1 10,7 5,9 Mulheres 55,3 33,0 14,8 12,8 Total 48,8 27,3 13,0 9,7

Condio crnica Hipertenso Artrite Diabete Depresso

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (2003).

Em anos recentes, o nmero mdio de internaes na populao idosa tem sido o dobro do que entre o restante dos adultos; essa razo aumenta gradualmente com a idade, chegando a mais de 3 vezes na faixa etria de 80 e mais anos. A tendncia observada em alguns pases a reduo de hospitalizaes entre mais jovens, mas no entre os idosos. As duas principais causas de mortalidade entre idosos brasileiros so o acidente vascular cerebral e a doena isqumica do corao. A hipertenso arterial est mais fortemente associada ao acidente vascular cerebral, sendo esta a sua mais grave complicao. Em sociedades nas quais o controle da hipertenso arterial mais efetivo, as doenas isqumicas do corao passam a ser a principal causa de mortalidade no grupo de doenas do aparelho circulatrio. Por outro lado, importante no negligenciar o aumento progressivo dos diferentes tipos de cncer, exigindo novas posturas de preveno e de interveno precoce. Os idosos esto expostos a diversas formas de violncia. Uma delas a violncia institucional, no caso de clnicas e casas de retiro. Nesse sentido, registra-se a necessidade de monitorar a qualidade da ateno que lhes prestada, especialmente em relao s internaes de longa permanncia. Outra forma de violncia ocorre no mbito domstico, questo sobre a qual h necessidade de investimentos em pesquisa. A populao infanto-juvenil A populao com menos de 15 anos de idade passar a apresentar taxas de crescimento abaixo de zero, o que significa diminuio do tamanho das novas coortes. Portanto, haver menor presso do lado da demanda, e mais oportunidades para a melhoria da ateno materno-infantil, como tambm da assistncia familiar. Nesse cenrio, as polticas pblicas voltadas para infncia poderiam ter ganhos de qualidade ao utilizar melhor os recursos disponveis para atender menor clientela, aproveitando assim a chamada janela de oportunidades.

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O declnio da fecundidade no Brasil teve como conseqncia no somente o surgimento de famlias menores, mas, tambm, a ampliao dos intervalos de nascimentos, o que fez com que aumentassem as chances de melhorar os nveis de nutrio infantil. Entretanto, esse cenrio demogrfico favorvel s poder ajudar a resolver ou reduzir problemas sociais se um planejamento adequado for adotado no tempo certo, o que inclui a nfase na eficcia do sistema de vigilncia alimentar e nutricional. Junto com a transio demogrfica, podem surgir outros fatores que anulem os benefcios desse momento demogrfico particular. Por exemplo, est em curso uma mudana de hbitos nutricionais que faz com que a obesidade aparea como crescente problema. A prevalncia de sobrepeso alcana tambm a populao adulta, sendo relativamente alta tanto nas reas urbanas quanto nas rurais, e em todos os estratos socioeconmicos. H evidncias de que, independentemente do nvel de renda, a alimentao por excesso de carboidratos est presente em todas as regies do pas. Outro exemplo encontra-se no padro etrio de declnio da fecundidade, que acusa grande participao relativa da gravidez na adolescncia. Sabe-se que mes adolescentes esto mais sujeitas a dar luz crianas de baixo peso. Fatores socioculturais, tais como pobreza e privao social, bem como fatores biolgicos e nutricionais durante a gravidez, podem ser determinantes importantes desse quadro de risco. Sendo a gravidez de adolescentes, em geral, no-planejada, os dados disponveis sugerem que a primeira consulta pr-natal tende a ser adiada e a freqncia das mesmas costuma ser tambm relativamente menor que entre as grvidas de outras idades. Programas educacionais para a populao jovem devem ser planejados com maior garantia de cobertura e conseqente impacto, agora que esse segmento populacional apresenta taxas de crescimento negativas. Importantes questes relacionadas a atividade fsica, uso de drogas, comportamento sexual e nutrio, entre outras, devero ser tratadas tendo em vista o novo padro demogrfico. As mulheres em idade reprodutiva Nesse cenrio de mudanas demogrficas, a fecundidade em nveis baixos, com um nmero menor de filhos, dever certamente resultar em melhor status de sade ao longo da vida reprodutiva das mulheres e em aumento proporcional de partos ocorridos em idade mais tardia. Contudo, h uma tendncia ao aumento da gravidez no-desejada. Estatsticas das Naes Unidas nas quais o Brasil se situa com o perfil mdio indicam que at trs quartos das gestaes de mulheres jovens sem parceiro so no-desejadas. Alm dos constrangimentos sociais, econmicos e familiares que isto implica, muitas dessas gesta-

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es so interrompidas por aborto inseguro, uma das principais causas da mortalidade e morbidade maternas. O adiamento da idade ao ter o primeiro filho um fenmeno tpico de populaes que se encontram nos ltimos estgios da transio demogrfica. Sendo este o caso do Brasil para os prximos anos, significar, tambm, o aumento de gestaes de alto risco e, conseqentemente novas demandas a serem atendidas. Em termos de servios de sade dever ocorrer, conseqentemente, um ajuste na oferta de assistncia gravidez, ao parto e ao puerprio que permita melhorar sua qualidade, uma vez que a cobertura j praticamente universal. Precisa-se aumentar em quantidade e qualidade a oferta de assistncia integral ao planejamento familiar, incluindo a reproduo assistida. Em razo da Transio da Estrutura Etria, o nmero de mulheres que j saram do perodo reprodutivo tender a aumentar em termos relativos e absolutos. O sistema de sade dever, conseqentemente, se adaptar para continuar atendendo as mulheres medida que cheguem menopausa e depois desta. A expanso dos servios para as mulheres idosas colocar novas demandas para os provedores de sade reprodutiva, em geral pouco atentos aos problemas fsicos, psicolgicos e sociais do envelhecimento. Esses servios devero ser capacitados para levar em devida conta tais problemas das suas usurias de mais idade, orientando-as sobre aspectos de preveno e tratamento. Os programas de ateno bsica sade deveriam, certamente, incluir esses itens entre suas linhas prioritrias de ao. A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal Apesar do nmero relativamente menor de nascimentos no pas, a mortalidade infantil deve continuar sendo uma prioridade nos prximos anos. bitos infantis representam um evento lamentvel, em todos os sentidos, pois constituem perda precoce da possibilidade de vida, decorrente, na maioria das vezes, de causas evitveis. Por isso, a mortalidade infantil tem sido historicamente utilizada como um indicador adequado para avaliar as condies de sade e de vida da populao. A mortalidade infantil ocorre como conseqncia de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade. Portanto, as intervenes dirigidas sua reduo dependem tanto de mudanas estruturais, relacionadas s condies de vida da populao, quanto de aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade. Para melhor compreenso da sua ocorrncia, desagrega-se a taxa de mortalidade infantil em dois componentes, diferenciados segundo seus determinantes: a mortalidade neonatal (bitos ocorridos at 27 dias de vida) e a ps-neonatal (de 28 dias a um ano).

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A mortalidade neonatal, por sua vez, subdividida nos componentes neonatal precoce (primeira semana de vida) e neonatal tardio (de 7 a 27 dias). O componente ps-neonatal predominou no Brasil at 1990; a partir de ento prevalece o componente neonatal, que corresponde a cerca de 70% da mortalidade infantil atual. Uma tendncia importante o aumento relativo da mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida), que em 2003-2005 correspondeu a cerca de 50% dos bitos infantis, em todas as regies do pas. Destaque-se que aproximadamente um quarto do total de bitos infantis ocorreu no primeiro dia de vida. O fato de a mortalidade neonatal se tornar o principal componente da mortalidade infantil aproxima o Brasil do perfil de mortalidade de pases desenvolvidos. Entretanto, a velocidade de queda desse indicador lenta (Grfico 3), considerados o grau de desenvolvimento socioeconmico do pas, a disponibilidade de conhecimentos e de recursos tecnolgicos, e a oferta universal de servios pelo SUS. A taxa de mortalidade neonatal permanece muito elevada (14,2 bitos por mil nascidos vivos em 2005), se comparada com pases como os EUA (4,6 em 2004) e o Chile (5,6 em 2000). Ressaltam os grandes diferenciais regionais: em 2005, a taxa de mortalidade neonatal alcanava 20,7 por mil no Nordeste, enquanto no Sul era de 9,4 por mil.
Grfico 3 Brasil, 1997- 2005: Taxas de mortalidade infantil e componentes

3 5.0

3 0 .0

2 5.0

2 0 .0

15.0

10 .0

5.0

0 .0

1997 Inf antil Neonatal Neonatal precoce Neonatal tardia Ps-neonatal 31.9 19.8 15.6 4.2 12.1

1998 30.4 18.2 14.3 3.8 12.3

1999 28.4 18.0 14.3 3.7 10.4

2000 26.8 17.1 13.5 3.7 9.6

2001 25.6 16.7 13.1 3.6 9.0

2002 24.3 16.0 12.4 3.6 8.3

2003 23.6 15.3 11.8 3.5 8.2

2004 22.6 15.0 11.5 3.5 7.6

2005 21.2 14.2 10.9 3.3 7.0

Fonte:

RIPSA, 2008a.

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A maior importncia relativa do componente neonatal na mortalidade infantil implicou mudana no perfil de causas. Atualmente, as afeces perinatais representam a principal causa de mortalidade neonatal e infantil, alm de responderem por cerca de 50% das mortes de menores de cinco anos. Compreender melhor essas causas e como determinam a mortalidade neonatal representa, portanto, um passo importante na anlise da sade infantil com vistas definio das polticas pblicas prioritrias. Entre as causas detalhadas de bitos neonatais, destaca-se a prematuridade, seguida das infeces, malformaes congnitas e asfixia/hipxia. Prematuridade, infeces e asfixia/hipxia so causas com maior potencial de preveno e contribuem, em conjunto, 50% ou mais dos bitos neonatais informados, nas regies brasileiras. As taxas por essas causas so mais elevadas nas regies Nordeste e Norte, chegando a corresponder a mais do dobro das taxas verificadas nas regies Sul e Sudeste (Tabela 2).
Tabela 2 Brasil e Regies, 2005: Taxas de mortalidade neonatal (por 1000 nascidos vivos) segundo causas detalhadas
Causas Prematuridade Infeces Asfixia/hipxia Malformaes congnitas Afeces respiratrias do recm nascido Fatores maternos e relacionados gravidez Transtornos cardacos originados no perodo perinatal Afeces no especificadas originadas no perodo perinatal Causas mal-definidas Demais causas Total
Nota:

Brasil 3,4 2,4 2,0 2,1 1,2 1,1 0,5 0,5 0,2 0,8 14,2

Norte 3,5 2,8 2,3 1,8 1,1 0,6 0,7 0,6 0,5 0,9 14,8

Nordeste 4,9 3,5 3,3 2,3 1,9 1,7 0,9 0,8 0,4 1,0 20,7

Sudeste 2,4 1,8 1,2 1,6 0,9 0,7 0,4 0,2 0,1 0,5 9,8

Sul 2,3 1,1 1,3 1,9 0,7 1,2 0,1 0,2 0,1 0,5 9,4

CentroOeste 2,8 2,1 1,9 2,1 1,0 1,0 0,1 0,2 0,1 0,6 11,9

Dados bsicos do SIM aplicados a estimativas de mortalidade neonatal SVS/MS e RIPSA. Nos grupamentos de asfixia e prematuridade foram considerados cdigos relacionados, alm dos especficos.

No h dvida de que maiores riscos de mortalidade neonatal so geralmente associados qualidade da ateno pr-natal, do atendimento ao parto e dos cuidados recebidos pelo recm-nascido. Proporo importante das mortes neonatais no Brasil ocorre por causas evitveis no perodo periparto, apesar de 97% dos partos serem hospitalares. Comparaes com outros pases evidenciam o grande potencial de evitabilidade dessas mortes: o risco relativo de morte de crianas brasileiras por hipxia/asfixia intra-parto quase nove vezes maior que nos Estados Unidos. Chama ateno tambm a alta taxa de partos

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cesarianos (43% em 2005), em maior proporo nos hospitais privados, o que requer aes direcionadas reduo da cesariana desnecessria, importante fator de risco relacionado prematuridade, ao baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal. Os resultados na sade perinatal, entretanto, no decorrem apenas da eficincia obsttrica e neonatal, mas tambm do desenvolvimento econmico e social. H clara associao entre a condio socioeconmica da mulher, sua sade e o uso dos servios especficos. A desigualdade socioeconmica observada no pas se reflete no diferencial de acesso assistncia qualificada de pr-natal, ao parto e ao recm-nascido, com concentrao dos bitos nos grupos sociais de baixa renda. A escolaridade materna um indicador indireto da condio socioeconmica da famlia e preditor de risco para a mortalidade infantil. Em 2000, cerca de 50% das mes no Brasil tinham menos de 8 anos de instruo, variando entre 61,8% na Regio Nordeste e 32,1% no Sudeste. Apesar da queda da taxa de fecundidade total (na mdia nacional, passou de 6 filhos por mulher na dcada de 60, para 2 filhos em 2006) persiste diferencial importante: em 2000, a taxa de mortalidade infantil entre crianas cujas mes tinham 8 anos e mais de estudo era de 16,7 por 1.000 nascidos vivos, e de 40,2 por mil entre as crianas cujas mes tinham at 3 anos de estudo. Se, por um lado, as tecnologias de assistncia perinatal vm influenciando decisivamente os resultados na rea, com avanos importantes, por outro, acentuam as desigualdades nas sociedades em que o acesso a esse tipo de assistncia no est garantido para toda a populao, como no caso do Brasil. Pequenas diferenas no acesso a servios tercirios (UTI), que so altamente eficazes, podem resultar em grandes diferenas na mortalidade. Da mesma forma, a assistncia pr-natal no suficiente para superar os efeitos de anos de adversidade devidos condio precria de sade associada situao de pobreza. Todos esses fatores esto relacionados com piores resultados perinatais. Portanto, maior ateno deve ser dirigida condio de vida e de sade da mulher, compreendida de maneira mais abrangente no seu bem estar ao longo da vida e no apenas na gravidez. Destaque-se, nesse sentido, a importncia do processo de incluso social por programas governamentais de transferncia de renda, tais como o bolsa-famlia, e derecuperao do valor do salrio mnimo. O excesso de mortalidade dos adultos jovens O peso das causas externas (bitos por homicdios, suicdios e acidentes) superou o das doenas infecciosas e parasitrias entre os grupos jovens da populao, desde a dcada de 1960. Contudo, todas as fontes de informao hoje disponveis indicam a existncia de um excesso de mortalidade nesses grupos etrios, o que se deve prevalncia de taxas muito altas de mortalidade por homicdios e acidentes.

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No perodo de 1990 a 2005, a mortalidade por causas externas no grupo dos 15 aos 29 anos passou de 69% para 77% no sexo masculino e de 32% para 35%, no sexo feminino, em relao aos bitos por todas as causas. Embora as taxas de mortalidade especfica por causas externas nos anos 1990 apresentem discreta tendncia de declnio a partir de 2003, elas se mantm ainda em patamares muito elevados. Em 2005, para cada 100 mil indivduos do sexo masculino nessa faixa etria, foram informados 168,6 bitos (Tabela 3).
Tabela 3 Brasil, 1990 2005: Taxas de mortalidade por causas externas (por 100.000 habitantes), segundo faixas etrias e sexo
Faixas Etrias (em anos) Anos 1990 1995 2000 2005
Fonte:

15-19 Masc. 122,2 129,5 129,4 119,6 Fem. 20,9 24,3 20,4 17,3 196,5 202,0 210,2 197,1

20-24 Masc. Fem. 24,9 25,6 20,9 20,1 196,7 196,3 194,1 201,6

25-29 Masc. Fem. 25,5 23,7 19,5 22,7

Total (15-29) Masc. 169,1 173,7 175,1 168,6 Fem. 23,6 24,5 20,3 20,0

SIM/MS

Em termos regionais, a Regio Sudeste tem as maiores taxas e disputa com a Regio Centro-Oeste o primeiro lugar. Na Regio Sul o crescimento mostrou-se evidente a partir dos anos 2000, e no Norte e Nordeste existe um incremento gradual das taxas. A Regio Sudeste a nica que apresenta queda nos ltimos anos, influenciada, sobretudo, pela forte tendncia declinante no estado de So Paulo, que repercute inclusive sobre a mdia nacional. De qualquer maneira, importante salientar que a magnitude das mortes de jovens por causas externas foi da ordem de 50 mil bitos em 2005, nmero extremamente lamentvel e preocupante. Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do sexo masculino por causas externas, na faixa etria analisada, geralmente mais de 8 vezes superior do sexo feminino. Portanto, esse quadro epidemiolgico est caracterizado, em seu conjunto, no s pela sobremortalidade de jovens, como especialmente pela sobremortalidade masculina, cujo impacto na evoluo da estrutura etria da populao e, principalmente na esperana de vida, no se deve desprezar. Dados do IBGE para 2006 apontam que a esperana de vida dos brasileiros era de 72,4 anos. Os homens atingiram a mdia de 68,7 anos; e as mulheres, de 76,2. As diferenas da expectativa entre os sexos, com vantagem de mais de sete anos para o grupo feminino, em grande parte se devem mortalidade dos homens na fase de adulto jovem. verdade que houve, na maioria dos pases, um crescimento da importncia das causas externas na populao jovem, graas superao de outras causas de morte. Porm, o

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caso brasileiro relevante pela magnitude. Por exemplo, as taxas de bitos por homicdio nesse grupo populacional chegam a ser 20 vezes maiores do que as de pases europeus. No grupo dos homens, as agresses constituem a primeira causa de morte durante todo o perodo estudado. Elas representam cerca de metade das causas externas e sua taxa cresceu em 22,6% de 1990 para 2005. No que concerne aos acidentes de transporte, ocorreu discreto aumento: a taxa de 37,7 em 1990, passou para 40,2 em 2005. Entre os jovens do sexo masculino essas duas causas so responsveis por quase 80% dos bitos. Tambm para as mulheres jovens, em 2005, as causas violentas assumiram o primeiro lugar na sua mortalidade geral, lideradas pelos acidentes de transporte. Em segundo lugar encontram-se as agresses, cujas taxas tiveram leve incremento (Tabela 4).
Tabela 4 Brasil, 1990-2005: Mortalidade por causas externas especficas na faixa etria dos 15 aos 29 anos, segundo sexo. Nmero de bitos, percentuais e taxas (por 100 mil habitantes)
1990 N 7.541 827 1.231 15.537 2.957 38 5.739 1.762 167 433 1.187 445 44 815 10.437 3.977 2.019 24.673 2.340 459 31 39 2.124 472 578 1.653 356 3 31 4 2005 1990 % 22,3 2,4 3,6 45,9 8,7 0,1 16,9 36,3 3,4 8,9 24,5 9,2 0,9 16,8 23,7 9 4,6 56,1 5,3 1 0,1 0,1 40,7 9 11,1 31,7 6,8 0,1 0,6 0,1 2005 1990 Taxa 37,7 4,1 6,1 77,6 14,8 0,2 28,7 8,6 0,8 2,1 5,8 2,2 0,2 4 40,2 15,3 7,8 95,1 9 1,8 0,1 0,1 8,1 1,8 2,2 6,3 1,4 0 0,1 0 2005

Causas externas especficas Sexo masculino Acidentes de transporte Outras causas externas acidentais Leses autoprovocadas voluntariamente Agresses Eventos cuja inteno indeterminada Intervenes legais e operaes de guerra Complicaes assist. mdica e cirrgica Seqelas de causas externas Sexo feminino Acidentes de transporte Outras causas externas acidentais Leses autoprovocadas voluntariamente Agresses Eventos cuja inteno indeterminada Intervenes legais e operaes de guerra Complicaes assist. mdica e cirrgica Seqelas de causas externas
Fonte: SIM/MS

As armas de fogo tm grande importncia no conjunto dos meios usados para perpetrar mortes violentas. Elas so responsveis por 92% dos homicdios de jovens no pas. No ranking dessas mortes em 64 pases, o Brasil ocupa a segunda posio, aps a Venezuela. A Regio Sudeste lidera essa lamentvel estatstica e os estados do Rio de Janeiro e de Pernambuco ocupam as primeiras posies.

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Merece destaque o crescimento dos acidentes de transporte que vitimam pedestres e condutores de veculos a motor. Nesse subgrupo de bitos, h tendncia crescente dos que envolvem motociclistas, sobretudo em funo das condies precrias do trabalho que caracterizam a atividade de motofrete. Alm de elevadas taxas de mortalidade por homicdios e acidentes de transporte, ressalte-se uma grande parcela de leses no letais que demandam atendimento nos servios de sade do nvel pr-hospitalar, geram internaes hospitalares e cirurgias complexas, e necessitam de reabilitao de seqelas fsicas ou mentais, temporrias ou permanentes. A preveno das mortes e a ateno s pessoas em situao de violncia exigem primordialmente iniciativas de cunho intersetorial. Ficam evidentes os efeitos perversos dos problemas detectados sobre o sistema de sade e a necessidade de formular propostas e promover aes relativas s polticas de segurana pblica e de desenvolvimento socioeconmico. Destacam-se, entre outros aspectos: o controle da fabricao, importao, comercializao e uso de armas de fogo; a penalizao de infraes graves de trnsito e a sinalizao adequada de proteo para o pedestre; e a melhoria das condies de trabalho de motofrete, incluindo a regulamentao do contrato de trabalho. Consideraes finais As evidncias aqui apresentadas em nvel nacional so, apenas, uma primeira referncia para nortear o caminho do planejamento da sade pblica, de forma a atender melhor a futura populao brasileira. As anlises realizadas nesse estudo enunciam o inexorvel e rpido envelhecimento da populao brasileira. Se no nvel nacional isto ocorrer, o mesmo pode no ser verdadeiro no interior do pas, em nveis menos agregados. Deve-se considerar, por exemplo, a relao entre envelhecimento e urbanizao, pois se sabe que contextos altamente urbanizados congregam maiores propores de populao acima de 60 anos e por esta razo, durante a Transio da Estrutura Etria, as demandas de sade sero necessariamente diferentes entre as reas urbanas e rurais. H tambm diferenas regionais, pois, embora as quedas da fecundidade e da mortalidade afetaram praticamente todas as unidades federadas, a migrao interna desempenha papel de importncia na configurao da estrutura etria. Maior diversidade deve-se esperar para o conjunto dos quase 6.000 municpios do pas. Assim, um grande desafio, sem dvida, avaliar como se dar a Transio da Estrutura Etria no apenas segundo reas urbana ou rural, mas tambm em nvel municipal, uma vez que, nesse nvel de desagregao, a varivel migrao, relativamente pouco importante quando se trata do total do pas, pode constituir-se no elemento crucial para a definio da estrutura etria.

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Nos municpios muito pequenos aqueles com menos de 10 mil habitantes, que em 2000 somavam quase 2.700 a entrada/sada de populao poder acentuar ou desacelerar o processo de envelhecimento da estrutura etria, sendo que, freqentemente, a primeira situao ser verdadeira. Ainda no que se refere migrao, preciso tambm antever como a globalizao intensificar os fluxos migratrios internacionais (sada, entrada e retorno), assim como o padro por idade desses fluxos. Uma grande incgnita, por exemplo, em que medida a mo-de-obra que abandonou o pas nas dcadas de 80 e 90 e que, hoje estaria retornando altera a demanda de servios de sade. Qual ser a carga adicional para o sistema de sade de uma populao que retorna sua ptria, sem gozar de cobertura pelo sistema previdencirio e numa fase do ciclo de vida em que se torna alvo preferencial das doenas crnico-degenerativas? Outra questo preocupante e desafiante que se apresenta a exigir anlises, estudos e aes especficas, diz respeito ao desenvolvimento das capacidades de planejamento e gesto do sistema, em especial se considerado o vulto das mudanas demogrficas que j se delineiam e tendem a aprofundar-se, pelo menos at metade do sculo. Um dos aspectos crticos para a gesto do sistema de sade a preparao de quadros profissionais inseridos em um modelo organizacional que priorize a integralidade e a qualidade das aes, nos diversos nveis de ateno. Para os grupos populacionais mais jovens, as repercusses principais decorrem da alta incidncia de causas externas, com seu squito de implicaes assistenciais, tanto de urgncia quanto de reabilitao fsica e psicolgica. Depois, prevalecem as doenas crnicas e degenerativas, tais como a hipertenso, as neoplasias, a artrose, o diabetes e a osteoporose; algumas delas a exigirem meios de diagnstico sofisticados e de aplicao peridica, bem como recursos teraputicos especializados e medicamentos de uso contnuo. Esses problemas certamente vo requerer investimentos na reestruturao/readequao da rede fsica, instalaes e equipamentos, e ainda mudanas significativas nos padres de assistncia e recomposio da capacidade funcional do sistema, fortemente dependentes de investimentos em recursos humanos e tecnolgicos. No momento atual, a grande nfase da poltica de sade a expanso da ateno bsica, que se apia no pilar da integralidade, com atendimento da populao em todas as fases do ciclo de vida. A estratgia da sade da famlia tem propiciado grande aumento de cobertura populacional e tem estado atenta necessidade de adequao qualitativa e quantitativa dos tipos de servios que oferece. Contudo, o grau de eficincia/eficcia da implementao desse modelo depender, em grande parte, da incorporao do conhecimento do processo de envelhecimento da populao brasileira e das possibilidades de variao da estrutura etria, em funo no apenas do crescimento natural da populao, mas considerando, tambm, a migrao no caso das populaes de pequeno porte.

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Talvez ainda no esteja suficientemente bem dimensionado, para os planejadores e gestores da sade, que a mudana das caractersticas da demanda dar-se- numa magnitude e teor nunca antes vistos. A nova realidade assistencial requer o redimensionamento da infra-estrutura fsica de servios equipamentos, insumos, medicamentos e a readequao dos profissionais de sade. urgente a redefinio de prioridades de investimento na formao de recursos humanos em ocupaes e especialidades que garantam ganhos sociais mais elevados. Este ltimo aspecto premente, considerando a insuficincia numrica e qualitativa existente no momento atual, e o tempo exigido para formar profissionais aptos a lidar com o novo quadro demogrfico epidemiolgico. Documentos de Referncia A elaborao desse informe baseou-se nos seguintes documentos de referncia4:
WONG, L. R., CARVALHO, J. A. C. e PERPTUO, I.H.O. A estrutura etria da populao brasileira no curto e mdio prazos evidncias sobre o panorama demogrfico com referencia s polticas sociais, particularmente as de sade. LIMA-COSTA, M. F. O envelhecimento populacional e suas repercusses para a sade pblica. FRANA, E. e LANSKY, S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situao, tendncias e perspectivas. SOUZA, E. R. e MINAYO, M. C. S. Mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por violncias e acidentes no Brasil: situao atual, tendncias e perspectivas.

Alm dos textos acima, produzidos com a finalidade especfica de subsidiar a elaborao do informe, destaca-se a seguinte publicao utilizada na configurao inicial da proposta:
SIMES, C. C. S. A transio da fecundidade no Brasil: anlise de seus determinantes e as novas questes demogrficas.

Os artigos citados podero ser encontrados na publicao: REDE INTERAGENCIAL PARA SADE. Demografia e sade: contribuio para anlise de situao e tendncias. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009.

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Equipe de elaborao
Ncleo Executivo de Projeto (NEP/OTI-Ripsa) Grupo de coordenao
Mozart de Abreu e Lima, da Oficina de Trabalho Interagencial (OTI) da Ripsa, coordenador do NEP/OTI. Roberto Passos Nogueira, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), relator do Informe. Celso Cardoso Silva Simes, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Joo Baptista Risi Jr., da Unidade de Informao e Gesto do Conhecimento da Representao da Opas/OMS no Brasil. Srgio Francisco Piola, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea).

Equipe de colaboradores
Laura Rodriguez Wong, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais. Ignez Helena Oliva Perptuo, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da (Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais, e representante da Associao Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP) na Ripsa. Jos Alberto M. de Carvalho, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da (Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais. Maria Fernanda Lima-Costa, do Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais. Elisabeth Frana, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Sonia Lansky, da Coordenao de Sade da Criana e do Adolescente da Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, Minas Gerais. Edinilsa Ramos de Souza, do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. Maria Ceclia de Souza Minayo, do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. Ana Maria Nogales Vasconcelos, do Departamento de Estatstica e do Laboratrio de Populao e Desenvolvimento da Universidade de Braslia.

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ISBN 978-85-334-1564-5

9 788533 415645