CENTRO UNIVERSITRIO SO CAMILO Curso de Enfermagem

Alex de Lima Oliveira Mauro Bergmann Candela Paulo Shigueo Tanaka

ATUAO DO ENFERMEIRO NA PREVENO DA MORTALIDADE MATERNA POR INFECES PUERPERAIS

So Paulo 2013

Alex de Lima Oliveira Mauro Bergmann Candela Paulo Shigueo Tanaka

ATUAO DO ENFERMEIRO NA PREVENO DA MORTALIDADE MATERNA POR INFECES PUERPERAIS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Enfermagem do Centro Universitrio So Camilo, orientado pela Prof Mestre Mnica Bimbatti Nogueira Cesar, como requisito parcial para obteno do ttulo de bacharel em Enfermagem.

So Paulo 2013

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani Oliveira, Alex de Lima Atuao do enfermeiro na preveno da mortalidade materna por infeces puerperais / Alex de Lima Oliveira, Mauro Bergmann Candela, Paulo Shigueo Tanaka. -- So Paulo: Centro Universitrio So Camilo, 2013. 33p. Orientao de Mnica Bimbatti Nogueira Cesar Trabalho de Concluso de Curso de Enfermagem (Graduao), Centro Universitrio So Camilo, 2013. 1. Assistncia de enfermagem 2. Mortalidade materna 3. Perodo psparto I. Candela, Mauro Bergmann II. Tanaka, Paulo Shigueo III. Cesar, Mnica Bimbatti Nogueira IV. Centro Universitrio So Camilo V. Ttulo.

Alex de Lima Oliveira Mauro Bergmann Candela Paulo Shigueo Tanaka

ATUAO DO ENFERMEIRO NA PREVENO DA MORTALIDADE MATERNA POR INFECES PUERPERAIS

So Paulo, ___ de junho de 2013.

Professor Orientador Mnica Bimbatti Nogueira Cesar

Professor Examinador (Nome)

DEDICATRIA

Dedicamos este trabalho aos docentes da instituio, que juntos somaram conhecimentos e transmitiram de forma benfica s disciplinas curriculares colaborando para a construo de nosso alicerce cientfico e lapidando a nossa formao no processo do cuidar humanizado.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeo a Deus pela oportunidade e pelo dom que me deu no cuidar das pessoas, agradeo tambm a minha famlia, em especial a minha esposa Kelly e minhas filhas Thayna e Sophya, alm de minha me Bernadete, por terem me apoiado dia e noite nesta empreitada e por terem compreendido pelas vrias vezes que tive que me ausentar do convvio familiar. Por fim, agradeo tambm aos meus amigos que contriburam de alguma forma em minha formao profissional.

Mauro Bergmann Candela

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus por me dar sabedoria e discernimento, referente s escolhas da vida em qual optei;

minha me Antnia Lucineide Freire de Lima, que com muito trabalho, coragem e amor, me educou e me apoiou ao longo dessa jornada;

Ao meu sogro Valter da Silva e minha sogra Ana Sueli Ferreira da Silva, que me apoiaram e me acolheram como membro da famlia;

minha esposa Fernanda Ferreira da Silva, que com o seu amor, sua pacincia e dedicao tornou esse meu sonho realidade;

Ao meu filho Guilherme Ferreira de Lima, que me recebe de braos abertos todos os dias em que chego em casa tarde da noite, me motivando cada dia mais;

E aos amigos que conquistei durante este ciclo acadmico.

Alex de Lima Oliveira

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a Deus!

Ao meu pai Edson Francisco Cardozo, a minha me Maria Aparecida de Souza Cardozo e a minha irm Elizandra de Souza Cardozo por sempre estarem ao meu lado quando precisei.

A minha noiva e futura esposa Katia Alves da Silva que sempre me deu apoio, incentivo para nunca desistir e nos momentos mais difceis estava ali para me ajudar.

Aos amigos conquistados durante essa jornada.

OBRIGADO A TODOS!

Paulo Shigueo Tanaka

Sonhe com aquilo que voc quer ser, Porque voc possui apenas uma vida E nela s se tem uma chance De fazer aquilo que quer. Tenha felicidade bastante para faz-la doce. Dificuldades para faz-la forte. Tristeza para faz-la humana. E esperana suficiente para faz-la feliz. As pessoas mais felizes no tm as melhores coisas. Elas sabem fazer o melhor das oportunidades Que aparecem em seus caminhos. A felicidade aparece para aqueles que choram. Para aqueles que se machucam Para aqueles que buscam e tentam sempre. E para aqueles que reconhecem A importncia das pessoas que passaram por suas vidas.
Clarisse Lispector

CANDELA, Mauro Bergmann; OLIVEIRA, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo. Atuao do enfermeiro na preveno da mortalidade materna por infeces puerperais. 2013. 39 p. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Enfermagem) Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, 2013.

Introduo: A mortalidade materna no puerprio vem sendo amplamente discutida, pois considera-se que em aproximadamente 90% dos casos poderiam ter sido evitados, e no Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do dados: a subinformao das causas dos bitos e o sub-registro das declaraes de bito. E no que diz respeito s infeces puerperais como uma das causas de morte materna, destacam-se as infeces do stio cirrgico devido cesrea, do stio placentrio, no trato urinrio e a mastite puerperal. O alto ndice do bito materno tende a prejudicar o desenvolvimento de um pas como um todo e a estrutura familiar, tornando-se doloroso para criana que deixar de ter os cuidados maternos das primeiras semanas, e para o cnjuge que dever suprir essa ausncia e aprender a lidar com a dor da perda / luto. Objetivos: identificar as principais causas de morte maternas puerperais decorrentes de infeces, elaborar um plano de cuidados / intervenes, com o intuito de minimizar infeces e compreender o papel do Enfermeiro (a) nos comits de mortalidade materna. Mtodo: Reviso bibliogrfica de natureza descritiva, baseada em peridicos de bases de dados eletrnicos como SCIELO, LILACs, sites governamentais e o acervo dos livros da Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani. Foram considerados os anos de publicao dos livros e artigos cientficos no perodo de 2.004 a 2.013 publicados nos ltimos 10 anos, dos quais foram considerados vlidos aqueles que apresentaram relevncia com o tema. Resultados: Mesmo com diversas intervenes de polticas pblicas durante o ciclo gravdico puerperal, sua ineficcia pode ser amplamente observada atravs dos altos ndices de morte materna no Brasil devido s infeces em centro cirrgico, em stio placentrio, no trato urinrio e em glndulas mamrias, uma vez que a maioria destes bitos poderiam ser evitadas atravs da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE). Concluso: A participao do Enfermeiro (a) tanto no cuidado direto ou atuando nos comits de extrema importncia, pois atravs da SAE torna-se possvel identificar os principais problemas e proporcionar uma assistncia mais respeitosa, individualizada e de melhor qualidade de vida, tanto para a famlia quanto para o binmio.

Palavras-chave: Assistncia de enfermagem, Mortalidade materna, Perodo psparto.

CANDELA, Mauro Bergmann, Oliveira, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo. Practice nurses in the prevention of maternal mortality by puerperal infections. 2013. 39 p. Work Completion of Undergraduate degree in Nursing - University Center So Camilo, So Paulo, 2013.

Introduction: The maternal postpartum has been widely discussed because it is considered that about 90% of the cases could have been avoided, and Brazil, two factors hinder the actual monitoring data: a subinformao the causes of deaths and the sub- registration of death certificates. And with regard to puerperal infections as a cause of maternal death, there are the surgical site infections due to cesarean section, placental site, urinary tract and puerperal mastitis. The high rate of maternal death tends to hinder the development of a country as a whole and the family structure, making it painful for the child who will have the first few weeks of maternity care, and the spouse must meet this absence and learn deal with the pain of loss / grief. Objectives: To identify the main causes of maternal death due to puerperal infection, develop a plan of care / interventions, in order to minimize infections and understand the role of the nurse (a) the maternal mortality committees. Method: Literature review of descriptive nature, based on periodic electronic databases as SCIELO, lilacs, government websites and the collection of books from the Library Fr Innocent Radrizzani. We considered the years of publication of books and scientific articles in the period 2004-2013 published in the last 10 years of which were considered valid those who had submitted relevant to the topic. Results: Even with several policy interventions during pregnancy and childbirth, their ineffectiveness can be widely observed by the high rates of maternal death in Brazil due to infections in the surgical center in placental site, urinary tract and mammary glands, one Since most of these deaths could be prevented by the Nursing Care System (NCS). Conclusion: The involvement of the Nurse (a) both in direct care or working in committees is extremely important, because through SAE becomes possible to identify the main problems and provide assistance more respectful, individualized and better quality of life, both for the family and for the binomial.

Keywords: Nursing care, maternal mortality, Postpartum Period

Lista de Abreviaturas ANS AVDs CEMM CMM COREN CRM DHEG DOU/GM DO DNV IBGE ISC ISP ITU MS NV OMS ONU PAISM PE PMI RMM SAE SUS MM NHE UBS Agncia Nacional de Sade Atividades de Vida Dirias Comit Estadual de Morte Materna Comit de Mortalidade Materna Conselho Regional de Enfermagem Conselho Regional de Medicina Doena Hipertensiva Especifica da Gestao Dirio Oficial da Unio / Gabinete do Ministro Declarao de bito Declarao de Nascidos Vivos Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Infeco de Stio Cirrgico Infeco de Stio Placentrio Infeco do Trato Urinrio Ministrio da Sade Nascidos Vivos Organizao Mundial da Sade Organizao das Naes Unidas Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher Processo de Enfermagem Programa de Sade Materno Infantil Razo de Morte Materna Sistematizao da Assistncia de Enfermagem Sistema nico de Sade Morte Materna Ncleo Hospitalar de Epidemiologia Unidade Bsica de Sade

SUMRIO Resumo Abstract Lista de Abreviaturas 1 INTRODUO........................................................................................................13 2 OBJETIVOS............................................................................................................15 3 MTODO................................................................................................................16 4 RESULTADOS E DISCUSSO..............................................................................17 4.1 As Polticas de Sade da Mulher e o Panorama da Mortalidade Materna no Brasil e no Mundo..........................................................................................................17 4.2 Classificao da Morte Materna........................................................;..................21 4.3 A Vigilncia Epidemiolgica do bito Materno....................................................22 4.4 Comits de Mortalidade Materna e a Atuao do Enfermeiro.............................23 4.5 Mortalidade Materna Decorrentes de Infeces..................................................27 4.5.1 Stio Cirrgico ...................................................................................................28 4.5.2 Stio Placentrio................................................................................................30 4.5.3 Glndulas Mamrias.........................................................................................30 4.5.4 Trato Urinrio....................................................................................................32 4.6 A SAE Como Ferramenta de Qualidade na Assistncia do Enfermeiro..............33 4.6.1Principais Diagnsticos, Intervenes e Resultados Esperados Relacionados s Infeces Puerperais e a Morte Materna .....................................................35 5 CONCLUSES.......................................................................................................37 REFERNCIAS..........................................................................................................39

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1 INTRODUO A gravidez um processo biolgico que tem repercusses sociais, econmicas, emocionais, psicolgicas e sexuais para a mulher. Gerar um filho uma das tentativas humanas de superar uma existncia efmera, podendo tambm significar a busca da imortalizao; sendo assim, ter um filho pode ser visto como a mais clara recusa da morte (SOARES, 2006). De acordo com os padres propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2009, morte materna a morte que abrange todas as mulheres durante a gestao ou num perodo de at 42 dias aps seu trmino, independente de sua durao e por causas relacionadas ou agravadas a gravidez. Para avaliar e mensurar tal magnitude, a OMS (2009) utiliza o indicador denominado Razo de Morte Materna (RMM), sendo considerado um dos mais importantes indicadores das condies de vida de uma populao e da qualidade da assistncia que lhe prestada. Segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitvel uma RMM de at 20/100000 nascidos vivos (NV). Uma das metas do milnio da Organizao das Naes Unidas (ONU) at o ano de 2015 de reduzir a Mortalidade Materna (MM) em 75%, tendo em vista que essa fatalidade tende a prejudicar, como um todo, o desenvolvimento de um pas (ONU; OMS, 2009). De acordo com os Comits de Mortalidade Materna (CMM) (BRASIL, 2009), foi elaborado um manual onde se define os conceitos bsicos de Morte Materna e a sua predisposio biolgica, e so dividas como: Morte Materna Obsttrica Direta, Morte Materna Obsttrica Indireta, Morte Materna Tardia, Morte Materna no Obsttrica, Morte Materna Presumvel ou Mascarada (BUSSMARA, 2005). Dentre as principais causas de Morte Materna (MM) no puerprio esto s infeces do stio cirrgico devido cesrea, do stio placentrio, no trato urinrio e a mastite puerperal.

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De acordo com NEME (2005), o choque sptico corresponde a 15% da MM, sendo que este diagnostico pode ser dificultado pela resposta hemodinmica normal associada gravidez, pois o aumento do dbito cardaco, a reduo da resistncia vascular perifrica sistmica e taquicardia so manifestaes comuns tanto na gestao como na sepse. No que diz respeito morte, a dor da perda na famlia vem acompanhada de sentimento de saudade, angstia, culpa, revolta e principalmente, o sentimento de impotncia frente morte. Este fato revela-se perturbador no s para a famlia, mas tambm para o grupo social do qual a gestante fazia parte (PELLOSO; TAVARES, 2006). A morte materna uma tragdia no somente para a mulher, mas tambm para a sua famlia, uma vez que a morte da me priva a criana da amamentao e do carinho materno, aumentando a mortalidade infantil e a incidncia de desnutrio, pois as mulheres cuidam, nutrem e ensinam seus filhos pequenos, alm de dar amor nesse perodo frgil da vida (BONCIANI, 2003). A ateno bsica no ciclo gravdico puerperal inclui a preveno de doenas e agravos, a promoo de sade e o tratamento dos problemas ocorridos durante o perodo gestacional at o ps-parto, tanto na mulher quanto no beb (DUARTE; ANDRADE, 2006). A atuao do Enfermeiro nos programas de pr-natal, no parto e puerprio, implica seu preparo clnico para a identificao de diagnsticos j existentes, bem como as potenciais intercorrncias que a gestante possa ser acometida, famlia e comunidade, com vistas ao manejo adequado das diversas situaes prticas (PEREIRA; BACHION, 2005). Diante do que foi supramencionado, os autores deste estudo pretendem evidenciar a importncia do papel do Enfermeiro (a) atuando na preveno da mortalidade materna devido s infeces e proporcionando qualidade na assistncia mulher durante o ciclo gravdico puerperal. Podendo contribuir tambm na elaborao de planos de aes nas esferas da sade pblica e privada, obtendo melhores resultados no que se diz a reduo de bitos maternos por infeces.

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2 OBJETIVOS Citar as principais causas de mortalidade materna puerperal decorrente de infeco; Elaborar um plano de cuidados / intervenes, com o intuito de minimizar infeces; Compreender o papel do Enfermeiro nos Comits de Mortalidade Materna visando diminuio dos ndices de morte materna.

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3 MTODO Esta pesquisa caracteriza-se como de natureza descritiva, retrospectiva, no sistemtica, seguindo o pressuposto da reviso de literatura, cujos procedimentos metodolgicos incluram reviso bibliogrfica, seleo de textos, fichamentos, estruturao preliminar, estruturao lgica do estudo, reviso, construo da introduo e concluso em estudos publicados sobre morte materna por causas infecciosas. As bases de dados utilizadas foram: SCIELO (Scientific Electronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e sites governamentais acessados durante os meses de Setembro a Maio de 2012/2013, e selecionados estudos cientficos dos ltimos cinco anos e bibliografias dos ltimos dez anos. Foram utilizados 5 artigos na lngua portuguesa. Os descritores utilizados segundo os Descritores da Cincia de Sade (DeCS- BIREME Biblioteca Regional de Medicina), utilizando o recurso boleano and/or foram: Morte materna, sade da mulher, infeces puerperais e comit de mortalidade materna. Os critrios de incluso consistiram em estudos publicados em peridicos que constassem nas bases de dados citadas, textos acessados na ntegra, somente trabalhos e bibliografias publicados nos ltimos dez anos; pesquisas originais abordando a temtica. Os critrios de excluso foram artigos que no correspondiam problemtica do estudo e publicaes superiores h dez anos. No total foram encontrados 25 artigos e 5 foram utilizados, pois preenchiam todos os critrios de incluso.

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4 RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 As polticas de sade da mulher e o panorama da mortalidade materna no Brasil e no mundo Os temas relacionados sade materna estavam poucos presentes at o final da dcada de 1970, o sistema de sade se mantinha em trs componentes: privado, seguridade social para empregados regulares e ateno do Ministrio da Sade e instituies de caridades para os mais pobres nesse perodo foi institudo o Programa de Sade Materno Infantil (PMI) com uma poltica que pretendia proteger o binmio me-filho, a situao mudou aps 1980, quando houve a ampliao do projeto do PMI com a criao do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1984 com a evoluo do sistema de sade atravs da criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1988, na dcada de 1990 houve a continuao da implementao do PAISM e o sistema de sade criou o Programa de Agentes Comunitrios em 1991 e Estratgias de Sade da Famlia em 1994 a fim de aumentar o acesso da populao mais pobre aos servios de sade, com a consolidao e expanso das estratgias de sade famlia na dcada de 2000 foi criado o Programa Nacional de Humanizao da Gravidez e do Parto em 2000 e o Pacto para a Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004. Assim as tendncias temporais dos indicadores de sade materna devem ser analisadas considerando a relevncia das aes governamentais ocorridas no setor da sade. Relacionando as medidas o acesso ateno pr-natal e ao parto em estabelecimentos de sade aumentou acompanhado de excessiva medicalizao (cesarianas, episiotomias, mltiplos exames de ultrassom, etc.) (STRAPASSON; NEDEL, 2010). Mesmo com diversas intervenes de polticas pblicas a ateno ao parto, nascimento e puerprio continuam ineficazes. A Organizao Mundial da Sade (OMS) ainda salienta que a assistncia pr-natal compreende todas as medidas que o profissional de sade impe ou recomenda mulher durante a gestao visando estruturao completa e saudvel do concepto, proteo, manuteno, ou melhora das condies de sade materna no ciclo gravdico-puerperal. Sendo assim tal ineficcia pode ser claramente observada atravs dos altos ndices de morte

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materna no Brasil, uma vez que a maioria destes bitos poderiam ser evitadas atravs de uma assistncia pr-natal de qualidade (JUSTO et al., 2009; CARVALHEIRA et al., 2010). Ainda que as coberturas e acessibilidade ao atendimento pr-natal e do parto estejam em ascenso, devido a polticas e programas voltados ao cuidado da mulher em idade frtil, esses cuidados sade so mal integrados. Isso ocorre devido a pouca integrao entre os estabelecimentos de ateno pr-natal e os de ateno ao parto. H tambm a baixa qualidade no atendimento materno fazendo presente um grande paradoxo no pas entre a medicalizao abusiva e o uso insuficiente de medidas simples, mas de comprovado valor preventivo (JUSTO et al, 2009). O autor ainda ressalta a relevncia da mortalidade materna como indicador social da qualidade de sade, pois influenciada diretamente pelo grau de desenvolvimento econmico, cultural e tecnolgico de um pas ou sociedade. A definio de morte materna dada por Soares e Martins (2006) e compartilhada por Laurenti (2008), a morte de uma mulher durante o perodo de gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o termino da gestao, independente da durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. A mortalidade materna corresponde internacionalmente aos bitos de mulheres na faixa de 15 a 49 anos de idade. J no Brasil esta faixa se estende desde os 10 at aos 49 anos de idade sendo considerada como faixa etria de mulheres em idade frtil. Os mesmos autores ainda reforam que a morte materna subdividida em dois grupos: mortes obsttricas diretas sendo aquelas resultantes de complicaes obsttricas da gravidez, no parto e puerprio, devido a intervenes, omisses, tratamento incorreto ou uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima, e mortes obsttricas por causas indiretas sendo aquelas por doenas existentes antes da gravidez ou de doenas que se desenvolveram durante a gestao, no devidas a causas obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez. Gomes et al (2006) ressalta que a morte materna responsvel pela desestruturao e descontinuidade familiar, sendo uma tragdia no somente para a

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mulher, mas tambm para a famlia uma vez que tal morte priva a criana da amamentao e de outros cuidados favorecendo tambm a morte neonatal. Segundo Ministrio da Sade (2009) houve uma queda de cerca de 50% na razo de mortalidade materna. Em 1940 eram 140 bitos maternos por 100 mil nascidos vivos sendo 75 em 2007. Atualmente, registra-se 68 mortes para cada 100 mil nascidos vivos, estuda-se a possibilidade de sucesso em atingir a 5 meta das Naes Unidas em melhorar a sade materna onde se deve atingir o marco de reduo de 75% no ndice de morte materna que dever ser de 35 bitos para cada 100 mil nascidos vivos, assim necessrio uma queda de 48% em quatro anos, em 18 anos de 1990 a 2007 o pas registrou uma reduo da taxa em 56%. Em 10 anos avaliados, entre 2000 e 2009, o nmero de bitos maternos manteve-se flutuante com uma variao de at 15% onde o menor nmero encontrado no perodo foi de 1.590 mortes em 2007 e o maior nmero em 2009 com 1.892 mortes. Levando-se em considerao a instabilidade do ndice no perodo, podemos notar um aumento de 10,4% no nmero de mortes no perodo (BRASIL, 2011). No Brasil, estimativas das razes de mortalidade materna so afetadas pelo sub-registro de bitos principalmente em reas rurais e pequenas cidades, locais de suma importncia, pois a mortalidade tende a ser maior e pela subnotificao de causas maternas nas mortes registradas. Medidas tm sido tomadas para a melhoria na deteco e notificao das mortes maternas, porm mesmo com esses esforos a interpretao de tendncias temporais sofre, pois a qualidade das notificaes varia de acordo com a poca e o lugar de ocorrncia (BRASIL, 2011). Segundo o MS em 2007 as principais causas diretas que mais ocasionam mortes entre as gestantes so: doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG), hemorragias, infeco puerperal e aborto. Dentre estas destacamos as hemorragias, pois tal evento pode tornar-se potencialmente fatal no apenas no parto vaginal, tambm como na cesariana (RICCI, 2008).

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De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitvel uma Razo de Morte Materna (RMM) e at 20/100000 nascidos vivos (NV). A mortalidade materna uma das mais graves violaes dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragdia evitvel em 92% dos casos e por ocorrer principalmente nos pases em desenvolvimento. Os ndices de mortalidade materna nos pases em desenvolvimento so alarmantes. Um estudo realizado pela Organizao Mundial de Sade, UNICEF, UNPFA e o Banco Mundial, estimou que em 2005 aproximadamente 536.000 mulheres em todo o mundo morreram vtimas de complicaes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal. Apenas 15% delas viviam em pases desenvolvidos. Nas Amricas, essa disparidade entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento fica mais evidente ao olhar que Canad e Estados Unidos apresentam valores inferiores a 11 bitos maternos para 100.000 nascidos vivos, pases como Bolvia e Peru chegam a mais de 200 bitos, j no Haiti a razo de mortalidade materna chega a 670 bitos maternos por 100 mil N.V. Em toda a Amrica Latina, cerca de 15 mil mulheres morrem por ano devido a complicaes na gravidez, no parto ou no puerprio. A grande maioria desses bitos poderia ser evitada se as condies de sade locais fossem semelhantes s dos pases desenvolvidos. Em alguns pases com situao econmica desfavorvel, como Cuba e Costa Rica, as razes de mortalidade materna so substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da deciso poltica de garantir a sade a esta parcela da populao. (BRASIL, 2009). No Brasil, com a implantao do Comit de Mortalidade Materna adotada pela Poltica de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) em 1993, o ndice uma vez calculado de 136 bitos por 100 mil nascidos vivos, atualmente obteve uma queda de 50%, apresentando um ndice de 68 mortes por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2011).

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4.2 Classificao morte materna

Diante das ocorrncias existentes que evoluem para o bito da purpera pode-se destacar:

Morte Materna Obsttrica Direta: aquela que ocorre por complicaes obsttricas, durante gravidez, parto ou puerprio, relacionadas a

intervenes, omisses, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos, resultantes de qualquer uma dessas causas; Morte Materna Obsttrica Indireta: que aquela resultante de doenas que existiam antes da gestao ou que se desenvolveram durante esse perodo, no provocadas por causas obsttricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiolgicos da gravidez; Morte Materna Tardia constitui nas mortes resultantes de causas obsttricas diretas ou indiretas, que ocorre num perodo superior a 42 dias e inferior a um ano aps o trmino da gravidez, a Morte Materna Tardia no considerada no clculo da Razo da Mortalidade Materna (RMM); Morte Materna no Obsttrica aquela resultante de causas acidentais, no relacionadas gravidez ou ao seu manejo. Tambm chamada, por alguns autores, como morte no relacionada. Este tipo de bito tambm no incluso no clculo da RMM; Morte Materna Presumvel ou Mascarada considerada aquela cuja causa bsica, relacionada ao estado gravdico-puerperal, no consta na declarao de bitos por falha no preenchimento (BUSSMARA, 2005).

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4.3 A Vigilncia Epidemiolgica do bito Materno Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos. (BRASIL, 1990). Em 2008 a vigilncia epidemiolgica da morte materna foi regulamentada pela Portaria MS/GM n 1119, de 05 de junho de 2008 (BRASIL, 2008), que estabelece fluxos e prazos para agilizar a disponibilidade de informaes pelo Sistema de Informao sobre Mortalidade e diminuir sua incidncia. No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento dos dados e da tendncia da mortalidade materna: a subinformao das causas dos bitos e o subregistro das declaraes de bito. A subinformao resulta do preenchimento incorreto das declaraes de bito, e ocorre quando se omite que a morte teve causa relacionada gestao, ao parto ou ao puerprio. Isto ocorre pelo desconhecimento dos mdicos quanto ao correto preenchimento da Declarao de bito e quanto relevncia desse documento como fonte de dados de sade. J o sub-registro a omisso do registro do bito em cartrio, frequente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, seja pela dificuldade de acesso aos cartrios pela existncia de cemitrios irregulares ou falta de informao da populao quanto importncia da declarao de bito como instrumento de cidadania (BRASIL, 2009). A investigao correta dos bitos maternos realizada pela vigilncia epidemiolgica e por profissionais da sade designados pelas autoridades de vigilncia em sade das esferas federal, estadual, municipal e do Distrito Federal e contribui para a identificao do nmero real de bitos maternos, medida que permite o monitoramento de informaes e dados incorretos em declaraes de bitos ou at mesmo que no entraram no sistema de informao. As atuaes dos Comits so de suma importncia. Os Comits de Morte Materna so organismos interinstitucionais, de carter eminentemente educativo, com atuao sigilosa, no coercitiva ou punitiva. Deles participam instituies governamentais e da sociedade civil organizada contando com a participao multiprofissional, visando analisar todos os bitos maternos e apontar medidas de interveno para a sua reduo na

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regio de abrangncia. Constituem-se como importantes instrumentos de gesto que permitem avaliar a qualidade da assistncia sade prestada a mulher, para subsidiar as polticas pblicas e as aes de interveno (BRASIL, 2011). O alto ndice de morte materna no puerprio por infeces, foco deste estudo, ser destacado em suas principais caractersticas e ao do enfermeiro no mbito da preveno. 4.4 Comits de Mortalidade Materna e atuao enfermeiro. Os Comits de Mortalidade Materna (CMM) so organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional, de carter totalmente educativo, confidencial de atuao no punitiva ou coercitiva que visa analisar os bitos maternos sugerindo intervenes para a sua reduo, so tambm instrumentos de avaliao da gesto permitindo assim avaliar o atendimento sade da mulher para subsidiar polticas pblicas (BRASIL, 2007). Deve ficar claro que nenhum parecer poder ser publicado, utilizado como prova ou divulgado diretamente aos envolvidos. Admite-se, evidentemente, contato com o comit, com o profissional ou o diretor clinico do hospital no caso de se detectarem falhas que possam ser corrigidas. Por isso, o carter no punitivo do comit essencial para que as informaes prestadas sejam as mais reais possveis (NEME, 2006). Congregam instituies governamentais e da sociedade civil organizada, contando com participao multiprofissional, visam analisar todos os bitos maternos e apontar medidas de interveno para a sua reduo na regio de abrangncia. Constituem-se como importantes instrumentos de gesto que permitem avaliar a qualidade da assistncia sade prestada a mulher para subsidiar as polticas pblicas e as aes de interveno. Podem ser composta por representantes das seguintes instituies: Secretarias de Sade (rea Tcnica de Sade da Mulher, Vigilncia Epidemiolgica, Programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade), Conselho Regional de Medicina, Conselho Regional de Enfermagem, Sociedades Cientficas (ginecologia e obstetrcia, pediatria e enfermagem obsttrica, entre outras), Movimento de mulheres e Movimento de mulheres negras e ndias, Faculdades de Medicina, Enfermagem e

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Sade Pblica, Conselhos de sade, Ministrio Pblico, Secretarias, coordenadorias ou conselhos de defesa dos direitos da mulher, Municpios que tm parteiras devem contemplar sua representao no Comit, instituies relacionadas defesa dos direitos dos trabalhadores rurais tm manifestado interesse em participar dos comits, o que pode ser uma experincia interessante para a definio de polticas de sade voltadas para mulheres residentes no campo. E em se tratando de comisso ou comits de estudo dos bitos hospitalares, recomenda-se a seguinte composio: chefe da obstetrcia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais categorias profissionais envolvidas com a ateno ao parto. Este organismo interinstitucional, de carter eminentemente educativo, visa analisar todos os bitos maternos e apontar medidas de interveno para a sua reduo na regio de abrangncia. (BRASIL, 2011). O CMM deve acompanhar a avaliao sistemtica dos indicadores de processo e de impacto na assistncia obsttrica, uma vez que o principal instrumento de sade para o combate de mortalidade e atentar para os dados existentes dos Estados e Municpios, pois os sub-registros e/ou subinformaes podem demonstrar melhorias na qualidade dos cuidados prestados, porm esses registros no so pertinentes com a realidade da regio dificultando a resoluo da problemtica da Morte Materna (M.M.). Todos os municpios e instituies possuem autonomia para organizar CMM, porm mais frequente que sua formao se d atravs da formao de Comit Estadual de Mortalidade Materna (CEMM). Comits hospitalares tambm podem ser formados para representar um espao de discusso e sensibilizao dos profissionais de sade e gestores, alm de ser requisito fundamental para instituies que fazem do Programa de Gestao de Alto Risco e de Humanizao do Pr- Natal e Nascimento do MS e da Iniciativa Hospital Amigo da Criana (BRASIL, 2011). A escolha dos membros se constitui atravs das caractersticas das instituies e da populao de cada regio, porm se faz necessrio a presena de profissionais de sade ligados ao atendimento sade da mulher e pessoas que possuam capacidade tcnica para desempenhar tal funo. Sabe-se que a participao da sociedade cientfica, entidades de classe ligadas assistncia e

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sade da populao em geral, instituies de ensino so fundamental desde a analise dos bitos at a implementao de medidas necessrias, entre elas: movimentos feministas; movimento de mulheres negras e ndias; representao do Ministrio Pblico; secretarias de Sade; entidades de Classe como o Conselho Regional de Medicina (CRM), Conselho Regional de Enfermagem (COREN); sociedades cientficas (ginecologia, obstetrcia, pediatria); faculdades de

enfermagem, medicina e sade pblica; parteiras (nos municpios que possuem este profissional); secretarias, coordenadorias ou conselhos de defesa dos direitos da mulher (BRASIL, 2007, 2009). Em cima desta subdiviso, o Comit de Morte Materna fica responsvel em avaliar se o caso evidenciou-se por morte direta ou indireta. Sendo assim, caso confirmado como morte direta, aplicam-se intervenes pertinentes para reduzir os casos na regio sendo empregadas visitas domiciliares, reestruturao do servio de atendimento nas UBS, nos Ambulatrio de Alto Risco e Hospitalar, porm se o caso for descartado e evidenciado como causas indiretas realizado uma nova anlise que cruzam as informaes das DNV e DO para que seja realmente confirmada como morte materna direta ou indireta. Fluxograma de investigao de morte materna

Fonte: Manual de Morte Materna, 2007.

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Para os comits hospitalares o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009) recomenda a seguinte composio: Ncleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE), chefe da obstetrcia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais categorias envolvidas na ateno ao parto. O Ministrio da Sade (BRASIL, 2019) descreve como objetivos especficos dos Comits Estaduais, Regionais e Municipais de Morte Materna os itens abaixo transcritos: Estimular a organizao de outros CMM; Estimular a organizao da investigao dos bitos segundo critrios preconizados; Avaliar a situao e distribuio dos bitos maternos, seus componentes e fatores de risco; Identificar possveis problemas nos diferentes nveis de assistncia; Definir a evitabilidade do bito materno identificando seus fatores; Avaliar a qualidade da assistncia prestada mulher pelos servios de sade; Identificar e recomendar estratgias e medidas de ateno sade necessria para a reduo da mortalidade materna e melhoria dos registros de sade tais como a declarao de nascidos vivos e a DO, pronturio ambulatorial e hospitalar, bem como o carto da gestante; Envolver e sensibilizar os gestores, profissionais de sade e a sociedade civil sobre a importncia e gravidade da mortalidade materna, sua representao sobre a sociedade como um todo; Definir e caracterizar os bitos maternos evitveis como evento sentinela, ou seja, bitos que no deveriam ocorrer com uma adequada assistncia sade; Construir um processo de aprendizagem crtico, contextualizado e

transformador dos profissionais de sade, por meio da responsabilizao e discusso dos bitos ocorridos na rea de atuao dos servios; Divulgar a magnitude e importncia da mortalidade materna na forma de relatrios, boletins, publicaes, reunies e eventos cientficos para todas as instituies e rgos competentes que possam intervir na reduo das mortes maternas;

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Promover a interlocuo entre todas as instituies pertencentes a qualquer dos poderes pblicos ou setores organizados da sociedade civil, com a finalidade de garantir a execuo das medidas apontadas. Para que o CMM seja criado, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2009) sugere a

promoo de seminrio ou oficina com o intuito de sensibilizar os profissionais ou instituies escolhidas para sua composio. Nestes eventos aconselhvel que temas como assistncia obsttrica, planejamento familiar, dados e monitoramento de bitos maternos e sua evitabilidade sejam colocados em debate. A oficializao do CMM se d atravs de Publicao por meio de Portaria Interna contemplando todas as atribuies do comit. O enfermeiro atua nos comits de morte materna dentro de uma equipe multiprofissional utilizando os instrumentos disponveis para criar estratgias a fim de reduzir a morte materna, como multiplicador de ideias e conhecimentos atravs de treinamentos e cursos e fortalecer as informaes das estatsticas vitais para que inferncias sobre a tendncia da mortalidade materna sejam feitas com maior fidedignidade (BRASIL, 2011).

4.5 Mortalidade materna decorrente de infeces De acordo com Aurlio (2010), as infeces so definidas pela penetrao e desenvolvimento, no organismo, de micrbios patognicos (ditos agentes

infecciosos), que invadem o organismo por via sangunea (septicemia) ou que se localizam (pneumonia, abscesso etc.), podendo ser de origem bacteriana ou viral. Se tratando de infeces puerperais fica definida como doena infecciosa localizadas nos rgos genitais, onde seus sinais clnicos apresentam picos febris de 38C entre o segundo e o dcimo dia no puerprio imediato (PIATO, 2009). Os principais fatores de riscos obsttricos que favorecem quadros infecciosos puerperais destacam-se: a cesrea, ruptura prematura das membranas ovulares, trabalho de parto prolongado, toques vaginais mltiplos durante o parto, monitorao intraparto invasiva, tocotraumatismos maternos, extrao manual da placenta e persistncia de restos placentrios ou de membranas (BUSSMARA, 2005).

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Segundo Neme (2005), outras causas de infeco puerperal podem ocorrer particularmente durante o processo de amamentao, como fissuras e traumas mamilares, sendo porta de entrada de agentes infecciosos. Durante o ciclo gravdico a mulher pode ser acometida por infeces que podem trazer complicaes tanto para o binmio, quanto no perodo do puerprio. Diante disso as infeces mais frequentes so: do sitio cirrgico (ISC) (cesrea e episiotomia), do sitio placentrio (ISP), do trato urinrio (ITU) das glndulas mamrias (mastite).

4.5.1 Stio cirrgico Segundo o Conselho Internacional de Enfermagem (2003), ferida cirrgica um tipo de ferida que apresenta como caracterstica um corte de tecido produzido por um instrumento cirrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpo, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou secreo. Segundo a ANS (2008), infeco de Stio Cirrgico ocorre em at 30 dias aps a realizao do procedimento e at um ano da data cirrgica se implantao de prteses. A infeco puerperal definida como sendo qualquer infeco bacteriana do trato genital feminino no ps-parto recente (ZUGAIB, 2008). Enquanto a infeco cirrgica, como o caso do abscesso de parede ocorrido aps a cesrea, definida como todo processo infeccioso inflamatrio da ferida ou cavidade operada que drene secreo purulenta, com ou sem cultura positiva. (BORGES, 2008). Segundo Lacerda (2003), a ISC todo processo infeccioso relacionado com a manipulao feita no decorrer da cirurgia, tanto da ferida cirrgica propriamente dita (episiotomia ou cesrea), quanto de rgos ou espaos abordados durante a operao. Os fatores de risco relacionados infeco do stio cirrgico se dividem em duas categorias: fatores inerentes ao paciente e fatores relacionados aos procedimentos cirrgicos ou intervenes. A ferida operatria deve ser examinada

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diariamente e cuidadosamente, buscando-se sinais de seroma, hematoma e infeco. Nesses casos, so feitas a abertura dos pontos e a drenagem da secreo serosa ou purulenta com observao rigorosa quanto rea de eritema ou ao aparecimento de necrose. Devem ser feitos curativos dirios, utilizando-se antibioticoterapia quando houver rea de celulite ou sinais de infeco (CHAIM et al., 2000). Ainda conforme este autor, a infeco puerperal pode assumir trs formas clnicas: localizada, propagada e generalizada. Sendo assim, primeiramente a infeco mantem-se localizada podendo se propagar e ate se generalizar, assumindo gravidade prognostica paralela a invasividade e a agressividade microbiana (VERONESI, 2004). De modo geral o agente causador pode ser de caracterstica endgena e exgena, alm disso, polimicrobiana e os agentes etiopatognicos so germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio e intestinal. Se tratando de infeco exgena, podem ser considerados agentes de infeco os profissionais que prestam cuidados a purpera e parturiente atravs das mos, luvas, instrumentos cirrgicos e, alm disso, os acompanhantes tambm participam como fonte de infeco (BARROS, 2006). Implementar medidas de higiene e cuidados perineais, no caso de episiotomia, pois o corrimento vaginal (lquios) de aspecto serosanguinolento ocorrer por cerca de 20 a 30 dias. Nos primeiros dias ser vermelho e intenso tendendo a diminuir e ficar acastanhado e/ou transparente. Portanto deve - se atentar s alteraes como: aumento da produo de lquios (cogulos), aparecimento de secrees purulentas e ftidas, associadas hipertermia, torna-se necessrio avaliao da equipe multiprofissional para diagnosticar e implementar aes teraputicas aos sinais de infeco. Vale ressaltar aos pacientes e aos cuidadores e profissionais, a importncia da higienizao adequada das mos, a realizao da higiene ntima aps eliminaes vesico intestinais e a troca de absorvente com maior frequncia (VERONESI, 2004).

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4.5.2 Stio Placentrio A cavidade uterina, aps o parto, e, especificamente, a rea remanescente do descolamento placentrio, constitui zona com grande potencial para infeo devido ruptura de tecidos e vasos sanguneos colaborando com a colonizao bacteriana na rea da ferida placentria, podendo atingir o miomtrio, ou revestimento uterino (causando a endometrite), o msculo uterino (miometrite), ou das reas que rodeiam o tero, o paramtrio (parametrite) (REZENDE, 2007). Com isso, os microrganismos cervicovaginais podem entrar no tero durante o trabalho de parto, a explicar a grande correlao entre a endometrite puerperal e a durao da parturio. Alguns trabalhos comprovam que, precedendo a rotura das membranas, h microrganismos no liquido amnitico, apesar de suas comprovadas propriedades antibacterianas (REZENDE, 2007). Portanto, a operao cesariana o fator predisponente mais importante, aumentando significamente a morbiletalidade puerperal (REZENDE, 2007). Em relao aos partos vaginais, a cesrea eleva o risco de endometrite de 530 vezes, de bacteremia de 2-10 vezes, de abcesso ou de tromboflebite plvica, de 2 vezes e de morte por infeco, de 80 vezes (CAMPOS, 2010). Os fatores de risco tambm apontados como predisponentes das infeces do stio placentrio so: o nmero excessivo de toques vaginas durante as consultas e o tempo prolongado de bolsa rota, apresentando sinais e sintomas de febre, tero amolecido, involudo e doloroso palpao, sendo necessrio tratamento com antibioticoterapia especfica (CAMPOS, 2010).

4.5.3 Glndulas mamrias Segundo Neme (2006), as alteraes fisiolgicas e preparatrias lactao, que atingem as mamas durante a gestao, assumem aspectos superlativos dentro 72 horas no puerprio, quando elas aumentam, rpida e intensamente, de volume com distenso excessiva da pele, acompanhando-se de queixa dolorosa mais ou menos evidente. Sua maior incidncia ocorre nas pacientes que, durante o pr-natal

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e/ou nos primrdios da lactao, no foram devidamente orientadas sobre as tcnicas que devem ser observadas nos primeiros dias da amamentao. A mastite definida como uma condio inflamatria da mama que pode ou no ser acompanhada de uma infeco. Quando a mastite ocorre durante o perodo do aleitamento chamada de mastite lactacional ou puerperal (ZUGAIB, 2008). A mastite puerperal ou lactacional um processo infeccioso agudo das glndulas mamrias que acomete mulheres em fase de lactao, com achados clnicos que vo desde a inflamao focal, com sintomas sistmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostrao, at abscessos e septicemia. Devido ao desconforto e a dor, e tambm por acreditarem que o leite da mama afetada far mal ao beb, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se no forem adequadamente orientadas, apoiadas e tratadas (SALES, 2010). Diante disso, a remoo ineficiente de leite em razo de tcnicas inadequadas de aleitamento o principal fator predisponente para a instalao do quadro de mastite, assim sendo contra indicado a suspenso do aleitamento como se acreditava ser necessrio no passado. Em geral, a mastite unilateral; entretanto, no so raros os casos em que as duas mamas so comprometidas simultaneamente e/ou consecutivamente e, por vezes, com recorrncias em uma das mamas ou em ambas. Concordando com Muth citado por NEME (2006), os quadrantes externos das mamas so mais atingidos pela infeco, havendo, pois, correspondncia com suas vias de drenagem linftica. A mastite, quando no tratada precocemente, pode evoluir para abscesso e, eventualmente, para sepse. O melhor tratamento a massagem seguida de ordenha, aumento de ingesto de lquidos e repouso. A massagem facilita a fluidificao do leite por transferncia de energia cintica, utilizada para rompimento das interaes intermoleculares que se estabelecem no leite acumulado no interior da mama, alm de estimular a sntese de ocitocina necessria ao reflexo de ejeo do leite. O tratamento medicamentoso pode ser necessrio e so considerados seguros durante a fase da lactao, pois as quantidades excretadas no leite so mnimas devido a sua alta taxa de ligao com as protenas plasmticas maternas. A manuteno da amamentao est indicada, porque o leite materno rico em

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anticorpos e fatores antibacterianos, e as toxinas das bactrias quando ingeridas so destrudas no tubo digestivo. Por outro lado, o desmame abrupto favorece aumento da estase lctea com possvel formao de abscesso e tambm pode gerar traumas psicofisiolgicos para me e beb (SALES, 2010).

4.5.4 Trato urinrio Complicaes urinrias no puerprio so manifestadas geralmente durante os cinco primeiros dias do ps-parto, devido a eventuais traumas ocorridos na extrao fetal, podendo levar a leses da mucosa vesical, da uretra e traumatismo da bexiga, provocando sua hipotonia e consequentemente reteno urinria, facilitando a proliferao de agentes causadores da infeco urinaria (BUSSMARA, 2005). Durante gravidez geram mudanas anatmicas e fisiolgicas impostas ao trato urinrio e predispem a transformao de mulheres bacteriricas

assintomticas em gestantes com ITU sintomticas, deixando a impresso de que o nmero de infeces urinrias seja maior neste perodo da vida. Dentre estas alteraes, sobressai a dilatao do sistema coletor (compresso extrnseca pelo tero gravdico e pelo complexo vascular ovariano dilatado ao nvel do infundbulo plvico; hipertrofia da musculatura longitudinal no tero inferior do ureter; e reduo da atividade peristltica decorrente da progesterona) e o aumento do dbito urinrio. A associao destes fatores reduo do tnus vesical favorece a estase urinria e o refluxo vesico-ureteral, transformando as infeces assintomticas em

sintomticas, podendo evoluir para a Pielonefrite (infeces localizadas na parte ascendente dos pielos) sendo causada pela colonizao de bactrias precedentes da bexiga ou, podendo ocorrer uma contaminao durante o procedimento de sondagem vesical (PIATO, 2009). Nos primeiros dias de puerprio a bexiga puerperal fica com a capacidade aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e leses traumticas do trgono vesical e da uretra. Incontinncia urinria, no muito frequente, devido a leses traumticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias de puerprio e raramente perpetuar-se. A maior capacidade vesical, a reteno urinria e a sondagem vesical predispem ocorrncia de infeco nesse

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perodo. A dilatao ureteral e sua posio anatmica tendem normalidade num perodo de seis a doze semanas (REZENDE, 2007). Sabe-se que a reduo da capacidade renal de filtrar a urina durante a gravidez predispe a fase oligrica (pouca diurese), devido baixa eliminao de potssio e podendo evoluir para uma parada cardaca por hiperpotassemia, ou por edema agudo de pulmo, ocasionado pelo excesso de lquido no organismo, podendo evoluir a bito. Neste perodo, observa-se tambm que a urina das gestantes apresenta pH mais alcalino, situao favorvel ao crescimento das bactrias presentes no trato urinrio. Assim, parece claro que, durante a gestao, fatores mecnicos e hormonais contribuem para provocar mudanas no trato urinrio materno, tornando-o mais susceptvel s formas sintomticas de infeces (DUARTE, Geraldo et al., 2008).

4.6 A SAE como ferramenta de qualidade na assistncia do enfermeiro A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) uma ferramenta importante, ou seja, um modelo metodolgico recomendado para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos tcnico-cientficos na prtica assistencial, favorecendo o cuidado e a organizao das condies necessrias para que este seja realizado. Consiste em um instrumento metodolgico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentao de sua prtica, facilitando a troca de informao entre enfermeiros, facilitando tambm o cuidado individualizado, centrado nas necessidades humanas (PEDREIRA; HARADA, 2009). O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentao da SAE, constitudo por fases ou etapas que envolvem a identificao de problemas de sade do cliente, o delineamento do diagnstico de enfermagem, a instituio de um plano de cuidados, a implementao das aes planejadas e a avaliao (BITTAR; PERREIRA; LEMOS, 2006).

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Desta forma a enfermagem, atravs da identificao dos diagnsticos de enfermagem, resultados esperados e as propostas de intervenes, possibilita favorecer uma assistncia digna, humana, qualificada e individualizada, podendo intervir com mais eficincia e colaborar promovendo uma melhor qualidade de vida. No que diz respeito ao papel do Enfermeiro (a), segue abaixo os principais diagnsticos de enfermagem, resultados esperados e intervenes pertinentes equipe de enfermagem visando assistncia adequada a purpera minimizando o risco de infeces e complicaes ao binmio.

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4.6.1 Principais Diagnsticos, Intervenes e Resultados Esperados Relacionados s Infeces Puerperais e a Morte Materna.
Diagnsticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenes de Enfermagem

- Controle de Risco de infeco Infeco; - Deteco de risco; - Gravidade da infeco.

- Manter tcnicas asspticas; - Monitorar sinais e sintomas, sistmicos e locais; - Aplicar curativo limpo com cobertura adequado quando necessrio; - Cuidado com Sondas e Cateteres. - Tcnica adequada de lavagem das mos. - Determinar extenso e profundidade da queimadura; - Instituir medidas para controle da perda excessiva de eletrlitos; - Monitorar desequilbrio acido-bsico; - Aplicar curativo adequado ao tipo de ferida; - Instituir precaues contra infeco; - Orientar o paciente sobre o risco de infeco. - Alimentao por mamadeira;

- Cicatrizao de Integridade Tissular Prejudicada ferida; - Integridade tissular: pele e mucosas.

Amamentao Interrompida

- Estabelecimento da Amamentao

- Orientaes aos Pais: Beb - Ensino: Indivduo - Ensino: Nutrio do Beb.

- Adaptao Psicossocial: Tristeza Crnica mudana de vida; - Aceitao e soluo do luto; - Controle do nvel de depresso.

- Apoio a tomada de deciso; - Melhora do enfrentamento e da autoestima; - Aconselhamento; - Suporte emocional; - Aumento da socializao.

- Colocar colcho adequado, apoio para os ps, elevar as - Mobilidade; - Nvel de dor; Mobilidade fsica prejudicada - Controle de energia; - Orientao para sade; - Posicionamento. grades; - Auxiliar nas AVDs e mudana de decbito; - Posicionar o paciente para facilitar a combinao entre ventilao/perfuso; - Evitar colocar o paciente em posio que aumente a dor. - Evitar aplicar presso sobre a parte do corpo afetada; - Monitorar as fontes de presso e atrito; - Precauo contra embolia. Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).

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Diagnsticos de Enfermagem

Resultados Esperados

Intervenes de Enfermagem - Aconselhamento e Apoio no Cuidar.

Risco de Paternidade ou Maternidade Prejudicada

- Evitar ou minimizar que o papel paterno e materno seja prejudicado.

Identificao dos riscos (sinais apresentado pelos pais), - Orientao antecipada; - Aconselhamento e apoio ao cuidador e sistema de apoio; - Melhora da autoestima; - Promoo do vnculo; Promoo da paternidade/ maternidade; Suporte emocional; - Oferecer privacidade famlia durante as primeiras interaes com o recm-nascido; - Reforar os comportamentos do papel do cuidador.

Risco de Vnculo Prejudicado

- Facilitao do desenvolvimento da relao de vnculo entre o binmio.

- Colocar o bero do beb na cabeceira da cama da me; - Encaminhar os pais a grupos de apoio; - Auxiliar os pais na transio de papis e nas expectativas quanto paternidade/ maternidade; - Ensinar os pais a reagirem s manifestaes comportamentais do beb; - Modelar e incentivar a interao entre o binmio; - Ensinar e modelar habilidades de enfrentamento. - Melhora da autoestima; - Apoio a tomada de Deciso; Esclarecimento de valores; - Analisar os aspectos ticos e legais da livre escolha,

Risco de Sentimento de Impotncia

- No instalao do sentimento de impotncia; - Autonomia pessoal.

considerando a situao em questo, antes de iniciar a interveno; - Encorajar a paciente a fazer uma lista do que importante na vida e o tempo gasto em cada uma; - Monitorar as afirmaes da paciente em relao autoestima; - Estabelecer metas realistas para alcanar a autoestima maior; - Orientar e auxiliar o sistema de apoio;

Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).

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5 CONCLUSO Conclui-se que, a reduo da mortalidade materna preconizada pela OMS como uma das metas do milnio, apesar de seu aparente progresso no Brasil, no satisfatrio se comparado a outros pases, pois este tipo de abordagem permite mensurar a qualidade dos sistemas nacionais de sade, tendo como principal objetivo de superar o desafio das mortes evitveis. Considerando tambm que, no Brasil, boa parte desses nmeros no so fidedignos, pois ainda so encontrados erros como as sub-informaes e sub-registros das causas e declaraes de bito. Diante desses fatos, houve a necessidade da criao do Comit de Mortalidade Materna em que consiste pela participao multiprofissional, lembrando que fica de extrema importncia a atuao do Enfermeiro (a) para discutir assuntos pertinentes ao problema encontrado, analisando sua incidncia e implementando aes resultando na reduo da mesma. Portanto, com o atual trabalho pde-se levantar as principais causas de infeces puerperais (infeco de sitio placentrio, sitio cirrgico, mastite e urinrio), que por sua vez podem ser evitadas com os cuidados pertinentes, reduzindo as complicaes fisiolgicas que interferem diretamente no vinculo familiar podendo evoluir a bito. O enfermeiro neste contexto o principal profissional de sade sendo ele o responsvel por mudanas positivas fazendo uso da SAE, para proporcionar uma assistncia individualizada, respeitosa e de qualidade, tornando vivel a aplicao de seus conhecimentos na assistncia a purpera de forma objetiva elaborando um plano de cuidados (com diagnsticos, intervenes e resultados esperados de enfermagem). Sabendo disso, a atuao percebida amenizando os riscos e as consequncias que o perodo impe, desenvolvendo qualidade no atendimento das mulheres. Os principais diagnsticos listados foram: integridade tissular prejudicada, amamentao interrompida, tristeza crnica, mobilidade fsica prejudicada, risco de paternidade ou maternidade prejudicada, risco de vinculo prejudicado e risco de sentimento de impotncia.

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Tais diagnsticos propiciam a base para determinar as intervenes visando obteno dos resultados satisfatrios, tendo como foco central a preveno da mortalidade materna.

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